2738
Průběh chemoterapie trvá cyklicky, několik dní. Obvykle se předepisuje v tabletách, podává se intravenózně, ale někdy se provádí ambulantně. Poté lékaři dávají pár dní, aby se tělo pacienta zotavilo z vedlejších účinků. V této době lékaři aktivně studují účinky chemoterapie u rakoviny plic a pak se rozhodují, zda a jak pokračovat.
Na světě existuje více než 60 druhů léků pro léčbu rakoviny. Zde jsou ty nejpoužívanější a také jejich kombinace:
Průběh chemoterapie pro každého je vybrán pro každého jednotlivce v závislosti na vlastnostech těla a na základě charakteristik typu rakoviny.
Jakmile pacient došel až k uzdravení, je mu předepsána poměrně přísná dieta, kterou je životně důležité dodržovat. I když ve skutečnosti je v naprosté většině případů omezená výživa během chemoterapie přítomna v průběhu celého procesu. Důležitá jsou také malá jídla.
Zde je hlavní seznam potravin přísně zakázaných při jídle po chemoterapii:
Pokud jde o to, co je možné s výživou po chemoterapii, seznam je velmi malý:
Takové stravování během nebo po chemoterapii rakoviny plic má určitě obrovský vliv na váhu. Tělo rychle ztrácí látky, které potřebuje, člověk hubne. Pro zotavení a obnovení tělesné hmotnosti na optimální hodnotu ve zrychleném tempu lékaři doporučují zaměřit se na potraviny obsahující velké množství bílkovin. Je také povinné přidat do nich koření, jako je kari, oregano, skořice, aby se pacientovi vrátil pocit chuti.
Chemoterapie se používá extrémně intenzivně, protože v tomto případě se metastázy rychle šíří po celém těle. V poslední fázi onemocnění začíná mít člověk potíže s mluvením a vytváří se schopnost polykat, pohybovat se, otoky krku, hrudníku, hlavy, končetin (syndrom horní duté žíly).
Chemoterapie je v tomto případě hlavním nákladným způsobem zotavení z nemalobuněčného karcinomu, který lze také kombinovat s ozařováním nebo radioterapií.
Pokud jde o speciální dietu pro rakovinu plic v posledním 4. stádiu , pak se to nemění.
Dietní jídelníček je přísně dodržován v jakékoli fázi, jak během léčby, tak po individuálně stanovenou dobu po zotavení.
Chemoterapie rakoviny plic je jedním z nejúčinnějších způsobů boje proti rakovině, jejíž podstatou je použití protinádorových léků zaměřených na částečnou nebo úplnou destrukci atypických buněk. Tento typ terapie lze použít před nebo po operaci, stejně jako nezávislý způsob léčby. Největší účinnosti chemoterapie lze dosáhnout při diagnostice spinocelulárního karcinomu.
Tato technika terapeutického zásahu je klasifikována do dvou hlavních odrůd.
Používá se bezprostředně před chirurgickým odstraněním maligního novotvaru. To umožňuje snížit velikost nádoru, což značně usnadňuje proces operace.
Provádí se po chirurgické manipulaci. Hlavním úkolem chemoterapie je v tomto případě zabránit recidivě onkologické patologie. To je způsobeno tím, že během operace nemusí být nádor zcela odstraněn a struktury rakovinných buněk stále zůstanou v těle.
Chemoterapie má také další klasifikaci v závislosti na používaných lécích.
Je považován za nejvíce neškodný pro lidské tělo. Mezi léky v této kategorii patří methotrexát a cyklofosfamid.
Má vysoce toxický účinek. V důsledku toho je prudce narušen imunitní systém a také fungování celého organismu. Tato skupina zahrnuje antracykliny.
Pomáhá pouze v raných fázích rozvoje rakoviny. Mezi tyto léky patří mitoxantron a mitomycin.
Je také nejúčinnější na začátku tvorby nádoru. Zpravidla se jedná o léky Taxol a Taxotere.
Při předepisování chemoterapie je nutné vzít v úvahu stadium patologického procesu a povahu samotného novotvaru. V první řadě je nutné vzít v úvahu faktory, jako je velikost, rozsah a růst nádoru. Kromě toho je důležité vzít v úvahu diferenciaci malignity, úroveň šíření metastáz a zapojení lymfatických uzlin do onkologického procesu.
Neméně důležitou roli hrají individuální vlastnosti organismu samotného pacienta. Toto je zpravidla věková kategorie, přítomnost doprovodných patologických stavů chronické formy, umístění maligní formace, stav regionálních lymfatických uzlin.
Při volbě dávkování a používaných léků je vždy nutné vzít v úvahu míru pravděpodobnosti možných komplikací.
Indikace pro použití chemoterapie tedy vycházejí právě z výše uvedených faktorů. Ve většině případů se postup provádí před operací ke zmenšení nádoru nebo po operaci k zabití zbývajících rakovinných buněk.
Chemoterapie se také provádí, když není možné použít chirurgickou manipulaci kvůli přítomnosti určitých kontraindikací nebo ve 4. stádiu onkologického onemocnění, kdy je novotvar neoperabilní.
I přes svou účinnost má léčba chemoterapií řadu omezení. Chemoterapie je tedy kontraindikována u:
Kromě toho je používání protinádorových léků pro starší osoby zakázáno za přítomnosti imunodeficience a revmatismu. Léčba může být také pozastavena po dobu užívání antibakteriálních léků.
