4049 0
Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают врождёнными и приобретёнными.
В основе развития врождённых паховых грыж лежит незаращение влагалищного отростка брюшины, играющего роль предуготовленного природой грыжевого мешка. Обычно они проявляются в раннем детстве, но могут впервые обнаружить себя и в более позднем возрасте. У взрослых врождённые паховые грыжи встречают в 10% случаев.
Приобретённые паховые грыжи бывают косыми либо прямыми. Основная причина образования паховых грыж — слабость задней стенки пахового канала.
Косая паховая грыжа выходит через наружную паховую ямку, в составе элементов семенного канатика, покрытых наружной семенной фасцией, проходит паховый канал, выходит через наружное отверстие пахового канала и может опускаться в мошонку, растягивая её. Такую грыжу называют пахово-мошоночной.
Косая паховая грыжа чаще бывает односторонней. В начальной стадии развития косой паховой грыжи (канальная грыжа) выпячивание малозаметно. По мере увеличения грыжевого мешка и выхода его из наружного отверстия пахового канала при натуживании или покашливании определяется опухолевидное образование овальной формы.
Косое направление такая грыжа имеет только на начальных стадиях заболевания. В последующем, по мере увеличения грыжи, внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные сосуды и ещё сильнее разрушая заднюю стенку пахового канала. Внутренняя косая и поперечная мышцы смещаются вверх, кремастер гипертрофируется.
При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает фактически прямое направление (косая грыжа с выпрямленным ходом), его наружное отверстие располагается почти на одном уровне с внутренним. Мошонка при таких грыжах значительно увеличивается в размерах, скрывая половой член. Грыжа перестаёт вправляться в брюшную полость, и становится реальной угроза развития кишечной непроходимости. В быту пожилые люди называют такую грыжу «кила».
Осматривая больного с паховой грыжей, необходимо выполнить пальцевое исследование пахового канала. Его проводят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Инвагинируя кожу мошонки, указательным пальцем можно попасть в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное медиальнее и несколько выше лонного бугорка. В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца.
При сформировавшейся грыже можно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости. Семенной канатик определяется кнутри от грыжи. При покашливании больного находящийся в паховом канале палец врача ощущает кашлевой толчок, направление которого в начальной стадии формирования грыжи ощущается с латеральной стороны, где находится внутреннее отверстие пахового канала. Обязательно исследуют оба паховых канала и органы мошонки. Грыжевой мешок во время операции по поводу приобретённой косой паховой грыжи легко выделяется, так как связан рыхлой соединительной тканью с элементами семенного канатика. После вскрытия грыжевого мешка хирург имеет возможность ввести палец в брюшную полость и ощупать заднюю поверхность передней брюшной стенки. Пульсация нижней надчревной артерии при косой грыже определяется кнутри от шейки грыжевого мешка. Если грыжа оказывается врождённой, то на дне грыжевого мешка обнаруживают яичко.
Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с воспалением хрящевой ткани пока не на вашей стороне…
И вы уже думали о стационарном лечении? Оно и понятно, ведь боли в суставах — очень опасный симтом, который при несвоевременном лечении может закончиться ограниченной подвижностью. Подозрительный хруст, скованность после ночного отдыха, кожа вокруг проблемного места натянута, отеки на больном месте… Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.
Актуальность темы обусловлена большой распространенностью данного заболевания среди пациентов всех возрастных категорий и частой инвалидизацией. Артритом коленного сустава называют воспалительный процесс, возникающий в результате инфицирования или стирания суставного хряща.
Существует множество классификаций этой патологии, в зависимости от течения, причин и механизма ее развития. Здесь рассмотрены варианты гонита по течению (острый и хронический) и наиболее часто встречающиеся его виды.
Эта форма артрита характеризуется внезапным появлением симптомов и заканчивается либо полным выздоровлением, либо хронизацией. Причинами могут быть инфицирование бактериями или вирусами, аутоиммунные процессы, травмы.
Острый артрит коленного сустава проявляется выраженным болями, усиливающимися при движении. Ткани, окружающие колено отечные, горячие на ощупь, покрасневшие. В полости сочленения может скапливаться выпот. Заболевание протекает на фоне нормальной или повышенной температуры тела.
Этот вид может быть как самостоятельной патологией (деформирующий артрит (артроз) коленного сустава), так и симптомом заболевания, например ревматизма. Причинами его появления являются бактерии, вирусы, травмы, чрезмерные физические нагрузки, аллергии.
Хапрактерной чертой является появление необратимых изменений пораженной области.
На ранних стадиях хронический артрит коленного может не беспокоить пациентов. По мере прогрессирования процесса, появляются боли и затруднение движения, побуждающие обратиться к врачу.
Изначально поражается синовиальная (внутренняя) оболочка коленного сустава, образуется и накапливается выпот в его полости. Далее происходит разрушение хрящей и костей. На их месте разрастается соединительная ткань либо костная мозоль, которые затрудняют движение в колене.
Ситуация усугубляется при вовлечении в процесс связок и сухожилий, приводящем к развитию анкилоза (сращения коленного сустава) или контрактуры (стягивании его рубцовой тканью) и невозможности движения в нем. Изменяется конфигурация пораженной области, укорачивается конечность.
В зависимости от клинической картины и степени заболевания, лечение деформирующего артрита коленного сустава возможно как консервативными, так и оперативными методами.
При появлении необратимых изменений, показаны хирургические методы лечения артрита:
Является следствием инфекционных поражений желудочно – кишечного тракта (пищевой токсикоинфекции) или мочеполовой сферы (гонореи, хламидиоза). Реактивный артрит коленного сустава проявляется через 1-6 недель после инфицирования, сопровождается незначительным подъемом температуры, похуданием, общей слабостью, увеличением лимфатических узлов (особенно паховых).
Лечение реактивного артрита коленного сустава включает:
Эта форма артрита представляет собой хроническое системное заболевание соединительной ткани коленной области. Чаще страдают женщины.Причины остаются неизвестными. Пусковыми факторами являются наследственная предрасположенность, воздействие вирусов (возбудителей кори паротита, болезни Эпштейна – Барра, простого герпеса, опоясывающего лишая, гепатита В), гиперинсоляция, переохлаждение, интоксикации, стрессы, некоторые медикаменты.
Предполагается, что процесс является аутоиммунным. Для защиты от антигенов перечисленных возбудителей, вырабатываются антитела, которые связываются с ними, образуя комплексы, ликвидируемые при помощи клеток иммунной системы.
Клинически ревматоидный артрит коленного сустава на начальных стадиях может проявляться утомляемостью и снижением аппетита. Далее температура тела внезапно повышается, появляется сильный болевой синдром. Ткани над пораженной областью отечные, горячие, красные.
При появлении выпота наблюдается баллотирование (плавание) надколенника. Прогрессирование заболевания ведет к разрушению хрящевых и костных структур.
Последствиями гонартрита являются контрактуры, атрофия мышц бедра, образование кисты Бейкера.
Для лечения ревматоидного артрита коленного сустава назначают:
Этот вид представляет собой серьезную патологию, требующую незамедлительной помощи. Причинами являются бактерии, вирусы или грибы, приносимые током крови из других очагов или попадающие непосредственно в сочленение при проникающих ранениях или оперативных вмешательствах.
Проявляется инфекционный артрит коленного сустава симптомами острого недуга. Характеризуется острейшим началом и высокой температурой тела. Заболевание быстро прогрессирует, разрушая сочленение. При несвоевременном лечении развивается сепсис и больной погибает.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Биохимический анализ крови при ревматоидном артрите
Диагноз подтверждается при помощи пункции (прокола) суставной сумки и забора из нее жидкости (мутной с белыми хлопьями). Для определения возбудителя ее окрашивают по Грамму (в зависимости от строения стенки бактерии, она может окрашиваться или нет указанным способом;
Необходимо незамедлительно начатое лечение артрита:
В след за устранением инфекции, при тяжелом поражении костей и хрящей, проводят хирургическое лечение артрита:
Традиционно используются:
Каждый метод имеет свои особенности проведения, противопоказания и результат.
ЛФК разрешена к назначению исключительно при первичном незапущенном артрозе, когда воспалительный процесс еще не смог сильно повредить ткани. Ежедневная зарядка помогает укрепить мышцы в зоне коленного сустава.
Проводить ЛФК нужно три раза в день. Длительность одного занятия - не менее 20 минут. Для пожилых пациентов существует облегченный комплекс тренировок.
Массаж при артрозе практикуется часто, так как помогает устранить спазм в мышцах и улучшить общую подвижность сустава.
Проводить массаж можно самостоятельно дома, однако лучше, чтобы данную процедуру выполнял специалист, который знает все приемы разминания, растирания и поглаживания больных тканей. Для увлажнения во время массажа применяются лечебные мази или обычные масла.
Средневолновое ультрафиолетовое лечение назначается для снятия болевого синдрома и проводится путем воздействия на больной сустав светом ультрафиолетовой лампы. Курс лечения - 5-7 процедур. Результаты терапии - устранение боли при физической нагрузке, уменьшение отека и улучшение двигательной функции.
УВЧ-терапия может использоваться при артрозе, остеоартрозе и артрите. Лечение предусматривает воздействие на больной сустав специальным электрическим током разной частоты.
Пациенту нужно сесть на кушетку и ровно вытянуть ноги. К больному суставу прикрепляются электроды. После включения аппарата подается электроток. Для лечения коленей обычно применяется мощность 25-30 Вт. Сама процедура переносится легко, выраженная болезненность не ощущается.
Артрит – суставное заболевание, распространенное преимущественно среди пациентов пожилого возраста. И если их спросить, они охотно посоветуют массу чудодейственных рецептов народной медицины, которые помогают снять отеки, воспаление, скованность суставов, и самое главное – мучительную боль.
Традиционная медицина пользы этих рецептов не отрицает, но напоминает, что с помощью народных средств полностью снять воспаление суставов невозможно. Они дают хорошие результаты, если их дополнят правильно подобранные медицинские препараты: таблетки, обезболивающие мази, гели и инъекции, а также различные физиопроцедуры.
Данная статья поможет разобраться в обилии современных лекарственных препаратов, используемых для лечения артрита, и понять, что, как и зачем нужно принимать, когда требуются иммунодепрессанты, а когда поможет обезболивающее средство.
Артрит – это собирательный термин, используемый для обозначения многочисленных патологий суставов. Артриты в первую очередь классифицируются по своему течению: различают острую и хроническую формы. Также артриты различают по происхождению:
Причинами развития могут стать такие факторы, как наследственность и генетическая предрасположенность, травмы, износ тканей суставов по причине возрастных изменений организма.
Очевидно, что при таком количестве разнообразных форм болезни единого лекарства, эффективного для каждого случая, быть не может.
Но поскольку, несмотря на стремительно молодеющий возраст заболевания, наиболее распространенным является воспаление суставов по причине возрастных изменений, препараты именно для этой формы болезни и будут рассмотрены подробно.
Симптоматика заболевания может различаться в зависимости от его формы, но есть единые признаки, по которым можно распознать воспаление суставов:
Физиотерапия - это обязательная составляющая лечения артрита. Использование возможностей физиотерапии позволяет улучшить метаболические процессы и замедлить процесс разрушения сустава.
