Тромбоз центральной вены сетчатки относится к числу распространенных видов патологий, которые известны офтальмологии уже более 150 лет. Недуг часто приводит к стремительному снижению качества зрения и даже слепоте.
Тромбоз сопровождается затуманенным видением, искажением восприятия окружающих предметов, болевым синдром в глубине глаза. В большинстве случаев патологическому изменению подвергается только одна ветвь центральной сетчатки.
Патология чаще встречается среди лиц среднего и пожилого возраста. Для лечения зрительного недуга требуются комплексные меры воздействия.
Заболевания сосудистой системы стали настоящей катастрофой современности. Они являются основными виновниками инвалидности и летального исхода среди молодых и трудоспособных граждан.
Тромбоз вены сетчатки относится к числу опаснейших патологий, приводящей к стремительному ухудшению зрения и риску его полного исчезновения при отсутствии лечебных мер.
Патология представляет собой состояние, при котором в вене образуется вредоносный сгусток, препятствующий нормальному питанию сетчатки. В результате этого наблюдается общий сбой венозного тока и отказ некоторых зрительных функций.
Вены и сосуды начинают переполняться избытком крови, что приводит к их деформации и существенному растяжению. Избытки жидкости могут проникать в межклеточные локации, что провоцирует возникновение отеков и потенциальную угрозу кровоизлияния.
Глазная вена приобретает извитую форму, перестает нормально проводить кровь, сетчатка приобретает бледный вид и становится отечной. Последствиями этого могут стать развития ишемии, а так же неспособность сетчатки выполнять свою прямую функцию.
Тромбоз вены имеет несколько стадий развития:
Тромбоз является самостоятельным заболеванием в редких случаях, как правило, патология развивается на «подготовленной почве», вызванной следующими недугами:
Указанные заболевания создают благоприятную почву для деформации и утолщения стенок сосудов, что, в свою очередь, приводит к образованию сгустков и нарушению работы кровотока.
В качестве катализатора развития тромбоза могут выступать некоторые препараты, используемые человеком. Не редко, патология возникает на фоне приема мочегонных и контрацептивных средств.
Патология является крайне распространенной, она поражает более двух человек из тысячи лиц, старше 35 лет. Венозный тромбоз органов зрения может встречаться и у более молодых людей.
В зоне риска находятся те лица, у которых выявлены эндокринные патологии и болезни крови наследственного характера.
Тромбоз в молодом возрасте может возникнуть на фоне инфекционных заболеваний, в виде осложнения после гриппа и синусита. Воспалительные процессы ротовой полости так же катализируют развитие патологии.
Важно: офтальмологи выявили, что заболевание встречается чаще у той группы людей, которая предпочитает малоподвижный образ жизни, имеет проблемы с весом и часто употребляет алкогольные напитки.
Основная проблема диагностики тромбоза вены заключается в том, что патологию крайне сложно выявить. Заболевание имеет незначительные клинические проявления на ранних стадиях, на которые многие пациенты не обращают внимания.
Более того, люди среднего и пожилого возраста зачастую уже имеют слабое зрение и могут относить симптомы заболевания вены глаза к возрастным изменениям.
Отличительной чертой тромбоза является то, что поражение имеет односторонний характер. Иными словами патология возникает в одном глазу и не распространяется на второй.
Еще одна ключевая особенность недуга – основные клинические признаки формируются в ночное время, самые яркие симптомы проявляются сразу после пробуждения.
Симптомы:
При тромбозе извитые вены часто погружаются в сетчатку и вызывают ее отек. Если заболевание носит частичный характер, то количество кровоизлияний будет меньше.
Если тромбоз поражает целые ветви вен, то спектр поражения значительно больше, что приводит к развитию белых фокусов – скоплений белка на поверхности сетчатки. Результатом поражения заболевания могут стать поздние осложнения.
Для того чтобы точно выявить имеющийся недуг и назначить необходимые в этом случае лечебные меры, необходимо провести ряд обследований:
Пациент может направляться на дополнительную диагностику к терапевту и кардиологу.
Заболевание имеет два типа проявления, в зависимости от которых требуется определенный комплекс лечебных мер:
После постановки диагноза и определения типа патологии необходимо сразу приступать к медикаментозным мерам. При соблюдении всех назначений врача уже через 2-3 месяца к пациенту возвращается нормальное зрение, а клинические проявления тромбоза исчезают.
На ранних этапах развития патологии достаточно принимать лечебные препараты, которые нацелены на расширение стенок сосудов, устранение сгустков и кровоизлияний, снятие имеющихся отеков. Препараты позволяют восстановить естественное питание сетчатки и наладить ее функционал.
Основным средством для устранения образованных тромбов являются фибринолитики. Это группа медицинских веществ, которые необходимо принимать курсом на протяжении нескольких недель.
Так же к приему показаны медикаменты, влияющие на белки крови таким образом, чтобы предотвратить их преобразование во вредоносные тромбы. Такие препараты так же используют курсами, минимальная длительность которых составит 5 дней.
Офтальмологи назначают пациентам средства для разжижения крови. Их действие направлено на подавление сигналов тромбоцитов, которые катализируют процессы свертывания крови в организме. При приеме таких препаратов необходимо регулярно проходить осмотры.
Повышенное давление является причиной отечности вен сетчатки, поэтому для его устранения назначаются специальные таблетки и глазные капли местного действия. В некоторых случаях пациентам могут прописывать спазмолитики.
Если у пациента выявлены процессы воспаления и имеются отечности больших размеров, то терапия может проходить с помощью гормональных медикаментов.
Если через несколько месяцев лечебного курса отек все еще сохраняется, это сигнализирует о поражении мокулярной зоны, а это, в свою очередь, чревато наступлением слепоты. В таких случаях помочь может только лазерная операция на сетчатке.
Операция позволяет быстро сузить зону поражения, устранить излишнюю жидкость, удалить новообразованные сосуды.
Преимуществом данного метода лечения является его высокая надежность. После операции не возникает развитие осложнений и повторное поражение тромбозом.
В окончании курса лечения назначаются антиагреганты, которые предупреждают повторное поражение недугом. А так же прием витаминных комплексов, в повышенным содержанием витаминов В и С.
Обратите внимание, что различные дегенеративные изменения в органах зрения наблюдаются у всех пациентов, которые перенести тромбоз центральной вены сетчатки.
Изменения могут иметь разную силу и степень, однако они присутствуют и это необходимо контролировать с помощью регулярных консультаций с офтальмологом.
Во многих случаях предвестником развития патологии является повышенное давление, которое характерно для лиц среднего и пожилого возраста. Во избежание подобной ситуации необходимо контролировать параметры АД, и вовремя предпринимать меры в случае отклонения от нормы.
В целом прогноз лечения тромбоза является весьма оптимистичным, при правильно выбранной терапии успех лечения будет обеспечен. При этом вовсе не обязательно прибегать к хирургическим вмешательствам, патология поддается и консервативным методам лечения, особенно на первичных стадиях ее развития.
Что же такое тромбоз сетчатки глаза? Данное заболевание характеризуется нарушением хода крови в ЦВС глаза, то есть центральной вене сетчатки. Данное заболевание может подразделяться на два вида, это зависит от местоположения закупорки сосудов тромбом, в центральной, основной вене или при возникновении тромбоза в ветвях центральной вены. Чаще всего поражается один глаз, намного реже оба глаза. Данная болезнь считается болезнью пожилых людей, у молодой части населения данное заболевание встречается намного реже. Как бы страшно не звучало данное заболевание тромбоз вен сетчатки глаза, лечение весьма действенное при своевременном обращении к специалисту, в большинстве случаев острота зрения полностью восстанавливается. Давайте рассмотрим тромбоз ЦВС чуть ближе.
Обычно тромбоз глаза не возникает как первичная болезнь, чаще всего она идёт как осложнение другого заболевания, к таким заболеваниям можно отнести сахарный диабет, васкулит (чаще всего системный), атеросклероз и тому подобное.
Помимо этих заболеваний, есть также и факторы, из-за которых развитие риск развития тромбоза центральной артерии сетчатки увеличивается, давайте рассмотри более подробно:
Для начала тромбоз центральной вены сетчатки разделяется на два вида это ишемический (полная окклюзия) и не ишемический (неполная окклюзия). Во время полной окклюзии поражается очень большая часть сосудов, также отмечается обширное кровоизлияние в сетчатку и соответственно качество зрения сильно ухудшается, и риск возникновения осложнения повышается. При не полной окклюзии поражается небольшая часть кровотока, кровоизлияние отсутствует, зрение ухудшается, но пациент вероятно даже не заметит этого.