Průběh chemoterapeutických opatření předepisuje výhradně odborník individuálně pro každého pacienta, s přihlédnutím k charakteristikám jeho organismu a povaze novotvaru. Veškerá léčba se zpravidla skládá z několika cyklů s přestávkou 3-5 týdnů. To je nezbytné pro obnovení imunitní terénní terapie.
Ve většině případů se používá kombinace dvou protirakovinných látek. Jak ukazuje praxe, přidání třetího léku nezvyšuje účinnost léčby.
Také s intolerancí na kombinovanou chemoterapii nebo ve stáří může být pacientům předepsán jeden lék.
Častěji se léky podávají intravenózně nebo injekčně. Léky však lze předepisovat i v tabletách pro perorální podání.
Specialisté vyvinuli určité režimy chemoterapie, reprezentované následujícími kombinacemi:
V případě, že jeden cyklus nepřinese požadovaný efekt, provádí se chemoterapie druhé linie.
Následky chemoterapie u rakoviny plic mohou být velmi odlišné. Vzhledem k tomu, že léky používané během léčby mají zvýšenou toxicitu, není vyloučeno:
Mezi závažnější komplikace patří oslabení kostní struktury, v důsledku čehož se může začít rozvíjet osteoporóza. Takové projevy jsou možné při použití fluorouracilu a cyklofosfamidu.
Vedlejší účinky navíc zahrnují poruchy na hormonální úrovni. Na pozadí tohoto stavu dochází k porušení menstruačního cyklu u ženské poloviny populace a fungování vaječníků.
Na konci léčby chemoterapií mnohé účinky samy vymizí.
Maximální pozitivní účinek chemoterapie lze dosáhnout, když je rakovina plic diagnostikována na začátku vývoje patologie. Úspěch navíc do značné míry závisí na správném léčebném režimu a faktorech, jako je věk pacienta, jeho celkový zdravotní stav, stadium, velikost a rozsah nádoru.
Po použití kombinované terapie v první fázi onemocnění je tedy v 70 procentech případů zaznamenána očekávaná délka života pacienta pět. U druhého a třetího je 5leté přežití 40 a 20 procent. Pokud je onemocnění zjištěno v poslední fázi, prognóza bude nepříznivá.
Chemoterapie rakoviny plic je jednou z nejúčinnějších léčebných metod. Tato technika však může vyvolat výskyt mnoha komplikací a vedlejších účinků. Proto by měl být pacient, který prochází léčebnou kúrou s použitím protinádorových léků, pod neustálým dohledem svého ošetřujícího lékaře.
Ve světových statistikách je mezi všemi zhoubnými nádory rakovina plic z hlediska úmrtnosti na prvním místě. Pětileté přežití pacientů je 20 %, to znamená, že čtyři z pěti pacientů zemřou během několika let po diagnóze.
Potíž spočívá v tom, že počáteční stadia bronchogenního karcinomu jsou obtížně diagnostikovatelná (ne vždy je možné to vidět na klasické fluorografii), nádor rychle tvoří metastázy, v důsledku čehož se stává neresekovatelným. Asi 75 % nově diagnostikovaných případů již tvoří rakovina s metastatickými ložisky (lokálními nebo vzdálenými).
Léčba rakoviny plic je naléhavým problémem na celém světě. Právě nespokojenost specialistů s výsledky léčby je motivuje k hledání nových metod ovlivnění.
Výběr taktiky přímo závisí na histologické struktuře nádoru. V zásadě existují 2 hlavní typy: malobuněčný karcinom plic (SCLC) a nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC), který zahrnuje adenokarcinom, spinocelulární a velkobuněčný karcinom. První forma je nejagresivnější, časné formy metastatických ložisek. Proto se v 80 % případů používá medikamentózní léčba. Ve druhé histologické variantě je hlavní metodou chirurgická.
Úkon. V současné době je to jediná radikální možnost expozice.
Chemoterapie.
Cílená a imunoterapie. Relativně nová léčba. Jsou založeny na cíleném, přesném působení na nádorové buňky. Ne všechny případy rakoviny plic jsou pro tuto léčbu vhodné, pouze některé typy NSCLC s určitými genetickými mutacemi.
Radiační terapie. Předepisuje se pacientům, kteří nejsou indikováni k operaci, i jako součást kombinované metody (předoperační, pooperační ozařování, chemoradioterapie).
Symptomatická léčba – zaměřená na zmírnění projevů onemocnění – kašel, dušnost, bolest a jiné. Aplikuje se v jakékoli fázi, je hlavní v konečné fázi.
Chirurgická léčba je indikována u všech pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic ve stadiu 1 až 3. S SCLC od 1 do 2 polévkových lžic. Ale vzhledem k tomu, že míra detekce novotvarů v rané fázi vývoje je extrémně nízká, chirurgická intervence se neprovádí ve více než 20% případů.
Hlavní typy operací pro rakovinu plic:
Kontraindikace k operaci:
Před operací je pacient připraven: protizánětlivá, obnovující léčba, náprava porušení základních funkcí těla.
Operace se častěji provádí otevřenou metodou (torakotomie), ale je možné odstranit lalok orgánu pomocí torakoskopického přístupu, který je méně traumatický. Spolu s plicní tkání jsou odstraněny také regionální lymfatické uzliny.
Po operaci se obvykle podává adjuvantní chemoterapie. Chirurgickou léčbu je možné provést i po předoperační (neoadjuvantní) chemoradioterapii.
Podle WHO je chemoterapie rakoviny plic indikována u 80 % pacientů. Chemoterapeutika jsou léky, které buď blokují metabolismus nádorových buněk (cytostatika), nebo přímo otravují nádor (cytotoxický účinek), v důsledku čehož je narušeno jejich dělení, karcinom zpomaluje svůj růst a ustupuje.
