Впервые операция витрэктомия была выполнена около 30 лет назад для лечения отслойки сетчатки. С тех пор технология претерпела множество изменений, стала гораздо менее травматичной и гораздо более комфортной для пациента. Сегодня данная манипуляция проводится для лечения патологии ретинальной области и стекловидного тела. Как правило, витрэктомия или удаление стекловидного тела проводится в комбинации с другими хирургическими вмешательствами – лазерной фотокоагуляцией или эписклеральным пломбированием, например.
Стекловидное тело занимает около 80% объема глазного яблока и представляет собой прозрачную среду, состоящую из коллагена, гиалуроновой кислоты и воды. Приблизительный объем у взрослого человека – 4,4 мл. По передней поверхности витреальная полость отграничена хрусталиком, по задней прикрепляется к сетчатке. По консистенции это ацеллюлярное, высокогидратированное гелеобразное вещество, на 99% состоящее из воды. Прозрачная природа данного анатомического образования до сих пор является предметом интереса для ученых.
Cтроение глаза
Гелеподобная структура формируется за счет растворенной сети не разветвленных коллагеновых фибрилл. Существует несколько разновидностей данных волокон, одни из которых формируют кортекс или ядро стекловидного тела, другие – наружную его часть. Пространство между фибриллами в основном заполнено гликозаминогликанами, преимущественно гиалуроновой кислотой.
По задней поверхности стекловидное тело контактирует с внутренней пограничной мембраной сетчатки. Природа взаимодействия этих двух анатомически структур также является предметом интереса для ученых по сей день. Известно, что основную роль в описываемом взаимодействии играют ламинин, фибронектин и коллаген VI типа. Плотнее всего стекловидное тело прилежит к сетчатке в местах, где внутренняя пограничная мембрана является наиболее тонкой – область диска зрительного нерва и макулы, периферические отделы сетчатки. В описываемых зонах коллагеновые волокна проникают через мембрану и взаимодействуют с ретинальным коллагеном.
Замечено, что после 40 лет стекловидное тело претерпевает изменения – наблюдается значительно увеличение в объеме жидкой составляющей и наоборот, уменьшение гелеобразного компонента. В результате формируются большие отграниченные пространства, имеющие жидкое содержимое, — лакуны, в то время как дезорганизация взаимоотношений между гиалуроном и коллагеном приводит к спонтанной агрегации коллагеновых структур в пучки параллельных фибрилл. Более усиленное формирование фибрилл происходит при ряде офтальмологических заболеваний и попадании крови в стекловидное тело при глазной травме или сахарном диабете, что приводит к формированию соединительно-тканных тяжей и мембран, прочно спаенных с сетчаткой, и оказывающих тракционное воздействие на сетчатую оболочку, вызывая ее разрывы и последующее отслоение сетчатки. Подобное состояние приводит к значительному снижению зрения, а в запущенных случаях – к необратимой слепоте.
Ряд офтальмологических заболеваний требует вмешательства витреоретинального хирурга. Вот основные показания к операции витрэктомии:
Показания к любой операции, в том числе и к обсуждаемой в данной статье, определяет лечащий врач, при этом подробно объясняя пациенту необходимость вмешательства, его плюсы, риски и осложнения.
Предоперационная подготовка подразумевает тщательное обследование органа зрения, а также оценку общего состояния и наличие сопутствующих заболеваний у пациента. Диагностический алгоритм зависит от патологического состояния, по поводу которого планируется операция и может включать:
Расширенный диагностический спектр необходим при планировании вовлечения в процессе операции переднего сегмента глаза, хрусталика или роговицы. Если имело место травматическое повреждение органа зрения, может понадобиться компьютерная или магнитно-резонансная томография. Эти методы визуализации необходимы для оценки протяженности травмы.
После диагностики заболевания, требующего витрэктомии, лечащий врач рассказывает пациенту показания, риски и альтернативы оперативному вмешательству. После этого человек подписывает информированное согласие на оперативное вмешательство.
За 8 часов до операции рекомендуется отказаться от приема пищи и питья. Это минимизирует риски аспирации желудочного содержимого во время наркоза. Если вы используете какие-либо препараты постоянно, их предоперационный прием необходимо согласовать со специалистом заранее. Такие лекарственные средства, как инъекционный инсулин, антикоагулянты или антиаритмические препараты следует более подробно обсудить с анестезиологом или хирургом.
В зависимости от объема вмешательства, оно может быть:
Манипуляция проводится в операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Пациент переодевается в чистую одежду. Во время вмешательства он лежит на специальном операционном столе.
Доступ после расширения зрачка осуществляется в особой безопасной зоне склеры, по-латыни называемой pars plana. Хирургический микроскоп с имеющей высокую степень увеличения линзой используется для детального осмотра и работы в полости глазного яблока. Хирург производит несколько разрезов минимального размера, которые используются для введения в полость глаза троакаров или проводников. Через них в полость стекловидного тела вводят хирургический инструментарий, а именно:
По окончании вмешательства пациент некоторое время наблюдается в клинике, после чего его отпускают домой с соответствующими рекомендациями.
После удаления стекловидного тела освободившаяся полость требует заполнения. Для этого специалисты используют ряд заменителей. Их подбор осуществляется в зависимости от заболевания, по поводу которого проводилась операция. Рассмотрим подробнее заменители стекловидного тела:
После расположения на операционном столе пациенту накладывается стандартный анестезиологический кардиореспираторный мониторинг: ЭКГ, артериальное давление, частота дыхания и насыщение крови кислородом (сатурация). Посредством катетера осуществляется периферический венозный доступ для введения лекарственных средств.
