Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессии, соответствующими описанию депрессивного эпизода (F32.-), без наличия в анамнезе самостоятельных эпизодов подъема настроения и прилива энергии (мании). Однако могут быть краткие эпизоды легкого подъема настроения и гиперактивности (гипомания) сразу же после депрессивного эпизода, иногда вызванные лечением антидепрессантами. Наиболее тяжелые формы рекуррентного депрессивного расстройства (F33.2 и F33.3) имеют много общего с прежними понятиями, такими, как маниакально-депрессивная депрессия, меланхолия, витальная депрессия и эндогенная депрессия. Первый эпизод может возникнуть в любом возрасте, начиная с детства и до старости. Начало его может быть острым или незаметным, а продолжительность - от нескольких недель до многих месяцев. Никогда полностью не исчезает опасность того, что у больного рекуррентным депрессивным расстройством не возникнет маниакального эпизода. Если такое произойдет, диагноз должен быть изменен на биполярное аффективное расстройство (F31.-).
Включены:
Исключены: рекуррентные краткие депрессивные эпизоды (F38.1)
Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени
Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессии. Текущий эпизод легко выражен (как описано в подрубрике F32.0) и без мании в анамнезе.
Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени
Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессии. Текущий эпизод умеренно выражен (как описано в подрубрике F32.1) и без мании в анамнезе.
Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени без психотических симптомов
Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессии. Текущий эпизод значительно выражен, без психотических симптомов (как описано в подрубрике F32.2) и без мании в анамнезе.
Эндогенная депрессия без психотических симптомов
Значительная депрессия, рекуррентная без психотических симптомов
Маниакально-депрессивный психоз, депрессивный тип без психотических симптомов
Витальная депрессия, рекуррентная без психотических симптомов
Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессии. Текущий эпизод значительно выражен, сопровождается психотической симптоматикой, как описано в подрубрике F32.3 , но без указаний на предыдущие эпизоды мании.
Эндогенная депрессия с психотическими симптомами
Маниакально-депрессивный психоз, депрессивный тип с психотическими симптомами
Повторные тяжелые эпизоды.
"Все душевные проявления оказывают прямое воздействие на организм" Авиценна
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Депрессия — нарушение настроения, вызывающее стойкое чувство печали и потери интереса (Mayo Clinic).
Частота неотложных посещений с депрессией
ФАКТОРЫ РИСКА ДЕПРЕССИИ (USPSTF)
ВзрослыеБеременность, послеродовой период
Низкая самооценка.
Нежеланная беременность.
Стресс, связанный с заботой о ребенке.
Пренатальная тревога.
Жизненный стресс.
Слабая социальная поддержка.
Отсутствие мужа, партнера.
Ребенок с трудным темпераментом.
Анамнез депрессии.
Предшествующая послеродовая депрессия.
Низкий социально-экономический статус.
Пожилые, старики
Инвалидность.
Плохое состояние здоровья, связанное с соматическими болезнями.
Осложненная утрата.
Хронические нарушения сна.
Одиночество.
Анамнез депрессии.
Возраст и неотложные посещения с депрессией
Ballou S, et al. Gen Hosp Psych. 2019;59:14–9.
Причины психических расстройств
Невротическое: тревожное, стрессовое, соматоформное.Депрессия и смертность после инфаркта миокарда
SADHART. et al Arch Gen Psychiatry. 2009;66:1022–9.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАССТРОЙСТВ НАСТРОЕНИЯ (МКБ-10)
Маниакальный эпизод .
Биполярное аффективное расстройство .
Депрессивный эпизод .
Рекуррентное депрессивное расстройство .
Хронические аффективные расстройства .
Органические аффективные расстройства .
Другие психические и поведенческие расстройства, вызванные алкоголем .
Расстройства адаптации .
Депрессия и снижение трудоспособности
Beck A, et al. Ann Fam Med 2011;9:305–11.
КРИТЕРИИ ДЕПРЕССИВНОГО ЭПИЗОДА (МКБ-10)
А. Соответствие общим критериям депрессивного эпизода:
1. Депрессивный эпизод должен длиться ≥2 нед.
2. В анамнезе никогда не было симптомов, отвечающих критериям маниакального или гипоманиакального эпизода.
3. Эпизод нельзя приписать употреблению психоактивного вещества или любому органическому психическому расстройству.
Б. Имеется ≥2 из следующих симптомов:
1. Депрессивное настроение снижено до уровня, определяемого как явно ненормальное для пациента, отмечается большую часть дня почти ежедневно ≥2 нед и в основном не зависит от ситуации.
2. Отчетливое снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для больного.
3. Снижение энергичности и повышенная утомляемость.
В. Дополнительные симптомы:
1. Снижение чувства уверенности в себе и самооценки.
2. Беспричинное чувство самоосуждения или чрезмерное и неадекватное чувство вины.
3. Повторяющиеся мысли о смерти или суициде или суицидальное поведение.
4. Нарушения психомоторной активности с тревожным возбуждением или заторможенностью (субъективно или объективно).
5. Нарушение сна любого типа.
6. Изменение аппетита (повышение или понижение) с соответствующим изменением веса тела.
Для определения эпизода легкой степени необходимо ≥2 симптомов из критерия Б и ≥4 симптомов суммы критериев Б и В; для эпизода средней тяжести необходимо ≥2 симптомов из критерия Б и ≥6 симптомов суммы критериев Б и В; а для тяжелого эпизода необходимо 3 симптома из критерия Б и ≥8 симптомов суммы критериев Б и В.
КРИТЕРИИ РЕКУРРЕНТНОЙ ДЕПРЕССИИ (МКБ-10)
Имеется по крайней мере один депрессивный эпизод в прошлом, длившийся ≥2 нед и отделенный от настоящего эпизода периодом ≥2 мес, в течение которых не наблюдалось каких-либо значимых аффективных симптомов.
В анамнезе никогда не было гипоманиакальных или маниакальных эпизодов.
Эпизод нельзя приписать употреблению психоактивного вещества или любому органическому психическому расстройству.
Тактика лечения депрессивного эпизода
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Рекуррентное депрессивное расстройство, легкий эпизод.Ds: Депрессивный эпизод, функциональная диспепсия, постпрандиальный дистресс-синдром.
Ds:
ИБС: Инфаркт миокарда (2015). Стабильная стенокардия II ФК.
Сопутствующий Ds:
Пролонгированная депрессивная реакция.
Кто должен лечить депрессию?
Olfson M, et al. JAMA Intern Med. 2016;176:1482–91.
АНТИДЕПРЕССАНТЫ
Гетероциклические антидепрессантыСелективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Пароксетин 20–40 мг.
Сертралин 50–100.
Флувоксамин 50–300 мг.
Флуоксетин 20–40 мг.
Эсциталопрам 10–20 мг.
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
Венлафаксин 37.5–225 мг.
Дулоксетин 60–120 мг.
Милнаципран 100 мг.
Норадренергические и серотонинергические
Миансерин 30–60 мг/сут.
Миртазапин 15–45 мг/сут.
Обратимые ингибиторы моноаминооксидазы
Моклобемид 300 мг.
Пирлиндол 100–150 мг.
Другие группы
Агомелатин 25–50 мг.
Вортиоксетин 10–20 мг.
Зверобой продырявленный 1 капсула.
Тразодон 75–300 мг.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АНТИДЕПРЕССАНТОВ
Депрессивные расстройства.
Тревожные расстройства.
Обсессивно-компульсивное расстройство.
Инсомнии.
Нервная анорексия.
Булимия.
Хроническая боль (рак, диабетическая нейропатия).
Мигрень, головная боль напряжения.
Синдром хронической утомляемости.
Гиперкинетическое расстройство.
Хронический зуд.
Пременструальный дисфорический синдром.
Климактерические приливы.
Синдром раздраженного кишечника.
Функциональная диспепсия.
Приверженность к антидепрессантам и смертность у пациентов с ИБС
Krivoy A, et al. Brit J Psych. 2015;206:297–301.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Эффект антидепрессанта оценивают не ранее 2 нед.
Длительность антидепрессивной терапии составляет 6–9 мес и более.
Депрессия - чувство уныния, часто сопровождаемое потерей интереса к собственному существованию и снижением жизненной энергии. Чаще страдают женщины в 20 лет и старше. Предрасположенность к депрессии иногда передается по наследству. Фактор риска - социальная изолированность человека.
Уныние - вполне прогнозируемая реакция человека на неблагоприятную ситуацию или личные неудачи. Это чувство может владеть человеком довольно долгое время. О развитии депрессии можно говорить тогда, когда ощущение отсутствия счастья усиливается и повседневная жизнь становится тягостной.
У женщин депрессия развивается в 2 раза чаще, чем у мужчин. В некоторых случаях депрессия самопроизвольно проходит в течение нескольких дней или недель. Другим же пациентам может понадобиться поддержка и профессиональная помощь. При развитии тяжелой формы депрессии может потребоваться госпитализация, чтобы не дать человеку опуститься или причинить себе вред.
Депрессия часто сопровождается симптомами тревожных состояний.
Фактором, положившим начало заболеванию, часто оказывается какая-нибудь форма потери, как, например, разрыв тесных взаимоотношений или утрата близкого человека.
Душевная травма, пережитая в детстве, такая как смерть одного из родителей, в будущем может повысить восприимчивость к депрессии . Депрессию могут вызывать и некоторые соматические заболевания, или , неврологические заболевания, например, или осложнения после инсульта, и болезни эндокринной системы, например, и . Депрессия может быть вызвана некоторыми расстройствами психики. В их число входят , или . Некоторые люди чувствуют подавленность и уныние только в зимнее время, такое состояние известно под названием сезонного аффективного расстройства. Депрессия также может проявляться как побочный эффект действия некоторых лекарственных препаратов например, стероидов и .
В число других симптомов депрессии входят:
Потеря интереса к работе, неспособность радоваться досугу;
Снижение жизненной активности;
Плохая концентрация;
Пониженная самооценка;
Чувство вины;
Плаксивость;
Неспособность принимать решения;
Ранние пробуждения и неспособность заснуть или чрезмерная сонливость;
Потеря надежды на будущее;
Периодические мысли о смерти;
Потеря веса или, наоборот, его увеличение;
Снижение сексуального влечения.
У людей пожилого возраста могут наблюдаться и другие симптомы, включая путаные мысли, эабывчивость и изменения личности, которые могут быть ошибочно приняты за старческое слабоумие.
Иногда депрессия проявляется через симптомы соматического характера, например усталость или приводит к возникновению соматических расстройств, например, запоров или головной боли. Люди, страдающие тяжелой формой депрессии , могут видеть или слышать то, что не существует в действительности. Депрессия может чередоваться с периодами эйфории, что характерно для людей с биполярной формой расстройства.
Если человек, страдающий депрессией , встречает сочувствие и поддержку у близких людей, и его болезнь имеет мягкую форму, ее симптомы могут исчезнуть сами собой. Практически в каждом случае депрессия поддается эффективному лечению, и пациенту не следует затягивать с визитом к врачу, если он продолжает чувствовать подавленность. На врачебном приеме проводятся необходимые обследования и берется кровь на анализ, чтобы убедиться, что понижение трудоспособности и настроения пациента не связано с соматическим заболеванием.
Если депрессия диагностирована, пациенту могут назначить медикаментозное лечение, психотерапию или же комбинацию первого и второго методов. В некоторых тяжелых случаях депрессии может быть применена электроконвульсивная терапия. Обычно пациенту назначают курс . Существует несколько групп подобных медикаментов, и задача врача - выбрать из них один, наиболее подходящий для конкретного случая. Несмотря на то, что некоторые из них имеют нежелательные побочные эффекты, их действие на основное заболевания (депрессивное состояние) может оказаться весьма полезным. Настроение пациента обычно улучшается после 4–6 недель приема , хотя некоторые другие симптомы могут исчезнуть быстрее. Если не удается достигнуть какого-либо положительного эффекта после 6 недель лечения или если его побочное воздействие на пациента вызывает проблемы, врач может откорректировать дозы препарата или заменить его другим.
Даже если депрессия отступила, пациенту следует продолжать прием так долго, сколько советует врач. Медикаментозное лечение обычно требует как минимум шести месяцев, и его продолжительность зависит от тяжести депрессивной симптоматики и от того, переносил ли пациент депрессию ранее. Если прием прекратить раньше срока, депрессия может вернуться.
Больному необходима поддержка врача и других специалистов-медиков. Ваш врач может направить вас пройти курс специального лечения, такого как когнитивная психотерапия, которое поможет пациенту избавиться от негативных мыслей, или психотерапия, основанная на психоанализе, которая позволит установить причины депрессивного состояния пациента.
В редких случаях может быть применена электроконвульсивная терапия (ЭКТ) . В ходе этой процедуры, которая проходит под общим наркозом, разряд электрического тока, испускаемый двумя электродами, закрепленными на голове пациента, проходит через мозг человека и вызывает кратковременную судорогу За месяц лечения проводится приблизительно от 6 до 12 сеансов электрошока. Этот вид терапии применяется в основном для лечения депрессии , сопровождаемой галлюцинациями.
Оказываются эффективным методом лечения для 75% пациентов, страдающих депрессией . Если медикаментозная терапия применяется в сочетании с психотерапией, часто симптомы депрессии удается снять полностью за 2–3 месяца лечения. Что касается людей, прошедших курс ЭКТ, то в 90% случаев наступает выздоровление.
Кроме того, для облегчения состояния пациенту следует проводить следующие мероприятия:
Составить список того, что необходимо делать каждый день, начиная с самого важного;
Каждый раз браться только за одно дело, отмечая достижения по его завершении;
Ежедневно уделять несколько минут, чтобы присесть и расслабиться, при этом следует медленно и глубоко дышать;
Регулярно заниматься физическими упражнениями, что поможет ослабить стрессовые нагрузки;
Употреблять пищу, полезную для здоровья;
Найти себе развлечение или хобби, которое будет отвлекать от переживаний;
Вступить в группу взаимопомощи, чтобы встречаться с людьми, которые переживают аналогичные проблемы.