V první linii léčby zhoubných plicních nádorů se používají platinové léky (cisplatina, karboplatina), taxany (paclitaxel, docetaxel), gemcitabin, etoposid, irinotekan, cyklofosfamid a další.
Pro druhou řadu - pemetrexed (Alimta), docetaxel (Taxotere).
Obvykle se používají kombinace dvou léků. Kurzy se konají v intervalu 3 týdnů, počet je od 4 do 6. Pokud jsou 4 léčebné kúry první linie neúčinné, použijí se režimy druhé linie.
Léčba chemoterapeutiky po dobu delší než 6 cyklů se nedoporučuje, protože jejich vedlejší účinky převáží nad přínosy.
Cíle chemoterapie u rakoviny plic:
Různé histologické typy nádorů mají nestejnou odpověď na expozici léku. U NSCLC se účinnost chemoterapie pohybuje od 30 do 60 %. U SCLC dosahuje jeho účinnost 60–78 % a u 10–20 % pacientů je dosaženo úplné regrese novotvaru.
Chemoterapeutika působí nejen na nádorové buňky, ale i na zdravé. Vedlejší účinky takové léčby jsou obvykle nevyhnutelné. Jedná se o vypadávání vlasů, nevolnost, zvracení, průjem, útlum krvetvorby, toxické záněty jater, ledvin.
Taková léčba není předepsána pro akutní infekční onemocnění, dekompenzovaná onemocnění srdce, jater, ledvin, onemocnění krve.
Jedná se o relativně novou a perspektivní metodu léčby nádorů s metastázami. Zatímco standardní chemoterapie zabíjí všechny rychle se dělící buňky, cílené léky selektivně působí na specifické cílové molekuly, které podporují proliferaci rakovinných buněk. V souladu s tím jsou bez vedlejších účinků, které pozorujeme v případě konvenčních schémat.
Cílená terapie však není vhodná pro každého, ale pouze pro pacienty s NSCLC při přítomnosti určitých genetických mutací v nádoru (ne více než 15 % z celkového počtu pacientů).
Tato léčba se používá u pacientů s 3-4 stádii rakoviny častěji v kombinaci s chemoterapií, ale může působit i jako samostatná metoda v případech, kdy jsou chemoterapeutika kontraindikována.
V současnosti jsou široce používány inhibitory EGFR tyrozinkinázy gefinitib (Iressa), erlotinib (Tarceva), afatinib a cetuximab. Druhou třídou takových léků jsou inhibitory angiogeneze v nádorové tkáni (Avastin).
Jde o nejslibnější metodu v onkologii. Jeho hlavním úkolem je posílit imunitní odpověď organismu a donutit jej překonat nádor. Faktem je, že rakovinné buňky podléhají různým mutacím. Na svém povrchu tvoří ochranné receptory, které brání jejich rozpoznání imunitními buňkami.
Vědci vyvinuli a nadále vyvíjejí léky, které tyto receptory blokují. Jde o monoklonální protilátky, které pomáhají imunitnímu systému porazit cizí nádorové buňky.
Léčba ionizujícím zářením má za cíl poškodit DNA rakovinných buněk, což způsobí, že se přestanou dělit. K takové úpravě se používají moderní lineární urychlovače. U rakoviny plic se zevní radiační terapie provádí hlavně tehdy, když zdroj záření nepřichází do kontaktu s tělem.
Radiační léčba se používá u pacientů s lokalizovaným i pokročilým karcinomem plic. Ve stádiích 1-2 se provádí u pacientů s kontraindikací operace a také u inoperabilních pacientů. Často se provádí v kombinaci s chemoterapií (současně nebo postupně). Chemoradiace je hlavní metodou v léčbě lokalizované formy malobuněčného karcinomu plic.
U mozkových metastáz u SCLC je radioterapie také hlavní metodou léčby. Ozařování se také používá jako způsob zmírnění příznaků komprese mediastinálních orgánů (paliativní záření).
Dříve se nádor vizualizuje pomocí CT, PET-CT, na kůži pacienta se aplikují značky pro vedení paprsků.
Snímky nádoru se načtou do speciálního počítačového programu a vytvoří se kritéria dopadu. Během procedury je důležité se na pokyn lékaře nehýbat a zadržovat dech. Zasedání se konají denně. Existuje hyperfrakční intenzivní technika, kdy se sezení provádějí každých 6 hodin.
Hlavní negativní účinky radiační terapie: rozvoj ezofagitidy, zánět pohrudnice, kašel, slabost, potíže s dýcháním, zřídka - kožní léze.
Systém kybernetického nože je nejmodernější metodou radiační léčby nádorů. Může být alternativou chirurgického zákroku. Podstatou metody je kombinace přesné kontroly nad lokalizací nádoru v reálném čase a jeho nejpřesnějšího ozáření robotem řízeným lineárním urychlovačem.
K expozici dochází z několika pozic, toky záření se sbíhají v nádorové tkáni s přesností na milimetr, aniž by byly ovlivněny zdravé struktury. Účinnost metody u některých nádorů dosahuje 100 %.
Hlavní indikace pro systém CyberKnife jsou NSCLC 1.–2. stadia s jasnými hranicemi do velikosti 5 cm a také jednotlivé metastázy. Takové nádory se můžete zbavit v jednom nebo několika sezeních. Zákrok je nebolestivý, nekrvavý, provádí se ambulantně bez anestezie. To nevyžaduje přísnou fixaci a zadržení dechu, jako u jiných metod ozařování.
