У больного М., 46 лет, находящегося на лечении в стационаре в течение 4-х дней с пневмонией
Пример оформления истории болезни
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 21 декабря, когда после длительного переохлаждения к вечеру поднялась t° до 39,2 °С, знобило, появилась боль в правой половине грудной клетки придыхании. Самостоятельно принимал парацетамол, что снижало температуру тела до 37.8 °С 22 декабря вызвал терапевта на дом. После осмотра в связи с выявлением изменений в легких был направлен на госпитализацию. В тот же день поступил в терапевтическое отделение 7-й городской клинической больницы. При поступлении предъявлял жалобы на сухой кашель, боли в правой половине грудной клетки при кашле, при дыхании, на повышение t° тела до 39 °С. В стационаре 6ы*«и проведены обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи. ЭКГ рентгенография легких. Была выявлена пневмония Проводится лечение: цефазолин в/м 2 р/д, в/в инъекции и таблетки (названия лекарственных препаратов не знает). На фоне лечения отмечает снижение температуру до 37,2 "С, уменьшение болей в правой поле вине грудной клетки, изменение характера кашля (выделяется небольшое количество слизисто- гнойной мокроты).
ЗАДАНИЕ 182. Сделайте сообщение на утренней врачебной конференции о больной, поступившей в больницу во время Вашего дежурства. (Используйте материал задания 181).
ЗАДАНИЕ 183. Прочитайте вопросы, ответы на которые необходимо получить при расспросе.
(история жизни)
| Содержание раздела | Возможные вопросы для пациента |
| Перенесённые заболевания - в хронологическом порядке, начиная с детского возраста, особо указать на перенесение туберкулёза, гепатита, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции (социально-опасных болезней). Травмы и операции Аллергологический анамнез - аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок, сенная лихорадка) на медикаменты, пищевые продукты, бытовую химию, бытовую и библиотечную пыль Профилактические прививки (в том числе отводы по медицинским показаниям) Гемотрансфузии Лечение гормональными препаратами | Чем Вы болели в детстве? Какие ещё заболевания у Вас были? Болели ли Вы туберкулёзом, гепатитом, венерическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией? Были ли у Вас операции (какие и когда)? Были ли у Вас травмы? Были ли у Вас сыпь на коже, отёк лица, потеря сознания на приём лекарственных препаратов, на шоколад, цитрусовые, клубнику? Есть ли у Вас аллергия на что-либо? На что именно? Проводились ли Вам в детстве прививки (если нет, то почему не проводились)? Переливали ли Вам кровь (плазму)? Как Вы перенесли? Принимаете ли Вы постоянно гормональные препараты? Лечитесь ли Вы гормональными препаратами? |
| Общебиографические сведения - детство, пубертатный период. Служба в армии | В какой семье Вы родились? Каким по счету ребёнком Вы родились? Когда Вы начали говорить и ходить? Как Вы учились в школе? Часто ли Вы болели в детском возрасте? Где Вы учились после школы? Служили ли Вы в армии? В каких войсках и где Вы служили? Почему Вы не служили в армии? |
| Производственный анамнез - начало трудовой деятельности, характер работы на всем протяжении жизни, выход на пенсию. Производственные вредности. Условия труда в период, непосредственно предшествующий заболеванию | В каком возрасте началась Ваша трудовая деятельность? Где и кем Вы работали на протяжении жизни? В каком возрасте Вы вышли на пенсию? С какими производственными вредностями Вы сталкивались? Где и кем Вы работали перед началом заболевания? |
| Бытовой анамнез - материальные условия, жилищные условия, питание, особенности отдыха, занятия физкультурой и спортом | Как Вы оцениваете среднемесячный доход на одного члена семьи? Где Вы живёте? На каком этаже? Как Вы оцениваете коммунальные условия? Как Вы питаетесь? Употребляете (едите) ли мясо, рыбу, фрукты и овощи? Есть ли у Вас какие-нибудь любимые продукты питания? Как Вы отдыхаете после работы и во время отпуска? Занимаетесь ли Вы физкультурой и спортом? |
| Привычные интоксикации - курение, приём алкоголя и наркотиков | Вы курите? Как много Вы курите? Вы принимаете алкоголь? Какие виды спиртных напитков Вы предпочитаете? В каком количестве? Употребляете ли Вы наркотики? |
| Гинекологический анамнез (у женщин) - менструации, беременности, роды, аборты, выкидыши, время наступления климакса и его характеристика | В каком возрасте наступили менструации? Они регулярные? Какова их продолжительность и обильность? Бывают ли болезненные менструации? Сколько было у Вас беременностей? Сколько из них закончилось родами? Когда у Вас наступил климакс? Как он протекал? |
| Брачно-семейные отношения (у мужчин и женщин), состояние здоровья супруга | Есть ли у Вас муж (жена)? Какие отношения у Вас в семье? Сколько у Вас детей? Какое здоровье у мужа (жены)? |
| Семейный анамнез - состояние здоровья ближайших родственников, в случае их смерти - возраст и причина смерти | Какие болезни у Ваших матери и отца, братьев и сестёр? В каком возрасте умер Ваш отец (мать)? Какова причина смерти? |
ЗАДАНИЕ 184. Прочитайте вопросы врача пациенту о младенческом периоде жизни при соборе анамнеза.
