7511 0
Testiranje vježbanjem je pristupačna, relativno jeftina neinvazivna metoda za procjenu prirode boli u prsa i znakove ishemije miokarda.
Među stresnim testovima, biciklergometrija i test na traci za trčanje su glavne metode za pojašnjenje dijagnoze IHD (standardne metode za određivanje tolerancije opterećenja kod pacijenata sa utvrđenom ili sumnjivom dijagnozom IHD). Mogu se koristiti za procjenu prognoze bolesti, akcije lijekovi i efikasnost rehabilitacijske aktivnosti.
Tokom testiranja opterećenja mogu se zabilježiti dvije vrste znakova ishemije miokarda: klinički i elektrokardiografski. Prilikom provođenja testa, preporučljivo je procijeniti ne samo prisutnost angine, već i njenu težinu u bodovima, koristeći posebnu skalu. Pacijent mora biti upoznat sa ovom skalom prije zahvata.
Jedini pouzdan EKG znak ishemije miokarda je smanjenje horizontalnog ili kosog ST segmenta za 1 mm ili više. Promjene u amplitudi Q, R i posebno T talasa su nespecifične za ishemiju miokarda i ne treba ih smatrati pouzdan znak pozitivan test. Treba napomenuti da horizontalno smanjenje ST segmenta tokom testa opterećenja u nekim slučajevima možda ne odražava ishemiju miokarda (tzv. lažno pozitivne promjene u ST segmentu). Zato je najpouzdaniji znak ishemije miokarda tokom testa opterećenja kombinacija elektrokardiografskih (horizontalno smanjenje ST segmenta) i kliničkih (napad angine) manifestacija.
Asimptomatsko smanjenje ST segmenta (više od 3 mm) tokom testa opterećenja kod pacijenata sa tipičnom anginom ili prethodnim infarktom miokarda smatra se manifestacijom tzv. tiha ishemija miokard. Međutim, ako se takve promjene bilježe prvi put, pacijentu se savjetuje da se podvrgne dodatnim metodama pregleda. Asimptomatsko smanjenje ST segmenta (čak i horizontalnog tipa) kod bolesnika s nepotvrđenom koronarnom bolešću ne daje za pravo da se ovo smanjenje smatra manifestacijom ishemije miokarda.
Osetljivost testa opterećenja nije ista kod pacijenata sa različite težine IHD (posebno zavisi od stepena oštećenja koronarnih arterija). Pokazalo se da kada je zahvaćena samo jedna koronarna arterija, rezultati testa opterećenja često su (kod 40-50% pacijenata) negativni, što daje pravo da se isključi dijagnoza angine pektoris, ali ni u kom slučaju nije ishemijska bolest srca kao takva. Kod pacijenata s oštećenjem dvije ili više velikih koronarnih arterija, uočena je značajno bliža korelacija između podataka testa opterećenja i rezultata CAG-a. Slaganje u ovim slučajevima dostiže 90% ili više.
Osetljivost testa opterećenja je 70-75%, specifičnost 60-80%.
Rezultati testa sa fizičkom aktivnošću u određenoj meri zavise od šeme njegovog sprovođenja i opreme koja se koristi. Osetljivost testa opterećenja za otkrivanje ishemije miokarda značajno je veća kada se izvodi na traci za trčanje nego na bicikl ergometru. Ovo se prvenstveno odnosi na pacijente sa visokom tolerancijom na fizičku aktivnost.
Dijagnostička vrijednost Testiranje vježbanja značajno se razlikuje između muškaraca i žena. Promjene na EKG-u povezane sa stres testom u odsustvu koronarne patologije, primećuju se kod žena mnogo češće nego kod muškaraca. Lažno pozitivni rezultati stres testa, u pravilu, bilježe se kod žena s ne baš tipičnim sindrom bola. Kod žena, da bi se povećala specifičnost dijagnostičkog testa, dubina depresije ST segmenta može se povećati na 2 mm, pri čemu se test može smatrati pozitivnim. Izražene promjene ST segmenta, kao i bilježenje ovih promjena u nekoliko odvoda odjednom sa velika vjerovatnoća ukazati pozitivan rezultat uzorci.
Ova okolnost ne bi trebala izazvati negativan stav prema izvođenju testova vježbanja kod žena. Dobivene rezultate treba uzeti u obzir u vezi s kliničkim manifestacijama, prirodom napada angine, anamnezom infarkta miokarda, životnom dobi i prisustvom faktora rizika za koronarnu bolest (nivo kolesterola u krvi, pušenje, tolerancija glukoze). , itd.).
Trenutno se koriste dvije glavne vrste fizičke aktivnosti: na bicikloergometru i na traci za trčanje. Prilikom provođenja testa na biciklergometru, možete direktno mjeriti količinu posla koji je obavio pacijent; kada radite opterećenje na traci za trčanje, opterećenje možete procijeniti samo indirektno. Prilikom provođenja testova na biciklističkom ergometru, to je lakše osigurati dobra kvaliteta Za snimanje EKG-a, kada koristite traku za trčanje, morate koristiti posebne elektrode da biste dobili visokokvalitetan EKG. Međutim, stres test na traci za trčanje je više fiziološki.
Prilikom provođenja testiranja vježbanja potrebno je poduzeti mjere opreza. Prije svega, ovo je procjena stanja pacijenta prije vježbanja i identifikacije moguće kontraindikacije da izvrši test. Prostorije u kojima se vrše uzorci moraju biti opremljene potrebnom opremom za obavljanje mjere reanimacije. Kontraindikacije za testiranje na stres mogu značajno varirati ovisno o tome gdje se test izvodi (u specijaliziranom centru ili u okružna klinika), kao i kvalifikacije osoblja koje ih sprovodi.
Glavne indikacije za izvođenje testova na stres (preporuke Sveruske naučne i kulturne organizacije, 2004.):
Apsolutne kontraindikacije za izvođenje stres testova (preporuke VNOK. 2004):
Pozdnjakov Yu.M., Martsevich S.Yu., Koltunov I.E., Urinsky A.M.
Stabilna angina
Funkcionalni stres testovi se koriste u dijagnozi IHD. Dijele se na testove koji poboljšavaju metabolizam u miokardu (test sa kalijumom, obzidanom, preparatima rauvolfije, ambosex), poboljšavaju koronarnu cirkulaciju (testovi sa nitroglicerinom) i povećavaju opterećenje miokarda i potrebu miokarda za kiseonikom (test fizičkom aktivnošću ).
Testovi na lijekove Testovi na lijekove propisuju se pacijentima sa sumnjom na ishemijsku bolest srca i s promijenjenim terminalnim dijelom ventrikularnog kompleksa. Prije primjene lijeka snima se početni EKG, a nakon primjene kontrolni EKG.
Test sa kalijumom P Kada se kalijum daje pacijentima s metaboličkim poremećajima u miokardu, dolazi do poboljšanja metabolički procesi i normalizacija terminalnog dijela ventrikularnog kompleksa. Stoga je test pozitivan u slučaju funkcionalnih poremećaja u miokardu. Kalijum test je kontraindiciran kod osoba starijih od 60 godina i kod pacijenata sa poremećenom atrioventrikularnom i intraventrikularnom provodljivošću. Nakon laganog doručka, pacijentu se daje 5-6 g kalijum hlorida rastvorenog u 100 ml vode. Kontrolni EKG se pregleda nakon 30, 60, 90 minuta.
Nitroglicerinski test
Kada se nitroglicerin daje pacijentima s koronarnom bolešću, uočava se poboljšanje u terminalnom dijelu ventrikularnog kompleksa. Dakle, pozitivan test ukazuje na prisustvo ishemijske bolesti srca. Pacijentu se daju 2-3 kapi 1% rastvora nitroglicerina pod jezik ili 1 tableta nitroglicerina. Kontrolni EKG se radi nakon 5 i 10 minuta. Kako bi se spriječile kolaptoidne reakcije, test se izvodi u horizontalnom položaju.
Test sa opsidanom
Test je pozitivan na funkcionalne poremećaje srca i povezan je sa blokadom β 1 - β 2 adrenergičkih receptora.
Test se provodi ujutro na prazan želudac, pacijentu se daje 40-60 mg ob-zidana ili anaprilina. Kontrolni EKG se radi 30, 60, 90 minuta nakon uzimanja lijeka.