Stádium 0 (intraepiteliální karcinom) - endobronchiální excize nebo otevřená klínová resekce.
Pro lepší definici léčebných přístupů rozdělují onkologové SCLC na lokalizované stadium (uvnitř jedné poloviny hrudníku) a rozsáhlé stadium (rozšířené za lokalizovanou formu).
V lokalizované fázi použijte:
Při rozsáhlém stádiu SCLC je hlavní metodou kombinovaná chemoterapie. Nejúčinnější režim je EP (etoposidové a platinové přípravky), lze použít i jiné kombinace.
U pacientů s rakovinou plic dochází ke snížení lokální i celkové imunity, v důsledku čehož může na změněné plicní tkáni celkem snadno vzniknout bakteriální zánět – zápal plic, který průběh onemocnění komplikuje. Ve fázi léčby cytostatiky a ozařováním je také možné aktivovat jakoukoli infekci, závažnou komplikaci může způsobit i oportunní flóra.
Proto se antibiotika na rakovinu plic používají poměrně široce. Je žádoucí je předepisovat s přihlédnutím k bakteriologické studii mikroflóry.
Symptomatická léčba se používá v jakékoli fázi rakoviny plic, ale v terminální fázi se stává hlavní a nazývá se paliativní. Taková léčba je zaměřena na zmírnění příznaků onemocnění, zlepšení kvality života pacienta.
Rakovina plic je onemocnění ve většině případů se špatnou prognózou. Dá se však léčit v jakékoli fázi. Cílem může být buď úplné uzdravení, nebo zpomalení progrese procesu, zmírnění symptomů a zlepšení kvality života jako u každého chronického onemocnění.
Chemoterapie rakoviny plic je v současnosti nejúspěšnější léčbou. Zahrnuje použití cytotoxických (protirakovinných) léků k usmrcení a narušení růstu nemocných rakovinných buněk.
Chemoterapii předepisuje onkolog a podává se v cyklech obvykle tří až čtyř týdnů.
Chemoterapie pro rakovinu plic je předepsána s přihlédnutím ke stadiu a stupni průběhu onemocnění jako nezávislá léčba a také v kombinaci s rentgenovou terapií (radiační terapie).
"Chemie" je hlavní léčbou malobuněčného karcinomu plic, protože velmi dobře reaguje na chemoterapii. Charakteristickým rysem malobuněčné rakoviny je také to, že se často šíří mimo nemocné plíce. A léky používané při chemoterapii kolují v krvi po celém těle. A tak mohou léčit buňky, které se odlomily z plicního nádoru a rozšířily se do dalších orgánů.
V případě malobuněčného karcinomu plic se chemoterapie používá samostatně nebo v kombinaci s radioterapií. Když je rakovina resekabilní, může být postup proveden před operací, aby se rakovina zmenšila. Po provedení operace (někdy spolu s rentgenovou terapií) lékař předepíše „chemo“, aby se pokusil zabít postižené buňky, které mohly v těle zůstat.
Chemoterapie se také používá při léčbě nemalobuněčného karcinomu plic. Může být předepsán před nebo po operaci. Pomůže zmenšit rakovinu a nádor bude snazší odstranit.
V časných stádiích nemalobuněčného karcinomu může chemoterapie pomoci snížit riziko recidivy po operaci. U tohoto typu onemocnění lze použít „chemii“ v kombinaci s radioterapií. Zejména tehdy, když se operace pacientovi z řady důvodů nedoporučuje.
U pokročilého nádorového onemocnění je použití chemoterapie podpůrnější. Může pomoci pacientovi žít déle, pokud se nemoc již nedá vyléčit.
Chemoterapie je často zakázána pacientům ve špatném zdravotním stavu. Ale dostat "chemii" k lidem pokročilého věku není zakázáno.
Nejčastěji používané léky pro chemoterapii jsou:
Často se k léčbě používá kombinace 2 léků. Zkušenosti ukazují, že přidání 3. chemoterapie neposkytuje významný přínos a často způsobuje mnoho vedlejších účinků. A „chemie“ s jedním lékem se někdy používá u lidí, kteří kvůli špatnému celkovému zdraví nebo pokročilému věku nesnášejí kombinovanou chemoterapii.
Pro informaci: lékaři provádějí chemoterapii zpravidla po dobu 1-3 dnů. Následuje krátký odpočinek, aby měl tělo čas na zotavení. Chemocykly obvykle trvají 3 až 4 týdny.
U pokročilých stadií onemocnění se chemoterapie často podává ve čtyřech až šesti cyklech. Pozorování ukázala, že tato dlouhodobá léčba, tzv. udržovací terapie, brzdí rozvoj rakoviny a může lidem pomoci žít déle.
Chemoterapeutické léky ovlivňují buňky, které se rychle množí. V tomto ohledu se používají proti rakovinným buňkám. Ale i zbytek (zdravých) buněk v těle, jako jsou buňky v míše, výstelka střev a úst a vlasové folikuly, mají také schopnost se rychle dělit. Do těchto buněk se bohužel mohou dostat i léky, což vede k určitým nežádoucím následkům.
Negativní účinky chemoterapie závisí na dávce a druhu léků a také na délce jejich užívání.
Hlavní vedlejší účinky jsou:
Tyto nežádoucí účinky téměř vždy ustanou po ukončení léčby. A moderní medicína má mnoho způsobů, jak snížit negativní účinky chemoterapie. Existují například léky, které pomáhají předcházet zvracení a nevolnosti, snižují vypadávání vlasů.
