29502 0
В диагностике мочекаменной болезни важная роль принадлежит сбору анамнеза. Необходимо выяснить характер и длительность болей (локализация, интенсивность, иррадиация и т.д.); сопровождаются ли боли тошнотой, рвотой, ознобом; наличие в моче гематурии ее длительность, интенсивность и характер возникновения; установить, отходили ли раньше у больного камни; наличие урологического анамнеза, операций на мочевых путях и по поводу мочекаменной болезни; имеются ли у больного заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей, паращитовидных желез; случаи заболеваний мочекаменной болезни в семье и родственников; прием фармакологических препаратов, способствующих камнеобразованию (сульфаниламиды, витамины и др.); имели ли место переломы и заболевания опорно-двигательного аппарата
Обязательными методами физикального осмотра являются: визуальный осмотр поясницы и наружных половых органов; пальпация области почек живота, наружных половых органов; двуручное влагалищное исследование у женщин; ректальное пальцевое исследование простаты.
Глубокая пальпация почек в положении пациента на боку позволяет диагностировать увеличенную и болезненную почку. Симптом Пастернацкого (поколачивания почки с нарушенным оттоком мочи), как правило, бывает положительным. Основными методами диагностики мочекаменной болезни являются лабораторные и инструментальные исследования.
Ультразвуковое сканирование почек и мочевого пузыря является наиболее информативным, безвредным и приоритетным методом, особенно у беременных и детей (рис. 1). Современные ультразвуковые аппараты позволяют не только диагностировать камень в любой зоне чашечно-лоханочной системы почки, но и констатировать увеличенные размеры почки, толщину паренхиму, наличие или отсутствие очагов деструкции, а также степень расширения чашечно-лоханочной системы (если камень располагается в мочеточнике и вне зоны досягаемости ультразвукового исследования). Отрезок мочеточника от верхней до нижней трети является недоступной для ультразвукового исследования зоной. Ультразвуковое сканирование наполненного мочевого пузыря позволяет диагностировать камни предпузырного отдела мочеточника, камни уретероцеле.
Рис. 1. Ультразвуковая картина камня почки
Решающее значение в диагностике мочекаменной болезни имеет рентгенологическое исследование. Обзорный снимок практически в 96% случаев позволяет увидеть тень конкремента в проекции мочевыделительной системы (рис. 2). На обзорной рентгенограмме должны быть отображены все отделы мочевыделительной системы (от X позвонка до симфиза тазовых костей). Лишь рентгенонегативные камни (уратные, цистиновые, ксантиновые) не видны на обзорном снимке.
При коралловидных камнях обзорный снимок выполняют в двух проекциях — прямой и в три четверти - для полного представления о величине камня и заполнении им чашечек почки. Однако наличие на обзорной рентгенограмме тени, подозрительной на конкремент почки или мочеточника, не следует рассматривать как окончательный диагноз мочекаменной болезни. Обнаружение тени может быть обусловлено камнем желчного пузыря, поджелудочной железы, каловыми камнями, обызвествленными лимфоузлами, остатками бария после ранее проведенного рентгенологического исследования желудочно- кишечного тракта. Все они могут имитировать картину мочекаменной болезни.
Косвенной отличительной особенностью флеболитов являются четкие круглые контуры с просветлением в центре. Вот почему обзорный снимок практически в 98% случаев дополняется выполнением экскреторной урографии. Это исследование не показано больным с острой почечной коликой, у которых экскреторная урография на стороне поражения бывает неинформативна из-за нарушения микроциркуляции.
Рис. 2. Камень лоханки почки справа: а - обзорная урография; б - экскреторная урография
Экскреторная урография дает четкое представление об анатомическом состоянии почек и расположении камня, косвенно указывает на их функциональное состояние, а также функциональное состояние верхних и нижних мочевых путей. Своевременность (7-10 мин) накопления контрастного вещества в почке с визуализацией чашечно-лоханочной системы позволяет судить о функциональном их состоянии, определить вид лоханки (внутри- и внепочечный тип), степень ретенции (расширение) чашечно-лоханочной системы. Тень камня представляет собой дефект контрастирования мочевыделительной системы. Визуализация мочеточника позволяет дифференцировать флеболиты от камня, над которым, как правило, определяется стаз контрастного вещества - симптом «указательного пальца». Окончательный диагноз камня мочеточника помогают установить рентгеновские снимки в три четверти (полубоковое) и после мочеиспускания.
Выполнение одного из снимков при экскреторной урографии (15 мин) в положении стоя (особенно у женщин) позволяет исключить или подтвердить диагноз нефроптоза, который может быть также причиной камнеобразования.
Экскреторная урография бывает малоинформативной при рентгенонегативных камнях мочеточника, за исключением случаев констатации стаза (симптом «указательного пальца») над препятствием, что может иметь место в при опухоли мочеточника.
В тех редких случаях, когда диагноз после проведенного обследования остается сомнительным или тень камня не видна, предпринимается ретроградная уретеропиелографня. Доведя катетер до препятствия, вводят жидкое контрастное йодсодержащее вещество или кислород - пневмопиелография. Интерпретация результатов ретроградной пиелографии при наличии дефекта не должна быть поспешной, поскольку аналогичный дефект может быть обусловлен опухолью лоханки либо попаданием пузырьков воздуха. Если при введении контрастного вещества камень определяется как «минус» контрастная тень, то после введения кислорода имеет место «плюс» тень (рис. 3). Ретроградная пиелография предпринимается также для исключения стриктуры мочеточника, располагающейся ниже месторасположения камня, и ее протяженности.
Рис. 3. Ретроградная уретеропиелография. Камень в верхней трети мочеточника справа.
