N.I. KURYSHEVA, doktor lékařských věd, profesor, IPK FMBA Ruska, Moskva
Sekundární neuroprotekce
PRO GLAUKOM
Po mnoho let byla hlavní terapeutickou strategií antihypertenzní léčba glaukomu. V posledních letech však díky změněným představám o povaze onemocnění a jeho patogenezi nabývá na významu neuroprotektivní terapie glaukomu, která se v příštích letech může stát zásadní metodou v léčbě tohoto závažného onemocnění.
V souvislosti s neuroprotekcí je zvykem rozlišovat jak přímý neuroprotektivní účinek konkrétního léku, tak jeho nepřímý účinek (Levin L., 1999). Přímé neuroprotektory se zase dělí na primární a sekundární.
Primární neuroprotektory mají přímý neuroprotektivní účinek, jehož účinek je zaměřen na přerušení nejranějších procesů ischemické kaskády: léky blokující NMDA receptory - remacemid, magnézie, lubeluzol, glycin, eliprodil, flupirtin, memantin a napěťově závislí antagonisté vápníkových kanálů .
Sekundární neuroprotektory mají také přímý neuroprotektivní účinek, ale jejich působení je zaměřeno na přerušení opožděných mechanismů smrti neuronů.
Vezmeme-li v úvahu, že neuroprotektivní léčba glaukomové optické neuropatie (GON) by měla být kursového charakteru a pacientovi s glaukomem předepisována neustále, jsou k léčbě GON spíše indikovány léky, které nemají žádné kontraindikace a mohou působit preventivně. V tomto aspektu jsou výhodná činidla související se sekundárními neuroprotektory. Z nich je nejslibnější použití peptidových bioregulátorů, antioxidantů a neuropeptidů.
■ APLIKACE PEPTIDOVÝCH BIOREGULÁTORŮ PŘI LÉČBĚ GON
Výrazný optimismus v problematice neuroprotektivní léčby glaukomu je dán vznikem léků zvaných cytomediny, neboli peptidové bioregulátory. Termín "cytomedines" byl navržen V.G. Morozovem a V.Kh. Khavinsonem v roce 1983. Je vytvořen z řeckého slova "citos" a latinského slova "mediátor". Cytomediny získané z různých tkání metodou kyselé extrakce mají schopnost vyvolat diferenciaci v populaci buněk, které jsou výchozím materiálem pro jejich produkci. Tito. po exogenním zavedení těchto polypeptidů se uvolňují endogenní peptidy, pro které byl zavedený peptid induktorem.
Cytomediny ovlivňují buněčnou a humorální imunitu, peroxidaci lipidů, zvyšují obranné reakce organismu bez ohledu na orgány a tkáně, ze kterých byly získány. Cytomediny, získané z tkání mozku a sítnice, mají funkci neuropeptidů, aktivně se podílejí na regulaci činnosti nervové tkáně. V současné době jsou v oftalmologii široce používány takové domácí přípravky, jako je retinalamin a kortexin.
Cortexin je komplex peptidů izolovaných z mozkové kůry skotu a prasat. Kortexin má tropní účinek na mozkovou kůru a reguluje metabolické procesy v mozkové kůře, zrakovém nervu a neuronech sítnice. Účinnost léku v léčbě GON, zejména při použití ve formě endonazální elektroforézy, byla prokázána v nedávné práci L. A. Sukhareva et al. (2008).
Nelze si nevšimnout vysoké účinnosti Cortexinu při léčbě akutních a chronických cévních mozkových příhod, jeho jasné převahy nad jinými neuroprotektory při léčbě mozkových lézí u novorozenců, což je vysvětleno
minimální kursová dávka léku (pouze 0,2 g na 10 dnů léčby), absence vedlejších účinků a cenově dostupná ekonomická složka léčby. Zkušenosti tuzemské medicíny v tomto směru představují stovky prací provedených v posledních letech.
Retinalamin izolovaný ze sítnice skotu. Omezuje destruktivní procesy v pigmentovém epitelu sítnice, zlepšuje funkční interakci mezi pigmentovým epitelem a vnějšími segmenty fotoreceptorů. V současné době již byly vlastnosti retinalaminu studovány v experimentu a jeho účinnost byla prokázána u takových onemocnění, jako je diabetická retinopatie, trombóza retinálních žil, pigmentová abiotrofie a involuční centrální dystrofie. V roce 2002 byly na základě Oftalmologické kliniky Ruské státní lékařské univerzity v Moskvě společně s Geropharm LLC (St. Petersburg) provedeny studie a publikovány výsledky terapeutické účinnosti retinalaminu u pacientů s kompenzovaným oftalmotonním glaukomem. (Nalobnova Yu.V. et al., 2003, 2004).
Zaměstnanci oddělení glaukomu Helmholtzova moskevského výzkumného ústavu GB provedli srovnávací studii účinnosti peptidových bioregulátorů při léčbě pacientů s POAG (Erichev V.P. et al., 2005). Autoři dospěli k závěru, že za nejúčinnější lze považovat intramuskulární a lokální podání retinalaminu a intramuskulární podání kortexinu. Je třeba poznamenat, že zlepšení fotosenzitivity sítnice a kontrastní citlivosti bylo někdy pozorováno až 3 měsíce po ukončení léčby, a to především u pacientů s počátečními a pokročilými stádii glaukomu.
T.V. Stavitskaya a E.A. Egorov (2004) provedli srovnávací studii výše uvedených neuroprotektorů za podmínek experimentální prodloužené ischemie. Autoři provedli elektrofyziologické studie (záznam ERG a zrakových evokovaných potenciálů mozku) při léčbě experimentálních zvířat betaxololem, emoxipinem, histochromem, cytochromem C a retinalaminem. Dále byla provedena morfologická analýza sítnice experimentálních zvířat, včetně studia gangliových neuronů. V důsledku toho byla zjištěna vysoká neuroprotektivní aktivita betaxololu, retinalaminu a emoxipinu. Je pozoruhodné, že při léčbě retinalaminem došlo k opakovanému vrcholu nárůstu elektrofyziologických parametrů při novém podávání retinalaminu v obdobích překračujících průměrný retenční čas léčiva v sítnici, což je způsobeno aktivací sítnice vlastní obranné mechanismy na pozadí užívání retinalaminu.
■ POUŽITÍ ANTIOXIDANTŮ PŘI LÉČBĚ GON
Ke korekci metabolismu se používají antioxidanty (emoxipin, mexidol, kyselina askorbová, histochrom, vitamín E, rutin, přípravky na bázi superoxiddismutázy, kvercetin). Tyto léky mají antiagregační a angioprotektivní vlastnosti a snižují propustnost cévní stěny, viskozitu krve a koagulabilitu, zlepšují proces fibrinolýzy, zlepšují mikrocirkulaci, chrání sítnici před škodlivými účinky světla a podporují resorpci nitroočních krvácení.
Luteinový komplex má antioxidační vlastnosti. Díky flavonoidům, vitaminu A, beta-
karoten, zinek a měď, lék zlepšuje mikrocirkulaci v sítnici, stejně jako metabolismus tkání a podporuje regeneraci poškozených tkání. Použití luteinového komplexu, 1 tab. 2krát denně po dobu 2 měsíců ukázaly účinnost tohoto léku při léčbě GON (Moshetova L.K., 2005).
■ APLIKACE LÉK BLOKUJÍCÍ APOPTÓZU
Zavedení kontroly nad procesy apoptózy je jedním z nejdůležitějších strategických úkolů neuroprotekce (T. Koike, 1991). Vývoj metod antiapoptotické ochrany neuronů v podmínkách ischemie nyní začal.
Problém lékové suprese apoptózy souvisí se skutečností, že apoptóza samotná je velmi významným mechanismem ve fyziologickém smyslu. Při narušení rovnováhy proapoptotických a antiapoptotických faktorů dochází k poruchám vedoucím k rozvoji těžkých nádorových nebo degenerativních onemocnění. Prevencí apoptózy gangliových buněk sítnice riskujeme, že způsobíme rakovinu. To lze ilustrovat podáním v literatuře diskutované antiapoptotické látky bcL2, která je rovněž karcinogenem (A. Bron, 2000).
Na základě výdobytků moderního molekulárně genetického výzkumu probíhá laboratorní syntéza endogenních neurotrofinových analogů, která vypíná mechanismy „programované“ buněčné smrti. Výsledky tohoto vědeckého výzkumu jsou nepochybně velmi zajímavé a mohou určovat terapeutické strategie budoucnosti.
■ POUŽITÍ INHIBITORŮ NO-SYNTÁZY PŘI LÉČBĚ GON
Uvolňování oxidu dusnatého a tvorbu peroxydusitanu lze inhibovat blokátory syntázy oxidu dusnatého (NOS). Použití selektivního blokátoru neuronální NO-syntázy 7-nitronindazol a 1-(2-fluormethylfenyl)-imidazol potvrdilo účinnost této léčby na klinice ischemických mozkových lézí. Relativně selektivní (selektivní) blokáda indukovatelné NO syntázy (iNOS) aminoguanidiny má také silný neuroprotektivní účinek. Tento lék byl navržen jako neuroprotektor při léčbě GON A.NeufeLdem v roce 2004. Z hlediska v současnosti uznávané důležité role NO v patogenezi GON se tento směr neuroprotektivní léčby glaukomu jeví jako slibný, ale vyžaduje objasnění, protože úroveň produkce oxidu dusnatého se mění s progresí onemocnění (Ku-rysheva N.I. et al., 2001).
POUŽÍVÁNÍ PROSTŘEDKŮ, KTERÉ ZLEPŠUJÍ
■ NEUROTROFICKÉ ZÁSOBOVÁNÍ NERVOVÉ TKÁNĚ
Neuropeptidy hrají důležitou roli ve fungování nervové tkáně. Neuropeptidy fungují pouze „na správném místě“ a „ve správný čas“ a pak rychle zmizí. Endogenní tvorba neuropeptidu v reakci na jakoukoli změnu vnitřního prostředí vede k uvolnění řady dalších peptidů, pro které je ten první induktorem. To zvyšuje a prodlužuje působení neuropeptidů.
Příklady léků této skupiny jsou cerebrolysin, se-max, který je schopen regulovat expresi neurotrofinů 3,4,5 a BDNF a osvědčil se při léčbě GON (N.I. Kurysheva et al., 2001).
Mezi sekundární neuroprotektory patří také látky zlepšující oční hemodynamiku (aspirin, zvonkohra, ticlid, trental aj.), vč. a antagonisté renin-angiotenzního systému ramipril, kaptopril, které zlepšují zorná pole pacientů s glaukomem a snižují IOP při perorálním podání (Constad W., 1988; CostagLioLa C., 1995; Rekik R., 2002).
