ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ - раздел хирургии, изучающий у детей врожденные и постнатальные пороки, приобретенные заболевания и повреждения, лечение которых требует оперативного вмешательства или других методов коррекции в хирургических учреждениях.
Задачи Д. х.- изучение патогенеза заболеваний, разработка принципов и методов их диагностики и хирургического лечения, основанных на физиологических и анатомо-топографических особенностях растущего организма ребенка в различные периоды его жизни, педиатрической пропедевтике и общехирургических принципах. Д. х., как и хирургия взрослых, включает в себя ряд разделов (абдоминальная, торакальная, сердечно-сосудистая хирургия, травматология, ортопедия, урология, нейрохирургия и др.); самостоятельной главой ее является хирургия новорожденных. Д. х. тесно связана с генетикой, эмбриологией, нормальной и патол, физиологией, фармакологией, биохимией, педиатрией, общей хирургией, анестезиологией, акушерством, рентгенологией и др.
Методы исследования в Д. х. (рентгенол., инструментальные, биохим., электрофизиол., патоморфол, и др.) имеют отличительные особенности, обусловленные возрастом, состоянием больного и характером патологии. В отличие от взрослых, диагностика заболеваний хирургического профиля у детей, особенно в период новорожденности, грудном возрасте и в первые годы жизни, представляет серьезные трудности из-за ограниченных возможностей активного участия больного при изучении анамнеза и объективном исследовании, а также малых размеров анатомических структур. Преобладание общих симптомов заболевания над местными повышает необходимость использования объективных методов исследования, содержащих наиболее информативные показатели и сопровождающихся минимальной травматичностью. Непрерывно совершенствуются принципы хирургического лечения детей (проведение подавляющего большинства операций и болезненных манипуляций под наркозом, адекватное возмещение кровопотери, профилактика обезвоживания и гипер-гидратации, нежное обращение с тканями при выполнении оперативных вмешательств и др.). Необходимо также учитывать ряд факторов - возможность повреждения растущих и развивающихся структур, высокие репаративные способности тканей и быструю истощаемость компенсаторных механизмов, пониженную сопротивляемость к инфекции, рост и дифференцировку органов и систем.
В 19 в. хирургическую помощь детям оказывали в б-цах для взрослых или в детских терапевтических отделениях. В первых русских руководствах по хирургии (И. Ф. Буш, 1807), оперативной хирургии (X. X. Саломон, 1840), педиатрии (С. Ф. Хотовицкий, 1847) имеются главы, посвященные описанию ряда хирургических заболеваний у детей и способов их лечения. Несмотря на активное участие общих хирургов в оказании хирургической помощи детям, ведущие отечественные педиатры - Н. А. Тольский, Н. Ф. Филатов, К. А. Раухфус - высказывались за необходимость открытия хирургических отделений в детских б-цах.
В Париже первое детское хирургическое отделение было организовано в середине 19 в. в педиатрическом госпитале. В Англии в 60-х гг. 19 в. выходят «Лекции по детской хирургии» Джонсона (A. W. Johnson), утвержденные лондонским мед. об-вом, монография «Хирургическое лечение болезней младенцев и детей», написанная Холмсом (Т. Holmes), которые явились одними из первых учебных пособий по Д. х. в Европе. В 1909 г. издан первый в США «Учебник по детским хирургическим болезням», написанный Келли (S. W. Kelley).
В нашей стране первое отделение детской хирургии было открыто в Петербурге в 1869 г. в детской б-це по инициативе известного педиатра К. А. Раухфуса. В Москве в 1876 г. открылось отделение детской хирургии во Владимирской б-це (ныне Б-ца им. И. В. Русакова); в 1897 г.- в Софийской б-це (ныне Б-ца им. Н. Ф. Филатова) и в 1903 г.- в Морозовской б-це (ныне Детская клин, б-ца № 1). Всего до Великой Октябрьской социалистической революции в России в 10 городах было 15 детских хирургических отделений. В 1910-1919 гг. выходит первое отечественное руководство по детской хирургии Д. Е. Горохова «Детская хирургия, Избранные главы» в 4 томах.
После Великой Октябрьской социалистической революции начинается новый этап в развитии Д. х. Открываются специализированные травматол., ортопедические, ожоговые отделения для детей. В 1922 г. в Петрограде в Советском клиническом ин-те для усовершенствования врачей организовывается кафедра Д. х., к-рой до 1927 г. заведовал Ф. К. Вебер, а позднее - Н. В. Шварц. В Научно-практическом ин-те охраны материнства и младенчества открывается клиника детской ортопедии и хирургии, к-рой с 1925 по 1934 г. руководил Р. Р. Вреден, внесший большой вклад в разработку и изучение многих вопросов хирургии опорно-двигательного аппарата у детей.
