Картина вялой параплегии обычно возникает при повреждении спинного мозга в области поясничных позвонков, т. е. «конского хвоста» (caudae equinae). При ранениях нижнегрудного отдела позвоночника, в области утолщения спинного мозга и conus terminalis, к явлениям спастического паралича (пареза) ног часто присоединяется вялый паралич, развившийся, по-видимому, вследствие кровоизлияния в области caudae equinae экстра- или интрадурально. Картина одновременного существования симптомов вялой и спастической нижней параплегии может также зависеть и от повреждения самого вещества нижней части спинного мозга
В отличие от спастических форм вялые параличи характеризуются более глубокими функциональными нарушениями двигательного аппарата и трофики мышц. Так, при нижних вялых параплегиях больной не может самостоятельно передвигаться и ему приходится находиться на постельном режиме. Он изменяет свое положение за счет компенсаторного напряжения мышц верхних конечностей и плечевого пояса. Некоторые такие больные передвигаются при помощи костылей. Тонус мышц паретичной конечности резко понижен, они дряблы, атрофичны. В силу этого стопа оказывается в положении pes equinus eguinovalgus.
В клинике «Времена года» разработаны специальные комплексы кинезитерапии – включающие применение физических упражнений как естественно-биологического стимулятора физиологических процессов, различные методы магнитной, электро, ультразвуковой и других видов стимуляции атрофичных мышц и нервов, широкий выбор других методов воздействия на нервно-мышечный аппарат с целью восстановления обменных процессов и восстановления утраченных функций.
В отличие от спастических форм при вялых параличах пассивные движения совершаются без мышечного напряжения конечностей больного. Во время пассивных движений инструктор-методист прилагают усилия, чтобы преодолеть тяжесть самой конечности. Движения в суставах чаще свободны, а в некоторых случаях наблюдается разболтанность.
Активные движения при вялых парезах осуществляются с трудом, амплитуда их обычно ограничена вследствие резкой мышечной слабости. При выполнении упражнений направление движения часто нарушается в связи с тем, что сила мышечной системы недостаточна, чтобы удержать конечность. Всякое упражнение, связанное с преодолением тяжести самой паретичной конечности, затруднено, а иногда и совсем недоступно больному. Наблюдается резкое нарушение опорной функции, больные не могут стоять и ходить, а если и передвигаются с помощью медицинского персонала или при помощи костылей, то с большим физическим напряжением.
В связи с длительным постельным режимом развивается общая слабость, при наличии которой большое усилие, затрачиваемое на передвижение, создает предпосылки для повышенной реактивности сердечно-сосудистой системы.
При вялых параличах и парезах наблюдается более глубокое нарушение трофики, чем при спастических формах. Поэтому терапевтические средства должны не только стимулировать нервно-мышечный импульс, но и существенно повлиять на улучшение питания тканей паретичной конечности.
Пассивные движения при вялых параличах сочетают с массажем или с активными общеукрепляющими движениями, а при парезах комбинируют с активными движениями для паретичных конечностей. При ограничении движений в суставах вследствие образования вторичных изменений в связках, капсуле сустава и в мышцах необходимо назначать пассивные движения в пределах физиологических норм подвижности. Пассивные движения должны вызывать сближение точек прикрепления паретичных мышечных групп с целью их постепенного укрепления и укорочения. Способствуя сохранению нормальной длины мышц, пассивные движения предохраняют суставы от деформации подвывихов и вывихов, наблюдаемых при вялых параличах. Пассивные упражнения при вялых формах параличей, так же как и массаж, способствуют восстановлению активных движений. Это свойство пассивных упражнений является особенно ценным в тех случаях, когда отсутствуют произвольные движения.
Наиболее важное практическое значение для восстановления функции движения и опоры имеют активные упражнения. Предварительное применение массажа, физиотерапевтической стимуляции и пассивных упражнений является подготовительной мерой для выявления активного импульса к движениям. При появлении последнего необходимо все внимание обратить на условия, способствующие его выявлению, и всячески стремиться систематически его вызывать, постепенно увеличивая двигательную реакцию. С этой целью используется посылка импульсов к сокращению паретичных мышечных групп.
При наличии двигательной реакции следует назначать наиболее элементарные упражнения в оптимальных исходных положениях, облегчающих осуществление движений. С этой целью широко используют упражнения с помощью. Одним из условий, способствующих выявлению ограниченной двигательной функции, является исключение трения и собственной тяжести паретичной конечности. Для этого применяются специальные тренажеры и устройства облегчающие выполнение активных упражнений в лежачем, сидячем или стоячем положении.
При выполнении активных движений от больного необходимо настоятельно требовать выполнения волевого напряжения, стимулирующего проявление двигательной реакции в паретичных мышечных группах.
При упражнениях кисти и пальцев необходимо, чтобы все предплечье имело устойчивую опору (лучше сидеть за столом). В этом положении применяют разнообразные общепринятые упражнения для кисти и пальцев, используя мелкий инвентарь: лестницы, валики и полувалики, мячи, супронаторы, боковые и настольные аппараты и др.
Очень хорошие результаты в комплексном лечении дают занятия по эрготерапии - лепка, застегивание, расстегивание, захватывание и другие разнообразные движения для разработки мелкой моторики пальцев рук.
При вялых моно- и параплегиях нижних конечностей необходимо назначить движения, способствующие развитию опорной функции. Забота о постепенном укреплении опоры должна быть основой методики лечебной гимнастики при парезах нижних конечностей. В нашей клинике «Времена года» для этой цели применяется большой перечень специальных тренажеров, подвесных систем, функциональных ортезов, и других устройств для восстановления вертикального баланса и опорной функции.
При применении физических упражнений к больным данной группы необходимо учитывать расстройства функции их тазовых органов (недержание мочи, частые позывы, задержка мочеиспускания и др.). При занятиях лечебной гимнастикой необходимо включать упражнения, активирующие крово- и лимфообращение в области малого таза и укрепляющие мышцы тазового дна и сфинктеров. К специальным упражнениям относятся движения бедер в разных направлениях с максимальной амплитудой и упражнения со втягиванием заднего прохода. Кроме этого применяются специальные схемы медикаментозной регуляции функции, бальнеолечение (грязи, гидротерапия), спциальные виды физиотеарпии и другое.
Постепенное форсирование физического напряжения в паретичных конечностях позволяет использовать упражнения с силовым напряжением. Упражнения вводят постепенно в зависимости от двигательной реакции паретичной конечности. Отягощение снарядом или движение с сопротивлением нужно подбирать такое, чтобы больной мог его преодолеть напряжением паретичной мускулатуры.
На фоне специальных движений для паретичных конечностей большое значение приобретает при вялых формах общеукрепляющая гимнастика. Особенно необходимо обращать внимание на компенсаторное развитие верхних конечностей и плечевого пояса, на которые падает основная нагрузка при передвижении больного на костылях.
Процесс восстановления движений в конечностях при развившихся вялых параличах и парезах протекает медленно, и поэтому настойчивое выполнение физических упражнений в течение всего курса лечения по нескольку раз в день является обязательным элементом методики.
Иногда при общей сохранности позвоночника полученная травма, а часто и последующее оперативное вмешательство (ламинэктомия) в значительной степени нарушают опорно-двигательную функцию позвоночника. Сюда следует добавить отрицательное влияние длительного постельного режима.
В итоге это приводит к ограничению движений позвоночника по всем осям и плоскостям, к ослаблению мышечной системы, фиксирующей позвоночник и поддерживающей его в вертикальном положении, а также к понижению опорной функции позвоночника.
Вся деятельность системы органов движения (мышцы, связки, суставы, кости) тесно связана с происходящими в ней трофическими процессами, которые в значительной степени активизируются систематическим применением физических упражнений. Вот почему лечебная гимнастика при травматических повреждениях спинного мозга и позвоночника, окруженного «мышечным корсетом», находит широкое применение. В таких случаях она носит корригирующий характер.
Назначают упражнения для укрепления мышечно-связочного «корсета» позвоночника, преимущественно для разгибателей корпуса. Упражнения с активным напряжением мышц выполняют в положении лежа (на спине, на животе), сидя, на четвереньках и стоя (при необходимости - с помощью медицинского персонала).
Основным в методике лечебной физической культуры является восстановление опорной функции, обучение ходьбе. Этот процесс очень трудоемкий и требует большого упорства и настойчивости, как от больного, так и от медицинских работников.
Еще когда больной лежит, назначают упражнения с частичной опорой на ноги в положении «полумоста». Позднее важную роль в развитии опорной функции играют упражнения на четвереньках.