Ginkgo biloba má polymorfismus účinků, což je past na volné radikály včetně oxidu dusnatého (Lugasi A., 1999), dále inhibuje jeho tvorbu (Kobuchi H., 1997), snižuje vazospasmus mozkových cév, chrání fotoreceptory a sítnici gangliových buněk (GCS) před poškozením světlem, stejně jako potlačení toxického účinku glutamátu (Zhu I. et al., 1997). Lék zlepšuje regionální průtok krve v ischemických tkáních a snižuje propustnost kapilární stěny. Dosud byla prokázána účinnost léčby pacientů s glaukomem tímto lékem (Ritch R., 2000). Pro dosažení léčebného účinku by mělo být ginkgo biloba užíváno dlouhodobě (nejméně 3 měsíce).
■ IMUNOLOGICKÉ ASPEKTY LÉČBY GON
V současné době byly shromážděny údaje o imunitních mechanismech glaukomových lézí a také o úloze neuroglie v těchto mechanismech. BakaLash S. (2003) navrhl pro neuroprotektivní účely použít určitý druh očkování, při kterém samotná neuroglie působí jako antigen a vzniklé protilátky chrání gangliové buňky před patologickými gliovými účinky.
Nedávno bylo zjištěno, že určitý amyloid-beta protein je zodpovědný za apoptózu GCS, a v tomto ohledu je glaukom podobný Alzheimerově chorobě. Na modelu experimentálního glaukomu se ukázalo, že použití protilátek proti tomuto proteinu může významně snížit apoptózu GCS (Guo L. et al., 2007).
V literatuře se diskutuje o možnosti použití dalších neuroprotektorů, jako jsou kanabinoidy, gangliosidy a statiny, u glaukomu. Použití posledně jmenovaného může být účinné při snižování rizika rozvoje glaukomu, zejména u jedinců trpících aterosklerózou (McGwin G., 2004).
Většina sekundárních neuroprotektorů má také reparační vlastnosti. Všechny neurotrofní faktory, modulátory stavu membrán a receptorů (gangliosidy), endogenní regulátory (neuropeptidy) silně ovlivňují průběh regeneračních procesů v nervové tkáni. Současně mohou mít „převážně reparační“ prostředky také určitý neuroprotektivní účinek. Mezi reparační léky patří nootropika – piracetam, pikamilon, citicolin.
Snad za nejnovější a nejslibnější směr ve vývoji výzkumu v oblasti neuroprotekce je třeba považovat využití nanotechnologií. To platí jak pro transplantaci kmenových buněk, tak pro použití nanovláken, která zajišťují regeneraci poškozených axonů (ELLis-Behnke R., 2006), tak pro modulaci činnosti iontových kanálů umístěných na neuronových membránách (Kramer K. et al. (2007). ).
Závěrem lze konstatovat, že moderní chápání jemných mechanismů rozvoje glaukomové neuropatie zrakového nervu a bohaté zkušenosti s používáním neuroprotektorů u neurologických onemocnění s podobnou patogenezí otevírají široké vyhlídky ve vědeckém hledání nových cest neuroprotektivních léčba GON. Již dosažené úspěchy v tomto směru nám umožňují doufat, že neuroprotekce zaujme své právoplatné místo v každodenní léčbě primárního glaukomu.
LITERATURA
1. Kurysheva N.I., Shpak A.A., Ioileva E.E. "Semax" v léčbě glaukomové neuropatie zrakového nervu u pacientů s normalizovaným oftalmotonum //Vestn. oftalmologie. - 2001. č. 4. - S. 5-8.
2. Morozov V.G., Khavinson V.Kh. Nová třída biologických regulátorů cytomedinových mnohobuněčných systémů // Pokroky v moderní biologii. - 1983. - Vydání. 3. - S. 339.
3. Stavitskaya TV, Egorov EA. Studium vlivu neuroprotektivních léků na elektrofyziologické parametry u stavů protrahované ischemie.IY All-Russian School oftalmology. - M., 2005. - S.324-332.
4. Ellis-Behnke R., Liang Y., You S., Tay D. Nano neuro knitting: peptidové nanoflberové lešení pro opravu mozku a regeneraci axonů s funkčním návratem zraku // Proc. Natl. Acad Sci USA. - 2006. - Vol.103. - S.5054 - 5059.
5. Levin L.A. Gangliové buňky sítnice a neuroprotekce u glaukomu //Surv. Oftalmol. - 2003. - Sv. 48. - S. 21-24.
Nootropika díky účinným složkám blokují faktory, které mohou ovlivnit poškození oční tkáně. Neuroprotekce také zlepšuje fungování celého organismu, a to díky posílení nervových tkání. Neuroprotekce u glaukomu má vytvořit ochranu sítnice a zrakových nervů.
Abychom si byli jisti pozitivním účinkem nootropik na nervový systém, bylo provedeno mnoho studií, z nichž téměř každá potvrdila pozitivní vliv na psycho-emocionální stav člověka.
Proto výběr a podávání několika léků s neuroprotektivními vlastnostmi současně může významně snížit rychlost rozvoje glaukomu a také mít příznivý vliv na celkovou pohodu.
V současné době je zvykem rozlišovat dvě skupiny neuroprotektivních léků – přímé a nepřímé působení. Přímo působící neuroprotektory přímo chrání retinální neurony a vlákna optického nervu blokováním přímých faktorů poškození buněk, které způsobují zvýšení koncentrace produktů peroxidace lipidů (LPO) a volných radikálů, Ca++ iontů, acidózu.
Neuroprotektory nepřímého účinku, ovlivňující různé patofyziologické poruchy (pokles perfuzního tlaku, ateroskleróza, změny reologických vlastností krve, angiospasmus) a zvyšující odolnost různých funkčních systémů proti poklesu perfuzního tlaku kyslíku v tkáních, nepřímo působí protektivně. .
Podobný účinek mají léky, které zlepšují mikrocirkulaci, reologii krve, snižují hladinu cholesterolu v krvi, nootropika. Neuroprotektivní terapie by měla být vždy prováděna s aktivní antihypertenzní léčbou (lékařskou, laserovou nebo chirurgickou), která umožňuje dosažení cílového tlaku.
Je třeba poznamenat, že klasifikace léků podle povahy neuroprotektivního účinku u glaukomu je velmi podmíněná, protože. zdaleka ne všechny mechanismy účinku jsou dobře prostudovány a mechanismus apoptózy gangliových buněk sítnice u glaukomu je z velké části založen na teoretických předpokladech.
Snížení NOT, aby se zabránilo další ireverzibilní progresi zrakového postižení. Dosažení "cílového tlaku" (v průměru pokles NOT o 20-30% původního). Současně platí, že čím více je poškození zrakového nervu, tím nižší by měla být úroveň „cílového tlaku“.
Je nutné pravidelné sledování souladu tonometrického tlaku s „cílovým tlakem“. Horní hranice požadovaného oftalmotonu odpovídá:
Medikamentózní léčba by měla být účinná a dostatečná k spolehlivé kontrole hladiny NOT. Zároveň je třeba pamatovat na tzv. tachyfylaxický efekt (tj. závislost na drogách) a nutnost včasné korekce terapie při zjištění sebemenších známek subkompenzace NOT.
Na ruském farmaceutickém trhu jsou přítomny téměř všechny farmakologické skupiny antiglaukomových léků, které se ve světě rozšířily. V tomto ohledu má lékař možnost patogeneticky oprávněného výběru léku, založený především na údajích o jeho klinické účinnosti.
Vždy s ohledem na nutnost dosáhnout účinné léčby a mít možnost vybrat si lék je třeba věnovat pozornost tzv. kritériu nákladové efektivity.
Toto kritérium umožňuje zohlednit a korelovat náklady a účinnost předepsané terapie. Často jsou zpočátku dražší léky pro pacienty nakonec výhodnější, a to i díky účinnějšímu a kontrolovanému snižování NOT.
Obecné zásady pro výběr lékové antihypertenzní terapie:
Poslední dva faktory mohou výrazně zhoršit kvalitu života pacientů a v konečném důsledku vést k nedodržování doporučeného léčebného režimu, což snižuje účinnost terapie.
Lék musí:
Existují čtyři stupně změn nervových vláken u glaukomu:
Neuroprotektory se dělí do dvou skupin:
Výběr konkrétní antiglaukomové terapie vyžaduje systémové vyšetření pacienta lékařem. Provádí se na základě hemodynamických poruch, metabolických změn. Je nutné kontrolovat účinnost léčby každých šest měsíců. Níže jsou uvedeny hlavní skupiny neuroprotektorů.
Přípravky této skupiny zvyšují odolnost buněk vůči ischemickým účinkům a také rozšiřují cévy. Nejčastěji používaným je betaxolol. Tento lék snižuje vaskulární rezistenci a zvyšuje odolnost neuronů.
Díky dobré propustnosti účinná látka rychle proniká do struktur oka a působí na receptory již v první hodině po nakapání. Ke snížení hladiny tlaku uvnitř oka se betaxolol instiluje dvakrát denně, ale někdy se jeho množství zvýší až na 3-4krát.
Tento lék je kontraindikován u pacientů s poruchou práce a srdečního rytmu, rohovkovou dystrofií a přecitlivělostí. Opatrní by měli být pacienti s diabetes mellitus, tyreotoxikózou, svalovou slabostí, Raynaudovým syndromem. Totéž platí pro těhotné ženy.
Před plánovanou celkovou anestezií je vhodné lék vysadit. Na pozadí terapie je nutné alespoň jednou za šest měsíců sledovat stav očí (produkce slzné tekutiny, celistvost epitelu). Při lokálním použití betaxololu je rozvoj systémových nežádoucích účinků nepravděpodobný. Přípravky, které obsahují betaxolol jako účinnou látku:
Superoxiddismutáza je jedním z přirozených antioxidantů těla. Ničí reaktivní formy kyslíku a působí protizánětlivě. Díky tomu je inhibován rozvoj degradace ve strukturách trabekulární sítě a vláken zrakového nervu.
Mechanismus účinku drogy
Během 1-2 hodin po instilaci se stanoví maximální koncentrace léčiva v tkáních oka. Proniká do cévnatky a sítnice a hromadí se v nich. Přiřaďte lék 5-6krát denně. Někdy používají techniku nucených instilací, kdy se lék instiluje každých 10 minut po dobu jedné hodiny. Průběh léčby je 2 měsíce.