В зависимости от течения болезни, стадии и фазы ее развития в борьбе с артритом могут быть использованы различные методы физиотерапии. При ярко выраженном наличии течения воспалительного процесса в пораженном суставе, сопровождающегося сильными болевыми ощущениями, необходимо в первую очередь уменьшить боль и замедлить воспалительный процесс.
В подобных ситуациях можно использовать следующие методы физиотерапии:
Кроме того, обязательно назначается медикаментозное лечение. Необходимо стараться максимально снизить нагрузки на сустав, в некоторых случаях целесообразно прибегнуть к вытяжению сустава. Мануальная терапия в острой стадии развития заболевания запрещена.
Если ультразвук, электрофорез и иглоукалывание дали свои результаты и воспалительный процесс в пораженном суставе устранен, то можно переходить к более активным методам лечения - лечебной физкультуре и тепловым процедурам.
Каждый из известных методов физиотерапии оказывает своеобразное и уникальное воздействие на суставы, которые поразил артрит. Именно поэтому наиболее эффективны они в комплексе.
Ультразвук позволяет уменьшить болевые ощущения, оказывает спазмолитическое и противовоспалительное воздействие, ускоряет обменные и биохимические процессы в организме, усиливает кровоток и расширяет сосуды.
Воздействие ультразвука на суставы обеспечивается аппаратами УТП1 и УТ5. Методика воздействия - лабильная, то есть ультразвук подается к суставу головкой аппарата, которой плавно поводят по нему. При необходимости воздействия на небольшие суставы, например пальцев или кистей, необходимо погрузить кисть в ванночку с теплой водой и использовать специальный вибратор, который должен находиться на расстоянии 12 см от кожи пациента. Рекомендуемая длительность воздействия на сустав - 25 мин.
Электрофорез - обязательная составляющая комплексного лечения артрита. Лечение токами можно проводить даже в домашних условиях. Для этого необходимо приобрести специальный аппарат. Перед его покупкой обязательно нужно посоветоваться с лечащим врачом.
Электрофорез - это процедура, которая оказывает на сустав воздействие током различной частоты. Благодаря такому воздействию улучшается метаболизм, кровообращение и регенерация тканей в суставе. Электрофорез снимает болевые ощущения.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: МОВАСИН инструкция по применению цена отзывы аналоги советы и инструкции 12:19 2019
Однако электрофорез можно применять не ко всем пациентам. Эта процедура имеет следующие противопоказания:
В последнее время набирают популярность нетрадиционные методы лечения. Иглоукалывание известно в восточной медицине на протяжении тысячелетий, однако нашей культуре оно стало известно относительно недавно.
Это естественный метод лечения, который является абсолютно безопасным. Иглоукалывание, прежде всего, снижает болевые ощущения при артрите. Иглоукалывание в традиционной китайской медицине призвано восстановить энергетический баланс в теле пациента, в результате чего устраняется конфликт между различными энергиями, и болезнь проходит, решается задача патогенного воздействия Ветра, Жары, Холода и Сырости, которые и считаются причинами артрита в китайской медицине.
Кварцевание - еще один традиционный в западной медицине метод физиотерапевтического воздействия на суставы, пораженные артритом. Кварцевание подразумевает использование ультрафиолетовых излучений, создаваемых кварцевой лампой, для обеззараживания помещений, предметов и человеческого тела.
Ультразвук принято считать одним из наиболее эффективных методов физиотерапии при лечении артрита. Он является болеутоляющим средством и помогает избавиться от рефлекторного спазма мышц. Тканевое дыхание и обмен веществ на пораженном участке улучшается за счет того, что ультразвук оказывает воздействие на проницаемость клеточных мембран, в суставе восстанавливается кислотно-щелочной баланс.
Однако при активном развитии воспалительного процесса назначать его нельзя, так как ультразвук влияет на проницаемость стенок кровеносных сосудов. Допустимо воздействовать ультразвуковыми волнами на суставы, воспаление в которых не сопровождается обильным выделением жидкости.
Под воздействием ультразвуковых волн коллагеновые волокна расщепляются на отдельные фибрилы, которые впоследствии отделяются от скрепляющего вещества. В результате образование рубцов на тканях в области больных суставов будет значительно меньше.
Применять ультразвуковое лечение можно не ко всем пациентам. К противопоказаниям относятся:
Таким образом, для лечения артрита могут быть использованы различные методы физиотерапии. Ультразвуковое воздействие и электрофорез (воздействие токами) можно назвать самыми действенными в традиционной западной медицине.
Китайская медицина предлагает использовать иглоукалывание для восстановления баланса энергий в организме, который является залогом отсутствия любых болезней. Лучше всего использовать все методы лечения в комплексе, это позволит достигнуть наибольшей эффективности.
Назначение: устранение воспалительного процесса при деформирующем остеоартрозе, слабовыраженном синовите, артритах.
Как проводится: метод предполагает воздействие на пораженный сустав непрерывным или импульсным электрическим полем с частотой колебаний 40,68 или 27,12 МГц. Пациента усаживают с вытянутыми ногами на деревянную кушетку.
Два электрода прикладывают к боковым поверхностям колена. Между пластинами и телом больного оставляют зазор 2-4 см. Таким образом добиваются высокой плотности поля в глубоких тканях. Для того чтобы величина зазора оставалась неизменной в течение всего сеанса, под электроды подкладывают перфорированный войлок или фетр. Аппарат включают и настраивают на резонанс.
Терапию дозируют по тепловым ощущениям пациента и мощности поля. Для лечения коленных суставов практикуют слаботепловые дозы при мощности тока 20-30 Вт. Если пациент отмечает чрезмерно интенсивное тепло, зазор между коленом и одним из электродов увеличивают в допустимых пределах. Продолжительность процедуры - 5-12 минут. Воздействие может производиться через одежду.
Результат: устраняется отек, активизируются восстановительные процессы в суставе, улучшается питание и кровоснабжение суставных тканей. Метод позволяет добиться длительной ремиссии заболевания, особенно если применяется в комплексе с внутрисуставными гормональными инъекциями.
Курс лечения: 8-12 процедур. Сеансы проводятся ежедневно.
Специфические противопоказания: непереносимость тока, гипотония, беременность, психозы.
Использование при ревматоидном артрите физиопроцедур позволяет значительно улучшить состояние больного и предупредить быстрое прогрессирование болезни. Прохождение курса поддерживающей физиотерапии показано больным с ревматоидным артритом несколько раз в год, чтобы снизить риск развития обострения. В ряде случаев могут быть даже рекомендованы некоторые процедуры для проведения дома.
В зависимости от того, какие процедуры проводятся, эффект и улучшение состояния могут наблюдаться уже после первого сеанса или после прохождения не менее чем половины курса. Активная физиотерапия, при которой используется сразу комплексное воздействие, часто рекомендуется женщинам детородного возраста, если они планируют завести ребёнка, для чего надо максимально подавить болезнь.
Такие близкие по названию заболевания, как артрит и артроз, обозначают все же разные процессы. Хотя близки они не только по названию - один чаще всего сопровождает другой.
Физиотерапия – обязательная составляющая лечебного комплекса при артрозе. На сегодняшний день врачи успешно сочетают современные физиотерапевтические технологии со «старыми», проверенными временем. Особенности наиболее популярных и эффективных физических методов лечения артроза суставов описаны в данной статье.
Среди методов теплового физического лечения артроза часто применяется парафинотерапия и озокеритотерапия. В обоих случаях предварительно нагретый материал (парафин или озокерит) накладывают на поврежденный сустав и выдерживают определенное время.
В первом случае разогрев производят в диапазоне от 50 до 70 градусов, во втором – 46-50. Получаемые эффекты:
Важно, что несмотря на высокую температуру нагрева парафина и озокерита, ожоги на коже не возникают.
ВНИМАНИЕ! Прогревать больной сустав в домашних условиях с помощью любых средств можно только после консультации с врачом, чтобы избежать осложнений.
Лазерная терапия при дистрофических заболеваниях суставных тканей показана как при хроническом течении артроза, так и в острый период. Она оказывает следующие эффекты:
Паховая грыжа: на сегодняшний день очень распространённое заболевание при котором органы брюшной полости выходят за пределы стенок мышц. Статистика говорит что женщины страдают этим заболевания в 10 раз реже чем мужчины.
Если вам более 50 лет, то наведаться с профилактикой к врачу. Достаточно посещать врача один раз в год и вероятность заболевания сводиться к минимуму. Но заболеть может и молодой человек, поэтому если вы заметили у себя какие-либо симптомы указанные в этой статье, то вам необходимо срочно обратиться к врачу.
Нужно помнить, что не следует заниматься самолечением. Оно может быть не просто бесполезным, но и ускорить развитие заболевания. Помните предотвратить заболевание легче чем его лечить.
Правосторонняя паховая грыжа подразделяется на множество видов.
В зависимости от области и характера формирования:
В зависимости от причин образования:
Заболевание правосторонняя паховая грыжа является самым распространенным и наиболее часто встречающимся типом. Она характеризуется выходом части сальника, петли кишечника из-за высокого давления за пределы своих границ.
По полу и возрасту:
Также бывает:
Возникновение паховых грыж является сложным патологическим процессом. Определение общих и местных причин и условий, ведущих к образованию паховых грыж, во многом еще спорно. Между тем правильное определение этиологии и патогенеза их очень важно и дает возможность выяснить причины и условия возникновения и развития грыж, выработать профилактические мероприятия и более обоснованные принципы оперативного лечения.
Причины и условия, способствующие образованию паховых грыж, могут быть разделены на общие и местные.
К общим могут быть отнесены:
Некоторые авторы считают, что грыжи — это скорее общее заболевание, грыжевая болезнь, чем чисто местное страдание или механическое повреждение, и что существует много причин и условий, способствующих появлению паховой грыжи, одни из которых являются основными, а другие — второстепенными.
Из местных предрасполагающих причин должны быть отмечены: незаращение влагалищного отростка брюшины, значительная анатомо-физиологическая недостаточность, особенно слабость задней стенки и глубокого отверстия пахового канала, и прочие дефекты его строения.
Как известно, в понятие конституции, кроме ряда индивидуальных особенностей физиологических процессов организма, входят особенности строения тела и внешнего вида (телосложение, торс, habitus). Под конституцией понимают передаваемые по наследству как индивидуальные врожденные особенности организма, так и приобретенные признаки, которые возникли под влиянием условий внешней среды.
Имеются наблюдения, что у членов одной семьи в ряде случаев обнаруживается грыжевая болезнь в силу конституционального и наследственного предрасположения.
Наследственность и развитие организма, зависящие от воздействия внешних факторов, не могут быть разделены. Необходимо подчеркнуть значение правильного физического развития, систематической тренировки с детства и правильной организации труда как возможной профилактики грыжевой болезни.
При узком и слабо развитом тазе и недостаточно развитой мускулатуре фиброзные отделы передней брюшной стенки не выдерживают давления и подвергаются растяжению. Поэтому состояние брюшной стенки, формы таза и живота (выпяченный живот, отвислый живот) являются предрасполагающими причинами образования паховых грыж.
Косые паховые грыжи образуются чаще у лиц астенического типа, когда живот имеет конусообразную форму с основанием, обращенным книзу, и более развернутым тазом. У них паховый промежуток имеет форму более низкого треугольника и паховый канал легко растягивается, особенно его передняя стенка.