В редких случаях для дифференциальной диагностики между камнем и опухолью мочеточника прибегают к инвазивному вмешательству - диагностической ретроградной эндоскопической уретеропиелоскопии . Данная манипуляция может закончиться дроблением камня (контактная литотрипсия) либо биопсией опухолевой ткани.
Ядерно-магнитно-резонансное исследование значительно повысило диагностическую информативность исследования, поскольку на качество снимка не влияет аэроколия, часто являющаяся помехой для интерпретации экскреторных урограмм. Необходимо помнить, что ядерно-магнитно-резонансное исследование не сопряжено с рентгеновской нагрузкой на пациента, что позволяет выполнять его даже у беременных женщин.
Компьютерная томография для диагностики камней применяется крайне редко, поскольку несет большую рентгеновскую нагрузку и не дает представления об анатомическом и функциональном состоянии мочевых путей. При коралловидных камнях компьютерная томография позволяет получить четкую стереометрическую картину коралловидного камня и установить плотность структуры камня (в плане возможности применения дистанционной ударно-волновой литотрипсии).
Радиоизотопное исследование (динамическая нефросцинтиграфия) позволяет исследовать функциональное раздельное состояние почек, оценив их секреторную и эвакуаторную способность. У больных с камнем в почке, а также ранее оперированных на почке изотопное исследование дает возможность изучить посегментарное состояние клубочковой и канальцевой функции.
Не менее важным является радинуклидное исследование функции паращитовидных желез с позиции генеза камнеобразования и выбора лечения: забор крови из паращитовидных вен для определения уровня паратгормона, которое показано при двустороннем и быстро рецидивирующем нефролитиазе.
Ангиографическое исследование в связи с внедрением высокой информативных и малоинвазивных методов исследования применяется все реже, однако оно оказывает неоценимую помощь хирургу при выполнении повторных открытых оперативных вмешательств при коралловидном нефролитиазе, когда предполагается выполнение нефротомий, позволяет оценить ангиоархитектонику и выработать меры профилактики ранения крупных сосудов (рис. 4).
Рис. 4. Ангиограмма больного с коралловидным камнем справа
Лабораторные исследования в диагностике мочекаменной болезни играют важную роль в установлении химической структуры камня и метаболических нарушении. Знание последних позволяет назначить обоснованное метафилактическое лечение и привести контроль за его эффективностью.
В экстренной ситуации развернутый клинический анализ крови позволяет выявить лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышенную СОЭ, указывающих ка развитие воспалительного процесса в почке. Эти данные могут предопределить тактику дальнейшего лечения. Наряду с указанными выше лабораторными исследованиями показано изучение следующих функциональных показателей: уровня мочевины в крови, уровня креатинина в крови, клиренса эндогенного креатинина, уровня мочевой кислоты в крови и моче, уровня кальция в крови и моче, уровня белка в моче, удельного веса (относительная плотность) мочи.
Посев мочи на микрофлору и определение ее чувствительности к антибиотикам необходимо производить до назначения антибиотиков, поскольку их прием может существенно повлиять на результат исследования.
Для профилактики рецидива камнеобразования у больных с мочекислым и кальций-оксалатным уролитиазом необходимо выполнение дополнительных методов исследования: определение средних молекул крови, хлоридов крови, pH крови, уровня ионизированного кальция крови (при рецидивном и коралловидном нефролитиазе), суточной экскреции цитратов, магния, калия, осмолярности мочи (у больных со сниженным клиренсом эндогенного креатининa), проведение теста Говарда (позволяет выявить нарушение функции паращитовидных желез, что может являться причиной неэффективности лечения и злокачественного течения мочекаменной болезни).
Дифференциальная диагностика мочекаменной болезни представляет определенные трудности, особенно у пациентов с острым приступом почечной велики, сходным по клинической картине с острыми заболеваниями органов брюшной полости или органов малого таза. Знание основных симптомов тех заболеваний, с которыми приходится дифференцировать почечную колику, позволяет своевременно и правильно поставить диагноз.
При остром аппендиците боли начинаются в эпигастральной области, постепенно локализуясь в правой подвздошной области, и практически с начала заболевания сопровождаются повышением температуры тела. Положение больного на правом боку с прижатыми к животу ногами. При положении на левом боку боль усиливается, что обусловлено натяжением корня брыжейки и раздражением брюшины. Как правило, положительными являются все симптомы раздражения брюшины. Анализ крови выявляет повышение СОЭ и лейкоцитоз уже с первых часов заболевания.
Выполнение УЗИ и рентгенологического исследования: отсутствие теней конкрементов в проекции мочевыделительной системы, расширения чашечно-лоханочной системы, нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям, а также изменений в анализах мочи и крови позволяют склониться к диагнозу острого аппендицита. Более сложная ситуация возникает при проведении дифференциальной диагностики у детей и при осложнении почечной колики острым пиелонефритом; процент диагностических ошибок доходит до 32. В сомнительных случаях окончательный диагноз может быть установлен только после выполнения лапароскопии.
Острый холецистит . Внезапное возникновение сильных болей в правом подреберье при этом заболевании чаще возникает после приема жирной, обильной пиши, алкоголя и т.д. Боли иррадиируют в правую подключичную ямку (френикус-симптом), правую лопатку. Симптом Ортнера (поколачивание по правому подреберью) резко положительный. Острый холецистит сопровождается прогрессирующим повышением температуры тела, лейкоцитозом и сдвигом формулы крови влево. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом раздражения брюшины. При обструктивном холецистите наблюдается эктеричность склер и желтушностъ кожных покровов.
Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки характеризуется острыми, внезапными, «кинжалообразными» болями в эпигастрии. Бледность кожных покровов, рвота, как правило, с примесью крови - «кофейной гущи». Положение больного неподвижное, живот при пальпации «доскообразный», симптомы раздражения брюшины во всех отделах живота резко положительные за счет попадания содержимого желудочно-кишечного тракта в брюшную полость. Перкуторно над верхними отделами живота определяется тимпанит.
