Как проходит процедура, что должен делать пациент, расшифровка результатов.
Суточный мониторинг артериального давления – это диагностическая процедура. Она предусматривает многократное измерение АД на протяжении суток с помощь специального прибора.
Это позволяет проанализировать изменения давления на протяжении дня и ночи: всегда ли оно повышено (понижено), при каком виде деятельности и насколько оно повышается (понижается), изменяется ли оно в ночной период. Некоторые приборы замеряют не только АД, но и частоту сердечных сокращений.
Направление на обследование дает кардиолог либо терапевт.
Процедуру назначают пациентам, которые жалуются на:
Также СМАД могут назначить человеку, у которого отсутствуют неприятные симптомы, но при измерении давления врачом оно повышено. Причиной этого может быть феномен «белого халата»: это индивидуальная особенность, которая выражается в специфической психологической реакции на врачей. Человек с феноменом «белого халата» начинает чрезмерно волноваться при любых медицинских манипуляциях, поэтому его давление и ЧСС повышаются. Измерение АД и ЧСС с помощью суточного мониторинга позволяет исключить влияние этого феномена на диагностику.
Процедура позволяет выявить артериальную гипертензию (гипертонию), а также предварительно определить ее причину – основное заболевание. Его подтверждают в ходе дальнейших обследований. Также с помощью этого метода можно диагностировать и хроническую гипотонию (артериальную гипотензию) – пониженное давление.
С результатами вы идете к своему лечащему кардиологу или терапевту. Он на основе данных СМАД может поставить диагноз, а также назначить дальнейшие диагностические процедуры для уточнения причины гипертонии.
При прохождении этой диагностической процедуры нужно будет помнить о некоторых вещах.
Основное правило: когда аппарат начинает измерение АД (распознать этот момент можно по нагнетанию манжеты, а некоторые модели издают сигнал перед началом измерения), остановитесь, расслабьте руку и опустите ее вниз. Иначе прибор не сможет произвести замер давления, или же результат будет неправильным.
Бывает так, что прибор начинает нагнетать манжету повторно сразу же после измерения давления. Это значит, что в прошлый раз устройству не удалось произвести замер. Возможные причины этого: вы напрягли руку, или ослабилась манжета. Если рука в момент первой попытки измерения была расслаблена, попросите кого-то затянуть манжету так, чтобы она плотно прилегала к руке (можно сделать это и самостоятельно, но одной рукой затягивать ее будет неудобно).
Интенсивные физические нагрузки (фитнес, тренажерный зал) в день, когда проводится суточное мониторирование артериального давления, запрещены.
Процедура не имеет противопоказаний.
Из побочных эффектов можно выделить только дискомфорт в руке на протяжении 1–2 дней после обследования, т. к. манжета может давить.
Также расскажем о возможных неудобствах, с которыми вы можете столкнуться во время процедуры:
Это все минусы процедуры. Их можно и потерпеть ради точного диагноза, который можно будет поставить после проведения СМАД.
Суточное мониторирование артериального давления дает полную информацию об изменениях систолического и диастолического АД в течение дня и ночи.
Лист с результатом обследования вы получите на следующий день после проведения процедуры.
Там будет указано:
Ночью – больше 150
Ночью – больше 100
Степень ночного снижения АД в норме должна составлять 10–20 %. Недостаточное снижение давления в ночное время – индикатор проблем со здоровьем.
Пульсовое давление (разница между верхним и нижним давлением) не должно превышать 53 мм рт. ст. (в идеале составляет 30–40 мм рт. ст.). Повышенное пульсовое давление может свидетельствовать о проблемах со щитовидной железой, а также о заболеваниях сосудов. У пациентов с большими значениями пульсового давления повышен риск осложнений гипертонии.
Вариабельность АД – это степень его изменения в течение суток. В норме вариабельность систолического АД должна составлять менее 15 мм рт. ст., диастолического – менее 12 мм рт. ст. Повышенная вариабельность говорит о низкой эластичности сосудов, что повышает риск инсульта и кровоизлияний в сетчатку глаза.
Лечение сердца и сосудов © 2016 | Карта сайта | Контакты | Политика по персональным данным | Пользовательское соглашение | При цитировании документа ссылка на сайт с указанием источника обязательна.
Повышенное артериальное давление (АД) выступает серьезной проблемой, требующей лечение. Суточный мониторинг артериального давления применяется при сомнительных показаниях обычного измерительного метода. Поскольку на человека в больнице влияет множество раздражителей, значения АД могут исказиться. Поэтому получить точные данные врачам помогает СМАД, который выявляет скрытые патологии больного.
СМАД считается самым точным методом в определении патологий давления. Его невозможно обмануть, ведь прибор фиксирует малейшие колебания параметров. К тому же исследование не проводится в одиночку, зачастую применяется холтеровская диагностика, которая фиксирует величину пульса. С помощью методики выявляется даже скрытая угроза, которую обычное измерение АД неспособно зафиксировать.
Суточный мониторинг давления, как и любой метод, имеет хорошие и плохие стороны. СМАД показывает возможность развития сердечно-сосудистых патологий. Тест проводят при лечении недугов сердца и давления. К положительным относят:
Примеры недостатков в основном базируются на неприятных ощущениях при обследовании, особенно при излишней нервозности пациента. К ним часто относят онемение конечности при ношении манжеты, кожные раздражения или опрелости, вызванные манжетой, а также финансовая сторона услуги. Суточное обследование в отличие от разового замера потребует вложения средств.
Разовое измерение АД не всегда дает правдивые данные, что влияет на построение методики лечения.
Мониторинг артериального давления проводится при таких обстоятельствах:
выявление первичной гипертонии;
Обследование человека не проводится в следующих ситуациях:
Вернуться к оглавлению
Назначается процедура лечащим врачом, который обязан объяснить больному, как правильно подготовиться. Подготовка к СМАД требует выполнения определенных правил, чтобы замер показал достоверную информацию. К ним относятся:
Перед прохождением диагностики АД, нужно отказаться от приема лекарственных препаратов.
Непосредственно перед тестом:
Вернуться к оглавлению
Исследование проходит при помощи аускультативного или осциллографического способа, однако применение каждого из них в отдельности дает неточные данные. В медицине принято соединять 2 метода, чтобы показатели СМАД были максимально точными. Для обследования на середину верхней конечности накладывается манжета с присоединенной к ней трубкой, соединенной с регистром, подающим и спускающим воздух. Прибор оснащен сверхчувствительным датчиком, улавливающим малейшие колебания давления.
Измерители настраиваются индивидуально под каждого пациента, с учетом его режима, периода, отведенного на отдых и работу. Инструкция по количеству замеров и их частоты проводится лечащим врачом, который предлагает завести дневник, куда следует записывать результаты. Аппарат проводит измерения не менее 50 раз в сутки, в дневное время суток делают мониторинг каждые 15 минут, в ночной период - каждые 30 минут. При скачке в определенные часы, мерить давление требуется каждые 10 минут.
Медицинское сообщество предпочитает одновременно проверять суточное давление и фиксировать показатели частоты пульса. В паре эти методики помогают проследить показатели динамики развития заболеваний сердечно - сосудистой системы, выявить скрытые недуги. Метод разработал ученый из Америки - Холтер. На грудине человека крепятся специальные электроды фиксирующие данные сердечного ритма и выводят их на специальный прибор. Система автоматического прибора работает, по принципу электрокардиографии, сохраняя результаты в памяти устройства. Вместе с этим на плечо вешается манжетка, которая мониторит давление. В случае спорных вопросов по кардиологии пациента, холтеровское мониторирование продлевается на несколько дней.
Противопоказания распространяются исключительно на людей с механическим повреждением грудных кожных покровов (из-за невозможности прикрепить прибор). Провести мониторинг фокусируясь на Холтере, советуют людям с такими жалобами:
давящие болевые ощущения, проецированные на верхнюю левую часть;
Сделать мониторинг помогают приборы - тонометры, которые фиксируют и сохраняют в памяти большое количество информации. После завершения процедуры прибор для суточного мониторинга артериального давления выводит данные на ПК (персональный компьютер), который обрабатывает массив данных. Аппарат для измерения давления продается в аптеках по разным ценовым категориям, с различными уровнями настройки.
