ВГД — это давление, которое оказывает содержимое глазного яблока на стенки глаза. Его величину определяют такие показатели:
У здоровых лиц уровень ВГД в течение суток меняется. Как правило, офтальмотонус утром выше, чем вечером. Суточные колебания ВГД имеют прямой, обратный, дневной и неправильный ритм. При прямом ритме величина офтальмотонуса максимальная утром и минимальная вечером, при обратном - ВГД повышено в вечерние часы и снижено в утренние.
Ключевые слова: тонометр, внутриглазное давление, тонометр аппликации Гольдмана, Тоно-Пен, Шиот, тонометр отскока, пневмотонометр, манометрия, бесконтактный тонометр. Давление жидкости внутри глаза отвечает за поддержание формы земного шара, как известно, как внутриглазное давление. Водный юмор производится в задней камере, проходит через зрачок в переднюю камеру и оставляет глаз через трабекулярную сетку и увео-склеральный путь.
Измерения идеального тонометра должны быть точными, воспроизводимыми и повторяемыми. Он должен быть портативным, простым в использовании, просто откалиброванным и стандартизованным. Воспринимая принципы работы тонометров и факторы, влияющие на результаты их измерения, помогут экзаменаторам выбрать наиболее подходящую технику.
Пациент закрывает глаза и смотрит вниз, держа при этом голову прямо. Врач кладет указательные пальцы обеих рук на верхнее веко выше хряща и попеременно надавливает через кожу на глазное яблоко. Об уровне ВГД судят по податливости склеры: чем она выше, тем плотнее глазное яблоко и тем меньше флюктуация его стенок при компрессии. После проведения исследования на обоих глазах устанавливают разницу давления.
«Обычные» тонометры, описанные в этой главе, включают. Тонометр неконтактный тонометр Маккай-Мар и тонометр Тоно-ПенТранспилпабральная тонометрия.
Схематическое изображение тонометра Шиотца. Это механический метод, следовательно, не очень надежный во всех случаях. Таблица пересчета предполагает средний коэффициент жесткости глаз. Тонометр Шиотта считается устаревшим во многих центрах в развитом мире, но все же является важным инструментом в периферийных центрах развивающихся стран.
Для регистрации полученных результатов принята трехбалльная система оценки офтальмотонуса. Уровень ВГД, определенный таким способом, обозначается символами: Тn - давление в пределах нормы, Т+1 - умеренно повышено, Т+2 - значительно повышено, Т+3 - очень высокое. Степень снижения ВГД обозначается теми же символами, но с отрицательным знаком.
Тонометр аппроксимации Гольдмана является наиболее широко используемым методом и рассматривается как эталонный стандарт. Согласно принципу Имберта-Фика, глаз должен быть абсолютно сложенным, сухим, совершенно гибким и бесконечно тонким. Но роговица асферическая, влажная слезной пленкой, не совсем гибкая или тонкая. Чтобы преодолеть эти ограничения, был изменен закон Имберта-Фика. Был рассчитан наконечник, чтобы сгладить роговицу, и был выбран наконечник с фиксированной площадью с диаметром 06 мм для минимизации воздействия окулярной жесткости и поверхностного натяжения слезной пленки.
Метод пальпаторного исследования ВГД приблизителен и служит для ориентировочной оценки офтальмотонуса. В настоящее время для измерения ВГД применяют различные инструментальные методы.
Тонометрия - основной метод определения ВГД. При использовании любою метода происходит деформация наружной оболочки глаза, что вызывает небольшое повышение ВГД. Давление, определяемое с помощью тонометров, получило название тонометрического.
Затем, при прямом движении микроскопа, наконечник слегка контактирует с роговицей. Перед измерением применяются местные анестезирующие и флуоресцеиновые капли. Флуоресцеиновый краситель выделяет слезовую пленку, когда используется голубой свет кобальта. Внутренние призмы наконечника делят мениск флуоресцеина на верхнюю и нижнюю дуги. После процедуры он должен быть дезинфицирован должным образом. Наконечник тонометра можно дезинфицировать 70% изопропиловым спиртовым салфеткой или вымачивать 3% раствор перекиси водорода.
В Украине наиболее распространен метод измерения ВГД с применением тонометра Маклакова. Преимуществами данного прибора являются простота, низкая стоимость, высокая точность и достоверность измерения.
1. Аппликационная тонометрия по Маклакову выполняется с помощью тонометров Филатова-Кальфа. Набор состоит из цилиндрических грузиков различной массы с торцевыми фарфоровыми площадками.
Тонометр аппликатора Голдмана, красная линия показывает тонометр, установленный на щелевой лампе, а белая линия увеличивает наконечник тонометра. Толщина центральной роговицы значительно варьируется среди населения в целом, и ее следует корректировать по толщине роговицы. Высокую кривизну роговицы можно компенсировать поворотом наконечника до оси астигматизма. Несмотря на эти ограничения, он по-прежнему пользуется популярностью и широко используется из-за низкой стоимости, простоты и отсутствия расходных материалов.