/F30 - F39/ Расстройства настроения (аффективные расстройства) Введение Взаимоотношения между этиологией, симптомами, биохимическими процессами, лежащими в основе заболевания, реакцией на лечение и исходом аффективных расстройств до сих пор недостаточно изучены и не позволяют проверить классификацию в таком виде, чтобы получить всеобщее одобрение. Тем не менее, попытка сделать классификацию необходима и на представленную ниже классификацию возлагается надежда, что она будет хотя бы приемлема для всех, поскольку явилась результатом широких консультаций. Это расстройства, при которых основное нарушение заключается в изменении аффекта или настроения чаще в сторону угнетения (с или без сопутствующей тревоги) или подъема. Это изменение настроения чаще всего сопровождается изменением общего уровня активности, а большинство других симптомов либо вторичны, либо легко понимаются в контексте этих изменений настроения и активности. Большинство из этих расстройств имеют тенденцию к повторяемости, а начало отдельных эпизодов часто связано со стрессовыми событиями или ситуациями. В этот раздел включены расстройства настроения во всех возрастных группах, включая детство и подростковый возраст. Основные критерии для определения расстройств настроения были избраны для практических целей, чтобы клинические нарушения могли быть хорошо распознаваемы. Единичные эпизоды отграничиваются от биполярных и других многократных эпизодов, так как значительная часть больных переносят только один эпизод. Уделяется внимание тяжести заболевания, ввиду ее важности для лечения и определения необходимого обслуживания. Признается, что симптомы, которые здесь обозначаются как "соматические", могли бы также называться "меланхолическими", "витальными", "биологическими" или "эндогеноморфными". Научный статус этого синдрома несколько сомнителен. Тем не менее, этот синдром также был включен в данный раздел, ввиду широкого международного клинического интереса к тому, чтобы он существовал. Мы также надеемся, что в результате использования данной классификации целесообразность выделения этого синдрома получит критическую оценку. Классифи- кация так представлена, чтобы этот соматический синдром мог быть зафиксирован теми, кто хотел бы этого, но он также может быть проигнорирован без потери другой информации. Остается проблемой как дифференцировать различные степени тяжести. Три степени тяжести (легкая, средняя (умеренная) и тяжелая) оставлены в классификации по желанию многих клиницистов. Термины "мания" и "тяжелая депрессия" используются в этой классификации, чтобы обозначить противоположные варианты аффективного спектра. "Гипомания" используется для обозначения промежуточного состояния без бреда, галлюцинаций, без полной утраты нормальной активности. Такие состояния часто (но не исключительно) могут наблюдаться у больных в начале или на выходе из мании. Следует отметить: Рубриками, кодируемыми F30.2х, F31.2х, F31.5х, F32.3х и F33.3х "Расстройства настроения (аффективные расстройства)" обозначаются случаи, соответствующие маниакально-депрессивному психозу в отечественной классификации. Причем коды F30.2х и F32.3х ставятся тогда, когда тип течения маниакально-депрессивного психоза (биполярный или монополярный) еще невозможно установить из-за того, что речь идет о первой аффективной фазе. Когда ясен тип течения маниакально-депрессивного психоза, следует использовать коды F31.2х, F31.5х или F33.3х. Необходимо иметь в виду, что случаи, подпадающие под коды F30.2х, F31.2х, F31.5х, F32.3х и F33.3х, соответствуют диагнозу маниакально-депрессивного психоза в том случае, если имеющиеся психотические расстройства являются симптомами психотического состояния (конгруентны ему). Если психотические расстройства в случаях, обозначаемых этим же кодом, не являются симптомами аффективного состояния (не конгруентны ему), то по отечественной классификации, эти случаи должны рассматриваться как аффективно-бредовые варианты приступообразной (рекуррентной) шизофрении. Следует подчеркнуть, что в картине последних психотические расстройства не соответствуют критериям шизофрении, указанным в описании F20.- по МКБ-10. При обозначении этой группы расстройств вводится дополнительный 5-ый знак: F30.х3 - с конгруентными психотическими расстройствами; F30.х4 - с неконгруентными психотическими расстройствами; F30.х8 - с другими психотическими расстройствами.
/F30/ Маниакальный эпизод
Здесь выделяются три степени тяжести, при которых имеются общие характеристики повышенного настроения и увеличения в объеме и темпе физической и психической активности. Все подрубрики этой категории должны использоваться только для единичного маниакального эпизода. Предыдущие или последующие аффективные эпизоды (депрессивные, маниакальные или гипоманиакальные) должны кодироваться в рубрике биполярного аффективного расстройства (F31.-). Включаются: - маниакальный эпизод при маниакально-депрессивном психозе; - биполярное расстройство, единичный маниакальный эпизод.
F30.0 Гипомания
Гипомания - это легкая степень мании (F30.1), когда изменения настроения и поведения слишком долговременны и выражены, чтобы можно было включить это состояние в циклотимию (F34.0), но не сопровождаются бредом или галлюцинациями. Отмечается постоянный легкий подъем настроения (по крайней мере в течение нескольких дней), повышенная энергичность и активность, чувство благополучия и физической и психической продуктивности. Также часто отмечаются повышенная социабельность, разговорчивость, чрезмерная фамильярность, повышенная сексуальная активность и сниженная потребность в сне. Однако они не приводят к серьезным нарушениям в работе или социальному неприятию больных. Вместо обычной эйфоричной социабельности могут наблюдаться раздражительность, повышенное самомнение и грубое поведение. Сосредоточение и внимание могут быть расстроены, снижая таким образом возможности как работы, так и отдыха. Однако такое состояние не препятствует появлению новых интересов и активной деятельности или умеренной склонности к тратам. Диагностические указания: Некоторые упомянутые выше признаки повышенного или измененного настроения должны присутствовать непрерывно, по крайней мере несколько дней, в степени несколько большей и с большим постоянством, чем описано при циклотимии (F34.0). Значительные затруднения в работоспособности или социальной деятельности согласуется с диагнозом гипомании, но при тяжелом или полном нарушении в этих сферах состояние должно квалифицироваться как мания (F30.1 или F30.2х). Дифференциальный диагноз: Гипомания относится к диагнозу расстройств настроения и активности, промежуточному между циклотимией (F34.0) и манией (F30.1 или F30.2х). Повышенная активность и беспокойство (зачастую и потеря в весе) должны отграничиваться от таких же симптомов при гипертиреоидизме и нервной анорексии. Ранние стадии "ажитированной депрессии" (особенно в среднем возрасте) могут создать поверхностное сходство с гипоманией раздражительного типа. Больные с тяжелыми обсессивными симптомами могут быть активными в течение части ночи, совершая свои домашние ритуалы, связанные с чистоплотностью, но аффект в таких случаях обычно противоположен описанному здесь. Когда короткий период гипомании возникает в начале или на выходе из мании (F30.1 или F30.2х), не следует выделять ее в отдельную рубрику.
F30.1 Мания без психотических симптомов
Настроение приподнято неадекватно обстоятельствам и может варьировать от беспечной веселости до почти неконтролируемого возбуждения. Подъем настроения сопровождается повышенной энергичностью, приводящей к гиперактивности, речевому напору и сниженной потребности в сне. Нормальное социальное торможение утрачивается, внимание не удерживается, отмечается выраженная отвлекаемость, повышенная самооценка, легко высказываются сверх-оптимистичные идеи и идеи величия. Могут возникнуть нарушения восприятия, такие как переживание цвета как особенно яркого (и обычно прекрасного), озабоченность мелкими деталями какой-либо поверхности или фактуры, субъективная гиперакузия. Больной может предпринять экстравагантные и непрактичные шаги, бездумно тратить деньги или может стать агрессивным, влюбчивым, шутливым в неподходящих обстоятельствах. При некоторых маниакальных эпизодах настроение скорее раздраженное и подозрительное, нежели приподнятое. Первый приступ чаще возникает в возрасте 15-30 лет, но может быть в любом возрасте от детского до 70-80 лет. Диагностические указания: Эпизод должен длиться по крайней мере 1 неделю и быть такой тяжести, что приводит к довольно полному нарушению обычной работоспособности и социальной деятельности. Изменение настроения сопровождается повышенной энергичностью с наличием некоторых симптомов указанных выше (особенно речевым напором, сниженной потребностью в сне, идеями величия и чрезмерным оптимизмом).
/F30.2/ Мания с психотическими симптомами
Клиническая картина соответствует более тяжелой форме, чем F30.1. Повышенная самооценка и идеи величия могут развиться в бред, а раздражительность и подозрительность - в бред преследования. В тяжелых случаях отмечаются выраженные бредовые идеи величия или знатного происхождения. В результате скачки мыслей и речевого напора речь больного становится малопонятной. Тяжелые и продолжительные физические нагрузки и возбуждение могут привести к агрессии или насилию. Пренебрежение к еде, питью и личной гигиене может привести к опасному состоянию дегидратации и запущенности. Бред и галлюцинации могут быть классифицированы как конгруентные или неконгруентные настроению. "Неконгруентные" включают аффективно нейтральные бредовые и галлюцинаторные расстройства, например: бред отношения без чувства вины или обвинения, или голоса, которые беседуют с больным о событиях, которые не имеют эмоционального значения. Дифференциальный диагноз: Одной из наиболее часто встречающихся проблем является отграничение от шизофрении, особенно если стадия гипомании пропущена и больного видят только на высоте болезни, а пышный бред, невразумительная речь, сильное возбуждение могут скрыть основное расстройство настроения. Больные с манией, которые хорошо реагируют на нейролептическую терапию, могут представить аналогичную диагностическую проблему на той стадии, когда их физическая и психическая активность вернулась к норме, но остаются еще бред или галлюцинации. Периодически возникающие специфические для шизофрении (F20.ххх) галлюцинации или бред также могут быть оценены как неконгруентные настроению. Но если эти симптомы четко выражены и долговременны, более уместен диагноз шизоаффективного расстройства (F25.-). Включаются: - приступообразная шизофрения, маниакально-бредовое состояние; - маниакально-депрессивный психоз с маниакально-бредовым состоянием с неустановленным типом течения. - мания с соответствующими настроению психотическими симптомами; - мания с несоответствующими настроению психотическими симптомами; - маниакальный ступор. F30.23 Маниакально-бредовое состояние с конгруентным аффекту бредом Включается: - маниакально-депрессивный психоз с маниакально-бредовым состоянием с неустановленным типом течения. F30.24 Маниакально-бредовое состояние с неконгруентным аффекту бредом Включается: - приступообразная шизофрения, маниакально-бредовое состояние. F30.28 Другая мания с психотическими симптомами Включается: - маниакальный ступор. F30.8 Другие маниакальные эпизоды F30.9 Маниакальный эпизод неуточненный Включается: - мания БДУ. /F31/ Биполярное аффективное расстройство Расстройство, характеризующееся повторными (по крайней мере двумя) эпизодами, при которых настроение и уровень активности значительно нарушены. Зти изменения заключаются в том, что в некоторых случаях отмечается подъем настроения, повышенная энергичность и активность (мания или гипомания), в других снижение настроения, пониженная энергичность и активность (депрессия). Выздоровление обычно полное между приступами (эпизодами), а заболеваемость как у мужчин, так и у женщин примерно одинакова, в отличие от других расстройств настроения. Поскольку больные, страдающие повторными эпизодами мании сравнительно редко встречаются и могут напоминать (по семейному анамнезу, преморбидным особенностям, времени начала заболевания и прогнозу) тех, у которых бывают также хотя бы редкие эпизоды депрессии, эти больные должны квалифицироваться как биполярные (F31.8). Маниакальные эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от 2 недель до 4-5 месяцев (средняя продолжительность эпизода около 4-х месяцев). Депрессии имеют тенденцию к более продолжительному течению (средняя продолжительность около 6 месяцев), хотя редко более года (исключая больных пожилого возраста). И те и другие эпизоды часто следуют за стрессовыми ситуациями или психическими травмами, хотя их наличие не является обязательным для постановки диагноза. Первый эпизод может возникнуть в любом возрасте, начиная с детства и кончая старостью. Частота эпизодов и характер ремиссий и обострений весьма разнообразны, но ремиссии имеют тенденцию к укорачиванию с возрастом, а депрессии становятся чаще и продолжительнее после среднего возраста. Хотя прежняя концепция "маниакально-депрессивного психоза" включала больных, которые страдали только от депрессии, термин "МДП" теперь используется в основном как синоним биполярного расстройства. Включаются: - маниакально-депрессивный психоз с маниакально-бредовым состоянием, биполярный тип; - маниакально-депрессивный психоз с депрессивно-бредовым состоянием, биполярный тип; - маниакально-депрессивное заболевание; - маниакально-депрессивная реакция; - приступообразная шизофрения с биполярным аффектом, маниакально-бредовое состояние; - приступообразная шизофрения с биполярным аффектом, депрессивно-бредовое состояние. Исключаются: - биполярное расстройство, единичный маниакальный эпизод (F30.-); - циклотимия (F34.0). F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании Диагностические указания: Для достоверного диагноза: а) текущий эпизод отвечает критериям гипомании (F30.0); б) в анамнезе был по крайней мере еще один аффективный эпизод (депрессивный или смешанный). F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов Диагностические указания: Для достоверного диагноза: а) текущий эпизод отвечает критериям мании без психотических симптомов (F30.1); б) в анамнезе был по крайней мере еще один аффективный эпизод (депрессивный или смешанный).
/F31.2/ Биполярное аффективное расстройство,
текущий эпизод мании с психотическими симптомами
Диагностические указания: Для достоверного диагноза: а) текущий эпизод отвечает критериям мании с психотическими симптомами (F30.2х); б) в анамнезе были по крайней мере другие аффективные эпизоды (депрессивные или смешанные). Если необходимо, бред и галлюцинации могут быть определены как "конгруентные" или "неконгруентные" настроению (смотри F30.2х). Включаются: - приступообразная шизофрения с биполярным аффектом, маниакально-бредовое состояние; - маниакально-депрессивный психоз с маниакально-бредовым состоянием, биполярный тип. F31.23 Маниакально-бредовое состояние, биполярный тип, с конгруентным аффекту бредом Включается: - маниакально-депрессивный психоз с маниакально-бредовым состоянием, биполярный тип. F31.24 Маниакально-бредовое состояние, биполярный тип, с неконгруентным аффекту бредом Включается: - приступообразная шизофрения с биполярным аффектом, маниакально-бредовое состояние. F31.28 Другое биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании /F31.3/ Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии Диагностические указания: Для достоверного диагноза: а) текущий эпизод должен отвечать критериям депрессивного эпизода либо легкой (F32.0х), либо умеренной тяжести (F32.1х). б) в прошлом должен быть по крайней мере один гипоманиакальный, маниакальный или смешанный аффективный эпизод. Пятый знак используется, чтобы обозначить наличие или отсутствие соматических симптомов в текущем эпизоде депрессии. F31.30 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии без соматических симптомов F31.31 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии с соматическими симптомами F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов Диагностические указания: Для достоверного диагноза: а) текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2); б) в прошлом должен быть по крайней мере один гипоманиакальный, маниакальный или смешанный аффективный эпизод.