В Москве в 20-е гг. центром Д. х. было отделение хирургии детского возраста в 1-й Детской клин, б-це, к-рое возглавил Т. П. Краснобаев. Его ближайшими помощниками были С. Д. Терновский и А. Н. Рябинкин. В этом отделении разрабатывались вопросы организации детской хирургической службы, лечения пилоростеноза, аппендицита, гематогенного остеомиелита, эмпиемы плевры. Большое место в работах Т. П. Краснобаева занимает проблема лечения костно-суставного туберкулеза у детей. За монографию по костно-суставному туберкулезу (1950) Т. П. Краснобаев был удостоен Государственной премии.
В 1931 г. во 2-м ММИ была организована кафедра Д. х., к-рой с 1931 по 1934 г. заведовал К. Д. Есипов, затем по 1941 г.- В. П. Вознесенский. С 1943 по 1960 г. эту кафедру возглавлял С. Д. Терновский, создавший школу отечественных детских хирургов. С. Д. Терновский и его ученики разрабатывали самые актуальные проблемы хирургии детского возраста: вопросы неотложной и гнойной хирургии, ортопедии, торакальной хирургии, хирургии пищевода, анестезиологии. Впервые в стране в этой клинике организуется центр хирургии новорожденных. Ученики С. Д. Терновского - М. В, Волков, С. Я. Долецкий, Л. А. Ворохобов, В. М. Державин, Э. А. Степанов, А. Г. Пугачев, Н. И. Кондрашин и другие продолжили разработку проблем этой школы. С 1966 г. кафедрой руководит Ю. Ф. Исаков.
В Ленинграде кафедру Д. х. педиатрического ин-та, к-рую организовал Р. Р. Вреден, с 1959 г. возглавляет Г. А. Б аиров. Коллектив этой кафедры занимается вопросами хирургии пищевода, пороков развития новорожденных, урологии, кишечной непроходимости, анестезиологии у детей.
Большая роль в подготовке специалистов по Д. х. принадлежит кафедрам Д. х. ин-тов усовершенствования врачей. В Москве такая кафедра была организована в ЦИУ в 1956 г. (В. А. Кружков). С 1959 г. этой кафедрой заведует С. Я. Долецкий. Кафедра успешно работает над проблемами хирургии новорожденных, торакальной хирургии, урологии, травматологии, гепатологии.
Современное состояние Д. х. характеризуется продолжающейся специализацией и развитием различных разделов (хирургия новорожденных, легочная хирургия, хирургия сердца и крупных сосудов, урология, проктология и пр.). Большое развитие получили исследования патофизиол. проблем - защита ребенка от операционной травмы, коррекция гомеостаза в до- и послеоперационном периоде, разработка комплекса проблем патогенетического, диагностического и лечебного плана, связанных с хирургической инфекцией. Решение этих проблем требует комплексных исследований» с участием биохимиков, физиологов, анестезиологов, иммунологов и др.
В послевоенные годы Д. х. получила дальнейшее развитие в связи с качественно новыми условиями, неизмеримо расширившими ее возможности (современный интратрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких, широкое внедрение в клин, практику антибиотиков, что способствовало прогрессу детской торакальной хирургии). В хирургии легких накоплен большой опыт анатомичных резекций, причем получил развитие щадящий экономный принцип.
Разработаны показания, техника оперативных вмешательств при пороках развития (врожденные кисты, врожденная локализованная эмфизема, секвестрация и пр.), острых гнойных процессах (стафилококковая деструкция, бронхоэктазии). Большой вклад в развитие этой проблемы внесли П. А. Куприянов, А. П. Колесов, С. Д. Терновский, B. И. Гераськин, С. Я. Долецкий, C. Л. Либов, А. Г. Пугачев, Э. А. Степанов, М. Н. Степанова и др. Разрабатываются принципиально новые методы лечения, напр, изолированное удаление пораженных бронхов (с оставлением паренхимы и сосудов) при бронхоэктазии, искусственная герметизация бронхиальной системы путем временной окклюзии пораженных бронхов при пиопневмотораксе и пневмотораксе. К несомненным достижениям послевоенного периода можно отнести хирургию врожденных пороков сердца у детей; начало ее в нашей стране заложено А. Н. Бакулевым, E. Н. Мешалкиным, В. И. Бураковским. Успешно осуществляется хирургическая коррекция врожденных пороков сердца и крупных сосудов у детей раннего грудного возраста (В. И. Францев, Я. В. Волколаков и др.). Достигнут прогресс и в хирургии пищевода.
