9942 0
Клиническая картина заболевания складывается из симптомов эзофагита (боли, изжога, отрыжка, срыгивание) и симптомов непроходимости пищевода (дисфагия). Боль различной интенсивности чаще всего связана с приемом пищи, но может быть и постоянной. Иногда она беспокоит только ночью, в горизонтальном положении, усиливается при физической нагрузке. Характерна локализация боли: за грудиной и на уровне мечевидного отростка, иррадиация разнообразна — чаще всего в область грудной клетки, шеи, лопатки.
Вторым по частоте симптомом является изжога, указывающая на недостаточность запирательной функции кардии и существование рефлюксэзофагита. Она возникает обычно после еды, а также при наклоне туловища вперед и в горизонтальном положении (затекание кислого желудочного содержимого в пищевод), а также при тяжелой физической работе из-за напряжения брюшного пресса (повышение внутрибрюшного давления). Изжога может быть различной интенсивности — от умеренно выраженной до невыносимой («изжога до боли»), когда больные просыпаются ночью от сильных страданий, облегчая изжогу приемом соды. Некоторые вынуждены принимать соду многократно в течение дня и ночи, поглощая ее в большом количестве. Интенсивная изжога может наблюдаться в течение нескольких дней после погрешности в диете (обильная острая пища, прием алкоголя).
Почти так же часто наблюдается отрыжка — пустая или чаще кислая, горькая или с пищевым вкусом. Срыгивание происходит обычно после еды, иногда во время приема пищи, особенно легко возникает в горизонтальном положении и при наклоне туловища вперед.
Дисфагия — частый симптом при тяжелом рефлюкс-эзофагите. Обычно наблюдается интермиттирующая дисфагия, связанная с обострением заболевания, проглатыванием раздражающей пищи (рефлекторный спазм пищевода). Иногда в течение нескольких суток может возникать полная или почти полная непроходимость пищевода, затем неожиданно проходящая. Часто подобных больных подвергают повторным рентгенологическим и эндоскопическим исследованиям, подозревая рак пищевода. Постоянная и постепенно нарастающая дисфагия наблюдается при формирующейся пептической стриктуре пищевода. Изжога при этом уменьшается, а затем и исчезает, так как сама стриктура является препятствием к желудочно-пищеводному рефлюксу.
Нередкий симптом, наблюдаемый при кардиальных грыжах ПОД, — кровотечение, в большинстве случаев незначительное: о нем говорит лишь положительная реакция Грегерсена. Иногда кровотечение выявляется при периодической рвоте «кофейной гущей» или даже алой кровью, а также при появлении дегтеобразного стула. Анемия может быть единственным проявлением заболевания и чаще всего наблюдается при кардиофундальных грыжах. Возникающее в некоторых случаях (кардиальная грыжа ПОД, особенно осложненная тяжелым рефлюкс-эзофагитом) профузное кровотечение из области эрозий и изъязвлений может служить поводом для экстренной операции. В то же время у части больных во время эзофагоскопии обнаруживается выраженное кровотечение в зоне эзофагита, протекающего без изъязвлений слизистой оболочки (очевидно, путем диапедеза). Кровотечение может наблюдаться и при кардиофундальных грыжах вследствие венозного застоя в грыжевой части желудка, тогда следует говорить не о пищеводном, а о желудочном кровотечении.
При грыжах ПОД нередко наблюдается рефлекторная стенокардия (синдром Удена — Ремхельдта). Тщательный расспрос больного всегда позволяет установить прямую связь между появлением «сердечных» болей и приемом пищи или обострением рефлюкс-эзофагита.
Клиническая картина при параэзофагеальных грыжах зависит от размеров и формы грыжевого выпячивания, его содержимого, степени смещения и сдавления окружающих органов, при этом выделяют желудочно-кишечные и сердечно-легочные проявления.
Пролабирование в грудную полость желудка, встречающееся чаще всего, может сопровождаться дисфагией, болью в эпигастральной области и за грудиной, возникающей после приема пищи, затрудненной отрыжкой. В отличие от скользящей при параэзофагеальной желудочной грыже ПОД механизм замыкания кардии в большинстве случаев не нарушен, и поэтому, как правило, желудочно-пищеводный рефлюкс отсутствует. При выборе способа оперативного лечения следует учитывать редко встречающееся сочетание параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии.
Необходимо отметить, что параэзофагеальные грыжи долгие годы (до старости) могут себя ничем не проявлять и довольно часто бывают случайной находкой при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. В других случаях первыми проявлениями параэзофагеальной грыжи могут явиться такие грозные осложнения, как профузное кровотечение или ущемление (в отличие от скользящих грыж ПОД, которые ни когда не ущемляются). Кровотечение ввиду венозного застоя в грыжевой части желудка может быть и хроническим, вызывая «непонятную» анемию. Иногда такие проявления, как боль, могут возникнуть уже в преклонном возрасте из-за развития в грыжевой части желудка каллезной язвы (язва Кэя) или раковой опухоли на фоне хронического гастрита.
Основным методом диагностики параэзофагеальных грыж является рентгеновское исследование. Уже при обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки находят на фоне сердца просветление овальной или округлой формы. При более часто встречающейся фундальной параэзофагеальной грыже рентгеноконтрастное исследование выявляет характерную картину: кардия находится под диафрагмой на своем обычном месте, а дно желудка — в заднем средостении (рис. 38).
Рис. 38. Рентгенограммы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (прямая проекция).
а — параэзофагеальная фундальная; б — кардиальная.
Рис. 38. Продолжение. в — кардиофундальная.
В диагностике скользящих грыж ПОД, рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода рентгенологическое исследование занимает также одно из основных мест.
Обычно кардиальную грыжу ПОД рентгенологически выявляют при горизонтальном положении или положении Тренделенбурга. Укорочение пищевода II степени, кардиофундальная грыжа с целым рядом специфических признаков выявляется и в вертикальном положении.
Кардиальная грыжа формируется над диафрагмой независимо от фазы дыхания, имеет овальную форму, нижняя граница нечеткая, и здесь часто видны складки слизистой оболочки, идущие через ПОД. От желудочно-пищеводного преддверия грыжа отделена так называемыми кардиальными зарубками, являющимися рентгенологическим отображением анатомической кардии. Таким образом, прямым признаком кардиальной грыжи ПОД является расположение кардии выше диафрагмы.
Косвенные рентгенологические признаки кардиальной грыжи и недостаточности кардии довольно многочисленны: расширение нижней части пищевода, тупой угол Гиса с высоким впадением пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря желудка, выявление в области ПОД более трех складок слизистой оболочки. Желудочно-пищеводный рефлюкс, чаще выявляемый при коротком пищеводе, рентгенологически распознается примерно у половины больных с кардиальной грыжей ПОД при исследовании с «бариевой водой» и применении приемов, повышающих внутрибрюшное давление.