Современные методики витрэктомии являются малоинвазивными и комфортными для пациента. Благодаря этому анестезиологическое пособие ограничивается внутривенной седацией в комбинации с применением локального анестетика в виде глазных капель. Общий наркоз и периокулярная анестезия обычно используется у детей, пациентов с тяжелыми травмами, а также при повышенном уровне тревожности.
Как уже говорилось выше, офтальмологическая микрохирургия на современном этапе позволяет проводить операции быстро и практически безболезненно. Касается это и витрэктомии. Микроинвазивная методика заключается в использовании троакаров диаметром 23, 25 и даже 27G. Хирургический доступ представляет собой не разрез, а прокол через все слои глазного яблока. Такая манипуляция занимает от 30-40 минут до часа в зависимости от исходного состояния органа зрения и необходимости в применении других технологий (лазерной коагуляции, например).
Наложения швов такая методика не требует. Места проколов заживают самостоятельно, что существенно сокращает восстановительный период. Такое вмешательство хорошо переносится и пожилыми людьми ввиду быстроты, безболезненности и возможностей ранней активизации.
По окончании операции на глаз накладывается защитная стерильная повязка. При введении в полость газовоздушной смеси или стерильного силикона хирург дает соответствующие рекомендации по послеоперационному позиционированию и его срокам. Гиперемия, отек или болезненность в области глаза в течение 1-3 суток после манипуляции является нормой. Врач отпустит вас из клиники с соответствующими рекомендациями по использовании капель с антибиотиками или противовоспалительными средствами. Для купирования болевого синдрома подойдет пероральный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (нимесулид, кеторолак) или парацетамола.
В ходе восстановительного периода необходимо избегать подъема тяжестей, интенсивных физических нагрузок. По мере восстановления зрения можно вводить недлинные периоды чтения или работы за компьютером. Управлять автомобилем можно только с разрешения лечащего врача.
Согласно статистике, у 82% пациентов после витрэктомии отмечается существенное улучшение как клинически, так и после проведения диагностических тестов. Но, как и любая хирургическая манипуляция, данный вид операции имеет свои осложнения. Наиболее частые из них:
Для профилактики необходимо внимательно относиться к приему антикоагулянтов и дезагрегантов в предоперационном периоде. Инфекционные осложнения предупреждаются путем тщательной обработки хирургом рук и операционного поля. Отслоение возникает при повреждении сетчатки и лечится стандартными подходами.
| Услуга | цена | |
| код | название | |
| 20.11 Хирургическое лечение сетчатки и стекловидного тела | ||
| 2011030 | Экстрасклеральное баллонирование при отслойке сетчатки | 26500 |
| 2011031 | Локальное экстрасклеральное пломбирование при отслойке сетчатки | 31500 |
| 2011032 | Круговое экстрасклеральное пломбирование при отслойке | 40350 |
| 2011033 | Комбинированное экстрасклеральное пломбирование при отслойке | 54000 |
| 2011034 | Дополнительное экстрасклеральное пломбирование при отслойке | 24050 |
| 2011035 | Пневморетинопексия при отслойке сетчатки | 18500 |
| 2011036 | Удаление силиконовой пломбы в сроки свыше 6 мес. после первой операции | 15550 |
| 2011037 | Удаление силиконовой пломбы, имплантированной в другом лечебном учреждении | 20750 |
| 2011053 | Удаление эпиретинальных мембран или заднегиалоидной мембраны первой категории сложности | 30500 |
| 2011054 | Удаление эпиретинальных мембран или заднегиалоидной мембраны второй категории сложности | 39750 |
| 2011055 | Удаление эпиретинальных мембран или заднегиалоидной мембраны третьей категории сложности | 48000 |
| 2011056 | Эндодиатермокоагуляция | 10250 |
| 2011057 | Эндолазеркоагуляция сетчатки отграничительная (один квадрант) | 12000 |
| 2011058 | Эндолазеркоагуляция сетчатки круговая периферическая | 23850 |
| 2011059 | Введение перфторорганических жидкостей в полость стекловидного тела | 15000 |
| 2011060 | Введение жидкого силикона в полость стекловидного тела | 20000 |
| 2011061 | Введение газа в полость стекловидного тела | 15000 |
| 2011062 | Ретинотомия и ретинэктомия | 12000 |
| 2011063 | Круговая ретинотомия или ретинэктомия | 24000 |
| 2011064 | Удаление жидкого силикона из полости стекловидного тела | 15000 |
| 2011065 | Удаление перфторорганических жидкостей из полости стекловидного тела | 10000 |
| 2011066 | Восстановление передней камеры | 10000 |
| 2011067 | Эндодренирование субретинальной жидкости | 14000 |
| 2011068 | Микроинвазивная ревизия передней камеры | 19500 |
| 2011072 | Введение в полость стекловидного тела лекарственных препаратов 1-й степени сложности | 22500 |
| 2011073 | Введение в полость стекловидного тела лекарственных препаратов 2-й степени сложности | 32500 |
| 2011074 | Введение в полость стекловидного тела лекарственных препаратов 3-й степени сложности | 65000 |
| 2011076 | Стоимость лекарственного препарата (Озурдекс) | 58000 |
| 2011027 | Стоимость лекарственных препаратов (Эйлеа,Луцентис) | 46000 |
Стоимость витрэктомии определяется необходимостью применения высокоточного оптического оборудования и современных расходных материалов. Специалисты, выполняющие такую операцию, как правило, имеют высокую квалификацию и большой опыт работы. Цена зависит от репутации клиники, исходного состояния пациента и варьирует от 50 до 100 тысяч рублей.
Отслоение сетчатки, кровоизлияния в полость стекловидного тела, серьезные повреждения зрительного анализатора – это заболевания, которые совсем недавно обрекали пациентов на слепоту. Сегодня офтальмологам удается спасти зрение благодаря сложнейшей операции.