Острый панкреатит характеризуется внезапно возникающими болями в эпигастральной области, иррадиирутощими в спину, плечо, подреберье и быстро приобретающими постоянный опоясывающий характер. Температура тела длительное время может оставаться нормальной. Боли сопровождаются тошнотой и рвотой, наблюдаются перитонеальные симптомы. Общее тяжелое состояние больного сопровождается резким повышением диастазы крови и мочи.
Внематочной беременности предшествует нарушение менструального цикла. Внезапно возникшие сильные боли внизу живота заставляют больную принимать вынужденное положение с приведенными к животу ногами, иррадиируют в крестцово-позвоночную область. Практически с первых часов заболевания развиваются симптомы раздражения брюшины. Отмечается бледность кожных покровов, озноб, что, как правило, связано с внутренним кровотечением.
Многие заболевания органов малого таза, позвоночника, брюшной полости имеют клинические проявления, имитирующие мочекаменную болезнь, однако подробное выяснение анамнеза заболевания и жизни больного, тщательное физикальное и клинико-лабораторное исследование позволяют установить правильный диагноз и назначить соответствующее лечение.
Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Для цитирования:
Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Куприянов Ю.А., Мальцев Е.Г., Гуров Е.Ю., Умяров М.С., Сидоренков А.В. Мочекаменная болезнь // РМЖ. 2014. №17. С. 14
Мочекаменная болезнь (МКБ) (уролитиаз) – заболевание, связанное с образованием камней (конкрементов) в почках и/или других органах мочевыделительной системы. МКБ могут страдать люди всех возрастных групп – от новорожденных до пожилых. От возраста больного, как правило, зависит тип мочевого камня. У людей старшего возраста преобладают мочекислые камни. Белковые камни образуются намного реже.
Следует заметить, что больше 60% камней – смешанные по составу. Мочевые камни практически всегда образуются в почках. В мочеточник и мочевой пузырь они в основном попадают из почки. В большинстве случаев МКБ – односторонний процесс, но иногда камни определяются сразу в обеих почках. Количество конкрементов может варьироваться в широких пределах – от единичных до множественных (несколько десятков). Камни могут быть мелкими (2–3 мм) и крупными (до 15 см). Имеются описания камней, вес которых составлял несколько килограммов.
Основная причина образования почечных камней – нарушение обмена веществ, особенно изменение водно-солевого и химического состава крови. Кроме наследственной предрасположенности к факторам риска МКБ относятся особенности питания, обусловленные спецификой национальной кухни или особыми предпочтениями конкретного пациента.
Существует также проблема так называемых «вторичных» камней. Они образуются на фоне нарушения оттока мочи, вследствие чего кристаллы солей, находящихся в растворенном виде в высокой концентрации, выпадают в виде осадка (кристаллизационная теория камнеобразования). Большое значение имеют качество и химический состав питьевой воды. Хорошо известны регионы России, в которых показатели заболеваемости МКБ существенно выше средних по стране, – Кавказ, Поволжье. Среди зарубежных регионов – это Африка, страны Центральной и Юго-Восточной Азии, острова Индийского океана.
Факторами развития МКБ также являются малоподвижный образ жизни, недостаток в пище витаминов А и группы В, применение некоторых лекарств (сульфаниламиды, избыточное употребление аскорбиновой кислоты), а также длительная иммобилизация пациента (последствия травм, переломов и т. д.). Кроме того, это хронические заболевания ЖКТ (гастрит, колит, язвенная болезнь и др.) и органов мочеполовой системы (пиелонефрит, простатит, аденома предстательной железы, цистит и др.); нарушения функции околощитовидных желез; остеомиелит, остеопороз, другие заболевания костей или травмы; постоянное употребление продуктов, повышающих кислотность мочи (острое, кислое, соленое); употребление жесткой воды с высоким содержанием солей.
Типы камней по составу
Уратные камни (рис. 1) встречаются у 5–15% людей, страдающих МКБ. Это камни, состоящие из мочевой кислоты и ее солей (натриевой и калиевой), твердые и гладкие, кирпичного или желто-оранжевого цвета. Из-за малой плотности (отсутствия в их составе кальция) уратные камни не видны на рентгеновских снимках. Их диагностируют с помощью УЗИ и лабораторного анализа мочи.
Причины образования таких конкрементов – неправильное питание, недостаточное потребление жидкости (менее 2 л/сут), сбой обмена веществ, канальцевые поражения почек.
При обнаружении уратных камней следует сдать анализы на уровень мочевой кислоты и исключить развитие такого заболевания, как подагра. Конкременты, возникающие из-за отложения большого количества мочекислых солей, могут сигнализировать о развитии заболеваний суставов, и наоборот.
Уратные камни – единственные, которые можно растворить, особенно если они небольшого размера. Для этого требуются ощелачивание мочи, специальная диета, прием мочегонных препаратов.
Оксалатные камни (рис. 2) – наиболее часто встречающийся тип камней. Образуются в почках вследствие избытка кальциевых солей щавелевой кислоты. Они имеют большую плотность, поэтому их легко диагностировать как при УЗИ, так и при рентгенологическом исследовании. Оксалаты – камни большой плотности, черно-серого цвета, с шипованной поверхностью. Эти шипы часто царапают слизистую оболочку мочевыводящих путей, из-за чего в моче могут появиться эритроциты. Движение камней по мочевыводящим путям может причинить сильную боль (почечную колику). Боль может локализоваться в пояснице, паховой области, боковых частях живота.