При кардиофундальных грыжах уже при обзорном исследовании нередко на фоне тени сердца определяется просветление с уровнем жидкости. Отличием кардиофундальной аксиальной грыжи от фундальной параэзофагеальной является расположение кардии над диафрагмой.
Целью рентгеновского исследования при пептической стриктуре пищевода является определение локализации и протяженности сужения, состояния стенки пищевода в области стриктуры, выявление сопутствующей патологии кардии, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Пептические стриктуры пищевода редко бывают полными. Короткие стриктуры локализуются, как правило, над кардией. Контуры сужения могут быть и ровными, и полицикличными. Складки слизистой пищевода обычно грубые, отечные из-за эзофагита, нередко имеют зернистый рельеф. Рентгенологически могут выявляться спазм пищевода, отсутствие или снижение амплитуды перистальтики, локальное или диффузное утолщение, ригидность стенки пищевода, регургитация желудочного содержимого в пищевод, неровность его контуров, а также участки сужения, чередующиеся с участками расширения. Большое значение имеет выявление кардиальной грыжи ПОД и желудочно-пищеводного рефлюкса (рис. 39, а,б).
Характерными рентгеновскими признаками пептическои стриктуры являются также язвенная «ниша» в области сужения и укорочение пищевода. При этом контур пищевода выпрямлен, а кардия не меняет положения над уровнем диафрагмы, угол Гиса развернут, газовый пузырь желудка уменьшен в размерах. При длинных ригидных стриктурах и выраженных язвенных изменениях слизистой оболочки могут возникать большие трудности при дифференциальной диагностике с раком пищевода.
Рис. 39. Рентгенограмма пищевода в прямой проекции. Протяженная пептическая стриктура пищевода. Угол Гиса тупой. Кардия выше диафрагмы (а). Эзофагоманограмма при пептической стриктуре пищевода. Стриктура длиной 5 см (с 26 по 31 см). Ослаблена жомная функция кардии, давление в кардии невысокое (б).
Для тяжелого рефлюкс-эзофагита характерны эрозии и язвы в дистальном отделе пищевода на фоне резких воспалительных изменений, отек слизистой, фибринозные налеты, повышенная кровоточивость. Иногда находят круглые язвы, сходные с хроническими желудочными (глубокий кратер и воспалительный вал), очень плохо поддающиеся консервативному лечению. При сформировавшейся пептической стриктуре обнаруживают резкое рубцовое сужение — до 2—3 мм в диаметре. Во всех сомнительных случаях показана биопсия, так как пептическую стриктуру может симулировать подслизистая опухоль кардии, переходящая на пищевод.
А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, или hiatus hernia, являются весьма распространенным заболеванием. Опытные рентгенологи, правильно исследующие больных, обнаруживают ее в 5-10% среди всех, подвергаемых рентгеноскопии желудка по поводу "желудочных" жалоб".
Первой крупной отечественной работой, посвященной изучению hiatus hernia, явилась кандидатская диссертация рентгенолога Е. М. Кагана, защищенная в 1949 г. Особенности грыж пищеводного отверстия у детей хорошо освещены в работах С. Я. Долецкого (1958, 1960).
Мы стали оперировать больных с этим видом диафрагмальных грыж с конца 40-х годов, а в 1959 г. поручили нашему сотруднику Н. Н. Каншину более детально заняться разработкой данной проблемы. В 1963 г. им была защищена кандидатская диссертация, а в настоящее время завершена докторская. Сотрудниками нашей клиники защищены также кандидатские диссертации, посвященные изучению грыж пищеводного отверстия с укорочением пищевода (А. Ф. Черноусов, 1965) и диагностике пептического эзофагита, осложняющегося hiatus hernia (В. М. Араблинскпй, 1966).
Комплексное изучение данной проблемы позволило нашей клинике приобрести значительный опыт в диагностике и лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, который обобщен в ряде работ.
Прежде чем перейти к рассмотрению грыж пищеводного отверстия диафрагмы, необходимо вспомнить о некоторых анатомо-физиологических особенностях экзофагокардиальной области.
В норме пищевод впадает в желудок ниже диафрагмы, предварительно пройдя через специальное отверстие - hiatus oesophageus, образованное медиальными ножками поясничной части диафрагмы. Фиксация пищевода в этом отверстии осуществляется посредством пищеводно-диафрагмальной мембраны, являющейся продолжением фасции, покрывающей диафрагмальные ножки.
Слияние пищевода с желудком происходит под острым углом (угол Гиса), соответственно вершине которого в просвет желудка вдаются складки слизистой оболочки, выполняющие роль кардиального клапана (клапан Губарева) (рис. 123).
Помимо клапана, в области кардии имеется также жом, но анатомически он выражен слабо. Четкого утолщения мышечных пучков, как это наблюдается, например, в зоне привратника, здесь нет, а роль жома выполняет циркулярный слой мышечной оболочки терминального отдела пищевода. Последние 3-4 см пищевода именуют желудочно-пищеводным преддверием (vestibulum gastrooesophageale), или физиологической кардией.
Циркулярный слой мышечной оболочки в области физиологической кардии вне акта глотания умеренно спастически сокращен. Это сокращение совместно с действием клапана Губарева препятствует затеканию желудочного содержимого. Во время акта глотания эзофагокардиальный жом рефлекторно расслабляется и кардия становится проходимой. Затем вновь сокращается жом, что приводит также к замыканию клапана Губарева.
За последние годы установлено, что диафрагма (т. е. ее мышечные пучки, образующие края hiatus oesophageus) не принимает участия в замыкании кардии и не является наружным жомом последней. Пдсредством измерения внутрипшцеводного давления установлено, что сила сокращения эзофагокардиального жома весьма незначительна, но зона повышенного давления в области физиологической кардии у здоровых людей выявляется весьма четко. В состоянии физиологического покоя наиболее высокое давление оказывается в эзофагокардиальной области, а в желудке и пищеводе оно ниже; сразу же после глотательного движения кардия рефлекторно раскрывается.
Существует несколько видов грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Первая классификация, которая легла в основу всех последующих, была предложена в 1926 г. Окерлундом. Он подразделил их на три вида:
В нашей клинике принята следующая классификация (рис. 124).
Чаще встречаются скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Их называют так не потому, что грыжевое содержимое может смещаться вверх и вниз, а по аналогии с соответствующим видом бедренных и паховых грыж. Дело в том, что задняя стенка верхней части кардиального отдела желудка не покрыта брюшиной, в результате чего при смещении кардии вверх в средостение указанная часть желудочной стенки участвует в образовании грыжевого мешка. На этом основании грыжу и относят к скользящим. Скользящие грыжи пищеводного отверстия называют иногда также аксиальными, так как смещение происходит по оси пищевода.
