Общеизвестно, что здоровые взаимоотношения между членами какого-либо коллектива, построенные на основе социалистической морали, атмосфера доброжелательства и настоящего товарищества - важнейшее условие его дисциплинированности и слаженной плодотворной работы. Это положение в применении к медицинскому коллективу, борющемуся за здоровье и жизнь больных приобретает особое значение. Нормальные взаимоотношения между членами медицинского коллектива, здоровая моральная атмосфера играют важную роль в соблюдении норм медицинской деонтологии.
В этой статье излагаются главным образом, не общеизвестные, прописные истины, гласящие о том, каковы должны быть эти взаимоотношения; используя личные наблюдения, различные публикации и материалы, мы попытались показать, какими, эти взаимоотношения не должны быть, и что может отравлять моральную атмосферу в медицинском коллективе.
В капиталистических странах, в условиях частной врачебной практики, взаимоотношения медиков, отражающие идеологические принципы морали буржуазного общества, в значительной мере строятся на основе нездоровой конкуренции, «борьбы за пациента» как источника материального благополучия. Частнопрактикующий врач нередко стремится поднять свой престиж, свою популярность и вместе с тем снизить авторитет своих коллег- конкурентов, опорочить их профессиональную деятельность. В этих условиях врач для врача не друг, как гласит старинная латинская пословица, а враг, волчище.
При борьбе конкурентов не учитываются, а иногда и игнорируются полностью интересы больного; в результате он является страдающей стороной.
В обществе, где утвержден высокогуманный принцип: человек человеку - друг, товарищ и брат, взаимоотношения среди врачей, их профессиональная этика строятся, исходя из интересов больного и всего общества. Важным условием оздоровления отношений между врачами (а также другими представителями медицинской профессии) явились ликвидация частной практики, прекращение конкуренции, в основу которой были положены стимулы материального характера.
Оздоровление моральной атмосферы во врачебной среде - это одно из достижений современного здравоохранения. Врачи, вправе гордиться этим достижением. Однако среди громадной массы врачей, трудящихся в атмосфере товарищества, доброжелательства и движимых едиными целями - быть максимально полезными для больных, до сего времени имеются люди, бросающие тень на нашу профессиональную честь.
Движимые дешевым честолюбием, жаждой славы, в борьбе за первенство, за свое мнимое превосходство такие люди нарушают этические нормы общества, не брезгуют нечестными приемами снижения авторитета своих коллег, которые рассматриваются ими как противники, конкуренты; они прибегают к беспринципной критике и анонимным письмам, одновременно восхваляя самих себя. Они нарушают моральную атмосферу в среде медиков, вносят в нее элементы склоки.
Этика взаимоотношений между врачами, а также и другими представителями медицинской профессии различных специальностей не имеет чего-то специфического, она по существу едина для любого профиля медиков. Хотя эта статья посвящена деонтологии в педиатрии , уродливые явления, встречающиеся в медицинских коллективах, в ниже приводимых примерах даны без дифференцировки по медицинским специальностям.
В качестве примеров мы приводим факты, описанные на страницах «Медицинской газеты». Все эти факты проверены и поэтому в достоверности их нет сомнений.
В статьях Ю. Шошина «Клеветники» и А. Попова «Извинения не будет» рассказывается о врачах, бывших руководителях лечебных учреждений, которые, считая себя обиженными, из чувства мести писали жалобы в различные организации на своих преемников, обвиняли их в преступных действиях. Авторы этих жалоб, не подтвердившихся при расследовании, допускали искажения и подтасовку фактов.
В статье «Мера требовательности» З. Н. Бетева пишет о враче (очевидно, молодом), который в процессе работы придирчиво и грубо критиковал работу своих коллег по больнице, обвинял их в ремесленничестве, невежестве, нарушении трудовой дисциплины. Но и сам он был, мягко выражаясь, не без греха, однако своих недостатков не замечал или не хотел замечать. Мера его требовательности различная - минимальная для себя и жесткая, максимальная для других.
М. Спектор в статье «Жалобы! Жалоба! Жалоба!...» привел результаты разбора анонимных и неанонимных жалоб на врачей самих же медиков. И опять не обошлось без самовосхваления. В этой газетной статье указывается, что среди авторов жалоб, поступавших в Министерство здравоохранения Армении, наибольший удельный вес занимали жалобы самих медицинских работников (!). При этом многое оказалось ложью, клеветой.
Подобные примеры приводились и в других органах печати и в некоторых медицинских изданиях, например, в монографии Н. И. Краковского и Ю. Я. Грицмана, которые использовали данные судебных следствий.
При чтении этих газетных статей невольно вспоминается рассказ А. П. Чехова «Интриги», в котором выведен врач - мелкий, жалкий интриган, виновник различных инцидентов, возникавших во врачебных кругах. Он ненавидит своих коллег, в сладких мечтах видит себя единственно правым и достойным уважения. Он мечтает, что разоблачит и унизит всех своих врагов, будет дружно избран председателем общества врачей. А тогда он наведет порядки, отомстит всем своим недоброжелателям. Это - типичный склочник, кляузник; именно такие пишут клеветнические жалобы и анонимные письма.
Жалобы пациентов, их расследование - важный путь совершенствования работы медицинских учреждений. Они помогают вскрыть различные злоупотребления, действительно имевшие место. Но к жалобам нередко прибегают клеветники, склочники и в том числе (как это ни печально) из нашей медицинской среды.
К сожалению, не всегда анонимные кляузы бросают в мусорные корзины и далеко не ко всем клеветникам применяются меры заслуженного наказания.
Нездоровые отношения между врачами, склоки в среде медицинских работников вредно отражаются на работе учреждения - снижается дисциплина, ухудшается обслуживание больных, в чем приходилось убеждаться неоднократно. Это хорошо иллюстрируется также в статье И. Бабича «Делу во вред».
Факты (опубликованные и неопубликованные), отражающие нечистый моральный облик пусть ничтожной части большой армии врачей, бросают тень на всех представителей нашей профессии и могут послужить поводом для снижения уважения и доверия населения к врачам, для падения их авторитета. А это, конечно, не может оказать пользы нашему общему делу.
Неприглядный моральный облик некоторых врачей (даже крупных специалистов) проявляется иногда на консилиумах. Именно здесь может иногда проявляться мелкое тщеславие и возникать борьба за первенство, превосходство. И. А. Кассирский приводит любопытную выдержку из трудов Галена: «Непохвально было поведение врачей на консилиумах - у постели больного они ругались, показывали друг другу языки и нередко вступали в драку».
В наше время консилиумы, консультации являются постоянным и необходимым средством товарищеской взаимопомощи, обеспечения более точной диагностики и наиболее эффективного лечения. К этому обязывает клятва врача: «Клянусь... обращаться, если этого потребуют интересы больного, за советом к товарищам по профессии и самому никогда не отказывать в совете и помощи».
Поэтому особенно неприятно воспринимается поведение отдельных врачей, которые, несмотря на настойчивые просьбы больного или его родственников, отказываются собрать консилиум, хотя он действительно необходим. При просьбах о консилиуме у этих врачей появляется подозрение в проявлении к ним недоверия, возникает обида. А забота об интересах больного невольно отодвигается на задний план.
В наше время при проведении консилиума дело, конечно, не доходит до драки. Но некоторые специалисты, боясь уронить свой престиж, придерживаются безаппеляционности своих заключений, отстаивают свои позиции, которые внутренне признаются сомнительными (подобные примеры можно найти в книге И. А. Кассирского). При этом проявляется (иногда демонстративно) неуважение к мнению своих коллег.
Н. И. Краковский и Ю. Я. Грицман приводят примеры такого пренебрежения мнением товарищей, стремления отстоять правильность своего диагноза, что вело к тяжелым последствиям для больных и иногда даже к их гибели. При таких условиях консилиум далеко не всегда оказывается полезным для больного.
Субординация, дисциплина и хорошие, доброжелательные взаимоотношения между сотрудниками - основа успешной работы медицинского коллектива. При этих условиях обеспечивается, как говорят, здоровый психологический или социально-психологический климат, выражающийся в устойчивых формах отношений людей друг к другу и к общему делу.
Социологи различают: а) основной коллектив, представляющий общность работников какого-либо крупного учреждения пи организации, и б) первичный коллектив, «в котором его члены находятся в постоянном деловом объединении, в непосредственном контакте друг с другом в процессе своей повседневной деятельности». В нашей медицинской области первичными являются, очевидно, коллективы больничных, поликлинических отделений, лабораторий и пр. В настоящей главе речь будет идти именно о первичном медицинском коллективе, жизнь и деятельность которого с позиции деонтологии представляет особый интерес.
Формирование медицинского коллектива в большинстве случаев происходит постепенно, его состав постоянно обновляется или пополняется. При этом подбор новых сотрудников чаще проводится, исходя из их профессиональных достоинств, но без учета личностных особенностей, деловой психологической совместимости с другими членами коллектива. Реже, особенно когда подбор проводится руководителем коллектива, личностные свойства претендента не только принимаются в расчет, но ими в основном руководствуются при найме. Иногда приходилось слышать такие заявления руководителей больничных (клинических) отделений: «Против приглашения этого врача я решительно возражаю. Я знаю его как хорошего специалиста, но он нетерпим как человек; я с ним не срабатываюсь». С категоричностью подобных заявлений, по-видимому, не всегда можно согласиться (они могут быть проявлением личной неприязни руководителя). Однако мы полагаем, что личностные свойства вновь подбираемого медицинского работника не могут быть игнорированы. Ведь бывает и так, что новый сотрудник оказывается неуживчивым, вздорным человеком; он не уживается ни с руководителем, ни с коллективом, расстраивает дружескую рабочую атмосферу в последнем, вносит элементы склоки и т. д.