Тонометрия Голдмана не переносима, и предмет должен находиться в вертикальном положении. Он имеет внутренний механизм и позволяет использовать либо в положении лежа, либо в вертикальном положении. Дезинфекция наконечника для обоих тонометров должна быть выполнена должным образом. Протирание спиртовым раствором не убивает всех патогенов, и наконечник должен быть пропитан перекисью водорода или отбеливающим раствором не менее 10 минут, а затем должен быть промыт.
Исследование проводят в положении лежа. Перед измерением ВГД в глаз закапывают анестетик, площадки тонометра смазывают краской, после чего опускают его на центр роговицы глаза с помощью специальной держалки. Стандартно пользуются грузом массой 10,0 г. Под действием массы тонометра роговица уплощается и на контактной площадке остается отпечаток округлой формы, диаметр которого измеряют специальной тонометрической линейкой Поляка. Ее накладывают на тонограмму таким образом, чтобы отпечаток поместился между расходящимися линиями шкалы и чтобы края кружка точно соприкасались с этими линиями. Число на шкале указывает величину ВГД в миллиметрах ртутного столба.
Бесконтактная тонометрия, известная также как тонометр с воздушной заслонкой, работает так же, как и тонометрия аппанирования, но использует сжатый воздух для выравнивания вершины роговицы. Также не требуется процедура дезинфекции. Внешний вид бесконтактного тонометра.
Во время процедуры устройство излучает колонку воздуха с постепенным увеличением интенсивности на роговицу пациента. Высокочувствительные электрооптические датчики сканируют и обнаруживают точное время уплощения роговицы и отключают воздушный импульс.
Средняя величина тонометрического давления для тонометра Маклакова составляет 19-21 мм рт. ст. Диапазон показателей для здорового глаза варьирует от 18,0 до 25,0 мм рт. ст. Истинное ВГД всегда ниже тонометрического на 4,5-5,0 мм рт. ст. (измеренного с массой груза 10 г). Средняя величина истинного ВГД составляет 14-16 мм рт. ст., верхняя граница нормы - 21 мм рт. ст.
Он в основном работает, как аппликационный тонометр; однако датчиком устройства является давление воздуха. Немного выпуклый плунжер с 5-миллиметровым наконечником перемещается на подушке воздушного потока. Анестезированная роговица предназначена для наконечника и давления воздуха. Когда наконечник и роговица плоские, давление нажатия равно давлению в глазу.
Устройство измеряет давление в системе и отображает или записывает на графическую бумагу в течение примерно 5 или 10 секунд. Блок пневмотометра портативен и не нуждается в установке на щелевой лампе. С другой стороны, наконечник должен быть дезинфицирован для каждого пациента. Наконечник можно очистить в 70% изопропиловом спирте в течение 5 мин и продезинфицировать в 3% растворе перекиси водорода.
2. Импрессионная тонометрия по Шиотцу основана на принципе вдавления роговицы стержнем постоянного сечения под воздействием груза различной массы (5,5; 7,5; 10,0 г). Значение вдавления роговицы определяется в линейных величинах и зависит от массы груза и уровня ВГД. Для перевода показаний измерения в миллиметры ртутного столба используют специальные номограммы.
Он использует свободный плунжер и тензодатчик для измерения силы, необходимой для сглаживания роговицы. Устройство портативное, прост в использовании и питается от батареи. Наконечник тонометра имеет аппликационную поверхность и микроскопически маленький плунжер, выступающий из центра аппликационной поверхности.
Схематическое представление, описывающее принцип работы Тоно-Пера. Поэтому он особенно удобен при наличии рубцевания роговицы, роговичных трансплантатов, кератопатии в полосе или подобных случаях. Совет не следует дезинфицировать растворителями и чистящими растворами. Однако этот метод является субъективным и неопределенным. Это устройство предназначено для автоматизированного выполнения этого метода оценки с помощью датчиков. Он прикладывает давление на площадь 5 мм в диаметре стержнем через веко, а веко действует как передающая часть.
3. Аппланационная тонометрия по Гольдману - международный стандарт для определения ВГД - основана на достижении фиксированного диаметра уплощения роговицы (3,06 мм); при этом измеряется сила, необходимая для ее сплющивания. Поскольку сила аппланации зависит от уровня ВГД, тонометр откалиброван таким образом, что величина давления отсчитывается на градуированной шкале.
Устройство можно использовать в положении лежа на спине или вверх и не требует анестезии роговицы. В положении лежа на спине пациенту рекомендуется смотреть на 45 ° лучше, и устройство размещается надлежащим образом на хрящевой части крышки, сохраняя тонометр вертикально. Стерилизация не требуется. Устройство не имеет направляющей функции для правильного размещения, стабилизации и ориентации. Сообщалось, что на результаты, по-видимому, влияет толщина роговицы, особенно более тонкая роговица.