1. В срок или преждевременно Вы родились?
2. Каким ребёнком Вы родились, первым или нет?
3. Сколько лет было родителям в момент Вашего рождения?
4. Каким было вскармливание: молоком матери или искусственное?
5. Когда прекратилось вскармливание молоком матери?
6. Когда Вы начали говорить?
7. Когда Вы начали ходить?
8. Какие инфекционные заболевания Вы перенесли в младенческом возрасте: желтуха, коклюш, скарлатина, дифтерия?
9. Где Вы жили в этот период: в городе или деревне?
10.Какими были жилищные условия?
11.Какими были материальные условия в тот период?
ЗАДАНИЕ 185. Разыграйте ролевую игру. Один из вас врач, другой пациент. Составьте диалоги врача и пациента, если собирается анамнез:
I 1) о детском периоде жизни больного; 2) о юношеском периоде жизни больного.
Врача интересует состояние здоровья в этот период, место жительства, жилищные условия, характер питания, физическое и психическое развитие, перенесённые заболевания.
ЗАДАНИЕ 186. Разыграйте ролевую игру. Один из вас врач, другой пациент. Врач задаёт вопросы на тему «Anamnesis vitae» и записывает ответы. Пациент отвечает на вопросы. Используйте информацию данной выше таблицы.
ЗАДАНИЕ 187. Прочитайте пример написания Anamnesis vitae.
Жизни представляет собой раздел истории заболевания человека, который дает особую социально-биологическую характеристику пациента в качестве субъекта обследования, результатом которого становится постановка диагноза патологии и его прогноз. По своей сути анамнез отражает особую роль социальных факторов в течении болезни.
Это важно!
Анамнез жизни состоит из информации об условиях проживания пациента, о характере его трудовой деятельности. Проживание и трудовая деятельность в неблагополучной в экологическом плане местности, в очаге инфекции может натолкнуть врача на мысль о поражении конкретными заболеваниями. Временная работа на вредном производстве значительно уменьшает устойчивость организма, то есть ослабляет иммунитет человека.
Для распространения некоторых патологий важное значение имеют условия размещения личного состава:
Уточнение особенностей трудовой деятельности человека, характера такой деятельности помогает установить присутствие воздействия неблагоприятных профессиональных факторов — радиационных, химических, стрессовых и т.п.
Благодаря четко установленному плану любой врач может показать пример анамнеза жизни своего пациента.
Это важно!
По причине того, что различные возрастные периоды обладают своими особенностями жизни ребенка, то и пример анамнеза жизни ребенка будет иметь свои особенности.
Таким образом, при составлении анамнеза для детей до 3 лет больше всего внимания потребуется уделять следующим особенностям:
Это важно!
Врач должен как можно подробнее расспросить мать о протекании развития ребенка, о его воспитании, уточнить перенесенные патологии, семейные патологии, условия проживания ребенка, получить информацию о процессе его вскармливания, и сделанных прививках и последующий реакциях на них, а также об эпидемиологическом окружении ребёнка.