Коллектив формируется из людей с различными личностными особенностями, характерами, темпераментами. Необходимо взаимное понимание, уважение, доброжелательность, моральная поддержка друг друга, т. е. дух истинного товарищества; каждый должен руководствоваться чувством ответственности, быть требовательным к себе и справедливым к другим. В процессе продолжительной совместной деятельности члены коллектива срабатываются; создаются устойчивые отношения товарищей по работе.
Коллектив воспитывает людей, это - азбучная истина. Она прекрасно обоснована научными трудами и практической деятельностью А. С. Макаренко.
Почти в каждом медицинском коллективе как среди врачей, так и сестер встречаются люди с «тяжелым» характером, повышенной эмоциональной возбудимостью, болезненной обидчивостью, люди, способные на неадекватные реакции, часто вступающие в ссору. Необходима разумная терпимость к их недостаткам, проявление большого такта. Иногда эти свойства характера и особенности поведения объясняются болезненным состоянием сотрудника, семейными неурядицами, какими-то тяжелыми переживаниями личного порядка. Здесь нередко требуется дружеская поддержка сотрудников. Нельзя создавать для таких людей условия изоляции от коллектива, атмосферу неприязни. Это ожесточает, озлобляет. Чувство одиночества в коллективе - тяжелое чувство.
Все вышеизложенное о взаимоотношениях в медицинском коллективе, конечно, относится ко всем его членам, а не только к врачебному составу, речь идет о взаимоотношениях и. между врачами, и между врачами и сестрами, и между сестрами.
Коллективизм - великая сила, обуславливающая успешность нашей работы. Истинный коллективизм не имеет чего-то общего с корпоративностью, т. е. с замкнутостью какой-то общности людей, отгораживанием ее от общества, противопоставлением себя другим рабочим группам и коллективам, осуществлением своих узких профессиональных интересов за счет других. Корпоративность характерна для врачебного мира некоторых стран, она нетерпима в нормальном обществе. Нужно бороться не за «честь мундира», а за честь врача.
В создании деловой, рабочей обстановки, здорового психологического климата в медицинском коллективе важнейшую роль играет руководитель с его эрудицией, опытом, организаторскими способностями и, конечно, личностными свойствами. А они далеко не одинаковы. Нам хотелось бы обратить внимание именно на личностные, человеческие свойства руководителя - ведь они многое определяют в его деятельности.
Идеальный руководитель, как мы себе представляем, предан своему делу и проникнут сознанием ответственности. Он обладает необходимыми волевыми качествами, принципиален, одинаково требователен как ко всем членам коллектива,- так и к самому себе. Будучи справедливо требовательным, он не злоупотребляет своей властью; прислушивается к мнению членов коллектива, не игнорирует их опыта, при обращении с ними тактичен, вежлив. При решении ряда вопросов (подбор кадров, их расстановка, выделение отдельных сотрудников для поощрения, наложение взыскания и т. д.) опирается на мнение коллектива. Такой руководитель старается быть примером для подчиненных; он пользуется заслуженным уважением и авторитетом.
В своей трудовой жизни нам приходилось встречаться со многими врачами-руководителями, которые, если не полностью, то в значительной мере соответствовали этому идеальному облику. У каждого из них были свои слабости и свои личностные свойства отрицательного характера. Но все же это были настоящие руководители, о которых память хранит чувство глубокого уважения и признательности.
Каждый руководитель, конечно, индивидуален. Но при специальном изучении и оценке личностных свойств врачей-руководителей, вероятно, можно было бы выделить среди них ряд наиболее часто встречающихся типов.
Исходя из своих наблюдений в течение многолетней врачебной работы, мы позволим себе обрисовать некоторые отрицательные типы руководителей первичных медицинских коллективов.
А) Чрезмерно властолюбивые люди, стремящиеся господствовать над другими; они склонны злоупотреблять своей властью, подавлять чужую инициативу; не прислушиваются к мнению подчиненных, игнорируют их опыт. Они заражены самолюбием, честолюбием; очень чувствительны к лести и еще больше к критике (это создает почву для развития подхалимства, угодничества). Они часто несправедливы к подчиненным: у них есть свои фавориты и нелюбимые сотрудники, от которых они стремятся избавиться. Подчиненные боятся таких руководителей, но не всегда уважают их.
В статье А. Кондратова дана характеристика молодого гигиениста, который только что облачившись в «мантию профессора», стал чванливым, пренебрежительным к товарищам, проявлял при этом мелкую придирчивость, доходя до, оскорблений, зажимал критику; предъявлял преувеличенные требования по службе к тем, кто «не потрафлял ему». В связи с нетерпимой обстановкой в лаборатории, которой он заведовал, за три года уволилось 17 человек (при штате 12 сотрудников).
Это случилось в гигиенической лаборатории, но ведь подобное не раз приходилось наблюдать и в больничных отделениях.
Б) Руководитель - бюрократ, чиновник. Это - по своему дисциплинированный человек, требовательный и к себе, и к другим; формалист, работающий лишь по инструкции, по указаниям свыше. Он проявляет большую придирчивость при нарушении буквы инструкции, но подчас не замечает или не придает значения более существенным дефектам работы. При общении с сотрудником-подчиненным он не видит перед собой человеческую личность, для него это - лишь определенная рабочая единица с определенным кругом обязанностей. При таком руководстве лечебное дело, конечно, страдает.
В) Заведующий больничным отделением, равнодушный к порученному ему делу. Он занимает этот пост чаще по воле случая, иногда вопреки собственному желанию. Нередко это - хороший врач или увлеченный своей темой научный работник. У него дружеское отношение с товарищами. Но он тяготится обязанностями руководителя, излишне не затрудняет себя заботами по организации работы коллектива, с большой охотой перепоручает это другим. В результате работа в отделении разваливается, дисциплина падает и, конечно, снижается качество обслуживания больных. Хотя взаимоотношения такого человека с членами коллектива хорошие, дружеские, он не может быть руководителем (он не у места).
Г) «Добрый» руководитель - мягкий человек, хорошо, по-товарищески относящийся к своим подчиненным, легко примиряющийся с их ошибками и нарушениями обязанностей. Он любит свое дело, искренне болеет за него, нередко прилагает большие усилия, чтобы улучшить организацию работы, совершенствовать ее содержание, но будучи лишенным волевых качеств, не может наладить дисциплину и порядок в больничном отделении. Он не в состоянии предъявить требования к своим подчиненным, а всегда лишь просит их выполнить то или иное поручение. Подчиненные его любят, но с ним не считаются, злоупотребляют его мягкостью и грубо нарушают дисциплину.
На руководителя первого типа часто пишут жалобы, иногда они попадают под суд, руководителей третьего и четвертого типа обычно снимают с работы (к сожалению, не всегда).
Мы пытались не нарисовать портреты каких-то конкретных лиц, с которыми пришлось сталкиваться в жизни, а дать некоторые обобщенные типы. С руководителями подобных типов встречались, вероятно, многие долго работавшие врачи.
Очевидно, что под таким руководством не может формироваться здоровый рабочий психологический климат, не могут прививаться сотрудникам истинное чувство долга перед больными и обществом.
Важную роль в медицинском коллективе играет старшая сестра - она является помощником заведующего отделением, непосредственно руководит работой сестринского состава. Под ее влиянием, как пишет И. Харди, формируется коллектив сестер.
В наше время не всегда легко наметить грани между практической лечебно-профилактической и научной работой врачей. Это, конечно, относится прежде всего к врачам, работающим в качестве научных сотрудников в клиниках медицинских и научно-исследовательских институтов.
Взаимоотношения между врачами этих учреждений в значительной мере определяются их совместной научной работой. Все, что уже сказано о взаимоотношениях внутри медицинского коллектива и вообще во врачебной среде, а также о роли руководителя, конечно, относится и к сфере научной деятельности врачей. Однако здесь имеются свои особенности, свои больные вопросы этического порядка.
Прежде всего заслуживают внимания взаимоотношения руководителей и исполнителей научных исследований. Не касаясь роли научного руководителя, его обязанностей и прав (это следует считать общеизвестным), необходимо остановиться на возможностях возникновения ненормальных взаимоотношений его с исполнителем, взаимоотношений, которые подчас осложняются конфликтными ситуациями, мы приведем лишь некоторые примеры таких ситуаций, не претендуя исчерпать все возможные варианты.
Пример первый. Молодой профессор, заведующий детской клиникой, в силу своего должностного положения, считался и фиксировался в соответствующих документах научным руководителем одного из сотрудников, выполнявшего кандидатскую диссертацию. Однако в изучавшемся вопросе он был мало ориентирован, признаться же в этом мешала боязнь уронить свой престиж. Поэтому он высказывался решительно против приглашения второго руководителя или консультанта (о чем настойчиво просил исполнитель). Он считал себя вправе настаивать на изменении подбора методов исследования, требовал (именно, требовал, а не рекомендовал) расширить объем наблюдений и т. д. Диссертант в растерянности приостановил свои исследования. Назрела конфликтная ситуация, в которую включились и другие сотрудники клиники.
Пример второй. Старый опытный клиницист, будучи научным руководителем ряда своих сотрудников, оказывал им большую помощь, давал очень ценные указания, прививал полезные навыки научной работы. Однако он не считался с их мнениями и суждениями, сковывал их самостоятельность, подавлял инициативу. Он настаивал, чтобы некоторые исследования проводились с целью подтверждения ранее выставленной им концепции (которая, кстати, не получала признания). «Редко встречается учитель», говорил академик Б. М. Кедров, «которого радует ученик, убедительно опровергающий его идею». И вот возражения одного диссертанта против концепции учителя вызвали жестокую отповедь. В этом инциденте с обеих сторон была проявлена бестактность, граничащая с грубостью. Инцидент разросся, взволновал весь коллектив. Особое возмущение вызвала такая реплика руководителя: «Делайте то, что вам говорит руководитель, вам еще рано высказывать свои научные мнения». Но ведь может молодой ученый не согласиться с чужим мнением, если у него имеются для этого достаточные основания. Почему он должен придерживаться тактики Молчалина?