Užívání některých léků, jako je Cisplatina, Docetaxel, Paclitaxel, může způsobit periferní neuropatii – poškození nervů. Někdy to může vést k projevům takových příznaků (hlavně na končetinách), jako je pálení, bolest, brnění, citlivost na teplo nebo chlad, slabost. U většiny lidí tyto příznaky vymizí, jakmile je léčba ukončena.
Pacienti by si měli být jisti, že ohlásí jakékoli nežádoucí účinky svému lékaři. V některých případech mohou být dávky chemoterapeutických léků sníženy. A někdy je potřeba léčbu na chvíli přerušit.
Lidé podstupující „chemii“ by se měli dobře a správně stravovat. To jim pomůže cítit se lépe a zůstat silní a zabránit ztrátě kostí a svalů. Dobrá výživa pomáhá bojovat s infekcemi a je nezbytná při léčbě rakoviny a zlepšování kvality života. Jídlo by mělo být obohaceno o vitamíny a užitečné stopové prvky.
Vzhledem k tomu, že tělo je při chemoterapii ve stresu, je nutné konzumovat hodně bílkovin pro uzdravení a obnovení imunitního systému. Červené maso, kuřecí maso a ryby jsou vynikajícím zdrojem bílkovin a železa. Hodně bílkovin v potravinách, jako je sýr, fazole, ořechy, vejce, mléko, tvaroh, jogurt.
Vředy v ústech, které vzniknou při chemoterapii, mohou pacientovi ztížit pití citrusových šťáv nebo konzumaci citrusových plodů, které patří mezi nejčastější zdroje vitamínu C. Lze je nahradit alternativními způsoby, jak tento vitamín získat – broskve, hrušky, jablka , stejně jako šťávy a nektary z těchto plodů.
Důležité! Veškerou zeleninu a ovoce je třeba velmi dobře umýt, protože imunitní systém se stává náchylnější ke kontaminantům v potravinách.
Chemoterapie a ozařování mohou také vést k dehydrataci. A některé léky způsobují selhání ledvin, pokud se nevylučují z těla. Proto je při léčbě rakoviny nezbytný dostatečný příjem tekutin.
Chemoterapie v současnosti vykazuje dobré výsledky v léčbě rakoviny plic. Mnoho chemoterapeutických léků však způsobuje vedlejší účinky. Proto je nutné být neustále v kontaktu se svým lékařem, který vám pomůže vybrat správnou péči pro zlepšení kvality života pacienta.
Nejakutnější problém moderní onkologie.
V incidenci je na 1. místě mezi ostatními zhoubnými nádory u mužů v Rusku a v mortalitě na 1. místě mezi muži a ženami jak v Rusku, tak ve světě.
V Rusku v roce 2008 onemocnělo rakovinou plic 56 767 lidí (24 % všech zhoubných nádorů), zemřelo 52 787 lidí (35,1 % ostatních zhoubných nádorů).
Každý čtvrtý pacient z celkového počtu nově registrovaných onkologických pacientů a každý třetí na tato onemocnění umírá jsou tedy pacienti s rakovinou plic. Více pacientů ročně zemře na rakovinu plic než na rakovinu prostaty, prsu a tlustého střeva dohromady.
Podle morfologické klasifikace WHO existují čtyři hlavní skupiny rakoviny plic: spinocelulární karcinom (RCC)(40 % pacientů), adenokarcinom (40-50 %), malobuněčný karcinom plic (MRL)(15-20 %), velkobuněčný karcinom (5-10 %) (tabulka 9.4).
Tabulka 9.4. Mezinárodní histologická klasifikace rakoviny plic
Tyto skupiny tvoří asi 90 % všech případů plicních nádorů. Zbývajících 10 % pokrývá vzácné smíšené formy, sarkomy, melanomy, mezoteliom plic atd.
Níže je uvedeno rozdělení rakoviny plic podle stadia a TNM (tabulka 9.5).
Tabulka 9.5. Fáze rakoviny plic, klasifikace IASLC, 2009
Radiační terapie se obvykle provádí u pacientů bez vzdálených metastáz, kteří nejsou indikováni k chirurgické léčbě. Pětileté přežití pacientů, kteří podstoupili pouze radiační terapii, nepřesahuje 10 %.
Chemoterapie (XT) provádět u pacientů nepodléhajících chirurgickému zákroku (metastázy v lymfatických uzlinách mediastina, periferních lymfatických uzlinách a dalších orgánech) (stádia IIIb a IV).
Podle citlivosti na XT se všechny morfologické formy karcinomu plic dělí na SCLC, vysoce citlivé na chemoterapii a nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC) rakovina (skvamocelulární, adenokarcinom, velkobuněčná), která je méně citlivá na XT.
V tabulce. 9.6 ukazuje aktivitu vybraných chemoterapeutických léků u NSCLC a malobuněčného karcinomu plic.
Tabulka 9.6. Aktivita jednotlivých skupin chemoterapeutik u karcinomu plic
U NSCLC mají nejvyšší aktivitu taxany (docetaxel a paclitaxel), deriváty platiny, gemcitabin, vinorelbin, pemetrexed, topoizomerázy I (irinotekan a topotekan), cyklofosfamid a další léky.
Přitom u SCLC je aktivita jednotlivých cytostatik 2-3x vyšší než u nemalobuněčného karcinomu plic. Mezi aktivními léky pro SCLC je třeba uvést stejné taxany (paclitaxel a docetaxel), ifosfamid, deriváty platiny (cisplatina, karboplatina), nimustin (ACNU), irinotekan, topotekan, etoposid, cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin.