Часто образование оксалатных камней происходит у людей, употребляющих в пищу избыточное количество цитрусовых фруктов и соков, щавеля, шпината, салата, свеклы, а также чая, кофе и шоколада. Также риск возникновения оксалатов высок у людей, употребляющих малое количество кальция, т. к. этот минерал связывает и выводит из организма соли щавелевой кислоты. Среди прочих причин образования оксалатных камней называют дефицит витамина В6 и некоторые заболевания тонкого кишечника (резекция, болезнь Крона).
Оксалатные камни невозможно растворить. Если размер конкрементов небольшой (до 4 мм), их можно попытаться вывести из организма с мочой. Для этого необходимо пить много жидкости (до 2,5 л/сут), придерживаться диеты и принимать меры для ощелачивания мочи. Отхождение камня – долгий и болезненный процесс, поэтому нужно настроиться на 3–4 нед. лечения и при необходимости снимать боль спазмолитиками и обезболивающими препаратами. Если камень большого размера, его необходимо удалить.
Чаще всего для удаления оксалатных камней используют такие методики, как:
1) литотрипсия – дробление камней с помощью электромагнитных ударных волн;
2) пункционная нефролитолапаксия – дробление камня после пункции почки и проведения в ее полостную систему инструментов;
3) контактная литотрипсия – проведение инструментов для дробления и извлечения фрагментов камня через естественные пути (мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, мочеточник до зоны нахождения камня) без дополнительных разрезов и проколов.
Масштаб операции зависит от расположения и размера камня. Открытые операции для извлечения камня стали редкостью в наши дни.
Фосфатные камни (рис. 3) состоят из кальциевых солей фосфорной кислоты. Гладкие или чуть шероховатые конкременты белого цвета имеют мягкую консистенцию. Чаще всего они образуются в щелочной моче при нарушении обмена веществ. Возникновение фосфатов легко обнаружить, сделав анализ мочи, – в этом случае показатель pH выше 6,2. Если в моче наблюдаются белые рыхлые хлопья, то это, скорее всего, свидетельствует о наличии фосфатных камней. Лечение в этом случае должно быть направлено на подкисление мочи. Этого можно добиться употреблением в пищу кислых соков, минеральных вод, настоев корня винограда, барбариса, шиповника. Как правило, в результате такого лечения фосфатные камни, несмотря на их быстрый рост, легко поддаются дроблению и перестают увеличиваться в размерах.
Струвитные камни (рис. 4) – камни, характеризующиеся быстрым ростом и мягкой структурой. Их поверхность гладкая или шероховатая, цвет таких камней – белый или светло-серый. Конкременты этого типа образуются в результате застоя мочи или жизнедеятельности бактерий и имеют инфекционную природу. Чаще всего струвитные камни возникают у женщин. Струвиты опасны тем, что могут за несколько месяцев перерасти в коралловидные камни и заполнить почку изнутри целиком, создав слепок лоханки.
Эти камни диагностируют с помощью УЗИ, рентгена, компьютерной томографии и анализа мочи. В случае образования струвитных камней в моче под увеличением обнаруживаются кристаллы, похожие по форме на крышку гроба.
Лечение струвитных камней с помощью фитотерапии и лекарственных препаратов неэффективно. При небольшом размере камня для его дробления используют литотриптор, а если конкремент большой, то нужна операция.
При наличии почечных колик, боли в пояснице, паху или боках следует незамедлительно обратиться к врачу. Нефролитиаз, обнаруженный на ранних стадиях, легко поддается лечению и чаще всего проходит без негативных последствий.
Симптомы МКБ
Классическим проявлением МКБ является почечная колика – внезапно возникший приступ сильных болей в поясничной области, обусловленный нарушением оттока мочи по мочевыводящим путям. Зачастую колика возникает после тряской езды, большой физической нагрузки, употребления большого количества жидкости. Характер и локализация болей могут зависеть от положения камня. Наиболее часто камни при почечной колике выявляются в зоне отхождения мочеточника от лоханки или ниже в мочеточнике. До того момента, когда камень проявит себя таким образом, МКБ может протекать бессимптомно. Если камень находится в нижних отделах мочеточника, боль кроме поясничной области может появляться внизу живота и отдавать в паховую область и наружные половые органы. Боль возникает внезапно в любое время суток. Изменение положения тела не оказывает влияния на интенсивность болевых ощущений. Характерными спутниками болей являются тошнота, рвота, изменение частоты позывов к мочеиспусканию, примесь крови в моче и рези при мочеиспускании. Длительное нарушение оттока мочи может вызвать воспалительные изменения в почке или потерю ее функциональной способности с исходом в сморщивание. Повышение температуры тела до 38–40°С характерно для присоединения воспаления на фоне нарушения оттока мочи.
Если размеры конкремента не превышают 5–6 мм (диаметр мочеточника), то возможно его самостоятельное отхождение. Попадая в мочевой пузырь, конкремент чаще всего беспрепятственно выходит наружу (диаметр мочеиспускательного канала превышает диаметр мочеточника). Если камень имеет большие размеры, длительно находится на одном месте без тенденции к смещению или расположен в зоне сужения мочевыводящих путей, то может потребоваться вмешательство специалиста. После обращения в специализированное учреждение минимальный перечень обследования включает в себя выполнение анализов крови и мочи, УЗИ, обзорный рентгеновский снимок (урографию). Более углубленное исследование может включать выполнение рентгеновских снимков с предварительным введением в вену рентгеноконтрастных веществ или компьютерную томографию.
Человек может всю жизнь проносить в своей почке камень и не знать об этом. Но начавший свое движение по мочеточнику камень размером 3–4 мм может вызвать такую почечную колику, при которой человек будет испытывать очень сильные, мучительные боли.
Лечение МКБ
В первую очередь при лечении МКБ необходимо снять приступ почечной колики. Следующие этапы лечения: удаление камня, лечение инфекции и предупреждение повторного образования камней.