В настоящее время доступны тонометры на рынке. Диатонный транспальпебральный тонометр. Манометрия - это инвазивная техника, которая точно измеряет реальное давление внутри глаза. Результаты манометрии являются опорным давлением для всех других тонометров. Он оценивает эффекты фармакологических физиологических манипуляторов и полезен при изучении динамики водного юмора. Он также используется для калибровки и проверки результатов различных типов тонометров на посмертных глазах человека.
Офтальмолог наблюдает за глазом пациента через пластмассовый цилиндр, который сплющивает роговицу. Непосредственно перед измерением в конъюнктивальный мешок закапывают краситель (флюоресцеин). При соприкосновении датчика с роговицей краситель смещается в стороны, и исследователь видит в окуляре полукольца, которые светятся синим цветом (флюоресценция). Смещение изображения точно соответствует диаметру аппланации. Шкалу давления регулируют до тех пор, пока внутренний край верхнего и нижнего полукольца не соединится. Значение ВГД определяют по градуированной шкале.
Идеальный тонометр будет прост в использовании, портативен, надежен и удобен как для пациента, так и для врача. На сегодняшний день такой тонометр не существует. Предикторы долгосрочного прогрессирования в раннем манифесте глаукомы. Внутриглазное давление: новые перспективы.
Исследование лечения окулярной гипертензии: рандомизированное исследование определяет, что местный гипотензивный препарат окуливает или предотвращает начало первичной глаукомы с открытым углом. Динамика водного юмора: обзор. Когда дело доходит до лечения глаукомы, цель глазных врачей заключается в том, чтобы их пациент не ослеп.
4. Бесконтактная тонометрия - скрининговая методика, предназначенная для определения контрольного уровня ВГД у широкого круга лиц при диспансерном наблюдении. Суть исследования состоит в том, что с определенного расстояния в центр роговицы направляют дозированную по объему и силе воздействия порцию сжатого воздуха. В результате возникает ее деформация, которая меняет интерференционную картину. Оптические датчики, расположенные по бокам от воздушной пушки, по характеру изменений роговицы судят об уровне ВГД.
Это было бы относительно легко. Дайте им глазные капли или обратитесь к хирургии, что помогает уменьшить то, что известно как внутриглазное давление внутри глаза. Но с использованием современных технологий часто бывает трудно измерить это давление, поскольку оно колеблется так сильно, и эти измерения должны проводиться в кабинете врача.
Команда исследователей из Стэнфордского университета и Университета Бар-Илан в Израиле разработала имплантируемый датчик, который можно читать с помощью смартфона. Это позволяет пациенту самостоятельно принимать показания и улучшать точность данных давления.
К преимуществам метода относятся возможность его проведения без использования анестетика и отсутствие опасности инфицирования и повреждения роговицы в момент исследования.
Портативными приборами для измерения ЕГД служат ручные устройства «Тонопен», в которых используется пьезоэлектрический феномен. В последнее время создан новый прибор для длительного измерения ВГД. Это так называемый контурный тонометр. В условиях физиологической нормы у человека происходят незначительные ритмические колебания офтальмотонуса. Эти колебания связаны с пульсовыми волнами, дыханием, а также с изменением тонуса внутриглазной сосудистой сети. Благодаря беспрерывному способу измерения (с установленной частотой 100 Гц) прибор может уловить изменения офтальмотонуса на протяжении сердечного цикла и таким образом оценить пульсовой компонент кровенаполнения. Измерение производится автоматически, что позволяет исключить субъективность исследования. Поверхность наконечника изогнута по форме роговицы, электронный сенсор измеряет ВГД независимо от ее свойств.
«Сегодня мы думаем, что мы недостаточно хорошо относимся к ним», - добавил он. Они приходят время от времени, и мы берем одну точку во время измерения. В тот же день он может сильно различаться. Глаукома - это группа заболеваний глаз, которая в большинстве случаев вызывает повышенное давление внутри глаз и поражает более 65 миллионов человек во всем мире. При увеличении зрительного давления зрительный нерв повреждается, что приводит к гибели клеток сетчатки, дегенерации нервных волокон и, в конечном итоге, к постоянной потере зрения.
Важной для ранней диагностики глаукомы следует считать суточную тонометрию, поскольку однократные или повторные измерения ВГД в дневные или вечерние часы не всегда выявляя его повышение. Для диагностики глаукомы значительно большее значение имеет исследование типа и колебаний офтальмотонуса. Повышение ВГД следует рассматривать как один из факторов риска развития глаукомы. Обычно ВГД измеряют утром (6.00-8.00) и вечером (18.00-20.00), в норме размах колебаний офтальмотонуса не должен превышать 5 мм рт. ст.
Существует несколько хороших методов диагностики глаукомы, но только один, который контролирует болезнь, чтобы обеспечить предписанное лечение. Мало того, что это неудобно и сложно, но этот метод был обнаружен в нескольких исследованиях, чтобы быть неточным.