В отличие от взрослых, определить нормальные пределы АД у детей является сложной задачей. Ведь колебания происходят на фоне гормональной перестройки, физической активности, наследственности. Врачами разработаны специальные пороги возможного нормального давления для детей в зависимости от возраста и соматотипа. Проведение методики кардинально не отличается от СМАД взрослого. Единственным отличием будет порог принятых показаний. Например, значение 120/80 считают нормальным для высокого ребенка, а для низкого это будет высокая цифра.
СМАД у беременных проводится в 3-м триместре, результат которого покажет наличие или отсутствие патологий способных повлиять на родовую активность. При беременности организм подвергается повышенной нагрузке, во время которой давление часто повышает до отметки 140/90. СМАД для беременных способ определить, является ли повышенное АД причиной патологии или сопутствующим фактором беременности.
Результаты суточного мониторирования артериального уровня передаются на ПК, где происходит их расшифровка. Чаще всего расшифровка проходит по методу измерения средних величин, которые берутся за 24 часа (8 ночных и 11 дневных). Результат показывает уровень АД конкретного пациента, на основании которого врач делает заключение. Оценивание делают по критериям отличным от обычного АД. Средние, принятые, значения у здорового пациента сведены в таблице:
СМАД выступает незаменимым способом диагностики скрытых патологий. Врачи прибегают к методике, когда обычный способ измерения вызывает подозрения. Часто проводится среди беременных (в последний период гестации), поскольку давление повышается из-за дополнительной нагрузки, что отвлекает внимание от возможных проблем. У процедуры есть алгоритм подготовки, правила проведения и подсчета результатов.
Копирование материалов сайта возможно без предварительного согласования в случае установки активной индексируемой ссылки на наш сайт.
Информация на сайте представлена исключительно для общего ознакомления. Рекомендуем обратиться к врачу за дальнейшей консультацией и лечением.
Средние величины АД - среднеарифметические значения АД за сутки, отдельно за день и ночь, оцениваются относительно выбранных возрастных норм АД. Затем оценивается величина ПАД как разница между АДс и АДд (норма 40-55 мм рт. ст. в течение суток).
Стандартное отклонение - вариабельность АД, наиболее часто рассчитывается как стандартное отклонение от средней величины или коэффициент ее вариабельности за сутки, день и ночь. Предельно допустимые значения колебаний АД для детей находятся в стадии разработки.Вариабельность АД анализируется отдельно для АДс и для АДд в периоды день/ночь. Превышение хотя бы одного из четырех нормальных показателей расценивается, в совокупности с другими измененными параметрами, как преобладание симпатического звена вегетативной нервной системы (ВНС).
При оценке вариабельности АД учитывается активность пациента, качество сна, а также другие индивидуальные факторы, влияющие на АД и нашедшие отражение в дневнике самонаблюдений.
Суточный индекс (СИ) представляет собой степень ночного снижения САД, АДс и АДд в процентах, отражает суточный ритм АД.По величине СИ выделяют несколько типов изменения АД в ночное время:
· оптимальная степень ночного снижения САД - 10-22% - группа dippers (дословно - «нисходящий сброс»);
· недостаточная степень ночного снижения САД - 0-10%, группа non-dippers (отсутствие нисходящего сброса). Отмечается при следующей патологии: первичная артериальная гипертензия, вазоренальная гипертония, хроническая почечная недостаточность, вегетодистония, эндокринная патология (болезнь Иценко-Кушин- га, сахарный диабет);
· сниженный СИ не свидетельствует однозначно о наличии одной из вышеперечисленных патологий, но частота ее встречаемости при указанных заболеваниях значительно выше;
· чрезмерная степень ночного снижения САД - более 22%, группа over-dippers (чрезмерный нисходящий сброс), может встречаться как у больных с вегетодистонией, так и у страдающих эссенциальной артериальной гипертензией;
· ночные пики, группа night-peakers, когда ночное САД превышает дневное САД, СИ меньше 0, что наблюдается при тяжелых нарушениях функций почек.
Суточный индекс ЧСС (циркадианный индекс ЦИ) представляет собой отношение среднего значения ЧСС днем к среднему значению ЧСС ночью, т. е. отражает степень ночного снижения частоты пульса: ЦИ = 1,32 (1,24-1,41) - норма; ЦИ < 1,2 - ригидный пульс, может наблюдаться при выраженной ваготонии и некоторых заболеваниях; ЦИ > 1,5 - свидетельствует о симпатикотонии.
Низкий ЦИ может наблюдаться при плохом качестве сна, частых пробуждениях, сопровождающихся повышением АД, неправильном выборе границ периода бодрствования и ночного сна. Необходимо исключить другие причины изменения ЧСС - нарушения сердечного ритма и проводимости и др.
Временной индекс (ВИ) - продолжительность превышения АД над верхней границей нормы в течение периодов бодрствования и сна, выраженная в процентах. В норме в течение суток АД повышается при эмоциональной либо физической нагрузке. Когда ВИ приближается к 100%, это свидетельствует о постоянно повышенном АД. В этом случае ВИ перестает отражать динамику колебаний АД, становится неинформативным при постоянно высоких величинах АД.
Индекс площади гипертонии - величина превышения АД над верхней границей нормы в течение периодов бодрствования и сна, выраженная в мм рт. ст. в час. Определяется как площадь на графике, ограниченная сверху кривой зависимости АД от времени, а снизу - линией пороговых значений (верхняя возрастная норма) АД. Отношение индекса площади к временному индексу > 2-2,5 характерно для преобладания симпатического влияния, обусловливающего повышение АД. Отношение индекса площади к временному индексу, равное 1-2, свидетельствует о постоянно, но умеренно повышенном АД. В этом случае можно предполагать: симптоматическую артериальную гипертензию, гипоталамический синдром, неглубокий или прерывистый сон, погрешность измерения.
На основании проведенного СМАД, анализа и интерпретации полученных результатов выявлены три варианта суточного ритма АД: симпатикотонический, ваготонический и смешанный, различающиеся по величине среднего АД, пульсового АД, вариабельности АД, временному индексу.
Симпатикотонический тип. Симпатикотонический вариант разделен на два подтипа - а и б.
а. При анализе графиков отмечается высокая амплитуда осцилляции АД, расположение кривой средних значений систолического АД (АДс) над верхней границей нормы. В течение суток выявляются: повышенное среднее АДс и пульсовое АД (ПАД) при нормальных значениях диастолического АД (АДд); повышенная вариабельность (больше 12 мм рт. ст.) АДс днем и (или) ночью; нормальный суточный индекс (СИ), если пациент хорошо спал; высокий временной индекс (ВИ) - больше 39% и индекс площади АДс в течение суток при нормальном временном индексе АДд, при этом индекс площади АДс больше временного индекса АДс в 2 и более раза. ВИ АДд днем может быть больше 26%, а ночью снижаться до 10-15% (но не ниже 10%).
б. Если при анализе результатов СМАД, помимо изменений, характерных для симпатикотонического типа, выявляется стойкое повышение АДд в течение суток (средние значения выше возрастной нормы, высокий ВИ, отношение индекса площади к ВИ больше 2), то можно предположить артериальную гипертензию пубертатного периода (при обследовании подростков). Диагноз должен основываться на результатах полноценно проведенного СМАД, наличии соответствующей клинической картины и отягощенного по артериальной гипертензии семейного анамнеза в 1-11-м поколении.
Ваготонический тип. При анализе графиков отмечается небольшая амплитуда осцилляции АД, расположение кривых средних значений АДс и АДд значительно ниже верхних границ нормы.
При анализе величин АД выявляются: низкие средние значения и монотонность АД в течение всего времени суток; ПАД у нижней границы нормы; нормальный или больше 22% СИ; низкие показатели ВИ и индекса площади АДс и АДд днем, приближающиеся к нулевым значениям ВИ и индекса площади АДс и АДд ночью.
Смешанный тип. Наиболее распространенный тип, при котором среднее значение АД не превышает возрастных границ нормы. При анализе таблиц выявляются признаки как симпатикотонического, так и ваготонического типа.
