Для цитирования:
Ковров Г.В., Левин Я.И. Лечение инсомнии // РМЖ. 2002. №28. С. 1294
Сомнологический центр МЗ РФ, ММА имени И.М. Сеченова
Н арушения цикла «сон-бодрствование» охватывают от 28 до 45% популяции, являясь для половины из этого числа людей существенной клинической проблемой, требующей специальной диагностики и лечения.
Инсомния - расстройство, связанное с трудностями инициации или поддержания сна. В DSM-IV инсомния определяется, как дефицит качества и количества сна, необходимых для нормальной дневной деятельности, а в МКБ-10 под инсомнией, гиперсомнией и нарушениями ритма сна совокупно подразумеваются «первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна».
По течению выделяют острые, подострые и хронические инсомнии. По степени выраженности - слабо выраженные, средней степени выраженности и выраженные.
Объективное исследование больных инсомнией обязательно включает полисомнографию. Эта методика предполагает одновременную регистрацию нескольких параметров, таких как электроэнцефалография (ЭЭГ), электромиография (ЭМГ), электроокулография (ЭОГ), что является минимально необходимым набором для оценки структуры сна.
Клиническая феноменология инсомнии включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.
Пресомнические нарушения - это трудности начала сна. Наиболее частая жалоба - проблема с засыпанием; при длительном течении могут формироваться патологические «ритуалы отхода ко сну», а также «боязнь постели» и страх «ненаступления сна». Возникающее желание спать улетучивается, как только больные оказываются в постели, появляются тягостные мысли и воспоминания, усиливается двигательная активность в стремлении найти удобную позу. Наступающая дремота прерывается малейшим звуком, физиологическими миоклониями. Если у здорового человека засыпание происходит в течение нескольких минут (3-10 мин), то у больных оно иногда затягивается до 120 минут и более. При полисомнографическом исследовании этих пациентов отмечается значительное нарастание времени засыпания, частые переходы из 1 и 2 стадий I цикла сна в бодрствование. Нередко засыпание больными игнорируется, и все это время представляется им, как сплошное бодрствование.
Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения «поверхностного» сна. Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего шум), так и внутренними факторами (устрашающие сновидения, страхи и кошмары, боли и вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, тахикардии, повышенная двигательная активность, позывы к мочеиспусканию и др.). Все эти факторы могут пробуждать и здоровых людей, обладающих хорошим сном. Но у больных резко снижен порог пробуждения и затруднен процесс засыпания после эпизода пробуждения. Снижение порога пробуждения в значительной степени обусловлено недостаточной глубиной сна. Полисомнографическими коррелятами этих ощущений являются увеличенная представленность поверхностного сна (1 и 2 стадий фазы медленного сна), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция глубокого сна (дельта-сна), увеличение двигательной активности.
Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайший период после пробуждения) - это проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, «разбитости». Пациенты не удовлетворены сном. К постсомническим расстройствам можно отнести и неимперативную дневную сонливость. Ее особенностью является трудность засыпания даже при наличии благоприятных условий для сна.
Для инсомнии характерно сокращение длительности сна, увеличение представленности бодрствования и поверхностной первой стадии, уменьшение третьей и четвертой стадий медленного сна, при выраженных нарушениях отмечается уменьшение времени быстрого сна.
Соотношения между субъективными оценками сна и его объективными характеристиками неоднозначны, хотя чаще они совпадают. Между тем порой больные предъявляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей, однако при объективном полисомнографическом исследовании сон не только присутствует, но его продолжительность превышает 5 часов (достигая порой 8 часов), а структура сна не слишком деформирована. Такая ситуация определяется, как искаженное восприятие сна (или «агнозия сна»). Чаще подобный феномен наблюдается у больных, страдающих психическими заболеваниями. Следует подчеркнуть, что в подобных случаях назначение снотворных препаратов (особенно при длительности сна 6 и более часов) нерационально.
Инсомния, как правило, является синдромом, что требует обязательного поиска причины нарушения ночного сна: стресс (психофизиологические инсомнии), неврозы, психические заболевания, неврологические заболевания, соматические заболевания, психотропные препараты, алкоголь, токсические факторы, эндокринно-обменные заболевания, синдромы, возникающие во сне (синдром «апноэ во сне»; двигательные нарушения во сне), болевые феномены, внешние неблагоприятные условия (шум, влажность и т.п.), сменная работа, перемена часовых поясов, нарушенная гигиена сна; конституционально обусловленное укорочение ночного сна. Следует подчеркнуть, что наиболее часто инсомнии связаны с психическими факторами (наиболее важная роль отдается тревоге и депрессии) и потому могут рассматриваться, как психосомнические расстройства.
Диагностика инсомнии базируется на: 1) оценке индивидуального хронобиологического стереотипа человека (сова или жаворонок, коротко- или долгоспящий), который, возможно, генетически обусловлен; 2) учете культуральных особенностей (например, сиеста - послеполуденный сон в странах с жарким климатом) и профессиональной деятельности (ночная и сменная работа, транстемпоральные перелеты); 3) определенной клинической картине, 4) результатах психологического исследования; 5) результатах полисомнографического исследования, 6) оценке сопровождения инсомнии (соматическая, неврологическая, психиатрическая патология, токсические и лекарственные воздействия).