Примерно у 80 процентов пациентов они изменили лечение. Устройство самоконтроля, сказал Мандель, имеет диаметр около 50 микрон и длину в несколько миллиметров. Это выглядит очень просто, - сказал Мандель. «Давление в глазу вызывает смещение положения колонны жидкости в устройстве, которое затем можно прочитать так же, как температура в термометре».
В настоящее время проводят интегральную оценку внутриглазного давления. При оценке ВГД также следует различать статистическую норму и толерантное давление, или «давление цели».
Статистическая норма истинного ВГД (Р0 ) варьирует достаточно широко и составляет от 10 до 21 мм рт. ст., а тонометрического уровня ВГД (Рt ) - от 12 до 25 мм рт. ст.
Эндрю Ивач, председатель правления Исследовательского фонда Глаукомы и исполнительный директор Центра глаукомы Сан-Франциско. «Поэтому, если вы посмотрите на коэффициент риска, вопрос не будет, почему вы его включили, но почему вы его не ввели», - сказал он.
Это захватывающая скачка, - сказал Ивач. Различные лагеря реализуют первое на рынке, тот, кто выясняет, как сделать это лучше всего, будет потенциально революционизировать то, как мы управляем глаукомой, и в конечном итоге пациенты будут лучше для этого.
Показывая обещание быть первым, последнее устройство все еще находится на расстоянии нескольких лет от коммерческой возможности. Он был протестирован только у свиней, поэтому следующим шагом, по словам Манделя, является дальнейшее исследование, чтобы обеспечить безопасность устройства у людей и оставаться в глазу в течение длительного периода времени.
Толерантное ВГД - термин, введенный профессором А.М. Водовозовым в 1975 г. Именно толерантное давление непосредственно относится к динамике глаукомного процесса и обозначает тот безопасный уровень, который не оказывает повреждающего действия на внутренние структуры глаза. Его уровень определяется с помощью специальных проб. Термин «целевое давление » («давление цели») введен в клиническую практику совсем недавно. «Давление цели» определяют эмпирически с учетом всех факторов риска, имеющихся у конкретного больного; оно не должно оказывать на глаз повреждающее действие. Определение «давления цели» и его контроль являются результатом детального обследования.
Кроме определения уровня ВГД очень важна оценка состояния гидродинамики глаза конкретного больного. Количественную характеристику и сбалансированность между продукцией внутриглазной жидкости и ее оттоком оценивают при проведении тонографии . Тонометр устанавливают на роговицу и удерживают на ней в течение 4 мин. Вследствие компрессии в глазу происходит повышение ВГД, отток жидкости из глаза усиливается, что и приводит к снижению офтальмотонуса. Все перечисленные моменты регистрируются в виде тонографической кривой, по которой и рассчитывают необходимые показатели.
В клинической практике значение имеют два основных показателя. Первый - коэффициент легкости оттока С - показывает, какое количество внутриглазной жидкости оттекает из глаза за 1 мин при повышении ВГД на 1 мм рт. ст. Второй тонографический показатель - минутный объем внутриглазной жидкости F - характеризует количество внутриглазной жидкости (в мм), продуцируемой в глазу за 1 мин.
У здоровых лиц коэффициент легкости оттока колеблется от 0,18 до 0,45 мм/ мин/мм рт. ст.
Минутный объем внутриглазной жидкости составляет 1,5-4,0 мм/мин (в среднем 2 мм/мин). При прогрессировании глаукомы изменения показателей гидродинамики позволяют врачу установить причину и степень снижения секреции водянистой влаги в глазу, а также определить эффективность проведенного лечения и при необходимости изменить лечебную тактику.
При расчете и оценке ВГД нужно учитывать такой показатель, как толщина центральной части роговицы (ЦТР). Считается, что более толстая роговица вызывает завышение показаний тонометров, в то время как более тонкая - наоборот, занижает. Для точного определения проводят расчеты толщины ЦТР. Одной из формул коррекции показателей является формула Orssengo-Рyе (1999):
Показатель тонометрии = (ЦТР-545) / (50.2,5) мм рт. ст.
Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.
Внутриглазное давление обеспечивается разницей в скорости прибавления и убавления влаги в камерах глаза. Первое обеспечивает секреция влаги отростками цилиарного тела, второе регулируется сопротивлением в системе оттока - трабекулярной сети в углу передней камеры3.
Единственный абсолютно точный метод измерения внутриглазного давления («истинного») - манометрический. Для измерения давления в переднюю камеру через роговицу вставляют иглу манометра, производя прямые замеры. Этот способ, естественно, не применим в клинической практике.
В клинической практике для измерения внутриглазного давления применяют множество разнообразных приборов и инструментов, используя непрямой метод определения ВГД. При таком методе искомую величину давления получают путем измерения ответа глаза на приложенную к нему силу. Так опытный врач может приблизительно оценить уровень внутриглазного давления без инструментов - пальпацией, по сопротивлению глазного яблока при надавливании на него пальцами.