/F31.5/ Биполярное аффективное расстройство,
текущий эпизод тяжелой депрессиис психотическими симптомами
Диагностические указания: Для достоверного диагноза: а) текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами (F32.3х); б) в прошлом должен быть по крайней мере один гипоманиакальный, маниакальный или смешанный аффективный эпизод. Если есть необходимость, бред или галлюцинации можно определять как конгруентные или неконгруентные настроению (смотри F30.2х). F31.53 Депрессивно-бредовое состояние, биполярный тип, с конгруентным аффекту бредом Включается: - маниакально-депрессивный психоз с депрессивно-бредовым состоянием, биполярный тип. F31.54 Депрессивно-бредовое состояние, биполярный тип, с неконгруентным аффекту бредом Включается: - приступообразная шизофрения с биполярным аффектом, депрессивно-бредовое состояние. F31.58 Другое биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с другими психотическими симптомами F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера У больного должен быть по крайней мере один маниакальный, гипоманиакальный, депрессивный или смешанный аффективный эпизод в прошлом. В настоящем эпизоде обнаруживаются либо смешанные, либо быстро альтернирующие маниакальные, гипоманиакальные или депрессивные симптомы. Диагностические указания: Хотя наиболее типичные формы биполярных расстройств характеризуются чередующимися маниакальными и депрессивными эпизодами, разделенными периодами нормального настроения, нередко депрессивное состояние сопровождается в течение дней или недель гиперактивностью, речевым напором. Или же маниакальное настроение и идеи величин могут сопровождаться ажитированностью, снижением активности и либидо. Депрессивные симптомы, гипомания или мания также могут быстро чередоваться день ото дня или даже в течение нескольких часов. Диагноз смешанного биполярного аффективного расстройства может быть поставлен если имеются 2 набора симптомов, при котором оба являются выраженными в течение большей части заболевания, и если этот эпизод длится не менее 2-х недель. Исключается: - единичный аффективный эпизод смешанного характера (F38.0х). F31.7 Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссия У больного должен быть по крайней мере один достоверный маниакальный, гипоманиакальный, депрессивный или смешанный аффективный эпизод в прошлом и дополнительно хотя бы еще один аффективный эпизод гипомании, мании, депрессии или смешанного типа, однако в настоящее время нет каких-либо аффективных расстройств. Больной может, однако, находиться на лечении, чтобы снизить риск заболевания в будущем. F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства Включаются: - биполярное расстройство, тип II; - рецидивирующие (рекуррентные) маниакальные эпизоды. F31.9 Биполярное аффективное расстройство неуточненное /F32/ Депрессивный эпизод В типичных случаях во всех 3-х вариантах, описанных ниже (легкий эпизод F32.0х; умеренный - F32.1х; тяжелый - F32.2 или F32.3х), больной страдает от сниженного настроения, утраты интересов и удовольствия, снижения энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. К другим симптомам относятся: а) сниженная способность к сосредоточению и вниманию; б) сниженные самооценка и чувство уверенности в себе; в) идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода); г) мрачное и пессимистическое видение будущего; д) идеи или действия направленные на самоповреждение или суицид; е) нарушенный сон; ж) сниженный аппетит. Сниженное настроение мало колеблется в течение дней, и часто нет реакции на окружающие обстоятельства, но могут быть характерные суточные колебания. Что касается маниакальных эпизодов, то клиническая картина обнаруживает индивидуальную вариабельность, а в подростковом возрасте особенно часто отмечаются атипичные картины. В некоторых случаях тревога, отчаяние и двигательная ажитация временами могут быть более выраженными, чем депрессия, а изменения настроения также могут быть маскированы дополнительными симптомами: раздражительностью, чрезмерным употреблением алкоголя, истерическим поведением, обострением предшествующих фобических или навязчивых симптомов, ипохондрическими идеями. Для депрессивных эпизодов всех 3-х степеней тяжести, длительность эпизода должна быть не менее 2-х недель, но диагноз может быть поставлен и для более коротких периодов, если симптомы необычно тяжелые и наступают быстро. Некоторые из вышеуказанных симптомов могут быть выраженными и обнаруживают характерные признаки, которые считаются как имеющие специальное клиническое значение. Наиболее типичным примером являются "соматические" (смотри введение к этому разделу) симптомы: утрата интересов и удовольствия от деятельности, которая в норме доставляет удовольствие; утрата эмоциональной реактивности на окружение и события, которые в норме приятны; пробуждение по утрам на 2 или более часа раньше, чем в обычное время; депрессия тяжелей в утренние часы; объективные данные о четкой психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченной посторонним человеком); четкое снижение аппетита; потеря в весе (считается, что на это указывает 5% потеря в весе в течение последнего месяца); выраженное снижение либидо. Этот соматический синдром обычно считается присутствующим при наличии хотя бы 4-х упомянутых выше симптомов. Категория легкого (F32.0х), умеренного (F32.1х) и тяжелого (F32.2 и F32.3х) депрессивного эпизода должна использоваться для единичного (первого) депрессивного эпизода. Дальнейшие депрессивные эпизоды должны быть квалифицированы в одном из подразделений рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-). Три степени тяжести так обозначены, чтобы включить большой диапазон клинических состояний, которые встречаются в психиатрической практике. Больные с легкими формами депрессивных эпизодов часто встречаются в первичных медицинских и общих медицинских учреждениях, в то время как стационарные отделения в основном имеют дело с больными, у которых депрессия более тяжелой степени. Самоповреждающие действия, чаще всего самоотравления выписанными лекарствами от аффективных расстройств, должны регистрироваться дополнительным кодом из Класса XX МКБ-10 (X60 - X84). Эти коды не включают дифференциацию между попыткой к суициду и "парасуицидом". Обе эти категории включаются в общую категорию самоповреждения. Дифференциация между легкой, умеренной и тяжелой степенью основывается на сложной клинической оценке, которая включает число, тип и тяжесть присутствующих симптомов. Полнота обычной социальной и трудовой деятельности зачастую может помочь в определении тяжести эпизода. Однако, индивидуальные социальные и культуральные влияния, которые разрывают взаимоотношения между тяжестью симптомов и социальной продуктивностью, достаточно часты и сильны, в связи с чем не- целесообразно включать социальную продуктивность как основной критерий тяжести. Наличие деменции (F00.хх - F03.х) или умственной отсталости (F70.хх - F79.хх) не исключает диагноза курабельного депрессивного эпизода, но в связи с трудностями общения необходимо больше, чем в обычных случаях, полагаться на объективно наблюдаемые соматические симптомы, такие как психомоторная заторможенность, потеря аппетита, веса и нарушения сна. Включаются: - маниакально-депрессивный психоз с депрессивно-бредовым состоянием с непрерывным типом течения; - депрессивный эпизод при маниакально-депрессивном психозе; - приступообразная шизофрения, депрессивно-бредовое состояние; - единичный эпизод депрессивной реакции; - большая депрессия (без психотических симптомов); - единичный эпизод психогенной депрессии (F32.0; F32.1; F32.2 или F32.38 в зависимости от степени тяжести). - единичный эпизод реактивной депрессии (F32.0; F32.1; F32.2 или F32.38 в зависимости от степени тяжести). Исключаются: - расстройство приспособительных реакций (F43.2х); - рекуррентное депрессивное расстройство (F33.-); - депрессивный эпизод, связанный с расстройствами поведения, классифицированными в рубриках F91.х или F92.0.
/F32.0/ Депрессивный эпизод легкой степени
Диагностические указания: Сниженное настроение, утрата интересов и способности получать удовольствие, повышенная утомляемость обычно считаются наиболее типичными симптомами депрессий. Для достоверного диагноза необходимы по крайней мере 2 из этих 3-х симптомов, плюс хотя бы еще 2 из дру- гих симптомов, описанных выше (для F32). Ни один из указанных симптомов не должен достигать глубокой степени, а минимальная продолжительность всего эпизода - примерно 2 недели. Человек с легким депрессивным эпизодом как правило обеспокоен этими симптомами и затрудняется выполнять обычную работу и быть социально активным, однако, вряд ли прекращает полностью функционировать. Пятый знак используется для обозначения соматического синдрома. F32.00 Депрессивный эпизод легкой степени без соматических симптомов Выполняются критерии легкого депрессивного эпизода, присутствуют, но не обязательно, лишь некоторые соматические симптомы. F32.01 Депрессивный эпизод легкой степени с соматическими симптомами Удовлетворяются критерии легкого депрессивного эпизода и присутствуют 4 или более соматических симптомов (можно использовать эту категорию, если присутствуют только 2 или 3, но достаточно тяжелые).
/F32.1/ Депрессивный эпизод средней степени
Диагностические указания: Должны присутствовать по крайней мере 2 из 3-х наиболее типичных симптомов для легкой степени депрессии (F32.0), плюс по меньшей мере 3 (а предпочтительней 4) других симптома. Несколько симптомов могут быть выраженной степени, но это необязательно, если имеется много симптомов. Минимальная длительность всего эпизода - около 2-х недель. Больной с депрессивным эпизодом средней степени испытывает значительные трудности в выполнении социальных обязанностей, домашних дел, в продолжении работы. Пятый знак используется для определения соматических симптомов. F32.10 Депрессивный эпизод средней степени без соматических симптомов Удовлетворяются критерии для депрессивного эпизода средней степени при том, что присутствуют лишь некоторые или вовсе отсутствуют соматические симптомы. F32.11 Депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами Удовлетворяются критерии для депрессивного эпизода средней степени при том, что присутствуют 4 или более соматических симптомов. (Можно использовать эту рубрику если присутствуют только 2 или 3 соматических симптома, но они необычно тяжелой степени). F32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов При тяжелом депрессивном эпизоде больной обнаруживает значительное беспокойство и ажитированность. Но может и отмечаться выраженная заторможенность. Могут быть выраженными потеря самоуважения или чувство никчемности или вины. Суициды несомненно опасны в особенно тяжелых случаях. Предполагается, что соматический синдром почти всегда присутствует при тяжелом депрессивном эпизоде. Диагностические указания: Присутствуют все 3 из наиболее типичных симптомов, характерных для легкой и умеренной степени депрессивного эпизода, плюс наличие 4 и более других симптомов, часть из которых должны быть тяжелой сте- пени. Однако, если присутствуют такие симптомы как ажитация или заторможенность, больной может не захотеть или не может детально описать многие другие симптомы. В этих случаях, квалификация такого состояния как тяжелый эпизод может быть оправдана. Депрессивный эпизод должен длиться по меньшей мере 2 недели. Если же симптомы особенно тяжелые и начало очень острое, оправдан диагноз тяжелой депрессии и при наличии эпизода менее чем 2 недели. Во время тяжелого эпизода маловероятно, чтобы больной продолжал социальную и домашнюю деятельность, выполнял свою работу. Такая деятельность может выполняться очень ограничено. Эту категорию надо использовать только для единичного тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов; при последующих эпизодах используется подрубрика рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-). Включаются: - единичный эпизод ажитированной депрессии без психотических симптомов; - меланхолия без психотических симптомов; - витальная депрессия без психотических симптомов; - значительная депрессия (единичный эпизод без психотических симптомов).
/F32.3/ Депрессивный эпизод тяжелой степени
с психотическими симптомами
Диагностические указания: Тяжелый депрессивный эпизод, отвечающий критериям F32.2, дополняется наличием бреда, галлюцинаций или депрессивного ступора. Бред чаще следующего содержания: греховности, обнищания, грозящих несчастий, за которые несет ответственность больной. Слуховые или обонятельные галлюцинации, как правило, обвиняющего и оскорбляющего характера "голоса", а запахи - гниющего мяса или грязи. Тяжелая двигательная заторможенность может развиться в ступор. Если необходимо, бред или галлюцинации могут определяться как конгруентные или неконгруентные настроению (смотри F30.2х). Дифференциальный диагноз: Депрессивный ступор необходимо дифференцировать от кататонической шизофрении (F20.2хх), от диссоциативного ступора (F44.2) и от органических форм ступора. Эту категорию надо использовать только для единичного эпизода тяжелой депрессии с психотическими симптомами. Для последующих эпизодов надо использовать подрубрики рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-). Включаются: - маниакально-депрессивный психоз с депрессивно-бредовым состоянием с непрерывным типом течения; - приступообразная шизофрения, депрессивно-бредовое состояние; - единичный эпизод большой депрессий с психотическими симптомами; - единичный эпизод психотической депрессии; - единичный эпизод психогенного депрессивного психоза; - единичный эпизод реактивного депрессивного психоза. F32.33 Депрессивно-бредовое состояние с конгруентным аффекту бредом Включается: - маниакально-депрессивный психоз с депрессивно-бредовым состоянием с непрерывным типом течения. F32.34 Депрессивно-бредовое состояние с неконгруентным аффекту бредом Включается: - приступообразная шизофрения, депрессивно-бредовое состояние. F32.38 Другой депрессивный эпизод тяжелой степени с другими психотическими симптомами Включаются: - единичный эпизод большой депрессии с психотическими симптомами; - единичный эпизод психотической депрессии; - единичный эпизод психогенного депрессивного психоза; - единичный эпизод реактивного депрессивного психоза.
F32.8 Другие депрессивные эпизоды
Сюда включаются эпизоды, которые не отвечают описанию депрессивных эпизодов в F32.0х - F32.3х, но которые дают повод считать по клиническому впечатлению, что это депрессии по своей природе. Например, флюктуирующая смесь депрессивных симптомов (в особенности соматический вариант) с не имеющими диагностического значения симптомами, такими как напряжение, беспокойство или отчаяние. Или смесь соматических депрессивных симптомов с постоянной болью или истощаемостью, не обусловленными органическими причинами (как это бывает у больных, находящихся в больницах общего профиля). Включаются: - атипичная депрессия; - единичный эпизод "маскированной" ("скрытой") депрессии БДУ.
F32.9 Депрессивный эпизод неуточненный
Включаются: - депрессия БДУ; - депрессивное расстройство БДУ.
/F33/ Рекуррентное депрессивное расстройство
Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессий, как указано в F32.0х - депрессивный эпизод легкой степени, или F32.1х - средней степени или F32.2 - депрессивный эпизод тяжелой степени, без анамнестических данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения, гиперактивности, которые могли отвечать критериям мании (F30.1 и F30.2х). Однако, эту категорию можно использовать, если есть данные о коротких эпизодах легкого приподнятого настроения и гиперактивности, которые отвечают критериям гипомании (F30.0) и которые следуют непосредственно вслед за депрессивным эпизодом (иногда они могут быть спровоцированы лечением депрессий). Возраст начала, тяжесть, длительность и частота эпизодов депрессии очень разнообразны. В целом, первый эпизод возникает позже, чем при биполярной депрессии: в среднем в пятом десятилетии жизни. Продолжительность эпизодов 3-12 месяцев (средняя продолжительность - около 6 месяцев), но они имеют тенденцию к более редкому повторению. Хотя выздоровление обычно полное в межприступном периоде, небольшая часть больных обнаруживают хроническую депрессию, особенно в пожилом возрасте (данная рубрика используется и для этой категории больных). Отдельные эпизоды любой тяжести часто провоцируются стрессовой ситуацией и во многих культуральных условиях отмечаются в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Риск, что у больного с рекуррентным депрессивным эпизодом не будет эпизода с манией, не может быть полностью исключен, сколько бы депрессивных эпизодов ни было в прошлом. Если возникает эпизод мании, диагноз должен быть изменен на биполярное аффективное расстройство. Рекуррентное депрессивное расстройство может быть подразделено, как будет указано ниже, путем обозначения типа текущего эпизода, а затем (если есть достаточная информация) превалирующего типа прежних эпизодов. Включаются: - маниакально-депрессивный психоз, монополярно-депрессивный тип с психотическими симптомами (F33.33); - приступообразная шизофрения с монополярно-депрессивным аффектом, депрессивно-бредовое состояние (F33.34); - рекуррентные эпизоды депрессивной реакции (F33.0х или F33.1х); - рекуррентные эпизоды психогенной депрессии (F33.0х или F33.1х); - рекуррентные эпизоды реактивной депрессии (F33.0х или F33.1х); - сезонное депрессивное расстройство (F33.0х или F33.1х); - рекуррентные эпизоды эндогенной депрессии (F33.2 или F33.З8); - рекуррентные эпизоды маниакально-депрессивного психоза (депрессивный тип) (F33.2 или F33.З8); - рекуррентные эпизоды витальной депрессии (F33.2 или F33.З8); - рекуррентные эпизоды большой депрессии (F33.2 или F33.З8); - рекуррентные эпизоды психотической депрессии (F33.2 или F33.З8); - рекуррентные эпизоды психогенного депрессивного психоза (F33.2 или F33.З8); - рекуррентные эпизоды реактивного депрессивного психоза (F33.2 или F33.З8). Исключаются: - кратковременные рекуррентные депрессивные эпизоды (F38.10).
