N.I. KURYSHEVA, doktor medicinskih nauka, profesor, IPK FMBA Rusije, Moskva
Sekundarna neuroprotekcija
ZA GLAUKOM
Dugi niz godina je antihipertenzivno liječenje glaukoma glavna terapijska strategija. Međutim, posljednjih godina, zbog promijenjenih predstava o suštini bolesti i njenoj patogenezi, sve značajnija postaje neuroprotektivna terapija glaukoma, koja bi u narednim godinama mogla postati temeljna metoda u liječenju ove teške bolesti.
U vezi sa neuroprotekcijom, uobičajeno je razlikovati i direktan neuroprotektivni učinak određenog lijeka i njegov indirektni učinak (Levin L., 1999). Zauzvrat, direktni neuroprotektori se dijele na primarne i sekundarne.
Primarni neuroprotektori imaju direktno neuroprotektivno djelovanje, čije djelovanje je usmjereno na prekid najranijih procesa ishemijske kaskade: lijekovi koji blokiraju NMDA receptore - remacemid, magnezij, lubeluzol, glicin, eliprodil, flupirtin, memantin i kalcijum zavisni od napona. .
Sekundarni neuroprotektori također imaju direktan neuroprotektivni učinak, ali njihovo djelovanje je usmjereno na prekid odgođenih mehanizama neuronske smrti.
S obzirom na činjenicu da neuroprotektivno liječenje glaukomske optičke neuropatije (GON) treba da bude kursne prirode i da se pacijentu sa glaukomom stalno propisuje, za liječenje GON-a indicirani su lijekovi koji nemaju kontraindikacije i mogu djelovati preventivno. U ovom aspektu, poželjniji su agensi koji se odnose na sekundarne neuroprotektore. Od njih, najviše obećava upotreba peptidnih bioregulatora, antioksidansa i neuropeptida.
■ PRIMENA PEPTIDNIH BIOREGULATORA U LEČENJU GON
Značajan optimizam u problemu neuroprotektivnog liječenja glaukoma je zbog pojave lijekova pod nazivom citomedini, odnosno peptidni bioregulatori. Termin "citomedini" predložili su V. G. Morozov i V. Kh. Khavinson 1983. godine. Nastao je od grčke riječi "citos" i latinske riječi "medijator". Citomedini dobiveni iz različitih tkiva metodom ekstrakcije kiseline imaju sposobnost induciranja diferencijacije u populaciji stanica koje su polazni materijal za njihovu proizvodnju. One. nakon egzogenog uvođenja ovih polipeptida, oslobađaju se endogeni peptidi za koje je uvedeni peptid bio induktor.
Citomedini utiču na ćelijski i humoralni imunitet, na peroksidaciju lipida, pojačavaju odbrambene reakcije organizma, bez obzira na organe i tkiva iz kojih su dobijeni. Citomedini, dobijeni iz tkiva mozga i retine, imaju funkciju neuropeptida, aktivno su uključeni u regulaciju aktivnosti nervnog tkiva. Trenutno se takvi domaći preparati kao što su retinalamin i korteksin široko koriste u oftalmologiji.
Korteksin je kompleks peptida izolovanih iz moždane kore goveda i svinja. Korteksin ima tropski učinak na moždanu koru i reguliše metaboličke procese u moždanoj kori, optičkom živcu i neuronima mrežnice. Efikasnost lijeka u liječenju GON-a, posebno kada se koristi u obliku endonazalne elektroforeze, prikazana je u nedavnom radu L.A. Sukhareva et al. (2008).
Nemoguće je ne primijetiti visoku efikasnost Cortexina u liječenju akutnih i kroničnih cerebrovaskularnih nezgoda, njegovu jasnu superiornost nad drugim neuroprotektorima u liječenju moždanih lezija kod novorođenčadi, što se objašnjava
minimalna kursna doza lijeka (samo 0,2 g za 10 dana liječenja), odsustvo nuspojava i pristupačna ekonomska komponenta liječenja. Iskustvo domaće medicine u ovom pravcu predstavljaju stotine radova izvedenih poslednjih godina.
Retinalamin izolovan iz retine goveda. Smanjuje destruktivne procese u pigmentnom epitelu retine, poboljšava funkcionalnu interakciju između pigmentnog epitela i vanjskih segmenata fotoreceptora. Trenutno su svojstva retinalamina već proučavana u eksperimentu i dokazana je njegova efikasnost kod bolesti kao što su dijabetička retinopatija, tromboza retinalnih vena, pigmentna abiotrofija i involuciona centralna distrofija. 2002. godine, na bazi Katedre za oftalmologiju Ruskog državnog medicinskog univerziteta u Moskvi, zajedno sa Geropharm LLC (Sankt Peterburg), sprovedene su studije i prezentovani su rezultati terapijske efikasnosti retinalamina kod pacijenata sa kompenziranim oftalmotonusnim glaukomom. objavljeno i objavljeno (Nalobnova Yu.V. et al., 2003, 2004).
Zaposlenici odjela za glaukom Helmholtz Moskovskog istraživačkog instituta u GB izvršili su uporednu studiju efikasnosti peptidnih bioregulatora u liječenju pacijenata sa POAG (Erichev V.P. et al., 2005). Autori su zaključili da se intramuskularna i lokalna primjena retinalamina i intramuskularna primjena korteksina mogu smatrati najefikasnijim. Treba napomenuti da je poboljšanje fotosenzitivnosti retine i osjetljivosti na kontrast ponekad uočeno tek 3 mjeseca nakon završetka liječenja, i to uglavnom kod pacijenata sa početnim i uznapredovalim stadijumom glaukoma.
T.V. Stavitskaya i E.A. Egorov (2004) izveli su komparativnu studiju gore navedenih neuroprotektora u uslovima eksperimentalne produžene ishemije. Autori su provodili elektrofiziološka istraživanja (snimanje ERG-a i vizuelnih evociranih potencijala mozga) dok su eksperimentalne životinje tretirale betaksololom, emoksipinom, histohromom, citokromom C i retinalaminom. Osim toga, izvršena je i morfološka analiza retine eksperimentalnih životinja, uključujući proučavanje ganglionskih neurona. Kao rezultat, utvrđena je visoka neuroprotektivna aktivnost betaksolola, retinalamina i emoksipina. Važno je napomenuti da je tokom liječenja retinalaminom došlo do ponovljenih vrhunaca povećanja elektrofizioloških parametara s novom primjenom retinalamina u vremenu koje je premašilo prosječno vrijeme zadržavanja lijeka u retini, što je posljedica aktivacije vlastiti zaštitni mehanizmi retine u pozadini upotrebe retinalamina.
■ UPOTREBA ANTIOKSIDANTA U LEČENJU GONA
Za korekciju metabolizma koriste se antioksidansi (emoksipin, meksidol, askorbinska kiselina, histohrom, vitamin E, rutin, preparati na bazi superoksid dismutaze, kvercetin). Ovi lijekovi imaju antiagregirajuća i angioprotektivna svojstva i smanjuju propusnost vaskularnog zida, viskoznost i koagulabilnost krvi, pospješuju proces fibrinolize, poboljšavaju mikrocirkulaciju, štite mrežnicu od štetnog djelovanja svjetlosti i pospješuju resorpciju intraokularnih krvarenja.
Kompleks luteina ima antioksidativna svojstva. Zahvaljujući flavonoidima, vitaminu A, beta-
karoten, cink i bakar, lijek poboljšava mikrocirkulaciju u retini, kao i metabolizam tkiva i potiče regeneraciju oštećenih tkiva. Upotreba luteinskog kompleksa, 1 tab. 2 puta dnevno tokom 2 meseca pokazao je efikasnost ovog leka u lečenju GON (Moshetova L.K., 2005).
■ PRIMJENA LIJEKOVA KOJI INHIBIRAJU APOPTOZU
Uspostavljanje kontrole nad procesima apoptoze jedan je od najvažnijih strateških zadataka neuroprotekcije (T. Koike, 1991). Započeo je razvoj metoda za antiapoptotičku zaštitu neurona u uslovima ishemije.
Problem supresije apoptoze lekovima povezan je sa činjenicom da je sama apoptoza veoma značajan mehanizam u fiziološkom smislu. Kada se poremeti ravnoteža proapoptotičkih i antiapoptotičkih faktora, dolazi do kvarova koji dovode do razvoja teških karcinoma ili degenerativnih bolesti. Sprečavanjem apoptoze ganglijskih ćelija retine, rizikujemo da izazovemo rak. Ovo se može ilustrovati upotrebom anti-apoptotičkog agensa bcL2 o kojem se govori u literaturi, a koji je također kancerogen (A. Bron, 2000).
Na osnovu dostignuća modernih molekularno-genetičkih istraživanja, provodi se laboratorijska sinteza endogenih analoga neurotrofina, čime se isključuju mehanizmi „programirane“ stanične smrti. Bez sumnje, rezultati ovog naučnog istraživanja su od velikog interesa i mogu odrediti terapijske strategije budućnosti.
■ UPOTREBA INHIBITORA NO-SINTAZE U LEČENJU GON
Oslobađanje dušikovog oksida i stvaranje peroksinitrita mogu biti inhibirani blokatorima sintaze dušikovog oksida (NOS). Upotreba selektivnog blokatora neuronske NO-sintaze 7-nitronindazola i 1-(2-fluorometilfenil)-imidazola potvrdila je efikasnost ovog tretmana u klinici ishemijskih lezija mozga. Relativno selektivna (selektivna) blokada inducibilne NO sintaze (iNOS) aminoguanidinima također ima snažan neuroprotektivni učinak. Ovaj lijek je kao neuroprotektor u liječenju GON-a predložio A.NeufeLd 2004. godine. Sa stanovišta trenutno prepoznate važne uloge NO u patogenezi GON-a, ovaj smjer neuroprotektivnog liječenja glaukoma izgleda obećavajući, ali zahtijeva pojašnjenje, budući da se nivo proizvodnje dušikovog oksida mijenja kako bolest napreduje (Ku-rysheva N.I. et al., 2001).
UPOTREBA SREDSTAVA KOJA POBOLJŠAVAJU
■ NEUROTROFSKO SNABDEVANJE NERVNOG TKIVA
Neuropeptidi igraju važnu ulogu u funkcionisanju nervnog tkiva. Neuropeptidi djeluju samo "na pravom mjestu" i "u pravo vrijeme", a zatim brzo nestaju. Endogeno formiranje neuropeptida kao odgovor na bilo kakvu promjenu u unutrašnjem okruženju dovodi do oslobađanja niza drugih peptida, čiji je prvi induktor. Ovo pojačava i produžava djelovanje neuropeptida.
Primeri lekova iz ove grupe su cerebrolizin, se-max, koji je u stanju da reguliše ekspresiju neurotrofina 3,4,5 i BDNF i dokazao se u lečenju GON (N.I. Kurysheva et al., 2001).
Sekundarni neuroprotektori također uključuju agense koji poboljšavaju očnu hemodinamiku (aspirin, chimes, ticlid, trental, itd.), uklj. i antagonisti renin-angiotenzivnog sistema ramipril, kaptopril, koji poboljšavaju vidna polja pacijenata sa glaukomom i smanjuju IOP kada se uzimaju oralno (Constad W., 1988; CostagLioLa C., 1995; Rekik R., 2002).