Приложение к глазу определённой силы (уплощение или вдавление роговицы) неизбежно влияет на гидродинамику в камерах глаза. Происходит вытеснение определённого объёма влаги из камер. Чем больше этот объем, тем больше получаемый показатель отличается от «истинного» внутриглазного давления (P0). Полученный таким образом результат называется «тонометрическим» давлением (Pt)5.
В России наиболее часто используются тонометрия по Маклакову и бесконтактная тонометрия. Кроме того, в некоторых медучреждениях используют тонометры ICare, тонометры Гольдманна и, кое-где, даже тонометры «Паскаль».
Из этих пяти методов позволяют определить «истинное» внутриглазное давление четыре - тонометры ICare, Гольдманна, бесконтактный тонометр, и тонометр «Паскаль». Несмотря на то, что эти инструменты также оказывают некоторое давление на оболочки глаза при измерении, считается, что влияние их на глазную гидродинамику минимально. Так, например, тонометр Гольдманна при измерении вытесняет из камер глаза влагу в объёме 0,5 мкл. Это приводит в результате к завышению цифры давления примерно на 3%. Что при средних цифрах ВГД отличается от истины менее чем на 1 мм рт. ст. Принято считать эту разницу незначительной, а потому внутриглазное давление, измеренное такими приборами, называют истинным.
Истинное внутриглазное давление считается нормальным в пределах от 10 до 21 мм ртутного столба.
Тонометрию с помощью бесконтактного тонометра часто ошибочно называют пневмотонометрией. Однако это совершенно различные методы. Пневмотонометрию в России в настоящее время практически не используют. Тонометрией бесконтактной же пользуются весьма активно. Она позиционируется как способ определения истинного внутриглазного давления. Метод основан на уплощении роговицы потоком воздуха. Считается, что данные такой тонометрии тем точнее, чем больше замеров произведено (четыре замера за одно исследование считаются достаточным количеством для получения средней цифры, на которую уже можно полагаться)4,5. Цифры, выдаваемые бесконтактными тонометрами, сопоставимы с цифрами, полученными при измерении ВГД тонометром Гольдманна (9-21 мм рт.ст. считается нормой)3.
Тонометрия с помощью ICare также сопоставима с результатами, получаемыми по Гольдманну. Удобство данного тонометра в его портативности и возможности использования для обследования детей с раннего возраста без анестезии4. Кроме того, тонометры ICare являются удобными для самостоятельного контроля внутриглазного давления пациентами в домашних условиях. Но высокая стоимость такого тонометра - 3000 евро (по данным представителей «Icare Finland Oy» в России) - делает его, к сожалению, труднодоступным для большинства пациентов.
Тонометрия грузиками предложена Маклаковым в 1884 г.1. В клиническую практику тонометр Маклакова вошёл чуть позже. Но в арсенале российских офтальмологов этот метод занимает прочные позиции. В России тонометрия по Маклакову - самый распространённый метод измерения внутриглазного давления. Он активно использовался и продолжает использоваться во всех странах СНГ, а также в Китае5. В Западной Европе и США метод не прижился.
В отличие от остальных применяемых у нас методов тонометрии, тонометры Маклакова вытесняют несколько больший объём влаги из камер глаза, таким образом более значительно завышая результаты измерения внутриглазного давления. Этот метод даёт нам так называемое «тонометрическое давление».
Тонометрическое внутриглазное давление считается нормальным в пределах от 12 до 25 мм ртутного столба2.
Важно знать, что сравнивать показатели внутриглазного давления, полученные тонометром Маклакова с показателями, полученными тонометрами ICare, Гольдманна, «Паскаль» либо бесконтактным тонометром, не корректно. Данные, полученные с использованием различных методов тонометрии, и интерпретируются по-разному. Между тем, пациенты и даже доктора часто грешат сопоставлением и уравниванием значений давления, получаемых с помощью тонометра Маклакова и бесконтактного тонометра. Такое сравнение не имеет под собой никаких оснований, более того - потенциально опасно, т.к. верхней границей нормы ВГД для бесконтактного тонометра считается 21 мм рт.ст., а не 25 мм, как при тонометрии по Маклакову.
Кроме этого, несмотря на то, что все перечисленные методы, за исключением тонометрии по Маклакову, показывают «истинное» внутриглазное давление - цифры, полученные при измерении на разных приборах, в большинстве случаев несколько различаются. Поэтому больным глаукомой крайне рекомендуется измерять внутриглазное давление всегда одним и тем же способом. Только в этом случае сравнение результатов измерения имеет логический смысл.
«Золотым стандартом» тонометрии на Западе является тонометрия с помощью тонометра Гольдманна. Хотя считается, что тонометр «Паскаль» (динамическая контурная тонометрия) менее зависим от состояния оболочек глаза, а потому - более точен. Тонометрия по Маклакову признана достаточно точной, минимально зависящей от исследователя и весьма надёжной методикой. Из линейки приведённых способов тонометрия бесконтактным тонометром является наименее надёжной и предназначена больше для скрининга (быстрого поверхностного исследования), нежели для ведения глаукомных больных4.