Упражнения на четвереньках первое время выполняют на месте, а в дальнейшем по приобретении устойчивого положения - в ползании. В силу уменьшения длины рычага (бедра) по сравнению с вертикальным положением (длина всей ноги), а также в связи с увеличением опорной площади данный вид упражнений доступен больным на определенном этапе развития опорной функции. В процессе развития опорной функции упражнения на четвереньках имеют большой удельный вес.
Положение стоя на коленях является следующим этапом в развитии функции опоры. Для облегчения его используют горизонтальную лестницу, или низкие брусья, при необходимости подвесную систему.
В положении стоя больной переходит из положения сидя на стуле, причем вставание осуществляется с помощью упора рук в специальных тренажерах (имитатор ходьбы, мобильные брусья и др.) Весь последующий период тренировки опорной функции осуществляется в положении стоя. Принимая во внимание дряблость мышц, подвертывание и «вихляние» ног, при обучении ходьбе пользуются съемными ортезами, фиксирующими коленный и голеностопный суставы.
Процесс развития опорной функции как при спастических, так особенно и при вялых формах требует систематической, последовательной и упорной тренировки.
При применении комплексной восстановительной терапии в клинике «Времена года» для лечения больных с травматическим поражением спинного мозга применяется также гимнастика в воде - в теплой ванне, бассейне и др. Полый перечень применяемых методик – см. раздел сайта «Как мы лечим» .
Острый вялый паралич развивается в результате поражения периферического нерва в любом месте. ОВП является осложнением многих заболеваний, включая полиомиелит.
Вялый паралич развивается из-за действия энтеровирусов. Патология возникает из-за поражения нейронов спинного мозга и участков периферических нервов.
Часто встречаемая причина развития – это полиомиелит.
К ОВП относят все параличи, сопровождающиеся стремительным развитием. Условием для постановки такого диагноза является развитие патологии в течении трех-четырех суток, не более. Болезнь встречается у детей до 15 лет в результате полиомиелита, а также у взрослых, по многим причинам.
К острым вялым параличам не относят:
Различают несколько видов ОВП в зависимости от причины поражения нервов.
ОВП диагностируется при наличии следующих симптомов:
Специфическое обследование не выявляет нарушения нервной и мышечной электровозбудимости.
Локализация паралича зависит от того, какой отдел мозга поврежден. При повреждении передних рогов спинного мозга, развивается паралич одной ноги. При этом пациент не может совершать движения стопой.
При симметричном поражении спинного мозга в шейном отделе возможно развитие паралича одновременно и нижних, и верхних конечностей.
Перед появлением паралича больной жалуется на острую мучительную боль в спине. У детей патология сопровождается следующими симптомами:
От появления первых симптомов до развития паралича проходит не более трех-четырех дней. Если болезнь проявляется позже четырех суток с начала недомогания, об остром вялом виде речи быть не может.
Патология опасна своими осложнениями, среди которых:
Избавиться от осложнений, вызванный вялым параличом, в большинстве случаев невозможно. Успешность лечения во многом зависит от причины нарушения, своевременного обращения в клинику.
Различают несколько видов патологии, в зависимости от причины ее развития:
Паралич у детей развивается из-за полиомиелита, спровоцированного вирусом, а также при заболевании неуточненной этиологии.
Воспаление спинного мозга (миелит) является причиной нарушения связей ЦНС и ПНС, что вызывает развитие паралича и нарушение чувствительности некоторых частей тела.
Вялый паралич также сопровождает поли- и мононейропатию. Эти заболевания характеризуются поражением участков периферической нервной системы. При полинейропатии диагностируются множественные поражения, спровоцированные вирусами или инфекциями. Мононейропатия характеризуется поражением одного нерва, обычно нарушение затрагивает лучевой или локтевой нерв, провоцируя паралич соответствующей части тела.
Полиомиелит – это опасное заболевание, которое может привести к развитию паралича у детей. Диагностируется в детском возрасте до 15 лет, однако нередки случаи появления запоздалых осложнений полиомиелита спустя несколько десятков лет после перенесенного заболевания.
Заболевание сопровождается поражением двигательных нейронов передних рогов спинного мозга, чем и обусловлено развитие вялого паралича при полиомиелите.
Пути заражения вирусом полиомиелита – от человека к человеку и бытовым путем, когда слюна больного попадает на продукты или посуду. При комнатной температуре вирус, провоцирующий это заболевание, остается опасен в течении нескольких суток.
На слизистых оболочках носоглотки вирус сохраняется до двух недель, что и обуславливает высокую вероятность заражения от больного человека.
Защититься от вируса можно лишь одним способом – путем вакцинации. В редких случаях «живая» вакцина также провоцирует развитие паралича.
Обследованию на наличие вируса в обязательном порядке подлежат:
Для анализа необходима сдача фекалий. В начале развития болезни концентрация вируса в фекалиях больного достигает 85%.
Больные полиомиелитом, или пациенты с подозрениями на эту болезнь, должны обследоваться повторно через сутки после первичного анализа.
Симптомы полиомиелита:
К острым симптомам относят трудности при дыхании и паралич мышц.
Заболевание характеризуется стремительным развитием, симптомы быстро нарастают в течении 1-3 дней. На четвертый день диагностируется вялый паралич. Для постановки диагноза необходимо подтвердить:
Первую неделю до развития паралича отмечается лихорадка, вялость, боли и мышечные спазмы. Затем стремительно развивается паралич, тяжесть которого зависит от особенностей повреждения спинномозговых нейронов. При патологии общие симптомы полиомиелита, как правило, стихают. Постепенное восстановление двигательной функции наблюдается спустя неделю после развития паралича. Прогноз зависит от того, какая часть нейронов пострадала. Если из-за болезни погибло 70% нейронов или более, двигательная функция пораженной части тела не восстанавливается.
О прогнозе выздоровления можно судить спустя 10 дней после развития паралича. Если в этот период начинают появляться произвольные движения мышц пораженной части тела, высока вероятность полного восстановления подвижности со временем. Пик восстановления приходится на первые три месяца после болезни. Остаточные симптомы могут сохраняться до двух лет. Если по прошествии 24 месяцев двигательная функция пораженной конечности не восстановилась, остаточные явления не подлежат лечению. После полиомиелита наблюдаются деформации конечностей, нарушение подвижности сустава, контрактура.
Благодаря обязательной вакцинации, полиомиелит у ребенка в нашей стране не представляет такой опасности, как в Индии или Пакистане. Но полиомиелит не является единственной причиной развития вялого паралича у детей. Патология развивается под действием разных энтеровирусов. Существуют различные нейротропные вирусы, поражающие нервную систему и вызывающие тяжелый парез с последующей атрофией мышц. Особую опасность представляют именно энторовирусы неполиомиелитической природы.
Терапия направлена на восстановление функции периферических нервов, пораженных вирусным заболеванием. С этой целью применяют:
Совокупность этих методов позволяет получить хороший терапевтический эффект, но только при условии своевременного лечения. Если в результате вирусной инфекции погибло более 70% нейронов, восстановление подвижности и чувствительности пораженной области невозможно.
Медикаментозная терапия включает лечение нейротропными и вазоактивными препаратами. Терапия направлена на улучшение метаболизма и проводимости нервных волокон, улучшение кровообращения и стимуляцию деятельности нервной системы.
Препараты вводятся либо внутривенно, либо внутримышечно. Возможно введение препаратов с помощью капельницы при обширном поражении нейронов.
Обязательно назначается витаминная терапия. Показано введение витаминов группы В, которые стимулируют обновление клеток и укрепляют нервную систему.
В период реабилитации показано ношение бандажа или ортеза, для фиксации конечности в физиологически правильном положении. Такая мера позволит избежать видимой деформации сустава из-за ослабления мышц.
Ускорить восстановление двигательной активности и восстановить чувствительность помогают физиотерапевтические методы лечения. При параличах успешно применяются методы электростимуляции – гальванизация, бальнеотерапия. Такие терапевтические методы улучшают проводимость нервных волокон, способствуют ускорению регенерации и восстановлению клеток. Курс такого лечения проводится только после купирования основного заболевания, повлекшего за собой паралич.
Для нормализации мышечной активности и с целью предотвращения развития атрофии применяют массаж. Пациентам показан интенсивный массаж, с длительным разминанием поврежденных мышц и сильным растиранием.
При массаже важно помнить, что скованные параличом мышцы нельзя подвергать травмирующему воздействию. Массаж должен быть интенсивным, но без чрезмерных усилий. Травмирующее воздействие на пораженные мышцы может возыметь обратный эффект.
Для восстановления мышечной активности показан длительный курс массажа, вплоть до полугода. При регулярности процедур результат станет заметен спустя первые 5 сеансов.
