Внутриматочная спираль Мирена – высокоэффективный контрацептив, обладающий, к тому же, лечебным влиянием. Производитель этого препарата – финская компания Байер, представительство которой находится в Германии. По анатомо-терапевтической классификации средство относится к пластиковым внутриматочным спиралям с прогестагенами. Действующее вещество, высвобождающееся из спирали – левоноргестрел. В течение суток постепенно выделяется 20 мкг этого гормона.
Гормональная спираль Мирена состоит из сердцевины, наполненной гормонально-эластомерным содержимым, расположенной на корпусе Т-образной формы. Сверху контрацептив покрыт мембраной, постепенно высвобождающей гормональное содержимое в количестве 20 мкг за 24 часа. Темп выделения постепенно уменьшается и спустя 5 лет он равен 10 мкг за 24 часа.
На свободном конце корпуса имеется петля, к ней прикрепляются нити, помогающие извлечь спираль. Вся эта конструкция помещена в трубку-проводник.
Состав спирали Мирена: в одном контрацептиве содержится 52 мг левоноргестрела. Кроме того, в состав входит 52 мг полидиметиэлоксанового эластомера – нейтрального вещества, являющегося резервуаром для лекарства.
В состав упаковки входит один контрацептив. Внутреннее содержимое упаковки стерильно, поэтому нельзя устанавливать спираль, если внешнее покрытие повреждено.
Внутриматочное гормоносодержащее средство Мирена выделяет левоноргестрел в полость матки. При этом суточное выделение гестагена крайне низкое, но непосредственно в слизистой оболочке матки содержание гормона велико. Лекарство в очень небольшом количестве попадает в кровь, практически не оказывая системных эффектов. Он не влияет на липидный обмен, не вызывает значимого повышения сахара в крови и уровня артериального давления, не повышает свертываемость крови. Поэтому у здоровых женщин применение Мирены практически безопасно.
Левоноргестрел снижает чувствительность половых рецепторов как к гестагенам, так и к эстрогенам. При этом эндометрий становится нечувствительным к эстрадиолу, перестает пролиферировать (разрастаться) и отторгаться. В результате возникает истончение эндометриального слоя. Это основной механизм контрацептивного и лечебного воздействия препарата.
В матке формируется незначительный локальный ответ на инородное тело. Уплотняется шеечная слизь, что затрудняет попадание спермиев в полость органа. Мирена также подавляет их подвижность в матке и трубах. У некоторых женщин это средство даже незначительно подавляет овуляцию. Таким образом, осуществляется полноценный контрацептивный эффект.
Препарат влияет и на гормональную регуляцию: под его влиянием в гипофизе происходит снижение выработки лютеинизирующего гормона.
Беременность после удаления средства у 80-90% женщин наступает в течение года.
В первые несколько месяцев использования Мирены подавляется пролиферация (циклический рост) эндометрия, вследствие чего наблюдается некоторое усиление выделения крови из половых путей. Постепенно продолжительность и объем менструаций сокращаются, в итоге месячные при спирали Мирена крайне скудные или совершенно отсутствуют. В течение этого процесса яичники функционируют нормально, в крови сохраняется удовлетворительная концентрация половых гормонов, прежде всего эстрадиола. Лишь незначительно угнетается овуляция и регресс желтого тела.
Аналоги внутриматочной терапевтической системы Мирена отсутствуют. Как альтернатива предлагаются комбинированные препараты левоноргестрела и эстрогенов для приема внутрь. Этот гормон в чистом виде используется лишь для посткоитальной контрацепции.
Внутриматочная спираль Мирена применяется в следующих ситуациях:
Одним из основных показаний к применению является идиопатическая меноррагия. Это состояние, проявляющееся обильным кровотечением при отсутствии гиперплазии эндометрия. Оно возникает при раке матки, крупных , а также болезнях с выраженным нарушением свертываемости крови (болезнь Виллебрандта, тромбоцитопения). Через полгода применения кровопотеря снижается в два раза, а через два года эффект сопоставим с удалением матки.
При (подслизистой) миоме матки эффект менее выражен. Однако применение Мирены позволяет снизить выраженность боли во время менструации, а также уменьшить проявления железодефицитной анемии. Спираль Мирена при эндометриозе оказывает выраженное лечебное действие, вызывая атрофию эндометриоидных очагов.
В Т-образной основе спирали имеется сульфат бария. Он виден при рентгенологическом исследовании, например, при компьютерной томографии. Можно ли делать МРТ? Да, противопоказаний для или каких-то других диагностических процедур при установленной системе Мирена нет.
Можно ли ставить при мастопатии спираль Мирена? Это заболевание не является противопоказанием, если исключен рак молочной железы.
Средство вводится внутриматочно, его срок действия – не менее пяти лет. Левоноргестрел выделяется вначале в количестве 20 мкг в стуки, постепенно оно уменьшается до 10 мкг в стуки. Средняя доза левоноргестрела, получаемая женщиной в день, составляет 14 мг гормона.
Мирену можно использовать с любыми препаратами для заместительной гормональной терапии (таблетки, пластырь), содержащими только эстрогены.
Можно ли забеременеть со спиралью Мирена?
Беременность может наступить у одной из 500 женщин, использующих это средство в течение года. За пять лет применения беременность возникает у 7 женщин из 1000 использующих контрацептив.
На какой день цикла ставят спираль?
С целью контрацепции ее вводят в один из первых 7 дней с начала менструального кровотечения. Ее можно ввести сразу после проведения аборта. Замена спирали на новую проводится в любой день цикла.
В послеродовом периоде нужно дождаться инволюции матки, то есть ее сокращения до нормальных размеров. Обычно она происходит через полтора месяца после окончания беременности. Если обратное развитие замедлено, врач исключает послеродовый эндометрит. Мирену устанавливают при полном восстановлении матки.
Если средство применяется для защиты эндометрия во время лечения эстрогенами, то при отсутствии менструации ввести его можно в любое время. В случае если у пациентки сохранено менструальное кровотечение, следует установить спираль в его первые дни.
Если во время введения или после него возникли боли, обильное кровотечение, необходимо срочно обследовать пациентку для исключения перфорации матки.
Введение спирали должен осуществлять хорошо подготовленный специалист.
Необходимые исследования перед установкой системы:
Контрацептив вводят при отсутствии воспалительного процесса мочеполовых органов, удовлетворительном общем состоянии, нормальной температуре тела.
Вводят влагалищное зеркало, шейку с помощью тампона обрабатывают антисептическим средством. В полость матки через цервикальный канал помещают проводник – тонкую пластмассовую трубку, а внутри нее проводят саму спираль. Следует тщательно проследить за правильным расположением «плечей» средства в матке, чтобы не допустить самопроизвольного выделения – экспульсии спирали.
Больно ли ставить систему Мирена?
Введение спирали может быть чувствительным, но сильная боль отсутствует. При повышенной болевой чувствительности не исключается местная анестезия шейки матки. При сужении канала шейки или других препятствиях контрацептив лучше не устанавливать «через силу». В этом случае под местной анестезией лучше выполнить расширение канала шейки. Спираль Мирена толще обычных, поскольку она содержит резервуар с гормональным средством.
После введения средства женщина отдыхает в течение получаса. В это время у нее могут появиться головокружение, слабость, потливость, снижение артериального давления. Если через 30 минут эти признаки сохраняются, проводят ультразвуковое исследование, чтобы убедиться в правильном расположении спирали в матке. Если она расположена не так, как нужно, ее удаляют.
В течение первых дней после введения средства могут появиться кожный зуд, крапивница и другие аллергические проявления. В этом случае женщина должна обратиться к врачу. Иногда аллергию можно вылечить с помощью лекарств. В более тяжелых случаях требуется удаление спирали.
На контрольный осмотр женщина должна прийти через месяц, затем через полгода, а потом ежегодно.
Если точно соблюдается инструкция по применению, осложнений после введения системы Мирена не наблюдается.
После каждой менструации пациентку необходимо научить проверять наличие нитей спирали во влагалище, чтобы не пропустить экспульсию («выпадение») контрацептива. При подозрении на такое состояние нужно провести ультразвуковое исследование.
Вытягивают спираль за нити, которые захватывают щипцами. Если это невозможно, производят расширение цервикального канала и удаляют контрацептив с помощью крючка. Такое удаление в норме проводят спустя пять лет после введения. При желании пациентки следующую спираль устанавливают сразу же.
Удалять контрацептив лучше во время менструации. Если извлечь спираль в середине цикла, не установив новой, то женщина может забеременеть, если у нее в течение недели до удаления был половой контакт. За эти семь дней могло произойти оплодотворение, миграция яйцеклетки по трубе и выход ее в полость матки, где она может прикрепиться. Задержка овуляции при отмене гормональной спирали практически не возникает.
