A végtagok idegeinek operatív megközelítései.
A brachialis plexus megközelítései.
Elülső projekciós megközelítés - lineáris bemetszést végeznek a sternocleidomastoideus izom hátsó szélének közepétől lefelé a kulcscsont közepén, majd a sternodeltoid horony mentén és a subclavia-axilláris régió átlépése után, az elülső hónaljvonal mentén haladva a kulcscsont közepéig. hatodik bordaköz. A hozzáférés alkalmas a plexus primer és másodlagos törzsének, a kar perifériás idegeinek kezdeti részeinek széles körű feltárására, ami rendkívül szükséges a brachialis plexus preganglionális sérüléseihez a neurotizerként használt bordaközi idegek izolálásához. A széles hozzáférés nagyban megkönnyíti a bordaközi idegek megközelítését, és lehetővé teszi azok megfelelő hosszúságú elkülönítését a közvetlen anasztomózishoz a kar perifériás idegeinek kezdeti szakaszaival.
Posterolaterális hozzáférés - lehetővé teszi a megközelítést mikrosebészeti technikákkal, amelyek biztosítják a sérült plexus törzsek vérellátásának megőrzését. A külső jugularis véna általában megmarad; bizonyos esetekben az axilláris és brachialis artériák sérült területeinek autovenoplasztikájára használják.
A kulcscsont alatti régióban a nagy és a kis mellizom keresztezi a rostokat, megőrizve az elülső szegyidegeket, amelyek a mellizom hátsó felületéről hatolnak be. A felső típusú részleges bénulással ezek az idegek neurotizálásra használhatók.
A primer, másodlagos törzsek, a kar perifériás idegeinek kezdeti szakaszai és az axilláris artéria hegkonglomerátumból történő izolálása után az intraoperatív elektromos stimuláció struktúráinak topográfiai kapcsolatainak felmérésével azonosítjuk a plexus brachialis struktúráit.
Operatív megközelítések a felső végtag idegtörzseinek.
A radiális ideg izolálása ezen a területen nagyon nehéz a neurovaszkuláris köteg alatti mély elhelyezkedése miatt. A páciens a hátán fekszik, karját egy oldalsó asztalra helyezve. A bőrmetszés a hónalj legmélyebb pontjától kezdődik a tricepsz oldalsó lába felé, a váll felső harmadának szintjén. A neurovaszkuláris hüvely fasciáját bemetsszük, és az ulnaris ideget, a brachialis artériát és a középső ideget egy tompa kampóval visszahúzzuk. Ezt követően azonosítják a radiális ideget. A károsodás természetétől függően neurolízist vagy a neuroma kivágását hajtják végre.
Helyezze a beteget a hasára, a karját elrabolja és egy oldalsó asztalra helyezze. A pácienst az egészséges oldalára is helyezheti. A 10-12 cm hosszú bőrmetszés a deltoid izom hátsó szélének közepétől kezdődik és a biceps brachii izom külső széle felé tart. A megfelelő fasciát feldarabolják, a tricepsz izom hosszú és oldalsó feje közötti rést kimetszik és szikével feldarabolják. Az izomfejeket horgokkal széttárva közelítik meg a humerust, ahol megtalálják a radiális ideget. Ezen a területen becsíphető (felkarcsont törés esetén) és a kalluszhoz fuzionálható. Ebben az esetben az ideg feltárására a felkarcsontot trepanálják, és a károsodás természetétől függően neurolízist vagy idegvarratot végeznek. A beavatkozás a könyökízület gipsz sínnel történő rögzítésével zárul.
A 10-12 cm hosszú bőrmetszés a bicepsz izom oldalsó szélétől kezdődik az ínba való átmeneténél, és az alkaron lefelé folytatódik a brachioradialis izom belső széle mentén. A fasciát feldaraboljuk és a brachioradialis izmot oldalirányban kampóval, a supinator inat pedig mediálisan húzzuk. A bicepsz izom oldalsó széle alól kilépve a radiális ideg az ulnaris régióban felületes és mély ágakra oszlik. Amikor az ulnáris régióban lévő ideg fő törzsét az összenövésektől elkülönítjük, szem előtt kell tartani a felületi ág károsodásának lehetőségét. Ez a szövődmény gondos előkészítéssel elkerülhető. Azonosítják a radiális ideg központi és perifériás végét, és elvégzik a szükséges típusú sebészeti beavatkozást. Fedje le a varrat területét izmokkal, és varrja be rétegesen a műtéti sebet. A kart a könyökízületnél gipszsín segítségével rögzítjük.
A páciens a hátán fekszik, karját egy oldalsó asztalra helyezve. A vállon lévő középső ideg ugyanazzal a vetületi vonallal rendelkezik, mint a brachialis artéria. Ezért a középső ideg sebészeti megközelítése szinte hasonló a brachialis artéria megközelítéséhez, amelyben nem projekciós bemetszéseket alkalmaznak.
Az ideg ilyen szintű összenövésektől való elkülönítésének topográfiai és anatómiai feltételei nagy technikai nehézségeket okoznak. Itt a plexus brachialis két lába (oldalsó és mediális) alkotta villában, amelyből a középső ideg képződik, áthalad az axilláris artéria. Ezért az ideg expozíciója az artéria károsodásának kockázatával jár. Néha kombinált károsodás figyelhető meg. Ilyen esetekben a műtét szükségessé teheti az artéria hónalj és a középső ideg egyidejű műtétét.
A kétfejű izom középső széle mentén 8-10 cm hosszú bőrmetszés történik. A váll fasciáját és a bicepsz izom elülső falát, amely a neurovaszkuláris hüvely elülső fala, feldarabolják. A brachialis artéria és a középső ideg közelsége miatt gondosan el kell választani a hegszövetet, amely gyakran érinti az ereket és az ideget is. A károsodás természetétől függően neurolízist, idegvarratot vagy autotranszplantációt végeznek. A végtagokat gipsz sín segítségével rögzítjük.
A beteg helyzete a háton van, a beteg karja egy oldalasztalon van. Egy 8-10 cm hosszú bőrmetszés kezdődik az ulnáris fossa közepétől, és a vetületi vonal mentén az alkaron lefelé halad. A seb széleit kampókkal megfeszítjük, és az alkar fasciáját szikével a flexor carpi radialis és a pronator teres közé vágjuk. Zárt anatómiai csipeszekkel behatolnak az izomközi térbe, és megkeresik a pronator teres fejei között áthaladó ideget. A bemetszés felső részén (az ulnaris üregben) szem előtt kell tartani az ideg felszíni elhelyezkedését, az ulnaris artéria előtte halad el.
Helyezze a beteget a hátára. A beteg karját egy oldalsó asztalra helyezzük. Az alkar középvonala mentén 6-8 cm hosszú bőrmetszés történik, amely megfelel a flexor carpi radialis mediális szélének. Az alkar fasciáját feldaraboljuk, és a flexor carpi radialis inát oldalsó oldalról kampókkal választjuk el, a hosszú és felületes flexor digitorum inát pedig a mediális oldalról: közöttük kis mélységben a flexor carpi radialis inát. a középső ideg található. Ha a középső ideg törzsét fel kell fedni a kézre való átmenet területén, a bemetszést a középső ideg vetülete mentén meghosszabbítják.
Az idegműtét elvégzése után varratokat helyeznek el az alkar fasciájában. Az alkar és a kéz gipsz sínnel van rögzítve.
Az ideg megközelítése a váll felső és középső harmadában hasonló a középső ideghez. Ebben az esetben nem szabad megsértenie a radiális ideg ulnaris mellékágát a tricepsz izom mediális fejéhez, amely rövid távolságra az ulnaris ideg alatt található.
A középső bicepsz vájatának közepétől a váll belső epicondylusa felé 8-10 cm hosszú bőrmetszés történik. A váll fascia a tricepsz izom belső fejének széle mentén van bemetszve. Ezt követően élét tompa kampókkal visszahúzzuk, a bicepsz középső fejét pedig előre húzzuk. Az ulnaris ideg a tricepsz izom belső fejének mediális felületén található.