Ginkgo biloba ima polimorfizam djelovanja, koji je zamka za slobodne radikale, uključujući dušikov oksid (Lugasi A., 1999), a također inhibira njegovu proizvodnju (Kobuchi H., 1997), smanjuje vazospazam cerebralnih žila, štiti fotoreceptore i mrežnicu ganglijskih ćelija (GCS) od oštećenja svjetlosti, kao i suzbijanje toksičnog efekta glutamata (Zhu I. et al., 1997). Lijek poboljšava regionalni protok krvi u ishemijskim tkivima i smanjuje propusnost kapilarnog zida. Do danas je dokazana efikasnost liječenja pacijenata sa glaukomom ovim lijekom (Ritch R., 2000). Da bi se postigao terapeutski efekat, ginkgo bilobu treba uzimati duže vreme (najmanje 3 meseca).
■ IMUNOLOŠKI ASPEKTI GON LIJEČENJA
Trenutno su prikupljeni podaci o imunološkim mehanizmima glaukomskih lezija, kao io ulozi neuroglije u ovim mehanizmima. BakaLash S. (2003) je predložio korištenje neke vrste vakcinacije u neuroprotektivne svrhe, u kojoj sama neuroglija djeluje kao antigen, a nastala antitijela štite ganglijske stanice od patoloških glijalnih efekata.
Nedavno je ustanovljeno da je određeni amiloid-beta protein odgovoran za apoptozu GCS, te je u tom pogledu glaukom sličan Alchajmerovoj bolesti. Na modelu eksperimentalnog glaukoma pokazano je da upotreba antitijela na ovaj protein može značajno smanjiti GCS apoptozu (Guo L. et al., 2007).
U literaturi se govori o mogućnosti upotrebe drugih neuroprotektora, kao što su kanabinoidi, gangliozidi i statini, kod glaukoma. Upotreba potonjeg može biti efikasna u smanjenju rizika od razvoja glaukoma, posebno kod osoba koje pate od ateroskleroze (McGwin G., 2004).
Većina sekundarnih neuroprotektora također ima reparativna svojstva. Svi neurotrofni faktori, modulatori stanja membrana i receptora (gangliozidi), endogeni regulatori (neuropeptidi) snažno utiču na tok regenerativnih procesa u nervnom tkivu. U isto vrijeme, "pretežno reparativni" agensi mogu imati i određeni neuroprotektivni učinak. Reparativni lijekovi uključuju nootrope - piracetam, pikamilon, citikolin.
Možda najnovijim i najperspektivnijim smjerom u razvoju istraživanja u području neuroprotekcije treba smatrati korištenje nanotehnologija. Ovo se odnosi i na transplantaciju matičnih ćelija i na upotrebu nanovlakana koja osiguravaju regeneraciju oštećenih aksona (ELLis-Behnke R., 2006.), kao i na modulaciju rada jonskih kanala lociranih na neuronskim membranama (Kramer K. et al. (2007. ).
Zaključno, može se primijetiti da dosadašnje razumijevanje suptilnih mehanizama razvoja glaukomske optičke neuropatije i bogato iskustvo u primjeni neuroprotektora u neurološkim bolestima slične patogeneze otvaraju široke perspektive u znanstvenom traganju za novim načinima neuroprotektivnog djelovanja. tretman GON-a. Već postignuti uspjesi u ovom pravcu nam daju da se nadamo da će neuroprotekcija zauzeti zasluženo mjesto u svakodnevnom liječenju primarnog glaukoma.
LITERATURA
1. Kurysheva N.I., Shpak A.A., Ioileva E.E. "Semax" u liječenju glaukomatozne optičke neuropatije u bolesnika s normaliziranim oftalmotonusom //Vestn. oftalmologija. - 2001. br. 4. - S. 5-8.
2. Morozov V.G., Khavinson V.Kh. Nova klasa bioloških regulatora citomedinskih višećelijskih sistema // Advances in Modern Biology. - 1983. - Br. 3. - S. 339.
3. Stavitskaya T.V., Egorov EA. Proučavanje uticaja neuroprotektivnih lekova na elektrofiziološke parametre u uslovima produžene ishemije IY Sveruska oftalmološka škola. - M., 2005. - S.324-332.
4. Ellis-Behnke R., Liang Y., You S., Tay D. Nano neuro pletenje: peptidna nanoflberna skela za popravak mozga i regeneraciju aksona s funkcionalnim vraćanjem vida // Proc. Natl. Acad.Sci USA. - 2006. - Vol.103. - P.5054 - 5059.
5. Levin L.A. Ganglijske stanice retine i neuroprotekcija za glaukom //Surv. Oftalmol. - 2003. - Vol. 48. - P. 21-24.
Zahvaljujući aktivnim sastojcima, nootropni lijekovi blokiraju faktore koji mogu utjecati na oštećenje očnog tkiva. Također, neuroprotekcija poboljšava funkcionisanje cijelog organizma, zbog jačanja nervnog tkiva. Neuroprotekcija kod glaukoma je stvaranje zaštite za mrežnicu i optičke živce.
Kako bi bili sigurni u pozitivan učinak nootropa na nervni sistem, provedeno je mnogo studija, od kojih je gotovo svaka potvrdila pozitivan učinak na psihoemocionalno stanje osobe.
Stoga, odabir i primjena nekoliko lijekova s neuroprotektivnim svojstvima u isto vrijeme može značajno smanjiti stopu razvoja glaukoma, a također ima blagotvoran učinak na opću dobrobit.
Trenutno je uobičajeno razlikovati dvije grupe neuroprotektivnih lijekova - direktno i indirektno djelovanje. Neuroprotektori direktnog djelovanja direktno štite neurone retine i optička nervna vlakna blokirajući čimbenike direktnog oštećenja stanica koji uzrokuju povećanje koncentracije produkata peroksidacije lipida (LPO) i slobodnih radikala, iona Ca ++ i acidoze.
Neuroprotektori indirektnog djelovanja, koji utiču na različite patofiziološke poremećaje (smanjenje perfuzijskog tlaka, ateroskleroza, promjene reoloških svojstava krvi, angiospazam) i povećavajući otpornost različitih funkcionalnih sistema na smanjenje perfuzijskog tlaka kisika u tkivima, indirektno djeluju zaštitno. .
Sličan učinak imaju lijekovi koji poboljšavaju mikrocirkulaciju, reologiju krvi, snižavaju razinu kolesterola u krvi, nootropici. Neuroprotektivnu terapiju uvijek treba provoditi aktivnim antihipertenzivnim tretmanom (medicinskim, laserskim ili hirurškim) koji omogućava postizanje ciljnog pritiska.
Treba napomenuti da je klasifikacija lijekova prema prirodi neuroprotektivnog djelovanja kod glaukoma vrlo uslovna, jer. daleko od svih mehanizama djelovanja su dobro proučeni, a mehanizam apoptoze ganglijskih stanica retine kod glaukoma u velikoj mjeri se zasniva na teorijskim pretpostavkama.
Smanjenje IOP-a kako bi se spriječilo daljnje ireverzibilno napredovanje oštećenja vida. Postizanje "ciljnog pritiska" (u prosjeku, smanjenje IOP-a za 20-30% od prvobitnog). Istovremeno, što se više ošteti stanje optičkog živca, to bi trebao biti niži nivo „ciljnog pritiska“.
Neophodno je redovno praćenje usklađenosti tonometrijskog pritiska sa „ciljnim pritiskom“. Gornja granica željenog oftalmotonusa odgovara:
Lečenje lekovima treba da bude efikasno i dovoljno da pouzdano kontroliše nivo IOP. Pritom treba imati na umu tzv. efekt tahifilaksije (tj. ovisnost o lijekovima) i potrebu pravovremene korekcije tekuće terapije ako se otkriju i najmanji znakovi subkompenzacije IOP-a.
Na ruskom farmaceutskom tržištu prisutne su gotovo sve farmakološke grupe antiglaukomskih lijekova koje su postale rasprostranjene u svijetu. S tim u vezi, liječnik ima mogućnost patogenetski opravdanog izbora lijeka, prije svega na osnovu podataka o njegovoj kliničkoj djelotvornosti.
Uvek imajući u vidu potrebu postizanja efikasnog lečenja i mogućnost izbora leka, treba obratiti pažnju na tzv. kriterijum isplativosti.
Ovaj kriterijum vam omogućava da uzmete u obzir i povežete troškove i efikasnost propisane terapije. Često su inicijalno skuplji lijekovi u konačnici korisniji za pacijente, uključujući i zbog efikasnijeg i kontroliranog snižavanja IOP-a.
Opći principi za odabir antihipertenzivne terapije lijekovima:
Posljednja dva faktora mogu značajno narušiti kvalitetu života pacijenata i, u konačnici, dovesti do nepridržavanja preporučenog režima liječenja, što smanjuje učinkovitost terapije.
Lijek mora:
Postoje četiri stepena promena nervnih vlakana kod glaukoma:
Neuroprotektori se dijele u dvije grupe:
Odabir specifične antiglaukomske terapije zahtijeva sistemski pregled pacijenta od strane ljekara. Provodi se na osnovu hemodinamskih poremećaja, metaboličkih promjena. Potrebno je kontrolisati efikasnost lečenja svakih šest meseci. Ispod su glavne grupe neuroprotektora.
Preparati ove grupe povećavaju otpornost ćelija na ishemijske efekte, a takođe proširuju krvne sudove. Najčešće se koristi betaksolol. Ovaj lijek smanjuje vaskularni otpor i povećava otpornost neurona.
Zbog dobre propusnosti, aktivna tvar brzo prodire u strukture oka i djeluje na receptore već u prvom satu nakon ukapavanja. Da bi se smanjio nivo očnog pritiska, betaksolol se ukapava dva puta dnevno, ali se ponekad brojnost povećava i do 3-4 puta.
Ovaj lijek je kontraindiciran kod pacijenata sa poremećenim radom i ritmom srca, distrofijom rožnjače i preosjetljivošću. Pacijenti sa dijabetesom, tireotoksikozom, slabošću mišića, Raynaudovim sindromom trebaju biti oprezni. Isto važi i za trudnice.
Prije planirane opće anestezije, preporučljivo je otkazati lijek. U pozadini terapije, potrebno je pratiti stanje očiju (proizvodnja suzne tekućine, integritet epitela) najmanje jednom u šest mjeseci. Uz lokalnu primjenu betaksolola, razvoj sistemskih nuspojava je malo vjerojatan. Preparati koji kao aktivni sastojak sadrže betaksolol:
Superoksid dismutaza je jedan od prirodnih antioksidansa u tijelu. Uništava reaktivne vrste kisika i djeluje protuupalno. Zbog toga se inhibira razvoj degradacije u strukturama trabekularne mreže i optičkih nervnih vlakana.
Mehanizam djelovanja lijeka
U roku od 1-2 sata nakon ukapavanja određuje se maksimalna koncentracija lijeka u tkivima oka. Prodire u žilnicu i retinu, akumulirajući se u njima. Dodijelite lijek 5-6 puta dnevno. Ponekad koriste tehniku prisilnih instilacija, kada se lijek ukapa svakih 10 minuta u trajanju od sat vremena. Tok tretmana je 2 mjeseca.
