Показания для начала АРВТ включают:
наличие клинической симптоматики вторичных заболеваний, которая свидетельствует о наличии иммунодефицита;
снижение количества СD4-лимфоцитов в крови;
наличие активной репликации ВИЧ, оцениваемой по уровню РНК ВИЧ в плазме крови.
При отсутствии клинической симптоматики вторичных заболеваний основным критерием для начала АРВТ у больных хронической ВИЧ-инфекцией является количество СD4-лимфоцитов. Практически все специалисты единодушны во мнении, что при количестве СD4-лимфоцитов менее 200/мкл лечение должно быть начато незамедлительно.
Практически во всех рекомендациях специально подчеркивается, что пациент должен быть готов к началу лечения, понимать его цели и быть приверженным терапии, т. е. принимать назначенные врачом лекарственные препараты в указанной дозировке, с определенными временными интервалами, а также в соответствии с рекомендациями по приёму пищи, жидкости и других лекарственных препаратов и пищевых добавок (возможные лекарственные взаимодействия). Лечение назначают только после подписания пациентом формы добровольного информированного согласия.
Помимо наличия клинических симптомов вторичных заболеваний иснижения числа CD4-лимфоцитов менее 350/мл, критерием для назначения АРВТ является высокий уровень вирусной нагрузки (РНК ВИЧ более 100 000 копий/мл).
Особые трудности у врача возникают при решении вопроса о назначении АРВТ пациенту, у которого диагностирована острая ВИЧ-инфекция. В настоящее время нет единого мнения специалистов о целесообразности применения АРВТ в остром периоде ВИЧ-инфекции.
В соответствии с российскими рекомендациями лечение больным в остром периоде ВИЧ-инфекции показано, если у пациента обнаружено снижение числа СD4-лимфоцитов менее 1200/мл (стадии 2А и 2Б) или установлена стадия ВИЧ-инфекции 2В (острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями) и при этом снижено количество СD4-лимфоцитов менее 350/мкл. Продолжительность антиретровирусной терапии у больных с острой ВИЧ-инфекцией, как правило, составляет от 6 до 12 месяцев.
Базовым режимом называют режим, который назначают большинству пациентов. К альтернативным режимам относят схемы АРВТ, применяемые для особых категорий пациентов из-за невозможности назначить им базовый режим вследствие противопоказаний. Под схемами АРВТ первой линии понимают схемы, назначаемые пациентам, которые ранее не получали АРВП. Под схемами второй линии подразумевают режимы АРВТ, применяемые в случае неэффективности терапевтической схемы первой линии.
В большинстве существующих рекомендаций в состав предпочтительной схемы АРВТ первой линии предлагают включать 2 препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) и 1 усиленный ингибитор протеазы ВИЧ (ИП) либо ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ - эфавиренз или невирапин). Относительно комбинации НИОТ практически все специалисты советуют использовать комбинированные препараты, включающие 2 НИОТ. В настоящее время в арсенале врачей имеется 3 препарата, содержащих по 2 НИОТ: Комбивир (зидовудин + ламивудин), Кивекса (ламивудин + абакавир) и Трувада (тенофовир + эмтрицитабин).
К преимуществам этих комбинированных препаратов относятся приём 1 капсулы 1 раз в сутки независимо от приёма пищи и отсутствие влияния на гемопоэз. Наиболее существенным нежелательным эффектом при использовании Кивексы является развитие реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) на абакавир.
С учётом приведенных выше данных, оптимальным выбором первоначальной комбинации двух НИОТ в России является препарат Комбивир (зидовудин + ламивудин), который назначают по 1 таблетке 2 раза в день. При наличии анемии или нейтропении вместо зидовудина можно использовать препараты фосфазид или ставудин в сочетании с ламивудином.
При применении других сочетаний препаратов из группы НИОТ следует учитывать наличие лекарственных взаимодействий между препаратами:
При одновременном приёме диданозина и ставудина существенно возрастает риск развития молочнокислого ацидоза. Сочетание этих препаратов противопоказано беременным женщинам;
При наличии у пациента полинейропатии сочетание диданозина и абакавира приводит к существенному её усилению;
При сочетании тенофовира и диданозина значительно увеличивается концентрация в крови последнего, что приводит к повышению риска развития панкреатита и периферической полинейропатии. Кроме того, данная комбинация препаратов приводит к слабому иммунологическому ответу на АРВТ;
Комбинации препаратов зидовудин (или фосфазид) + ставудин и ламивудин + эмтрицитабин использовать не следует, поскольку эти препараты являются аналогами нуклеозидов тимидина и цитидина соответственно. При одновременном приёме этих препаратов эффективность лечения снижается, поскольку они конкурируют друг с другом за внутриклеточные ферменты, осуществляющие процесс фосфорилирования препаратов.
В качестве третьего препарата в схему АРВТ специалисты предлагают включать либо препарат из группы ННИОТ, либо ИП, усиленный ритонавиром. Среди препаратов из группы ННИОТ в схему АРВТ первой линии рекомендуют включать невирапин или эфавиренз, причём предпочтение отдают эфавирензу. Существенным ограничением в использовании невирапина является высокое содержание СD4-лимфоци-тов (более 250/мл у женщин и 400 - у мужчин), при котором значительно возрастает частота развития тяжёлой гепатотоксичности. Эфавиренз не рекомендуется назначать беременным женщинам и женщинам, планирующим беременность, в связи с повышенной вероятностью развития патологии плода (особенно при использовании препарата в первом триместре беременности).
Схемы АРВТ различаются по профилю безопасности, т.е. частоте и степени выраженности тех или иных нежелательных явлений. Именно этот показатель может быть определяющим при составлении терапевтической схемы для конкретного пациента. Кроме этого, учитывают также удобство приёма препаратов, наличие сопутствующих заболеваний или состояний, а также возможные лекарственные взаимодействия между АРВП и лекарственными средствами, которые принимает пациент. С точки зрения оптимального сочетания эффективности и удобства приёма определённое преимущество имеет схема АРВТ, включающая препараты тенофовир, эмтрицитабин и эфавиренз. Комбинированный препарат Атрипла содержит все эти три препарата в 1 таблетке, которую пациент принимает 1 раз в сутки вне зависимости от приёма пищи и жидкости.
В российских рекомендациях, одним из основных критериев выбора предпочтительной схемы АРВТ первой линии является стоимость режима АРВТ. При выборе базового режима АРВТ первой линии российские специалисты учитывали помимо стоимости, и эффективность, безопасность, переносимость, удобство приёма, а также присутствие этого режима в зарубежных рекомендациях. В соответствии с российскими рекомендациями предпочтительным режимом АРВТ является схема, включающая препараты Комбивир (зидовудин + ламивудин) и эфавиренз (2 НИОТ + ННИОТ). Пациенту необходимо принимать 1 таблетку утром и 2 таблетки вечером, при этом стоимость такой схемы АРВТ, в рамках Национального проекта, составляет менее 1800 долларов США в год.
Антиретровирусные препараты применяют для терапии и профилактики ВИЧ-инфекции. Существует 3 класса АРВП:
1. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ.
2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ.
3. Ингибиторы протеазы ВИЧ.
Лечение инфекции, вызванной ВИЧ-1 и ВИЧ-2 (зидовудин, фосфазид, ставудин, диданозин, зальцитабин, ламивудин, абакавир).
Профилактика перинатальной ВИЧ-инфекции (зидовудин, фосфазид).
Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции у новорожденного (зидовудин).
Химиопрофилактика парентерального заражения ВИЧ (зидовудин, фосфазид, ставудин, диданозин, ламивудин, абакавир).
Назначенный препарат не излечивает от СПИДа и не предупреждает заражение ВИЧ, однако способствует уменьшению размножения вируса и защищает иммунную систему от повреждения. Это приводит к более медленному развитию проявлений, характерных для СПИДа и ВИЧ-инфекции. Необходимо соблюдать режим лечения, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени, своевременно обращаться к врачу для проведения анализов крови. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Сообщайте врачу о всех новых симптомах. Обязательно консультируйтесь с врачом при необходимости применения новых ЛС.
К данному классу АРВП относят:
аналоги тимидина -
аналог аденина -
аналоги цитидина -
аналог гуанина -
В основе структуры всех НИОТ лежит один из аналогов природного нуклеозида (тимидин, аденин, цитидин или гуанин), что обусловливает общее свойство метаболитов каждого из препаратов блокировать обратную транскриптазу ВИЧ и избирательно ингибировать репликацию вирусной ДНК. Под действием соответствующих ферментов препараты метаболизируются с образованием трифосфатов, которые и проявляют фармакологическую активность. Способность препаратов этой группы ингибировать обратную транскриптазу ВИЧ в сотни раз выше, чем способность подавлять ДНК-полимеразу человека. НИОТ активны в инфицированных ВИЧ Т-клетках и макрофагах, ингибируют ранние стадии жизненного цикла вируса.
Является аналогом тимидина. Первый антиретровирусный препарат, зарегистрирован в 1987 г.
Хорошо всасывается в ЖКТ, пища (особенно жирная) несколько уменьшает биодоступность. Время достижения пиковой концентрации в сыворотке - 0,5–1,5 ч, в СМЖ - 1 ч. Связывание с белками плазмы низкое (30–38%). Проникает через ГЭБ, плаценту, в семенную жидкость. Метаболизируется в печени до неактивного метаболита, выводится почками. Период полувыведения - 1,1 ч, клеточный - 3,3 ч.
ЖКТ: наиболее часто тошнота и рвота, редко нарушения вкуса, боль в животе, диарея, анорексия, метеоризм.
Печень: повышение активности трансаминаз, стеатоз.
Гематологические реакции: анемия, нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения.
Нервная система: слабость, повышенная утомляемость, головная боль, бессонница, астенический синдром, сонливость, депрессия, периферические нейропатии, парестезии.
Сердце: боль.
Легкие: кашель.
Другие: редко - лактацидоз, миопатия (обусловлена митохондриальной токсичностью), лихорадка, озноб, учащение мочеиспускания, панкреатит.
Гиперчувствительность и зидовудину.
Лейкопения (число нейтрофилов менее 0,75·10 9 /л).
Анемия (уровень гемоглобина менее 70 г/л).
Дефицит витамина В 12 или фолиевой кислоты.
Печеночная недостаточность.
Беременность. Зидовудин проникает через плаценту. Применение препарата беременным, инфицированным ВИЧ, достоверно снижает риск инфицирования ребенка.
Кормление грудью. Препарат проникает в грудное молоко и достигает концентрации, близкой к сывороточному уровню. Матерям с ВИЧ-инфекцией кормление грудью не рекомендуется.
Педиатрия. Зидовудин не применяется для терапии ВИЧ-инфекции у детей до 3 мес.
Нарушение функции почек. При тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 20 мл/мин) требуется коррекция дозы.
Нарушение функции печени. Печеночная недостаточность может приводить к кумуляции препарата и повышению риска токсичности, необходимо уменьшение дозы.
Метадон повышает уровень зидовудина в плазме на 30–40%.
При сочетании зидовудина с парацетамолом увеличивается риск возникновения нейтропении.
Ингибиторы цитохрома Р-450 (циметидин и др.) повышают концентрацию зидовудина в плазме. Препараты, обладающие нефротоксическим действием и подавляющие функцию костного мозга (амфотерицин В, ганцикловир, винкристин, винбластин), увеличивают риск токсического действия зидовудина.
Оригинальный отечественный препарат, аналог тимидина, является одним из метаболитов зидовудина. Зарегистрирован только в России. Эффективность и безопасность изучена в одном несравнительном многоцентровом исследовании.
Ограниченно всасывается в ЖКТ. Время достижения пиковой концентрации в сыворотке - 2,5–3 ч. Хорошо распределяется. Проходит через ГЭБ, концентрация в СМЖ составляет 15–64% уровня в плазме крови. Проходит через плаценту. Метаболизируется в печени, экскретируется почками. Период полувыведения - 2,5 ч.
ЖКТ: тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии, диарея, анорексия.
ЦНС: головная боль, бессонница, слабость.
Гематологические реакции: анемия, гранулоцитопения.
Другие: миалгия, кожные высыпания, зуд.
Гиперчувствительность к фосфазиду.
Беременность.
Кормление грудью.
Выраженная тошнота/рвота.
Уровень гемоглобина ниже 50 г/л.
Повышение активности трансаминаз или уровня креатинина более чем в 5 раз относительно верхней границы нормы.
Нейтропения (менее или равна 0,5·10 9 /л).
Тромбоцитопения (менее 25·10 9 /л).
Беременность. Фосфазид хорошо проходит через плаценту, вследствие чего концентрация его в крови пуповины сопоставима с таковой в крови матери. ВИЧ-инфицированным женщинам не рекомендуется принимать препарат до 14-й недели беременности.
Кормление грудью. Матерям с ВИЧ–инфекцией кормление грудью не рекомендуется.
Педиатрия. Эффективность и безопасность фосфазида у детей не изучалась.
Нарушения функции почек и печени. Исследований по эффективности и безопасности препарата у данной категории пациентов не проводили. Следует применять с осторожностью.