Терапия инсомний включает два подхода. Первый подход (наиболее адекватный) заключается в устранении факторов, вызывающих инсомнический синдром, второй - включает мероприятия по нормализации собственно сна. Общая тактика такова: 1) при ранних проявлениях нарушений сна доминирует первый подход; 2) при развернутых и достаточно длительных инсомниях - сочетание обоих подходов; 3) при хронических инсомниях, когда вызвавший их фактор стал менее актуальным, доминирует второй подход.
Первый подход связан с предупреждением или смягчением различных стрессовых, психотравмирующих факторов, что достигается рекомендациями по организации труда, отдыха, жизни в целом, гигиене сна, психотерапевтическими и психофармакологическими подходами. Необходимы лечение эндогенных психических, органических неврологических, соматических заболеваний, отказ от злоупотребления психотропными средствами и алкоголем, адекватная терапия сонных апноэ и синдрома «беспокойных ног«. Первый путь является, несомненно, приоритетным, но достаточно трудным и далеко не всегда результативным в силу различной курабельности указанных состояний. Кроме того, в большинстве случаев выявление этиологического фактора затруднительно (или причины инсомнии у конкретного пациента многочисленны). Следует также учитывать, что сопутствующая инсомнии патология может существенно модифицировать инсомнические расстройства.
Второй подход включает фармакотерапию и нефармакологические методы лечения.
Нелекарственные методы
Нелекарственные методы многообразны: соблюдение гигиены сна, психотерапия, фототерапия, энцефалофония («Музыка Мозга®»), иглорефлексотерапия, биологическая обратная связь, физиотерапия (гидротерапия, аэроионотерапия, электротерапия, климатотерапия, приборы, регулирующие ритм дыхания, создающие приятный шум («морского прибоя»), тепловое воздействие на область носа), гомеопатия.
Гигиена сна - неотъемлемый компонент лечения любых форм инсомний, она включает рекомендации:
Психотерапия (рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, гипносуггестивные методы, индивидуальная и групповая психотерапия) - распространенный способ лечения многих заболеваний. Роль психотерапии в лечении инсомнии заключается в коррекции существующих психопатологических симптомов и синдромов. Особое внимание необходимо уделять уменьшению уровня тревожности (как наиболее частому симптому, сопутствующему нарушениям ночного сна и являющемуся важным патогенетическим фактором повышения уровня церебральной активации).
Фототерапия - метод лечения ярким белым светом (интенсивностью от 2000 до 10000 люкс) основанный на современных представлениях о влиянии яркого света на нейротрансмиттерные (серотонин, допамин, мелатонин) системы мозга и позволяющий через систему глаз, гипоталамус и эпифиз управлять циркадианными ритмами, в т.ч. циклом «сон-бодрствование».
Энцефалофония ® («Музыка Мозга®») - прослушивание пациентом музыки (на различных носителях), полученной путем преобразования его электроэнцефалограммы в музыку с помощью специальных методов компьютерной обработки на базе ряда специальных алгоритмов, что способствует изменению функционального состояния человека. Энцефалофония включает элементы музыкотерапии и биологической обратной связи, но имеет ряд отличий от этих методов регуляции функциональных состояний. Эффективность энцефалофонии у больных инсомнией по данным двойных слепых плацебо-контролируемых исследований - не менее 82%.
Лекарственные методы
Современная фармакотерапия в основном представлена снотворными средствами, воздействующими на постсинаптический ГАМК-ергический комплекс. Эти группы включают барбитураты (применяются редко), бензодиазепины, циклопирролоны, имидазопиридины (табл. 1). Препараты разных групп однонаправленно влияют на структуру сна больных инсомнией. Неспецифичность их воздействия на структуру сна заключается в увеличении времени сна, снижении длительности засыпания, уменьшении представленности поверхностных стадий фазы медленного сна, времени бодрствования и двигательной активности во сне. Проблема выбора снотворного препарата заключается в наименьшем числе побочных действий и осложнений от данного препарата.
Следует подчеркнуть, что любые препараты, обладающие седативным и снотворным эффектом (даже если они не применяются специально в качестве снотворных), могут модифицировать клиническую картину инсомнии (табл. 2). Особенно ярко этот эффект проявляется при назначении бензодиазепиновых снотворных препаратов с длительным периодом полужизни, которые сами могут вызывать постсомнические расстройства.
Предлагаются следующие принципы назначения снотворных препаратов с учетом их многообразия и для унификации их использования:
1. Начинать лечение инсомнии предпочтительнее с растительных снотворных препаратов или мелатонина. Эти препараты создают наименьшие проблемы для пациентов и легко могут быть отменены в дальнейшем. «Усыпляющий» потенциал мелатонина достаточен, чтобы рекомендовать его в качестве снотворного препарата.