Preparati različitih proizvođača:
Histohrom može neutralizirati ione željeza koji se obično akumuliraju u ishemijskoj zoni. Također hvata slobodne radikale, poboljšava energetski metabolizam i normalizira reološka svojstva krvi. Maksimalna koncentracija lijeka postiže se jedan sat nakon primjene. Putevi primjene lijeka uključuju subkonjunktivalni i probulbarni.
Trajanje terapije je 10 injekcija. Lijek Histohrom dostupan je u obliku 0,02% otopine u ampulama. Jantarna kiselina ima pozitivan učinak na metaboličke procese. Istovremeno se smanjuje propusnost jona membrane, reguliše se metabolizam kalcija itd. soli ove kiseline komponente su mnogih dodataka prehrani (mitomin, yantavit, enerlit).
Mexidol poboljšava protok krvi u ishemijskoj zoni i potiče brzo zacjeljivanje defekata. Mexidol se ne smije propisivati u slučaju preosjetljivosti ili u slučaju ozbiljnih oboljenja jetre i bubrega. Među nuspojavama su češće dispepsija, suva usta i alergije.
Mexidol se daje intramuskularno (100 mg) dva puta dnevno. Tok terapije je 10-14 dana. Lijek je dostupan u obliku 5% otopine.
Emoksipin je jedan od najstarijih lijekova za liječenje očnih bolesti praćenih ishemijom. Ova tvar je strukturni analog vitamina B6. Lijek stabilizira membranu eritrocita, igra važnu ulogu u kršenju mikrocirkulacije.
Maksimalna koncentracija se opaža nakon 15-30 minuta, dok se tvar akumulira u stanicama mrežnice. Kod liječenja emoksipinom potrebno je pratiti koagulogram krvi. Nemojte miješati lijek u istom špricu sa drugim lijekovima. Efikasnost liječenja se povećava ako se alfa-tokoferol uzima oralno u isto vrijeme.
Emokipin se može primijeniti ukapavanjem, okularnom injekcijom ili kao film za oči. Višestrukost instilacija je obično 5-6 puta dnevno. Tok tretmana doseže 2-4 sedmice. Lijek je dostupan u obliku 1% otopine ili očnih filmova.
Citomedini su alkalni polipeptidi. Prečišćavaju se od nečistoća ekstrakcijom kiseline. Ove supstance stimulišu procese diferencijacije ćelija, utiču na humoralni i ćelijski imunitet, hemostazu, mikrocirkulaciju. Citomedini, koji se dobijaju iz tkiva mozga, retine, su uključeni u regulaciju nervnog tkiva.
Sada se u oftalmologiji koriste korteksin i retinalamin. Retinalamin se primjenjuje intramuskularno, parabulbarno (jednom dnevno), korteksin se primjenjuje samo intramuskularno. Tok terapije traje 10 dana. Za poboljšanje hemodinamike mogu se koristiti angioprotektori i antispazmodici.
U kliničkoj praksi koriste se purinski i indol alkaloidi. Povećavaju koncentraciju cAMP u vaskularnom zidu, inhibiraju agregaciju trombocita. Obično se propisuje teofilin (250 mg tri puta dnevno) ili ksantinol nikotinat (150 mg tri puta dnevno).
Indol alkaloidi uključuju vinpocetin (uzima se oralno 5 mg tri puta dnevno). Da biste povećali efikasnost kursa, možete započeti s intravenskom primjenom. Purinski alkaloidi uključuju zvončiće, trental. Svakodnevnom upotrebom poboljšavaju reološka svojstva krvi.
Ovi lijekovi normaliziraju mikrocirkulaciju, vaskularnu permeabilnost, uklanjaju edem tkiva povezan s oštećenom propusnošću vaskularnog zida, smanjuju aktivnost kinina plazme i stimuliraju metaboličke procese. U praksi se koriste doksijum, parmidin, etamzilat. Vitamini i nootropi pomažu u ispravljanju metaboličkih poremećaja.
Iz ove grupe lijekova najčešće se propisuje piracetam koji poboljšava mikrocirkulaciju, metaboličke procese i povećava iskorištenje glukoze. Imenovanje lijeka je kontraindicirano kod teškog zatajenja bubrega, hemoragijskog moždanog udara, preosjetljivosti. Prepišite lijek unutar 30-160 mg / kg / dan. Tok terapije je 6-8 sedmica.
Također u arsenalu liječnika postoje kombinirani proizvodi koji sadrže piracetam i cinarizin. Lijek se propisuje 1-2 kapsule tri puta dnevno. Tok terapije je 1-3 mjeseca. Koriste se i derivati gama-aminobuterne kiseline (pikamelon). Ima vazodilatacijski i nootropni efekat. Još jedan analog GABA-e je nooklerin.
Lijek Semax je analog ACTH. Poboljšava energetski metabolizam u neuronima, povećava njihovu otpornost na hipoksiju i oštećenja. Ukapava se u nos, odakle se upija u sistemsku cirkulaciju kroz sudove sluzokože. Trajanje tretmana je 5-14 dana. Također, lijek se koristi za endonazalnu elektroforezu (Semax se primjenjuje sa anode)
Glaukom je bolest koju karakterizira progresivna optička neuropatija, patološke promjene vidnih polja i smrt kortikosteroida. Prema 4. izdanju Evropskih smjernica za glaukom, glaukom je i dalje vodeći uzrok sljepoće u evropskim zemljama, sa značajnim brojem pacijenata s glaukomom koji gube vid ili imaju značajno oštećenje vidnog polja na oba oka.
Smanjenje IOP-a ne dovodi do stabilizacije procesa glaukoma. Bolest se može nastaviti razvijati uprkos činjenici da se IOP održava u granicama normale. Praćenje stanja pacijenta ne bi trebalo biti ograničeno na tonometrijske pokazatelje.
Smatra se da je apoptoza glavni mehanizam koji leži u osnovi progresije glaukomskog procesa čak i kada je nivo IOP stabilizovan. Apoptoza je smrt ćelija kao rezultat aktivacije mehanizma autolize koji im je svojstven ili genetski determinisanog programa fiziološke smrti ćelije.
Ovaj proces je usmjeren na održavanje integriteta tijela i provodi se održavanjem određenog omjera broja ćelija u različitim tkivima i uklanjanjem genetski modificiranih ćelija. Apoptoza obično nije praćena razvojem upale, jer integritet stanične membrane nije narušen.
Na mehanizmu apoptoze zasnivaju se i fiziološki procesi kao što je programirano uništavanje ćelija tokom embriogeneze, uklanjanje određenih ćelija tokom prekomerne proliferacije itd. Smrt ćelije tokom apoptoze uključuje sledeće korake:
Ono što je najvažnije, apoptoza je do određene faze reverzibilan proces, koji je značajno razlikuje od ćelijske smrti nekrozom. Pokretački i regulatorni mehanizmi početne faze apoptoze su vrlo složeni. Ekscitoaminokiseline, virusni proteini ili ioni Ca2+ mogu djelovati kao stimulatori apoptoze.
Zašto nootropi uvijek ne djeluju?
U početnoj fazi još uvijek je moguće zaustaviti ili usporiti proces apoptoze. Ako je broj "pro-apoptotičkih" signala veći od "anti-apoptotičkih", tada ćelija prelazi u fazu degradacije (terminal). Procesi promjene ćelija u ovoj fazi su već nepovratni.
Centralnu ulogu u procesima apoptoze nervnih ćelija imaju mitohondriji. Promjena permeabilnosti mitohondrijalnih membrana pod oksidativnim stresom i drugim uvjetima dovodi do oslobađanja jona kalcija i aktivatora apoptoze iz mitohondrija, što određuje ireverzibilnost procesa odumiranja neurocita.
U eksperimentu je izlaganje povećanom pritisku na ćelijsku kulturu aksona optičkog živca (ON) zbog hipoksije tokom 3 dana dovelo do podjele i poremećaja mitohondrijske strukture, što je doprinijelo razvoju apoptoze. Postoje dokazi da mitohondrijska disfunkcija može biti predisponirajući faktor u razvoju glaukoma.
U eksperimentalnom modeliranju mehaničkog oštećenja retine, ishemijskog oštećenja, medijator L-glutamat u višku ulazi u staklasto tijelo. Povećanje njegove koncentracije dovodi do hiperprodukcije NO i O2, što zauzvrat potiče procese intoksikacije i smrti stanica.
Glaukom smanjuje otpornost nervnih ćelija na stimulatore apoptoze - ekscitoaminokiseline, virusne proteine ili Ca2+ jone. Normalno, do 5.000 ganglijskih ćelija umre u oku svake godine; kod glaukoma se taj broj može udvostručiti.
Nema sumnje da postoji veza između “povećanog IOP-a i smrti GCS-a” kod pacijenata sa glaukomom, međutim, postavljaju se pitanja primarnog oštećenja područja glave ON-a ili retine i smjera razvoja distrofične promjene ostaju tema za diskusiju.
Prema podacima istraživanja na eksperimentalnom modelu glaukoma, postoji korelacija između nivoa IOP i težine apoptotičkog procesa, a dobijeni su rezultati koji ukazuju na lokalizaciju primarne lezije u glaukomu u ćelijama retine.
Daljnje eksperimentalne i kliničke studije omogućile su konstataciju da kod primarnog glaukoma otvorenog kuta (POAG) postoji degenerativni proces koji zahvaća ne samo mrežnicu i ON, već i cijeli vidni put. Godine 1998., M. Schwatz i E. Yoles, proučavajući strukturu ON kod glaukoma, identificirali su 4 stupnja promjena aksona:
Dakle, utjecaj na karike apoptotičkog procesa može značajno usporiti napredovanje glaukoma i razvoj komplikacija. Skup terapijskih mjera usmjerenih na prevenciju, smanjenje, a u nekim slučajevima i preokretanje procesa odumiranja neuronskih stanica naziva se neuroprotektivna ili neuroprotektivna terapija.
Neuroprotektivna terapija se provodi kako bi se smanjile pojave distrofije u ganglijskim stanicama i očuvao integritet strukture nepromijenjenih elemenata.
Uzimajući u obzir uključenost ne samo GCS, već i optičkih nervnih vlakana u patološki proces, vjerojatnije je da će neuronske promjene potpasti pod definiciju „glaukomske neuroretinopatije“, a terapijski pristupi liječenju treba opisati kao neuroretinopatija.
Direktni neuroprotektori direktno štite neurone retine i ON vlakna od faktora oštećenja stanica uzrokovanih razvojem ishemije i povećanjem koncentracije produkata peroksidacije lipida (LPO), slobodnih radikala i iona kalcija.
Lijekovi neuroprotektivnog djelovanja trebaju imati sljedeće karakteristike: da ostvare svoje djelovanje pod uslovom da postoje specifične tačke primjene u strukturama retine, da pokažu neuroprotektivnu aktivnost prema ganglijskim stanicama, da dođu do retine i staklastog tijela u dovoljnim koncentracijama.
Podaci o djelotvornosti lijekova trebaju imati visok nivo dokaza. Preparati peptidne strukture u grupi direktnih neuroprotektora privlače pažnju po težini tkivno-specifičnog djelovanja.
Peptidi se odlikuju odsustvom toksičnosti, alergenosti, imunogenosti, kancerogenosti i teratogenosti, pokazuju svoj učinak kako u monoterapiji tako iu kombinaciji sa drugim metodama liječenja. Retinalamin se odnosi na preparate peptidne strukture koji ispunjavaju gore navedene kriterijume.