К факторам, ослабляющим брюшную стенку и стенок пахового канала, нужно отнести: отсутствие систематических физических упражнений, ведущее к ранней дряблости мышц; болезни, вызывающие ослабление мышечной системы и значительное похудание; ожирение, ведущее к дегенеративным изменениям в мышцах и перерастяжению сухожильных и мышечных слоев; повторные беременности, перерастягивающие брюшную стенку; различные травмы и раны брюшной стенки и др.
Прямые грыжи образуются чаще у лиц мускульного типа с более узким тазом, когда живот представляет как бы конус, обращенный основанием кверху, и дефекты задней стенки чаще имеют более высокую треугольную форму, в связи с чем этот участок легко растягивается.
К факторам, повышающим внутрибрюшное давление, относятся:
При напряжениях, усиленном кашле внутрибрюшное давление увеличивается; диафрагма опускается, косые мышцы живота действуют в поперечном направлении, прямая мышца, напрягаясь, выпрямляется, а мышцы тазовой диафрагмы несколько поднимаются.
Влияние трудовых и производственных факторов, вызывающих большое повышение внутрибрюшного давления, на образование грыж у лиц тяжелого физического труда давно отмечено многими авторами.
Давление, передаваясь во все стороны брюшной полости, больше всего воздействует на недостаточно укрепленные места брюшной стенки и на ограниченных участках, особенно там, где имеются углубления, способствует их расслаблению и растяжению, а в дальнейшем и грыжевому выпячиванию.
Сзади на паховую область давление нарастает сверху вниз и снаружи в медиальную сторону, так как здесь стенка живота со стороны брюшной полости имеет форму желоба с наклоном вниз и внутрь, а давление приходится больше на медиальную половину пахового канала.
К причинам, ослабляющим стенку пахового канала, надо отнести различные болезни, которые ведут к исхуданию и значительному ослаблению тканей и особенно мускулатуры, т. е. к слабости приобретенного характера. Такое общее ослабление может привести к большему воздействию внутрибрюшного давления на ослабленные ткани стенок пахового канала.
Таким образом, очень важным фактором в профилактике грыжи является правильная организация труда с постепенным вовлечением в физическую работу и выработкой координированных движений, правильное положение туловища при выполнении различных тяжелых работ, чтобы достигнуть постепенного укрепления мышечных и сухожильных слоев паховой области и возможности противодействия значительному и сильному повышению внутрибрюшного давления.
Изучение статистических данных позволило установить, что наибольшее количество паховых грыж приходится на самый ранний детский возраст — до 1 — 2 лет, когда появляются врожденные косые паховые грыжи, далее количество грыж уменьшается, а затем начинает постепенно нарастать и особенно увеличивается в возрасте 40 — 70 лет.
Влияние бытовых факторов в этиологии паховых грыж имеет также несомненное значение. Чаще всего грыжи образуются в связи с поднятием больших тяжестей, особенно у нетренированных людей, реже при нерассчитанных прыжках, падении с высоты и других моментах, вызывающих внезапное сильное повышение внутрибрюшного давления и большое напряжение брюшного пресса.
Чаще это относится к лицам, не занимающимся гимнастикой, мало работающим физически, не умеющим придать туловищу правильное, несколько согнутое положение при поднятии тяжестей и выполнении других тяжелых работ.
Когда длительно действующие или внезапно наступающие производящие факторы при имеющихся значительных дефектах строения пахового канала вызывают развитие паховых грыж у лиц, предрасположенных к их образованию. Некоторые авторы утверждали, что в пожилом и старческом возрасте грыжи наблюдаются реже.
К основному симптому паховой грыжи относится выпячивание в виде опухоли в паховой области или в мошонке.
Появляется данное выпячивание резко, обычно сразу после подъема тяжести, резкого сгибания, напряженного смеха или кашля. Болезненности может не быть вовсе.
Так же к проявлениям паховой грыжи можно отнести: отечность, ощущение тяжести в животе, усиленная пульсация в месте патологии, чувство жжения там же. Все эти симптомы заметно снижаются во время принятия пациентом горизонтального положения.
Для грыжи характерна следующая симптоматика:
Вышеперечисленные симптомы характерны для мужчин. У женщин при этом также усиливаются боли во время менструаций.
В отдельных, особо серьезных случаях паховой грыжи заболевание может сопровождаться следующими симптомами:
Чаще всего диагноз устанавливается после визуального осмотра пациента. При подготовке к терапии больного обследуют различными методами. Как правило, проводят:
Если есть подозрение на ущемление грыжи, назначают дифференциальную диагностику с не ущемленной грыжей. В ходе нее изучают все имеющиеся симптомы и делают окончательный вывод о состоянии пациента. Распознать свободную сформировавшуюся паховую грыжу нетрудно.
В большинстве случаев, для того чтобы заподозрить наличие паховой грыжи, бывают достаточными типичные жалобы и анамнез — болевые ощущения по ходу пахового канала с внезапным или постепенным возникновением грыжевого выпячивания, которое чаще легко вправляется при горизонтальном положении больного и появляется при натуживании, особенно в вертикальном положении.
В некоторых случаях, если грыжевое выпячивание очень небольшое или оно сразу не выявляется, могут возникнуть диагностические затруднения. Точно так же не всегда удается распознавание отдельных более редких видов паховых грыж, например пристеночных, скользящих, межстеночных и других.
Исследованию подлежат кожные покровы, лимфатические узлы, семенной канатик, яичко, передняя стенка пахового канала, размеры поверхностного отверстия, задняя стенка, а если удается, то и состояние глубокого отверстия пахового канала введенным через ввернутую мошонку указательным или средним пальцем правой руки в правый паховый канал или левой руки в левый канал в стоячем и лежачем положении больного.
Для окончательного распознавания свободных паховых грыж и определения их вида необходимы: уточнение анамнеза, внимательный наружный осмотр и осторожное, тщательное пальпаторное исследование.
Обследование больного в стоячем положении целесообразнее проводить врачу сидя. Поверхностное отверстие пахового канала при нормальном его развитии пропускает кончик пальца; в некоторых случаях размеры могут быть несколько большие, когда свободно проходит палец или даже кончики двух пальцев и более; в этих случаях передняя стенка чаще бывает расслабленной, а иногда и сильно растянутой.
Паховые грыжи, выходящие за пределы канала, наблюдаются чаще при больших поверхностных отверстиях, а в пределах канала могут быть и при небольших и даже очень суженных отверстиях.
Лечение паховой грыжи зависит от сложности патологии и возраста пациента. Как правило, детям в возрасте до пяти лет хирургические операции не проводят, проблему пытаются решить консервативными (нехирургическими) методами. Им приписывают ношение специальных поясов (бандажей), которые поддерживают паховую область.
В остальных случаях в основном показано удаление паховой грыжи. Какой именно тип хирургического вмешательства будет выбран, зависит от характера заболевания.
Если ущемления не обнаружено, тогда проводится вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. Параллельно укрепляются слабые стенки пахового канала, для чего используют специальные швы и сетки, укрепляют паховое кольцо или перевязывается незаращенное соединение между мошонкой и брюшной полостью.
Все пациенты с данной патологией обеспокоены вопросом, как лечить паховую грыжу у мужчин? В большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство.
Если ущемление всё-таки выявлено, то в ходе операции паховой грыжи производится вскрытие грыжевого мешка. Если выясняется, что содержимое последнего жизнеспособно, то операция сводится к зашиванию брюшной стенки и ее укреплению.
Обращаться за медицинской помощью нужно своевременно.
Это обусловлено тем, что такая патология практически не поддается без операционной терапии. Удаление паховой грыжи у мужчин проводится путем устранения образовавшегося грыжевого мешка и вправления сместившегося внутреннего органа на его место.
Оно практически не сопровождается серьезными осложнениями. При такой операции не во всех случаях предусматривается извлечение и удаление грыжи. На начальных стадиях развития данной патологии применяется обтурационная пластика.
Если этого не сделать, то весьма высока вероятность развития спаечных процессов, которые значительно усложнят или исключат вправляемость содержимого грыжевого мешка.
В процессе этой операции новообразование вправляют в брюшину через маленький разрез, а затем укрепляют специальной сеткой.
Все манипуляции по устранению этой патологии необходимо производить при первых же признаках заболевания, тогда вероятность осложнений сводится к нулю.
Как было сказано выше, все методы лечения паховой грыжи необходимо обговорить с лечащим врачом, а лучше с несколькими специалистами в данной области. Самостоятельно лечиться нельзя, иначе можно только усугубить свое положение. Можно попробовать согласовать с докторами следующие народные средства:
Лечение паховой грыжи может заключаться не только в использовании компрессов, но и в употреблении настоев из трав. Например, приготовить отвар можно из цветков василька, для этого заварить пол стакана кипятка 3 столовые ложки растения.
Распространено средство для лечения паховой грыжи на основе свиного жира. С его помощью приготавливают лечебную мазь.
Дать настояться и употреблять до еды в несколько приемов. Таким же образом приготавливаются отвары из костянки, листьев крыжовника, травы таволги.
Нужно взять пол кило жира и растопить его на водяной бане.
Любая, даже самая простая операция — это стресс для организма человека, и поэтому нужно стараться всегда соблюдать рекомендации лечащего врача, чтобы после хирургического вмешательства не возникало никаких осложнений и исключить риски возможных рецидивов.
Врачи всегда рекомендуют умеренную подвижность, сбалансированное (иногда диетическое) питание, соблюдение режима дня и только позитивные эмоции. Подобных рекомендаций следует придерживаться после любых операций, и операция по устранению грыжи — не относится к исключениям.
Ущемление — это когда грыжевые ворота пережимают фрагменты органов, что попали в грыжевый мешок, и тем самым, это может нарушить кровообращение, а это весьма и весьма опасно.
Как известно, единственным путём лечения данного недуга является хирургическая операция. Да, это займёт некоторое время, так как нужно провести операцию и пройти период необходимого восстановления, а это в свою очередь отвлечёт от привычного ритма жизни. Но без операции никак не обойтись.
Если не проводить операцию, то существует риск осложнений, которые будут мешать нормальной жизнедеятельности и могут быть опасными для здоровья:
Ну и, наконец, если не провести операцию вовремя, то может возникнуть ущемление грыжи, что таит в себе значимую опасность для здоровья человека.
Поэтому нужно отправиться в клинику и согласиться на операцию,так как это единственный путь лечения грыж любого типа.
Данная операция не является сложной, проводится быстро, а период восстановления не занимает много времени, и пациент в очень скором времени сможет вернуться к нормальной, полноценной жизни — выйти на работу, заниматься физкультурой и вернуться к привычному рациону питания.
Но осложнения после операции грыжи, всё же могут возникнуть. И хотя они и не являются сложными для медицины современного уровня, но лучше постараться чтобы их не было.
Причинами осложнений могут быть:
Именно по вышеперечисленным причинам могут возникнуть осложнения после операции.
К основным специалисты относят:
Если у Вас болит грыжа после операции, или проявляются другие (перечисленные выше) осложнения — то наиболее правильным решением будет как можно быстрее обратиться к лечащему врачу.