Izoprenalinski test
Lijek stimulira β1- i β2-adrenergičke receptore, povećava broj otkucaja srca i potrebu miokarda za kisikom. Izoprenalin (isadrin) 0,5 mg (1 ampula) se razblaži u 250 ml fiziološkog rastvora ili 5% rastvora glukoze. Lijek se primjenjuje intravenozno kap po kap sve dok puls ne dostigne 130-140 otkucaja (točnije, do submaksimalne stope od 200 godina u godinama). Nakon što postignete željeni broj otkucaja srca, zadržite ga 3 minute. Nakon završetka testa i nakon 5 i 10 minuta, radi se kontrolni EKG. Test se ocjenjuje na isti način kao i test sa fizičkom aktivnošću. Tokom testa mogu se uočiti arterijska hipertenzija i ventrikularna ekstrasistola. Test se izvodi u specijalizovanom odjeljenju.
Ergometrinski test
Ergometrin povećava tonus glatke mišiće, uključujući koronarne žile, otkriva varijantu Prinzmetalove angine. Ergometrin se primjenjuje intravenozno kao bolus od 0,15 i 0,3 mg, sa pauzom od 5 minuta između primjena. Test se izvodi pod stalnom EKG kontrolom tokom testa i 15 minuta nakon njegovog završetka.
Procjena testa je ista kao i kod biciklističke ergometrije. Test se izvodi u specijalizovanom odjeljenju.
Test sa zvončićima (dipiridamol) Lijek je snažan vazodilatator, proširuje
koronarne arterije zahvaćene aterosklerozom i ne šire one sužene aterosklerozom. Kao rezultat toga dolazi do još većeg smanjenja protoka krvi u ishemijskim područjima miokarda, što je poznato kao fenomen krađe i manifestira se napadom angine ili promjenom u EKG ishemijski tip.
Dipiridamol (chirantil) se daje intravenozno u dozi od 0,75 mg po 1 kg tjelesne težine. Izračunata doza je podijeljena na 3 dijela. Prva trećina doze se daje tokom 3 minuta, druga trećina tokom 7 minuta. Ako dođe do napada angine ili promjena EKG-a ishemijski tip, dalju primjenu lijeka treba prekinuti; ako ih nema, trećina doze se primjenjuje tijekom 5 minuta. Kada dođe do napada angine, tableta nitroglicerina se daje pod jezik i intravenski se ubrizgava 5-10 ml 0,24% rastvora aminofilina. Eufilin je fiziološki antagonist dipiridamola. Ispitivanja se provode u slučajevima kada je nemoguće izvršiti VEP.
Testovi zadržavanja daha, ortostatski i šećerni testovi su manje informativni za identifikaciju IHD.
Test zadržavanja daha Test se izvodi u ležećem položaju. Snima se početni EKG. Subjekt duboko udahne i zadrži dah. Određuje se trajanje zadržavanja daha i na kraju zadržavanja se snima kontrolni EKG. U prisustvu IHD, pojavljuju se negativna očitanja T. Normalno, minimalno vrijeme zadržavanja daha je 30 sekundi.
Ortostatski test
Izaziva povećanje tonusa simpatičkog nervnog sistema i refleksnu tahikardiju. Povećan broj otkucaja srca povećava potrebu miokarda za kiseonikom i pojavu koronarnih poremećaja.
Početni EKG se snima u horizontalnom položaju, zatim se od pacijenta traži da ustane i EKG se snima u vertikalnom položaju nakon 30 sekundi, 3, 5 i 10 sekundi.
Test šećera Test šećera se radi na prazan želudac. Ispitaniku se uzima početni EKG i intravenozno se daje 40 ml 40% rastvora glukoze. Kontrolni EKG se snimaju odmah nakon davanja glukoze iu intervalima od 10 minuta po sat vremena. Kod pacijenata sa koronarnom bolešću na EKG-u se evidentiraju negativni T talasi, mehanizam promene T talasa je nejasan, očigledno je povezan sa povećanjem potrošnje kiseonika srčanog mišića, neophodnog za iskorišćenje glukoze. u srčanom mišiću.
Frekvencija pozitivni uzorci povećava se sa povećanjem težine aterosklerotične kardioskleroze.
Test biciklističkim ergometrom
VEP je jedna od opcija za testiranje vježbanja za otkrivanje koronarne arterijske bolesti. Dijagnostička vrijednost VEP je 85% sa visokom specifičnošću. Pored VEP-a, za identifikaciju IHD koriste se fizička aktivnost na traci za trčanje, Master test, step test, abnormalna fizička aktivnost u vidu penjanja uz stepenice, čučnjeva, trčanja, hodanja itd.
Dijagnostička vrijednost opterećenja trake za trčanje za identifikaciju ishemijske bolesti srca približava se vrijednosti VEP-a, ali medicinske ustanove nemaju trake za trčanje. Master test i step test su od male koristi za ranu dijagnozu IHD zbog male snage fizičke aktivnosti. Stoga se VEP široko koristi u kardiologiji.
Indikacije:
1) otkrivanje koronarne bolesti (rani i klinički izraženi oblici);
2) određivanje tolerancije opterećenja kod pacijenata sa koronarnom bolešću i funkcionalne klase angine pri naporu;
3) praćenje efikasnosti lečenja pacijenata sa koronarnom bolešću;
4) utvrđivanje efikasnosti koronarnih sredstava;
5) identifikacija prolaznih aritmija. Uz dijagnosticiranje koronarne bolesti srca, VEP se široko koristi za rehabilitaciju pacijenata sa kardiovaskularnom patologijom.
Najčešće se VEP koristi za dijagnosticiranje koronarne arterijske bolesti. Kontraindikacije za VEP u dijagnostici koronarne arterijske bolesti:
1) progresivna angina, sumnja na mio
kartica;
2) poremećaj ritma ( česta ekstrasistola, atrijalna fibrilacija, paroksizmalna tahikardija);
3) poremećaji provodljivosti (atrioventrikularna blokada, potpune blokade lijevo ili desna noga Njegov snop).
VEP ne treba propisivati ako je početni krvni pritisak 170/100 mm Hg. Art. i više kako temperatura raste.
Trenutno je općenito prihvaćeno kontinuirano postepeno povećanje VEP-a do krajnjih tačaka - submaksimalne brzine pulsa ili pozitivnih kriterija testa.
180 kg/m/min, svaka 3 minuta snaga opterećenja se povećava za 25–30 W (150–180 kg/m/min). Opterećenje se izvodi na prazan želudac ili ne prije 2 sata nakon jela. U ovom periodu zabranjeno je pušenje. Pacijenti sa koronarnom bolešću ne uzimaju nitrate, β-blokatore, sredstva za smirenje, srčane glikozide ili diuretike na dan testa.
Pozitivni kriterijumi VEP za identifikaciju IHD:
1) napad angine tokom testa;
2) depresija ST više od 1 mm horizontalno;
3) kosi ST depresija više od 1,5 mm do 0,08 od tačke spajanja ili QX više od 50;% QT;
4) česta ekstrasistola (4:40 ili više), prolazni atrioventrikularni i ventrikularni blok;
5) produbljivanje ili proširenje prethodno postojećeg Q.
Ostali kriterijumi (smanjenje i inverzija T, povećanje am
amplitude R) imaju nisku specifičnost za identifikaciju ishemijske bolesti srca.
Test se smatra negativnim kada subjekt dostigne submaksimalnu brzinu pulsa bez znakova koronarne insuficijencije.
VEP prestaje kada se krvni pritisak smanji za 25-30% od početnog nivoa, krvni pritisak raste na više od 220/120 mm Hg. čl., osjećaj nedostatka zraka, pojava opće slabosti, vrtoglavice i pacijentovo odbijanje da izvrši test.
VEP treba izvoditi u prostoriji za testiranje na stres opremljenoj biciklergometrom, višekanalnim elektrokardiografom sa osciloskopom i opremom za ispitivanje potrošnje kisika. Neophodno je imati defibrilator i set lekova koje treba obezbediti hitna pomoć(nitroglicerin, kardamin, mezaton, analgin, promedol, fentanil, amonijak, itd.). U vrećici bi trebao biti špric sa alkoholom. Medicinsko osoblje(liječnik i tehničar koji provode studiju) moraju imati vještine reanimacije. Prije početka studije snima se EKG u 12 odvoda, svaka 3 minute je preporučljivo pratiti EKG III, avF, V 2, V 4 - V 6 odvode ili grudni koš V 1 - V 6, pomoću osciloskopa , posmatranje se vrši u odvodu V 5. Nakon završetka opterećenja, EKG se snima u 12 odvoda, EKG se prati tokom perioda oporavka nakon 5 i 10 minuta.