При параэзофагеальных грыжах кардия остается фиксированной под диафрагмой, а тот или иной орган брюшной полости смещается в средостение рядом с пищеводом. Поэтому грыжа и носит название параэзофагеальной, т. е. околопищеводной.
Скользящие грыжи могут быть фиксированными и нефиксированными В последнем случае они самостоятельно вправляются при вертикальном положении больного. Грыжи больших размеров (кардиофундальные и гигантские) всегда оказываются фиксированными из-за присасывающего действия грудной полости. Фиксация грыжи связана с укорочением пищевода. Последнее может быть врожденным, зависящим от аномалии эмбрионального развития. Больных с врожденным "коротким пищеводом" наблюдают, как правило, детские хирурги. У взрослых укорочение пищевода в подавляющем большинстве случаев оказывается приобретенным. На причинах развития данной патологии мы остановимся ниже. Укорочение пищевода подразделено на две степени. При укорочении I степени кардия фиксирована не выше чем на 4 см над диафрагмой. Более значительное укорочение отнесено ко II степени.
Названия отдельным видам грыж пищеводного отверстия диафрагмы нами даны в зависимости от того, какой орган или часть органа участвует в формировании грыжи. Так, при смещении в средостение кардии с небольшим прилежащим участком желудка мы говорим о кардиальной грыже пищеводного отверстия. Если, помимо кардии, через грыжевые ворота пролабирует также дно желудка, то мы называем такую грыжу кардиофундальной. Субтотальную и тотальную желудочные грыжи мы раньше выделяли в отдельный тип - гигантские грыжи, однако правильнее относить их к скользящим, так как они являются следствием дальнейшего увеличения кардиофундальных грыж. Таким образом, уже одно название грыжи дает весьма четкое представление о ее патологоанатомической сущности.
Что касается происхождения грыж пищеводного отверстия, то, так же как и грыжи иных локализаций, они могут быть врожденными и приобретенными. Значительно чаще наблюдаются приобретенные hiatus hernia, причем существенную роль в их происхождении играют возрастные изменения. В подавляющем большинстве случаев эти грыжи, по нашим наблюдениям, наблюдаются в возрасте после 40 лет. Кроме расширения hiatus oesophageus, обусловленного возрастной инволюцией, и ослабления связи пищевода с диафрагмой, большое значение имеет наследственная конституционная предрасположенность к грыжеобразованию. Она зависит от врожденной слабости мезенхиальной ткани. У таких больных, помимо hiatus hernia, часто наблюдаются грыжи других локализаций, плоскостопие, варикозное расширение вен нижних конечностей.
Вызванное теми или иными причинами ослабление связи пищевода с диафрагмой является фоном, на котором развивается грыжа. В непосредственном механизме образования можно различить двоякого рода факторы: пульсионный и тракционный.
Пульсионный фактор - это повышение внутрибрюшного давления, при тяжелой физической нагрузке, переедании, метеоризме, запоре, беременности, ношении тугих поясов и корсетов, при больших опухолях и кистах брюшной полости.
Тракционный фактор связан с усиленным сокращением продольной мускулатуры пищевода.
Многочисленными исследователями в эксперименте было установлено, что раздражение веточек блуждающих нервов или же органов, иннервируемых ими, вызывает рефлекторное продольное сокращение пищевода. При этом кардия подтягивается кверху. При различных хронических заболеваниях органов, иннервируемых блуждающими нервами, такая наклонность пищевода к продольному сокращению может приводить к развитию тракционной грыжи пищеводного отверстия Продольное сокращение пищевода необходимо также для осуществления акта рвоты. Поэтому частая рвота также способствует развитию грыжи пищеводного отверстия.
Именно спастическому продольному сокращению пищевода мы придаем особое значение в происхождении приобретенного укорочения этого органа. Второй причиной укорочения пищевода является развитие в его стенке рубцовой ткани в результате пептического рефлюкс-эзофагита.
Клиника. Клиника скользящих грыж пищеводного отверстия зависит в основном от наступающего при них расстройства клапанной функции кардии. При смещении кардии вверх угол Гиса становится тупым, что ведет к сглаживанию складок слизистой оболочки, выполняющих роль клапана. Слабый тонус эзофагокардиального жома становится неспособным противостоять внутрижелудочному давлению, и содержимое желудка начинает затекать в пищевод, т.е. возникает так называемый желудочно-пищеводный рефлюкс. При этом пептически активный желудочный сок обжигает слизистую оболочку пищевода. Часто такие больные жалуются на мучительную изжогу, отрыжку, срыгивание. Эти симптомы усиливаются после еды и при положениях тела, способствующих рефлюксу, который вызывает также появление болей за грудиной или высоко в эпигастральной области и левом подреберье. В то же время у многих больных, особенно при ахилии, грыжа может не давать почти никаких симптомов.
Постоянное воздействие на слизистую пищевода пептическн активного желудочного сока ведет к развитию рефлюкс-эзофагита, который в ряде случаев становится эрозивным и даже язвенным. Вследствие воспалительного отека и рубцевания может возникнуть пептическая стриктура пищевода вплоть до полного заращения его просвета. Мы наблюдали подобное осложнение у 16 больных. Воспаленная слизистая оболочка пищевода легко травмируется, что соировождается кровотечением. У ряда больных это приводит к развитию гипохромной анемии.
Доказательством того, что все перечисленные симптомы зависят именно от желудочно-пищеводного рефлюкса является тот факт, что совершенно аналогичная клиническая картина развивается у больных, которым по поводу кардиоспазма производят эзофагофундостомию. От данной операции мы вынуждены были полностью отказаться из-за развития после нее желудочно-пищеводного рефлюкса. В настоящее время подобное вмешательство нужно считать антифизиологичным и недопустимым при кардиоспазме.
Рефлюкс чаще всего возникает при кардиальной грыже, особенно если она сочетается с укорочением пищевода. При кардиофундальной грыже вследствие нередко наступающего восстановления в средостении острого угла Гиса рефлюкс наблюдается реже. Зато при данной форме грыжи из-за венозного застоя в надкардиальной части желудка могут происходить кровотечения per diapedesin в просвет органа, приводящие к развитию гипохромной анемии.