Данные о лекарственных взаимодействиях фосфазида отсутствуют.
Как и зидовудин, является аналогом тимидина.
Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность не зависит от пищи. Время достижения пиковой концентрации в сыворотке - 0,5–1,5 ч, в СМЖ - 1 ч. Связывание с белками плазмы крови низкое (30–38%). Проходит через ГЭБ. Метаболизируется в печени, выводится почками. Период полувыведения - 1,2 ч, клеточный - 3,5 ч.
ЖКТ: тошнота, рвота, анорексия, боль в животе.
Гематологические реакции: анемия.
Нервная система: нарушение сна, астенический синдром, головная боль, периферические нейропатии, парестезии.
Легкие: кашель.
сыпь, лихорадка и др.
Другие: артралгия, миалгия, панкреатит.
Гиперчувствительность к ставудину.
Периферическая нейропатия.
Кормление грудью.
Возраст до 3 мес.
Печеночная недостаточность.
Тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 15 мл/мин).
Алкоголизм (активный или в анамнезе).
Беременность.
Почечная недостаточность (клиренс креатинина 15–50 мл/мин).
Беременность. Данные о прохождении ставудина через плаценту и возможности уменьшения риска трансплацентарной передачи вируса отсутствуют. При беременности может применяться только в крайних случаях.
Кормление грудью. Данные о проникновении ставудина в грудное молоко отсутствуют. Матерям с ВИЧ-инфекцией кормление грудью не рекомендуется.
Педиатрия. Ставудин противопоказан детям до 3 мес.
Нарушения функции почек. У пациентов с нарушением функции почек повышается риск токсичности препарата, поэтому требуется коррекция дозы. При тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 15 мл/мин) ставудин противопоказан.
Нарушения функции печени. Ставудин может провоцировать обострение имеющихся хронических заболеваний печени.
При сочетании с хлорамфениколом, цисплатином, диданозином, этамбутолом, этионамидом, гидралазином, изониазидом, препаратами лития, метронидазолом, нитрофурантоином, фенитоином, винкристином, зальцитабином повышается риск развития периферической полинейропатии.
Усиление антиретровирусного эффекта при сочетании с диданозином и зальцитабином.
Является аналогом аденина.
Умеренно всасывается в ЖКТ, пища уменьшает биодоступность. Время достижения пиковой концентрации в сыворотке - 0,5–1,0 ч. Связывание с белками плазмы менее 5%. Хорошо распределяется. Проникает через ГЭБ, уровень в СМЖ достигает 20% концентрации в плазме. Данные о метаболизме точно не установлены. Выводится почками. Период полувыведения - 1,5 ч, клеточный - 8–24 ч.
ЖКТ: тошнота, рвота, сухость во рту, боль в животе, анорексия, метеоризм, диарея.
Гематологические реакции: анемия, гранулоцитопения, лейкопения, тромбоцитопения.
Нервная система: нарушение сна, астенический синдром, головная боль, тревога, бессонница, эпилептические припадки, периферическая нейропатия, парестезия.
Кожа: сыпь, зуд, алопеция.
Скелетные мышцы: миалгия, рабдомиолиз.
Печень: нарушение функции, стеатоз, гепатит.
Почки: острая почечная недостаточность.
Другие: анафилактоидные реакции, лактацидоз, озноб, артралгия, гипертрофия околоушной слюнной железы, сахарный диабет, панкреатит.
Гиперчувствительность к диданозину.
Кормление грудью.
Панкреатит (активный и в анамнезе).
Состояния, требующие ограничения поступления натрия в организм: сердечная недостаточность, цирроз печени, периферические отеки и/или застойные явления в малом круге кровообращения, гипернатриемия, артериальная гипертензия, токсикоз беременных.
Алкоголизм.
Гипертриглицеридемия.
Почечная и/или печеночная недостаточность.
Подагрический артрит.
Периферическая полинейропатия.
Фенилкетонурия.
Беременность.
Беременность. Диданозин проходит через плаценту. Данные об уменьшении риска трансплацентарной передачи вируса отсутствуют. Применяют только по абсолютным показаниям.
Кормление грудью. Данные о проникновении диданозина в грудное молоко отсутствуют. Матерям с ВИЧ-инфекцией кормление грудью не рекомендуется.
Нарушения функции почек. Нарушение функции почек может приводить к усилению токсичности препарата. При клиренсе креатинина менее 50 мл/мин требуется коррекция дозы.
Одновременный прием алкоголя, азатиоприна, эстрогенов, фуросемида, метилдопы, нитрофурантоина, сульфаниламидов, сулиндака, тетрациклина, тиазидных диуретиков, вальпроевой кислоты повышает риск развития панкреатита.
Одновременный прием хлорамфеникола, цисплатина, этамбутола, этионамида, гидралазина, изониазида, препаратов лития, метронидазола, нитрофурантоина, фенитоина, винкристина, зальцитабина, зидовудина повышает риск развития периферической полинейропатии.
Препараты, всасывание которых зависит от кислотности в желудке (кетоконазол, итраконазол), а также фторхинолоны, тетрациклины (образуют хелатные соединения с магниевыми и алюминиевыми солями буферной системы препаратов диданозина, что резко уменьшает их всасывание) должны приниматься за 2 ч до или через 2 ч после приема диданозина.
Является аналогом цитидина.
Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность не зависит от приема пищи. Время достижения пиковой концентрации в крови - 1–2 ч. Связывание с белками плазмы низкое (менее 4%). Хорошо распределяется. Проникает через ГЭБ, уровень в СМЖ достигает 5% концентрации в плазме крови. Не метаболизируется, выводится почками. Период полувыведения - 1–3 ч, клеточный - 2,6–10 ч.
Опорно-двигательный аппарат: боль в мышцах, суставах, костях, миозит, артрит.
Полость рта: сухость во рту, гингивит, глоссит, стоматит, фарингит.
ЖКТ: боль в животе, потеря аппетита, нарушения вкуса, метеоризм, запор, диарея, дисфагия, отрыжка, тошнота, рвота; увеличение слюнных желез, эзофагит (в том числе язвенный), гастрит, кровотечения, геморрой, язвы прямой кишки.
Гематологические реакции: анемия, эозинофилия, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения.
Сердце: тахикардия, кардиомиопатия, застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, сердцебиение, нарушения ритма.
Легкие: кашель, цианоз, одышка.
Нервная система: астенический синдром, общая слабость, тремор, судороги, головная боль, головокружение, нарушение координации движений, паралич Белла, дисфония, мигрень, ступор, шум в ушах, нарушения слуха, нарушения обоняния, периферическая нейропатия, парестезии, похолодание конечностей, невралгия, неврит.
Кожа: сыпь различного характера (угревая, папулезная, буллезная и др.), дерматит, выпадение волос, крапивница, приливы, зуд, потливость.
Глаза: ксерофтальмия, нарушения зрения, боль в глазах.
Почки: отеки, учащение мочеиспускания, полиурия, острая почечная недостаточность, токсическая нефропатия.
Печень: повышение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы, печеночная недостаточность, гепатомегалия, желтуха, гепатит.
Поджелудочная железа: повышение активности амилазы, панкреатит.
Метаболические нарушения: гиперурикемия, подагра, лактацидоз.
Другие: уменьшение массы тела, лихорадка, боль в грудной клетке.
Гиперчувствительность к зальцитабину.
Беременность.
Кормление грудью.
Возраст до 12 лет.
Панкреатит.
Кардиомиопатия.
Сердечная недостаточность.
Язва пищевода.
Периферическая нейропатия.
Алкоголизм.
Исходное число CD4-клеток менее 50/мкл.
Беременность. Данные о прохождении зальцитабина через плаценту и уменьшении риска трансплацентарной передачи вируса отсутствуют.
Кормление грудью. Данные о проникновении зальцитабина в грудное молоко отсутствуют. Матерям с ВИЧ-инфекцией кормление грудью не рекомендуется.
Педиатрия. Эффективность и безопасность зальцитабина у детей до 12 лет не изучена.
Нарушения функции почек.
Синергизм при сочетании с зидовудином и альфа-ИФН.
При сочетании с саквинавиром уменьшается частота развития устойчивости вирусов.
Совместное применение хлорамфеникола, цисплатина, диданозина, этамбутола, этионамида, гидралазина, изониазида, препаратов лития, метронидазола, нитрофурантоина, фенитоина, винкристина, зидовудина повышает риск развития периферической полинейропатии.
Одновременный прием алкоголя, азатиоприна, эстрогенов, фуросемида, метилдопы, нирофурантоина, сульфаниламидов, сулиндака, тетрациклина, тиазидных диуретиков, вальпроевой кислоты повышает риск развития панкреатита.
При сочетании с аминогликозидами, амфотерицином В, фоскарнетом или циметидином увеличивается риск развития НР.
Является аналогом гуанина.
Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность не зависит от приема пищи. Время достижения пиковой концентрации в крови - 0,5–1,0 ч. Связывание с белками плазмы 50%. Хорошо распределяется. Проходит через ГЭБ, уровень в СМЖ достигает 27–33% концентрации плазмы крови. Более 80% абакавира метаболизируется в печени, экскретируется почками. Период полувыведения - 1,54 ч, клеточный - 3,3 ч.
Симптомы гиперчувствительности: сыпь, крапивница и др. Развиваются у 2–3% пациентов. При появлении первых симптомов абакавир немедленно отменяется. Повторное применение недопустимо.
ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, боль в животе.
Нервная система: сонливость, быстрая утомляемость, головная боль, парестезия.
Печень: повышение активности трансаминаз, гепатомегалия, жировая дистрофия (преимущественно у женщин).
Другие: лактацидоз, лихорадка, лимфаденопатия, конъюнктивит, одышка, гипотензия, панкреатит, изъязвление слизистой оболочки полости рта, миалгия, артралгия.
Гиперчувствительность к абакавиру.
Возраст до 3 мес.
Беременность.
Кормление грудью.
Патология печени.
Беременность. Данные о прохождении абакавира через плаценту и уменьшении риска трансплацентарной передачи вируса отсутствуют.
Кормление грудью. Данные о проникновении абакавира в грудное молоко отсутствуют. Матерям с ВИЧ-инфекцией кормление грудью не рекомендуется.
Педиатрия. Эффективность и безопасность абакавира у детей до 3 мес не изучалась.
Нарушения функции почек. При тяжелой почечной недостаточности требуется коррекция дозы или кратности введения в зависимости от клиренса креатинина.
Алкоголь увеличивает уровень абакавира в плазме на 41%.
Аддитивное действие в комбинации с диданозином, зальцитабином, ламивудином и ставудином.
При появлении первых признаков гиперчувствительности к препарату (лихорадка, появление сыпи на коже, недомогание, слабость, тошнота, рвота, боль в животе и др.) его прием необходимо немедленно прекратить и обратиться к врачу.
Во время лечения не следует употреблять алкогольные напитки.
См. гл. «Препараты расширенного спектра».
Комбинация аналогов цитидина и тимидина, оказывающая синергидный эффект.
Фармакокинетика, нежелательные реакции, лекарственные взаимодействия - см. зидовудин и ламивудин.
Гиперчувствительность к ламивудину и зидовудину.
Нейтропения (менее 0,75·10 9 /л).
Анемия (уровень гемоглобина менее 75 г/л).
Возраст до 12 лет.
Кормление грудью.
Патология печени (гепатомегалия, гепатит, цирроз).
Ожирение.
При почечной и/или печеночной недостаточности, уровне гемоглобина менее 90 г/л, числе нейтрофилов менее 1·10 9 /л необходим индивидуальный подбор дозы ламивудина и зидовудина, поэтому лучше не применять комбинированный препарат.
К группе ННИОТ относятся невирапин и ифавиренц. Они ингибируют ранние стадии жизненного цикла вируса, поэтому активны в отношении остро инфицированных клеток.
Клиническое значение имеет активность ННИОТ в отношении ВИЧ-1. В то же время, против ВИЧ-2 препараты данной группы неактивны.
Комбинированная терапия инфекции, вызванной ВИЧ-1 (невирапин, ифавиренц).
Профилактика передачи инфекции, вызванной ВИЧ-1, от матери к новорожденному (невирапин).
Химиопрофилактика парентерального заражения ВИЧ (ифавиренц).
Вызывает разрушение каталитического участка обратной транскриптазы ВИЧ-1. Блокирует активность РНК- и ДНК-зависимой полимеразы. Не ингибирует обратную транскриптазу ВИЧ-2 и человеческой альфа-, бета-, гамма- или сигма-ДНК-полимеразы. При монотерапии быстро и практически всегда развивается устойчивость вирусов. Активен в остро инфицированных ВИЧ Т-клетках, ингибирует ранние стадии жизненного цикла вируса. В комбинации с зидовудином уменьшает число вирусов в сыворотке и увеличивает количество CD4-клеток; замедляет прогрессирование заболевания.
Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность не зависит от приема пищи. Время достижения пиковой концентрации в крови - 4 ч. Связывание с белками плазмы - 60%. Обладает высокой липофильностью. Хорошо проходит через ГЭБ, уровень в СМЖ достигает 45% концентрации в плазме. Проходит через плаценту, накапливается в грудном молоке. Метаболизируется в печени, выводится преимущественно почками. Период полувыведения - 20–45 ч.