В настоящее время лечение МКБ включает в себя консервативный и оперативный методы.
Консервативное лечение вполне эффективно, если почечные камни – небольшого размера (до 3–5 мм). Назначаются специфические препараты, диета и питьевой режим. В случае начавшегося воспалительного процесса проводят антибактериальную терапию. Назначают систематический прием спазмолитиков и растительных мочегонных препаратов.
Оперативное лечение проводится строго по показаниям и в случаях неэффективности консервативной терапии.
Диета при МКБ
Диета играет чрезвычайно важную роль при лечении МКБ. Ее подбор должен проводиться врачом в зависимости от химического состава камней. Из рациона пациента исключаются продукты, провоцирующие рост и образование новых отложений, или их употребление ограничивается. Соблюдение диеты помогает снизить концентрацию камнеобразующих веществ, что способствует остановке роста и размягчению камней, а также их выходу.
Диета при камнях
с высоким содержанием уратов
Задача диеты при таких камнях – снизить в организме уровень мочевой кислоты и ее солей.
Количество приемов пищи в день – 5–6 с равнозначным перерывом.
Особенности данной диеты:
Исключение продуктов питания с высоким содержанием пуринов (специфического белка);
Поддержание нормального содержания в пище белков, жиров, углеводов;
Употребление продуктов с достаточным содержанием щелочных радикалов (для повышения щелочного уровня).
Предпочтительные продукты: кисломолочные продукты (в т. ч. кефир и молоко), различные крупы (овес, гречка, пшено), фрукты (особенно сладкие), овощи (любые), натуральные соки (не магазинные, т. к. в них могут содержаться консерванты и регуляторы вкуса), животные белки (яйца, нежирная рыба, нежирное мясо, курица), из сладкого лучше употреблять натуральный мед.
Продукты, которые необходимо избегать: жареные или копченые мясные продукты, грибы, острые приправы, продукты из какао-бобов (в т. ч. шоколад, какао), кофе, консервированная рыба.
Диета при фосфатных камнях
Цель диеты – нормализовать кислотный баланс и тем самым прекратить появление кальциевых солей. Это достигается:
Увеличением употребления в пищу продуктов, содержащих витамин А и кальций;
Отказом от употребления соли;
Водной нагрузкой – до 2,5 л/сут;
Повышением кислотности мочи.
Разрешенные продукты: нежирные рыбные и мясные продукты (в т. ч. в вареном и даже жареном виде), макароны, супы (в т. ч. с крупами и бобами, бульон для такого супа должен быть не слишком жирным), кислые фрукты (особенно яблоки и смородина).
Запрещенные продукты: натуральные соки (фруктовые, овощные, ягодные), молочные продукты, фрукты и овощи с высоким содержанием щелочных элементов.
Алкоголь не пойдет на пользу при любой диете. Кроме того, рекомендуется ограничить или свести к минимуму употребление какао и кофе.
Диета при камнях с высоким
содержанием оксалатов
Задача диеты – уменьшить употребление в пищу продуктов, содержащих щавелевую кислоту. Необходимо полностью исключить из рациона такие продукты, как щавель, ревень, все производные какао (особенно шоколад). Необходимо уменьшить употребление картофеля, моркови, помидоров, лука, свеклы, желатина.
Продукты, которые способствуют понижению уровня щавелевой кислоты: яблоки, виноград, сливы и многие другие фрукты.
На протяжении применения данной диеты очень важно употреблять большое количество жидкости – около 2 л/сут, не употреблять алкоголь и уменьшить количество сладостей. Большую пользу принесут дни разгрузки, на протяжении которых разрешается только пить соки, есть овощи (разумеется, те которые не запрещены при данной диете) и яблоки.
Диета при камнях с высоким
содержанием карбонатов
Следует тщательно следить за количеством в пище тех продуктов, которые увеличивают щелочной баланс. Водная нагрузка – не менее 2 л/сут. Диета не должна быть слишком длительной – она не безвредна для организма.
Продукты, которые следует ограничить: в первую очередь это любые продукты питания, содержащие кальций, в т. ч. молоко, йогурты, творог, сыры и другие кисломолочные продукты.
Рекомендуемые продукты: с большим содержанием белка (рыба, мясо, курица), крупы (в первую очередь овсянка) и мучные изделия (к примеру, макароны). Все перечисленные продукты должны повышать кислотный уровень мочи, для того чтобы снизить риск возникновения новых и увеличения старых карбонатных камней.
При всех видах МКБ необходимо увеличить объем употребляемой жидкости (не менее 2 л/сут), особенно летом, избегать чувства жажды. Регулярно принимать мочегонные настои или отвары различных трав, не переедать, ограничить употребление острой, кислой, жирной пищи. Снижение веса путем ограничения употребления калорийных продуктов уменьшает риск развития заболевания. Нужно исключить из рациона алкоголь, увеличить двигательную активность, стараться избегать эмоциональных стрессов, не переохлаждаться.
Описанные выше рекомендации – достаточно универсальны. Более тщательно диета для больных МКБ составляется на основании рекомендаций врача, с учетом непосредственно типа, размера почечных камней, а также химического состава мочи.
Оперативное лечение преследует цель удаления камней большого размера (более 8–10 мм) или любых по размеру камней, вызывающих какие-либо осложнения.
Мы не будем рассматривать в нашем обзоре открытые операции, т. к. с приходом эндовидеохирургических методик они применяются лишь в исключительных случаях.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛт) – воздействие на конкремент в мочевыводящих путях ударной волной очень короткой длительности (от 0,3 до 0,8 мксек). Эта методика наиболее предпочтительна, т. к. легче всего переносится больными. Некоторые дробления могут проводиться без анестезии, некоторые – под наркозом. Это зависит от оборудования и характеристик камня. К сожалению, раздробить мочевые камни таким образом удается не всегда. Классические показания к выполнению ДУВЛт – размер камня не более 2,5 см, расположение его в почке, хорошая визуализация, небольшая плотность конкремента, отсутствие нарушения оттока мочи (иначе фрагменты камня не смогут отойти с током мочи).