/F33.0/ Рекуррентное депрессивное расстройство,
текущий эпизод легкой степени
Диагностические указания: Для достоверного диагноза: а) удовлетворяются критерии рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-), а текущий эпизод отвечает критериям деп- рессивного эпизода легкой степени (F32.0х); б) хотя бы 2 эпизода должны длиться как минимум 2 недели и должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без каких-либо значительных расстройств настроения. Иначе необходимо использовать диагноз других рекуррентных аффективных расстройств (F38.1х). Пятый знак используется для обозначения наличия соматических симптомов в текущем эпизоде. Если необходимо, можно обозначить преобладающий тип предыдущих эпизодов (легкий, средний, тяжелый, неопределенный). F33.00 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени без соматических симптомов Выполняются критерии легкого депрессивного эпизода, присутствуют, но не обязательно, лишь некоторые соматические симптомы. F33.01 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод кой степени с соматическими симптомами Удовлетворяются критерии легкого депрессивного эпизода и присутствуют 4 или более соматических симптомов (можно использовать эту категорию, если присутствуют только 2 или 3, но достаточно тяжелые).
/F33.1/ Рекуррентное депрессивное расстройство,
текущий эпизод средней степени
Диагностические указания: Для достоверного диагноза: а) должны быть удовлетворены критерии рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-), а текущий эпизод должен отвечать критериям депрессивного эпизода средней степени (F32.1х); б) по меньшей мере 2 эпизода должны длиться как минимум 2 недели и должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без значительных расстройств настроения; в противном случае надо пользоваться рубрикой рекуррентные аффективные расстройства (F38.1х). Пятый знак используется для обозначения наличия соматических симптомов в текущем эпизоде: Если необходимо, можно обозначить превалирующий тип предыдущих эпизодов (легкий, средний, тяжелый, неопределенный). F33.10 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени без соматических симптомов Удовлетворяются критерии для депрессивного эпизода средней степени при том, что присутствуют лишь некоторые или вовсе отсутствуют соматические симптомы. F33.11 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени с соматическими симптомами Удовлетворяются критерии для депрессивного эпизода средней степени при том, что присутствуют 4 или более соматических симптомов. (Можно использовать эту рубрику если присутствуют только 2 или 3 соматических симптома, но они необычно тяжелой степени). F33.2 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый степени без психотических симптомов Диагностические указания: Для достоверного диагноза: а) удовлетворяются критерии рекуррентного депрессивного расстройства (F32.-), а текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2); б) по меньшей мере 2 эпизода должны длиться как минимум 2 недели и должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без значительных нарушений настроения; в противном случае надо кодировать другое рекуррентное аффективное расстройство (F38.1х). Если необходимо, можно обозначить превалирующий тип прежних эпизодов (легкий, средний, тяжелый, неопределенный). Включаются: - эндогенная депрессия без психотических симптомов; - значительная депрессия, рекуррентная без психотических симптомов; - маниакально-депрессивный психоз, депрессивный тип без психотических симптомов; - витальная депрессия, рекуррентная без психотических симптомов.
/F33.3/ Рекуррентное депрессивное расстройство,
текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
Диагностические указания: Для достоверного диагноза: а) удовлетворяются критерии рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-), а текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами (F32.3х); б) по меньшей мере 2 эпизода должны длиться не менее 2-х недель и должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без значительных нарушений настроения; в противном случае необходимо диагностировать другое рекуррентное аффективное расстройство (F38.1х). При необходимости можно указать на конгруентный или неконгруентный настроению характер бреда или галлюцинаций. Если необходимо, можно обозначить превалирующий тип предыдущих эпизодов (легкий, средний, тяжелый, неопределенный). Включаются: - приступообразная шизофрения с монополярно-депрессивным аффектом, депрессивно-бредовое состояние; - эндогенная депрессия с психотическими симптомами; - маниакально-депрессивный психоз, монополярно-депрессивный тип с психотическими симптомами; - повторные тяжелые эпизоды значительной депрессии с психотическими симптомами; - повторные тяжелые эпизоды психогенного депрессивного психоза; - повторные тяжелые эпизоды психотической депрессии; - повторные тяжелые эпизоды реактивного депрессивного психоза. F33.33 Маниакально-депрессивный психоз, монополярно-депрессивный тип с психотическими симптомами F33.34 Депрессивно-бредовое состояние, монополярный тип с неконгруентным аффекту бредом Включается: - приступообразная шизофрения с монополярно-депрессивным аффектом, депрессивно-бредовое состояние. F33.38 Другое рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с другими психотическими симптомами Включаются:
Эндогенная депрессия с психотическими симптомами;
Повторные тяжелые эпизоды значительной депрессии с психотическими симптомами; - повторные тяжелые эпизоды психогенного депрессивного психоза; - повторные тяжелые эпизоды психотической депрессии; - повторные тяжелые эпизоды реактивного депрессивного психоза. F33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии Диагностические указания: Для достоверного диагноза: а) критерии рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-) удовлетворяются для прошлых эпизодов, но текущее состояние не отвечает критериям депрессивного эпизода какой-либо степени и не отвечает критериям других расстройств в рубрике F30.- - F39; б) по меньшей мере 2 эпизода в прошлом должны быть длительностью не менее 2-х недель и они должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без каких-либо существенных нарушений настроения; в противном случае следует кодировать другое рекуррентное аффективное расстройство (F38.1х). Эту категорию можно использовать, если человек находится на лечении для уменьшения риска наступления последующих эпизодов.
F33.8 Другие рекуррентные депрессивные расстройства
F33.9 Рекуррентное депрессивное расстройство неуточненное Включается: - монополярная депрессия БДУ./F34/ Устойчивые (хронические) расстройства настроения
(аффективные расстройства)
Расстройства, входящие в эту категорию, носят хронический и обычно флюктуирующий характер, где отдельные эпизоды недостаточно глубоки, чтобы можно было их определить в качестве гипомании или легкой депрессии. Поскольку они длятся годами, а иногда в течение всей жизни больного, они причиняют беспокойство и могут привести к нарушению продуктивности. В некоторых случаях рекуррентные или единственные эпизоды маниакального расстройства, легкие или тяжелые депрессии могут накладываться на хроническое аффективное расстройство. Хронические аффективные расстройства находятся здесь, а не в категории личностных расстройств, так как из семейного анамнеза становится известно, что такие больные генетически связаны с родственниками, у которых имеются расстройства настроения. Иногда такие больные хорошо реагируют на ту же терапию, что и больные с аффективными расстройствами. Описываются варианты как раннего, так и позднего начала циклотимии и дистимии, и при необходимости они и должны так обозначаться.
F34.0 Циклотимия
Состояние хронической нестабильности настроения с многочисленными эпизодами легкой депрессии и легкой приподнятости. Эта нестабильность обычно развивается в молодом возрасте и принимает хроническое течение, хотя временами настроение может быть нормальным и стабильным в течение многих месяцев. Изменения настроения обычно воспринимаются человеком как не связанные с жизненными событиями. Поставить диагноз нелегко, если пациент не наблюдается достаточно долго или нет хорошего описания поведения в прошлом. В связи с тем, что изменения в настроении относительно легкие, а периоды приподнятости доставляют удовольствие, циклотимия редко попадает в поле зрения врачей. Иногда это связано с тем, что изменения настроения, хотя и присутствуют, менее отчетливы, чем циклические изменения в активности, в чувстве уверенности в себе, социабельности или в изменении аппетита. Если необходимо, можно обозначить, когда было начало: раннее (в подростковом возрасте или до 30 лет) или позднее. Диагностические указания: Основной чертой при постановке диагноза является постоянная, хроническая нестабильность настроения с многочисленными периодами легкой депрессии и легкой приподнятости, ни один из которых не был достаточно выраженным или продолжительным, чтобы отвечать критериям биполярного аффективного расстройства (F31.-) или рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-) Это означает, что отдельные эпизоды изменения настроения не отвечают критериям маниакального эпизода (F30.-) или депрессивного эпизода (F32.-). Дифференциальный диагноз: Это расстройство встречается часто у родственников больных с биполярным аффективным расстройством (F31.-). Иногда некоторые лица с циклотимией впоследствии могут страдать биполярным аффективным расстройством. Циклотимия может протекать на протяжении всей взрослой жизни, временно или окончательно прерваться, или же развиться в более тяжелое расстройство настроения, отвечая описанию биполярного аффективного расстройства (F31.-) или рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-). Включаются: - аффективное расстройство личности; - циклоидная личность; - циклотимическая (циклотимная) личность. F34.1 Дистимия Это хроническое депрессивное настроение, которое в настоящее время не отвечает описанию рекуррентного депрессивного расстройства легкой или умеренной тяжести (F33.0х или F33.1х) ни по тяжести, ни по длительности отдельных эпизодов (хотя в прошлом могли быть отдельные эпизоды, отвечающие критериям легкого депрессивного эпизода, особенно в начале расстройства). Баланс между отдельными эпизодами легкой депрессии и периодами относительно нормального состояния очень вариабельный. У этих людей бывают периоды (дни или недели), которые они сами расценивают как хорошие. Но большую часть времени (часто месяцами) они чувствуют усталость и сниженное настроение. Все становится трудным и ничто не доставляет удовольствие. Они склонны к мрачным размышлениям и жалуются,что плохо спят и чувствуют себя дискомфортно, но в целом справляются с основными требованиями повседневной жизни. Поэтому дистимия имеет много общего с концепцией деп- рессивного невроза или невротической депрессии. Если необходимо, можно отметить время начала расстройства как раннее (в подростковом возрасте или до 30 лет) или более позднее. Диагностические указания: Основной чертой является длительное сниженное настроение, которое никогда (или очень редко) не бывает достаточным для удовлетворения критериям рекуррентного депрессивного расстройства легкой или среней степени (F33.0х или F33.1х). Обычно это расстройство начинается в молодом возрасте и длится в течение нескольких лет, иногда неопределенно долго. Когда такое состояние возникает позже, это чаще всего последствие депрессивного эпизода (F32.-) и связано с утратой близкого человека или другими явными стрессовыми ситуациями. Включаются: - хроническая тревожная депрессия; - депрессивный невроз; - депрессивное расстройство личности; - невротическая депрессия (длительностью более 2-х лет). Исключаются: - тревожная депрессия (легкая или неустойчивая) (F41,2); - реакция утраты, длящаяся менее 2-х лет (пролонгированная депрессивная реакция) (F43.21); - резидуальная шизофрения (F20.5хх). F34.8 Другие устойчивые (хронические) расстройства настроения (аффективные расстройства) К этой резидуальной категории относятся хронические аффективные расстройства, которые недостаточно тяжелы или длительны, чтобы отвечать критериям циклотимии (F34.0) или дистимии (F34.1), но вместе с тем клинически значимы. Некоторые типы депрессий, которые прежде назывались "невротическими", включены в эту рубрику в тех случаях, когда они не отвечают критериям циклотимии (F34.0) или дистимии (F34.1), или депрессивного эпизода легкой (F32.0х) или средней степени (F32.1х). F34.9 Устойчивое (хроническое) расстройство настроения (аффективное расстройство) неуточненное /F38/ Другие расстройства настроения (аффективные расстройства) /F38.0/ Другие единичные расстройства настроения (аффективные расстройства) F38.00 Смешанный аффективный эпизод Аффективный эпизод, длящийся не менее 2-х недель и характеризующийся либо смешанными или быстро чередующимися (обычно в течение нескольких часов) гипоманиакальными, маниакальными и депрессивными симптомами. F38.08 Другие единичные расстройства настроения (аффективные расстройства) /F38.1/ Другие рекуррентные расстройства настроения (аффективные расстройства) Кратковременные депрессивные эпизоды, возникающие примерно один раз в месяц в течение последнего года. Все отдельные эпизоды длятся мене 2-х недель (в типичных случаях - 2-3 дня, с полным выздоровлением), но отвечают критериям депрессивного эпизода легкой, средней или тяжелой степени (F32.0х, F32.1х, F32.2). Дифференциальный диагноз: В отличие от дистимии (F34.1), больные основную часть времени не депрессивны. Если же депрессивный эпизод возникает в связи с менструальным циклом, надо использовать рубрику F38.8, со вторым кодом вызвавшей это состояние причины (N94.8, болевые и другие состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом). F38.10 Рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство F38.18 Другие рекуррентные расстройства настроения (аффективные расстройства) F38.8 Другие уточненные расстройства настроения (аффективные расстройства) Это резидуальная категория для аффективных расстройств, которые не отвечают критериям категорий F30.0 - F38.18.
F39 Расстройство настроения
(аффективное расстройство)
Используется только в том случае, когда других определений нет. Включается: - аффективный психоз БДУ. Исключается: - психическое расстройство БДУ (F99.9).
Мне жаль, если вы или кто-то из ваших близких страдает от симптомов депрессии. С ними очень трудно жить - слишком много тоски, усталости и неверия в себя.
Это не головная боль, при которой можно выпить таблетку, и через полчаса отпустит. Это не боль в животе, при которой можно свернуться калачиком, и тебе уже легче.
Депрессивные переживания пронизывают насквозь. С ними просыпаешься посреди ночи, они же не дают уснуть, они первое, что чувствуешь утром.
«Черное солнце», «демон полуденный», «дама в черном» - так называли депрессивное расстройство известные психологи.
Депрессия далека от мимолетного плохого настроения или неумения «встряхнуться и собраться». Это нарушения, которое не излечивается ни аутотренингом, ни усилиями воли, ни рекомендациями выспаться или съездить в отпуск.
Депрессия не позволяет получать удовольствие от того, что прежде, до начала заболевания, дарило вкус к жизни. При депрессии утрачивается само ощущение «я живой» и искажается временная перспектива - прошлое кажется ужасным и наполненным ошибками, а будущего словно вообще не существует.
Депрессия требует незамедлительного квалифицированного лечения.
Незамедлительного - потому что врачи констатируют все большее распространение хронической формы болезни с утяжелением протекания депрессивных эпизодов.
Квалифицированного - потому что ни маги, ни экстрасенсы вам не помогут. К счастью, на сегодняшний день разработаны эффективные способы выхода из депрессивного состояния.
В этой статье вы найдете максимально подробную информацию о депрессии - её распространенности, симптомах, возможных причинах и методах лечения.
То, как мы болеем, зависит от того, какие мы есть. Психологи даже ввели понятие «внутренняя картина болезни» - это совокупность всего, что мы чувствуем и думаем по поводу своего заболевания, как мы с ним обходимся, какую позицию по отношению к нему занимаем. То есть, заболевание может быть у разных людей одно и то же, а вот внутренняя картина болезни - принципиально различаться. И прогнозы тоже будут разные, потому что наше отношение к недугу не может не влиять на прогноз.