Glavni efekti Retinalamina su prevencija ekscitotoksičnosti i oksidativnog stresa ispravljanjem poremećaja staničnog metabolizma.
Mehanizam djelovanja lijeka određen je njegovom metaboličkom aktivnošću: poboljšava metabolizam u tkivima oka, intracelularnu sintezu proteina i normalizira funkcije ćelijskih membrana, regulira procese LPO i pomaže u optimizaciji energetskih procesa.
Dakle, Retinalamin ima blagi stimulativni učinak na fotoreceptore i ćelijske elemente retine, poboljšava funkcionalnu interakciju između pigmentnog epitela i vanjskih segmenata fotoreceptora tijekom distrofičnih promjena i ubrzava obnavljanje svjetlosne osjetljivosti mrežnice.
Na toj pozadini normalizira se vaskularna propusnost, aktiviraju se reparativni procesi kod bolesti i ozljeda mrežnice. U 2006–2007 Na bazi Instituta za molekularnu genetiku Ruske akademije nauka sprovedena su istraživanja uticaja Retinalamina in vitro na preživljavanje nervnih ćelija i stanje kultivisanih ćelija retine pod oksidativnim stresom.
Zaštitni učinak je uočen i prije i nakon pojave oksidativnog stresa, odnosno lijek ima i preventivni i terapeutski potencijal. U eksperimentalnom modelu, Retinalamin je također povećao aktivnost Müllerovih stanica retine, koje su inaktivatori glutamata.
Promjene u GCS su uočene nakon 3 mjeseca. nakon pojave patoloških promjena u trabekularnoj mreži, što ukazuje u prilog ranom početku neuroprotektivne terapije.
U brojnim kliničkim studijama primjena Retinalamina dovela je do značajnog povećanja prosječne debljine retinalnih nervnih vlakana, povećanja aktivnosti Mullerovih stanica, objektivnog poboljšanja centralnog vida i smanjenja broja i dubine scotomas.
Uzimajući u obzir činjenicu da se znakovi apoptoze otkrivaju već u početnim stadijumima glaukoma, posebnu pažnju zaslužuje procjena djelotvornosti Retinalamina u stadijumu I i II bolesti.
Na bazi Katedre za oftalmologiju Medicinskog fakulteta Ruskog državnog medicinskog univerziteta 2005. i 2008. godine. Provedene su 2 studije kako bi se utvrdila terapijska efikasnost Retinalamina kod pacijenata sa kompenziranim POAG. Svaka studija je obuhvatila 90 pacijenata sa POAG, koji su bili podeljeni u 2 grupe: 1. - glavna (Retinalamin) i 2. - kontrolna (placebo).
Razlika je bila u načinu primene leka (u 1. studiji Retinalamin je korišćen parabulbarno, u 2. - im) i trajanju terapije (u 1. studiji urađeno je 10 injekcija Retinalamina, u 2. 2 kursa po 10 injekcija sa pauzom od 3 meseca).
Primjena Retinalamina kod pacijenata s glaukomom dovodi do poboljšanja subjektivnih i objektivnih funkcija vizualnog analizatora. Pozitivna dinamika kritične frekvencije fuzije treperenja otkrivena je kod 76,4% pacijenata (p<0,05). Положительная динамика электрофизиологических показателей была выявлена у 84,7% пациентов.
Efekat se postepeno povećavao, nakon 1 mjeseca. nakon završetka terapije, stanje glavnih pokazatelja premašilo je indikatore identificirane odmah nakon završetka liječenja. Nakon 2. kursa terapije uočeno je povećanje učinka lijeka.
Grupa istraživača je 2007. godine objavila rezultate upotrebe Retinalamina u svim fazama POAG-a, uključujući i početni. Studija je obuhvatila pacijente sa stadijumom I, II i III POAG-a koji su imali normalan IOP nakon laserske trabekuloplastike ili drugih hirurških operacija.
Retinalamin je propisan u obliku parabulbarnih injekcija dnevno po 5 mg. Ponovljene studije su provedene 10. dana primjene lijeka. Urađen je test vakuum kompresije sa snimanjem vizualno izazvanih kortikalnih potencijala i skenirajuća laserska tomografija retine.
Rezultati istraživanja
Analiza strukturnih promjena u ON (prema podacima HRT-II) pokazala je značajno povećanje prosječne debljine retinalnih nervnih vlakana kod pacijenata koji su koristili Retinalamin u stadijumu I i II glaukoma. Bolesnici u I i II stadijumu glaukoma pokazali su značajno povećanje vidne oštrine, smanjenje apsolutnih skotoma u početnoj i uznapredovaloj fazi glaukoma nakon završetka terapije.
Kod pacijenata sa III stadijumom, došlo je do poboljšanja ispitivanih parametara vidnih polja i oštrine vida od početka lečenja. Uočena je pozitivna dinamika elektrofizioloških parametara i povećanje tolerancije optičkog živca na povećan stres u početnim, uznapredovalim i uznapredovalim stadijumima glaukoma.
Takođe 2007. godine, sprovedena je još jedna studija koja je uključivala 120 pacijenata sa POAG. Svi pacijenti sa POAG stadijuma I-III podeljeni su u 3 grupe od 40 osoba. 1. grupa je primala Retinalamin parabulbaralno 10 dana 1 trljanje/godišnje, pacijenti 2. grupe su primali lijek jednokratno u Sub-Tenon prostor 1 rub/godišnje, u 3. grupi Cortexin je davan jednokratno u Sub-Tenon prostor 1 rub /god.
Standardni oftalmološki pregled, studija kontrastne osjetljivosti rađena je nakon 10 dana, kao i nakon 3, 6, 12, 18, 24, 36 mjeseci.
Počevši od 3 mjeseca. nakon tretmana, u grupama liječenim Retinalaminom, zabilježena je pozitivna dinamika ispitivanih parametara, izraženija u početnim i uznapredovalim stadijumima bolesti u odnosu na rezultate liječenja pacijenata u uznapredovalom stadijumu i u grupi liječenoj Cortexinom.
Studija iz 2013. godine obuhvatila je 96 pacijenata (192 oka) starosti od 50 do 70 godina sa glaukomom I i II stadijuma i normalizovanim IOP. Bili su podijeljeni u 2 grupe. Pacijenti 1. (glavne) grupe (70 osoba, 140 očiju) primali su Retinalamin i standardnu sistemsku terapiju, pacijenti 2. (kontrolne) grupe (26 osoba, 52 oka) primali su samo sistemsku terapiju.
Pregled, uključujući vizometriju, refraktometriju, kompjutersku statičku perimetriju, tonometriju, oftalmoskopiju fundusa, lasersku skenirajuću konfokalnu retinotomografiju, obavljen je nakon 1, 3, 6, 12, 18, 24 i 30 mjeseci. Klinički značajni rezultati nakon primjene Retinalamina zabilježeni su nakon 3, 6, 12 mjeseci.
Došlo je do proširenja granica vidnog polja, povećanja vidne oštrine, povećanja prosječne debljine retinalnih nervnih vlakana i stabilizacije glaukomskog procesa prema oftalmoskopiji. U kontrolnoj grupi, do kraja perioda posmatranja, većina pacijenata je pokazala progresiju toka POAG.
U cilju dobijanja dodatnih podataka o efikasnosti Retinalamina pri intramuskularnoj primeni, od novembra 2013. do maja 2014. godine, sprovedena je sveruska skrining studija o efikasnosti Retinalamina kod pacijenata sa kompenzovanim POAG.
Studija je obuhvatila 453 pacijenta (453 oka) starosti od 28 do 89 godina, prosječna starost pacijenata bila je 66,4±0,5 godina. U najvećem broju pacijenata (199 očiju, 43,9% i 209 očiju, 46,1%) dijagnosticirana je POAG I i II faza. Najmanjem broju pacijenata uključenih u studiju dijagnosticiran je POAG stadijuma III (45 očiju, 9,9%).
Procijenili smo efikasnost 10-dnevnog tretmana Retinalaminom intramuskularno kod pacijenata sa kompenziranim POAG u ambulantnoj praksi. Studija je uključivala pacijente sa POAG stadijuma I-III sa kompenzovanim nivoom IOP. Retinalamin je davan svim pacijentima u dozi od 5 mg IM tokom 10 dana.
Ukupan period praćenja bio je 3 mjeseca. Za to vrijeme protokolom su bila predviđena 4 kontrolna pregleda pacijenata: prije liječenja, 10 dana nakon početka, nakon 1 i 3 mjeseca.
Obavljen je sveobuhvatan pregled pacijenta, uključujući procjenu vidne oštrine, tonometriju po metodi Maklakov s naknadnim pretvaranjem tonometrijskih vrijednosti IOP-a u prave, perimetriju na Pericom uređaju sa procjenom vidnih polja duž 8 meridijana i zbir indikatora vidnog polja duž 8 meridijana i oftalmoskopija sa procjenom diska ekskavacije ZN.
Utvrđeno je da primjena lijeka Retinalamin u POAG u trajanju od 10 dana u/m osigurava:
Trenutno sve više podataka potvrđuje činjenicu da je proces glaukoma praćen značajnim gubitkom GCS. To je zbog ne samo povećanja IOP-a, već i brojnih patoloških mehanizama, uključujući poremećenu autoregulaciju, ekscitotoksičnost uzrokovanu glutamatom, razvoj ishemije, poremećeni metabolizam kalcija, oksidativni stres itd.
Prema rezultatima morfoloških i kliničkih studija, patološke promjene utječu na GCS u najranijim fazama glaukoma.
Svrhu pripreme peptidne strukture Retinalamina karakterizira izraženo pozitivno djelovanje na ćelijske elemente retine, što se očituje povećanjem vidne oštrine, poboljšanjem stanja vidnih polja i elektrofizioloških parametara.
Najznačajniji učinak zabilježen je u imenovanju Retinalamina pacijentima sa stadijumom I i II POAG. Daljnje proučavanje mogućnosti neuroprotektivne terapije otkrit će nove alate za sprječavanje progresije glaukoma.
Dugi niz godina je antihipertenzivno liječenje glaukoma glavna terapijska strategija. Međutim, posljednjih godina, zbog promijenjenih predstava o suštini bolesti i njenoj patogenezi, sve značajnija postaje neuroprotektivna terapija glaukoma, koja bi u narednim godinama mogla postati temeljna metoda u liječenju ove teške bolesti.
U vezi sa neuroprotekcijom, uobičajeno je razlikovati i direktan neuroprotektivni učinak određenog lijeka i njegov indirektni učinak (Levin L., 1999). Zauzvrat, direktni neuroprotektori se dijele na primarne i sekundarne.
Primarni neuroprotektori imaju direktno neuroprotektivno djelovanje, čije djelovanje je usmjereno na prekid najranijih procesa ishemijske kaskade: lijekovi koji blokiraju NMDA receptore - remacemid, magnezij, lubeluzol, glicin, eliprodil, flupirtin, memantin i kalcijum zavisni od napona. .
Sekundarni neuroprotektori također imaju direktan neuroprotektivni učinak, ali njihovo djelovanje je usmjereno na prekid odgođenih mehanizama neuronske smrti.