Контактная литотрипсия (КЛТ) – это разрушение камей мочеточников, мочевого пузыря и почек с помощью специальных инструментов: уретероскопа – используется для дробления камней мочеточников, нефроскопа – камней почек, цистоскопа – камней мочевого пузыря; лазерное волокно или ультразвук непосредственно имеют контакт с камнем и разрушают его. Оптимально применение КЛТ при камнях мочеточников, камнях с высокой плотностью (более 1000 HU), размером более 10 мм, конкрементах, которые не очень хорошо видны при рентгеновском и ультразвуковом наведении вследствие специфического химического состава и/или зоны расположения (в этих случаях ДУВЛт неэффективна). КЛТ применяется также после 2-кратной безуспешной попытки ДУВЛт, при длительном стоянии камня на одном месте и т. д. КЛТ проводится в условиях операционной под наркозом, вид которого определяется индивидуально и обусловливается возрастом пациента, длительностью операции, наличием сопутствующих заболеваний и др.
В конце манипуляции устанавливается мочеточниковый стент на срок от 10 до 30 сут. Стент – это тонкая и гибкая трубка, которая имеет множество отверстий на своем протяжении и обеспечивает хороший отток мочи из почки в случае возникновения послеоперационного отека слизистой оболочки мочеточника.
При наличии острого гнойного воспаления дробление камня невозможно – необходимо более масштабное оперативное вмешательство!
Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) (чрескожная литотрипсия)
Через прокол в области поясницы длиной 1 см в полостную систему почки проводится инструмент. Камень под визуальным контролем разрушается одним из доступных способов, его фрагменты извлекаются. Возможно удаление камней в почке и верхних отделах мочеточника.
Показаниями для ПНЛ являются крупные конкременты почки (более 2–2,5 см, а при локализации камня в нижней чашечке – более 1–1,5 см), множественные камни в почке, крупные камни верхних отделов мочеточника (более 1 см), а также сочетание камней почки и сужения лоханочно-мочеточникового сегмента. Также ПНЛ показана при неэффективности дистанционной литотрипсии, когда за 1–2 сеанса камень разрушить не удалось.
Профилактика МКБ
Правильный режим питания – залог успеха профилактики МКБ. Необходимо ограничить употребление жирного, жареного, острого и соленого, не переедать. Употребление 2 л/сут чистой (не минеральной) воды должно стать правилом.
Если почечная колика застала вас врасплох, нужно вызвать врача, может помочь прием лекарственного препарата со спазмолитическим действием. Если приступ не прекратился или рецидивирует, обязательна госпитализация в урологический стационар.
Внимание!
Нужно удостовериться, что у вас именно приступ почечной колики, а не острое воспалительное заболевание одного из органов брюшной полости. При острых воспалительных процессах в брюшной полости тепло категорически противопоказано, поскольку вызывает более бурное развитие болезни. А обезболивающие средства, притупляя боль, «смазывают» клиническую картину заболевания, затрудняют его распознавание и тем самым могут привести к задержке операции, которая в большинстве случаев острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости является единственным правильным методом лечения.
Больным МКБ показано не режe 2 р./год проходить контрольный профилактический осмотр урологом и выполнять УЗИ органов мочевой системы.
Мочекаменная болезнь - симптомы и лечение
Что такое мочекаменная болезнь? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ротов А. Е., уролога со стажем в 19 лет.
Мочекаменная болезнь - одно из древнейших заболеваний, преследующее человека в течение тысяч лет и не утратившее актуальность до сегодняшнего дня. Знаменитые античные врачи Гиппократ и Авиценна описывали эту болезнь и даже выполняли хирургические операции по удалению камней (жутко представить себя на месте их несчастных пациентов!). Многие могущественные люди и великие умы, среди которых Петр Первый, Наполеон, Ньютон, не смогли избежать этого недуга. В современном мире мы, к сожалению, наблюдаем неуклонный рост заболеваемости мочекаменной болезнью (МКБ), что связано с нерациональным питанием, плохой экологией, некачественной питьевой водой, гиподинамией и другими «благами» цивилизации.
Согласно статистике, МКБ занимает второе место в структуре урологических заболеваний в России, уступая лишь инфекционно-воспалительным болезням органов мочеполовой системы. Актуальность нашей темы связана не только с высокой распространенностью мочекаменной болезни, но и с непредсказуемостью ее течения, и с риском серьезных осложнений. Многие люди не догадываются о наличии у них камней в почках до первого приступа почечной колики, возникающего на фоне «полного здоровья». Если своевременная и квалифицированная помощь в этом случае опаздывает, то последствия могут быть самые печальные, вплоть до потери почки.
Каковы же причины образования мочевых камней ? Некоторые из них мы уже упомянули.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Боль изначально локализуется в поясничной области, отдавая вниз живота, иногда - в половые органы, часто сопровождается тошнотой и рвотой. Боль бывает такой сильной, что пациент «не может найти себе места», мечется до приезда «скорой помощи». Частым спутником почечной колики является примесь крови в моче, поэтому при возникновении таких приступов рекомендуется мочиться в банку контролировать цвет мочи и отхождение камней.
Крупные или коралловидные камни почек могут проявляться длительной тупой, ноющей болью невысокой интенсивности в поясничной области и также примесью крови в моче, особенно после физической нагрузки или длительной ходьбы/бега.
