N.I.KURYSHEVA, doctor în științe medicale, profesor, IPK FMBA din Rusia, Moscova
Neuroprotecție secundară
PENTRU GLAUCOM
De mulți ani, tratamentul antihipertensiv al glaucomului a fost principala strategie terapeutică. Cu toate acestea, recent, din cauza ideilor schimbătoare despre esența bolii și patogeneza acesteia, terapia neuroprotectoare pentru glaucom a devenit din ce în ce mai importantă, care în următorii ani poate deveni o metodă fundamentală în tratamentul acestei boli grave.
În legătură cu neuroprotecția, se obișnuiește să se facă distincția atât între efectul neuroprotector direct al unui anumit medicament, cât și efectul său indirect (Levin L., 1999). La rândul lor, neuroprotectorii direcți sunt împărțiți în primari și secundari.
Neuroprotectorii primari au un efect neuroprotector direct, a cărui acțiune vizează întreruperea celor mai timpurii procese ale cascadei ischemice: medicamente care blochează receptorii NMDA - remacemidă, magnezia, lubeluzol, glicină, eliprodil, flupirtină, memantină și antagoniști ai calciului dependenți de tensiune. canale.
Neuroprotectorii secundari au și un efect neuroprotector direct, dar acțiunea lor vizează întreruperea mecanismelor întârziate ale morții neuronale.
Având în vedere faptul că tratamentul neuroprotector al neuropatiei optice glaucomatoase (GON) ar trebui să fie de natură naturală și prescris unui pacient cu glaucom în mod constant, medicamentele care nu au contraindicații și pot acționa preventiv sunt mai indicate pentru tratamentul GON. În acest aspect, sunt preferați agenții legați de neuroprotectori secundari. Dintre acestea, cea mai promițătoare este utilizarea de bioregulatori peptidici, antioxidanți și neuropeptide.
■ UTILIZAREA BIOREGULATORILOR PEPTIDE ÎN TRATAMENTUL GUS
Optimismul semnificativ în problema tratamentului neuroprotector al glaucomului se datorează apariției unor medicamente numite citomedine, sau bioregulatori peptidici. Termenul „citomedine” a fost propus de V.G. Morozov și V.H. Khavinson în 1983. Este derivat din cuvântul grecesc „citos” și cuvântul latin „mediator”. Citomedinele obținute din diferite țesuturi prin metoda extracției cu acid au capacitatea de a induce diferențierea în populația de celule care sunt materia primă pentru producerea lor. Acestea. după administrarea exogenă a acestor polipeptide se eliberează peptide endogene, pentru care peptida introdusă a fost un inductor.
Citomedinele afectează imunitatea celulară și umorală, LPO, și cresc reacțiile de apărare ale organismului, indiferent de ce organe și țesuturi au fost obținute. Citomedinele, obținute din creier și țesutul retinian, au funcția de neuropeptide; ele sunt implicate activ în reglarea activității țesutului nervos. În prezent, medicamentele domestice precum retinalamina și cortexina sunt utilizate pe scară largă în oftalmologie.
Cortexinul este un complex de peptide izolat din cortexul cerebral al bovinelor și porcilor. Cortexina are un efect tropical asupra cortexului cerebral și reglează procesele metabolice în cortexul cerebral, nervul optic și neuronii retiniani. Eficacitatea medicamentului în tratamentul GON, în special atunci când este utilizat sub formă de electroforeză endonazală, a fost demonstrată în lucrarea recentă a L.A. Sukhareva și colab. (2008).
Este imposibil să nu remarcăm eficiența ridicată a Cortexinului în tratamentul accidentelor cerebrovasculare acute și cronice, superioritatea sa clară față de alți neuroprotectori în tratamentul leziunilor cerebrale la nou-născuți, ceea ce se explică prin
doza minimă a medicamentului (doar 0,2 g pentru 10 zile de tratament), absența efectelor secundare și componenta economică accesibilă a tratamentului. Experiența medicinei domestice în această direcție este reprezentată de sute de lucrări efectuate în ultimii ani.
Retinalamina este izolată de retina bovină. Reduce procesele distructive din epiteliul pigmentar retinian, îmbunătățește interacțiunea funcțională a epiteliului pigmentar și segmentele exterioare ale fotoreceptorilor. În prezent, proprietățile retinalaminei au fost deja studiate experimental și eficacitatea ei a fost demonstrată în boli precum retinopatia diabetică, tromboza venei retiniene, abiotrofia pigmentară și distrofia centrală involutivă. În 2002, la Departamentul de Oftalmologie al Universității Medicale de Stat Ruse din Moscova, împreună cu Geropharm LLC (Sankt. Petersburg), au fost efectuate studii și au fost publicate rezultatele eficacității terapeutice a medicamentului retinalamină la pacienții cu glaucom cu compensare. oftalmoton (Nalobnova Yu.V. et al., 2003, 2004).
Angajații Departamentului de Glaucom al Institutului de Cercetare Helmholtz Moscova din GB au efectuat un studiu comparativ al eficacității bioregulatorilor peptidici în tratamentul pacienților cu POAG (Erichev V.P. și colab., 2005). Autorii au concluzionat că administrarea intramusculară și locală de retinalamină și administrarea intramusculară de cortexină pot fi considerate cele mai eficiente. Trebuie remarcat faptul că îmbunătățirile sensibilității retiniene la lumină și ale sensibilității la contrast au fost uneori observate la numai 3 luni după terminarea cursului de tratament și în principal la pacienții cu stadii inițiale și avansate de glaucom.