Не стоит, при проявлении перечисленных осложнений, впадать в панику и бить тревогу, нужно обратиться к врачу, и он примет необходимые действия, чтобы как можно быстрее избавиться от любых осложнений.
И для детей, и для взрослых, независимо от пола, существует одинаковый список превентивных мер. Если их соблюдать, то во многих случаях операции и длительного периода восстановления после паховой грыжи удастся избежать.
При первых подозрениях на образование брюшного выпячивания необходимо носить паховые бандажи. Физические нагрузки даже в здоровом состоянии должны быть умеренными, согласно возрасту и полу, а в случае развития заболевания их придется ограничить ещё больше.
Крайне важно вовремя лечить запоры и хронический кашель, приводящие к возникновению и развитию болезни. Не меньшее значение в списке профилактических мер играет полноценное питание и приём витаминных препаратов.
Грыжевой бандаж все больше теряет свое значение. Широкое распространение бандажа в прошлом имело свои основания.
Применение бандажа при вправимых грыжах. Ношение бандажа не излечивает паховую грыжу, а только препят¬ствует выхождению внутренних органов в грыжевой мешок вследствие давления на область грыжевых ворот, но известны случаи временного исчезновения грыжи на тот или иной срок, в основном при косых грыжах.
В настоящее время доступность хирургической помощи и все большее расширение показаний к грыжесечению сильно ограничили его ношение. Ношение бандажа показано тем больным с вправимыми паховыми грыжа¬ми, у которых исключена всякая возможность хирургического лечения, или когда больные категорически отказываются от оперативного лечения.
Ношение бандажа в какой-то мере предупреждает дальнейшее увеличение грыжевого выпячивания и ущемления и дает возможность больному в известной мере продолжать свою трудовую деятельность. Необходимо знакомство врачей с бандажом, так как мало рекомендовать его применение, но надо уметь указать, как подогнать и скорректировать его устройство, как надевать и носить.
Бандаж должен быть изготовлен и подобран индивидуально для данного больного, чтобы анатомически правильно и механически надежно удерживать грыжу почти при всех условиях значительного повышения внутрибрюшного давления и при всех движениях.
Бандаж должен быть удобным при ношении, мало ощутимым и не беспокоить, не смещаться при различных положениях тела; он должен избавлять больного от болей и сохранять его трудоспособность.
Применение бандажа у детей очень затруднительно, хотя в США некоторые хирурги находят возможным использование специального бандажа для лечения при небольших начальных грыжах, в особенности у детей в возрасте до 1 года.
Бандажи для паховых грыж бывают односторонними и двусторонни¬ми. В разных странах изготовляются бандажи несколько различ¬ных типов.
В таких случаях бандаж не снимают ни днем, ни ночью и применяют его как длительное лечение, приводящее в ряде случаев к исчезновению грыж. В возрасте после 1 года излечение наступает гораздо труднее.
Противопоказано ношение бандажа при невправимых паховых гры¬жах, наличии грыжи с фуникулоцеле и гидроцеле. При грыжах с неопу¬щением или с неполным опущением яичка бандаж тоже противопоказан, хотя некоторые авторы предлагают применять при этом особые типы под¬ковообразных пелотов.
Надевать бандаж рекомендуется на голое тело в лежачем положении после вправления грыжи, иначе он легко смещается. На ночь его надо снимать, хотя возможны случаи настолько значительного предрасположения к ущемлению при повышении внутрибрюшного давления даже в лежачем положении больного, что приходится рекомендовать оставление бандажа на ночь.
Рекомендуется уход за кожей с частыми обтираниями, легким массажем для улучшения кровоснабжения, присыпки тальком; при раздражениях кожи — своевременное лечение. Как удобное гигиеническое мероприятие рекомендуется ношение матерчатого чехла на пелоте, если это не вызывает более легкого смещения его.
В редких случаях очень больших и невправимых паховых грыж, когда ношение бандажа невозможно, приходится рекомендовать индивидуально приспособленные подвешивающие повязки — суспензории.
Чтобы не возникало осложнений, следует всегда безукоризненно соблюдать рекомендации врача во время восстановления после операции, отдавать предпочтение современным методам лечения, так как они являются менее “травматичными” и полностью исключают возможность рецидива. Использовать только качественные сетки для грыжи, такие, которые не отторгаются организмом, и надёжно защищают от повторного появления недуга.
Источник: “hernia.ru” ,” plast4you.ru”,” moyagryzha.ru”,” gastri.ru”,” gryzhinet.ru “,” med36.com ”,” sustavu.ru ”
megan92 2 недели назад
Подскажите, кто как борется с болью в суставах? Жутко болят колени((Пью обезболивающие, но понимаю, что борюсь со следствием, а не с причиной... Нифига не помогают!
Дарья 2 недели назад
Несколько лет боролась со своими больными суставами пока не прочла эту статейку , какого-то китайского врача. И уже давно забыла про "неизлечимые" суставы. Такие вот дела
megan92 13 дней назад
Дарья 12 дней назад
megan92, так я же в первом своем комменте написала) Ну продублирую, мне не сложно, ловите - ссылка на статью профессора .
Соня 10 дней назад
А это не развод? Почему в Интернете продают а?
юлек26 10 дней назад
Соня, вы в какой стране живете?.. В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров, мебели и машин
Ответ Редакции 10 дней назад
Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения суставов действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на Официальном сайте . Будьте здоровы!
Соня 10 дней назад
Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда ладно! Все в порядке - точно, если оплата при получении. Огромное Спасибо!!))
Margo 8 дней назад
А кто-нибудь пробовал народные методы лечения суставов? Бабушка таблеткам не доверяет, мучается от боли бедная уже много лет...
Андрей Неделю назад
Каких только народных средств я не пробовал, ничего не помогло, только хуже стало...
Екатерина Неделю назад
Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе!! Не верю я больше в эти народные методы - полная чушь!!
Мария 5 дней назад
Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с заболеваниями суставов говорили. Её ещё возглавляет какой-то известный китайский профессор. Говорят, что нашли способ навсегда вылечить суставы и спину, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного
Паховая грыжа у мужчин – это выпячивание через паховый канал органов брюшной полости (сальник, петли кишечника, стенка мочевого пузыря) за пределы их нормального анатомического местоположения. Паховый канал представляет собой небольшую полость, образуемую внутренней и поперечной косыми мышцами, паховой связкой и заполненную изнутри волокнами соединительной ткани. У мужчин он шире и короче, чем у женщин , поэтому паховые грыжи у мужчин встречаются в несколько раз чаще, чем среди женщин.
У мужчин паховые грыжи встречаются в несколько раз чаще, чем у женщин
Паховые грыжи у мужчин бывают врожденными и приобретенными. Врожденная грыжа формируется еще на этапе внутриутробного развития плода – после того, как яичко опускается из брюшной полости в мошонку, не происходит заращения влагалищного листа брюшины, как должно быть в норме. В итоге паховый канал остается открытым и при определенных условиях через него могут смещаться за пределы брюшной полости петли кишечника, сальник – образуется грыжа. Влагалищный отросток брюшины образует так называемый грыжевой мешок, в котором и находятся сместившиеся органы.
К приобретенным паховым грыжам у мужчин приводит ослабление мышц брюшной стенки, которые в норме должны удерживать все органы брюшной полости. Предрасполагающими факторами к возникновению заболевания выступают:
Под влиянием этих причин происходит постепенное расширение внутреннего кольца пахового канала, то есть образуются грыжевые ворота, через которые в дальнейшем проходят внутренние органы с образованием грыжевого выпячивания.
Паховые грыжи у мужчин в зависимости от особенностей анатомического строения подразделяются на несколько видов:
Паховые грыжи у мужчин могут быть вправимыми и невправимыми. При вправимых грыжах грыжевое выпячивание может исчезать, проскальзывая обратно в брюшную полость. Если грыжевой мешок спаивается с грыжевым содержимым, то грыжа становится невправимой.
У мужчин паховый канал шире и короче, чем у женщин, поэтому паховые грыжи у мужчин встречаются в несколько раз чаще, чем среди женщин.
Также выделяют скользящие паховые грыжи. В этом случае в образовании грыжевого мешка принимает участие не только париетальный, но и висцеральный листок брюшины. Чаще всего грыжевое содержимое таких паховых грыж у мужчин включает стенку мочевого пузыря.
Если после удаления паховой грыжи у мужчины выпячивание появляется снова, то такие грыжи называют рецидивирующими.
По особенностям клинического течения паховые грыжи бывают неосложненными и осложненными.
Первым признаком образования паховой грыжи у мужчин является появление в области паха опухолевидного выпячивания. Оно увеличивается в размере под влиянием физических нагрузок, кашля, натуживания, а в положении лежа исчезает или заметно уменьшается. Со временем пациенты начинают жаловаться на постоянные или периодически возникающие тупые боли, локализующиеся в паховой области или нижних отделах живота. Боли имеют различную интенсивность и могут отдавать в пояснично-крестцовую область.
Со временем грыжевое выпячивание достигает значительного размера и постепенно начинает создавать серьезные неудобства при физических нагрузках и ходьбе.
Другие симптомы паховой грыжи у мужчин во многом определяются тем, какие органы входят в грыжевой мешок. Например, скользящая грыжа мочевого пузыря проявляется болями в надлобковой области, учащенным мочеиспусканием, резью или жжением в уретре. У пациентов пожилого возраста может развиться острая задержка мочи. При вхождении в грыжевой мешок слепой кишки симптомами паховой грыжи у мужчин становятся запоры , метеоризм , частые кишечные колики. Формирование пахово-мошоночной грыжи приводит к заметному увеличению одной стороны мошонки.
При сдавлении грыжевого мешка в области грыжевых ворот развивается ущемление грыжи. Она становится невправимой и резко болезненной. Отмечается вздутие живота из-за нарушения кишечной перистальтики и прекращения отхождения газов, возникают тошнота и рвота, значительно страдает общее состояние.
Врожденная паховая грыжа у мальчиков может быть диагностирована в первые недели жизни. Она проявляется появлением опухолевидного выпячивания в области паха, которое увеличивается при плаче и натуживании ребенка, а во время сна малыша, в расслабленном состоянии практически полностью исчезает.
При пахово-мошоночной грыже у мальчиков отмечается асимметрия строения мошонки за счет явного увеличения одной ее половины.
По особенностям клинического течения паховые грыжи бывают неосложненными и осложненными.
Ущемление паховой грыжи у мальчиков грозит развитием серьезных осложнений (перитонит , кишечная непроходимость). Примерно у 5-7% мальчиков ущемление паховой грыжи приводит к атрофии яичек и снижению во взрослом возрасте репродуктивных способностей, вплоть до развития бесплодия . Поэтому очень важно своевременно выявлять и лечить паховые грыжи у мальчиков , не допуская их ущемления.
Обследование пациентов с паховой грыжей проводится хирургом. Врач анализирует жалобы больного, а затем проводит осмотр и пальпацию живота и паховой области. Во время осмотра обращается особое внимание на форму и размер выпячивания, возможность его вправления.