Az idegtörzs nagy hibáinak jelenlétében a váll alsó harmadában, ahol az idegszegmensek közvetlen összehasonlítása nem lehetséges, a központi és perifériás szegmenseket az ulnáris fossa területére mozgatják. Ehhez hosszabbítsa meg a bemetszés függőleges részét, és folytassa az alkaron, 6-7 cm-rel az ulnáris fossa alatt, és kezdje el izolálni az ideg szegmenseit. Először a proximális szegmenst izoláljuk az adhézióktól a centrális neuromával együtt, majd a belső intermuscularis septumot feldaraboljuk, és ezt a szegmenst áthelyezzük a középső izomágyba. Az ideg izolált részét a neuromával meleg izotóniás oldattal megnedvesített gézszövetbe csomagolják, és az ulnaris ideg perifériás szegmense az alkar felső harmadában található. A kiválasztott perifériás szegmenst vastag fonallal varrják a neuromán keresztül, és az alkar hajlító izmok csoportja alatt csipesszel készített alagúton keresztül az ulnáris fossa területére húzzák. Ebben az esetben gondosan el kell különíteni az ideg perifériás szegmensét, hogy ne sértse meg az itt a hajlító izmokhoz nyúló motorágakat. Ennek az eljárásnak a fájdalommentes végrehajtásához jelentős mennyiségű novokain oldatot fecskendeznek be az alkar hajlító izmai alá. A központi neuromát eltávolítják, a heget kivágják, és az idegszegmenseket interfascicularis varrattal vagy autotransplantációval összevarrják. A könyökízületet gipsz sínnel rögzítjük.
A bőrmetszés 4 cm-rel a pisiforma csont felett és 0,5 cm-rel oldalirányban kezdődik, és ív formájában a kézre kerül a széle mentén. A natív fascia megvastagodott darabját, amely úgy néz ki, mint egy szalag, keresztezzük. A seb széleit kampókkal széthúzzák, majd láthatóvá válik az ulnaris ideg mély ága, amely az ulnaris artériával együtt az ötödik ujj eminenciájának izomzatának vastagságába fut be.
Az izolált idegtörzs állapotától függően neurolízis műtétet végzünk, vagy idegvarratot alkalmazunk.
Az alsó végtag idegtörzseinek operatív megközelítései.
Az ülőideg vetületi vonala az ülőgumó és a nagyobb trochanter közötti távolság közepétől fut. Helyezze a beteget az egészséges oldalra. Egy íves bőrmetszés (elül domború) a csípőtaréjtól kezdődik, és a nagyobb trochanter előtt folytatódik a gluteális redőn keresztül a combig. A gluteus fasciát a gluteus maximus izom felső és alsó szélén bemetsszük, és az ujjat ez alá az izom alá helyezzük. Egy szonda vagy ujj védelme alatt az izmot az aponeurotikus szakasz közelében keresztezik. Ezután a gluteális fascia mély rétegét feldarabolják, majd egy nagy izom-kután lebenyet felfelé és mediálisan húznak. Az izomközi szövetet tamponnal választják el, és az ülőideg a gluteus maximus izom alsó szélén található. Ezután elkezdik felszabadítani az ideget a seb menti összenövésekből, és neurolízis műtétet hajtanak végre, vagy eltávolítják a neuromát, majd epineurális varratokat alkalmaznak (5-6). Ezt követően a gluteus maximus izom széleit és a fasciát összevarrjuk. Varratok a bőrön. Végtag immobilizálása.
Helyezze a beteget a hátára. A vetületi vonal mentén 10-12 cm hosszú bőrmetszést készítünk: a fasciát levágjuk, az izmok közé tompa műszert hatolunk. Horgok segítségével a bicepsz izom hosszú fejét kifelé, a félhártyás és félhártyás izmokat pedig befelé húzzuk vissza. A szövet ezen izmok közötti szétterítésével az ülőideg megtalálható. Emlékeztetni kell arra, hogy a biceps femoris izom hosszú feje ferdén keresztezi az ideget belülről kifelé. Ha az ideg és az izom között összenövések vannak, a hegek elkülönülnek, és a bicepszizmot felfelé és oldalirányban vagy lefelé és mediálisan húzzák. A neuroma (6-8 cm) kimetszése után kialakult nagy idegi defektusok esetén az ideg központi és perifériás szegmenseinek összehasonlítása és varratok alkalmazása érdekében a végtag térdízületi hajlítása vagy autotranszplantáció szükséges. . A seb rétegenkénti varrása. A végtag immobilizálása gipszkötéssel.
A beteg a hasán helyezkedik el, a térd enyhén hajlított. Középső bőrmetszés a láb hátsó részén, amely a poplitealis fossaig terjed. A poplitealis fossa neurovaszkuláris köteget borító fasciát feldaraboljuk, és a femoralis condylusok szintjétől kiindulva leválasztjuk a gastrocnemius izom fejeit. A fascia vágásakor a nagy erek és a láb mediális bőridege védve vannak a sérülésektől. A poplitealis fossaban a sípcsont ideg kiszabadul a szövetből vagy az összenövésekből, és tartókra veszik. Ha ujjal áthatol a gastrocnemius izom fején, válassza el őket szikével vagy ollóval, szigorúan betartva a középvonalat, elérve a sípcsont közepét. A gastrocnemius izom kampókkal történő megfeszítésekor jól láthatóak a sípcsont ideg ágai, amelyek behatolnak ennek az izomnak mindegyik fejébe. Megtalálható a talpizom inas íve, amely alatt a sípcsont ideg áthalad. Kötegei mentén az ínívet és a talpizmot feldarabolják. Az ideg manipulálásakor emlékezni kell a poplitealis vénához és az artériához való közelségére.
A peroneális ideg, amely a lábfej anterolaterális felszínén lévő popliteális üregből emelkedik ki, a fibula nyaka köré hajlik, és mély és felületes ágakra oszlik. Ezen a területen leggyakrabban a peroneális ideg sérülései fordulnak elő. A beteg az egészséges oldalon helyezkedik el, a láb enyhén hajlítva a térdízületben. A biceps femoris izom könnyen tapintható inának alsó részéből 8-10 cm hosszú bőrmetszés kezdődik, és lefelé, a lábszár oldalsó felületére folytatódik, hátulról a fibula feje köré hajolva. A fasciát a fej mögött és alatt gondosan feldarabolják, és az ideg közvetlenül felette, a fibula nyakán található, disztálisan - azon a helyen, ahol az ideg mély és felületes ágakra osztódik.
A tibia gumója és a fibula feje közötti távolság közepétől lefelé, azaz az artéria tibia elülső vetületi vonala mentén 8-10 cm hosszú bőrmetszést készítünk. A láb megfelelő fasciájának levágása előtt egy fehéres csíkot próbálnak találni rajta, ami a sípcsont elülső izom és a hosszú ujjnyújtó izom közötti intermuscularis teret jelzi. A láb megfelelő fasciáját, valamint az izom egy részét ezen a vonalon átvágják, és egy tompa műszert behatolnak a képződmények közötti térbe. Az ideg az interosseus ínszalagon található az elülső sípcsont-erekkel együtt.
A kar oldalra van mozgatva, és pronált helyzetben az oldalsó asztalon nyugszik.
A bemetszés mérete a műtét mértékétől és a károsodás mértékétől függ. A bemetszés a deltoid izom elülső széle mentén kezdődik, majd a biceps brachii izom külső széle mentén terjed. Bőrmetszéssel levágják a váll fasciáját. A kar laterális saphena vénáját mediálisan visszahúzzuk vagy lekötjük és keresztezzük. Ez a bemetszés lehetővé teszi a deltoid izom elülső belső részének feltárását a seb proximális részén,
és a disztális részben - a bicepsz és a brachialis izmok külső széle. A deltoid és a biceps izomzat felosztásával a humerus az alsó harmadának szintjéig szabadul fel (36. ábra).
Gyengébb külső hozzáférés Helyezze a beteget a hátára, a kezét a mellkasára.
