Лечение пневмоний национальные рекомендации. Внебольничная пневмония — клинические рекомендации

Пневмония, или воспаление легких, относится к тяжелым заболеваниям. Нередко она требует госпитализации в стационар. Без адекватного лечения при таком диагнозе больной может погибнуть.

Пневмония

Воспалением легких может заболеть и новорожденный, и человек преклонного возраста. Иногда патология развивается на фоне ОРВИ, гриппа, бронхита – как осложнение. Но часто это самостоятельная болезнь.

Пневмония может вызываться самыми различными бактериями, вирусами и даже грибами. Нередко она протекает бурно, с выраженной симптоматикой и интоксикацией, однако стертое течение заболевания также встречается.

Поскольку от адекватного лечения зависит прогноз для здоровья и жизни пациента, Российским респираторным обществом были разработаны национальные, или федеральные клинические рекомендации по диагностике и терапии этой болезни.

Российское респираторное общество

Российское респираторное общество – это профессиональная медицинская организация, включающая в себя врачей-пульмонологов. Подобные общества есть и в других странах – Американское торакальное в США, Британское торакальное и Европейское респираторное – в Европе.

Одной из наиболее значимых их задач является разработка клинических рекомендаций по лечению того или иного заболевания. Впервые такие рекомендации были опубликованы в 1995 году – по терапии бронхиальной астмы, затем – хронической обструктивной болезни легких.

В разработке их приняли участие многие специалисты пульмонологического профиля РФ, а главным редактором выступил профессор, доктор медицинских наук, академик РАМН Чучалин А.Г.

Определение

Пневмония – это острое поражение легочной ткани, которое сопровождается признаками инфекции в нижних дыхательных путях и подтверждается рентгенологически.

К характерным симптомам воспаления легких относят:

Лихорадку.
Проявления интоксикации (головная боль, рвота, плохое самочувствие).
Кашель с выделением мокроты, иногда сухой.
Одышку.
Боли в груди.

При рентгенографии на снимке будут определяться очаги инфильтрации.

Существует несколько классификаций пневмоний. Поскольку возбудителя в большинстве случаев определить не удается, принято различать патологию по месту и способу возникновения.

Внегоспитальной, или домашней (встречается наиболее часто).
Госпитальной (внутрибольничной, нозокомиальной). Протекает обычно тяжелее, плохо поддается лечению.
Аспирационной. Эта форма часто вызывается ассоциацией микробов.
У лиц с тяжелым иммунодефицитом (ВИЧ, иммуносупрессивная терапия). Имеет неблагоприятный прогноз.

Врач любой специальности обязан заподозрить диагноз по совокупности характерных симптомов и данных объективного обследования. К ним относят:

Укорочение перкуторного звука в очаге инфильтрации.
Появление влажных хрипов или крепитации.
Бронхиальное дыхание в нетипичном месте.

Однако выставить такой диагноз можно лишь после рентгенологического подтверждения.

Иногда возможность проведения рентгенографии отсутствует. Если при этом данные осмотра свидетельствуют в пользу воспаления легких, можно говорить о неточном, или неподтвержденном диагнозе.

Если объективные и рентгенологические признаки пневмонии не определяются, диагноз считается маловероятным. Кроме того, существуют и лабораторные методы обследования.

Лабораторные методы

Если пневмония легкая или среднетяжелая, и пациент лечится амбулаторно, ему обязательно назначают такие анализы:

Общий анализ крови.
Биохимическое исследование крови (определение трансаминаз, мочевины и креатинина, электролитов). Данный анализ выполняется по возможности.

Микробиологическая диагностика как рутинный метод не проводится ввиду нецелесообразности.

При госпитализации больного в стационар, кроме вышеперечисленных исследований, ему выполняют:
Микроскопию мазка мокроты, окрашенного по Грамму.
Посев мокроты с определением его чувствительности к антибактериальным препаратам.
Исследование гемокультуры (венозной крови).
Определение газового состава крови. Это показано при тяжелых формах для решения вопроса о необходимости ИВЛ.

Если имеется выпот, больному проводят плевральную пункцию для уточнения диагноза.

Следует знать, что в лечении пневмонии немедикаментозные методы (физиотерапия) не обладают выраженной эффективностью, и их назначение нецелесообразно. Исключением является только дыхательная гимнастика, но при определенном объеме выделяемой мокроты.

Основа лечения воспаления легких – это антибиотики. Препарат подбирается с учетом клинической формы болезни.

Так, амбулаторных пациентов с внебольничной пневмонией – согласно федеральным рекомендациям – начинают лечить пероральными антибиотиками (таблетки и капсулы).

Препаратами первого ряда являются группа пенициллина (амоксициллин) и макролиды (кларитромицин, азитромицин). Вторые назначаются при подозрении на хламидийную этиологию заболевания, а также при аллергии на пенициллин.

Альтернативой этим лекарствам (при непереносимости или неэффективности) являются фторхинолоны (левофлоксацин).

У пожилых пациентов (старше 60 лет), а также при наличии сопутствующей патологии терапию начинают с аминопенициллинов (амоксиклав) или цефалоспоринов (цефуроксим). Альтернативой у таких больных также выступают фторхинолоны.

Заболевания, усугубляющие течение пневмонии и ухудшающие прогноз, – это:

Сердечная недостаточность.
Сахарный диабет.
Онкопатология.
Физическое истощение, дистрофия.
Алкоголизм и наркомания.
Хроническая печеноная и почечная недостаточность, цирроз печени.

Несмотря на сопутствующую патологию, лечение пневмонии у таких пациентов также может проводиться таблетированными формами.

Лечение тяжелой формы пневмонии

Тяжелые формы пневмонии требуют госпитализации пациентов в стационар для развернутого обследования и постоянного врачебного наблюдения.

Антибактериальная терапия в такой ситуации проводится парентерально – лекарства вводятся внутривенно. Обычно используют комбинации «амоксиклав + макролид» или «цефтриаксон + макролид». Наименование антибиотика может меняться – в зависимости от назначений врача, однако согласно национальным рекомендациям это должно быть одновременное введение лекарств группы пенициллина или цефалоспоринов и макролидов.

При достижении клинического эффекта, положительной динамике через 3–5 дней можно переводить пациента на таблетированные формы препаратов.

Критерии эффективности

Эффективность проводимого лечения при воспалении легких оценивают на вторые-третьи сутки. В первую очередь обращают внимание на следующие показатели:

У пациента должна снижаться гипертермия до субфебрилитета или даже полной нормализации. Симптомы интоксикации при правильном лечении значительно уменьшаются, а дыхательная недостаточность отсутствует или выражена слабо.

При тяжелых формах динамика не всегда такая быстрая, однако она должна быть положительной к концу третьих суток.

Если улучшений через 72 часа не наблюдается, схему антибиотикотерапии меняют. При адекватном антибактериальном лечении его продолжительность составляет 7–10 дней.

Атипичная пневмония

Несмотря на то что атипичная пневмония по сути является внегоспитальной, она получила особое название благодаря своей клинической картине. Для этой формы болезни характерны следующие особенности:

Чаще отмечается у молодых пациентов.
Начало похоже на простуду или ОРВИ (насморк, слабость, боли в мышцах).
Лихорадка умеренная.
Кашель сухой.
Данные перкуссии и аускультации малоинформативны.
Во многих случаях отсутствует лейкоцитоз в общем анализе крови.

Перечень возбудителей этой патологии обширен. Однако чаще всего это следующие микроорганизмы:

Терапия атипичной пневмонии

Макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин).
Тетрациклины (доксициклин).
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин).

При легкой форме допустимо начинать лечение с таблеток или капсул, однако тяжелая пневмония требует только инъекционного введения антибиотиков.

Критерии эффективности лечения такие же, как при обычной пневмонии. Длительность лечения обычно больше и колеблется в пределах 12–14 дней.

Внебольничная пневмония у детей

Воспаление легких в детском возрасте встречается достаточно часто. Российским респираторным обществом совместно с Межрегиональным педиатрическим респираторным обществом и Федерацией педиатров стран СНГ были разработаны отдельные клинические рекомендации для маленьких пациентов.

Диагностика этой патологии в данной возрастной группе имеет свои особенности. Зарубежные руководства не считают целесообразным выполнение рентгенографии всем детям с подозрением на внебольничную пневмонию, если только по состоянию здоровья они не нуждаются в госпитализации.

Солидарен с ними и «Стандарт первичной медико-санитарной помощи», который был разработан и утвержден в 2012 году.

Однако по мнению большинства российских экспертов, подозрение на воспаление легких – это основание для выполнения рентгенографии, поскольку несвоевременная терапия способна навредить больше, чем полученная доза облучения.

При неинформативности рентгеновского снимка ребенку может быть рекомендована компьютерная томография органов грудной клетки.

Выбор антибиотика при внегоспитальной пневмонии у детей определяется многими факторами. К ним относят чувствительность возможного возбудителя, возраст ребенка, сопутствующие болезни, предшествующее антибактериальное лечение.

При легкой и среднетяжелой формах терапию начинают с таблетированного амоксициллина. Предпочтение отдают диспергируемым таблеткам, в связи с более высокой их биодоступностью.

Детям с фоновыми патологиями, а также тем, кто недавно принимал антибиотики, показан амоксиклав или цефалоспорины второго поколения.

При тяжелой пневмонии лекарства вводятся внутримышечно или внутривенно.

Если у пациентов имеются признаки хламидийной или микоплазменной пневмонии, терапию целесообразно начинать с макролидов.

Длительность лечения этой болезни у детей может варьировать от 7 до 14 дней в зависимости от возбудителя.

Источник: elaxsir.ru

Диагностика и лечение внебольничной пневмонии. Практические рекомендации

О статье

Для цитирования: Игнатова Г.Л., Антонов В.Н., Куценко М.А. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии. Практические рекомендации // РМЖ. 2014. №25. С. 1810

Несмотря на достижения современной медицины и появление новых эффективных антибактериальных препаратов (АБП), пневмония является чрезвычайно распространенным и угрожающим жизни заболеванием. В структуре летальности пневмония стоит на 1-м месте среди всех инфекционных заболеваний и занимает 6-е место среди всех причин смерти . Такое положение дел заставляет постоянно оптимизировать тактику ведения пневмонии.

До недавнего времени общепринятой была этиологическая классификация пневмонии. Однако в клинической практике эта классификация была маловостребованной из-за недостаточной информативности и длительных сроков микробиологической диагностики при необходимости начать лечение как можно раньше.

С учетом этого современная клиническая классификация выделяет в зависимости от условий возникновения 2 основные клинические формы:
– внебольничную пневмонию (ВП);
– госпитальную (нозокомиальную) пневмонию (под это определение попадают пневмонии, развившиеся у пациента в стационаре не ранее чем через 48 ч после госпитализации или в амбулаторных условиях в течение периода инкубации после выписки из стационара).
В зависимости от статуса пациента выделяют дополнительные варианты:
– пневмонию у лиц с иммунодефицитными состояниями;
– пневмонию вследствие аспирации содержимого желудка (аспирационная пневмония).
Об аспирационной природе пневмонии необходимо задуматься в тех случаях, когда у пациента отмечается нарушение глотания, например, при нарушениях мозгового кровообращения, психических заболеваниях, а также у пациентов, у которых были эпизоды нарушения сознания и рвоты (например, у больных алкоголизмом).
Такая дифференцировка пневмоний удобна с точки зрения рутинной практики, поскольку правильный учет перечисленных факторов позволяет избежать возможных ошибок при эмпирическом назначении антибактериальной терапии (АБТ) и сказывается на сроках оказания помощи. Назначение антибиотиков в первые часы от начала заболевания значительно снижает риск развития осложнений и оптимизирует прогноз пневмонии.
В связи с тем, что в практике преобладают ВП (распространенность среди взрослого населения в РФ составляет 5–8%) , дальнейший разговор пойдет именно об этой форме пневмонии.
ВП – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, т. е. вне стационара, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода / отделениях длительного медицинского наблюдения ≥14 сут, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы .
Пример формулировки диагноза: внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсический шок. Дыхательная недостаточность 3-й степени.