Разработаны и успешно применяются методы оперативной коррекции при врожденных пороках развития- атрезии пищевода, ахалазии, врожденных стенозах, пороках развития, сопровождающихся желудочно-пищеводным рефлюксом (Г. А. Баиров, Ю. Ф. Исаков, Э. А. Степанов и др.). Широко изучаются вопросы создания искусственного пищевода, причем наибольшее распространение получила загрудинная пластика пищевода из толстой кишки, разработаны вопросы диагностики и оперативного лечения опухолей и кист средостения.
В области абдоминальной хирургии выполнен ряд исследований по лечению перитонита, коррекции пороков развития жел.-киш. тракта в * периоде новорожденности (при врожденной непроходимости кишечника), пороков развития желчных путей и др.
Разработаны и внедрены в клин, практику новые методики оперативных вмешательств при врожденных и приобретенных заболеваниях печени у детей - хрон, гепатите, портальной гипертензии, травмах печени (В. Г. Акопян).
В детской урологии вошли в практику реконструктивные и пластические операции на мочеточниках, мочевом пузыре, уретре. Внедряется метод гемодиализа при острой и хрон. почечной недостаточности.
Большое внимание привлекают проблемы хирургической коррекции при пороках полового развития.
Крупными разделами Д. х. являются травматология и ортопедия детского возраста. Отечественными хирургами детально изучены и разработаны принципы репозиции переломов у детей, показания к их оперативному лечению. Усовершенствована диагностика и тактика лечения детей с тяжелой черепномозговой травмой. Разработаны новые методы консервативного и оперативного лечения врожденного вывиха бедра, воронкообразной деформации грудной клетки, кривошеи, косолапости, пороков развития кисти, диагностика и лечение костных опухолей у детей (С. Д. Терновский, Н. Г. Дамье, М. В. Волков, А. П. Биезинь, Н. И. Кондрашин, М. В. Громов и др.).
Одной из основных в Д. х. является проблема гнойной хирургической инфекции. Научные исследования и организационно-практические мероприятия разрабатываются по трем основным направлениям: воздействие на макроорганизм, на возбудителя инфекции и гнойный очаг.
Улучшение организации хирургической помощи детям, методов диагностики, использование методов инфузионной терапии и коррекции гомеостаза, применение современных антибиотиков, совершенствование хирургической техники способствовали значительному улучшению результатов лечения детей с острым аппендицитом и перитонитом, особенно в младшем возрасте, с острым гематогенным остеомиелитом, острыми гнойными заболеваниями легких и плевры. Новые возможности защиты и лечения больных от инфекции дают гното-биол. методы (местная гнотобиол. изоляция, абактериальная хирургия, общая изоляция), впервые примененные в СССР в клинике детской хирургии 2-го ММИ.
Большой вклад в развитие Д. х. внесли зарубежные ученые: в США - Гросс (R. Gross), Поттс (W. Potts), Свенсон (О. Swenson); в Швейцарии - Гроб (М. Grob); в ФРГ - Обернидермайер (А. Oberniedermayer); в ГДР - Мейсснер (F. Meissner); в Англии - Браун (J. J. Brown), Никсон (Н. Nixon), О’Доннелл (В. O’Donnell), Уайт (М. White), Деннисон (W. Dennison); во Франции - Февр (М. Fevre), Дюамель (В. Duhamel); в ЧССР - Ташовский (V. Tasovsky); в НРБ - Д. Арнаудов; в ПНР - Коссаковский (I. Kossakowski) и др.
Уровень развития современной Д. х. имеет большое значение для практики медицины и здравоохранения. Изучение и внедрение в мед. практику методов ранней коррекции пороков развития, выполнение оперативных вмешательств у детей любого возраста, определение оптимальных сроков и условий для операций являются задачами первостепенной важности.
Опыт, накопленный Д. х., используют для решения ряда других мед. проблем, в частности при лечении неотложных состояний, не связанных с хирургической патологией.
Успехи современной Д. х. во многом обусловлены развитием методов обезболивания в процессе операции и в послеоперационном периоде, принципов и способов интенсивной терапии, вопросов коррекции и поддержания основных жизненно важных функций.. Перспективы ее развития связаны с изучением возможностей использования современных достижений (применение энергии лазера и ультразвука, низких температур, гипербарической оксигенации, экстракорпорального очищения крови с помощью сорбентов), разработкой вопросов хирургии плода, трансплантации органов и дальнейшим развитием принципов абактериальной хирургии.