Právě z těchto léků se skládají různá schémata kombinované chemoterapie rakoviny plic.
Místo XT v léčbě NSCLC:
Léčba pacientů s běžným procesem (III-IV stadium)
Jako indukční (předoperační) terapie.
Jako adjuvantní (pooperační) chemoterapie
V kombinaci s radioterapií u inoperabilních forem.
Platinová schémata:
taxol + cisplatina;
taxol + karboplatina;
Taxotere + cisplatina;
Gemzar + cisplatina;
Gemzar + karboplatina;
Alimta + cisplatina;
Navelbin + cisplatina;
Etoposid + cisplatina.
Neplatinová schémata:
Gemzar + Navelbin;
Gemzar + Taxol;
Gemzar + Taxotere;
Gemzar + Alimta;
Taxol + Navelbin;
Taxotere + Navelbin.
Platinové režimy jsou stejně účinné, režimy s paklitaxelem (Taxol) se častěji používají v USA a režimy Gemzar jsou běžnější v Evropě.
V tabulce. 9.7 uvádí současné standardní režimy chemoterapie pro NSCLC.
Tabulka 9.7. Režimy aktivní chemoterapie pro NSCLC
Použití platinových režimů zlepšilo účinnost XT u diseminovaných a lokálně pokročilých forem nemalobuněčného karcinomu plic až o 30–40 %, medián přežití – až 6,5 měsíce, jednoroční přežití – až 25 % a použití nových cytostatik v 90. letech (pemetrexed, taxany, gemcitabin, vinorelbin, topotekan) zvýšilo tato čísla na 40-60 %, 8-9 měsíců. respektive 40-45 %.
Současnými standardy chemoterapie pro NSCLC jsou režimy, které zahrnují kombinaci gemcitabinu, paklitaxelu, docetaxelu, vinorelbinu, etoposidu nebo alimty s cisplatinou nebo karboplatinou.
Dvousložkové režimy chemoterapie s platinou pro NSCLC prodlužují délku a kvalitu života pacientů ve srovnání s nejlepší symptomatickou terapií.
Dominují režimy obsahující platinu, ale cisplatina je postupně nahrazována karboplatinou. Cisplatina má minimální hematologickou toxicitu, je vhodná v kombinaci s jinými cytostatiky a radioterapií, což zvyšuje její účinnost. Karboplatina má přitom minimální nefrotoxicitu a je velmi vhodná pro ambulantní léčbu a paliativní péči.
Režimy kombinované chemoterapie s platinou a bez platiny mají podobnou účinnost. Platinové režimy současně poskytují vyšší 1letou míru přežití a vyšší procento objektivních účinků, ale zvyšují počet anémie, neutropenie, nefro- a neurotoxicity.
Neplatinové režimy s novými léky mohou být použity v případech, kdy nejsou platinové léky indikovány.
Zavedení třetího léku do terapeutického režimu může zvýšit objektivní účinek za cenu další toxicity, ale nezvýší přežití.
Volba jednoho nebo druhého stejně účinného režimu závisí na preferencích lékaře a pacienta, profilu toxicity a ceně léčby.
V současné době mají podtypy NSCLC stále větší význam pro volbu režimu XT. U RCC má tedy výhodu režim gemcitabin + cisplatina nebo vinorelbin + cisplatina nebo docetaxel + cisplatina. U adenokarcinomu a bronchoalveolárního karcinomu jsou preferovány režimy pemetrexed + cisplatina nebo paklitaxel + karboplatina s nebo bez bevacizumabu.
Chemoterapie druhé linie u nemalobuněčného karcinomu plic není dostatečně účinná a v tomto směru probíhá intenzivní výzkum. Pemetrexed (Alimta), docetaxel (Taxotere), erlotinib (Tarceva) jsou v současné době doporučovány jako chemoterapie druhé linie pro NSCLC Mezinárodní asociací pro studium rakoviny plic a americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA).
U druhé linie XT lze také použít samotný etoposid, vinorelbin, paklitaxel, gemcitabin a také v kombinaci s platinou a dalšími deriváty, pokud nebyly použity v první linii léčby. V současnosti nejsou k dispozici žádné údaje o přínosech kombinace XT ve srovnání s monoterapií těmito léky pro druhou linii léčby NSCLC. Použití chemoterapie druhé linie vede ke zlepšení kvality života a prodloužení přežití.
Chemoterapie třetí linie
Pokud onemocnění po XT druhé linie progreduje, lze pacientům v uspokojivém stavu doporučit léčbu erlotinibem nebo gefitinibem. To nevylučuje možnost použití jiných cytostatik pro třetí nebo čtvrtou řadu, která pacient dosud nedostával (etoposid, vinorelbin, paklitaxel, neplatinové kombinace).
Pacienti užívající XT třetí nebo čtvrté linie však zřídka dosáhnou objektivního zlepšení, které je obvykle velmi krátkodobé s významnou toxicitou. U těchto pacientů je symptomatická terapie jedinou správnou metodou léčby.
1. špatné přežití po samotné operaci, dokonce i v časných stádiích nemalobuněčného karcinomu plic;
2. vysoký počet objektivních efektů při použití nových kombinací obsahujících platinu;
3. lokoregionální cytoredukční efekt před operací s efektem na mediastinální lymfatické uzliny ve stadiu III;
4. možnost časného dopadu na vzdálené metastázy;
5. Lepší snášenlivost ve srovnání s pooperačním XT.
Aktivita různých indukčních XT režimů u stadia IIIA/N2 NSCLC (gemcitabin + cisplatina, paklitaxel + karboplatina, docetaxel + cisplatina, etoposid + cisplatina atd.) je 42–65 %, přičemž u 5–7 % pacientů je patomorfologicky prokázána úplná remisi a radikální operaci lze provést u 75–85 % pacientů.