Этиологических вариантов ВП очень много – описано более 100 микроорганизмов, которые способны вызывать ВП. Частота их встречаемости зависит как от региональных особенностей и эпидемиологической обстановки, так и от особенностей самих пациентов (возраст, наличие сопутствующих заболеваний и т. д.).
В большинстве случаев достоверно установить причинный микроорганизм не представляется возможным. Связано это с разнообразными факторами, как субъективными (нарушение условий сбора и транспортировки мокроты, самолечение), так и объективными (отсутствие продуктивного кашля, невозможность идентификации внутриклеточных возбудителей стандартными методами, употребление продуктов питания, содержащих примеси АБП, необходимость быстрого начала лечения в условиях отсутствия бактериологической лаборатории и т. д.).

Знание вероятного этиологического фактора этих заболеваний играет первостепенную роль в определении тактики ведения. Сложность и длительный срок этиологической диагностики при необходимости быстрого начала лечения, с одной стороны, и постоянно изменяющаяся картина резистентности микроорганизмов, с другой, привели к тому, что в течение последних 20 лет практически постоянно ведутся исследования по определению спектра и резистентности CARTI-патогенов (pathogens Causing Community-Acquired Respiratory Tract Infections). Наиболее известное – Alexander Project, с 1992 г. ведется непрерывный мониторинг чувствительности возбудителей внебольничных инфекций дыхательного тракта у взрослых к антимикробным препаратам. В результате исследований было установлено, что причинами внебольничных инфекций нижних отделов дыхательных путей могут быть более сотни патогенов, однако определяющую роль играет ограниченное количество микроорганизмов.

В 2009 г. T. Welte еt al. провели метаанализ 46 (из первоначально отобранных 1652) исследований за период с 1990 по 2008 г. по определению этиологического фактора ВП в Европе. Следует отметить, что, несмотря на широту используемых методов диагностики (культуральные методы, серодиагностика, амплификация ДНК), приблизительно в половине случаев точно установить причинный возбудитель не удалось (табл. 1) .
Наиболее типичным возбудителем ВП является Streptococcus (S.) pneumoniae. В качестве этиологического фактора, по данным разных авторов, он выступает в 35–90% всех случаев ВП. Его встречаемость практически не зависит от каких-либо факторов (возраст, наличие сопутствующей патологии, состояние иммунитета, сезонность и т. д.). Этиологический вклад в развитие ВП, особенно у пациентов в возрасте до 60 лет, вносят внутриклеточные микроорганизмы (Chlamydophila spp. и Mycoplasma (M.) pneumoniae). У пожилых и пациентов, имеющих сопутствующие заболевания, а также у курильщиков значительно возрастает вероятность наличия Haemophilus (H.) influenzae. Можно отметить и наличие географического фактора: так, например, наиболее высокая выявляемость Chlamydophila spp. и M. pneumoniae отмечалась в Словении (26 и 32% соответственно) и Финляндии (20 и 16%), а во Франции, Ирландии и Турции их вклад в этиологию был близким к нулю .
Этиологический фактор ВП может влиять на тяжесть течения пневмонии, что особенно наглядно демонстрируют данные бактериологических исследований в случаях пневмонии, требующих или не требующих госпитализации (табл. 2).

В оценке вероятности наличия того или иного возбудителя ВП может помочь дифференцировка пациентов по возрасту, наличию сопутствующей патологии и тяжести течения (рис. 1).
Для пациентов молодого возраста без сопутствующих заболеваний и при нетяжелом течении ВП основными возбудителями являются пневмококки и «атипичные» микроорганизмы. Для пожилых пациентов или пациентов, имеющих сопутствующую патологию, характерными являются пневмококк, гемофильная палочка и представители семейства энтеробактерий.
Особенно большое число диагностических ошибок приходится на долю пневмоний, вызванных микоплазмами и хламидиями. Продромальный период, характерный для этих возбудителей при ВП, является причиной ошибочной диагностики наличия у больных ОРВИ (до 54,5%). Так, для ВП, вызванной микоплазмой, характерными признаками будут мышечные и суставные боли на фоне постепенного повышения температуры тела, непродуктивный кашель, возможно – заложенность носа. У пациентов с хламидийной природой пневмонии в продромальном периоде часто могут отмечаться явления фарингита и ларингита.
Даже при отсутствии «атипичной» природы ВП ее диагностика имеет определенные трудности, и связано это с тем, что абсолютно патогномоничных признаков ВП не существует. В связи с этим большое значение имеет многосторонняя оценка критериев вероятности наличия пневмонии (табл. 3) .

Наиболее важный диагностический критерий установления диагноза пневмонии – рентгенография грудной клетки. Не будет преувеличением сказать, что практически всегда для диагностики ВП требуется обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой поражения органов дыхания. Однако рассматривать рентгенографию как абсолютно чувствительный и специфичный метод нельзя: ряд факторов способен привести к ложноотрицательной или ложноположительной оценке (табл. 4).
В случаях наличия очевидной клинической симптоматики и невозможности визуализации очагово-инфильтративных изменений в легких при помощи рентгенографии, а также для исключения альтернативных причин показано проведение компьютерной томографии (метод, обладающий большей чувствительностью).
При наличии у пациента пневмонии врачу предстоит ответить на ряд ключевых вопросов по тактике ведения:
1. Место лечения (амбулаторно, терапевтическое отделение стационара, отделение интенсивной терапии (ОИТ)).
2. Выбор первоначального антибиотика.
3. Оценка эффективности проводимой АБТ.
4. Продолжительность АБТ.
Выбирая место лечения, необходимо осознавать, что «госпитализация ради госпитализации» является не только напрасной экономической нагрузкой на всю систему здравоохранения, но и может сказаться негативно на пациенте, т. к. увеличивает вероятность госпитальных инфекций. Критерии госпитализации пациентов с ВП в терапевтическое (пульмонологическое) отделение стационара представлены в таблице 5.
Критерии для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии :
– острая дыхательная недостаточность (РаО2 7 ммоль/л, R – ЧДД >30/мин, B – систолическое АД 65 лет) или ее редуцированный вариант CRB-65. Оценка признаков происходит по двоичному принципу (отсутствие = 0, наличие = 1), пациентов распределяют на 3 группы (табл. 8).
Установив диагноз пневмонии и определившись с местом лечения, необходимо как можно раньше начать АБТ, т. к. раннее начало терапии позволяет значительно снизить риск развития осложнений и летальность .
Как уже упоминалось выше, первоначальная АБТ назначается эмпирически, что заставляет особенно тщательно подходить к выбору АБП. Однако такой подход не означает отказ от попытки идентификации возбудителя (особенно в случаях тяжелого течения пневмонии), поскольку определение этиологического фактора может оказать влияние на исход заболевания. Также к преимуществам направленного этиотропного лечения можно отнести сокращение количества назначаемых препаратов, снижение стоимости лечения, уменьшение числа побочных эффектов терапии и потенциала селекции резистентных штаммов микроорганизмов .

Требования к оптимальному АБП для лечения ВП:
1) высокая активность против большинства наиболее часто встречающихся и наиболее вероятных микроорганизмов с учетом меняющейся резистентности;
2) высокая биодоступность и создание эффективных концентраций в легочной ткани;
3) низкие токсичность и частота развития побочных эффектов;
4) простота приема, обеспечивающая приверженность пациента терапии;
5) оптимальное соотношение цена/эффективность.
Первые 2 пункта являются приоритетными. Достаточно часто в терапевтической практике сталкиваются со случаями неадекватного выбора первоначального АБП. Наиболее распространенная ошибка – назначение сульфаниламидов, ципрофлоксацина и гентамицина, а также пероральных форм ампициллина и эритромицина .
Если учитывать, что в большинстве случаев ВП вызывается пневмококком, гемофильной палочкой и «атипичными» возбудителями, предпочтения в назначении должны отдаваться β-лактамным антибиотикам и макролидам (табл. 9, 10) .

Среди пенициллинов ведущее место сегодня принадлежит амоксициллину или его комбинациям с ингибиторами β-лактамаз (клавулановой кислотой и сульбактамом), т. к. он оказывает прямое бактерицидное действие на широкий спектр грамположительных, грамотрицательных, аэробных и анаэробных микроорганизмов, включая резистентные штаммы. Кроме того, по сравнению с другими пенициллиновыми антибиотиками амоксициллин обладает лучшими фармакокинетическими свойствами, в частности, большей биодоступностью при приеме внутрь, возможностью одновременного приема с пищей, молоком, меньшей степенью связывания белками плазмы и др.
В случаях подозрения на пневмонию, вызванную «атипичными» возбудителями, или при непереносимости β-лактамов необходимо назначать так называемые «современные» макролиды, т. е. макролиды с улучшенной фармакокинетикой: кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин (термин «современные» приходится употреблять с известной оговоркой, т. к., например, спирамицин используется уже более 50 лет). Основными достоинствами макролидов, позволяющими им сохранять ведущие позиции в лечении респираторных инфекций, являются хорошая переносимость и высокая эффективность при острых неосложненных инфекциях, сравнимая с эффективностью β–лактамных антибиотиков. В то же время, в отличие от β–лактамов, макролиды проникают внутрь клеток макроорганизма, в результате чего могут воздействовать на внутриклеточные бактерии. Полусинтетические макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) отличаются от природных более высокой активностью против гемофильной палочки и грамположительных кокков, а также пролонгированной фармакокинетикой. В то же время природные 16-членные макролиды (спирамицин) могут сохранять активность против резистентных к эритромицину и полусинтетическим макролидам пневмококкам и пиогенным стрептококкам.

Альтернативными препаратами являются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), т. к. они успешно сочетают в себе антипневмококковую активность с действием на внутриклеточных возбудителей и при этом имеют практически нулевой профиль резистентности. Для случаев тяжелого течения ВП имеются данные о сравнимой со стандартным режимом терапии (комбинация β-лактамного антибиотика и макролида) эффективности монотерапии респираторными фторхинолонами. Однако подобные исследования немногочисленны, поэтому более надежной является комбинация респираторных фторхинолонов или макролидов с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), что позволяет максимально перекрыть спектр вероятных возбудителей. Подобная схема позволяет быть уверенным в адекватности терапии как при наличии пневмококка и золотистого стафилококка (включая большинство резистентных к пенициллинам штаммов), так и энтеробактерий и внутриклеточных возбудителей.

Во всех случаях назначения АБП актуальным остается «правило 48–72 часов» – именно в этот промежуток времени врач должен определить, является ли назначенный антибиотик эффективным. Основные критерии эффективности в эти сроки – снижение температуры тела, уменьшение симптомов интоксикации, одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, необходимо пересмотреть тактику АБТ и, в случае амбулаторного лечения, повторно оценить целесообразность госпитализации пациента .

С целью обеспечения большей комфортности лечения, сокращения пребывания в стационаре и снижения затрат на лечение при получении адекватного ответа в течение 48–72 ч на парентеральное введение АБП возможен переход с парентерального на оральный путь введения («ступенчатая терапия»). Наиболее оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование 2-х форм (парентеральной и пероральной) одного и того же антибиотика. Для ступенчатой терапии предпочтение отдается препаратам, имеющим как парентеральную, так и пероральную формы выпуска: кларитромицину, азитромицину, спирамицину, амоксициллину/клавулановой кислоте, левофлоксацину, моксифлоксацину, цефуроксиму. Для принятия решения о смене пути введения АБП необходимо учитывать следующие критерии :
– нормализация температуры тела (50% случаев) превалирует подход к оценке достаточности АБТ с точки зрения нормализации рентгенологической картины . Однако следует учитывать тот факт, что сроки исчезновения рентгенологических признаков ВП в значительной степени отстают от сроков клинического выздоровления .
Клинические критерии достаточности АБТ ВП:
– температура тела 04.11.2014 Токсикодермия в процессе лечения вторичн.

Эпидемия сифилиса 1990-х гг., последующее нарастание числа осложнений, возникавших в резул.

Интервью с заведующим кафедрой внутренних болезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. .

Источник: www.rmj.ru

Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Общая информация

Краткое описание

Внебольничная пневмония – острое инфекционное заболевание, возникшее во внебольничных условиях (т. е. вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥14 суток сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Коды МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен в 2017 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:
Уровень А, В, С, D – уровни доказательности

Пользователи протокола : врачи общей практики, терапевты, пульмонологи, реаниматологи.

Шкала уровня доказательности :
Таблица 1 — Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Классификация

Классификация 4 : Наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилась пневмония, а также особенности инфицирования легочной ткани и состояние иммунологической реактивности организма (табл.3). Подобный подход позволяет с высокой вероятностью предсказать этиологию заболевания, что упрощает выбор антибактериальной терапии.