В нашей стране созданы научно-исследовательские учреждения, в которых целенаправленно разрабатываются актуальные проблемы Д. х.: научно-исследовательские ин-ты педиатрии и детской хирургии М3 РСФСР, отделения детской хирургии в НИИ педиатрии АМН СССР, Московском областном научно-исследовательском клиническом ин-те им. М. Ф. Владимирского и в научно-исследовательских ин-тах педиатрии ряда союзных республик (Грузинская ССР, Киргизская ССР и др.).
Специализированные отделения детской кардиохирургии, пульмонологии имеются в ряде научно-исследовательских ин-тов АМН СССР и М3 СССР.
В 1973 г. на базе кафедры детской хирургии 2-го ММИ создан Всесоюзный центр детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии.
Д. х. представлена в различных международных и национальных организациях. Созданы и функционируют Британская, Тихоокеанская, Американская ассоциации детских хирургов, в которые входят ученые и специалисты многих стран. В СССР с 1965 г. организована секция детских хирургов Всесоюзного об-ва хирургов. В 1952 г. образована секция детских хирургов при Московском, а в 1958 г.- при Ленинградском научном об-ве хирургов. В ряде социалистических стран (ГДР, НРБ, ЧССР) созданы секции и об-ва детских хирургов.
Специальные журналы по Д. х. издаются во Франции, Италии, ФРГ, совместно Англией и США. В нашей стране научные работы по Д. х. публикуются в журналах «Хирургия», «Вестник хирургии», «Клиническая хирургия», «Педиатрия», «Вопросы охраны материнства и детства», «Анестезиология и реаниматология» и в других периодических изданиях.
Вопросы Д. х. широко обсуждаются на многочисленных международных и регионарных форумах. В СССР в 1965, 1969, 1974, 1976 гг. проводились всесоюзные конференции детских хирургов. Ежегодно проводятся всесоюзные симпозиумы по актуальным вопросам Д. х.
Преподавание Д. х. в СССР ведется в мед. ин-тах на педиатрических и леч. ф-тах. Специализация осуществляется в системе субординатуры и интернатуры. Усовершенствование врачей проводится на кафедрах и курсах детской хирургии в ин-тах усовершенствования врачей.
Всего в стране имеется 73 кафедры и курсов детской хирургии в мед. ин-тах, ин-тах усовершенствования врачей и ун-тах.
Библиография: Баиров Г. А. Неотложная хирургия новорожденных, Л., 1963, библиогр.; о н же, Неотложная хирургия детей, Л., 1973; БиезиньА. П. Детская хирургия, М., 1964, библиогр.; Вознесенский В. П. Неотложная хирургия детского возраста, М., 1944; Детская торакальная хирургия, под ред. В. И. Стручкова и А. Г. Пугачева, М., 1975, библиогр.; Димитрове, и др. Детская хирургия, пер. с болг., София, 1960; Долецкий С. Я. и Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, ч. 1-2, М., 1970; Долецкий С. Я. и Никифорова Н. П. Развитие хирургии детского возраста за 50 лет, Хирургия, № 10, с. 88, 1967; Долецкий С. Я., ГаврюшовВ. В. и АкопянВ. Г. Хирургия новорожденных, М., 1976, библиогр.; Многотомное руководство по педиатрии, под ред. Ю. Ф. Домбровской, т. 9, М., 1964; Терновский С. Д. Хирургия детского возраста, М., 1959; Шварц Н. В. Хирургия детского возраста, М.- Л., 1937; Арнаудов Д., Луканов А. и Величкова Д. Остър хирургически корем в детската възраст, София, 1961, библиогр.; G r о b М. Lehrbuch der Kinderchirurgie, Stuttgart, 1957; Gross R. E. The surgery of infancy and childhood, Philadelphia- L., 1958; Lehrbuch der Chirurgie und orthopadie des Kindesalters, hrsg. v. A. Oberniedermayr, Bd 1-3, B., 1959; Meissner F. Kinderchirurgie Erkran-kungen, Bd 1, Lpz., 1965; N i x o n H. H. a. O’ D o n n e 1 1 B. The essentials of paediatric surgery, L., 1966; Pediatric surgery, ed. by W. T. Mustard, v. 1-2, Chicago, 1969; Pediatric surgery, ed. by O. Swenson, N.Y., 1969; Rickham P. P. a. Johnston G. H. Neonatale surgery, L., 1970; Vereanu D. Chirurgie infantila $i ortopedie urgente, Bucu-re§ti, 1973.