U kardiologiji se najčešće koriste funkcionalni testovi sa fizičkom aktivnošću (biciklistički ergometar, traka za trčanje). Obično se rade na pacijentima u svrhu postavljanja dijagnoze, utvrđivanja prognoze i funkcionalne procjene. Opterećenje se kontinuirano povećava sve dok se ne pojave simptomi koji ukazuju na njegovu lošu podnošljivost, ili dok ispitanik ne postigne određeni broj otkucaja srca (submaksimalni, maksimalni). Količina izvršenog opterećenja obično se izražava u vatima (W). Maksimalna potrošnja kiseonika takođe može biti naznačena u MET jedinicama (metabolički ekvivalent) - u ml kiseonika koji se koristi na 1 kg telesne težine u minuti. Tokom vježbanja snimaju se EKG, krvni tlak, a ponekad i ventilacijski parametri. Postoje fiziološke i patološke reakcije na stres. Patološka reakcija koja ima najveći klinički i dijagnostički značaj kod CAD je pojava angine i EKG promjena u vidu horizontalnog ili kosog smanjenja ST segmenta za 1 mm ili više. Patološke promjene krvnog tlaka uključuju njegovo nedovoljno povećanje ili smanjenje tijekom vježbanja, što ukazuje na razvoj teške disfunkcije lijeve komore, ili prekomjerno povećanje krvnog tlaka (kod arterijske hipertenzije).
Ključne riječi: dijagnostika, koronarna bolest srca, testovi sa doziranom fizičkom aktivnošću, biciklergometrija, dobutaminski test, test sa dipiridamolom.
OPĆE KARAKTERISTIKE
Funkcionalno ili stresno testiranje u kardiologiji se koristi za određivanje odgovora kardiovaskularnog sistema sa povećanim zahtevima za njom (fizički, psihoemocionalni stres) ili u veštačkim uslovima (promene položaja tela u prostoru, nakon primene leka) za dijagnostiku, određivanje prognoze i funkcionalnu procenu (tabela 5.1).
Testovi sa fizičkom aktivnošću, kao najfiziološki i najinformativniji, koriste se češće od ostalih.
Psihoemocionalni test se sastoji od izvođenja logičkog, matematičkog ili mehaničkog zadatka u nepovoljnim vanjskim uvjetima (ograničeno vrijeme, buka, temperatura, osvjetljenje itd.).
Farmakološki testovi se obično rade s lijekovima koji izazivaju hemodinamske reakcije, na primjer, dobutaminom koji ima brzo i izraženo inotropno djelovanje ili dipiridamolom koji uzrokuje koronarnu dilataciju i sindrom koronarne krađe.
N. Feil i M. Segal prvi put su opisali N. Feil i M. Segal 1928. godine u SAD-u.
Godinu dana kasnije, A. Master i F. Openheimer razvili su standardizovani protokol vežbi.
Godine 1993. D. Sherif i S. Goldhammer u Njemačkoj su predložili tehniku za provođenje stres testa uz istovremeno snimanje EKG-a.
Godine 1950., A. Master u SAD-u je uveo dvostepeni test opterećenja.
Tabela 5.1
Vrste testova opterećenja
Uz fizičku aktivnost:
Dynamic (biciklistički ergometar, traka za trčanje)
Izometrijska (pritisak zgloba) Psihoemocionalna
Farmakološki (dobutamin, dipiridamol)
Sa promjenama položaja tijela u prostoru i pri ubrzanjima
Transezofagealni pejsing
Testovi koji uključuju promjene položaja tijela u svemiru i ubrzanja koriste se u avio-svemirskoj medicini u svrhu odabira i praćenja obuke pilota i astronauta.
Transezofagealni pejsing se koristi za procjenu funkcije sinusni čvor ili provokacija ishemije miokarda uzrokovana povećanim brojem otkucaja srca.
Tokom vježbanja mogu se mjeriti hemodinamički (otkucaji srca, krvni tlak) i ventilacijski parametri (potrošnja kisika, emisija ugljičnog dioksida, brzina disanja, minutna ventilacija). U posebnim slučajevima, stres testovi se često kombinuju sa drugim studijama: sa ehokardiografijom - u svrhu, na primer, identifikacije područja asinergije miokarda ili sa scintigrafijom miokarda sa talijem-201 za procenu njegove perfuzije. Instrumentalno praćenje se može vršiti u automatskom režimu (EKG, krvni pritisak). Za procjenu EKG-a koristi se kompjuter koji na osnovu prosječnog EKG kompleksa analizira položaj ST segmenta, strminu elevacije ili depresije ST i druge parametre. Istovremeno se može odrediti potrošnja kisika i oslobađanje ugljičnog dioksida, što omogućava izračunavanje utroška energije i aerobnog kapaciteta (količina kisika apsorbirana u 1 minuti po 1 kg tjelesne težine).
FIZIOLOŠKE I PATOLOŠKE REAKCIJE NA OPTEREĆENJE
Tokom vježbanja, broj otkucaja srca se ubrzano povećava, što ovisi o intenzitetu opterećenja i uključenosti mišićna masa. Kao rezultat ovoga, kao i Frank-Starlingovog mehanizma, povećava se minutni volumen srca i unos kisika. Maksimalna potrošnja kiseonika ili maksimalni aerobni kapacitet određen je arteriovenskom razlikom kiseonika i minutnim volumenom srca. Sa starenjem, ova sposobnost se smanjuje. Kod kardiovaskularnih bolesti ili detreniranosti, aerobni kapacitet se također smanjuje zbog ograničenog minutnog volumena srca.
Maksimalni aerobni kapacitet može se odrediti s prihvatljivom preciznošću korištenjem empirijskih formula koje uzimaju u obzir spol, starost, težinu i visinu. Sa dovoljnom snagom opterećenja, ostvarivo
dostižući otprilike 50-60% maksimalnog aerobnog kapaciteta, mišići prelaze na anaerobni metabolizam. Nivo laktata u krvi počinje da raste. Zbog interakcije laktata sa puferiranim bikarbonatom u krvi, povećava se oslobađanje ugljičnog dioksida, koji postaje neproporcionalno velik u odnosu na potrošnju kisika. Respiratorni koeficijent odražava odnos između volumena oslobođenog ugljičnog dioksida i količine apsorbiranog kisika i obično se u mirovanju kreće u rasponu od 0,7-0,85 ovisno o supstratu koji se koristi za oksidaciju (1,0 - s pretežnom upotrebom ugljikohidrata i 0,7 - sa preovlađujuća upotreba masnih kiselina). Ako tokom vježbanja subjekt dostigne anaerobni prag, tada respiratorni koeficijent prelazi 1,1.
Termin metabolički ekvivalent (MET) opisuje potrošnju kiseonika u mirovanju 40-godišnjeg muškarca teškog 70 kg. Jedna MET jedinica je jednaka potrošnji od 3,5 ml kiseonika po 1 kg telesne težine u minuti. Stoga se intenzitet rada može izraziti u MET jedinicama.
Pri maksimalnom otkucaju srca tijelo koristi 100% svog aerobnog kapaciteta, tj. sposobnost hvatanja i upotrebe kiseonika.
Maksimalni broj otkucaja srca se izračunava pomoću formule:
Otkucaji srca max = 220 - starost.
Približne vrijednosti maksimalne brzine otkucaja srca su sljedeće: 20 godina - 200; 30 godina - 190; 40 godina - 180; 50 godina - 170; 60 godina - 160. Osim toga, postoji koncept submaksimalnog otkucaja srca, koji se javlja tokom submaksimalnog vježbanja, kada se ne postiže 100% aerobnog kapaciteta, već manji, unaprijed određen, na primjer 70 ili 80% aerobnog kapaciteta. Ovo unaprijed određeno ciljno opterećenje odgovara eksperimentalno utvrđenim vrijednostima otkucaja srca, a opterećenje se nastavlja sve dok subjekt ne dostigne submaksimalne vrijednosti otkucaja srca. Ovo će biti submaksimalno opterećenje.