Компьютерный анализ результатов СМАД как самостоятельного диагностического метода значительно повышает продуктивность исследования, учитывая большое количество расчетных показателей. Результаты компьютерного анализа представляются в виде графиков (рис. 6.13) либо выводятся в форме таблицы.
Наряду с этим СМАД используется как методика, дополняющая суточное ЭКГ мониторирование (см. раздел 6.8.3).
Рис. 6.13. График суточного мониторирования АД. Значительное повышение АД в ночные часы и с 12 до 15 часов
Всем известно, что многие кардиологические заболевания в последние годы «молодеют», то есть встречаются у молодых людей. Не является исключением и артериальная гипертония. Это обусловлено не только плохой экологией и плохим качеством питания в современности, но и повышенным уровнем стрессовых ситуаций, особенно среди работающего населения. Но, к сожалению, распознать и отличить ситуационное повышение давления, например, при психоэмоциональной перегрузке, от истинной гипертонической болезни, порой бывает сложно даже врачу. Поэтому все чаще в арсенале терапевтов и кардиологов встречается такой метод дополнительного обследования, как суточное мониторирование артериального давления (СМАД), в первую очередь позволяющее выявить у пациента повышенное АД - более 140/90 мм. рт. ст. (критерий постановеидиагноза «гипертония»).
История создания метода уходит корнями в 60-е годы прошлого столетия, когда предпринимались разные попытки регистрации АД на протяжении суток. Сначала применялись аппараты, в которых пациент самостоятельно нагнетал воздух в манжету тонометра по сигналу таймера. Затем предлагались попытки инвазивного измерения АД, с использованием катетера в плечевой артерии, но методика не получила широкого распространения. В 70-х годах создан полностью автоматизированный прибор, который самостоятельно подает воздух в манжетку, а мини-компьютер в приборе считывает данные последовательных измерений АД, в том числе и ночью, когда пациент спит.
Сущность метода заключается в следующем. Пациенту на среднюю и нижнюю трети плеча накладывается манжетка, напоминающая обычный аппарат для измерения давления (тонометр). Манжетка соединена с регистром, который обеспечивает подачу и нагнетание воздуха, а также с датчиком, который регистрирует измерения АД и сохраняет в памяти. После исследования врач при снятии прибора переносит результаты в компьютер, по окончании чего он может выдать определенное заключение пациенту.
Несомненным преимуществом методики СМАД является то, что мониторинг давления в течение суток позволяет уловить малейшие его колебания у разной категории пациентов.
Так, например, у некоторых лиц встречается синдром «белого халата», когда при плановом врачебном осмотре, к примеру, у здорового пациента без гипертонии внезапно повышается давление, причем порой до высоких цифр. После получения результатов суточного мониторинга, когда пациент пребывает в спокойном состоянии, врач может получить представление об истинном положении дел. Как правило, у таких лиц давление на протяжении суток в обычных условиях становится нормальным.
У некоторых пациентов наоборот, имеются все жалобы, связанные с гипертонией, но зафиксировать высокие цифры на приеме у врача не удается. Тогда опять на помощь врачу приходит СМАД, позволяющее зарегистрировать перепады давления, характерные для гипертонии.
Таким образом, зачастую СМАД имеет решающее значение при диагностике артериальной гипертонии.
Из остальных преимуществ можно отметить широкую распространенность и доступность метода для населения, неинвазивность, простоту в применении и малую трудоемкость.
Из недостатков следует упомянуть о незначительном неудобстве для пациента, так как в течение суток приходится пребывать с манжетой на руке, периодически накачивающей воздух, что может мешать полноценному сну. Однако в свете того, что диагностическое значение метода велико, данные неудобства можно спокойно перетерпеть.
современный аппарат для СМАД
Суточный мониторинг артериального давления показан в следующих случаях:
Обследование может быть противопоказано при следующих заболеваниях и состояниях пациента:
Суточный мониторинг давления не требует какой-либо особенной подготовки. Пациенту не только разрешается, но и даже необходимо жить в привычном ритме, не ограничивая физические или психо-эмоциональные нагрузки в день исследования. Конечно, не стоит посещать тренажерный зал или употреблять много алкоголя – лучше исключить его совсем. Также перед исследуемыми сутками следует отменить принимаемые пациентом препараты, но сделать это нужно только по согласованию с врачом, назначившим мониторинг. А вот при обследовании, проводимом с целью контроля за лечением, препараты, наоборот, принимать стоит, но следует фиксировать в специальном дневнике время приема тех или иных препаратов, чтобы врач смог увидеть, как они воздействуют на уровень артериального давления в течение суток. Опять же, согласовать прием таблеток нужно с лечащим врачом.
В день исследования разрешается прием пищи и жидкости, так как нет необходимости «вешать» монитор натощак. Из одежды предпочтение следует отдать тонкой футболке с длинным рукавом – из гигиенических соображений, ведь обычно манжета является многоразовой для всех пациентов.
Утром, в назначенное время, пациент должен прибыть в отделение функциональной диагностики. Обследование может быть проведено как в поликлинике, так и в стационаре. После предварительного измерения давления методом Короткова при помощи обычного тонометра, пациенту на плечо (как правило, левое для правшей, и наоборот) надевают манжетку, с помощью тонких трубочек соединенную с аппаратом, который нагнетает воздух, а также содержит в себе устройство для хранения полученной информации. Этот аппарат фиксируется к поясу одежды пациента или укладывается в специальную сумочку, которую пациент носит через плечо. В ряде случаев на грудь пациента накладываются электроды, регистрирующие кардиограмму, - в случаях проведения параллельного мониторирования ЭКГ по Холтеру.
Работа монитора уже настроена таким образом, что аппарат через определенное количество времени нагнетает воздух в манжету. Как правило, это один раз вминут в дневное время, и один раз в час ночью. В эти моменты пациенту следует приостановиться, свободно опустить руку вниз и подождать, пока пройдет измерение. Кроме этого, на мониторе предусмотрена кнопка, которую можно нажать при появлении неприятных симптомов, и произойдет внеплановое измерение АД.
В дневное время пациент должен фиксировать в дневнике время приема препаратов, время приема пищи, время и характер физической нагрузки вплоть до мельчайших деталей – например, пошел на кухню, поднялся на третий этаж и т. д. Особенно важно отмечать род деятельности в моменты измерения давления. Также следует отмечать неприятные симптомы – боли в сердце, головные боли, одышку и др.
Спустя сутки пациент вновь посетить кабинет функциональной диагностики для того, чтобы ему сняли монитор, перенесли информацию в компьютер и выдали заключение протокола исследования.
У детей старше семи лет нередко используют суточный мониторинг артериального давления, но, как правило, вместе с мониторингом ЭКГ. Показаниями являются не только гипертония, но и гипотензия (низкое давление), нарушения ритма, а также синкопальные состояния (потеря сознания).
Проведение исследования мало чем отличается от обследования взрослых людей, с той лишь разницей, что ребенку необходимо подробнее объяснить, а еще лучше – показать, как работает монитор и для чего он нужен.
Уровень артериального давления, также как и некоторые другие показатели (температура тела, пульс, частота дыхания) является величиной, подверженной суточным ритмам. Наиболее высокий уровень АД отмечается в утренние и дневные часы, а в ночное время отмечаются низкие цифры АД.
В идеале цифры АД составляют от 110/70 до 140/90 мм рт ст. У детей давление может быть чуть ниже приведенных цифр. При мониторировании кроме усредненных цифр АД (систолическое АД – САД и диастолическое АД – ДАД), указываются вариабельность суточного ритма, то есть колебания САД и ДАД вверх и вниз от полученной среднесуточной кривой, а также суточный индекс, то есть разница между дневными и ночными результатами АД в процентах. В норме суточный индекс (СИ) составляет 10-25%. Это означает, что средние «ночные» цифры АД должны быть меньше «дневных» не менее, чем на 10%. Вариабельность ритма считается отклоненной от нормы, если хотя бы одно из измерений выдает цифры выше или ниже нормальных значений АД.