Что означает термин «детская хирургия »? Этот вид хирургии является одним из разделов общей хирургии. Функциями данного раздела хирургии является верная диагностика хирургического заболевания, а также оперативного вмешательства. Детская хирургия также занимается лечением травм у детей. Именно в эту область медицины в настоящее время внедряются самые новейшие технологии. Часто можно заметить среди детских врачей-хирургов тенденцию к обмену знаниями и опытом, особенно с врачами из других регионов и стран. Подготовка кадров к работе по этой специальности проводится особенно тщательно, так как эта профессия достаточно серьезная. Регулярно врачи данной специальности проводят Всероссийские конференции. Каждый год в нашей стране проходят всевозможные симпозиумы, конференции врачей-хирургов и многие другие обучающие программы и встречи. Это очень важный момент для развития этого направления.
Детская хирургия , как и общая хирургия, имеет множество разделов. Вот некоторые из них:
Хочется отметить, что только в детской хирургии есть такой подраздел, как «хирургия новорожденных». И это очень важный и ответственный подраздел. В этой области хирургии акцентируют внимание на возрастные особенности организма. Любые манипуляция напрямую зависят от возраста ребенка и от особенностей его организма и его состояния.
Структура детской хирургии состоит в тесной взаимосвязи со следующими науками:
И это лишь часть указанных наук. Данный раздел хирургии также связан с фармакологией, акушерством, рентгенологией, анестезиологией и другими науками.
Способы обследования детей кардинально отличаются от тех, при помощи которых обследуют взрослых. Методы лечения детских хирургических болезней также иные. Очень важным является подбор анестезиологических препаратов при проведении оперативных вмешательств для детей. Все операции проводятся очень аккуратно, такие операции еще называют «щадящими». Врачи стараются избежать многочисленных послеоперационных шрамов. Поэтому надрезы делаются очень аккуратно и в малом количестве. Детские хирурги с особой щепетильностью относятся к гипергидратации.
Более внимательное отношение к детям, обязательное дозирование лекарственных препаратов согласно возрасту и массе тела ребенка – это лишь часть наиважнейших факторов. Дети требуют повышенного внимания и постоянного наблюдения. За состоянием их здоровья нужен постоянный контроль.
В настоящее время детская хирургия не стоит на месте. Она с неимоверной скоростью развивается и движется вперед. Этот отрасль хирургии считается наиболее развитой из всех направлений. Врачи-хирурги активно используют при диагностике хирургического заболевания такие методы, как ультразвуковое обследование, рентгенодиагностика, лазерная диагностика. Широкое применение получает гипербарическая оксигенация. Многие детские хирурги способны проводить такой метод, как экстракорпоральная чистка крови. Они используют сорбенты в этом методе очистки. Активно разрабатывается плодовая хирургия. Хирурги проводят успешную пересадку органов и тканей детского организма.
Если рассматривать детскую хирургию более подробно, то можно понять, что она является мультидисциплинарной наукой.В современно мире оперирование детей проводится на любом возрастном этапе. И все это благодаря тому, что аппаратура активно обновляется и закупается городскими больницами. Аппаратура совершенствуется по всему миру. Но, увы, стоимость профессиональных приборов очень часто превышает мыслимые пределы. Поэтому не все детские больницы способны обзавестись ими.
Современные методы диагностики позволяют определить заболевание на самой ранней стадии его развития. Новейшие аппараты ультразвука, компьютерные томографы, магнитно-резонансные томографы, радиоизотопная диагностика, ангиография и многие другие методы и способы диагностики в настоящее время пользуются огромным успехом.
Большой шаг совершила пренатальная диагностика, а также перинатальная. Анестезиология в настоящее время позволяет совершать хирургические вмешательства сразу же после того, как ребенок родился. Самой важной характеристикой является использование мини-инвазивных эндохирургических способов. При оперировании используется специальное освещение, интраоперационное увеличение. Используются методы по уменьшению послеоперационных болей, снижена частота возникновения пареза кишечника, пораженные органы быстро восстанавливаются. Ребенок после операции значительно быстрее приобретает физическую активность, чем ранее. Количество осложнений после оперативного вмешательства значительно снизилось. Дети находятся на лечении в стационаре меньше обычного. Да и косметические результаты после проведенных операций стали намного лучше. Минимизировалось количество шрамов, а ведь это очень важный критерий в современной медицине.