В данной статье не рассматриваются транспальпебральные тонометры (тонометры, измеряющие внутриглазное давление через веко). Несмотря на то, что они очень часто используются в российских медучреждениях, нет исследований, показывающих достаточную сопоставимость результатов измерений с известными тонометрами4.
Скрыть"; } else { this.parentNode.parentNode.getElementsByTagName("div").getElementsByTagName("div").style.display = "none"; this.innerHTML = " Список литературы";}"> Список литературы
1) Т.И. Ерошевский, А.А. Бочкарёва, "Глазные болезни", 1983 2) "Национальное руководство по глаукоме", 2011 3) Josef Flammer, "Glaukoma, a guide for patients", 2006 4) European Glaucoma Society "Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3rd Edition", 2008 5) Becker-Shaffer"s Diagnosis and Therapy of the Glaucomas, 8e, 2009
Особое внимание при исследовании глаза уделяется измерению внутриглазного давления. Внутриглазное давление может быть нормальным, повышенным (при глаукоме и гипертензии глаза) и пониженным (гипотония глаза). Давление в глазу может быть определено различными способами: ориентировочно (пальпаторно), с помощью тонометров аппланационного или импрессионного типа, а также бесконтактным способом.
Пальпаторное ориентировочное исследование . Исследуемому предлагают смотреть вниз. Чтобы не причинить боль или неприятные ощущения, особенно при воспалении переднего отрезка глаза, следует III, IV, V пальцами обеих рук опереться на лоб и наружную стенку орбиты, после чего оба указательных пальца (на некотором расстоянии друг от друга) осторожно положить на верхнее веко выше верхнего края хряща, причем одним из них через веко слегка фиксируют глазное яблоко, а другим производят легкое надавливание на него с противоположной стороны. О плотности глазного яблока, о высоте внутриглазного давления судят по податливости склеры.
Если внутриглазное давление нормальное или понижено. то указательный палец, фиксирующий глаз, ощущает очень легкие толчки склеры при максимальном нажатии на нее другим указательным пальцем.
Если же внутриглазное давление высокое. требуется большее усилие, чтобы сплющить склеру, при этом палец другой руки, фиксирующий глаз, толчков стенки глаза не ощутит. Эти ощущения, получаемые при исследовании глаза с нормальным тонусом, можно проверить, исследуя другой, здоровый, глаз. При отсутствии второго глаза (анофтальм) или при повышении тонуса на обоих глазах можно проверить ощущения, исследуя глаз другого больного.
При пальпации условно отмечают четыре степени плотности глаза:
Данный метод внутриглазного давления применяют только в тex случаях, когда нельзя провести его инструментальное измерение. при травмах и заболеваниях роговицы, после оперативных вмешательств со вскрытием глазного яблока. Во всех остальных случаях используют тонометрию.
Аппланационная тонометрия . Объективные данные можно получить, измеряя внутриглазное давление инструментальным методом и выражая его в миллиметрах ртутного столба. Более 100 лет (с 1884 г.) отечественная офтальмология использует метод тонометрии по Маклакову.
Этот метод основан на принципе сплющивания (аппланации) роговицы. Он прост и достаточно точен. Для тонометрии по Маклакову используют тонометр массой 10 г (из набора тонометров автора метода). В этом наборе имеются грузы массой 5; 7,5; 10 и 15 г. Тонометр представляет собой полый металлический цилиндр, внутри которого находится свинцовая основа. На концах тонометра есть гладко отшлифованные пластинки из матово-молочного стекла диаметром 1 см. Эти площадки тонометра перед исследованием протирают спиртом, а затем смазывают тонким ровным слоем краски, которая состоит из 3 г колларгола, 50 капель глицерина и 50 капель дистиллированной воды. В качестве краски можно использовать и бисмарк - браун в сочетании с глицерином и дистиллированной водой.
Краска наносится прикосновением к штемпельной подушке из набора тонометров. Избыток краски снимается сухим ватным стерильным тампоном. Тонометрию проводят через 3-5 мин после местной анестезии. В конъюнктивальный мешок закапывают 2 капли 0,5%-ного раствора дикаина 2-3 раза с интервалом в 1 мин.