Для лучшего понимания значения фразы анамнез следует рассмотреть следующий пример анамнеза жизни больного:
Родилась в 1980 году в городе Сургут, в детском возрасте переехала на постоянное место жительство в город Екатеринбург, где проживай по сей день. ОРВИ в детском возрасте болела очень редко — один — два раза за год. Окончила 11 классов средней школы и в 18 лет поступила в Екатеринбургский Гуманитарный университет.
Со слов больной она не страдала от хронических патологий органов желудочно-кишечного отдела и других органов. Также не было проведено сложных операций и гемотрансфузии. Не болела такими вирусными патологиями. Как туберкулез, вирусный гепатит и другие венерические поражения.
Аллергических реакций на продукты питания, медицинские препараты замечено не было. Вредные привычки отсутствуют. Судимости не было. В настоящее время условия проживания пациентки можно считать удовлетворительными, проживает вместе с родителями.
Больная родилась в 1949 году 1-м ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. С семи лет пошла в школу, учеба давалась легко. В настоящее время работает прачкой, отмечает, что работа связана с тяжелым физическим трудом (поднятие тяжестей), повышенной влажностью.
Семейный анамнез: Замужем с 25 лет, двух дочерей. В данный момент проживает с мужем. Жилищные и материальные условия больную удовлетворяют. Питание регулярное, полноценное, домашнее.
Половое развитие: менструации с 14 лет, по 5-7 дней через 28 дней, регулярные, безболезненные.
Беременность: 11 Роды: 2 Аборты: 9
Последний осмотр гинеколога – май 2003 года: состояние после миомэктомии.
Наследственность: Отягощена! Бабка по линии отца – рак шейки матки; дед – рак печени. Мать – онкологическое заболевание (?).
Аллергологический анамнез: на лекарственны препараты, домашнюю пыль, пыльцу растений и др. – не выявлено.
Вредные привычки: Со слов больной наркотики не употребляет, алкоголь употребляет умеренно, не курит.
Эпидемиологический анамнез : Сифилисом и другими венерологическими болезнями не болела. На диспансерном учете по поводу туберкулеза в настоящее время не состоит. Малярией, брюшныи и сыпным тифом не болела и с больными контакта не имела. Донором не является. Прямых переливаний крови, а также гемотрансфузий консервированной крови за последние полгода не имела. За последние 3 месяца эпидемиологически неблагополучные регионы не посещала.
Перенесенные заболевания:
Перенесла следующие детские болезни: Корь, ветрянка., коклюш.
1965 – кавернозный туберкулез легких. Снята с учета в 1968 году.
Операции:
1990 – дерматолипэктоми на ПБС.
1999 – Миомэктомия. Грыжесечение на ПБС с пластикой местными тканями
2001 – холецистэктомия из лапаротомного доступа.
МЗ Украины
Одесский государственный медицинский
Университет
Кафедра терапевтической стоматологии
"СХЕМА И ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ
АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ "
(для студентов 5 курса, ІХ семестра, стоматологического факультета)
Утверждены
на методическом совещании
кафедры "____"______________2008 г.
Протокол № _____
_____________________________________
Зав. каф., ч.корр.- АМНУ, проф. Косенко К.Н.
ОДЕССА - 2008
1. Тема занятия : "Схема и правила оформления академической истории болезни" - 2 часа.
2. Актуальность темы . Написание истории болезни - это элемент развития у студента клинического мышления, составления плана обследования, диагностики, дифференциальной диагностики, постановки клинического диагноза и составление схемы лечения конкретного стоматологического больного.
Знание основных приемов и методов клинических, дополнительных лабораторных и специальных методов обследования в стоматологии, детальное овладение ими в стоматологической практике позволит избежать многих ошибок и возможных осложнений.
Поэтому написание академической истории болезни стоматологического больного учит студентов выбору оптимальных методов обследования, детальной дифференциальной диагностике, постановке окончательного (заключительного) диагноза, назначению адекватного лечения соответствующей патологии, обсуждению профилактических мероприятий.
3. Цели занятия :
3.1. Общие цели.