Руководитель должен учесть, что целью выполнения кандидатской диссертации должно быть не только получение соискателем ученой степени, но и формирование, ученого, способного научно мыслить и самостоятельно разрабатывать научные вопросы.
В данном случае и исполнителю следовало бы проявить побольше скромности и меньше строптивости, правильно оценить свою научную незрелость. Ведь в советах и рекомендациях его опытного руководителя было много ценного, полезного. Ему нужно было вспомнить завет И. П. Павлова, данный в «Письме к молодежи»: «Не давайте гордыне овладеть вами. Из-за нее вы будете упорствовать там, где нужно согласиться, из-за нее вы откажетесь от полезного совета и дружеской помощи, из-за нее вы утратите меру объективности».
Пример третий. В статье «При наличии отсутствия» академик А. Петровский приводит рассказ одного немолодого профессора-зоолога, который каялся, что вместе со своими сотрудниками сотворил «кадавра» - научного мертвеца. Коллективно полностью написали диссертацию, «помогли» человеку, который при всех своих прочих «талантах» в науке был совершенно беспомощен.
Разве это единственный случай? Ведь и в области медицины некоторые научные руководители совершают нечто подобное. «Какими бы добрыми ни были побуждения..., - пишет А. Петровский, - приносить в жертву свою науку, дело, которым занимаешься, безнравственно». Такая помощь диссертанту - культивирование иждивенчества; это - не заслуга руководителя - еще одну защищенную диссертацию нельзя отнести к его достижениям. Это - большой порок, фальшь, обман, проявление безответственности за будущую деятельность «подготовленного молодого ученого».
Руководитель должен проявить мужество, принципиальность и своевременно указать, что такой-то молодой врач не способен или еще не подготовлен, не созрел для научной работы, что, будучи просто практическим врачом, он принесет больше пользы обществу и здравоохранению. При этом, конечно, должен быть проявлен большой такт, щажение достоинства молодого работника. Очень важно; чтобы он сам понял справедливость этого решения. Ему следует проявить самокритичность, трезво оценить свои возможности и не руководствоваться лишь стремлением к получению ученой степени, обеспечивающей соответствующее положение и материальные блага.
Но с такой объективной оценкой своей неподготовленности, с самостоятельным, отказом от продолжения бесплодных попыток научного творчества, с проявлением, можно сказать, гражданского мужества приходится встречаться редко. Даже если неудачный исполнитель диссертации убедился в бесплодности своих усилий на научном поприще, он обычно не отказывается от настойчивого стремления к научной степени.
Автор этой статьи вспоминает лишь двух врачей, которые, трезво оценив свои возможности, отказались от дальнейшего выполнения начатой диссертации. При этом они не высказывали обвинений в чей-то адрес. Один из этих врачей - хороший клиницист, культурный человек - в дальнейшем проявил себя как талантливый организатор здравоохранения. Он обрел свое истинное призвание.
Важно отметить, что в конфликт, возникающий между руководителем и исполнителем, нередко подключаются и другие члены коллектива (см. второй и третий примеры). Из-за личных симпатий или антипатий, подчас толком не зная о причинах и обстоятельствах возникших недоразумений, некоторые сотрудники примыкают к одной или другой конфликтующей стороне. А в результате неизбежно страдает тот психологический климат, который, как уже указывалось, играет важную роль в дружеской, слаженной работе коллектива.
В наше время научно-технического прогресса, когда научные исследования обогатились (и вместе с тем осложнились) разнообразными новыми методами и приемами, когда происходит дифференциация, выделение новых специальностей в любой области медицинской науки (и в том числе, конечно, в педиатрии), решение научных проблем одним исследователем стало фактически невозможным. Большинство серьезных работ выполняется коллективно, комплексно при участии специалистов различного профиля. А коллективная разработка научных тем невозможна без истинного содружества исполнителей на основе взаимного доверия, равноправия и добросовестного выполнения своей части работы. В «Письме к молодежи» И. П. Павлов так писал о работе своего коллектива: «Мы все впряжены в одно общее дело, и каждый двигает его по мере своих сил и возможностей. У нас зачастую и не разберешь - где «мое», а где «твое», но от этого наше общее дело только выигрывает».
Перечисленные выше предпосылки и условия, необходимые для творческого содружества, имеются не всегда. Активность и творческий вклад участников работы обычно неодинаковы. Одни целиком поглощены выполняемым исследованием, много работают, часто и оформляют законченную тему. Другие проявляют пассивность, принимают скромное участие, выполняют по существу техническую часть работы. Роль каждого далеко не одинакова, но подчас предъявляются претензии на равные авторские права. Не говоря уже о том, что при таком соучастии снижается качество и плодотворность научной работы, эта несправедливость рождает недовольство, споры, взаимные обвинения, обоснованные и необоснованные. Вместо творческого содружества возникает ссора.
Наши наблюдения говорят, что обиды и недоразумения, иногда возникающие в процессе коллективной работы над темой,- одна из важнейших причин нарушения дружной атмосферы во всем коллективе научного учреждения. При этом обычно имеет место, выражаясь словами Б. М. Кедрова, главным образом не конфликт идей, а конфликт людей.
Нездоровые отношения, а подчас и серьезные инциденты могут возникать также в результате нарушения авторских прав при публикации научных работ.
Может быть, здесь не следовало бы писать о таком грубом нарушении авторского права как плагиат. Однако подобные факты все-таки встречаются.
Вот пример из статьи А. Кондратова, напечатанной в «Медицинской газете». Старший научный сотрудник одного из медицинских НИИ в своих публикациях использовал материалы аспирантов без упоминания их имени.
Другой пример. В фельетоне М. Одинец и И. Шатуновского «Мысли напрокат», описывается ряд возмутительных фактов. В Украинской сельскохозяйственной академии были защищены диссертации и в том числе некоторыми крупными руководящими работниками. Эти диссертации были написаны людьми, которые прибегали к списыванию, копированию чужих работ и диссертаций без ссылок на авторов. В редакционной заметке «Обходные пути закрыты» эти факты дополнены. Сообщено о суровых наказаниях, которые понесли плагиаторы.
Отметим, что плагиат (заимствование идеи, фактов, текста, иллюстративных материалов без упоминания источников) - правовое нарушение, оно карается законом (Уголовный кодекс). Следует приветствовать включение в новое «Положение о порядке присуждения ученой степени и присвоения ученого звания».) статьи, где написано: «В случае использования чужого материала (цитат, таблиц, формул, графиков и т. п.) без ссылки на автора и источник диссертация снимается с рассмотрения без права повторной защиты».
В «Бюллетене ВАК» в разделе информации указывается, что подобные меры были приняты в отношении нескольких диссертаций, защищавшихся на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук. Правда, эти позорные факты касаются не медиков, а научных работников других отраслей науки, однако они заслуживают осуждения со стороны представителей любой научной специальности.
Чаще наблюдаются так называемые «приписки» к чужим работам (добавляются свои фамилии к фамилиям соавторов публикуемой работы). Крупный специалист по теории права и гражданскому праву проф. О. С. Иоффе писал: «Для соавторства требуется чтобы участие двух или нескольких лиц в создании произведения носило не только технический, а творческий характер. Если этого нет, отсутствует и соавторство». Так же характеризует соавторство и другой юрист В. Г. Камышев. Особо тяжкое впечатление производят «приписки» имени научного руководителя в работе аспирантов. При этом такие руководители утверждают свое право на соавторство ссылкой на то, что они подобрали тему работы, помогали в ее обсуждении и оформлении. Помощь диссертанту - долг руководителя. Помогая диссертанту, он не приобретает права на соавторство. «Приписка» не обогащает, а принижает достоинство и авторитет приписавшегося. Руководитель активно, творчески участвующий в исследованиях или анализе фактических данных, в их синтетичном обобщении, как мы полагаем, не теряет своих законных авторских прав.
Мы пытались изложить некоторые причины и условия возникновения нездоровых взаимоотношений среди врачей, работающих в сфере науки. Обиды, чувство недоверия и неприязни, возникающие среди научных сотрудников, расстраивают сплоченность коллектива, что неизбежно отражается на состоянии лечебной работы. Поэтому неправильно рассматривать вопросы деонтологии медицинского коллектива, не касаясь, этой стороны, отражающей моральный облик и поведение врачей.
В предыдущей лекции было подчеркнуто, что главным предметом изучения биомедицинской этики являются моральные аспекты взаимодействия между медицинским работником и пациентом. Как следует из названия настоящей лекции в ней проблема этики взаимоотношения медицинского работника и пациента будет рассмотрена в несколько более узком плане. Это неслучайно. Во-первых, врач и пациент вне сомнения являются центральными фигурами такого социального института, каким являются профессиональная медицина и здравоохранения, и основные черты их взаимодействия по преимуществу отражают характер взаимодействия между представителями других медицинских профессий и пациентом. Во-вторых лекция ориентирована на аудиторию студентов медицинского вуза, на будущих врачей, для которых с практической точки зрения наиболее интересно понять этические аспекты взаимоотношений именно в диаде врач-пациент.
Медицинская практика, особенно современная, - это сложно дифференцированная система, в которой врачи и пациенты могут находиться в самых различных формах социального взаимодействия. Каждая из этих форм отражает, во-первых, определенные традиции врачевания, существующие в данном обществе, и, во-вторых, специфику состояния, в котором находится пациент.