2. Преимущественное использование короткоживущих препаратов (табл. 1). Эти препараты, как правило, не создают постсомнических проблем, редко вызывают вялость и сонливость в течение бодрствования, не оказывают негативного влияния на моторные возможности человека, что делает их относительно безопасными у людей, занятых операторской деятельностью, и у водителей.
3. Длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать 3-х недель (оптимально - 10-14 дней). Это время, которое отводится врачу для уточнения причины инсомнии. За этот срок, как правило, не формируются привыкание и зависимость, а также не возникает проблемы отмены препарата. Соблюдать этот принцип достаточно сложно, так как значительная часть пациентов предпочитает использовать препараты, нежели мучительно переносить нарушения сна.
4. Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозировку снотворных препаратов, а также учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами. Для пожилых больных проблема полипрагмазии - одна из наиболее актуальных. Пожилые пациенты, несомненно, имеют больший «инсомнический потенциал», что обусловлено сочетанием инсомнии с физиологическими зависимыми от возраста изменениями цикла «сон-бодрствование». У этих больных значительно возрастает роль соматических заболеваний (таких как атеросклеротическое поражение сосудов, артериальная гипертензия, хронический бронхит и др.) в качестве причины инсомнии. Многие препараты, назначаемые им для терапии соматических страданий, обладают дополнительным снотворным эффектом (например, циннаризин, относящийся к нейролептикам), не учитывая который можно получить осложнения при их сочетании со снотворными, особенно бензодиазепинового ряда. Кроме того, у пожилых лиц изменяется ферментная активность печени, что замедляет инактивацию препаратов. Важно также учитывать возрастные физиологические изменения многих медиаторных церебральных систем, что создает проблему взаимодействия психотропных (а снотворные относятся к этой группе) препаратов и стареющего мозга. В первую очередь это касается дофаминергических систем и усиливает возможность возникновения экстрапирамидных (чаще гипокинетических, реже гиперкинетических) осложнений. Нередко у пожилых больных без проведения полисомнографии бывает сложно дифференцировать физиологические изменения цикла «сон-бодрствование» от инсомнии, поэтому, с учетом вышесказанного, при малейших колебаниях следует воздержаться от назначения снотворных препаратов. В этом аспекте определенные надежды возлагаются на мелатонин - гормон эпифиза, обладающий определенным снотворным эффектом, но лишенный многих негативных качеств.
5. В случае даже минимальных подозрений на наличие синдрома «апноэ во сне» в качестве причины инсомнии и невозможности полисомнографической верификации, в единичных случаях можно использовать в качестве снотворных имидазопиридиновые и циклопирролоновые производные, негативное влияние которых на функцию дыхания до настоящего времени не выявлено. При выявлении синдрома «апноэ во сне», как причины инсомнии, наиболее эффективным является лечение нарушений дыхания во сне с помощью приборов, создающих положительное давление на выдохе (СРАР или BiPAP).
6. Если при индивидуальной неудовлетворенности длительностью сна объективно зарегистрированы 6 и более часов сна, назначение снотворных препаратов представляется неэффективным и следует применять психотерапию. Этот пункт отражает нередко существующую диссоциацию между предъявляемыми жалобами на полное отсутствие сна (т.е. бессонницу как таковую) и объективно регистрируемой длительностью сна, достигающей нередко 8 часов, т.е. подчеркивает важность полисомнографии для диагностики нарушений сна.
7. Больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить «лекарственные каникулы», что позволяет уменьшить дозу этого препарата или сменить его. Этот пункт имеет особое значение для пациентов, длительно применяющих бензодиазепиновые препараты. Часто такая ситуация является результатом самолечения, иногда - врачебных назначений. На пути врача, который будет проводить «лекарственные каникулы» у таких пациентов, встают трудности, связанные как с ухудшением проявлений инсомнии, так и с привыканием, зависимостью и синдромом «отмены». Определенную помощь в этих случаях может оказать фототерапия, проводимая в рамках «лекарственных каникул».
Среди снотворных средств выделяются препараты с коротким (менее 5 часов), средним (5-15 часов) и длительным (более 15 часов) периодом полувыведения (табл. 1). К наиболее часто применяемым в мире современным снотворным препаратам относятся производные имидазопиридинов (золпидем), циклопирролонов (зопиклон) и бензодиазепиновые производные с коротким и средним периодом полувыведения (мидазолам, триазолам, бротизолам).
Бензодиазепины
Первый препарат этой группы, хлордиазепоксид, используется с начала 1960-х годов. К настоящему времени применяются около 50 препаратов этого ряда. Бензодиазепины неселективно взаимодействуют с w 1 и w 2 бензодиазепиновыми подтипами ГАМК-ергического постсинаптического рецепторного комплекса и обладают седативным, анксиолитическим, снотворным, центральным миорелаксантным, противосудорожным эффектами разной степени выраженности, кроме того, бензодиазепины потенцируют эффекты барбитуратов и анальгетиков. В качестве снотворных назначают препараты с наиболее выраженным снотворным компонентом: бротизолам, мидазолам, триазолам (время полувыведения 1-5 часов), нитразепам, оксазепам, темазепам (время полувыведения 5-15 часов), флунитразепам, флуразепам (время полувыведения 20-50 часов).