S obzirom na činjenicu da neuroprotektivno liječenje glaukomske optičke neuropatije (GON) treba da bude kursne prirode i da se pacijentu sa glaukomom stalno propisuje, za liječenje GON-a indicirani su lijekovi koji nemaju kontraindikacije i mogu djelovati preventivno.
U ovom aspektu, poželjniji su agensi koji se odnose na sekundarne neuroprotektore. Od njih najviše obećava upotreba peptidnih bioregulatora, antioksidanata i neuropeptida.
Neuroprotekcija podrazumijeva zaštitu mrežnjače i vlakana optičkog živca od štetnog djelovanja različitih faktora, prvenstveno od ishemije. Neuroprotektivna terapija je usmjerena na korekciju metaboličkih poremećaja koji se javljaju kod glaukoma u glavi optičkog živca, poboljšanje lokalne mikrocirkulacije i trofizma tkiva, te normalizaciju reoloških svojstava krvi.
Trenutno je uobičajeno razlikovati dvije grupe neuroprotektivnih lijekova - direktno i indirektno djelovanje.
Neuroprotektori direktnog djelovanja direktno štite neurone retine i optička nervna vlakna blokirajući čimbenike direktnog oštećenja stanica koji uzrokuju povećanje koncentracije produkata peroksidacije lipida (LPO) i slobodnih radikala, iona Ca ++ i acidoze.
Neuroprotektori indirektnog djelovanja, koji utiču na različite patofiziološke poremećaje (smanjenje perfuzijskog tlaka, ateroskleroza, promjene reoloških svojstava krvi, angiospazam) i povećavajući otpornost različitih funkcionalnih sistema na smanjenje perfuzijskog tlaka kisika u tkivima, indirektno djeluju zaštitno. . Sličan učinak imaju lijekovi koji poboljšavaju mikrocirkulaciju, reologiju krvi, snižavaju razinu kolesterola u krvi, nootropici.
Neuroprotektivnu terapiju uvijek treba provoditi aktivnim antihipertenzivnim tretmanom (medicinskim, laserskim ili hirurškim) koji omogućava postizanje ciljnog pritiska.
Treba napomenuti da je klasifikacija lijekova prema prirodi neuroprotektivnog djelovanja kod glaukoma vrlo uslovna, jer. daleko od svih mehanizama djelovanja su dobro proučeni, a mehanizam apoptoze ganglijskih stanica retine kod glaukoma u velikoj mjeri se zasniva na teorijskim pretpostavkama.
4.7.1. Blokatori kalcijumskih kanala
Do danas postoje informacije o postojanju nekoliko vrsta jonskih kanala, kao i raznih lijekova koji blokiraju protok Ca ++ jona u ćeliju kroz ove kanale. Blokatori kalcijumskih kanala ne samo da povećavaju otpornost stanica na ishemiju, već imaju i vazodilatacijski učinak. Među lijekovima ove grupe, najveću pažnju oftalmologa privlači selektivni b-blokator - betaksolol (Betoptik, Betoptik C) (vidjeti pododjeljak 4.3.1.1.2).
4.7.2. Enzimski antioksidansi
SUPEROKSIDISMUTAZA (SOD) (ERISOD)
farmakološki efekat
Odnosi se na prirodnu komponentu antioksidativne odbrane organizma. Izazivajući uništavanje reaktivnih vrsta kisika, SOD djeluje antioksidativno i protuupalno. SOD, zbog svog izraženog antioksidativnog djelovanja, inhibira razvoj degradacijskih procesa u trabekularnom tkivu i u vlaknima vidnog živca.
SOD dobro prodire u različita tkiva oka različitim metodama primjene. Maksimalna koncentracija lijeka se određuje nakon 60-120 minuta. Najbolje od svega, lijek se akumulira u žilnici i retini. Najveće koncentracije lijeka u retini opažene su instilacijom i subkonjunktivalnom primjenom. Brzina uklanjanja SOD-a iz očne jabučice ovisi o načinu primjene i proučavanoj strukturi očne jabučice. Prosječno poluvrijeme eliminacije je oko 2 sata.
Režim doziranja
Najprikladnije je instilacijska primjena lijeka s učestalošću od 5-6 puta dnevno. Također je moguće koristiti metodu prisilnih instilacija - u roku od sat vremena, 1 kap lijeka se ukapa 6 puta u intervalu od 10 minuta. Tok tretmana je 2-4 sedmice, interval između kurseva je 2 mjeseca.
Kontraindikacije
Individualna preosjetljivost na komponente lijeka.
lokalni neželjeni efekat
Rijetko peckanje, iritacija.
Sistemska nuspojava
Možda razvoj alergijskih reakcija.
I. Osnovne odredbe lokalne antihipertenzivne terapije
1. Smanjenje nivoa IOP-a kako bi se spriječilo dalje ireverzibilno napredovanje oštećenja vida.
2. Postizanje "ciljnog pritiska" (u prosjeku, smanjenje IOP-a za 20-30% od prvobitnog). Istovremeno, što se više ošteti stanje optičkog živca, to bi trebao biti niži nivo „ciljnog pritiska“. Neophodno je redovno praćenje usklađenosti tonometrijskog pritiska sa „ciljnim pritiskom“.
Gornja granica željenog oftalmotonusa odgovara:
u početnoj fazi, pravi IOP (P0) je 18-20 mm Hg. Art. (tonometrijski IOP (P t) 22-24 mm Hg);
u poodmakloj fazi, pravi IOP (P0) je 15-17 mm Hg. (tonometrijski IOP (P t) 19-21 mm Hg);
u poodmakloj fazi, pravi IOP (P0) je 10-14 mm Hg. (tonometrijski IOP (P t) 16-18 mm Hg).
3. Lečenje lekovima treba da bude efikasno i dovoljno da pouzdano kontroliše nivo IOP. Pritom treba imati na umu tzv. efekt tahifilaksije (tj. ovisnost o lijekovima) i potrebu pravovremene korekcije tekuće terapije ako se otkriju i najmanji znakovi subkompenzacije IOP-a.
4. Na ruskom farmaceutskom tržištu prisutne su gotovo sve farmakološke grupe antiglaukomskih lijekova koje su postale rasprostranjene u svijetu. S tim u vezi, liječnik ima mogućnost patogenetski opravdanog izbora lijeka, prije svega na osnovu podataka o njegovoj kliničkoj djelotvornosti.
5. Stalno imajući u vidu potrebu postizanja efikasnog lečenja i mogućnost izbora leka, treba obratiti pažnju na takozvani kriterijum „isplativosti“. Ovaj kriterijum vam omogućava da uzmete u obzir i povežete troškove i efikasnost propisane terapije. Često su inicijalno skuplji lijekovi u konačnici korisniji za pacijente, uključujući i zbog efikasnijeg i kontroliranog snižavanja IOP-a.
II. Opći principi za odabir antihipertenzivne terapije lijekovima
1. Prije tretmana, utvrđuje se procijenjeni „ciljni pritisak“, uzimajući u obzir sve faktore rizika koje ovaj pacijent ima.
2. Liječenje počinje monoterapijom lijekom prvog izbora. Zbog svoje nedovoljne djelotvornosti, ovaj lijek se zamjenjuje drugim lijekom iz druge farmakološke grupe, ako u tom slučaju nije moguće postići adekvatno smanjenje IOP-a, tada se prelazi na kombiniranu terapiju.
3. U slučaju netolerancije ili kontraindikacija na upotrebu odabranog lijeka, liječenje počinje primjenom drugog lijeka.
4. Prilikom sprovođenja kombinovane terapije ne treba koristiti više od dva leka u isto vreme; poželjno korištenje kombiniranih lijekova.
5. Prilikom sprovođenja kombinovane terapije ne treba koristiti lekove koji pripadaju istoj farmakološkoj grupi (npr. ne mogu se kombinovati dva različita b-blokatora ili dva različita prostaglandina).
6. Adekvatnost postignutog hipotenzivnog efekta redovno se provjerava dinamikom vidnih funkcija i stanjem glave vidnog živca.
7. Prilikom procjene izloženosti drogama, treba uzeti u obzir sljedeće:
vrsta utjecaja na hidrodinamiku oka;
stepen mogućeg smanjenja IOP-a;
kontraindikacije za upotrebu;
prenosivost;
potrebna učestalost upotrebe.
Posljednja dva faktora mogu značajno narušiti kvalitetu života pacijenata i, u konačnici, dovesti do nepridržavanja preporučenog režima liječenja, što smanjuje učinkovitost terapije.
8. Prilikom izbora leka potrebno je sistematski upoređivati dobijeni tonometrijski pritisak sa „ciljnim pritiskom“. IOP ne bi trebalo da bude veći od ciljnog pritiska.
9. Liječenje se provodi tokom cijelog života pacijenta. Prilikom provođenja terapije lijekovima preporučljivo je promijeniti lijekove. U tu svrhu terapija se mijenja 2-3 puta godišnje u trajanju od 1 mjeseca, osim terapije prostaglandinima i inhibitorima karboanhidraze. Zamjenu treba izvršiti lijekom koji pripada drugoj farmakološkoj grupi.
III. Zahtjevi za idealan lijek za liječenje glaukoma
Lijek mora:
1) efikasno smanjuju intraokularni pritisak;
2) održavati nizak nivo IOP-a sa blagim oscilacijama njegovih vrednosti tokom dana;
3) održava hipotenzivni efekat dugo vremena;
4) imaju minimum neželjenih reakcija;
Primarni glaukom otvorenog ugla (POAG) ostaje ozbiljan zdravstveni problem u svim zemljama svijeta, koji zahtijeva velike finansijske troškove za dijagnostiku i liječenje. Unatoč dostupnom arsenalu lijekova, ažuriranim metodama etiopatogenetskog liječenja, POAG je još uvijek nepredvidiv i jedan je od glavnih uzroka neizlječivog sljepoće.
Korteksin je klasifikovan kao direktni neuroprotektor. Smanjuje intenzitet oksidacije slobodnih radikala, djeluje antioksidativno na nervno tkivo, djeluje neuroprotektivno i antiapoptotično. Osim toga, dobiveni su podaci o njegovom djelovanju na obnavljanje autoregulatorne sposobnosti cerebralnog krvotoka i poboljšanje očne hemodinamike.
Korteksin je kompleks peptida izolovanih iz moždane kore goveda. Cortexin sadrži aminokiseline, vitamine i mikroelemente. Sastav aminokiselina predstavljen je lijevom molekularnom strukturom, što povećava bioraspoloživost lijeka.
Elementi u tragovima (mangan, selen, bakar, cink, itd.), uključeni u lijek, sudjeluju u regulaciji apoptoze, podržavaju aktivnost intracelularnih proteina i enzima. Mehanizam djelovanja Cortexina povezan je s njegovom metaboličkom aktivnošću: lijek reguliše omjer inhibitornih i ekscitatornih aminokiselina, nivo serotonina i dopamina, ima antioksidativno svojstvo i smanjuje nivo protuupalnog citokina TNF-α. u krvnom serumu.
Poznato je da kako se atrofija optičkog živca povećava, distrofične promjene na mrežnici napreduju. Prema Moshetovi L.K. et al. Patologija retine u POAG-u se otkriva u 42,3% slučajeva. Kao preventivna terapija distrofičnih promjena na mrežnjači široko se koristi optimalna kombinacija esencijalnih antioksidativnih vitamina (vitamini C i E), minerala (cink i selen), luteina i zeaksantina - Okuvayt komplet.