A bemetszés a deltoid izom szögében kezdődik, és lemegy az oldalsó epicondylusig. A bőr, a bőr alatti zsír, a fascia és a csont feldarabolása után behatolnak az elülső és hátsó izomcsoportok közé (37. ábra), miután előzőleg izolálták a brachialis és brachioradialis izomzat közötti radiális ideget. Anterolateralis megközelítés a humerus diaphysiséhez (a radiális ideg vetülete mentén).
a - vágási vonal b - a humerus expozíciója a radiális ideg izolálása után
37. A humerus inferior külső megközelítése.
A- bőrmetszésvonal b - a radiális ideget tartóra vesszük, a distalis fragmentumot izoláljuk; c - a proximális töredéket egyfogú kampóval megemeljük, és mobilizáljuk.
Belső hozzáférés. Pozíció. beteg a hátán
a kéz oldalra kerül.
A bemetszés a hónaljat és a könyök közepét összekötő vonal mentén történik. A bőr, a bőr alatti zsír és a fascia kimetszése után a bicepsz izomzat visszahúzódik "S. Belső hozzáférés a humerushoz.: b vágási vonal - kapcsolat. I"cvaHcToro a köteg és a középső ideg.
kívül belül. A bicepsz izom belső széle alatt neurovaszkuláris köteg található (a hozzáférést gyakran használják a neurovaszkuláris kötegen végzett sebészeti beavatkozások során. Az idegek és az erek elölről és kifelé húzódnak vissza. A tricepsz izom reggeli feje és az ulnaris ideg dorsalisan helyezkedik el. Amikor visszahúzzák őket, a humerus diafízise szabaddá válik ( ábra: Hátsó megközelítés. Helyezze a beteget a hátára,
kéz a mellkason.
Az összekötő vonal mentén posteromediális bemetszés történik
az acromion hátsó szöge az olecranon folyamat csúcsával. A bemetszés a deltoid izom hátsó szélétől indul, és az olecranon folyamatba kerül (5-6 cm-rel feljebb. A bőr, a bőr alatti zsírszövet és a fascia feldarabolása után a tricepsz oldalsó és hosszú fejét elmozdítják és áthatolják közöttük fekszik a radiális ideg, amelyet gumitartókba szednek Ezt követően kockázat nélkül szabadon izolálhatók a csontdarabok (39., 40. ábra).
39. A humerus diaphysisének középső harmadának hátsó megközelítése.
a - vágási vonal b - a tricepsz izom rostjainak szétválása, a sugárirányú ideg látható a humerus hátsó felülete mentén. A bőr, a bőr alatti szövet és a fascia disszekciója után a radiális ideg izolálása a sebben.
OPERATÍV BEAVATKOZÁSOK
HAJTÓCSÉRÜLÉS ESETÉN
OPERATÍV BEAVATKOZÁSOK
TÖRÉSEK ÉS KIBOCSÁTÁSOK ESETÉN
PROXIMÁLIS HUMERUS
Intraartikuláris törések vagy törés-diszlokációk esetén a töredékek megfelelő helyzetben történő összehasonlítása csak műtéti úton lehetséges. A műtét jelentős szögeltolódások, valamint a humerus fej töredezettsége esetén javasolt.
A műtét célja a töredékek rögzítése vagy a sérült fej eltávolítása. Jelenleg a fragmensek újrapozicionálását oszteoszintézissel fejezik be különféle rögzítők segítségével:
kötőtűk, rudak (Rush típusú), csavarok, csont allo- és xeno-csapok, különféle lemezek.
Fracture-dislokáció esetén a diszlokációt csökkenteni kell, majd a töredékeket összehasonlítani és osteosynthesist kell végezni.
Általában egy elülső kiterjesztett megközelítést alkalmaznak.
A beteg a hátán fekszik, keze az oldalsó asztalon nyugszik. Általános érzéstelenítés.
Osteoszintézis csontgraftokkal 1. A felkarcsont fejének lecsökkentése és a töredékek metafízisen keresztül a fej felé történő illesztése után egy vagy jobb esetben két csatornát fúrunk, és az előre elkészített graftokat szilárdan belenyomjuk (ábra Ennek előnye működése az, hogy nem kell eltávolítani a rögzítőket, Előre egy- vagy kétoldali horog formájában csontgraft lemezt készítünk a töredékek összeillesztése után a felkarcsont felső harmadában hornyot készítünk.
amelyen keresztül a graftot a fejbe kalapálják. Végül a töredékeket selyemmel rögzítik a disztális töredékben és graftban kialakított lyukakon keresztül. Mivel a törés rögzítése nem elég erős, gipszkötéssel történő rögzítést alkalmaznak.
Intra- és periartikuláris törések rögzítése intraosseussal
kétpofás fémrögzítő A humerus anatómiai és műtéti nyakának törése esetén a töredékeket a műtéti sebbe távolítják el. A disztális töredék végétől 2 cm távolságra elektromos fúróval két párhuzamos csatornát fúrunk ki koponyairányban, körülbelül 10-15 mm-es szögben egymástól.
Ezekbe a csatornákba egy íves bilincs pofáját helyezik be (hosszúság mm, átmérő 3 mm). A fúvókán a szerkezet íve mentén kalapáccsal átütve a befogót mélységbe toljuk, amíg a pofák 3-5 mm-rel a szerkezet fölött meg nem jelennek. törési sík A töredékeket összehasonlítjuk, és a bilincset a proximális töredékbe nyomjuk.
41. A humerus proximális végének töredékeinek rögzítése.
a - allograftok: b - kétpofás fémrögzítő. Töredékek rögzítése Klimov gerendával.
a - a szerkezetet behelyezzük a humerus fejébe b - a gerenda elakadása a humerus diaphysealis részében.
Alkalmazza az immobilizálást gipsz sínnel 10-12 napig
(41.6. ábra). Az ilyen típusú rögzítés nem mindig biztosítja a töredékek stabilitását. A rögzítés stabilitásának ilyen körülmények között történő növelése érdekében számos szerző további, titán-nikkelidből készült kapcsok használatát javasolja, amelyek alakmemóriával rendelkeznek. A töredékek rögzítése jelentősen javítható az intramedulláris oszteoszintézis rugalmas rudak és feszítőhuzal hurok kombinációjával.
Intra- és periartikuláris törések rögzítése Kli-sugárral
nyelv A humerus fejének elmozdulásának megszüntetése után a töredékeket összehasonlítják. Ezután a disztális töredékben egy legfeljebb 6 cm hosszú hornyot készítenek elektromos fűrésszel a Klimov horog alakú gerendához. A gerenda kampóját 45°-os szögben beillesztik a proximális töredékbe, és kalapácsütésekkel bemerítik a horonyba és két sasszeggel rögzítik.
(42. ábra). A sebet rétegesen varrják. A vállízületet hátsó gipsz sínnel rögzítjük 3-5 hétig.
MŰVELETEK EXTRA ARTIKULÁLISHOZ
HUMERUS TÖRÉSEK
A felkarcsont kisebb-nagyobb gumóinak izolált törései és avulzióinak műtéti kezelése A vállízület esése vagy zúzódása során a kisebb-nagyobb gümő izolált törése előfordulhat, éles reflex-összehúzódás következtében. A humerus proximális végének törésének rögzítése.
A - módosított T alakú lemez b, c - csavarok.
vállizmok. A kisebb tuberositás törése ritka. A nagyobb gumós törést gyakran bonyolítja a váll elmozdulása.
A felkarcsont nagyobb gümőjének avulziója az acromion alatti fragmentum elmozdulásával a sebészeti kezelés közvetlen indikációja. Ennek a törésnek az osteosynthesis módszerei közé tartozik a Weber késleltető hurokkal történő rögzítés, valamint az önmetsző csavarokkal történő rögzítés.
Az avulziós törések műtétét helyi vagy általános érzéstelenítésben végezzük. A vállízület elülső külső megközelítését alkalmazzák. A bicepsz izom hosszú fejének inát egy kampóval megemeljük és mediálisan visszahúzzuk. A felkarcsont levágott nagyobb gumóját áthelyezés után transzosseus selyemvarrással vagy csavarral rögzítjük.
A humerus műtéti nyakának törésének műtéti kezelése.
Tól től A humerus proximális végének töréseinél a műtéti nyaktörés a leggyakoribb. Vannak ütközött törések és elmozdult törések.
A felkarcsont proximális törései jól reagálnak a konzervatív kezelésre. Elmozdulással járó abdukciós és addukciós törések esetén bizonyos esetekben nyílt redukcióra van szükség.