Помимо классического массажа, хороший результат достигается путем точечного воздействия на болевые узлы человеческого тела. В этом случае также нельзя воздействовать непосредственно на скованную мышцу. Такая методика улучшает обменные процессы в мышечных волокнах, стимулируя скорейшее восстановление подвижности и чувствительности. Максимальный эффект достигается путем применения одновременно двух методик, с чередованием.
Народными методами можно дополнить лечение, но только после консультации с лечащим врачом. Самостоятельно вылечить паралич одними только народными методами не получится. Часто пациенты, предпочитая траволечение, игнорируют предписания врача, что приводит к ухудшению ситуации и невозможности дальнейшего восстановления медикаментозными средствами.
Перед началом такого лечения следует убедиться в отсутствии аллергической реакции на ингредиенты рецептов.
Прогноз во многом зависит от степени поражения нейронов спинного мозга. При умеренной гибели нейронов, возможно добиться восстановления двигательной активности, однако лечение будет длительным, вплоть до нескольких лет. При лечении паралича важную роль играет своевременное обращение в клинику и правильная диагностика проблемы.
Профилактические меры заключаются в своевременном лечении любого инфекционного и вирусного заболевания. Наличие в организме любого очага инфекции опасно ее распространением по всему организму с током крови, в результате чего возможно развитие воспалительного поражения периферических нервов.
При появлении первых симптомов развивающегося паралича (слабость мышц, судороги, боль в мышцах и спине) необходимо немедленно обратиться к специалисту.
Полиомиелит (детский паралич ) вызывается вирусом и является очень заразной вирусной инфекцией. В наиболее серьезной форме полиомиелит может вызвать быстрый и необратимый паралич; до конца 1950-х годов он был одной из наиболее опасных инфекционных болезней и часто происходил в виде эпидемий. Постполиомиелитный синдром или постполиомиелитная прогрессивная мышечная атрофия может произойти через 30 или более лет после начальной инфекции, постепенно приводя к слабости мышц, атрофии и боли. Полиомиелит можно предотвратить, создав иммунитет, и в настоящее время он фактически исчез в развитых странах; однако опасность возникновения болезни все еще существует. Полиомиелит все еще обычен во многих странах мира, и нет никакого способа вылечить его; поэтому, пока вирус полиомиелита не уничтожен, вакцинирование остается основным способом защиты.
Летом и в начале осени, когда чаще всего возникают эпидемии полиомиелита, родители прежде всего вспоминают о нем, когда ребенок заболевает. Болезнь, подобно многим другим инфекциям, начинается с общего недомогания, температуры и головной боли. Возможны рвота, запор или легкий понос. Но даже если у вашего ребенка есть все эти симптомы и плюс ко всему боль в ногах, не следует торопиться с выводами. По-прежнему велики шансы, что это грипп или болезнь горла. Конечно, вы в любом случае вызываете врача. Если его долго не будет, можете успокоиться таким образом: если ребенок может опустить голову между коленями или так наклонить голову вперед, что подбородком коснется груди, у него, вероятно, нет полиомиелита. (Но даже если он не пройдет эти испытания, все равно это не доказательство болезни.)
Несмотря на значительные успехи в деле ликвидации полиомиелита в нашей стране, проблема заболеваний, сопровождающихся острыми вялыми параличами (ОВП), не утратила своей актуальности. Педиатрам нередко приходится встречаться с различными инфекционными заболеваниями головного и спинного мозга, периферических нервов. Изучение структуры нейроинфекций свидетельствует о том, что поражения периферической нервной системы встречаются у 9,6% больных, инфекционные заболевания спинного мозга — у 17,7%. Среди последних преобладают острые инфекционные миелопатии, тогда как острый паралитический вакциноассоциированный полиомиелит, острая миелопатия, энцефаломиелополирадикулоневропатия встречаются значительно реже. В связи с этим в современных условиях необходимо уделять особое внимание дифференциальной диагностике ОВП, мониторингу эпидемической ситуации, что позволит избежать гипердиагностики, улучшит результаты лечения, снизит частоту необоснованной регистрации поствакцинальных осложнений.
Острый паралитический полиомиелит — группа вирусных заболеваний, объединенных по топическому принципу, характеризующихся вялыми парезами, параличами, обусловленными поражением двигательных клеток в передних рогах спинного мозга и ядрах двигательных черепных нервов ствола мозга.
Этиология. Этиологическая структура инфекционных заболеваний нервной системы разнообразна. Среди этиологических факторов «дикие» полиовирусы 1, 2, 3-го типа, вакцинные полиовирусы, энтеровирусы (ECHO, Коксаки), герпесвирусы (ВПГ, ВГЧ 3-го типа, ВЭБ), вирус гриппа, паротитный вирус, дифтерийная палочка, боррелии, УПФ (стафилококки, грамотрицательные бактерии).
Особый интерес представляет спинальный паралич, вызванный «диким» вирусом полиомиелита, относящимся к семейству пикорнавирусов, роду энтеровирусов. Возбудитель имеет малые размеры (18—30 нм), содержит РНК. Синтез вируса и его созревание происходят внутри клетки.
Полиовирусы не чувствительны к антибиотикам и химиопрепаратам. При замораживании их активность сохраняется в течение нескольких лет, в бытовом холодильнике — несколько недель, при комнатной температуре — несколько дней. В то же время вирусы полиомиелита быстро инактивируются при обработке формальдегидом, свободным остаточным хлором, плохо переносят высушивание, нагревание, ультрафиолетовое облучение.
Вирус полиомиелита имеет три серотипа — 1, 2, 3. Культивирование его в лабораторных условиях производится путем заражения различных культур тканей и лабораторных животных.
Полиомиелит вызывается вирусной инфекцией одной из трех форм вируса полиомиелита.
Вирус может передаваться через загрязненное продовольствие и воду или с инфицированной слюной во время кашля или чихания.
Источник инфекции — больной человек или носитель. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет присутствие вируса в носоглотке и кишечнике, откуда он выделяется во внешнюю среду. При этом выделение вируса с фекалиями может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев. В носоглоточной слизи возбудитель полиомиелита содержится 1—2 недели.
Основными путями передачи являются алиментарный и воздушнокапельный.
В условиях массовой специфической профилактики спорадические случаи регистрировались в течение всего года. Болели преимущественно дети до семилетнего возраста, из них удельный вес пациентов раннего возраста достигал 94%. Индекс контагиозности составляет 0,2—1%. Летальность у непривитых достигала 2,7%.
Всемирная организация здравоохранения в 1988 г. поставила вопрос о полной ликвидации полиомиелита, вызванного «диким» вирусом. В связи с этим были приняты 4 главные стратегии борьбы с этой инфекцией:
1) достижение и поддержание высокого уровня охвата населения профилактическими прививками;
2) проведение дополнительных прививок в национальные дни иммунизации (НДИ);
3) создание и функционирование эффективной системы эпидемиологического надзора за всеми случаями острых вялых параличей (ОВП) у детей в возрасте до 15 лет с обязательным вирусологическим обследованием;
4) проведение дополнительной «подчищающей» иммунизации на неблагополучных территориях.
На момент принятия Глобальной программы ликвидации полиомиелита количество больных в мире составляло 350 000. Однако к 2003 г., благодаря проводимым мероприятиям, их число снизилось до 784. Три региона мира уже свободны от полиомиелита: Американский (с 1994 г.), Западно-Тихоокеанский (с 2000 г.) и Европейский (с 2002 г.). Однако в Восточно-Средиземноморском, Африканском регионах и Юго-Восточной Азии полиомиелит, вызванный «диким» полиовирусом, продолжает регистрироваться. Эндемичными по полиомиелиту считаются Индия, Пакистан, Афганистан, Нигерия.
С декабря 2009 г. в Таджикистане регистрируется вспышка полиомиелита, вызванного полиовирусом 1-го типа. Предполагается, что в Таджикистан вирус попал из сопредельных стран — Афганистана, Пакистана. Принимая во внимание интенсивность миграционных потоков из Республики Таджикистан в Российскую Федерацию, включая трудовую миграцию и активные торговые связи, произошел завоз «дикого» вируса полиомиелита на территорию нашей страны, зарегистрированы случаи полиомиелита у взрослых и детей.
Россия приступила к реализации Глобальной программы ликвидации полиомиелита на своей территории в 1996 г. Благодаря поддержанию на высоком уровне охвата прививками детей 1-го года жизни (более 90%), совершенствованию эпидемиологического надзора заболеваемость этой инфекцией в России снизилась со 153 случаев в 1995 г. до 1 — в 1997 г. По решению Европейской Региональной сертификационной комиссии в 2002 г. Российская Федерация получила статус территории, свободной от полиомиелита.