Таблица 3 — Классификация пневмонии

Наиболее значимым является деление пневмоний на внебольничные и нозокомиальные. Данное деление не связано с тяжестью заболевания, основным критерием разграничения является окружение, в котором развилась пневмония. В отдельную категорию выделены пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи (healthcare associated pneumonia). Они рассматриваются как внебольничные, однако отличаются от последних структурой возбудителей и профилем антибиотикорезистентности.

ВП делятся по степени тяжести.

Критерии тяжести пневмонии:
· Легкое течение ВП – невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, лейкоциты 9,0-10,0 х 10 9 /л, нет сопутствующих заболеваний.
· Средняя степень тяжести ВП : умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов, ЧД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют.
· Тяжелое течение ВП : выраженные симптомы интоксикации, температура тела 38°С; дыхательная недостаточность II-III ст (SaO2 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом), нарушения гемодинамики (АД 100 уд/мин), инфекционно-токсический шок, лейкопения ˂4,0х10 9 /л или лейкоцитоз 20,0х10 9 /л; инфильтрация более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот, быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 час наблюдения), абсцедирование, мочевина >7,0 ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих и/или фоновых заболеваний.

Этиология ВП:
· Streptococcuspneumoniae (пневмококк) – 30-50% случаев заболевания.
· Атипичные микроорганизмы (от 8 до 30% случаев ВП):
− Chlamydophila pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Legionella pneumophila.
− Реже: Haemophilus influenza, Staphylococcusaureus, Klebsiella pneumoniae, еще реже – другие энтеробактерии.
− в очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, или при наличии бронхоэктазов).
· Нередко при ВП выявляется смешанная или ко-инфекция .
· Среди других возбудителей ВП упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа А и B, парагриппа, аденовирус, респираторный синцитиальный вирус), хотя чаще они рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких, являясь «проводником» для бактериальной инфекции.
· Некоторые микроорганизмы не вызывают бронхолегочного воспаления: Streptococcusviridans, Staphylococcusepidermidis и другие стафилококки, Enterococcusspp ., Neisseriaspp ., Candidaspp. Выделение их из мокроты свидетельствует о контаминации материала флорой верхних дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов.

Осложнения ВП:
· плевральный выпот (неосложненный и осложненный);
· эмпиема плевры;
· деструкция/абсцедирование легочной ткани;
· острый респираторный дистресс-синдром;
· острая дыхательная недостаточность (определяемая по клиническим данным, сатурации и газам артериальной крови): I, II, III степени (табл.4)

Таблица 4 — Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести:

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 2

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
· лихорадка в сочетании с жалобами на кашель,
· одышка,
· отделение мокроты и/или боли в грудной клетке.
· дополнительно часто немотивированная слабость;
· утомляемость;
· сильное потоотделение по ночам.
NB! Острое начало заболевания, возможно связанное с предшествующими респираторными инфекциями и другими факторами внешней среды.

Физикальное обследование:
Классические объективные признаки:
· усиление голосового дрожания;
· укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого;
· локально выслушивается бронхиальное или ослабленное везикулярное дыхание;
· звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация. У части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных).

Лабораторные исследования:
Диагностически значимыми являются общий анализ крови и рентгенологическое исследование. Другие исследования необходимы для определения тяжести ВП, выявления возбудителя с последующей коррекцией антибактериальной терапии и проведения дифференциальной диагностики.
· общий анализ крови (лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофильный сдвиг, ускорение СОЭ);
· биохимический анализ крови (может быть увеличение уровня мочевины и креатинина);
· С-реактивный белок (СРБ) количественное определение;
· Прокальцитониновый тест(ПКТ) при тяжелом течение пневмонии;
· общий анализ мокроты (увеличение лейкоцитов преимущественно за счет нейтрофилов и лимфоцитов);
· исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (по показаниям);
· исследование мокроты на БК (по показаниям);
· коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО, Д-димер);
· определение газового состава артериальной крови (при SрO2

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ВП и обоснование дополнительных исследований

Таблица 5 – Критерии дифференциального диагноза ВП

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

Тактика лечения на амбулаторном уровне 3 : амбулаторно лечение проводится у пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения.
NB! Не целесообразно лечение по принципу стационарозамещающей помощи (дневной стационар), в связи с отсутствием необходимости проведения инъекционного введения препаратов, несоблюдением режимов терапии и высоким риском развития осложнений.

Немедикаментозное лечение:
· для уменьшения интоксикационного синдрома и облегчения выделения мокроты — поддержание адекватного водного баланса (достаточный прием жидкости);
· прекращение курения;
· устранение воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (дыма, пыли, резких запахов, холодного воздуха).

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств:
Основными препаратами для лечения внебольничной пневмонии являются антибактериальные препараты.
Обычно проводится эмпирическая АБТ (табл.6). Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях (на дому), выделяют 2 группы, различающиеся по этиологической структуре и тактике АБТ.

Первая группа пациентов: без сопутствующих заболеваний, не принимавшие за последние 3 мес АБП ≥ 2 дней, в возрасте до 60 лет. У этих больных адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов (УД – С ). В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин (УД – D ) или макролиды. В ходе КИ не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также макролидов или респираторных фторхинолонов (УД – А ).
Макролиды предпочтительны при подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (M.pneumoniae, C.pneumoniae ). Следует использовать наиболее изученные при ВП макролиды с улучшенными фармакокинетическими свойствами, благоприятным профилем безопасности, минимальной частотой лекарственных взаимодействий (азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спирамицин).

Вторая группа пациентов: с высоким риском инфицирования антибиотикорезистентными штаммами (прием антибиотиков в течение предшествующих 3 месяцев; госпитализация в течение предшествующих 3 месяцев; пребывание в домах длительного ухода; лечение в дневных стационарах поликлиник; лечение гемодиализом); а также пациенты с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, хронический алкоголизм, наркомания, истощение и др.).
У пациентов этой группы адекватный клинический эффект может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. С целью преодоления устойчивых штаммов пневмококков рекомендовано увеличить суточную дозу амоксициллина у взрослых до 3 г (по 1 г каждые 8 часов), а также назначение аминопенициллинов в оптимизированной лекарственной форме с повышенной биодоступностью (диспергируемые таблетки).
Также препаратами выбора рекомендуются амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам.

Таблица 6 – Антибактериальная терапия в амбулаторных условиях:

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:
Кислородотерапия.
Лечение острой дыхательной недостаточности (ОДН) направлено на обеспечение нормальной оксигенации организма, т.к. гипоксия является ведущей причиной летальности больных пневмонией. Показаниями к О 2 -терапии является РаО 2 30/мин

· Экстракорпоральная мембранная оксигенация:
Крайне тяжелые случаи острой ДН при тяжелой ВП могут потребовать проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) [УД – C]. ЭКМО должна проводиться в отделениях и центрах, имеющих опыт использования данной технологии.

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия тяжелой ВП:
У госпитализированных пациентов с ВП используются амоксициллины, ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III,V генерации, макролиды, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) как в виде моно-, так и комбинированной терапии.

При более тяжелом течении пневмонии (у пациентов в ОАРИТ), а также при не эффективности вышеуказанных групп антимикробных препаратов, возможно назначение следующих групп антибиотиков: карбапенемы, оксазолидиноны.

Среди карбапенемов для лечения ВП применяется эртапенем. По активности в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов он сходен с имипенемом* и меропенемом, но не обладает значимой активностью в отношении P.aeruginosa и Acinetobacter spp ., что является важным преимуществом при ВП.
Эртапенем не активен в отношении «атипичных» возбудителей (M . pneumoniae , C . pneumoniae , Legionella spp .).

Оксазолидинон с доказанной антипневмококковой активностью — линезолид. Преимущества препарата: высокая активность в отношении полирезистентных грамположительных микроорганизмов, включая ПРП, метициллинорезистентный S.aureu s.

Амоксициллин/клавуланат (амоксициллин/сульбактам), макролиды, фторхинолоны могут использоваться в виде ступенчатой терапии ВП у госпитализированных пациентов.

Системную антибактериальную терапию тяжелой ВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [УД – С].

Стартовая АБТ тяжелой ВП предполагает внутривенное введение АМП [УД – С]. В дальнейшем по мере клинической стабилизации возможен перевод пациента на пероральный прием АМП в рамках концепции ступенчатой терапии.

Выбор режима эмпирической АМТ ТВП зависит от наличия факторов риска инфицирования P.aeruginosa , предполагаемой/документированной аспирации, клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих об инфицировании вирусами гриппа.

У лиц без факторов риска инфицирования P.aeruginosa и аспирации препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат; цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности или эртапенем в комбинации с макролидом для внутривенного введения [УД – В]. Альтернативным режимом является комбинация моксифлоксацина или левофлоксацина с цефалоспорином III поколения без антисинегнойной активности или цефтаролин [УД – В].

При тяжелой ВП показано преимущество комбинации антистрептококкового цефалоспорина III поколения с макролидом, по сравнению с монотерапией этими антибиотиками [УД – В].

При наличии факторов риска инфицирования P.aeruginosa препаратами выбора являются β-лактамные АМП с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*) в сочетании ципрофлоксацином или левофлоксацином в высокой дозе [УД – В]; возможно назначение β-лактама с антисинегнойной активностью в комбинации с аминогликозидами II-III поколения и макролидами, либо респираторными фторхинолонами [УД – В].

При документированной/предполагаемой аспирации препаратами выбора являются ингибиторозащищенные β-лактамы, карбапенемы, либо комбинация цефалоспорина III поколения без антисинегнойной активности с клиндамицином [УД – С].

При риске MRSA к любой терапии добавить линезолид или ванкомицин [УД – В].

У пациентов с клиническими и/или эпидемиологическими данными, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, в дополнение к антибиотикам рекомендуется назначение оселтамивира или занамивира [УД – D].
*применение препарата после регистрации на территории РК

1. Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa 1 и аспирации

Цефтриаксон, цефотаксим, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефепим, цефтаролин, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в

Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в

2. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa 1

Ципрофлоксацин или левофлоксацин в/в 2

Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*/циластатин в/в

Аминогликозид II-III поколения 3 в/в + азитромицин или кларитромицин в/в

Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*/циластатин в/в

Аминогликозид II-III поколения 3 в/в + моксифлоксацин или левофлоксацин в/в

3. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией

Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам,
эртапенем, меропенем, имипенем*/циластатин в/в

Цефтриаксон, цефотаксим в/в + клиндамицин или метронидазол в/в

При наличии показаний всем пациентам дополнительно к антибактериальной терапии могут назначаться оселтамивир 4 внутрь или занамивир ингаляционно

1 длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных АМП

2 левофлоксацин назначается в дозе 500 мг/2 раза в сутки

3 могут использоваться амикацин, тобрамицин; выбор препарата зависит от региональных / локальных данных чувствительности P . aeruginosa

4 у пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение следует отдавать оселтамивиру

Примечание: ИЗП – ингибиторозащищенные пенициллины, ФХ – фторхинолоны, ЦС – цефалоспорины.
1 для всех препаратов путь введения только внутривенный; 2 только при подтвержденной чувствительности возбудителя

Оценка эффективности стартового режима АБТ должна проводиться через 48-72 ч с момента начала лечения. При неэффективности стартовой АБТ необходимо провести дополнительное обследование пациента для уточнения диагноза, выявления возможных осложнений ТВП и скорректировать режим АБТ с учетом результатов микробиологических исследований [УД – D].
При положительной динамике следует рассмотреть возможность перевода пациента на пероральные АБП в рамках ступенчатой терапии. Переход с парентерального на пероральный АБТ осуществляется при стабилизации гемодинамических показателей, нормализации температуры тела и улучшении клинических симптомов и признаков ТВП [УД – В].

Продолжительность АБТ при ТВП определяется индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, состояния иммунной системы, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ, характеристик назначенного антибактериального препарата (АБП), выявляемых возбудителей. При ТВП неуточненной этиологии продолжительность АБТ должна составлять 10 дней [УД – C]. Более длительные курсы АБТ (14-21 день) рекомендуются при развитии осложнений (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, инфицировании S.aureus , Legionella spp., неферментирующими микроорганизмами [УД – D].