пример результатов СМАД
В зависимости от полученных в результате измерений данных, врач выдает заключение, в котором указываются вышеописанные показатели.
Опять же, добиться повышенного уровня артериального давления при СМАД несложно, но обмануть врача, проводившего или получившего результаты, практически невозможно. Во-первых, это связано с тем, что многие призывники стараются повысить давление в ночное время, а, как правило, у лиц молодого возраста, даже имеющих гипертонию, давление в ночные часы нормализуется. Во-вторых, при нагрузках соизмеримо с давлением возрастает и частота сердечных сокращений, что в большинстве случаев фиксируется на мониторировании ЭКГ. Поэтому врач, увидев синусовую тахикардию вкупе с повышением АД, скорее всего, задумается о достоверности методики, и назначит другие методы исследования, возможно, даже в стационаре.
Некоторые лица призывного возраста используют никотин и кофеинсодержащие напитки в больших количествах, а иногда даже алкоголь в день исследования. Такие коктейли из кофеина и непрерывных нагрузок в течение суток непременно отразятся на сердце и сосудах молодого человека, и могут привести к сердечно-сосудистой патологии в дальнейшем. Поэтому лучше не рисковать и провести данное обследование в обычном режиме. В конце концов, служба в армии не столь вредна, как возможные осложнения, связанные с повышением давления под действием кофеина, алкоголя и непосильных физических нагрузок, к которым по незнанию прибегают молодые люди с целью «откосить» от армии.
Есть случаи, когда, напротив, пациент хочет «обмануть» СМАД, чтобы скрыть гипертоническую болезнь и продолжить ответственную работу, пройдя обследование на профпригодность. В данном случае стоит порекомендовать испытуемому хотя бы в общих чертах пересмотреть образ жизни и исключить пагубные привычки, вроде неправильного питания и чрезмерного потребления соли, простых углеводов, животных жиров и излишних калорий (не говоря об алкоголе, кофеине и никотине). А заодно нормализовать уровень физической активности, избавиться от стрессов, недосыпа и неравномерности нагрузок. Причем для хорошего результата стоит начать «перестройку» заранее, хотя бы за несколько месяцев до обследования. А после него «зафиксировать» новый образ жизни и улучшить собственное здоровье, заодно замедлив прогрессирование гипертонии.
Мужчины, возраст более 50 лет
Женщины, возраст до 50 лет
Женщины, возраст более 50 лет
Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.
В рутинной практике и при отсутствии специального оборудования для оценки толерантности к физической нагрузке и объективизации функционального статуса больных с умеренно выраженными и тяжёлыми заболеваниями сердца и лёгких можно использовать тест ходьбы в течение 6 мин, соответствующий субмаксимальн.
Электрокардиография - метод графической регистрации изменений разности потенциалов сердца, возникающих в течение процессов возбуждения миокарда.
Видео о санатории «Pavlov», Карлoвы Вары, Чехия
Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.
Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.
Зарубежные клиники, госпитали и курорты - обследование и реабилитация за границей.
При использовании материалов сайта - активная ссылка обязательна.
Последние годы отмечены все более широким проведением масштабных популяционных исследований для выработки нормативов СМАД (Ohasama (Япония), HARVEST и PAMELA, Италия).
Исследование по последней программе проводилось с начала 90-х годов (длительность около 5 лет) на базе 5-ти исследовательских медицинских центров. Число обследованных нормотоников составило 2400, возрастной диапазонгода. Формирование представительных подгрупп проводили по строгим критериям популяционных работ. Кроме результатов мониторирования в банк данных заносились клинические характеристики добровольцев, данные о наличии вредных привычек, социальный статус, психологический портрет в день исследования и т. д.
Приведем некоторые предварительные результаты проекта (G.Sega et al. 1994).
АД по методу Короткова составило при измерении в медицинском учреждении в среднем 127/82 мм рт.ст., в домашних условиях - 119/75 мм рт.ст., по итогам мониторирования САД(24)=118 , ДАД(24)=74. Отличие между клиническим и мониторным, а также клиническим и «домашним» АД прогрессивно увеличивается с возрастом, достигая для систолического АД 16 и 8 мм рт.ст. у мужчин и 19 и 14 мм рт.ст. у женщин в старшей возрастной группе (от 55 до 63 лет). Давление у мужчин выше, чем у женщин. Основной массив данных находится в статистической обработке.
Выработка нормативов СПАД в настоящее время интенсивно продолжается в ряде стран мира и по мнению E.O’Brien и J.Staessen (1995):
а) перспективны три направления работ - 1) изучение взаимосвязи заболеваемости и смертности с показателями СПАД, 2) установление взаимосвязи показателей СПАД и традиционно измеряемых величин АД с экстраполяцией на СПАД прогностических данных, полученных в традиционных популяционных исследованиях, 3) оценка границ вариаций показателей СПАД в популяциях практически здоровых людей.
б) до формирования окончательных нормативов СПАД можно использовать временную классификацию
СРЕДНИЕ ВЕЛИЧИНЫ СПАД (САД/ДАД) (E.O’Brien и J.Staessen ,1995)
Специалисты США (T.Pickering, 1996) и Канады (M.Myers, 1996) предлагают ориентироваться на несколько отличные предельные значения.
СРЕДНИЕ ВЕЛИЧИНЫ СПАД (САД/ДАД)
Позднее E.O’Brien и J.Staessen обобщили данные исследований, проведенных в ряде стран Европы и Северной Америки и предложили следующие должные величины.
СРЕДНИЕ ВЕЛИЧИНЫ СПАД (САД/ДАД) (E.O’Brien и J.Staessen ,1998)
Одновременно приведем оценки O’Brien (1991) для верхней границы нормы средних за дневное время значений СПАД (получены в выборке из 815 человек):лет -мужчины 144/88 мм рт.ст., женщины 131/83 мм рт.ст.,лет - мужчины 143/91 мм рт.ст., женщины 132/85 мм рт.ст.,лет мужчины 150/98 мм рт.ст., женщины 150/94 мм рт.ст.,лет - мужчины 155/103 мм рт.ст., женщины 177/97 мм рт.ст.
По данным совокупного анализа результатов 24 групп исследователей (4577 нор-мотоников и 1773 пациентов с мягкой-умеренной формами АД) L Thijs et al. (1995) оценили 95 процентиль для 24-часовых значений АД как 133/82 мм рт.ст.
Однако у 24 % пациентов с изолированной систолической АГ отмечали САД(24) ниже 133 мм рт.ст. и у 30 % пациентов с диастолической АГ ДАД(24) не превышало 82 мм рт.ст. Отмеченные проценты были существенно выше в исследованиях, ориентированных на однократные, а не трехкратные измерения АД по методу Короткова.
При оценке нормативов СПАД в группах практически здоровых детей и подростков Испании (E. Lurbe ,1997) были получены верхние оценки (95 процентили, Р95) и медианы (Р50) для суточного профиля АД в трех возрастных группах: 6-9,илет
В ночные часы САД снижалось в среднем на 12 %, а ДАД - на 22 %. Верхний предел индекса времени (ИВ) составил для САД 39 %, для ДАД - 26 %.
ПОКАЗАТЕЛИ НАГРУЗКИ ДАВЛЕНИЕМ.
Специалисты США (T.Pickering, 1996) и Канады (M.Myers, 1996) предлагают ориентироваться на следующие значения индекса времени «ИВ»:
Общепризнанные нормативы для индексов времени (ИВ) и площади (ИП) в настоящее время не выработаны. Приведем оценку верхней границы нормы (М+2σ) для ИВ систолического - ИВСАД(Д)- и диастолического - ИВДАД(Д) давления в дневное время на основании данных Zachariah et al. (1989).
СУТОЧНЫЙ РИТМ АД
Оптимальной признается степень ночного снижения АД (СНС) от 10 до%.
При этом сниженная СНС, проявления устойчивых ночных подъемов АД, а также повышенная СНС, потенциально опасны, как факторы повреждения органов-мишеней, мио-кардиальных и церебральных «катастроф».