Контакты врачей с пациентами относятся к числу таких событий, которые случаются каждый день многократно и повсюду в мире. Естественно, и для врача, и особенно для пациента подобное событие всякий раз бывает уникальным, неповторимым. И тем не менее в чем-то существенном эти взаимодействия являются упорядоченными, регулярными - как правило, обе стороны, чаше всего даже не осознавая этого, ведут себя в ходе контакта так, "как положено", "как принято". В сложившейся, устойчивой социальной системе протекание таких взаимодействий обычно строится в соответствии с определенными нормами, за выполнением которых никто специально не следит, но которым люди тем не менее следуют достаточно строго. В своей совокупности эти нормы, которых придерживается каждая из сторон в ходе регулярных взаимодействий с другой стороной, очерчивают то, что принято называть социальной ролью. Поэтому можно говорить о социальной роли врача и социальной роли пациента. Наличие этих норм и ролей организует и упорядочивает действия сторон: каждая из них, вступая в контакт, более или менее отчетливо представляет себе, чего следует ожидать от другой стороны и, напротив, чего ожидает от нее другая сторона. Такая определенность взаимных ожиданий существенно облегчает и делает более эффективным социальное взаимодействие.
В устойчивой социальной системе эти нормы и роли почти всегда реализуются настолько органично, что создается впечатление их извечности и непреложности, впечатление того, что во все времена и у всех народов они остаются одними и. теми же. На самом же деле, социальная роль врача, а вследствие этого и социальная роль пациента в разных культурах и обществах может пониматься существенно по-разному. В этой связи имеет смысл говорить о различных моделях врачевания.
Следует отметить, что в обществах нестабильных, находящихся в стадии перехода (а к числу таковых, несомненно, относится и современное российское общество), социальные нормы и роли, регулирующие взаимодействия между людьми, бывают недостаточно определенными - одни придерживаются старых, традиционных норм, другие руководствуются новыми, которые, впрочем, очень часто осознаются и понимаются весьма смутно. Этот тезис несомненно относится к современному российскому обществу и, в частности, ко взаимоотношениям врачей и пациентов в этом обществе.
Для описания различных типов взаимоотношения между врачами и другими медицинскими работниками, с одной стороны, и пациентами, с другой, известный американский специалист в области биомедицинской этики Роберт Витч выделил четыре базовые модели таких взаимоотношений: 1) инженерную, 2) патерналистскую, 3) коллегиальную 4) контрактную (договорную). С точки зрения Витча, эти модели неравноценны по своему этическому значению и представляют собой иерархию от наименее морально обоснованной инженерной модели к наиболее обоснованной - контрактной.
В рамках так называемой "инженерной модели " врач относится к пациенту как к "безличностному механизму". Задача врачевания интерпретируется как исправление "поломки" механизма, обусловленной действием внешних или внутренних факторов. Впрочем, в ряде случаев смысл врачевания сводится к манипулированию с телом пациента. Врач с помощью определенных физических воздействий стремится вернуть физиологический механизм человека в положение равновесия. Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется как техническая процедура. Предполагается, что это знание ценностнонейтрально, а поэтому выбор лечебного воздействия не зависит от личностных предпочтений и интересов врача. Благо пациента (состояние здоровья) также уясняется через совокупность объективных признаков: биохимических показателей, значений артериального давления, газообмена, данных рентгенографии и т.п.
Поскольку пациент не обладает необходимыми научными знаниями о собственном состоянии, то учет его мнения при выборе лечебного мероприятия не только бесполезен, но и может быть вреден из-за привнесения субъективных оценок. С точки зрения врача-профессионала личное мнение пациента о собственном благе (здоровье) считается необъективным и некомпетентным и, следовательно, не заслуживающим внимания.
В то же время предполагается, что врач руководствуется сугубо объективными знаниями и на его выбор не оказывают влияния собственные субъективные предпочтения и интересы. Поэтому властное доминирование врача признается не только естественным, но и расценивается как большое благо для пациента.
Инженерную модель критикуют, прежде всего, за недопустимое с точки зрения современной биомедицинской этики пренебрежение личностью пациента. Кроме того инженерная модель опирается на устаревшее представление о якобы безусловно объективной природе научного знания. На самом же деле существуют убедительные доказательства того, что объективное знание "нагружено" значительным объемом неосознаваемых самими учеными предпосылок, среди которых немаловажную роль играют личные и групповые интересы, а также, и не в последнюю очередь, определенные моральные предпочтения. Это также существенно снижает уровень моральной обоснованности «инженерного» типа отношения врача к пациенту.
В то же время критика инженерной модели обоснованна и справедлива в той степени, в какой речь идет об ее универсальном использовании в преобладающем большинстве ситуаций, складывающихся при взаимодействии врачей и пациентов. Присущая инженерной модели деперсонализация отношения врача к пациенту далеко не всегда свидетельствует о низком этическом уровне действий врача. Дело в том, что в целом ряде распространенных в сегодняшней медицине конкретных ситуаций пациент объективно не может фигурировать в полной мере в качестве личности (коматозное состояние). Так же высокая степень разделения труда в современной клинике, оснащенной высокотехнологичным оборудованием, приводит к тому, что непосредственно личный контакте пациентом осуществляют, как правило, только лечащий врач и медицинская сестра. Значительное же число врачей занято выполнением сугубо специальных процедур, практически исключающих элементы личного общения с пациентом. Деперсонализация отношения к пациенту является в данном случае не результатом аморального отношения, но следствием технологизации современной медицинской практики. Офтальмологический хирургический конвейер в МНТК «Микрохирургия глаза», где стол с больным в процессе хирургической операции перемещается от одного хирурга к другому, причем каждый выполняет одну высокоспециализированную манипуляцию, наглядно демонстрирует реальную востребованность при определенных обстоятельствах инженерной модели. В то же время не следует забывать о необходимости того, чтобы работа коллектива медицинского учреждения в решающие для пациента моменты могла быть персонализирована в морально ответственном общении с лечащим врачом.
О патерналистской модели мы уже успели подробно поговорить на предыдущей лекции. Вы уже знаете, что такое внимание именно к этой модели врачевания неслучайно, поскольку именно эта модель была ведущей практически на всем протяжении развития медицины.
В рамках патерналистской модели отношения между врачом и пациентом напоминают отеческое отношение родителя к ребенку или священника к прихожанину. Собственно, и в последнем случае священник традиционно именуется отцом или батюшкой, а прихожанин - сыном или дочерью.
В этой модели, если сравнить ее с предыдущей, заметен существенный прогресс в моральном содержании взаимоотношений между врачом и пациентом. Это - уже не безличная манипуляция с предметом, характерная для инженерной модели. Патерналистское отношение наполнено субъективным содержанием и строится как определенного рода межличностное общение. Оно мотивировано стремлением помочь страдающему человеку и избежать нанесения ему вреда. Его моральными характеристиками являются любовь к ближнему, благотворительность, милосердие и справедливость.
Однако взаимодействующие личности в рамках патерналистской модели находятся в неравном положении. Врач играет роль «отца», обладающего определенными научными знаниями и умеющего их применить. Пациент играет роль несведущего ребенка, моральная добродетель которого заключается в дисциплинированном выполнении предписаний и назначений «отца».
Несмотря на произошедшие в последние десятилетия революционные изменения в сфере этики врачебной деятельности, патернализм в общении с пациентами остается нормой для значительного числа современных врачей. Однако еще более важно то, что многие пациенты воспринимают патерналистское отношение к себе в качестве наиболее адекватного. Коль скоро существует значительное число людей, для которых патерналистское отношение врача психологически наиболее приемлемо, то их личные предпочтения необходимо уважать.
Несовершенство патерналистской модели с моральной точки зрения заключается в первую очередь в том, что патернализм ущемляет права пациента как автономной личности, самостоятельно и свободно принимающей жизненно важные решения, контролирующей свое состояние. При этом присутствует даже некоторый элемент унижения личного достоинства больного, поскольку взаимодействие строится не как "горизонтальное" -равноправное, а как "вертикальное", как отношение власти и подчинения. Пациент, фигурально выражаясь, вынужден глядеть на врача "снизу вверх".
Однако в целом ряде случаев патернализм является самой адекватной формой отношения к пациентам и не только в связи с положительной настроенностью многих пациентов к подобному отношению со стороны врачей. Патерналистский подход представляется наиболее естественным по отношению к больным детям, пациентам с ограниченной дееспособностью и к умирающим больным. То обстоятельство, что в момент принятия ответственного решения интересы ребенка или психиатрического больного могут быть защищены за счет участия их законных представителей (например, родителей), нисколько не умаляет уместности и моральной оправданности патерналистского отношения к ним в процессе повседневного врачевания. Следует также иметь в виду, что в ситуации, когда врач советуется с родителем, асимметрия отношения к ребенку не только не исчезает, но даже усиливается. Ребенку теперь противостоит «отеческий» авторитет не только врача, но и согласного с врачом родителя. Иерархичность и авторитарность действующих на ребенка сил принуждения в контексте врачевания при этом как бы удваивается. Патернализм вполне морален в должном месте, в должное время и в должной степени. Патернализм не означает однозначно авторитарного отношения к пациенту. Сила патерналистских проявлений врача снижается по мере взросления ребенка и по мере возвращения дееспособности к психическому больному.
Сущность коллегиальной модели отношений между врачом и пациентом состоит в том, что больной в рамках этой модели предстает как равноправный в своем взаимодействии с врачом. Для того чтобы играть свою роль, пациент должен получить от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, возможных осложнениях и т.д. Будучи в определенной степени уравнен с врачами в плане информированности, пациент становится в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути дела действуя как коллега лечащего врача.
С достаточным основанием можно утверждать, что коллегиальная модель - это наиболее гармоничный путь взаимодействия между врачом и пациентом, предполагающая равенство их достоинства и уважения, общность их ценностей.
Однако подобного рода гармония ценностей и интересов редко достижима. Совпадение ценностей и интересов является не правилом, а исключением из правил реального общественного устройства. К примеру, в условиях коммерческой медицины у врача существует объективная (то есть обусловленная не его личностными качествами, а самим реальным положением дел) заинтересованность в минимизации собственных расходов и максимизации доходов, тогда как интерес пациента, напротив, состоит в том, чтобы получить максимум доступной помощи при минимизации собственных затрат на ее получение.