Дополнительные лекарственные препараты:
У госпитализированных пациентов с тяжелой ВП при наличии скудной или вязкой мокроты показаны мукоактивные препараты различного механизма действия (ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) внутрь, инъекционно или в виде ингаляций через небулайзер (при наличии соответствующей формы выпуска).
При явлениях бронхиальной обструкции и гиперреактивности дыхательных путей показаны бронходилататоры (короткодействующие бета-2-агонисты: сальбутамол, фенотерол; холинолитики: ипратропия бромид. В случае невозможности применения ингаляционных бронходилататоров могут быть использованы производные метилксантинов в виде пероральных пролонгированных форм.
Могут применяться внутрь комбинированные препараты, содержащие в своем составе муколитики, бронхолитики.
В случае выраженного интоксикационного синдрома или невозможности оральной гидратации рекомендована дезинтоксикационная инфузионная терапия с использованием солевых, коллоидных растворов в объеме под контролем системного АД, диуреза, в более тяжелых ситуациях – под контролем ЦВД.
При наличии показаний применяются вазопрессоры .
При тяжелом течении ВП, наличии сопутствующей хронической бронхо-легочной, сердечно-сосудистой и др. патологии применяются антикоагулянты .
При появлении признаков гиперреактивности дыхательных путей, выраженном бронхообструктивном синдроме и сохранении затяжного кашля возможно применение глюкокортикостероидов (ГКС), наиболее оптимально – ингаляционные глюкокортикостероидные (ИГКС) препараты (будесонид, беклометазон, флутиказон, циклесонид и др.), в том числе через небулайзер (суспензия будесонида). Допустимо применение фиксированных комбинированных ингаляционных препаратов (будесонид/формотерол или флутиказон/сальметерол). При неэффективности или невозможности применения ИГКС допустимо использование системных ГКС (преднизолон и др.).

Источник: diseases.medelement.com

Поступила 03.11.2009 г.

В.Н.САПЁРОВ, О.П.ЧЕПУРНАЯ,
И.И.АНДРЕЕВА, А.В.САПЁРОВ

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РОССИЙСКИХ, ЕВРОПЕЙСКИХ
И АМЕРИКАНСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПНЕВМОНИИ

Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова, Чебоксары

В работе приведены российские рекомендации (РР) по диагностике и лечению внебольничной пневмонии (ВП), даны дополнения к ним из европейских и американских (США) рекомендаций, не нашедшие отражения в РР. В РР подчёркивается, что диагностика ВП по данным физического и рентгенологического исследований приравнивается к синдромному диагнозу. Нозологическим диагноз становится лишь после определения возбудителя заболевания. Перечислены лабораторные методы установления этиологии ВП. Подробно освещен вопрос о месте лечения больного ВП (на дому, в отделениях общего профиля, отделении реанимации и интенсивной терапии), решение которого зависит от оценки тяжести заболевания и прогнозирования риска летального исхода. Приведена стартовая антимикробная терапия у амбулаторных и госпитализированных больных, которая определяется наиболее вероятными у них возбудителями заболевания. В каждой группе выбор антибиотиков зависит от тяжести состояния больных, наличия сопутствующих заболеваний, возраста и ряда других факторов. Указана проблема неразрешающейся (затяжной) пневмонии и индикаторы качества ведения пациентов с ВП.

Here are the Russian recommendations (RR) on diagnostics and treatment of out-patient pneumonia(OP) and also some complements from the European and American (US) recommendations, not mentioned in RR. In RR it is stipulated that OP diagnostics using physical and X-ray examinations are considered to be syndrome diagnosis. Nosologic diagnosis made only after causative agent detection. The following is discussed lab methods of OP etiology detection, place of OP patient treatment(at home, department of general practice, reanimation and intensive therapy) depends on how severe the case is and risk of lethal outcome. And also primary antibacterial therapy of out and in –patients is defined by most possible causative agent of the disease. In each case the choice of antibiotics depends on the state of the patient coexistent diseases, age and other factors. The problem of prolonged pneumonia and indicators of qualitative OP patients’ treatment

Основная цель данной работы – ознакомить читателя с российскими рекомендациями по диагностике и лечению внебольничной пневмонии в сопоставлении с рекомендациями Европейского респираторного общества (далее — европейскими рекомендациями ЕР), перевод на русский язык – в журнале «Пульмонология», и рекомендациями Американского общества инфекционистов / Американского торакального общества (далее — американскими рекомендациями (АР), перевод на русский язык в журнале «Пульмонология» . В РР учитывались отдельные положения, отраженные в ЕР (2005), в то время как последняя версия АР опубликована в 2007 г., уже после выхода РР (2006).

Вначале приводятся РР, затем даются дополнения к ним из ЕР и АР, не нашедшие отражения в РР. Мы не освещаем те положения, которые имеются в РР, но не содержатся в ЕР и АР, поскольку российский врач должен знать прежде всего РР, и быть осведомлен о том, что дополнительно к этому включено в зарубежные рекомендации по диагностике и лечению ВП.

И российские, и зарубежные рекомендации не являются догмой и не исключают использования в практической работе методов диагностики и лечения, не вошедшие в официальные рекомендации. В РР записано: «Клинические рекомендации могут служить основой разработки стандартов оказания медицинской помощи на федеральном и региональном уровнях». Такая же мысль отражена и в АР: «Рекомендации являются лишь отправной точкой, оставляя известную свободу действий практическому врачу». Однако «под свободой действий» предлагается понимать лишь разумную инициативу, основывающуюся на результатах современных хорошо организованных контролируемых исследований. Возникающие у постели больного коллизии и решение врача о характере необходимой больному помощи подчас не укладываются в рамки стандартов и официальных рекомендаций. Кроме того, у врача «под руками» может не оказаться необходимых (изложенных в рекомендациях) методов диагностики и лечения, и он должен найти им адекватную альтернативу.

Определение. Внебольничная пневмония – заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара), или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода / отделениях длительного медицинского наблюдения ³ 14 суток (РР).

Эпидемиология. Согласно официальной статистике , показатель заболеваемости ВП в России составляет 4,1‰. Однако этот показатель, как отмечается в РР, не отражает истинной заболеваемости, которая по расчетам достигает 14 – 15‰, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек. Заболеваемость существенно зависит от возраста больных и от наличия и характера сопутствующих заболеваний.

ВП является одной из основных причин внутрибольничной летальности . Летальность при ВП наименьшая (1 – 3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Она значительно выше у пациентов старше 60 лет и при наличии серьёзных сопутствующих заболеваний, а также при тяжёлом течении заболевания. В РР приводится вероятность летального исхода больных ВП в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний, данных физического и лабораторных исследований и других показателей. Так, вероятность летального исхода повышается в 2 – 4,4 раза при сопутствующих заболеваниях (хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, онкологические заболевании, иммунодефицитные состояния, заболевания почек, неврологические болезни). При тахипноэ (ЧД ³ 28/мин), гипотермии, лейкоцитозе, повышении уровня азота мочевины в крови и мультилобарной инфильтрации на рентгенограмме летальность повышается в 2,5 – 4,1 раза. Особенно неблагоприятное прогностическое значение имеют гипотензия (систолическое артериальное давление (САД) £ 100 мм рт.ст.) и лейкопения (£ 4×10 9 /л), вероятность летального исхода при наличии которых увеличивается в 5,1 – 5,4 раза. Летальность при ВП зависит также от особенностей этиологии. Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП, вызванной K.pneumoniae, Staph. aureus и Legionellaspp. (соответственно 35,7, 31,8 и 14,7%).

Клиника и диагностика. В большинстве случаев заболевание начинается остро с появления лихорадки, болей в грудной клетке, кашля с отделением мокроты. В то же время в РР указывается, что примерно у 25% пациентов старше 65 лет отсутствует лихорадка, а клиническая симптоматика представлена слабостью, утомляемостью, анорексией, нарушением сознания. Лейкоцитоз отмечается лишь у 50 – 70% больных. Плевральный выпот, как правило, ограниченный, осложняет течение ВП в 10 – 25% случаев.

Классическими объективными признаками при физическом обследовании являются укорочение (тупость) перкуторного тона над зоной поражения, усиление бронхофонии и голосового дрожания; при аускультации – бронхиальное (или жёсткое) дыхание, на фоне которого выслушиваются звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация. В РР подчёркивается, что примерно у 20% больных физические симптомы со стороны лёгких могут быть стёртыми или отсутствовать.

К важнейшим критериям диагностики относятся результаты рентгенографии органов грудной клетки (обнаружение очагово-инфильтративных изменений в лёгких). Для микоплазменной пневмонии характерна ретикуло-нодулярная инфильтрация в базальных отделах лёгких. Обнаружение на фоне инфильтрации полостей деструкции указывает на необходимость исключения прежде всего стафилококковой этиологии ВП, а также аэробной грамотрицательной и анаэробной инфекции.

Однако рентгенография органов грудной клетки, как указывается в РР, не обладает абсолютной чувствительностью при выявлении инфильтративных изменений; поэтому в ряде случаев возникает необходимость в компьютерной томографии (КТ). Такое исследование считается целесообразным: а) у пациентов с очевидной клинической картиной пневмонии, но у которых отсутствуют изменения на рентгенограмме (флюорограмме); б) при выявлении на рентгенограмме у больного с предполагаемой пневмонией нетипичных для данного заболевания изменений (обтурационный ателектаз, инфаркт лёгкого и др.); в) при рецидивирующей пневмонии, при которой инфильтративные изменения возникают повторно в той же доле (сегменте), а также при затяжной пневмонии, когда длительность существования инфильтративных изменений в лёгких превышает 4 недели.

В рекомендациях указывается, что по клинико-рентгенологическим данным (включая КТ) не удаётся с определённостью высказаться о вероятной этиологии ВП. Поэтому разделение ВП на «типичную» (например, пневмококковую) и «атипичную» (микоплазменную или хламидийную) «лишено особого клинического значения».

Определённое практическое значение имеют данные клинического анализа крови ; лейкоцитоз больше 10 – 12×10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения или лейкоцитоз выше 25×10 9 /л являются неблагоприятными прогностическими признаками.

У больных с острой дыхательной недостаточностью, обусловленной мультилобарной инфильтрацией, массивным плевральным выпотом или развитием ВП на фоне хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), необходимо определить напряжение газов артериальной крови (PaO 2 и PaCO 2). Снижение PaO 2 ниже 60 мм рт.ст. является основанием для помещения больного в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ). В ЕР альтернативой определения газов артериальной крови называется пульсоксиметрия, то есть определение насыщения (сатурации) артериальной крови кислородом (SaO 2).

В РР подчёркивается, что диагностика ВП по данным физического и рентгенологического исследований приравнивается к синдромному диагнозу. Нозологическим он становится лишь после определения возбудителя заболевания. Это отражено в Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (1992), в которой пневмонии, вызванные различными этиологическими факторами, относятся к разным нозологическим формам и имеют самостоятельную рубрификацию.

Для установления этиологии ВП необходимо проводить бактериоскопию окрашенного по Граму мазка мокроты и культуральное (бактериологическое) исследование мокроты . Такое исследование является обязательным для стационарных больных.

В РР перечисляются следующие правила забора мокроты:

1. Мокроту необходимо собирать утром, до завтрака.

2. Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щёк, несколько раз прополоскать рот кипячёной водой.

3. Для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или носоглотки, мокроту следует получать после глубокого откашливания .

4. Мокроту, собранную в стерильную посуду, необходимо доставить в микробиологическую лабораторию не позднее, чем через 2 ч после забора.

Перед исследованием лаборант должен убедиться, что мокрота поступила из нижних отделов дыхательных путей: такая мокрота содержит не менее 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов и не более 10 эпителиальных клеток в поле зрения (просматривается не менее 10 полей зрения).

Бактериоскопия окрашенной по Граму мокроты при наличии грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (S.pneumoniae и H.influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии. Особенно результативна бактериоскопия окрашенной по Граму гнойной мокроты, которая позволяет определить этиологию ВП в 80% случаев (ЕР).

В АР указывается, что результаты исследования мокроты существенно зависят от того, получал ли пациент в недавнем прошлом антибиотики. При исключении больных, получавших антибиотики в течение более 24 ч до получения материала, бактериоскопия окрашенных по Граму мазков мокроты выявила пневмококки в 63% случаев, а результаты посевов оказались положительными у 86% больных. У пациентов, вообще не получавших антибиотики, пневмококки в окрашенных по Граму мазках были обнаружены в 80% случаев, а положительные результаты микробиологического исследования мокроты достигнуты в 91% случаев.

В этих же рекомендациях сказано, что отрицательные результаты посева секрета дыхательных путей часто наблюдаются при пневмококковой этиологии ВП, если больной до забора мокроты принял хотя бы один раз антибиотик. В то же время невыявление в этой ситуации Staph. aurеus или грамотрицательных палочек следует рассматривать как серьёзное указание на отсутствие этих возбудителей в мокроте, поскольку ингибирование роста этих микроорганизмов в присутствии антибиотика выражено в значительно меньшей степени, чем пневмококка.