A töredékek nyílt redukciója a töredékek fémszerkezetekkel történő rögzítésével kötőtűk, csavarok, különböző fémlemezek és graftok segítségével fejeződik be
(43. ábra, a).
Intramedulláris osteosynthesis csontgrafttal.
Az intramedulláris osteosynthesishez auto- és allograftok használhatók. 9-10 cm hosszú oltvány készül.
A graft diafízis vége úgy van élesítve, hogy szorosan illeszkedjen a distalis fragment velőcsatornájába
44. Transosseus osteosynthesis Ilizarov szerint a vállízület törési diszlokációja miatt.
felkarcsont 6-7 cm-rel A graft másik vége lekerekített-hosszúkás alakú. A felkarcsont fejében a törési sík oldalán üregek képződnek, amelyekbe a graft lekerekített végét 2-3 cm mélyen behelyezzük.
A sebet szorosan összevarrjuk. A végtag thoracobrachialis kötéssel van rögzítve 1"/
2
-2 hónap funkcionálisan előnyös pozícióban.
Transzkortikális osteosynthesis az ízület elülső felületének nejlonszalaggal történő megerősítésével. Amikor a humerus műtéti nyaka eltörik, a töredékeit összehasonlítják. A felkarcsont kisebb-nagyobb gumóinak oldaláról két csatornát hozunk létre egy csúszda segítségével, egymással hegyesszögben. Két, legfeljebb 8 cm hosszú és 0,7 cm vastag graftot transzosseálisan (transzkortikálisan) vezetünk be a létrehozott csatornákba.
Az ízületi kapszulát nejlonszalaggal erősítik meg.
A szalag egyik végét a coracoid nyúlványra varrjuk, majd a lapocka alatti izom alá helyezzük, megkerüljük és a szalag másik végét az acromionhoz rögzítjük. A szalagot az alatta lévő ízületi kapszulára varrják. Az immobilizálást hátsó gipsz sínnel 4 hétig végezzük (43. ábra, b).
A felkarcsont proximális végének törésének rögzítése csavarokkal, Klimov gerendával (lásd 42. ábra), T alakú lemezzel
(lásd 43. ábra), Kaplan lemez, fém intraosseus fixátor, Ilizarov készülék (44. ábra) a megfelelő ábrákon látható.
OPERATÍV BEAVATKOZÁSOK
A HAJTÓCSÜT REKESZTÖRÉSÉBEN
A felkarcsont felső középső harmadának és alsó részének törései vannak. A törésvonal irányától függően keresztirányú, ferde, spirális és aprított töréseket különböztetünk meg.
Ha a törésvonal a nagy mellizom rögzítése felett helyezkedik el, akkor az izmok hatására a központi fragmentum visszahúzódik és kifelé forgatható, a disztális fragmentum pedig a testhez kerül, befelé forgatva és felfelé tolódik. A deltoid izom rögzítése alatti középső harmadban bekövetkező törés esetén ennek hatására a centrális fragmentum visszahúzódik, a disztális fragmentum pedig felfelé húzódik, előre és befelé elmozdul.
Osteoszintézis felkarcsont-töréseknél. Javallatok: minden olyan eset, amikor a zárt redukció hatástalan, a lágyrészek és a radiális ideg interpozíciója. Helyezze a beteget a hátára. Előnyös az általános érzéstelenítés.
Osteoszintézis kapocs segítségével. A kapcsos csontszintézist keresztirányú vagy nem teljes ferde törés esetén alkalmazzák csonttöredékkel vagy anélkül. A töredékek összehasonlítása után tűzővel rögzítjük a töredékeket (45. ábra). Az alakmemóriával rendelkező speciális ötvözetekből készült kapcsok hatékonyabbak.
Osteoszintézis csavarokkal. A csavaros csontszintézis nem redukált ferde és aprított töréseknél történik (radiális ideg érintettsége esetén is, amikor az osteosynthesis csak az egyik szakasza egy összetett műtétnek, amelynek összetevője a radiális ideg izolálása (lásd 1. ábra). 36, 37).
A humerus diaphysealis törésének intramedulláris rögzítése fémrudakkal. A rúd alulról felfelé történő behelyezésének technikája. A csont hátsó felületén az olecranon felett fúróval vagy hornyos vésővel a velőcsatorna felé ferdén lyukat készítünk.
Ezután egy vezetőt helyeznek a lyukba. A második bemetszés feltárja a törés helyét. A csonttöredékek lecsökkennek, és egy vezetődrótot helyeznek be alulról a medulláris csatorna mentén, hogy az átjusson a törött csont proximális végébe. Egy üreges fémrudat hajtanak végig a vezetéken. A rúd tetejének 0,5-1 cm-rel kell kinyúlnia a csont felett (rizs, a későbbi eltávolítás megkönnyítése érdekében
45. Osteoszintézis kapocs segítségével. Az oszteoszintézis szakaszai (pokol) csavarok segítségével. Intramedulláris osteosynthesis - egy fémrúd behelyezése az olecranon fossa b feletti lyukon keresztül - a rúd behelyezése a humerus nagyobb gumójának területére. Intramedulláris osteosynthesis vezetékköteggel. Válltöredékek rögzítése Demjanov lemezzel.
A felkarcsont töredékeinek rögzítése csapköteggel (48. ábra) vagy több rugalmas rúddal (1961) végezhető, amelyekről egy köteg rugalmas intra-
velőrudak a humerus diaphysisének törésére.
A sebészeti beavatkozás elektronikus vezérlés mellett történik
röntgensugárzás optikai konvertere (EOC).
A röntgenvezérlést szükségszerűen két vetületben hajtják végre. A törési zóna nem látható.
A bemetszés az olecranon folyamat csúcsa felett 1 cm-rel kezdődik
és folytassa proximálisan 5-iglásd Tricepsz ín
az izmok hosszirányban elkülönülnek. A csonthártya le van hámozva, egyértelműen azonosítva a humerus radiális és ulnaris széleit az olecranon fossa közelében. A humerus kortikális lemezébe az olecranon folyamat fölé 1 cm-rel 6,4 mm átmérőjű lyukat fúrunk. Ezután ugyanazt a lyukat 2 cm-rel proximálisabban készítjük el. Ezek a lyukak vésővel vannak összekötve.
Ezzel egy ovális alakú, 20 x 10 mm-es ablakot kapunk.
Ezután a rudakat behelyezzük a velőcsatornába, és a felkarcsont fejéhez vezetjük, és egy kis kalapáccsal enyhén megütögetjük a rúd disztális végét. Először a rudat helyezzük be
amelynek átmérője 3,2 mm, akkor kisebb, 2,8-as rudakat használnak; 2,4; 2,0 mm-t, amíg a humerus velőcsatornája szorosan meg nem telik pálcákkal. A rudak kiálló részeit levágjuk. A sebet kiürítik. A lágy szöveteket rétegről rétegre varrják. A műtött végtag sálra van felfüggesztve. A műtött végtagnak 48 órán keresztül emelt helyzetben kell lennie. 2 nappal a műtét után könnyű mozgások kezdődnek a könyökízületben.
Ennek a műtétnek a javallata a humerus diafízisének törése a felső, középső harmadban és a distalis harmad határán. Azokban az esetekben, amikor a zárt redukciót nehéz végrehajtani, a művelet nyílt módszerrel is elvégezhető.
A humerus diaphysisének törésére L. Mackay Rush rudak zárt redukcióját és antegrád behelyezését alkalmazza
(47.6. ábra). A képerősítő vezérlése mellett a rudat a nagyobb gümőn keresztül a humerus velőcsatornájába helyezzük. Ebben az esetben a nagyobb gumó felett 5 cm hosszú bemetszést kell készíteni.
A deltoid izom rostjai a bőr és a bőr alatti zsír bemetszése mentén elmozdulnak egymástól. A rúd behelyezése után a sebet szorosan összevarrják. A posztoperatív időszakban a gipsz immobilizálását nem használják. A végtag egy zsinórra van felfüggesztve - éjszakai kötés. Ennek a kezelési módszernek a használatakor a kallusz 6 hét után jelenik meg a röntgenfelvételeken. A rudakat a műtét után 12-16 héttel távolítják el. Zárt technikával történő repozicionáláskor a lágyrészek sokkal kisebb mértékben sérülnek, és a csontdarabok vérellátása sem zavar,
amely elég rövid időn belül biztosítja a konszolidációt.