Коллегиальная модель не соответствует требованиям социального реализма и обычно представляет собой неосуществимую мечту. Вместе с тем следует иметь в виду, что существует достаточно представительная область, в которой отношения между врачом и пациентом действительно могут носить коллегиальный характер. Речь идет о случаях длительно текущих хронических заболеваний. Молодой врач, пришедший навестить пожилого интеллигентного больного гипертонической болезнью или ишемической болезнью сердца, имеет все основания оставить в прихожей профессиональные амбиции. Объем знаний об эффективности определенных препаратов и схем лечения, об оптимальном образе жизни при таком заболевании и о многом другом, приобретенный такими пациентами за многие десятилетия болезни, в определенных аспектах может оказаться значительно большим, чем у неопытного и даже довольно опытного врача. В подобной ситуации общение больного и медика может приближаться к идеалу коллегиальной модели, напоминая консилиум профессионалов, в котором знания одного дополняют и уточняют знания другого, решение о том или ином медицинском назначении вырабатывается совместно.
Говоря о контрактной модели взаимоотношений между медиками и пациентами, следует иметь в виду не только узко юридическое содержание понятия «контракт» (договор), но и более общее значение. Контракт в подобном, широком значении понимается как какая либо добровольная договоренность между сторонами, предусматривающаяся определенные взаимные обязательства, взаимное делегирование определенных полномочий, а также прекращение этих обязательств и возвращения полномочий при невыполнении одной или обеими сторонами условий договоренности.
Чем привлекательна контрактная модель взаимоотношений между врачами и пациентами? Контрактная форма отношений позволяет избежать тех пагубных для свободы волеизъявления пациента недостатков, которые присущи инженерной и патерналистской моделям. Одновременно она не уповает подобно коллегиальной модели на иллюзию возможности превращения пациента в профессионально равного врачу. Пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя выгодными и возможными. При этом он может делегировать определенные "властные" полномочия врачу с тем, чтобы тот мог адекватно выполнить свои профессиональные обязательства.
Контрактная модель более реалистична, чем коллегиальная. Она учитывает невозможность равенства врача и пациента, то есть неизбежность наличия "вертикальных" отношений зависимости. Эта зависимость, однако, устанавливается на вполне определенных условиях. Если условия не соблюдаются, то пациент вправе считать для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которые последний получил в силу договора, и потребовать компенсации.
Следует отметить, что каждая из рассмотренных моделей представляет собой то, что можно назвать идеальным типом: в конкретных ситуациях ни одна из них, как правило, не реализуется в чистом виде, хотя взаимодействие врача и пациента в том или ином случае и может строиться в соответствии с одной из моделей. Надо также иметь в виду и то, что выбор определенной формы в пределах той или иной модели может и должен быть обусловлен состоянием пациента и характером оказываемой ему помощи.
Рассмотренные модели взаимоотношений между врачом и пациентом можно классифицировать и по тому, каким - монологичным или диалогичным - представляется в них взаимодействие между врачом и пациентом.
К монологичным нужно отнести инженерную и патерналистскую модели. В их рамках общение между врачом и пациентом выстраивается как монолог знающего специалиста в присутствии малосведущего и бесправного слушателя.
Диалогичными являются коллегиальная и контрактная модели. В соответствие с этими моделями взаимодействие врача и пациента разворачивается как диалог равноправных партнеров, обсуждающих общую проблему с разных сторон и как бы дополняющих познания друг друга для более точного отображения истинного положения дел.
Диалогичные модели взаимодействия врача и пациента обладают неоспоримым этическими и чисто практическими преимуществами в первую очередь по причине того, они учитывают знания, опыт и ценности, связанные с заболеванием или другой медицинской проблемой, не только врача, но и самого носителя проблемы, то есть пациента.
Необходимо иметь в виду, что в сознании пациента имеется понимание собственного заболевания (личностно-биографическая точка зрения или позиция) во многом отличное от того понимания, которое о заболевании пациента складывается у врача (последнее называется медико-биологической точкой зрения или позицией) . С врачебной точки зрения заболевание предстает как очевидный факт биологии - специфическое сочетание биологических параметров организма человека. С точки же зрения пациента заболевание выступает как факт его индивидуальной биографии. Причем такой факт, который может иметь множество самых различных значений для данной конкретной личности в конкретных условиях. Заболевание может вызывать физические и психические страдания пациента. Заболевание может нарушать жизненные планы, затруднять или отсрочивать их реализацию. Оно даже нередко перестраивает отношение к миру и другим людям.
Это - личное знание пациента, которым врач не обладает и которое он может получить лишь в результате внимательного и заинтересованного расспроса. Однако этим личностное знание пациента не ограничивается. Любое медицинское вмешательство, которое врач осуществляет на уровне биологической реальности организма, отображается в сложных формах психофизиологических и личностных реакций и переживаний пациента.
Допустим, при проведении некоей диагностической или лечебной процедуры имеется 10%-ная вероятность осложнений в форме нарушения зрения, а при другой - такая же вероятность возникновения тремора пальцев рук. Врач может объективно оценивать полезность этих вмешательств для терапии, но от него закрыто значение этих рисков для конкретного пациента.
Скажем, с точки зрения пианиста 10% -ный риск тремора будет слишком большим, учитывая тот факт, что пальцы - источник его существования. Аналогичный риск для юриста или певца может считаться и не столь большим, поскольку он не затрагивает того, что для них существенно. Пациент взвешивает ситуацию на весах своих биографических ценностей. Его переживания, страдания, планы, надежды, ценности, финансовые обстоятельства и т.д. - все это составляет жизненно важное содержание тех специфических знаний, которыми врач не обладает в принципе, но которые существенны для выбора диагностического или лечебного мероприятия.
Ведущий отечественный авторитет в области медицинской этики Н.Н. Петров так характеризовал различие биологического и биографического планов диалога врача с пациентом: "Обсуждая вместе с больным способы лечения язвенной болезни, разумеется, не надо его спрашивать, желает ли он, чтобы ему сделали резекцию желудка или гастроэнтероктомию; обсуждая лечение желчекаменной болезни - желает ли больной удаления или дренирования желчного пузыря. Однако непременно надо договориться с больным о степени тяжести испытываемых им симптомов, надо узнать, в какой мере они лишают его трудоспособности и имеет ли он возможность проделать систематический курс консервативного лечения, так как от ответов на эти вопросы зависит уточнение намеченного плана операции".
Практически не бывает такого заболевания и такого состояния пациента, которые лечились бы одним-единственным способом. Обычно имеется несколько вариантов. Врач обладает познаниями о предпочтительности того или иного варианта с медицинской точки зрения. Но оптимальное с позиций врача не всегда оптимально с позиций пациента. Поэтому в подобной ситуации необходим обстоятельный диалог между врачом и пациентом, в котором было бы принято совместное решение, учитывающее и согласующее оценку вариантов с медико-биологической и личностно-биографической точек зрения.
В свете сказанного нам представляется принципиально важным установленное в российском законодательстве право пациента на участие в принятии решений касательно своего здоровья вплоть до права на отказ от медицинского вмешательства. Диалог является условием реализации этого права. Пациент имеет право отказаться даже от реанимационных мероприятий - единственного выбора для спасения жизни. Здесь его личностно-биографическое знание и понимание своего состояния и перспектив жизни признается законом как более ценное и решающее, чем медико-биологическое знание врача.
Отношение «врач - пациент» (ОВП) является традиционной проблемой врачебной этики. Вместе с тем оно представляет собой и одну из центральных проблем социологии. Социологический подход к исследованию ОВП позволяет раскрыть новые аспекты этого отношения, обнаруживает его сложность, показывает динамику. Врачебная этика как один из видов профессиональной этики делает основной упор на враче и рассматривает это отношение в плане некой активности, исходящей от врача и направленной на пациента. Социология здравоохранения понимает ОВП главным образом как взаимодействие двух личностей. Таким образом, даже первый медико-социологический взгляд на ОВП оказывается боле панорамным, чем медико-этический, так как пациент представляется не только в качестве пассивного реципиента, но и как активный субъект взаимодействия.
Применение социологического подхода к ОВП конкретизирует систему социальных факторов, существенно влияющих на все стороны рассматриваемого отношения: тип организации общества и системы здравоохранения, профессиональные организации врача и ожидания пациента, роль малых групп - семьи, друзей, коллектив медиков. В итоге социологический подход дает возможность выявить типичные характеристики взаимоотношения врача и пациентов.
Большинство американских моделей ОВП является результатом развития и модификации исходной модели Т. Парсонса. В ней взаимоотношения врача и пациента трактуются с позиций структурно-функционального анализа, для которого в целом характерны подчеркивание решающей роли момента устойчивости системы и оценка различных явлений под этим углом зрения. Оценивая здоровье как одну из функциональных предпосылок устойчивости социальной системы, Парсонс характеризует пациента как девианта, роль которого даже при временном характере этой «девиантности» нежелательна. На первый план выдвигается проблема прав и обязанностей врача при «узаконивании» болезни, т.е. обосновании «законности» исполнения тем или иным человеком роли больного, решая вопрос наподобие «вратаря» общества.
На основании этих предпосылок Т. Парсонс разработал идеальные типы ролей врача и пациента. Хотя врача и пациента, по его мнению, связывает общая цель - восстановление здоровья последнего, их обязанности и привилегии резко разграничиваются. Пациент обязан: 1) мотивировать свое состояние как больного; 2) искать потенциальную помощь; 3) доверять врачу; 4) освобождаться от выполнения обычных обязанностей и от ответственности за свое состояние. Профессиональная роль врача заключается в выполнении следующих требований:
Рассматриваемые таким образом роли врача и пациента неравноценны, взаимоотношения ОВП характеризуются как асимметричные: доминирующим лицом является врач, который подтверждает состояние болезни, контролирует пациента, чтобы тот не злоупотребил своими привилегиями, и несет ответственность за возвращение его к выполнению нормальных социальных функций. Хотя Т. Парсонса часто критиковали за подчеркивание этой асимметрии как защитника технического элитаризма, тем не менее он настаивал на «институционализированном превосходстве профессиональных ролей», т.е. на необходимости профессионального доминирования врача.