Чтобы определить, какие структуры входят в грыжевой мешок, проводится инструментальное обследование пациента, включающее следующие методики:
Паховая грыжа у мужчин требует дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями:
Единственный метод лечения паховой грыжи у мужчин – хирургическое вмешательство. В ходе операции (герниопластика, грыжесечение, герниорафия) врач иссекает грыжевой мешок и производит пластику грыжевых ворот, что препятствует в дальнейшем возникновению рецидивов заболевания. Пластика грыжевых ворот может выполняться либо при помощи апоневроза (натяжная методика), либо при помощи особого сетчатого протеза (ненатяжная методика).
Удаление паховой грыже у мужчин в большинстве случаев выполняют с последующим применением полипропиленовой сетки. Ее устанавливают в грыжевые ворота и фиксируют. В дальнейшем через ее ячейки прорастают волокна соединительной ткани и образуют надежную преграду для органов брюшной полости на пути в паховый канал. При использовании этой методики значительно сокращается вероятность повторного возникновения заболевания.
Внимание! Фотография шокирующего содержания.
Для просмотра нажмите на .
Операции при паховой грыже у мужчин могут выполняться как традиционным открытым способом с разрезом кожных покровов, так и лапароскопически – через небольшой прокол.
При наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству, например, тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы или старческого возраста, пациентам рекомендуют ношение бандажа, размер и форма которого подбирается хирургом. Регулярное ношение бандажа предотвращает дальнейшее прогрессирование заболевания, уменьшает риск развития ущемления, однако не обеспечивает полного выздоровления, поскольку не позволяет избавиться от первопричины заболевания. Важно правильно пользоваться бандажом:
Ношение бандажа при паховой грыже у мужчин противопоказано при заболевании кожных покровов и развитии ущемления. В последнем случае выполняется оперативное вмешательство по жизненным показаниям.
Осложнения паховой грыжи у мужчин развиваются в случае ее ущемления. К ним относятся:
Удаление паховой грыжи у мужчин, при условии выполнения операции в плановом порядке, приводит к полному выздоровлению пациента, восстановлению его трудоспособности в короткие сроки. Развитие ущемление паховой грыжи и осложнений ухудшают прогноз.
Если после удаления паховой грыжи у мужчины выпячивание появляется снова, то такие грыжи называют рецидивирующими.
Основными мерами по профилактике формирования паховых грыж у мужчин являются:
Видео с YouTube по теме статьи:
Рис. 5-45. Косая паховая грыжа, а) Полностью открытый отросток брюшины при врожденной паховой грыже, брюшная полость сообщается с серозной полостью вокруг яичка; б) при приобретенной грыже две полости не сообщаются, за грыжевым мешком расположена закрытая часть отростка брюшины
только что названный анастомоз. В этом случае на месте анастомоза мы видим значительно более толстый сосуд, сама же запирательная артерия совсем невелика и незначительна.
Прежде эту анатомическую вариацию называли corona mortis, ибо при рассечении грыжевого кольца при ущемленной бедренной грыже вслепую (через маленький кожный разрез) ранение аномально проходящей запирательной артерии давало опасные для жизни кровотечения. В настоящее время, когда операции выполняются при широком доступе, дающем возможность широкого осмотра, значение corona mortis значительно сократилось. В редких случаях повреждений и кровотечения сосуд пережимается и перевязывается или отыскивается место его отхождения от надчревной артерии и перевязка производится там.
Самым распространенным видом грыж является косая паховая грыжа. Часто ее называют еще и латеральной (боковой) паховой грыжей, так как грыжевые ворота находятся в боковой паховой ямке. Грыжевое содержимое попадает к наружному паховому кольцу не прямо, а через паховый канал, косо, поэтому грыжу и называют непрямой, косой.
Различают две основные формы косых паховых грыж:врожденную иприобретенную (рис. 5-45 а иб).
При приобретенной косой паховой грыже проксимальный участок влагалищного отростка брюшины облитерирован, но здесь же, в области бо-
ковой паховой ямки, позже могут возникнуть грыжевые ворота, через которые париетальная брюшина все более выпячивается, образуя грыжевой мешок. В таких случаях на дне этого мешка мы не найдем яичка (рис. 5-456).
Следует отметить, что на протяжении жизни между двумя серозными оболочками отшнуровав-шейся собственно влагалищной оболочки может накапливаться большое количество жидкости.
В таких случаях из небольшого щелевидного пространства возникает полость, которая может вместить несколько сотенмл жидкости. Это состояние и носит названиеводянки яичка (hydrokele
Рис. 5-46. Водянка оболочек яичка. Незаращенной осталась только дистальная часть отростка брюшины, ее полость расширилась
Рис. 5-47. Водянка семенного канатика. Средняя часть отростка брюшины осталась незаращенной, там образовалась киста
Рис. 5-48. Водянка оболочек яичка и приобретенная косая паховая грыжа (hernia encystica)
testis, рис. 5-46). Очень редко мешок грыжи при водянке яичка через отверстие не более булавочной головки сообщается с брюшной полостью, при этом накопившаяся в нем жидкость иногда неожиданно опорожняется безо всякой видимой причины в сторону брюшной полости, грыжевой мешок уменьшается. Такое состояние называется сообщающейся водянкой (hydrokele communicans). Здесь же следует упомянуть и о состоянии, называемом водянкой семенного канатика (hydrokele funiculi). Она возникает, если средняя часть влагалищного отростка брюшины остается незаращенной, в ней накапливается жидкость (рис. 5-47).
Врожденные и приобретенные изменения могут сочетаться, образуя самые различные комбина-
ции. Например, может случиться, что наряду с водянкой яичка разовьется косая паховая грыжа таких размеров, что сверху она проникнет в водяночный мешок. Такое состояние называют (не совсем удачно) hernia encystica (рис. 5-48).
Приобретенная косая паховая грыжа самый распространенный вид грыж вообще. Влагалищный отросток брюшины после рождения облите-рировался, но на протяжении жизни в любом возрасте - детском, взрослом или даже старческом - здесь может возникнуть грыжа. Грыжевой мешок располагается вентрально от образований семенного канатика внутри его влагалища. Трубка m. cremaster обвивает, закрывая в одно влагалище и семенной канатик, и грыжевой мешок.
В типичных случаях это трубковидное продолжение мышц живота сопровождает постоянноуве-личивающийся грыжевой мешок через наружное паховое кольцо в мошонку. Отсюда и название мошоночная грыжа (hernia scrotalis).
В атипичных случаях грыжевой мешок может выпасть из оболочки семенного канатика и попасть между слоями брюшной стенки. Чаще всего (но, конечно, и такие случаи очень редки) грыжевой мешок располагается под апоневрозом наружной косой мышцы живота, между двумя косыми мышцами (рис. 5-49). В других случаях он попадает между внутренней косой и поперечной мышцами живота или перед поперечной фасцией (рис. 5-50), более того, иногда даже кпереди от брюшины. Грыжи с такими аберрирующими грыжевыми мешками называют внутристеночными (hernia interparietalis).
Встречаются и такие случаи, когда через типичные грыжевые ворота выпячиваются два грыжевых мешка, один - в типичном направлении, по ходу семенного канатика, а другой - между слоями брюшной стенки, интерпариетально. Такую форму грыж называют двурогой грыжей (hernia bilocularis) (рис. 5-51).
Скользящий тип грыжи также чаще всего встречается при приобретенных паховых грыжах. Справа в грыжевой мешок могут соскользнуть слепая и восходящая ободочная кишки, слева - ретроперитонеальная стенка сигмовидной кишки, - они на определенном, большем или меньшем, участке могут замещать собою стенку грыжевого мешка.
Для пластики при приобретенных паховых грыжах разработано множество операционных методов, которые применяются во всем мире. В Венгрии в настоящее время наиболее распространена операция по Bassini. Bassini - падуан-ский хирург, впервые провел такую операцию 24 декабря 1884 года. Его метод быстро приобрел популярность, вскоре институт Bassini в Милане сообщил о нескольких тысячах таких операций без единого осложнения в заживлении операционной раны.
Операция по методу Bassini является основой для самых различных вмешательств. Все применяющиеся методы -не что иное, как более или
Рис. 5*49. Интерпариетальная грыжа, 1. Грыжевой мешок лежит между внутренней и наружной косыми мышцами живота
Рис. 5-50. Интерпариетальная грыжа, II. Грыжевой мешок расположен между поперечной мышцей живота и поперечной фасцией
Ряс. 5-51. Двухрогая грыжа. Один грыжевой мешок расположен в типичном месте, второй - интерпариетально
менее видоизмененная операция по Bassini. Поэтому ниже мы детально описываем ход этой операции и приводим наиболее частые ее вариации.
Операция по Bassini. Разрез кожи проводят параллельно Пупартовой связке, отступя от нее к средине примерно на 2 см. Начиная от передней верхней ости подвздошной кости, его ведут на протяжении 8-12 см до наружного пахового кольца (рис. 5-52). Небольшие вены/проходящие в подкожной жировой клетчатке, перерезаются между лигатурами. Гемостаз должен быть очень тщательным. При операции, как правило, выполняющейся при местном обезболивании, под влиянием тоногенного новокаина мелкие сосуды обычно спазмируются и не кровоточат, но после операции они снова расширяются и начинают кровоточить. Гематома, возникающая в ране, наиболее частая причина ее нагноения.
Скальпелем и ножницами по линии кожного разреза вдоль волокон рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота; кверху - до конца кожного разреза, книзу - между медиальной и латеральной ножками, рассекая расположенные между ними волокна, вскрывают наружное паховое кольцо (рис. 5-53).
Перед нами открывается оболочка семенного канатика с расположенным в ней грыжевым мешком и находящимися позади нее образованиями семенного канатика. Наружный край разъединенного апоневроза наружной косой мышцы живота приподнимается пинцетом и тупфером от-препаровываются лежащие под ним ткани. Пре-паровка продолжается книзу до тех пор, пока не откроется медиальный свободный край Пупартовой связки. В нижнем конце раны острым пу-
Рис. 5-52. Операция по Bassini, 1. Линия разреза кожи параллельно Пупартовой связке
Pit. 5-5S. Операция no Bassini, II. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается вдоль волокон
Рис. 5-54. Операция по Bassini, III. Сзади кремастсра видна Пупартова связка
тем, несколькими движениями ножниц боковая ножка отделяется от кремастера, который отодвигается в медиальном направлении. После этого открывается нижний конец Пупартовой связки, широко, ладьевидно прикрепляющийся к лонному бугорку(рис. 5-54).
Медиальный край апоневроза наружной косой мышцы живота также тупо отпрепаровывается от лежащей под ним внутренней косой мышцы живота. Латерально внутренняя косая мышца живота мускулиста, медиально же -на боковом краю прямой мышцы живота -она переходит в апоневроз, который принимает участие в образовании передней пластинки влагалища прямой мышцы. Медиальную ножку можно отделить от кремастера только острым путем, ножницами. Апоневроз наружной косой мышцы живота медиально от края прямой мышцы еще на значительном отрезке легко отделяется от апоневроза внутренней косой мышцы живота.
В ходе препаровки появляется тонкий нерв, это подвздошно-надчревный нерв, который проходит косо снаружи внутрь по наружной поверх-
ности внутренней косой мышцы в верхней трети раны. Медиально этот нерв перфорирует апоневроз наружной косой мышцы живота и уходит под кожу. Этот нерв нужно щадить, хотя здесь он уже имеет только чувствительные волокна, двигательные волокна к внутренней косой п поперечной мышцам живота отошли от него раньше.