С нижним пределом (10 %), согласны практически все исследователи (около 30 работ на 16 конгрессе Международного общества исследователей гипертонии в Глазго, 1996). Верхний предел оптимальной СНС был оценен относительно недавно в% на основании анализа частоты ЭКГ признаков ишемии в ночные часы у больных с сочетанием АГ и ИБС (S.Pierdomenico et al.,1995), а также при анализе признаков нарушений мозгового кровообращения (К.Кario et al., 1996).
На основании данных о СНС применяют схему классификации больных (отдельно по критериям систолического и диастолического давления):
1. Нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе «дипперы») - 10 %<СНСАД<20 %
2. Недостаточная степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе «нондипперы») - 0<СНСАД<10 %
3. Повышенная степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе «овердипперы») - 20 %<СНСАД
4. Устойчивое повышение ночного АД (в англоязычной литературе «найтпикеры») -СНСАД<0
Снижение СНС ниже оптимального диапазона наблюдается у ряда пациентов с первичной АГ (в том числе при атеросклеротическом поражении сонных артерий), оно характерно также для синдрома злокачественного течения гипертонии, хронической почечной недостаточности, вазоренальной гипертонии, синдрома Кушинга, наблюдается после трансплантации сердца и почек, при застойной сердечной недостаточности, эклампсии, диабетической и уремической нейропатии, при распространенном атеросклерозе у пожилых людей. Сниженная СНС характерна для чернокожего населения США.
Отметим, что степень ночного снижения АД чрезвычайно чувствительна к качеству сна, режиму дня и типу активности в дневное время, относительно плохо воспроизводится при повторных мониторированиях. Учитывая эти обстоятельства большинство исследователей склонны проводить контрольные повторные мониторирования для подтверждения отклонений в СПАД по данному признаку, обнаруженных при разовом мониторировании.
Нормативы для показателей косинорного анализа находятся в стадии формирования. Оценка этих величин для «нормотоников», а также пациентов с мягкой и умеренной формами ГБ приведена в Таблице 1 ПРИЛОЖЕНИЯ.
Предельные допустимые значения для заключений о повышенной вариабельности находятся в стадии разработки. Большинство исследователей формируют их на основе средних величин, характерных для различных групп наблюдения. По данным P. Verdecchia (1996) эти величины составляют для ВАР1 (или STD) САД 11,9 / 9,5 мм рт.ст. (день/ночь). При этом в группе гипертоников с повышенной вариабельностью САД частота сердечнососудистых осложнений выше на% (1372 пациента, время наблюдения до 8,5 лет).
В качестве временных нормативов вариабельности (ВАР1 или STD) для пациентов с мягкой и умеренной формами АГ в РКНПК сформированы (на основе оценки верхних пределов для нормотоников) критические значения:
для САД - 15/15 мм рт.ст. (день/ночь),
для ДАД - 14/12 мм рт.ст. (день/ночь).
Пациенты относятся к группе повышенной вариабельности при превышении хотя бы одного из четырех критических значений.
По данным, полученным в отделе артериальных гипертоний НИИ кардиологии РКНПК, в группе больных с мягкой формой ГБ и повышенной вариабельностью в сравнении с больными с нормальной вариабельностью АД (при одинаковом уровне АД по методу Короткова и средних величин АД по данным СМАД) отмечается существенное увеличение частоты атеросклеротических изменений сонных артерий, изменений микрососудов глазного дна, эхокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка (Рис. 7).
А) При ориентации на нормативные значения необходимо обращать особое внимание на режим дня и условия проведения СМАД. Подавляющее большинство исследований ориентировано на мониторирование в режиме «типичного рабочего дня». Между тем, сравнительное исследование СПАД (N=12, мужчины, 43+2 г., мягкая и умеренная ГБ, отсутствие терапии в момент исследования) в режиме рабочего дня и неделю спустя в условиях стационара РКНПК, показало, что среднесуточное значение САД снижается в госпитальных условиях в среднем на 9 %, а ДАД - на 8 %. Это обстоятельство необходимо учитывать не только при попытке переноса нормативов, полученных в амбулаторных условиях, на условия клинического стационара, но и при оценке динамики СПАД в ходе лечения.
Б) Во время дневного сна снижение АД происходит в той же мере, что и во время ночного. Это находит отражение в виде соответствующих «провалов» на СПАД. С другой стороны, эпизоды прерывания ночного сна и перехода в вертикальное положение отражаются в виде пиков АД и ЧСС на соответствующем участке СПАД. Как учитывать эти эпизоды при обработке результатов? По-видимому, целесообразно исключать их из анализа суточного ритма и расчета СНС. Если подобные эпизоды не характерны для пациента, то их можно исключить и из расчета остальных показателей суточного профиля. Если напротив - типичны, то коррекция такого рода не целесообразна.
Повышенное артериальное давление (АД) выступает серьезной проблемой, требующей лечение. Суточный мониторинг артериального давления применяется при сомнительных показаниях обычного измерительного метода. Поскольку на человека в больнице влияет множество раздражителей, значения АД могут исказиться. Поэтому получить точные данные врачам помогает СМАД, который выявляет скрытые патологии больного.
СМАД считается самым точным методом в определении патологий давления. Его невозможно обмануть, ведь прибор фиксирует малейшие колебания параметров. К тому же исследование не проводится в одиночку, зачастую применяется холтеровская диагностика, которая фиксирует величину пульса. С помощью методики выявляется даже скрытая угроза, которую обычное измерение АД неспособно зафиксировать.
Вернуться к оглавлению
Суточный мониторинг давления, как и любой метод, имеет хорошие и плохие стороны. СМАД показывает возможность развития сердечно-сосудистых патологий. Тест проводят при лечении недугов сердца и давления. К положительным относят:
Примеры недостатков в основном базируются на неприятных ощущениях при обследовании, особенно при излишней нервозности пациента. К ним часто относят онемение конечности при ношении манжеты, кожные раздражения или опрелости, вызванные манжетой, а также финансовая сторона услуги. Суточное обследование в отличие от разового замера потребует вложения средств.
Разовое измерение АД не всегда дает правдивые данные, что влияет на построение методики лечения.
Вернуться к оглавлению
Мониторинг артериального давления проводится при таких обстоятельствах:
Вернуться к оглавлению
Обследование человека не проводится в следующих ситуациях:
Вернуться к оглавлению
Назначается процедура лечащим врачом, который обязан объяснить больному, как правильно подготовиться. Подготовка к СМАД требует выполнения определенных правил, чтобы замер показал достоверную информацию. К ним относятся:
Перед прохождением диагностики АД, нужно отказаться от приема лекарственных препаратов.
Непосредственно перед тестом:
Вернуться к оглавлению
Исследование проходит при помощи аускультативного или осциллографического способа, однако применение каждого из них в отдельности дает неточные данные. В медицине принято соединять 2 метода, чтобы показатели СМАД были максимально точными. Для обследования на середину верхней конечности накладывается манжета с присоединенной к ней трубкой, соединенной с регистром, подающим и спускающим воздух. Прибор оснащен сверхчувствительным датчиком, улавливающим малейшие колебания давления.
Измерители настраиваются индивидуально под каждого пациента, с учетом его режима, периода, отведенного на отдых и работу. Инструкция по количеству замеров и их частоты проводится лечащим врачом, который предлагает завести дневник, куда следует записывать результаты. Аппарат проводит измерения не менее 50 раз в сутки, в дневное время суток делают мониторинг каждые 15 минут, в ночной период - каждые 30 минут. При скачке в определенные часы, мерить давление требуется каждые 10 минут.
Вернуться к оглавлению
Медицинское сообщество предпочитает одновременно проверять суточное давление и фиксировать показатели частоты пульса. В паре эти методики помогают проследить показатели динамики развития заболеваний сердечно - сосудистой системы, выявить скрытые недуги. Метод разработал ученый из Америки - Холтер. На грудине человека крепятся специальные электроды фиксирующие данные сердечного ритма и выводят их на специальный прибор. Система автоматического прибора работает, по принципу электрокардиографии, сохраняя результаты в памяти устройства. Вместе с этим на плечо вешается манжетка, которая мониторит давление. В случае спорных вопросов по кардиологии пациента, холтеровское мониторирование продлевается на несколько дней.