В 1970-х годах Т. Парсонс пересмотрел свою модель и выдвинул ее новый вариант, назвав его моделью «коллегиальной ассоциации», который существенно не отличается от первоначальной модели, за исключением усиления роли взаимозависимости соматического и психического равновесия личностей .
Высокая степень абстрактности теоретических построений Т. Парсонса часто подвергалась критике. При этом сам Парсонс считал, что его модель достаточно конкретна и позволяет преодолеть ограниченность биомедицинского редукционизма, рассматривающего больного как неличный, физический объект, а уход врача за здоровьем - как объект инженерной технологии. Разница состоит лишь в том, что она исследует социальные отношения в культурологическом контексте. Поэтому она стоит как бы выше просто «искусства здравоохранения», характерного для легенды ее романтического прошлого. Построение Парсонса учитывает более тонкое структурное отношение и претендует на всесторонний учет личностных моментов системы «врач-пациент».
Т. Шац и М. Холлендер выдвинули три модели ОВП, в качестве критерия для выделения типа модели они взяли состояние организма больного . В их типологии асимметрия в отношениях врача и пациента сохраняется и не может усиливаться или ослабляться в зависимости от характера заболевания.
В первой модели «Активность - пассивность» активным является врач, пациент же пассивен, полностью беспомощен. Эта модель отражает такие состояния пациента, как потеря сознания, шок, кома. Роль врача состоит в том, что он «что-то» делает для пациента. Роль пациента - пассивный реципиент, прототип модели отношения «родитель- младенец».
Вторую модель авторы назвали «Руководство и кооперация ». Она применима при большинстве острых заболеваний, например при инфекционных болезнях. В этом случае врач говорит пациенту «что делать», а пациент выполняет его указания. Прототипом этих отношений является «родитель - несовершеннолетний ребенок».
В случае таких хронических болезней, как сахарный диабет, миастения и другие, наиболее адекватна модель «Партнерство », при которой роль врача ограничивается тем, что он помогает пациенту «помочь самому себе». В подобных случаях врач выступает преимущественно как советчик, а центр тяжести в осуществлении лечебных мероприятий передвигается к пациенту. В рамках этой модели пациент действует активнее всего и асимметрия в положении врача и пациента, хотя и сохраняется, но весьма незначительна. Прототипом модели служат отношения «взрослый - взрослый».
Из других моделей ОВП американской социологии здравоохранения наибольшего внимания, на наш взгляд, заслуживает модель С. Блюма, в которой содержится попытка обобщить известные ранее модели. Блюм отказывается от истолкования ОВП как группы из двух лиц. Так как при этом не учитывается динамика медицинской ситуации, когда роль врача чаще выполняется медицинской бригадой, а взаимосвязь перемещается из дома или частного кабинета врача в больницу. Только на первом этапе своего исследования он рассматривает ОВП как взаимодействие двух элементов - врача (А) и пациента (В); (А) и (В) - это субъективные атрибуты, отличающие врача и пациента в качестве индивидов. Между ними существует два вида отношений: (х) - человеческое взаимодействие и (у) - объективное применение медицинской науки. Далее Блюм включает в схему главную референтную группу врача - (А), понимая под эти стандарты профессионального поведения, интернализированные врачом, и называет все это «медицинская профессия». На третьей фазе Блюм аналогично включает референтную группу пациента, т.е. семью - (В), которая, как он считает, оказывает самое значительное социальное влияние на поведение пациента в роли больного. Поскольку семья, как, впрочем, и медицинская профессия, чутко реагирует на те или иные течения в культуре общества вообще и является интегральной частью культуры, то окончательно взаимодействие врача и пациента следует рассматривать на фоне социокультурной матрицы (С), из которой дополнительно выделяются две субкультурные референтные группы (Д) и (Е). Они касаются таких факторов, которые в особых случаях служат дополнительными источниками ценностной ориентации врача и пациента. Сюда Блюм относит класс, расу, религию, национальность. Таким образом, внутреннее окружение взаимосвязи содержится в пределах четырех элементов: (А)+(В)+(Х)+(У), внешнее окружение образует (Р)+(Е)+(С). Модель С. Блюма полнее других учитывает специфику современной медицинской ситуации, когда взаимодействие врача и пациента перемещается из частного кабинета в больницу, а в роли врача выступает медицинская бригада. В данной модели наиболее последовательно дифференцирована система социальных индикаторов, которая в неразвернутом виде содержалась в модели Т. Парсонса. Блюм показывает многообразие социальных факторов и некоторую последовательность включения диады врач - пациент в окружающую социальную систему .
Выступая на международной конференции «Отношение «врач - пациент» в меняющейся картине здоровья» (1976) и рассматривая современное состояние вопроса, Т. Парсонс проанализировал три модели ОВП, которые значительно отличаются от тех, которые доминировали исторически ранее: модели «рынка», «бюрократии» и «демократической ассоциации».
В модели «рынка» больной понимается как потребитель, покупатель, а врач - как продавец. Основа их взаимосвязи - главным образом экономическая. Однако Парсонс считает, что хотя в последнее время имеет место некоторое возрождение этой модели, в целом она является неприемлемой. Парсонс считает, что традиционная финансовая связь врача и пациента, когда пациент непосредственно платит врачу, уже отошла в прошлое.
На основании того, что взаимоотношения врача и пациента в настоящее время чаще всего развертываются в клиниках, была выдвинута модель «бюрократии», где анализируются главным образом административные функции медицинских организаций. По мнению Парсонса, эта модель, как модель «рынка», игнорирует самые существенные компоненты взаимосвязи в ОВП и абсолютизирует бюрократическую компоненту, которая обязательно присутствует в госпиталях и клиниках как административных организациях, но не исчерпывает их функций.
Разновидностью модели бюрократии является модель «пролетаризации». Суть ее заключается в том, что многие врачи являются получающими жалование служащими в организации, «слугами», которых эксплуатирует класс «боссов», государство. Однако, отмечает Парсонс, постоянно увеличивающийся уровень доходов американских врачей не дает никакого основания причислить их к эксплуатируемому классу, чего не скажешь о России. Маловероятно также, замечает Парсонс, чтобы врачи были бы в авангарде будущей пролетарской революции.
Ядром третьей модели «демократической ассоциации» является основной принцип обычного членства равных в любой добровольной демократической ассоциации «1 член - 1 голос». В сфере здравоохранения это означает полное равенство врача и пациента. Ценность этой модели заключается в ее демократически-элитарных компонентах, подчеркивании прав пациента, принципа добровольного его согласия на проводимое медицинское обслуживание, что крайне важно в медицинских исследованиях и экспериментах.
Подводя итог краткому историческому анализу моделей ОВП в американской медицинской социологии, можно сделать вывод о том, что авторы этих моделей искренне озабочены кризисом связанной диады «врач - пациент». Большое количество разнообразных теоретических моделей свидетельствует об их непрекращающихся попытках предложить хотя бы паллиативные пути преодоления данного кризиса.
Российские социологи анализируют динамику социального положения врачей, их социальные установки и ценности, а также изучают перспективы и стратегии повышения социального статуса врачебной профессии в России .
Выписка из кодекса врачебной этики
Отношения "Врач - медицинская сестра"
Использованная литература
Этика взаимоотношений в медицинском коллективе.
В процессе своей работы врач постоянно контактирует с коллегами - со своими старшими и младшими товарищами, специалистами других профилей, врачами параклинических служб (рентгенолагами, эндоскопистами, клиническими лаборантами, иммунологами), а также с провизорами, средними и младшими медицинскими работниками. В связи с этим во врачебной профессии особую роль приобретает налаживание правильных взаимоотношений между медицинскими работниками, преемственность и слаженность а работе всех звеньев медицинской службы, от которых зависит своевременность и качество оказания медицинской помощи.
Вот почему уже в трудах Гиппократа рекомендуется в затруднительных случаях приглашать на консультацию других врачей. Обращаться за советом к коллегам и самому никогда не отказывать в бескорыстной помощи призывают врачей «Клятва российского врача» и «Клятва врача», принятая в качестве «федерального закона». В «Этическом кодексе российского врача» сказано, что «во взаимоотношениях с коллегами врач обязан быть честен, справедлив, доброжелателен, порядочен…»В «Международном кодексе медицинской этики» дополнительно отмечается, что «врач…должен бороться с теми из своих коллег, которые проявляют некомпетентность или замечены в обмане».
Таким образом, правильные взаимоотношения врачей между собой в процессе своей деятельности достигаются при соблюдении двух основных условий:
1)уважительного отношения к своему коллеге, недопущения третирования врача в присутствии больного, так как такие нарушения подрывают веру больного в своего врача и, следовательно, вредят больному;
2)обращения врача к своему коллеге за советом во всех сложных для диагностики и лечения случаях.
В самой врачебной профессии заложен принцип коллегиальности коллективизма, необходимости самого тесного сотрудничества в интересах больного. Важно считаться с мнением каждого врача, независимо от его стажа и возраста. В необходимости нормальных взаимоотношений должны быть кровно заинтересованы все члены врачебного коллектива. Больше того, для успешного выполнения своей напряженной работы врачи должны поддерживать друг друга морально, ограждать от волнений и душевных тревог. Между тем в практической работе еще нередко встречаются случаи, когда врачи недоброжелательно отзываются о своих коллегах в присутствии больных.
Одним из вариантов неправильного отношения к коллегам является распространение о них порочащих слухов, например их «врачебных ошибках», неправильном лечении. Порой такое злословие оправдывается борьбой различных клинических школ и имеет целью дискредитировать не столько конкретного врача, сколько тот или иной врачебный коллектив.