Основное значение для этиологической диагностики большинства бактериальных пневмоний имеет бактериологическое исследование мокроты, однако этиологию ВП и этим методом не удается установить в 25 – 60% случаев. Получено почти полное совпадение результатов посева правильно собранной мокроты и транстрахеального аспирата (ЕР). Использование такой мокроты вполне пригодно для исследования чувствительности возбудителя к антибиотикам.

В РР приводятся и другие методы этиологической диагностики ВП. Для установления этиологической роли М.pneumoniae, С.pneumoniae и L.pneumophilla перспективно использование полимеразной цепной реакции . Проводится также серологическая диагностика этих инфекций, когда антитела в крови определяются в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции (диагностическое значение имеет 4-кратное возрастание титра антител). Однако такое исследование имеет преимущественно эпидемиологическое значение, его результаты, как правило, не удаётся использовать для коррекции лечения. В последнее время начинает внедряться в практику определение в моче антигена L.pneumophilla (только 1-го серотина), а также иммунохроматографический тест для определения пневмококкового антигена в моче, что обеспечивает раннюю этиологического диагностику.

Этиологической диагностике ВП способствуют и рекомендуемые РР у тяжелобольных и у большинства госпитализированных пациентов до начала антибактериальной терапии посев венозной крови , а также исследование плевральной жидкости при осложнении заболевания экссудативным плевритом (окрашивание мазков по Граму и посев экссудата). Фибробронхоскопия с количественной оценкой полученного материала (браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) и другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) проводятся только при подозрении на туберкулёз лёгких при отсутствии продуктивного кашля, обструктивном пневмоните, аспирации инородного тела.

В ЕР подписано, что исследование содержимого БАЛ предпочтительно при неразрешающейся пневмонии, а бронхоскопия для получения материала из нижних дыхательных путей может проводиться также у интубированных больных, если это позволяет состояние газообмена.

Из других исследований в АР указывается на иммунофлюоресцентную экспресс-диагностику для выявления в мокроте антител к антигенам вируса гриппа А и В, а также, в меньшей степени, к антигенам респираторно-синцитиальной вирусной инфекции. Чувствительность теста составляет 50 – 70% у взрослых, специфичность приближается к 100%. Положительные результаты тестов позволяют обсуждать необходимость противовирусной терапии, но главное – должны быть использованы в эпидемиологических целях, особенно в стационарах, когда необходимо принимать профилактические меры против распространения инфекции.

В РР обращено внимание на необходимость учета особенностей клинического течения ВП в зависимости от её этиологии. Так, для пневмококковой ВП характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке; для микоплазменной – мышечные и головные боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей; для легионеллёза – диарея, неврологические симптомы, тяжёлое течение заболевания. Однако ни в РР, ни в ЕР и АР не делаются попытки подойти к этиологической диагностике ВП на основании клинико-рентгенологических данных с учетом эпидемиологической ситуации.

Где лечить больного ВП

Ответ на этот вопрос вытекает из оценки тяжести состояния больного и степени риска неблагоприятного исхода. РР рекомендует, в соответствии с современными подходами ведения взрослых пациентов с ВП, значительное их число можно лечить на дому. Для госпитализации перечисляются следующие показания: среднетяжёлое и тяжёлое течение ВП (из последней группы значительная часть направляется в ОРИТ); температура тела 9 /л или > 25×10 9 /л; SaO 2 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом; коагулопатия. Стационарное лечение предпочтительно также у пациентов старше 60 лет, при наличии сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, цереброваскулярные заболевания, выраженный дефицит массы тела), при неэффективности стартовой антибактериальной терапии, при невозможности организовать адекватный уход и выполнение всех врачебных рекомендаций в домашних условиях, а также при желании пациента и/или членов его семьи.

В тех случаях, когда у пациента имеются признаки очень тяжёлого течения ВП (тахипноэ ³ 30/мин, САД 4 г, острая почечная недостаточность), больной нуждается в неотложной госпитализации в ОРИТ.

Для оценки тяжести и прогнозирования риска летального исхода, что необходимо для выбора места лечения ВП, в РР упоминается индекс тяжести пневмонии (PSI-pneumoniaseverityindex) и дается краткая характеристика прогностической шкалы CURB – 65:

C – нарушение (спутанность) сознания;

U – азот мочевины крови > 7 ммоль/л;

R – частота дыхания ³ 30 /мин;

B – низкое диастолическое (ДАД) и САД: £ 60 мм рт.ст. и 250 мг/дл

Источник: giduv.com

Воспаление легких является наиболее опасным заболеванием среди инфекционных болезней органов дыхания. Пневмонии чаще подвержены взрослые люди, однако данное заболевание может развиваться у детей, поэтому родители должны знать симптомы, причины болезни, клинические рекомендации по лечению пневмонии у детей, чтобы своевременно обратиться за помощью к опытному врачу-терапевту или пульмонологу.

В Москве ежедневно в течение 24 часов принимает пациентов с различными заболеваниями Юсуповская больница. На ее территории расположена клиника терапии, где осуществляется лечение пациентов с различными заболеваниями в области кардиологии, пульмонологии, сомнологии, гастроэнтерологии и других сферах. В клинике терапии Юсуповской больницы штат опытных врачей помогает пациентам совершеннолетнего возраста.

Легкие выполняют в организме важную функцию, они обеспечивают газообмен и дыхание, участвуют в регуляции температуры тела, выведении токсинов, очищении крови. При возникновении воспаления в легких данный процесс отражается на работе других органов, поэтому симптомы пневмонии у детей разнообразны:

отказ от еды, постоянное чувство жажды;
кашель, который по мере прогрессирования заболевания усиливается, становится влажным;
повышенная температура тела до +39˚С;
синюшность или бледность кожных покровов;
кряхтящее дыхание;
неравномерный подъем грудной клетки при дыхании.

Опытные врачи, разрабатывающие клинические рекомендации по лечению пневмонии у детей, рекомендуют родителям незамедлительно обращаться к врачу-терапевту при появлении первых симптомов. Опасность пневмонии заключается в том, что многие люди при первых симптомах ошибочно принимают ее за простуду, кроме этого, заболевание при отсутствии лечения может привести к тяжелым последствиям.

В клинике терапии Юсуповской больницы опытный медицинский персонал круглосуточно готов к приему пациентов. Врачи-пульмонологи, работающие в Юсуповской больнице, знают, насколько важно выявить заболевание на ранней стадии и своевременно начать лечение.

Диагностика пневмонии у детей

При появлении первых симптомов пневмонии у детей, клинические рекомендации по лечению которой разработаны достаточно подробно, родителям рекомендуется обратиться к врачу-терапевту. Вы можете обратиться в Юсуповскую больницу, где ребенок будет обследован без очередей с использованием современного диагностического оборудования.

Врач-терапевт при симптомах, схожих с признаками пневмонии, прослушивает хрипы и шумы в грудной клетке. После этого больному назначается рентгенография, которая считается наиболее достоверным методом, позволяющим определить локализацию очага воспаления. При рентгеновском исследовании врач-терапевт получает снимок, на котором изображена пораженная воспалением область.

Исследования крови и мокроты позволяют специалистам выявить, жизнедеятельностью какого микроорганизма обусловлено воспаление. Данные анализы важны для выбора тактики лечения и определения лекарственных средств, которые эффективны в определенном случае. Пневмония у детей, рекомендации по лечению которой разрабатываются всемирной организацией здравоохранения, может быть выявлена по снижению уровня гемоглобина, увеличению в крови числа лейкоцитов.

Атипичная пневмония

Чаще отмечается у молодых пациентов.
Начало похоже на простуду или ОРВИ (насморк, слабость, боли в мышцах).
Лихорадка умеренная.
Кашель сухой.
Данные перкуссии и аускультации малоинформативны.
Во многих случаях отсутствует лейкоцитоз в общем анализе крови.

Перечень возбудителей этой патологии обширен. Однако чаще всего это следующие микроорганизмы:

Хламидии.
Микоплазмы.
Легионелла.

Терапия атипичной пневмонии

Макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин).
Тетрациклины (доксициклин).
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин).

Критерии эффективности лечения такие же, как при обычной пневмонии. Длительность лечения обычно больше и колеблется в пределах 12–14 дней.

Внебольничная пневмония у детей

При неинформативности рентгеновского снимка ребенку может быть рекомендована компьютерная томография органов грудной клетки.

При тяжелой пневмонии лекарства вводятся внутримышечно или внутривенно.

Длительность лечения этой болезни у детей может варьировать от 7 до 14 дней в зависимости от возбудителя.

Общая информация

Профессиональная организация, каковой является Респираторное общество России, объединяет врачей, занятых в сфере пульмонологического профиля. Подробные разработки по диагностике и лечению пневмонии, протекающей в разных формах и с учётом степени тяжести заболевания, легли в основу рекомендаций, позволяющих дифференцированно подходить к:

назначению диагностического минимума;
выбору наиболее эффективных антибактериальных препаратов;
принятию решения о целесообразности лечения в стационарных условиях или амбулаторно.

Классификация патологии

Пневмония представляет собой опасное заболевание, при котором часто требуется лечение в стационаре вследствие тяжёлого состояния пациента, сопровождающегося признаками интоксикации, высокой температурой, интенсивным кашлем, общей слабостью. Однако не всегда проявление воспалительного процесса в лёгких протекает в такой выразительной форме .

Учитывая формы проявления заболевания, были разработаны критерии, выделяющие следующие типы патологии:

Внебольничная пневмония. Она же – внегоспитальная, домашняя или амбулаторная. Это наиболее распространённый вариант. Путь заражения – общение с носителями возбудителей (пневмококков, стафилококков, хламидий и синегнойной палочки). Данная форма воспаления лёгких поражает нижние отделы органа.
Госпитальная (нозокомиальная или внутрибольничная). Клинические признаки более выразительные, лечение требует обязательной госпитализации.
Аспирационная. Возбудителем заболевания выступает несколько видов бактерий.

Классификацией также предусматривается выделение следующих разновидностей, учитывающих локализацию патологического процесса:

правосторонняя пневмония;
левосторонняя;
двухсторонняя.

По разрастанию воспалительного процесса выделяются следующие типы патологии:

очаговая пневмония – наблюдается поражение небольшого участка лёгкого;
сегментарная – имеется несколько очагов;
тоталитарная – воспаление охватывает всё лёгкое или сразу два.

По степени тяжести клинической картины воспаление лёгких бывает лёгкой, средней или тяжёлой формы.

В зависимости от состояния пациента избирается индивидуальная тактика лечения, допускающая амбулаторное лечение под постоянным контролем врача.

Атипичная пневмония

Данная разновидность заболевания относится к внегоспитальной категории. Особенности её клинического течения легли в основу названия. Среди характерных проявлений в начале болезни наблюдается симптоматика, присущая ОРВИ или обычной простуде, – недомогание, ломота в суставах, заложенность носового дыхания. Затем появляются другие симптомы:

озноб;
насморк;
непродуктивный кашель;
хрипы в лёгких практически не прослушиваются;
лейкоциты повышаются в редких случаях;
основные возбудители – микоплазмы, легионелла, хламидии.

Кларитромицин;
Эритромицин;
Азитромицин;
Доксициклин;
Левофлоксацин.

Данные медикаментозные препараты эффективны в противостоянии болезнетворным агентам. Положительная динамика лечения наблюдается в течение 24-48 часов. Однако полный курс терапии составляет 10 – 12 дней.

Внебольничная пневмония у детей

В этом возрасте заболевание подобного вида наблюдается очень часто. Клинические признаки патологии несколько отличаются от проявлений, характерных для пациентов пожилого возраста. Повышенная раздражительность и возбудимость характерна для маленьких пациентов, тогда как у возрастных пациентов может возникать спутанное сознание.

Кроме этого, все остальные симптомы (они упомянуты выше) у детей отличаются большей интенсивностью и выразительностью, что послужило основанием для разработки клинических рекомендаций, касающихся непосредственно лечения детской внегоспитальной пневмонии.

Свою точку зрения российские эксперты обосновывают вероятностью развития осложнений от неверного лечения, способных оказать на детский организм более негативное воздействие, чем незначительная доза облучения.