Симптомы гиперчувствительности: сыпь (у 17% пациентов), лихорадка, артралгия, миалгия. В редких случаях токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса–Джонсона.
ЖКТ: тошнота, стоматит.
ЦНС: головная боль, утомляемость, сонливость.
Гематологические реакции: гранулоцитопения.
Печень: гепатит (чаще у пациентов с хроническим вирусным гепатитом, а также у злоупотребляющих алкоголем).
Гиперчувствительность к невирапину.
Острый вирусный гепатит.
Хронический активный вирусный гепатит.
Гиперчувствительность. При развитии умеренных симптомов гиперчувствительности (сыпь или др.) невирапин отменяют и применяют антигистаминные препараты. После исчезновения симптомов препарат применяется в дозе 0,2 г/сут в течение 14 дней, затем 0,4 г/сут. При повторном появлении симптомов невирапин отменяется окончательно. При тяжелых аллергических реакциях или при сочетании аллергических реакций с увеличением активности трансаминаз (более чем в 2 раза по сравнению с верхней границей нормы) препарат отменяют и более не применяют.
Беременность. Невирапин проникает через плаценту. Данные об уменьшении риска трансплацентарной передачи вируса отсутствуют.
Кормление грудью. Невирапин проникает в грудное молоко. Матерям с ВИЧ-инфекцией кормление грудью не рекомендуется.
Педиатрия. Гранулоцитопения у детей встречается чаще, чем у взрослых.
Нарушение функции печени. При повышении активности трансаминаз более чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы препарат временно отменяется и применяется вновь, когда уровни активности ферментов снизятся ниже данного порога. Повторно используется в дозе 0,2 г/сут в течение 14 дней, затем 0,4 г/сут.
Невирапин понижает концентрации в плазме эстрогенсодержащих контрацептивов и кетоконазола.
Индукторы цитохрома Р-450 (рифампицин и др.) могут понижать, а его ингибиторы (циметидин, макролиды) - повышать концентрацию невирапина в плазме.
При появлении симптомов гиперчувствительности (сыпь, лихорадка и др.) прием препарата должен быть немедленно прекращен, необходимо как можно скорее обратиться к врачу.
Селективный ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ–1. Подавляет активность ферментов вируса, препятствует транскрипции вирусной РНК на комплементарной цепочке ДНК и встраиванию последней в геном человека с последующей трансляцией ДНК на мессенджере РНК, кодирующем белки ВИЧ. В терапевтических концентрациях не ингибирует клеточные альфа-, бета-, гамма- и сигма-ДНК-полимеразы человека. При монотерапии резистентность вируса развивается в течение нескольких недель. Активен в остро инфицированных ВИЧ Т-клетках, ингибирует ранние стадии жизненного цикла вируса.
Умеренно всасывается в ЖКТ, пища (особенно жирная) уменьшает биодоступность. Время достижения пиковой концентрации в сыворотке - 4 ч. Практически полностью связывается с белками плазмы крови. Плохо проникает через ГЭБ, уровень в СМЖ достигает всего лишь 0,25–1,2% концентрации в плазме. Метаболизируется в печени, выводится с мочой и с калом. Период полувыведения - 40–75 ч.
Кожа: сыпь, зуд, в редких случаях мультиформная эритема, синдром Стивенса–Джонсона, отеки.
Нервная система: головокружение, головная боль, бессонница, сонливость, утомляемость, снижение концентрации внимания, невралгии, парестезия, нейропатия.
Почки: гематурия, образование конкрементов.
ЖКТ: тошнота, диарея.
Печень: гепатит, гипербилирубинемия, повышение активности трансаминаз.
Поджелудочная железа: панкреатит, повышение активности амилазы.
Другие: удушье, гипергликемия.
Гиперчувствительность к ифавиренцу.
Беременность.
Кормление грудью.
Печеночная и/или почечная недостаточность.
Активный вирусный гепатит.
Алкоголизм.
Наркомания.
Энцефалопатия.
Возраст до 3 лет.
Масса тела менее 13 кг.
Гиперчувствительность. При развитии умеренных симптомов гиперчувствительности (сыпь или др.) ифавиренц отменяют и применяют антигистаминные препараты. При повторном появлении сыпи препарат отменяется окончательно. При тяжелых аллергических реакциях или при сочетании аллергических реакций с увеличением активности трансаминаз (более чем в 2 раза по сравнению с верхней границей нормы) препарат отменяют и более не применяют.
Беременность. Данные о прохождении ифавиренца через плаценту и уменьшении риска трансплацентарной передачи вируса отсутствуют.
Кормление грудью. Данные о проникновении ифавиренца в грудное молоко отсутствуют. Матерям с ВИЧ-инфекцией кормление грудью не рекомендуется.
Педиатрия. Эффективность и безопасность ифавиренца изучены у детей старше 3 лет и детей массой тела более 13 кг. Кожные высыпания у детей проявляются чаще, чем у взрослых (40 и 28%, соответственно), причем тяжелые формы у детей встречаются в 10 раз чаще, чем у взрослых (7 и 0,7%, соответственно).
Ифавиренц является индуктором цитохрома Р-450.
При комбинации ифавиренца с индинавиром, саквинавиром или ампренавиром суточная доза последних должна быть увеличена в связи с понижением их концентрации в плазме крови.
При одновременном приеме ифавиренца и кларитромицина уровень последнего в крови понижается на 39%, при этом частота появления аллергической сыпи возрастает до 46%. Следует рассмотреть возможность замены кларитромицина другим АМП.
Ифавиренц уменьшает концентрации в плазме фенобарбитала, фенитоина и карбамазепина. Рифампицин понижает уровень в плазме ифавиренца на 25%, концентрация рифампицина при этом не изменяется.
Рифабутин не влияет на концентрацию в плазме ифавиренца, однако уровень рифабутина при этом уменьшается на 35%.
В связи с тем что ифавиренц нарушает концентрацию внимания, при его приеме может быть затруднено управление транспортными средствами.
К ингибиторам протеазы ВИЧ относятся саквинавир, индинавир, ритонавир, нелфинавир и ампренавир.
Протеаза ВИЧ - фермент, необходимый для протеолитического расщепления полипротеиновых предшественников вируса на отдельные белки, входящие в состав ВИЧ. Расщепление вирусных полипротеинов крайне важно для созревания вируса, способного к инфицированию. ИП блокируют активный центр фермента и нарушают образование белков вирусного капсида. Препараты этой группы подавляют репликацию ВИЧ, в том числе при резистентности к ингибиторам обратной транскриптазы. В результате угнетения активности ВИЧ-протеазы формируются незрелые вирусные частицы, неспособные к инфицированию других клеток.
Клиническое значение имеет активность ИП против ВИЧ-1 и ВИЧ-2.
Лечение ВИЧ-инфекции в составе комбинированной терапии.
Химиопрофилактика парентерального заражения ВИЧ.
Первый препарат группы ИП, внедренный в клиническую практику в 1995 г. С этого момента началась эра ВААРТ.
Всасывается в ЖКТ на 30%, но биодоступность составляет всего 4% вследствие эффекта «первого прохождения» через печень. Пища (особенно жирная) существенно повышает биодоступность саквинавира. Время достижения пиковой концентрации в крови – 4 ч. Связывание с белками плазмы - 98%. Хорошо распределяется, но практически не проходит через ГЭБ. Метаболизируется в печени, выводится в основном с калом. Период полувыведения - 1–2 ч. При систематическом приеме кумулирует.
ЖКТ: диарея, боль в животе, тошнота.
Полость рта: изъязвление слизистой оболочки, фарингит.
Гематологические реакции: гемолитическая анемия.
Метаболические нарушения: перераспределение подкожной жировой клетчатки, повышение уровня холестерина (в том числе липопротеидов низкой плотности), триглицеридов, гипергликемия (иногда развивается сахарный диабет 2 типа).
Нервная система: головная боль, спутанность сознания, атаксия, слабость, головокружение, астенический синдром, судороги, периферические нейропатии, онемение конечностей.
Кожа: сыпь, зуд, синдром Стивенса–Джонсона, дерматит.
Опорно-двигательный аппарат: боль в мышцах и суставах, остеопороз.
Другие: аваскулярный некроз (редко).
При сочетании с зальцитабином: парестезии, бессонница, рвота, стоматит, нарушение аппетита.
При сочетании с зидовудином: приливы, изменения пигментации, спутанность сознания, гипермоторика кишечника, сухость во рту, эйфория, бессонница, раздражительность, обесцвечивание кала, глоссит, ларингит, задержка мочеиспускания, анорексия, ксерофтальмия, нейтропения, миелолейкоз (через 2 мес после прекращения лечения).
Гиперчувствительность к саквинавиру.
Печеночная недостаточность.
Возраст до 16 лет и старше 60 лет.
Беременность.
Кормление грудью.
Почечная недостаточность.
Беременность. Данные о прохождении саквинавира через плаценту и уменьшении риска трансплацентарной передачи вируса отсутствуют.
Кормление грудью. Данные о проникновении саквинавира в грудное молоко отсутствуют. Матерям с ВИЧ-инфекцией кормление грудью не рекомендуется.
Педиатрия. Эффективность и безопасность саквинавира у детей до 16 лет не изучена.
Гериатрия. Эффективность и безопасность саквинавира у людей старше 60 лет не изучена.
При одновременном приеме саквинавира и индинавира концентрация первого увеличивается в 4–7 раз, содержание индинавира не изменяется.
При сочетанном применении саквинавира с ритонавиром концентрация саквинавира повышается в 20 раз, содержание ритонавира не изменяется.
При комбинированном применении саквинавира с нелфинавиром концентрация саквинавира повышается в 3–5 раз, нелфинавира - на 20%.
При одновременном приеме саквинавира и ампренавира концентрация саквинавира уменьшается на 19%, ампренавира - на 32%.
Невирапин понижает концентрацию саквинавира на 25%.
Саквинавир может повышать концентрации в плазме многих ЛС, тормозя их метаболизм в печени (нифедипин, верапамил, дилтиазем, клиндамицин, хинидин, препараты спорыньи, циклоспорин, фентанил, алфентанил, алпразолам, триазолам, дизопирамид, ловастатин, симвастатин).
Нельзя сочетать саквинавир с терфенадином, астемизолом или цизапридом вследствие высокого риска развития потенциально фатальной сердечной аритмии.
Кетоконазол, флуконазол и итраконазол увеличивают концентрацию в плазме крови саквинавира.
Индукторы цитохрома Р-450 (рифампицин, рифабутин, фенитоин и др.) уменьшают концентрацию в плазме саквинавира, уменьшая его эффективность.
Хорошо всасывается в ЖКТ, пища значительно уменьшает биодоступность. Время достижения пиковой концентрации в сыворотке - 4 ч. Связывание с белками плазмы крови 60%. Умеренно проникает через ГЭБ. Метаболизируется в печени, выводится почками. Период полувыведения - 1,5–2 ч.
ЖКТ: изжога, метеоризм, редко тошнота, рвота, боль в животе, диарея, нарушение вкуса.
Полость рта: сухость во рту, афтозный стоматит.
Метаболические нарушения:
Нервная система: астенический синдром, повышенная утомляемость, головокружение, головная боль, нарушения чувствительности, сонливость, депрессия, парестезия, тремор, периферическая полинейропатия.
Органы дыхания: кашель, дыхательные расстройства, инфекции ВДП и НДП (включая пневмонию).
Опорно-двигательный аппарат: артралгия, миалгия, судороги или ригидность мышц конечностей, остеопороз.
Печень и желчевыводящие пути: холестатический гепатит, гипербилирубинемия, холецистит (в том числе калькулезный), редко токсический гепатит.
Почки: дизурия, никтурия, образование конкрементов, боль в области почек, гематурия, протеинурия, повышение уровня креатинина. Меры профилактики: обильное питье (не менее 0,5 л жидкости в течение 3 ч после каждого приема препарата).
Кожа: сухость, зуд, дерматит (в том числе контактный, себорейный), паронихия и вросшие ногти на стопах, алопеция, потливость.
Гематологические реакции: гемолитическая анемия, тромбоцитопения, спонтанные кровотечения.
Другие: сухость слизистой оболочки глаз, лимфаденопатия, лихорадка, гриппоподобный синдром, аваскулярный некроз.
Гиперчувствительность к индинавиру.
Беременность.
Кормление грудью.
Детский возраст.
Мочекаменная болезнь, сопровождающаяся приступами почечной колики.
Беременность. Данные о прохождении индинавира через плаценту и уменьшении риска трансплацентарной передачи вируса отсутствуют.
Кормление грудью. Данные о проникновении индинавира в грудное молоко отсутствуют. Матерям с ВИЧ-инфекцией кормление грудью не рекомендуется.
Педиатрия. Эффективность и безопасность индинавира у детей не изучена.
Индинавир усиливает эффект ингибиторов обратной транскриптазы.