После удаления контрацептива могут быть кровотечения, обмороки и даже эпилептические приступы у предрасположенных пациенток. Поэтому процедуру должен выполнять подготовленный врач в специализированном лечебном учреждении.
В течение первых месяцев нерегулярные кровотечения сохраняются у 2/3 женщин, у пятой части они становятся более интенсивными, а у каждой десятой пациентки – более редкими. Практически ни у одной из пациенток месячные не прекращаются. К концу первого года у большинства женщин сохраняются редкие и нерегулярные кровотечения, наблюдается лишь у 16% пациенток. Все эти явления считаются нормой. Снижение кровопотери без влияния на гипоталамус и гипофиз является даже преимуществом Мирены, ее лечебным эффектом.
Побочные эффекты от спирали Мирена чаще всего (более чем в 1% случаев) включают следующие состояния:
Многие из этих неприятных симптомов не требуют лечения и самостоятельно проходят через некоторое время.
Более редкие побочные эффекты:
Противопоказания к спирали Мирена:
С большой осторожностью можно использовать систему Мирена в следующих ситуациях:
Если во время использования спирали наступила беременность, контрацептив осторожно удаляют. Если это невозможно, женщине предлагают прервать беременность. Развитие плода в матке, где имеется инородное тело, может привести к септическому аборту во 2 триместре, гнойному послеродовому эндометриту и другим тяжелым осложнениям. Если же беременность удается сохранить, то ребенок обычно рождается без существенных отклонений в развитии. Хотя в полости матки высока концентрация левоноргестрела, он редко влияет на плод, вызывая его вирилизацию (усиление мужских признаков), потому что развивающийся ребенок защищен плацентой и плодными оболочками.
Женщине следует обратиться к врачу, если у нее возникли следующие симптомы:
Мирена – внутриматочный контрацептив с гестагенным действием.
Выпускают Мирену в форме внутриматочной терапевтической системы (ВМС): почти белая или белая гормонально-эластомерная сердцевина, помещенная на Т-образный корпус и покрытая непрозрачной мембраной, регулирующей высвобождение левоноргестрела; корпус снабжен на одной стороне петлей, к которой прикреплены нити для удаления ВМС, а на другой – двумя плечами. Система помещена в трубку проводника. ВМС и проводник свободны от видимых частиц (в блистерах стерильных по 1 шт.; 1 блистер в пачке картонной).
В одной ВМС содержится:
Мирену применяют при идиопатической меноррагии, для профилактики гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами, а также в качестве средства контрацепции.
Абсолютные:
Относительные (состояния/заболевания, при наличии которых Мирену следует применять с осторожностью):
При данных заболеваниях/состояниях, если система уже установлена, следует решить вопрос о ее удалении
ВМС вводят в полость матки, она сохраняет свою эффективность на протяжении 5 лет.
В начале использования скорость высвобождения действующего вещества in vivo приблизительно составляет 0,02 мг в день, через 5 лет она снижается в 2 раза; в среднем скорость высвобождения около 0,014 мг в день в течение 5 лет.
Допускается применение ВМС у пациенток, получающих заместительную гормональную терапию в комбинации с трансдермальными или пероральными препаратами эстрогена, в состав которых не входят гестагены.
Индекс Перля в случаях правильной установки системы, проведенной в соответствии с инструкцией, приблизительно составляет 0,2% на протяжении 1 года использования. Кумулятивный показатель, отражающий число беременностей среди 100 женщин, использующих Мирену на протяжении 5 лет, составляет 0,7%.
Пациенткам детородного возраста ВМС в качестве средства контрацепции следует устанавливать не позже 7 дней от начала менструации. Замену новой системой можно проводить в любой день менструального цикла. После аборта в I триместре беременности систему можно устанавливать немедленно, если отсутствуют воспалительные заболевания половых органов.
Установка ВМС после родов проводится только после инволюции матки, однако, не ранее, чем по прошествии 6 недель после родоразрешения. В случаях продолжительной инволюции следует исключить послеродовой эндометрит и отложить введение системы до завершения инволюции. При затруднениях во время установки ВМС и/или кровотечении, а также при очень сильной боли в течение или после процедуры, рекомендуется незамедлительно провести ультразвуковое и физикальное исследование (чтобы исключить перфорацию).
С целью защиты эндометрия, во время заместительной эстрогенной терапии у пациенток с аменореей, ВМС можно устанавливать в любое время; при сохранении менструации установку производят в последние дни кровотечения отмены или менструального кровотечения.
Стерильная упаковка, в которой расположена система, должна вскрываться лишь перед непосредственной установкой. При обращении со вскрытой системой необходимо соблюдать правила асептики. В случаях нарушений стерильной упаковки ВМС, а также использованную систему следует уничтожать, как медицинские отходы.
Устанавливать ВМС должен только врач, имеющий опыт работы с системой или хорошо обученный выполнению этой процедуры.
Перед установкой пациентки должны быть проинформированы об эффективности, рисках и возможных побочных эффектах Мирены, пройти общее и гинекологическое обследования, включающее исследование молочных желез и органов малого таза, мазок из шейки матки. Важно исключить беременность и заболевания, передающиеся половы путем (ЗППП), полностью излечить имеющиеся воспалительные заболевания половых органов, определить положение матки и размеры ее полостей. Если необходима визуализация матки перед введением системы, следует провести ультразвуковое исследование органов малого таза.
После гинекологического исследования во влагалище вводится влагалищное зеркало и раствором антисептика обрабатывается шейка матки. Далее, посредством тонкой гибкой пластиковый трубки, ВМС вводится в матку. Особенно важно правильное расположение Мирены на дне матки, так как оно обеспечивает равномерное воздействие гестагена на эндометрий, предупреждает экспульсию системы и создает условия для ее максимальной эффективности. Женщина не должна испытывать сильной боли от введения ВМС. При необходимости перед применением препарата может использоваться местная анестезия шейки матки.
Пациенткам со стенозом цервикального канала введение системы должно осуществляться без избыточного усилия.
Иногда после установки Мирены возникают головокружение, бледность кожных покровов, головная боль и потоотделение, в связи с чем женщинам следует отдыхать в течение некоторого времени после процедуры. Если эти явления не проходят после получасового пребывания в состоянии покоя – система может быть неправильно расположена, что требует проведения гинекологического обследования и, при необходимости, ее удаления. У некоторых пациенток применение ВМС вызывает кожные аллергические реакции.
По прошествии 4-12 недель после установки, а далее 1 раз в год или чаще (при наличии клинических показаний) должно проводиться повторное обследование.
Система удаляется посредством щипцов, которыми захватывают и осторожно вытягивают нити. Если нити не видны, а ВМС находится в полости матки, ее можно удалить при помощи тракционного крючка, что может потребовать расширения канала шейки матки.
По прошествии 5 лет использования Мирену следует удалить. Новую систему, при желании женщины продолжать использование того же метода, врач может установить сразу же, после удаления старой.
При необходимости дальнейшей контрацепции, у пациенток детородного возраста удаление системы следует проводить во время менструации при условии сохранения менструального цикла. Если система удалена в середине цикла, а у женщины был половой контакт в течение предшествующей недели, возрастает риск наступления беременности, за исключением случаев, когда новую систему устанавливают немедленно после удаления старой.
После того, как ВМС будет удалена, рекомендуется проверять ее целостность (возможно отделение сердцевины от Т-образного корпуса). Если целостность подтверждена – дополнительного вмешательства не требуется. В большинстве случаев ограничители на горизонтальных плечах предупреждают полное отделение сердцевины от Т-образного корпуса.
У детей и подростков Мирена может использоваться только после наступления менархе.
При применении Мирены могут возникать побочные эффекты со стороны некоторых систем организма:
Относительный риск развития эктопической (внематочной) беременности повышается в период применения Мирены. Во время полового акта партнер может ощущать нити ВМС.
Имеются сообщения о возникновении сепсиса (в том числе стрептококкового сепсиса группы А) после установки системы.
Препарат не следует применять для посткоитальной контрацепции.
В низких дозах левоноргестрел может влиять на толерантность к глюкозе, в связи с чем следует регулярно контролировать ее концентрацию в плазме крови у пациенток, страдающих сахарным диабетом. Обычно, коррекции дозы гипогликемических препаратов не требуется.
Некоторые проявления рака эндометрия или полипоза могут маскироваться нерегулярными кровотечениями, что в таких случаях требует дополнительного обследования для уточнения диагноза.
ВМС не является препаратом первого выбора для молодых пациенток, никогда не бывших беременными и женщин в постменопаузный период с выраженной атрофией матки.
У женщин фертильного возраста аменорея и олигурия развиваются постепенно, приблизительно в 16% и 57% случаев соответственно к концу первого года применения системы. При отсутствии менструации в течение 6 недель от начала последних месячных, рекомендуется исключить беременность. Проведение повторных тестов на беременности при аменорее необязательно в случаях отсутствия иных признаков беременности.