Оттянув крючками апоневроз наружной косоИ мышцы, можно увидеть трубку кремастера, которую латерально уже ранее отделили от Пупартовой связки. Несколькими осторожными разрезами медиально отделяют ее также от нижнего края внутренней косой мышцы и постенно продвигаются за кремастерную трубку. Продвигаясь указательным пальцем вниз в углублении Пупартовой связки,поднимают кремастерную трубку, отделенную от Пупартовой связки, задней стенки пахового канала и нижнего края внутренней косой мышцы живота(рис. 5-55). Палец выводится, на его место проводится резиновая трубка, зажатая инструментом.
Рис. 5-55. Операция по B(is.iini, IV. Указательным пальцем поднимают крсмастер
Рис. 5-56. Операция по Bassini, V. Освобождается задняя поверхность кремастера
Кремастерная трубка с помощью держалки поднимается из глубины раны. Те мышечные волокна, которые выше, вблизи от внутреннего пахового кольца, еще не отделены, натягиваются. Пересекая их (рис. 5-56), полностью освобождают кремастерную трубку, и поднимают ее, оттягивая латерально.
За этим следует препаровка грыжевого мешка. В средней части кремастерной трубки продольно пересекается мышечный слой толщиной^ 1 -2 мм, открывается внутренность кремастерной трубки - грыжевой мешок.
Грыжевой мешок узнается по гомогенной, неволокнистой структуре, по, возможно, просвечивающемуся через его стенку грыжевому содержимому. Если грыжа давняя, грыжевой мешок распознается и по молочно-белой окраске утолщенной, рубцово измененной стенке. Грыжевой мешок рассекается, края его захватываются инструментами, его извлекают из глубины раны. Через отверстие вводится анатомический пинцет в глубину мешка, сначала в периферическую его часть. Продвигая пинцет в центральном направлении, попадают в брюшную полость (рис. 5-57). Сюда же вводится указательный палец, чтобы убедиться в точных размерах грыжевых ворот и узнать, сращено ли грыжевое содержимое с шейкой грыжевого мешка. Всегда следует прощупывать и другую сторону, ибо и там могут быть грыжевые ворота.
Обследуется внутренняя часть грыжевого мешка: есть ли в нем содержимое? Если обнаруживается свободно подвижная петля кишки, сальник или т. п., то найденные образования анатомическим пинцетом вытягиваются со дна грыжевого мешка и через грыжевые ворота помещаются обратно в брюшную полость. Если сальник прирос ко внутренней поверхности грыжевого мешка, то его отсекают между лигатурами. Необходимо следить за тем, чтобы грыжа не оказалась скользящей, в таком случае соскользнувшее образование (толстую кишку) нельзя отпрепаровы-вать от грыжевого мешка. Всякое иное содержимое грыжевого мешка возвращается в брюшную полость, в грыжевые ворота помещается полоска бинта, которая препятствует возможному обратному выпячиванию содержимого из брюшной полости.
Грыжевой мешок полностью освобождают от окружающих образований, отделяют от него возможно сросшиеся с ним волокна кремастера и образования семенного канатика. Основной задачей является циркулярное освобождение грыжевого мешка, который должен по окончании препаровки висеть лишь на шейке в грыжевых воротах. Достигнуть этого проще всего следующим путем. Указательный палец левой руки хирурга вводится в грыжевой мешок, в его периферическую часть. Мешок поднимается из глубины и оттягивается вентрально и вверх. Ассистент в это время анатомическим пинцетом оттягивает в противоположном направлении, т. е.
Рис. 5-57. Операция по Bassini, VI. Анатомический пинцет, введенный в полость вскрытого грыжевого мешка, попадает в брюшную полость
Рис. 5-58. Операция по Bassini, VII. На боковой поверхности грыжевого мешка выполняется продольный разрез, чтобы можно было отделить от него элементы семенного канатика
вниз, образования семенного канатика. Между натянутым Таким образом грыжевым мешком и семенным канатиком легко найти тот бессосудистый слой, пересекая который, легко отпрепари-ровать друг от друга грыжевой мешок и семенной канатик.
Лучше всего поступить так: по обеим сторонам поднятого и натянутого грыжевого мешка скальпелем наносятся продольные разрезы параллельно проходящим здесь сосудам, отделяются от мешка даже мельчайшие сосудики (рис. 5-58). Сзади ножницами с дорзальной стенки мешка отпрепаровываются сосуды и семявыносящий проток (рис. 5-59).
При давней грыже, особенно у больных, носивших бандаж, вены plexus pampiniformis могут особенно тесно срастаться с грыжевым мешком. Наиболее слабые и податливые сращения чаще всего бывают вокруг шейки грыжевого мешка, поскольку эта часть его расположена наиболее глубоко и менее подвержена механическим воздействиям. В таких случаях препаровку проводят от шейки мешка к его дну. Циркулярно осво-
Рис. 5-59. Операция по Bassini, VIII. От задней поверхности грыжевого мешка ножницами отпрепаровываются сосуды и семенной проток
Рис. 5-60. Операция по Bassini, IX. Пустой грыжевой мешок закручивается и прошивается у основания
Рис. 5-61. Операция по Bassini, X. При скользящей грыже грыжевой мешок закрывается изнутри кисетным швом
бождают его от сращений с окружающими тканями, отпрепаровывая и шейку его от грыжевого кольца. После этого следуетзакрытие шейки мешка и ампутация его дистальной части.
Шейка мешка может быть перевязана различными путями. Если шейка мешка узкая и не содержит соскользнувшей петли толстой кишки, то пустой мешок захватывают инструментом и несколько раз поворачивают его вокруг собственной оси. Тем самым предотвращается возможность соскальзывания в него петли кишки. Шейка мешка у основания прошивается(рис. 5-60), лигатура завязывается по обе стороны. Дистальнее от места перевязки мешок отсекают, ампутируют
В случае больших грыжевых ворот, при широкой шейке грыжевого мешка, последний прошивают со стороны просвета вокруг шейки непрерывным серо-серозным швом, завязывая лигатуру; шейку закрывают со стороны брюшной полости. Это единственный пригодный метод, если речь идет о скользящей грыже. При такой грыже внутренний кисетный шов накладывается дистальнее соскользнувшей толстой кишки, чтобы при завязывании лигатуры кишка отдавливалась в сторону брюшной полости(рис. 5-61). Дисталь-ная часть грыжевого мешка отсекается и удаляется, культя его погружается за грыжевыми воротами, мышцы над ней смыкаются. Если же этого не происходит, значит, мешок не был отпре-парован до основания и резекция проведена недостаточно высоко, не там, где находится место перехода в нормальную париетальную брюшину.
После погружения культи грыжевого мешка следует тщательный гемостаз семенного канатика. Проверяют, не перерезан ли случайно семя-выносящий проток. У взрослых это плотная на ощупь трубка, с толстой стенкой, круглая в поперечном сечении, с диаметром 2- 3мм. Повреждение, перерезка этого протока во время операции - явление редкое, опытный хирург такого никогда не допустит. Но если повреждение все-таки произошло, следует несколькими тонкими атрав-матическими узловатыми швами попытаться сшить его концы. Lun предлагает вводить в просвет двух культей протока стальную тонкую проволоку, которая играет роль шины, и после этого сшить. В конце проволока удаляется. Если сшивание двух культей протока не удается, яичко не некротизируется, но эякуляции с этой стороны, конечно, не происходит (гемистерилизация). В за-ключение несколькими узловыми серо-серозными швами реконструируется кремастерная трубка.
До этого этапа операции ее ход в основном одинаков для всех форм герниопластики. Существенные различия между разными методами отмечаются в стадии закрытия грыжевых ворот и реконструкции пахового канала. Ниже мы продолжим описание оригинального способа Bassini. Рядом глубоких швов сужают растянувшееся внутреннее паховое кольцо до нормальных размеров, восстанавливая и ослабленную заднюю стенку пахового канала. Ряд поверхностных швов
реконструирует наружное наховие кольцо п переднюю стенку пахового канала.
Прежде чем приступить к наложению заднего ряда швов, пересекают поперечную фасцию и па-ховый серп, образующие заднюю стенку пахового канала. В дальнейшем для простоты изложения мы будем называть слой, состоящий из этих двух образований, просто поперечной фасцией, подразумевая под этим ту мышечно-аноневротичсс-кую пластинку, которая тянется от нижнего свободного края внутренней косой и поперечной мышц живота вниз к свободному краю Пупартовой связки и образует заднюю стенку пахового канала(рис. 5-62).
Важным этапом операции являетсяпсрсрезка поперечной фасции, поэтому мы детально опишем его.
На несколько миллиметров выше Пупартовой связки скальпелем пересекается поперечная фасция от медиального края внутреннего пахового кольца до лонного бугорка. За ней появляется покрытый жировой клетчаткой мешок брюшины, который рыхло сращен с внутренней поверхностью поперечной фасции.
У медиального края внутреннего пахового кольца (грыжевые ворота) в предбрюшинной жировой клетчатке снизу вверх и внутрь проходят надчревная артерия и две надчревных вены(рис. 5-63).
При больших грыжевых воротах вся задняя стенка пахового канала поражена, а нижней свободный край внутренней косой и поперечной мышц отодвинут вверх, надчревные же сосуды - к середине. В таких случаях поперечная фасция пересекается выше и дальше от Пупартовой связки.
От внутренней поверхности поперечной фасции тупым путем отделяется брюшина. Это удается легко и без кровоточивости. Перед нами открывается мышечно-апоневротико-фасциальная пластинка, образованная внутренней косой и поперечной мышцами живота и за ними паховым серпом и поперечной фасцией.
Глубоко проведенным швом по Bassini подшивают эту пластинку перед отверстием грыжевых ворот на место измененной задней стенки пахового канала.
Семенной проток оттягивается р латеральном направлении. Вышеназванная пластинка прошивается примерно в 1 см от края. Щвы накладываются тонкой острой иглой и прочными нитками. В это время ассистент отжимает назад мешок брюшины, чтобы он не мешал наложению шва Некоторые хирурги при наложении швов при всех видах паховых грыж используют нержавеющую стальную проволоку, продеваемую в тонкую атравматическую иглу. Преимуществом металлической нити является то, что она намного прочнее, чем любая иная нить такой же толщины, и надежнее стерилизуется (VSros).
Затем накладывается шов через периост лонного бугорка и Пупартову связку (см. рис. 5-63).
Рис. 5-62. Операция по Bassini, XI. Линия рассечения задней стенки пахового канала, поперечной фасции от лонного бугорка до надчревных сосудов
Рис. 5-63. Операция по Bassini, XII. У медиального края внутреннего пахового кольца между поперечной фасцией и предбрюшинной жировой клетчаткой проходят надчревные сосуды. Первый шов по Bassini
Рис. 5-64. Операция по Bassini, XIII. Законченный глубокий ряд швов по Bassini
Этот шов не завязывают, а концы нити захватывают инструментом. Отступя примерно на 1-1,5см от предыдущего шва, снова прошивают верхнюю пластинку и Пупартову связку. Нити опять захватываются инструментом. Таким же образом накладывают и последующие швы до тех пор, пока не достигают медиального края внутреннего пахового кольца. Как правило, накладывается6-8швов по Bassini (рис. 5-64). При наложении
Рис. 5-65. Операция по Bassini, XIV. Правильное проведение иглы через Пупартову связку при наложении швов
последнего шва семенной канатик отводится крючком кверху.