Также тромбоз центральной вены в сетчатке глаза, разделяется на три этапа, рассмотрим же их ближе:
Главная особенность данного заболевания, как писалось выше, она проходит практически бессимптомно, единственный признак это медленное ухудшение остроты, но за ним тяжело следить. На последних стадиях болезнь начинает быстро прогрессировать в течении пары часов, у пациента ухудшается общее состояние, появляются болезненные ощущения в области глаза, в редких случаях возникает мгновенная потеря остроты зрения.
У больных могут быть жалобы на некий «туман» или тёмные пятна в глазу, некоторое искажение предметов. Это всё можно отнести к симптомам тромбозу ЦАС (центральная артерия сетчатки). Специалисты говорят, что выше перечисленные симптомы чаще всего начинают формироваться в ночное время, в то время когда человек спит, соответственно больной замечает данные особенности, он замечает уже утром.
На самом деле для высококвалифицированного специалиста выявление данного заболевания не затруднит, обычно используют такие способы, давайте рассмотрим их:
Помимо выше перечисленных узких методов исследования, применяют различные лабораторные исследования, такие как ЭКГ (электрокардиография), измеряют артериальное давление.
Лечение должно начать незамедлительно, ведь результаты лечения напрямую связанны с распространением тромбоза центральной вены сетчатки глаза, лечение обязательно должно быть комплексным, самой важной целью в лечении данного заболевании это остановку прогрессирования и развития болезни, как писалось выше при своевременном обнаружении и соответственно обращении к специалисту, кровообращение полностью восстанавливается и зрение проходит в норму.
В самом начале пациенту нужно перераспределить свой образ жизни, уменьшить нагрузки, пересмотреть питание, исключить солёное, острое, жирное и тому подобное, не стоит употреблять те продукты питания, которые могут поднять уровень артериального давления.
Самым важным лечением являться медикаментозным. В этом лечении самым важным, и самым нужным является растворение сгустка в центральной вене сетчатки, который вызвал данное заболевание посредством закупоривания вены.
Также нужно рассосать образовавшиеся кровоизлияния.
Для полного лечения используют следующие группы препаратов:
Если стадия заболевания последняя, то медикаментозное лечение может не помочь, поэтому прибегают к хирургическому вмешательству. На данный момент очень популярна лазерная операция, данная операция очень важна.
Осложнения у данного заболевания достаточно редки, но давайте перечислим основные, которые могут появиться:
Как итог, вероятность благоприятного исхода очень велика, всё зависит от вашей бдительности, от того, регулярно ли вы проходите плановые медицинские осмотры и тому подобное. Самое главное в тромбозе центральной вены сетчатки глаза это лечение. Также стоит отметить что появление осложнений это в первую очередь вина плохого, некачественного лечения.
Вконтакте
Тромбоз глаза – это опасная патология, при которой вследствие образования сгустков крови полностью или частично блокируется кровоток в кровеносных сосудах, питающих те или иные ткани. Стоит отметить, что тромбы могут образоваться абсолютно в любых органах и тканях, при этом их появление может спровоцировать обширное отмирание тканей.
Основная группа риска образования тромба в глазу представлена людьми старше 40 лет, причем статистические данные показывают, что у мужчин подобная патология встречается значительно чаще, чем у женщин. С возрастом риск развития тромба в кровеносных сосудах глазного яблока значительно увеличивается.
В большинстве случаев появление тромба в кровеносном сосуде связано с имеющимися у человека заболеваниями, способствующими загустению крови и нарушению нормального функционирования сосудов. Причины развития тромба в глазу нередко уходят корнями в следующие заболевания;
Особенно часто тромбоз ЦВС имеет место при резких скачках сахара в крови, а также уровня артериального давления. Особенную роль в деле развития тромбоза вен сетчатки играет повышение внутриглазного давления, а кроме того, отеки диска зрительного нерва разной этиологии.
В редких случаях тромб появляется вследствие давления на кровеносный сосуд извне, к примеру, при развитии внутриглазной опухоли.
При рассмотрении этиологии появления тромба следует также отметить, что существует довольно много предрасполагающих факторов для появления подобного патологического состояния, к примеру:
Предрасполагающие факторы самостоятельно не способны спровоцировать появления тромба, но все же они при определенных условиях могут поспособствовать этому процессу. К примеру, малоподвижный образ жизни приводит к застою крови во всех кровеносных сосудах и способствует развитию атеросклероза и других патологий сердечно-сосудистой системы.
Патогенез развития тромба в глазу имеет ярко выраженную стадийность.
На 1 стадии наблюдается так называемый претромбоз, характеризующийся развитием венозного застоя крови. В этом случае вены приобретают темный оттенок, расширяются, а кроме того, появляются явные артериовенозные перекрещивания и извитости. При проведении ангиовенозного исследования выявляется четкое замедление кровотока. На этой стадии наблюдается расширение и потемнение вены, небольшие точечные кровоизлияния.
На 2 стадии развивается явное нарушение кровообращения в центральной вене сетчатки. Стенки кровеносных сосудов сильно напряжены, поэтому нередки обширные кровоизлияния в сетчатку, стекловидное тело и другие ткани глазного яблока. Проницаемость вены увеличивается, поэтому имеет место транссудативный отек тканей по ходу расположения вены. На 3 стадии развивается полный или неполный тромбоз, который может сопровождаться атрофическими и дегенеративными изменениями в сетчатке.
Примерно через 1-2 месяца после тромбоза нередко наблюдается развитие посттромботической ретинопатии. Это состояние сопровождается очень медленным восстановлением зрения.
При рассмотрении глазного дна еще видны остаточные явления после имевших место кровоизлияний, новообразованные сосуды и твердые экссудаты. Новообразованные сосуды имеют значительную проницаемость, поэтому нередко наблюдается отек макулы.
Кроме того, во время этого периода могут наблюдаться появление новообразованных сосудов в области зрительного диска, хотя анатомически их там не должно быть.
На начальной стадии развития тромба большинство людей не отмечает явных признаков снижения зрения. В редких случаях могут наблюдаться периодические затуманивания зрения, а кроме того, незначительное снижение остроты. Наиболее часто больной узнает о появлении тромба рано утром, когда, открыв глаза, обнаруживает явные проблемы со зрением.
Все дело в том, что во время сна все застойные процессы прогрессируют, именно поэтому обнаружение образования тромба, как правило, происходит именно утром. К наиболее характерным симптомам тромба в глазу является сильное снижение остроты зрения вплоть до его потери, выпадение части поля зрения, наличие пелены перед глазами.
Блокирование кровотока в кровеносных сосудах глаза является очень опасным явлением. При отсутствии быстрого направленного лечения наблюдается омертвение тканей, что приводит к полной и необратимой потере зрительной способности. Потеря зрения наблюдается вследствие атрофии зрительного нерва, неоваскуляризации сетчатки, рецидивирующих кровоизлияний, вторичной глаукомы.
При обнаружении малейших признаков образования тромба в глазу очень важно сразу же обратиться к офтальмологу. Все дело в том, что даже при полном тромбозе вены в глазу, если в течение часа удается восстановить кровоток, можно избежать снижения остроты зрения, а в некоторых случаях и полной слепоты. Помимо опроса больного и сбора анамнеза для выявления особенностей нарушения кровообращения глаза, могут проводиться следующие исследования:
Помимо консультации офтальмолога, возможно, потребуется посещение кардиолога, невропатолога, эндокринолога и других узкоспециализированных врачей.
При тяжелых случаях назначается операция по устранению тромба.
В случаях, когда имеет место неполный тромбоз, хороший эффект дает медикаментозное лечение. К лекарственным препаратам, использующимся при устранении тромба, относятся:
http://www.youtube/watch?v=F0loauBG3LE
Даже если лечение проводилось своевременно, тромбы не проходят бесследно, поэтому через несколько месяцев проводится лазерная коагуляция сетчатки.
Источник: http://ZdorovyeGlaza.ru/lechenie/tromboz-glaza.html
В статье рассмотрены главные особенности офтальмологического заболевания, причины его развития, характерные симптоматические проявления тромбоза, а также современные способы лечения с целью восстановления зрения и предотвращения возможных последствий и осложнений.
В современной медицине тромбоз глаза сосудов рассматривается в качестве болезни органа зрения, которая связана с нарушенным кровообращением центральной вены или определенных ее ветвей.