При применении Мирены в сочетании с постоянной заместительной эстрогенной терапией, у большинства пациенток постепенно развивается аменорея в течение первого года.
Трубка-проводник защищает ВМС от инфицирования во время применения, а устройство для введения системы сконструировано таким образом, чтобы свести к минимуму риск инфекции.
Воспалительные заболевания органов малого таза у пациенток, использующих Мирену, часто относятся к ЗППП. Установлено, что наличие множества половых партнеров является фактором риска инфекций органов малого таза, которые способны нарушать детородную функцию и повышать риск эктопической беременности.
ВМС следует удалить в случаях рецидивирующего эндометрита, воспалительных заболеваний органов малого таза, тяжелых или острых инфекций, резистентных к лечению в течение нескольких дней. При изменении характера выделений из влагалища, возникновении диспареунии, постоянной боли в нижней части живота, лихорадки, озноба, длительных или обильных кровянистых выделений/кровотечений из влагалища, следует немедленно проконсультироваться с врачом.
Повышение температуры и сильная боль, появляющиеся в скором времени после введения системы, могут свидетельствовать о наличии тяжелой инфекции, требующей незамедлительной терапии. Даже если лишь отдельные симптомы указывают на возможность инфекции, показаны бактериологическое исследование и мониторинг.
Кровотечение и боль являются возможными признаками полной или частичной экспульсии Мирены. Сокращение мышц матки во время менструации порой приводит к смещению системы или даже к ее выталкиванию из матки, и, как следствие, к прекращению контрацептивного действия. При частичной экспульсии может уменьшаться эффективность препарата. Так как ВМС снижает менструальную кровопотерю, увеличение может быть указанием на экспульсию системы. Пациенткам следует проверять нити пальцами, к примеру, при приеме душа. При обнаружении признаков смещения или выпадения ВМС, а также, если женщина не может нащупать нити, рекомендуется избегать половых контактов или использовать иные методы контрацепции, и незамедлительно обратиться к врачу.
При неправильном положении в полости матки система должна быть удалена и возможно заменена на новую.
Пенетрация или перфорация шейки или тела матки системой происходит редко, обычно при установке, и может снизить эффективность препарата. ВМС в таких случаях следует удалить. В случаях задержки диагностирования миграции и перфорации ВМС могут возникать абсцессы или эрозии смежных внутренних органов, спайки, перфорация кишечника, кишечная непроходимость, перитонит. У женщин в период лактации, при установке системы после родов и у пациенток с фиксированным загибом матки риск перфорации матки повышен.
Так как контрацептивный эффект препарата главным образом обусловлен его местным действием, у пациенток фертильного возраста в большинстве случаев наблюдаются овуляторные циклы с разрывом фолликулов. Иногда атрезия фолликулов задерживается, и их развитие может продолжаться, из-за чего невозможно отличить их от кист яичника. Приблизительно у 7% женщин, использующих ВМС, в качестве побочной реакции выступали кисты яичников. Эти фолликулы, в большинстве случаев, не вызывают никаких симптомов, однако иногда они сопровождаются диспареунией и болью внизу живота. Обычно кисты яичников исчезаю самостоятельно в течение 2-3 месяцев наблюдения. Если этого не произошло, следует продолжать наблюдением посредством ультразвукового исследования, а также проводить диагностические и лечебные мероприятия. Редко становится необходимым хирургическое вмешательство.
В Т-образной основе препарата содержится бария сульфат, который становится видимым при рентгенологическом исследовании.
ВМС не предохраняет от ВИЧ-инфекций и иных ЗППП.
Метаболизм гестагенов может усиливаться при применении их в комбинации с веществами, являющимися индукторами ферментов, в особенности изоферментов системы цитохрома Р450, участвующих в метаболизме противосудорожных средств (карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал) и препаратов для терапии инфекций (эфавиренз, невирапин, рифабутин, рифампицин). Влияние этих лекарственных средств на эффективность левоноргестрела неизвестно, но предполагается, что оно несущественно, поскольку ВМС, главным образом, действует местно.
При применении Мирены в сочетании с эстрогенами следует дополнительно учитывать информацию, имеющуюся в инструкции к применению соответствующего эстрогена.
Хранить в сухом, недоступном для детей и защищенном от света месте при температуре до 30 °С.
Срок годности – 3 года.
После удаления ВМК способность к деторождению восстанавливается у 50% женщин через 6 мес, у 96.4% – через 12 мес.
ВМК с левоноргестрелом может применяться у женщин, получающих гормональную заместительную терапию, в сочетании с пероральными или трансдермальными формами эстрогена, не содержащими гестагенов.
Препарат поставляется в стерильной упаковке, которую вскрывают только непосредственно перед установкой. Вскрытую систему содержат в асептических условиях. Если стерильность упаковки нарушена (в т.ч. при подозрении), ВМК, а также удаленный из матки ВМК, проводник следует уничтожить как медицинские отходы (содержат остатки гормона).
Перед установкой ВМК необходимо провести общемедицинское и гинекологическое обследование, включающее исследование органов малого таза и молочных желез, а также исследование мазка из шейки матки. Следует исключить наличие беременности и заболеваний, передаваемых половым путем, а инфекции органов малого таза должны быть полностью излечены.
До установки ВМК, а также при возникновении кровотечений после начала заместительной эстрогенной терапии у женщины, которая продолжает использовать препарат, ранее установленный для контрацепции, следует исключить патологические изменения эндометрия. Соответствующие диагностические меры необходимо принять также в случае нерегулярных кровотечений во время длительного лечения.
Перед установкой ВМК определяют положение матки и размеры ее полости. Особенно важно правильное расположение ВМК в дне матки, что обеспечивает равномерное воздействие гестагена на эндометрий, предупреждает экспульсию ВМК и создает условия для ее максимальной эффективности. Повторное обследование проводят через 4-12 нед после установки, а затем 1 раз в год или чаще при наличии клинических показаний.
Нельзя применять для посткоитальной контрацепции.
ВМК удаляют путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами. Если нити не видны, а система находится в полости матки, она может быть удалена с помощью узкого влагалищного зеркала. При этом может потребоваться расширение канала шейки матки.
Систему следует удалить через 5 лет после установки. В случае, если женщина хочет продолжать использование того же метода, может быть установлен новый ВМК.
Если беременность нежелательна, удаление ВМК следует выполнить во время менструации при условии, что менструальный цикл сохранен. Если система удалена в середине цикла, а у женщины в течение предшествовавшей недели было половое сношение, она подвергается риску забеременеть, за исключением тех случаев, когда новая система была установлена немедленно после удаления старой.
Установка и удаление ВМК могут быть сопряжены с определенными болевыми ощущениями и кровотечением. Процедура может вызвать обморочные состояния вследствие вазовагусной реакции или судорожный припадок у больных эпилепсией.
Недавно проведенные эпидемиологические исследования показывают, что у женщин, получающих мини-пили, содержащие только гестаген, возможно некоторое повышение риска венозной тромбоэмболии, но результаты этих исследований были статистически недостоверными. Тем не менее при применении ВМК следует немедленно принять соответствующие диагностические и лечебные меры при выявлении симптомов тромбоза.
Женщине необходимо прекратить прием препарата и обратиться к врачу при развитии симптомов венозного или артериального тромбоза, которые могут включать одностороннюю боль в ноге и/или отек; внезапную сильную боль в груди; с иррадиацией или без в левую руку; внезапную одышку; внезапную атаку кашля; любую необычную, сильную, длительную головную боль; усиление частоты и тяжести мигрени; внезапную частичную или полную потерю зрения; диплопию; нечленораздельную речь или афазию; головокружение; коллапс с или без парциального припадка; слабость или очень значительную потерю чувствительности, внезапно появившуюся с одной стороны или в одной части тела; двигательные нарушения; "острый" живот.
К симптомам, указывающим на тромбоз сосудов сетчатки глаза, относятся необъяснимая частичная или полная потеря зрения, возникновение птоза века или диплопии, отек соска зрительного нерва или поражения сосудов сетчатки.
Единое мнение о возможной роли варикозного расширения вен или тромбофлебита поверхностных вен в возникновении венозной тромбоэмболии отсутствует.
ВМК следует с осторожностью использовать у женщин с врожденными или приобретенными клапанными пороками сердца, имея в виду риск септического эндокардита. При установке или удалении ВМК у этих больных следует проводить антибиотикопрофилактику.
Левоноргестрел в низких дозах может влиять на толерантность к глюкозе, в связи с чем ее концентрация в крови следует регулярно контролировать у женщин, больных диабетом.
Некоторые проявления полипоза или рака эндометрия могут маскироваться нерегулярными кровотечениями. При длительных и упорных межменструальных кровотечениях необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза.