Все эти плюсы возникли на фоне применения метода эндоскопии при проведении операций среди детского контингента. Эндоскопия развивается очень активно в детской хирургии, а при оперировании взрослых в данный момент активного развития достигла лапароскопия. Эндоскопические операции проводятся у детей всех возрастов, даже у новорожденных детишек. Эндохирургия шагает вперед и постоянно развивается. Благодаря ей радикально улучшились способы лечения и его качество. Детские врачи-хирурги настоящие мастера своего дела. Они внедряют свои уникальные собственные методы лечения детей. Широта применения этих уникальных методик огромна и намного больше, чем в хирургии взрослых. Хирурги дарят радость детям, спасают их, а кому-то они даже предоставляют новую жизнь. Стоит гордиться разработками в современной детской хирургии и надеяться, что ее развитие не остановится, а будет продолжаться с новыми силами, будут развиваться и совершенствоваться методики лечения самых безнадежных детей и сложнейшие операции. Ко всему этому стремится современная детская хирургия.
За последние 20 лет в отделении хирургии новорожденных находилось на лечении более 15 тыс. пациентов, причем более 40 % составили дети с пороками развития.
За этот период выполнено 6 тыс. оперативных вмешательств.
Хирургия новорожденных отличается от других разделов детской хирургии тем, что только совершенствование хирургической техники не ведет к улучшению результатов лечения, которые напрямую связаны с тщательным анализом исходного фона, при поступлении больного в клинику. Наиболее ранним и сложным для выживания является ранний адаптационный период (первые 5 суток жизни). Поэтому внедрение в хирургическую клинику исследований физиологии и патологии периода адаптации чрезвычайно актуально.
В практику отделения постоянно внедряются и совершенствуются диагностические и лечебные программы.
Эндоскопическое исследование позволило на новом уровне изучить патологию верхних отделов пищеварительного тракта. ФЭГДС дала возможность детально изучить заболевания пищевода у новорожденных.
За последние 5 лет наблюдалось более 200 детей со сложной урологической патологией, выполнено 138 урологических
За последние 5 лет наблюдалось более 290 детей со сложной урологической патологией, выполнено 138 урологических операций. Разработан четкий диагностический алгоритм в зависимости от возраста и состояния пациента. К настоящему времени выполнено более 60 операций по поводу аноректальных пороков у детей до 3-х месяцев жизни. Улучшение результатов лечения основано на непосредственном взаимодействии всех служб и специалистов больницы на этапах диагностики, анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии оперированных детей.
Заведующий отделением
Врач-детский хирург
Врач-детский хирург
Кандидат медицинских наук, врач высшей категории
Врач-детский хирург
Доктор медицинских наук, врач высшей категории
Доцент кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова
Руководитель отдела «Врожденные пороки развития» НИИ хирургической патологии и критических состояний детского возраста
Врач-детский хирург
Врач-детский хирург
Уважаемые родители. На этой странице врачи отделения хирургии новорожденных не отвечают на Ваши .
|
В своем развитии минимально инвазивная хирургия у детей прошла путь от адаптации к педиатрической практике таких распространенных у взрослых операций, как , до применения лапароскопии и для проведения , которые встречаются только в детской хирургии, например реконструкции атрезии пищевода и трахейно-пищеводного свища. Эта статья посвящена педиатрическим вариантам операций, обычно проводимых у взрослых, а также некоторым неонатальным операциям, которые выполняют детские хирурги - специалисты широкого профиля.
У детей имеются специфические анатомические и физиологические особенности, что важно иметь в виду при проведении лапароскопических операций. У новорожденных и маленьких детей брюшная стенка эластичная и верхушка мочевого пузыря расположена интраперитонеально, что делает введение троакаров потенциально опасным. У большинства новорожденных и многих детей имеются пупочные грыжи, которые могут стать удобным местом для доступа в брюшную полость, а после операции можно провести пластику грыжи. Печень новорожденного обычно имеет пропорционально крупные размеры, и даже небольшая травма может привести к профузному кровотечению, которое трудно остановить. Все лапароскопические порты у новорожденных необходимо устанавливать значительно ниже уровня реберной дуги, а при ретракции печени следует быть особенно осторожными.
Доступны для применения короткие эндоскопические порты диаметром 3,4 и 5 мм, как одноразовые, так и многоразовые. У детей часто возникает необходимость в установке портов вдалеке друг от друга и в точках, не совпадающих с точками установки троакаров при операциях у взрослых, чтобы избежать «дуэли» инструментов в маленьком операционном поле ребенка. Многие детские выполняют операции через разрезы на животе, а не через порты, за исключением портов для камеры или больших инструментов. Широкий спектр операций на желудочно-кишечном тракте, желчных путях, надпочечниках, селезенке и органах мочеполовой системы можно безопасно провести без использования портов, что значительно экономит финансовые средства. Лапароскопические камеры и источники энергии для электрохирургии имеют диаметр от 3 до 5 мм, но ультразвуковые коагуляторы обычно имеют диаметр не менее 5 мм, а эндоскопический степлер требует установки 10-миллиметрового порта. Размер этих инструментов иногда ограничивает минимальную инвазивность, которой можно было бы достичь у новорожденных.