Витрэктомия – это тотальное либо частичное удаление стекловидного тела (лат. corpus vitreum – стекловидное тело) и измененной рубцовой ткани с целью восстановления структуры сетчатой оболочки. Стекловидное тело замещают специальными составами.
Витрэктомия при неосложненном гемофтальме или помутнении стекловидного тела - 95 000 - 125 000 руб.
Витрэктомия при осложненных состояниях - 115 000 - 145 000 руб.
Витрэктомия при ретинопатии недоношенных - 66 000 - 95 000 руб.
Витрэктомия с факоэмульсификацией катаракты без стоимости ИОЛ - 90 000 - 130 000 руб.
Задняя субтотальная витрэктомия с использованием антиглаукомного дренажа Ahmed без стоимости расходных материалов - 87 000 - 120 000 руб.
Передняя витрэктомия - 55 000 - 75 000 руб.
30 минут - 3 часа
(Продолжительность процедуры)
1 день в стационаре
Внутри нашего глазного яблока расположено стекловидное тело. Это гелеобразная структура, состоящая из переплетенных коллагеновых волокон, заполненных водой. Это самая большая субстанция глаза, расположенная между хрусталиком и сетчаткой. Через нее лучи света проникают на сетчатку.
Из-за травм, кровоизлияний или возрастных изменений уплотняется структура стекловидного тела, появляются помутнения, возникают патологии. Все это приводит к образованию рубцов и складок, сетчатка глаза сморщивается и отслаивается. Удаление измененного стекловидного тело необходимо для восстановления зрения. Витрэктомия показана только в тех случаях, когда не удается восстановить зрение консервативными методами.
Показания
Противопоказания
После удаления поврежденного стекловидного тела, офтальмологи заполняют полость глазного яблока специальными веществами. Это необходимо для того, чтобы сетчатка глаза находилась в физиологическом состоянии. При витрэктомии применяют:
Заменители нужны для приживления повреждений сетчатки, для нормализации внутриглазного давления, чтобы не допустить повторных кровоизлияний и исключить формирование патологических сосудов. Газы и солевые жидкости через определенное время самостоятельно рассасываются и сменяются внутриглазной жидкостью. ПФОС необходимо удалять, находиться в глазу она может не более 14 дней. Силиконовое масло можно оставлять в глазных структурах до года.
Витрэктомию глаза проводят под общим наркозом либо под местной анестезией. Больного укладывают на спину. Врач фиксирует веки, используя специальные векорасширители, и обкладывает область для операции стерильными салфетками. На склере глазных яблок делают несколько микроскопических проколов (1.4 мм) копьевидным скальпелем. Это необходимо для того чтобы ввести в полости витреотом (инструмент с особым ножом), инфузионную канюлю (для подачи заменителей) и прибор для освещения, оснащенный видеокамерой.
Начинают вирэтомию с передних отделов глазного яблока, постепенно продвигаясь к средним и задним отделам. Отделяют и высасывают вакуумом стекловидное тело, отсекают измененные ткани сетчатки, рубцы и стяжки, производят другие манипуляции. В конце операции врач исследует глазное дно, восстанавливает целостность сетчатки, расправляет складки, запаивает кровоточащие сосуды и заполняет полость заменителем стекловидного тела. Инструменты удаляют, швы самогерметизируются, глаза заклеивают стерильной повязкой на сутки.
Операция может быть:
Когда настигает болезнь, очень важно найти высококвалифицированного неравнодушного врача. Именно таким врачом является Татьяна Игоревна! За каждой ее рекомендацией - огромные знания и опыт, а еще – уважение к личности пациента. Именно это дает надежду на лучшее! СПАСИБО.
Светлана
06.09.2019
Сколько длится витрэктомия?
Сначала больного полностью обследуют, тщательно осматривается передняя и задняя камеры глаза. Хирургическая операция занимает от 30 минут до 3 часов. Длительность зависит от вида нарушений и стадии отслоения сетчатки, от того сколько необходимо провести манипуляций. В сложных случаях операция проводится в несколько этапов.
Больше времени может потребоваться, если в полости глазного яблока обнаружено гнойное воспаление. Нужно дополнительное время, чтобы промыть полость глаза антисептиками и ввести антибиотики. Задняя стенка стекловидного тела может очень плотно примыкать к сетчатке, хирургу может потребоваться время, чтобы рассечь эту связь с использованием витреальных ножниц.
Как подготовиться к витрэктомии и анестезии?
Как правило, это плановая операция. Предварительно проводят обследование:
Больные с тяжелыми формами при наличии сахарного диабета и гипертензией пациенты должны направляться на витрэктомию после консультации у узких специалистов (эндокринолога , кардиолога) и коррекции их состояния. При глаукоме обязательно снижают внутриглазное давление.
Пациента госпитализируют в клинику накануне хирургического вмешательства. В день операции нельзя пить и принимать пищу. Последний раз можно есть не позднее 18.00 накануне вечером. Перед манипуляциями проводят анестезию. При местной анестезии в глаза закапывают анестезирующие капли. При общей анестезии препараты вводят внутривенно.
Как долго длится восстановительный период?
10.10.2017
Витрэктомия представляет собой хирургическое вмешательство, направленное на удаление стекловидного тела. Оно выглядит как прозрачная гелеобразная субстанция, которая находится в полости глазного яблока. Состоит из 99% воды, содержит также коллагеновые волокна, белки и гиалуроновую кислоту.
Такая операция связана, как правило, не с его изменениями. Она зачастую необходима для получения доступа к заднему сегменту глаза при различных патологических состояниях сетчатки. Впервые это микрохирургическое вмешательство было сделано в 1970 году. Витрэктомия с тех пор претерпела множество изменений, но актуальности своей в современной офтальмохирургии не потеряла.