ВМК не относится к средствам контрацепции I ряда у молодых, никогда не бывших беременными женщин, а также у женщин в постменопаузальный период с выраженной атрофией матк
Внутриматочная терапевтическая система (ВМС) со скоростью высвобождения активного вещества 20 мкг/24 ч состоит из белой или почти белой гормонально-эластомерной сердцевины, помещенной на Т-образном корпусе и покрытой непрозрачной мембраной, регулирующей высвобождение левоноргестрела. Т-образный корпус снабжен петлей на одном конце и двумя плечами на другом; к петле прикреплены нити для удаления системы. ВМС помещена в трубку проводника. Система и проводник свободны от видимых примесей.
1 ВМС содержит левоноргестрел 52 мг. Вспомогательные вещества: полидиметилсилоксановый эластомер.
Внутриматочная терапевтическая система (ВМС), высвобождающая левоноргестрел, оказывает главным образом местное гестагенное действие. Гестаген (левоноргестрел) высвобождается непосредственно в полость матки, что позволяет применять его в крайне низкой суточной дозе. Высокие концентрации левоноргестрела в эндометрии способствуют снижению чувствительности его эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, делая эндометрий невосприимчивым к эстрадиолу и оказывая сильное антипролиферативное действие. При использовании Мирены наблюдаются морфологические изменения эндометрия и слабая местная реакция на присутствие в матке инородного тела. Утолщение слизистой оболочки цервикального канала предупреждает проникновение спермы в матку. Мирена® предупреждает оплодотворение, вследствие угнетения подвижности и функции сперматозоидов в матке и маточных трубах. У некоторых женщин происходит и угнетение овуляции.
Предшествующее применение Мирены не оказывает влияния на детородную функцию. Приблизительно у 80% женщин, желающих иметь ребенка, беременность наступает в течение 12 месяцев после удаления ВМС.
В первые месяцы применения Мирены, вследствие процесса угнетения пролиферации эндометрия, может наблюдаться первоначальное усиление мажущих кровянистых выделений. Вслед за этим выраженное подавление эндометрия ведет к уменьшению продолжительности и объема менструальных кровотечений у женщин, использующих Мирену. Скудные кровотечения часто трансформируются в олиго- или аменорею. При этом функция яичников и концентрация эстрадиола в крови остаются нормальными.
Мирена может быть с успехом использована для лечения идиопатической меноррагии, т.е. меноррагии при отсутствии генитальных заболеваний (например, таких как рак эндометрия, метастатические поражения матки, подслизистый или крупный интерстициальный узел миомы матки, приводящий к деформации полости матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия, эндометрит), экстрагенитальных заболеваний и состояний, сопровождающихся выраженной гипокоагуляцией (например, болезнь Виллебранда, тяжелая тромбоцитопения), симптомами которых является меноррагия.
К концу третьего месяца с момента установки Мирены у женщин с меноррагией объем менструальных кровотечений уменьшался на 88%. Уменьшение менструальных кровопотерь снижает риск железодефицитной анемии. Мирена® снижает также выраженность дисменореи.
Эффективность Мирены в предупреждении гиперплазии эндометрия во время постоянной терапии эстрогенами была одинаково высокой как при пероральном, так и при чрескожном применении эстрогена.
Мирена вводятся в полость матки и сохраняет эффективность в течение 5 лет. Скорость высвобождения левоноргестрела in vivo в начале составляет примерно 20 мкг/сутки и снижается через 5 лет приблизительно до 10 мкг/сутки. Средняя скорость высвобождения левоноргестрела - примерно 14 мкг/сутки на протяжении до 5 лет. Мирену можно применять у женщин, получающих заместительную гормональную терапию, в сочетании с пероральными или трансдермальными препаратами эстрогена, не содержащими гестагенов.
При правильной установке Мирены, проведенной в соответствии с инструкцией по медицинскому применению, индекс Перля (показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение года,) составляет приблизительно 0.2% в течение 1 года. Кумулятивный показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение 5 лет составляет 0.7%.
Не следует применять Мирену для посткоитальной контрацепции.
Правила использования ВМС
Мирена поставляется в стерильной упаковке, которую вскрывают только непосредственно перед установкой ВМС. Необходимо соблюдать правила асептики при обращении со вскрытой системой. Если стерильность упаковки кажется нарушенной, ВМС следует уничтожить как медицинские отходы. Также следует обращаться и с удаленной из матки ВМС, поскольку она содержит остатки гормона.
Установка, удаление и замена ВМС
Удаление Мирены
Мирену удаляют путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами.
Специальные указания
В случае необходимости дальнейшей контрацепции, у женщин детородного возраста систему следует удалять в течение менструации, при условии наличия ежемесячного менструального цикла. В противном случае, по крайней мере, в течение 7 дней до удаления следует пользоваться другими методами контрацепции (например, презервативом). Если у женщины аменорея, она должна начать использовать барьерную контрацепцию за 7 дней до удаления системы и продолжать ее до тех пор, пока менструации не возобновятся.
Новую Мирену можно также вводить немедленно после удаления старой, в этом случае нет необходимости в дополнительных средствах контрацепции.
После удаления Мирены следует проверить систему на предмет целостности. При трудностях с удалением ВМС отмечались единичные случаи соскальзывания гормонально-эластомерной сердцевины на горизонтальные плечи Т-образного корпуса, в результате чего они скрывались внутри сердцевины. Как только целостность ВМС подтверждена, дополнительного вмешательства данная ситуация не требует. Ограничители на горизонтальных плечах обычно предупреждают полное отделение сердцевины от Т-образного корпуса.
Побочные эффекты, как правило, не требуют дополнительной терапии и исчезают в течение нескольких месяцев.
Возможно развитие экспульсии внутриматочной системы, перфорации матки, внематочной беременности, описанных при применении других внутриматочных контрацептивов.
Побочные эффекты чаще развиваются в первые месяцы после введения Мирены в матку; при длительном использовании ВМС они постепенно исчезают.
Очень часто (более 10%): маточные/вагинальные кровотечения, мажущие кровянистые выделения, олиго- и аменорея, доброкачественные кисты яичников. Среднее число дней, когда отмечаются мажущие выделения, у женщин детородного возраста постепенно уменьшается с 9 до 4 дней в месяц в течение первых 6 месяцев после установки ВМС. Число женщин с затяжными (более 8 дней) кровотечениями уменьшается с 20% до 3% в первые 3 месяца применения Мирены. В клинических исследованиях было установлено, что в первый год применения Мирены у 17% женщин отмечалась аменорея продолжительностью, по меньшей мере, 3 месяца. Когда Мирену используют в комбинации с заместительной эстрогенной терапией, в первые месяцы лечения у большинства женщин в пери- и постменопаузном периоде наблюдаются мажущие выделения и нерегулярные кровотечения. В дальнейшем их частота уменьшается, и примерно у 40% получающих эту терапию женщин в последние 3 месяца первого года лечения кровотечения вообще исчезают. Изменения характера кровотечений чаще встречаются в перименопаузный период, чем в постменопаузный. Частота выявления доброкачественных кист яичника зависит от применяемого диагностического метода. По данным клинических испытаний, увеличенные фолликулы были диагностированы у 12% женщин, использовавших Мирену. В большинстве случаев увеличение фолликулов протекало бессимптомно и исчезало в течение 3 месяцев.
В таблице представлены побочные эффекты, частота которых соответствует данным клинических исследований.
| Органы и системы | Побочные явления |
| Со стороны ЦНС и периферической нервной системы | снижение настроения, нервозность снижение либидо, головная боль, изменения настроения, мигрень |
| Со стороны пищеварительной системы | боли в животе, тошнота, вздутие живота |
| Дерматологические реакции | угри, алопеция, гирсутизм, зуд, экзема, сыпь, крапивница |
| Со стороны костно-мышечной системы | боль в спине |
| Со стороны репродуктивной системы и молочных желез | боли в области малого таза, дисменорея, вагинальные выделения, вульвовагинит, напряженность молочных желез, болезненность молочных желез, воспалительные заболевания органов малого таза, эндометрит, цервицит, перфорация матки |
| Со стороны обмена веществ | увеличение массы тела |
| Со стороны организма в целом | отеки |
| Общие нарушения и патологические состояния в области установки ВМС | экспульсия ВМС |
Если у женщины с установленной Миреной наступает беременность, относительный риск эктопической беременности повышается.
Сообщается о случаях рака молочной железы (частота неизвестна).
Мирену нельзя использовать при беременности или подозрении на нее. Если беременность возникает у женщины во время применения Мирены, рекомендуется удалить ВМС, т.к. любой внутриматочный контрацептив, оставленный in situ, повышает риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Удаление Мирены или зондирование матки могут привести к самопроизвольному аборту. Если осторожно удалить внутриматочный контрацептив невозможно, следует обсудить целесообразность искусственного прерывания беременности. Если женщина хочет сохранить беременность и ВМС удалить невозможно, следует проинформировать пациентку о рисках и возможных последствиях преждевременных родов для ребенка. В подобных случаях за течением беременности следует тщательно наблюдать. Необходимо исключить внематочную беременность.