До перехода на использование инактивированной вакцины против полиомиелита в России регистрировались заболевания, вызванные вакцинными полиовирусами (1 — 11 случаев в год), возникавшие, как правило, на введение первой дозы живой ОПВ.
История болезни и физическое обследование.
Анализы крови.
Поясничный прокол (спинномозговая пункция).
Лабораторная диагностика. Только опираясь на результаты вирусологического и серологического исследований, можно установить окончательный диагноз при полиомиелите.
Вирусологическому обследованию на полиомиелит в лабораториях региональных центров эпидемиологического надзора за полиомиелитом/ ОВП подлежат:
— больные дети до 15 лет с явлениями острых вялых параличей;
— контактные дети и взрослые из очагов полиомиелита и ОВП в случае позднего (позже 14-го дня с момента выявления паралича) обследования больного, а также при наличии в окружении больного лиц, прибывших из неблагополучных по полиомиелиту территорий, беженцы и вынужденные переселенцы (однократно);
— дети в возрасте до 5 лет, прибывшие в течение последних 1,5 месяцев из Чеченской Республики, Республики Ингушетии и обратившиеся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения, независимо от профиля (однократно).
Больные с клиническими признаками полиомиелита или острого вялого паралича подлежат обязательному 2-кратному вирусологическому обследованию. Первую пробу фекалий берут в течение суток от момента установления диагноза, вторую пробу — через 24-48 часов. Оптимальный объем фекалий 8—10 г. Пробу помещают в стерильный специальный пластиковый контейнер. Если доставка отобранных проб в региональный центр эпиднадзора за полио/ОВП будет осуществлена в течение 72 часов с момента забора, то пробы помещают в холодильник при температуре от 0 до 8 °С и транспортируют в лабораторию при температуре от 4 до 8 °С (обратная холодовая цепь). В тех случаях, когда доставку материала в вирусологическую лабораторию планируют произвести в более поздние сроки, пробы замораживают при температуре —20 °С и транспортируют в замороженном виде.
Частота выделения вируса в первые две недели составляет 80%, на 5— 6-й неделе — 25%. Перманентного носительства не выявлено. Из спинномозговой жидкости, в отличие от вирусов Коксаки и ECHO, вирус полиомиелита выделяется крайне редко.
При летальных исходах материал отбирают из шейного и поясничного расширений спинного мозга, мозжечка и содержимого ободочной кишки. При параличе длительностью 4-5 дней — вирус из спинного мозга выделить трудно.
Серологическому обследованию подлежат:
— больные с подозрением на полиомиелит;
— дети в возрасте до 5 лет, прибывшие в течение последних 1,5 месяца из Чеченской Республики, Республики Ингушетии и обратившиеся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения, независимо от их профиля (однократно).
Для серологического исследования берут две пробы крови больного (по 5 мл). Первая проба должна быть взята в день постановки первичного диагноза, вторая — через 2—3 недели. Кровь хранят и транспортируют при температуре 0 до +8 °С.
РСК выявляет комплементсвязывающие антитела к N- и Н-антигенам полиовируса. На ранних стадиях выявляют только антитела к Н-антигену, через 1—2 недели — к Н- и N-антигенам, у переболевших — только N-антитела.
При первом инфицировании полиовирусом образуются строго типоспецифические комплементсвязывающие антитела. При последующем инфицировании другими типами полиовирусов образуются антитела преимущественно к термостабильным групповым антигенам, которые имеются у всех типов полиовирусов.
PH выявляет вируснейтрализующие антитела на ранних стадиях заболевания, возможно их выявление на этапе госпитализации больного. Вируснейтрализующие антитела могут быть обнаружены в моче.
РП в агаровом геле выявляет преципитины. Типоспецифические преципитирующие антитела могут быть выявлены в период выздоровления, циркулируют длительное время. Для подтверждения нарастания титров антител исследуют парные сыворотки с интервалом в 3—4 недели, за диагностическое нарастание принимают разведение сыворотки, превышающее предыдущее в 3—4 раза и более. Наиболее эффективным методом является ИФА, позволяющий в короткие сроки определять классоспецифический иммунный ответ. Обязательным является проведение ПЦР с целью обнаружения РНК вирусов в отдельных фекалиях, ликворе.
Лихорадка.
Головная боль и воспаленное горло.
Неподвижная шея и спина.
Тошнота и рвота.
Мышечная боль, слабость или спазмы.
Затруднение при глотании.
Запор и задержание мочи.
Вздутый живот.
Раздражительность.
Чрезвычайные симптомы; паралич мышц; затруднение дыхания.
Патогенез . Входными воротами инфекции при полиомиелите являются слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей. Размножение вируса происходит в лимфатических образованиях задней стенки глотки и кишечника.
Преодолевая лимфатический барьер, вирус проникает в кровь и ее током разносится по всему организму. Фиксация и размножение возбудителя полиомиелита происходит во многих органах и тканях — лимфатических узлах, селезенке, печени, легких, сердечной мышце и, особенно, в коричневом жире, который представляет собой своеобразное депо вируса.
Проникновение вируса в нервную систему возможно через эндотелий мелких сосудов или по периферическим нервам. Распространение внутри нервной системы происходит по дендритам клеток и, возможно, через межклеточные пространства. При взаимодействии вируса с клетками нервной системы наиболее глубокие изменения развиваются в мотонейронах. Синтез полиовирусов происходит в цитоплазме клетки и сопровождается подавлением синтеза ДНК, РНК и белков клетки хозяина. Последняя при этом погибает. В течение 1—2 суток титр вируса в центральной нервной системе нарастает, а затем начинает падать и вскоре вирус исчезает.
В зависимости от состояния макроорганизма, свойств и дозы возбудителя патологический процесс может остановиться на любой стадии вирусной агрессии. При этом формируются различные клинические формы полиомиелита. У большинства инфицированных детей благодаря активной реакции иммунной системы происходит элиминация вируса из организма и наступает выздоровление. Так, при инаппарантной форме имеет место алиментарная фаза развития без вирусемии и инвазии в ЦНС, при абортивной форме — алиментарная и гематогенная фазы. Для клинических вариантов, сопровождающихся поражением нервной системы, характерно последовательное развитие всех фаз с поражением мотонейронов на разных уровнях.
Патоморфология . Морфологически для острого полиомиелита наиболее характерно поражение крупных двигательных клеток, расположенных в передних рогах спинного мозга и ядрах двигательных черепных нервов в стволе головного мозга. Кроме того, в патологический процесс может вовлекаться двигательная область коры головного мозга, ядра гипоталамуса, ретикулярная формация. Параллельно с поражением спинного и головного мозга в патологический процесс вовлекаются мягкие мозговые оболочки, в которых развивается острое воспаление. При этом в ликворе возрастают количество лимфоцитов и содержание белка.
Макроскопически спинной мозг выглядит отечным, граница между серым и белым веществом смазана, в тяжелых случаях на поперечном срезе отмечается западение серого вещества.
Микроскопически, помимо набухших или полностью распавшихся клеток, встречаются неизмененные нейроны. Эта «мозаичность» поражения нервных клеток клинически проявляется асимметричным, беспорядочным распределением парезов и параличей. На месте погибших нейронов образуются нейронофагические узелки, с последующим разрастанием глиозной ткани.
Согласно современным требованиям стандартное определение полиомиелита и острого вялого паралича (ОВП) базируется на результатах клинико-вирусологической диагностики (приложение 4 к приказу М3 РФ № 24 от 25.01.99) и представлено следующим образом:
— острый вялый спинальный паралич, при котором выделен «дикий» вирус полиомиелита, классифицируется как острый паралитический полиомиелит (по МКБ 10 пересмотра А.80.1, А.80.2);
— острый вялый спинальный паралич, возникший не ранее 4-го и не позже 30-го дня после приема живой полиомиелитной вакцины, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента (по МКБ 10 пересмотра А.80.0);
— острый вялый спинальный паралич, возникший не позже 60-го дня после контакта с привитым, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у контактного (по МКБ 10 пересмотра А.80.0). Выделение вируса полиомиелита вакцинного происхождения при отсутствии клинических проявлений не имеет диагностического значения;
— острый вялый спинальный паралич, при котором обследование было проведено не полностью (вирус не выделен) или совсем не проводилось, но наблюдаются остаточные вялые параличи к 60-му дню с момента их возникновения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит неуточненный (по МКБ 10 пересмотра А.80.3);
— острый вялый спинальный паралич, при котором проведено полное адекватное обследование, но вирус не выделен и не получено диагностического нарастания антител, классифицируется как острый паралитический полиомиелит другой, неполиомиелитной этиологии (по МКБ 10 пересмотра А.80.3).