При одновременном применении с рифабутином концентрация последнего в плазме увеличивается.
Кетоконазол увеличивает концентрацию индинавира в плазме крови, при этом рекомендуется уменьшать дозу индинавира каждые 8 ч до 0,6 г.
Поскольку рифампицин является сильным индуктором цитохрома P-450 и может значительно снизить концентрацию индинавира в плазме крови, одновременное применение индинавира и рифампицина не рекомендуется.
Индинавир нельзя применять одновременно с терфенадином, астемизолом или цизапридом ввиду высокого риска развития потенциально фатальной сердечной аритмии.
Хорошо всасывается в ЖКТ. Пища повышает биодоступность в случае приема ритонавира в капсулах и, наоборот, уменьшает при приеме препарата в виде раствора. Время достижения пиковой концентрации в сыворотке - 2–4 ч. Почти полностью связывается с белками плазмы. Плохо проходит через ГЭБ. Метаболизируется в печени, выводится преимущественно с калом. Период полувыведения - 3–5 ч, у детей до 14 лет несколько меньше.
ЖКТ: тошнота, рвота, боль в животе, диарея, нарушения вкуса, сухость во рту, отрыжка, метеоризм.
Метаболические нарушения: гипергликемия, перераспределение подкожной жировой клетчатки, повышение уровня холестерина (в том числе липопротеидов низкой плотности), триглицеридов, гипергликемия (иногда сахарный диабет 2 типа), гиперурикемия, гипокалиемия.
Нервная система: чувство страха, бессонница, астенический синдром, головная боль, головокружение, сонливость, парестезия.
Органы дыхания: кашель, фарингит.
Кожа: папулезная сыпь, зуд, потливость.
Опорно-двигательный аппарат: боль в мышцах, остеопороз.
Печень: повышение активности трансаминаз, гепатит.
Гематологические реакции: анемия, уменьшение гематокрита, лейкопения, нейтропения, эозинофилия, увеличение риска развития кровоточивости у больных гемофилией.
Другие: лихорадка, аллергические реакции, уменьшение массы тела, панкреатит, аваскулярный некроз.
Гиперчувствительность к ритонавиру.
Возраст до 2 лет.
Беременность.
Кормление грудью.
Беременность. Адекватных исследований безопасности не проводилось.
Кормление грудью. Данные о проникновении ритонавира в грудное молоко отсутствуют. Матерям с ВИЧ-инфекцией кормление грудью не рекомендуется.
Педиатрия. Эффективность и безопасность ритонавира у детей до 2 лет не изучена.
Ритонавир повышает концентрацию в плазме ЛС, метаболизирующихся с участием цитохрома Р-450 (амиодарон, астемизол, итраконазол, кетоконазол, препараты спорыньи, пироксикам, пропафенон, клонидин, рифабутин, терфенадин).
Совместный прием с бензодиазепинами и золпидемом повышает риск развития нарушений дыхания, астении.
Фенобарбитал, карбамазепин, дексаметазон, фенитоин, рифампицин и рифабутин ослабляют эффект ритонавира.
Ритонавир уменьшает эффективность пероральных контрацептивов, теофиллина.
Принимать ритонавир в капсулах необходимо вместе с пищей, а раствор - натощак.
Во время лечения ритонавиром не применять пероральные контрацептивы, использовать другие методы контрацепции.
Хорошо всасывается в ЖКТ, прием пищи повышает биодоступность. Время достижения пиковой концентрации в сыворотке - 2–4 ч. Практически полностью связывается с белками плазмы крови. Плохо проходит через ГЭБ. Метаболизируется в печени, выводится преимущественно с калом. Период полувыведения - 3,5–5 ч.
ЖКТ: диарея в 10–30% случаев (меры помощи: прием лоперамида и ферментных препаратов), метеоризм, тошнота, боль в животе.
Кожа: сыпь.
Опорно-двигательный аппарат: остеопороз, гемартроз у больных гемофилией.
ЦНС: астенический синдром.
Гематологические реакции: нейтропения, лимфоцитоз, гипокоагуляция (возможны кровотечения, спонтанная подкожная гематома).
Метаболические нарушения: перераспределение подкожной жировой клетчатки, повышение уровня холестерина (в том числе липопротеидов низкой плотности), триглицеридов, гипергликемия (иногда сахарный диабет 2 типа), повышение активности трансаминаз и креатинкиназы.
Другие: аваскулярный некроз (редко).
Гиперчувствительность к нелфинавиру.
Гемофилия.
Печеночная недостаточность.
Беременность.
Кормление грудью.
Возраст до 2 лет.
Беременность.
Кормление грудью. Данные о проникновении нелфинавира в грудное молоко отсутствуют. Матерям с ВИЧ-инфекцией кормление грудью не рекомендуется.
Педиатрия. Эффективность и безопасность нелфинавира у детей до 2 лет не изучалась.
Нарушение функции печени. Поскольку нелфинавир метаболизируется в печени, необходимо соблюдать осторожность при его использовании у пациентов с нарушением функции печени.
Ритонавир и индинавир увеличивают концентрацию нелфинавира в плазме крови и удлиняют период его полувыведения.
Нелфинавир значительно повышает концентрцию в плазме саквинавира (безопасность сочетания с индинавиром и саквинавиром не установлена).
Индукторы цитохрома Р-450 (рифампицин, невирапин, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин) могут уменьшать концентрацию нелфинавира в плазме крови.
Нелфинавир ослабляет эффективность пероральных контрацептивов.
При развитии диареи можно использовать лоперамид и ферментные препараты.
Во время лечения нелфинавиром не применять пероральные контрацептивы, использовать другие методы контрацепции.
Нелфинавир нельзя запивать соками, имеющими кислую реакцию (апельсиновым, яблочным), так как в кислой среде он инактивируется.
Хорошо всасывается в ЖКТ, пища (особенно жирная) несколько уменьшает биодоступность. Время достижения пиковой концентрации в сыворотке - 1–2 ч. Связывание с белками плазмы - 90%. Плохо проходит через ГЭБ, концентрация в СМЖ составляет менее 1% уровня в плазме крови. Метаболизируется в печени, выводится преимущественно с калом (75%). Период полувыведения - 7–10,5 ч, при нарушении функции печени может увеличивается.
ЖКТ: тошнота, рвота, метеоризм, диарея.
Метаболические нарушения: перераспределение подкожной жировой клетчатки, повышение уровня холестерина (в том числе липопротеидов низкой плотности), триглицеридов, гипергликемия (иногда сахарный диабет 2 типа).
ЦНС: головная боль, утомляемость.
Кожа: сыпь, синдром Стивенса–Джонсона.
Другие: парестезия слизистой оболочки полости рта, остеопороз, редко - аваскулярный некроз, возможна повышенная кровоточивость у пациентов с гемофилией.
Влияние пропиленгликоля (раствор содержит 55%, а капсулы - 5% пропиленгликоля): эпилептические припадки, ступор, тахикардия, лактацидоз, почечная недостаточность, гемолиз.
Гиперчувствительность к ампренавиру.
Возраст до 4 лет.
Нарушение функции печени и/или почек.
Беременность.
Кормление грудью.
Беременность. Адекватных исследований безопасности препарата не проводилось.
Кормление грудью. Данные о проникновении ампренавира в грудное молоко отсутствуют. Матерям с ВИЧ-инфекцией кормление грудью не рекомендуется.
Педиатрия. Эффективность и безопасность ампренавира у детей до 4 лет не изучалась.
Нарушение функции почек. Пациентам с почечной недостаточностью противопоказан ампренавир в виде раствора для приема внутрь.
Нарушение функции печени. Дозу уменьшают в зависимости от выраженности нарушений: при умеренной степени - до 0,45 г (капсулы) или 0,513 г (34 мл раствора) 2 раза в сутки; при выраженной - до 0,3 г (капсулы) или 0,342 г (24 мл р-ра) 2 раза в сутки.
Синергизм с диданозином, зидовудином, абакавиром и ИП (саквинавиром, индинавиром, ритонавиром и нелфинавиром).
ННИОТ (ифавиренц, невирапин) могут снижать сывороточные концентрации ампренавира.
Ампренавир угнетает метаболизм терфенадина, цизаприда, астемизола и повышает риск развития угрожающих жизни нарушений сердечного ритма.
Рифампицин на 80% уменьшает концентрацию ампренавира в плазме крови, поэтому их одновременный прием не рекомендуется (в случае необходимости их сочетания, доза рифампицина должна быть уменьшена в 2 раза).
Концентарцию ампренавира в плазме снижают также препараты зверобоя (не рекомендуется одновременное применение).
Не следует одновременно использовать раствор ампренавира с дисульфирамом, метронидазолом, а также препаратами, содержащими этиловый спирт или пропиленгликоль. Ампренавир может повышать концентрации в плазме крови эритромицина, итраконазола, бензодиазепинов, антагонистов кальция, статинов, клозапина, карбамазепина, циметидина, лоратадина, пимозида, варфарина и др.
Эффективность гормональных контрацептивов может уменьшаться вследствие возможных метаболических взаимодействий с ампренавиром.
Циметидин и ритонавир могут повышать концентрацию ампренавира в плазме.
Антациды и диданозин нарушают всасывание ампренавира в ЖКТ.
Не следует принимать ампренавир вместе с жирной пищей.
Во время лечения ампренавиром не следует применять пероральные контрацептивы, использовать другие методы контрацепции.