Женщине следует объяснить, что она должна сообщать обо всех симптомах, позволяющих предположить осложнения беременности, в частности о коликообразной боли в животе, сопровождающейся лихорадкой.
Из-за внутриматочного применения и местного действия гормона необходимо принять во внимание возможность возникновения вирилизующего действия на плод. В связи с высокой противозачаточной эффективностью Мирены клинический опыт, относящийся к исходам беременности при ее применении, ограничен. Однако женщине следует сообщить, что на сегодня свидетельства о врожденных дефектах, вызванных применением Мирены в случаях продолжения беременности до родов без удаления ВМС, отсутствуют.
Около 0.1% дозы левоноргестрела может поступить в организм новорожденного в процессе грудного вскармливания. Тем не менее, маловероятно, чтобы он представлял риск для ребенка при дозах, высвобождаемых Миреной, находящейся в полости матки.
Считается, что применение Мирены через 6 недель после родов не оказывает вредного влияния на рост и развитие ребенка. Монотерапия гестагенами не оказывает влияния на количество и качество грудного молока. Сообщалось о редких случаях маточного кровотечения у женщин, использующих Мирену, во время лактации.
Противопоказан при острых заболеваниях печени, опухолях печени.
Результаты некоторых исследований последнего времени показывают, что у женщин, принимающих контрацептивы, содержащие только гестаген, возможно небольшое повышение риска венозного тромбоза; однако эти результаты не являются статистически значимыми. Тем не менее, при появлении симптомов тромбоза вен, следует немедленно принять соответствующие диагностические и лечебные меры.
До настоящего времени не установлено, есть ли связь между варикозным расширением вен или поверхностным тромбофлебитом с явлением венозной тромбоэмболии. Мирену следует с осторожностью применять у женщин с врожденными или приобретенными клапанными пороками сердца, имея в виду риск септического эндокардита. При установке или удалении ВМС этим больным следует назначать антибиотики с целью профилактики.
Левоноргестрел в низких дозах может влиять на толерантность к глюкозе, в связи с чем следует регулярно контролировать содержание глюкозы в крови у женщин с сахарным диабетом, использующих Мирену. Однако, как правило, нет необходимости в изменении терапевтических назначений у женщин с сахарным диабетом, применяющих Мирену.
Некоторые проявления полипоза или рака эндометрия могут маскироваться нерегулярными кровотечениями. В таких случаях необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза.
Мирена не относится к методам первого выбора ни для молодых женщин, у которых никогда не наступала беременность, ни для женщин в постменопаузный период с выраженной атрофией матки.
При монотерапии эстрогеном частота развития гиперплазии эндометрия может достигать 20%. В клиническом исследовании применения Мирены (201 женщины в перименопаузе и 259 женщин в постменопаузе) во время 5-летнего периода наблюдения в группе женщин, находившихся в постменопаузе, случаев развития гиперплазии эндометрия не отмечалось.
Олиго- и аменорея
Олиго- и аменорея у женщин детородного возраста развивается постепенно, примерно в 20% случаев применения Мирены. Если менструации отсутствуют в течение 6 недель после начала последней менструации, следует исключить беременность. Повторные тесты на беременность при аменорее не обязательны, если только отсутствуют другие признаки беременности.
Когда Мирену применяют в комбинации с постоянной заместительной эстрогеновой терапией, у большинства женщин постепенно развивается аменорея в течение первого года.
Инфекции органов малого таза
Трубка-проводник помогает защитить Мирену от загрязнений микроорганизмами во время установки, а устройство для введения Мирены специально сконструировано так, чтобы свести к минимуму риск инфекции. Установлено, что наличие множества половых партнеров является фактором риска инфекций органов малого таза. Инфекции органов малого таза могут иметь серьезные последствия: они способны нарушать детородную функцию и повышать риск эктопической беременности.
При рецидивирующем эндометрите или инфекции органов малого таза, а также при тяжелых или острых инфекциях, резистентных к лечению в течение нескольких дней, Мирена должна быть удалена.
Даже в случаях, когда лишь отдельные симптомы укалывают на возможность инфекции, показаны бактериологическое исследование и мониторинг.
Экспульсия
Возможные признаки частичной или полной экспульсии любой ВМС - кровотечение и боль. Однако система может быть изгнана из полости матки незаметно для женщины, что приводит к прекращению контрацептивного действия. Частичная экспульсия может уменьшить эффективность Мирены. Поскольку Мирена уменьшает менструальную кровопотерю, ее увеличение может указывать на экспульсию ВМС.
При неправильном положении Мирена должна быть удалена. В это же время может быть установлена новая система.
Необходимо объяснить женщине, как проверять нити Мирены.
Перфорация и пенетрация
Перфорация или пенетрация тела или шейки матки внутриматочным контрацептивом возникает редко, в основном во время установки, и может снизить эффективность Мирены. В этих случаях систему следует удалить. Возможно повышение риска перфорации при установке ВМС после родов, в период лактации и у женщин с фиксированным загибом матки.
Эктопическая беременность
Женщины с эктопической беременностью в анамнезе, перенесшие операции на маточных трубах или инфекцию органов малого таза подвержены более высокому риску эктопической беременности. Возможность эктопической беременности следует учитывать в случае боли внизу живота, особенно если они сочетаются с прекращением менструаций, или когда у женщины с аменореей начинается кровотечение. Частота эктопической беременности при применении Мирены, составляет приблизительно 0.1% в год. Абсолютный риск эктопической беременности у женщин, использующих Мирену, является низким. Однако если у женщины с установленной Миреной наступает беременность, относительная вероятность эктопической беременности выше.
Потеря нитей
Если при гинекологическом исследовании нити для удаления ВМС не удается обнаружить в области шейки матки, необходимо исключить беременность. Нити могут быть втянуты в полость матки или канал шейки матки и становиться вновь видимыми после очередной менструации. Если беременность исключена, месторасположение нитей обычно удастся определить с помощью осторожного зондирования соответствующим инструментом. Если обнаружить нити не удается, возможно, что произошла экспульсия ВМС из полости матки. Чтобы определить правильность расположения системы, можно использовать УЗИ. В случае его недоступности или безуспешности для определения локализации Мирены используют рентгенологическое исследование.
Отсроченная атрезия фолликулов
Поскольку контрацептивный эффект Мирены обусловлен главным образом ее местным действием, у женщин детородного возраста обычно наблюдаются овуляторные циклы с разрывом фолликулов. Иногда атрезия фолликулов задерживается, и их развитие может продолжаться. Такие увеличенные фолликулы клинически невозможно отличить от кист яичника. Увеличенные фолликулы были обнаружены у 12% женщин, использовавших Мирену. В большинстве случаев эти фолликулы не вызывают никаких симптомов, хотя иногда они сопровождаются болью внизу живота или болью при половом сношении.
В большинстве случаев увеличенные фолликулы исчезают самостоятельно на протяжении двух-трех месяцев наблюдения. Если этого не произошло, рекомендуется продолжать наблюдение с помощью УЗИ, а также проведение лечебных и диагностических мероприятий. В редких случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Не наблюдалось.
Возможно усиление метаболизма гестагенов при одновременном применении веществ, являющихся индукторами ферментов, особенно изоферментов системы цитохрома Р450, участвующих в метаболизме лекарственных препаратов, таких как противосудорожные средства (например, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин) и средства для лечения инфекций (например, рифампицин, рифабутин, невирапин, эфавиренз). Влияние этих препаратов на эффективность Мирены неизвестно, но предполагается, что оно несущественно, поскольку Мирена оказывает главным образом местное действие.
Мирена - внутриматочная система (ВМС), высвобождающая левоноргестрел, оказывает главным образом местное гестагенное действие. Гестаген (левоноргестрел) высвобождается непосредственно в полость матки, что позволяет применять его в крайне низкой суточной дозе. Высокие концентрации левоноргестрела в эндометрии способствуют снижению чувствительности его эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, делая эндометрий невосприимчивым к эстрадиолу и оказывая сильное антипролиферативное действие.
При использовании Мирены наблюдаются морфологические изменения эндометрия и слабая местная реакция на присутствие в матке инородного тела. Утолщение слизистой оболочки цервикального канала препятствует проникновению спермы в матку, Мирена предупреждает оплодотворение вследствие угнетения подвижности и функции сперматозоидов в матке и маточных трубах. У некоторых женщин происходит и угнетение овуляции.
Предшествующее применение Мирены не оказывает влияния на детородную функцию. Приблизительно у 80% женщин, желающих иметь ребенка, беременность наступает в течение 12 мес после удаления ВМС.