Больного укладывают на кушетку лицом вверх. Медицинский работник находится у его изголовья. Больного просят поднять руку над глазом и смотреть на указательный палец. При этом роговица должна располагаться строго горизонтально. Левой рукой осторожно раздвигают веки больного, слегка прижимая их к костным краям орбиты, не оказывая давления на глаз. В правой руке находится тонометр в ручке-держателе. Тонометр опускают строго вертикально па центр роговицы, при этом держатель разобщается с тонометром и свободно скользит вдоль цилиндра тонометра до его середины. Груз сплющивает роговицу. В месте контакта площадки тонометра с роговицей краска переходит на поверхность роговой оболочки. Краска остается по краям площадки тонометра, а в центре виден лишенный красителя белый диск. Чем выше внутриглазное давление и плотнее глаз, тем меньше сплющивание (аппланация) роговицы тонометром, контакт тонометра с роговицей и диаметр белого диска. И, наоборот, чем ниже внутриглазное давление, тем больше контакт площадки с роговицей и диаметр белого диска.
Затем на этом же глазу вторично измеряют давление, перевернув ручку тонометра так, чтобы площадка с полученным оттиском была наверху, а вторая, неиспользованная, площадка тонометра с нанесенным красителем - внизу. Использованный тонометр кладут в футляр. Ручкой тонометра берут другой груз массой 10 г, подготовленный для тонометрии второго глаза. После окончания процедуры тонометр с ручкой также укладывают в футляр. Принято вначале измерять давление в правом, а затем в левом глазу. После окончания процедуры мы знаем, что на тонометре без ручки имеются оттиски внутриглазного давления правого глаза, с ручкой - левого. Обязательный этап тонометрии - закапывание в глаз дезинфицирующих капель после окончания исследования.
Полученные отпечатки переносят на бумагу. Для этого eе увлажняют тампоном, смоченным спиртом, и ждут, пока спиртовое пятно немного подсохнет. Затем отпечатывают на бумаге поочередно площадки тонометров. При этом нельзя касаться руками площадок тонометров, а оттиски надо делать, держа тонометр за цилиндр. Остатки краски с тонометров снимают ватным тампоном и укладывают их в футляр. На бумаге записывают фамилию больного, число и время измерения, отмечают, какие оттиски получены с правого, а какие с левого глаза. Диаметры дисков измеряют линейкой Б. Л. Поляка, градуированной в миллиметрах ртутного столба. Ее накладывают сверку на отпечаток. Оттиск белого диска должен вписаться в расходящиеся линии шкалы. Величину давления узнают на линии, соответствующей 10 г, в точке соприкосновения с белым диском. Для данного метода исследования нормальным является давление от 18 до 27 мм рт. ст. с колебаниями в течение суток 3-5 мм рт. ст. утром давление выше. У больных с глаукомой внутриглазное давление более высокое, и размахи суточных колебаний больше. С диагностической целью назначают суточную тонометрию - измерение внутриглазного давления утром и вечером.
Импрессионная тонометрия . Данный метод, предложенный Шиотцом, основан на принципе вдавления роговицы стержнем постоянного сечения под воздействием грузика различной массы (5,5; 7,5 и 10 г). Величину получаемого вдавления роговицы определяют в линейных величинах. Она зависит от массы используемого грузика и уровня внутриглазного давления. Для перевода показаний измерения в миллиметры ртутного столба используют прилагаемые к прибору номограммы.
Импрессионная тонометрия менее точна, чем аппланационная, но незаменима в тех случаях, когда роговица имеет неровную поверхность.
В настоящее время недостатки контакта аппланационной тонометрии полностью устранены благодаря применению современных бесконтактных офтальмологических тонометров различных конструкций. В них реализованы последние достижения в области механики, оптики и электроники. Суть исследования состоит в том, что с определенного расстояния в центр роговицы исследуемого глаза посылают дозированную по давлению и объему порцию сжатого воздуха. В результате его воздействия на роговицу возникает ее деформация, и меняется интерферентная картина. По характеру этих изменений и определяют уровень внутриглазного давления. Подобные приборы позволяют измерять внутриглазное давление с высокой точностью, не прикасаясь к глазному яблоку.
Внутриглазное давление (ВГД) - давление, под которым внутриглазная жидкость находится внутри замкнутой полости глазного яблока. Оптимальное внутриглазное давление характеризуется определенным постоянством, что обеспечивает структурам глаза стабильные физиологические условия (гомеостаз). Нормальное внутриглазное давление необходимо для поддержания адекватного уровня микроциркуляции и метаболизма в тканях глаза.
Повышенное глазное давление может не проявлять себя достаточно долго, при этом приводя к развитию глаукомы и необратимой потере зрительных функций. Это происходит из-за разрушительных процессов в волокнах зрительного нерва. запускаемых повышенным давлением и начинающихся с периферийных, а не центральных участков зрения. Другими словами, поле зрения при глаукоме постепенно и часто незаметно для самого пациента сужается от периферии к центру. Поэтому очень важно вовремя диагностировать любые изменения внутриглазного давления и тем самым обезопасить себя от потери зрения.
К сожалению, даже в наше высокотехнологичное время многие люди не проходят процедуру измерения внутриглазного давления. И это, естественно приводит к тому, что более половины больных с глаукомой обращаются к врачу на запущенных стадиях болезни, когда возможности медицинской помощи уже ограничены. Очень важно при малейшем дискомфорте или неприятных ощущениях внутри и вокруг глаза пройти консультацию квалифицированного доктора, который руководствуясь своими знаниями и результатами обследования проведет измерение внутриглазного давления.