Довольно нередкими случаями окклюзии артерий и вен сетчатки оказываются серьезной проблемой по причине стремительного развития и характера возможных последствий. Следует подчеркнуть, что запущенная форма данной проблемы может спровоцировать развитие полной слепоты. В большинстве случаев заболевание имеет «возрастную» природу, поскольку развивается в сопутствии других болезней, возникающих с возрастом.
Патология может быть опасной
Несмотря на это, в последнее время развитие тромбоза артерий глаз характерно и для молодых людей. В данном случае заболевание может быть связано с различными инфекционными раздражителями. Кроме того, лечебная инструкция сообщает и о целом ряде других распространенных причин вышеуказанной офтальмологической патологии.
Данная патология может быть связана с различного рода сопутствующими проблемами со здоровьем человеческого организма.
В медицине разделяют все возможные причины тромбоза сосудов органа зрения в зависимости от возрастной категории пациента.
| Возрастная категория больного | Возможные причины заболевания |
| Пациенты пожилого возраста |
|
| Молодые пациенты | Заболевания инфекционного происхождения:
|
| Все возрастные категории пациентов |
|
Развитие болезни у пожилых людей отличается утолщением и уплотнений стенок артерий. Из-за сдавливания прилежащей к вене сетчатки артерии кровоток существенно замедляется, провоцируя образование кровяного сгустка как на фото.
Не менее распространенными факторами, предрасполагающими к развитию заболевания оказываются следующие:
Тромбоз артерий глаз встречается с идентичной частотой, как у женщин, так и у мужчин.
Характерной особенностью заболевания является безболезненность. У пациента наблюдается постепенное снижение зрения без каких-либо видимых причин. Довольно часто врач диагностирует в данном случае дефекты (слепые участки) в поле зрения.
В большинстве случаев проблема диагностируется врачом при очередном осмотре в профилактических целях, поскольку пациенту очень сложно самостоятельно заподозрить столь серьезную патологию. Именно по этой причине врачи рекомендуют регулярно посещать офтальмологические осмотры, внимательно относиться к зрению и в случае возникновения малейших подозрений обращаться за помощью к специалисту (например, начинаются искажаться предметы или появляется затуманивание).
При этом стоит подчеркнуть, что симптомы могут накапливаться в течение нескольких дней и даже месяцев, поэтому человеку довольно трудно почувствовать резкое ухудшение зрения.
Тромбоз сосудов сетчатки глаза связан с окклюзией или закупоркой одного из сосудов или ветви из-за кровяного сгустка. В таком случае ток крови направляется в обратную сторону, поэтому она попадает в капилляры.
Вследствие обратного тока крови давление оказывается повышенным, в результате чего повышается риск кровоизлияния в сетчатку, прогрессирования отека и возникновения гипоксии.(когда не хватает кислорода для нормального функционирования)
Игнорирование первых симптомов или нежелание немедленно приступить к лечению может привести к развитию глаукомы.
Последствия тромбоза бывают также различными: видео в этой статье свидетельствует о том, что пораженный участок оказывает наибольшее влияние на нарушения зрения у пациента. Так, закупорка ветви вены сетчатки позволяет врачу оставаться более оптимистичным в прогнозам: с помощью постепенного рассасывания кровоизлияния в сетчатку зрение может постепенно улучшаться.
Кровоизлияние в капилляры
В тоже время образование тромба собственно в v. centralis retina оказывается намного более серьезным. Это связано с вовлечением части сетчатой оболочки, которая называется в медицине макулой.
В таком случае прогноз носит более неблагоприятный характер, поскольку возможность восстановить зрение существенно снижается к минимальным шансам. Немаловажную роль в подобных клинических случаях играют степень, а также запущенность болезни, от которых и зависит назначаемое лечение.
Одной из главных особенностей формирующегося в сосудах глаза тромба является возможность его растворения в течение первых пяти минут после образования. Именно поэтому лечение заболевания не состоит в использовании препаратов для рассасывания или ферментной обработки кровяного новообразования.
Данная особенность связана с ее недостаточной эффективностью из-за упущенного времени формирования сгустка из крови (см. также Лопаются сосуды в глазах: почему так происходит?).
Необходимо обратить внимание на то, что современные методы борьбы с тромбообразованием в сосудах глаз ориентированы на лечение не самой болезни, как таковой, а ее возможных осложнений. С этой целью врачами проводится предварительная диагностика для определения степени, которая, в свою очередь, связана с непосредственной локализацией и запущенностью тромба.
Диагностическое исследование
Довольно распространенным осложнением считается кровоизлияние в стекловидное тело. В большинстве случаев цена такого лечения будет существенно выше, поскольку пациент нуждается в операции с целью удалить свернувшуюся кровь. Данное хирургическое вмешательство называется в современной медицине витрэктомией.
Не менее эффективной считается лазерная коагуляция сетчатки, которая широко применяется с целью предотвращения формирования новообразованных сосудов, локализирующихся на сетчатке глаза, а также на радужной оболочке.
Результат проведенной операции заключается в улучшении обмена веществ в сетчатке. Таким образом, можно предупредить развитие такого серьезного осложнения, как глаукома.
Глаукома - одно из осложнений
Кроме хирургического вмешательства, комплексная терапия, позволяющая восстановить проходимость сосудов, нормализировать гомеостаз и лизис тромба, заключается в приема трех видов медикаментозных препаратов, среди которых:
Благодаря длительному лечению последствия кровоизлияния и отека сетчатки удается вылечить. В среднем лечение длится около нескольких месяцев, после чего зрение пациента восстанавливается (см. также Воспаление сосудов глаза: причины и лечение).
Использование лазера объясняется наличием ишемических участком сетчатки, а также в том случае, если постоянно развиваются новообразованные сосуды, провоцирующие регулярные кровоизлияния. С помощью инъекций луцентиса рост таких сосудов прекращается, вследствие чего уменьшается отечность макулы.
В современной медицине окклюзия в центральной вене бывает двух типов. Что касается ишемического типа, то он состоит в тяжелом нарушении кровотока, когда сильно снижается острота зрения.
Из-за риска возникновения осложнений больной обязан проходить частые контрольные осмотры в течение первых трех месяцев лечения.
Ишемический тип поражения
Неишемический тромбоз характеризуется не такими выраженными изменениями сетчатки и достаточно высокой остротой зрения. Повторные осмотры в данном случае проводятся регулярно через один, три, шесть и двенадцать месяцев.
После осуществленной комплексной диагностики врач назначает соответствующее лечение и, при необходимости, операцию. Для борьбы с кровоизлияниями эффективно себя показывают инъекции гемазы и стрептокиназы.
Для улучшения кровоснабжения используются капли, которые способны снизить внутриглазное давление. Дексаметазон и дипроспан помогает уменьшить отечность сетчатки. В тоже время с помощью инъекций озурдекса или луцентиса удается остановить образование сосудов, провоцирующих отек и кровоизлияния.
Кроме игнорирования заболевания, способного привести к развитию более серьезных проблем со зрением, побочными эффектами отличается в редких случаях и лечение тромбоза. Это может быть связано с индивидуальной реакцией организма пациента и его неспособность переносить определенные медикаменты.
Например, фибринолитики могут быть причиной кровотечений, а проведение лазерной коагуляции - экссудативной отслойки сетчатки и кровоизлияния.
Источник: https://uflebologa.ru/klinicheskaya-simptomatika/tromboz-glaza-sosudov-318
Сердечно-сосудистые заболевания стали проблемой века, основной причиной инвалидности и смертности людей трудоспособного возраста. Тромбоз центральной вены сетчатки (цвс) – одно из этих опаснейших заболеваний, приводящих к быстрой потере зрительной функции. Данная патология представляет собой состояние, когда в глазу человека тромбируется центральная вена, питающая сетчатку, либо ее ветви, вследствие чего нарушается венозный отток крови.
Переполнение вен и сосудов избыточным количеством крови вызывает их растяжение и деформацию, при этом жидкость выходит в межклеточное пространство, что формирует отеки и приводит к кровоизлияниям. Вена становится извитой, пораженной кровоизлияниями, а сетчатка вокруг нее - бледной и отечной. Все это грозит развитием зон ишемии, мертвых участков оболочки глаза, неспособных далее исполнять зрительную функцию.
В очень редких случаях тромбоз сетчатки глаза возникает в качестве самостоятельной болезни, в основном он является результатом уже имеющихся таких проблем, как:
Перечисленные недуги способствуют утолщению и деформации стенок цв ее ветвей, а это неизбежно ведет к нарушению кровотока и формированию сгустков. Провокаторами тромбообразовательного процесса могут стать и некоторые лекарственные препараты, принимаемые пациентом, например, контрацептивные или мочегонные средства.