Скользящие грыжи пищеводного отверстия никогда не ущемляются. Это зависит от того, что кардия при них смещается выше диафрагмы, и если произойдет некоторое сдавление желудка в грыжевых воротах, то полный венозный стаз в наддиафрагмальной части желудка не наступает, так как отток крови будет осуществляться по венам пищевода, а опорожнение полости наддиафрагмальной части желудка происходит по пищеводу. Таким образом, при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы отсутствуют условия, необходимые для развития ущемления, в то время как параэзофагеальные грыжи могут столь же легко давать ущемления, как и обычные вентральные грыжи.
Диагноз. При распознавании грыж пищеводного отверстия следует обратить внимание на жалобы больного: имеющие особенности желудочно-пищеводного рефлюкса. Их можно определить довольно четко.
Рентгенологическое исследование для диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы необходимо. Его начинают в вертикальном положении больного. При кардио-фундальной или гигантской желудочной грыже обнаруживают часть газового пузыря желудка в заднем средостении. Контрастное исследование убеждает в том, что обнаруженное просветление относится к смещенному вверх желудку.
Кардиальная грыжа может быть выявлена только при переводе больного в горизонтальное положение, хотя и в положении стоя она проявляется рядом косвенных рентгенологических признаков, позволяющих ее заподозрить. К ним относится уменьшение размеров газового пузыря желудка, вплоть до его полного отсутствия, укорочение абдоминального отдела пищевода, тупой угол Гиса и утолщение складок слизистой оболочки кардиального отдела желудка. Эти явления связаны с недостаточностью клапанной функции кардии и травмированием желудка, периодически внедряющегося в сравнительно узкие грыжевые ворота. В горизонтальном положении выявляется выхождение части кардиального отдела желудка в заднее средостение.
В диагностике осложнений грыж пищеводного отверстия мы шпроко используем рентгенокинематографию, которая позволяет выявить весьма тонкие изменения.
Желудочно-пищеводный рефлюкс нередко обнаруживается рентгенологически, однако наиболее часто его удается выявить при зондировании пищевода с введением в желудок окрашенной жидкости, а также эзофагоманометрии, которая позволяет также установить степень декомпенсации эзофагокардиального жома.
Приведем историю болезни больной с выраженной клинической картиной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
|
Вольная Ш., 37 лет, поступила с жалобами на боли в подложечной области, которые не связаны с приемом пищи, чувство жжения в нижней трети
пищевода, изжогу и отрыжку после еды, периодическую рвоту, похудание (на 5 кг). Болями в подложечной области страдает около 5 лет. В течение последнего года
стали беспокоить изжога и боли в правом и левом подреберье. Дисфагии не отмечает.
Состояние больной удовлетворительное. Патологических изменений со стороны анализов крови и мочи не выявлено. Диастаза мочи 64 единицы. На основании жалоб заподозрена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложненная рефлюкс-эзофагитом. При рентгенологическом обследовании в положении Тренделенбурга выявлена кардиальная грыжа пищеводного отверстия (рис. 125). При эзофагоманометрии в терминальном отделе пищевода определяется спазм его, обусловленный терминальным эзофагитом, выражен желудочно-пищеводный рефлюкс. |
Лечение. Лечение больных скользящей грыжей пищеводного отверстия следует начинать с консервативных мероприятий. В первую очередь к ним относятся соответствующий режим питания и диета. Принимать пищу больные должны часто, малыми порциями, что способствует уменьшению рефлюкса. Диета при нормальной желудочной секреции должна приближаться к противоязвенной. Ни в коем случае нельзя есть на ночь. Последний прием пищи должен быть за 3-4 часа до сна. Нельзя ложиться отдыхать после еды, так как это также облегчает появление рефлюкса. После еды целесообразно совершить небольшую прогулку или посидеть, несколько откинувшись. Спать больные должны также с приподнятым головным концом кровати, на двух подушках. При резко выраженных симптомах рефлюкс-эзофагита можно назначить медикаментозное лечение, которое должно сочетаться с противоязвенной лекарственной терапией, направленной на снижение желудочной секреции и снятие спастических явлений со стороны гладкой мускулатуры.
Только при отсутствии эффекта от консервативной терапии больным с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита следует рекомендовать операцию. Хирургическое лечение показано также при ряде осложнений: при кровотечениях, приводящих к анемии, пептическом стенозе пищевода, завороте желудка, почти целиком смещенного в грудную полость, и при подозрении на развитие злокачественной опухоли. Следует указать, что грыжи пищеводного отверстия нередко сочетаются с эзофагокардиальной карциномой. Менее чем за 10 лет мы наблюдали 35 подобных больных. Существует мнение, что грыжа, ведущая к хроническому воспалительному процессу, способствует развитию рака. Диагностировать же опухоль, развивающуюся в сместившейся эзофагокардиальной области, весьма трудно. Поэтому больных при неотвергнутом подозрении на рак всегда следует подвергать операции.
При параэзофагеальных грыжах из-за ущемления также показано хирургическое лечение.
Более чем из 600 больных со скользящей грыжей пищеводного отверстия, обратившихся в нашу клинику, оперировано 109. При этом следует учитывать, что в хирургическое учреждение обращаются пациенты с наиболее выраженной клинической картиной рефлюкс-эзофагита.
При хирургическом лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может быть использован чрезбрюшинный и трансторакальный доступ. Предпочтение следует отдавать менее травматичному чрезбрюшинному доступу. Трансплевральный подход в клинике применяли в основном в тех случаях заболевания, когда грыжа сочеталась с укорочением пищевода. Операция при скользящей грыже пищеводного отверстия должна быть направлена не только на ликвидацию самой грыжи, но в первую очередь на восстановление клапанной функции кардии.
Существует несколько видов операций.
Низведение желудка в брюшную полость и пластика грыжевых ворот. Основным этапом вмешательства, которое может быть выполнено как через живот, так и трансплеврально, является сшивание позади пищевода друг с другом медиальных ножек диафрагмы, благодаря чему суживаются грыжевые ворота. Операцию эту принято называть крурорафией. Описаны и другие способы пластики грыжевых ворот, в том числе и с использованием аллопластических материалов. Нами разработана методика пластики грыжевых ворот с окутыванием пищевода диафрагмальным лоскутом на ножке. Такая операция, выполняемая трансторакально, практически устраняет возможность развития рецидива грыжи.
К сожалению, после простого низведения желудка в брюшную полость далеко не всегда исчезает желудочно-пищеводный рефлюкс. Это связано с тем, что у части больных угол Гиса остается развернутым. Кроме того, при длительном течении заболевания возникает декомпенсация эзофаго-кардиального жома (из-за частых перерастяжений при рефлюксе). Поэтому крурорафию мы рекомендуем выполнять только в сочетании с тем или иным вмешательством, специально направленным на восстановление клапанной функции кардии.