Противопоказания распространяются исключительно на людей с механическим повреждением грудных кожных покровов (из-за невозможности прикрепить прибор). Провести мониторинг фокусируясь на Холтере, советуют людям с такими жалобами:
Вернуться к оглавлению
Сделать мониторинг помогают приборы - тонометры, которые фиксируют и сохраняют в памяти большое количество информации. После завершения процедуры прибор для суточного мониторинга артериального давления выводит данные на ПК (персональный компьютер), который обрабатывает массив данных. Аппарат для измерения давления продается в аптеках по разным ценовым категориям, с различными уровнями настройки.
Вернуться к оглавлению
В отличие от взрослых, определить нормальные пределы АД у детей является сложной задачей. Ведь колебания происходят на фоне гормональной перестройки, физической активности, наследственности. Врачами разработаны специальные пороги возможного нормального давления для детей в зависимости от возраста и соматотипа. Проведение методики кардинально не отличается от СМАД взрослого. Единственным отличием будет порог принятых показаний. Например, значение 120/80 считают нормальным для высокого ребенка, а для низкого это будет высокая цифра.
Вернуться к оглавлению
СМАД у беременных проводится в 3-м триместре, результат которого покажет наличие или отсутствие патологий способных повлиять на родовую активность. При беременности организм подвергается повышенной нагрузке, во время которой давление часто повышает до отметки 140/90. СМАД для беременных способ определить, является ли повышенное АД причиной патологии или сопутствующим фактором беременности.
Вернуться к оглавлению
Расшифровка результатов происходит на компьютере, после чего доктор делает заключение.
Результаты суточного мониторирования артериального уровня передаются на ПК, где происходит их расшифровка. Чаще всего расшифровка проходит по методу измерения средних величин, которые берутся за 24 часа (8 ночных и 11 дневных). Результат показывает уровень АД конкретного пациента, на основании которого врач делает заключение. Оценивание делают по критериям отличным от обычного АД. Средние, принятые, значения у здорового пациента сведены в таблице:
Вернуться к оглавлению
СМАД выступает незаменимым способом диагностики скрытых патологий. Врачи прибегают к методике, когда обычный способ измерения вызывает подозрения. Часто проводится среди беременных (в последний период гестации), поскольку давление повышается из-за дополнительной нагрузки, что отвлекает внимание от возможных проблем. У процедуры есть алгоритм подготовки, правила проведения и подсчета результатов.
Артериальное давление - важный показатель здоровья человека. От него зачастую зависит самочувствие и, следовательно, качество жизни человека. Но бывают ситуации, когда однократного измерения этого показателя недостаточно для врача. В этих случаях назначается суточное мониторирование артериального давления (СМАД).
Суточное мониторирование артериального давления – инструментальное исследование, при котором осуществляется контроль данного показателя в течение суток. Проводится он так: на плечо пациента надевается манжета для измерения давления. С помощью специальной трубочки манжета присоединяется к регистратору. Этот небольшой аппарат через определенные промежутки времени нагнетает воздух в манжету, а затем стравливает его. Днем измерения проводятся обычно через 15 минут, ночью – через 30 минут. Чувствительный датчик определяет время появления и затухания пульсовых волн (как при обычном измерении давления по Короткову). Результаты записываются в память прибора. После их считывания с помощью компьютерной программы врач функциональной диагностики анализирует результаты и дает заключение.
Исследование показывает ряд важных для здоровья человека значений.
Все эти данные помогут поставить диагноз гипертензии и подобрать правильное лечение, а затем оценить его эффективность.
Самостоятельное постоянное измерение артериального давления даст значительно менее ценную информацию. Его нельзя проводить в ночные часы. Если же человек специально просыпается, это приводит к неизбежному подъему давления и искажению результатов.
Нужно знать, что самые точные результаты дает измерение традиционным методом Короткова (определение тонов с помощью фонендоскопа). Лучше всего использовать полуавтоматические аппараты с автоматическим нагнетанием воздуха, так как ручное нагнетание может вызвать кратковременный подъем давления. Аппараты с измерением давления на запястье или пальце значительно менее точны. Рекомендуются аппараты, работающие от сети, а не на аккумуляторах.
Следует учитывать, что примерно у 5% больных показатели мониторирования давления существенно отличаются от данных самоконтроля. Поэтому очень важно проводить контрольные измерения в кабинете диагностики сразу после начала исследования.
По рекомендации лечащего врача перед мониторированием могут быть отменены некоторые препараты для лечения гипертонии. Если специальных указаний не было, необходимо принимать все лекарства, как обычно.
Желательно надеть легкую футболку с рукавом до локтя, а сверху – какую-то просторную одежду, так как регистратор будет помещен в сумку и подвешен на шею, а на руке будет манжета.
Перед исследованием можно есть, пить, вести обычный образ жизни.
Подробные инструкции дает медсестра функциональной диагностики. Она должна выдать пациенту дневник, в котором он будет отмечать свои действия и ощущения во время каждого измерения давления (кроме времени сна), а также прием медикаментов и время сна.
В начале каждого измерения пациент должен остановиться и вытянуть руку вниз вдоль туловища, расслабив ее. После окончания измерения обследуемый должен внести запись в дневник и продолжать прерванное занятие. При сползании манжеты нужно аккуратно ее поправить. Нельзя допускать перегиба трубочки, через которую нагнетается воздух.
Повышение давления в манжете часто довольно сильное, что приводит к болезненности при сжатии руки. Эти ощущения нужно потерпеть.
При наличии перечисленных показаний особенно ценную информацию можно получить у следующих групп пациентов:
Передача «Эксперт здоровья» на тему «Суточное мониторирование артериального давления - СМАД»
Watch this video on YouTube
О норме артериального давления Всемирная организация здравоохранения и другие авторитетные медицинские сообщества утверждают, что систолическое артериальное давление (АДс) у здорово…
Новый препарат против гипертонии В течение последних 10 лет не было изобретено ни одного принципиально нового антигипертензивного лекарства. Усилия разработчиков направлены на повышен…
Гематология и онкология Статьи
Суточное мониторирование артериального давления (АД) проводится с целью более точного определения уровня давления и степени его снижения в ходе лечения. Исследования последних лет показали, что диагностическую ценность представляют не только традиционные разовые измерения АД врачом или медсестрой, но и величины давления во время сна, физической и умственной нагрузок, на разных сроках после приема лекарственных препаратов и т. д.
При суточном мониторировании давления прибор измеряет ваше артериальное давление, надувая надетую на плечо манжету и затем, постепенно спуская из нее воздух, так же как вам измеряет АД врач. Измерения происходят автоматически через определенный интервал времени. Днем это 15 или 30 мин, ночью - 30 или 60 мин.
Для того чтобы результаты исследования смогли дать полную информацию лечащему врачу необходимо ваше активное содействе.
В течение всех суток заполняйте «дневник пациента»:
НАПОМИНАЕМ ВАМ, ЧТО БЕЗ ТЩАТЕЛЬНО ЗАПОЛНЕННОГО ДНЕВНИКА, С УКАЗАНИЕМ ВСЕХ МОМЕНТОВ АКТИВНОСТИ, ВРЕМЕНИ ПРИНЯТИЯ ЛЕКАРСТВ И ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК ПОЛНОЦЕННАЯ РАСШИФРОВКА ДАННЫХ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АД НЕВОЗМОЖНА.
Проба проводится либо в течение первых 2-х часов после начала мониторирования, либо в вечернее время (20-22 часа) и занимает около 30 мин.
1. В вертикальном положении 3 раза нажмите кнопку « СТАРТ» с интервалом в 3 минуты между каждым нажатием. Следуйте при этом общим правилам поведения при измерении артериального давления , приведенным в данной инструкции. Не стоит неподвижно стоять в ходе всего этого эпизода исследования, но обязательно останавливайтесь в моменты измерения.
2. Перейдите в горизонтальное положение. Через 1 мин нажмите первый раз кнопку « СТАРТ» . С интервалом в 3 минуты 3 раза нажмите кнопку «СТАРТ». Если при проведении пробы у вас возникли неприятные ощущения, отразите их в дневнике.