A felkarcsont diafízisének hosszú ferde törései esetén a rögzítés két-három csavarral végezhető el. A töredékek gondos áthelyezése után megfelelő fúróval megfúrják a csatornákat. A kortikális csont csatornáit egy csap vezeti át,
megfelel a használt csavarok átmérőjének. Ezután a csavarokat egymás után helyezzük be. A lágyrészek varrása után további külső rögzítést kell alkalmazni. A legtöbb ortopéd traumatológus jelenleg elhagyja a fémszalaggal vagy dróttal végzett csontszintézist, mivel a módszer nem biztosítja a töredékek stabil megtartását, ugyanakkor jelentősen megzavarja a periostealis vérellátást.
Széles körben elterjedt a felkarcsont diafízis törésének csontlemezekkel történő osteoszintézise. A kompressziós-derotációs lemezek jól beváltak
A.V. Kaplan és A.I. Antonov. Lehetővé teszik, hogy szorosan tartsa a felkarcsont összekapcsolt töredékeit, és ugyanakkor blokkolja a forgási elmozdulásokat. Amikor a lemezt a humerus diafízisére szereli, nagyon óvatosan kell védenie a radiális ideget a sérülésektől, különösen a csavarok csatornáinak fúrásakor és a csavarok meghúzásakor. A radiális ideget először teljes hosszában izolálni kell, ahol a lemezt a csonthoz kell rögzíteni.
A csontkompressziós lemez sem kevésbé hatékony
Demyanova és Tkachenko.
Osteoszintézis Demyanov kompressziós lemezzel. A lemez kissé homorú, ami jobb illeszkedést biztosít a csonthoz és nagyobb hajlítószilárdságot. Lemezvastagság 3 mm,
szélessége 12-14 mm, hossza 90-120 mm. Hat csavarlyuk van rajta. A rögzítéshez használjon önmetsző csavarokat kúp alakú fejjel és mély hornyokkal a Phillips csavarhúzóhoz.
A töredékeket összehasonlítják. A lemezt úgy kell felhelyezni, hogy a közepe a törés helyén legyen. A csavaroknál mm-rel vékonyabb fúróval csatornákat fúrnak át a lemezen lévő lyukakon keresztül a csont mindkét kérgi rétegén. Az összes csavart egymás után helyezzük be a csatornákba (49. ábra). Csavarok csatornáinak fúrásakor a lemezt szilárdan a helyén kell tartani.
Osteoszintézis Tkachenko kompressziós lemezzel. A lemez 2 mm vastag, 17 mm széles, 70-130 mm hosszú, hat furattal rendelkezik a csavarok számára, amelyek közül az egyik rés alakú.
A töredékeket összehasonlítják. A lemezt úgy kell felhordani, hogy egyenletesen fedje le mindkét töredéket. A központi töredéken a lemezen lévő lyukakon keresztül a csavarnál 0,5-0,3 mm-rel vékonyabb fúróval lyukakat fúrnak át mindkét kérgi rétegen. A központi töredék két lyukába csavarokat kell becsavarni, és a lemezt szilárdan rögzíteni kell. A perifériás töredéken a hosszirányú ablakon keresztül a lehető legdistalisabban fúróval lyukat készítünk. A kivitelező csapjait ebbe a lyukba és a központi töredéken lévő szabad lyukba kell beilleszteni. A kivitelezőn lévő csavar elforgatásával a töredékek összeérnek és összenyomódnak. A perifériás töredék csavarokkal van rögzítve. A vállalkozót eltávolítják. A sebet rétegről rétegre varrjuk (50. ábra). A végtagot 3-4 hétig gipszkötéssel rögzítjük.
Osteoszintézis Klimov fémgerendával. Az áthelyezés után a felkarcsontban egy hornyot vágunk ki. A horony hosszának 0,5-1 cm-rel meg kell haladnia a gerenda hosszát, ami szükséges a töredékek közötti diasztázis kialakulásának megakadályozásához a csontdarabok későbbi felszívódása során a törési zónában. Gerenda vége
50. Az oszteoszintézis szakaszai (a-c) Tkachenko lemezzel.
51. Osteoszintézis Klimov-sugárral
(rendszer).
52. Transosseus osteosynthesis készülékkel
Ilizarovnak a felkarcsont diaphysisének törése miatt. A Volkov-Oganesyan repozicionáló készülék alkalmazása a humerus diafázisának törésére.
csőrrel egy rövid töredéket helyezünk a csontvelő üregébe.
Ez a technika biztosítja az erős rögzítést. A gerenda meghajtása után sasszegekkel és csavarokkal rögzíteni kell (ábra. Ha a váll eltörik, az Ilizarov (52. ábra) és a Volkov-Oganesyan készülékek (ábra ELBAR JOINT) használhatók.
ANATÓMIA
A könyökízületet három csont alkotja: a humerus, az ulna és a sugárcsont. A könyökízületben három pár artikulációs felület található: a humeroulnaris, a humeroradialis és a radioulnaris, amelyeket egyetlen ízületi tok borít.
A humerus-ulnaris ízületet a trochlearis humerus és a singcsont holdcsontja alkotja. Ebben az ízületben csak két mozgás lehetséges: hajlítás (flexio) és nyújtás (extensio).
A humeroradialis ízületet a humerus eminenciája és a sugár feje alkotja. Multiaxiális ízület, in
Lehetővé teszi a hajlítást, nyújtást, forgatást (rotatio), befelé forgatást (pronatio), kifelé forgatást (supinatio).
A radioulnaris ízületet a sugár fejének ízületi felülete és az ulna radiális bevágása alkotja. Két lehetséges mozgása van: befelé és kifelé.
A könyökízület elülső felületén három izomcsoport található. Középső csoport - m. biceps brachii, amely a tuberculum radiihoz tapad, és a m. brachialis, a tuberositas ulnae-hez kapcsolódik. Ezek túlnyomórészt alkarhajlítók. A radiális (oldalsó) csoportba mm tartozik. brachioradialis, extensor carpi radialis longus és brevis, valamint ezek felett ferdén áthaladó m. supinátor. Ezen a helyen az izmok az epicondylus lateralisból kiindulva egy közös tömeggé egyesülnek, és mm-rel vannak ábrázolva. extensor digitorum communis, extensor carpi ulnaris és extensor digiti quinti proprius. Az ulnaris (mediális) csoportba elsősorban a kéz és az ujjak hajlítói tartoznak. brachialis-t két véna kíséri és a n. radialis és a. ulnaris körülbelül 2-3 cm-rel az epicondylusok szintje alatt. A legelején az első artériából ágazik el, a. recurrens radialis, a másodiktól pedig - a. recidív ulnaris. Az ízület beidegzését pi
A könyökízület sérülésekor gyakran előfordulnak zúzódások,
ínszalag ficamok, intraartikuláris törések és traumás diszlokációk. Leggyakrabban a periartikuláris szövetek, az olecranon, a váll condylusai és az ulnaris ideg zúzódásai figyelhetők meg, amelyek a váll belső condylusának hátsó felületén található horonyban helyezkednek el. A könyökízület zúzódásait konzervatív módon kezelik.
Diszlokációk a könyökízületben. A könyökízület traumás diszlokációi a második helyet foglalják el gyakoriságuk szerint a válldiszlokációk után.
Az alkar következő diszlokációit különböztetjük meg: hátul, kifelé,
befelé. elülső, divergens diszlokációk a proximális radioulnaris ízület szakadásával és az alkar csontjainak oldalra való divergenciája, izolált diszlokációk, a radiális csont fejének pronációs szubluxációja.
A könyökízület területén a törések intraartikulárisak.
Ide tartozik a felkarcsont epifízisének összes törése, a transclavicularis törések, a sugárfej törései, a coronoid és az olecranon folyamatok. Ezeknek a töréseknek a sebészeti kezelési módszereit az alábbiakban ismertetjük.