Существует 2 типа витрэктомии, основанных на хирургическом подходе, используемом для удаления стекловидного тела, а именно передняя и задняя.
Наиболее распространенным методом вмешательства является задняя или pars plana. Эта операция является порой единственным методом вернуть человеку зрение.
Микрохирургическое удаление стекловидного тела глаза производится при следующих патологических состояниях:
Пролиферативная диабетическая ретинопатия (в том числе кровоизлияния в стекловидное тело).
Разрывы макулы.
Эпиретинальный фиброз.
Осложненное, тракционное или рецидивное отслоение сетчатки.
Интраокулярное инородное тело.
Смещение искусственного хрусталика после его имплантации по поводу катаракты.
Гигантские ретинальные разрывы.
Возрастная макулярная дегенерация.
Травматические повреждения.
Часто витрэктомия выполняется в экстренных клинических ситуациях. Она может быть противопоказана определенной категории пациентов, например, при достоверно известном отсутствии световосприятия или невозможности восстановить зрение. Наличие или подозрение на активную ретинобластому или хориоидальную меланому глаза ставят под сомнение проведение операции ввиду высокого риска диссеминации злокачественной опухоли.
При удалении эпиретинальной мембраны или лечении макулярных разрывов использование лекарственных препаратов из группы системных антикоагулянтов и дезагрегантов (например, аспирина или варфарина) является относительным противопоказанием для проведения операции витрэктомии. Тяжелые системные коагулопатии также требуют пристального внимания со стороны врача, поэтому во время проведения операции витрэктомии необходимо следить за состоянием свертывающей и противосвёртывающей системами, и при необходимости проводить коррекцию.
Витрэктомия является амбулаторным вмешательством, то есть после ее окончания, непродолжительного наблюдения и получения рекомендаций пациент может покинуть клинику. Анестезия, как правило, местная с использованием глазных капель, дополненная внутривенной седацией. Во время вмешательства пациент находится в сознании, но не чувствует боли, может быть легкий дискомфорт. Иногда при операции витрэктомии в качестве анестезиологического пособия используется ретробульбарная блокада.
Во время хирургической операции тщательно контролируются жизненно важные функции, такие как пульс, артериальное давление и ЭКГ.
В области глазного яблока, по-латыни называемой pars plana, производятся микроскопические разрезы и устанавливаются три троакара диаметром 27G. Данные приспособления являются проводниками, по которым внутрь глаза доставляется специальный хирургический инструментарий.
Один из портов используется для инфузионной линии, необходимой для введения специального раствора в полость глаза во время операции. Второй порт при витрэктомии необходим для видеокамеры с осветителем, благодаря которым офтальмохирург может наблюдать за ходом работы на специальном мониторе. Третий троакар используется для витреотома – инструмента, выполняющего основные действия со стекловидным телом. Всех манипуляции на глазу во время выполнения витрэктомии производятся микрохирургом с помощью высокоточного микроскопа.
Хирургический микроскоп, снабженный специальной мощной линзой, обеспечивает четкое и увеличенное изображение внутренней части глаза.
В ходе операции витрэктомии производится аспирация стекловидного тела глаза, а освободившаяся полость заполнятся стерильным силиконовым маслом или особой газовоздушной смесью. Стекловидное тело не возвращается назад, и глаз может нормально функционировать без него.
Если нет отслоения сетчатки, может использоваться воздух или физиологический раствор (который поглощается через пару дней). Однако, если у пациента есть отслойка сетчатки, то для ее тампонады используется либо гексафторид серы (который держится в глазу в течение 10-14 дней), либо в более сложных случаях используется другой газ, например, фторгексан или фторопропан.
Продолжительность операции витрэктомии зависит от основного заболевания глаз, наличия сопутствующей офтальмологической патологии и составляет в среднем от 1 до 3 часов. После того, как была проведена витрэктомия, пациент уходит домой с повязкой, которую офтальмолог снимает с глаз при первом послеоперационном визите. Иногда назначают глазные капли с глюкокортикостероидам для минимизации воспалительных изменений, а также локальные антибиотики для редукции риска развития бактериальных осложнений.
Иногда врачи рекомендуют пациентам послеоперационное позиционирование. Это значит, что после того как была закончена операция, пациенту некоторое время придется провести «головой вниз» или лежа на животе. Такое положение способствует прижатию газового пузыря к задней стенке глаза, что препятствует отслоению сетчатки. Определенное положение головы должно удерживаться как минимум 45 минут каждые 60 минут. Эти 15 минут предназначены для приема пищи, посещения комнаты отдыха.
Если при операции витрэктомии полость глаза была заполнена газовоздушной смесью, зрение в раннем послеоперационном периоде будет резко снижено. Об этом врач должен предупредить пациента заранее. Восстановление зрительной функции наблюдается по мере рассасывания газа. Допустимо также двоение в глазах и блики после операции.
В послеоперационном периоде нельзя поднимать тяжести и по возможности избегать психо-эмоциональных нагрузок, так как это может привести к повышению внутриглазного давления и развитию различных осложнений.
Хотя витрэктомия произвела революцию в лечении нарушений заднего сегмента глаза и значительно улучшает зрение у пациентов с заболеваниями сетчатки, требующими хирургического вмешательства, она также связана с сопутствующими заболеваниями и осложнениями.
Осложнения после витрэктомии:
Кровотечение.
Инфекционное заболевание.
Отслойка сетчатки.
Формирование рубцовой ткани.
Потеря зрения.
Повышенное давление глаз или глаукома.
Прогрессия катаракты, требующая хирургического удаления катаракты на более позднем этапе.