Симптомами повышения глазного давления могут быть тяжесть в глазах, их быстрая утомляемость и головные боли. Часто эти симптомы пациентами игнорируются, списываются на обычную усталость. Если неприятные ощущения беспокоят постоянно, то не стоит откладывать визит к врачу-офтальмологу, необходимо пройти обследование - проверить состояние поля зрения, самого зрительного нерва и измерить давление. Давно установленным стандартом в тонометрии является следующее правило:
Каждый человек старше 40 лет, как минимум, 1 раз в год должен проходить процедуру измерения внутриглазного давления!
После достижения 40-летнего возраста даже нормальное глазное давление может считаться высоким, поскольку повышается вероятность заболевания глаукомой, и такие пациенты попадают в группу риска. Повышенное глазное давление (офтальмогипертензия) также может быть симптомом гормонального сбоя при климаксе, нарушениях функции щитовидной железы. В этом случае оно не представляет опасности, но также требует постоянного внимания и регулярного наблюдения у врача-офтальмолога.
Пониженное глазное давление встречается намного реже, но при этом представляет гораздо большую угрозу здоровью глаза. Причинами пониженного внутриглазного давления могут стать травмы, отслойка сетчатки. отслойка сосудистой оболочки. недоразвитое глазное яблоко, послеоперационные осложнения. Если глазное давление остается сниженным более 1 месяца, то это может привести к гибели глаза, его атрофии и сморщиванию (phthisis bulbi).
Исследование внутриглазного давления можно проводить пальпаторным способом. Больной смотрит вниз, прикрывая при этом свои глаза веками. Доктор, находясь напротив исследуемого, указательным пальцем левой руки легко надавливает на верхнее веко правого глаза, и указательным пальцем правой руки - на верхнее веко левого глаза. Легким надавливанием на веки доктор, основываясь на своем предыдущем опыте, тактильными ощущениями получает представление о том, насколько плотный тот или иной глаз. Также большое значение имеет сравнение ощущений по правому и левому глазу. Дело в том, что для первичной открытоугольной глаукомы характерна ассимметрия - более высокое ВГД на одном глазу.
Для точного определения давления внутри глаза применяются специальные приборы-грузики - тонометры. При исследовании (тонометрии) больной находится в положении лежа. После проведенной раствором дикаина анестезии глаза, врач помещает тонометр на центр роговицы.
Общепринятых норм глазного давления не существует. Для каждого метода измерения существует своя норма. Большое распространение получила методика установки на глаз специальных грузиков с точно выверенной массой. При этом измерении нормой будет считаться давление не выше 26 мм рт. ст. Однако, исследования последних лет показали, что у 70% здоровых людей внутриглазное давление соответствует норме 22 мм рт.ст. Также давление может измеряться при помощи пневнотонометров, которые выпускают струи воздуха. Для каждой отдельной модели существуют свои нормы измерений.
Тонометр Маклакова является наиболее часто используется в практике российского здравоохранения. Можно сказать, что это российский "золотой стандарт" для методик измерения внутриглазного давления.
Площадки грузика протираются спиртом для дезинфекции, насухо вытираются и окрашиваются тонким слоем краски. Глаза обезболиваются, например, 0,5% раствором дикаина. Исследуемый, лежа на спине, фиксирует взгляд на поднятом перед глазами указательном пальце. Медицинская сестра (оптометрист) ставит грузик тонометра на центр роговицы, которая должна располагаться прямо. Держалки грузика осторожно опускаются, и после того, как вся масса грузика окажется на роговице, грузик убирается с глаза. Такая же процедура проводится на парном глазу.
Результат измерения определяется по площади контакта грузика с роговицей глаза. Чем выше внутриглазное давление, тем на меньшую площадь грузик уплощает (аппланирует) роговицу. Место контакта грузика с глазом проявляется в виде круга вымытой краски, который отпечатывается на бумаге, смоченной спиртом. Специальной линейкой - номограммой, где определенному диаметру контакта соответствует свой уровень внутриглазного давления, производят замеры диаметра светлого (свободного от краски) кольца.
За рубежом наибольшее распространение получила другой вариант аппланационной томометрии, основанный на использовании тонометра Гольдманна.
Любой способ измерения внутриглазного давления неприятен, но не вызывает болевых ощущений. Для снижения давления врач прописывает капли, но пациент обязательно должен проходить плановые осмотры, поскольку в случаях привыкания к прописанным препаратам, врач должен поменять схему лечения. Если капли не оказывают ожидаемого эффекта - то может быть поставлен вопрос об операции - микрохирургической или лазерной, в результате которых улучшается отток жидкости из глаза через естественные пути, либо через искусственно созданные пути оттока.
%img src="http://www.websight.ru/img/skin2/cbx.gif>