У детей обычно усилены механические и физиологические эффекты пневмоперитонеума, инсуффляции плевральной полости и вентиляции одного легкого. В состоянии пневмоперитонеума у детей абсорбируется пропорционально большее количество углекислого газа, чем у взрослых, а абсорбция и выведение углекислого газа зависят от возраста. При инсуффляции для проведения лапароскопических операций у новорожденных отмечается снижение системного артериального давления, которое обычно возможно скорригировать повышением инфузии жидкости, но повышение максимальной концентрации СО 2 в конце спокойного выдоха часто невозможно вернуть к норме с помощью усиления вентиляции, поэтому его поддерживают до завершения операции. У новорожденных при незрелости или нарушении работы сердечно-сосудистой системы особенно повышен риск возникновения побочных эффектов во время длительного периода инсуффляции, и у них оправдан тщательный мониторинг в периоперационном периоде. Пневмоперитонеум вызывает обратимую анурию почти у всех новорожденных и олигурию у многих детей, и эти изменения в мочевыделении не зависят от объема интраоперационной инфузии. Таким образом, у детей во время поддержания пневмоперитонеума инфузионная терапия не должна быть строго ориентированной на объем выделенной мочи. К счастью, эластичная брюшная стенка позволяет выполнить многие абдоминальные операции с давлением инсуффляции 5-10 мм рт.ст., а многие торакальные операции вообще не требуют инсуффляции. Во всех случаях давление инсуффляции должно быть ограниченным, с максимальным давлением 12 мм рт.ст. у младенцев с массой тела менее 5 кг.
Многие современные открытые операции характеризуются приемлемыми косметическими и отличными функциональными результатами. Преимущества лапароскопических и торакоскопических операций у новорожденных и детей необходимо оценивать по современным критериям и учитывать недостатки лапароскопических операций, которые могут занимать больше времени, быть более дорогими и приводить к нежелательным физиологическим эффектам. По мере усложнения технологий и роста опыта хирургов в выполнении лапароскопических операций многие лапароскопические и торакоскопические операции вероятнее всего станут рутинными в детской хирургии.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургЗначительные успехи в хирургии новорожденных стали возможны с момента появления специализированных палат, отделений, а затем и центров по оказанию хирургической помощи новорожденным, в которых работают специально подготовленные детские хирурги, педиатры, анестезиологи и средний медицинский персонал.
Исход лечения во многом зависит от своевременной диагностики, выявления и правильной оценки первых симптомов заболевания в родильном доме. Вследствие поздней диагностики (в течение 1-2 сут после появления первых симптомов заболевания) у новорожденного развиваются тяжелые осложнения: аспирационная пневмония с ателектазами, некроз кишечника и перитонит, необратимые изменения гомеостаза и др.
Хирургия новорожденных на 80%-хирургия неотложная. Причинами, вызывающими неотложные состояния, могут быть пороки развития различных органов и систем и острая гнойная хирургическая инфекция. Все неотложные состояния и заболевания, которые их вызывают, можно подразделить на три большие группы, выделенные на основании ведущего клинического синдрома.
| Заболевания, сопровождающиеся развитием внутригрудного напряжения | Заболевания, не сопровождающиеся развитием внутригрудного напряжения |
| А. Синдром дыхательной недостаточности |
|
| Внутрилегочные: 1)врожденная лобарная эмфизема 2)кисты легкого 3)Внелегочные: 1)спонтанный пневмоторакс 2)диафрагмальная грыжа 3)пиопневмоторакс при бактериальной деструкции легких | Синдром Пьера Робена Ателектазы легких Атрезия пищевода Трахеопищеводный свищ |
| Б. Синдром рвоты |
|
| I. Врожденная кишечная непроходимость: 1)атрезии 2)стенозы 3)заворот II. Острые воспалительные заболевания брюшной полости: 1)некротический энтероколит 2)перитонит различной этиологии III. Пороки развития и заболевания пищевода и желудка: 1)халазия пищевода 2)врожденный короткий пищевод 3)грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 4)пилоростеноз | |
| В. Гнойная хирургическая инфекция |
|
| 1. флегмона новорожденных 2. острый метаэпифизарный остеомиелит 3. хирургический сепсис 4. гнойные заболевания мягких тканей | |
В детском отделении родильного дома для распознавания хирургической патологии имеет значение правильная оценка изменений поведения и состояния ребенка в динамике (беспокойство, отказ от груди, рвота, срыгивание, потеря веса, нарушение дыхания) и применение всех возможных в этих условиях методов исследования.