Az olecranon törése. Az olecranon törés általában akkor következik be, ha a könyök területét egy kemény tárgyhoz érik. A legtöbb esetben az olecranon törések intraartikulárisak.
Meg kell különböztetni:
L4. Az olecranon törései. A radius fejének törése) az olecranon tövének törése a radioulnaris ízület károsodása nélkül) Monteggia törés: az olecranon tövének törése és a sugár elmozdulása) az olecranon intraartikuláris törése a trochleáris bevágás;
a) az extensor készülék megszakadásával;
b) extensor apparátus szakadása nélkül, aktív extenzió fenntartása a könyökízületben) az olecranon csúcsának törése (a könyökízület funkciójának megőrzésével ábra Koronoid nyúlvány törése Az ulna coronoid nyúlványának törése ritkán figyelhető meg Gyakrabban ez a sérülés az alkar hátsó elmozdulásával jár együtt
a könyökízületen vagy éles izomösszehúzódás következtében,
a folyamathoz csatolva. A legtöbb esetben a töredék kicsi, és az elmozdulás jelentéktelen. A hematoma csontosodása gyakran a könyökízület mozgásának korlátozásához vezet.
A sugár fejének és nyakának törése. Kinyújtott karra eséskor a sugár fejének és nyakának törése következik be.
Ezzel a sérülési mechanizmussal a humerus capitate eminenciájának károsodása is megfigyelhető. A sugárcsont fejének három típusa van: repedések és elmozdulás nélküli törések, elmozdulással járó marginális törések, aprított törések (ábra: A KÖNYÖKIZÜLET HOZZÁFÉRÉSE
Posterior subperiostealis megközelítés Farabeuf szerint. Helyezze a beteget a hátára, a kezét a mellkasára.
Legfeljebb 12 cm hosszú bemetszés fut végig a váll posteromedialis vonalán az olecranon folyamat csúcsa felett, majd lefelé halad a singcsont taréja mentén. A bemetszés lehet enyhén domború kifelé, ami elkerüli a bőrheg kialakulását közvetlenül az olecranon felett. A tricepszizmot a csonthártyával együtt hosszirányban feldarabolják. A csont subperiostálisan vázas (56. ábra, a).
Campbell utólagos megközelítés. A pozíció fáj a hátnak, a kar hajlított és a mellkason fekszik.
Enyhén ívelt bőrmetszést készítünk, majd a tricepsz izom aponeurozisából egy háromszög alakú szárnyat vágunk ki, melynek alapja az olecranon folyamatnál található. A lebeny lefelé húzása után a tricepsz izom rostjai hosszirányban elmozdulnak egymástól (56. ábra, b. Ez széles hozzáférést biztosít a könyökízület hátsó felületéhez. Az ízületi tok kinyitása lehetővé teszi a szükséges manipulációkat az izületi felületeken a felkarcsont, a sugárcsont és a singcsont A tricepsz ín flexiós ízületben van varrva, miközben ténylegesen meghosszabbítja azt.
Posterior transzolecranon megközelítés. Leírják a megközelítést Egy patkó alakú bemetszést készítünk, melynek domború része disztális irányban helyezkedik el. A bemetszés mindkét függőleges karja a humerus condylusainál halad át, a keresztirányú rész az ízületi réstől 2-3 cm-re distalisan helyezkedik el. A bőr és a bőr alatti zsír feldarabolása után az aponeurosist gondosan kimetsszük, és az ulnaris ideget barázdás szonda védelme alatt izoláljuk.
A szabaddá tett ideget elaltatjuk és mediálisan visszahúzzuk. A lágyszöveteket és az ízületi tokot az olecranon mindkét oldalán feldarabolják. Az olecranon-nyúlványt az alaphoz közelebb lefűrészeljük, és az izmokkal együtt proximálisan visszahúzzuk (56. ábra c. Ilyenkor a humerus disztális része és az ulna elemei széles körben szabaddá válnak. A hátsó megközelítések a könyökízület.
és Farabeuf szerint; b - Campbell szerint; V -
transzolecranon.
közös A hozzáférés hátrányai közé tartozik az osteosynthesis elvégzésének szükségessége és az osteoarthritis kialakulásának kockázata.
Széles utólagos megközelítés Brian - Morrie szerint. A könyökízületnek ezt a megközelítését alkalmazzák a humerus idistalis végének kondiluusainak törésére, az olecranon törésére,
az alkar régi diszlokációi. A Campbell megközelítéssel ellentétben ebben az esetben a tricepsz ín nem vágódik el.
Helyezze a beteget az egészséges oldalra. A váll és az alkar hátsó felülete mentén, a könyökízülettől 9 cm-re proximálisan és 7 cm-re disztálisan középvonali bőrmetszést végeznek. Az ulnaris ideg izolált. A tricepsz izom mediális része a bemetszés területén elválik a humerustól. Az alkar felületi fasciáját disztálisan körülbelül 6 cm-re bemetszették az olecranon folyamat belső oldalán. A csonthártya és a fascia gondosan el van választva egyetlen egységként, belülről kifelé haladva. Az olecranon folyamatba beszőtt ínszálak
gondosan elválasztva, hogy ne zavarja meg a tricepsz izom és a periosteum és a fascia kapcsolatát. Ebben az esetben a könyökízületet meg kell nyújtani, hogy csökkentse a tricepsz izom feszültségét.
Amint a tricepsz izom és az olecranon elválasztása befejeződött, az extensor mechanizmus fennmaradó része tompán visszahúzódik. Ha szükséges a radiális csont fejének feltárása, további bemetszést végeznek, és az olecranon izmot subperiostealisan elválasztják az ulna proximális végétől.
A könyökízületi kapszula hátsó részét általában a csonthártyával és a tricepsz ínjával együtt lehámozzák. Az olecranon proximális része reszekálható. Ebben az esetben jól látható a humerus blokkja. A műtét befejezése után a tricepsz izmot a proximális ulna-hoz varrják. Ezután a fennmaradó lágy szöveteket varrják.
Külső hozzáférés. A külső epicondylus csúcsa szabaddá válik, és a bemetszés paraolecranon részében az izomközi tér a mögötte lévő tricepsz, valamint az elöl elhelyezkedő hosszú carpi radialis extensor és a brachialis izom között található. Miután megtalálták ezt a helyet, alulról felfelé hatolnak be, és így feltárják a felkarcsont külső szélét. A manipulációkat óvatosan kell elvégezni, hogy ne sértse meg a radiális ideget. Az alkar izmainak közös ina elválik az oldalsó epicondylustól. Az ín ezután disztálisan visszahúzódik, majd az ízületi tok szabaddá válik
(57. ábra).
Transcondylar külső hozzáférés Guryev szerint - Shesherne. A CITO-nál a könyökízület külső transepicondylar megközelítését fejlesztették ki, és többször is alkalmazták jó eredménnyel. A megközelítés alacsony traumás, és a könyökízület elülső részének széles körű vizsgálatát teszi lehetővé, különösen akkor, ha a koronoid folyamaton kell manipulálni.
A beteg a hátán fekszik, a kezét az asztalon tartja. Külső hozzáférés, b) a könyökízülethez.
A lágyrész-metszés a könyökízülettől 6-8 cm-rel kezdődik, és a tricepsz ín külső széle mentén történik. A könyökízület (hasadék) szintjén a bemetszést oválisan meghajlítják, és a kéznyújtó izmok kontúrja mentén húzzák.
A fascia le van vágva. A brachioradialis és a tricepsz rostjai között
az izmok a humerusig hatolnak. A tricepsz izom hátul visszahúzódik, a brachioradialis izom - elöl és befelé. A humerus külső epicondylusát vésővel levágjuk. A töredék vastagságának körülbelül 10 mm-nek kell lennie. Ez a töredék a hozzá kapcsolódó csuklófeszítőkkel együtt előre és középen eltolódik,
fokozatosan behatol a könyökízületbe. Ebben az esetben a lágy szövetekkel együtt a radiális ideg mély ága, a középső ideg és az ulnaris artéria elmozdul. Ennek eredményeként széles hozzáférést biztosít a sugár fejéhez, az eminenciához, az ulna radiális bevágásához, a gyűrűs szalaghoz,
az ulna koronoid folyamata. A műtét utolsó eleme a váll külső epicondylusának oszteoszintézise Ter-Egiazarov csavarral.