Procijeniti učinkovitost primjene kombinacija neuroprotektora s različitim mehanizmima djelovanja u liječenju primarnog glaukoma otvorenog ugla (POAG) s kompenziranim intraokularnim tlakom.
MATERIJAL I METODE
Pregledane su 74 osobe. (145 očiju) u dobi od 49 do 64 godine (prosjek 57,3±0,9) sa stadijumom I i II POAG.
Početni stadijum glaukoma zabilježen je kod 28 osoba. (46 očiju), razvijeno - kod 32 osobe. (53 oka), prema A.P. Nesterov. Anamneza glaukoma - u prosjeku 4,9±0,8 godina. Muškarci i žene bili su podjednako podijeljeni, svi uporedivi po somatskom statusu.
Uslov za uključivanje u studiju bilo je postizanje ciljnog IOP-a i medicinskim i hirurškim tretmanom u istoriji. Svi pacijenti nisu primali neuroprotektivni tretman 6 mjeseci. (uključujući lijekove Brimonal, Betaxolol i dr. sa dokazanim neuroprotektivnim djelovanjem).
Kriterijumi za isključenje bili su teška zamućenost sočiva, teška makularna degeneracija, vaskularne bolesti mrežnjače i optičkog živca, dijabetička retinopatija, visok stepen refrakcionih grešaka, teška somatska patologija i nekompenzirani oftalmotonus.
Pacijenti 2. grupe - 25 osoba. (50 očiju) primao tradicionalnu terapiju: emoksipin 1% -1,0 p/b - 10 dana, zatim mjesec dana kasnije u obliku instilacija 1 kap 4 puta po 10 minuta - 20 dana: vitamini B1, B6 - svaki drugi dan 1,0 i / m; Aevit kapsula ujutro nakon jela - 10 dana; Thiocetam 1 tableta 3 puta dnevno 30 minuta prije jela - 30 dana (ponoviti nakon 3 mjeseca).
Grupa 3 uključivala je 21 pacijenta (40 očiju) koji su primali samo lokalnu antihipertenzivnu terapiju u obliku instilacija.
Svim posmatranim pacijentima urađena je vizometrija sa najboljom korekcijom (OS), biomikroskopija, gonioskopija, kompjuterizovana perimetrija na Humphrey analizatoru vidnog polja (HFA II 740), tonografija, pregled fundusa sočivom VOLK 78D, određivanje praga električne osetljivosti (PEChF) i praćena je labilnost optičkog živca fosfenom (kritična učestalost nestanka treperenja fosfenom - CCIMF), optička koherentna tomografija (OCT), praćenje pridržavanja terapije. Razjašnjeno je prisustvo nuspojava, pridržavanje pacijentovog režima instilacije, promjene u pacijentovoj samoprocjeni svog stanja i raspoloženja. Pacijenti su praćeni 6 mjeseci.
Poznato je da VA kod glaukomatozne optičke neuropatije nije objektivan pokazatelj toka GON-a, ali ipak značajno utječe na kvalitetu života bolesnika. Subjektivno poboljšanje vidne oštrine pokazalo je 20 pacijenata (40 očiju - 72,7%) iz prve grupe istraživanja, 12 (24 oka - 48%) - u drugoj grupi istraživanja i u trećoj grupi kod 5 pacijenata. (9 očiju - 22,5%) uočeno je smanjenje vidne oštrine (tabela 2).
Kod pacijenata 1. i 2. grupe nije bilo statistički značajnih odstupanja morfoloških parametara prema OCT-u, dok je u kontrolnoj grupi postojala tendencija smanjenja sloja nervnih vlakana. U svim fazama studije, postojala je dobra lokalna i sistemska podnošljivost lijekova.
ZAKLJUČAK
Tabela 5. Prosječna devijacija fotoosjetljivosti mrežnjače u centralnoj zoni (MD), dB
Ivanova Nanuli Viktorovna - doktor medicinskih nauka, profesor, dr. Odjel za oftalmologiju Državna ustanova „Krimski državni medicinski univerzitet. S.I. Georgievsky“.
Kondratyuk Galina Ivanovna - asistent Katedre za oftalmologiju Državne ustanove "Krimski državni medicinski univerzitet po imenu I.I. S.I. Georgievsky“.
Dergalo Irina Ivanova - kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor Odeljenja za oftalmologiju Državne ustanove „Krimski državni medicinski univerzitet po imenu I.I. S.I. Georgievsky“.
Tabela 1 Distribucija pacijenata prema stadijumima glaukoma i ispitivanim grupama
Tabela 2. Dinamika korigirane oštrine vida (VA) kod pacijenata po ispitivanim grupama
U patogenezi optičke neuropatije, koja je uzrok smanjene funkcije vida kod glaukoma, uz mehaničke i vaskularne faktore, značajnu ulogu imaju metaboličke reakcije i apoptoza ganglijskih stanica retine.
S tim u vezi, trenutno se u liječenju glaukoma posebna pažnja poklanja neuroprotektivnoj terapiji. Neuroprotekcija se podrazumijeva kao zaštita neurona retine i nervnih vlakana optičkog živca (tj. ganglijskih stanica retine i njihovih aksona) od štetnog djelovanja različitih faktora, kao i normalizacija neuronsko-glijalne interakcije i stimulacija makroglijalnih stanica na štite neurone od toksičnih efekata glutamata i drugih patoloških agenasa.
Neuroprotekcija je najefikasnija samo ako je intraokularni pritisak (IOP) smanjen na nivo "ciljnog pritiska".
Tradicionalno, režimi liječenja glaukomatozne optičke neuropatije uključuju vitamine B. Kao sredstvo metaboličke terapije stimuliraju adaptivno-kompenzatorne mehanizme, smanjuju težinu različitih patoloških procesa, kao što su hipoksija, upala, lipidna peroksidacija itd. Za oftalmologe su od velike važnosti neurotrofno, antioksidativno, regenerativno, neuromodulatorno, antisklerotsko, imunostimulirajuće, antistresno djelovanje vitamina B. Kao i njihovo učešće u svim vrstama metabolizma, sinteza mijelina, snižavanje nivoa homocisteina, sprečavanje inhibicije NO , te drugi efekti koji opravdavaju izvodljivost primjene vitamina B grupe u liječenju bolesti očnog živca.
Mnogi istraživači i dalje obraćaju pažnju na pitanje upotrebe vitamina B u kompleksnom liječenju glaukoma. Dakle, Panchenko N.V. et al. primijetiti pozitivnu dinamiku električne osjetljivosti i labilnost vizualnog analizatora. Asregadoo ER je utvrdio da je nivo tiamina u krvi pacijenata sa POAG bio značajno niži nego u kontrolnoj grupi. Yakovlev A.A. i Konde L.E. prijaviti poboljšanje vidne funkcije kod pacijenata s glaukomom liječenih riboksinom. McCarty M.F. ukazuje na hipotenzivni efekat piridoksina (zbog modulirajućeg efekta na proizvodnju serotonina). Kathleen Head primjećuje stabilizaciju glaukoma tokom 5 godina kada se uzima vitamin B12 (nema pogoršanja vidnih polja, ali nema efekta na IOP).
TARGET
Tabela 3. Prag električne osjetljivosti na fosfen (PEChF) (μA) kod ispitivanih pacijenata sa POAG
Tabela 4 Kritična učestalost nestanka treperenja fosfena (CFIMF) (Hz) kod pregledanih pacijenata sa POAG
Svi pacijenti su podijeljeni u 3 grupe.
Grupa 1 - 28 pacijenata (55 očiju) primali su kombinovanu terapiju u kompleksnom lečenju glaukoma: Cortexin IM 10 mg - 10 dana (ponoviti nakon 3 meseca), Neurovitan 1 tableta 3 puta dnevno - 1 mesec. Oksibral 1 kapsula 2 puta dnevno - 1 mjesec. i Okuvayt komplet 1 kapsula 2 puta dnevno uz obroke - 6 mjeseci.
Distribucija bolesnika po stadijumima glaukoma u svakoj grupi prikazana je u tabeli. 1. Grupe pacijenata bile su uporedive u smislu POAG faza.
REZULTATI
Promjena praga električne osjetljivosti za fosfen (μA) kod ispitivanih pacijenata sa POAG prikazana je u tabeli. 3. Utvrđeno je da su rezultati raspoređeni na sljedeći način: grupa 1 - smanjenje PEHF za 21,3%, grupa 2 - za 7,6%, kontrola - povećanje za 6,6% (p<0,05).
Značajna je sljedeća anamnestička činjenica: ako su prvi propisani lijek bile kapi iz grupe analoga prostaglandina, PEHF je uvijek bio niži od ostalih, što je očigledno povezano sa bržim postizanjem ciljnog pritiska i očuvanjem električne osjetljivosti nervnih vlakana. . Ustanovili smo veću efikasnost prema PEHF kod pacijenata sa POAG 1. grupe u lečenju kombinovane terapije u kompleksnom lečenju sa manjim iskustvom glaukoma.
Istovremeno, povećanje CFIMF-a u 1. i 2. grupi iznosilo je 13,4 odnosno 3,9%, u poređenju sa normom koja je uzeta kao 100%, uz smanjenje indikatora u kontrolnoj grupi za 3,4% (p<0,05) (табл. 4).
Prema kompjuterskoj statičkoj perimetriji (tabela 5), došlo je do povećanja fotosenzitivnosti mrežnjače, više u 1. grupi, smanjenja broja, površine i dubine goveda, proširenja područja sa normalnom fotosenzitivnošću.
Kod pacijenata 1. grupe uočeno je smanjenje veličine i dubine paracentralnih skotoma uz povećanje MD za 16,4%, isti pokazatelj u drugoj grupi je bio 7,0%, a u trećoj grupi došlo je do pogoršanja indikator za 11,5% (tabela 5).
Odsustvo pozitivne dinamike u kontrolnoj grupi bolesnika i značajno poboljšanje vidnih funkcija uz primjenu različitih režima liječenja zahtijeva neuroprotektivnu terapiju.
Stabilizacija neurodegenerativnih procesa i poboljšanje funkcionalne aktivnosti vizuelnog analizatora postignuti su primenom patogenetski potkrepljene kombinacije neuropeptida, vitamina, antioksidansa i nootropnih lekova. U ovoj grupi pacijenti su također primijetili poboljšanje ukupnog blagostanja, povećanu pažnju i ukupni učinak.
Kurseve tretmana treba ponavljati svakih 6 mjeseci.
Usmanova Asie Salimovna - oftalmolog u gradskoj bolnici br. 4
Oftalmolozi su svjesni činjenice o smanjenju vidnih funkcija uslijed progresije glaukoma na pozadini normaliziranog (lijekovi, kirurški ili laserski, kirurški ili laserski) oftalmotonusa, koji se dijagnosticira u 18-60% slučajeva, više često kod pacijenata sa somatskom patologijom, posebno kada postoji trijada ili tetrada pratećih bolesti.