Отношение к депрессии бывает каким угодно; сейчас я хочу сказать о двух крайних его вариантах. При первом опросники показывают не слишком выраженные симптомы, но человек страдает не на шутку. Он переживает, что качество его жизни драматически снижено, что утрачена былая работоспособность, что исчезло умение радоваться жизни. Такой человек ищет помощи, активно сотрудничает с психологом и, если надо, с психиатром. И да, он излечивается.
При варианте номер два опросники запросто покажут симптоматику депрессии не менее чем средней степени тяжести, но вот настроя на исцеление там будет минимум. Зато мы встретим массу объяснений, почему за помощью обращаться не следует и вообще не следует ничего делать. Ну разве что травку попить какую или гомеопатию. При этом жизнь идет куда-то не туда, на работе проблемы, сил нет ни на что - даже зубы почистить, но - как-нибудь пройдет само.
Пройдет. Вместе с этими самыми днями и неделями жизни, который были окрашены в грязно-серый.
Безусловно, болезнь - депрессия - отнимает много сил, лишает надежды, и кажется, что плохо будет всегда. В самом тяжелом варианте люди перестают вставать с постели и разговаривать - им уже не до поисков врачей. Но те, кто болеет по второму варианту, не лежат в кровати. Они пытаются удержаться на плаву и потому ежедневно преодолевают серьезнейшие трудности, буквально заставляя себя делать каждый новый шаг. И при этом отказываются от лечения и услуг психолога.
Такой вот парадокс.
В «Книге всеобщих заблуждений» Стивен Фрай развенчивает миф о том, что британские доктора в своей практике чаще всего сталкиваются с простудами.
По статистике, самый распространенный недуг, с которым имеют дело врачи, – это депрессия. ВОЗ утверждает, что к 2020 году депрессия станет диагнозом №1 во всем мире, обогнав онкологические и сердечно-сосудистые заболевания.
Многоцентровое международное эпидемиологическое исследование показало, что заболеваемость депрессией в общей популяции составляет от 4.8 до 7.4 %. По статистике Европейского регионального бюро ВОЗ, цифра возрастает до 25%, если учитывать смешанные тревожно-депрессивные расстройства и более легкие форм депрессии. Среди лиц, обратившихся к терапевтам и семейным врачам, депрессией болен каждый четвертый.
Статистика Национального института психического здоровья США показывает, что 9.5 % населения страны старше 18 лет только в течение одного года перенесли депрессивное расстройство.
По различным данным, в России депрессией страдает от 5 до 15% населения, и эта цифра по прогнозам специалистов будет расти. Причем еще 50 лет назад количество заболевших было в 10 раз меньше.
По данным ВОЗ, депрессия является ведущей причиной заболеваемости и нетрудоспособности среди подростков. По различным исследованиям, распространенность депрессии в юношеском возрасте достигает 40%.
Заболеваемость депрессией также чрезвычайно высока среди лиц старше 65 лет. Некоторые источники указывают, что частота заболеваемости среди пожилых людей достигает 44%.
Большая униполярная депрессия (депрессивный эпизод) дает максимальные показатели нетрудоспособности. Некоторые страны, такие как Дания и Нидерланды, сообщают, что причинами до 50% длительных отпусков по болезни и выплат по нетрудоспособности являются психические расстройства, в особенности депрессия. Среди пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, приблизительно каждый третий также болен депрессией. Депрессивные расстройства и тревожные состояния обходятся ЕС в 170 млрд евро в год.
Депрессия является ведущей причиной суицида во всем мире. Ежегодно по причине депрессии совершается 850 тыс. самоубийств.
Европейское региональное бюро ВОЗ отмечает, что половина лиц, страдающих депрессией, не получает должной помощи - либо вследствие того, что люди не обращаются к врачам, либо по причине неверной постановки диагноза врачами общей практики.
Так, в одном из исследований было указано, что 66% депрессивных пациентов, которых не смогли правильно диагностировать, более 6 раз в год обращались к терапевту с соматическими жалобами, маскировавшими основное заболевание.
Среди основных причин, удерживающих депрессивных больных от поиска помощи - страх стигматизации и гипонозогнозия (недостаточное осознание своей болезни), связанная с низким уровнем психологической культуры, неспособностью вербализовать свое состояние.
В числе других причин - недостаточная информированность людей о психотерапии и услугах психологов, страх перед приемом антидепрессантов, нежелание посвящать постороннего человека (врача) в личные, интимные переживания.
По статистике, депрессию у женщин диагностируют как минимум в два раза чаще, чем у мужчин.
Кроме того, обычно первый депрессивный эпизод у женщин случается в более молодом возрасте, заболевание протекает тяжелее и хуже поддается лечению.
Эти впечатляющие факты требуют объяснений, и разные исследователи выдвинули несколько теорий, с которыми я и хочу сейчас вас познакомить.
Теория артефактов предполагает, что депрессией в равной степени страдают и женщины, и мужчины, но у последних она диагностируется реже.
Почему?
Возможно, потому что многие мужчины не считают для себя приемлемым обратиться за консультацией к психологу, тем самым признаваясь в своей «слабости».
Другой вариант – депрессия может быть замаскирована проблемами с алкоголем (и быть их причиной). Согласно третьему, мужская депрессия может иметь менее характерные симптомы и выражаться, например, в сильном гневе.
Согласно гормональной теории, более частая депрессия у женщин обусловлена гормональными колебаниями, которые происходят в течение всего репродуктивного периода. Именно в эти годы и фиксируется половое различие в числе заболевших.
Однако едва ли можно свести всю полноту проблемы к представлениям о некоем «изъяне» в женской физиологии - депрессией страдают и девочки, чьи первые месячные ещё не наступили, и пожилые женщины; кроме того, эта теория игнорирует психологическую и социальную сторону вопроса.
Теория качества жизни принимает во внимание тот факт, что в нашем обществе женщины больше подвержены стрессу, чем мужчины. Женщины чаще мужчин сталкиваются с нуждой, имеют худшие жилищные условия, чаще работают в качестве прислуги – все эти факторы в исследованиях связаны с депрессией. Даже благополучные женщины, как правило, вынуждены брать на себя непропорционально большую часть работы по дому и ухода за детьми.
Теория отсутствия контроля предполагает, что предрасположенность женщин к депрессии напрямую связана с тем, что они в меньшей степени, чем мужчины, контролируют свою жизнь. Исследования, действительно, подтверждают, что в лабораторных условиях состояние выученной беспомощности у женщин возникает чаще, чем у мужчин.
В согласии с данной теорией установлено, что когда мужчина или женщина становятся жертвой какого-то преступления, начиная от кражи и кончая изнасилованием, это обстоятельство часто вызывает чувство общей беспомощности и увеличивает количество симптомов депрессии.
Женщины же в нашем обществе чаще мужчин становятся жертвами различных преступлений, в частности, изнасилований и жестокого обращения в детском возрасте.
Теория самообвинений. Исследования показывают, что женщины чаще, чем мужчины, объясняют свои неудачи отсутствием способностей, а успех связывают со случайным везением – именно это атрибутивный стиль специалисты связывают с депрессией.
Отмечено, что эти самые гендерные различия в атрибуции проявляются уже в подростковом периоде, примерно в то же самое время, когда впервые отмечаются половые различия в депрессии.
Современные антидепрессанты - это настоящий восторг!
Умно и хитро устроенные, эти обычные на вид таблетки буквально творят чудеса. Они спасают от депрессии и возвращают радость жизни за считанные недели.
А еще они не вызывают привыкания , не заставляют нас все время хотеть спать и не меняют нашу личность.
Но, несмотря на довольно сложный механизм их работы, самые базовые вещи про действия антидепрессантов мы вполне в состоянии понять. Ведь все-таки лучше разбираться, что именно и зачем принимаешь, так?
А потому я для начала расскажу, что такое серотонин и какую роль он играет в нашем организме.
Серотонин - это химическое вещество (нейромедиатор), который вырабатывается нашими нервными клетками - нейронами. Можно сказать, что с помощью нейромедиаторов нейроны вступают между собой в диалог.
Например, помощью серотонина нейроны договариваются между собой про наш аппетит, терморегуляцию, сексуальное поведение, сон и бодрствование, а также про регуляцию настроения.
Так что, если по каким-то причинам в сложно устроенной серотониновой системе начинаются сбои, то человек может прямиком угодить в депрессию.
Стало быть, нужно сделать так, чтобы нейроны снова получали достаточное количество серотонина. Но как?
Чтобы ответить на этот вопрос, совершим небольшой экскурс в прошлое и узнаем, как же появились на свет первые антидепрессанты.
Первые препараты, позволяющие снять симптомы депрессии, были созданы еще в середине прошлого века. Тогда исследователи открыли два вида лекарств: ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) и трициклические антидепрессанты (ТЦА).
За этими мудреными названиями скрываются вполне понятные механизмы.
Ингибиторы МАО были открыты случайно! Врачи заметили, что препарат, применявшийся при лечении пациентов с туберкулезом, вызывал у них повышение настроения и прилив сил. Тот же эффект был зафиксирован французским врачом Жаном Делеем и у больных депрессией.
Это и другие схожие лекарства имеют общее свойство: они замедляют (ингибируют) выработку фермента моноаминоксидазы, что в конечном счете ведет к увеличению серотонина . Поэтому их и назвали ингибиторами МАО.
Открытие в 1950-х годах трициклических антидепрессантов также произошло по воле случая. Во время испытаний оказалось, что новый препарат для лечения шизофрении не эффективен при психозах, но отлично снимает симптомы депрессии.
Эта групп лекарств получили название трициклических антидепрессантов, поскольку все они имеют молекулярную структуру с тремя кольцами. Данные препараты способствуют тому, что нейромедиаторы серотонин и норадреналин задерживаются в щели между рецепторами нейронов дольше обычного.
Однако ТЦА параллельно воздействуют и на иные рецепторы - поэтому их относят к антидепрессантам неселективным, широкого спектра действия , и с этим связаны их побочные эффекты.
Антидепрессанты группа СИОЗС также позволяют серотонину задерживаться в пресинаптической щели между нейронами, подавляя его обратный захват.
Что интересно, препараты этого класса эффективны не только при депрессивном расстройстве, но и при ряде других состояний – паническом расстройстве, хроническом болевом синдроме, обсессивно-компульсивном расстройстве и т.д.
Антидепрессанты группы СИОЗС также отличает минимальная выраженность побочных эффектов.
Наконец, группа СИОЗНиД - это современная группа антидепрессантов, воздействующих и на другие нейромедиаторы. Сегодня в медицинской практике используется один представитель этого класса антидепрессантов - бупропион (велбутрин, зибан).
Помимо своей способности оказывать стимулирующее, энергизирующее действие, он также высвобождает сексуальное влечение, иногда подавляемое другими препаратами. В связи с этим бупропион часто применяется как корректор сексуальных побочных эффектов других антидепрессантов.
Несмотря на очевидные, казалось бы, преимущества антидепрессантов нового поколения, врач выбирает лекарственное средство каждый раз индивидуально, исходя из жалоб пациента и особенностей протекания депрессии.
И нередко бывает так, что оптимальным решением оказывается не самый современный препарат, а тот, который имеет уже длительную историю применения.
Важно лишь помнить, что улучшение состояния наступает не сразу – как правило, на 2-3 неделе приема антидепрессантов. Отмена лекарства также должна происходить только под контролем врача и постепенно - иначе могут появиться неприятные симптомы.
Итак, мы выяснили, что антидепрессанты отлично работают, не вызывают привыкания, практически не дают побочных эффектов (от своих клиентов я многократно слышала, что побочных эффектов нет никаких) и позволяют за короткий срок вернуться к активной, полноценной жизни без симптомов депрессии. И потому при депрессии средней или тяжелой степени их прием необходим и оправдан.
В то же время важно помнить, что единственная надежная профилактика депрессивного расстройства - это работа с психологом .
Именно она позволяет человеку, однажды пережившему депрессивный эпизод, лучше понять, что именно в его способе видеть мир и себя способствовало возникновению данной болезни. А также научиться регулировать свое состояние, отслеживать первые депрессивные мысли и эффективно на них реагировать, тем самым защищая себя от развития заболевания.
Согласно DSM-IV, диагностическому руководству, принятому к использованию в США, диагноз большого депрессивного эпизода ставится при наличии пяти или более следующих симптомов , отмечавшихся в течение 2-х недель:
А: - Подавленное настроение большую часть дня, почти ежедневно, по самоотчету (например, чувство печали или пустоты) либо по наблюдениям окружающих (слезливость). Примечание: у детей и подростков может отмечаться повышенная эмоциональная возбудимость;
- Заметное уменьшение интереса или удовольствий практически во всех сферах большую часть дня, почти ежедневно (по самоотчету либо по наблюдениям окружающих);
- Утрата энергии или снижение активности почти ежедневно.
В: - Значительная потеря веса без специальных диет или увеличение массы тела (в частности, изменение веса на 5% или более в течение месяца), а также снижение или усиление аппетита почти ежедневно. Примечание: у детей принимается во внимание отсутствие естественной прибавки веса;
- Бессонница или сонливость почти ежедневно;
- Психомоторное возбуждение (ажитация) или заторможенность почти ежедневно;
- Чувство несостоятельности или чрезмерной и необоснованной вины почти ежедневно (не просто самоупреки или чувство вины по поводу болезненного состояния);
- Сниженная способность мыслить или сосредоточиться , а также нерешительность почти ежедневно (по самоотчету либо по наблюдения окружающих);
- Периодически возникающие мысли о смерти (не только страх смерти), периодически суицидальные мысли без специальной разработки или суицидальные попытки или разработанный план для совершения суицида.
Симптомы не соответствуют критериям смешанного эпизода
Симптомы приводят к клинически значимому дистрессу или нарушению с социальной, связанной с родом занятий, профессиональной или другой значимой сферой деятельности.
Симптомы не обусловлены физиологическим действием каких-либо веществ (например, при злоупотреблении психоактивными веществами или при проводимом лечении) или другим заболеванием (например, гипотиреозом).
Лучше не включать сюда симптомы, связанные с потерей близкого человека, либо симптомы должны быть постоянны на протяжении более чем 2х месяцев или сопровождаться выраженными функциональными нарушениями, болезненной озабоченностью собственной никчемностью, суицидальными мыслями, психотическими симптомами или психомоторной заторможенностью.
В DSM-V (еще не принят) планируется дополнить вышеперечисленные симптомы следующими симптомами тревоги:
Беспричинное беспокойство;
Захваченность неприятными тревожными мыслями;
Неспособность расслабиться;
Чувство напряжения;
Страх, что может произойти что-то ужасное.
По тяжести протекания выделяются легко выраженный эпизод, умеренно выраженный эпизод и тяжелый (большой) эпизод.
При легко выраженном эпизоде должны наличествовать не менее 1-го симптома из группы А и 2-х симптомов из группы В. Либо должны наличествовать 5-6 не слишком ярко выраженных симптомов из обеих групп.
При умеренно выраженном эпизоде должны наличествовать не менее 1-го симптома из группы А и 2-3х симптомов из группы В. Либо должны наличествовать 7-8 не слишком ярко выраженных симптомов из обеих групп.