Особое внимание уделяется вопросу применения антибактериальной терапии . Рекомендуется учитывать следующие факторы:

чувствительность выявленных возбудителей на определённый ряд антибиотиков;
возраст маленького пациента;
присутствие в анамнезе сопутствующих заболеваний;
антибиотики, принимаемые ранее.

Высокие требования предъявляются к критериям эффективности лечения пневмонии у детей. Они предусматривают наступление положительной динамики в состоянии ребёнка на 2-3 день терапии и окончательное выздоровление через 6-12 суток.

Федеральные разработки предусматривают кроме осмотра и прослушивания пациента обязательное выполнение следующих диагностических процедур:

рентгенографии для подтверждения диагноза;
клинического обследования крови;
биохимические пробы на выявление уровня трансаминазы, креатинина, мочевины, электролитов.

Такой минимум проб проводится при лёгком течении заболевания, допускающем амбулаторный курс терапии.

Выявление средней и тяжёлой степени воспаления лёгких предусматривает обязательную госпитализацию пациента и проведение более углублённых диагностических исследований. Среди них:

посев мокроты для выявления типа возбудителя инфекции с целью определения чувствительности к антибиотикам;
микроскопия мазка (по Грамму);
биохимия крови;
КТ грудной клетки;
тест на газовый состав крови.

Последняя проба проводится при тяжёлой форме патологического состояния.

Наличие плеврального выпота, сопровождающегося болезненными ощущениями в области грудной клетки и одышкой, является показанием к проведению пункции.

Результаты обследования становятся определяющими для постановки диагноза, заключения о возможности амбулаторного лечения или необходимости проведения лечебного курса в условиях стационара.

Основополагающим принципом терапевтического воздействия на очаг воспаления является применение антибактериальных препаратов с учётом дифференцированного подхода к воздействию на различные типы патологии, а также – возрастных особенностей и состояния пациента:

Амбулаторное лечение внебольничной пневмонии предусматривает использование антибиотиков пенициллинового ряда в таблетках или капсулах. Рекомендуется назначение Амоксициллина. При обнаружении хламидийного возбудителя или непереносимости пенициллина назначают макролиды – Азитромицин или Кларитромицин. Отсутствие эффективности терапии допускает их замену на фторхинолоны. Наиболее действенный препарат из этой группы Левофлоксацин.
Тяжёлое течение патологии становится показанием к обязательному лечению в стационарных условиях. Главное требование рекомендаций – использование комбинаций, включающих антибиотик пенициллинового ряда и макролитики или цефалоспорины. Вводятся препараты преимущественно внутривенно. Используются следующие комбинации: макролидный препарат в сочетании с Амоксиклавом или макролид с Цефтриаксоном.
Наличие у пациентов старше 60 лет сопутствующих заболеваний (диабета, дистрофии, алкоголизма, цирроза печени или почечной недостаточнойсти) является показанием к назначению Амоксиклава (группа аминопенициллинов) или Цефуроксима (из цефалоспоринов). В качестве альтернативы следует назначать фторхинолоновые препараты. В зависимости от тяжести патологии терапия проводится таблетированным курсом или инъекционным введением лекарственных средств.
Клинические рекомендации по пневмонии у детей также допускают использование антибиотиков в таблетках и капсулах при лёгком течении болезни. Пневмония средней и тяжёлой формы является показанием к использованию внутримышечного или внутривенного метода введения препаратов. Если в анамнезе присутствовал предыдущий приём антибиотиков, рекомендуется назначать Амоксиклав или цефалоспорины. Диагностирование микоплазменной и хламидийной этиологии заболевания предусматривает назначение макролидных препаратов.

Критерии эффективности терапии определяются по убыванию клинических признаков – облегчению дыхания, отсутствию лихорадки и признаков интоксикации, стабилизации температурных показателей. При адекватном лечении положительная динамика наблюдается в первые три дня . Её отсутствие в течение этого периода становится показанием к замене схемы терапевтического курса.

Использование изученного опыта в значительной мере способствует эффективности терапии при амбулаторном и стационарном лечении пневмонии.

Согласованы и утверждены Российским обществом неонатологов на основании результатов коллективного обсуждения проекта клинических рекомендаций.

Рабочая группа

Антонов Альберт Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Байбарина Елена Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Балашова Екатерина Николаевна - кандидат медицинских наук, заведующая по клинической работе отделением реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Дегтярев Дмитрий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, председатель Совета Российского общества неонатологов

Зубков Виктор Васильевич - доктор медицинских наук, заведующий отделом неонатологии и педиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва

Иванов Дмитрий Олегович - доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист Минздрава России по неонатологии, и.о. ректора ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, член Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, Санкт-Петербург

Ионов Олег Вадимович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Карпова Анна Львовна - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по детству ГБУЗ Калужской области «Калужская областная клиническая больница - Перинатальный центр», главный неонатолог Калужской области, Калуга

Киртбая Анна Ревазиевна - кандидат медицинских наук, заведующая по клинической работе отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Крохина Ксения Николаевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Крючко Дарья Сергеевна - доктор медицинских наук, заведующая отделом анализа и координации работы по совершенствованию оказания медицинской помощи, доцент кафедры акушерства, гинекологии, неонатологии, анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Ленюшкина Анна Алексеевна - кандидат медицинских наук, заведующая по клинической работе отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Ли Александр Георгиевич - врач-реаниматолог, заведующий отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных Перинатального центра ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Малютина Людмила Вячеславовна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и недоношенных детей ГБУЗ Московской области «Московский областной перинатальный центр», Московская область, Балашиха

Мебелова Инесса Исааковна - кандидат медицинских наук, заведующая неонатальным центром ГБУЗ «Детская республиканская больница», главный внештатный неонатолог Республики Карелия, Петрозаводск

Никитина Ирина Владимировна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинато-логии им. акад. В.И. Кулакова» России, Москва

Петренко Юрий Валентинович - главный неонатолог Северо-Западного федерального округа России, проректор по лечебной работе ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России Рындин Андрей Юьевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Рюмина Ирина Ивановна - доктор медицинских наук, заведующая отделением патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Романенко Владислав Александрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск

Сокращения

АБТ - антибактериальная терапия

БЛД - бронхолегочная дисплазия

БП - безводный промежуток

ВАП - вентилятор-ассоциированная пневмония

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ВЧОВ - высокочастотная осцилляторная вентиляция легких

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИМП - инфекция мочевыводящих путей

КОС - кислотно-основное состояние

КТГ - кардиотокограмма плода

НИ - нейтрофильный индекс

НСГ - нейросонография

ОАК - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ОНМТ - очень низкая масса тела

ОРИТН - отделение реанимации, интенсивной терапии

новорожденных

ОРС - открытая реанимационная система

ПИТ - палата интенсивной терапии

ПКТ - прокальцитониновый тест (белок острой фазы

воспаления)

РДС - респираторный дистресс-синдром

РКИ - рандомизированное контролируемое исследование

СРБ - С-реактивный белок (белок острой фазы воспаления)

СГБ - стрептококк группы Б

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ЭКГ - электрокардиография

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела

ЭхоКГ - эхокардиография

INSURE (INtubate-SURfactant - Extubate) - интубация-

введение сурфактанта - экстубация и перевод на

неинвазивную респираторную терапию

Fi02 - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси

Peep - пиковое давление в конце выдоха

Pip - пиковое давление на вдохе

SpO2 - сатурация, насыщение крови кислородом,

измеряемое методом пульсоксиметрии

CO2 - парциальное напряжение углекислого газа

СРАР (continuous positive airway pressure) - постоянное

положительное давление в дыхательных путях

1. Краткая информация

1.1. Определение

Врожденная пневмония - острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением респираторных отделов легких и накоплением воспалительного экссудата внутри альвеол, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании, как правило, в первые 72 ч жизни .

1.2. Этиология и патогенез

Причиной врожденной пневмонии является внутриутробное или интранатальное инфицирование плода микроорганизмами различной этиологии трансплацентарным, вос-

ходящим или контактным путем. Возбудители врожденной пневмонии :

бактерии Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Group B Streptococcus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Кlebsiella pneumoniae, Pneumococcus;

атипичные возбудители: Chlamydia trachomatis, Urea-plasm aurealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis;

вирусы: Herpes simplex virus, Cytommegalovirus (CMV), Respiratory syncytial virus, Rubella; грибы: Candida spp.

Патогенез и патологическая анатомия

Большую роль в развитии врожденной пневмонии играют инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой и половой систем матери (пиелонефрит, хориоам-нионит, эндометрит и т.д.); гестационная зрелость плода, состояние системы сурфактанта и бронхолегочного аппарата, пороки развития бронхиального дерева, перенесенная внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах, аспирация мекония и околоплодных вод. Недоношенность, респираторный дистресс-синдром (РДС), нарушение сердечно-легочной адаптации, гипоксия плода способствуют развитию инфекционного процесса вследствие функциональной, морфологической и иммунологической незрелости ткани легких.

Заболевание развивается вследствие гематогенного заноса возбудителя в последние дни или недели беременности или в результате инфицирования легких при поступлении в них околоплодных вод (зараженных при эндометрите, хориоамнионите и т.д.) либо при аспирации инфицированного содержимого родовых путей. Во всех случаях обнаруживают двустороннее поражение легких (как альвеол, так и интерстиция). Данные изменения обусловливают возникновение после рождения гиперкапнии, гипоксемии, смешанного ацидоза и гипоксии, ухудшение синтеза сур-фактанта, что вызывает появление ателектазов, паренхиматозного отека легких, повышение внутрилегочного давления. В результате прогрессирующей гипоксии, ацидоза и нарушения микроциркуляции очень быстро развивается полиорганная недостаточность (вначале - сердечно-легочная, затем - других органов).

Рентгенологическая картина пневмоний определяется типом инфильтрации ткани и стадией воспаления .

Типы инфильтрации:

■ альвеолярный тип инфильтрации наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом воздухосодер-жащих альвеол (уплотнение, консолидация воздухо-содержащих пространств);

■ интерстициальный тип инфильтрации - наблюдается при заполнении экссудатом межальвеолярных пространств, при этом альвеолы содержат воздух (симптом «матового стекла»).

Стадии воспаления

I. Стадия инфильтрации (1-я неделя болезни). Затенение легочной ткани без четких контуров и границ, которое, как правило, локализуется в периферических отделах сегментов и долей. В определенных участках затенение может быть ограничено межсегментарными или междолевыми перегородками, в смежных сегментах выявляются реакции интерстициума.

II. Стадия рассасывания (2-я неделя болезни). Продолжительность и интенсивность инфильтрации уменьшаются, возможна визуализация дольковых затенений и очаговых теней различного размера в сочетании с участками легочной ткани обычной или повышенной пневматизации на фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициального компонента.

III. Стадия интерстициальных изменений (конец 2-й -начало 3-й недели). Инфильтративные изменения отсут-

ствуют и выявляются интерстициальные изменения на месте инфильтрации в виде перибронхиальных изменений, сетчатой деформации легочного рисунка, тяжистости.

1.3. Эпидемиология

Заболеваемость пневмонией среди доношенных новорожденных, по литературным источникам, составляет около 1%, недоношенных - около 10%. Летальность при врожденной пневмонии составляет 5-10% .

По данным официальной статистики, в Российской Федерации за 2015 г. врожденная пневмония диагностирована у 0,98% недоношенных новорожденных с массой тела при рождении 1000 г и более и у 20,77% новорожденных от 500 до 999 г. Летальность от врожденной пневмонии доношенных новорожденных составила 1,66%, недоношенных детей, родившихся с массой тела 1000 г и более, - 2,3%, детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, - 11,8% (форма № 32).

1.4. Коды по МКБ 10 Врожденная пневмония (Р23): Р23.0 Вирусная врожденная пневмония

Р23.1 Врожденная пневмония, вызванная хламидиями Р23.2 Врожденная пневмония, вызванная стафилококками

Р23.3 Врожденная пневмония, вызванная стрептококками группы В

Р23.4 Врожденная пневмония, вызванная кишечнойпа-лочкой (Escherichia coli)

Р23.5 Врожденная пневмония, вызванная Pseudomonas Р23.6 Врожденная пневмония, вызванная другими бактериальными агентами: Haemophilus influenzae, Klebsiella, Mycoplasma, стрептококк, за исключением группы В

Р23.8 Врожденная пневмония, вызванная другими возбудителям

Р23.9 Врожденная пневмония, неуточненная Реже врожденную пневмонию вызывают вирусы краснухи, простого герпеса II типа, цитомегаловирус (ЦМВ), а также заболевание может быть проявлением врожденного бактериального сепсиса, врожденного туберкулеза, токсоплазмоза, листериоза, малярии и кандидоза, тогда оно регистрируется под кодом соответствующих инфекций (Р35 - см. раздел «Врожденные инфекции»). Пневмония как симптом раннего врожденного сифилиса регистрируется под кодом А50.