Indukční chemoterapie s režimy popsanými výše se obvykle provádí ve 3 cyklech s intervalem 3 týdnů. V posledních letech se však objevily studie, které ukazují, že předoperační XT nezvyšuje přežití po radikální operaci u pacientů s NSCLC ve stadiu.
Podle posledních publikací v roce 2010 má u pacientů s morfologicky prokázaným nemalobuněčným karcinomem plic stadia IIIA-N2 výhodu chemoradioterapie před operací. Pacientům s pN2 identifikovaným po operaci by měla být nabídnuta adjuvantní XT a případně pooperační radioterapie.
Indukční XT před chemoradioterapií lze použít ke snížení objemu nádoru, ale nedoporučuje se u pacientů, jejichž objem nádoru okamžitě umožňuje radiační terapii.
Vedení adjuvantní chemoterapie pro NSCLC po dlouhou dobu neodůvodňovalo naděje. Velké randomizované studie prokázaly maximálně 5% zvýšení přežití. V poslední době se však znovu objevil zájem o studium proveditelnosti adjuvantní XT pomocí nových protinádorových léků a objevily se první zprávy o zvýšení přežití pacientů s NSCLC, kteří dostávali nové racionální moderní režimy kombinované XT.
Podle Americké společnosti klinické onkologie (VIII-2007) lze u nemalobuněčného karcinomu plic ve stadiu IIA, IIB a IIIA doporučit adjuvans XT na bázi cisplatiny.
Ve stádiích IA a IB neprokázala adjuvantní chemoterapie výhodu v přežití oproti samotné operaci, a proto se v těchto stádiích nedoporučuje. Adjuvantní radioterapie podle randomizovaných studií dokonce prokázala horší přežití, i když existují důkazy o poklesu frekvence lokálních recidiv. Adjuvantní radioterapie může být středně účinná u stadia IIIA/N2 NSCLC.
V současné době ve Spojených státech a západní Evropě nahradila souběžná chemoradioterapie samotnou radioterapii u lokálně pokročilého NSCLC a stala se standardní léčbou u pacientů ve stádiu III. Pětileté přežití při souběžné chemoradioterapii je 16 % ve srovnání s 9 % u sekvenční terapie.
Dosud neexistují jednoznačné údaje o vyšším výskytu pulmonitidy a striktury jícnu při současné chemoradioterapii u nemalobuněčného karcinomu plic. Režimy XT využívají režimy obsahující platinu: etoposid + cisplatina, paklitaxel + cisplatina atd.
V posledních letech se u NSCLC aktivně využívá cílená terapie. V současné době lze doporučit tři léky: inhibitory EGFR erlotinib, gefitinib a inhibitor VEGF bevacizumab.
Erlotinib (Tarceva) – užívá se v dávce 150 mg perorálně dlouhodobě, do progrese onemocnění.
Gefitinib (Iressa) se užívá v dávce 250 mg perorálně dlouhodobě, také do progrese onemocnění.
Bevacizumab (Avastin) - používá se v dávce 5 mg / kg 1krát za 2 týdny.
Kombinací paklitaxel + karboplatina + bevacizumab bylo dosaženo zvýšení počtu objektivních účinků a mediánu přežití ve srovnání s režimem bez bevacizumabu.
Cetuximab (Erbitux) se používá v dávce 400 mg/m2 intravenózně po dobu 120 minut, poté pro udržovací léčbu v dávce 250 mg/m2 jednou týdně.
Všechny 4 léky jsou indikovány pacientům k dosažení účinku nebo k zastavení progrese onemocnění. Bylo také zaznamenáno, že erlotinib a gefitinib jsou aktivnější u adenokarcinomu, bronchoalveolárního karcinomu au žen.
Inhibitory tyrozinkinázy EGFR (erlotinib, gefitinib) jsou účinné u pacientů s NSCLC s mutovaným EGFR, a proto má stanovení tohoto biomarkeru praktický význam pro volbu optimálního terapeutického režimu.
U SCLC jsou také pozorovány další molekulární abnormality: exprese VEGF, ztráta heterozygotnosti chromozomů 9p a 10qy u většiny pacientů. Abnormality KRAS a p16 jsou u SCLC ve srovnání s nemalobuněčným karcinomem plic vzácné.
Při diagnostice SCLC má zvláštní význam posouzení prevalence procesu, který určuje volbu terapeutické taktiky. Po morfologickém potvrzení diagnózy (bronchoskopie s biopsií, transtorakální punkce, biopsie metastatických uzlin), počítačová tomografie (CT) hrudníku a břicha, dále CT popř zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) sken mozku (s kontrastem) a kostí.
Nedávno se objevily zprávy, že pozitronová emisní tomografie (PET) umožňuje dále upřesnit fázi procesu.
U SCLC se stejně jako u jiných forem karcinomu plic používá staging podle mezinárodního systému TNM, nicméně většina pacientů s malobuněčným karcinomem plic má již v době diagnózy stadium III-IV onemocnění, takže klasifikace podle kterým se pacienti rozlišují, neztratil svůj význam.s lokalizovaným a rozšířeným SCLC.
U lokalizovaného SCLC je nádorová léze omezena na jeden hemithorax s postižením regionálních a kontralaterálních lymfatických uzlin kořene mediastina a ipsilaterálních supraklavikulárních lymfatických uzlin v procesu, kdy je ozáření pomocí jednoho pole technicky možné.