Считается, что образование или прогрессирование катаракты является наиболее распространенным осложнением, связанным с витрэктомией.
Часто ядерные склеротические катаракты, которые развиваются после витрэктомии, уменьшают остроту зрения, доходят до такой степени, которая приведет к ее хирургическому удалению. Точный патогенез образования катаракты или ускорение патологического процесса в хрусталике после витрэктомии до сих пор неизвестен.
Если оперативное вмешательство было выполнено профессиональным офтальмохирургом и пациент строго выполнял все рекомендации врача то риск развития осложнений сводится к минимуму.
Витрэктомия является неотъемлемой частью многих манипуляций, направленных на лечение заболеваний сетчатки и восстановление зрения. Современные технологии и оборудование делают операцию витрэктомии малотравматичной для глаз и комфортной для пациентов.
| № | Название услуги | Цена в рублях | |
|---|---|---|---|
| 2011039 | Витрэктомия при неосложненном гемофтальме или помутнении стекловидного тела второй категории | 53 750 |
Витрэктомия – это оперативное вмешательство, предусматривающее полное или частичное удаление стекловидного тела. Данный метод лечения показан при разрывах или тотальной отслойке сетчатки, диабетической ретинопатии, превышении акустической плотности стекловидного тела 19 дБ, травматическом повреждении или инородном теле глазного яблока. Для проведения операции осуществляют 3 микроразреза и подшивают специальную ирригационную систему. После удаления стекловидного тела требуется силиконовая тампонада с удалением ПФОС. Завершают витрэктомию накладыванием Х-образного викрилового шва. Зрительные функции после проведенного вмешательства постепенно восстанавливаются в течение 2-3 месяцев.
Витрэктомия – это рутинная операция в сфере микрохирургии глаза. Тактика хирургического вмешательства была разработана в 1972 году немецким офтальмологом Р. Махемером после изобретения им первого витреотома. Закрытый метод оперативного воздействия был внедрен в клиническую практику в 1977 году. В последующем специалисты создали модификацию витрэктомии по типу «открытого неба». Данную методику лечения патологии сетчатки и стекловидного тела применяют в случае низкой эффективности или наличия противопоказаний к консервативной терапии и современным методам коррекции патологий органа зрения. Витрэктомия является незаменимой техникой в ургентной хирургии глаза.
Операция по удалению стекловидного тела требует наличия офтальмологического оборудования (витреотом, ирригационная система) и специально подготовленной команды офтальмохирургов . Достоинствами витрэктомии считаются ее экономичность, широкий спектр показаний и высокая эффективность. Оперативное вмешательство осуществляется одномоментно, повторное проведение не требуется, что является преимуществом по сравнению с лазерным витреолизисом . Однако в силу того, что витрэктомия – это инвазивный способ лечения, риск развития интра- и послеоперационных осложнений при использовании данной методики гораздо выше.
Витрэктомия показана при центральных и гигантских разрывах внутренней оболочки глазного яблока. Методика используется при повреждениях сетчатки, сопровождающихся признаками тракции на периферии. При тотальной отслойке удаление стекловидного тела является альтернативным методом лечения у пациентов, имеющих противопоказания к эписклеральному пломбированию. У больных диабетической ретинопатией на стадии экссудации или пролиферации, не сопровождающейся гемофтальмом или преретинальным фиброзом, проводят субтотальную витрэктомию. Показанием к резекции стекловидного тела является превышение его акустической плотности 19 дБ по результатам квантитативной ультразвуковой эхолокации.
Оперативное вмешательство выполняется при отрыве внутренней оболочки глазного яблока от зубчатой линии, вторичном отслоении на фоне инфекционных заболеваний и травматических повреждений. Витрэктомия проводится по индивидуальным показаниям у пациентов с проникающими ранениями органа зрения. В том случае, если к гемофтальму привела контузия 2-3 степени тяжести, этот метод лечения можно применять не ранее, чем через 7-10 дней после травмы. При диагностированном инородном теле с признаками вколачивания, расположенном в толще стекловидного тела или на глазном дне, показана витрэктомия в пределах здоровых тканей.
Частичная или субтотальная разновидности оперативного вмешательства выполняются при двойных проникающих ранениях. Кроме того, данная хирургическая тактика используется при посттравматических изменениях глазного дна и стекловидного тела у пациентов с помутнениями высокой плотности или фиброзом. Витрэктомия имеет ограничения к применению у пациентов с помутнением роговой оболочки глаза. Противопоказанием к оперативному вмешательству являются коагулопатии в стадии декомпенсации. Хирургическая тактика лечения рекомендована только при достижении толерантных значений внутриглазного давления. Витрэктомия противопоказана больным со злокачественными новообразованиями внутриорбитальной локализации.
На этапе предоперационной подготовки осуществляется визометрия . При сохраненной прозрачности оптических сред глаза с целью оценки состояния сетчатки и диска зрительного нерва показана офтальмоскопия . При помутнении стекловидного тела или гемофтальме необходимо провести оптическую когерентную томографию глаза. Альтернативным вариантом в этом случае является ультразвуковое исследование в А и В-режиме . Для исследования переднего полюса глазного яблока применяется биомикроскопия глаза . На этапе подготовки к витрэктомии выполняется квантитативная ультразвуковая эхолокация с целью измерения акустической плотности стекловидного тела. На всем протяжении подготовки к витрэктомии измеряется внутриглазное давление методом бесконтактной тонометрии . При выявлении признаков офтальмогипертензии показана гипотензивная терапия.