В статье использованы материалы Рогоза А. Н., Никольский В. П., Ощепкова Е. В. и др.: Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии. (Методические вопросы). Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ.
Состояния, при которых цифры артериального давления (АД) превышает общепринятые показатели нормального значения АД, называются гипертензивными. Известна широкая распространенность среди населения гипертонии, т.е. повышенного АД, и ее осложнений – инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения (инсульт), нарушений ритма сердца (перебои, приступы сердцебиения), создания благоприятных условий для развития атеросклероза, сахарного диабета и т.д.
Ранняя диагностика начальных стадий, когда своевременное изменение образа жизни, отказ от вредных привычек и, при необходимости, назначение медикаментозной гипотензивной терапии приводит к снижению смертельно опасных осложнений, продлевает трудоспособный возраст, позволяет чувствовать себя относительно здоровым человеком. Каждый человек должен знать свое АД, причем в любом возрасте.
Основными методами измерения АД являются аускультативный – « золотой стандарт» неинвазивного измерения АД и осциллометрический, широко используемый в бытовых измерителях АД. Совершенно понятно, что методом выявления повышенного АД продолжает оставаться традиционное измерение АД врачом так называемое «клиническое АД», которое по сути является разовым, одномоментным, не учитывающим разнообразные физиологические условия, влияющие на уровень давления. Даже при многократных самостоятельных или врачебных измерениях АД получаемая информация отражает дневные цифры. АД в ночной период, период сна при таком раскладе остается вне зоны доступа и самого индивидуума и врача. Единственной методикой, способной показать суточный профиль АД является СМАД. Проведение СМАД позволяет ответить на многие вопросы диагностического, лечебно-профилактического и научного плана.
Показаниями к проведению СМАД по согласованной специалистами Европейской Ассоциации Кардиологов являются:
Противопоказаниями к проведению СМАД являются:
Абсолютные – осложнения при предшествующем мониторировании, кожные заболевания на плече, тромбоцитопения, тромбоцитопатия и другие заболевания крови в период обострения, травма верхних конечностей, заболевания с поражением сосудов верхних конечностей, отказ пациента.
Относительные – плохая переносимость исследования, выраженные нарушения ритма и проводимости, АД свыше 200 мм рт.ст.
Отдел новых методов (группа мониторирования АД) является одним из пионеров нашей страны в разработке и практическом применении методики. Постановка и обработка данных мониторирования проводятся по международным протоколам на приборах, прошедшим обязательное тестирование на точность измерений по позициям международных протоколам, получившим класс точности, допущенным к клиническому применению. Информацию о приборах СМАД можно получить на сайте www.dableducation.org .
Специалисты, проводящие исследования, имеют сертификаты по проведению данной методики и участвующие в проведении испытаний приборов по международным (европейскому и американскому) протоколам.
Заключения по результатам СМАД содержат целый ряд показателей с комментариями врача по их клинико-функциональной оценки и значимости.
Помимо стандартного исследования в группе СМАД проводятся исследования по сравнительному анализу нескольких мониторирований.
СМАД — суточный мониторинг артериального давления, применяют для получения детальной картины изменений показаний в случае как повышенного, так и пониженного давления. СМАД позвляет:
Целесообразно проводить СМАД при беременности, особенно при опасении возникновения у будущей мамы преэклампсии. Одним из симптомов этого заболевания, связанного с вынашиванием ребенка, является повышение артериального давления.
Точность диагностики, адекватность медикаментозной антигипертензивной терапии и ее безопасность при артериальной гипертензии в большинстве случаев определяется объективностью измерения уровня артериального давления. Благодаря открытию М. С. Короткова клиницисты имеют возможность просто, быстро и достаточно точно регистрировать уровень артериального давления. Но артериальное давление – показатель достаточно динамичный, изменяющийся в зависимости от времени суток, эмоций, физической нагрузки и т.д. С этой точки зрения, традиционное трех-четырехкратное измерение давления представляет собой ничтожную часть по сравнению с тысячами значений этого показателя, которые характеризуют 24-часовой профиль.
Результаты измерения артериального давления на приеме у врача очень часто дают искаженное представление о реальной его величине из-за тревожной реакции больного. Феномен «гипертонии белого халата», распространенность которого очень высокая, известен еще с 40-х годов XX века. Эффект тревожного ожидания с повышением артериального давления отмечается как среди пациентов с гипертонической болезнью, так и у людей, кто вне кабинета врача демонстрирует нормальное давления. Это значительно затрудняет выявление и сравнение действительных уровней артериального давления, приводит к гипердиагностике артериальной гипертензии и ошибкам в оценке эффективности аптигипертензивной терапии.
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) открывает дополнительные диагностические и лечебные возможности. Одним из главных преимуществ СМАД является возможность регистрации во время сна, безопасность, относительная простота и высокая чувствительность метода, а также возможность многократного повторения в амбулаторных, «обычных» для пациентов условиях.
Результаты суточного мониторирования позволяют обоснованно применять принцип хронотерапии для дифференцированного выбора антигипертензивного препарата, кратности и оптимального времени его приема, определения доз лекарств.
Преимущества суточного мониторирования артериального давления:
1. Большое количество измерений в течение суток.
2. Возможность регистрации артериального давления в обстоятельствах, максимально приближенных к обычным условиям.
3. Регистрация артериального давления во время дневной активности.
4. Регистрация артериального давления во время сна.
5. Возможность оценки кратковременной вариабельности артериального давления.
6. Возможность оценки циркадного ритма артериального давления.
7. Диагностика гипертензии «белого халата».
8. Более тесная корреляция средних значений артериального давления с поражением органов-мишеней по сравнению с традиционным измерением давления.
9. Данные СМАД имеют важное прогностическое значение в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений.
10. Регресс поражений органов-мишеней теснее связан с изменениями среднесуточных значений артериального давления, чем с его клиническим уровнем.
11. СМАД позволяет более точно, чем «офисное» артериальное давление, определить степень снижения артериального давления в ответ на лечение, благодаря нивелированию эффекта гипертензии «белого халата».
Впервые прогностическое значение средних величин артериального давления, полученных при СМАД, и его значительное преимущество по сравнению с традиционными (разовыми) измерениями продемонстрировали М. Sokolov и соавт. (1996). Результаты недавно проведенного проспективного исследования SAMPLE показали, что регресс гипертрофии левого желудочка более тесно связан с изменениями среднесуточных значений артериального, чем клинического давления.
В конце 90-х годов были проведены международные конференции по проблемам СМАД, целью которых было определение показаний к СМАД и стандартизация процедуры исследования.
Признанием высокой клинической ценности СМАД является его включение в международные рекомендации по ведению пациентов с артериальной гипертензией. Американское и канадское общество артериальной гипертензии, бразильское Общество кардиологии, немецкая Лига артериальной гипертензии, швейцарское Общество артериальной гипертензии – все рекомендовали СМАД для клинической практики. В них подчеркнута важная роль суточного мониторирования артериального давления и его измерения в домашних условиях как методик, занимающих значительное место в ведении больных артериальной гипертензией и дающих важную дополнительную клиническую информацию.
Показания к проведению суточного мониторирования артериального давления:
– необычные колебания артериального давления во время одного или нескольких визитов;
– симптомы гипотонии;
– артериальная гипертензия, рефрактерная к лечению.
Появление амбулаторного мониторирования артериального давления определила новый этап в диагностике, лечении и профилактике артериальной гипертензии. Внедрение СМАД в клиническую практику заставило также пересмотреть трактовку самого понятия «нормы» артериального давления и расширить представление о патологических состояниях, при которых нарушается регуляция артериального давления.
– подозрение на «гипертензию белого халата»;
– эпизодическое повышение АД (исследование больных с транзиторной гипертензией);
– резистентность к антигипертензивной терапии;
– необходимость контроля эффективности антигипертензивных препаратов;
– диагностика гипотензии на фоне проводимой терапии;
– выявление ночной гипертензии.
– верификация артериальной гипертензии у беременных;
– изучение эффекта плацебо в снижении артериального давления при проведении антигипертензивной терапии в плацебо-контролируемых исследованиях.