По статистике, из тысячи человек сорока лет и старше каждым двум поставлен диагноз тромбоз вен сетчатки. В основном это заболевание характерно для людей более старшего возраста и чаще наблюдается у пациентов старше шестидесяти лет.
Встречаются и случаи, когда болезнь развивается у молодых людей. В группе риска – люди с эндокринными патологиями и врожденными заболеваниями крови (лейкоз, нарушения свертываемости).
Также это может быть вызвано осложнениями после перенесенных инфекционных заболеваний, например, гриппа, гайморита, синусита), либо протекающих хронически воспалительных процессов рта и придаточных пазух носа.
Кроме того, тромбоз центральной вены сетчатки чаще развивается у людей, ведущих малоподвижный образ жизни, имеющих лишний вес, или злоупотребляющих алкоголем.
Тромбоз центральной вены сетчатки глаза очень сложно вовремя обнаружить, так как в основном заболевание проявляется у лиц, уже страдающих от каких-либо проблем с органами зрения. На начальном этапе просто наблюдается покраснение сосудов сетчатки глаз, могут происходить незначительные мелкие кровоизлияния. Важным признаком считается односторонний характер поражения, то есть процесс происходит только в одном глазу.
Другой особенностью является то, что чаще всего признаки развития тромбоза формируются в процессе сна, поэтому пациенты обнаруживают их по утрам после пробуждения.
Заболевание в своем развитии проходит несколько этапов.
Для точной постановки диагноза и правильного выбора лечения необходимы диагностические обследования. В первую очередь, это прием лечащего врача-офтальмолога, который проведет:
Кроме этого, врач назначает анализы крови на содержание сахара и определение свертываемости, а также анализ мочи. При необходимости пациент направляется на обследование у таких специалистов, как терапевт, кардиолог, эндокринолог и невропатолог.
Назначение лечащим врачом лечения зависит от определения одного из типов тромбоза глаза, отличающихся по сложности восстановления функционирования:
Лечение тромбоза цвс глаза нужно начинать незамедлительно сразу же после постановки диагноза. При правильном лечении через два-три месяца у пациента исчезают симптомы и возвращается зрение.
На первых этапах развития обычно назначаются лекарственные средства и инъекции для расширения сосудов, рассасывания кровоизлияний, разжижения образовавшихся сгустков, снятия отечного синдрома и улучшение качество питания сетчатки.
Для растворения имеющихся тромбов и восстановления кровообращения назначаются фибринолитики. К ним относятся плазминоген, а также стрептодеказа и гемаза в инъекциях. Вводятся парабульбарно (уколы в глаз) ежедневно в течение недели-двух.
Показаны препараты прямых антикоагулянтов, воздействующих на белки крови таким образом, чтоб предотвратить процессы преобразования претромбина в тромбин, образующий тромб. К ним относится, например, гепарин. Их также вводят в глаз в течении пяти дней.
Для разжижения крови могут быть назначены антиагреганты. Они имеют более мягкое воздействие, чем антикоагулянты, а воздействие их направлено на тромбоциты, блокируя сигналы, вызывающие свертывание крови. К ним относятся аспирин, эмоксипин и другие. При лечении необходимо постоянно контролировать изменения показателей свертываемости крови.
Для снижения давления в глазу и уменьшения отечности выписывают капли в глаза – тимолол, а внутримышечно – лазикс. Для понижения артериального давления помогают препараты нифедипин и фенигидин. Могут быть назначены спазмолитики – но-шпа, папаверин.
В отдельных случаях при значительных размерах отеков и возникновении воспалений бывает необходимо лечить заболевание гормональными препаратами. Для этих целей применяют дексол.
Через несколько месяцев лечения, если отек сохраняется, существует вероятность отечности мокулярной зоны, что опасно развитием полной слепоты. Тогда проводят лазерную коагуляцию сетчатки. Это хирургический метод, предназначенный для быстрого отвода жидкости, прижигания новообразованных сосудов и вен, а также ограничения зоны поражения. Применение лазерного лечения препятствует в дальнейшем развитию вторичной глаукомы и других осложнений у пациента.
Для скорейшего и более полного восстановления всех функций полезно пропить курс витаминов А, Е, С и В.
При ишемическом характере заболевания часто возникают такие осложнения, как атрофия зрительного нерва, рецидив глаукомы и мокулярного отека или возникновение мембраны – мокулярной складки, или фиброза.
После проведения назначенного врачом лечения зрение обычно возвращается к исходному показателю, но дегенеративные изменения разной степени происходят в глазу во всех ста процентах случаев перенесенного заболевания.
Тромбоз сосудов и центральной вены сетчатки глаза (ТВС) – опасное патологическое состояние, характеризующееся закупоркой центрального сосуда сетчатки и его ответвлений сгустками крови. Результатом заболевания становится нарушение кровообращения.
Эта патология диагностируется у многих людей, является распространенной причиной потери зрительных функций и инвалидности.
Наиболее часто у человека определяется тромбоз центральной вены сетчатки и ее отдельных ветвей. Состояние характеризуется резким нарушением нормального кровотока по глазничным венам и сосудам.
Если происходит закупорка центральной вены, то наблюдается нарушение оттока крови. Она начинает скапливаться в сосудах, что способствует их деформации. Сосудистые стенки становятся более плотными, это приводит к замедлению кровотока. Постепенно происходит формирование тромба, нарушающего нормальное кровообращение.
Длительный застой крови приводит к выходу ее жидкой части в ткани, находящиеся вокруг сосуда. Происходит повышение давления внутри глаза, возможно развитие кровоизлияния и отечности. Одним из возможных последствий является макулярный отек – отек центральной области сетчатки.
В подобном случае состояние представляет опасность, полное восстановление зрения остается под вопросом.
При нарушении кровоснабжения в глазу, нередко диагностируется ишемия зрительного нерва, характеризующаяся резким снижением зрительной функции, монокулярной слепотой. Заболевание чаще возникает у мужчин, способно привести к полной потере зрения.
Окклюзия центральной артерии сетчатки (ЦАС) и ее ветвей представляет серьезную опасность из-за быстрого развития неприятной симптоматики и необратимых последствий.
В зависимости от степени поражения вен сетчатки выделяют два вида тромбоза:
В медицине существует также понятие полного и неполного тромбоза ЦВС. К первой группе относят ишемическую форму, ко второй – не ишемическую. Степень ишемии напрямую влияет на качество зрения человека.
Данное патологическое состояние развивается как следствие различных проблем со здоровьем пациента.
Существует разделение наиболее частых причин согласно возрасту пациента:
Выделяют также провоцирующие развитие заболевания факторы:
Эти факторы не способны самостоятельно спровоцировать развитие тромбоза, однако их сочетание повышает вероятность его возникновения в несколько раз. Это заболевание в равной степени поражает женщин и мужчин.
Тромбоз развивается постепенно. При частичной окклюзии человек не замечает ярких признаков, изменение зрения минимально. Болезнь часто диагностируется случайно, на осмотре у врача.
У больного человека могут наблюдаться:
Для ишемической формы тромбоза характерно наличие более выраженных признаков:
Выделяют несколько стадий протекания тромбоза. Для каждой из них характерно развитие различной симптоматики.
К сожалению, возможен рецидив заболевания при отсутствии правильного лечения.
Опытный офтальмолог способен легко определить степень тромбоза. Диагностика заболевания заключается в опросе пациента и проведении специфических обследований. Врач выясняет, когда начались изменения в зрительных функциях, какие лекарственные принимает пациент, существуют ли определенные заболевания у человека.
После проведения опроса и сбора информации назначаются исследования с использованием специальных методик:
После подтверждения диагноза назначается подходящее лечение, направленное на устранение причин и симптомов тромбоза, восстановление зрительной функции.
Самостоятельное определение заболевания на ранней стадии невозможно.
Симптоматика проявляется минимально, люди часто не обращают внимание на незначительное нарушение зрения. Интенсивные признаки отмечаются при серьезном течение болезни, когда человек уже плохо видит.
Профилактический осмотр по офтальмологии требуется проходить не реже одного раза в 6 месяцев. Регулярно посещение медицинского специалиста поможет не пропустить начало заболевания и вовремя подобрать терапию.
Лечение тромбоза зависит от степени тяжести заболевания. При неосложненных видах достаточно использования лекарственных препаратов.