Pogoršanje vidnih funkcija povezano je s kaskadom sekundarnih događaja uzrokovanih progresivnim oštećenjem ganglijskih stanica retine (RGC) zbog poremećaja regionalne i opće hemodinamike, promjena u hemomikrocirkulacijskom sistemu u stražnjem segmentu oka, agregacije krvi, utiču na nivo opskrbe optičkog živca (ON) i nakupljanje u neuronima toksičnih supstanci - glutamata, slobodnih radikala, nitroksida itd. Postoje i indikacije o važnoj ulozi intraokularne tečnosti kao faktora u trofizmu i metabolizmu retine i optičkog živca.
Budući da su involucijski i metabolički poremećaji, opće vaskularne bolesti, promjene u cerebralnoj cirkulaciji i smanjenje aktivnosti antioksidativnog sistema od velikog značaja u patogenezi glaukoma, kako bi se spriječili ili barem usporili procesi apoptoze GCS u oboljelih od glaukoma, pored lokalnog hipotenzivnog, potrebno je redovno opće liječenje, koje treba biti kompleksno s učinkom na poboljšanje trofizma očnog živca, provodljivosti nervnih vlakana, smanjenje negativnih efekata peroksida ili različitih metoda izlaganja , štaviše, uzimajući u obzir stadij i tok bolesti.
Uz lijekove, koriste se fizioterapeutske i kirurške metode vazorekonstruktivnih, dekompresijskih, ekstraskleralnih i revaskularizacijskih intervencija. Da bi se poboljšala bioraspoloživost i efikasnost niza lijekova, primjenjuju se i metode „ciljane“ isporuke lijekova u žilnicu i ON - kateterizacija retrobulbarnog prostora, sub-Tenon infuzijski sistem, trofička sklerektomija itd.
Važan i sastavni dio kompleksnog liječenja nestabiliziranog primarnog glaukoma otvorenog kuta (POAG) stadijuma I-III sa normaliziranim intraokularnim tlakom (IOP) trenutno se smatra obaveznom neuroprotektivnom terapijom usmjerenom na održavanje vidnih funkcija (VF) sprečavanjem dalje smrti. GCS i povećanje tolerancije MN na povećano opterećenje. Od lijekova sa neuroprotektivnim djelovanjem najviše se koriste antioksidansi, vazodilatatori, nootropni lijekovi, blokatori NMDA receptora, neuropeptidi itd.
Primarni neuroprotektori koji djeluju tako da prekidaju najranije procese glutamat-kalcij ili ishemijske kaskade uključuju antagoniste NMDA receptora kao što su, na primjer, memantin, magnezijum i glicin. Čini se da je među njima najperspektivniji memantin, čija klinička opažanja primjene ukazuju na poboljšanje funkcionalnih parametara kod pacijenata s POAG-om na pozadini trotjedne primjene lijeka.
Blokatori kalcijumskih kanala, koji također spadaju u primarne neuroprotektore, uključuju cinarizin, stugeron, nifedipin, nimodipin, verapamil, norvask, amlodipin itd., koji također imaju vazoaktivno i lokalno hipotenzivno djelovanje. Prema N. I. Kuryshevoj, mehanizam djelovanja antagonista kalcijevih kanala zavisnih od napona može biti kalcijumom izazvana blokada toksičnosti, što dovodi do smrti neurona retine tokom kaskade glutamat-kalcijum.
Sekundarni direktni neuroprotektori koji djeluju preventivno i poželjniji su, s obzirom na tok i dugotrajnost liječenja glaukomske optičke neuropatije (GON), uključuju antioksidante, neuropeptide, agense koji poboljšavaju očnu hemodinamiku kod glaukoma, peptidne bioregulatore itd. metabolizam, kao što su antioksidansi i antihipoksanti kao što su emoksipin, meksidol, vitamin E, aevit, histohrom, riboksin, citoflavin, luteinski kompleks (flavonoidi, vitamin A, beta-karoten, cink, bakar - komponente superoksid dismutaze) itd., koji takođe imaju antiagregirajuća i antiprotektivna svojstva.
Važnu ulogu u funkcionisanju nervnog tkiva imaju neuropeptidi, čiji je najtipičniji primer cerebrolizin, čije su kliničke studije potvrdile visoku efikasnost u lečenju centralnih horioretinalnih distrofija. Posebnu pažnju zaslužuje domaći neuropeptidni semax, čija je upotreba u obliku endonazalne elektroforeze (10 sesija) i naknadne intranazalne instilacije u trajanju od 3 tjedna osigurala stabilizaciju, pa čak i poboljšanje kliničkih i funkcionalnih parametara, reoloških svojstava krvi i očne hemodinamike kod pacijenata s nestabiliziranim glaukom i normalizovan IOP.
Kao što je poznato, u patogenezi GON-a velika pažnja se poklanja vaskularnom faktoru, te u tom kontekstu treba istaći lijekove koji poboljšavaju oftalmohemodinamiku. Tipični predstavnici takvih lijekova su no-shpa i papaverin. Za poboljšanje kolateralne cirkulacije koriste se sredstva koja poboljšavaju mikrocirkulaciju i imaju antiagregacijsko (aspirin, trental, gingko biloba - tanakan) djelovanje.
Za stabilizaciju glaukomatoznog procesa u kompleksnoj terapiji koriste se i beta-blokatori - obzidan, statini koji smanjuju lipide u krvi i imaju antisklerotično djelovanje - atorvastatin, mevakor, klofibrat, miskleron itd., kardio- i angioprotektor, antihipoksant - mildronat , uključujući .na osnovu sub-Tenon implantacije bioaloplanta. Za korekciju metaboličkih poremećaja i zaustavljanje progresije glaukomskog procesa, I. N. Beskorovainaya et al. uspješno je korištena otopina Corvitina, bioflavanoidnog i kapilarnog stabilizatora, koji također ima antioksidativna i imunomodulatorna svojstva. Piracetam također ima sposobnost poboljšanja metaboličkih procesa u nervnom tkivu, poboljšavajući reološka svojstva krvi.
Neki istraživači primjećuju izrazit pozitivan učinak primjene nootropnih lijekova u kompleksnoj terapiji: noben, gliatilin-holin alfoscerat, citikolin u obliku dnevnih IV infuzija tijekom 10 dana, nakon čega slijedi oralna primjena 20 dana. Pri uzimanju nootropnog lijeka Fenotropil mjesec dana, 100 mg 1 put dnevno i ciljanog IOP-a, stabilizacija procesa je zabilježena u roku od 6 mjeseci kod 80% pacijenata.
Prema V. V. Egorovu, osnova kompleksa za liječenje nestabiliziranog POAG-a s kompenziranim IOP-om trebaju biti: antagonisti kalcijevih kanala (cinarizin), lijekovi koji poboljšavaju energetske pokazatelje srca i povećavaju otpornost na štetno djelovanje toksičnih metabolita peroksidacije lipida ( riboksin), simpatički korektor nadbubrežnog sistema, peptidni bioregulator - epitalamin, magnetna laserska stimulacija cervikalnih i karotidnih simpatičkih ganglija. Identificirane karakteristike omogućavaju predviđanje toka POAG-a i prilagođavanje režima liječenja.
Posljednjih godina su postali široko rasprostranjeni peptidni bioregulatori ili citomedini, koji se u nekim slučajevima koriste izolovano, u drugima - u složenom tradicionalnom liječenju. Najbolji efekat je registrovan kod kombinovane primene korteksina (im) i retinalamina (p/b), kao i kod monoterapije retinalaminom pri primeni u subtenonski prostor ili kroz kateter ubačen u retrobulbarni prostor. Ekonomičnije, ali ne manje efektivno je uvođenje retinalamina ili korteksina putem endonazalne elektroforeze.
Kh. S. Ashirmatova i dr. P/B primjena retinalamina kombinira se s limfotropnom (anestetici, antioksidansi i metaboličke injekcije) i tradicionalnom terapijom. Šest mjeseci kasnije, stabilizacija vidnih funkcija zabilježena je kod 88% pacijenata sa POAG II i kod 60% pacijenata sa stadijumom III. Primjena retinalamina je također preporučljiva u kombinaciji s operacijama fistule za POAG ili s operacijom drenaže kod refraktornog glaukoma. Neki autori primjećuju izražen i produžen neuroprotektivni učinak skleralne kolagenoplastike s ksenoplastnim materijalom impregniranim retinalaminom (proširenje vidnog polja za 78,4%). Druga efikasna kombinacija je upotreba intramuskularne injekcije korteksina i transkornealne magnetoterapije. Istovremeno, stabilizacija parametara ON je zabilježena u 73%.
L. G. Aligadzhieva i dr. korišćeno je retrosklerofiliranje uz uvođenje Alloplant biomaterijala u sub-Tenon prostor u kombinaciji sa kursom vaskularne metaboličke terapije (p/b injekcije retinalamina, intravenske injekcije meksidola, aktovegina, intramuskularne injekcije emoksipina i uzimanje aevita, ginkobela).
Najbolji rezultati liječenja postignuti su kombinovanom primjenom epitalaminskog biopeptida i intravaskularnog laserskog zračenja krvi uključenih u terapiju (10 dana) nestabiliziranog POAG-a sa normaliziranim IOP. Efekat je trajao do 6-8 mjeseci, dok nakon tradicionalnog tretmana - ne više od 3. V. A. Nepomnyashchikh, M. A. Kadyshev izvještavaju o preporučljivosti kombinirane primjene peptidnog regulatora Konktisan A (sa primjenom sub-Tenona ili magnetoforeze) i vazoaktivnih antihomotoksičnih lijekova u kompleksnoj terapiji nestabiliziranog POAG-a s normalnim IOP.
Kursevi neuroprotektivne terapije ne bi trebali biti manji od 1-2 puta godišnje. Prema L. A. Sukhina i dr. (2010), međutim, čak ni ovakvi redovni kursevi kod pacijenata sa uznapredovalim glaukomom nisu sprečili suženje ukupnog vidnog polja (PV) kod 91% pacijenata kada su bili praćeni 6 godina. Kombinacija neuroprotektivne terapije sa revaskularizacionom operacijom pokazala se efikasnijom (suženje vidnog polja u samo 39%).
Shmyreva V. F. i Mostovoy E. N. (2001) proučavali su neuroprotektivnu efikasnost operacija na skleralnom kanalu ON u kombinaciji sa ćelijskom terapijom. Autologno aktivirani leukociti u obliku suspenzije ćelija u krvnom serumu ubrizgani su u područje disekcije (0,1-0,2 ml). U terminima do 2 godine nakon ovog tretmana, autori su uočili proširenje ili stabilizaciju granica AP, povećanje perfuzijskog pritiska i smanjenje dubine i površine iskopa ON.
Brojni autori smatraju da je jedno od najperspektivnijih područja neuroprotekcije istovremeno kombinovano dejstvo fizičkih faktora sa uzajamnim potenciranjem njihovog terapijskog dejstva. Konkretno, L.F. Linnik et al. procijenio učinkovitost jednostepene magnetne i transkutane električne stimulacije na pozadini terapije lijekovima u liječenju pacijenata sa nestabiliziranim POAG i normaliziranim IOP. Ekspanzija PZ je zabilježena u 86%, poboljšanje elektrofizioloških parametara - u 88-93%, povećanje linearne brzine protoka krvi u oftalmičkoj arteriji - u 78%, a rezultirajući početni efekat ostao je stabilan kod 67% tokom 6 mjeseci. T. G. Kamenskikh i dr. rađena je transkranealna magnetoterapija i elektrostimulacija na aparatu "Amo-Atos-E" u trajanju od 20 minuta tokom 10 dana. Metoda je omogućila poboljšanje DF i aktiviranje hemodinamike u vaskularnom bazenu oka.