Прошивание Пупартовой связки требует особого внимания. Связка состоит из крупных волокон, проходящих параллельно ее свободному внутреннему краю. Если в шов попадет этот свободный внутренний край Пупартовой связки, то при завязывании шва край будет сильно подтянут кверху, что приведет к зиянию лежащих под связкой грыжевых ворот бедренного канала. Если же прошивать часть Пупартовой связки ла-теральнее ее свободного края, захватывая в каждый последующий шов одни и те же волокна, то возникает опасность расслоения волокон этой связки. Наряду с этим, передняя поверхность бедренной вены и латеральнее от нее бедренной артерии отделяется от нижней поверхности Пупартовой связки только тонкой фасцией.
На основании всего вышесказанного, Пупартову связку следует прошивать так, чтобы:
а) каждый шов начинался в 2-5мм от свободного края и выкол делался на 3-4мм латеральнее;
б) каждый шов должен проходить на 2-3мм латеральнее или медиальное предыдущего;
в) каждый шов должен накладываться так, чтобы острие иглы всегда было видно через Пупартову связку(рис. 5-65).
Очень немногие хирурги накладывают швы поBassini с такой тщательностью и точностью. Многие не пересекают поперечную фасцию, а только подкладывают под свободный край внутренней косой и поперечной мышц живота пинцет и шьют их, как бы надев на пинцет. Пинцет предохраняет брюшину и кишки от прокола острием иглы. Этот метод дает почти такие же хорошие результаты, как и оригинальный метод Bassini.
Если при прошивании Пупартовой связки случайно будет повреждена бедренная артерия или вена, лучше всего попытаться сначала остановить кровотечение, придавив сосуд пальцем. Ни в коем случае не следует вслепую накладывать швы на поврежденный сосуд. Надавливание пальца обычно останавливает кровотечение, и тогда уже нет необходимости спешить. Прежде всего следует дать больному наркоз. Продолжая сдавливать поврежденный сосуд, рассекают поперек Пупартову связку и ретроперитонеально, на
участке в 8- 10см обнажают оба сосуда. Прокси-мальнес и дистальнее от места кровотечения с помощью диссектора поднимают сосуд из его ложа и пережимают специальным сосудистым зажимом. Тем самым поврежденный участок исключается из кровообращения, что дает возможность спокойно наложить сосудистый шов или заместить участок дефекта.
После перевязки бедренной вены конечность нс отмирает, однако кровообращение резко ухудшается, становится таким, как при посттромботичес-ком синдроме. Перевязка же бедренной артерии, что уже случалось в ходе операций при грыжах, может повлечь за собой гангрену нижней конечности. Поэтому повреждения крупных сосудов во время грыжесечения -очень серьезное осложнение, которое Требует всех мер предосторожности и особого внимания при его устранении. Такое осложнение не является профессиональной ошибкой, но если врач, получивший это осложнение случайно, не прикладывает максимум усилий для его устранения, то это уже является непростительной ошибкой.
Все швы по Bassini поочередно завязываются. Если реконструкция задней стенки проведена правильно, то после завязывания последнего шва внутреннее паховое кольцо, через которое проходят образования семенного канатика, должно быть таких размеров, чтобы не вызывать сдавливание семенного канатика. Если данное отверстие уже, то последний шов нужно снять, если же шире -то следует наложить еще один шов.
Для определения оптимальных размеров вновь создаваемого внутреннего пахового кольца русскими авторами еще давно было предложено перед завязыванием крайнего над этим кольцом шва вводить в него мизинец, на котором производится пробное затягивание шва. Эта проба позволяет легко определить необходимое наложение и затягивание шва над внутренним паховым кольцом.
Бывает и так, что после наложения швов по Bassini медиальный край внутреннего пахового кольца оказывается правильно восстановленным, но его латеральный край не покрыт внутренней косой мышцей живота и этот участок во время кашля выпячивается. Причиной этого является то, что внутренняя косая мышца живота отходит от более короткого, чем в норме, участка Пупартовой связки.
В таком случае илатеральнее от семенного канатика накладывается еще один шов по Bassini (рис. 5-66), чтобы семенной канатик оказался между двумя швами.
Если мышечный слой в паховой области истончен, мышцы легко рвутся, грыжевые ворота больших размеров, внутренняя косая мышца отходит от короткого отрезка Пупартовой связки, наложение швов по Bassini возможно только при значительномнатяжении. В таком случае швы прорезаются, ткани атрофируются, через короткое время грыжа возобновляется. Чтобыизбежать
Рис. 5-66. Операция по Bassini, XV. Шов по Bassini накладывается латерально от семенного канатика. Для разгрузки швов по Bassini продольно рассекается глубокий листок переднего влагалища прямой мышцы живота
этого, необходимо уменьшить натяжение сшиваемых тканей. Пупартову связку нельзя сместить, верхняя же мышечно-апоневротико-фасциальная пластинка легко мобилизуется. Это решение было предложено еще Halsted в 1911 году. Медиальная пластинка апоневроза наружной косой мышцы живота оттягивается в сторону средней линии, открывается глубжележащий слой передней пластинки влагалища прямой мышцы живота. Эту пластинку пересекают на протяжении 6- 8 см медиально от латерального края прямой мышцы живота. Разрез следует провести так, чтобы остался внизу участок шириной в несколько сантиметрах с ненарушенным кровоснабжением (см. рис. 5-66).
Ослабляющий напряжение тканей разрез влагалища прямой мышцы живота значительно облегчает наложение швов по Bassini. Место этого разреза на более позднем этапе операции покрывается листком апоневроза ненарушенной наружной косой мышцы живота.
После наложения глубоких швов по BassUii семенной канатик возвращается на свое место. После этого накладываются поверхностные швы по Bassini, шов апоневроза наружной косой мышцы живота, производится реконструкция передней стенки пахового канала и наружного пахового кольца. Апоневроз сшивается тонкой иглой и тонкими нитками узловатыми швами. Наружное паховое кольцо можно точно реконструировать, если ассистент анатомическим пинцетом оттягивает книзу семенной канатик, покрытый кремасте-ром, словно стремясь втянуть его в мошонку.
Тонкой иглой с тонкой нитью с одной стороны глубоко прошивается подкожная жировая клетчатка, при этом в шов захвативается апоневроз наружной косой мышцы живота, затем глубоко прошивается подкожная жировая клетчатка на другой стороне. Дело в том, что если мы завяжем нити, то жировая ткань двух сторон окажется не только плотно сопоставленной, но и пришитой
к апоневрозу наружной косой мышцы, чем будет предотвращено возникновение гематомы. Накладывать более трех швов не рекомендуется. Большинство хирургов накладывает кожные скрепки, но можно накладывать также и швы.
Ниже мы приводим несколько вариантов операции по Bassini, которые в принципе не отличаются от оригинального метода, а являются лишь конкретными его дополнениями.
Внутристеночные ц двурогие грыжи. При этих двух видах грыж трудность представляет скорее их распознавание, чем проведение оперативного вмешательства. Если у больного достоверно определено наличие паховой грыжи, но во время операции найти грыжевой мешок на обычном месте не удается, то следует продолжать поиски его между слоями брюшной стенки. Как правило, при кашле легко обнаруживается такое внут-ристеночное расположение грыжевого мешка.
Однако и в случае правильно расположенного грыжевого мешка рекомендуется проникнуть через грыжевые ворота в брюшную полость и про-пальпировать брюшную стенку вокруг грыжевых ворот. Так легко обнаружить отверстие возможно существующего второго грыжевого мешка при двурогой грыже. Грыжевой мешок (мешки) удаляется, грыжевые ворота (если их двое, то оба) закрываются обычными швами по Bassini.
Косая паховая грыжа у женщин встречается значительно реже, чем у мужчин, чаще отмечается ее врожденная, а не приобретенная форма. На месте семенного канатика при такой грыже у женщин лежит круглая связка матки, заканчивающаяся в"большой губе.
При врожденной форме грыжи почти невозможно отделить очень тонкий грыжевой мешок от тесно сросшейся с ним круглой связки матки. Поэтому грыжевой мешок по обеим сторонам круглой связки отсекается от нее продольным разрезом, параллельным связке так, что на вентральной поверхности круглой связки матки остается слой брюшины. Грыжевой мешок ушивается кисетным швом на уровне его шейки(рис. 5-67), дистальная часть его удаляется.
Рис. 5-67. При грыжесечении у женщин грыжевой мешок косой паховой грыжи закрывается с прошиванием круглой связки матки
При очень редко встречающейся приобретенной форме грыжи у женщин грыжевой мешок таким же путем отделяется от круглой связки матки, как у мужчин от образований семенного канатика.
Как в случае врожденной, так и приобретенной грыжи после погружения культи грыжевого мешка накладывается обычной шов по Bassini. Некоторые хирурги при этом так же оттягивают в сторону круглую связку, как у мужчин семенной канатик.
Другие хирурги после мышечно-апоневрозо-фасциальной пластинки сначала прошивают круглую связку и только после нее Пупартову связку. Круглая связка, словно мягкая подушка, защищает ряд швов по Bassini.
Косая паховая грыжа больших размеров у пожилых мужчин. По всем правилам провести оперативное вмешательство при паховой грыже очень больших размеров у мужчин преклонного возраста с чрезвычайно непрочными тканями, и особенно при рецидивирующей грыже, задача весьма сложная. В интересах проведения полноценной герниопластики допускается (конечно, с предварительного согласия больного) резекция семенного канатика и "удаление яичка на стороне, где расположена грыжа: семи- (или геми-) кастрация.
После погружения культи грыжевого мешка образования семенного канатика на уровне внутреннего пахового кольца захватываются инструментом и отсекаются. Центральная культя тщательно перевязывается. Яичко за дистальный конец семенного канатика вытягивается из мошонки. Перерезая тяж яичка между лигатурами, от-препаровывают яичко от окружающих тканей и вместе с семенным канатиком удаляют.
Внутреннее паховое кольцо ушивается глубоким, а наружное -поверхностным швом по Bassini, отверстия на брюшной стенке и проходящий в брюшной стенке канал (паховый канал) устраняются. Тем самым брюшная стенка будет более прочной, значительно снизится возможность возобновления грыжи.
При операции по Bassini примерно в 2-4°/о случаев отмечаются рецидивы, грыжа в течение12лет появляется снова. Рецидивы возникают в типичных местах.
Чаще всего наблюдаетсямедиальная рецидивирующая грыжа, при ней грыжевые ворота возникают в медиальной части заново сформированной задней стенки пахового канала. В случаелатерального рецидива растягивается внутреннее паховое кольцо, здесь возникают грыжевые ворота.
И наконец, особенно у пожилых полных людей со слабыми тканями, может возникнуть рецидивирующая грыжа в любом месте по линии швов по Bassini, причем новая грыжа может быть даже больше по размерам, чем прежняя.
По мнению одних хирургов, после операции по Bassini нагноение раны отмечается чаще(4-6"/о), чем после иных методов герниопластики. Интересно отметить, что около 1900-х гг., когда в большинстве хирургических отделений работали без перчаток, масок, стерильного белья, оперируя голыми руками и подвязываясь резиновым фартуком, промытым сулемой, нагноение операционной раны после операции по Bassini также отмечалось только в 4-5°/о случаев.