| МНН | Лекформа ЛС | F (внутрь), % |
Т ½ , ч * | Режим дозирования | Особенности ЛС |
|---|---|---|---|---|---|
| Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ | |||||
| Зидовудин | Капс. 0,1 г; 0,25 г Р-р д/приема внутрь 10 мг/мл во флак. по 20 мл Р-р д/инф. 10 мг/мл во флак. по 20 мл |
65 | 1,1 | Терапия ВИЧ-инфекции Внутрь Взрослые: 0,6 г/сут в 2–3 приема Дети 6 нед–12 лет: 160 мг/м 2 каждые 8 ч (480 мг/м 2/ сут). Профилактика перинатальной ВИЧ-инфекции Беременные, инфицированные ВИЧ: 0,1 г·5 раз в сутки внутрь до начала родов, во время родов - 2 мг/кг в/в в течение первого часа, затем в/в 1 мг/кг/ч до отсечения пуповины. Новорожденные: 2 мг/кг каждые 6 ч в течение первых 6 нед жизни |
Жирная пища может уменьшать скорость и объем всасывания препарата |
| Фосфазид | Табл. 0,2 г; 0,4 г | 20 | 1,1 | Внутрь
Терапия ВИЧ-инфекции Взрослые: 0,6–1,2 г/сут в 2 приема. Дети: 10–20 мг/кг/сут в 2 приема. При развитии НР суточная доза может быть уменьшена до 0,4 г у взрослых и до 5 мг/кг у детей. Профилактика профессионального заражения ВИЧ Взрослые: 0,6 г каждые 12 ч в течение 4 нед (начинать не позднее чем через 3 сут после возможного инфицирования) |
Рекомендуется принимать препарат перед едой и запивать стаканом воды |
| Ставудин | Капс. 15 мг; 20 мг; 30 мг; 40 мг | 86 | 1,2 | Внутрь
Взрослые и подростки: масса тела от 60 кг - 20 мг каждые 12 ч; до 60 кг – 15 мг каждые 12 ч. Дети: масса тела от 30 кг - 15 мг каждые 12 ч; до 30 кг - 1 мг/кг каждые 12 ч |
Назначается независимо от приема пищи |
| Диданозин | Табл. раств. 0,025 г; 0,05 г; 0,1 г, 0,15 г Капс. замедл. высв. 0,125 г; 0,2 г; 0,25 г; 0,4 г. Пор. д/сусп. д/приема внутрь 0,1 г, 0,167 г; 0,375 г |
42 | 1,5 | Внутрь
Взрослые: масса тела до 50 кг - 0,125 г (таблетки) и 0,167 г (порошок); 50–74 кг - 0,2 г и 0,25 г (соотв.); свыше 75 кг - 0,3 г и 0,375 г (соотв.) каждые 12 ч. Капс. - 1 раз в сутки: масса тела от 60 кг – 0,4 г; до 60 кг - 0,25 г Дети: 120 мг/м 2 каждые 12 ч |
Прием пищи уменьшает абсорбцию препарата на 55%. Необходимо назначать за 30 мин до приема пищи. Таблетки измельчают, растворяют в 1/4 стакана воды (суспензию можно разбавить 1/4 стакана яблочного сока). Порошок растворяют в стакане воды, хорошо размешивая (не смешивать с жидкостями, имеющими кислую реакцию) |
| Зальцитабин | Табл. 0,375 мг; 0,75 мг | 80 | 1–3 | Внутрь
Взрослые и дети старше 12 лет: 0,75 мг каждые 8 ч или 1,125 мг каждые 12 ч |
Не рекомендуется сочетать с антацидами (содержащими алюминий и магний) и метоклопрамидом, так как при этом снижается всасывание зальцитабина в ЖКТ. Не применяется у детей до 12 лет |
| Абакавир | Табл. 0,3 г Сусп. д/приема внутрь 20 мг/мл во флак. по 240 мл |
83 | 1,5 | Внутрь
Взрослые и подростки старше 16 лет: 0,3 г каждые 12 ч Дети 3 мес–16 лет: 8 мг/кг каждые 12 ч (но не более 0,6 г/сут) |
Применяется только в комбинации с другими АРВП |
| Ламивудин/ зидовудин |
Табл. 0,15 г + 0,3 г | 85/65 | 5/ 1,1 | Внутрь
Взрослые и дети старше 12 лет: 1 табл. каждые 12 ч |
Назначается независимо от приема пищи. При необходимости индивидуального подбора дозы рекомендуется принимать ламивудин и зидовудин отдельно |
| Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ | |||||
| Невирапин | Табл. 0,2 г Сусп. д/приема внутрь 10 мг/мл во флак. по 240 мл |
93 | 25–30 | Внутрь
Терапия ВИЧ-инфекции Взрослые: 0,2 г/сут в течение 14 дней, далее 0,2 г каждые 12 ч Дети: 2 мес–8 лет - 4 мг/кг/сут в 1 прием в течение 2 нед, далее 7 мг/кг каждые 12 ч; старше 8 лет - 4 мг/кг/сут в 1 прием в течение 2 нед, далее 4 мг/кг каждые 12 ч Максимальная суточная доза в любой возрастной группе - 0,4 г Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку: однократно матери во время родов 0,2 г, а затем 2 мг/кг новорожденному в течение 3 сут после рождения |
Назначается независимо от приема пищи. Для лечения ВИЧ нельзя применять в виде монотерапии, препарат всегда назначают в комбинации с одним или несколькими другими АРВП |
| Ифавиренц | Капс. 0,05 г; 0,1 г; 0,2 г | 40–45 | 40–55 | Внутрь
Взрослые: 0,6 г 1 раз в сутки Дети старше 3 лет: масса тела 13–15 кг - 0,2 г/сут; 15–20 кг - 0,25 г/сут; 20–25 кг - 0,3 г/сут; 25–32 кг - 0,35 г/сут; 32–40 кг - 0,4 г/сут |
Пища с повышенным содержанием жира на 50% уменьшает биодоступность препарата. Рекомендуется принимать на ночь. Нельзя применять в качестве монотерапии, препарат всегда назначают в комбинации с одним или несколькими другими АРВП |
| Ингибиторы протеазы ВИЧ | |||||
| Саквинавир | Капс. тверд. 0,2 г Капс. мягк. 0,2 г |
4 | 1–2 | Внутрь
Взрослые: капс. тверд. - 0,6 г каждые 8 ч капс. мягк. - 1,2 г каждые 8 ч При сочетании с другими ИП доза может быть уменьшена |
Принимать вместе с обильной жирной пищей. При сочетании с ритонавиром влияние пищи минимально. Грейпфрутовый сок повышает концентрацию препарата в плазме. Не применяется у детей до 16 лет и людей старше 60 лет |
| Индинавир | Капс. 0,4 г | 65 | 1,5–2 | Внутрь
Взрослые: 0,8 г каждые 8 ч |
Принимать за 1 ч до или через 2 ч после еды. При сочетании с ритонавиром влияние пищи минимально. При каждом приеме необходимо употребить не менее 0,5 л жидкости. Не применяется у детей |
| Ритонавир | Капс. 0,1 г Р-р д/приема внутрь 80 мг/мл |
94 | 3–5 | Внутрь
Взрослые: 0,6 г каждые 12 ч Чтобы улучшить переносимость сначала применяют 0,3 г каждые 12 ч, затем ежедневно дозу увеличивают на 0,1 г до достижения стандартной дозы. Дети старше 2 лет: 0,4 г/м 2 каждые 12 ч. При плохой переносимости - 0,25 г/м 2 , с последующим увеличением дозы каждые 2–3 дня на 50 мг/м 2 до достижения стандартной дозы |
Назначается во время еды. Не применяется у детей до 2 лет |
| Нелфинавир | Табл. 0,25 г Пор. д/сусп. д/приема внутрь 50 мг/мл |
78 | 3,5–5 | Внутрь
Взрослые и дети старше 13 лет: 0,75 г каждые 8 ч Дети до 13 лет: 20–30 мг/кг каждые 8 ч |
Принимать вместе с пищей. Порошок можно смешивать с водой, молоком, смесями для искусственного вскармливания, в том числе соевыми, соевым молоком, пудингом и т.д. Не рекомендуется смешивать порошок с кислыми средами (апельсиновый или яблочный сок, яблочный соус). Добавлять воду во флаконы с порошком нельзя |
| Ампренавир | Капс. 0,05 г; 0,15 г Р-р д/приема внутрь 15 мг/мл |
89 | 7,1–10,6 | Внутрь
Взрослые, подростки старше 13 лет и пациенты массой тела свыше 50 кг: 1,2 г (капс.) или 1,4 г (р-р) каждые 12 ч Дети 4–12 лет и пациенты массой тела до 50 кг: капс. - 20 мг/кг каждые 12 ч или 15 мг/кг каждые 8 ч; р-р - 22,5 мг/кг каждые 12 ч или 17 мг/кг каждые 8 ч |
Назначается независимо от приема пищи, жирная пища уменьшает биодоступность |
Большой интерес вызывает гидроксимочевина, поэтому исследования будут продолжаться, чтобы оценить ее потенциальную роль как помощника противовирусной терапии. Гидроксимочевина использовалась как компонент различных режимов высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), особенно содержащих диданозин (ddl), с которым она имеет синергичное анти-ВИЧ действие.
Этот новый подход к антиретровирусной терапии разрабатывает избирательное подавление гидроксимочевиной клеточной рибонуклеотидной редуктазы. Ингибиция рибонуклеагидной редуктазы значительно понижает пулы внутриклеточного диоксирибонуклеозидного трифосфата. Как например, хотя гидроксимочевина не является первичным антиретровирусным агентом, она ингибирует репликацию ВИЧ непрямым путем, блокируя обратную транскриптазу, которая зависит от внутриклеточного диоксирибонуклеозидного трифосфата как субстрата.
Некоторые клинические исследования демонстрируют in vitro и in vivo эффективность гидроксимочевины для подавления репликации ВИЧ при использовании ее в комбинации с ddl и другими нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. Исследования также наводят на мысль, что способность гидроксимочевины ограничивать число CD4+ Т-лимфоцитов клеток-мишеней может также способствовать активности этого препарата in vivo в комбинации с антиретровирусными.
Предварительные исследования показывают, что режимы, содержащие гидроксимочевину, основательно ингибирует вирусную репликацию, если их начинать в период первичной ВИЧ сероконверсии (см. ниже). По меньшей мере один пациент из маленькой группы имел очень низкий провирусный резервуар в периферической крови, когда лечился гидроксимочевиной, ddl и ингибиторами протеазы и поддерживал неопределяемую вирусную нагрузку после прекращения ВААРТ. В другой группе доложено, что у двух пациентов, принимающих только ddl и гидроксимочевину, имелся синдром отмены после прекращения лечения. Третья группа, однако, выявила, что РНК ВИЧ в плазме быстро вернулась к высокому уровню после прекращения ВААРТ с или без гидроксимочевины во время первичной ВИЧ-инфекции. Тем не менее, один пациент из этого исследования имел менее 50 копий РНК ВИЧ в мл плазмы на протяжении 46 недель после прекращения ВААРТ. Этот случай позволяет предположить, что ранняя терапия может изредка индуцировать «ремиссию» репликации ВИЧ.
Также имеет смысл исследовать, как потенциально действует гидроксимочевина на ВИЧ резервуар у больных, которые достигли неопределяемого уровня РНК в плазме на ВААРТ. Гидроксимочевина относительно маленькая молекула, которая может проникать через гематоэнцефалический барьер и таким образом также способна пересекать барьер кровь-testes.
Кроме того, эти антиретровирусные препараты могут значительно ингибировать процесс частичной обратной транскрипции внутри полной длины обратной транскрипции, шаг, необходимый для вирусной интеграции в геноме хозяина. Если обратная транскриптаза в норме задерживается в некоторых клеточных резервуарах половой системы, как и в других клеточных пулах, гидроксимочевина может в дальнейшем задерживать обратную транскрипцию и снижать провирусную интеграцию в клетках половой системы. Это гипотеза предполагает, что гидроксимочевина может быть основным кандидатом для снижения или прекращения развития резервуаров провируса ВИЧ и реплицирующегося вируса.
Недавние исследования оценивали гидроксимочевину, ddl и ингибиторы протеазы во время острой ВИЧ инфекции. Этот режим приводил к неопределяемой виремии (в клинических испытаниях) и значительно снижал латентно инфицированные CD4+ Т-лимфоциты у некоторых из этих больных. Другие исследования показали, однако, что ВААРТ без гидроксимочевины при ВИЧ инфекции также позволяет большей части больных достигнуть неопределяемой вирусной РНК в плазме и можетснизить латентный резервуар Т-лимфоцитов. Подобный подход, использующий нуклеозидный аналог абакавир и ингибитор пролиферации лимфоцитов микофеноловую кислоту, может также изменить остаточную репликацию ВИЧ.
Один из методов иммунотерапии в перерыве ВААРТ - метод PANDAs, который включает гидроксиурию, не вызывающую мутацию ВИЧ и компенсаторно ddl, ее вызывающий. Таким образом, контролируется прерывистая ВААРТ терапия. Авторами (Lor F. et al., 2002) отмечено при этом повышение уровня интерферона. Такой способ воздействия можно сравнить с «терапевтической» вакциной, которая как специфический антиген индуцирует Т-клетки.
Аутовакцинация
(ННИОТ) - новейший класс веществ, которые останавливают репликацию ВИЧ. Эти антиретровирусные препараты действуют на тех же стадиях процесса, что и нуклеозидные ингибиторы ОТ, но другим образом. Они не встраиваются в растущую цепь ДНК, а присоединяются Непосредственно к обратной транскриптазе, вблизи ее каталитического участка, предотвращая преобразование РНК ВИЧ в ДНК. Каждый из препаратов этого класса обладает уникальной структурой, однако все они подавляют репликацию только ВИЧ-1, но не активны в отношении ВИЧ-2.
Принципиальное ограничение применения МПИОТ в качестве монотерапии связано с быстрым развитием вирусной резистентности, возможно формирование перекрестной устойчивости вируса к различным ННИОТ (но не к нуклеозидным ингибиторам ОТ), что связано с возникновением мутаций в ОТ. ННИОТ синергичны с большинством нуклеозидных аналогов и ингибиторов протеазы. что позволяет более успению использовать их в комбинированной терапии.
В настоящее время в мировой практике для терапии ВИЧ-инфекции используются три НМИОТ-делавирдин, певирапин, эфавирепц (стокрип).
Делавирдин (Rcscriptor, Upjohn) - антиретровирусные препараты, выпускаются в таблетках по 100 мг, суточная доза составляет 1200 мг (400 мг х 3); 51% препарата выводится с мочой, 44% - с калом.
Делавирдин метаболизируется системой цитохрома Р450, подавляя его ферменты. Поскольку метаболизм многих наиболее общих лекарственных средств также связан с системой цитохрома, делавирдин обладает выраженным лекарственным взаимодействием, например, с фенобарбиталом, циметидином, ранитидином, цизанрином и др. При одновременном приеме делавирдина и ddl снижаются плазменные концентрации как одного вещества, так и другого, поэтому делавирдин должен быть принят за один час до или после приема ddl. Напротив, совместное введение делавирдина и индинавира или саквинавира повышает плазменный уровень ингибиторов протсазы, поэтому рекомендуется снижать дозы этих препаратов при совместном использовании с делавирдипом. Не рекомендуется совместно с делавирдином применять рифабутин и рифампииин.
Наиболее характерным проявлением токсичности делавирдина является сыпь.
Невирапин (Viramune, Берингер Ингельхайм) - лекарственная форма - таблетки 200 мг и суспензия для перорального применения. Невирапин непосредственно соединяется с обратной трапскриптазой, вызывая разрушение каталитического участка фермента, и блокирует РНК- и ДНК-зависимую полимеразную активность. Невирапин не конкурирует с нуклеозидными трифосфатами. Антиретровирусные препараты проникает во все органы и ткани, в том числе в плаценту и центральную нервную систему. Принимается по схеме: первые 14 дней - по 200 мг х 1 раз в день, далее по 200 мг 2 раза в день. Метаболизируется системой цитохрома Р450. индуцируя его ферменты; 80% вещества выводится с мочой. 10% - с калом.
Известно, что при ионотерапии к невирапину бысто формируются резистентные штаммы ВИЧ, поэтому рекомендуется использовать данные антиретровирусные препараты только в комплексной терапии с антиретровирусными препаратами. Имеются данные о совместном применении невирапина ddl или с АЗТ/ddl у детей с симптоматической ВИЧ-инфекцией. Результаты исследования показали, что в целом комбинированная терапия хорошо перекосилась, однако, иногда пациенты, получающие невирапин, вынуждены были прервать лечение ввиду выраженных кожных высыпаний. Проводятся клинические исследования но дальнейшему изучению эффективности невирапина в предупреждении перинатальной ВИЧ-инфекции.