В первые месяцы применения Мирены вследствие угнетения процесса пролиферации эндометрия может наблюдаться первоначальное усиление мажущих кровянистых выделений. Вслед за этим выраженное подавление эндометрия ведет к уменьшению продолжительности и объема менструальных кровотечений у женщин, использующих Мирену. Скудные кровотечения часто трансформируются в олиго- или аменорею. При этом функция яичников и концентрация эстрадиола в крови остаются нормальными. Мирена может быть использована для лечения идиопатической меноррагии, т.е. меноррагии при отсутствии генитальных заболеваний (например таких как рак эндометрия, метастатические поражения матки, подслизистый или крупный интерстициальный узел миомы матки, приводящий к деформации полости матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия, эндометрит) и экстрагенитальных заболеваний и состояний, сопровождающихся выраженной гипокоагуляцией (например болезнь Виллебранда, тяжелая тромбоцитопения), симптомами которых является меноррагия. К концу третьего месяца с момента установки Мирены у женщин, страдающих меноррагией, объем менструальных кровотечений уменьшался на 88%. При менорррагии, вызванной подслизистой фибромиомой, эффект от лечения менее выражен. Уменьшение менструальных кровопотерь снижает риск железодефицитной анемии. Мирена снижает также выраженность дисменорреи.
Эффективность Мирены в предупреждении гиперплазии эндометрия во время постоянной терапии эстрогенами была одинаково высокой как при пероральном, так и при чрескожном применении эстрогена.
Фармакокинетика.
Абсорбция. После введения в матку Мирена начинает немедленно высвобождать левоноргестрел.
Высокая местная экспозиция препарата в полости матки, необходимая для местного воздействия Мирены на эндометрий, обеспечивает высокий градиент концентрации в направлении от эндометрия к миометрию (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в миометрии более чем в 100 раз) и низкие концентрации левоноргестрела в сыворотке крови (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в сыворотке крови более чем в 1000 раз).
Скорость высвобождения левоноргестрела в полость матки in vivo первоначально составляет приблизительно 20 мкг/сут, а через 5 лет снижается до 10 мкг/сут.
Распределение. Левоноргестрел неспецифически связывается с сывороточным альбумином и специфически - с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Около 1–2% циркулирующего левоноргестрела присутствует в виде свободного стероида, тогда как 42–62% специфически связано с ГСПГ. Во время применения Мирены концентрация ГСПГ снижается. Соответственно, фракция, связанная с ГСПГ, в период применения Мирены уменьшается, а свободная фракция увеличивается. Средний кажущийся Vd левоноргестрела составляет 106 л.
После введения Мирены левоноргестрел обнаруживается в сыворотке крови спустя час. Cmax достигается через 2 нед после введения Мирены. В соответствии со снижающейся скоростью высвобождения медианная концентрация левоноргестрела в сыворотке крови у женщин репродуктивного возраста с массой тела выше 55 кг уменьшается с 206 пг/мл (25–75-й перцентили: 151–264 пг/мл), определяемых через 6 мес, до 194 пг/мл (146–266 пг/мл) - через 12 мес и до 131 пг/мл (113–161 пг/мл) - через 60 мес.
Было показано, что масса тела и концентрация ГСПГ в сыворотке крови влияют на системную концентрацию левоногестрела, т.е. при низкой массе тела и/или высоком содержании ГСПГ концентрация левоноргестрела выше.
У женщин репродуктивного возраста с низкой массой тела (37–55 кг) медианная концентрация левоноргестрела в сыворотке крови примерно в 1,5 раза выше.
У женщин в постменопаузе, использующих Мирену в сочетании с непероральной эстрогенотерапией, медианная концентрация левоноргестрела в сыворотке крови уменьшается с 257 пг/мл (25–75-й перцентили: 186–326 пг/мл), определяемых через 12 мес, до 149 (122–180 пг/мл) - через 60 мес. При использовании Мирены одновременно с пероральной эстрогенотерапией, концентрация левоноргестрела в сыворотке крови, определяемая через 12 мес, увеличивается примерно до 478 пг/мл (25–75-й перцентили: 341–655 пг/мл), что обусловлено индукцией синтеза ГСПГ пероральным приемом эстрогенов.
Биотрансформация. Левоноргестрел в значительной степени метаболизируется. Основными метаболитами в плазме крови являются неконъюгированные и конъюгированные формы 3α, 5β-тетрагидролевоногестрела. Исходя из результатов исследований in vitro и in vivo, основным изоферментом, участвующим в метаболизме левоноргестрела, является CYP3A4. В метаболизме левоноргестрела могут участвовать изоферменты CYP2E1, CYP2C19 и CYP2C9, однако в меньшей степени.
Элиминация. Общий клиренс левоноргестрела из плазмы крови составляет примерно 1 мл/мин/кг. В неизмененном виде левоноргестрел выводится лишь в следовых количествах. Метаболиты выводятся через кишечник и почками с коэффициентом экскреции, равным приблизительно 1,77. T1/2 в терминальной фазе, представленной главным образом метаболитами, составляет около суток.
ВМС Мирена применяется с целью контрацепции; для лечения идиопатической меноррагии; профилактики гиперплазии эндометрия во время заместительной терапии эстрогенами.
Мирена вводятся в полость матки и сохраняет эффективность в течение 5 лет. Скорость высвобождения левоноргестрела in vivo в начале составляет примерно 20 мкг/сут и снижается через 5 лет приблизительно до 10 мкг/сут. Средняя скорость высвобождения левоноргестрела - примерно 14 мкг/сут на протяжении до 5 лет. Мирену можно применять у женщин, получающих заместительную гормональную терапию, в сочетании с пероральными или трансдермальными препаратами эстрогена, не содержащими гестагенов.
При правильной установке Мирены , проведенной в соответствии с инструкцией по медицинскому применению, индекс Перля (показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение года,) составляет приблизительно 0.2% в течение 1 года. Кумулятивный показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение 5 лет составляет 0.7%.
С целью контрацепции женщинам детородного возраста Мирену следует устанавливать в полость матки в течение 7 дней от начала менструации. Мирена может быть заменена новой ВМС в любой день менструального цикла. ВМС также может быть установлена немедленно после аборта в I триместре беременности.
После родов установку ВМС следует проводить тогда, когда произойдет инволюция матки, но не ранее, чем через 6 недель после родов. При продолжительной субинволюции необходимо исключить послеродовый эндометрит и отложить решение о введении Мирены до завершения инволюции. В случае затруднений при установке ВМС и/или очень сильной боли или кровотечении в течение или после процедуры, следует незамедлительно провести физикальное и УЗИ для исключения перфорации.
Для защиты эндометрия во время заместительной эстрогенной терапии у женщин с аменореей Мирена® может быть установлена в любое время; у женщин с сохраненными менструациями установку производят в поменструального кровотечения или кровотечения отмены.
Не следует применять Мирену для посткоитальной контрацепции.
Правила использования ВМС
Мирена поставляется в стерильной упаковке, которую вскрывают только непосредственно перед установкой ВМС. Необходимо соблюдать правила асептики при обращении со вскрытой системой. Если стерильность упаковки кажется нарушенной, ВМС следует уничтожить как медицинские отходы. Также следует обращаться и с удаленной из матки ВМС, поскольку она содержит остатки гормона.
Перед установкой Мирены женщину следует проинформировать об эффективности, рисках и побочных эффектах этой ВМС. Необходимо провести общее и гинекологическое обследование, включающее исследование органов малого таза и молочных желез, а также исследование мазка из шейки матки. Следует исключить беременность и заболевания, передаваемые половым путем, а генитальные инфекции должны быть полностью излечены. Определяют положение матки и размеры ее полости. Особенно важно правильное расположение Мирены в дне матки, что обеспечивает равномерное воздействие гестагена на эндометрий, предупреждает экспульсию ВМС и создает условия для ее максимальной эффективности. Поэтому, следует тщательно выполнять требования инструкции по установке Мирены. Поскольку техника установки в матке разных ВМС различна, особое внимание следует обратить на отработку правильной техники установки конкретной системы.
Женщину нужно повторно обследовать через 4-12 недель после установки, а затем 1 раз в год или чаще при наличии клинических показаний.
До установки Мирены следует исключить патологические процессы в эндометрии, поскольку в первые месяцы ее применения часто отмечаются нерегулярные кровотечения/мажущие кровянистые выделения. Также следует исключить патологические процессы в эндометрии при возникновении кровотечений после начала заместительной эстрогеновой терапии у женщины, которая продолжает использовать Мирену, ранее установленную для контрацепции. Соответствующие диагностические меры необходимо принять также, когда нерегулярные кровотечения развиваются во время длительного лечения.
Мирену удаляют путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами. Если нити не видны, а система находится в полости матки, она может быть удалена с помощью тракционного крючка для извлечения ВМС. При этом может потребоваться расширение канала шейки матки.