Ознакомиться:
С основными и дополнительными методами обследования стоматологических больных;
С лабораторными и специальными методами обследования стоматологических больных;
С дополнительным оборудованием стоматологического кабинета;
С правилами оформления академической истории болезни;
Основами дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний;
С принципами лечения и профилактики стоматологической патологии.
3.2. Воспитательные цели:
Овладеть принципами медицинской этики и деонтологии;
Ознакомиться с достижениями отечественных ученых по методам исследования в стоматологии;
Научиться находить доверительный контакт с пациентами;
Научиться умению убедить больного в необходимости и целесообразности дополнительных исследований при стоматологической патологии;
Научиться объяснять больному значение методов исследования для выявления доклинических, начальных стадий стоматологических заболеваний;
3.3. Конкретные цели .
Знать:
Клинические и дополнительные методы обследования при заболеваниях зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта;
Основные параметры анализов крови, мочи, и других биологических сред;
Методы забора клинического материала для лабораторных исследований;
Специальные методы исследования в стоматологии;
Симптоматику основных стоматологических заболеваний;
3.4 . На основе теоретических знаний из темы уметь, овладеть методами :
Сбора анамнеза жизни и заболевания;
Осмотра пациента, оценки общего состояния больного;
Визуально, клинически оценивать состояние органов полости рта, записать зубную формулу;
Описать состояние пораженного органа, тканей;
Поставить предварительный диагноз;
Выбрать наиболее информативные дополнительные методы обследования для постановки окончательного диагноза и назначения оптимального лечения;
Оценивать данные рентгенологического исследования;
Интерпретировать результаты дополнительных, лабораторных, специальных методов исследования;
Составлять план лечения и профилактики соответствующего заболевания с учетом этиопатогенетических факторов, возраста больного, условий проживания и т.п.
4. Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция).
| Дисциплины | Знать | Уметь |
| 1. Предыдущие дисцип-лины, обеспечивающие изучение данной темы: а) кафедра патологической анатомии б) кафедра патологической физиологии в) кафедра биофизики, информатики и медицинской аппаратуры г) лучевой диагностики и терапии с радиационной медициной д) общей терапии е) кафедра микробиологии д) фармакологии | Основные морфологические признаки воспаления, их особенности в челюстно-лицевой области Патофизиологические механизмы воспаления и дистрофии в тканях пародонта Основы методов дополнительных исследований, аппаратуру, используемую в стоматологии, технику безопасности. Основные виды рентгенологического исследования в стоматологии, укладки больного, методы защиты больного и врача от рентгенологического излучения Основные виды общего обследования больных, методы дополнительных исследований Основы лабораторных методов обследования Фармакодинамику основных лекарственных средств | Оценить патофизиологические изменения в тканях и органах полости рта Выбрать соответствующую аппаратуру для стоматологи-ческого кабинета, дополнитель-ное оборудование Провести внутриротовую рентгенограмму отдельного участка челюсти, оценить качество рентгенограммы и провести её описание Собирать анамнез, проводить осмотр, оценивать общее состояние больного, оценивать результаты лабораторных исследований Собирать материала из полости рта для лабораторных исследований Определять наиболее рациона-льные схемы применения медикаментозных средств, оптимальные дозировки |
| 2. Последующие дисциплины, обеспечивающиеся данной дисциплиной: а) стоматология детского возраста б) хирургическая стоматология в) ортопедическая стоматология | Факторы, которые могут привести к воспалительным и дистрофическим изменениям в пародонте у детей и возможные осложнения Хирургические методы лечения заболеваний зубов, пародонтита, СОПР Методы шинирования зубов, особенности протезирования при заболеваниях пародонта, микропротезирование | Провести обследование тканей пародонта на визиографе, оценить возрастные изменения челюстей, выявить патологические изменения Оценить состояние пародонта и правильно выбрать хирургический метод лечения. Оценить состояние пародонта и выбрать метод шинирования зубов, дать рекомендации к протезированию. |
| 3. Внутрипредметная интеграция: с чем интегрируется и что изучается: а) Клиника, диагностика заболеваний зубов, пародонта, СОПР. б) Предраковые заболевания СОПР в) Показания к микро- протезированию | Основные и дополнительные методы обследования при заболеваниях зубов, пародонта, СОПР, принципы дифференци-альной диагностики. Основные клинические симптомы заболеваний Основные виды протезирования | Провести клиническое обследование пациента, определить дополнительные исследовательские приемы и правильно их оценить. Признаки озлокачествления Особенности подготовки зубов для протезирования, возможные поражения СОПР |
Общая схема истории болезни по терапевтической стоматологии
І. Титульная страница
МЗ Украины
ОДЕССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННІЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра терапевтической
стоматологии, зав. кафедрой чл-корр. АМНУ, заслуженный деятель Н и Т Украины, доктор мед. наук,
профессор К.Н. КОСЕНКО
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больного: …………………………………………………………………………………
Диагноз: …………………………………………………………………………………..