Submaksimalni broj otkucaja srca određen je jednadžbom:
Submax pulsa = 220 - (dob? 0,65).
Kod nekih ljudi, otkucaji srca se blago povećavaju kao odgovor na vježbanje, što ukazuje na disfunkciju sinusnog čvora (sindrom bolesti sinusa, hipotireoza) ili na utjecaj lijekova (beta-blokatori, ivabradin). Prekomjerno ubrzanje otkucaja srca javlja se kod detreniranosti, neobične anksioznosti, disfunkcije LV, anemije, hiperfunkcije štitne žlijezde.
S povećanjem opterećenja, sistolički krvni tlak raste, dostižući 200 mm Hg. i više. Značajnije povećanje krvnog pritiska tipično je za hipertoničare. Dijastolički krvni pritisak se ne menja značajno kod zdravih ljudi (sa fluktuacijama od ±10 mmHg), ali raste kod hipertoničara.
Ako se SBP ne povećava ili smanjuje tokom vježbanja, to može biti posljedica nedovoljnog minutnog volumena srca (disfunkcija miokarda) ili pretjerane sistemske vazodilatacije. Nedovoljno povećanje krvnog tlaka tijekom vježbanja ili čak njegovo smanjenje javlja se ne samo kod kardiovaskularnih bolesti kod kojih se tijekom vježbanja razvija disfunkcija miokarda (s razvojem angine, bolesti miokarda, uzimanja antihipertenzivnih lijekova, aritmija), već i kod osoba s izraženim vazovagalnim reakcijama. Smanjenje krvnog pritiska tokom pojave angine tokom vežbanja tipično je za teške stenotične koronarne lezije i asinergiju u ishemijskim područjima miokarda LV.
Pri konstantnom submaksimalnom nivou opterećenja, nakon 2-3 minute uspostavlja se stabilno stanje u kojem puls, krvni tlak, minutni volumen srca i plućna ventilacija ostaju na relativno stabilnom nivou.
Osobe s oštećenom kardiorespiratornom funkcijom možda nemaju stabilno stanje, a dug kisika se povećava vježbanjem. Nakon prestanka opterećenja, njihova potrošnja kisika premašuje njihovu normalnu potrošnju u mirovanju za iznos duga za kisik.
Proizvod brzine otkucaja srca i sistoličkog krvnog pritiska (dvostruki proizvod) raste sa povećanjem opterećenja i korelira sa potrošnjom kiseonika u miokardu. Koristi se izračun ovog proizvoda
kao indirektni indeks potrošnje kiseonika u miokardu.
Sa detreningom i sa starenjem, maksimalna potrošnja kiseonika u miokardu tokom vežbanja se smanjuje zbog smanjenja maksimalnog broja otkucaja srca u zavisnosti od starosti i sistolna ejekcija.
Upijanje kiseonika iz koronarnog krvotoka od strane miokarda, čak i u mirovanju, je maksimalno, a njegovo povećanje tokom vežbanja postiže se usled koronarne dilatacije. Kod CAD, ova dilatacija je nemoguća u područjima stenoze. Osim toga, pacijenti sa varijantom Prinzmetalove angine, koja je rijetka, mogu doživjeti koronarni vazospazam tokom vježbanja. Dakle, kod pacijenata sa anginom pektoris tokom fizičke aktivnosti dolazi period kada usled stenoze koronarnih sudova povećanje isporuke kiseonika u miokard postaje nemoguće i ne može biti veće od određenog nivoa (praga unutrašnje angine).
Dakle, potrošnja kiseonika miokarda tokom razvoja angine pektoris je maksimalna, što se može izraziti dvostrukim proizvodom, čija je vrednost u periodu pojave bola takođe maksimalna za datog pacijenta i karakteriše njegov unutrašnji prag angine pektoris.
Subendokardijalna područja miokarda su podložnija ishemiji zbog veće sistoličke napetosti. S razvojem ishemije počinje takozvana ishemijska kaskada (tabela 5.2).
Tabela 5.2
Ishemijska kaskada
Povećana proizvodnja laktata
dijastolna disfunkcija:
Poremećaj dijastoličkog punjenja;
Povećan dijastolni pritisak Sistolna disfunkcija:
Poremećaj kontraktilnosti ishemijskih područja srca;
Smanjena ejekciona frakcija (EF) i sistolna ejekcija EKG promjene
Angina pektoris
Dvostruki proizvod (otkucaje srca i sistolni krvni pritisak) je indeks potrošnje kiseonika miokarda, a tokom razvoja angine pektoris je maksimalan za datog pacijenta.
PROMENE EKG-a TOKOM OPTEREĆENJA
Pod opterećenjem, kako se broj otkucaja srca povećava, P-Q, QRS i QT intervali se skraćuju, P napon raste, J tačka i ST segment se smanjuju, ST segment poprima koso-uzlazni izgled (funkcionalno smanjenje) (Sl. 5.1) .
Od vrha lijevo do dna: normalan EKG, J-tačka veze („spoj“, engleski) S talasa i ST segmenta; brzo rastuća depresija ST segmenta, normalna varijanta; duboka horizontalna ST depresija koja ukazuje na subendokardnu ishemiju miokarda.
Od gore desno do dna: ST depresija nadole, karakteristična za subendokardnu ishemiju miokarda; elevacija ST segmenta, što ukazuje na transmuralnu ishemiju miokarda; elevacija ST segmenta u području ožiljaka nakon Q-infarkta, povezana sa asinergijom miokarda lijeve komore.
Kod pacijenata sa anginom napora, kada dođe do subendokardne ishemije miokarda, dolazi do smanjenja ST segmenta polako uzlaznog, horizontalnog ili kosog tipa (sl. 5.1-5.4). Dubina depresije se povećava sa povećanjem ishemije.
Kako se ishemija povećava, polako rastuća depresija može se pretvoriti u horizontalnu, a zatim prema dolje. Nakon prestanka opterećenja, ove promjene nestaju u roku od nekoliko minuta i EKG postaje normalan, ali odmah nakon prestanka opterećenja, horizontalna depresija ST segmenta može se pretvoriti u depresiju prema dolje. Ako su promjene u položaju ST segmenta već prisutne u mirovanju, to treba uzeti u obzir prilikom naknadne procjene. Sa velikim smanjenjem ovog segmenta u mirovanju, vrijednost stres testa za procjenu promjena u položaju ST segmenta je značajno smanjena.
Za mjerenje depresije ST segmenta, PQ segment se koristi kao izolinija. Preporučljivo je imati tri uzastopna
Rice. 5.1. Promene u ST segmentu tokom vežbanja. Objašnjenja u tekstu
Rice. 5.2. EKG u grudnim elektrodama u mirovanju (lijevo) i pri graničnom opterećenju (desno) kod pacijenta sa CAD. Tokom vježbanja, polako rastuća depresija ST segmenta (2 mm na ST60 u elektrodi V5), što ukazuje na ishemiju miokarda
Rice. 5.3. EKG u grudnim elektrodama u mirovanju (lijevo) i pri graničnom opterećenju (desno) kod pacijenta sa CAD. Desno, horizontalna ST depresija (1,8 mm u odvodu V5), što ukazuje na ishemiju miokarda
Rice. 5.4. EKG u grudnim elektrodama u mirovanju (lijevo) i pri graničnom opterećenju (desno) kod pacijenta sa CAD. Desno - depresija ST segmenta kosog tipa (za 1,6 mm u odvodu V5), što ukazuje na ishemiju miokarda
EKG kompleks sa dobrom izolinom. Depresija ST segmenta horizontalnog ili kosog tipa za više od 1 mm na udaljenosti od 80 milisekundi od tačke J (ST 80) smatra se nefiziološkom i javlja se kod ishemije miokarda. Kada broj otkucaja srca prelazi 130 otkucaja u minuti, ST 60 tačka se ponekad koristi za određivanje depresije ST segmenta (neki EKG aparati uvijek koriste ST 60 tačku).
Tačke ST 60 i ST 80 ponekad se označavaju slovom "i" (ishemija), i njegov pomak od izolinije slovom "h" (visina, vertikalna dimenzija).
Brzo rastuća depresija ST (manje od 1,5 mm na ST 80) tokom maksimalne vježbe smatra se normalnim odgovorom. Polagano rastuća depresija od 1,5 mm ili više na ST 80 smatra se abnormalnim odgovorom i javlja se kod pacijenata sa stenoziranom aterosklerotskom bolešću koronarnih arterija i kod ljudi s velikom vjerovatnoćom CAD prije testiranja. Kod osoba sa malom vjerovatnoćom CAD prije testiranja, definitivna procjena takvih promjena je teška.