Пренебрежительное высказывание о своем коллеге, тем более в присутствии больного, является грубым нарушением врачебной этики, и во все времена осуждалось врачами и общественностью. Нарушения врачебной деонтологии несколько чаще проявляются в отношении старших товарищей к младшим. В коллективах со здоровым микроклиматом наблюдается бережное отношение к младшему коллеге, и если выявляются ошибки в диагностики и лечении, то замечания делаются в доброжелательной и корректной форме, лучше всего наедине и никогда не делаются в присутствии больного. Важное качество руководителя – умение прислушиваться к мнению младших товарищей. Такие взаимоотношения в коллективе способствуют более эффективной работе, поднимают авторитет врачей и идут на пользу больному.
Успешная деятельность в медицинском коллективе в существенной степени зависит также от слаженной работы врачей со средним и младшим медицинским персоналом. Медицинские сестры и санитарки постоянно находятся у постели больного и могут заметить такие проявления болезни, которые не наблюдал врач. Огромное количество больных было спасено только благодаря тому, что медицинские сестры вовремя заметили ухудшение в состоянии больного, что позволило своевременно оказать неотложную помощь. Вот почему врач должен налаживать и укреплять деловое и уважительное к своим помощникам и никогда не относиться к ним с позиции собственного превосходства.
Неоценимую услугу оказывают медицинские сестры и санитарки в уходе за больными выхаживания больных. Отсутствие надлежащего ухода часто сводило на нет все усилия врачей, в том числе результаты превосходно выполненных оперативных вмешательств.
Во всех затруднительных случаях врач обязан обратиться за консультацией к более опытному коллеге. Обращение за помощью к другому врачу свидетельствует не о слабой профессиональной подготовке самого врача, а напротив, о серьезном и вдумчивом подходе к выполнению своих врачебных обязанностей, об ответственности врача перед больными. Необращение врача за советом к своему более опытному коллеге в сложных для диагностики и лечения случаях является серьезным деонтологическим нарушением. Такое нарушение может иметь для больного серьезное, иногда и фатальное значение.
Выписка из Кодекса врачебной этики
РАЗДЕЛ IV. Взаимоотношения с коллегами
СТАТЬЯ 28 . Во взаимоотношениях с коллегами от врача требуется честность, справедливость, доброжелательность, порядочность, уважительное отношение к знаниям и опыту коллег, готовность бескорыстно передать им свой опыт и знания.
СТАТЬЯ 29. Критика в адрес коллег должна быть аргументированной, неоскорбительной и недискредитационной. Критикуется не личность коллег, а их профессиональные действия.
СТАТЬЯ 30. Недопустимы негативные высказывания в адрес своих коллег в их отсутствие и тем более в присутствии пациентов, их родственников или посторонних лиц.
СТАТЬЯ 31 . Для защиты чести и достоинства врач может обращаться в комиссию по врачебной этике и в правоохранительные органы.
СТАТЬЯ 32 . Врач не вправе препятствовать пациенту в выборе другого лечащего врача. Свою профессиональную репутацию врач создает только на основе результатов работы и не должен заниматься саморекламой. Вместе с тем он имеет право на распространение информации о своих профессиональных навыках и квалификации.
СТАТЬЯ 33. Врач обязан постоянно сохранять благодарность и уважение к своим учителям и коллегам, научившим его врачебному искусству.
СТАТЬЯ 34. Врач должен делать все от него зависящее по созданию в трудовом коллективе благоприятного морально-психологического климата, активно участвовать в работе врачебной ассоциации, защищать честь и достоинство своих коллег, препятствовать медицинской практике бесчестных и некомпетентных коллег, непрофессионалов, наносящих ущерб здоровью пациентов.
СТАТЬЯ 35. Врач обязан с должным уважением относиться к среднему и младшему медицинскому персоналу, а также содействовать повышению их профессиональных знаний и навыков.
Отношения "Врач - медицинская сестра"
Психиатрическая практика в значительной степени зависит от хорошего взаимопонимания между медицинскими сестрами и врачами. Когда взаимопонимания нет или оно под угрозой, качество медицинской помощи ухудшается. Исторически сложилось так, что взаимоотношения между врачами и медсестрами приобрели статус особых отношений. Это особенно верно в рамках стационарных учреждений и при лечении лиц с серьезными психическими расстройствами, когда врач и медсестра становятся доминантной парой, влияющей на другие мультидисциплинарные взаимодействия и в особенности на характер связи с пациентами.
Сегодня современная психиатрия присутствует во множестве мест в дополнение к острым стационарным отделениям, в частности в районных центрах психического здоровья, домах пациентов и многочисленных отделениях в учреждениях закрытого типа и в интернатах, где заботятся о людях с психическими расстройствами. Эти разнообразные типы среды обитания человека влияют на характер взаимоотношений просто потому, что они формируют разные стили рабочих договоренностей и определяют разные роли для участников.
Как следствие, пара “медицинская сестра–врач” более не является исключительной (уникальной). Почти вся психиатрия функционирует в рамках мультидисциплинарной структуры, и взаимодействия с другими специалистами, такими как психиатрические социальные работники, специалисты в области терапии занятостью, психологи, внешние организации и лица, ответственные за комплексное обслуживание пациентов, влияют на отношения “врач–медсестра”, разбавляя их “особость”.
Изменения на рабочем месте отражены в профессиональных и институциональных (организационных) нормах (например, судебно-медицинские обязанности и рабочие смены) – именно они определяют характер взаимодействия, устанавливая ожидания и требования.
Характер образования медсестер и врачей претерпевает множество изменений, а именно границы между врачами как диагностами и назначающими лечение и медицинскими сестрами как исполнительницами распоряжений и раздатчицами лекарственных препаратов становятся менее четкими и более проницаемыми.
На отношения между врачом и медсестрой отчасти влияет то, что пациенты думают о них. Рэдклифф (2000) утверждал, что власть в отношениях опосредуется пациентом: “Если сомневаетесь, спросите пациента, кто контролирует ситуацию. Люди могут любить своих ангелов, но они испытывают благоговейный трепет перед своими врачами”. Это отражает традиционный, популярный взгляд на роль врачей и медицинских сестер. Однако ожидания пациентов относительно того, что делают и чего не делают медицинские сестры и врачи, меняются очень быстро. Рост гласности относительно врачебных и медсестринских ошибок и использование Интернета частично сняли магическую ауру и глянец с этих профессий (Stein et al, 1990).
В условиях стационара традиционные взаимоотношения менялись медленно. Институциональные и профессиональные нормы все еще предусматривают принятие решений врачами, полагаются на кодекс поведения медицинских сестер и иерархию управленческой подотчетности. Стационарное учреждение выдвигает на первый план главный аспект отношений врача и медицинской сестры – взаимозависимость. Ни один из них не может работать независимо от другого. Если психиатр является врачом с функциями должностного лица, а пациент находится в стационаре в соответствии с определенным разделом Закона об охране психического здоровья, этот психиатр зависит от медицинских сестер, поскольку они обеспечивают содержание и безопасное лечение пациента во время пребывания в больнице. Медицинские сестры полагаются на полномочия врача и судебно-медицинскую ответственность, которые должны поддерживать их и помогать справляться с ситуацией.
Тем не менее врач в психиатрии все еще сохраняет значительную власть и несет ответственность, которые влияют на взаимозависимость: например, именно он решает, официально или неофициально, какого пациента госпитализировать и какого выписать. Согласно разделу 12 Закона об охране психического здоровья от 1983 года у врачей есть специфические обязанности, которые нельзя разделять с другими профессиональными группами.
Традиционно врачей рассматривают как хранилище клинических знаний и как ответственных за то, чтобы не отставать от последних достижений науки, за передачу этих знаний не только собственным ученикам, но и медицинским сестрам, работающим в их бригаде. С точки зрения общественности, университетское образование в противоположность больничному опыту расценивается как показатель того, что врачи “образованны, тогда как медицинские сестры всего лишь прошли профессиональную подготовку” (Warelow, 1996). Поэтому подразумеваемые знания являются источником разницы во власти, что подкрепляет отношения “врач–медсестра”. Отчасти эта разница сократилась благодаря расширению университетской профессиональной подготовки медицинских сестер, как это было предусмотрено в проекте 2000 Министерства здравоохранения (United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting, 1986). Однако некоторые критики отметили разрыв между теорией и практикой и наличие недостатков в профессиональной подготовке во время обучения, поскольку она не соответствует реальному характеру потребности в обслуживании (Department of Health, 1997). Совместное научение (с врачами и другими профессиональными группами) начинает происходить в таких областях, как законодательная деятельность в соответствии с Законом об охране психического здоровья, применение шкал для оценки состояния здоровья населения страны (HoNOS) и этические вопросы.
Использованная литература
1. Саперов В.Н.- «Врачебная этика от Гиппократа до наших дней»,- Чебоксары,2001
2. Петровский Б.В. - «Деонтология в медицине».- М.: Медицина, 1988
3. Глобальной компьютерной сети «Internet»
Нужна помощь по изучению какой-либы темы?
Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку
с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.
Врачевание осуществляется путем слаженного взаимодействия врачей, среднего медицинского персонала и других работников здравоохранения.
Анализируя синкретизм межколлегиональных связей в клинической практике, медицинская этика должна выделить именно моральные аспекты взаимоотношений специалистов, работающих в медицине. Методологически ключевую роль при этом играет этическая категория коллективизма.
Этической нормой взаимоотношений медработников между собой являются терпимость и взаимоуважение. Этого требуют интересы общего дела, от этого зависит выполнение задач, стоящих перед коллективом. Надо уметь терпимо относиться к личностным и характерологическим особенностям своих сотрудников. Следует по-деловому реагировать на замечания врачей и старших коллег и неуклонно их выполнять. Отсутствие разумной терпимости к замечаниям старших по работе, излишнее самомнение, чрезмерное самолюбие, нежелание прислушаться к полезному совету являются показателями низкой общей культуры медработника, результатом недостаточного нравственного воспитания. Взаимное уважение, приветливость помогают медработнику найти свое место в коллективе, быть готовым к взаимной заменяемости, когда этого требуют интересы дела, развивать чувство ответственности, товарищества и взаимопомощи. Хорошая организация труда и отлаженная производственная дисциплина в медицинском коллективе занимают важное место в формировании деловых, здоровых взаимоотношений между его членами.