Для восстановления кардиального клапана производят эзофагофундорафию , т. е. сшивание дна желудка с пищеводом, благодаря чему восстанавливается острый угол Гиса. Мы выполняем эту операцию с частичным окутыванием терминального отдела пищевода стенкой дна желудка (рис. 126).
Эзофагофундорафия оказывается эффективной только при отсутствии выраженной декомпенсации эзофагокардиального жома, функциональное состояние которого мы определяем с помощью эзофагоманометрии. Если функция этого жома значительно нарушена, то следует прибегать не к эзофагофундорафии, а к предложенной Ниссеном фундопликации.
Фундопликация заключается в полном окутывании терминального отдела пищевода стенкой дна желудка (рис. 127). При этом в области кардии создается винтильный клапан, функционирующий даже при полной декомпенсации эзофагокардиального жома. У 64 больных, которым в нашей клинике выполнена эта операция, желудочно-пищеводный рефлюкс полностью исчез. Фундопликацию, как и все остальные операции, направленные на восстановление клапанной функции кардии, мы советуем дополнить пилоропластикой, так как после манипуляций в области кардии, где проходят стволы блуждающих нервов, в последующем могут наблюдаться явления пилороспазма.
При сочетании грыжи с укорочением пищевода I степени, в нашей клинике после фундопликации, не устраняя грыжу, производят дополнительное расширение грыжевых ворот, рассекая диафрагму кпереди и, подшивают желудок отдельными швами к достаточно широкому пищеводному отверстию диафрагмы. Эта деталь операции получила наименование медиастинализации кардии в связи с тем, что последняя остается стойко фиксированной в средостении.
Это предложение обусловлено тем, что если при укорочении пищевода низвести желудок в брюшную полость и выполнить крурорафию, то сохраняющаяся тенденция пищевода к продольному спастическому сокращению может повести к рецидиву тракционной грыжи, что мы наблюдали в своей практике. Именно сокращение продольной мускулатуры пищевода в ответ на те или иные хронические раздражения рецепторов блуждающих нервов является одной из ведущих причин возникновения приобретенного укорочения пищевода. Поэтому рецидивы грыжи при коротком пищеводе очень часты. Если желудок сместится в средостение вместе с фундопликациониой манжеткой, то рефлюкс у таких больных не возобновляется, но спастические боли, вызываемые сдавлением желудка в узких грыжевых воротах, как правило, бывают значительными.
При медиастинализации кардии, сочетающейся с фундопликацией, рефлюкс исчезает благодаря созданию винтильного клапана, а сдавлепия желудка не происходит, так как грыжевые ворота становятся достаточно широкими. Фиксация желудка к краям грыжевых ворот предупреждает дальнейшее смещение его в средостение. Наша клиника располагает 24 наблюдениями медиастинализации кардий, выполненной из лапаротомного доступа, причем никаких осложнений, связанных с оставлением кардии в средостении, не отмечено.
При укорочении пищевода II степени, когда кардия фиксирована над диафрагмой выше чем на 4 см, выполнить фундопликацию из лапаротомного доступа не представляется возможным. В таких случаях Ниссен (1960) предложил выполнять фундопликацию трансплеврально. При невозможности низвести желудок полностью под диафрагму ввиду значительного укорочения пищевода Ниссен оставляет верхний его отдел в плевральной полости, как это делается при резекции кардиального отдела желудка с наложением внутриплеврального эзофагогастроанастомоза. Однако в связи с тем, что значительная часть таких больных оказывается людьми пожилого возраста, травматичная трансплевральная операция не разрешает полностью проблем хирургического лечения укороченного пищевода II степени.
Нами разработано вмешательство, позволяющее и при укорочении пищевода II степени оперировать через живот. Эта операция, названная клапанной гастропликацией, заключается в создании клапана из желудочной стенки с одновременным удлинением пищевода за счет желудка. Она выполняется следующим образом. После мобилизации кардиального отдела желудка и небольшой сагиттальной диафрагмотомии верхнюю часть кардиального отдела желудка сборивающими швами превращают в трубку, образующую продолжение пищевода. Вокруг этой трубки формируют из желудочной стенки манжету наподобие ниссеновской фундопликации (рис. 128). Как показали наблюдения над оперированными в клинике 9 пациентами, клапанная гастропликация полностью избавляет больных от рефлюкс-эзофагита.
Для иллюстрации приведем историю болезни больного, который перенес данную операцию 3 года назад.
|
Больной М., 61 года, поступил в клинику 28/VIII 1964 г. с диагнозом опухоли кардии. Жаловался на затрудненное прохождение ппщи по пищеводу, мучительную изжогу, боль в подложечной области. Изжога и боль в эпигастральной области появлялись вскоре после еды становились более интенсивными, если он находился в горизонтальном положении. Болен с 1956 г. Все это время лечился по поводу гиперацидного гастрита. В связи с изжогой принимал большое количество питьевой соды. Дисфагия возникла в мае 1964 г. Чувство задержки пищи локализовал на уровне мечевидного отростка. При поступлении в клинику состояние удовлетворительное. На основании жалоб больного заподозрена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с резко выраженным рефлюкс-эзофагитом. При рентгеноскопии выявлена кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия с укорочением пищевода (рис. 129). Диагноз опухоли кардни отвергнут. При эзофагоскопии обнаружены явления резко выраженного пептического эзофагита с рубцующейся язвой на передней стенке терминального отдела пищевода. Во время эзофагоскопии можно было наблюдать забрасывание в пищевод желудочного содержимого. В связи с тем, что целенаправленное лечение по поводу грыжи пищеводного отверстия никогда не проводилось, больной 19/IX выписан домой для консервативной терапии, которая, однако, оказалась неэффективной, и 9/XII 1964 г. он госпитализирован повторно. При контрольном рентгенологическом исследовании подтвержден диагноз кардио-фундальной грыжи с укорочением пищевода II степени. В терминальном отделе пищевода определяется участок непостоянного спазма, соответственно которому имеется пятно контрастной массы с конвергирующими к нему складками слизистой и частичным сужением пищевода. Четко выражен желудочно-пищеводный рефлюкс. Клинический диагноз: кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, укорочение пищевода II степени, язвенный рефлюкс-эзофагит, начальная стадия пептической стриктуры пищевода. 6/1 1965 г. произведена операция под эндотрахеальным наркозом. Из верхнего, срединного лапаротомного доступа произведена клапанная гастропликация с медиастинализацией кардии и экстрамукозной пилоропластикой. Послеоперационный период протекал без осложнений, 26/1 больной в удовлетворительном состоянии выписан домой. Состояние его до настоящего времени (спустя 3 года после операции) остается вполне удовлетворительным. Все жалобы, включая дисфагию, после операции исчезли. Рентгенологически выявляется хорошо функционирующий кардиальный клапан, сформированный из стенки желудка. Пищевод свободно проходим. Желудочно-пищеводного рефлюкса нет. Он не выявлен также при зондировании пищевода и при эзофагоманометрии. |
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы нередко встречается у пожилых и ослабленных больных, т.е. у лиц, у которых операция представляет значительный риск. При мучительных симптомах рефлюкс-эзофагита в таких случаях иногда рекомендуют паллиативное вмешательство, а именно пересечение левого диафрагмального нерва на шее .