Помимо тщательного осмотра ребенка, выявления симптомов интоксикации, дегидратации, гипоксии, аускультации и перкуссии, пальпации живота должны быть применены зондирование желудка, ректальное исследование, прямая ларингоскопия, зондирование носовых ходов. Затруднение проведения зонда по пищеводу должно навести на мысль о наличии у ребенка атрезии пищевода. Обнаружение в желудке большого количества содержимого с патологическими примесями (желчь, зелень) свидетельствует о кишечной непроходимости. Зондирование желудка, кроме диагностического, имеет и лечебное значение - из желудка удаляется патологическое содержимое, вызывающее интоксикацию, газ, что увеличивает экскурсию диафрагмы, улучшает дыхание. Зондирование позволяет измерить количество патологических потерь и адекватно их восполнить.
К оценке патологических симптомов у новорожденных следует подходить особенно тщательно. Так, характеризуя такой симптом, как рвота, необходимо учитывать следующие его оттенки: время появления (часы, сутки жизни ребенка), связь с кормлением, характер проявления (регургитация, срыгивание, рвота «фонтаном»), характер рвотных масс (неизмененное молоко, створоженное, с примесью желчи, зелени, «кофейной гущи», «каловая» рвота), оценка динамики симптома (нарастает с течением времени или уменьшается). В некоторых случаях на основании оценки качественной характеристики этого симптома можно определить уровень и характер кишечной непроходимости и степень неотложности оперативного лечения.
Так же внимательно следует оценивать и изменения стула: нормой служит появление достаточно обильного мекониального стула в течение первых суток после рождения. Удлинение сроков появления, изменение количества, окраски, консистенции и качественного состава каловых масс является патологией.
Гнойная хирургическая инфекция у новорожденных также имеет свои отличительные черты. Особенности иммунологических реакций (быстрая истощаемость гуморального иммунитета, незавершенность фагоцитоза), анатомо-физиологические особенности строения кожи, клетчатки, костей и других органов и систем способствуют быстрой генерализации процесса. Поэтому такие, на первый взгляд, нетяжелые гнойные заболевания, как мастит, лимфаденит, абсцессы, следует лечить в условиях стационара. Особенно это важно для детей, родившихся недоношенными, от неблагоприятно протекавших беременности и родов.
При установлении диагноза хирургического заболевания уже в родильном доме начинают предоперационную подготовку, в понятие которой входят зондирование желудка, правильная транспортировка больного, выбор объема и характера дополнительных методов исследования, направленных на уточнение хирургического диагноза и степени нарушения гомеостаза. Основным компонентом этой подготовки является проведение симптоматической терапии для коррекции этих нарушений, профилактики инфекции.
Перевозить новорожденных необходимо в специализированном транспорте, оснащенном переносным кювезом. Во время транспортировки проводят лечебные мероприятия: отсасывают слизь изо рта и носа, дают кислород. Необходимым является соблюдение температурного режима (температура в кювезе 28-30°С).
При организации специализированных отделений и палат следует придерживаться строгого эпидемиологического режима, включающего разделение чистых и гнойных больных, выделение специальной операционной, тщательное мытье рук, смена халатов, обработка помещения, оборудования, соприкасающегося с больными, и т. д.
Рентгенологическое исследование новорожденного всегда начинается с обзорной рентгенографии. Обращается внимание на степень и равномерность газонаполнения желудка и кишечника, симметричность расположения органов грудной клетки, контуры диафрагмы, наличие патологических образований в грудной и брюшной полостях.
Только в тех случаях, когда обзорное исследование не помогает диагностике, прибегают к контрастированию желудочно-кишечного тракта. В качестве контрастного вещества чаще пользуются взвесью сульфата бария или йодолиполом. Перед исследованием производят аспирацию желудочного содержимого, затем дают сульфат бария (1 чайная ложка водной взвеси сметанообразной консистенции в 30-50 мл грудного молока). Детям в тяжелом состоянии контрастное вещество вводят по зонду. Рентгенограммы и рентгеноскопию производят в зависимости от предполагаемой патологии через 20 мин, 2 ч и далее, до 24 ч. При необходимости исследование начинается с изучения пищевода. Исключением для применения контрастного вещества является атрезия пищевода (ввиду возможности попадания его в трахеобронхиальное дерево).
При оперативном вмешательстве следует особенно бережно обращаться с тканями, пользоваться специальными инструментами, атравматическими иглами.
Залогом успеха операции являются тщательно проведенные предоперационная подготовка и интенсивная терапия в послеоперационном периоде.
Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.