Осложненные формы тромбоза потребуют хирургического вмешательства. Выбор метода лечения остается за врачом.
Использование медикаментов способствует восстановлению нормального кровообращения в глазном яблоке и зрительных функций.
Врач подберет лекарства, исходя из степени тромбоза и состояния пациента. Перед лечением больной обязан сообщить доктору о принимаемых лекарствах.
Медикаменты, которые применяются в терапии:
Все лекарственные средства назначаются врачом. Самостоятельный выбор медикаментов способен привести к обострению процесса и серьезным негативным последствиям.
Даже после удачного медикаментозного лечения пациенту рекомендуется провести лазерную коагуляцию сетчатки. Операция выполняется под местным наркозом в амбулаторных условиях. Ее длительность составляет не более получаса.
Выполняется она квалифицированным врачом-офтальмологом. При оперативном вмешательстве на тромб оказывается воздействие лазером, в результате чего он рассасывается. Итогом становится восстановление нормального кровотока в сосудах глазного яблока.
Операция имеет некоторые противопоказания:
В 10 % всех случаев тромбоза сосудов возможна полная потеря зрения. Данное осложнение нередко возникает в результате ишемии всей центральной вены и атрофии зрительного нерва.
Недостаточное кровоснабжение приводит к появлению других осложнений после тромбоза:
Не исключено появление скотомы – области сетчатой оболочки глазного яблока с измененной либо выпавшей остротой зрительной функции.
При правильном и вовремя начатом лечении, зрение может восстановиться полностью. Неполное его восстановление либо потеря диагностируются в 10% всех случаев заболевания.
Для быстрого восстановления после тромбоза сосудов глаза рекомендуется ограничить физические нагрузки, не совершать резких движений, глаза прикрывать солнцезащитными очками, держать под контролем давление.
Необходимо отказаться от долгого просмотра телевизора и работы за компьютером.
Избежать рецидивов заболевания возможно при соблюдении профилактических мер:
Для профилактики допустимо выполнять некоторые упражнения, помогающие улучшить зрение.
Хорошо влияют на состояние глаз компрессы из чайной заварки, травяных настоев, огуречного сока. В настое любого элемента смачивают марлю и кладут ее на веки на половину часа. Повторяют данную процедуру на протяжении 14 суток, делают перерыв на такое же количество времени и выполняют повторно. Рекомендуется употреблять настои из цветочков боярышника, листьев мяты, мелиссы, шалфея, заваренные в виде чая.
Тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС) – второе по частоте встречаемости грозное заболевание сосудов сетчатки после диабетической ретинопатии. Тромбозы ЦВС можно разделить на две основные категории – тромбоз ЦВС и ветвей ЦВС, в зависимости от места окклюзии, причем тромбоз ветвей ЦВС наблюдается чаще.
Центральная вена сетчатки (v.centralis retinae ) сопровождает соответствующую артерию и имеет такое же, как она, распределение. В стволе зрительного нерва соединяется с центральной артерией сетчатки в так называемый центральный соединительный тяж посредством отростков, отходящих от мягкой мозговой оболочки. Впадает либо непосредственно в пещеристый синус (sinus cavernosus ), либо предварительно в верхнюю глазную вену (v.oplithalmica superior ).
Окклюзия центральной вены сетчатки - это полное нарушение ее проходимости, при этом наблюдаются диффузные кровоизлияния во всех квадрантах сетчатки, расширение и извитость вен, ватообразные очаги, отек диска зрительного нерва, образование оптикоцилиарних шунтов на диске, неоваскуляризация диска, радужки и сетчатки. Жалобы на одностороннюю потерю зрения (не сопровождающуюся болью).
Согласно исследованиям Cugati один из пяти пациентов (26%) с тромбозами вен сетчатки умирает от острого инфаркта миокарда в течение следующих 12 лет, и один из восемнадцати (5,3%) – от цереброваскулярных заболеваний. Согласно The Blue Mountains Eye Study, распространенность тромбоза ЦВС составляет 1,6% среди тех, кто младше 49 лет. Таким образом, примерно 16,4 млн. взрослого населения во всем мире страдает тромбозами ретинальных вен. Тромбоз ЦВС является серьезной патологией, ведущей к стойкой потере зрения.
Патогенез тромбоза вен сетчатки определяется совокупностью процессов, протекающих в организме. Этиологические факторы можно разделить на системные и местные.
К основным системным факторам следует отнести атеросклероз (атеросклероз прилегающей центральной артерии, которая давит на центральную вену сетчатки в месте решетчатой пластинки, вызывая вторичное образование тромба в вене) и артериальную гипертонию . Эти две причины стоят на первом месте у больных с тромбозами пожилого и старческого возраста. Среди других системных этиологических факторов необходимо отметить изменения в системе кроветворения (анемия, полицитемия, гемоглобинопатии, лейкемия, тромбоцитопеническая пурпура и др.), нарушение белкового состава крови (макроглобулинемия, пара- и диспротеинемия, криоглобулинемия, гипергаммаглобулинемия и др.), врожденное или приобретенное снижение активности фибринолитической системы , например, при дефиците плазминогена и высоких уровнях липопротеина.
Венозный тромбоз может быть следствием таких заболеваний как: синдромы Рейтера и Бехчета, болезнь Бехтерева, склеродермия и системная красная волчанка, саркоидоз, рассеянный склероз, сахарный диабет, а также - болезней Хортона, Крона, неспецифического язвенного колита, панкреатита, стеноза или недостаточности митрального клапана. К окклюзиям вен могут приводить инфекционные поражения (токсоплазмоз, сифилис, туберкулез, лепра, герпесвирусная и цитомегаловирусная инфекция).
Также имеются данные, что при длительном использовании пероральных контрацептивов молодыми женщинами в ряде случаев развиваются тромбозы вен сетчатки. Известны примеры, когда вакцинация провоцировала венозный тромбоз.
Среди местных причин тромбоза у лиц пожилого и старческого возраста первое место занимает повышение внутриглазного давления (офтальмогипертензия и первичная глаукома). К другим местным причинам, приводящим к тромбозам, можно отнести: опухоли головного мозга, субдуральные церебральные геморрагии, наличие каротидно-кавернозного соустья и его лечение, тромбоз кавернозного синуса, травму органа зрения (например, при контузии), опухолевые поражения зрительного нерва, друзы диска и его отек, неврит зрительного нерва, гиперплазию ткани, формирующей решетчатую пластинку зрительного нерва, воспалительные заболевания сетчатки и ее сосудов (болезнь Илза, острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия и др.).
Отдельную группу составляют венозные окклюзии, развившиеся в результате врачебных манипуляций, например, при ретробульбарной анестезии, субконъюнктивальном введении препаратов (митомицин В) и хирургических вмешательствах (экстракция катаракты или трабекулоэктомия).
|
Обязательный список анализов: |
Дополнительный список анализов (по показаниям): |
|
|
Обычно больные жалуются на безболезненное резкое ухудшение зрения, возникшее на фоне повышенного артериального давления, после физической или эмоциональной нагрузки, после перегревания, приема алкоголя и других факторов, влияющих на гемостаз (курение, злоупотребление кофе, употребление наркотиков).
В зависимости от локализации процесса могут быть жалобы на появление "пятна перед глазом", небольших выпадений в поле зрения, искажение предметов. Иногда больные отмечают наличие предвестников заболевания: кратковременное снижение и "затуманивание" зрения накануне. Как правило, пациенты могут четко указать, когда снизилось зрение и даже в какое время суток это произошло.
Необходимо выявить сопутствующие заболевания - как уже упоминалось ранее, способствовать развитию тромбоза вен сетчатки могут: артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, заболевания крови, васкулиты и системные заболевания, травмы и хирургические вмешательства, офтальмогипертензия. Важно выяснить, не было ли у пациента других острых сосудистых "катастроф", таких как острый инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз глубоких и поверхностных вен нижних конечностей и др.
Указания на имеющиеся острые сосудистые заболевания у кровных родственников, особенно в молодом возрасте, могут свидетельствовать о врожденной тромбофилии.
Следует уточнить, какие лекарственные препараты принимает больной - пероральные контрацептивы, длительный прием мочегонных средств, препараты, влияющие на свертывающую систему крови могут провоцировать развитие тромбоза.
Оценка общего состояния больного
Возникновение тромбоза вен сетчатки очень часто происходит на фоне декомпенсации хронических сердечно-сосудистых заболеваний. В связи с этим необходимо проконсультировать больного у терапевта или кардиолога, а при отсутствии такой возможности самому измерить артериальное давление, определить характеристики пульса и т. д.