Термин «неонатальная пневмония» более емкий и объединяет врожденные (Р23), аспирационные (Р24) и приобретенные, в том числе нозокомиальные, пневмонии. Последние, в соответствии с МКБ-10, классифицируются по этиологическому принципу; для их статистического учета используются коды с буквенным обозначением «J» (класс Х «Болезни органов дыхания»).

1.5. Клиническая классификация

Неонатальные пневмонии классифицируются (табл. 1) следующим образом:

■ по времени возникновения: внутриутробная (врожденная, которая проявилась в первые 72 ч жизни) и неонатальная (ранняя и поздняя);

Таблица 1. Классификация неонатальных пневмоний (Сотникова К.А., 1985)

Период возникновения Этиология Тип Тяжесть Течение

Внутриутробные Вирусные. Бронхопневмонии: Легкая. Острое.

(врожденные). Микробные. - мелкоочаговые; Средне- Подострое.

(приобретенные): Микоплазменные. - сливные; Тяжелая - непрерывное;

Ранние, Грибковые. - моно- - с обострениями и рецидивами.

Поздние Смешанные и полисегментарные; - интерстициальные Без осложнений. С осложнениями (отит, пневмоторакс, плеврит и др.)

■ по распространенности процесса: очаговая, сегментарная, долевая, односторонняя, двусторонняя;

■ по тяжести процесса: легкая, среднетяжелая, тяжелая;

■ по течению: острая, подострая, затяжная.

1.6. Клиническая картина

Ранние клинические симптомы врожденной пневмонии не специфичны:

■ дыхательные нарушения (тахипноэ от 60 и выше в покое, втяжение межреберий и/или западение грудины, инспираторное втягивание яремной вырезки над грудиной, раздувание крыльев носа, пенистое отделяемое изо рта). Данные клинические признаки неспецифичны и могут наблюдаться и при других патологических состояниях, в частности при критических врожденных пороках сердца (ВПС). С целью дифференциальной диагностики и исключения ВПС необходимо провести гипероксический тест, измерение артериального давления на нижних и верхних конечностях, эхокарди-ографию (ЭхоКГ), определить пре- и постдуктальное насыщение крови кислородом;

■ общие признаки болезни и признаки инфекционного токсикоза: вялость, мышечная гипотония/дистония, «мраморность» и серый колорит кожи, бледность кожи с периоральным цианозом и/или акроциано-зом, который усиливается при возбуждении либо при кормлении, снижение тургора тканей, снижение или отсутствие сосательного рефлекса, отказ от кормления, нарушение терморегуляции (как гипертермия, так и отсутствие возможности удерживать тепло), появление ранней желтухи (без риска развития гемолитической болезни новорожденных (ГБН) по АВ0 и резус-фактору);

■ физикальные признаки:

при аускультации легких - ослабленное или жесткое дыхание, локализованные влажные мелкопузырчатые и кре-питирующие хрипы, при слиянии очагов может выслушиваться бронхиальное дыхание. При ослабленном дыхании хрипы могут не выслушиваться;

при перкуссии грудной клетки - притупление перкуторного звука над проекцией инфильтрации легочной ткани.

Все описанные клинические проявления неспецифичны и могут наблюдаться у новорожденных на фоне других забо-

леваний дыхательной системы, поэтому в диагностике большое значение имеют факторы риска инфекционного процесса, рентгенологическое и лабораторное обследования.

2. Диагностика

2.1. Анамнез

Наличие факторов риска со стороны матери и ребенка:

■ наличие острой инфекции у матери или обострение хронической;

■ колонизация родового тракта матери стрептококком группы Б (СГБ);

■ преждевременные роды (<37 нед гестации);

■ дородовое излитие околоплодных вод (безводный промежуток >18 ч);

■ повышение температуры матери во время родов >38 °С;

■ бактериурия у матери во время данной беременности;

■ хориоамнионит;

■ нарушение кардиотокограммы (КТГ) плода;

■ недоношенный ребенок, маловесный при рождении;

■ инвазивные процедуры во время беременности;

■ неадекватная антибактериальная терапия (АБТ);

■ хирургическое лечение плода и новорожденного;

■ несоблюдение мер инфекционного контроля в родильном и неонатальных отделениях.

2.2. Физикальное обследование

При осмотре обращают на себя внимание нестабильная температура (>38,5 или <36 °С); снижение насыщения крови кислородом; тахипноэ >60/мин или эпизоды апноэ; экспираторный стон; втяжение податливых участков грудной клетки; ослабленное дыхание, наличие разнокалиберных хрипов в легких, вялость, бледность, «мраморность» и сероватый оттенок окраски кожи, отказ от сосания; сонливость или изменения неврологического состояния; вздутие живота; неусвоение пищи; тахикардия >180 в минуту, глухость тонов сердца; снижение эффективности проводимой респираторной терапии, приводящее в том числе к усилению параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ); возможно гнойное содержимое в трахее.

2.3. Инструментальное обследование

Комментарии. Рентгенологическая картина зависит

от фазы и тяжести заболевания. Диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма) неспецифичны и могут выявляться не только при врожденной пневмонии, но и при раннем нео-натальном сепсисе, РДС.

2.4. Лабораторная диагностика

■ Бактериологические посевы (содержимое зева, аспират из трахеи, кал, по возможности кровь и др.) с определением чувствительности выделенной флоры к антибиотикам.

Комментарии. Определение уровня СРБ и проведение клинического анализа крови целесообразно повторить спустя 48 ч, если в первые сутки жизни ребенка диагноз выставить затруднительно. РДС характеризуется отрицательными маркерами воспаления и отрицательным результатом микробиологического исследования крови. Повышение уровня СРБ* является ранним признаком бактериальной инфекции у доношенных детей, тогда как подобная закономерность между его концентрацией в крови у недоношенных детей и наличием у них инфекционной патологии четко не доказана.

■ Общий клинический анализ крови.

■ Рекомендуется проведение ПЦР крови в режиме реального времени на грам+, грамфлору, ТЖН-инфекции, вирусы, атипичные возбудитель и грибы в случае длительного нахождения матери на стационарном лечении во время данной беременности, неоднократных курсов антибактериальной, гормональной и/или цитотоксической терапии, наличия у матери имплантированных органов или устройств (искусственные клапаны), а также в случае наличия факторов риска развития инфекции у матери.

Комментарии. Проведение ПЦР крови зависит от технических возможностей лаборатории.

Комментарии. Определение лактата крови зависит от наличия и технических возможностей экспресс-лаборатории.

Комментарии. Метаанализ 22 рандомизированных исследований показал, что ПКТ более чувствителен при диагностике нозокомиальной инфекции, а не врожденной . Повышенный уровень ПКТ в сыворотке крови на 7-е сутки АБТ свидетельствует о необходимости продолжения или смены антибиотикотерапии. Определение ПКТ не является обязательным тестом у новорожденных, выполнение его зависит от возможностей лаборатории медицинского учреждения.

2.5. Критерии диагностики врожденной пневмонии

Для подтверждения диагноза используются 2 группы критериев: основной и вспомогательные. Диагноз врожденной пневмонии может быть подтвержден, если выявлен основной и/или 3 (и более) вспомогательных диагностических признака .

Основной критерий диагностики врожденной пневмонии

■ Наличие инфильтративных теней на рентгенограмме легких (в первые 3 сут жизни).

Комментарии. Рентгенологические симптомы врожденной пневмонии не обладают необходимой специфичностью и достаточно вариабельны, поэтому только на их основании практически невозможно сделать заключение об этиологическом факторе воспалительного процесса. В большинстве случаев отмечается двустороннее поражение легочной ткани, как правило, в виде пятнистой картины легких -сочетания участков уплотнения легочной ткани и компенсаторного повышения воздушности. Может обнаруживаться выпот в плевральных полостях. Изменения легочной ткани в сочетании с плевральным выпотом позволяют с большой вероятностью предположить наличие бактериальной пневмонии, нежели какой-либо другой причины дыхательных нарушений, особенно если этиологическим фактором заболевания является стрептококк группы В .

Очаги уплотнения легочной ткани, как правило, затрагивают несколько долей. Выраженное уплотнение, ограниченное одной, отдельно взятой долей, сравнительно редко встречается у новорожденных .

Вспомогательные диагностические критерии врожденной пневмонии

В табл. 2 отражены общие признаки для диагностики у новорожденных сепсиса и пневмонии и используется в качестве

* Верхняя граница нормативных значений СРБ определяется используемым методом и типом анализатора. НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №4 2017

Таблица 2. Клинико-лабораторные признаки течения инфекционного процесса у детей с постконцептуальным возрастом менее 44 нед

Клинические признаки инфекции

Измененная температура тела

Температура тела менее 36 °С или свыше 38,5 °С (гипертермия) И/ИЛИ

Нестабильность температуры тела

Проявления сердечно-сосудистой недостаточности

Брадикардия (ЧСС средняя менее 10-го перцентиля для данного возраста в отсутствие терапии в-блокаторами или данных за ВПС)

Тахикардия (ЧСС средняя свыше 180 в минуту в отсутствие внешних стимулов, длительных лекарственных и болевых раздражителей);

Другие нарушения ритма;

Артериальная гипотензия (среднее артериальное давление менее 5-го перцентиля для гестационного возраста);

«мраморность» кожных покровов;

Централизация кровообращения с нарушением перфузии кожи (симптом «белого пятна» более 3 с)

Респираторные нарушения

Эпизоды апноэ

Эпизоды тахипноэ

Нарастание потребности в кислороде;

Потребность в респираторной поддержке

Проявления почечной недостаточности

Снижение диуреза менее 0,5 мл/кг в час в 1-е сутки жизни, менее 1 мл/кг в час в возрасте старше 1 сут жизни

Изменения кожи и подкожной клетчатки

Сероватый колорит кожных покровов;

Склерема

Проявления со стороны желудочно-кишечного тракта

Отсутствие усвоение питания; вздутие живота;

ослабление или отсутствие перистальтики при аускультации

Неврологические проявления

Вялость;

Гипотония;

Гиперестезия;

Раздражительность;

Судорожный синдром

Проявления геморрагического синдрома

Петехиальная сыпь; желудочное кровотечение; легочное кровотечение; макрогематурия; кровоточивость из мест инъекций

Другие проявления Наличие жидкости в плевральных полостях с 1-х суток жизни; рано возникшая желтуха;

гепатомегалия (у детей >1500 г при рождении - более 2,5 см по среднеключичной линии и более 2 см у детей <1500 г), спленомегалия (в отсутствие признаков гемолитической болезни новорожденных); наличие других гнойно-воспалительных очагов у ребенка в первые 3 сут жизни

Лейкопения менее 5*109/л ИЛИ

Лейкоцитоз в 1-2-е сутки жизни более 30*109/л; в 3-7-е сутки жизни более 20*109/л

Окончание табл. 2

Лабораторные признаки инфекционного процесса

Абсолютное количество нейтрофилов

Нейтрофилез более 20*109/л в 1-2-е сутки жизни; более 7*109/л после 3-х суток жизни;

Нейтропения

Возраст, ч Нейтропения при массе тела >1500 г, кл/мкл Возраст, ч Нейтропения при массе тела <1500 г, кл/мкл

0-6 <2000 0-6 <500

>6-12 <4000 >6-12 <1500

>12-24 <6000 >12-30 <1800

>24-48 <4000 >30-48 <1500

>48-72 <2000 >48 <1100

Отношение доли юных форм к общему количеству нейтрофилов (нейтрофильный индекс)

Более 0,2.

Особенности морфологии нейтрофилов (исследуются в сомнительных случаях)

Токсическая зернистость;

Вакуолизация;

Появление телец Доли (базофильные участки в цитоплазме)

Тромбоцитопения

Менее 1,5х1011/л

Повышение уровней маркеров воспаления

Повышенный уровень С-реактивного белка в крови (верхняя граница нормативных значений СРБ определяется используемым методом и типом анализатора).