Для проведения витрэктомии офтальмохирург осуществляет три разреза шириной 4 мм в области плоской части. Первый микроразрез необходим для внедрения ирригационной системы. Остальные отверстия используют для манипуляций в ходе оперативного вмешательства, сопровождающихся введением осветительного прибора и наконечников инструментария. На расстоянии 4 мм от места сочленения роговицы и склеры рассекают конъюнктиву, постепенно обнажая склеру. При этом поверхностные сосуды коагулируют физическим способом. Применение безподшивных канюлей в ходе витрэктомии не требует наложения шва, поскольку они снабжены специальной фиксационной бороздой. В других случаях устройство фиксируется одним узловым швом.
При кровоизлиянии в стекловидное тело оперативное вмешательство проводят, начиная с передней части. Для этого передняя пограничная мембрана отделяется от хрусталика с ее последующим удалением. При сохраненной прозрачности стекловидного тела и других оптических сред глаза витрэктомия выполняется с задних отделов. Заднюю гиалоидную мембрану следует отделить в области диска зрительного нерва и ввести в зоне отделения перфторорганическое соединение (ПФОС). Данное вещество используется для того, чтобы удалить стекловидное тело без риска травматизации сетчатки. Далее для выполнения витрэктомии заднюю мембрану поэтапно отделяют от центральной части к периферической. Обнаженный участок постепенно заполняют ПФОС.
Для удаления основной массы стекловидного тела применяют витреотом. Введение ПФОС в ходе оперативного вмешательства обеспечивает прилегание сетчатки к хориоидее в физиологическом положении. При витрэктомии субретинальную жидкость удаляют через специальные микроотверстия в периферических отделах сетчатки. При уменьшении объема витреальной полости ее расширяют путем выделения и рассечения фиброзных тяжей. После восстановления нормального объема в витреальную полость до уровня разрыва сетчатки вводится ПФОС. Если проведение витрэктомии осложнено из-за образования плотных витреоретинальных сращений, показана частичная ретинотомия. Зоны разрывов сетчатки рекомендовано коагулировать лазерным способом. Следующий этап хирургического вмешательства – силиконовая тампонада стекловидного тела с удалением ПФОС. В завершение накладывают Х-образный викриловый шов, проводят субконъюнктивальную инъекцию глюкокортикостероидов и антибактериальных средств.
После операции показаны инстилляции дезинфицирующих средств и нестероидных противовоспалительных препаратов. Антибактериальная терапия назначается коротким курсом в среднем на 5-7 дней. На протяжении недели измеряют внутриглазное давление бесконтактным способом. В первый день после оперативного вмешательства проводят визометрию. Для оценки результатов витрэктомии показано ультразвуковое исследование в А или В-режиме либо оптическая когерентная томография. Гемостатики или фибринолитики назначают по индивидуальным показаниям.
После завершения витрэктомии на глаз накладывают повязку с целью предупреждения послеоперационного инфицирования, защиты от яркого света. На второй день после процедуры повязку снимают, обрабатывают веки стерильной ватой, смоченной антисептическим средством. Повязку следует носить 4-7 дней с обязательным ежедневным уходом. В раннем послеоперационном периоде рекомендовано избегать повышенных физических нагрузок. Необходимо оберегать глаза от попадания в них гигиенических средств (мыло, шампунь). Зрительные функции после проведения витрэктомии восстанавливаются постепенно в течение 2-3 месяцев. При отягощенном анамнезе (миопия , сахарный диабет , преклонный возраст) продолжительность полной реабилитации достигает 6 месяцев.
Наиболее распространенное интраоперационное осложнение витрэктомии – кровотечение при выполнении микроразрезов или повреждении внутренней оболочки глазного яблока. В ходе операции возможно нарушение целостности задней капсулы хрусталика при использовании витреотома. При недостаточно тщательном осмотре глазного дна перед осуществлением витрэктомии через поврежденные участки сетчатки ПФОС или силиконовое вещество может затекать под внутреннюю оболочку. Если офтальмолог наблюдает эмульгацию силиконового масла, необходимо немедленно провести его удаление.
Скопление силикона или сгустков крови приводит к блокаде передней камеры глаза и может спровоцировать повышение внутриглазного давления. При длительном атипичном расположении силиконового масла существует высокий риск развития лентовидной дистрофии роговой оболочки. Транзиторная офтальмогипертензия часто является нормальной реакцией органа зрения на витрэктомию. В раннем послеоперационном периоде возможно развитие болезненных ощущений, локализирующихся в области орбиты, надбровных дуг или окологлазничной зоне. Болевой синдром – это физиологическая реакция организма на проведение витрэктомии. С целью его купирования показан прием ненаркотических анальгетиков. В первые дни после операции могут возникать диплопия или искажение предметов перед глазами, которые нивелируются самостоятельно. При инфицировании операционной раны витрэктомия осложняется иридоциклитом или местной воспалительной реакцией.
Стоимость методики определяется особенностями анестезиологического обеспечения, тактикой проведения оперативного вмешательства, типом используемого оборудования. При общем обезболивании цена витрэктомии в Москве выше, чем при использовании региональной инсталляционной или ретробульбарной анестезии. В стоимость витрэктомии дополнительно включены все диагностические методики, которые применяются на этапе предоперационной подготовки. Реже ценообразование зависит от квалификации оперирующего хирурга, типа учреждения, в котором проводится хирургическое вмешательство (частный медицинский центр или государственная клиника).
Витрэктомия - операция на сетчатке и стекловидном теле, применяемая для лечения широкого спектра витреоретинальной патологии. В настоящее время операция витрэктомия заняла важнейшее место в системе витреоретинальной хирургии, благодаря чему удается возвратить и сохранить зрение, обеспечить социальную адаптацию и привычный образ жизни для больных, ранее считавшихся неоперабельными.