Бензодиазепины являются препаратами рецепторного действия, характеризуются широким терапевтическим интервалом и относительно низкой токсичностью. Вместе с тем они создают для пациентов существенные проблемы, увеличивающиеся с возрастанием дозы: привыкание, зависимость, синдром «отмены», ухудшение синдрома «апноэ во сне», снижение памяти, антероградная амнезия, снижение внимания и времени реакции, дневная сонливость. Возможны и такие осложнения, как головокружение, атаксия и сухость во рту.
Этаноламины
Их снотворный эффект обусловлен блокадой эффектов гистамина - одного из ведущих медиаторов бодрствования. Эти препараты являются антагонистами H 1 -гистаминовых рецепторов, обладают М-холиноблокирующим влиянием. Единственный снотворный препарат этой группы, применяемый в России - доксиламин. Средняя терапевтическая доза 15 мг, период полувыведения препарата из организма 11-12 часов. Доксиламин обладает дневным последействием, по снотворному воздействию менее эффективен, чем бензодиазепины. Чаще всего для него характерны снижение времени засыпания, числа пробуждений ото сна и двигательной активности во сне. Среди побочных эффектов превалируют М-холиноблокирующие: сухость во рту, нарушение аккомодации, запор, дизурия, повышение температуры. Потенцирует действие ингибиторов ЦНС. Противопоказан при закрытоугольной глаукоме, аденоме предстательной железы.
Циклопирролоны
Зопиклон (Релаксон) является небензодиазепиновым лигандом ГАМК хлор-ионного рецепторного комплекса, который усиливает проводимость ГАМК-ергических рецепторов. Показано, что препарат связывается с ГАМК-комплексом не в той части рецептора, с которой обычно связываются бензодиазепины. Кроме того, зопиклон в отличие от бензодиазепинов связывается только с центральными рецепторами и не обладает сродством к периферическим бензодиазепиновым рецепторам. Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта; его пиковая концентрация в плазме крови достигается через 100 минут, а порог снотворного действия - в пределах 30 минут после приема 7,5 мг. Время полувыведения зопиклона у взрослых составляет 5-6 часов. В пожилом возрасте накопление препарата в организме при длительном применении минимально. Зопиклон снижает латентный период сна, длительность 1 стадии, не изменяет существенным образом длительность 2 стадии, увеличивает продолжительность дельта-сна и фазы быстрого сна, если до лечения ее длительность была снижена. Кроме того, показано, что зопиклон не влияет на индекс апноэ. Оптимальная терапевтическая доза 7,5 мг, передозировки относительно безопасны.
Имидазопиридины
Золпидем - селективный блокатор субтипа w 1 - рецепторов ГАМК-комплекса, не связывается с другими подтипами рецепторов, как центральными, так и периферическими. Отличается от ранее упомянутых препаратов наименьшей токсичностью. Золпидем - небензодиазепиновый снотворный препарат и, следовательно, не вызывает привыкания, зависимости и не нарушает дневного бодрствования. Побочные эффекты золпидема по частоте не отличались от плацебо. В связи с коротким периодом полужизни может быть рекомендован не только для применения перед сном, но и среди ночи у больных с интрасомническими расстройствами, пробуждающихся в 2-3 часа ночи. Смертельных случаев при передозировке не описано. Золпидем снижает время засыпания и время бодрствования внутри сна, увеличивает представленность дельта-сна и фазы быстрого сна - наиболее важных в функциональном отношении составляющих сна. Как правило, утреннее пробуждение после приема рекомендованной дозы препарата легкое, без признаков сонливости, вялости и разбитости.
Мелатонин
Мелатонин - нейрогормон, вырабатываемый эпифизом, сетчаткой и кишечником. Биологические эффекты мелатонина многообразны: снотворный, гипотермический, антиоксидантный, противораковый, адаптогенный, синхронизационный. Однако в большинстве случаев его используют, как снотворное средство, так как мелатонин максимально синтезируется в темноте - его содержание в плазме крови человека ночью в 2-4 раза выше, чем днем. В России зарегистрирован мелаксен - препарат, содержащий 3 мг мелатонина. Мелатонин ускоряет засыпание и нормализует структуру цикла «сон-бодрствование».
Таким образом, инсомния - это распространенный в общемедицинской (в т.ч. и неврологической) практике синдром, многообразный в своих клинических проявлениях. Коррекция нарушений ночного сна должна базироваться на следующих общих лечебных положениях:
1. Лечение инсомнии должно учитывать все разнообразие вызывающих факторов, соотнесенности субъективных проявлений и объективных результатов полисомнографии.
2. При лечении инсомнии можно использовать как медикаментозные, так и немедикаментозные подходы (самостоятельно или в сочетании друг с другом).