Метаболический ацидоз

Лактат сыворотки свыше 2 ммоль/л

Исследование плаценты

Такие изменения в плаценте, как децедуит, фунизит, инфильтрации тканей, могут косвенно указывать на реализацию инфекционного процесса у новорожденного и являются дополнительным фактором при постановке диагноза пневмонии (зависит от уровня лечебного учреждения, оказывающего помощь новорожденным)

Рентгенограмма грудной клетки

Усиление бронхососудистого рисунка;

Усиление рисунка за счет сетчатых/зернистых структур, особенно на рентгенограммах в случае сочетания с дефицитом сурфактанта И/ИЛИ

Локальное понижение прозрачности легочной ткани с повышенной воздушностью задействованных в процессе дыхания участков легочной ткани

Эпизоды интолерантности к глюкозе, зарегистрированные как минимум дважды (при соответствующей возрасту скорости поступления глюкозы)

■ Гипогликемия менее 2,6 ммоль/л;

■ гипергликемия более 10 ммоль/л

Воспалительные изменения в клиническом анализе мочи Лейкоцитурия свыше 10-15 в поле зрения в сочетании с бактериурией и протеинурией (содержание белка более 0,2мг/л) -после 48 ч

доработанных вспомогательных диагностических критериев врожденной пневмонии. О течении у ребенка инфекционного процесса свидетельствует наличие как минимум двух клинических и одного лабораторного признака.

2.6. Дифференциальная диагностика

■ Транзиторное тахипноэ новорожденных;

■ ранний неонатальный сепсис;

■ синдром мекониальной аспирации;

■ другие виды аспирации (околоплодных вод, крови, молока);

■ синдром утечки воздуха;

■ персистирующая легочная гипертензия новорожденных;

■ врожденные пороки развития легких (кистозный аде-номатоз, аплазия, гипоплазия легких и др.);

■ врожденная диафрагмальная грыжа;

■ врожденный порок сердца;

■ другие причины развития дыхательных нарушений внелегочного генеза.

3. Лечение врожденной пневмонии

3.1. Консервативное лечение

Лечение врожденной пневмонии должно включать мероприятия, направленные одновременно по нескольким направлениям.

■ Этиотропная терапия - воздействие непосредственно на инфекционный агент - возбудитель заболевания.

■ Патогенетическая терапия - коррекция изменений го-меостаза и проявлений полиорганной недостаточности.

■ Симптоматическая терапия.

3.2. Этиотропная терапия

Антибактериальная терапия (АБТ) - основной элемент терапии врожденной пневмонии.

■ АБТ по подозрению на реализацию врожденной пневмонии показана как можно в более ранние сроки после рождения следующим категориям детей с дыхательными нарушениями: с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ), экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ), а также с рождения потребовавшим проведения ИВЛ. Предпочтительно начинать АБТ не позднее 2 ч жизни, новорожденным с ЭНМТ - в родильном зале. Первое введение препаратов стартовой схемы осуществляется одномоментно.

■ АБТ при наличии показаний по результатам первичного клинико-лабораторного обследования. К данной категории относятся пациенты свыше 1500 г при рождении, имевшие дыхательные нарушения, но не потребовавшие проведения традиционной ИВЛ, а также находящиеся на неинвазивной дыхательной терапии [спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением (СРАР), неинвазивная ИВЛ] или пациенты без респираторной терапии.

■ АБТ, начатая по подозрению в первые сутки жизни, отменяется при отсутствии клинико-лабораторных и инструментальных данных, подтверждающих течение врожденной пневмонии в течение 72 ч жизни.

■ При установленном диагнозе пневмонии эмпирическая схема АБТ продолжается 7 дней (минимальный курс АБТ при врожденной пневмонии), затем проводится клинико-лабораторное обследование с контролем маркеров воспаления.

При нормализации уровней маркеров воспаления и клинического анализа крови (ОАК) АБТ отменяется.

Схемы стартовой АБТ [приложение Г] .

■ Схема А: применение эмпирической АБТ - комбинации препаратов ампициллин+гентамицин.

■ Схема Б: предусматривает проведение антибактериальной терапии новорожденным, у матерей которых подтвержден высев флоры, резистентной к препаратам эмпирической схемы АБТ. Целесообразно использовать защищенные пенициллины.

■ Комментарии. Предпочтение отдается парентеральному введению антибиотиков (внутривенное введение). Не рекомендуется назначать препараты, содержащие амоксициллин и клавулановую кислоту в связи с возможным неблагоприятным воздействием кислоты на кишечную стенку, особенно у недоношенных новорожденных. Нецелесообразно включение в стартовую схему антибактериальной терапии вместо полусинтетического пенициллина цефалоспоринов из-за отсутствия активности в отношении Listeria monocitogene .

ратам. В случае отсутствия чувствительности выделенных возбудителей к препаратам стартовой схемы необходимо провести смену на антимикробные препараты, к котором выявлена чувствительность.

Продолжительность и тактика антибактериальной терапии определяются в каждом случае индивидуально и зависят от тяжести состояния ребенка и нормализации клинических и лабораторных данных.

3.3. Патогенетически обоснованная интенсивная терапия

В связи с тем что незрелость и недоношенность способствуют развитию пневмонии, клинические проявления в первые часы и сутки жизни неспецифичны, направления терапии практически ничем не отличаются от таковой при РДС у новорожденных и принципы ее применения те же [см. Клинические рекомендации «Респираторный дистресс-синдром», 2017].

Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21.04.2010 № 15-4/10/2-320 .

Комментарии. Пережатие и пересечение пуповины спустя 60 с после рождения у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ приводят к значительному снижению частоты некротического энтероколита, внутрижелудоч-ных кровотечений (ВЖК0, сепсиса, снижению потребности в гемотрансфузиях .

Комментарии. Респираторная терапия является ключевым направлением в лечении дыхательных расстройств у новорожденных, включая детей с врожденной пневмонией. Она должна решать следующие задачи: достижение и поддержка адекватного газообмена и альвеолярной вентиляции, минимизация риска вентилятор-ассоциированного повреждения легких и нарушение кардиогемодинамики, достижение комфорта пациента путем ликвидации десинхронизации. На сегодняшний день появился ряд новых методов проведения респираторной терапии новорожденным, в том числе в родильном зале . При проведении ИВЛ преимущество отдается вентиляции с контролем по объему, поскольку данная стратегия определяет адекватный и постоянный дыхательный объем, а также минутную вентиляцию при низком давлении в дыхательных путях. Раннее начало респираторной терапии позволяет сократить ее длительность, ограничиться более мягкими параметрами вентиляции .

При неэффективности СРАР и ИВЛ маской.

Комментарии. ИВЛ у недоношенных проводится при сохраняющейся на фоне СРАР брадикардии и/или при длительном

(более 5 мин) отсутствии самостоятельного дыхания. Проведение инвазивной ИВЛ в родильном зале под контролем дыхательного объема у глубоконедоношенных пациентов является перспективной технологией, позволяющей минимизировать ИВЛ-ассоциированные повреждения легких.

В родильном зале при оказании первичной и реанимационной помощи новорожденным.

Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21.04.2010 № 15-4/10/2-3204 .

Недоношенным детям с дыхательными расстройствами по

показаниям независимо от массы тела при рождении .

Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21.04.2010 № 15-4/10/2-3204 и Клинические рекомендации «Респираторный дистресс-синдром», 2017 .

Сурфактант может быть использован у недоношенных новорожденных при РДС, осложненном врожденной пневмонией, но требуется более высокая дозировка или кратность его введения .

Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21 апреля 2010 г. № 15-4/10/2-3204 и Клинические рекомендации. Респираторный дистресс-синдром, 2017 .

Комментарии. Показаниями к ИВЛ также являются тяжелые сопутствующие состояния: шок, судорожный статус, легочное кровотечение. Необходимо минимизировать продолжительность инвазивной ИВЛ. По возможности следует проводить ИВЛ с контролем дыхательного объема, что сокращает ее длительность и позволяет снизить частоту таких осложнений, как бронхолегочная дисплазия и ВЖК . Обязательным условием для успешного использования данного вида дыхательной терапии у новорожденных является возможность регулярно контролировать газовый состав крови. Не рекомендуются рутинная седация и аналгезия всем детям на ИВЛ .

Неэффективность традиционной ИВЛ является показанием для перевода на высокочастотную осцилляторную вентиляцию легких (ВЧОВ). При ВЧОВ за счет стабилизации объема альвеол происходит уменьшение ателектазов, увеличение площади газообмена и улучшение легочного кровотока. В результате правильно проводимой терапии ста-

новится адекватным соотношение вентиляция-перфузия, что приводит к улучшению газообмена в легких.

Основные принципы инфузионной терапии:

■ расчет объема жидкости и парентерального питания исходя из физиологических потребностей и патологических потерь;

■ инфузионная программа составляется с учетом индивидуальных особенностей постнатального созревания функции почек;

■ необходимость проведения клинико-лабораторного контроля водно-электролитного баланса для оценки адекватности инфузионной программы;

■ в случае нарушения периферической и/или центральной гемодинамики показано назначение кардиотони-ческих препаратов.

3.4. Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия подразумевает создание оптимальных условий выхаживания новорожденных.

■ В зависимости от тяжести состояния новорожденный с подозрением на врожденную пневмонию должен быть переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, палату интенсивной терапии (ПИТ) или в отделение патологии новорожденных.

■ Ребенку показаны пребывание в условиях микроклимата кувеза, ограничение сенсорной стимуляции (защита от света, шума, прикосновений), контроль температуры тела в зависимости от терморегуляции, постуральная поддержка, профилактика болевого синдрома.

■ При геморрагических расстройствах применяется антигеморрагическая терапия.

■ По возможности наиболее раннее начало энтерально-го питания, предпочтение отдается грудному молоку.

4. Реабилитация

У доношенных детей, перенесших врожденную пневмонию, отдаленный прогноз, как правило, благоприятный. У глубоконедоношенных детей - риск развития бронхолегоч-ной дисплазии. Развитие госпитальной инфекции в условиях ОРИТН ухудшает исход и прогноз основного заболевания.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика врожденной пневмонии заключается в своевременном выявлении и лечении инфекционных заболеваний у матери во время беременности.

Необходимо строжайшее соблюдение санитарно-эпиде-мического режима в родильном доме, отделениях для новорожденных и недоношенных.

За ребенком раннего возраста, перенесшим пневмонию, осуществляют наблюдение на протяжении 1 года. Необходимо максимальное пребывание ребенка на свежем воздухе, полноценное питание, лечебная физкультура (ЛФК), массаж, закаливающие процедуры.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Название группы: врожденная пневмония.

Код по МКБ-10: Р23.

Вид медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная.

Возрастная группа: дети.

Условия оказания медицинской помощи: стационарно.

Форма оказания медицинской помощи: экстренная.

Критерий качества Оценка выполнения

Выполнена оценка степени тяжести дыхательных нарушений по шкалам Да/Нет

Выполнена пульсоксиметрия с мониторингом частоты сердечных сокращений с момента выявления Да/Нет

дыхательных нарушений (при наличии в родильном зале)

Осуществлена дотация воздушно-кислородной смеси, и/или неинвазивная искусственная вентиляция Да/Нет

легких, и/или традиционная ИВЛ, и/или ВЧОВ (в зависимости от медицинских показаний)

Выполнено мониторирование жизненно важных функций (частоты дыхания, уровня насыщения Да/Нет

гемоглобина кислородом, частоты сердцебиений, артериального давления, диуреза)

Выполнено исследование кислотно-основного состояния и газов крови (рН, РаС02, Ра02, ВЕ, Да/Нет

лактата - при возможности) при выявлении дыхательных нарушений

Выполнены общий (клинический) анализ крови (ОАК), СРБ и микробиологическое исследование крови Да/Нет

(при технической возможности) не позднее 24 ч от момента выявления дыхательных нарушений

Выполнены повторные исследования ОАК, СРБ через 48 ч, в случае отрицательных результатов Да/Нет

в первые сутки жизни

Выполнена рентгенография органов грудной клетки не позднее 24 ч от момента выявления Да/Нет

дыхательных нарушений

Назначена эмпирическая антибактериальная терапия не позднее 1 ч от момента получения Да/Нет

результатов ОАК, СРБ

Приложение А1. Методология разработки клинических рекомендаций

■ педиатрия;

■ неонатология;

■ акушерство и гинекология.

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (www.eLibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

■ консенсус экспертов;

Методы, использованные для анализа доказательств:

■ систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, 2 независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

■ внешняя экспертная оценка;

■ внутренняя экспертная оценка.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.