Впервые в условиях клиники витрэктомия глаза была проведена в 1971 году Robert Machemer при регматогенной отслойке сетчатке. В течение последующих лет витреоретинальная хирургия представляла одно из самых быстроразвивающихся направлений офтальмологии. Современная микроинвазивная витрэктомия глаза калибра 25G и 27G — это уникальный инструмент витреоретинального хирурга, обеспечивающий стабильно высокую эффективность витреоретинальных операций, что позволило расширить перечень показаний к витреоретинальной хирургии, снизить количество операционных и послеоперационных осложнений и уменьшить длительность послеоперационной реабилитации пациентов.
В нашей клинике микроинвазивная витрэктомия 25G и 27G проводится при широком спектре витреоретинальной патологии:
Витрэктомия глаза в формате 25G - сложная высокотехнологичная глазная операция, которая, несмотря на повышенные требования к оборудованию, инструментарию, квалификации, навыкам и знаниям хирурга, достоверно доказала свою высокую эффективность.
Поэтому наша клиника, следуя общемировой тенденции, достаточно давно внедрила микроинвазивные витреоретинальные вмешательства калибра 25G в повседневную операционную практику. Разработка новых витреоретинальных инструментов и способов хирургических манипуляций позволило нам проводить витрэктомию 25G при всем спектре витреоретинальной патологии. При необходимости в объеме одного хирургического вмешательства проводится и удаление катаракты с имплантацией искусственного хрусталика.
В условиях нашей клиники операция микроинвазивной витрэктомии в формате 25G проводится по бесшовной технологии. Использование инструментов 25G с диметром рабочей части 0,56 мм позволяет максимально уменьшить травмирование оболочек глаза и обеспечивает самогерметизацию операционного доступа, что обеспечивает проведение хирургического лечения заболеваний сетчатки глаза на новом более качественном уровне, щадяще и безболезненно для пациента, амбулаторно, в условиях всего лишь местной анестезии.
Стандартная трансцилиарная витрэктомия 25G проводится по типовой трехпортовой методике. 3 порта устанавливаются в плоской части цилиарного тела между радужкой и сетчаткой, один порт служит для ирригации жидкости в ходе операции, остальные два — для витреотома или витреоретинального инструмента и эндоосветителя (световода). Использование портов позволяет не только минимизировать операционную травму, но и избежать повреждения внутриглазных структур.
Основная задача витрэктомии («витреум» — стекловидное тело; «эктомия» — удаление) - максимально полное удаление измененного стекловидного тела, насколько это технически возможно, безопасно и показано в каждой конкретной ситуации - так называемая субтотальная витрэктомия (задняя витрэктомия). Дальнейшие этапы хирургического лечения будут варьировать в зависимости от конкретного вида витреоретинальной патологии.
Общая длительность оперативного лечения составляет 30-90 минут в зависимости от тяжести заболевания и объема выполняемого хирургического вмешательства. В тяжелых случаях заболеваний сетчатки и стекловидного тела операция может быть проведена в два этапа с интервалом между этапами 7-14 дней, так называемая 2-х этапная витрэктомия, о возможности которой витреоретинальный хирург, как правило, заранее предупреждает пациента.
 |
 |
| Операция витрэктомия. Удаление гемофтальма | Витрэктомия завершена |
По окончанию операции в полость глаза вводится один из заменителей стекловидного тела или их комбинации, например сбалансированный солевой раствор, газообразные или жидкие перфторорганические соединения, стерильный воздух или силиконовое масло. Использование заменителей стекловидного тела обеспечивает в послеоперационном периоде плотный контакт сетчатки с сосудистой оболочкой, стабилизирует стенку ретинальных сосудов, предотвращает повторные внутриглазные кровоизлияния.
Тампонада полости стекловидного тела воздушно-газовой смесью или стерильным воздухом выполняется с целью блокирования ретинальных разрывов, прижатия и удержания сетчатки в ее физиологичном положении. Как правило, в случае газовой тампонады от пациента требуется соблюдение определенного положения головы в течение некоторого времени, например при лечении макулярного разрыва .
Преимущество газовой тампонады заключается в том, что и воздушно-газовая смесь, и стерильный воздух самостоятельно рассасываются и замещаются собственной внутриглазной жидкостью. Обычно газовый пузырь полностью элиминируется в течение 10-20 дней, на протяжении которых следует воздержаться от авиаперелетов и походов в горы, так как изменение барометрического давления приводит к расширению газа внутри полости стекловидного тела, и, следовательно, неконтролируемому повышению внутриглазного давления.
Этого недостатка лишены жидкие перфторорганические соединения (ПФОС). Перфторорганические соединения, так называемая «тяжелая вода», представляют собой химически инертное органическое соединение примерно в два раза тяжелее обычной воды, прозрачное, несмешивающееся с другими жидкостями. Высокая молекулярная масса позволяет использовать ПФОС как интраоперационно в качестве "третьей руки хирурга", что снижает риск повреждения сетчатки в ходе оперативного лечения, так и для послеоперационной тампонады полости стекловидного тела в качестве «пресса» для расправления и удержания сетчатки в физиологическом положении, что исключает необходимость применения более грубых методов фиксации сетчатки.
Единственный недостаток жидких перфторорганических соединений заключается в необходимости их удаления через 10-14 дней, на более длительный срок проводить тампонаду полости стекловидного тела «тяжелой водой» нежелательно. Поэтому сразу же после мобилизации, расправления и прижатия сетчатки к подлежащим тканям проводится ее фиксация с помощью лазера, которым «припаивают» сетчатку к сосудистой оболочке. Эндолазеры позволяют производить точную, дозированную барьерную лазерную коагуляцию вокруг разрывов сетчатки, вдоль центрального края гигантских отрывов или по периметру ретинотомии для формирования в течение срока тампонады прочной хориоретинальной спайки - микрорубца сетчатки с сосудистой оболочкой, который удерживает сетчатку в нормальном положении.