На поздних стадиях, когда функция почек нарушается и развиваются явления хронической почечной недостаточности, страдает общее самочувствие, возникает слабость, утомляемость, ухудшается аппетит. В этот период зачастую повышается артериальное давление, беспокоят головные боли.
При присоединении воспалительного процесса отмечается повышение температуры тела (иногда до высоких цифр, свыше 38-39 градусов), сопровождающееся ознобом.
Коварство этого заболевания в том, что в течение длительного времени человек может не догадываться об образовании у него в почках камней, то есть болезнь протекает скрытно. Манифестация наступает в тот момент, когда камень начинает смещаться, нарушая при этом естественный отток мочи, что сопровождается приступом интенсивных болей, называемых почечной коликой. Обычно приступ возникает после физической нагрузки, длительной дороги (особенно на поезде), употребления алкоголя. Нередко эти факторы встречаются на отдыхе, грозя превратить отпуск в борьбу за выживание (в прямом смысле).
Несмотря на успехи, достигнутые в борьбе с камнями благодаря современным технологиям, в практике уролога все еще встречаются осложнения мочекаменной болезни. К ним относятся стойкое нарушение оттока мочи из почки (гидронефроз) и воспаление почки (пиелонефрит). При гидронефрозе препятствие для оттока мочи проводит к расширению полостной системы почки и к постепенному угнетению ее функционального состояния (вплоть до полной атрофии). Коварство заключается в том, что на этом этапе боли, как правило, уже стихают, и человек практически ничего не чувствует и, соответственно, не обращается к врачу. Грозным осложнением мочекаменной болезни является острый пиелонефрит, способный в течение короткого времени перейти в гнойную фазу, что может потребовать срочного хирургического вмешательства, вплоть до удаления пораженной почки. Рецидивирующий характер камнеобразования при отсутствии адекватного лечения приводит к хроническому воспалительному процессу - хроническому пиелонефриту, поражающему, как правило, обе почки. Исходом длительного воспаления может быть потеря функциональной активности, сморщивание почек с развитием хронической почечной недостаточности и необходимостью гемодиализа.
Для своевременного выявления камней достаточно ежегодно проходить УЗИ почек. При возникновении приступа почечной колики УЗИ также является основным методом диагностики, однако компьютерная томография органов мочевой системы (даже без внутривенного контрастирования) обладает более высокой чувствительностью, позволяя обнаружить до 95% камней.
Экскреторная (или внутривенная) урография дает ценную информацию по анатомическим особенностям почек и верхних мочевых путей. Камни, не содержащие солей кальция (например, уратные или цистиновые), не видны на рентгеновской пленке (поэтому их называют рентгенонегативными).
Лабораторные исследования (общий анализ утренней мочи, биохимический анализ крови и суточной мочи) позволяют выявить сопутствующий воспалительный процесс (пиелонефрит), оценить функциональное состояние почек, наличие обменных нарушений, повышенную концентрацию камнеобразующих солей и минералов.
Лечение мочекаменной болезни зависит от размеров и места расположения камня (почка, мочеточник или мочевой пузырь), состояния и особенностей мочевых путей (например, сужений или фиксированных изгибов, затрудняющих отхождение камня), наличия осложнений. В легких случаях, если камни небольшого размера (обычно, до 5 мм), может применяться медикаментозная камнеизгоняющая терапия с назначением мочегонных, спазмолитиков и обезболивающих препаратов. Широко используются средства растительного происхождения. Для ускорения самостоятельного отхождения камней рекомендуется обильное питье в сочетании с физической нагрузкой.
Некоторые виды мочевых камней (например, ураты) хорошо поддаются растворению с помощью так называемых цитратных смесей (Блемарен или Уралит-У). В основе этого метода лежит повышение растворимости уратных камней при смещении кислотности мочи (рН) в щелочную сторону. Процесс растворения довольно длительный и трудоемкий, требует регулярного контроля за рН (индикаторные полоски прилагаются к упаковке), но при правильном подходе позволяет полностью избавиться от камней без дополнительного вмешательства.
(или бесконтактное дробление камней) - уникальный метод избавления от камней почек и мочеточников, когда камни разрушаются прямо в организме без введения инструментов. Дробление осуществляется с помощью специального аппарата - литотриптора.
Раньше такие комплексы за счет своей дороговизны устанавливались только в крупных научных центрах и больницах, но сегодня метод более доступен, в том числе и в коммерческих клиниках. Современный аппарат для дистанционной литотрипсии представляет собой достаточно компактный генератор ударных волн, совмещенный с устройством для наведения на камень. Конструктивно возможно ультразвуковое или рентгеновское наведение. При этом, ультразвуковое наведение выгодно отличается отсутствием ионизирующего излучения (лучевой нагрузки) и возможностью непрерывного контроля за разрушением камня в режиме реального времени. Кроме того, с помощью ультразвука можно навестись на рентгенонегативные камни (то есть, невидимые для рентгеновских лучей). Процедура дробления занимает, как правило, не более часа и не требует серьезного обезболивания. В последнее время дистанционную литотрипсию проводят амбулаторно, то есть без госпитализации.
Во время дробления камень под действием ударных волн разрушается на мелкие фрагменты, которые затем самостоятельно отходят по естественным мочевым путям. Чтобы облегчить и ускорить этот процесс, часто назначаются спазмолитические и мочегонные препараты. С помощью дистанционной литотрипсии можно эффективно разрушать камни почек относительно невысокой плотности размерами до 2 см.
Когда камень застревает в мочеточнике и блокирует отток мочи, что проявляется рецидивирующими приступами почечной колики, плохо снимающимися с помощью обычных лекарственных препаратов, для быстрого удаления камня и восстановления оттока мочи применяется эндоскопическое вмешательство - трансуретральная контактная литотрипсия . Как следует из названия, при этой операции, выполняемой через уретру (мочеиспускательный канал), инструмент под контролем зрения подводится непосредственно к камню и последний разрушается контактным способом - лазером, ультразвуком или пневматическим зондом.