(на русском и латинском языках)
Куратор:……………………………………………………………………………………
(Ф.И.О. студента, курс, группа, факультет)
Время курации: с ………………………………. по ……………………………………
Руководитель курации:…………………………………………………………………...
(доцент/ассистент; фамилия, инициалы, подпись)
Оценка:……………………………………………………………………………………
(указать замечания)
…………………………………………………………………………………………….
Одесса 2008
ІІ.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия, имя, отчество больного.
Методические указания.
Далее, обращаясь к больному, следует называть его по имени и отчеству.
2. Возраст (дата рождения).
3. Пол: (муж., /жен.).
4. Место работы, должность, профессия (если больной на пенсии, то после слов "на пенсии" указать его бывшую профессию).
5. Место жительства (адрес, контактный телефон).
6. Дата обращения в клинику терапевтической стоматологии, кем направлен и с каким диагнозом.
ІІІ.ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Методические указания. На вопрос: "Что Вас беспокоит", - необходимо добиваться, чтобы больной описывал свои ощущения (болевые, необычные, неприятные), изменения внешнего вида (похудание, желтизна, деформация челюстей, припухлости лица и т.д.), нарушение слюноотделения, вкуса и пр.
Если жалобы касаются зубов, уточнить наличие кариозной полости, дефектов твёрдых тканей зуба, косметических дефектов, нарушения формы зубов и т.д. При жалобах на боли, уточнить локализацию, длительность, интенсивность, зависимость, характер (тупая, острая, ноющая, пульсирующая, постоянная, кратковременная, локализованная, разлитая, причинная, иррадиирующая, самопроизвольная).
Если жалобы связаны с заболеваниями пародонта, уточнить наличие кровоточивости десен, её характер, боль, зуд в деснах, наличие неприятного запаха и т.д.
Если жалобы связаны с поражением слизистой оболочки полости рта, уточнить наличие, появление морфологических элементов, их локализацию, развитие и т.д.
Если жалоба характерна для заболевания какой-либо системы, ее детализацию можно уточнить в разделе соответствующей системы. Там же следует искать и другие жалобы, свидетельствующие о повреждении данной системы с их детализацией. При наличии характерной жалобы следует уточнить следующие моменты:
а) время появления;
б) быстрота появления (развития);
в) постоянство или периодичность;
г) сила (выраженность);
д) характер (качественные свойства);
е) условия возникновения.
ІV. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Методические указания . Расспрашивая больного, не довольствуйтесь общими и неопределенными сведениями. Каждый вопрос и ответ конкретизируйте. Добивайтесь определенности и ясности во всех деталях. Исключение могут составить моменты, травмирующие психику больного и не имеющие для Ваших выводов решающего значения.
Уточните, когда и при каких обстоятельствах возникло заболевание. С чего началось заболевание – острое или постепенное. Первые симптомы. Возможная причина заболевания или с чем его связывает. Как развивалось заболевание до настоящего момента, ослабление или исчезновение ранее возникших симптомов, появление новых. Куда обращался, какие проводились исследования, их результаты. Какой был установлен диагноз. Какое проводилось лечение, эффективность. Причина повторного обращения.
Если Вы определились с возможной патологией, остановитесь на каком либо синдроме, наметьте для себя вопросы, ответы на которые могли бы подтвердить Ваши предположения. Если вопросы касаются жалоб или истории настоящего заболевания, то выясните их у больного.