3. Немедикаментозный лечебный подход по типу «гигиены сна» может быть единственным и самостоятельным методом, но является обязательным при лечении инсомнии вне зависимости от использования других подходов.
4. Лекарственные средства необходимо использовать с учетом представлений о современных снотворных препаратах и основных принципах их назначения.
Замечали вы когда-нибудь, что, будучи сильно уставшими и обессиленными, вы испытываете непреодолимое желание уснуть, а как только уляжетесь в кровать, сон попросту пропадает? Либо же у вас перед засыпанием появляется зуд на коже и неприятные ощущения по всему телу, а может быть, вы не в состоянии найти удобную позу? Если да, то, скорее всего, это симптомы распространённого заболевания под названием инсомния.
Несмотря на незнакомый термин, с инсомнией и её признаками сталкивался каждый. Например, синдром апноэ, сопровождающийся храпом во время сна, является причиной инсомнии. А инсомния – это не что иное, как расстройство сна, своевременное лечение которого не вызывает особых трудностей.
Расстройства сна наблюдается у людей любого пола, возраста, разных профессий. Нарушение сна принято считать патологическим процессом (отклонение от нормального состояния) только тогда, когда проблемы со сном возникают более 3 раз в неделю.
В группе риска находятся люди, чья работа связана с постоянным стрессом, ночными сменами. А также люди, которые ведут малоподвижный образ жизни, имеют вредные привычки. Нарушение сна вызывают серьёзные негативные последствия в профессиональной (снижается работоспособность человека) и социальной сферах (становится раздражительным, «вялым»). Находясь в группе повышенного риска, будьте осторожны, а при первых симптомах обратитесь к врачу, чтобы избежать неприятных последствий.
Инсомния – это патологическое состояние, характеризующееся расстройством сна. В зависимости от формы больной испытывает нарушения перед сном, во время и после пробуждения. Часто пациенты без медицинского образования называют инсомнию . Это не совсем правильно, потому что бессонница – это полное отсутствие сна.
В зависимости от причины, которая вызвала расстройства сна, инсомнию делят на:
Первичную инсомнию диагностируют, если она является самостоятельным заболеванием. Вторичной инсомнией называют патологическое состояние, появившееся как следствие другого заболевания (первичных болезней). Но также патология может иметь неясное происхождение (невыясненная этиология). Тогда её называют идиопатической.
Выделяют три вида патологии:
Острая инсомния длится до 1 недели, подострая длится от 1 до 6 месяцев, хроническая – свыше 6 месяцев.
В зависимости от того, как часто беспокоит человека инсомния, и от уровня доставляемых неудобств выделяют:
Слабовыраженная инсомния беспокоит больного не каждую ночь, а последствия расстройства сна почти незаметны для жизни. Умеренное расстройство сна наблюдается каждую ночь, а последствия недосыпания причиняют больному достаточные неудобства, которые вредят работе и личной жизни. При выраженной инсомнии человек испытывает серьёзные проблемы со сном постоянно, а нормальная жизнедеятельность становится невозможна.
Причины этой болезни различны. Первичная инсомния развивается из-за психофизиологических особенностей человека (психофизиологическая инсомния). Вторичное патологическое состояние возникает как следствие других заболеваний:
Помимо вышеописанных болезней, инсомния появляется после употребления психотропных препаратов, а также напитков, содержащих алкоголь, кофеин. Проживание в большом городе (наличие шума, вибраций, токсических соединений и других неприятных факторов), чрезмерный стресс, посменный режим работы, смена часовых поясов также становятся причинами расстройств сна.
Симптомы проявления патологии зависят от формы инсомнии (пресомническая, интрасомническая и постсомническая). Они наблюдаются у человека как по отдельности, так и вместе. К пресомническим симптомам относят трудность засыпания. Здоровые люди засыпают в течение 10 минут, а пациентам, страдающим пресомнической инсомнией, необходимо от получаса до 4 часов. У человека, испытывающего сонливость, пропадает желание спать после того, как он ляжет в постель.
Наблюдается появление беспричинного зуда по всему телу, происходит активизация мыслительного процесса (различного рода воспоминаний, образов). Он не в состоянии найти удобную позу, из-за чего постоянно переворачивается с одного бока на другой. Процесс засыпания настолько длительный, что человек воспринимает его как состояние бодрствования.
Больной, испытывающий интраинсомию, часто просыпается из-за отсутствия глубокой фазы сна. Ночной отдых нарушают вещи, которые не в состоянии разбудить здорового человека (негромкий звук, включённый свет). Пациент просыпается из-за чувства переполненного мочевого пузыря, страшных снов, расстройств дыхания, тахикардии. Здоровый человек также иногда просыпается во время сна, но он быстро засыпает (порой даже не замечая пробуждения). У больного наблюдают подергивания конечностей, синдром апноэ.
Постсомническая форма характеризуется тяжестью пробуждения. Так, человек поспав достаточное время, ощущает сонливость на протяжении всего дня. Отмечается упадок сил, снижение работоспособности, резкие перепады настроения (не в лучшую сторону). Проснувшись, пациент испытывает дискомфорт в теле, головные боли, иногда появляется (повышенное давление).