Наилучшим способом защиты от нагноения раны является щадящая, атравматическая техника операции, оставление в организме как можно меньше инородных тел (шовного материала) и создание иных благоприятных условий заживления раны (нельзя оставлять свободное пространство, где скоплялась бы жидкость). В хирургии грыж и сейчас не утратило своей справедливости старое немецкое правило «Asepsis ist Technik»и русское «кто не травмирует -тот хорошо оперирует».
Одним из самых тяжелых осложнений после грыжесечения являетсяфлегмона, возникающая в результате незамеченного во время операции повреждения мочевого пузыря. Основным принципом лечения в таких случаях является широкое вскрытие и дренирование затеков мочи в соединительной ткани по обем сторонам паховой области, а если это необходимо, то и создание отверстий в поясничной области или даже на внутренней поверхности бедра. Рекомендуются большие разрезы и широкое дренирование. Мочевой пузырь вскрывается путем «sectio alta»и дренируется, одного лишь снижения давления в мочеточниках недостаточно.
Из поздних осложнений, наряду с рецидивом грыжи, наиболее часто отмечается ретенция и атрофия яичка на оперированной стороне.
Статистические данные, полученные в результате анализа обширного материала, показывают, что спустя много лет после герниопластики рецидивы отмечаются в 10°/о случаев, при рецидиве грыжи в 4,5°/о случаев отмечается ретенция яичка, а в 2,2°/о случаев -атрофия его (Р inter).
В целях снижения возможного числа осложнений и рецидивов после операции по Bassini было разработано множество иных способов оперативного вмешательства, важнейшие из которых приводятся ниже.
Другие способы операций при косой паховой грыже. По мере роста косой паховой грыжи медиальный край внутреннего пахового кольца (грыжевых ворот) все более оттесняется к середине, и постепенно задняя стенка пахового канала совсем исчезает. В результате проходивший косо паховый канал длиной примерно в 4см выпрямляется, а также и укорачивается, внутреннее и наружное паховые кольца сближаются. При операции по Bassini восстанавливается как направление прохождения пахового канала, так и его
Рис. 5-68. При операции по Bassini производится реконструкция латерально - внутреннего, медиально - наружного пахового кольца, а между ними и пахового канала. Схема операции
длина и расстояние между двумя паховыми кольцами (рис. 5-68).
Все прочие вмешательства в принципе представляют собой лишь видоизменения нескольких основных вариаций.
Одним из основных способов вмешательств являетсяоперация по Oirard. После операции поBassini это наиболее часто применяемый способ герниопластики. Операция эта отличается от операции по Bassini в принципе лишь тем, что в результате ее паховый канал настолько укорачивается, чтовнутреннее и наружное паховые кольца располагаются одно за другим.
При этой операции после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота семенной канатик, погруженный в трубку кремастера, не поднимается из своего ложа. Рассекая трубку кремастера, отыскивают грыжевой мешок, отпре-паровывают его от окружающих тканей, а затем обычным способом прошивают и удаляют.
После погружения культи грыжевого мешка накладывается задний ряд швов. В отличие от операции по Bassini, мышечный апоневротичес-кий и фасциальный слой подшивается к Пупартовой связкеперед семенным канатиком, вентральнее от него. Этот слой укрепляется тем, что к Пупартовой связке подшивается и медиальная пластинка апоневроза наружной косой мышцы. В заключение латеральная пластинка этого апоневроза накладывается на медиальную и прошивается узловатыми швами (создается дупликация апоневроза)(рис. 5-69).
В результате операции по Oirard вновь сформированное внутреннее паховое кольцо оказывается позади наружного пахового кольца (см. рис.5-69).Такое максимальное укорочение пахового канала, полное его распрямление и размещение паховых колец друг за другом имеет гораздо больше недостатков, чем преимуществ (последние ограничиваются лишь устранением первоначального внутреннего пахового кольца и созданием дупликации апоневроза наружной косой мышцы живота).
Дальнейшим вариантом операции по Bassini является подшивание за семенным канатикомк Пупартовой складке не только мышечного, апо-невротического и фасциального слоев, но и медиальной пластинки апоневроза наружной косой мышцы живота. На этот ряд швов накладывается семенной канатик, который затем покрывается еще и латеральной пластинкой апоневроза наружной косой мышцы(рис. 5-70). Трудно сказать, где при этой операции располагается наружное паховое кольцо.
Операция по Kirschner еще значительнее изменяет расположение паховых колец по отношению друг к другу:внутреннее паховое кольцо располагается медиальнее, а наружное -латеральнее, как бы меняется их очередность.
Задняя стенка пахового канала реконструируется, как и при операции по Bassini. Семенной канатик оттягивается в верхний угол рапы апо-
Рис. 5-69. Закрытие ворот косой паховой грыжи при операции по Oirard (а). Наружное и внутреннее паховые кольца располагаются одно за другим (б)
Рис, 5-70. Паховый канал помещается между двумя листками апоневроза наружной косой мышцы живота. Внутреннее паховое кольцо располагается латерально, наружное - полулатерально, полумедиально (а)", схема операции (б)
Рис. 5-71. Закрытие ворот косой naxoBo^ грыжи при операции по Kirschner. а) Наружное паховое кольцо перемещается латеральнее внутреннего; б) схема операции
невроза наружной косой мышцы живота и над ним (за ним) сшиваются обе пластинки апоневроза этой мышцы (рис. 5-71). Таким образом, семенной канатик, выходя из внутреннего пахового кольца, сначала проходит вверх, а затем латеральнее от внутреннего пахового кольца проходит через апоневроз наружной косой мышцы живота, выходит из нее (наружное паховое кольцо) и тянется отсюда под кожей в мошонку (см. рис. 5-71).
Операция при врожденной косой паховой грыже у детей грудного возраста
Врожденная косая паховая грыжа, по сути дела не что иное, как сохранившееся в постна-тальном периоде состояние, характерное для плода. Париетальная брюшина при этом пальцевидно выпячена, влагалищный отросток брюшины по ходу пахового канала не облитерирован, более того, отверстие на его конце, обращенном в сторону брюшной полости, даже расширяется. Из небольшойщели, вмещавшей лишь пуговчатый
зонд, образуется настоящий грыжевой мешок, в который попадает какой-либо орган брюшной полости: как правило, петля кишки. В таких случаях на дне грыжевого мешка лежит яичко, покрытое серозной оболочкой. Следовательно, если бы мы ввели в грыжевой мешок со стороны брюшной полости анатомический пинцет, то через просвет мешка смогли бы вытянуть яичко в брюшную полость (см. рис. 5-45а, стр. 355).
Врожденная косая паховая грыжа -характерный вид грыж у недоношенных, а также и в нормальный срок родившихся новорожденных и детей грудного возраста. Иногда во время операции у взрослых также определяют врожденный характер грыжи, когда на дне грыжевого мешка располагается яичко. Следовательно, в данном случае «врожденная» означает не период появления грыжи, а относится к ее этиопатогенезу и анатомической структуре.
Как правило, врожденная паховая грыжа отмечается у1"1о детей грудного возраста, причем у мальчиков она встречается в 9раз чаще, чем у девочек. В 60"/о случаев грыжа эта правосто-
ронняя, в 2&°/о -левосторонняя и в 15°/о случаев -двухсторонняя. Ущемление такой грыжи у мальчиков может вызвать непроходимость кишки, а у девочек ущемление яичника. Как правило, при ущемленной грыже вправление бывает успешным. Ему способствует поднятие конечностей ребенка или теплая ванна. При успешном вправлении рекомендуется отложить операцию на 1-2дня, пока не исчезнут воспаление и отек, вызванные ущемлением. Однако, как правило, операция должна быть проведенакак можно раньше, независимо от возраста и веса тела ребенка, если он здоров и хорошо развивается. Дело в том, что рассчитывать на спонтанное выздоровление при врожденной паховой грыже не приходится, а ущемление, которое чаще всего происходит именно в грудном возрасте, означает уже определенную опасность как у девочек, так и у мальчиков.
Некоторые хирурги западных стран выполняют операцию в амбулаторных условиях, мы же, как и-советские хирурги, считаем более целесообразным поместить грудного ребенка на несколько дней в больницу. При двухсторонней грыже наиболее целесообразна одноэтапная операция.
Операция проводится под наркозом. Кожный разрез проводится в т.ой кожной складке, которая, изгибаясь книзу, тянется над паховой связкой и имеет дли^у 2-4см. После пересечения подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции грыжевой мешок отпрепаровывается без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота, росле препаровки чрезвычайно тонкого грыжевого мешка передняя его стенка вскрывается продольно, грыжевое содержимое (кишка или яичник) возвращается в брюшную полость. Если грыжевой отросток брюшины облитериро-ван, то тупым путем отделяя образования семенного канатика от грыжевого мешка, отпрепаро-вывают этот мешок до его шейки, прошивают его и перевязывают у шейки, а затем резецируют.
Если же грыжевой отросток брюшины не обли-терирован или же серозная щель вокруг яичка свободно сообщается с брюшной полостью, грыжевой мешок рассекается надвое поперек. Вдали от грыжевых ворот, ближе к яичку, вскрытый грыжевой мешок «расстилают» и растягивают с помощью москитных зажимов, наложенных на оба его края. Через тонкую стенку, мешка (у мальчиков) просвечивают проходящие позади него образования семенного канатика(рис. 5-72).
Натянутый мешок тонким скальпелем осторожно рассекается поперек, чтобы не рассечь при этом тонкий семенной проток и сосуды.
С дистальной части мешка москитные зажимы снимаются, на данном этапе операции эту часть мешка оставляют, чтобы затем сформировать из нее оболочку. Проксимальную часть грыжевого мешка осторожно отпрепарируют острым и тупым путем, отделяя ее от образований семенного канатика, вплоть до грыжевых ворот, до шейки
Рис. 5-72. Операция при врожденной паховой гриже, 1. Продольно вскытый грыжевой мешок растягивается зажимами. Через его стенку просвечивают элементы семя-выносящего протока и сопровождающие его образования
Рис. 5-73. Операция при врожденной паховой грыже, II. Грыжевой мешок рассекается поперек на две половины, его проксимальная часть до грыжевых ворот отпрепаровывается от образований семенного канатика
мешка (рис. 5-73). Мешок у шейки прошивается, перевязывается, остальная часть его удаляется.
Если, независимо от наличия паховой грыжи, будет обнаружена еще и киста семенного канатика, то эту кисту необходимо отделить от образований семенного канатика и полностью удалить. Если же обнаруженаводянка яичка, то удаляется только передняя стенка водяночного мешка.
Закрытие грыжевых вороту грудных детей не требует наложения швов по Bassini. Наоборот, наложение таких швов, нарушая ход семенного канатика, ухудшает кровоснабжение яичка и может вызвать его атрофию. После удаления грыжевого мешка восстанавливается нормальная деятельность мышц, при любом напряжении вступает в действие их «запирательный механизм», грыжевые ворота закрываются. У детей более старшего возраста уже можно наложить1 2шва по Bassini, но и у этих детей нужно