При тяжелом (большом) депрессивном эпизоде должны наличествовать все 3 симптома из группы А и от 3-х и более симптомов из группы В. Либо меньше, но обязательно следующие: серьезное нарушение функционирования, психотические симптомы, попытка суицида или явные намерения его совершить.
o Большое депрессивное расстройство, рекуррентное
В полной ремисии
В частичной ремисии
легкое
умеренное
неуточненное
o Большое депрессивное расстройство, первый эпизод
В полной ремиссии
В частичной ремиссии
легкое
умеренное
тяжелое без психотических симптомов
тяжелое с психотическими симптомами
неуточненное
Депрессивный эпизод может дополнительно характеризоваться как:
Кататонический/меланхолический/начавшийся в послеродовой период.
Расстройства настроение дополняются следующими уточнениями:
С/без полным выздоровлением между эпизодами/с сезонным паттерном/с быстрой цикличностью.
Среди других расстройств, в которых депрессия может быть ведущим симптомом, называются следующие:
Расстройство настроения, вызванное приемом психоактивных веществ;
Расстройство настроения, вызванное общим медицинским состоянием (гипотериозом, паркинсонизмом и т.д.);
Расстройство приспособления с депрессивным настроением;
Другие психиатрические состояния, такие как ПТРС, тревожное расстройство, шизоаффективное расстройство, расстройства личности.
Согласно МКБ-10, международной классификации болезней, принятой в России в 1999 году, основными симптомами депрессии считаются следующие:
Подавленное настроение, не связанное с внешними обстоятельствами, в течение длительного времени (от двух недель и более);
Ангедония - потеря интереса или удовольствия от ранее приятной деятельности;
Выраженная утомляемость даже при незначительной нагрузке, упадок сил, переживаемые в течение длительного времени.
В число дополнительных симптомов входят:
Пессимизм;
Чувство вины, бесполезности, тревоги и/или страха;
Заниженная самооценка;
Неспособность концентрировать и принимать решения;
Нарушения аппетита (обычно в сторону его снижения);
Нарушения сна (бессонница с ранними пробуждениями или пересыпание);
Снижение либидо;
Мысли о смерти или самоубийстве.
В зависимости от тяжести течения (легкий, умеренно выраженный или тяжелый эпизод) у пациента могут присутствовать разное количество перечисленных симптомов, но не менее двух из основных и трех из дополнительных.
В блок расстройств, связанных с изменениями эмоций, входят следующие:
Депрессивный эпизод;
Рекуррентное депрессивное расстройство (сюда включены повторные эпизоды: депрессивной реакции, психогенной депрессии, реактивной депрессии, сезонное депрессивное расстройство);
Устойчивые расстройства настроения (стойкие расстройства настроения, при которых большинство отдельных эпизодов недостаточно тяжелы, чтобы позволить описать их как легкий депрессивный эпизод. Поскольку он длятся многие годы, а иногда значительную часть жизни больного, они вызывают выраженное недомогание и нетрудоспособность).
Рекуррентное (повторяющееся) депрессивное расстройство в своем тяжелом варианте, по мнению врачей, близко тому, что ранее именовали маниакально-депрессивным психозом, поскольку всегда сохраняется риск появления маниакального эпизода.
Депрессивный эпизод тяжелой степени может быть как без психотических симптомов, так и с психотическими симптомами.
Что делать, если вы услышали от врача, что у вас – эндогенная депрессия? Значит ли это, что вы теперь обязаны пожизненно принимать антидепрессанты? Поможет ли вам психотерапия? В статье вы найдёте ответы на главные вопросы об этом заболевании, узнаете, как его лечить и, главное, кто из специалистов сможет вам помочь.
Слово «эндогенный» в переводе с греческого означает «вызванный внутренними факторами».
Некоторое время назад врачи-психиатры называли эндогенной такую форму депрессии, которая возникает как будто бы беспричинно .
В жизни пациента с эндогенной депрессией всё может быть достаточно благополучно, и потому создаётся впечатление, что болезнь возникла на ровном месте. Отсюда - гипотеза, что причина болезни заключена в некоем сбое в работе головного мозга.
В свою очередь, если возникновению болезни предшествовало какое-то неприятное событие, врачи говорили о депрессии «реактивной» , возникающей как реакция на случившееся .
Такая депрессия на первый взгляд кажется более понятной и объяснимой. Но обосновано ли подобное разделение? Означает ли оно, что два типа депрессии имеют разные механизмы возникновения? И, главное, нужно ли их лечить по-разному? Давайте разбираться.
Если мы обратимся к современным диагностическим руководствам, то с удивлением обнаружим, что диагноза «эндогенная депрессия» в них нет! В руководствах выделены следующие категории:
Как мы видим, оба диагноза ничего не сообщают нам о причинах болезни - ни внешних, ни внутренних.
Почему?
Потому что, согласно современным научным взглядам, депрессия – это многофакторное заболевание.
Учёные выяснили, что к депрессии приводят не особые жизненные обстоятельства и не загадочный внутренний (эндогенный) сбой, а целая цепочка различных факторов - биологических, психологических и социальных.
Среди них - и особый способ мышления, и специфический стиль общения внутри семьи, и большое количество стрессогенных событий в личной истории, и социальная изоляция, ведущая к недостатку поддержки со стороны других людей…
В каждом случае, у каждого больного сочетание этих факторов будет индивидуальным. Так что не удивительно, что разделение депрессии на эндогенную и реактивную больше не считается корректным. Всё гораздо сложнее!
Однако разбираться в сложностях готовы не все, и потому от врачей до сих пор иногда приходится слышать, что депрессию следует лечить исключительно с помощью антидепрессантов.
Мол, если для болезни нет видимых причин - значит, просто мозг работает неправильно, и тут нужны не психологи, а таблетки. На первый взгляд звучит логично.
Но правда ли это?
Доля правды здесь есть. Учёные доказали, что у человека с депрессией действительно наблюдаются отклонения в работе головного мозга. Собственно, задача антидепрессантов как раз и сводится к тому, чтобы этот сбой исправить.
Начиная прием выписанных врачом препаратов, человек быстро – обычно через неделю или две – чувствует значительное облегчение, и это значит, что антидепрессанты помогают.
Но что происходит после того, как пациент прекращает их приём?
Тут возможны варианты.
Если человек попал в число везунчиков (а их приблизительно половина от всех заболевших), то, пережив один депрессивный эпизод, он полностью выздоравливает. У другой же половины депрессия, к сожалению, возвращается.
И если вероятность второго эпизода равна 50%, то вероятность третьего и последующих эпизодов составляет уже 80%. Что самое неприятное, каждый новый эпизод становится всё более длительным и более тяжёлым.
Отсюда вывод: антидепрессанты эффективны в устранении симптомов, но не гарантируют полное выздоровление.
Поскольку депрессия – многофакторное заболевание, для излечения от неё недостаточно временно наладить работу головного мозга. Необходим комплексный подход. А для этого и нужна психотерапия!
Специалисты утверждают: если на первый взгляд кажется, что психологических причин для депрессии у человека нет, значит, их просто плохо искали.
Причины эти не всегда лежат на поверхности и не сводятся к травмирующим событиям – смерти близкого, серьёзным профессиональным проблемам или конфликтам в семье.
Такие события действительно могут послужить поводом к началу заболевания, но в то же время далеко не каждый человек, столкнувшийся с бедой, заболевает депрессией.
И наоборот, болезнь может начаться даже на фоне относительно благополучной жизненной ситуации.
Почему так происходит?
Дело в том, что для возникновения депрессии нужна определённая внутренняя предрасположенность, которая складывается из очень многих элементов. Это и врождённые свойства, и ранний детский опыт, и особенности взаимоотношений в родительской семье, и многое другое.
Если все эти элементы однажды сложились не в самую благополучную внутреннюю мозаику, бывает достаточно и незначительного толчка, чтобы начала развиваться депрессия.
То есть, причины есть всегда, но они не сводятся ко внешним событиям и не всегда заметны с первого взгляда. Именно поэтому в те годы, когда депрессия ещё не была должным образом изучена, психиатры, не разглядевшие причин, и употребляли слово «эндогенная».
Депрессия лечится либо с помощью психотерапии, либо, если она протекает тяжело, с помощью сочетания антидепрессантов и психотерапии.
Из всех видов психотерапии наиболее успешными в лечение депрессии являются психодинамическая и когнитивно-поведенческая психотерапия.
Их эффективность доказана научно. Вот основные преимущества, которые дает когнитивно-поведенческая психотерапия перед чисто медикаментозным лечением:
На сегодняшний день диагноз «эндогенная депрессия» считается устаревшим , поскольку новые данные об этом заболевании опровергают гипотезу о «беспричинной депрессии».
Для успешного выхода из депрессии необходима либо психотерапия, либо сочетание медикаментозного лечения и психотерапии , поскольку лечение одними только антидепрессантами сохраняет риск повторения депрессивных эпизодов.
Наконец, среди всех видов психологической помощи как наиболее эффективные себя зарекомендовали психодинамическая и когнитивно-поведенческая психотерапия .
С наступлением холодов вас охватывает тоска и подавленность? Тяжело просыпаться по утрам и не хватает сил на повседневные дела? Тянет на быстрые углеводы вроде сдобных булок, и вы быстро набираете вес?
Возможно, у вас сезонная депрессия - болезнь, с которой можно справиться, не дожидаясь солнца за окном.
В этом материале вы найдёте информацию о симптомах этого распространённого заболевания, возможных вариантах его лечения и, что немаловажно, профилактики.
Наверняка найдётся не так много людей, которые испытывают подъём настроения в холодную, слякотную погоду. Чем короче световой день, тем меньше хочется двигаться и тем больше - спать. Такая реакция вполне предсказуема: человек, как и любое другое живое существо, нуждается в солнечном свете и в определённом смысле от него зависит.
В то же время у некоторых из нас сезонные колебания настроения выходят за рамки нормы и дорастают до уровня полноценной депрессии , которая возникает и проходит строго по расписанию. В очень редких случаях заболевание стартует поздней весной и заканчивается к осени.
Самый же распространенный вариант – это депрессия в холодные месяцы с коротким световым днем. Её симптомы появляются в конце осени или начале зимы и длятся до наступления тёплой, солнечной погоды.
В США в разных штатах, по оценкам специалистов, сезонной депрессией страдает от 1,4 до 9,7% жителей. В Канаде – от 2 до 6%.
Чаще всего первый эпизод сезонной депрессии возникает ещё в подростковом возрасте, причём девушки заболевают в восемь раз чаще молодых людей. В группе риска также находятся жители северных стран и лица, в семейной истории которых бывали случаи заболевания депрессией, причём не обязательно сезонной.
Давайте уясним, что наша всеобщая зимняя лень и возросшая тяга к чаю с тортиком депрессией, конечно же, не являются. Для того, чтобы врач поставил соответствующий диагноз, ситуация должна быть куда более серьёзной.
А именно, у человека должны наличествовать симптомы обычной депрессии, протекающей в лёгкой, средней или тяжёлой форме. Вот эти симптомы:
Вдобавок к основным симптомам при сезонной депрессии присоединяются и более специфические симптомы:
Резюмируем самое главное: врачи рассматривают сезонную депрессию не как отдельное заболевание, а как разновидность обычной депрессии , которая носит выраженный сезонный характер и имеет несколько специфических симптомов в добавлении к основным.
В то же время, на основании только лишь специфических симптомов диагноз «сезонная депрессия» не ставится.
Специалисты полагают, что с уменьшением солнечного света у ряда людей уменьшается выработка нейромедиатора серотонина , одного из важнейших регуляторов нашего настроения. Нехватка серотонина ведет к депрессивным переживаниям, апатии и набору веса.
Другие ученые видят сходство между сезонной депрессией у людей и снижением активности в зимний период у многих видов животных и рассматривают это расстройство как своего рода эволюционный пережиток.
Еще одна гипотеза связана с гормоном мелатонином , который влияет на секрецию и регуляцию ряда других гормонов. Выработка мелатонина подавляется ярким светом; соответственно, в период недостатка солнечного света уровень мелатонина растет и может провоцировать нежелательные симптомы.
Симптомы сезонной депрессии также связывают с дефицитом витамина D , который, как предполагается, играет не последнюю роль в выработке серотонина.
Наконец, некоторые ученые утверждают, что существует генетически обусловленная светозависимость. Светозависимые люди страдают от недостатка солнца сильнее других.
На сегодняшний день в медицине существует два основных направления лечения сезонной депрессии: фототерапия и прием антидепрессантов.
Фототерапия - это лечение лучами света широкого спектра и высокой интенсивности, которое направлено на подавление выработки мелатонина и, соответственно, на улучшение самочувствия. Это лечение может проводиться как в специальной кабине, так и с помощью компактной лампы.
В случае сохранения отдельных симптомов к фототерапии врач может добавить прием витамина D и антидепрессантов , которые доказали свою эффективность при всех видах депрессии. Напомню, что антидепрессанты не вызывают зависимости и, будучи грамотно подобранными, не дают побочных эффектов.
Однако, если у вас диагностирована сезонная депрессия, то лечение светом и прием антидепрессантов эффективнее сочетать с психотерапией – это научно доказанный факт.
Дело в том, что в процессе терапии пациент обучается важным навыкам, позволяющим самостоятельно влиять на своё состояние.
Во-первых, это навыки эмоциональной саморегуляции – то есть, способности снизить остроту негативных переживаний.
Во-вторых, это навыки контроля своего стиля мышления, что также способствует победе над депрессивным состоянием и повышению качества жизни.
На этом пути наиболее подходящей для вас станет когнитивно-поведенческая терапия.
К сожалению, на сегодняшний день заранее избавить человека от обострения сезонной депрессии невозможно, и потому некоторые хронические больные предпочитают начинать лечение заблаговременно, не дожидаясь первых симптомов. Если же ваше сезонное ухудшение настроения к счастью не дотягивает до уровня развёрнутой депрессии, вам могут помочь следующие рекомендации:
В борьбе с сезонной депрессией эффективность когнитивно-бихевиоральной терапии затмевает эффективность лечения светом - эта новость, поступившая из университета Вермонта, опубликована в ноябрьском номере журнала The American Journal of Psychiatry.
Исследователи сравнили две группы испытуемых - получавших фототерапию и посещавших психотерапевта - через год после проведенного шестинедельного лечения и выяснили, что симптомы сезонной депрессии появились у 46% пациентов первой группы против 27% из второй ; кроме того, в первой группе симптомы заболевания были выражены острее.
Полученный результат имеет логичное объяснение: воздействие источника искусственного света - лечение симптоматическое, и работает ровно столько, сколько пациент посещает соответствующие сеансы.
В то же время методики когнитивно-бихевиоральной психотерапии, адаптированные под работу с сезонной депрессией, направлены на развитие саморегуляции и на возвращение человеку контроля над своим состоянием и симптомами.
В частности, в процессе терапии пациент учится распознавать автоматические мысли про тягостные для него зимние месяцы и конфронтировать им, а также преодолевать апатию и желание изолироваться от других людей.
Кстати, в США от сезонной депрессии страдает 14 млн человек - от 1% населения в солнечной и тёплой Флориде до 9% в холодных штатах. А что уж говорить про нас.
Атипичная депрессия – разновидность депрессивного расстройства, при котором обычные симптомы (подавленное настроение, ангедония, упадок сил) выражены слабо, но зато человек страдает от различных вегетативных нарушений. Несмотря на свое название, атипичная депрессия составляет до 40% всех депрессивных расстройств.