Подробно, в хронологической последовательности выясните начальные симптомы заболевания, их динамику, появление новых симптомов, их дальнейшее развитие до момента последнего обращения. Выясните частоту обострения заболевания, причины, связь с временами года или другими факторами.
Выясните результаты предыдущих обследований, анализы, рентгенограммы, какой диагноз ставился, результаты проводимого лечения, состоит ли на диспансерном учете.
V. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Методические указания .
А. Место рождения, детство и юность. Уточните возраст родителей при рождении больного. Развитие в раннем возрасте, возможные отклонения. В каких условиях рос, развивался, характер питания. В каком возрасте поступил в школу, как учился, отношения со сверстниками. Особенности физического развития в юношеском возрасте.
Б. Трудовой период. Профессиональное обучение, начало трудовой деятельности (со скольких лет), профессия, должность, характер и условия работы (умственная, физическая, в помещении, на открытом воздухе, вечерние и ночные смены, сквозняки, сырость, пыль, освещенность, командировки, работа в условиях дефицита времени, взаимоотношения с сотрудниками и психологический микроклимат в коллективе и т. п.). Как изменялись характер и условия труда на протяжении всей жизни. Профессиональные вредности в прошлом и настоящем. С какого возраста на пенсии. Причины ухода на пенсию.
В. Бытовой анамнез. Условия жизни. Перемены места жительства (город, сельская местность, климатические условия). Условия проживания (площадь и число проживающих, характеристика жилых помещений, коммунальные удобства, этаж, наличие лифта). Взаимоотношения с членами семьи и проживающими соседями по квартире. Питание (регулярность в приеме пищи, наклонности в питании, употребление жидкости, напитков, пристрастия). Периоды нарушения питания в течение жизни и характер этих нарушений (недостаточность, однообразие, нерегулярность, еда всухомятку). Отдых после работы и во время отпуска (продолжительность, регулярность, достаточность). Занятие физкультурой, спортом.
Г. Вредные привычки. Курение, с какого возраста, характер курения), употребление спиртных напитков, наркотиков (со скольких лет, регулярность, количество), другие. Наличие признаков хронического алкоголизма: влечение к спиртным напиткам, утрата чувства меры в отношении количества выпиваемого алкоголя, синдром похмелья (разбитость, головная боль, плохой сон, сердцебиение, дрожание рук после выпивки, потребность опохмелиться).
Д. Половое развитие и половая жизнь. Выявить наличие жалоб со стороны мочеполовых органов, уточнить время наступления климакса (нарушение регулярности месячных, наличие приливов). Беременности, их течение. Нормальные роды, аборты, выкидыши. У мужчин и женщин время вступления в брак.
Е. Перенесенные заболевания. Какие были заболевания, начиная с детского возраста (в хронологической последовательности с указанием возраста). Их основные проявления, лечение, последствия. Ранения, контузии, операции. Имеется ли группа инвалидности, какая, по какому заболеванию. Психические травмы и конфликтные ситуации в течение жизни. Контакт с инфекционными больными (когда, какие инфекционные заболевания). Вакцинации (в отношении каких инфекций и их даты).
Отдельно выясните вопрос о перенесенных венерических заболеваниях, гепатитах, туберкулезе, ВИЧ инфекции.
Обращался ли за стоматологической помощью (когда, по поводу каких заболеваний или состояний). Характер и эффективность врачебной стоматологической помощи. Осложнения в течение стоматологических заболеваний или в процессе оказания стоматологической помощи.
Ж. Болезни ближайших родственников. Возраст и состояние здоровья родителей, братьев, сестер, мужа (жены), детей, дедушек, бабушек, дядей, тетей со стороны отца и матери. Причины смерти и возраст умерших родственников. Наличие у родителей и родственников таких заболеваний, как сердечно-сосудистые, заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, психических, болезней обмена веществ, злокачественных новообразований, инфекционных, венерических заболеваний, нарушения обмена веществ, алкоголизма.
З. Аллергологический анамнез. Непереносимость лекарств и других веществ, пищевых продуктов. Аллергические реакции, характер проявлений непереносимости.
Похожая информация.