Это заболевание приводит к потере работоспособности, нарушению памяти и внимательности, циркадного ритма (сон, бодрствование). У людей, страдающих вторичной инсомнией, ухудшается течение основной болезни.
Врач диагностирует инсомнию путём сбора анамнеза, осмотра пациента, а также оценивает его физическое состояние. Существуют два критерия, которые помогают выявить эту патологию:
В отдельных ситуациях больного направляют на консультацию к сомнологу, проводят процедуру под названием полисомнография (полное детальное обследование человека во время сна). Помимо диагностики инсомнии, определяют причину ее появления. Для этого понадобится консультация других врачей, прохождение дополнительных тестов, анализов.
Острая инсомния, как правило, проходит сама. Остальные виды требуют терапии после выявления причины. Инсомнию можно вылечить, применяя лекарственные препараты (медикаментозный способ) или без лекарств.
К немедикаментозному способу относят назначение физиотерапии (акупунктура, светотерапия), сеансов психотерапии. Пациентам повышают физическую нагрузку, исключают дневной сон, рекомендуют соблюдать гигиену сна (совокупность правил, которые помогают повысить эффективность засыпания).
Используя медикаментозный способ, пациенту прописывают:
Узнайте, почему появляется : причины, последствия.
Читайте, как помогает при бессоннице: инструкция по применению лекарственного средства.
Всё о , симптомы, лечение.
Лучшая профилактика заболевания – здоровый образ жизни. Для того чтобы снизить риск возникновения различных расстройств сна, необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
Если вы обнаружили симптомы заболевания, не следует откладывать посещение специалиста, так как острую и подострую формы лечат без особых трудностей. А вот если промедлить и своевременно не обратиться к доктору, развивается хроническая инсомния. Вылечить её довольно трудно. Большую опасность представляет несвоевременное лечение вторичной инсомнии. Так как она осложняет течение основной болезни.
Нередко на приеме в поликлинике можно услышать диковинный диагноз - "инсомния". Что это такое? На самом деле этим термином называется обыкновенная и знакомая многим бессонница, превратившаяся из рутинной проблемы в настоящую патологию. Данное расстройство сна проявляется в нескольких формах. Скорее всего, у вас синдром инсомнии, если:
По пробуждении люди, страдающие бессонницей, чувствуют себя разбитыми и усталыми. Затянувшееся расстройство способно не только лишить энергии и хорошего настроения, зачастую данная патология серьезно подрывает здоровье, мешает нормально работать и значительно снижает общее качество жизни.
Сколько часов в день нужно отводить на непрерывный сон? С предельной точностью ответить на этот вопрос невозможно, так как все зависит от индивидуальных особенностей каждого организма, однако большинству взрослых людей необходимо спать ночью на протяжении примерно семи-восьми часов.
В какой-то момент некоторые совершеннолетние пациенты испытывают кратковременные приступы острой инсомнии, которые длятся несколько дней или недель. Обычно такая реакция организма следует за существенным стрессом или травмирующими событиями. Виды инсомний включают также долговременную, или хроническую, бессонницу - расстройство, непрерывно длящееся в течение месяца или дольше. Иногда невозможность нормально спать является самостоятельной патологией, но в некоторых случаях она представляет собой симптом (проявление) других проблем со здоровьем либо побочный эффект приема отдельных медикаментов.
Медицине известны следующие симптомы инсомнии:
И все же, инсомния - что это такое: непосредственное нарушение здоровья или признак другой патологии? Зачастую бессонница представляет собой результат стрессовых событий в жизни пациента или итог его вредных привычек, препятствующих нормальному режиму сна и бодрствования.
Наиболее распространенными причинами инсомнии являются:
Не всегда причины подобной патологии кажутся настолько безобидными. В ряде случаев бессонницу вызывают:
Практически все люди время от времени страдают от бессонных ночей. Однако в большинстве случаев инсомния наблюдается у пациентов, к которым относится одно из следующих утверждений:
Первое, что должен определить врач по прибытии к нему пациента с жалобами на плохой сон, - это природу патологии. Наиболее вероятна в таком случае, разумеется, инсомния. Что это такое - самостоятельная проблема или симптом скрытой болезни? Для начала врач проводит следующие обследования:
Если ваша бессонница не подкреплена очевидными причинами (либо если вы страдаете от таких расстройств, как ночное апноэ), возможно, есть смысл провести ночь в специализированном центре сна. В подобных учреждениях проводится тщательный мониторинг активности организма во время отдыха. Врачи замеряют электрические импульсы головного мозга, анализируют дыхание, сердечный ритм, движения глаз и тела. Все это имеет первостепенное значение для подтверждения диагноза "инсомния".