Elülső hozzáférés. Helyezze a beteget a hátára,
a kezet elrabolják.
A bőrmetszés a brachioradialis izom vetülete mentén történik,
kezdjük 5 cm-rel a könyök felett. Menj le egy cm-t, a könyökhajlatot kívülről megkerülve. A mély fascia be van metszve. A brachioradialis és brachialis izomzat, a biceps brachii aponeurosis és a pronator teres izom látható. Aztán megtalálják a radiális ideget, kiteszik, és gumitartóra veszik.
Ezután behatolnak a seb disztális részébe, ahol a lábfej támasztéka a brachioradialis izom alatt található. Közvetlenül a supinator alatt a sugárhoz kapcsolódnak a közös extensor digitorum pronátor terei és rostjai (58. ábra). A fejmagasságon, a sugár fején, a gyűrűs szalagon stb. végzett manipulációk befejezése után a sebet rétegesen varrják.
Antero-külső hozzáférés. Helyezze a beteget a hátára, karját elrabolva.
A bőrmetszés az oldalsó epicondylus felett körülbelül cm-rel kezdődik, a brachioradialis izom elülső széle mentén halad, majd lefelé körülbelül 10 cm-re.
körbejárja a kubitális üreg külső részét. A saphena vénákat a ligatúrák között kimetszik, vagy mobilizálják és visszahúzzák. Ezután a fasciát feldaraboljuk, és meghatározzuk a brachioradialis izom elülső szélét,
amely kívül marad, és a bicepsz külső széle,
ami bent marad. Ezek közé az izmok közé tompán hatolnak be, a brachioradialis izom kifelé húzódik, a humerus izom pedig befelé, amíg el nem érik a felkarcsontot.
A seb alján a radiális ideg található. Ki kell szabadítani és egy gumitartón vissza kell húzni. Miután a bicepszizmot befelé húzták, a brachialis izom külső része alatta láthatóvá válik. Ezen izmok között az izom-kután ideg az ízület szintje alatt halad át, és oldalirányban lép ki a bicepsz-ínhez. A periosteumot a brachialis izom külső széle mentén vágják le, amelyet a periosteummal együtt felemelnek és visszahúznak. Ebben az esetben a kapszula elülső külső része is szabaddá válik. A levágás után a felkarcsont külső condylusához és a sugár fejéhez hatolnak (59. ábra). A hozzáférés meglehetősen traumatikus.
58. A középső ideg izolálása az ulnaris fossa területén végzett műtétek során,
a - bőrmetszés b - váladékozás; a középső ideg ép része;
c - medián ideg defektus
Rizs. 58, v. Folytatás.
Antero-külső hozzáférés.
A beteg helyzete a háton van, a kar oldalra van húzva, és pronált helyzetben az oldalasztalon fekszik. A bemetszés mérete a műtét mértékétől és a károsodás mértékétől függ. A bemetszés a deltoid izom elülső széle mentén kezdődik, majd a biceps brachii izom külső széle mentén terjed. A bőrmetszés mentén a váll fasciáját levágjuk. A kar laterális saphena vénáját mediálisan visszahúzzuk vagy lekötjük és keresztezzük. Ez a bemetszés lehetővé teszi a deltoid izom elülső belső részét a seb proximális részében, valamint a bicepsz és a brachialis izomzat külső szélét a disztális részben. A deltoid és a bicepsz izomzat felosztásával a humerus az alsó harmadának szintjéig szabadul fel (1. ábra).
1. Anterolateralis megközelítés a humerus diaphysiséhez (a radiális ideg vetülete mentén).
a - vágási vonal; b — a humerus expozíciója a radiális ideg izolálása után.
Alacsonyabb külső hozzáférés.
A beteg helyzete a hátán, a keze a mellkasán. A bemetszés a deltoid izom szögében kezdődik, és lemegy az oldalsó epicondylusig. A bőr, a bőr alatti zsír, a fascia és a csont feldarabolása után behatolnak az elülső és hátsó izomcsoportok közé (2. ábra), miután előzőleg izolálták a brachialis és brachioradialis izomzat közötti radiális ideget.
.gif)
a — bőrmetszésvonal: b — a radiális ideget tartóra vesszük, a disztális fragmentumot izoláljuk; c — a proximális töredéket egyfogú kampóval megemeljük, és mobilizáljuk.
Belső hozzáférés.
A beteg helyzete a hátán van, karját oldalra nyújtjuk. A bemetszés a hónaljat és a könyök közepét összekötő vonal mentén történik. A bőr, a bőr alatti zsír és a fascia feldarabolása után a bicepsz izomzat előre és kifelé húzódik. A bicepsz izom belső széle alatt neurovaszkuláris köteg található (a hozzáférést gyakrabban használják a neurovaszkuláris köteg sebészeti beavatkozásaihoz). Az idegek és az erek kiürülnek
Elöl és kifelé. A tricepsz izom belső feje és az ulnaris ideg dorsalisan helyezkedik el. Ha visszahúzzuk őket, a humerus diafízis szabaddá válik (3. ábra).
.gif)
a - vágási vonal; b - kapcsolat a vaszkuláris köteg és a középső ideg között.
Hátsó hozzáférés.
A beteg helyzete a hátán, a keze a mellkasán. Az acromion hátsó szögét az olecranon csúcsával összekötő vonal mentén posteromedialis bemetszést végeznek. A bemetszés a deltoid izom hátsó szélétől kezdődik, és az olecranon folyamatig terjed (5-6 cm felett). A bőr, a bőr alatti zsír és a fascia feldarabolása után a tricepsz oldalsó és hosszú fejét széthúzzák és közéjük hatolják. A mélyben fekszik a radiális ideg, amelyet gumitartókon tartanak. Ezt követően a csontdarabok szabadon izolálhatók subperiostálisan kockázat nélkül (4., 5. ábra).
.gif)
a — vágási vonal: b — a tricepsz izom rostjainak szétválása, a sugárideg a humerus posterolateralis felszíne mentén látható.
5. A bőr, a bőr alatti szövet és a fascia disszekciója után a sugárideg izolálása az egész sebben.
T.A. Revenko, V.N. Guryev, N. A. Gear
Műtétek mozgásszervi sérülések esetén
A) Fő jelzések:
Törések
Pseudoarthrosis
A vállízület instabilitása és elmozdulása
A lapocka alatti izom károsodása
Gyulladások, fertőzések
A biceps longus inak megrepednek
Daganatok
b) A beteg helyzete és bemetszése a vállízület elülső megközelítéséhez. A beteg félig ülő helyzetben van. A műtéti terület bélelt, hogy a kéz szabadon mozoghasson a műtét során. A műtét elején derékszögben hajlított könyökkel hozzák a kart.
V) Deltoid-thoracalis megközelítés Wiedemann szerint. A bőrmetszés a coracoid folyamat és az acromion elülső szöge közötti képzeletbeli vonal közepén kezdődik, és caudálisan a hosszú bicepsz ínig tart.
A bőrréteg alatt a boncolást a deltoid izom fascia mentén végezzük mediálisan a deltoid melli barázdáig. Mediálisabban a fejvéna tompán halad át a deltoid barázdán keresztül a clavipectoralis fascia felé. A törés csökkentése érdekében a deltoid izmot egy ujjal tompán megemeljük, így a kar belső elforgatásával a felkarcsont fejét a távolabbi háti részekig lehet vizsgálni.
G) Ventrális megközelítés a vállízülethez. A bőrmetszés a coracoid nyúlvány csúcsa alatt kezdődik, és caudálisan körülbelül 1 cm-re terjed ki a hónaljredőtől. A szubkután réteg disszekciója után meghatározzuk a deltoid-mellkasi barázdát.
A fejvéna azonosítása után a biceps és a mellizom tompán elválasztják a véna feji vénától mediálisan. A tompa horgok mélyre helyezése után láthatóvá válik a clavipectoralis fascia, amely lefedi a biceps izom rövid fejének és a coracobrachialis izom közös ínlemezét, valamint a lapocka alatti izmot.