Вирамун (невирапин) высокоэффективен как в начальной, так и в поддерживающей антиретровирусной комбинированной терапии. Весьма существенно, что вирамун высокоэффективен как у пациентов с развившейся резистентностью к ингибиторам протеазы, так и у пациентов с непереносимостью данной группы препаратов. Следует отметить, чтоэти антиретровирусные препараты, нормализуя жировой обмен, уменьшает побочные эффекты ингибиторов протеазы.
Вирамун хорошо переносится больными при длительном применении, имеется опыт использования более 7 лет:
Вирамун® обладает уникальной биодоступностью - более 90%; быстро проникает во все органы и ткани, включая плаценту, нервную систему и грудное молоко.
Широкие возможности комбинации в схемах практически со всеми антиретровирусными препаратами и препаратами для лечения оппортунистических инфекций.
В исследованиях, проводившихся P.Barreiro и соавт., 2000, оценивались эффективность и безопасность перехода от ингибиторов протеазы к невирапину у пациентов с вирусной нагрузкой менее 50 клеток в мл. Из 138 наблюдаемых больных, у которых была такая вирусная нагрузка и которые получали на протяжении 6 месяцев режимы лечения, включающие ингибиторы протеазы, 104 были переведены на невирапин, а 34 продолжали получать прежнее лечение. Авторы пришли к выводу, что замена ингибиторов протеазы невирапином безопасна как в вирусологическом отношении, так и иммунологически, обеспечивает значительное улучшение качества жизни и у половины больных улучшает изменения формы тела, связанные с липодистрофией на 6 месяце приема, хотя уровень нарушения липидов в сыворотке остается неизменным. В другом исследовании, выполненном RuizL. и соавт., 2001, установлено, что ИП-связанный режим лечения, включающий невирапин, оказался эффективной альтернативой для больных. Тритерапия, основанная на невирапине, достигала поддерживаемого контроля уровня РНК ВИЧ и улучшения иммунологического ответа через 48 недель наблюдения у пациентов. Переключение на невирапин значительно улучшило липидный профиль в группе А, хотя не имелось различий между группами на конец исследования.
Невирапин высокоэффективен и экономичен в предупреждении вертикальной передачи ВИЧ от матери к плоду. Стоимость курса лечения примерно в 100 раз дешевле других схем лечения (см. ниже). При этом частота ВИЧ-трансмиссии снижается в 3-4 раза. Эти антиретровирусные препараты не обладают перекрестной устойчивостью с ингибиторами протеазы и нуклеозидными аналогами, обладает хорошей переносимостью при длительном применении.
Взаимодействие невирапина с аналогами нуклеозидов (азидотимидином, видексом или хивидом), а также с ингибиторами протеазы (саквинавиром и индинавиром) не требует коррекции режима дозирования.
При совместном применении невирапина с ингибиторами протеазы, пероральными контрацептивами, рифабутином, рифампицином снижаются плазменные концентрации этих веществ, поэтому необходим тщательный мониторинг.
На 7-й конференции, посвященной ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (Сан-Франциско, 2000) сообщалось о целесообразности комбинации невирапина с комбивиром. Было показано, что комбинация комбивир/невирапин обладает значительно большей активностью, чем режим, содержащий комбивир и нелфинавир. У больных, получавших комбинацию комбивира и невирапина, спустя 6 месяцев от начала терапии существенно снижался уровень вирусной нагрузки, вплоть до неопределяемого и повышался уровень CD клеток. При этом лечение больным назначалось при исходной вирусной нагрузке больше 1500 копий РНК в мл еще до развития СПИДа. Следует отметить, что 39% леченных были инъекционными наркоманами и до этой терапии антиретровирусное лечение не получали. По сравнению с больными, получавшими нелфинавир с комбивиром, у больных комбинация невирапин+комбивир реже давала побочные эффекты и реже приходилось ее отменять в связи с ее более хорошей переносимостью. Однако, согласно общепринятым данным, нелфинавир в отличие невирапина обладает менее выраженными побочными эффектами действия. Ввиду этого, можно рекомендовать 2 схемы альтернативно или последовательно.
Другие ННИОТ находятся в стадии клинических испытаний, среди нихловирид - неконкурентные антиретровирусные препараты, ингибиторы ВИЧ-1, уникальны по структуре, обладают одинаковым для всех ННИОТ механизмом действия, характеризуются быстрым развитием вирусной резистентности.
Компанией DuPont-Merk был разработан новый ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы эфавиренц (Efavirenz, сустива, DMP-266, стокрин), который обладает длительным периодом полураспада (40-55 часов), в связи с чем возможен однократный прием в дозе 600 Mr/cyT(AIDS Clinical Care, 1998). В настоящее время эфавиренц утвержден к применению в России.
Эти антиретровирусные препараты были введены в применение в 1998 году. В комбинации с двумя ингибиторами обратной транскриптазы эфавиренц оказался более эффективным, чем ингибиторы протеазы и невирапин. Эфавиренц быстрее и продолжительнее ингибирует ВИЧ до 144 недель.
Преимуществом использования эфавиренца перед другими препаратами является его продолжительный период полужизни (48 часов). Эфавиренц хорошо переносится. Начальный побочный эффект на ЦНС заметно снижается после нескольких первых недель лечения. J.van Lunzen (2002) предлагает новую форму препарата-600 мг в одной таблетке, которая принимается 1 раз в день, вместо 3 таблеток по 200 мг. Это облегчает прием и уменьшает фактор забывчивости, тем самым улучшая приверженность терапии.
В специальном исследовании (Montana trial, ANRS 091) предлагается в комбинации новый препарат - эмитрацитабин (emitricitabine) 200 мг, ddl -400 мг и эфавиренц 600 мг однократно. Все медикаменты даются перед сном. При этом у 95% больных уже через 48 недель снижался уровень вирусной нагрузки, а уровень CD4 Т-лимфоцитов увеличивался на 209 клеток.
Отечественный азидотимидин (тимазид) выпускается в капсулах по 0,1 г и рекомендуется к использованию в тех ситуациях, когда показано применение регровира, зидовудина (Глаксо Вэллкам). Одним из наиболее эффективных отечественных препаратов является фосфазид, который выпускается «Ассоциацией АЗТ» под коммерческим названием никавир (5"-Н-фосфонат натриевая соль азидотимидина), таблетки 0,2 г. Никавир относится к классу ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ. Антиретровирусные препараты защищены не только российским, по и зарубежными патентами.
Никавир близок к широко применяемому для терапии ВИЧ-инфекции азидотимидину (Тимазид, Ретровир) по своей химической структуре, механизму действия, противовирусной активности, однако, значительно менее токсичен для организма (в 6-8 раз), а также обладает пролонгированным действием, то есть дольше сохраняется в крови в терапевтической концентрации, что дает возможность предполагать схему его приема один раз в сутки.
На стадии доклинических испытаний было также показано, что биодоступность и биоэквивалентность никавира сравнимы с азидотимидином: он не обладает мутагенным. ДНК-повреждающим, канцерогенным и аллергизируютим действием. Неблагоприятное дейсгвие на развитие плола при беременности отмечалось только при использовании 20-кратных терапевтических лоз (при использовании 10-кратных терапевтических доз не отмечалось).
Результаты испытаний показали высокую терапевтическую эффективность никавира у пациентов, применявших антиретровирусные препараты как в виде монотерапии, так и в составе комбинированной терапии. Повышение уровня СD4-лимфоцитов в среднем в 2-3 раза, снижение медианы уровня РНК ВИЧ (вирусная нагрузка) в среднем в 3-4 раза (более чем на 0,5 log/л. наблюдались у подавляющего большинства пациентов (73,2%), принимавших никавир. Положительный терапевтический эффект (восстановление иммунного статуса и снижение угрозы развития оппортунистических заболеваний) носил устойчивый характер при всех изучаемых суточных дозах: от 0,4 г до 1,2 г в 2-3 приема.
В качестве стандарта рекомендована схема приема никавира по 0,4 г два раза в день. Для детей: 0,01-0,02 г на килограмм веса в 2 приема. Рекомендуется принимать антиретровирусные препараты перед едой и запивать стаканом воды. При поражениях центральной нервной системы ретровирусом препарат назначают в суточной дозе 1,2 г. При выраженных побочных явлениях (маловероятно) суточная доза снижается до 0,4 г у взрослых и до 0,005 г на килограмм веса у детей. Курс лечения - неограниченный, при необходимости прерывистыми курсами не менее трех месяцев.
Никавир хорошо переносится не только взрослыми, но и детьми. Обычные для других антиретровирусных препаратов побочные явления, такие как тошнота, рвота, головные боли, диарея, миалгия, анемия, тромбоцитопения, нейтропения практически не наблюдались у пациентов на протяжении всего времени применения никавира. Кроме того, результаты исследований показывают возможность применения никавира для пациентов, у которых в процессе ранее проводимой терапии развилась непереносимость азидотимидина (ретровира, тимазида). Не отмечено развитие резистентности к никавиру при длительном (более года) приеме. Низкая токсичность препарата открывает перспективы применения его в качестве профилактического средства при риске ВИЧ-инфицирования.
Ввиду вышеизложенного, есть все основания считать никавир перспективным препаратом для терапии ВИЧ-инфекции, имеющим серьезные преимущества перед аналогичными препаратами, применяемыми в настоящее время в мировой клинической практике, а создание Никавира - несомненным достижением отечественной науки и технологии.
Отечественные антиретровирусные препараты «Никавир» в 2-3 раза дешевле зарубежных («Retrovir», «Abacavir». «Epivir» Glaxo Wellcome lnc, «Videx», «Zerit» Bristol-Myers Squit Corn и другие).
Результаты применения никавира в трехкомпонентной комбинированной антиретровирусной терапии с применением ингибиторов обратной транскриптазы: никавир, видекс и ненуклеозидный ингибитор вирамун у 25 взрослых больных оказалось весьма эффективным и не сопровождалось какими-либо побочными явлениями. В последние годы количество антиретровирусных средств постоянно увеличивается, лечение ВИЧ-позитивных лиц становится комплексным и продолжает совершенствоваться. При назначении антиретровирусной терапии выделяют пациентов с асимптомной и симптоматической ВИЧ-инфекцией, а среди последних - категорию лиц с продвинутой стадией болезни. Отдельно рассматриваются подходы к назначению антиретровирусной терапии в острую фазу заболевания, а также основные принципы для смены неэффективных режимов или их отдельных компонентов.
, , , , , , , ,
Нуклеозидные аналоги имеют слегка измененную структуру натуральных нуклеозидов-тимидина, цитидина, аденозинаили гуанозина. Интрацеллюлярно под действием клеточных ферментов эти антиретровирусные препараты превращаются в активные трифосфатные формы, которые обратная транскриптаза ВИЧ ошибочно использует вместо натуральных нуклеозидтрифосфатов для удлинения цепи ДНК. Однако отличия в структуре аналогов и натуральных нуклеозидов делают невозможным присоединение следующего нуклеотида в растущей цепи вирусной ДНК, что приводит к ее терминации.
Наиболее изученный антиретровирусный препарат, включаемый в комплекс противовирусных средств, является азидотимидин.
Азидотимидин (3"-азидо,2"3"-дидеокситимидин, АЗТ, зидовудин, ретровир; Glaxo-Smithklein) - синтетические антиретровирусные препараты, аналоги натурального нуклеозида тимидина - был предложен для лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией в 1985 г. и долгое время являлся одним из наиболее эффективных противовирусных средств.
В России АЗТ выпускается под коммерческим названием тимазид. Второй отечественный нуклеозидный аналог фосфазид также является производным азидотимидина, он также утвержден для широкого применения.
Внутри клетки АЗТ фосфорилируется, превращаясь в активный метаболит АЗТ-трифосфат, который конкурентно ингибирует присоединение тимидина к растущей цепи ДНК, осуществляемое ОТ. Замещая тимидинтрифосфат, АЗТ-трифосфат блокирует присоединение следующего нуклеотида к цепи ДНК, поскольку его З"-азидогруппа не может образовать фосфодиэфирной связи.
АЗТ явпяется селективным ингибитором репликации ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в CD4 Т-лимфоцитах, макрофагах, моноцитах, обладает способностью проникать в ЦНС через гематоэнцефалический барьер.
АЗТ рекомендован для лечения всех ВИЧ-позитивных взрослых и подростков с количеством С04-лимфоцитов менее 500/мм3, а также детей с ВИЧ-инфекцией. В последние годы АЗТ широко используется с целью химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-инфекции.
Эти антиретровирусные препараты хорошо всасываются при пероральном приеме (до 60%). Период полувыведения из клетки составляет примерно 3 часа. Накопленный опыт показал, что оптимальная доза для взрослых составляет 600 мг в сутки: по 200 мг х 3 раза или по 300 мг х 2 раза в сутки, но, в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, переносимости, может быть снижена до 300 мг/сут. По мнению большинства европейских исследователей доза АЗТ 500 мг в сутки также может рассматриваться как оптимальная. АЗТ выводится почками, поэтому у пациентов с хронической почечной недостаточностью дозы должны быть снижены.