Выделение «дикого» штамма вируса от больного с катаральным, диарейным или менингеальным синдромами без возникновения вялых парезов или параличей классифицируется как острый непаралитический полиомиелит (А.80.4.)
Острый вялый спинальный паралич с выделением других нейротропных вирусов (ECHO, Коксаки, герпесвирусы) относится к заболеваниям другой, неполиомиелитной этиологии.
Все эти заболевания, исходя из топического принципа (поражение передних рогов спинного мозга), фигурируют под общим названием «Острый полиомиелит».
Классификация полиомиелита
| Формы полиомиелита | Фазы развития вируса |
| Без поражения ЦНС | |
| 1. Инаппарантная | Алиментарная фаза развития вируса без вирусемии и инвазии в ЦНС |
| 2. Абортивная форма | Алиментарная и гематогенная (вирусемия) фазы |
| Формы полиомиелита с поражением ЦНС | |
| !. Непаралитическая или менингеальная форма | Последовательное развитие всех фаз с инвазией в ЦНС, но субклиническим поражением мотонейронов |
| 2. Паралитические формы: а) спинальная (до 95%) (с шейной, грудной, поясничной локализацией процесса; ограниченная или распространенная); б) понтинная (до 2%); в) бульбарная (до 4%); г) понтоспинальная; д) бульбоспинальная; е) понтобульбоспинальная | Последовательное развитие всех фаз с поражением мотонейронов на разных уровнях |
По тяжести процесса различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы полиомиелита. Течение заболевания всегда острое, а по характеру может быть гладкое или негладкое, в зависимости от наличия осложнений (остеопороз, переломы, мочекаменная болезнь, контрактура, пневмония, пролежни, асфиксия и др.).
Клиника . Продолжительность инкубационного периода при полиомиелите составляет 5—35 дней.
Спинальная форма полиомиелита у детей встречается с большей частотой, чем остальные паралитические формы. При этом чаще патологический процесс развивается на уровне поясничного утолщения спинного мозга.
В течении болезни выделяют несколько периодов, каждый из которых имеет свои особенности.
Препаралитический период характеризуется острым началом заболевания, ухудшением общего состояния, повышением температуры тела до фебрильных цифр, головной болью, рвотой, вялостью, адинамией, менингеальными знаками. Общеинфекционный, общемозговой и менингеальные синдромы могут сочетаться с катаральными или диспепсическими явлениями. Кроме того, отмечаются положительные симптомы натяжения, жалобы на боли в спине, шее, конечностях, болезненность при пальпации нервных стволов, фасцикуляции и горизонтальный нистагм. Продолжительность препаралитического периода от 1 до 6 дней.
Паралитический период знаменуется появлением вялых параличей или парезов мышц конечностей и туловища. Опорными диагностическими признаками этой стадии являются:
— вялый характер параличей и внезапное их появление;
— бурное нарастание двигательных расстройств в течение короткого времени (1—2 дня);
— поражение проксимальных мышечных групп;
— асимметричный характер параличей или парезов;
— отсутствие нарушений чувствительности и функции тазовых органов.
В это время изменения в ликворе имеют место у 80—90% больных полиомиелитом и указывают на развитие серозного воспаления в мягких мозговых оболочках. При развитии паралитической стадии общеинфекционная симптоматика угасает. В зависимости от количества пострадавших сегментов спинного мозга спинальная форма может быть ограниченной (монопарез) или распространенной. Наиболее тяжело протекают формы, сопровождающиеся нарушением иннервации дыхательной мускулатуры.
Восстановительный период сопровождается появлением первых произвольных движений в пораженных мышцах и начинается на 7—10-й день после возникновения параличей. При гибели 3/4 нейронов, ответственных за иннервацию какой-либо мышечной группы, утраченные функции не восстанавливаются. Со временем в этих мышцах нарастает атрофия, появляются контрактуры, анкилоз суставов, остеопороз, отставание конечности в росте. Особенно активно восстановительный период идет в течение первых месяцев заболевания, затем он несколько замедляется, но продолжается в течение 1 —2 лет.
Если через 2 года утраченные функции не восстанавливаются, то говорят о периоде остаточных явлений (различные деформации, контрактуры и др.).
Бульбарная форма полиомиелита характеризуется поражением ядер 9, 10, 12 пар черепных нервов и является одним из наиболее опасных вариантов заболевания. При этом наблюдается расстройство глотания, фонации, патологическая секреция слизи в верхних дыхательных путях. Особую опасность представляет локализация процесса в области продолговатого мозга, когда вследствие поражения дыхательного и сердечно-сосудистого центров возникает угроза жизни больного. Предвестниками неблагоприятного исхода в этом случае является возникновение патологического дыхания, цианоза, гипертермии, коллапса, нарушения сознания. Поражение 3, 4, 6 пар черепных нервов при полиомиелите возможно, но встречается реже.
Понтинная форма полиомиелита протекает наиболее легко, однако косметический дефект может сохраниться у ребенка на всю жизнь. Клиническая характеристика этой формы заболевания заключается в поражении ядра лицевого нерва. При этом внезапно возникает обездвиженность мимической мускулатуры на пораженной стороне и появляются лагофтальм, симптомы Белла, «паруса», перетягивание угла рта в здоровую сторону во время улыбки или плача. Понтинная форма полиомиелита чаще других протекает без повышения температуры тела, общеинфекционной симптоматики, изменений в ликворе.
Менингеальная форма полиомиелита сопровождается поражением мягких мозговых оболочек. Заболевание начинается остро и сопровождается ухудшением общего состояния, повышением температуры тела до фебрильных цифр, головной болью, рвотой, вялостью, адинамией, менингеальными знаками.
Характерными для менингеальной формы полиомиелита симптомами являются боли в спине, шее, конечностях, положительные симптомы натяжения, болезненность при пальпации нервных стволов. Кроме того, могут наблюдаться фасцикуляции и горизонтальный нистагм. На электромиограмме обнаруживается субклиническое поражение передних рогов спинного мозга.
При проведении спинномозговой пункции ликвор обычно вытекает под давлением, прозрачный. Его исследование выявляет:
— клеточно-белковую диссоциацию;
— лимфоцитарный плеоцитоз (количество клеток увеличивается до нескольких сотен в 1 мм 3);
— нормальное или слегка повышенное содержание белка;
— повышенное содержание сахара.
Характер изменений в ликворе зависит от сроков заболевания. Так, нарастание цитоза может запаздывать и в первые 4—5 дней от начала заболевания состав спинномозговой жидкости остается нормальным. Кроме того, иногда, в начальном периоде наблюдается кратковременное преобладание нейтрофилов в ликворе. Через 2—3 недели от начала заболевания выявляется белково-клеточная диссоциация. Течение менингеальной формы полиомиелита благоприятное и заканчивается полным выздоровлением.
Инаппарантная форма полиомиелита характеризуется отсутствием клинической симптоматики при одновременном выделении «дикого» штамма вируса из фекалий и диагностическом нарастании титра противовирусных антител в сыворотке крови.
Для абортивной формы или малой болезни характерно острое начало, наличие общеинфекционных симптомов без вовлечения в патологический процесс нервной системы. Так, у детей может наблюдаться лихорадка, умеренно выраженные вялость, снижение аппетита, головная боль. Нередко перечисленные симптомы сочетаются с катаральными или диспепсическими явлениями, что служит основанием для ошибочной диагностики острой респираторной вирусной или кишечной инфекций. Обычно абортивная форма диагностируется при госпитализации больного из очага и получении положительных результатов вирусологического обследования. Абортивная форма протекает доброкачественно и заканчивается полным выздоровлением в течение нескольких дней.
Развитие вакциноассоциированного полиомиелита связано с использованием для массовой иммунизации живой оральной вакцины и возможностью реверсии нейротропных свойств отдельных клонов вакцинных штаммов вирусов. В связи с этим в 1964 г. специальный комитет ВОЗ определил критерии, по которым случаи паралитического полиомиелита могут быть отнесены к вакциноассоциированным:
— начало заболевания не раньше 4-го и не позже 30-го дня после вакцинации. Для контактировавших с вакцинированным этот срок удлиняется до 60-го дня;
— развитие вялых параличей и парезов без нарушения чувствительности со стойкими (после 2 месяцев) остаточными явлениями;
— отсутствие прогредиентности заболевания;
— выделение сходного по антигенной характеристике с вакцинным вируса полиомиелита и не менее 4-кратного нарастания типоспецифических антител.
Отдых в постели необходим, пока не спадут выраженные симптомы.