Общие сведения (паспортные данные)
1. Мозжегоров Сергей Викторович
3. пол – мужской
4. «Аудитцентр»
5. Аудитор
6. г. Казань, ул. Лаврентьева, д. 10, кв. 80
7. Доставлен в стационар 5 марта 2008 года по экстренным показаниям, больше чем через 14 часов, после начала заболевания
9. Диагноз направившего учреждения: острый аппендицит
10. Диагноз клинический:
Основной:
Острый гангренозно - перфоративный аппендицит
Сопутствующие заболевания:
Осложнения основного заболевания:
Местный перитонит
Дата установления диагноза – 05.03.08
11. Название операции – аппендэктомия, дренирование брюшной полости.
Дата операции – 05.03.08, 21 20 – 22 15 .
12. Дата выписки – 15.03.08
Жалобы больного.
Основные жалобы:
Боли в эпигастральной области, спустившиеся через 3 часа в правую подвздошную область, где они и локализуются. Боли в правой подвздошной области, периодические, средней интенсивности, ноющего характера, в основном возникающие ночью
Второстепенные жалобы:
Общая слабость;
Чувство жара;
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Впервые боли в правой подвздошной области появились 01 марта 2008 года. Боль была интенсивной, длилась 4 дня, на пятый день пациент обратился в поликлинику №7, прошел амбулаторное обследование: анализы крови, анализы мочи, электрокардиография. Позднее он был доставлен в стационар по экстренным показаниям, через >14 час. после начала заболевания.
История жизни больного (Anamnesis vitae)
1. Младенчество, детство, юность.
Родился в г. Казани, в срок, от 2-й беременности. Возраст отца при рождении ребенка – 25 лет, матери – 22 года. Вскармливался грудью. Ходить начал в 1,5 года, говорить в 2,5 года.
С 7 лет пошел в школу, учился хорошо. От сверстников в умственном м физическом развитии не отставал.
После окончания школы поступил в ВУЗ.
После окончания вуза служил в армии.
С 1993 года работает в «Аудитцентре» аудитором.
2. Бытовой анамнез.
Живет в 3-комнатной благоустроенной изолированной квартире со всеми коммунальными удобствами, на 3-м этаже 9-этажного дома. Одежда и обувь соответствует сезону, гигиеничные.
Питание в течение жизни полноценное, регулярное, предпочтение отдает мясным блюдам, приправам, мучным изделиям. В последние годы соблюдает диету с ограничением соли, животных жиров.
Отдыхал ежегодно, отдавая предпочтение активному отдыху (работа на садовом участке).
Занимается спортом.
3. Трудовой анамнез.
Работает аудитором в «Аудитцентре» в течение 12 лет. Работа не связана с производственными вредностями, но требует психоэмоционального напряжения.
4. Половой анамнез.
Период полового созревания проходил без осложнений в возрасте 14-16 лет. Половой жизнью живет с 25 лет. Женат, детей не имеет.
5. Вредные привычки.
Не курит. Алкоголем не злоупотреблял: принимал алкогольные напитки с 25 лет 6-8 раз в год, до 100 г водки. Последние 2 года алкогольные напитки не употребляют.
Наркотические средства не употребляет.
6. Перенесенные заболевания
В возрасте 4 лет перенес ветряную оспу, в 8-летнем возрасте – скарлатину.
Ранений, контузий не было. Венерическими заболеваниями не страдал. В контакте с инфекционными больными не был.
Гемотрансфузий не было.
7. Аллергологический анамнез
Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, непереносимости парфюмерных изделий, запахов растений больной не отмечает.
8. Семейный анамнез и наследственность
Дед больного по линии отца умер в возрасте 45 лет от ран, полученных в годы Великой Отечественной войны. Бабка больного по линии отца страдала хроническим колитом, умерла в возрасте 67 лет от перитонита. Дед больного по линии матери умер в возрасте 69 лет от рака желудка. Бабка больного по линии матери страдала гипертонической болезнью, умерла в возрасте 68 лет от нарушения мозгового кровообращения.
Отец больного страдает хроническим колитом, ему 67 лет. Мать больного страдает гипертонической болезнью, ей 64 года.