Если простого избавления от вредных привычек оказалось недостаточно, врач выпишет вам рецепт на приобретение в аптеке специальных препаратов для борьбы с бессонницей. Чаще всего специалисты назначают медикаменты, содержащие:
Существует, разумеется, и множество других препаратов, продающихся без рецепта. Вы можете выбрать снотворное исходя из собственных предпочтений, однако врачи не рекомендуют пить одно и то же лекарство чересчур долго.
Альтернативным вариантом является прием успокаивающих средств - например, валерианы или пустырника.
Кроме того, успокоить разум помогут йога, тай-цзи, медитация и акупунктура.
Трудности с засыпанием и ночные пробуждения встречаются преимущественно у взрослых, причем большинство пациентов – лица пожилого возраста. И как минимум десятая часть страдающих от бессонницы людей нуждается в специальном медикаментозном лечении.
Прежде всего следует разобраться, что подразумевается под этим термином. Инсомния – это не полная бессонница (хотя именно так чаще всего и называют любые нарушения сна), а частичная. То есть человек спит регулярно, но беспокойно, часто просыпаясь в ночное время, или испытывает трудности с отходом ко сну.
Такое расстройство цикла «бодрствование-сон» сказывается на количестве, качестве ночного отдыха. Пациент либо долго, не менее получаса, не в состоянии заснуть, либо чутко реагирует на внешние раздражители, периодически пробуждается.
Патогенез патологии изучен не до конца, полного представления о механизмах развития инсомнии у неврологов нет. Однако эмпирическим путем удалось установить, что у всех пациентов активность мозга в процессе сна сохраняется на том же уровне, что и во время бодрствования. Кроме того, обмен веществ у страдающих от бессонницы людей ускорен, а концентрация некоторых гормонов (адренокортикотропного и кортизола) повышена.
Если пока не совсем понятно, как именно развивается инсомния, причины ее выяснены в полном объеме:
Инсомния - «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида».
В этом определении нужно выделить основные признаки, а именно:
Инсомния - самое распространённое нарушение сна, её частота в общей популяции составляет 12-22%. Весьма высока частота нарушений цикла «сон-бодрствование» в целом и инсомнии в частности среди неврологических больных, хотя нередко они отходят на второй план на фоне массивных неврологических нарушений.
Несомненно, инсомния чаще развивается у лиц старших возрастных групп, что обусловлено как физиологическими возрастными изменениями цикла «сон-бодрствование», так и высокой распространённостью соматических и неврологических заболеваний, способных вызвать нарушения сна (артериальная гипертензия, хронические боли и др.).
Причины инсомнии многообразны: стрессы, неврозы; психические расстройства; соматические и эндокринно-обменные заболевания; приём психотропных препаратов, алкоголя; токсические факторы; органические поражения головного мозга; синдромы, возникающие во сне (синдром апноэ во сне, двигательные нарушения во сне); болевые синдромы; внешние неблагоприятные условия (шум и т.п.); сменная работа; перемена часовых поясов; нарушения гигиены сна и др.
Клиническая феноменология инсомнии включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.
В повседневной жизни наиболее частая причина нарушений сна - адаптационная инсомния - расстройство сна, возникающее на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения. Вследствие этих факторов повышается общая активность нервной системы, затрудняющая вхождение в сон при вечернем засыпании или ночных пробуждениях. При этой форме нарушений сна можно с большой уверенностью определить вызвавшую её причину. Продолжительность адаптационной инсомнии не превышает 3 мес.
Если нарушения сна сохраняются в течение более длительного срока, к ним присоединяются психологические нарушения (чаще всего, формирование «боязни сна»). При этом активация нервной системы нарастает в вечерние часы, когда пациент пытается «заставить» себя скорее уснуть, что приводит к усугублению нарушений сна и усилению беспокойства на следующий вечер. Такая форма нарушений сна называется психофизиологической инсомнией.
Особая форма инсомнии - псевдоинсомния (ранее её называли искажённым восприятием сна, или агнозией сна), при которой пациент утверждает, что совершенно не спит, однако объективное исследование подтверждает наличие у него сна достаточной продолжительности (6 ч и более). Псевдоинсомния обусловлена нарушением восприятия собственного сна, связанным, прежде всего, с особенностями ощущения времени в ночное время (периоды бодрствования ночью хорошо запоминаются, а периоды сна, наоборот, амнезируются), и фиксацией на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна.
Инсомния может развиваться и на фоне неадекватной гигиены сна, то есть особенностей жизнедеятельности человека, которые приводят к повышению активации нервной системы (употребление кофе, курение, физическая и психическая нагрузка в вечернее время), либо условий, препятствующих началу сна (укладывание в различное время суток, использование яркого света в спальне, неудобная для сна обстановка). Схожа с этой формой нарушения сна поведенческая инсомния детского возраста, обусловленная формированием у детей неправильных ассоциаций, связанных со сном (например, потребность засыпать только при укачивании), а при попытке их устранения или коррекции появляется активное сопротивление ребёнка, приводящее к сокращению времени сна.