Rozšířený malobuněčný karcinom plic je považován za proces, který přesahuje lokalizované. Ipsilaterální plicní metastázy a přítomnost neoplastické pleurisy svědčí pro pokročilé SCLC.
Fáze procesu, která určuje terapeutické možnosti, je hlavním prognostickým faktorem SCLC.
Prognostické faktory:
Prevalence procesu. U pacientů s lokalizovaným procesem (ne za hrudníkem) dosahuje nejlepších výsledků chemoradioterapie: objektivní efekt - u 80-100 % pacientů, kompletní remise - u 50-70 %, medián přežití - 18-24 měsíců, 5leté přežití a zotavení - 10-15% pacientů;
dosažení úplné regrese primárního nádoru a metastáz. Pouze dosažení úplné remise vede k výraznému prodloužení délky života a možnosti úplného uzdravení;
celkový stav pacienta. Pacienti, kteří zahájí léčbu v dobrém stavu, mají lepší léčebné výsledky a větší přežití než pacienti ve vážném stavu, podvyživení, s těžkými příznaky onemocnění, hematologickými a biochemickými změnami.
Radiační terapie vede k regresi nádoru u 60–80 % pacientů, ale sama o sobě nezvyšuje očekávanou délku života kvůli výskytu vzdálených metastáz vyžadujících další XT.
Hlavní metodou léčby SCLC je kombinovaná chemoterapie s režimy obsahujícími platinu, přičemž cisplatina je postupně nahrazována karboplatinou. V tabulce. 9.8 ukazuje schémata a způsoby moderní chemoterapie malobuněčného karcinomu plic. Je třeba poznamenat, že v posledních letech bylo první řadou XT schéma EP, které nahradilo dříve široce používané schéma CAV.
Tabulka 9.8. Režimy kombinované chemoterapie pro malobuněčný karcinom plic
Účinnost moderní terapie u lokalizovaného SCLC se pohybuje od 65 do 90 %, s kompletní regresí nádoru u 45-75 % pacientů a mediánem přežití 18-24 měsíců. Pacienti, kteří zahájili léčbu v dobrém celkovém stavu (PS 0-1 body) a reagovali na indukční léčbu, mají šanci na 5leté přežití bez onemocnění.
Pacientům, kteří dosáhli kompletní remise, se doporučuje profylaktické ozáření mozku v SOD 30 Gy z důvodu vysokého rizika (až 70 %) mozkových metastáz.
V posledních letech se benefity profylaktického ozáření mozku prokázaly také u pacientů se SCLC s těžkou parciální remisí po XT. Medián přežití pacientů s lokalizovaným malobuněčným karcinomem plic při použití kombinace chemoterapie a radioterapie v optimálním režimu je 18–24 měsíců a 5leté přežití je 25 %.
Celková účinnost XT je 70 %, ale úplné regrese je dosaženo pouze ve 3–20 % případů. Současně je míra přežití pacientů po dosažení kompletní regrese nádoru významně vyšší než u pacientů léčených částečným efektem a blíží se přežití pacientů s lokalizovaným SCLC.
U SCLC metastáz v kostní dřeni, metastatické pleurisy, metastáz ve vzdálených lymfatických uzlinách je metodou volby kombinovaná XT. V případě metastatických lézí mediastinálních lymfatických uzlin se syndromem komprese horní duté žíly je vhodné nasadit kombinovanou léčbu (XT v kombinaci s radioterapií).
U metastatických lézí kostí, mozku, nadledvin zůstává radioterapie metodou volby. U mozkových metastáz umožňuje radiační terapie v SOD 30 Gy získat klinický efekt u 70 % pacientů a u 1/2 z nich je podle CT a MRI zaznamenána úplná regrese nádoru.
Rovněž byla prokázána účinnost různých schémat kombinované chemoterapie u metastáz malobuněčného karcinomu plic v mozku. Schémata ACNU + EP, irinotekan + cisplatina a další tedy umožňují dosáhnout objektivního zlepšení u 40–60 % pacientů a úplné regrese u 50 %.
Je zvykem rozlišovat pacienty se senzitivní recidivou malobuněčného karcinomu plic, u kterých došlo k úplnému nebo částečnému efektu první linie XT a progresi nádorového procesu nejdříve za 3 měsíce. po ukončení indukční terapie a pacientů s refrakterním relapsem, kteří progredovali během indukční terapie nebo za méně než 3 měsíce. po jeho dokončení.
Prognóza pacientů s recidivujícím SCLC je extrémně nepříznivá a není důvod očekávat vyléčení. Je zvláště nepříznivá pro pacienty s refrakterním relapsem SCLC: medián přežití po detekci relapsu nepřesahuje 3-4 měsíce.
U pacientů s refrakterním relapsem je vhodné použít protinádorové léky nebo jejich kombinace, které nebyly použity při indukční terapii. Léky druhé linie XT, jako je topotekan, paclitaxel, gemcitabin, etoposid, ifosfamid, lze použít jako monoterapii k zastavení progrese onemocnění a stabilizaci procesu.
V tomto ohledu se interferony, inhibitory matrix metaloproteinázy, imatinib, gefitinib, oblimersen, temsirolimus, vandetamid, bortezomib a thalidomid ukázaly jako neúčinné u malobuněčného karcinomu plic. Další léky jsou ve fázi studie (bevacizumab, inhibitory tyrozinkinázy ZD6474 a BAY-43-9006).
M.B. Byčkov