Согласно DSM-IV, пациент с атипичной депрессией, в отличие от того, кто болен депрессией меланхолической, способен испытывать подъем настроения в ответ на позитивные события. Кроме того, у него может наблюдаться как минимум два признака из следующих:
По некоторым данным, атипичная депрессия переживается тяжелее обычной депрессии.
Как правило, она начинается в более раннем (еще подростковом) возрасте, нередко сочетается с другими расстройствами – такими, как социофобия, избегающее расстройство личности, дисморфофобия. Чаще всего атипичной депрессией страдают женщины, которые составляют до 70% всех пациентов.
Лечение атипичной депрессии
Американские специалисты отмечают, что атипичная депрессия лучше поддается лечению более старым классом препаратов – ингибиторами аминооксидазы, в то время как больные меланхолической депрессией лучше отвечают на лечение трициклическими антидепрессантами и антидепрессантами-ингибиторами обратного захвата серотонина.
Также было отмечено, что лица с атипичной депрессией испытывают повышенную тягу к углеводной пище.
Иначе понимают атипичную депрессию российские психиатры . Так, в категорию «атипичной депрессии» попадают следующие разновидности депрессивного расстройства:
Также к этому ряду относят депрессии, в протекании которых акцентирована какая-либо одна из обязательных составляющих синдрома, - тревожная, ипохондрическая, «самоистязающая» депрессии, либо депрессии с неаффективными психопатологическими проявлениями - депрессия с навязчивостями, с бредом, истерическая депрессия.
Отдельно стоит маскированная (ларвированная) депрессия , при которой проявления сниженного настроения маскируются различными соматическими и вегетативными нарушениями. Сам человек не осознает, что пребывает в депрессии и часто убежден в наличии у него серьезного соматического заболевания.
При маскированной депрессии наиболее частыми жалобами являются жалобы на головную боль, боль в сердце или области живота, боль в суставах, позвоночнике, различные невралгии (тройничного, лицевого нервов или межреберную невралгию).
Также могут наблюдаться функциональные нарушения внутренних органов (синдром раздраженной толстой кишки, синдром гипервентиляции, кардионевроз), синдром вегетососудистой дистонии.
Иногда психиатры выделяют в качестве разновидности ироническую или улыбающуюся депрессию . Человек с такой формой депрессии может испытывать серьезные страдания, но прячет их за постоянной самоиронией по поводу самочувствия, настоящего положения и возможного будущего. Такие пациенты нередко переживают глубокое отчаяние и чувство безнадежности, у них могут наличествовать суицидальные тенденции.
Если Вы заметили перечисленные симптомы у близкого вам человека, попробуйте убедить его записаться к психологу, потому что он действительно нуждается в помощи.
Пациенты с атипичной депрессией, устойчивой к лечению ингибиторами обратного захвата серотонина, демонстрируют выраженное улучшение состояния, если к приему антидепрессантов добавляется прием трийодтиронина - биологически активной формы тиреоидных гормонов щитовидной железы. К такому выводу пришли исследователи из Гарвардской медицинской школы.
Одна из главных проблем в лечении депрессии - это отсутствие терапевтической реакции на антидепрессанты. Приблизительно каждый третий пациент, страдающий депрессивным расстройством, не испытывает позитивных изменений в своем состоянии, несмотря на прием препаратов. Сочетание антидепрессантов-ингибиторов ОЗС с трийодтиронином, возможно, является одним из решений данной проблемы.
Российские психиатры, в свою очередь, отмечают, что прием трийодтиронина позволяет ускорить наступление терапевтической реакции при приеме антидепрессантов, однако, подчеркивая при этом, что речь идет лишь о пациентах, не страдающих резистентностью к лечению.
Послеродовая депрессия – коварное заболевание. Оно подстерегает женщину в тот момент, когда она больше всего нуждается в спокойствии и силе духа.
Врачи утверждают, что рождение ребенка, вызывает послеродовую депрессию у 10-30% молодых мам. Только вообразите, насколько это большая цифра!
Это заболевание отнимает радость материнства, заставляет переживать чувство безнадежности и никчемности и буквально обрекает на одиночество – мало кто из женщин готов признаться близким в том, что с ними происходит.
Теперь давайте уточним, какое именно состояние называется послеродовой депрессией, поскольку легкие симптомы «послеродовой меланхолии», затрагивающие до 80% всех родивших женщин, многие врачи считают вариантом нормы.
Адаптация к изменившейся жизненной ситуации, нехватка сна, новые непривычные обязанности, тревога за новорожденного могут провоцировать бессонницу, усталость, подавленность, приступы плача. Но если речь идет о «нормальной» меланхолии, эти симптомы обычно проходят в течение десяти дней по мере привыкания к новым обстоятельствам.
Иначе обстоит при послеродовой депрессии, при которой мучительные симптомы могут сохраняться до года.
Это переживание отчаяния, тяжелая бессонница, приступы изматывающей тревоги, чувство собственной некомпетентности, утрата интереса к ребенку, глубокая печаль, слезливость, ощущение, что и в будущем ничего не изменится и не наладится.
В самых тяжелых случая у женщин могут возникать галлюцинации, а также намерения причинить вред себе или младенцу.
Итак, мы видим, что речь идет о длительном, устойчивом состоянии, которое не проходит ни после долгожданной возможности выспаться, ни после небольшого отдыха вроде похода в салон красоты.
То есть, послеродовая депрессия – это серьезное заболевание, возникающее помимо нашей воли и требующее лечения, а не попыток справиться с унынием усилием воли.
Ряд исследователей связывает возникновение послеродовой депрессии с резкими гормональными изменениями: в период беременности уровень гормонов эстрогена и прогестерона превышают нормальный в 50 раз, а затем резко падают ниже нормального уровня.
Также меняется уровень гормонов щитовидной железы, кортизола и пролактина. Возможно, до трети женщин имеют особую чувствительность к подобным гормональным изменениям.
Однако очевидно, что, помимо факторов биологических, в возникновении данного расстройства играют роль и другие – психологические и социокультурные факторы.
Женщина в одночасье оказывается перед лицом серьезных перемен: меняется характер ее взаимоотношений с супругом, сужаются социальные связи, возможно, возрастают финансовые затруднения и зависимость от близких людей.
В ином случае, когда женщина пытается сохранить прежний образ жизни и сразу выходит на работу, она все равно оказывается в условиях повышенной нагрузки. Значительно сокращается время на отдых и сон.
То есть, речь идет о стремительном накоплении стрессовых факторов, которые играют роль спускового крючка в возникновении послеродовой депрессии.
Исследователи также отмечают, что риск депрессии увеличивается, если младенцы часто болеют или отличают неспокойным характером.
Особую группу риска составляют те женщины, которые уже переживали депрессивные эпизоды до беременности и родов. В их случае депрессия может возникнуть уже во время беременности и усилиться после рождения ребенка.
Гормональная стимуляция или экстракорпоральное оплодотворение как факторы резкого изменения гормонального фона тоже способствуют возникновению депрессивного расстройства.
Ученые выяснили, что у женщин, страдающих послеродовой депрессией, в префронтальной коре повышен уровень глутамата. Глутамат, возбуждающий нейромедиатор ЦНС, участвует в процессах запоминания и научения.
В то же время, уровень глутамата понижен у лиц, переживающих большой депрессивный эпизод, не связанный с родами.
Это открытие, в частности, указывает, что в биохимических механизмах послеродовой и обычной депрессией существует принципиальное различие.
Источник: http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=160439
Многие из женщин, страдающие послеродовой депрессией, не обращаются за помощью и, насколько возможно, пытаются скрыть свое состояние в страхе быть осужденными (ведь считается, что «хорошая мать» не тоскует, не боится и не устает).
В результате они оказываются не только без медикаментозной или психотерапевтической поддержки, но и без поддержки со стороны мужа и родственников, что только усугубляет состояние.
Тем не менее, справиться с послеродовой депрессией не так уж сложно – это расстройство хорошо изучено и излечивается с помощью психотерапии .
Для начала надо лишь признать, что длящееся душевное недомогание – это не что-то, что нужно перетерпеть и что пройдет само. Это болезнь, которую предстоит побороть, поскольку получать удовольствие от материнства и справляться с многочисленными обязанностями при депрессии практически невозможно.
Кроме того, душевное благополучие матери чрезвычайно важно для здорового развития малыша.
Если вам знакомы перечисленные выше симптомы, найдите психолога, который вызовет доверие и вселит уверенность в благополучное разрешение проблемы. С ним вам предстоит поработать в течение нескольких недель.
Этого будет достаточно при легко или умеренно выраженной депрессии. Более того, работа может проводиться и по скайпу (я как психолог в этом случае никогда не настаиваю на личном присутствии).
В более тяжелых случаях психолог порекомендует параллельно обратиться к психиатру . Если симптомы выражены очень остро, то следует прекратить грудное вскармливание и начать прием назначенных врачом антидепрессантов.
И это не должно пугать, поскольку ребенку гораздо важнее видеть перед собой довольную, спокойную мать, нежели получать грудное молоко от матери, страдающей депрессией.
Вот еще несколько советов, которые могут помочь,пока вы ищете специалиста:
Если ещё несколько лет назад специалисты вели споры, уместно ли ставить ребёнку диагноз депрессивного расстройства, то сегодня, к сожалению, споры окончились единодушным выводом: детская депрессия существует и поражает даже дошкольников, не говоря уже о тех, кто ходит в школу.
На сегодняшний день статистика по распространённости депрессии среди школьников такова:
Вдумайтесь в эти цифры. Они означают, что практически каждый третий старшеклассник страдает от опасного недуга, распознать который в детском и подростковом возраста сложнее, чем у взрослых .
В то же время нераспознанная и невылеченная депрессия ведёт к следующим рискам:
Теперь, когда мы видим, что расстройство имеет чрезвычайно высокую распространнёность среди детей, обратимся к его симптомам, которые имеют свою специфику и отличаются от классических симптомов взрослых людей.
Для того, чтобы специалист поставил диагноз «депрессия», у ребёнка должны наблюдаться 4-5 симптомов из приведённого списка не менее, чем в течение 2-х недель:
К этим симптомам можно добавить и внезапно возникшие нарушения поведения - агрессию, хамство, драки .
Кстати, тот факт, что депрессия чаще диагностируется у девочек, чем у мальчиков, объясняется более сложным выявлением мальчишеской депрессии – она скрывается именно за агрессией и непослушанием.
Итак, на основании перечисленных симптомов можно сделать очень важный вывод.
Детская депрессия может вообще не проявляться «взрослыми», понятными для нас симптомами и не вызывать сниженного настроения. Она часто носит маскированный характер , прячется за нарушениями поведения, соматическими жалобами (боли в голове, животе, в груди или конечностях) и может проявляться в виде регресса – особенно у дошкольников.
Поэтому самый главный признак, на который родителям следует обращаться внимание - это любые изменения (поведения, настроения, самочувствия, привычек), которые внезапно появились и держатся более двух недель.
Для того, чтобы не пропустить что-то серьёзное, лучше подстраховаться и показать ребёнка специалисту. Чем чревата детская депрессия, вы уже прочли.
Чем бы ни было спровоцирован этот недуг, лечить придётся не только заболевшего, но и всю семью .
Симптомы детской депрессии всегда возникают в определённом семейном контекст и им же поддерживаются – это своего рода закон. Стало быть, для того, чтобы ребёнок смог исцелиться, сперва необходимо выяснить смысл симптома в конкретной семейной системе и понять, как именно её, эту систему, следует изменить.
Семейные психологи выявили несколько факторов, способствующих поддержанию детской депрессии.
Среди них:
Разумеется, этот список не претендует на полноту и даёт лишь общее представление о семейных факторах детской депрессии. В каждом её конкретном случае будет своя история и свой выход из ситуации.
Можно лишь утверждать: для благополучного исцеления понадобится как командная работа специалистов – психиатра, детского и семейного психологов, так и активное участие всей семьи.
Что же касается индивидуальной детской психотерапии, то для дошкольников и младших школьников рекомендована психотерапия игровая, а для детей постарше – когнитивно-поведенческая психотерапия, отлично зарекомендовавшая себя в борьбе с расстройствами настроения.
«Хочу полностью избавиться от депрессии. От панических атак. От привычки постоянно волноваться».
Эти запросы - хорошие и понятные. Желать избавиться от того, что приносит боль, пугает, сжирает изнутри, совершенно естественно. Вылечиться от гриппа, победить онкологию, выправиться после травмы… Мы хотим перебраться из «плохо» в «хорошо», в том числе, и для того чтобы реализовать себя настолько полно, насколько это в наших силах.
Сейчас я хочу сказать, что ответить именно на эти запросы возможно не всегда.
Иногда получается. Внезапная, первая в жизни депрессия как реакция на горе, панические приступы после слишком уж крутых поворотов - они могут уйти без следа и больше не возвращаться. Но гораздо чаще склонность к депрессиям и к тревоге (в разных её обличьях) вплетена в самую ткань человеческой жизни. Вплетена настолько плотно, что её нельзя извлечь, не затронув всю остальную картину. Хирургия тут бессильна. В таком случае «избавиться навсегда» стоит заменить на «приспособиться/уменьшить вред/обходить острые углы».
На мой взгляд, переформулировка задачи - важный шаг на пути к исцелению.
«Это моя депрессия - я депрессивен, я склонен быть таким, так реагировать, так прятаться от того, что непосильно».
Это моя тревога - я давно с ней живу, я не умею без нее обходиться и даже не представляю, каково это».
Ответственность за болезнь не тождественна признанию вины. Вины тут нет и быть не может; любые переживания вины иррациональны и только добавляют нездоровья. Ответственность же как раз рациональна: ты принимаешь то, что тебе принадлежит, и решаешь, как с этим поступить. Хочешь изменений? Что ж, тогда предстоит накапливать и анализировать информацию, исследовать, изобретать, проводить эксперименты, вычленяя по крупицами то, что помогает.
Моя до смерти любимая когнитивно-поведенческая терапия позволяет перетряхнуть наш способ думать. Вот буквально раскрываешь забитый доверху сундук своих мыслей и перебираешь по тряпочке - что это, изъеденная молью ветошь, от которой пыль и тлен, или добротная идея? Хлам направо, полезное налево, потом взгрустнешь, вздохнешь и выносишь кучу на свалку. Остальное можно красиво переложить и пользоваться.
Но мысли - это только часть работы. Исследовать придется многое.
Например, замечали ли вы, когда вам хуже - утром или вечером,? Когда режим стабилен или плавает туда-сюда? Что, никогда не пробовали ложиться и вставать в одно и то же время? А попробуйте. И оцените результат.
Хуже утром - ставьте важные дела на вечер и наоборот. Чем выше эффективность, тем меньше разочарований.
Что вызывает спад? Чужая дольче вита в соцсетях? Сайт с новостями? Включенный телевизор? Подумайте, чем заменить, откажитесь вовсе, а потом сравните - стало хуже или лучше?
Стоит ли постоянно обдумывать свой недуг, риски, упущенные возможности? Вот правда, сколько именно вы тратите время на размышления «как же я плох»…» или «вдруг что случится? Что, если эти мысли отложить, а освободившиеся минуты и часы занять чтением, медитацией, уборкой, разговором с хорошими людьми?