Ponekad se u odvodima sa patološkim Q talasom (nakon IM) ili bez takvog Q, primećuje elevacija ST segmenta. U prvom slučaju tumači se kao indikator disfunkcije miokarda (akinezija, diskinezija) u području bivšeg IM, obično kod pacijenata sa smanjenom EF i lošom prognozom. ST elevacija u odvodima bez patološkog Q smatra se indikatorom teške transmuralne ishemije miokarda (slika 5.5).
Promjene ST segmenta tokom vježbanja kod pacijenata sa CAD ne mogu se koristiti za lokalizaciju ishemije i koronarnih lezija.
Osim koronarnih, postoje i nekoronarni uzroci depresije ST segmenta:
Hipertrofija LV (aortna stenoza, arterijska hipertenzija);
hipokalemija;
Liječenje srčanim glikozidima;
Hiperventilacija;
Prolaps mitralne valvule;
WPW sindrom;
Poremećaji intraventrikularne provodljivosti;
Ozbiljno preopterećenje volumena (aortna, mitralna insuficijencija);
Supraventrikularna tahikardija.
Rice. 5.5. EKG u prekordijalnim odvodima V1-5 u mirovanju (lijevo) i pri graničnom opterećenju (desno) kod bolesnika sa ranom postinfarktnom anginom. Stres test je urađen 3 nedelje nakon razvoja IM bez Q. Uz malo opterećenje (25 W) razvila se angina stepena 3 sa elevacijom ST segmenta od 2,5-3,0 mm u prekordijalnim odvodima, što ukazuje na tešku transmuralnu ishemiju miokarda
Promene T talasa tokom vežbanja su nespecifične. Njegov oblik, čak i u mirovanju i kod zdravih ljudi, vrlo je promjenjiv i ovisi o mnogim faktorima (položaj tijela, disanje). Kod hiperventilacije često se opaža spljoštenje T talasa ili pojava negativnih. Ako su T talasi negativni prije vježbanja, često postaju pozitivni tokom vježbanja i to se ne smatra znakom bolesti.
Ventrikularne ekstrasistole, uključujući one grupne, ili ventrikularni "džogovi" javljaju se tokom vježbanja kod zdravih ljudi. S druge strane, i kod zdravih ljudi i kod pacijenata s CAD, ventrikularna ekstrasistola može nestati vježbanjem. Stoga nema značajnu dijagnostičku vrijednost. Kod pacijenata koji su imali IM, grupne ventrikularne ekstrasistole ili periodi ventrikularne paroksizmalne tahikardije tokom vježbanja tipičniji su za pacijente sa visokog rizika iznenadna smrt.
Supraventrikularna ekstrasistola tijekom vježbanja opažena je i kod zdravih ljudi i kod pacijenata sa srčanim oboljenjima. Za dijagnozu CAD-a, njegov izgled tokom testa nije značajan.
Tokom vježbanja može doći do blokade lijeve ili desne grane snopa, iako rijetko, koja nema nezavisnu dijagnostičku ili prognostičku vrijednost.
Kod ishemije miokarda, EKG pokazuje depresiju ST segmenta (duboko koso uzlazni, horizontalni, koso silazni) ili elevaciju (rijetko) ST segmenta (u odvodima bez postinfarktnog Q talasa)
IZVRŠENJE TESTA SA DOZIRANIM FIZIČKOM AKTIVNOSTI
Prilikom proučavanja kardioloških bolesnika, najfiziološki i informativni testovi su testovi vježbanja na bicikloergometru ili traci za trčanje, ali se može koristiti i 6-minutni test hodanja. Naziv "traka za trčanje" dolazi od engleskog glagola "na konac"- korak, spusti nogu i imenica "mlin"- mlin. U srednjem vijeku, zatvorenici su bili prisiljeni da pokreću mlin mehanizam gazeći na stepenice velikog točka.
Nedostaci biciklističke ergometrije uključuju poteškoće u učenju kod starijih žena, kao i veliki porast krvnog pritiska u odnosu na hodanje na traci za trčanje. Ali potreban je biciklistički ergometar manje prostora, proizvodi manje buke i manje košta. Uređaj poput biciklističkog ergometra također se može prilagoditi za rad vašim rukama.
Prije vježbanja snima se EKG u 12 odvoda u ležećem i sjedećem položaju i mjeri se krvni pritisak. Većina testova opterećenja se izvodi u obliku kontinuiranog stepena povećanja opterećenja. Trajanje svakog nivoa opterećenja je 1-5 minuta. Preporučljivo je da ukupno vrijeme pregleda ne prelazi 15 minuta, jer u suprotnom većina pacijenata neće moći nastaviti s radom zbog opšteg umora i slabosti u nogama.
Test počinje zagrijavanjem u trajanju od 1-2 minute, nakon čega slijedi period opterećenja, tokom kojeg se opterećenje postepeno ili povremeno (postepeno) povećava.
Na kraju svake faze opterećenja, snima se EKG i mjeri se krvni pritisak.
Opterećenje se dozira ili u vatima (W) ili u kilopond metrima u minuti, 1W = 6 kilopond metara/min.
Evo nekoliko protokola biciklističke ergometrije (slika 5.6), koji se mogu razlikovati od onih koji se koriste u drugim zemljama i centrima:
Rice. 5.6. Protokoli vježbi
1. Opterećenje počinje sa 10 vati za 1 minutu i povećava se za 10 vati svake minute.
2. Opterećenje počinje sa 20 vati za 2 minute i povećava se za 20 vati svake 2 minute.
3. Opterećenje počinje sa 30 vati za 3 minute i povećava se za 30 vati svake 3 minute.
4. Opterećenje počinje sa 25 ili 50 vati tokom 5 minuta i povećava se za 25-50 vati svakih 5 minuta („skandinavski” protokol).
Prag snage izvršenog opterećenja izračunava se pomoću formule:
Snaga = A + [(V - A)/T]g,
gdje je A snaga posljednjeg potpuno završenog stupnja opterećenja; B je snaga stupnja opterećenja na kojem je ispitivanje zaustavljeno; T je trajanje svakog koraka opterećenja (min) prema protokolu; t je trajanje opterećenja (min) u posljednjoj fazi.
Ako je subjekt u potpunosti završio sljedeću fazu opterećenja, ali nije napredovao dalje, to će biti njegova granična snaga. Na primjer, ako je ispitanik u potpunosti završio faze opterećenja od 50 i 100 vati u trajanju od 5 minuta u svakoj fazi i test je zaustavljen, tada je njegova granična snaga 100 vati.
Ako je nakon izvođenja opterećenja snage 100 vati ispitanik izvršio sljedeće opterećenje snage 150 vati u trajanju od 1 minute, njegova granična snaga je 110 vati, 2 minute - 120 vati, 3 minute - 130 vati, 4 minute - 140 vati i 5 min - 150 vati itd.
Ili sa drugačijim protokolom. Na primjer, ispitanik je izvodio uzastopne 3-minutne faze opterećenja sa snagom od 60 i 90 vati, tj. njegova granična snaga je 90 vati, ako je bio sljedeći korak opterećenja sa snagom od 120 vati i on ga je završio u roku od 1 minute, onda je njegova prag snage 100 vati, 2 minute - 110 vati, 3 minute - 120 vati itd.
Opterećenje na cikloergometru vrši se sve dok se ne pojave subjektivni ili objektivni znaci neprikladnosti ili nemogućnosti nastavka, koji se nazivaju kriteriji za zaustavljanje opterećenja (tabela 5.3).
Nakon prestanka, uzorci se snimaju/ili posmatraju na EKG monitoru 5 minuta ili dok se potpuno ne normalizuje.
Procjena rezultata istraživanja Test pozitivan
Ovaj zaključak se zasniva samo na ishemijskim promjenama ST segmenta, koje uključuju:
Horizontalna ili silazna depresija ST segmenta (ST 80) od 1 mm ili više;
Polako rastuća depresija ST segmenta (ST 80) od 1,5 mm ili više;
Elevacija ST segmenta (ST 60) od 1 mm ili više u odvodima bez Q talasa nakon infarkta.