Přípravky vyráběné různými výrobci:
Histochrom dokáže neutralizovat ionty železa, které se obvykle hromadí v ischemické zóně. Také zachycuje volné radikály, zlepšuje energetický metabolismus a normalizuje reologické vlastnosti krve. Maximální koncentrace léčiva je dosaženo jednu hodinu po podání. Způsoby podávání léčiva zahrnují subkonjunktivální a probulbární.
Doba trvání terapie je 10 injekcí. Lék Histochrome je dostupný jako 0,02% roztok v ampulích. Kyselina jantarová má pozitivní vliv na metabolické procesy. Zároveň se snižuje iontová propustnost membrány, reguluje se metabolismus vápníku atd. soli této kyseliny jsou součástí mnoha doplňků stravy (mitomin, yantavit, enerlit).
Mexidol zlepšuje průtok krve v ischemické zóně a podporuje rychlé hojení defektů. Mexidol by se neměl předepisovat při přecitlivělosti nebo při závažných onemocněních jater a ledvin. Z vedlejších účinků jsou častější dyspepsie, sucho v ústech a alergie.
Mexidol se podává intramuskulárně (100 mg) dvakrát denně. Průběh terapie je 10-14 dní. Lék je dostupný ve formě 5% roztoku.
Emoxipin je jedním z nejstarších léků pro léčbu očních onemocnění doprovázených ischemií. Tato látka je strukturním analogem vitaminu B6. Lék stabilizuje membránu erytrocytů, hraje důležitou roli při narušení mikrocirkulace.
Maximální koncentrace je pozorována po 15-30 minutách, zatímco se látka hromadí v buňkách sítnice. Při léčbě emoxipinem je nutné sledování krevního koagulogramu. Nemíchejte lék ve stejné injekční stříkačce s jinými léky. Účinnost léčby se zvyšuje, pokud je současně perorálně užíván alfa-tokoferol.
Emokipin lze podávat instilací, oční injekcí nebo jako oční film. Množství instilací je obvykle 5-6krát denně. Průběh léčby dosahuje 2-4 týdnů. Lék je dostupný ve formě 1% roztoku nebo očních filmů.
Cytomediny jsou alkalické polypeptidy. Od nečistot se čistí extrakcí kyselinou. Tyto látky stimulují procesy buněčné diferenciace, ovlivňují humorální a buněčnou imunitu, hemostázu, mikrocirkulaci. Cytomediny, které se získávají z tkání mozku, sítnice, se podílejí na regulaci nervové tkáně.
Nyní se v oftalmologii používá kortexin a retinalamin. Retinalamin se podává intramuskulárně, parabulbarno (1x denně), kortexin se podává pouze intramuskulárně. Kurz terapie trvá 10 dní. Pro zlepšení hemodynamiky lze použít angioprotektory a antispasmodika.
V klinické praxi se používají purinové a indolové alkaloidy. Zvyšují koncentraci cAMP v cévní stěně, inhibují agregaci krevních destiček. Obvykle se předepisuje Theofylin (250 mg třikrát denně) nebo xantinol nikotinát (150 mg třikrát denně).
Indolové alkaloidy zahrnují vinpocetin (užívaný perorálně 5 mg třikrát denně). Chcete-li zvýšit účinnost kurzu, můžete začít s intravenózním podáním. Mezi purinové alkaloidy patří zvonkohra, trental. Při každodenním používání zlepšují reologické vlastnosti krve.
Tyto léky normalizují mikrocirkulaci, vaskulární permeabilitu, eliminují tkáňové edémy spojené s poruchou permeability cévní stěny, snižují aktivitu plazmatických kininů a stimulují metabolické procesy. V praxi se používá doxium, parmidin, etamsylát. Vitamíny a nootropika pomáhají upravit metabolické poruchy.
Nejčastěji je z této skupiny léků předepisován piracetam, který zlepšuje mikrocirkulaci, metabolické procesy a zvyšuje využití glukózy. Jmenování léku je kontraindikováno při těžkém selhání ledvin, hemoragické mrtvici, přecitlivělosti. Předepište lék uvnitř na 30-160 mg / kg / den. Průběh terapie je 6-8 týdnů.
Také v arzenálu lékaře existují kombinované produkty obsahující piracetam a cinnarizin. Lék je předepsán 1-2 kapsle třikrát denně. Průběh terapie je 1-3 měsíce. Používají se také deriváty kyseliny gama-aminomáselné (picamelon). Má vazodilatační a nootropní účinek. Dalším analogem GABA je nooklerin.
Lék Semax je analogem ACTH. Zlepšuje energetický metabolismus v neuronech, zvyšuje jejich odolnost vůči hypoxii a poškození. Vkapává se do nosu, odkud se přes cévy sliznice vstřebává do systémového oběhu. Délka léčby je 5-14 dní. Lék se také používá pro endonazální elektroforézu (Semax se podává z anody)
Glaukom je onemocnění charakterizované progresivní optickou neuropatií, patologickými změnami zorného pole a smrtí kortikosteroidů. Podle 4. vydání European Glaucoma Guidelines zůstává glaukom hlavní příčinou slepoty v evropských zemích, přičemž značný počet pacientů s glaukomem ztrácí zrak nebo má výrazné zhoršení zorného pole na obou očích.
Pokles NOT nevede ke stabilizaci procesu glaukomu. Onemocnění se může dále vyvíjet navzdory skutečnosti, že hladina NOT je udržována v normálních mezích. Sledování stavu pacienta by se nemělo omezovat pouze na tonometrické ukazatele.
Apoptóza je považována za hlavní mechanismus progrese glaukomového procesu, i když je hladina NOT stabilizována. Apoptóza je smrt buněk v důsledku aktivace mechanismu autolýzy, který je jim vlastní, nebo geneticky podmíněného programu fyziologické buněčné smrti.
Tento proces je zaměřen na zachování integrity těla a je realizován udržováním určitého poměru počtu buněk v různých tkáních a odstraňováním geneticky modifikovaných buněk. Apoptóza obvykle není doprovázena rozvojem zánětu, protože není narušena integrita buněčné membrány.
Na mechanismu apoptózy jsou založeny i fyziologické procesy jako programovaná destrukce buněk během embryogeneze, odstranění určitých buněk při nadměrné proliferaci atd. Buněčná smrt během apoptózy zahrnuje následující kroky:
Nejdůležitější je, že do určité fáze je apoptóza reverzibilní proces, který ji výrazně odlišuje od buněčné smrti nekrózou. Spouštěcí a regulační mechanismy počáteční fáze apoptózy jsou velmi složité. Excitoaminokyseliny, virové proteiny nebo ionty Ca2+ mohou působit jako stimulátory apoptózy.
Proč nootropika vždy nefungují?
V počáteční fázi je stále možné zastavit nebo zpomalit apoptotický proces. Pokud počet „proapoptotických“ signálů převyšuje „antiapoptotické“, přechází buňka do stadia degradace (terminální). Procesy buněčné změny v této fázi jsou již nevratné.
Ústřední roli v procesech apoptózy nervové buňky mají mitochondrie. Změny permeability mitochondriálních membrán při oxidativním stresu a dalších podmínkách vedou k uvolňování iontů vápníku a aktivátorů apoptózy z mitochondrií, což určuje ireverzibilitu procesu smrti neurocytů.
V experimentu vedl vliv zvýšeného tlaku na kultivaci buněk axonů zrakového nervu (ON) v důsledku hypoxie po dobu 3 dnů k dělení a narušení mitochondriální struktury, což přispělo k rozvoji apoptózy. Existují důkazy, že mitochondriální dysfunkce může být predisponujícím faktorem pro rozvoj glaukomu.
Při experimentálním modelování mechanického poškození sítnice, ischemického poškození se mediátor L-glutamát dostává do sklivce v nadbytku. Zvýšení jeho koncentrace vede k hyperprodukci NO a O2, které následně stimulují procesy intoxikace a buněčné smrti.
Glaukom snižuje odolnost nervových buněk vůči stimulátorům apoptózy – excitoaminokyselinám, virovým proteinům nebo Ca2+ iontům. Normálně zemře v oku až 5000 gangliových buněk ročně, u zeleného zákalu se toto číslo může zdvojnásobit.
Není pochyb o tom, že existuje souvislost mezi „zvýšeným NOT a smrtí GCS“ u pacientů s glaukomem, nicméně otázky týkající se primárního poškození oblasti hlavice ON nebo sítnice a směru vývoje dystrofické změny zůstávají předmětem diskuse.
Podle výzkumných dat na experimentálním modelu glaukomu existuje korelace mezi úrovní NOT a závažností apoptotického procesu a byly získány výsledky ukazující na lokalizaci primární léze u glaukomu v buňkách sítnice.
Další experimentální a klinické studie umožnily konstatovat, že u primárního glaukomu s otevřeným úhlem (POAG) dochází k degenerativnímu procesu, který zachycuje nejen sítnici a ON, ale celou zrakovou dráhu. V roce 1998 M. Schwatz a E. Yoles, kteří studovali strukturu ON u glaukomu, identifikovali 4 stupně změn axonů:
Dopad na vazby apoptotického procesu tak může výrazně zpomalit progresi glaukomu a rozvoj komplikací. Soubor terapeutických opatření zaměřených na prevenci, snížení a v některých případech zvrácení procesů odumírání neuronových buněk se nazývá neuroprotekce nebo neuroprotektivní terapie.
Neuroprotektivní terapie se provádí za účelem snížení fenoménu dystrofie v gangliových buňkách a zachování integrity struktury nezměněných prvků.
Vezmeme-li v úvahu zapojení nejen GCS, ale také vláken zrakového nervu do patologického procesu, neuronální změny pravděpodobněji spadají pod definici „glaukomové neuroretinopatie“ a terapeutické přístupy k léčbě by měly být popsány jako neuroretinopatie.
Přímé neuroprotektory přímo chrání retinální neurony a ON vlákna před faktory poškození buněk způsobenými rozvojem ischemie a zvýšením koncentrace produktů peroxidace lipidů (LPO), volných radikálů a iontů vápníku.
Léky s neuroprotektivním účinkem by měly mít tyto vlastnosti: realizovat svůj účinek za předpokladu, že existují specifická místa aplikace ve strukturách sítnice, vykazovat neuroprotektivní aktivitu proti gangliovým buňkám, dostat se do sítnice a sklivce v dostatečných koncentracích.
Údaje o účinnosti léků by měly mít vysokou úroveň důkazů. Preparáty peptidové struktury ve skupině přímých neuroprotektorů přitahují pozornost závažností tkáňově specifického účinku.
Peptidy se vyznačují absencí toxicity, alergenicity, imunogenicity, karcinogenity a teratogenity, projevují svůj účinek jak v monoterapii, tak v kombinaci s jinými způsoby léčby. Retinalamin se týká přípravků s peptidovou strukturou, které splňují výše uvedená kritéria.