Мы располагаем 5 подобными наблюдениями. У 3 больных эта операция оказалась эффективной. Чем можно объяснить положительное влияние френикотомии? Дело в том, что паралич левого купола диафрагмы, во-первых, снижает внутрибрюшное давление, а, во-вторых, парализованный купол диафрагмы, поднимаясь кверху, увлекает за собой дно желудка, что ведет к самостоятельному вправлению грыжи и восстановлению острого угла Гиса. Следует, однако, помнить, что почти бессмысленно производить эту операцию при укорочении пищевода, так как грыжа в таких случаях прочно фиксирована в средостении и самостоятельно не вправится.
В заключение следует еще раз подчеркнуть большую частоту рассмотренной нами патологии, необходимость серьезного изучения диагностики, клиники и осложнений данного вида грыж и правильных строго дифференцированных и применяемых индивидуально лечебных мероприятий.
Литература [показать]
Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)
Диафрагма – это мощный орган, который состоит преимущественно из мышц и отделяет грудную полость от брюшной полости, а также участвует в акте дыхания. В центральной части диафрагмы существуют естественные отверстия, сквозь которые проходят крупные сосуды (аорта) и органы (пищевод), именно в этих местах очень часто формируются грыжи.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает вследствие перемещения верхних отделов желудка, нижнего отдела пищевода или кишечника в грудную полость. Таким же образом могут перемещаться и остальные органы, такие как селезенка, левая доля печени, участок большого сальника.Диафрагма крепится к внутренним поверхностям ребер, позвоночнику и грудине. Имеет два купола, центральная часть которых состоит из прочной соединительной ткани. Непосредственно над куполами диафрагмы размещены легкие и сердце, а под ними – брюшная часть пищевода, желудок и печень.
Схематическое изображение желудка Пищевод имеет форму трубки и соединяет глотку с желудком, его длина около 25 см. Небольшая часть пищевода залегает на шее, затем он опускается в грудную клетку, располагаясь между легкими, а потом, проникнув через пищеводное отверстие диафрагмы, соединяется с желудком. В брюшной полости длина пищевода составляет около 3-4 см, переходя постепенно в кардиальную часть желудка. Именно в этом месте образуется угол Гиса, который имеет большое значение при выборе способа оперативного лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Желудок разделен на следующие части:У детей грыжа пищеводного отдела диафрагмы часто возникает при коротком пищеводе – врожденной аномалии развития, при которой кардиальный отдел желудка находится в грудной полости. При обнаружении данной патологии выполняется оперативное вмешательство.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы развиваются и вследствие иных причин, среди которых можно выделить:
При воздействии вышеуказанных факторов пищеводное отверстие диафрагмы расширяется, вследствие чего растягивается связочный аппарат, а органы брюшной полости перемещаются в грудную полость.
Выделяют 4 типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы:
Разделяют три стадии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
I стадия.
Абдоминальная часть пищевода погружена в средостение, а дно желудка тесно прикасается к диафрагме.
II стадия.
Кардиальный отдел желудка и дно желудка размещены в пищеводном отверстии диафрагмы.
III стадия.
В средостении располагаются абдоминальный отдел пищевода, кардиальная часть, дно и тело желудка.
Общепризнанным считается, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы существуют бессимптомно десятилетиями и могут быть обнаруженными случайно при плановом медицинском осмотре.
Среди основных абдоминальных симптомов можно выделить:
Кардиальные симптомы:
Обнаружив у себя 3 и больше таких симптомов, пациент должен обратиться к врачу и пройти полный курс обследования для подтверждения или опровержения наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Среди наиболее эффективных методов обследования, которые помогают точно поставить диагноз — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, можно выделить следующие:
Рентгеноскопия и рентгенография . Это старый, но достоверный метод исследования, который показывает рельеф внутренней поверхности органов пищеварительного тракта. Больному нужно выпить контрастную бариевую смесь, при этом сделать серию рентгенологических снимков в разных проекциях, где можно обнаружить наличие выпячивания в пищеводное отверстие диафрагмы и определить стадию развития болезни. На стандартных снимках грудной клетки можно разглядеть газовый пузырь желудка, который находится в грудной полости, смещение сердца и средостения в непораженную сторону.
Фиброэзофагогастроскопия . С помощью фиброскопа можно визуально обследовать слизистую оболочку пищевода и желудка на предмет эрозий, язв, стриктур (рубцовое сужение органа), дивертикулов (отдельный карман пищевода) и анатомических деформаций.
УЗД . При ультразвуковом исследовании можно выявить дефект диафрагмы, смещение границ сердца и сосудов средостения.
СКТ . Компьютерная томография является «золотым стандартом» в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. С помощью этого метода возможно с достаточной четкостью обнаружить размеры дефекта, его содержимое, кровоснабжение и соотношение органов брюшной и плевральной полостей.
Эзофагеальная манометрия . Этот метод позволяет оценить функциональные возможности сфинктеров пищевода и кардиального отдела желудка, эффективность проводимого лечения.
В качестве дооперационных осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выступают:
Рефлюкс-эзофагит — осложнение и один из первых симптомов данного типа грыж Начинать лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нужно с консервативных методов, особенно на 1-2 стадиях.
Необходимо придерживаться диетического режима питания, а именно:
Когда начинает тревожить изжога, отрыжка, боли в животе, то можно прибегнуть к медикаментозному лечению. На ночь рекомендуется принимать препараты, которые снижают кислотность в желудке (омепразол, эзомепразол), Н2-гистманоблокаторы (ранитидин, фамотидин), антациды (гидроксид алюминия). Также эффективны средства, которые стимулируют перистальтику желудка и пищевода, а именно метоклопрамид, домперидон.
Скользящую грыжу необходимо оперировать только при тяжелых клинических проявлениях рефлюкс-эзофагита, которые не поддаются консервативной терапии. Применяют как доступ из живота, так и из грудной клетки.