Tabela 5.3
Kriterijumi završetka opterećenja*
Subjektivno Angina pektoris, stepen 3 na skali od 5 tačaka:
1 - vrlo lagan
2 - svjetlo
3 - prilično jaka
4 - jaka
5 - nepodnošljiv umor
Teška kratkoća daha ( relativno čitanje) Bol u nogama, zglobovima Vrtoglavica
Blijedilo ili cijanoza
Nespremnost subjekta da nastavi opterećenje Cilj EKG promjene
Depresija ST segmenta od 2 mm ili više od osnovne linije kroz 80 milisekundi od tačke J (ST 80) horizontalnog ili prema dolje (relativno očitavanje)
elevacija ST segmenta više od 2 mm u odvodima sa Q talasom ili više od 1 mm u odvodima bez patološkog Q talasa (ST 60)
Pojava paroksizmalne srčane aritmije
Povećana učestalost ventrikularnih ekstrasistola, posebno polimorfnih, grupnih (relativna indikacija)
Supraventrikularna tahikardija (relativna indikacija)
Pojava novih poremećaja provodljivosti, bradijaritmija (relativna indikacija)
Submaksimalni broj otkucaja srca (otprilike 85% od maksimuma, približno jednako 200 - starosti):
20 godina - 180
30 godina - 170
40 godina - 160
50 godina - 150
60 godina i više - 140-130 Promene krvnog pritiska
Povećanje sistolnog krvnog pritiska više od 220 mm Hg. ili dijastolni više od 115 mm Hg. (relativno čitanje)
Smanjenje sistoličkog krvnog pritiska za više od 10 mm Hg, uprkos povećanju opterećenja ili bez povećanja u dva ili više nivoa opterećenja (relativno očitavanje)
Bilješka:*može varirati različite zemlje i centri.
Test negativan
Ovaj zaključak je moguć kada pacijent dostigne submaksimalni broj otkucaja srca bez ishemijskih promjena na EKG-u. U brojnim klinikama se identifikuje negativan test sa posebnostima - kada se tokom studije pojave poremećaji ritma i provodljivosti ili kada krvni pritisak poraste iznad normalnih nivoa za odgovarajući nivo opterećenja itd.
Test je upitan
Ovaj zaključak je opravdan kada se pojavi na EKG depresija ST 80 manji od 1 mm i (ili) bol u grudima.
Ako je ispitivanje prekinuto iz drugih razloga, to se odražava u zaključku. Na primjer, test se prekida jer sistolni krvni tlak dostigne 230 mmHg. ili opšti umor, itd.
Drugi dio zaključka karakterizira toleranciju na vježbe. Da biste to učinili, potrebno je izračunati graničnu snagu opterećenja (vidi gore).
Prilikom mjerenja na traci za trčanje koriste se posebne tablice, gdje se snaga i aerobni kapacitet (u MET jedinicama) određuju nivoom opterećenja, ili se ti parametri automatski izdaju kompjuterom, kao i zaključak testa.
Normalno granično opterećenje za netrenirane muškarce 40-50 godina je 2 W/kg tjelesne težine, za žene - 1,5 W/kg tjelesne težine.
Smatra se da je kod muškaraca sa anginom pektoris funkcionalne klase 1, prag opterećenja oko 1,5 W/kg, kod klase 2 1-1,5 W/kg, kod klase 3 0,5-1 W/kg i klase 4 0,5 W/kg. tjelesne težine. Ovo su prosječne vrijednosti.
Tedilometrija
Koriste se višefazni protokoli (Naughton, Bruce, itd.), trajanje svake faze opterećenja je 1-3 minute. Da bi se povećala snaga opterećenja, povećava se brzina staze i njen ugao elevacije. Dok hodaju stazom, subjekti se mogu držati za rukohvate.
Pritisak na zglobu
Oblik statične vježbe koja uzrokuje veći porast krvnog tlaka i manji broj otkucaja srca u odnosu na vježbanje
biciklistički ergometar ili traka za trčanje. Povećanje broja otkucaja srca često nije dovoljno da izazove ishemiju miokarda. Najprije se na ručnom dinamometru bilježi maksimalna sila kompresije, zatim ispitanik stišće dinamometar na 1/4-1/3 maksimalne sile i drži pritisnuti 3-5 minuta.
Indikacije i kontraindikacije za stres testove
Testovi opterećenja su od najveće važnosti u dijagnostici, funkcionalni i prognostička procjena kod pacijenata sa CAD (tabela 5.4).
Tabela 5.4
Indikacije za stres testiranje
Dijagnoza CHD
Utvrđivanje funkcionalne klase angine pektoris, procjena efikasnosti različitih intervencija (lijekova, operacija, itd.)
Procjena prognoze kod kardioloških bolesnika
Izbor trenažnog opterećenja za fizičku rehabilitaciju
Određivanje odgovora kardiovaskularnog sistema na stres
S obzirom da se komplikacije mogu razviti tokom testova na stres, potrebno je pratiti stanje pacijenta tokom vježbanja (vizuelno, EKG, krvni tlak) i ne testirati pacijente s visokim rizikom od komplikacija (tabela 5.5).
Liječnik koji preporučuje testiranje vježbanja treba objasniti svrhu testa i mogući odgovor na vježbanje. Preporučljivo je dobiti informirani pristanak pacijenta za test. Studiju provodi ljekar obučen za intenzivnu negu srca. Prostorija za stres testove opremljena je defibrilatorom i drugom opremom za reanimaciju.
Prije dijagnostičkog testa ukidaju se antianginalni lijekovi (nitrati 24 sata prije, antagonisti kalcija i β-blokatori 48 sati prije testa). Na promjene ST segmenta u mirovanju i tokom vježbanja mogu uticati srčani glukozidi (preporučljivo je prekinuti ih 7 dana prije testa), saluretici, triciklični antidepresivi i litijeve soli. Najnoviji lijekovi ako je moguće, otkažite 3-4 dana prije testa. Antianginalni lijekovi se ne prekidaju kada se utvrđuje njihov učinak na podnošljivost opterećenja kod pacijenata sa anginom pektoris.
Tabela 5.5
Kontraindikacije za testiranje vježbanja*
Nestabilna angina
Akutni IM (tokom prvih dana)
Opasne aritmije
Dekompenzovana srčana insuficijencija
Visoki stepen sinoaurikularnog ili atrioventrikularnog bloka
Akutni miokarditis, perikarditis
Nekontrolisana hipertenzija
Aneurizma aorte
Teška aortna ili subaortna stenoza
Akutna sistemska bolest
Akutni tromboflebitis
Akutna cerebrovaskularna nezgoda Bilješka:* može se razlikovati u zavisnosti od zemlje i centra.
VAŽNOST TESTOVA VJEŽBANJA
Upotreba testova vježbanja za dijagnosticiranje CAD
Kada objašnjavate rezultate stres testova, trebali biste razmotriti moguća ograničenja koja su svojstvena ovim metodama i naučiti niz novih koncepata koji su relevantni za bilo koju metodu istraživanja (Tabela 5.6).
Evropska meta-analiza biciklergometrije iz 1998. u poređenju sa koronarografijom kod 24.074 pacijenta pokazala je osjetljivost od 68% (23-100%) i specifičnost od 77% (17-100%) u srednjim godinama.
Osetljivost testa raste sa brojem zahvaćenih krvnih sudova: od 25-71% sa oštećenjem jedne žile do 81-86% (40-100%) sa višežilnom bolešću. Promene ST segmenta tokom vežbanja češće se detektuju kod aterosklerotskih promena na prednjoj grani leve koronarne arterije.
Pozitivan stres test može se javiti kod ljudi s angiografski normalnim koronarnim žilama, npr.
mjere zbog kršenja mehanizma koronarne vazodilatacije (koronarni X-sindrom), sa hipertrofijom LV, kardiomiopatijama. Osim toga, moguća je pojava “ishemičnih” promjena u ST segmentu tokom fizičke aktivnosti tokom liječenja srčanim glikozidima, uz hipokalemiju, anemiju i prolaps mitralne valvule.