Hlavní účinky Retinalaminu jsou prevence excitotoxicity a oxidačního stresu úpravou poruch buněčného metabolismu.
Mechanismus účinku léku je určen jeho metabolickou aktivitou: zlepšuje metabolismus v očních tkáních, intracelulární syntézu proteinů a normalizuje funkce buněčných membrán, reguluje procesy peroxidace lipidů a pomáhá optimalizovat energetické procesy.
Retinalamin má tedy mírný stimulační účinek na fotoreceptory a buněčné elementy sítnice, zlepšuje funkční interakci mezi pigmentovým epitelem a vnějšími segmenty fotoreceptorů při dystrofických změnách a urychluje obnovu světelné citlivosti sítnice.
Na tomto pozadí se normalizuje vaskulární permeabilita, aktivují se reparační procesy při onemocněních a poraněních sítnice. V letech 2006–2007 Na základě Ústavu molekulární genetiky Ruské akademie věd byly provedeny studie vlivu Retinalaminu in vitro na přežívání nervových buněk a stav kultivovaných buněk sítnice v podmínkách oxidačního stresu.
Ochranný účinek byl pozorován před i po propuknutí oxidačního stresu, tj. lék má preventivní i terapeutický potenciál. V experimentálním modelu Retinalamin také zvýšil aktivitu retinálních Müllerových buněk, což jsou inaktivátory glutamátu.
Změny v GCS byly pozorovány po 3 měsících. po objevení se patologických změn v trabekulární síťovině, což svědčí ve prospěch časného zahájení neuroprotektivní terapie.
V řadě klinických studií vedlo podávání Retinalaminu k významnému zvýšení průměrné tloušťky nervových vláken sítnice, zvýšení aktivity Mullerových buněk, objektivnímu zlepšení centrálního vidění a snížení počtu a hloubky skotomy.
Vzhledem k tomu, že známky apoptózy jsou detekovány již v počátečních stádiích glaukomu, zasluhuje hodnocení účinnosti Retinalaminu ve stádiu I a II onemocnění zvláštní pozornost.
Na základě Oftalmologické kliniky Lékařské fakulty Ruské státní lékařské univerzity v letech 2005 a 2008. Byly provedeny 2 studie ke stanovení terapeutické účinnosti Retinalaminu u pacientů s kompenzovaným POAG. Každá studie zahrnovala 90 pacientů s POAG, kteří byli rozděleni do 2 skupin: 1. - hlavní (Retinalamin) a 2. - kontrola (placebo).
Rozdíl byl ve způsobu podání léku (v 1. studii Retinalamin použit parabulbarno, ve 2. - im) a délce terapie (v 1. studii bylo provedeno 10 injekcí Retinalaminu, ve 2. 2 cykly po 10 injekcích s přestávkou po dobu 3 měsíců).
Použití Retinalaminu u pacientů s glaukomem vede ke zlepšení subjektivních a objektivních funkcí zrakového analyzátoru. Pozitivní dynamika kritické frekvence flicker fúze byla zjištěna u 76,4 % pacientů (p<0,05). Положительная динамика электрофизиологических показателей была выявлена у 84,7% пациентов.
Účinek se postupně zvyšoval a po 1 měsíci. po ukončení terapie překročil stav hlavních ukazatelů ukazatele zjištěné bezprostředně po ukončení léčby. Po 2. cyklu terapie bylo zaznamenáno zvýšení účinku léku.
V roce 2007 skupina výzkumníků zveřejnila výsledky použití Retinalaminu ve všech fázích POAG, včetně počátečního. Studie zahrnovala pacienty ve stádiu I, II a III POAG, kteří měli normální NOT po laserové trabekuloplastice nebo jiných chirurgických operacích.
Retinalamin byl předepisován ve formě parabulbárních injekcí denně v dávce 5 mg. Opakované studie byly provedeny 10. den léku. Byl proveden vakuový kompresní test se záznamem vizuálně evokovaných kortikálních potenciálů a skenovací laserová tomografie sítnice.
Výsledky výzkumu
Analýza strukturálních změn v ON (podle údajů HRT-II) ukázala významné zvýšení průměrné tloušťky retinálních nervových vláken u pacientů, kteří používali Retinalamin ve stádiu I a II glaukomu. U pacientů ve stádiu I a II glaukomu došlo k významnému zvýšení zrakové ostrosti, snížení absolutních skotomů v počátečních a pokročilých stádiích glaukomu po ukončení léčby.
U pacientů ve stádiu III došlo od zahájení léčby ke zlepšení studovaných parametrů zorných polí a zrakové ostrosti. Došlo k pozitivní dynamice elektrofyziologických parametrů a zvýšení tolerance zrakového nervu ke zvýšené zátěži v počátečním, pokročilém a pokročilém stádiu glaukomu.
Také v roce 2007 byla provedena další studie zahrnující 120 pacientů s POAG. Všichni pacienti s POAG stadia I-III byli rozděleni do 3 skupin po 40 osobách. 1. skupina dostávala Retinalamin parabulbarálně po dobu 10 dnů 1 rub/rok, pacienti 2. skupiny dostávali lék jednou do Sub-Tenon prostoru 1 rub/rok, ve 3. skupině byl podáván Cortexin jednou do Sub-Tenon prostoru 1 rub. /rok.
Standardní oftalmologické vyšetření, studie kontrastní citlivosti byla provedena po 10 dnech a také po 3, 6, 12, 18, 24, 36 měsících.
Počínaje 3 měsíci. po léčbě byla pozitivní dynamika sledovaných parametrů ve skupinách léčených Retinalaminem, výraznější v počátečních a pokročilých stádiích onemocnění ve srovnání s výsledky léčby u pacientů v pokročilém stádiu a ve skupině léčené Cortexinem.
Studie z roku 2013 zahrnovala 96 pacientů (192 očí) ve věku 50 až 70 let s glaukomem stadia I a II a normalizovaným NOT. Byli rozděleni do 2 skupin. Pacienti 1. (hlavní) skupiny (70 osob, 140 očí) dostávali Retinalamin a standardní systémovou terapii, pacienti 2. (kontrolní) skupiny (26 osob, 52 očí) dostávali pouze systémovou terapii.
Vyšetření včetně visometrie, refraktometrie, počítačové statické perimetrie, tonometrie, oftalmoskopie očního pozadí, laserové skenovací konfokální retinotomografie bylo provedeno po 1, 3, 6, 12, 18, 24 a 30 měsících. Klinicky významné výsledky po použití Retinalaminu byly zaznamenány po 3, 6, 12 měsících.
Došlo k rozšíření hranic zorného pole, zvýšení zrakové ostrosti, zvětšení průměrné tloušťky nervových vláken sítnice a stabilizace procesu glaukomu dle oftalmoskopie. V kontrolní skupině na konci období sledování většina pacientů vykazovala progresi průběhu POAG.
Za účelem získání dalších údajů o účinnosti Retinalaminu při intramuskulárním podání byla od listopadu 2013 do května 2014 provedena celoruská screeningová studie účinnosti Retinalaminu u pacientů s kompenzovaným POAG.
Do studie bylo zařazeno 453 pacientů (453 očí) ve věku 28 až 89 let, průměrný věk pacientů byl 66,4±0,5 roku. U hlavního počtu pacientů (199 očí, 43,9 % a 209 očí, 46,1 %) byla diagnostikována POAG stadia I a II. Nejmenšímu počtu pacientů zařazených do studie bylo diagnostikováno stadium III POAG (45 očí, 9,9 %).
Hodnotili jsme efektivitu 10denní léčby Retinalaminem intramuskulárně u pacientů s kompenzovaným POAG v ambulantní praxi. Do studie byli zařazeni pacienti s POAG stadia I-III s kompenzovanou hladinou NOT. Retinalamin byl podáván všem pacientům v dávce 5 mg IM po dobu 10 dnů.
Celková doba sledování byla 3 měsíce. Během této doby protokol počítal se 4 kontrolními vyšetřeními pacientů: před léčbou, 10 dní po jejím zahájení, po 1 a 3 měsících.
Bylo provedeno komplexní vyšetření pacienta včetně posouzení zrakové ostrosti, tonometrie dle Maklakovovy metody s následným přepočtem tonometrických hodnot NOT na true, perimetrie na přístroji Pericom s hodnocením zorných polí podél 8 meridiánů a součet zorných polí podél 8 meridiánů a oftalmoskopie s posouzením průměru výkopu disku ZN.
Bylo zjištěno, že použití léku Retinalamin v POAG po dobu 10 dnů v / m poskytuje:
V současné době stále více dat potvrzuje skutečnost, že proces glaukomu je doprovázen významnou ztrátou GCS. Je to dáno nejen zvýšením NOT, ale také řadou patologických mechanismů, mezi které patří porucha autoregulace, glutamátem indukovaná excitotoxicita, rozvoj ischemie, porucha metabolismu vápníku, oxidační stres atd.
Podle výsledků morfologických a klinických studií ovlivňují patologické změny GCS v nejranějších stádiích glaukomu.
Účel přípravy peptidové struktury Retinalaminu se vyznačuje výrazným pozitivním účinkem na buněčné elementy sítnice, který se projevuje zvýšením zrakové ostrosti, zlepšením stavu zorných polí a elektrofyziologických parametrů.
Nejvýznamnější účinek je zaznamenán při jmenování Retinalaminu pacientům ve stádiu I a II POAG. Další studium možností neuroprotektivní terapie odhalí nové nástroje k prevenci progrese glaukomu.
Po mnoho let byla hlavní terapeutickou strategií antihypertenzní léčba glaukomu. V posledních letech však díky změněným představám o povaze onemocnění a jeho patogenezi nabývá na významu neuroprotektivní terapie glaukomu, která se v příštích letech může stát zásadní metodou v léčbě tohoto závažného onemocnění.
V souvislosti s neuroprotekcí je zvykem rozlišovat jak přímý neuroprotektivní účinek konkrétního léku, tak jeho nepřímý účinek (Levin L., 1999). Přímé neuroprotektory se zase dělí na primární a sekundární.
Primární neuroprotektory mají přímý neuroprotektivní účinek, jehož účinek je zaměřen na přerušení nejranějších procesů ischemické kaskády: léky blokující NMDA receptory - remacemid, magnézie, lubeluzol, glycin, eliprodil, flupirtin, memantin a antagonisté napěťově závislého vápníku kanály.
Sekundární neuroprotektory mají také přímý neuroprotektivní účinek, ale jejich působení je zaměřeno na přerušení opožděných mechanismů smrti neuronů.