Детям антиретровирусные препараты назначаются из расчета 90-180 мг/м2 поверхности тела каждые 6 часов.
В проведенных исследованиях было показано, что АЗТ отчетливо замедляет репликацию ВИЧ и прогрессию ВИЧ-инфекции у пациентов с бессимптомной и симптоматической ВИЧ-инфекцией и улучшает качество жизни, снижая тяжесть оппортунистических инфекций и неврологических дисфункций. При этом в организме повышается количество CD4 Т клеток и снижается уровень вирусной нагрузки.
Побочные эффекты АЗТ в основном связаны с необходимостью использования больших доз и токсичностью для костного мозга. Среди них отмечаются анемия, лейкопения и другие симптомы - усталость, сыпи, головные боли, миопатии, тошнота, бессонница.
Устойчивость к АЗТ формируется у большинства больных при длительном приеме (более 6 месяцев). Для снижения выработки резистентных штаммов рекомендуется применение АЗТ в комбинации с другими антиретровирусными препаратами.
В настоящее время наряду с АЗТ в терапии ВИЧ-инфекции применяются другие нуклеозидные антиретровирусные препараты и аналоги - диданозин, зальцитабин, ставудин, ламивудин, абакавир и комбивир.
Диданозин (2",3"-дидеоксиинозин, ddl, видекс; Bristol-Myers Squibb) - синтетические антиретровирусные препараты, аналоги пуринового нуклеозида дезоксиаденозина был вторым антиретровирусным агентом, утвержденным для терапии ВИЧ-инфекции в 1991 году.
После проникновения в клетку, диданозин превращается клеточными энзимами в активный дидеоксиаденозин-трифосфат, проявляя выраженную анти ВИЧ-1 и анти ВИЧ-2 активность.
Первоначально ddl использовался у взрослых пациентов с симптоматической ВИЧ-инфекцией в комбинации с начатой ранее АЗТ-терапией, в дальнейшем его стали применять в сочетании с другими противовирусными средствами, а также в качестве монотерапии. Рекомендуемые дозы для взрослых: более 60 кг веса тела - 200 мгх2 раза в сутки, менее 60 кг- 125 мг х 2 раза в сутки, для детей - 90 - 150 мг/м2 поверхности тела каждые 12 часов.
В настоящее время ddl (видекс) предложено назначать 1 раз в сутки по 400 мг взрослым и 180-240 мг/кг в сутки детям.
Эффективность впервые начатой ddl-монотерапии ВИЧ-инфекции примерно такая же, как АЗТ-монотерапии. Однако, по данным Spruance S.L. et al. у пациентов, получавших АЗТ-монотерапию, переход на ddl-монотерапию был более эффективным, чем продолжение приема АЗТ. По данным Englund J. et al., ddl, либо один, либо в комбинации с АЗТ. был более эффективным, чем один АЗТ, в терапии ВИЧ-инфекции у детей.
Получены данные о том, что in vitro диданозин (а также аналоги цитидина - зальцитабин и ламивудин) более активен в отношении неактивированных мононуклеаров периферической крови, чем в активированных клетках, в противоположность зидовудину и ставудину, поэтому рационально использовать комбинации.
Наиболее серьезными побочными эффектами ddl являются панкреатиты, вплоть до развития панкреонекроза с летальным исходом, а также периферические нейропатии, их частота растет с увеличением дозы. Среди прочих негативных проявлений встречаются нарушения функции почек, изменения печеночных тестов. Появление таких симптомов, как тошнота, боли в животе, увеличение амилазы или липазы являются показанием для перерыва в ddl-терапии до исключения панкреатита.
Такие антиретровирусные препараты, как дапсон, кетоконазол должны приниматься за 2 часа до приема ddl, так как таблетки ddl могут ингибировать желудочную абсорбцию дапсона и кетоконазола. Необходимо проявлять осторожность при совместном пероральном приеме ганцикловира с ddl, так как при этом увеличивается риск возникновения панкреатита.
Развитие ddl-резистентных штаммов ВИЧ возникает при длительном приеме. Исследования показали, что комбинация ddI/АЗТ не предупреждает возникновения вирусной резистентности (Scrip World Pharmaceutical News, 1998), аснижение чувствительности к АЗТ развивается с одинаковой частотой у пациентов, получающих АЗТ-терапию или комбинацию A3T/ddl.
Зальцитабин (2", З"-дидеоксицитидин, ddC, хивид; Hoffmann-La Roche) - пиримидиновый аналог нуклеозида цитидина, в котором гидроксильная группа цУ положении заменена атомом водорода. После превращения в активный 5"-трифосфат под действием клеточных киназ он становится конкурентным ингибитором обратной транскриптазы.
DdC был одобрен для применения в комбинации с АЗТ у пациентов, ранее не получавших антиретровирусную терапию, а также в качестве монотерапии для замены АЗТ у лиц с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией или с непереносимостью АЗТ. В исследованиях было показано, что при сочетании зальцитабина и зидовудина достоверно увеличивалось содержание CD4+ клеток более, чем на 50% от исходного, уменьшалась частота развития состояний, Определяющих диагноз СПИДа и летальных исходов у ранее не леченных ВИЧ-инфицированных пациентов и у больных, получавших противовирусную терапию. Длительность терапии составляла в среднем 143 недели (AIDS Clinical Trials Group Study Team, 1996).
Однако, несмотря на то, что широкие клинические испытания продемонстрировали хороший терапевтический эффект при сочетанном использовании ddC и АЗТ, в настоящее время рекомендуется использовать ddC в тройной терапии, включающей ингибитор протеазы.
Частыми побочными проявлениями являются головная боль, слабость, расстройства ЖКТ. Эти антиретровирусные препараты имеют наиболее характерные осложнения - периферические нейропатии, которые встречаются у пациентов с продвинутой ВИЧ-инфекцией примерно в 1/3 случаев. У 1% лиц, получающих ddC, развиваются панкреатиты. Редко встречаемые осложнения - стеатоз печени, язвы ротовой полости или пищевода, кардиомиопатии.
Лекарственные взаимодействия: сочетанное применение ddC с некоторыми препаратами (хлорамфеникол, дапсон, диданозин, изониазид, метронидазол, рибавирин, винкристин и др.) увеличивает риск возникновения периферических нейропатий. Внутривенное введение пентамидина может вызвать панкреатит, поэтому не рекомендуется его применение одновременно с ddC.
Резистентность к ddC развивается приблизительно в течение одного года лечения. Совместное использование ddC с АЗТ не предупреждает развития резистентности. Возможна перекрестная резистентность с другими нуклеозидными аналогами (ddl, d4T, ЗТС) (AmFAR"s AIDS/HIV treatment directory, 1997).
Ставудип (2"3"-дидегидро-2",3"-деокситимидин, d4T, зерит; Bristol-Myers Squibb) - антиретровирусные препараты, аналоги естественного нуклеозидатимидина. Активен в отношении ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Ставудин фосфорилируется в ставудин-5"-трифосфат при помощи клеточных киназ и ингибирует вирусную репликацию двумя путями: ингибируя обратную транскриптазу и путем прерывания формирующейся цепи ДНК.
Не рекомендуется использовать ставудин совместно с зидовудином (АЗТ), т.к. они конкурируют за одни и те же клеточные ферменты. Однако зерит успешно можно применять в тех случаях, когда терапия зидовудином не показана или ее необходимо заменить. Терапевтический эффект ставудина усиливается при назначении его совместно с диданозином, ламивудином и ингибиторами протеазы. Зерит обладает свойством проникать в ЦНС, предупреждая развитие ВИЧ-деменции.
Дозы для взрослых и подростков: более 60 кг веса -40 мг х 2 раза в сутки, 30 - 60 кг веса- 30 мг х 2 раза в сутки.
Недавно эти антиретровирусные препараты были утверждены для использования при ВИЧ-инфекции у детей в дозе 1 мг/кг веса каждые 12 часов при весе ребенка менее 30 кг.
Среди побочных явлений зерита отмечают нарушение сна, кожные высыпания, головные боли, расстройства ЖКТ. Редким, но наиболее тяжелым проявлением токсичности является дозозависимая периферическая нейропатия. иногда отмечается повышение уровня печеночных ферментов.
Случаи возникновения d4T - резистентности встречались редко.
Зерит и видекс были одобрены FDA как терапия первой линии ВИЧ-инфекции.
По мнению S.Moreno (2002) резистентность к d4T развивается более медленно, чем к АЗТ. В настоящее время выделяют три основных побочных эффекта, связанные с нарушением обмена липидов: липоатрофия. липодистрофия и липогипертрофия. Одно из исследований показало значительные различия между d4T и АЗТ у больных с липоатрофией, но без гипертрофии, другое исследование показало сходную частоту липодистрофии, встречающуюся при лечении d4T и АЗТ. Форма d4T для приема 1 раз в день (100 мг в таблетке) (зерит PRC) удобная и является оптимальной для соблюдения приверженности и может улучшить клинические исходы.
Ламивудин (2",3"-дидеокси-3"-таацитидин, ЗТС, эпивир; GlaxoSmithKline) используется при ВИЧ-инфекции с 1995 года. Внутриклеточно эти антиретровирусные препараты фосфорилируются в активный 5"-трифосфат с периодом полувыведения из клетки от 10,5 до 15,5 часов. Активный L-TP конкурирует с натуральным деоксицитидин-трифосфатом за присоединение к растущей цепи провирусной ДНК, ингибируя таким образом ОТ ВИЧ.
Антиретровирусные препараты обладают высокой биодоступностью при пероральном приеме (86%), выводится почками, принимается по 150 мг дважды в сутки (для взрослых и подростков весом более 50 кг), детям до 13 лет назначается по 4 мг/кг веса каждые 12 часов.
Установлен синергизм действия ламивудина и ретровира. При сочетанной терапии задерживается появление резистентных к химиотерапии штаммов ВИЧ. Хороший антивирусный эффект отмечен также при использовании ЗТС в комбинации с d4T и ингибиторами протеазы. Ламивудин успешно используется для лечения не только ВИЧ-инфекции, но и хронического вирусного гепатита В. Преимущество ламивудина по сравнению с другими ингибиторами обратной транскриптазы заключается в возможности использования 2 раза в сутки, что значительно облегчает проведение комбинированной терапии.
Изучается использование комбинаций АЗТ/ЗТС и АЗТ/ЗТС/индинавир при ВИЧ-инфекции у детей.
Токсичность ламивудина минимальная. При его приеме могут отмечаться такие симптомы как головная боль, тошнота, диарея, нейропатия, нейтропения, анемия.
Известно, что резистентность к ЗТС формировалась у пациентов, принимавших антиретровирусные препараты более 12 недель.
Фирма GlaxoSmithKline также производит комбинированнные антиретровирусные препараты - комбивир, одна таблетка которого содержит два нуклеозидных аналога-ретровир(зидовудин)- 300 мг и эпивир (ламивудин) - 150 мг. Комбивир принимается по 1 таб. дважды в сутки, что значительно упрощает проведение комбинированой терапии. Антиретровирусные препараты хорошо сочетаются с другими средствами и проявляет максимальные супрессивные свойства в тройной терапии, рекомендован для ВИЧ-позитивных пациентов, начинающих противовирусную терапию, или уже получавших другие антиретровирусные препараты. Комбивир отчетливо замедляет прогрессию ВИЧ-болезни и снижает смертность.
Наиболее частыми побочными эффектами комбивира являются головная боль (35%), тошнота (33%), утомление/недомогание (27%), назальные признаки и симптомы (20%), а также проявления, связанные непосредственно с входящим в его состав зидовудином, такие как нейтропения, анемия, при длительном применении - миопатии.
Азидотимидин (ретровир), хивид (зальцитабин), видекс (диданозин), ламивудин (эпивир), ставудин (зерит), комбивир, утверждены к применению в нашей стране.
В настоящее время прошел клинические испытания еще один новое лекарство из группы нуклеозидных аналогов - абакавир.
Абакавир или зиаген (GlaxoSmithKline) - антиретровирусные препараты, аналоги натурального гуанозина, имеет уникальные внутриклеточные пути фосфорилирования, что отличает его от предыдущих нуклеозидных аналогов. Принимается в дозе 300 мг х 2 раза в сутки. Обладает хорошей биодоступностью при пероральном приеме, способен проникать в ЦНС.
Исследования показали, что при монотерапии абакавир значительно снижал уровень вирусной нагрузки, а в сочетании с АЗТ и ЗТС, а также с ингибиторами протеазы (ритонавир, индинавир, фортоваза, нелфинавир, ампренавир) уровень вирусной нагрузки становился неопределяемым. Клинические исследования показали, что пациенты, находящиеся на ddl -, или d4T - терапии лучше реагировали на добавление абакавира, нежели те, что получали АЗТ, или АЗТ/ЗТС.