Из так называемых вторичных (ассоциированных с другими заболеваниями) нарушений сна наиболее часто наблюдают инсомнии при расстройствах психической сферы (по-старому - при болезнях невротического круга). У 70% больных с неврозами присутствуют нарушения инициации и поддержания сна. Нередко нарушение сна выступает главным симптомообразующим фактором, из-за которого, по мнению пациента, и развиваются многочисленные вегетативные жалобы (головная боль, усталость, ухудшение зрения и т.д.) и ограничивается социальная активность (например, они считают, что не могут работать, так как не высыпаются). Особенно велика роль в развитии инсомнии тревоги и депрессии. Так, при различных депрессивных расстройствах частота нарушений ночного сна достигает 100% случаев. Полисомнографическими коррелятами депрессии считают укорочение латентного периода ФБС (
Весьма распространены жалобы на нарушения сна и у больных соматическими заболеваниями, такими как гипертоническая болезнь, сахарный диабет и т.д.
Особую форму инсомнии составляют нарушения сна, связанные с расстройством биологических ритмов организма. При этом «внутренние часы», дающие сигнал к наступлению сна, обеспечивают подготовку к наступлению сна либо слишком поздно (например, в 3-4 ч ночи), либо слишком рано. Соответственно при этом нарушается либо засыпание, когда человек безуспешно пытается заснуть в социально приемлемое время, либо утреннее пробуждение, наступающее слишком рано по поясному времени (но в «правильное» время согласно внутренним часам). Общим случаем нарушения сна в связи с расстройством биологических ритмов является «синдром реактивного запаздывания» - инсомния, развивающаяся при быстром перемещении через несколько временных зон в том или другом направлении.
По течению выделяют острые (3 нед) инсомнии. Инсомнию продолжительностью менее 1 нед называют транзиторной. Хронизации инсомнии способствуют персистирование стресса, депрессия, тревога, ипохондрическая установка, алекситимия (трудности дифференциации и описания собственных эмоций и ощущений), нерациональное применение снотворных препаратов.
Выделяют социальные и медицинские последствия инсомнии. Первые имеют большое общественное звучание, прежде всего, в связи с проблемой дневной сонливости. Это касается, в частности, проблемы управления транспортными средствами. Показано, что по влиянию на концентрацию внимания и скорость реакции 24-часовая депривация сна эквивалентна концентрации алкоголя в крови 0,1% (состояние опьянения подтверждают при концентрации этанола в крови 0,08%). Медицинские последствия инсомнии активно изучаются в настоящее время. Показано, что инсомния ассоциирована с психосоматическими заболеваниями - артериальной гипертензией, хроническим гастритом, атопическим дерматитом, бронхиальной астмой и др. Особенно ярко проявляется влияние недостатка сна в детской популяции: прежде всего, в виде ухудшения способности к обучению и поведения в коллективе.
Основные принципы диагностики инсомнии следующие: оценка индивидуального хронобиологического стереотипа человека (сова / жаворонок, коротко- / долгоспящий), который, вероятно, является генетически обусловленным; учёт культуральных особенностей (сиеста в Испании), профессиональной деятельности (ночная и сменная работа); изучение особенностей клинической картины, данных психологического исследования, результатов полисомнографии; оценка сопутствующих заболеваний (соматических, неврологических, психических), токсических и лекарственных воздействий.
, , , , , , , ,
В идеале необходимо лечение заболевания, вызвавшего инсомнию, которая в большинстве случаев является одним из проявлений той или иной патологии. Тем не менее в большинстве случаев выявление этиологического фактора затруднительно либо причины инсомнии у конкретного пациента многочисленны и не могут быть устранены. В таких случаях приходится ограничиваться назначением симптоматической терапии, то есть снотворных препаратов. Исторически в качестве снотворных использовали множество препаратов разных групп - бромиды, опий, барбитураты, нейролептики (в основном производные фенотиазина), антигистаминные средства и др. Значительным шагом в лечении инсомнии стало внедрение в клиническую практику бензодиазепинов - хлордиазепоксида (1960), диазепама (1963), оксазепама (1965); в то же время препараты этой группы обладают множеством негативных эффектов (привыкание, зависимость, необходимость постоянного увеличения суточной дозы, синдром отмены, усугубление синдрома апноэ во сне, снижение памяти, внимания, времени реакции и др.). В связи с этим были разработаны новые снотворные препараты. Широко применяют препараты группы «трёх Z» - зопиклон, золпидем, залеплон (агонисты различных подтипов рецепторов ГАМК-ергического рецепторного постсинаптического комплекса). Большое значение в лечении инсомнии отводят мелатонину (мелаксен) и агонистам мелатониновых рецепторов.
Основные принципы лекарственного лечения инсомнии следующие.
При назначении снотворных препаратов неврологическим больным следует учитывать следующие аспекты.
Если инсомния ассоциирована с депрессией, для лечения расстройств сна оптимально применение антидепрессантов. Особый интерес представляют антидепрессанты, обладающие снотворным эффектом без седативного влияния, в частности, агонисты церебральных мелатониновых рецепторов типа 1 и 2 (агомелатин).