Vezmeme-li v úvahu, že neuroprotektivní léčba glaukomové optické neuropatie (GON) by měla být kursového charakteru a pacientovi s glaukomem předepisována neustále, jsou k léčbě GON spíše indikovány léky, které nemají žádné kontraindikace a mohou působit preventivně.
V tomto aspektu jsou výhodná činidla související se sekundárními neuroprotektory. Z nich je nejslibnější použití peptidových bioregulátorů, antioxidantů a neuropeptidů.
Neuroprotekce znamená ochranu sítnice a vláken zrakového nervu před škodlivými účinky různých faktorů, především před ischemií. Neuroprotektivní terapie je zaměřena na nápravu metabolických poruch, které se vyskytují u glaukomu v terče zrakového nervu, zlepšení místní mikrocirkulace a trofismu tkání a normalizaci reologických vlastností krve.
V současné době je zvykem rozlišovat dvě skupiny neuroprotektivních léků – přímé a nepřímé působení.
Přímo působící neuroprotektory přímo chrání retinální neurony a vlákna optického nervu blokováním přímých faktorů poškození buněk, které způsobují zvýšení koncentrace produktů peroxidace lipidů (LPO) a volných radikálů, Ca++ iontů, acidózu.
Neuroprotektory nepřímého účinku, ovlivňující různé patofyziologické poruchy (pokles perfuzního tlaku, ateroskleróza, změny reologických vlastností krve, angiospasmus) a zvyšující odolnost různých funkčních systémů proti poklesu perfuzního tlaku kyslíku v tkáních, nepřímo působí protektivně. . Podobný účinek mají léky, které zlepšují mikrocirkulaci, reologii krve, snižují hladinu cholesterolu v krvi, nootropika.
Neuroprotektivní terapie by měla být vždy prováděna s aktivní antihypertenzní léčbou (lékařskou, laserovou nebo chirurgickou), která umožňuje dosažení cílového tlaku.
Je třeba poznamenat, že klasifikace léků podle povahy neuroprotektivního účinku u glaukomu je velmi podmíněná, protože. zdaleka ne všechny mechanismy účinku jsou dobře prostudovány a mechanismus apoptózy gangliových buněk sítnice u glaukomu je z velké části založen na teoretických předpokladech.
4.7.1. Blokátory vápníkových kanálů
K dnešnímu dni existují informace o existenci několika typů iontových kanálů a také různých léků, které blokují tok iontů Ca++ do buňky těmito kanály. Blokátory kalciových kanálů nejen zvyšují odolnost buněk vůči ischemii, ale mají také vazodilatační účinek. Z léků této skupiny přitahuje největší pozornost oftalmologů selektivní b-blokátor - betaxolol (Betoptik, Betoptik C) (viz pododdíl 4.3.1.1.2).
4.7.2. Enzymatické antioxidanty
SUPEROXIDDISMUTASE (SOD) (ERISOD)
farmakologický účinek
Týká se přirozené složky antioxidační obranyschopnosti těla. Tím, že způsobuje destrukci reaktivních forem kyslíku, má SOD antioxidační a protizánětlivý účinek. SOD díky svému výraznému antioxidačnímu účinku inhibuje rozvoj degradačních procesů v trabekulární tkáni a ve vláknech zrakového nervu.
SOD dobře proniká do různých tkání oka různými způsoby podávání. Maximální koncentrace léčiva se stanoví po 60-120 minutách. Nejlepší ze všeho je, že se droga hromadí v cévnačce a sítnici. Nejvyšší koncentrace léčiva v sítnici jsou pozorovány při instilaci a subkonjunktivální aplikaci. Rychlost odstranění SOD z oční bulvy závisí na způsobu podání a studované struktuře oční bulvy. Průměrný poločas eliminace je asi 2 hodiny.
Dávkovací režim
Nejvhodnější je instilační podávání léku s frekvencí 5-6x denně. Je také možné použít metodu nucených instilací - během hodiny se 1 kapka léku kápne 6krát s intervalem 10 minut. Průběh léčby je 2-4 týdny, interval mezi cykly je 2 měsíce.
Kontraindikace
Individuální přecitlivělost na složky léku.
lokální vedlejší účinek
Zřídka pálení, podráždění.
Systémový vedlejší účinek
Možná vývoj alergických reakcí.
I. Základní ustanovení lokální antihypertenzní terapie
1. Snížení hladiny NOT, aby se zabránilo další nevratné progresi zrakového postižení.
2. Dosažení „cílového tlaku“ (v průměru pokles NOT o 20-30 % původního). Současně platí, že čím více je poškození zrakového nervu, tím nižší by měla být úroveň „cílového tlaku“. Je nutné pravidelné sledování souladu tonometrického tlaku s „cílovým tlakem“.
Horní hranice požadovaného oftalmotonu odpovídá:
v počáteční fázi je skutečný IOP (P0) 18-20 mm Hg. Umění. (tonometrický IOP (Pt) 22-24 mm Hg);
v pokročilém stadiu je skutečný IOP (P0) 15-17 mm Hg. (tonometrický IOP (Pt) 19-21 mm Hg);
v pokročilém stadiu je skutečný IOP (P0) 10-14 mm Hg. (tonometrický IOP (Pt) 16-18 mm Hg).
3. Medikamentózní léčba by měla být účinná a dostatečná k spolehlivé kontrole hladiny NOT. Zároveň je třeba pamatovat na tzv. tachyfylaxický efekt (tj. závislost na drogách) a nutnost včasné korekce terapie při zjištění sebemenších známek subkompenzace NOT.
4. Na ruském farmaceutickém trhu jsou přítomny téměř všechny farmakologické skupiny antiglaukomových léků, které se ve světě rozšířily. V tomto ohledu má lékař možnost patogeneticky oprávněného výběru léku, založený především na údajích o jeho klinické účinnosti.
5. Neustále mít na paměti potřebu dosáhnout účinné léčby a mít možnost vybrat si lék, je třeba věnovat pozornost tzv. kritériu „cenové efektivity“. Toto kritérium umožňuje zohlednit a korelovat náklady a účinnost předepsané terapie. Často jsou zpočátku dražší léky pro pacienty nakonec výhodnější, a to i díky účinnějšímu a kontrolovanému snižování NOT.
II. Obecné zásady pro volbu lékové antihypertenzní terapie
1. Před léčbou je stanoven odhadovaný „cílový tlak“ s přihlédnutím ke všem rizikovým faktorům, které tento konkrétní pacient má.
2. Léčba začíná monoterapií lékem první volby. Při nedostatečné účinnosti je tento lék nahrazen jiným lékem z jiné farmakologické skupiny, pokud v tomto případě nelze dosáhnout adekvátního snížení NOT, pak přecházejí na kombinovanou léčbu.
3. V případě nesnášenlivosti nebo kontraindikací užívání zvoleného léku začíná léčba nasazením jiného léku.
4. Při provádění kombinované terapie byste neměli používat více než dva léky současně; přednostně použití kombinovaných léků.
5. Při provádění kombinované terapie by se neměly používat léky patřící do stejné farmakologické skupiny (například nelze kombinovat dva různé b-blokátory nebo dva různé prostaglandiny).
6. Přiměřenost dosaženého hypotenzního účinku je pravidelně kontrolována dynamikou zrakových funkcí a stavem terče zrakového nervu.
7. Při hodnocení expozice léku je třeba vzít v úvahu následující:
typ vlivu na hydrodynamiku oka;
stupeň možného poklesu IOP;
kontraindikace pro použití;
přenosnost;
požadovaná frekvence používání.
Poslední dva faktory mohou výrazně zhoršit kvalitu života pacientů a v konečném důsledku vést k nedodržování doporučeného léčebného režimu, což snižuje účinnost terapie.
8. Při výběru léku je nutné systematicky porovnávat získaný tonometrický tlak s „cílovým tlakem“. IOP by neměl být vyšší než cílový tlak.
9. Léčba se provádí po celý život pacienta. Při provádění lékové terapie je vhodné změnit léky. Za tímto účelem je terapie měněna 2-3x ročně po dobu 1 měsíce, s výjimkou terapie prostaglandiny a inhibitory karboanhydrázy. Náhrada by měla být provedena lékem, který patří do jiné farmakologické skupiny.
III. Požadavky na ideální lék pro léčbu glaukomu
Lék musí:
1) účinně snížit nitrooční tlak;
2) udržovat nízkou úroveň IOP s mírnými výkyvy v jeho hodnotách během dne;
3) udržet svůj hypotenzní účinek po dlouhou dobu;
4) mít minimum nežádoucích reakcí;
Primární glaukom s otevřeným úhlem (POAG) zůstává vážným zdravotním problémem ve všech zemích světa, vyžadující velké finanční náklady na diagnostiku a léčbu. Přes dostupný arzenál léků, aktualizované metody etiopatogenetické léčby je POAG stále nepředvídatelný a je jednou z hlavních příčin nevyléčitelné slepoty.
Cortexin je klasifikován jako přímý neuroprotektor. Snižuje intenzitu oxidace volných radikálů, působí antioxidačně na nervovou tkáň, působí neuroprotektivně a antiapoptoticky. Dále byly získány údaje o jeho vlivu na obnovu autoregulační schopnosti mozkového prokrvení a zlepšení oční hemodynamiky.
Cortexin je komplex peptidů izolovaných z mozkové kůry skotu. Cortexin obsahuje aminokyseliny, vitamíny a mikroelementy. Aminokyselinové složení je reprezentováno levotočivými molekulárními strukturami, což zvyšuje biologickou dostupnost léčiva.
Stopové prvky (mangan, selen, měď, zinek aj.), obsažené v léčivu, se podílejí na regulaci apoptózy, podporují aktivitu intracelulárních proteinů a enzymů. Mechanismus účinku Cortexinu je spojen s jeho metabolickou aktivitou: léčivo reguluje poměr inhibičních a excitačních aminokyselin, hladinu serotoninu a dopaminu, má antioxidační vlastnosti, snižuje hladinu protizánětlivého cytokinu TNF-α v krevní sérum.
Je známo, že se zvyšující se atrofií zrakového nervu progredují dystrofické změny na sítnici. Podle Moshetové L.K. a kol. retinální patologie u POAG je detekována ve 42,3 % případů. Jako preventivní terapie dystrofických změn na sítnici je široce používána optimální kombinace esenciálních antioxidačních vitamínů (vitamíny C a E), minerálů (zinek a selen), luteinu a zeaxantinu - Okuvayt complete.
Zhodnotit účinnost použití kombinací neuroprotektorů s různými mechanismy účinku v léčbě primárního glaukomu s otevřeným úhlem (POAG) s kompenzovaným nitroočním tlakem.