Возможно использование обезболивающих средств, чтобы уменьшить лихорадку, боль и спазмы мышц.
Ваш врач может прописать бетанекол, чтобы бороться с задержанием мочи, и антибиотики, чтобы лечить сопряженную бактериальную инфекцию мочевого канала.
Мочевой катетер, тонкая трубка, соединенная с мешочком для сбора мочи, может потребоваться, если контроль над мочевым пузырем был потерян из-за паралича.
Искусственное дыхание может потребоваться в том случае, если дыхание затруднено; в некоторых случаях может потребоваться операция по вскрытию горла (трахеотомия).
Физиотерапия необходима в случаях временного или постоянного паралича. Механические приспособления типа бандажей, костылей, инвалидного кресла и специальных ботинок могут помочь ходить.
Сочетание профессиональной и психологической терапии может помочь пациентам приспособиться к ограничениям, наложенным болезнью.
Лечение полиомиелита в остром периоде должно быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим.
Развитие клинических вариантов полиомиелита с поражением нервной системы требует обязательной, максимально ранней госпитализации больного, обеспечения тщательного ухода и постоянного контроля основных витальных функций. Необходимо соблюдать строгий ортопедический режим. Пораженным конечностям придается физиологическое
положение с помощью гипсовых лангет, повязок. Диета должна соответствовать возрастным потребностям ребенка в основных ингредиентах и предусматривает исключение острых, жирных, жареных блюд. Особое внимание следует уделять кормлению детей с бульбарной или бульбоспинальной формами, так как вследствие нарушения глотания реальна угроза развития аспирационной пневмонии. Избежать этого грозного осложнения позволяет зондовое кормление ребенка.
Что касается медикаментозного лечения, то важным моментом является максимальное ограничение внутримышечных инъекций, которые способствуют углублению неврологических расстройств.
В качестве этиотропных средств при менингеальной и паралитических формах необходимо использовать противовирусные препараты (плеконарил, изопринозин пранобекс), интерфероны (виферон, роферон А, реаферон-ЕС-липинт, лейкинферон) или индукторы последнего (неовир, циклоферон), иммуноглобулины для внутривенного введения.
Патогенетическая терапия острого периода предусматривает включение в комплексную терапию:
— глюкокортикоидных гормонов (дексаметазон) при тяжелых формах по жизненным показаниям;
— вазоактивных нейрометаболитов (трентал, актовегин, инстенон);
— ноотропных средств (глиатилин, пирацетам и др.);
— витаминов (А, В1, В 6 , В 12 , С) и антиоксидантов (витамин Е, мексидол, милдронат и др.);
— мочегонных средств (диакарб, триампур, фуросемид) в комплексе с калийсодержащими препаратами;
— инфузионную терапию с целью дезинтоксикации (5-10%-ные растворы глюкозы с электролитами, альбумина, инфукола);
— ингибиторов протеолитических ферментов (гордокс, амбен, контрикал);
— ненаркотические анальгетики (при выраженном болевом синдроме);
— физиотерапевтические методы (парафиновые или озокеритовые аппликации на пораженные конечности, УВЧ на пораженные сегменты).
Появление первых движений в пораженных мышечных группах знаменует начало раннего восстановительного периода и является показанием для назначения антихолинэстеразных средств (прозерин, галантамин, убретид, оксазил). По мере купирования болевого синдрома используют ЛФК, массаж, УВЧ, далее электрофорез, электромиостимуляцию импульсным током, гипербарическую оксигенацию.
После выписки из инфекционного отделения продолжается курсовое лечение описанными выше медикаментами в течение 2 лет. Оптимальным решением следует считать лечение реконвалесцентов полиомиелита в специализированных санаториях.
Пока неизвестно, можно ли остановить инфекцию, если она началась. С другой стороны, очень многие заразившиеся дети не болеют параличом. Многие парализованные на время потом полностью выздоравливают. Большинство из тех, кто окончательно не выздоравливает, добиваются значительного улучшения.
Если после острой фазы заболевания наблюдается легкий паралич, ребенок должен находиться под постоянным присмотром врача. Лечение зависит от множества факторов. На каждой стадии решение принимает врач, и не существует общих правил. Если паралич сохраняется, возможны различные операции, восстанавливающие подвижность членов и предохраняющие их от деформирования.
Когда в вашем округе есть случаи полиомиелита, родители начинают спрашивать, как уберечь ребенка. Ваш врач, знающий местные условия, даст вам наилучший совет. Нет смысла впадать в панику и лишать детей всяких контактов с окружающими. Если в вашей местности есть случаи болезни, разумно держать детей в стороне от скопления людей, особенно в закрытых местах, таких, как магазины и кинотеатры, и подальше от плавательных бассейнов, которыми пользуется много людей. С другой стороны, насколько нам теперь известно, совершенно не обязательно запрещать ребенку встречаться с близкими друзьями. Если вы всю жизнь будете так его опекать, то не разрешите даже переходить улицу. Врачи подозревают, что переохлаждение и усталость увеличивают восприимчивость к этой болезни, но и того и другого разумнее избегать в любое время. Конечно, самый распространенный случай переохлаждения летом — когда ребенок слишком много времени проводит в воде. Когда он начинает терять румянец, его следует вызвать из воды — до того, как у него застучат зубы.
. Существует ряд вакцин, которые рекомендуется давать в возрасте двух месяцев, затем повторно в четыре и 18 месяцев, а также провести ревакцинацию, когда ребенок пойдет в школу (в возрасте от четырех до шести лет).
Иммунизация детей является основой стратегии ликвидации полиомиелита, при этом уровень охвата прививками при плановой иммунизации должен составлять не менее 95% среди детей декретарованных возрастов в соответствии с Календарем профилактических прививок.
Национальные дни иммунизации — второй важный компонент в стратегии ликвидации полиомиелита. Целью этих кампаний является прекращение циркуляции «дикого» полиовируса с помощью иммунизации в максимально сжатые сроки (в течение недели) всех детей, относящихся к возрастной группе с наиболее высоким риском заболевания (как правило, это дети в возрасте до трех лет).
В России Национальные дни иммунизации против полиомиелита с охватом около 4 млн детей в возрасте до 3 лет (99,2—99,5%) проводились в течение 4 лет (1996-1999 гг.). Иммунизация осуществлялась в два тура, с интервалом в один месяц живой оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ), с охватом прививками не менее 95% от числа детей указанных возрастных групп, находящихся на данной территории.
Основным профилактическим препаратом как у нас в стране, так и во всем мире является живая вакцина Сейбина (ЖВС), рекомендуемая ВОЗ. Кроме того, в России зарегистрированы импортные вакцины Имовакс Полио (Санофи Пастер, Франция), Тетракок (Санофи Пастер, Франция). Вакцина Пентаксим (Санофи Пастер, Франция) находится в стадии регистрации. Перечисленные вакцины относятся к инактивированным по-лиовакцинам. Вакцины хранят при температуре 2-8 °С, в течение 6 месяцев. Вскрытый флакон следует использовать в течение двух рабочих дней.
В настоящее время для иммунизации детского населения против полиомиелита используют ОПВ — пероральная типов 1, 2 и 3 (Россия), ИПВ — Имовакс Полио — инактивированная усиленная (типов 1, 2, 3) и Пентаксим (Санофи Пастер, Франция).
Вакцинацию начинают с возраста 3-х месяцев трехкратно с интервалом 6 недель ИПВ, ревакцинация — в 18 и 20 месяцев, а также в 14 лет — ОПВ.
Доза живой вакцины отечественного производства — 4 капли на прием. Ее вводят через рот за час до еды. Запивать вакцину, принимать пищу и пить в течение часа после прививки не разрешается. При срыгивании следует дать вторую дозу.
Противопоказаниями к вакцинации ЖПВ являются:
— все виды иммунодефицита;
— неврологические расстройства на предыдущие вакцинации ЖПВ;
— наличие острых заболеваний. В последнем случае прививка производится сразу после выздоровления.
Нетяжелые заболевания с повышением температуры тела до 38 °С не являются противопоказанием для вакцинации ЖПВ. При наличии диареи вакцинацию повторяют после нормализации стула.
Оральная вакцина против полиомиелита считается наименее реактогенной. Однако при ее использовании не исключена возможность возникновения неблагоприятного поствакцинального события. Наибольшая степень риска отмечается при первичной вакцинации и при контактном инфицировании неиммунных детей.
Предупредить возникновение вакциноассоциированного полиомиелита у детей, особенно из групп риска (ИДС, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей и др.), можно, используя инактивированную полиомиелитную вакцину для начальной вакцинации или проведя полный курс иммунизации.