Систему следует удалить через 5 лет после установки. Если женщина хочет продолжать применение того же метода, новая система может быть установлена сразу после удаления предыдущей.
В случае необходимости дальнейшей контрацепции, у женщин детородного возраста удаление ВМС следует выполнить во время менструации при условии, что менструальный цикл сохранен. Если система удалена в середине цикла, а у женщины в течение предшествующей недели было половое сношение, она подвергается риску забеременеть, за исключением тех случаев, когда новая система была установлена немедленно после удаления старой.
Установка и удаление ВМС могут сопровождаться определенными болевыми ощущениями и кровотечением. Процедура может вызвать обморок вследствие вазовагальной реакции или судорожный припадок у больных эпилепсией.
Инструкция по введению ВМС
Устанавливается только врачом.
Мирена поставляется в стерильной упаковке. Мирена стерилизуется оксидом этилена. Не распаковывайте во избежание нарушения стерильности. Только для однократного применения. Не используйте Мирену, если внутренняя упаковка повреждена или открыта. Используйте до указанной даты.
При помощи проводника Мирена вводится в полость матки в течение 7 дней от начала менструации или сразу же после медицинского прерывания беременности при тщательном соблюдении приложенных инструкций. Мирена может быть заменена новой ВМС в любой день менструального цикла.
Подготовка к введению
1.Проведите гинекологическое обследование для установления размера и позиции матки и для исключения острого цервицита, беременности или других гинекологических противопоказаний.
2. Визуализируйте шейку матки с помощью зеркал и полностью обработайте шейку матки и влагалище подходящим антисептическим раствором.
3. При необходимости воспользуйтесь помощью ассистента.
4. Захватите верхнюю губу шейки матки щипцами. Острожной тракцией щипцами выпрямите цервикальный канал. Щипцы должны находиться в этом положении в течение всего времени введения Мирены для обеспечения осторожной тракции шейки матки навстречу вводимому инструменту.
5. Осторожно продвигая маточный зонд через полость ко дну матки, определите направление цервикального канала и глубину полости матки (расстояние от наружного зева до дна матки), исключите перегородки в полости матки, синехии и подслизистую фиброму. В случае если цервикальный канал слишком узкий, рекомендуется расширение канала и возможно применение обезболивающих препаратов/парацервикальной блокады.
Введение
1. Вскройте стерильную упаковку. После этого все манипуляции следует проводить только в стерильных перчатках. Возьмите рукоятку и вращайте трубку-проводник так, чтобы направление сантиметровой шкалы, размеченной на трубке, было восходящим. Высвободите нити.
Удостоверьтесь, что бегунок находится в наиболее отдаленной от вас позиции (ближе к цервикальному концу). Проверьте, чтобы плечики системы находились в горизонтальном положении (в виде буквы Т). Если это не так, выровняйте их на стерильной поверхности.
2. Сохраняя бегунок на самой отдаленной позиции, при помощи нитей втяните систему в трубку-проводник. Обратите внимание, чтобы утолщенные кончики плечиков закрыли открытый конец трубки-проводника. Если этого не произошло, убедитесь, что плечики расположены горизонтально, потягиванием бегунка обратно до метки. Выровняйте свободные плечики на стерильной поверхности. Верните бегунок в наиболее дальнюю позицию и придерживайте его твердо указательным или большим пальцем.
3. Надежно зафиксируйте нити в прорези ближнего конца рукоятки трубки-проводника
4. Установите указательное кольцо в соответствии с измеренным зондом расстоянием от наружного зева до дна матки.
5. Мирена подготовлена для введения. Держите бегунок твердо указательным или большим пальцем в наиболее отдаленной позиции. Продвигайте проводник осторожно через цервикальный канал в матку до тех пор, пока указательное кольцо не окажется на расстоянии около 1.5-2 см от шейки матки, чтобы оставить достаточно пространства для раскрытия плечиков. Не продвигайте проводник с усилием. При необходимости следует расширить цервикальный канал.
6. Держа проводник неподвижно, освободите горизонтальные плечики Мирены, подтянув на себя бегунок до метки. Подождите 5-10 сек, чтобы горизонтальные плечики открылись.
7. Продвигайте проводник осторожно внутрь до тех пор, пока указательное кольцо не соприкоснётся с шейкой матки. Мирена сейчас должна находиться в фундальном положении.
8. Освободите систему полностью из трубки: для этого, удерживая проводник неподвижно, потяните бегунок на себя до упора. Нити должны освободиться автоматически. Перед тем как извлечь трубку-проводник, убедитесь, что нити освободились.
9. Извлеките проводник из матки. Обрежьте нити так, чтобы их длина составляла 2 см от наружного зева матки
Если есть сомнения, что система установлена правильно, проверьте положение Мирены, например, с помощью УЗИ или, если необходимо, удалите систему и введите новую, стерильную систему. Удалите систему, если она неполностью находится в полости матки. Удаленная система не должна повторно использоваться.
Удаление Мирены
Мирену удаляют путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами.
Побочные явления при применении препарата Мирена чаще возникают в первые месяцы после введения системы и их частота уменьшается со временем.
В широко распространенных побочных эффектов (которые возникали в более чем 10% пациенток) относятся маточные / вагинальные кровотечения, в том числе кровомазание, олигоменорея, аменорея и доброкачественные кисты яичников.
У женщин репродуктивного возраста среднее количество дней кровотечения в месяц снижается постепенно с девяти до четырех дней в течение первых шести месяцев пользования. Процент женщин с длительными кровотечениями (больше восьми дней) сократился с 20% до 3% за первые три месяца применения. В клинических исследованиях в течение первого года применения у 17% женщин наблюдалась аменорея продолжительностью минимум три месяца.
При применении Мирены в комбинации с заместительной терапией эстрогенами у большинства женщин в пери-и постменопаузе наблюдались кровянистые и нерегулярные кровотечения на протяжении первых месяцев лечения. В дальнейшем кровотечения и кровянистые уменьшались, и почти у 40% женщин за последние три месяца первого года применения кровотечения вовсе прекратились. У женщин в пери менопаузе нарушения менструальных кровотечений отмечались чаще, чем у женщин в постменопаузе.
Частота появления доброкачественных кист яичника зависит от метода диагностики, который применяется. В клинических испытаниях увеличенные по размеру фолликулы диагностировали у 12% женщин, применявших Мирену. Большинство случаев увеличение фолликулов были бессимптомными и исчезали в течение трех месяцев.
Противопоказаниями к применению препарата Мирена являются: повышенная чувствительность к компонентам препарата; беременность или подозрение на нее; имеющиеся или рецидивирующие воспалительные заболевания органов малого таза; инфекции нижних отделов мочеполового тракта; послеродовой эндометрит; септический аборт в течение 3 последних месяцев; цервицит; заболевания, сопровождающиеся повышенной восприимчивостью к инфекциям; дисплазия шейки матки; злокачественные новообразования матки или шейки матки; прогестагензависимые опухоли, в т.ч. рак молочной железы; патологическое маточное кровотечение неясной этиологии; врожденные или приобретенные аномалии матки, в т.ч. фибромиомы, ведущие к деформации полости матки; острые заболевания или опухоли печени.
С осторожностью.
После консультации со специалистом: мигрень, очаговая мигрень с асимметричной потерей зрения или другими симптомами, указывающими на преходящую ишемию головного мозга; необычно сильная головная боль; желтуха; выраженная артериальная гипертензия; тяжелые нарушения кровообращения, в т.ч. инсульт и инфаркт миокарда.
Следует обсудить целесообразность удаления системы при наличии или первом возникновении любого из перечисленных ниже состояний.
Мирену нельзя использовать при беременности или подозрении на нее. Если беременность возникает у женщины во время применения Мирены, рекомендуется удалить ВМС, т.к. любой внутриматочный контрацептив, оставленный in situ, повышает риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Удаление Мирены или зондирование матки могут привести к самопроизвольному аборту. Если осторожно удалить внутриматочный контрацептив невозможно, следует обсудить целесообразность искусственного прерывания беременности. Если женщина хочет сохранить беременность и ВМС удалить невозможно, следует проинформировать пациентку о рисках и возможных последствиях преждевременных родов для ребенка. В подобных случаях за течением беременности следует тщательно наблюдать. Необходимо исключить внематочную беременность. Женщине следует объяснить, что она должна сообщать обо всех симптомах, позволяющих предположить осложнение беременности, в частности о коликообразной боли в животе, сопровождающейся лихорадкой.
Из-за внутриматочного применения и местного действия гормона необходимо принять во внимание возможность возникновения вирилизирующего действия на плод. В связи с высокой противозачаточной эффективностью Мирены клинический опыт, относящийся к исходам беременности при ее применении, ограничен. Однако женщине следует сообщить, что на сегодня свидетельства о врожденных дефектах, вызванных применением Мирены в случаях продолжения беременности до родов без удаления ВМС, отсутствуют.