Через 10-14 дней тампонада полости стекловидного тела завершается удалением «тяжелой воды» с заменой на специальный сбалансированный физиологический раствор, стерильный воздух или воздушно-газовую смесь, которые со временем замещаются собственной внутриглазной жидкостью. В случаях тяжелой патологии сетчатки и стекловидного тела требуется длительная тампонада витреальной полости, тогда оперативное лечение завершается введением силикона (силиконового масла).
 |
 |
| Тампонада сетчатки. Введение ПФОС | Проведение лазерной коагуляции сетчатки |
Силиконовое масло — это жидкий заменитель стекловидного тела, обладающий высокой химической и биологической инертностью, прозрачность и коэффициент преломления которого близкий к коэффициенту преломления оптических сред глаза. Тампонирующий эффект силиконового масла достигается, прежде всего, за счет его высокой вязкости, а неоспоримым достоинством является довольно высокая инертность и, как следствие, хорошая переносимость силиконового масла тканями глаза, что позволяет оставлять силикон в полости глаза после витрэктомии на длительный период.
Во время тампонады полости стекловидного тела силиконом сетчатая оболочка сохраняет свое правильное положение, функции ее восстанавливаются, а спайки в местах лазерной коагуляции становятся очень прочными, что позволяет безопасно удалить силиконовое масло в среднем через 2-4 месяца. Однако срок силиконовой тампонады в зависимости от объема операции и имеющейся патологии сетчатки может быть, как уменьшен до 1 месяца, так и увеличен до 6-12 месяцев.
Операция витрэктомия в формате 25G является крайне щадящим для глаза хирургическим вмешательством, что позволяет проводить оперативное лечение в амбулаторных условиях и под местной анестезией, не погружая пациента в общий наркоз. По завершении операции пациент в этот же день может быть выписан из клиники на амбулаторное лечение. Лечащий врач даст индивидуальные для каждого пациента рекомендации и назначения.
Микроинвазивная витрэктомия 25G позволяет качественно сократить сроки послеоперационной реабилитации. Обычно ранний послеоперационный период после витрэктомии не превышает 7-10 дней, в течение которых пациенту желательно находится на амбулаторном лечении под динамическим наблюдением оперирующего офтальмохирурга. Через неделю пациент уже забывает о перенесенной операции, и, как правило, может вести привычный образ жизни и приступить к своим рабочим служебным обязанностям.
Сроки и прогноз восстановления зрения в послеоперационном периоде зависят от используемого заменителя стекловидного тела, прозрачности оптических сред глаза, анатомического и функционального состояния сетчатой оболочки и зрительного нерва. В неосложненных случаях послеоперационный период характеризуется достаточно быстрым, обычно в течение первой недели, восстановлением зрительных функций. Зачастую у пациентов имеются функциональные изменения сетчатой оболочки, что, как правило, встречается при вовлечении в патологический процесс макулярной зоны сетчатки, тогда требуется время на их восстановление, которое может занимать 1,5-3 месяца.
Однако в некоторых тяжелых случаях даже при достижении полного анатомического прилежания сетчатой оболочки и восстановлении идеальной прозрачности оптических сред глаза, зрение остается низким из-за необратимых органических изменений сетчатки и зрительного нерва.
Витрэктомия глаза, как и любая другая полостная глазная операция, несет определенные риски и может быть чревата рядом осложнений. Благодаря уменьшению диаметра рабочих инструментов, минимизации повреждения покровных тканей и склеры глаза, отсутствию необходимости в наложении швов, микроинвазивная витрэктомия позволила максимально снизить возможные интраоперационные и послеоперационные осложнения, которые в настоящее время встречаются менее чем в 1% случаев.
Стоимость оперативного лечения в Москве определяется тяжестью витреоретинальной патологии, категорией сложности, объемом и количеством этапов операции, авторитетностью клиники и оперирующего хирурга и колеблется в широком диапазоне цены от 75 — до 175 тыс. рублей.
Себестоимость любой новой технологии выше предыдущей, тем более, если все современное хирургическое оборудование и расходные материалы зарубежного производства. Операция витрэктомии глаза в формате 25G позволила не только оказывать помощь и оптимизировать прогноз лечения даже в самых тяжелых случаях, но и максимально сократить сроки реабилитации пациентов работоспособного возраста, что крайне выгодно государству с экономических позиций. Однако квоты Минздравсоцразвития России возросшие расходы при применении микроинвазивной витрэктомии не учитывают.
| Витрэктомия при гемофтальме или помутнении стекловидного тела первой категории сложности | 55000 руб. |
| Витрэктомия при гемофтальме или помутнении стекловидного тела второй категории сложности | 68750 руб. |
| Витрэктомия при гемофтальме или помутнении стекловидного тела третьей категории сложности | 75500 руб. |
| Витрэктомия при осложненных состояниях первой категории сложности | 82500 руб. |
| Витрэктомия при осложненных состояниях второй категории сложности | 87900 руб. |
| Витрэктомия при осложненных состояниях третьей категории сложности | 105900 руб. |
| Витрэктомия при осложненных состояниях высшей третьей категории сложности | 120750 руб. |
Наша клиника не вправе отказаться от технологий лечения, эффективность которых при целом ряде заболеваний сетчатки и стекловидного тела несравнимо выше традиционных методов витреоретинальной хирургии. Поэтому мы стараемся максимально снизить стоимость хирургического лечения для наших пациентов, предоставляя возможность гражданам Российской Федерации получать высокотехнологичную медицинскую помощь согласно льготным программам.
Подробнее о программах получения высокотехнологичной медицинской помощи Вы можете прочитать на соответствующей странице сайта.