Tabela 5.6
Osnovna terminologija pri ocjenjivanju rezultata fizičkog testa
opterećenje
Istina pozitivno | Nenormalan odgovor na vježbanje u bolesti |
Lažno pozitivan (FP) | Abnormalni odgovor u odsustvu bolesti |
Istina negativna | Normalan odgovor u odsustvu bolesti |
Lažno negativan | Normalan odgovor u prisustvu bolesti |
Osjetljivost | Postotak pacijenata s CAD s abnormalnim odgovorom na vježbanje = PI/(PI+LP) |
Specifičnost | Postotak pregledanih bez CAD sa normalnim odgovorom na fizičku aktivnost = TI/(IO+LP) |
Predviđena značajnost (pozitivan test) | Postotak pacijenata sa abnormalnim odgovorom koji imaju CAD = PI/(PI + LP) |
Predviđena značajnost (test negativan | Procenat pregledanih sa normalnim odgovorom koji nemaju CAD, IO/(IO + LO) |
Ishemijske promene EKG-a tokom vežbanja postaju sve izraženije kako se kod pacijenata sa koronarnom koronarnom bolesti razvijaju višežilne koronarne lezije i sa povećanjem nivoa opterećenja, sa najinformativnijim odvodima V4 - 6 (Tabela 5.7).
Tabela 5.7
Znakovi teških koronarnih lezija tokom testiranja na stres
Rani početak angine
Nema povećanja sistolnog krvnog pritiska kako se nivo vežbanja povećava ili smanjuje
Duboka depresija ST segmenta kosog tipa,
koji traje duže od 5 minuta nakon vježbanja
Elevacija ST segmenta tokom vežbanja
(u odvodima bez patološkog Q)
Prognostička vrijednost testova vježbanja
Prognostička vrijednost stres testova proučavana je kod zdravih ljudi i pacijenata sa kardiovaskularnim oboljenjima (tabela 5.8).
Tabela 5.8
Grupe subjekata i karakteristike testa opterećenja koje karakterišu povećan rizik od razvoja kardiovaskularne bolesti i komplikacije
Upotreba stupnjevanih testova fizičkog vježbanja za funkcionalnu procjenu kardiovaskularnih pacijenata
Prije svega, to su pacijenti s koronarnom bolešću, kroničnom srčanom insuficijencijom i srčanim manama.
Uz druge istraživačke metode, stres testovi se koriste za funkcionalnu procjenu pacijenata sa srčanim aritmijama i ispitivanje djelovanja antiaritmika. Dakle, kod pacijenata sa paroksizmalnom ventrikularnom tahikardijom fizička aktivnost obično izaziva ventrikularne aritmije, uklj. i paroksizmi ventrikularne tahikardije. Kod pacijenata sa sindromom bolesnog sinusa, stres test pokazuje da se broj otkucaja srca ne povećava dovoljno tokom vježbanja, iako to nije pravilo.
Kod pacijenata sa sklonošću ka hipertenziji, značajnije povećanje krvnog pritiska se detektuje tokom vežbanja.
Pacijenti sa srčanim manama se podvrgavaju funkcionalnoj procjeni prije i poslije operacije.
FARMAKOLOŠKI TESTOVI
Dipiridamol
Koristi se za izazivanje ishemije miokarda i uglavnom tokom studija perfuzije miokarda sa talijem-201. Dipiridamol blokira metabolizam adenozina. Adenozin se formira iz ATP-a i ima kratak period poluživot (10 s) i ima izražen lokalni arteriolodilatacijski učinak. Intravenska primjena dipiridamola povećava koncentraciju adenozina u miokardu, povećava koronarni protok krvi, blago smanjuje sistolički krvni tlak i ubrzava rad srca. U područjima miokarda koja se opskrbljuju krvlju preko stenotičnih arterija (85-90% stenoze), koronarni sloj distalno od stenoze je maksimalno proširen već u mirovanju. U ovim područjima nema koronarne rezerve. Primjena dipiridamola može dovesti do preraspodjele koronarnog krvotoka prema manje stenoziranim ili zdravim arterijama i „interkoronarne krađe“, tj. ishemija područja miokarda distalno od stenoze. Na pojavu ishemije ukazuje razvoj angine pektoris i promjene na EKG-u.
Indikacije: nemogućnost izvođenja testova sa fizičkom aktivnošću (kod osoba sa bolesti zglobova, plovila donjih udova itd.) ili zaustavljanje testa opterećenja prije nego što se postignu kriteriji za njegovu evaluaciju, izazivajući ishemiju miokarda tokom studija radionuklida.
Kontraindikacije isto kao i za testiranje sa fizičkom aktivnošću.
Dipiridamol se daje intravenozno brzinom od 0,75 mg/kg tjelesne težine (ponekad se koristi doza od 0,84 mg/kg tjelesne težine), u fiziološkom rastvoru od 20 ml tokom 5 minuta (4 ml/min). Krajnje tačke i kriterijumi evaluacije dipiridamol testa slični su testu sa opterećenjem.
Dipiridamol, uzrokujući koronarnu vazodilataciju, povećava protok krvi u nepromijenjenim žilama i smanjuje je (krađu) u stenotičnim, što stvara ishemiju u području njihove opskrbe krvlju.
Nuspojave pri uzimanju dipiridamola: glavobolja, mučnina, slabost.
Dipiridamol test provocira ishemiju miokarda uglavnom u slučajevima teške stenoze koronarnih arterija i ima nisku osjetljivost (20-30%).
Infuzija dipiridamola se često daje prije umetanja radiotracera za scintigrafiju miokarda.
Ponekad se dipiridamol test kombinira sa testom stresa male snage.
Dobutamin
Dobutamin je sintetički kateholamin kratkog djelovanja, čija intravenska primjena povećava broj otkucaja srca, krvni tlak, kontraktilnost miokarda i, kao rezultat, potrebu miokarda za kisikom. Pojava ishemije se prepoznaje scintigrafijom miokarda sa talijem-201 ili stres ehokardiografijom. Tokom potonjeg prate se promjene u lokalnoj kontraktilnosti, koja se poremeti razvojem ishemije miokarda.
Test dobutamina se koristi sa dijagnostička svrha kod pacijenata koji ne mogu obaviti test uz doziranu fizičku aktivnost ili ako takav test nije informativan.
Poznato je da je WPW sindrom ili sindrom ventrikularne preekscitacije povezan s prisustvom pomoćnih provodnih puteva između atrija i ventrikula, što uzrokuje karakteristične promene EKG u mirovanju. Prevalencija WPW sindroma u populaciji je relativno niska - od 0,01-0,3%, međutim, može se kombinirati s drugim kardiovaskularnim patologijama, uključujući koronarnu bolest srca (CHD). Testovi opterećenja, posebno biciklistička ergometrija i testovi na traci za trčanje, široko se koriste u dijagnozi koronarne arterijske bolesti. Iz literature znamo za tu mogućnost lažno pozitivni rezultati EKG testovi za WPW sindrom. Međutim, u praksi se ovi testovi često koriste kod ove grupe pacijenata. Izbor vrste stres testa i ispravna interpretacija njegovih rezultata kod WPW sindroma iz tog razloga ostaje važan zadatak.
Predstavljamo klinički slučaj dijagnosticiranje ishemijske bolesti srca pomoću razne vrste testiranje na stres kod asimptomatske žene sa sindromom ventrikularne preekscitacije.
Pacijent K., star 43 godine, hospitalizovan je na pregled sa dijagnozom koronarne arterijske bolesti i postinfarktne kardioskleroze. Prilikom prijema nije iznijela nikakve konkretne pritužbe. Iz anamneze je poznato da je dijagnoza postavljena retrospektivno na osnovu EKG promjena. Indikacije za produženo anginozni napad nije zabeleženo u anamnezi. Pacijent nije opisao simptome angine pektoris, nije primijetio porast krvnog tlaka i poremećaje srčanog ritma. Ranije sa ponovljenim biohemijske analize U krvi pacijenta je utvrđen porast ukupnog holesterola od 6,0-6,5 mmol/l. Žena je pušila nekoliko godina, ali je prestala pušiti neposredno prije hospitalizacije i zadržala se menstrualna funkcija. Promjene na EKG-u u mirovanju prvi put su otkrivene slučajno tokom pregleda u sanatoriju. Kao što se vidi iz prikazanog EKG-a (Sl. 1), u desnim prekordijalnim odvodima ventrikularni kompleks je imao QS-oblik, koji se zadržao pri snimanju EKG-a tokom inspiracije, što je u prehospitalnom stadijumu interpretirano kao cicatricijalne promjene u antroseptalnom dijelu. region. Osim toga, došlo je do skraćivanja P-Q interval do 0,10 s. i promjene u početnom dijelu QRS kompleksa u vidu slabo izraženog “delta” talasa.