MATERIÁLY A METODY
Bylo vyšetřeno 74 osob. (145 očí) ve věku 49 až 64 let (průměr 57,3±0,9) se stadiem I a II POAG.
Počáteční stadium glaukomu bylo zaznamenáno u 28 osob. (46 očí), rozvinuté - u 32 osob. (53 očí), podle A.P. Nesterov. Glaukom v anamnéze – v průměru 4,9±0,8 let. Muži a ženy byli rovnoměrně rozděleni, všichni srovnatelní v somatickém stavu.
Podmínkou zařazení do studie bylo dosažení cílového NOT medikamentózní i chirurgickou léčbou v anamnéze. Všichni pacienti nedostávali neuroprotektivní léčbu po dobu 6 měsíců. (včetně léků Brimonal, Betaxolol aj. s prokázaným neuroprotektivním účinkem).
Vylučovacími kritérii byla závažná zákal čočky, závažná makulární degenerace, cévní onemocnění sítnice a zrakového nervu, diabetická retinopatie, vysoký stupeň refrakčních vad, závažná somatická patologie a nekompenzovaný oftalmotonus.
Pacienti 2. skupiny - 25 osob. (50 očí) dostávali tradiční terapii: emoxipin 1% -1,0 p/b - 10 dní, poté o měsíc později ve formě instilací 1 kapka 4krát za 10 minut - 20 dní: vitamíny B1, B6 - obden 1,0 i / m; Aevit kapsle ráno po jídle - 10 dní; Thiocetam 1 tableta 3x denně 30 minut před jídlem - 30 dní (opakovat po 3 měsících).
Skupina 3 zahrnovala 21 pacientů (40 očí), kteří dostávali pouze lokální antihypertenzní terapii ve formě instilací.
Všichni sledovaní pacienti podstoupili visometrii s nejlepší korekcí (OS), biomikroskopii, gonioskopii, počítačovou perimetrii na analyzátoru zorného pole Humphrey (HFA II 740), tonografii, vyšetření očního pozadí čočkou VOLK 78D, stanovení prahu elektrické citlivosti (PEChF) a Sledována byla labilita zrakového nervu fosfenem (kritická frekvence vymizení blikání fosfenem - CCIMF), optická koherentní tomografie (OCT), adherence pacienta k léčbě. Byla objasněna přítomnost nežádoucích účinků, compliance pacienta s instilačním režimem, změny v pacientově sebehodnocení jeho stavu a nálady. Pacienti byli sledováni po dobu 6 měsíců.
Je známo, že OA u glaukomatózní neuropatie zrakového nervu není objektivním ukazatelem průběhu GON, ale přesto významně ovlivňuje kvalitu života pacienta. Subjektivní zlepšení zrakové ostrosti prokázalo 20 pacientů (40 očí - 72,7 %) z první skupiny studie, 12 (24 očí - 48 %) - ve druhé skupině studie a ve třetí skupině u 5 pacientů (9 očí - 22,5 %) byl zaznamenán pokles zrakové ostrosti (tabulka 2).
U pacientů 1. a 2. skupiny nebyly zjištěny statisticky významné odchylky morfologických parametrů dle dat OCT, v kontrolní skupině byla tendence k poklesu vrstvy nervových vláken. Ve všech fázích studie byla dobrá lokální a systémová tolerance léků.
ZÁVĚR
Tabulka 5 Průměrná odchylka fotosenzitivity sítnice v centrální zóně (MD), dB
Ivanova Nanuli Viktorovna - doktor lékařských věd, profesor, přednosta. Ústav oftalmologie Státní instituce „Krymská státní lékařská univerzita. S.I. Georgievsky“.
Kondratyuk Galina Ivanovna - asistent katedry oftalmologie, státní instituce "Krymská státní lékařská univerzita pojmenovaná po I.I. S.I. Georgievsky“.
Dergalo Irina Ivanova - kandidátka lékařských věd, docentka oftalmologické kliniky, státní instituce "Krymská státní lékařská univerzita pojmenovaná po I.I. S.I. Georgievsky“.
Tabulka 1 Rozdělení pacientů podle stádií glaukomu a studijních skupin
Tabulka 2 Dynamika korigované zrakové ostrosti (ZO) u pacientů podle studijních skupin
V patogenezi neuropatie zrakového nervu, která je příčinou snížené zrakové funkce u glaukomu, spolu s mechanickými a vaskulárními faktory hrají významnou roli metabolické reakce a apoptóza gangliových buněk sítnice.
V tomto ohledu je v současnosti při léčbě glaukomu věnována zvláštní pozornost neuroprotektivní terapii. Neuroprotekcí se rozumí ochrana retinálních neuronů a nervových vláken zrakového nervu (tj. gangliových buněk sítnice a jejich axonů) před škodlivými účinky různých faktorů, jakož i normalizace interakce neuron-glie a stimulace makrogliových buněk k chrání neurony před toxickými účinky glutamátu a dalších patologických činitelů.
Neuroprotekce je nejúčinnější pouze tehdy, je-li nitrooční tlak (IOP) snížen na úroveň „cílového tlaku“.
Léčebné režimy glaukomové neuropatie zrakového nervu tradičně zahrnují vitaminy skupiny B. Jako prostředek metabolické terapie stimulují adaptačně-kompenzační mechanismy, oslabují závažnost různých patologických procesů, jako je hypoxie, zánět, peroxidace lipidů aj. . Pro oftalmology jsou velmi důležité neurotrofní, antioxidační, regenerační, neuromodulační, antisklerotické, imunostimulační, antistresové účinky vitamínů B. Stejně jako jejich účast na všech typech metabolismu, syntéza myelinu, snížení hladiny homocysteinu, prevence inhibice NO a další účinky, které odůvodňují proveditelnost použití vitamínů skupiny B při léčbě onemocnění zrakového nervu.
Řada výzkumníků stále věnuje pozornost problematice využití vitamínů B v komplexní léčbě glaukomu. Takže Panchenko N.V. a kol. všimněte si pozitivní dynamiky elektrické citlivosti a lability vizuálního analyzátoru. Asregadoo ER. zjistil, že hladina thiaminu v krvi pacientů s POAG byla významně nižší než u kontrolní skupiny. Yakovlev A.A. a Konde L.E. uvádějí zlepšení zrakových funkcí u pacientů s glaukomem léčených Riboxinem. McCarty M.F. indikuje hypotenzní účinek pyridoxinu (v důsledku modulačního účinku na produkci serotoninu). Kathleen Head zaznamenala stabilizaci glaukomu po dobu 5 let při užívání vitaminu B12 (žádné zhoršení zorných polí, ale žádný vliv na NOT).
FOTBALOVÁ BRANKA
Tabulka 3. Práh elektrické senzitivity fosfenu (PEChF) (μA) u studovaných pacientů s POAG
Tabulka 4 Frekvence mizení kritického fosfenového flickeru (CFIMF) (Hz) u vyšetřených pacientů s POAG
Všichni pacienti byli rozděleni do 3 skupin.
Skupina 1 - 28 pacientů (55 očí) dostávalo kombinovanou terapii v komplexní léčbě glaukomu: Cortexin IM 10 mg - 10 dní (opakování po 3 měsících), Neurovitan 1 tableta 3x denně - 1 měsíc. Oksibral 1 kapsle 2krát denně - 1 měsíc. a Okuvayt dokončit 1 kapsli 2krát denně s jídlem - 6 měsíců.
Rozdělení pacientů podle stádií glaukomu v každé skupině je uvedeno v tabulce. 1. Skupiny pacientů byly srovnatelné, pokud jde o stadia POAG.
VÝSLEDEK
Změna prahu elektrické senzitivity pro fosfen (μA) u studovaných pacientů s POAG je uvedena v tabulce. 3. Bylo zjištěno, že výsledky byly rozděleny následovně: skupina 1 - pokles PEHF o 21,3 %, skupina 2 - o 7,6 %, kontrola - zvýšení o 6,6 % (p<0,05).
Za zmínku stojí následující anamnestická skutečnost: pokud byly prvním předepsaným lékem kapky ze skupiny analogů prostaglandinů, PEHF byl vždy nižší než u ostatních, což samozřejmě souvisí s rychlejším dosažením cílového tlaku a zachováním elektrické citlivosti nervových vláken. . Zjistili jsme vyšší účinnost dle PEHF u pacientů s POAG 1. skupiny v léčbě kombinovanou terapií v komplexní léčbě s menšími zkušenostmi s glaukomem.
Současně byl nárůst CFIMF v 1. a 2. skupině o 13,4, resp.<0,05) (табл. 4).
Podle počítačové statické perimetrie (tab. 5) došlo ke zvýšení fotosenzitivity sítnice, více u 1. skupiny, snížení počtu, plochy a hloubky skotu, rozšíření plochy s normální fotosenzitivitou.
U pacientů 1. skupiny byl pozorován pokles velikosti a hloubky paracentrálních skotomů s nárůstem MD o 16,4 %, stejný ukazatel ve druhé skupině byl 7,0 % a ve třetí skupině došlo ke zhoršení ukazatel o 11,5 % (tabulka 5).
Absence pozitivní dynamiky v kontrolní skupině pacientů a výrazné zlepšení zrakových funkcí při použití různých léčebných režimů vyžaduje neuroprotektivní terapii.
Stabilizace neurodegenerativních procesů a zlepšení funkční aktivity vizuálního analyzátoru bylo dosaženo použitím patogeneticky podložené kombinace neuropeptidů, vitamínů, antioxidantů a nootropik. V této skupině pacienti také zaznamenali zlepšení celkové pohody, zvýšenou pozornost a celkovou výkonnost.
Léčebné kúry by se měly opakovat jednou za 6 měsíců.
Usmanova Asie Salimovna - oční lékařka městské nemocnice č. 4
Oftalmologové si dobře uvědomují fakt poklesu zrakových funkcí v důsledku progrese glaukomu na pozadí normalizovaného (léky, operace nebo laserová medikace, operace nebo laser) oftalmotonu, který je diagnostikován v 18–60 % případů, více často u pacientů se somatickou patologií, zvláště když je přítomna triáda nebo tetráda souběžná onemocnění.
Zhoršení zrakových funkcí je spojeno s kaskádou sekundárních dějů způsobených progresivním poškozením gangliových buněk sítnice (RGC) v důsledku narušení regionální a celkové hemodynamiky, změnami hemomikrocirkulačního systému v zadním segmentu oka, agregací krve, agregací krve, agregací krve, agregací krve, agregací, cirkulací, poškozením zrakových funkcí, poškozením zrakových funkcí, poškozením zrakových funkcí a následným poškozením zrakových funkcí. ovlivnění úrovně prokrvení zrakového nervu (ON) a hromadění toxických látek v neuronech - glutamátu, volných radikálů, nitroxů aj. . Existují také náznaky důležité role nitrooční tekutiny jako faktoru v trofismu a metabolismu sítnice a zrakového nervu.