Лактация. Около 0,1% дозы левоноргестрела может поступить в организм новорожденного в процессе грудного вскармливания. Тем не менее, маловероятно, чтобы он представлял риск для ребенка при дозах, высвобождаемых Миреной, находящейся в полости матки.
Считается, что применение Мирены через 6 нед после родов не оказывает вредного влияния на рост и развитие ребенка. Монотерапия гестагенами не оказывает влияния на количество и качество грудного молока. Сообщалось о редких случаях маточного кровотечения у женщин, использующих Мирену , во время лактации.
Взаимодействия с другими лекарственными средствами:
Возможно усиление метаболизма гестагенов при одновременном применении веществ, являющихся индукторами ферментов, особенно изоферментов системы цитохрома Р450, участвующих в метаболизме лекарственных препаратов, таких как противосудорожные средства (например, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин) и средства для лечения инфекций (например, рифампицин, рифабутин, невирапин, эфавиренз). Влияние этих препаратов на эффективность Мирены неизвестно, но предполагается, что оно несущественно, поскольку Мирена оказывает главным образом местное действие.
При данном способе применения передозировка препарата Мирена невозможна.
В сухом, защищенном от прямых солнечных лучей месте, при температуре 15–30 °C.
Внутриматочная терапевтическая система (ВМС) Мирена со скоростью высвобождения активного вещества 20 мкг/24 ч состоит из белой или почти белой гормонально-эластомерной сердцевины, помещенной на Т-образном корпусе и покрытой непрозрачной мембраной, регулирующей высвобождение левоноргестрела. Т-образный корпус снабжен петлей на одном конце и двумя плечами на другом; к петле прикреплены нити для удаления системы. ВМС помещена в трубку проводника. Система и проводник свободны от видимых примесей.
1 ВМС Мирена содержит левоноргестрел 52 мг. Вспомогательные вещества: полидиметилсилоксановый эластомер.
В случае необходимости дальнейшей контрацепции, у женщин детородного возраста систему следует удалять в течение менструации, при условии наличия ежемесячного менструального цикла. В противном случае, по крайней мере, в течение 7 дней до удаления следует пользоваться другими методами контрацепции (например, презервативом). Если у женщины аменорея, она должна начать использовать барьерную контрацепцию за 7 дней до удаления системы и продолжать ее до тех пор, пока менструации не возобновятся.
Новую Мирену можно также вводить немедленно после удаления старой, в этом случае нет необходимости в дополнительных средствах контрацепции.
После удаления Мирены следует проверить систему на предмет целостности. При трудностях с удалением ВМС отмечались единичные случаи соскальзывания гормонально-эластомерной сердцевины на горизонтальные плечи Т-образного корпуса, в результате чего они скрывались внутри сердцевины. Как только целостность ВМС подтверждена, дополнительного вмешательства данная ситуация не требует. Ограничители на горизонтальных плечах обычно предупреждают полное отделение сердцевины от Т-образного корпуса.
Особые указания при приеме
Результаты некоторых исследований последнего времени показывают, что у женщин, принимающих контрацептивы, содержащие только гестаген, возможно небольшое повышение риска венозного тромбоза; однако эти результаты не являются статистически значимыми. Тем не менее, при появлении симптомов тромбоза вен, следует немедленно принять соответствующие диагностические и лечебные меры.
До настоящего времени не установлено, есть ли связь между варикозным расширением вен или поверхностным тромбофлебитом с явлением венозной тромбоэмболии. Мирену следует с осторожностью применять у женщин с врожденными или приобретенными клапанными пороками сердца, имея в виду риск септического эндокардита. При установке или удалении ВМС этим больным следует назначать антибиотики с целью профилактики.
Левоноргестрел в низких дозах может влиять на толерантность к глюкозе, в связи с чем следует регулярно контролировать содержание глюкозы в крови у женщин с сахарным диабетом, использующих Мирену. Однако, как правило, нет необходимости в изменении терапевтических назначений у женщин с сахарным диабетом, применяющих Мирену.
Некоторые проявления полипоза или рака эндометрия могут маскироваться нерегулярными кровотечениями. В таких случаях необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза.
Мирена не относится к методам первого выбора ни для молодых женщин, у которых никогда не наступала беременность, ни для женщин в постменопаузный период с выраженной атрофией матки.
При монотерапии эстрогеном частота развития гиперплазии эндометрия может достигать 20%. В клиническом исследовании применения Мирены (201 женщины в перименопаузе и 259 женщин в постменопаузе) во время 5-летнего периода наблюдения в группе женщин, находившихся в постменопаузе, случаев развития гиперплазии эндометрия не отмечалось.
Олиго- и аменорея у женщин детородного возраста развивается постепенно, примерно в 20% случаев применения Мирены. Если менструации отсутствуют в течение 6 недель после начала последней менструации, следует исключить беременность. Повторные тесты на беременность при аменорее не обязательны, если только отсутствуют другие признаки беременности.
Когда Мирену применяют в комбинации с постоянной заместительной эстрогеновой терапией, у большинства женщин постепенно развивается аменорея в течение первого года.
Инфекции органов малого таза.
Трубка-проводник помогает защитить Мирену от загрязнений микроорганизмами во время установки, а устройство для введения Мирены специально сконструировано так, чтобы свести к минимуму риск инфекции. Установлено, что наличие множества половых партнеров является фактором риска инфекций органов малого таза. Инфекции органов малого таза могут иметь серьезные последствия: они способны нарушать детородную функцию и повышать риск эктопической беременности.
При рецидивирующем эндометрите или инфекции органов малого таза, а также при тяжелых или острых инфекциях, резистентных к лечению в течение нескольких дней, Мирена должна быть удалена.
Даже в случаях, когда лишь отдельные симптомы укалывают на возможность инфекции, показаны бактериологическое исследование и мониторинг.
Экспульсия.
Возможные признаки частичной или полной экспульсии любой ВМС - кровотечение и боль. Однако система может быть изгнана из полости матки незаметно для женщины, что приводит к прекращению контрацептивного действия. Частичная экспульсия может уменьшить эффективность Мирены. Поскольку Мирена уменьшает менструальную кровопотерю, ее увеличение может указывать на экспульсию ВМС.
При неправильном положении Мирена должна быть удалена. В это же время может быть установлена новая система.
Необходимо объяснить женщине, как проверять нити Мирены.
Перфорация или пенетрация тела или шейки матки внутриматочным контрацептивом возникает редко, в основном во время установки, и может снизить эффективность Мирены. В этих случаях систему следует удалить. Возможно повышение риска перфорации при установке ВМС после родов, в период лактации и у женщин с фиксированным загибом матки.
Женщины с эктопической беременностью в анамнезе, перенесшие операции на маточных трубах или инфекцию органов малого таза подвержены более высокому риску эктопической беременности. Возможность эктопической беременности следует учитывать в случае боли внизу живота, особенно если они сочетаются с прекращением менструаций, или когда у женщины с аменореей начинается кровотечение. Частота эктопической беременности при применении Мирены, составляет приблизительно 0.1% в год. Абсолютный риск эктопической беременности у женщин, использующих Мирену, является низким. Однако если у женщины с установленной Миреной наступает беременность, относительная вероятность эктопической беременности выше.
Потеря нитей.
Если при гинекологическом исследовании нити для удаления ВМС не удается обнаружить в области шейки матки, необходимо исключить беременность. Нити могут быть втянуты в полость матки или канал шейки матки и становиться вновь видимыми после очередной менструации. Если беременность исключена, месторасположение нитей обычно удастся определить с помощью осторожного зондирования соответствующим инструментом. Если обнаружить нити не удается, возможно, что произошла экспульсия ВМС из полости матки. Чтобы определить правильность расположения системы, можно использовать УЗИ. В случае его недоступности или безуспешности для определения локализации Мирены используют рентгенологическое исследование.
Отсроченная атрезия фолликулов.
Поскольку контрацептивный эффект Мирены обусловлен главным образом ее местным действием, у женщин детородного возраста обычно наблюдаются овуляторные циклы с разрывом фолликулов. Иногда атрезия фолликулов задерживается, и их развитие может продолжаться. Такие увеличенные фолликулы клинически невозможно отличить от кист яичника. Увеличенные фолликулы были обнаружены у 12% женщин, использовавших Мирену. В большинстве случаев эти фолликулы не вызывают никаких симптомов, хотя иногда они сопровождаются болью внизу живота или болью при половом сношении.
В большинстве случаев увеличенные фолликулы исчезают самостоятельно на протяжении двух-трех месяцев наблюдения. Если этого не произошло, рекомендуется продолжать наблюдение с помощью УЗИ, а также проведение лечебных и диагностических мероприятий. В редких случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству.
| Название: | МИРЕНА |
| Код АТХ: | G02BA03 - |