Удаление грыжи по Ниссену В настоящее время широко применяются операции, которые способны устранить рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод). Одной из таких операций является фундопликация по Ниссену, в ходе которой суживают пищеводное отверстие диафрагмы узловыми швами. При операции частью желудка окутывают абдоминальный отдел пищевода, обостряя угол Гиса, что препятствует рефлюксу кислого содержимого. Частично сужается пищеводное отверстие диафрагмы, что делает невозможным выпячивание органов в грудную полость. Этот вид операции можно выполнять как открытым способом, так и лапароскопическим.Околопищеводные грыжи характеризуются прочной фиксацией кардиальной части желудка к диафрагме, в то время как дно желудка или петли кишечника попадают в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие. Этот вид грыж встречается редко, но очень часто приводит к осложнениям — ущемлению или кровотечению. Поэтому такие грыжи оперируют значительно чаще, чем скользящие. Основной принцип, которого придерживаются хирурги, сводиться к уменьшению пищеводного отверстия и фиксации дна желудка к диафрагме.
При не осложненных грыжах этот период занимает в общей сложности 7-8 дней.
В первые сутки после операции у больного стоит зонд в желудке для удаления желудочного содержимого. Больному проводится инфузионная терапия (введение солевых растворов в вену), запрещено пить и, тем более, принимать пищу.
На вторые сутки через зонд вводятся солевые растворы или глюкоза для стимулирования работы кишечника. Больному можно сидеть, стоять и помалу двигаться.
На третьи сутки разрешено пить воду в малых количествах и только в сидячем положении, зонд из желудка удаляется. С 4-х суток разрешено кушать кисели, овощной суп, печеные яблоки, мясные тефтели, распределяя прием пищи на 5-6 раз.
В позднем послеоперационном периоде нужно придерживаться диеты, отказаться от курения и кофе, ограничить тяжелые физические нагрузки.
(W. His, 1863-1934, нем. анатом)
угол между стенками пищевода и желудка; величина Г. у. сказывается на скорости перехода пищи из пищевода в желудок.
Медицинская энциклопедия
Медицинская энциклопедия
Медицинская энциклопедия
Медицинская энциклопедия
Медицинская энциклопедия
Медицинская энциклопедия
Медицинская энциклопедия
Медицинская энциклопедия
Медицинская энциклопедия
Медицинская энциклопедия
Медицинская энциклопедия
Медицинская энциклопедия
Медицинская энциклопедия
Медицинская энциклопедия
Малый академический словарь
Сложная машина - иммунитет. Но чем сложнее машина, тем более вероятна ее поломка. Так ли это? - Сложная эта машина - иммунитет. Врожденные дефекты и старость - Да, не простая. - Но ведь чем сложнее машина, тем более вероятна ее поломка. - Это
Машина То, на чем я летаю по воздуху, называется «средний магистральный пассажирский самолёт Ту-154». Но как в английском языке слово «корабль» - женского рода, так и мы, лётчики, говорим о своём родном самолёте: «она», «машина». Кормилица наша. Одно это подразумевает, что мы,
Машина Дизайнера, как и волка, ноги кормят. И даже если на первых порах вы сможете обходиться без машины, то со временем почувствуете, что ее наличие для вас становится все более и более
Машина Прочитайте ребенку стишок: В машине, в машине Шофер сидит. Машина, машина Идет, гудит: «Би-би-би! Би-би-би!» Сначала читайте в медленном темпе, малыш не спеша крутит у себя перед грудью воображаемый «руль» и идет по комнате – «едет» на машине. Вы замолкаете – ребенок
Дом и машина Возьмите два кубика, призму и кирпичик. Объясните ребенку, как, поставив кубик на кубик, можно построить дом. Затем покажите «машинку», сложенную из кирпичика и поставленного на него кубика. Проговаривайте все свои действия. Например: «Поставлю крышу (призму)
Раз машина, два машина… Чтобы время в дороге проходило быстрее, можно считать!Считать можно все что угодно: лампочки на эскалаторе, входящих мужчин и выходящих женщин, юношей в красных куртках.Или, например, если вы едете на городском транспорте, а за окном мелькают машины
Машина Для многих людей машина стала необходимым помощником, другом и даже заменила дом и семью. Часто можно слышать, что «машина – это главная жена у мужчины». Она требует такого ухода и внимания, который никогда не получают близкие люди. Куда уходят мужчины – уходя в
Машина Для машины, которая хочет оставаться механической и терять время, самовоспоминание является помехой. Машина скорее захочет исполнения своих желаний, чем самовоспоминания, которое этому мешает. П. Д. Успенский подсказал нам, что ложная личность противится
II. Машина Техника имеет тот же возраст, что и свободно движущаяся в пространстве жизнь вообще. Лишь растение, как видится нам это в природе, представляет собой просто арену технических процессов. Животное, поскольку оно передвигается, обладает также и техникой движения, с
МАШИНА Недавно я беседовал с одним выдающимся ученым и изобретателем. Он объяснял мне, как обращаться с новой бытовой машиной.Я сказал:«Все прекрасно, но машина требует, чтобы за ней присматривали. Не могли бы вы настолько ее автоматизировать, чтобы домохозяйке не надо
Машина Заготовка деталейМашину можно разделить на три части: цилиндр, золотник и передаточный механизм. Золотник состоит из двух частей - неподвижной, припаянной к цилиндру, и подвижной пластинки, управляющей подачей пара. Неподвижная часть золотника выпиливается из
Машина Машина – Слово «М.» всякому понятно, но точное определение понятия, обозначаемого этим словом, установлено только в течение настоящего столетия благодаря стараниям целого ряда ученых, трудившихся над классификациею понятий практической механики. Принятое в
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД ) характеризуется проникновением части желудка в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы. Частота этого вида грыжи увеличивается с возрастом: среди больных в возрасте 50-60 лет она определяется примерно у 60% обследованных. Четверо из пяти больных старше 40 лет. ГПОД составляют 90% всех грыж диафрагмы. Частота у девочек и мальчиков одинакова, однако, у женщин чаще (беременность и роды, предрасположенность к полноте, большая продолжительность жизни), чем у мужчин.
Классификация грыж:
Выделяют врожденные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (у детей) и приобретенные (у взрослых). Основные факторы приобретенных грыж: слабость соединительной ткани и повышенное внутрибрюшное давление.
Имеет значение аномалии мышечно-сухожильного аппарата фиксации кардии врожденного и приобретенного возрастного генеза (инволютивные грыжи). Расширение диафрагмального кольца с возможностью введения в него 1-3 пальцев объясняет возможность свободы перемещения (Halter). Нередко сочетание с грыжами других локализаций, варикозной болезнью, плоскостопием, дивертикулами, висцероптозом.
Значительные перепады внутрибрюшного давления (метеоризм и запоры, переедания, асцит, физический труд) - провоцирующий фактор!