Vzhledem k tomu, že v patogenezi glaukomu mají velký význam involuční a metabolické poruchy, celková cévní onemocnění, změny mozkové cirkulace a snížení aktivity antioxidačního systému, aby se zabránilo nebo alespoň zpomalily procesy apoptózy GCS v u pacientů s glaukomem je kromě lokální hypotenze nutná pravidelná celková léčba, která by měla být komplexní s efektem na zlepšení trofiky zrakového nervu, vodivosti nervových vláken, snížení negativních účinků peroxidů, případně různé způsoby expozice , navíc s přihlédnutím ke stadiu a průběhu onemocnění.
Kromě medikace se využívají fyzioterapeutické a chirurgické metody s využitím vazorekonstruktivních, dekompresních, extrasklerálních a revaskularizačních intervencí. Pro zlepšení biologické dostupnosti a účinnosti řady léků se využívají i metody „cíleného“ podávání léků do cévnatky a ON – katetrizace retrobulbárního prostoru, sub-Tenonův infuzní systém, trofická sklerektomie atd. .
Za důležitou a nedílnou součást komplexní léčby nestabilizovaného primárního glaukomu s otevřeným úhlem (POAG) stadia I-III s normalizovaným nitroočním tlakem (IOP) je v současnosti považována povinná neuroprotektivní terapie zaměřená na udržení zrakových funkcí (VF) zabráněním další smrti GCS. a zvýšení tolerance ON vůči zvýšené zátěži. Z léků s neuroprotektivním účinkem jsou nejpoužívanější antioxidační, vazodilatační, nootropika, blokátory NMDA receptorů, neuropeptidy aj.
Primární neuroprotektory, které působí tak, že přerušují nejčasnější procesy glutamát-vápenaté nebo ischemické kaskády, zahrnují antagonisty NMDA receptoru, jako je například memantin, magnézie a glycin. Nejslibnějším z nich se zdá být memantin, jehož klinická pozorování užívání naznačují zlepšení funkčních parametrů u pacientů s POAG na pozadí 3týdenního užívání léku.
Mezi blokátory kalciových kanálů, které rovněž patří k primárním neuroprotektorům, patří cinnarizin, stugeron, nifedipin, nimodipin, verapamil, norvask, amlodipin atd., které mají rovněž vazoaktivní a lokální hypotenzní účinky. Podle N. I. Kurysheva může být mechanismem účinku napěťově závislých antagonistů vápníkových kanálů kalciem indukovaná blokáda toxicity, vedoucí k odumírání retinálních neuronů během glutamát-kalciové kaskády.
Sekundární přímé neuroprotektory, které působí preventivně a jsou vzhledem k průběhu a dlouhodobému charakteru léčby glaukomové optické neuropatie (GON) výhodnější, zahrnují antioxidanty, neuropeptidy, látky zlepšující oční hemodynamiku u glaukomu, peptidové bioregulátory atd. Ke korekci metabolismu, takové antioxidanty a antihypoxanty jako emoxipin, mexidol, vitamín E, aevit, histochrom, riboxin, cytoflavin, luteinový komplex (flavonoidy, vitamín A, beta-karoten, zinek, měď - složky superoxiddismutázy) atd. mají antiagregační a antiprotektivní vlastnosti.
Důležitou roli ve fungování nervové tkáně hrají neuropeptidy, jejichž nejtypičtějším příkladem je cerebrolysin, jehož klinické studie potvrdily vysokou účinnost v léčbě centrálních chorioretinálních dystrofií. Pozoruhodný je zejména domácí neuropeptid - semax, jehož použití ve formě endonazální elektroforézy (10 sezení) a následné intranazální instilace po dobu 3 týdnů zajistilo u pacientů stabilizaci až zlepšení klinických a funkčních parametrů, reologických vlastností krve a oční hemodynamiky. s nestabilizovaným glaukomem a normalizovaným NOT.
Jak je známo, v patogenezi GON je věnována velká pozornost vaskulárnímu faktoru a v této souvislosti je třeba poznamenat léky zlepšující oftalmohemodynamiku. Typickými zástupci takových léků jsou no-shpa a papaverin. Pro zlepšení kolaterální cirkulace se používají látky, které zlepšují mikrocirkulaci a mají antiagregační (aspirin, trental, gingko biloba - tanakan) působení.
Ke stabilizaci glaukomového procesu v komplexní terapii se dále používají betablokátory - obzidan, statiny snižující krevní lipidy a mající antisklerotický účinek - atorvastatin, mevacor, klofibrát, miskleron aj., kardio- a angioprotektor, antihypoxant - mildronát , včetně .založené na sub-Tenon implantaci bioalloplant. K nápravě metabolických poruch a zastavení progrese procesu glaukomu I. N. Beskorovaynaya et al. s úspěchem byl použit roztok Corvitinu, bioflavonoidního a kapilárního stabilizátoru, který má také antioxidační a imunomodulační vlastnosti. Piracetam má také schopnost zlepšit metabolické procesy v nervové tkáni, zlepšit reologické vlastnosti krve.
Někteří vědci zaznamenali zřetelný pozitivní účinek použití nootropních léků v komplexní terapii: noben, gliatilin-cholin alfoscerát, citicolin ve formě denních IV infuzí po dobu 10 dnů, po kterých následuje perorální užívání po dobu 20 dnů. Při užívání nootropika Phenotropil po dobu jednoho měsíce, 100 mg 1krát denně a cílového IOP, byla u 80 % pacientů zaznamenána stabilizace procesu do 6 měsíců.
Podle V. V. Egorova by základem léčebného komplexu pro nestabilizovaný POAG s kompenzovaným IOP měly být: antagonisté kalciových kanálů (cinnarizin), léky zlepšující energetické ukazatele srdce a zvyšující odolnost vůči škodlivému účinku toxických metabolitů peroxidace lipidů ( riboxin), sympatický korekční systém nadledvin, peptidový bioregulátor - epithalamin, magnetická laserová stimulace cervikálních a karotických sympatických ganglií. Zjištěné znaky umožňují předvídat průběh POAG a upravit léčebný režim.
V posledních letech se rozšířily peptidové bioregulátory nebo cytomediny, které se v některých případech používají izolovaně, v jiných - v komplexní tradiční léčbě. Nejlepší účinek byl registrován při kombinovaném použití cortexinu (im) a retinalaminu (p/b), stejně jako při monoterapii retinalaminem při podání do sub-Tenonova prostoru nebo přes katetr zavedený do retrobulbárního prostoru. Ekonomičtější, ale neméně účinné je zavedení retinalaminu nebo kortexinu cestou endonazální elektroforézy.
Kh. S. Ashirmatova a kol. P/b podávání retinalaminu se kombinuje s lymfotropní (anestetické, antioxidační a metabolické injekce) a tradiční terapií. O šest měsíců později byla stabilizace zrakových funkcí zaznamenána u 88 % pacientů s POAG II a u 60 % pacientů ve stádiu III. Použití retinalaminu je také vhodné v kombinaci s fistulizujícími operacemi pro POAG nebo s drenážní operací u refrakterního glaukomu. Někteří autoři zaznamenávají výrazný a prodloužený neuroprotektivní účinek sklerální kolagenoplastiky s xenoplastovým materiálem impregnovaným retinalaminem (rozšíření zorného pole o 78,4 %). Další účinnou kombinací je použití intramuskulárních injekcí kortexinu a transkorneální magnetoterapie. Zároveň byla v 73 % zaznamenána stabilizace parametrů ON.
L. G. Aligadzhieva a kol. retrosklerofilling se zavedením biomateriálu Alloplant do sub-Tenonova prostoru v kombinaci s léčbou vaskulární metabolické terapie (p/b injekce retinalaminu, intravenózní injekce mexidolu, aktoveginu, intramuskulární injekce emoxipinu a užívání aevit, ginkobelob) .
Nejlepší léčebné výsledky byly získány při kombinovaném použití epithalaminového biopeptidu a intravaskulárního laserového ozařování krve zahrnutého v kursu terapie (10 dní) nestabilizovaného POAG s normalizovaným NOT. Účinek trval až 6-8 měsíců, zatímco po tradiční léčbě - ne více než 3. V. A. Nepomnyashchikh, M. A. Kadyshev referují o vhodnosti kombinovaného použití peptidového regulátoru Konnktisan A (se sub-Tenonovou aplikací nebo magnetoforézou) a vazoaktivních antihomotoxických léků v komplexní terapii nestabilizovaného POAG s normálním NOT.
Kurzy neuroprotektivní terapie by neměly být méně než 1-2krát ročně. Podle L. A. Sukhiny a kol. (2010) však ani takové pravidelné kúry u pacientů s pokročilým glaukomem nezabránily zúžení celkového zorného pole (PV) u 91 % pacientů, když byli sledováni po dobu 6 let. Účinnější (zúžení zorného pole jen v 39 %) byla kombinace neuroprotektivní terapie s revaskularizační operací.
Shmyreva V. F. a Mostovoy E. N. (2001) studovali neuroprotektivní účinnost operací na sklerálním kanálu ON v kombinaci s buněčnou terapií. Autologní aktivované leukocyty ve formě suspenze buněk v krevním séru byly injikovány do oblasti pitvy (0,1-0,2 ml). Až 2 roky po této léčbě autoři pozorovali expanzi nebo stabilizaci hranic AP, zvýšení perfuzního tlaku a zmenšení hloubky a plochy exkavace zrakového nervu.
Řada autorů považuje za jednu z nejslibnějších oblastí neuroprotekce současné kombinované působení fyzikálních faktorů se vzájemným potencováním jejich terapeutického účinku. Zejména L. F. Linnik a kol. hodnotili efektivitu použití simultánní magnetické a transkutánní elektrické stimulace na pozadí medikamentózní terapie v léčbě pacientů s nestabilizovaným POAG a normalizovaným NOT. Expanze PZ byla zaznamenána v 86 %, zlepšení elektrofyziologických parametrů - v 88-93 %, zvýšení lineární rychlosti průtoku krve v oční tepně - v 78 % a výsledný počáteční efekt zůstal stabilní u 67 % po dobu 6 měsíců. T. G. Kamenskikh a kol. transkraneální magnetoterapie a elektrická stimulace byly prováděny na přístroji Amo-Atos-E po dobu 20 minut po dobu 10 dnů. Metoda umožnila zlepšit DF a aktivovat hemodynamiku v cévním bazénu oka.