Визометрия - при неишемическом тромбозе центральной вены сетчатки острота зрения, как правило, выше 0,1. При ишемическом тромбозе ЦВС острота зрения ниже 0,1 и может снижаться до сотых и тысячных. При этом из-за наличия центральной скотомы зрение может быть эксцентричным.
Тонометрия - в свежем случае (первые сутки от начала заболевания) ВГД на глазу с тромбозом может быть ниже на 2-4 мм рт. ст., чем на парном органе. По-видимому, это связано с нарушением кровообращения в артериальном русле. Следует помнить, что тромбоз вен сетчатки часто сочетается с первичной глаукомой. В сомнительных случаях лучше назначить суточную тонометрию и оценить ВГД в динамике на обоих глазах. Если пациент обследуется спустя несколько месяцев от момента развития венозной окклюзии, повышенное внутриглазное давление может свидетельствовать о развитии посттромботической неоваскулярной глаукомы.
Периметрия - как правило, при обследовании больных с тромбозом ЦВС определяется центральная или парацентральная скотома. По характеру она может быть как относительной, так и абсолютной. Реже наблюдается концентрическое сужение поля зрения. При тромбозе ветвей ЦВС скотомы локализуются в квадрантах соответствующих пораженной сетчатки. При этом плотность скотомы напрямую зависит от массивности кровоизлияний и наличия ишемических фокусов. Если методом кинетической периметрии выявить скотому не удается, целесообразно провести исследование поля зрения на компьютерном анализаторе поля зрения. Этот метод исследования поля зрения является наиболее чувствительным и позволяет проследить восстановление (или угнетение) зрительных функций в динамике. Стандартное исследование поля зрения имеет большие ограничения при обследовании пациентов с низкой остротой зрения. В этих случаях традиционная периметрия нечувствительна к небольшим скотомам (< 5°). Она не дает возможности точно оценить размер, форму и интенсивность скотом, а также не позволяет определить точку экстрафовеальной фиксации.
Микропериметрия (т. н. периметрия глазного дна) позволяет оценить порог светочувствительности сетчатки в ее любой конкретной точке и перенести эти данные на изображение глазного дна. Принципиально важной особенностью микропериметрии является возможность наблюдать в реальном времени за сетчаткой в процессе исследования и проецировать определенный световой стимул на отдельную выбранную точку. Так как проекция света непосредственно связана с выбранным заранее анатомическим ориентиром на глазном дне и не зависит от фиксации или движения глаза, то врач получает функциональный ответ этой выбранной зоны.
В начале исследования делается инфракрасная фотография глазного дна. Программное обеспечение позволяет оператору выбрать анатомический ориентир на глазном дне, который обладает большой отражающей способностью в инфракрасном свете - например, ветвь сосуда сетчатки. После этого изображение регистрируется цифровым способом и сопоставляется с соответствующей зоной на видео сетчатки пациента в реальном времени. Все стимулы проецируются непосредственно на сетчатку, сообразуясь с этим ориентиром. Все это в то же время проецируется на экран компьютера. Подстройка для компенсации движений глаза производится 25 раз в секунду. Такое активное слежение за положением глаза пациента позволяет получить достоверные периметрические данные даже в случае отсутствия фиксации взора. После окончания исследования делается цветная фотография глазного дна. Для наложения данных поля зрения на фотографию глазного дна используется сходная методика регистрации. Таким образом, легко удается выявить корреляцию скотомы с патологией на глазном дне.
Биомикроскопия - в первые сутки после возникновения тромбоза может наблюдаться измельчание передней камеры глаза (вероятно, это связано с ухудшением венозного оттока). При биомикроскопии радужной оболочки большое внимание следует уделять осмотру зрачкового пояса. Тяжелые ишемические окклюзии довольно рано осложняются неоваскуляризацией радужки. Чаще всего первые новообразованные сосуды локализуются в зоне зрачковой каймы. Однако бывают случаи, когда неоваскуляризация начинает развиваться в прикорневой части радужки и в углу передней камеры глаза.
При выраженной ишемии сетчатки, как правило, имеется относительный афферентный зрачковый дефект (симптом Маркуса-Гунна). Он встречается в 85 % случаев ишемических тромбозов и является важным диагностическим критерием.
В стекловидном теле можно увидеть взвесь и плавающие сгустки крови, а при воспалительной этиологии тромбоза - выпот экссудата (чаще в задних слоях стекловидного тела).
ОКТ сетчатки
Оптическая когерентная томография - ОКТ (optical coherence tomography, OCT) - новый неинвазивный метод, позволяющий получать изображение оптических срезов сетчатки с помощью сканирующего лазерного луча. Исследование осуществляется транспупиллярно; источником света является инфракрасный лазер. Разрешающая способность метода в зависимости от типа используемого аппарата достигает от 10-15 до 1-3 мкм, что позволяет получать оптические срезы, сравнимые по информативности с гистологическими.
Режим "картирования" позволяет оценить толщину нейросенсорной сетчатки макулярной зоны. Метод используется для диагностики, динамического наблюдения и оценки эффективности лечения заболеваний сетчатки. При окклюзии вен сетчатки ОКТ позволяет:
Флюоресцентная ангиография (ФАГ) - это основной метод обследования больного с поражением сосудистого русла сетчатки. Именно данные, полученные при ФАГ, помогают офтальмологу определить тип тромбоза вен сетчатки и дифференцировать его в сомнительных случаях от других заболеваний.
С помощью ФАГ можно получить сведения о:
ФАГ желательно выполнить при первом обращении пациента. Исключением могут быть случаи, когда флюоресцентная ангиография не может быть выполнена из-за непрозрачности оптических сред или множественных интраретинальных геморрагий, затрудняющих интерпретацию ангиографического исследования.
Повторную ангиографию целесообразно выполнять спустя три месяца. При этом у врача появится возможность объективно оценить эффективность лечения, выявить данные, свидетельствующие о необходимости выполнения лазерной коагуляции сетчатки.
Данные ФАГ при неишемическом тромбозе ЦВС
Интраретинальные кровоизлияния блокируют флюоресценцию, поэтому на ангиограмме выглядят как черные поля неправильной формы. В поздние фазы ФАГ часто определяется диффузное пропотевание из капилляров сетчатки и гиперфлюоресценция в области диска зрительного нерва. При данном виде тромбоза капиллярная перфузия, как правило, сохранена. Могут выявляться небольшие по величине зоны нарушения капиллярной перфузии в местах локализации «мягких» экссудатов.
Данные ФАГ при ишемическом тромбозе ЦВС и гемицентральном тромбозе
На границах зон ишемии капилляры сетчатки резко расширены и выглядят "обрубленными". В этой же зоне видны капиллярные аневризмы. Возможен выход флюоресцеина за пределы сосуда, свидетельствующий о нарушении целостности эндотелия капилляров.
Артерии сужены, отсутствует их нормальное ветвление, часто имеются окклюзии отдельных веточек (в т. ч. цилиоретинальной артерии). Часто перфузия нарушается в области макулы. Необходимо оценить, насколько пострадала перифовеолярная капиллярная сеть (количество квадрантов), так как от этого зависит прогноз зрительных функций. В зависимости от площади повреждения выделяют нарушения перфузии макулярной области I, II, III и IV степени.
В поздние фазы ФАГ наблюдается гиперфлюоресценция в области ДЗН и в области отека сетчатки. Обширные интраретинальные кровоизлияния экранируют флюоресцеин и иногда затрудняют оценку капиллярной перфузии. В сомнительных случаях ФАГ нужно повторить после рассасывания геморрагий.
Электрофизиологические методы регистрируют электрическую активность сетчатки или затылочных отделов коры головного мозга в ответ на зрительную стимуляцию. При окклюзиях вен сетчатки чаще всего применяются электроретинографические (ЭРГ) исследования. Под этим термином в настоящее время понимают целый комплекс методов регистрации электрических потенциалов, возникающих в сетчатке в ответ на световое раздражение.
Общая ЭРГ позволяет получить представление о биоэлектрической активности всей сетчатки в целом. В ответ на стимуляцию вспышкой света происходит перемещение ионов из клеток в межклеточное пространство. Основную роль при этом играют ионы натрия и калия. В выработке электрических потенциалов участвуют как нейроны сетчатки, так и клетки глии. При оценке кривой ЭРГ в ней обращают внимание, как правило, на два основных элемента, волны "a" и "b". Отрицательную волну "a" считают отражением ответа фоторецепторов. Положительная волна "b" генерируется в основном потоком ионов калия через клеточные мембраны клеток Мюллера в межклеточное пространство.