Различают скользящие (аксиальные) и околопищеводные (параэзофагеальные) грыжи. Скользящие грыжи развиваются при повышении внутрибрюшного давления, продольных сокращениях пищевода и слабом прикреплении пищеводно-желудочного соединения к диафрагме. В результате происходит смещение вверх дна желудка и этого соединения.
Суть грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в последовательном пролабировании абдоминального отдела пищевода, кардии и верхнего отдела желудка. Аналог инвагинации кишечника. Следует отличать от параэзофагеальной грыжи, при которой выпадает верхний отдел желудка без смещения кардии и пищевода.
При скользящей грыже анатомическое соединение желудка и пищевода лежит выше диафрагмы, а угол между пищеводом и дном желудка утрачен. При параэзофагеальных грыжах пищеводно-желудочное соединение остается в нормальном положении, а выше диафрагмы завертываются дно желудка и большая кривизна.
Может быть сочетание аксиальной и параэзофагеальной. Некоторые специалисты считают, что это состояние является запущенным развитием параэзофагеальной грыжи с выраженной тракцией кардии, ведущей к возникновению дополнительной скользящей грыжи.
Растут грыжи медленно, годами, но неуклонно прогрессируют по законам грыж. Вторично вовлекается блуждающий нерв, что ведет к функциональным расстройствам. Следствием грыж является рефлюкс-эзофагит. Рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит) возникает вследствие заброса содержимого желудка в пищевод из-за нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера.
Патологический процесс при ГПОД протекает следующим образом: сдавление и перегиб брюшных органов в грыжевых воротах → сдавление легкого и перегиб средостения → нарушение функции диафрагмы.
Выделяют две большие группы симптомов: гастроинтестинальные и кардиореспираторные. Клиника зависит от разнообразных сочетаний вида выпавших органов, степени их наполнения, а также размеров и локализации грыжевых ворот.
Клинические проявления при небольших скользящих грыжах обычно отсутствуют. Но при больших грыжах возможны симптомы, обусловленные в первую очередь рефлюкс-эзофагитом. Желудочно-пищеводный рефлюкс выявляется у многих больных, но эзофагит развивается не у всех. Результат зависит от соотношения резистентности слизистой и агрессивности желудочного сока.
Наиболее часто больные жалуются на боли различной интенсивности, связанные с приемом пищи, но могут быть и самостоятельные. Боли бывают загрудинными и могут локализоваться в области мечевидного отростка. Рефлекторная стенокардия при ГПОД связана с приемом пищи или обострением рефлюкс-эзофагита. Нередко ГПОД сопровождаются изжогой, отрыжкой и при тяжелых рефлюкс-эзофагитах - дисфагией и кровотечением.
Околопищеводные грыжи образуются при нормальной фиксации пищеводно-желудочного соединения, и в заднее средостение через диафрагму рядом с пищеводно-желудочным соединением смещается свод желудка. В отличие от скользящих околопищеводные грыжи могут ущемляться и подвергаться странгуляции. Околопищеводные грыжи обычно не имеют характерных симптомов. Лишь у некоторых больных появляются дисфагия, возникают боли в эпигастральной области и за грудиной и отрыжка после приема пищи.
Грыжи пищеводного отверстия обычно легко выявляются при рентгенологическом исследовании. Скользящие грыжи формируются над диафрагмой, имеют овальную форму, в них часто видны складки слизистой оболочки желудка, идущие через пищеводное отверстие диафрагмы. Обнаружение кардии под диафрагмой - патогномоничный признак скользящих грыж. К косвенным признакам этих грыж относятся расширение нижней трети пищевода, развернутый тупой угол Гиса с высоким впадением пищевода в желудок и уменьшением газового пузыря желудка.
Следствием грыж является рефлюкс-эзофагит, часто маскирующийся под признаки таких заболеваний, как язва желудка и 12-перстной кишки, холецистит, панкреатит, дуоденит, колит, ишемическая болезнь (так называемый "маскарад верхнего отдела живота " (C.Harrington)). Однако следует помнить, что рефлюкс-эзофагит часто сочетается с другими болезнями пищеварительного тракта. При этом симптомы рефлюкс-эзофагита входят в общую клиническую картину, как часть. Однако у 10-20 % больных бывает бессимптомное течение.
Ущемление грыж возникают редко и, как правило, параэзофагеальных. Осложнения рефлюкс-эзофагита:
Основа диагностики - рентгенологическое исследование. Околопищеводные грыжи выявляются главным образом при рентгенологическом исследовании. При обзорной рентгеноскопии грудной клетки выявляют округлое просветление на фоне тени сердца в заднем средостении. При приеме бария уточняют расположение кардии по отношению к диафрагме и изучают взаимоотношение пролабирующей в грыжу части желудка с пищеводом. Ключом является контрастное многоплоскостное исследование лежа при повышении внутрибрюшного давления (без фанатизма). Прямой признак: заброс бариевой взвеси из желудка в пищевод. Кроме того: сглаженность или отсутствие угла Гиса, “утолщение” свода желудка, изменение газового пузыря желудка, смещение пищевода при дыхании более 3 см.
Эндоскопические методы исследования (эзофагоскопия и гастроскопия) в диагностике ГПОД значения не имеют, тем не менее эндоскопия дает дополняющую информацию. Для диагностики важно видеть грыжевую полость, начинающуюся за смещенной в оральном направлении зияющей кардией. Важно сочетание следующих признаков:
При малейшем подозрении на рак, при кровотечении, пептической структуре пищевода и язвы, с которыми проводят дифференциальную диагностику, показаны эзофагоскопия с биопсией и пищеводная манометрия. При наличии клиники рефлюкс-эзофагита следует начинать думать с ГПОД.
Врожденно короткий пищевод с ”грудным” желудком имеет симптоматику, сходную с таковой при ГПОД. Анамнестические данные, свидетельствующие о наличии подобного состояния с раннего детского возраста, позволяют заподозрить врожденное заболевание.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, протекающие бессимптомно, не требуют никакого лечения. Если скользящие грыжи сопровождаются рефлюкс-эзофагитом, должно проводиться его лечение. Критерием эффективности консервативного лечения являются положительные изменения эндоскопической картины слизистой пищевода.
При околопищеводных грыжах в связи с риском ее ущемления следует проводить хирургическое лечение. Показания к хирургии:
Задача хирургического лечения: восстановление запирательного механизма кардии, устранение пептического фактора. Предложены десятки видов операций. Коллективный опыт показал, что абдоминальный доступ более щадящий. Тем более, что пациенты - это люди второй половины жизни. В настоящее время наиболее распространена методика R. Nissen (1955), выполняемая из абдоминального доступа в сочетании с ваготомией при повышенной кислотности желудка. Все большее распространение получает лапароскопический вариант методики Nissen.