К дополнительным показаниям для СМАД относятся:
– эпизодическая гипертония;
– поражение органов-мишеней неясной этиологии;
– диагностика степени тяжести артериальной гипертензии (по уровню артериального давления);
– обнаружение повышенной вариабельности артериального давления;
– контроль за медикаментозной коррекцией нарушений суточного ритма и вариабельности артериального давления.
При проведении СМАД необходимо учитывать, что среднее значение артериального давления, полученное при мониторировании, несколько ниже артериального давления, ориентированного традиционным методом. Поэтому результаты, полученные при СМАД, должны рассматриваться как такие, которые не заменяют традиционное клиническое измерение артериального давления.
Необходимы дальнейшие исследования для определения преимуществ СМАД по сравнению с традиционным измерением для прогнозирования заболеваемости и смертности, перспективные и другие направления использования СМАД в клинической практике.
Перспективные направления применения СМАД:
– диагностика артериальных гипертензий;
– пограничная артериальная гипертензия;
– артериальная гипертензия в сочетании с ИБС, ХСН, сосудистыми заболеваниями головного мозга;
– обследование больных с нарушением углеводного и липидного обменов;
– обследование больных с синдромом апноэ во время сна;
– подозрение на симптоматический характер артериальной гипертензии;
– подозрение на «гипертонию на рабочем месте»;
– обследование лиц молодого возраста с отягощенной наследственностью по возникновению артериальной гипертензии.
Точность диагностики:
– формы артериальной гипертензии (пограничная /легкая);
– пациенты с гипертрофией миокарда левого желудочка;
– нейроциркуляторная дистония;
– выявление постуральных изменений артериального давления, связанных с переходом из горизонтального положения тела в вертикальное и наоборот;
– неотложные состояния (гипертонический криз, острый инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, субарахноидальное кровоизлияние);
– приготовление к обширному оперативному вмешательству (для оценки степени риска нарушений гемодинамики во время наркоза, операции и в послеоперационном периоде);
– артериальная гипертензия у беременных;
Устранение недооценки важности артериальной гипертензии:
– ночные подъемы артериального давления;
– увеличенная вариабельность артериального давления;
– нарушение циркадного ритма артериального давления.
Контроль медикаментозного вмешательства:
– отбор больных для проведения антигипертензивной терапии;
– оценка эффективности и безопасности фармакотерапии;
– оценка резистентности к медикаментозному лечению и подбор оптимальной схемы лечения таких больных;
– изучение индивидуального суточного ритма артериального давления при хронотерапевтическом режиме медикаментозного лечения.
Врач-кардиолог Н.Д. Михайлив для INFOMEDNET.RU
Суточный мониторинг АД (СМАД) – эффективный метод диагностики гипертонии. Он позволяет оценить суточный ритм артериального давления в обычных условиях с помощью переносного монитора. Такой способ более информативен, чем разовые измерения в медицинском учреждении, и позволяет выявлять артериальную гипертензию у внешне здоровых людей.
Суточное мониторирование артериального давления проводят при гипертонии и при таких симптомах, как постоянные головные боли и головокружения.
В поликлинике не всегда можно получить правдивые результаты. Например, у человека АД может подниматься в течение суток один раз, а на приеме у врача показатели будут нормальными, при этом пациент – гипертоник. В таких случаях необходим суточный мониторинг артериального давления, и тогда прибор зафиксирует время повышения, укажет, в связи с чем оно произошло, а также определит амплитуду изменения.
Кроме того, очень распространена ситуация, когда АД у человека повышается только в больнице, при виде врачей. И в этом случае только мониторирование артериального давления поможет получить настоящие показатели в естественных условиях.
Основные показания для проведения мониторирования:
Самое частое назначение мониторинга АД – это оценка эффективности лечения гипертонии гипотензивными препаратами.
Для СМАД используется специальный монитор, который имеет небольшие размеры и не доставляет особых хлопот при ношении
Разовые измерения АД не всегда отражают его настоящие значения, поэтому могу возникнуть трудности с диагностикой, выбором лекарственных препаратов и оценкой их эффективности. Суточное мониторирование позволяет избежать таких проблем, с его помощью легче поставить диагноз и назначить правильное лечение.
Разовые измерения не могут дать представлений о суточных колебаниях АД. Так можно упустить гипертоника, у которого в больнице было нормальное давление, и принять за гипертоника здорового человека с синдромом белого халата.
Перед процедурой врач объясняет пациенту, как обращаться с прибором и что нужно делать во время СМАД
С помощью этой процедуры удается выбрать более эффективное лечение и подобрать препараты, способные поддерживать нормальный уровень АД 24 часа в сутки.
Мониторирование дает возможность оценить, насколько правильно выбраны лекарственные препараты и их эффективность.
Недостатки в основном касаются ощущений пациентов при прохождении процедуры. Основные жалобы следующие:
Для проведения СМАД используются мониторы сердечного ритма, измеряющие давление аускультативным или осциллографическим способом. Каждый в отдельности даёт неточные результаты, если нарушен сердечный ритм, поэтому при аритмиях используют системы, объединяющие оба метода.
Для мониторинга артериального давления на середину плеча накладывают манжету с трубкой, соединенной с регистром, который подает и стравливает воздух. В приборе установлен очень чувствительный к пульсовым волнам датчик.
Число суточных измерений устанавливается индивидуально и зависит от режима пациента, от времени бодрствования и ночного отдыха.
Для получения наиболее точных результатов рекомендуют устанавливать не менее 50 измерений в течение суток. Днем замеры производятся каждые 15 минут, ночью – каждые полчаса. Если у человека давление поднимается в определенные часы, то в это время, примерно в течение двух часов, измерения проводят каждые десять минут.
На основании полученных данных врач делает заключение и дает соответсвующие рекомендации
Для мониторинга используют мониторы – специальные тонометры, которые записывают и сохраняют в памяти большое количество данных: даты и время, уровень давления и частоту сердечных сокращений более чем 100 измерений.
После того как процедура будет закончена прибор передает на компьютер все данные, где их обрабатывает специальная программа. Сегодня в продаже имеются как простые и недорогие аппараты для самостоятельного использования, так и полностью автоматизированные сложные модели.
Перед тем как начать мониторинг артериального давления, возможно, придется прекратить прием препаратов, снижающих АД. Но самостоятельно этого делать нельзя, только если назначит врач.
В гигиенических целях и во избежание раздражения, манжету рекомендуется надевать на тонкую кофту. Поверх ее нужно носить просторную одежду.
Прибор для суточного мониторирования АД небольший и вовсе не помешает привычному образу жизни
Мониторирование артериального давления проводится для фиксирования его изменений в обычной обстановке, поэтому менять образ жизни не нужно, как и ограничивать себя в тех или иных продуктах питания.
Врач должен рассказать пациенту о том, как работает аппарат, как правильно его носить и записывать в дневник свои ощущения при измерении. Записи производят только в дневное время. Как только больной чувствует, что прибор начинает запись, он должен остановиться, опустить руку и расслабить ее. Когда запись закончится, сделать отметку в дневнике.
Во время ношения монитора пациент должен заниматься своими обычными делами, но не забывать следить за тем, чтобы трубка не сгибалась и не деформировалась. Если манжета начинает сползать, ее можно аккуратно поправить.
Суточный мониторинг АД имеет и противопоказания, среди которых:
С осторожностью мониторирование назначают при нарушении проводимости системы сердца и при уровне АД, превышающем 200 мм рт. столба.
Это самый часто применяемый способ оценки результатов СМАД, при котором рассчитывают значения, полученные за 24 часа, за ночь (8 часов), за день (11 часов). Они имеют большое диагностическое значение и дают представление об уровне давления определенного пациента. Критерии оценки в этом случае отличаются от тех, что применяются при обычном измерении АД.
Определение средних величин во время лечения лекарственными препаратами позволяет оценить их эффективность.
Главное преимущество суточного мониторирования артериального давления перед разовым заключается в том, что врач получает настоящие показатели АД, а также информацию о его изменениях на определенном промежутке времени, что дает возможность назначить правильное лечение. Кроме этого, оценка суточных колебаний давления значительно упрощает диагностику заболеваний.