Переносимость абакавира в целом хорошая. При его применении иногда возникали аллергические реакции (2-5%), нейтропения, кожные высыпания, тошнота, головные или абдоминальные боли, диарея, однако несвоевременно выявленные гиперчувствительные реакции могут привести к серьезным последствиям или даже смерти больного. Проведенные клинические испытания не выявили какого-либо перекрестного взаимодействия абакавира с другими противоретровирусными препаратами.
При проведении монотерапии абакавиром в течение 12-24 недель были отмечены редкие случаи формирования резистентных штаммов ВИЧ, однако, АЗТ-терапия или ЗТС-терапия могут вызвать перекрестную резистентность к абакавиру.
Адефовир-дипивоксил (Preveon, Gilead Sciences) - первые антиретровирусные препараты нуклеотидного аналога, уже содержащий в своем составе монофосфатную группу (аденозин-монофосфат), что облегчает дальнейшие этапы фосфорилирования, что и делает его более активным в отношении широкого спектра клеток, особенно покоящихся. Адефовир обладает длительным периодом полужизни в клетке, что позволяет использовать антиретровирусные препараты один раз в сутки в дозе 1200 мг. Выводится почками. Взаимодействия адефовира с другими противовирусными агентами к настоящему времени изучены не достаточно. Установлено, что адефовир проявляет активность в отношении других вирусных агентов, таких как вирус гепатита В и цитомегаловирус(ЦМВ), что делает его перспективным в использовании у больных ВИЧ-инфекцией с вирусным гепатитом В и ЦМВ-инфекцией.
Разработаны и подготовлены для клинической апробации новые антиретровирусные препараты компании GlaxoSmithKline-тризивир, включающий 300 мгретровира, 150 мг эпивира и 300 мг абакавира, рекомендован к применению по 1 табл. 2 раза вдень.
Введение в комбивир еще одного из самых мощных нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы - абакавира позволит преодолеть формирование резистентности к ретровиру и эпивиру.
Опыт применения комбинаций из двух нуклеозидных аналогов показал, что в целом комбинированная нуклеозидная терапия (АЗТ/ddl, АЗТ/ddC или АЗТ/ЗТС) является более эффективной по сравнению с моно- АЗТ- или ddl-терапией, однако нуклеозидным аналогам присущи недостатки: обратная гранскриптаза ВИЧ быстро мутирует и становится не чувствительной к медикаментам, которые, в свою очередь, способны вызывать побочные эффекты, поэтому необходимо использовать нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы с ингибиторами других ферментов ВИЧ, в частности, С ингибиторами протеазы.
Стоп кран, который останавливает поезд и включает обратный ход. Но если дёрнуть за стоп-кран слишком поздно и на большой скорости, то инерция поезда уже не позволит эффективно его затормозить и включить задний ход.
ВААРТ (АРВТ , АРТ , "терапия" , "тритерапия" ) - это В ысокоА ктивная А нтиретровирусная Т ерапия" - основной вид лечения ВИЧ-инфекции .
Лечение ВИЧ-инфекции – это сложный процесс, требующий серьезного и ответственного подхода, как со стороны врача, так и со стороны пациента. Эффективность лечения зависит от соблюдения многих условий, знание которых необходимо как специалистам, так и людям, получающим лечение.
На сегодняшний день в мире, в том числе, и в России накоплен большой опыт успешного лечения ВИЧ-инфекции. Этот опыт и другая научно-обоснованная, максимально достоверная информация по лечению ВИЧ инфекции и смежным вопросам обобщена в данной статье.
Благодаря ВААРТ ВИЧ-инфекция перешла из разряда смертельных заболеваний в разряд хронических. ВААРТ подавляет размножение ВИЧ , но не удаляет его из организма. Способов удалить ВИЧ из организма на сегодня не существует, но, возможно, они появятся в будущем.
Вовремя начав прием антиретровирусной терапии и следуя всем указаниям врача, люди, живущие с ВИЧ, могут прожить долгую и полноценную жизнь. Качество жизни ВИЧ-положительных людей благодаря этому лечению почти ничем не отличается от качества жизни ВИЧ-отрицательных людей.
Задача у ВААРТ одна: полностью прекратить размножение вируса и снизить его количество в крови до неопределяемого уровня, вызвам тем самым остановку прогрессирования заболевания и невозможности перехода его в стадию СПИД в течение всего времени приема ВААРТ.
Эффективность терапии зависит прежде всего от уровня приверженности человека, который её получает. Ещё эффективность зависит от того, на сколько удачно подобрано сочетание препаратов. Но даже самые лучшие лекарства не будут работать, если человек не соблюдает режим приема таблеток.
Факт остается фактом - сегодня терапия дает ВИЧ-инфицированным людям возможность продлить на многие годы хорошее самочувствие, работоспособность, обзаводиться семьей и детьми.
| ВААРТ имеет отношение к лечению ВИЧ-инфекции | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| |||||||||||||||
Метод антиретровирусной терапии (АРВТ) ВИЧ-инфекции заключается в приеме 3-4 препаратов, подавляющих размножение вируса и замедляющих развитие заболевания. Они облегчают состояние пациента и позволяют увеличить продолжительность и качество жизни.
Внимание! Антиретровирусные препараты – своеобразный «мост» к переводу ВИЧ из категории «смертельные» в «хронические» болезни. Они подавляют распространение инфекции, но не устраняют вирус в организме.
Значение терапии при ВИЧ-инфекции:
Вирус иммунодефицита затрагивает иммунокомпетентные клетки («хелперы»), что провоцирует нарушение клеточного иммунитета, неспособность противостоять инфекциям и приводит к появлению опасных заболеваний (гепатита В, туберкулеза и др.).
Любые антиретровирусные препараты воздействуют одновременно на несколько перечисленных проблем, что позволяет замедлить развитие заболевания и предотвратить оппортунистические инфекции, приводящие к смерти.
Терапия от ВИЧ воздействует на различные стадии развития вируса, приостанавливая его дальнейший жизненный цикл. Продолжительность курса АРВТ варьирует от 16 до 24 недель и зависит напрямую от состояния пациента.
Врач определяет, когда будет назначаться антиретровирусная терапия, руководствуясь состоянием:
Пациент должен сдать специальные анализы крови, на основе которых врач оценивает состояние иммунитета, уровень лимфоцитов и вирусов.
Внимание! В России лечение ВИЧ-инфицированных начинается до того, как уровень клеток CD 4 снизится менее 200 клеток/мм 3 (рекомендация Министерства Здравоохранения РФ).
Принципы лечения ВИЧ-инфекции:
Благодаря проведению антиретровирусной терапии, качество жизни ВИЧ-положительных ничем не будет отличаться от ВИЧ-отрицательных людей. Чтобы избежать выработки устойчивости к противовирусным препаратам, необходимо четко соблюдать дозировку и часы их приема!
Антиретровирусные препараты подразделяются на 6 фармакологических групп, отличающиеся по действию, оказываемому на вирус:
| Группа | Действие | Наименование препарата (-ов) |
| Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ – наиболее широкая группа) |
Угнетают обратную транскриптазу. Фермент требуется вирусу, чтобы он из РНК мог осуществлять синтез ДНК. |
Зидовудин
Ставудин Абакавир Тенофовир Ламивудин Зальцитабин Фосфазид Диданозин |
| Ненуклеозные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) | Схожее действие за счет связывания с аллористическим участком фермента, отличие – не выступает аналогами нуклеозидов. |
Невирапин Элсульфавирин Этравирин Делавирдин Эфавиренз |
| Ингибиторы протеазы (INSTI) |
Угнетают работу фермента, способствующего делению белковой цепочки на отдельные белки (компоненты новых вирусов). Вирусные частицы, вырабатываемые при приеме препаратов этой группы, относятся к категории «дефективных». |
Атазанавир
Индинавир Дарунавир Нелфинавир Саквинавир Ампренавир |
|
Ингибиторы интегразы |
Угнетают работу фермента, способствующего ДНК вируса внедряться в хромосомы клеток. |
Долутегравир Элвитегравир Ралтегравир |
|
Ингибиторы рецепторов |
Препятствуют проникновению вирусу в «клетку-мишень».
Воздействие на рецепторы СХСR 4 и ССR 5 / |
Маравирок |
|
Ингибиторы слияния (входа) |
Останавливают завершающую стадию проникновения вируса в клетку. |
Энфувиртид
Изучение других препаратов этой группы продолжается. |
Основные цели антиретровирусной терапии – предотвратить распространение вируса в организме. Действие препаратов отличается, но их употребление приводит к единому результату – повышению уровня и продолжительности жизни человека.
Антиретровирусные препараты группы ингибиторов интегразы блокируют фермент вируса, осуществляющий внедрение вирусной ДНК в ген клетки. Они нарушают цепочку распространения инфекции, прерывая один из её этапов.
Ингибиторы интегразы – перспективная группа препаратов в плане переносимости, поскольку в клетках человеческого организма нет интегразы. Отсутствуют сведения об отсроченных токсических эффектах.
Препарат группы ингибиторов (блокаторов) рецепторов останавливает проникновение вируса в клетку, оказывая воздействие на корецепторы. Он приводит к изменению конформации CCR 5 , что препятствует последующему встраиванию ВИЧ.
По результатам исследований, Маравирок обладает отличным уровнем переносимости. Однако сведений о формировании резистентности к препарату недостаточно для определения этого показателя.
Антиретровирусные препараты назначаются в совокупности для обеспечения эффективного механизма действия терапии.
В чем заключается её суть?
Когда ВИЧ распространяется в организме человека, появляются его копии – мутации (они отличаются от изначального вируса иммунодефицита). Некоторые копии продолжают мутировать даже при приеме АРВ препаратов.
Когда это происходит, лекарство не действует. Подобное явление именуется «резистентностью». Если пациент употребляет только один препарат против ВИЧ, то вирусу даже легче мутировать и поражать новые клетки.
Если назначается 2 препарата, то мутация будет справляться с обоими одновременно. Однако при применении 3-х препаратов из разных групп, атакующих ВИЧ на различных стадиях его цикла, вероятность противостояния вируса минимальна!
Каких результатов можно достичь при антиретровирусной терапии? Четко соблюдая график приема препаратов, удастся жить полноценной жизнью, не отличаясь от ВИЧ-отрицательных людей.
Сроки, в которые должен быть начат прием антиретровирусных препаратов, определяются лечащим врачом. Соблюдайте установленный режим приема, не отклоняясь от него даже на несколько минут!
Внимание! Пропуск одного приема препаратов в течение дня приведет к необходимости его замены более сильным лекарством другой группы!
Важный критерий, предопределяющий результативность антиретровирусной терапии – уровень приверженности больного ВИЧ. Он должен стремиться и желать выздоровления, быть уверенным в эффективности терапии и принимаемых им препаратов.
Как действует ВААРТ? Препараты оказывают замедляющее воздействие на репродукцию вируса, т.е. снижает его уровень в организме. Предотвращение репликации вируса и восстановление иммунной системы наблюдается при правильно составленной схеме.
Это таблетки, которые используются для профилактики до контакта (Prep), которые могут предотвратить ВИЧ-инфекцию
Большинство схем лечения состоят из 3-х препаратов:
2 НИОТ («опора») + ИП/ННИОТ/ INSTI («база»)
На начальных стадиях ВААРТ назначаются препараты «первой линии», отличающиеся высокой эффективностью и минимальным количеством побочных эффектов.
Критерии выборки препаратов:
Соблюдая назначенную схему и указания врача, удастся прожить полноценную жизнь с ВИЧ!
Противопоказаний к противовирусной (антивирусной) терапии нет, и не может быть. Оставить ВИЧ-положительного пациента без лечения означает его необратимую гибель от СПИДа. Несмотря на возможные побочные последствия, в большинстве случаев есть возможность составить схему препаратов, которые человек будет переносить нормально.
В связи с этим запрещается людям самостоятельно составлять план вирусной терапии – только индивидуально лечащий врач на основании возможных рисков, текущего состояние организма, и результатов лабораторных исследований назначает и определяет лечение мужчинам, женщинам и детям.
Антиретровирусная терапия при ВИЧ сопряжена с побочными эффектами. Избежать их невозможно, но снизить до минимума – вполне реально при соблюдении указаний и рекомендаций врача.
| Группа препаратов | Возможные побочные эффекты у пациентов |
|
НИОТ |
Повышение содержания лактата и лактоацидоза.
Стеатоз печени. Периферическая невропатия. |
|
ННИОТ |
Обычно – безопасны и превосходно переносятся.
Реже при прекращении приема Эфавиренца наблюдаются нервно-психические отклонения и суицидальные наклонности. |
|
Ингибиторы протеазы |
Липодистрофия.
Рост вероятности сердечного приступа. |
|
Ингибиторы интегразы |
Хорошо переносимая группа препаратов – данные о побочных эффектах и болезнях при их приеме на данный момент отсутствуют. |
Наиболее частые побочные эффекты при приеме всех групп препаратов – заболевания ЖКТ, гиперчувствительность, поражения ЦНС и печени, тошнота и рвота.
При терапии ВИЧ важно учитывать:
Факт остается фактом – антиретровирусная терапия является возможностью для всех ВИЧ-инфицированных людей жить полноценной жизнью, работать и строить семью!