Поскольку амплитуда а-волны отражает функциональное состояние фоторецепторов, получающих питание из хориоидальных сосудов, то в условиях нарушения проходимости даже наиболее крупного сосуда, центральной вены сетчатки, при скотопической ЭРГ снижения амплитуды а-волны может не быть.
Волна "b" отражает активность клеток Мюллера и, соответственно, внутренних слоев сетчатки. Поэтому любой патологический процесс, затрагивающий элементы этих слоев, в том числе и тромбоз вен сетчатки, приведет к уменьшению амплитуды b-волны. При этом изменяется и соотношение b/a. Чем ниже волна "b", тем более выражена ишемия сетчатки и тем хуже прогноз в отношении зрения и неоваскулярных осложнений. При этом отмечают также и увеличение латентности волны. Могут отсутствовать осцилляторные потенциалы.
При наличии макулярного отека особое значение приобретают исследования ритмической ЭРГ (особенно при использовании красного стимула с частотой 30 Гц). Таким образом оценивается ответ колбочковой системы.
Последние годы в клинической практике все чаще используется мультифокальное топографическое исследование биоэлектрической активности зрительных путей. Мультифокальная ЭРГ (мфЭРГ) позволяет оценить плотность распределения биоэлектрической активности сетчатки в каждой стимулируемой
области. ЭРГ представляется в виде цветных карт и трехмерных графиков. Пространственное распределение патологических биоэлектрических ответов на диаграмме соответствует локализации очаговых изменений сетчатки (отеку, зонам ишемии и т. д.). Использование мфЭРГ при тромбозах ЦВС позволяет дифференцировать ишемическую макулопатию от неишемической, следить за эффективностью как консервативного, так и хирургического лечения.
Для оценки состояния пигментного эпителия сетчатки при тромбозах вен применяют электроокулографию - измерение потенциала покоя, существующего между роговицей и задними отделами глазного яблока. При тромбозах вен сетчатки выраженность изменений ЭОГ зависит от степени ишемии. При поражении отдельных ветвей ЦВС результаты ЭОГ могут оставаться нормальными. Необходимо отметить, что значительные изменения ЭРГ и ЭОГ отмечаются чаще всего лишь при ишемических формах окклюзий вен сетчатки. Поэтому применять их следует лишь как дополнение к основному протоколу обследования - для подтверждения выраженности ишемии, определения возможного прогноза и для оценки процесса в динамике.
Дифференциальная диагностика
Несмотря на то, что тромбозы вен сетчатки имеют типичную клиническую картину, тем не менее, иногда это заболевание приходится дифференцировать с такими поражениями как:
При дифференцировании ишемического и неишемического типа тромбоза центральной вены сетчатки (в остром раннем периоде) необходимо использовать комплексный подход, так как ни один из отдельно применяемых методов исследования (офтальмоскопия, элекроретинография, флюоресцентная ангиография и др.) не позволяет точно установить тот или иной тип окклюзии.
По классификации тромбоз центральной вены сетчатки делится на неишемический (неполный) тип и ишемический (полный) тип.
Неишемический тромбоз представляет собой поражение, при котором капиллярная перфузия сохранена или ишемические зоны занимают менее 50% площади, а ишемический тромбоз имеет площадь неперфузируемых зон 50% и более.
Неишемический тип тромбоза ЦВС
Неишемическая окклюзия центральной вены сетчатки имеет более разнообразную клиническую картину и протекает доброкачественнее, чем ишемический тип тромбоза.
Пациенты с неишемическим тромбозом центральной ретинальной вены в среднем на 5 лет моложе (средний возраст 63 года), чем при ишемическом типе. Начальная острота зрения у большинства больных 0,4 и выше, редко - счет пальцев или сотые доли.
Офтальмоскопические изменения на глазном дне при неишемическом тромбозе подобны изменениям у больных с ишемическим типом, но носят менее выраженный характер. В венозной системе, включая капилляры, выражены явления застоя: вены извиты. расширены, кровь в них темная. Ретинальные кровоизлияния носят полиморфный характер (от мелких точечных до значительных полосчатых), причем они быстро изменяют свой цвет и величину, что легко заметить. Геморрагии в основном располагаются на периферии, но в тяжелых случаях - также могут локализоваться и в заднем полюсе.
"Мягкий экссудат" в виде комков ваты встречается редко и в небольшом количестве. Острота зрения, как правило, снижена из-за макулярного отека и геморрагии, расположенных в области желтого пятна. При неишемическом типе тромбоза нередко встречается отек диска зрительного нерва.
При ангиографическом исследовании регистрируется удлинение времени венозной перфузии (промежуток времени от пристеночного контрастирования до полного заполнения вены контрастом, в норме составляет 6-10 сек.). Кроме этого отмечается расширение капилляров и венул, прокрашивание стенок венозных сосудов, экстравазальный выход флюоресцеина, а также - гиперфлюоресценция диска зрительного нерва, сетчатки, макулярной области в результате отека. Обширные неперфузируемые зоны и ретинальная неоваскуляризация как правило отсутствуют. Однако флюоресцентная ангиограмма может быть и мало информативной.
Электроретинограмма зачастую нормальная, что свидетельствует о недостаточных ишемических изменениях сетчатки.
При естественном течении кровоизлияния, ретинальный отек, застойные явления в венозной системе постепенно, в течение нескольких месяцев, уменьшаются. Нередко кистовидный макулярный отек резорбируется, тогда в этой области может офтальмоскопироваться преретинальный фиброз и/или пигментные отложения, складки сетчатки. У некоторых пациентов кистовидный отек переходит в кистозную дистрофию с отложением пигмента в фовеальной зоне. Из других остаточных явлений могут сохраняться микроаневризмы, патологическая извитость сосудов. Новообразованные сосуды обычно не встречаются. В исходе процесса умеренное снижение остроты зрения (0,5, иногда выше) и относительная центральная скотома.
Ишемический тип тромбоза центральной вены сетчатки
Больные с ишемическим типом тромбоза обычно старше лиц с неишемической окклюзией, их средний возраст составляет 68,5 лет. При осмотре острота зрения 0,05 и ниже, что зависит от степени вовлечения в процесс желтого пятна.
При офтальмоскопии обращают на себя внимание интраретинальные полиморфные сливные кровоизлияния, преимущественно располагающиеся в заднем полюсе. Значительное количество геморрагии формируется в поверхностных слоях сетчатки, имея форму пламени, подчеркивают ход нервных волокон. Если кровоизлияния находятся непосредственно под внутренней пограничной мембраной, то они прикрывают не только подлежащую сетчатку, но и ретинальные сосуды. Обширные кровоизлияния могут прорывать внутреннюю пограничную мембрану, тогда появляются преретинальные или интравитреальные геморрагии. Множественные точечные кровоизлияния указывают на поражение глубоких слоев сетчатки. Мелкие геморрагии могут быть единичными и располагаться изолированно, но чаще они группируются вокруг венул.
Все венозные сосуды переполнены темной кровью, расширены, извиты, в то же время артериолы сужены. Ретинальный отек наиболее выражен в заднем полюсе, причем участки отечной сетчатки могут прикрывать сосуды. Длительное существование отека сетчатки, особенно в области желтого пятна, в конечном счете, приводит к его постоянным структурным изменениям. При ишемическом типе тромбоза также часто офтальмоскопируется значительное количество мягкого экссудата. Диск отечен, границы его стушеваны или не определяются, перипапиллярная сетчатка также отечна. Физиологическая экскавация на диске не определяется, так как заполнена отечной тканью, венный пульс отсутствует. Нередко на отечном диске с расширенными капиллярами локализуются кровоизлияния, которые переходят и на окружающую сетчатку. Следует заметить, что ретинальные микроаневризмы, как правило, обнаруживаются не сразу, а по истечении острого периода тромбоза.
При флюоресцентной ангиографии выявляется медленное заполнение венозной системы сетчатки. На поздних фазах регистрируется гиперфлюоресценция диска зрительного нерва и макулярной области, экстравазальный выход контраста. Основной признак тромбоза ишемического типа - обширные гипо- и нефлюоресцирующие участки сетчатки , которые объясняются развитием неперфузируемых (ишемических) зон.
Показатели электроретинограммы снижены, что свидетельствует об ишемических изменениях сетчатки.