Преимуществом контактной литотрипсии является полное разрушение и удаление камня сразу во время операции, восстановление оттока мочи и отсутствие этапа отхождения фрагментов. В некоторых случаях, для дополнительного дренирования верхних мочевых путей, после операции в мочеточник устанавливается пластиковый катетер (внутренний стент). Контактная литотрипсия выполняется, как правило, под спинальной анестезией и требует кратковременной госпитализации. Дополнительным преимуществом трансуретральной литотрипсии является возможность одновременно устранить сужения или фиксированные изгибы мочеточника ниже камня, которые могут быть непреодолимым препятствием для отхождения камней (или даже фрагментов после дистанционного дробления).
Крупные и плотные камни почек, разрушить которые с помощью дистанционной литотрипсии не представляется возможным, сегодня удаляются через небольшой прокол в пояснице. Эта операция называется перкутанная нефролитотрипсия . Под ультразвуковым и рентгеновским наведением в почку через прокол вводится инструмент, с помощью которого под контролем зрения производится разрушение камня и извлечение фрагментов. Как и при трансуретральной контактной литотрипсии, разрушение достигается с помощью лазера, ультразвука или пневматического зонда. Таким методом можно разрушить камни любых размеров и плотности. Правда, в некоторых случаях для этого приходится делать дополнительные проколы. Операция часто заканчивается установлением в почку через имеющийся прокол тонкой дренажной трубки (нефростомы), которая удаляется через несколько дней. Перкутанная нефролитотрипсия выполняется, как правило, под общим наркозом и требует госпитализации на срок от 3 до 5 дней. Наиболее современной модификацией этой операции является миниперкутанная лазерная нефролитотрипсия . Основным отличием является использование миниатюрных инструментов диаметром около 5 мм, что примерно в два раза меньше традиционных. Таким образом, прокол в коже становится практически незаметным, срок восстановления сокращается, также как и вероятность осложнений.
Еще одним современным и малоинвазивным методом удаления камней из почек и мочеточников является гибкая трансуретральная контактная литотрипсия (или фиброуретеронефролитотрипсия, или ретроградная интраренальная хирургия). Главным преимуществом этого метода является отсутствие разрезов и проколов, то есть повреждения кожных покровов. Гибкий миниатюрный инструмент, снабженный активно-подвижным кончиком с высококачественной видеокамерой, вводится через естественные мочевые пути (мочеиспускательный канал). В зависимости от задачи, инструмент проводится в мочеточник или в почку, доводится до камня. Последний с помощью лазера разрушается в «пыль» (dusting effect), что не требует извлечения фрагментов - они отмываются током жидкости во время операции. Данный метод идеально подходит для относительно некрупных и плотных камней почек, особенно множественных, расположенных в разных чашечках. Гибкость фиброуретерореноскопа позволяет провести его через сужения и фиксированные изгибы, без риска повреждений. Главным же недостатком этой технологии является очень высокая стоимость оборудования. Поэтому далеко не все даже крупные урологические центры имеют у себя в арсенале фиброуретерореноскоп.
Лапароскопия при камнях почек и мочеточников применяется довольно редко, в основном при сочетании мочекаменной болезни с аномалиями мочевых путей (например, крупный камень лоханки и сужение лоханочно-мочеточникового сегмента), когда нужно одновременно удалить камень и устранить аномалию.
Таким образом, как мы видим, сегодня открытые операции (то есть выполняемые через разрез кожи) практически полностью вытеснены из арсенала средств для удаления мочевых камней. Это позволило сделать хирургическое лечение мочекаменной болезни быстрым, легким и безопасным, что особенно важно, учитывая склонность заболевания к рецидивам.
Правильное и своевременно проведенное лечение позволяет быстро и безопасно избавиться от камня и предотвратить осложнения. Учитывая склонность заболевания к рецидивам, особое внимание должно быть уделено предотвращению повторного образования камней.
Наблюдающаяся в последние годы тенденция к росту заболеваемости мочекаменной болезнью определяет важность профилактики этого заболевания. Особое значение это имеет у людей с наследственной предрасположенностью к образованию мочевых камней.
Основными методами профилактики являются:
Пациентам с мочекаменной болезнью необходимо в обязательном порядке определить состав мочевых камней. Наиболее надежным способом является химический анализ отошедшего (или удаленного) камня. В зависимости от состава (ураты, фосфаты или оксалаты) врач подберет соответствующую диету и медикаменты.
Диета имеет очень важное значение для предотвращения повторного образования камней в почках. Всем пациентам с мочекаменной болезнью рекомендуется ограничение поваренной соли до 5-6 граммов в сутки (пищу готовят без соли и подсаливают уже в тарелке), ограничение животного и растительного белка (до 1 грамма на кг массы тела). При уратных камнях (то есть состоящих из солей мочевой кислоты), помимо названных диетических ограничений, не рекомендуются темные сорта пива, красное вино, соленья, копчености, субпродукты, кофе, какао и шоколад.
При двухстороннем рецидивном характере камнеобразования, когда предполагаются серьезные обменные нарушения в организме, нужно попытаться установить и, по возможности, устранить эти нарушения. С этой целью часто назначается биохимический анализ суточной мочи на кальций, фосфаты, ураты, цитраты и оксалаты, биохимический анализ крови (кальций, фосфор, магний, паратиреоидный гормон). Также очень важно регулярно, 1-2 раза в год, делать УЗИ почек, что позволит выявить мелкие камни на ранней стадии, когда их можно вывести с помощью медикаментов, не прибегая к сложным и дорогостоящим вмешательствам.