Решительного осуждения заслуживают попытки отдельных средних медработников переложить свою вину и упущения в работе на других или обвинять других медработников в неправильности и нерациональности предписанного врачами лечения. Такое поведение не только подрывает авторитет медработника, но и внушает больному неверие в проводимое лечение. Средние медицинские работники (сестры, фельдшера, акушерки, лаборанты, фармацевты) составляют наиболее многочисленную часть коллектива любого медицинского учреждения.
В больницах и поликлиниках это в основном медицинские сестры. Их взаимоотношения между собой, а так же с врачами и санитарками во многом определяют как трудовой настрой, так и нравственный климат всего коллектива медицинского учреждения в целом. Медицинские сестры призваны четко и с высоким профессиональным мастерством выполнять большой объем лечебно-диагностической работы и обеспечивать хороший уход за больными. Они обязаны изучать сложную медицинскую аппаратуру, инструменты и приборы умело пользоваться ими. Вот почему высокое профессиональное мастерство и хорошая деонтологическая подготовка медицинской сестры во многом будут определять ее деловые качества и готовность выполнять сложнейшие функции по лечению больных .
Медицинская деонтология – это не только наука о высоком профессиональном долге медицинского работника по отношению к больному. Предметом медицинской деонтологии является и личность медицинского работника, основные черты которой могут и должны быть важным лечебным фактором в стенах медицинского учреждения. Причем личностные черты медработника – это не наследственные, а приобретенные путем длительной терпеливой воспитательной работы.
Выдержанность медицинской сестры нужна во всех случаях трудовой жизни, в общении с врачами, коллегами, санитарками, при разговоре с больными и родственниками. Выдержанность перекликается с вежливостью, которая предусматривает обращение с сослуживцами и больными на «Вы» и по имени отчеству, умение в приемлемой форме сделать замечание другой сестре или санитарке. Честность неотъемлемая черта личности медицинской сестры, которая должна проявляться во всем и всегда, касается ли это ошибки, допущенной в ведении медицинских документов, в выполнении врачебных назначений, или это относится к взаимоотношениям с сотрудниками.
Взаимоотношения врача с коллегами и всем медицинским коллективом – одна из важных и трудных разделов медицинской этики, требующих от врача больших знаний и подготовки, культуры поведения и выдержки, воспитания и самовоспитания. Врач должен развивать в себе способность относится ко всем медицинским работникам с максимальной справедливостью. Давно известно, что лучшие члены любого коллектива (не только медицинского) – это те, кто с самих себя спрашивают наиболее строго и без всякого снисхождения. С коллег можно требовать меньше, чем с себя, то, что можно другим прощать, нельзя прощать себе. Кстати, в любом медицинском коллективе при разборе этической стороны любого дела наиболее весомо мнение людей, строго судящих себя (а не выгораживающих себя и обвиняющих всех вокруг); чаще именно такие люди и бывают формальными лидерами медицинских коллективов, их душой и совестью. Итак, входя в любой коллектив как в дружную семью единомышленников, делающих общее и очень трудное дело, врач должен быть, открыт и доступен общению, доброжелателен и справедлив, свободен от исходной недоверчивости, подозрительности или настороженности, не держать «камень за пазухой», должен глубоко и прочно подружиться с товарищами по труду.
Уровень медицинского обслуживания в огромной степени зависит от профессиональных знаний, опыта, чуткости и душевной теплоты врача, медицинской сестры, санитарки к каждому, кто нуждается в помощи. Необходимо, чтобы органы здравоохранения, коллективы медицинских учреждений уделяли неослабное внимание повышению квалификации и воспитанию высоких моральных качеств, без которых немыслима благородная профессия медика. Медицина – особая сфера человеческой деятельности, где нравственные отношения играют ведущую роль, по крайней мере, не меньшую, чем профессиональная грамотность и мастерство. Еще вернее – они взаимно обогащают, дополняют друг друга. Ведь уже в самом отношении врача к больному заложен определенный лечебный эффект. Рамки медицинской этики и деонтологии постоянно расширяются. Объектами деятельности врача в силу профилактического направления медицины становятся не только больной и болезнь, но и здоровье, и здоровые люди.
Сознательно и добровольно вверяя врачу самое дорогое, что дается природой, - свое здоровье и жизнь, больной человек вправе рассчитывать на искреннее желание врача помочь избавлению от страданий, на его профессиональные знания, чуткость, высокие нравственные черты характера. «Важность миссии врача составляет его отличие от всех прочих граждан», - писал Андре Моруа о профессиональной деятельности врача. Такие отношения между врачом и больным, выражающие специфику врачебной деятельности, вызвали появление на свет особых этических начал и правил поведения – врачебную этику и врачебную деонтологию.
Врачебная этика – это совокупность принципов и норм поведения врача, обусловленных спецификой его деятельности и положением в обществе. Врачебная этика рассматривает вопросы нравственности врача в широком понимании этого термина, т.е. его моральные качества, чувство профессионального долга, совести, чести, достоинства, такта, его интеллект и общую культуру, физическую и моральную чистоплотность, гражданственность, призвание и клиническое мышление. Этими качествами в основном и определяются отношения врача с больными, их родственниками, с коллегами и помощниками по работе, со всем коллективом и, наконец, с обществом.
Медицинская этика – понятие более широкое, так как здесь рассматриваются аналогичные принципы и правила поведения не только врача, но и медицинских сестер, фельдшеров, лаборантов, младшего медицинского персонала, всех медицинских работников. Вместе с тем именно врачебная этика занимает центральное место, так как она регулирует нормы поведения врача, по выражению М.И. Калинина, главного мастера, кудесника медицинского дела среди огромного количества персонала медицинских работников.
Составной частью медицинской этики является деонтология. Врачебная деонтология - это учение о юридических, профессиональных, моральных обязанностях и правилах поведения врача по отношению к больному. Видный Советский ученый Н.Н. Петров писал, что под медицинской деонтологией мы, в условиях советской медицины, должны разуметь учение о принципах поведения медицинского персонала не для достижения индивидуального благополучия и общепризнанной почтенности отдельных врачей и их сотрудников, но для максимального повышения суммы общественной полезности и максимального устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы. Сформулированные Н.Н. Петровым деонтологические принципы актуальны и сохраняют свое значение и в наши дни для представителей всех медицинских специальностей. Наряду с этим происшедшие за последний период в социалистическом обществе изменения, научно-технический прогресс оказали существенные позитивное влияние на социальную сущность и специфику медицинской этики и врачебной деонтологии, что незамедлительно нашло свое проявление во взаимоотношениях (социальных системах) врач – больной, врач – коллеги, врач – общество и т.д.
Важнейшей особенностью врачебного труда является то, что ни в какой другой профессии не имеют столь серьезного, а порой и рокового значения последствия недобросовестности или невежественности. Брак в работе врача в лучшем случае наносит моральный ущерб самому врачу, его авторитету и задерживает выздоровление больного. Но ошибки и неудачи могут причинить непоправимый урон больному: инвалидность или смерть. Поэтому-то и предъявляются столь высокие требования к профессиональной подготовке врача и его моральному облику. Врачебное искусство требует постоянной готовности выполнить врачебный долг независимо от наличия или отсутствия желания, вдохновения или усталости, поэтому столь важное значение придается созданию оптимальных условий для надлежащего выполнения врачебных обязанностей.
Среди различных нравственных проблем медицинского коллектива очень важны взаимоотношения врачей со средним и младшим медицинским персоналом и прежде всего с медицинскими сестрами. Вопросы этики и культуры медицинской сестры – это больная тема. Высшей обязанностью медсестры в отношении своей профессии является поддержание сияния того духовного пламени, которое освещало работу великих медсестер во все времена. Высокие моральные качества, высокая духовность были неотделимы в общественном сознании от профессии сестры милосердия и определяли уважительное отношение к ней в обществе и в тех коллективах, где эти сестры работали. «Практика показывает, насколько важными являются хорошие отношения между врачом и сестрой, врачей между собой. Напряженность в отношениях между членами лечащего коллектива ведет к возникновению беспокойства у больных, даже к ухудшению их состояния. Между врачом и сестрой должны быть отношения коллег по работе, специалистов, работающих над одной проблемой. Гуманность, чувство призвания должны находить отклик, служить основой гармонии в работе, которая проявляется в едином стиле, едином поведении в отношении больных. В отношениях между врачом и сестрой не должны быть места заносчивости, презрению, постоянному подчеркиванию своего преимущественного положения в работе, приказному тону, однако не менее вредны излишняя фамильярность, такая непосредственность отношений, которая уже мешает работе. Споры в присутствии больных, громкие замечания в палатах, презрительность тона, нотации вредны во всех отношениях. Большой ошибкой в работе многих отделений до сих пор является то, что работу сестер там все еще считают механической, думают, что для исполнения порученных им задач достаточно лишь одних навыков, опыта. А ведь давно доказано, какую огромную роль играет сестра в лечебной деятельности, в уходе за больными. Нужно постоянно напоминать об этом всем сестрам, работающим в коллективе, помогать им как можно полнее раскрывать свои способности» – пишет известный венгерский психотерапевт И. Харди в своей монографии «Врач, сестра, больной». Сиделки, санитарки, младшие медсестры, как бы их ни называли, тоже являются членами медицинского коллектива, от их работы в немалой степени зависит успех лечения, и они заслуживают уважительного к себе отношения. Залогом правильных взаимоотношений в медицинском коллективе является строгое и неукоснительное соблюдение всеми медицинскими работниками деловой субординации.