N. A. Shigina i dr. (2008) smatraju da se stabilizacija glaukomskog procesa kod bolesnika s normaliziranim IOP može postići nizom mjera koje se sastoje od homotoksikoloških i ćelijskih metoda u kombinaciji sa fizioterapeutskim metodama. A. I. Bereznikov i V. M. Sheludchenko predložili su za liječenje nestabiliziranog POAG s normaliziranim IOP metodu elektrofarmakostimulacije ON, koja se sastoji u ponovljenom (4-6 puta dnevno) davanju lijekova (vazodilatatora, antioksidansa, itd.) i jednom dnevno - 10% rastvor piracetama kroz kateter ugrađen u retrobulbarni prostor, a nakon 40 minuta - električna stimulacija. Poboljšanje vidne oštrine postignuto je u 62%, a proširenje PZ postignuto je kod 80% pacijenata. A. I. Bereznyakov i saradnici izvještavaju o elektrofarmakostimulaciji korištenjem otopine solkozerila. . Prema autorima, efikasnost takvog tretmana je efikasnija nego kada se koristi piracetam.
M. I. Aleshaev, N. B. Shurupova koriste limfotropnu terapiju u području mastoidnog nastavka heparinom i emoksipinom (10 injekcija, 1 svakih šest mjeseci), što je osiguralo stabilizaciju procesa u 84% slučajeva, što je značajno više u odnosu na kontrolna grupa (emoksipin p/b i nikotinska kiselina u/m) - 40%.
Poznata je primena kolor pulsne terapije u postoperativnom periodu pacijenata sa POAG, što povećava efekat standardnog konzervativnog lečenja. Koristeći ovu metodu (stimulacija je obavljena na aparatu ADFT-4 u plavoj boji u opsegu od 15 Hz, kurs je bio 14 dana), G. Sh. Abizgildina je primetio njen pozitivan efekat na hemo- i hidrodinamiku očiju, koji je trajao 3 mjeseca. Još efikasniji su bili rezultati kombinovane opto-refleksne i kolor-puls terapije na Vizotronic M3 simulatoru, čime su poboljšane vizuelne funkcije i značajno smanjen IOP. Korisna je bila i akupunktura, čiji su dugoročni rezultati otkrili postojanost efekta 3-6 mjeseci.
zaključci. Put do efikasnog lečenja nestabilizovanog glaukoma sa normalizovanim IOP leži u izboru nekoliko lekova ili metoda uticaja na različite karike u patogenezi GON, koji će pojačati neuroprotektivni efekat i smanjiti rizik od neželjenih nuspojava. Što se tiče hirurških metoda korekcije očne hemodinamike (dekompresija očnog živca, revaskularizacija horoide u različitim modifikacijama, podvezivanje facijalnih grana vanjske karotidne arterije itd.), jasne indikacije za njihovu primjenu još nisu razvijene, a efikasnost nije uvijek indikativna.
Neuroprotektori u liječenju stadijuma glaukoma se ne koriste tako dugo. U ovom slučaju, lijekovi štite mrežnicu i optički živac. Ova vrsta terapije ima za cilj korekciju metaboličkih poremećaja, poboljšanje mikrocirkulacije, ishranu tkiva, normalizaciju reoloških svojstava krvi, uspostavljanje glavne i lateralne cirkulacije.
Treba napomenuti da je ova tehnika efikasna samo kada se nivo intraokularnog pritiska snizi medikamentoznom terapijom, laserom i hirurškim tretmanom.
Postoje četiri stepena promena nervnih vlakana kod glaukoma:
Neuroprotektori se dijele u dvije grupe:
Odabir specifične antiglaukomske terapije zahtijeva sistemski pregled pacijenta od strane ljekara. Provodi se na osnovu hemodinamskih poremećaja, metaboličkih promjena. Potrebno je kontrolisati efikasnost lečenja svakih šest meseci. Ispod su glavne grupe neuroprotektora.
Preparati ove grupe povećavaju otpornost ćelija na ishemijske efekte, a takođe proširuju krvne sudove. Najčešće se koristi betaksolol. Ovaj lijek smanjuje vaskularni otpor i povećava otpornost neurona. Zbog dobre propusnosti, aktivna tvar brzo prodire u strukture oka i djeluje na receptore već u prvom satu nakon ukapavanja.
Da bi se smanjio nivo očnog pritiska, betaksolol se ukapava dva puta dnevno, ali se ponekad brojnost povećava i do 3-4 puta.
Ovaj lijek je kontraindiciran kod pacijenata sa poremećenim radom i ritmom srca, distrofijom rožnjače i preosjetljivošću. Pacijenti sa dijabetesom, tireotoksikozom, slabošću mišića, Raynaudovim sindromom trebaju biti oprezni. Isto važi i za trudnice. Prije planirane opće anestezije, preporučljivo je otkazati lijek.
U pozadini terapije, potrebno je pratiti stanje očiju (proizvodnja suzne tekućine, integritet epitela) najmanje jednom u šest mjeseci.
Uz lokalnu primjenu betaksolola, razvoj sistemskih nuspojava je malo vjerojatan.
Preparati koji kao aktivni sastojak sadrže betaksolol:
Superoksid dismutaza je jedan od prirodnih antioksidansa u tijelu. Uništava reaktivne vrste kisika i djeluje protuupalno. Zbog toga se inhibira razvoj degradacije u strukturama trabekularne mreže i optičkih nervnih vlakana.
U roku od 1-2 sata nakon ukapavanja određuje se maksimalna koncentracija lijeka u tkivima oka. Prodire u žilnicu i retinu, akumulirajući se u njima.
Dodijelite lijek 5-6 puta dnevno. Ponekad koriste tehniku prisilnih instilacija, kada se lijek ukapa svakih 10 minuta u trajanju od sat vremena. Tok tretmana je 2 mjeseca.
Preparati različitih proizvođača:
Histohrom može neutralizirati ione željeza koji se obično akumuliraju u ishemijskoj zoni. Također hvata slobodne radikale, poboljšava energetski metabolizam i normalizira reološka svojstva krvi. Maksimalna koncentracija lijeka postiže se jedan sat nakon primjene. Putevi primjene lijeka uključuju subkonjunktivalni i bulbarni put. Trajanje terapije je 10 injekcija.
Lijek Histohrom dostupan je u obliku 0,02% otopine u ampulama.
Jantarna kiselina ima pozitivan učinak na metaboličke procese. Istovremeno se smanjuje propusnost jona membrane, reguliše se metabolizam kalcija itd. soli ove kiseline komponente su mnogih dodataka prehrani (mitomin, yantavit, enerlit).
Heterociklički spojevi koji sadrže sukcinat (na primjer, meksidol) su više obećavajući lijekovi. Ovaj lijek formira pufer redoks sistem. Pozitivno djeluje na energetske procese u stanicama, aktivira sintezu nukleinskih kiselina, pojačava glikolizu. Mexidol poboljšava protok krvi u ishemijskoj zoni i potiče brzo zacjeljivanje defekata.
Mexidol se ne smije propisivati u slučaju preosjetljivosti ili u slučaju ozbiljnih oboljenja jetre i bubrega. Među nuspojavama su češće dispepsija, suva usta i alergije.
Mexidol se daje intramuskularno (100 mg) dva puta dnevno. Tok terapije je 10-14 dana. Lijek je dostupan u obliku 5% otopine.
Emoksipin je jedan od najstarijih lijekova za liječenje očnih bolesti praćenih ishemijom. Ova tvar je strukturni analog vitamina B6. Lijek stabilizira membranu eritrocita, igra važnu ulogu u kršenju mikrocirkulacije. Maksimalna koncentracija se opaža nakon 15-30 minuta, dok se tvar akumulira u stanicama mrežnice.
Kod liječenja emoksipinom potrebno je pratiti koagulogram krvi. Nemojte miješati lijek u istom špricu sa drugim lijekovima. Efikasnost liječenja se povećava ako se alfa-tokoferol uzima oralno u isto vrijeme.
Emokipin se može primijeniti ukapavanjem, okularnom injekcijom ili kao film za oči. Višestrukost instilacija je obično 5-6 puta dnevno. Tok tretmana doseže 2-4 sedmice.
Lijek je dostupan u obliku 1% otopine ili očnih filmova.
Citomedini su alkalni polipeptidi. Prečišćavaju se od nečistoća ekstrakcijom kiseline. Ove supstance stimulišu procese diferencijacije ćelija, utiču na humoralni i ćelijski imunitet, hemostazu, mikrocirkulaciju.
Citomedini, koji se dobijaju iz tkiva mozga, retine, su uključeni u regulaciju nervnog tkiva. Sada se u oftalmologiji koriste korteksin i retinalamin.
Retinalamin se primjenjuje intramuskularno, parabulbarno (jednom dnevno), korteksin se primjenjuje samo intramuskularno. Tok terapije traje 10 dana.
Za poboljšanje hemodinamike mogu se koristiti angioprotektori i antispazmodici.
U kliničkoj praksi koriste se purinski i indol alkaloidi. Povećavaju koncentraciju cAMP u vaskularnom zidu, inhibiraju agregaciju trombocita.
Obično se propisuje teofilin (250 mg tri puta dnevno) ili ksantinol nikotinat (150 mg tri puta dnevno).
Indol alkaloidi uključuju vinpocetin (uzima se oralno 5 mg tri puta dnevno). Da biste povećali efikasnost kursa, možete započeti s intravenskom primjenom.
Purinski alkaloidi uključuju zvončiće, trental. Svakodnevnom upotrebom poboljšavaju reološka svojstva krvi.
Ovi lijekovi normaliziraju mikrocirkulaciju, vaskularnu permeabilnost, uklanjaju edem tkiva povezan s oštećenom propusnošću vaskularnog zida, smanjuju aktivnost kinina plazme i stimuliraju metaboličke procese. U praksi se koriste doksijum, parmidin, etamzilat.
Vitamini i nootropi pomažu u ispravljanju metaboličkih poremećaja.
Iz ove grupe lijekova najčešće se propisuje piracetam koji poboljšava mikrocirkulaciju, metaboličke procese i povećava iskorištenje glukoze. Imenovanje lijeka je kontraindicirano kod teškog zatajenja bubrega, hemoragijskog moždanog udara, preosjetljivosti.
Prepišite lijek unutar 30-160 mg / kg / dan. Tok terapije je 6-8 sedmica.
Također u arsenalu liječnika postoje kombinirani proizvodi koji sadrže piracetam i cinarizin. Lijek se propisuje 1-2 kapsule tri puta dnevno. Tok terapije je 1-3 mjeseca.
Koriste se i derivati gama-aminobuterne kiseline (pikamelon). Ima vazodilatacijski i nootropni efekat. Još jedan analog GABA-e je nooklerin.
Lijek Semax je analog ACTH. Poboljšava energetski metabolizam u neuronima, povećava njihovu otpornost na hipoksiju i oštećenja. Ukapava se u nos, odakle se upija u sistemsku cirkulaciju kroz sudove sluzokože. Trajanje tretmana je 5-14 dana. Također, lijek se koristi za endonazalnu elektroforezu (Semax se primjenjuje sa anode).