Кстати про хороших людей - о чём вы с ними разговариваете? Уж не о том ли, как страшно жить? Не попробовать ли часть этих разговоров заменить обменом новостями, обсуждением сериалов или планов на будущее? А потом снова сравнить - что было и что стало.
Не пропускаете ли вы завтраки, господа с паническими атаками? Вам их нельзя пропускать.
Достаточно ли у вас физической нагрузки, мои депрессивные друзья? Она абсолютно, жизненно необходима.
Я показала лишь толику возможной работы, чтобы помочь увидеть картину с другого ракурса. Не искать чудесного спасения, а активно и творчески, насколько позволяет состояние (поддержка специалиста - это само собой) трансформировать свою жизнь в сторону максимальных плюшек и минимального ущерба. Потихоньку, конечно, очень маленькими шагами, но делать-делать-делать. Смысл этого процесса в том, что человек узнает себя и научается собою управлять, обходя рифы и подстилая, где надо, соломку. Этого не сможет сделать для нас ни один врач, а мы сами можем и ещё как!
Возможно, избавиться от депрессии мечтаете вы сами. Или же проблема случилась с кем-то из ваших близких, а вы хотите поддержать человека, но не знаете, как. Надеюсь, что данная статья поможет вам узнать, как избавиться от депрессии надежными, научно обоснованными методами и как избежать её возвращения. Вы узнаете о современных антидепрессантах, эффективных направлениях психотерапии и способах самопомощи, которые тоже необходимы при комплексном лечении депрессии.
Но теперь – обо всем по порядку.
К сожалению, нет. Депрессивный эпизод можно лишь перетерпеть в надежде, что рано или поздно он закончится. И это правда: депрессия не тянется вечно, и со временем вы вернетесь к привычной жизни. Тем не менее, однажды появившись, невылеченная депрессия имеет обыкновение возвращаться в более тяжелой форме.
Почему?
Депрессия – это болезнь, но одновременно это еще и способ реагирования на то, что происходит в вашей жизни. В тот момент, когда неблагоприятных обстоятельств становится слишком много, человек, привыкший реагировать определенным способом, снова и снова «уходит» в депрессию.
Более того, со временем этот «уход» начинает происходить, как кажется, на пустом месте – без видимых причин. И неудивительно, что возникновения депрессивного эпизода на фоне ровной, благополучной жизни пугает, подрывает веру в себя и утяжеляет течение болезни. В такой ситуации вам может казаться, что вы себе не принадлежите и что вы не способны менять свою жизнь к лучшему. А это опасные переживания.
Для начала вы должны признать, что больны и нуждаетесь в помощи психолога в Москве. Это важный и одновременно непростой шаг, поскольку депрессия иногда воспринимается изнутри, как слабоволие, неспособность встряхнуться и взять себя в руки. В попытках «исправиться» человек тратит драгоценное время, за которое ему, обратись он к специалистам, уже стало бы гораздо лучше. Кроме того, в этой ситуации участие близких и друзей тоже может обернуться против вас – ведь депрессия не излечивается ни через рекомендации «выспаться» и «развеяться», ни через настоятельные советы сменить работу, уехать в отпуск или кардинально поменять личную жизнь.
Запомните: никто, кроме вас, не может знать и чувствовать, что сейчас с вами происходит.
В Москве достаточно грамотных врачей, которые помогут вам избавиться от депрессии. Важно найти тех специалистов, к которым вы почувствуете доверие и с которыми будете готовы сотрудничать. Самый правильный и эффективный путь – это сочетание помощи психиатра и психолога, один из которых лечит медикаментозно, а другой – позволяет выработать более продуктивный способ реагирования на жизненные обстоятельства.
Современные антидепрессанты обладают завидными преимуществами: во-первых, они никогда не вызывают привыкания, во-вторых, будучи правильно подобранными, практически не дают побочных эффектов. И, наконец, в-третьих, они полностью избавляют от симптомов депрессии. Более подробно об антидепрессантах вы можете прочитать выше по тексту
Депрессивный эпизод легкой степени выраженности возможно вылечить методами психологической работы, не прибегая к медикаментам. Эпизоды средней и тяжелой степени уже требуют приема препаратов. Но для того, чтобы диагноз был поставлен верно, вам следует обратиться именно к двум специалистам. Многие психологи работают в паре с проверенным психиатром, что позволяет сэкономить время при поиске врачей.
Найти подходящих специалистов можно прочитав мою статью: Это очень подробный, исчерпывающий, пошаговый гид.
Вы также можете обратиться ко мне, поскольку я успешно работаю с депрессивными состояниями и сотрудничаю с высококлассным психиатром.
Несмотря на эффективность антидепрессантов, самая важная часть работы – это встречи с психологом . Таблетки устраняют депрессивные переживания, но, увы, они не в силах научить вас иному способу мыслить, воспринимать себя и видеть мир. Но именно активная психологическая работа, направленная на исследования своего опыта и своих реакций, а также на выработку новых, более продуктивных, способов переживания и действия, помогает избавиться от депрессии и сейчас, и в будущем.
На сегодняшний день существует множество направлений психологической работы, которые эффективно справляются с данным расстройством. Среди них особое место занимает когнитивная психотерапия. Это направление зарекомендовало себя во всем мире как одно из наиболее надежных и быстрых способов избавиться от депрессии. Но быстрых – не за счет волшебства психолога, а за счет максимальной активности пациента, который выполняет большое количество домашних заданий, ведет дневники, отслеживает колебания настроения и учится жить без депрессии. В конечном счете, пациент когнитивного психотерапевта настолько хорошо осваивает методы борьбы с депрессивными переживаниями, что в дальнейшем уже может помогать себе сам, предотвращая хронификацию заболевания.
Как я уже написала выше, самое главное – это вовремя обратиться за помощью, не забывать принимать препараты (если они были назначены) и сотрудничать с психологом.
Самая веселая книга о депрессии
Я рада, что в сети появилась Весёлая книга и многие её прочли. Мы и правда нуждаемся в психологическом ликбезе. Если послушать, что говорят вокруг, выходит следующее:
Наверное, я ещё многое не вспомнила, ну да ладно.
Тем не менее, в тексте, о котором идет речь, есть неточности и явные ошибки. В первую очередь, они касаются того, как именно стоит разговаривать с депрессивными друзьями и близкими. Повторюсь, идея не взывать к силе воли - вполне здравая, но, к сожалению, в тексте не акцентировано самое важное.
Итак.
Депрессия может протекать без слез и переживания пустоты. Психоаналитики утверждают, что депрессия «с пустотой» - это нарциссическая депрессия, требующая особого психотерапевтического подхода (я про нее обязательно напишу!). Зато вместо пустоты могут быть:
Так что, даже если ваш близкий человек не плачет, но много спит, жалуется на недосып, у него постоянно что-то болит и он увиливает от всех занятий, которые его прежде радовали, - это звоночки, на которые стоит обратить внимание.
Пожалуйста, воздержитесь от рекомендованных фраз вроде «ты сильный», «все будет хорошо» и «я тебя понимаю». Во-первых, нет, не понимаете - каждая депрессия переживается очень индивидуально. Во-вторых, апелляция к силе в момент полного бессилия звучит как насмешка. В-третьих, человек может подозревать, что никто не догадывается, насколько ему плохо. То есть, от слов «все будет хорошо» чувствовать себя безнадежным и одиноким.
Вам предстоит балансировать между принятием того, кто болеет, и непринятием болезни, а это нелегко.
Если вы окажете недостаточно принятия, вы снова усилите переживание одиночества.
Если принятия будет слишком много, человек может испытать соблазн застрять в своем состоянии.
Поэтому ваш посыл должен быть следующим:
«Тебе сейчас очень плохо, у тебя нет ни на что сил, и я это понимаю. Я с тобой. Но это не ты такой, это твоя болезнь. Чтобы выйти из депрессии, тебе нужно обратиться к врачу».
Вариации тут, разумеется, допустимы, но в сообщении должно быть три момента - отражение текущей ситуации, ваша доступность/готовность помочь и однозначное указание идти к врачу.
Врача лучше искать самому на ясную голову - по знакомым, по рекомендациям. Но вы должны снова и снова транслировать необходимость начинать срочное лечение. А также при необходимости напоминать, что результат от антидепрессантов проявляется лишь через 2-3 недели.
И в завершении. Депрессия, как и алкоголизм, часто сочетается с анозогнозией - отрицанием проблемы. Больной может быть искренне убежден, что все дело в его слабоволии или несовершенстве мира. Ваша задача - дать четкое понимание того, что он болен и эту болезнь нельзя терпеть. Она ведь на самом деле отлично лечится.
Одна из когнитивных моделей депрессии, помимо глубинных убеждений самого пациента, ситуации-триггера и прочих привычных вещей, включает в себя реакции других людей на человека страдающего данным расстройством. А эти реакции не всегда поддерживающие.
Почему?
А потому, что страдая от депрессии и от наплыва автоматических мыслей самого невеселого содержания, человек «достает» свое окружение и делает это, прежде всего, двумя способами.
Во-первых, он требует уверений в том, что его любят, принимают, ценят, не бросят.
Во-вторых, он ждет разубеждений в том, что ужасно выглядит/растолстел/поглупел/никому не нужен/безнадежен и так далее.
В тяжелом (и это правда) общении с депрессивными больными окружающие их люди в какой-то момент приходят к выводу, что те сами виноваты в своих бедах. Не все, конечно же, и не всегда, но исключения только подтверждают правило. Кстати, в семьях с депрессией разводы происходят в 3-4 раза чаще, чем в здоровых. Люди формируют внутри себя негативных схемы касательно депрессивных знакомых или родственников - им приписывается эгоистическая мотивация, «неправильные» черты характера, скверные намерения. Рядом с депрессивными не так-то и просто избежать гнева, переживаний беспомощности, бесполезности и безнадежности.
Справедливости ради надо сказать вот еще что: подобные реакции демонстрируют не все, а те, кто сам склонен к депрессиям или переживает воздействие тяжелых жизненных стрессоров.
Таким образом формируется замкнутый круг: высокая критика и низкая, недостаточно искренняя социальная поддержка усугубляет состояние и повышает вероятность «прилипчивого» поведения.
Нет, это не совсем там. Иногда яркие и радостные события (вечеринка у друзей, свидание, праздник, путешествие) дарят переживание приподнятости и удовольствия, но, когда событие проходит, все возвращается на круги своя. Прежде всего, имеет значение тот факт, что подавленное настроение сохраняется большую часть времени – дня, недели, месяца.
Кроме того, специалисты утверждают, что кратковременные подъемы настроения случаются при атипичной депрессии. Так что обратите внимание, прежде всего, на глубину переживания тоски и подавленности.
Заочно поставить диагноз, равно как и опровергнуть его, невозможно. Но для депрессии вечернее улучшение весьма характерно. На два-три часа человек словно приходит в норму, а с утра снова испытывает уныние и усталость. Если же речь идет о тревожно-депрессивном расстройстве, может наблюдаться обратная картина – улучшение в первой половине дня.
Нет никаких данных, что тяжелая физическая работа излечивает депрессию, равно как и привычка «много думать» ее провоцирует. Депрессия лечится с помощью психотерапии и антидепрессантов, и никак иначе. Но в процессе лечения посильные физические нагрузки в спортзале (или прогулки на улице) действительно улучшают состояние.
Я не знаю, действительно ли у вас депрессия (возможно, вы здоровы, и вам на самом деле не хватает положительных эмоций), но уже известно, что большое количество стрессовых событий предрасполагает к этому заболеванию. А дальше получается замкнутый круг: утраченная способность радоваться ведет к избеганию привычных и любимых форм активности, что в свою очередь усиливает тоску.
Дать аргументированный ответ на ваш вопрос может только врач после беседы с вами. Я лишь могу упомянуть о дистимии – субдепрессивном состоянии, при котором сниженное настроение, сниженная самооценка и неспособность получать удовольствие наблюдаются в течение длительного времени. Дистимия тоже требует лечения.
Нет, это не так.
Нет.
Антидепрессанты никак не влияют на личность и, следовательно, ничего в человеке не меняют. Зато они эффективно убирают симптомы и дают силы для плодотворной психотерапии.
По имеющимся данным, депрессия часто хронифицируется, и каждый последующий эпизод при отсутствии лечение протекает в более длительной и тяжелой форме. Российские психиатры также утверждают, что однажды начавшись, депрессивный эпизод, если его не лечить, в 40% случаев не проходит и через год.
Да, можно. Для этого нужны не только антидепрессанты, но и полноценная психотерапия, в процессе которой вы начнете понимать и слышать себя гораздо лучше, чем раньше, и кроме того, обучитесь способам самопомощи. Это означает, что, даже если отдельные симптомы депрессии дадут о себе знать (а от тяжелых ситуаций, провоцирующих это расстройство, никто из нас не застрахован), вы сможете быстро и эффективно остановить их в самом начале, не допуская развития болезни.
Каждый человек неповторим, и потому предсказать заранее, сколько ему понадобится времени, чтобы справиться с депрессией, невозможно. Это будет зависеть от множества факторов, среди которых и степень тяжести заболевания, и его длительность, и жизненная история, и отношение к психотерапии, и готовность или неготовность к самостоятельной работе. Но рассчитывать лучше на несколько месяцев терапии с одним посещением в неделю.
Нет. При депрессии также может наблюдаться как прибавка веса, так и отсутствие изменений в этом показателе.
Есть несколько возможных причин. Так, например, атипичная депрессия вызывает повышенную тягу к быстрым углеводам. Еще данное расстройство обычно сопровождается уменьшением активности, в том числе, и двигательной - человек больше сидит дома, отказывается от прогулок и спорта. Улучшение состояния в вечерние часы может провоцировать поздние ужины. Кроме того, для многих лиц с депрессией еда остается чуть ли не единственным источником удовольствия – немудрено, что хочется есть больше обычного.
Нарушение сна при депрессии – это далеко не всегда бессонница и ранние пробуждения. Скорее, здесь уместнее говорить о том, что меняются привычки, связанные со сном. Например, возникает повышенная потребность во сне, часто сочетающаяся с чувством «сколько ни сплю, все равно не высыпаюсь». Дать точный ответ, почему это так, ученые пока не могут, но зато можно с точностью утверждать, что по мере выздоровления вы вернетесь к своей норме.
Депрессия коварна тем, что формирует очень неприятное и тягостное видение собственной жизни – ее прошлого, настоящего и будущего. Этот момент важно понимать и сознательно удерживаться от каких-либо оценок, пока расстройство не отступило. Сейчас самой важной для вас задачей является максимальная активность в поисках специалистов, которые вам помогут, и активное с ними сотрудничество. А о своем прошлом вы подумаете позже, когда выздоровеете.
Когнитивная психотерапия – это научный подход с доказанной высокой эффективностью, позволяющий справиться с болезнью за несколько месяцев. В его основе лежит работа с мыслями и убеждениями, которые, как выяснили специалисты, оказывают огромное влияние на наши чувства и действия. Этот подход рекомендован тем, кто настроен на быструю борьбу с депрессией и на сотрудничество с психологом «на равных», поскольку предполагает максимально активную позицию самого пациента.