A coracoacromialis ínszalagtól a nagy mellizom íncsatlakozásának koponyaéléig van bemetszve a biceps brachii izom rövid fejéhez képest.
A kart kifelé forgatjuk, hogy kiemeljük a lapocka alatti izmot és annak átmenetét az ínba. Az izom alsó határát az itt áthaladó kis erek ismerik fel. Az elülső circumflex humeralis artériát védeni kell. A caudalistól a koponya irányába a lapocka alatti izmot az ínrészben íves szorítóval emeljük, és a scapularis izmos részét szálakkal keresztezzük.
A mögöttes neurovaszkuláris struktúrák megőrzése érdekében kerülni kell a biceps brevis ín elválasztását a coracoidnál vagy a coracoid osteotómiáját. A subscapularis ín keresztirányban be van metszve a bilincs fölé.
Deltoid-thoracalis megközelítés a humerus fejéhez (bal váll). 
A vállízület ventrális megközelítése (bal váll). 
Tompa disszekció a bicepsz hornyán keresztül (bal váll). 
A deltoid izom oldalirányú kiterjesztése a fejvénához képest. 
A kar külső forgatása.
A deltoid melli barázdán keresztül történő boncolás és a clavipectoralis fascia megnyitása után a lapocka alatti izom szabaddá válik. 
A cérnák alkalmazása és a lapocka alatti izom disszekciója az ín és az izomrészek rögzítésének helyén. 
Az ízületi tok izolálása a lapocka alatti izom gondos visszahúzásával és a tok kimetszésével (szaggatott vonal). 
A humerus fej intraartikuláris részének képe a kapszula kinyitása után. 
A fejvisszahúzó felszerelése után jó rálátás érhető el a labrum ízületi felületére. d) Vállízület kiválasztása. Általában a lapocka alatti izom jól elkülönül az elülső ízületi toktól. Az ízületi tok az ízületi ajak mentén nyílik, kiemelve a humerus fej elülső része, az ízületi ajak és a lapocka nyaka. A láthatóság javítása érdekében egy kis, éles Homan kampót szerelhet a lapocka nyakára. A vállízület szélének kiemelésére egy speciális ívelt vállvisszahúzó van felszerelve, hogy a humerus fejét meg lehessen tartani.
e) A seb varrása. A kapszula zárása úgy történik, hogy a kart az ízületi tok és a lapocka alatti izom varrásával belsőleg elforgatjuk. A Redon drenázs felszerelése után a bőr alatti réteget és a bőrt összevarrják.
és) Kockázatok. Az oldalsó axilláris régióban a hónalji ideg károsodása lehetséges. Ha túl erősen húzza a horgot a bicepsz izom vagy a coracobrachialis izom rövid fején, az károsíthatja az izom-kután ideg ágait.
A kulcscsont és a scapularis középső részét, valamint a bicepsz és a coracobrachialis izomzat rövid fejének egy részét eltávolítottuk a neurovaszkuláris köteg izolálására. Osteoszintézis– a csontdarabok összeillesztése a törés helyének feltárása érdekében a leggyakoribb művelet.
Az osteosynthesis következő típusait különböztetjük meg:
1. Extramedulláris– a töredékek rögzítése huzalligtúrákkal (csontkötés), csavarokkal, fémlemezekkel (fém-osteoszintézis) történik;
2. Intramedulláris- a töredékeket fém és egyéb szerkezetek (kötőtűk, szögek, csapok) a velőcsatornába történő bevezetésével rögzítik. A csap behelyezésének módjától függően vannak:
* antegrád intramedulláris osteosynthesis (a tűt a proximális fragmentum oldaláról helyezik be a törésvonal felé);
* retrográd intramedulláris osteosynthesis (a csapot a törés felőli proximális fragmentumába helyezzük, a töredékeket összehasonlítjuk, és a csapot az ellenkező irányba hajtjuk).
Csontdarabok rögzítésére (csont osteosynthesis) lehet csontgraftot használni. Előnyök– nincs szükség ismételt műtétre a rögzítők eltávolítására és a csontregeneráció felgyorsítására a törési területen.
A törések lehetséges helyétől függően sebészeti megközelítéseket dolgoztunk ki.
I. A váll területén;
a) A humerus proximális epiphysisére.
A scapula gerincének alsó harmadától a felkarcsont felső részéig a bőrben és a fasciában íves koponyaoldali bemetszést végeztünk. A deltoid izom akromiális részét caudálisan mozgattuk, hogy kiemeljük az infraspinatus és a teres minor izmok inait. A postspinatus inat izoláltuk, feldaraboltuk a humerushoz való csatlakozása közelében, és az ízületi tokot elrejtették a humerus fej ívelt vonala mentén.
b) A humerus diaphysiséhez.
Hozzáférés a váll oldalsó oldaláról történt, és a technika a diaphysis proximális középső vagy disztális részén lévő törés helyétől függött: .
A felkarcsont diaphysisének proximális részéhez való proximo-laterális hozzáférést úgy végeztük, hogy a bőrön és a fascián bemetszettek a nagyobb laterális gumóból a humerus koponyaéle mentén a középső részébe, 2-3 cm-rel a zóna alatt. lehetséges törés; a brachiocephalic izmot tompán szétnyomták crakiálisan, és a deltoid izom acromiális részét subperiostealisan elválasztották a scapularistól és a triceps brachii izom laterális fejének kezdeti részétől;
A felkarcsont diaphysis distalis részéhez való dastolateralis hozzáférést bőrmetszéssel végeztük, a fascia a váll közepétől a deltoid dombormű alatt az oldalsó epicondylusig (könyökízület), a brachiocephalicus izom és a distalis része. A felszíni mellizmot elválasztották a felkarcsonthoz való csatlakozásuktól, tompán szétnyomva azokat.
c) A humerus disztális epiryázához:
- "oldalsó megközelítés - a bőr íves bemetszése, fascia a végtag tengelye mentén; majd az extensor carpi radialis leválasztásra került a triceps brachii izom oldalsó fejétől, ez utóbbit felfelé toltuk; az izomrostok mentén a brachialis izom boncolták, a könyökizmot elválasztottuk az epicondylustól és a supratrochlearis gerinctől, szabaddá téve a törési zónát;
A mediális megközelítést a végtag tengelye mentén a váll és az alkar közepe közötti bőrmetszéssel végeztük; a subcutan fascia disszekciója után az ulnaris ideget izoláltuk, és a biceps brachii izom mögött elhelyezkedő neurovaszkuláris köteget (artéria brachialis, véna és median ideg) gondosan izoláltuk; a felkarcsont diaphysisének disztális részéhez való hozzáférés a tricepsz középső fejének alsó része és a biceps brachii izmok között található.
2, Az alkar területén.
a) A sugár proximális fejéhez és a diaphysis felső részéhez.
Bőrmetszést végeztünk a végtag oldalsó oldalán a humerus lateralis epicondylusától, annak koponyafelületét követve a csont felső negyedéig. Az alkar fasciájának az intermuscularis septum mentén történő kimetszése után az extensor carpi radialis tompa volt. elválasztva az extensor digitorum communistól, elkülönítve a radiális ideg mély ágát, amely a supinator alatt halad át, valamint a közös extensor ínt és a brachioradialis szalagot az epicondylushoz való csatlakozásuk közelében kimetszették.
b) A sugár diaphysiséhez.
Az alkar bőrén és fasciáján bemetszést végeztünk a végtag craniomedialis oldalán az intermuscularis septum mentén a pronator teres és az extensor carpi radialis között, elkülönítve a medián neurovaszkuláris köteget (artéria median, véna és ideg), valamint a nyirokgyűjtőt. . A csont feltárásához a flexor digitorum profundus radiális fejét és a pronator quadratus izmot elválasztották magától a csonttól.
c) A sugár diarasisának distalis harmadához.
Az alkar dorsolaterális őrszemén a sugár általános irányával párhuzamosan coca bemetszést végeztünk annak alsó felétől a kéztőízületig. A fascia levágása után az ág.
A felületes artériát, a radiális ideget és a járulékos vénát mediálisan mozgattuk, és az extensor carpi radialis, az extensor digitorum communis és az abductor pollicis longus inait elválasztottuk az alkar csontjaitól, hogy feltárjuk a diaphysist.