N. A. Shigina a kol. (2008) se domnívají, že stabilizace glaukomového procesu u pacientů s normalizovaným NOT lze dosáhnout pomocí souboru opatření skládajících se z homotoxikologických a buněčných metod v kombinaci s fyzioterapeutickými metodami. A. I. Bereznikov a V. M. Sheludchenko navrhli pro léčbu nestabilizovaného POAG s normalizovaným NOT metodu elektrofarmakostimulace ON, která spočívá v opakovaném (4-6x denně) podávání léků (vazodilatátory, antioxidanty atd.) a Jednou denně. - 10% roztok piracetamu přes katetr instalovaný v retrobulbárním prostoru a po 40 minutách - elektrická stimulace. Zlepšení zrakové ostrosti bylo dosaženo u 62 %, rozšíření PZ bylo dosaženo u 80 % pacientů. A. I. Bereznyakov a kol., referují o elektrofarmakostimulaci s použitím roztoku solcoserylu. . Podle autorů je účinnost takové léčby účinnější než při použití piracetamu.
M. I. Aleshaev, N. B. Shurupova používají lymfotropní terapii v oblasti mastoidního procesu s heparinem a emoxipinem (10 injekcí, 1krát za šest měsíců), což zajistilo stabilizaci procesu v 84% případů, což je výrazně více ve srovnání do kontrolní skupiny (emoxipin p / b a kyselina nikotinová v / m) - 40%.
Známé je použití barevné pulzní terapie v pooperačním období pacientů s POAG, která zvyšuje efekt standardní konzervativní léčby. Pomocí této metody (stimulace byla prováděna na přístroji ADFT-4 v modré barvě v rozsahu 15 Hz, průběh byl 14 dní) G. Sh. Abizgildina zaznamenal její pozitivní vliv na hemo- a hydrodynamiku očí, která trvala 3 měsíce. Ještě efektivnější byly výsledky kombinované opto-reflexní a barevně-pulzní terapie na simulátoru Vizotronic M3, které zlepšily zrakové funkce a výrazně snížily IOP. Užitečná byla i akupunktura, jejíž dlouhodobé výsledky odhalily přetrvávání účinku po dobu 3-6 měsíců.
závěry. Cesta k účinné léčbě nestabilizovaného glaukomu s normalizovaným NOT spočívá ve výběru více léků nebo metod ovlivnění různých vazeb v patogenezi GON, které zesílí neuroprotektivní účinek a sníží riziko nežádoucích vedlejších účinků. Co se týče chirurgických metod korekce oční hemodynamiky (dekomprese zrakového nervu, revaskularizace cévnatky v různých modifikacích, ligace obličejových větví a. carotis externa atd.), jednoznačné indikace pro jejich použití zatím nebyly vyvinuty, resp. účinnost není vždy orientační.
Neuroprotektory v léčbě glaukomu ve stádiu se tak dlouho nepoužívají. V tomto případě léky chrání sítnici a optický nerv. Tento typ terapie je zaměřen na nápravu metabolických poruch, zlepšení mikrocirkulace, výživy tkání, normalizaci reologických vlastností krve a nastolení hlavního a bočního oběhu.
Je třeba poznamenat, že tato technika je účinná pouze při snížení hladiny nitroočního tlaku medikamentózní terapií, laserem a chirurgickou léčbou.
Existují čtyři stupně změn nervových vláken u glaukomu:
Neuroprotektory se dělí do dvou skupin:
Výběr konkrétní antiglaukomové terapie vyžaduje systémové vyšetření pacienta lékařem. Provádí se na základě hemodynamických poruch, metabolických změn. Je nutné kontrolovat účinnost léčby každých šest měsíců. Níže jsou uvedeny hlavní skupiny neuroprotektorů.
Přípravky této skupiny zvyšují odolnost buněk vůči ischemickým účinkům a také rozšiřují cévy. Nejčastěji používaným je betaxolol. Tento lék snižuje vaskulární rezistenci a zvyšuje odolnost neuronů. Díky dobré propustnosti účinná látka rychle proniká do struktur oka a působí na receptory již v první hodině po nakapání.
Ke snížení hladiny tlaku uvnitř oka se betaxolol instiluje dvakrát denně, ale někdy se jeho množství zvýší až na 3-4krát.
Tento lék je kontraindikován u pacientů s poruchou práce a srdečního rytmu, rohovkovou dystrofií a přecitlivělostí. Opatrní by měli být pacienti s diabetes mellitus, tyreotoxikózou, svalovou slabostí, Raynaudovým syndromem. Totéž platí pro těhotné ženy. Před plánovanou celkovou anestezií je vhodné lék vysadit.
Na pozadí terapie je nutné alespoň jednou za šest měsíců sledovat stav očí (produkce slzné tekutiny, celistvost epitelu).
Při lokálním použití betaxololu je rozvoj systémových nežádoucích účinků nepravděpodobný.
Přípravky, které obsahují betaxolol jako účinnou látku:
Superoxiddismutáza je jedním z přirozených antioxidantů těla. Ničí reaktivní formy kyslíku a působí protizánětlivě. Díky tomu je inhibován rozvoj degradace ve strukturách trabekulární sítě a vláken zrakového nervu.
Během 1-2 hodin po instilaci se stanoví maximální koncentrace léčiva v tkáních oka. Proniká do cévnatky a sítnice a hromadí se v nich.
Přiřaďte lék 5-6krát denně. Někdy používají techniku nucených instilací, kdy se lék instiluje každých 10 minut po dobu jedné hodiny. Průběh léčby je 2 měsíce.
Přípravky vyráběné různými výrobci:
Histochrom dokáže neutralizovat ionty železa, které se obvykle hromadí v ischemické zóně. Také zachycuje volné radikály, zlepšuje energetický metabolismus a normalizuje reologické vlastnosti krve. Maximální koncentrace léčiva je dosaženo jednu hodinu po podání. Cesty podávání léčiva zahrnují subkonjunktivální a bulbární cesty. Doba trvání terapie je 10 injekcí.
Lék Histochrome je dostupný jako 0,02% roztok v ampulích.
Kyselina jantarová má pozitivní vliv na metabolické procesy. Zároveň se snižuje iontová propustnost membrány, reguluje se metabolismus vápníku atd. soli této kyseliny jsou součástí mnoha doplňků stravy (mitomin, yantavit, enerlit).
Slibnějšími léky jsou heterocyklické sloučeniny obsahující sukcináty (například mexidol). Tento lék tvoří pufrovací redoxní systém. Pozitivně ovlivňuje energetické procesy v buňkách, aktivuje syntézu nukleových kyselin, zesiluje glykolýzu. Mexidol zlepšuje průtok krve v ischemické zóně a podporuje rychlé hojení defektů.
Mexidol by se neměl předepisovat při přecitlivělosti nebo při závažných onemocněních jater a ledvin. Z vedlejších účinků jsou častější dyspepsie, sucho v ústech a alergie.
Mexidol se podává intramuskulárně (100 mg) dvakrát denně. Průběh terapie je 10-14 dní. Lék je dostupný ve formě 5% roztoku.
Emoxipin je jedním z nejstarších léků pro léčbu očních onemocnění doprovázených ischemií. Tato látka je strukturním analogem vitaminu B6. Lék stabilizuje membránu erytrocytů, hraje důležitou roli při narušení mikrocirkulace. Maximální koncentrace je pozorována po 15-30 minutách, zatímco se látka hromadí v buňkách sítnice.
Při léčbě emoxipinem je nutné sledování krevního koagulogramu. Nemíchejte lék ve stejné injekční stříkačce s jinými léky. Účinnost léčby se zvyšuje, pokud je současně perorálně užíván alfa-tokoferol.
Emokipin lze podávat instilací, oční injekcí nebo jako oční film. Množství instilací je obvykle 5-6krát denně. Průběh léčby dosahuje 2-4 týdnů.
Lék je dostupný ve formě 1% roztoku nebo očních filmů.
Cytomediny jsou alkalické polypeptidy. Od nečistot se čistí extrakcí kyselinou. Tyto látky stimulují procesy buněčné diferenciace, ovlivňují humorální a buněčnou imunitu, hemostázu, mikrocirkulaci.
Cytomediny, které se získávají z tkání mozku, sítnice, se podílejí na regulaci nervové tkáně. Nyní se v oftalmologii používá kortexin a retinalamin.
Retinalamin se podává intramuskulárně, parabulbarno (1x denně), kortexin se podává pouze intramuskulárně. Kurz terapie trvá 10 dní.
Pro zlepšení hemodynamiky lze použít angioprotektory a antispasmodika.
V klinické praxi se používají purinové a indolové alkaloidy. Zvyšují koncentraci cAMP v cévní stěně, inhibují agregaci krevních destiček.
Obvykle se předepisuje Theofylin (250 mg třikrát denně) nebo xantinol nikotinát (150 mg třikrát denně).
Indolové alkaloidy zahrnují vinpocetin (užívaný perorálně 5 mg třikrát denně). Chcete-li zvýšit účinnost kurzu, můžete začít s intravenózním podáním.
Mezi purinové alkaloidy patří zvonkohra, trental. Při každodenním používání zlepšují reologické vlastnosti krve.
Tyto léky normalizují mikrocirkulaci, vaskulární permeabilitu, eliminují tkáňové edémy spojené s poruchou permeability cévní stěny, snižují aktivitu plazmatických kininů a stimulují metabolické procesy. V praxi se používá doxium, parmidin, etamsylát.
Vitamíny a nootropika pomáhají upravit metabolické poruchy.
Nejčastěji je z této skupiny léků předepisován piracetam, který zlepšuje mikrocirkulaci, metabolické procesy a zvyšuje využití glukózy. Jmenování léku je kontraindikováno při těžkém selhání ledvin, hemoragické mrtvici, přecitlivělosti.
Předepište lék uvnitř na 30-160 mg / kg / den. Průběh terapie je 6-8 týdnů.
Také v arzenálu lékaře existují kombinované produkty obsahující piracetam a cinnarizin. Lék je předepsán 1-2 kapsle třikrát denně. Průběh terapie je 1-3 měsíce.
Používají se také deriváty kyseliny gama-aminomáselné (picamelon). Má vazodilatační a nootropní účinek. Dalším analogem GABA je nooklerin.
Lék Semax je analogem ACTH. Zlepšuje energetický metabolismus v neuronech, zvyšuje jejich odolnost vůči hypoxii a poškození. Vkapává se do nosu, odkud se přes cévy sliznice vstřebává do systémového oběhu. Délka léčby je 5-14 dní. Lék se také používá pro endonazální elektroforézu (Semax se podává z anody).