U ambulantnoj fazi, kako bi se identifikovale epizode ishemije miokarda, pacijent je podvrgnut dnevno praćenje EKG, prema čijim rezultatima nisu registrovane ishemijske promjene niti značajni poremećaji ritma. Prilikom objektivnog pregleda nisu uočene nikakve osobenosti kardiovaskularnog sistema, krvni pritisak je bio 130/80 mm Hg. Art., otkucaji srca - 70 otkucaja/min.
Rice. 1. EKG u mirovanju bolesnika K., 43 godine.
U klinici je pacijentu urađena ehokardiografija (EchoCG) i test sa doziranom fizičkom aktivnošću po R. Bruce protokolu (treadmill test sa EKG i EchoCG procjenom). Prema ehokardiografiji, mirovanja nije bilo patoloških promjena veličina srčane komore, debljina stijenke, sistolna i dijastolna funkcija. Nisu identifikovana područja lokalnog oštećenja kontraktilnosti. Prilikom izvođenja stres ehokardiografije na EKG-u u mirovanju nisu zabilježene promjene u ST segmentu. Na pozadini maksimalnog opterećenja u 4. minuti (otkucaji srca 164 otkucaja/min, krvni pritisak 140/90 mm Hg, izvedena vježba - 4,8 METS), uočena je pojava depresije ST segmenta (Sl. 2). Maksimalna horizontalna depresija ST segmenta veća od 2 mm uočena je u odvodima II, III, aVF i do 2 mm u odvodima V4-V6. Prema ehokardiografiji, u prva 2 minuta nakon završetka opterećenja nisu otkrivene zone lokalnog poremećaja kontraktilnosti. Nije bilo kliničkih manifestacija angine pektoris u vidu bola ili nelagode u grudima, niti su zabilježeni poremećaji ritma.
Rice. 2. EKG dinamika tokom stres testa pacijenta K., 43 godine.
Uzimajući u obzir faktore rizika za koronarnu arterijsku bolest i dvosmislene rezultate stres testa, pacijentu je urađena jednofotonska emisiona kompjuterska tomografija miokarda sa procjenom perfuzije u mirovanju i na pozadini testa opterećenja (slika 3 - vidi 1. naslovna strana). Kao radiofarmaceutik korišten je 99mTc-technetril, a VEM je izveden prema standardnom R. Bruce protokolu. Tokom testa postignut je broj otkucaja srca od 170 otkucaja u minuti, kliničkih znakova akutna ishemija miokarda nije ustanovljena. Na perfuzionim tomoscintigramima, kada su pregledani u mirovanju i tokom stres testa, nisu otkriveni regionalni defekti perfuzije, kao ni poremećaji lokalne kontraktilnosti lijeve komore. Dakle, uprkos postojećim faktorima rizika, dobra tolerancija na fizičku aktivnost, kao i odsustvo poremećaja perfuzije i poremećaja lokalne kontraktilnosti miokarda, kako u mirovanju tako i pod opterećenjem, omogućili su da procenimo EKG rezultati stres test kao lažno pozitivan, a pacijent kao da ima nizak rizik od koronarne bolesti srca. Promjene u QRS kompleksu interpretirane su kao karakteristične za WPW sindrom, tip B (skraćenje P-Q intervala na 0,10, negativan “delta” talas u odvodima V1-V3, pozitivan u odvodima V5-V6), što je izazvalo specifičan “pseudo -infarkt” EKG slika u mirovanju. Tokom 5 godina opservacije, pacijent ostaje asimptomatski, uz pridržavanje preporuka o ishrani, uočava se normalizacija nivoa lipida u krvi (ukupni holesterol - 4,0-4,5 mmol/l, lipoproteini niske gustine - manje od 2,5 mmol/l).
Rice. 3. Rezultati jednofotonske emisije kompjuterizovana tomografija u mirovanju i pod opterećenjem
DISKUSIJA
Visoka učestalost lažno pozitivnih rezultata stres testa sa EKG-om kod sindroma preuranjene ekscitacije ventrikula više puta je opisana u literaturi. Tako, prema M.R. Jezioru et al. , koji je analizirao 8 studija stresnog testiranja kod WPW sindroma, sa ukupno 176 pacijenata, lažno pozitivni rezultati zabilježeni su kod 49% pacijenata (Tabela 1). U ovoj seriji slučajeva, na pozadini opterećenja, delta val je nestao uz istovremenu normalizaciju ST segmenta. Istovremeno, promjene u ST segmentu u pojedinim slučajevima opstaju uprkos nestanku “delta” vala, što autori objašnjavaju fenomenom “srčane memorije” koji uzrokuje perzistenciju poremećaja repolarizacije, npr. stimulacije ili nakon tahikardije. U nekim slučajevima, depresija ST segmenta bila je vrlo teška (više od 4 mm) sa angiografski normalnim koronarnim arterijama.
Tabela 1. Lažno pozitivni rezultati stres EKG testa kod pacijenata sa WPW sindrom prema M.R. Jezioru i dr.
| Studija | Tip ST | Pacijenti sa depresijom ST segmenta, n | Pacijenti sa izvedenom AI, n | Pacijenti sa abnormalnim rezultatima AI, n |
| Pogledi (n=23) | T | 20 | ||
| Poyatos i ostali (n=58) | T | 31 | 18 | 9 |
| Strasberg i ostali (n=54) | T | 19 | ||
| Paquet i drugi (n=1) | T | 1 | 1 | 1 |
| Archer et al (n=8) | B | 7 | 8 | 2 |
| Tawarahara i ostali (n=20) | WITH | 20 | 2 | |
| Pattoneri i ostali (n=11) | B | 7 | ||
| Grenland i ostali (n=1) | T | 1 | ||
| Ukupno (n=176) | 86 (49%) | 47 | 14 (30%) |
gdje, ST - stres test, II - studija izotopa, T - traka za trčanje; B - ergometrija bicikla; C - scintigrafija miokarda (talijum) sa opterećenjem.
Ovaj slučaj takođe pokazuje moguće poteškoće u procjeni rezultata stres testa u prisustvu sindroma preuranjene ventrikularne ekscitacije. Prema preporukama ACC-a, stres test sa EKG za WPW sindrom je indikacija klase III. Stoga je prije svega važna ispravna dijagnoza WPW sindroma, jer o tome ovisi izbor funkcionalne dijagnostičke metode. Kao što je poznato, kod WPW sindroma ekscitacija iz atrija u ventrikule prenosi se i preko atrioventrikularnog čvora i kroz dodatni provodni put (Kentov snop), što uzrokuje skraćivanje P-Q intervala i širenje QRS kompleksa sa pojava "delta" talasa.
U prikazanom slučaju, uprkos skraćivanju P-Q intervala, slaba jačina “delta” talasa može dovesti do problema prepoznavanja sindroma preuranjene ekscitacije ventrikula i pogrešnog tumačenja EKG promjena kao ožiljka nakon infarkta. Ovaj zaključak može biti potkrijepljen i podacima scintigrafije miokarda, gdje slabljenje tkiva dojke može simulirati hipoperfuziju u prednjoj apikalnoj regiji (slika 3). Istovremeno, odsutnost zona lokalnih poremećaja kontraktilnosti prema ehokardiografiji i scintigrafiji omogućava isključivanje cicatricialnog oštećenja miokarda.
Poremećaji procesa repolarizacije u vidu depresije ST segmenta tokom stres testa mogu se smatrati dokazom ishemije u inferolateralnom zidu LV. Međutim, odsustvo zona hipokinezije tokom vježbanja prema scintigrafiji i ehokardiografiji, kao i poremećaji perfuzije uzrokovani stresom, omogućavaju nam da isključimo prolaznu ishemiju miokarda. Dakle, dijagnoza CHD kod osoba sa WPW sindromom treba da se sprovodi na istim principima kao i za druge pacijente, i da se zasniva na proceni rizika, verovatnoći CHD pre testiranja i kliničkim podacima, ali uz obavezno razmatranje prisustva početnih EKG promjena. Ispravan izbor funkcionalne dijagnostičke metode omogućava vam da izbjegnete lažno pozitivne rezultate, što zauzvrat može dovesti do nerazumnog propisivanja invazivne metode dijagnostika
LITERATURA