По эпидпоказаниям проводится дополнительная иммунизация. Она осуществляется вне зависимости от ранее проведенных профилактических прививок против полиомиелита, но не ранее 1 месяца после последней иммунизации. Однократной иммунизации ОПВ подлежат дети в возрасте до 5 лет (возрастной состав детей может быть изменен), общавшиеся в эпидемических очагах с больными полиомиелитом, заболеваниями, сопровождающимися острыми вялыми параличами, при подозрении на эти заболевания в семье, квартире, доме, дошкольном образовательном и лечебно-профилактическом учреждении, а также общавшиеся с прибывшими из неблагополучных по полиомиелиту территорий.
Неспецифическая профилактика полиомиелитной инфекции предусматривает госпитализацию и изоляцию больного, установление наблюдения в течение 20 дней за контактными детьми в возрасте до 5 лет. По эпидпоказаниям проводится однократное вирусологическое обследование контактных. В эпидемическом очаге ПОЛИО/ОВП после госпитализации больного проводится заключительная дезинфекция.
У взрослых вакцинация против полиомиелита рекомендуется только перед поездкой туда, где полиомиелит распространен.
Обратитесь к врачу немедленно, если вы или ваш ребенок чувствуете симптомы полиомиелита или если вы, возможно, были заражены вирусом и еще не были вакцинированы.
Обратитесь к врачу, чтобы получить вакцину против полиомиелита, если вы не были вакцинированы и собираетесь путешествовать там, где полиомиелит часто встречается.
Внимание! Вызовите «скорую помощь», если кто-то испытывает затруднение дыхания или у него наблюдается паралич конечности.
г==========================================================================¬ ¦ БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ¦
¦ КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ¦
¦==========================================================================¦ ¦ ¦
¦ Библиотечка студента ¦
¦ Лекция N 10 ¦
¦ ВЯЛЫЕ И СПАСТИЧЕСКИЕ ПАРАЛИЧИ
¦ Заслуженный врач ¦
¦ республики Башкортостан ¦
¦ профессор В.В.Никитин ¦
¦ Уфа - 1995 ¦
L==========================================================================-
Лекция N 10
Ортопедическое лечение и реабилитация больных с вялыми и спастическими параличами
План лекции:
1. Введение
2. Вялые параличи,этиология,патогенез,диагностика,клиника,профилактика контрактур и деформаций,лечение,исходы,прогноз.
4.Заключение
ПОЛИОМИЭЛИТ
и пластмассовыми шинами.
перечной,шарнирной и др.,
Среди частной патологии у больных с полиомиелитом субординатору следует знать также некоторые наиболее часто встречающиеся деформации. Такие,как деформация тазобедренного сустава(приводящая,сгибательная контрактуры вследствие поражения ягодичных мышц;паралитический вывих бедра), коленного сустава(сгибательная контрактура,разболтанность),стопы(отвисшая стопа,эквинусная деформация,пяточная стопа,отвисание первой плюсневой кости,паралитическая косолапость,паралитическая плоско-вальгусная стопа),плечевого сустава(приводящая контрактура,разболтанность вследствие паралича дельтовидной мышцы),сколиоз и некоторые другие.
Следует обратить внимание,что ортопедическое лечение больного полиомиелитом должно исходить из интересов не только бытовой, но и социальной реабилитации.Лечение обычно бывает многоэтапным, в
связи с чем больной должен исследоваться весьма детально с учетом уже выработанного стереотипа,план лечения должен носить перспективные и систематический характер.Обычно ортопедическое лечение начинают от "корня"конечности(если нижняя конечность, то от тазобедренного сустава,постепенно опускаясь к периферии). При этом следует учитывать,что имеющиеся деформации могут носить конкордантный (взаимнокомпенсирующий) и дискордантный(взаимоотягощающий) характер.
ГЛАВНОЕ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНОГО С ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ - ПРОФИЛАКТИКА ДЕФОРМАЦИЙ,Т.К. РАЗВИВШИЕСЯ ДЕФОРМАЦИИ ПРЕДСТАВЛЯЮТ ИЗ СЕБЯ ТРУДНУЮ ОРТОПЕДИЧЕСКУЮ ЗАДАЧУ.
ДЕФОРМАЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ПОЧВЕ СПАСТИЧЕСКИХ ПАРАЛИЧЕЙ.
Спастические(или центральные) параличи возникают в тех случаях,когда сохранен периферический мотонейрон. Эти параличи часто бывают следствием церебральных параличей,которые,как известно, могут носить пирамидальный,экстрапирамидальный или можжечковый характер.При *пирмидальном характере церебральных параличей развиваются спастические параличи; при экстрапирамидальном варианте - гиперкинезы;при можжечковом - атаксия. Т.о. хирургу-ортопеду обычно приходится иметь дело с больными,страдающими пирамидальной формой спастических параличей.
наибольшую группу больных со спастическими параличами составляют больные с болезнью Литтля.
Спастические параличи могут быть разделены на дородовые,родовые и послеродовые.
Этиология спастических параличей - гипоксия головного мозга,родовая травма,дисплазия головного мозга и др.
Различают легкую,среднюю и выраженную формы спастического паралича(пареза).
При легкой степени спастического паралича интеллект у больных не нарушается или нарушается незначительно, больные самостоятельно передвигаются и обслуживают себя. При средней степени часто определяется нарушение интеллекта,слуха,зрения,но часть из этих больных может быть приспособлена к труду.
При резко выраженных формах заболевания часто нарушена значительно психика,имеется стробизм,слюнотечение и др.симптомы. В тяжелых случаях имеется слабоумие,гиперкинезы,атетозы.
У больных спастическим параличами общая сила мыщц снижена,нарушена реципроктная иннервация.
Клинически больные со спастическими параличами имеют следующие симптомы: по распространенности поражения различают монопарезы,дипарезы,парапарезы,гемипарезы,трипарезы. Походка у больных характеризуется чаще всего ходьбой на полусогнутых в коленных,тазобедренных и голеностопных суставах ногах.При этом из-за приводящей контрактуры ноги перекрещиваются таким образом,что следы правой ноги располагаются левее следов левой ноги; руки(если они поражены) согнуты в локтевом суставе и лучезапястном суставе,пальцы кисти разогнуты и сближены,рот полуоткрыт,на лице имеется гримасса,напоминающая улыбку.
При хорошем и последовательном лечении у больных со спастическими параличами,особенно при легкой и средней степени,можно добиться значительного улучшения.Некоторые из этих больных заканчивают средние и даже высшие учебные заведения и успешно работают.Однако, при тяжелых формах прогноз может быть неблагоприятным,что особенно касается больных с тяжелым поражением интеллекта.
Для снижения тонуса используют следующие медикаментозные пре-
параты:глютаминовую кислоту,дибазол,тропацин,витамины группы В,Е. Среди средств физиотерапевтического воздействия следует наз-
тивное:спирто-новокаиновые блокады моторных точек,этапные коррегирующие гипсовые повязки и лангеты,ортопедические аппараты. Однако,используются и оперативные способы лечения. Но при назначении последних следует помнить,что ослабляя одну группу,мы создаем условия для преобладания силы противоположной группы,что может привести к обратной деформации. В связи с этим оперативные методы лечения стараются применять только при невозможности добиться эффекта консервативными способами.
Заключение.
средние и даже высшие учебные заведения и успешно работают.Однако, при тяжелых формах прогноз может быть неблагоприятным,что особенно касается больных с тяжелым поражением интеллекта.
Лечение больного со спастическим параличем должно быть комп-
лексным с участием невропатолога,специалиста по лечебной гимнастике,физиотерапевта,хирурга-ортопеда,логопеда,психоневролога.
Среди перечисленных специалистов ведущим является невропатолог,который берет этих больных на диспансерный учет. Главным методом лечения следует считать лечебную гимнастику;медикаментозное лечение,ортопедическое,массаж призваны создать условия для проведения функциональной терапии.
Для снижения тонуса используют следующие медикаментозные препараты:глютаминовую кислоту,дибазол,тропацин,витамины группы В,Е.
Среди средств физиотерапевтического воздействия следует наз-
вать такие,как электроводолечение,озокерито-парафинотерапия,ионогальванизация по методике Института детской ортопедии и травматологии им.Г.И.Турнера,по которой электроды накладываются на пальцевые отделы кистей рук и стопы и пр.
Массаж при спастических параличах проводится щадящими методами,используя только такие элементы как "поглаживание",отсасывающий массаж и не включая элементов "разминание","поколачивание" и пар. Применяют также точечный расслабляющий массаж и "потряхивание".