При естественном течении геморрагии и ретинальный отек постепенно резорбируются, однако в макулярной области последний может сохраняться в течение многих месяцев или трансформироваться в кистозную дистрофию с уменьшением количества фоторецепторов и реактивным изменением ретинального пигментного эпителия. Иногда в фовеальной зоне помимо кист формируются разрывы, эпиретинальная мембрана.
Можно выделить три типа поражений макулярной области при венозной окклюзии:
Вокруг желтого пятна отложения твердого экссудата часто образуют неправильную кольцевидную фигуру, которая становится четко видимой через месяцы после тромбоза. Низкий визус связан с макулярными изменениями (отек, кистозная дистрофия, ишемия или разрыв), а иногда с организацией преретинальных или интравитреальных геморрагий в заднем полюсе (над желтым пятном). Диск зрительного нерва нередко бледный с неоваскуляризацией и папиллохориоидальными шунтами.
Прогноз при ишемическом типе тромбоза центральной вены сетчатки серьезный, часто формируется ретинальная, папиллярная неоваскуляризация и рубеоз радужки. Острота зрения обычно остается низкой.
Неопределенный тип тромбоза центральной вены сетчатки
В большинстве случаев этот тип тромбоза бывает временным, к нему относят закупорки, которые нельзя расценить как ишемические или неишемические. Это часто связано с наличием обширных кровоизлияний, которые могут полностью прикрывать неперфузируемые области или же неповрежденную сетчатку. Такие больные требуют пристального наблюдения и неоднократного проведения флюоресцеинангиографических исследований. Для своевременного обнаружения ишемических зон и их устранения, что часто предотвращает более серьезные осложнения.
Посттромботическая ретинопатия - ишемическая ретинопатия, которая характеризуется зонами отсутствия капиллярной перфузии и развитием внутриглазной неоваскуляризации. Ишемия и гипоксия индуцируют образование ангиогенных факторов, в том числе сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), активирующего эндотелиоциты и стимулирующего их миграцию и пролиферацию.
Неоваскуляризация сетчатки часто появляется на границе перфузируемой и неперфузируемой зон и всегда сочетается с повышенной сосудистой проницаемостью. Площадь отсутствия капиллярной перфузии коррелирует с риском ретинальной неоваскуляризации. Пролиферативные процессы при посттромботической ретинопатии (как и при любой ишемической ретинопатии) обычно имеют четкую стадийность:
Рецидивирующие кровоизлияния в стекловидное тело
Причиной этих осложнений является вазопролиферативный процесс с формированием фиброваскулярной мембраны, которая распространяется по задней гиалоидной мембране стекловидного тела. При инерционных колебаниях стекловидного тела новообразованные сосуды повреждаются и вызывают повторные геморрагии, что, в свою очередь, ведет к развитию витреоретинальных тракций с формированием тракционной отслойки сетчатки.
Консервативная терапия, как правило, дает только временный положительный эффект, т. к. не устраняет причины повторяющихся кровотечений. В связи с этим методом выбора является именно хирургическое лечение. Операция включает в себя стандартную трехпортовую витрэктомию, устранение витреоваскулоретинальной тракции и диатермокоагуляцию кровоточащих новообразованных сосудов. Зоны ишемии, места, где удалялась пролиферативная ткань, а также единичные, ятрогенные разрывы сетчатки подлежат коагуляции эндолазером.
Формирование эпиретинальной мембраны - это неспецифическое состояние, характеризующееся сокращением тонкой фиброзной мембраны на поверхности сетчатки, на уровне внутренней пограничной пластинки.
Это осложнение может сопровождаться развитием кистозного макулярного отека и появлением дырчатого дефекта в области желтого пятна. При снижении остроты зрения до 0,1–0,2 возможно хирургическое лечение - задняя витрэктомия с частичным или полным удалением эпиретинальной мембраны.
Неоваскулярная глаукома - это вторичная глаукома, возникающая под действием ангиогенных факторов, стимулирующих миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток. Характерным симптомом является рост и развитие новообразованных сосудов в радужке, сетчатке, трабекулярной сети, УПК. Прогрессия неоваскуляризации, появление признаков аутоиммунного воспаления ведет к формированию фиброваскулярных мембран, которые, сокращаясь, ведут к эктропиону пигментного листка радужки, деформации зрачка и, главное, к блокаде УПК и подъему ВГД.
Деление вторичной неоваскулярной глаукомы на стадии достаточно условно, но в то же время целесообразно, поскольку определяет тактику лечения.
Лечение неоваскулярной глаукомы
На стадии рубеоза:
На стадии вторичной глаукомы с открытым углом:
На стадии вторичной глаукомы с закрытым углом:
Назначение пилокарпина при неоваскулярной глаукоме противопоказано!
Восстановление кровотока в системе ЦВС и ранняя диагностика являются критическими для сохранения зрительных функций и уменьшение риска необратимых осложнений. Это стало отправной точкой для исследования нового подхода к комплексной терапии тромбоза ЦВС – использование блокатора кальциевых каналов (БКК) Нимодипина, который является вазодилятатором и может значительно улучшить мозговое кровообращение. Он был предложен для лечения ишемических состояний сетчатки из-за его положительных эффектов на функции зрения (такие как расширение полей зрения, повышение цветового зрения и его контрастности и т.д.), а также нейропротекторных функций. Кроме того Нимодипин оказывает благотворное влияние на церебральный вазоспазм, значительно улучшает когнитивные функции и снижает интенсивность депрессии.
Для выбора оптимальной терапии венозных окклюзий и достижения максимального эффекта офтальмолог должен: определить стадию тромбоза, его тип, наличие осложнений, выявить, устранить или ослабить действие этиологических факторов (например, компенсировать кровяное давление при артериальной гипертонии, внутриглазное давление - при глаукоме), подобрать метод лечения, соответствующий стадии и типу тромбоза, совместно с врачом общего профиля осуществлять лечение основного заболевания.
При лечении окклюзий ретинальных вен применяется:
В основу лечения больных с закупорками вен сетчатки можно положить следующие принципы:
Среди основных лекарственных веществ, применяемых при лечении больных с закупорками вен сетчатки, выделяют: тромбо- или фибринолитики, дезагреганты, антикоагулянты, кортикостероиды.
Терапию больных с тромбозами вен сетчатки логично начинать с введения фибринолитических препаратов, глюкокортикоидов, при необходимости, сочетая со средствами, тормозящими агрегацию тромбоцитов, уменьшающими вязкость крови, а также прямыми антикоагулянтами. Тромболитические препараты целесообразно использовать только в первые семь дней от начала заболевания.
В настоящее время в основном используются тромболитики, созданные рекомбинантным путем: тканевой активатор плазминогена ("Актилизе"), урокиназа и проурокиназа ("Гемаза"). Преимуществом этих препаратов является низкая токсичность, минимальная аллергенность, отсутствие побочных эффектов, связанных с воздействием на общую систему гемостаза. Перечисленные препараты имеют сродство к фибрину и активизируют процесс фибринолиза только на поверхности сгустка. Они относятся к группе прямых активаторов плазминогена.
К непрямым активаторам плазминогена относят стрептокиназу и препараты, являющиеся ее производными - "Стрептодеказу" и "Целиазу". При местном использовании этих лекарств могут наблюдаться как местные, так и общие аллергические реакции. В связи с этим в последние годы частота их использования в офтальмологии сократилась.
При лечении тромбоза вен сетчатки тромболитические препараты вводятся субконъюнктивально, парабульбарно, а некоторые из них и интравитреально. Такие способы введения являются наиболее эффективными и безопасными.
Все перечисленные выше тромболитики противопоказаны при геморрагических диатезах, свежих кровоизлияниях, включая интраокулярные, эррозивно-язвенном поражении ЖКТ в фазе обострения, тяжелых заболеваниях печени и почек, геморрагическом инсульте в анамнезе, активном туберкулезе легких, лучевой болезни, фибриногенопении, высоком артериальном давлении, свежих травмах, индивидуальной непереносимости.
Быстрое растворение фибриновой основы тромба дает возможность в кратчайшие сроки восстановить проходимость окклюзированной вены. Однако следует помнить, что первопричиной появления тромба является нарушение целостности и функциональной способности эндотелия сосуда. Поэтому тромболитическую терапию необходимо сочетать с использованием препаратов, обладающих эндотелиопротективным действием, а также воздействующих на агрегацию тромбоцитов. В противном случае тромб может появиться снова и, увеличиваясь в размере вызвать, реокклюзию.