Ортопедическое лечение проводится, преимущественно,консерва-
тивное:спирто-новокаиновые блокады моторных точек,этапные коррегирующие гипсовые повязки и лангеты,ортопедические аппараты. Одна-
ко,используются и оперативные способы лечения. Но при назначении последних следует помнить,что ослабляя одну группу,мы создаем условия для преобладания силы противоположной группы,что может привести к обратной деформации. В связи с этим оперативные методы лечения стараются применять только при невозможности добиться эффекта консервативными способами.
Среди операций при спастических параличах применяют следующие:низведение спинальной мускулатуры,миотомию аддукторов,остеотомии костей,удлинение сухожилий,превращение двусуставных мышц в односуставные(пересадка икроножной мышцы с области надмыщелков бедра на подмыщелковую область большеберцовой кости и полусухожильной,полуперепончатой и двуглавой мышц на надмыщелки бедра),невротомию и др.
Одним из ведущих методов лечения спастических параличей является функциональная терапия,которая должна проводиться непрерывно на протяжении всего детского и подросткового периода жизни ребенка в стационаре,дома, в санатории. Основной целью лечебной физкультуры является выработка способности к расслаблению различных мышечных групп,выполнению целенаправленных,особенно необходимых в быту,движений; обучения пользованиюодеждой,бытовыми и рабочими инструментами;обучения письму и простейшим приемам трудовой деятельности.
При легких и средних степенях заболевания дети периодически направляются на санаторно-курортное лечение в специализированные санатории.
Заключение.
2. Вялые параличи,этиология,патогенез,диагностика,клиника,профилактика контрактур и деформаций,лечение,исходы,прогноз.
3. Центральные (спастические)параличи. Основные клинические формы,этиология,патогенез,диагностика,клиника,предупреждение и лечение деформаций и контрактур.
4.Заключение
Введение. Основным отличием вялых (периферических) и спастиче ских (центральных) параличей является сохранность или разрушение
периферического мотонейрона.При его сохранности,а также при сохранности его аксона,паралич будет носить характер центрального (спастического), а при разрушении паралич будет носить характер вялого или периферического.
Мы в данной лекции рассмотрим периферический (вялый)паралич на примере известного заболевания - полиомиэлита.
ПОЛИОМИЭЛИТ
Полиомиэлит,детский спинальный паралич,передний острый полиомиэлит,болезнь Гейне-Медина - описан в 1840 году.
Полиомиэлитом болеют обычно дети 2-3 летнего возраста,но заболевание может встречаться и в более старших возрастных группах и у взрослых.
Возбудитель заболевания - вирус. Основные ворота инфекции желудочно-кишечный тракт.
В течение полиомиэлита различают 4 стадии:начальную или препаралитическую (2-5 дней),паралитическую,восстановительную,резидуальную или стадию остаточных явлений,
Формы заболевания: абортивная,невротическая, спинальная. Параличи появляются через 24-48 часов,иногда позже. Восстано-
вительный период может длиться до 8 лет,но,в основном,расчет на восстановление функций парализованных групп может быть в ближайшие 1-2 года. В дальнейшем вероятность восстановления утраченных функций мала,если не имеет место псевдопаралич из-за деформации,сопровождающейся перерастяжением мышц и нарушением их биомеханики.
Наряду с общим лечением при полиомиэлите большое значение
имеет предупреждение порочных положений конечностей с целью профилактики перерастяжения мышечных групп и развития контрактур. Следует указать,что тяжелые паралитические информации после полиомиелита и вялых параличей другого происхождения являются следствием недооценки ортопедичекого лечения этих больных в ранние сроки. При полиомиелите порочное положение в течение нескольких дней уже нередко приводит к развитию стойкой контрактуры. Таким образом, ортопедическая профилактика контрактур должна проводиться уже с первых дней паралитического периода. Задачей хирурга участковой и сельской районной больницы является не только знание профилактических мер, но и обучение им персонала детского инфекционного отделения.
Задачи ортопедического лечения больных полиомиелитом по стадиям заболевания можно сформулировать следующим образом:
1.В остром периоде в начале паралитической стадии все меры следует направлять на укладку конечностей и их сегментов в функционально-выгодное положение с целью профилактики контрактур.Здесь можно пользоваться укладками в постели с помощью валиков6легких грузов на область коленных суставов,подставок под стопу,гипсовыми
и пластмассовыми шинами.
2. В восстановительной стадии лечение должно преследовать следующие задачи:лечение возникших контрактур и профилактика вновь возникающих контрактур и деформаций в результате выпадения функции различных мышечных групп,создание оптимальных условий для восстановления пораженных мышечных групп.
3.В резидуальной стадии основной задачей является реабилитация больного,включающая разделы физической,трудовой,социальной и бытовой реабилитации. Т.е. больной должен получить возможность обслуживать себя,освободиться максимально от ортопедических аппаратов,найти свое место в трудовой жизни и,по возможности, приблизить облик больного,походку и бытовую жизнь к жизни обычного здорового человека.
перечисленные задачи должны решаться в комплексе,т.к.,например, при замыкании (артродезе) тазобедренного сустава при параличе ягодичных мышц позволяет вернуть человеку активную походку, но при множественном поражении мышечных групп,будет препятствовать больному выполнять работу канцелярского типа, которая станет его основной формой трудовой деятельности.
Итак,в восстановительный период одной из задач является лечение возникших уже контрактур и деформаций, что достигается следующими методами:
Этапными гипсовыми повязками,
Гипсовыми повязками с закрутками по Момзену и др., -различными аппаратами типа Волкова - Оганесяна,Илизарова, -лечебной гимнастикой,
Коррегирующими остеотомиями типа Рёпке,Кочева,клиновидно,по-
перечной,шарнирной и др.,
В отдельных случаях - удлинением сухожилий(следует помнить, что при удлинении сухожилий по мере восстановления утраченной функции может возникнуть обратная деформация).
Второй задачей восстановительного периода является необходимость устранить опасность рецидива имевшейся деформации и развития новых,что достигается назначением ортопедических аппаратов,коросетов,ортопедической обуви с компенсацией имеющегося укорочения(у больных с полиомиелитом наблюдается отставание в росте больной конечности),временных (на ночь) гипсовых и пластмассовых шин;лечебной гимнастикой и т.д.
Третьей задачей восстановительного периода является созданиемаксимально оптимальных условий для восстановления функции пораженных мышц. следует при этом помнить,что некоторые мышцы находятся в псевдопаралитическом состоянии вследствие их перерастяжения,нарушения биомеханики(например, в случае резко выраженной пяточной стопы точки прикрепления ахиллова сухожилия и ось голеностопного сустава могут оказаться почти на одной прямой линии). В этом случае устранение контрактур консервативными методами может привести к восстановлению функции мышцы, т.е. и будет оптимальным условием ее восстановления.
Кроме того,для восстановления функции пораженных мышц применяют медикаментозное лечение (прозерин, дибазол, витамины В-1,В-6, В-12),физиотерапию (шерстяное укутывание, фарадизация пораженных мышц,ионогальванизация с иодистым калием,новокаином,общие ванны), лечебная гимнастика,массаж.Следует,однако,помнить,что физиопроцедуры,массаж и гимнастика должны начинаться постепенно,с нарастающей силой и продолжительностью,иначе функциональные нагрузки на пораженные мышцы могут стать чрезмерными и привести к усугублению дегенеративно- дистрофического процесса.
В резидуальной стадии больным с последствиями полиомиелита проводится полный комплекс ортопедического лечения.В этой стадии также проводятся все перечисленные способы лечения имеющихся контрактур.Предупреждение новых контрактур осуществляется такими методами,которые бы исключили или сделали маловероятным рецидив контрактуры.В эти сроки широко используют сухожильно-мышечную пластику,т.е. пересадку мышц и мышечных групп,артроризы(операции,направленные на ограничение движений в суставах путем формирования костных выступов,изменения формы суставных поверхностейпример, при поднятии заднего края блока таранной кости создается препятствие для эквинусной деформации), артродезы - т.е. операции,обездвиживающие сустав,тенодезы- операции6ограничивающие движения в суставах путем подшивания сухожилий к смежным сегментам например,фиксация сухожилия передней большеберцовой мышцы к нижней трети большеберцовой кости; удлинение и укорочение конечностей,вправление паралитических вывихов и т.д7 Используются также корригирующие остеотомии и коррегирующие этапные гипсовые повязки и закрутки типа Момзена,лечение контрактур с помощью аппаратов типа Илизарова,Волкова-Оганесяна и др.
важно добиться такого состояния,чтобы больной максимально освободился от ортопедических аппаратов и ортопедической обуви и в то же время не подвергся опасности рецидива.