T.V. Stavitskaya și E.A. Egorov (2004) au efectuat un studiu comparativ al neuroprotectorilor discutați mai sus în condiții de ischemie prelungită experimentală. Autorii au efectuat studii electrofiziologice (înregistrând ERG și potențialele evocate vizuale ale creierului) în timp ce tratau animale de experiment cu betaxolol, emoxipină, histocrom, citocrom C și retinalamină. În plus, a fost efectuată o analiză morfologică a retinei animalelor de experiment, inclusiv studiul neuronilor ganglionari. Ca rezultat, a fost descoperită o activitate neuroprotectoare ridicată a betaxololului, retinalaminei și emoxipinei. Este de remarcat faptul că în timpul tratamentului cu retinalamină, a fost observat un vârf repetat al creșterii parametrilor electrofiziologici cu o nouă administrare de retinalamină la un moment care depășește timpul mediu de retenție a medicamentului în retină, care se datorează activării mecanismele de protecție proprii ale retinei în timpul utilizării retinalaminei.
■ UTILIZAREA ANTIOXIDANTILOR ÎN TRATAMENTUL GUS
Pentru corectarea metabolismului se folosesc antioxidanti (emoxypin, mexidol, acid ascorbic, histocrom, vitamina E, rutina, medicamente pe baza de superoxid dismutaza, quercetina). Aceste medicamente au proprietăți antiagregante și angioprotectoare și reduc permeabilitatea peretelui vascular, vâscozitatea și coagularea sângelui, îmbunătățesc procesul de fibrinoliză, îmbunătățesc microcirculația, protejează retina de efectele dăunătoare ale luminii și promovează resorbția hemoragiilor intraoculare.
Complexul de luteină are proprietăți antioxidante. Datorită flavonoidelor, vitaminei A, beta-
caroten, zinc și cupru, medicamentul îmbunătățește microcirculația în retină, precum și metabolismul țesuturilor și promovează regenerarea țesutului deteriorat. Utilizarea complexului de luteină 1 comprimat. De 2 ori pe zi timp de 2 luni a demonstrat eficacitatea acestui medicament în tratamentul GON (Moshetova L.K., 2005).
■ UTILIZAREA MEDICAMENTELOR INHIBĂ APOPTOZA
Stabilirea controlului asupra proceselor de apoptoză este una dintre cele mai importante sarcini strategice ale neuroprotecției (T. Koike, 1991). Dezvoltarea metodelor de protecție anti-apoptotică a neuronilor în condiții ischemice a început acum.
Problema suprimarii medicamentoase a apoptozei se datorează faptului că apoptoza în sine este un mecanism foarte semnificativ în sens fiziologic. Atunci când echilibrul factorilor pro-apoptotic și anti-apoptotic este perturbat, apar defecțiuni, ducând la dezvoltarea cancerului sever sau a bolilor degenerative. Prin prevenirea apoptozei celulelor ganglionare retiniene, riscăm să provocăm cancer. Acest lucru poate fi ilustrat prin administrarea agentului anti-apoptotic bcL2, care este și un cancerigen, discutat în literatură (A. Bron, 2000).
Pe baza realizărilor cercetării genetice moleculare moderne, se realizează sinteza de laborator a analogilor neurotrofinelor endogene, dezactivând mecanismele morții celulare „programate”. Desigur, rezultatele acestei căutări științifice sunt de mare interes și pot determina viitoare strategii terapeutice.
■ UTILIZAREA INHIBITORILOR DE NO-SINTAZĂ ÎN TRATAMENTUL GONNA
Eliberarea oxidului de azot și formarea de peroxinitrit pot fi inhibate de blocanții sintetazei de oxid nitric (NOS). Utilizarea unui blocant selectiv al NO sintazei neuronale, 7-nitronindazol și 1-(2-fluormetilfenil)-imidazol, a confirmat eficacitatea acestui tratament în clinica leziunilor cerebrale ischemice. Blocarea relativ selectivă a NO sintazei inductibile (iNOS) de către aminoguanidine are, de asemenea, un efect neuroprotector puternic. Acest medicament a fost propus ca neuroprotector în tratamentul GON de către A. NeufeLd în 2004. Din punctul de vedere al rolului important recunoscut în prezent al NO în patogeneza GON, această direcție a tratamentului neuroprotector al glaucomului pare promițătoare, dar necesită clarificări, deoarece nivelul producției de oxid nitric se modifică pe măsură ce boala progresează (Kurysheva N.I. et al., 2001).
APLICAREA PRODUSELOR CARE SE ÎMBUNĂTĂȚĂ
■ SUPPORT NEUROTROF AL TESUTULUI NERVOS
Neuropeptidele joacă un rol important în funcționarea țesutului nervos. Neuropeptidele funcționează doar „la locul potrivit” și „la momentul potrivit” și apoi dispar rapid. Formarea endogenă a unei neuropeptide ca răspuns la orice modificare a mediului intern duce la eliberarea unui număr de alte peptide, pentru care prima este un inductor. Acest lucru îmbunătățește și prelungește efectul neuro-peptidelor.
Exemple de medicamente din acest grup sunt Cerebrolysin, Se-max, care este capabil să regleze expresia neurotrofinelor 3,4,5 și BDNF și s-a dovedit în tratamentul GON (N.I. Kurysheva și colab., 2001).
Neuroprotectorii secundari includ, de asemenea, agenți care îmbunătățesc hemodinamica oculară (aspirina, clopoțeii, ticlid, trental etc.), incl. și antagoniști ai sistemului renină-angiotensină rami-pril, captopril, care îmbunătățesc câmpurile vizuale ale pacienților cu glaucom și reduc IOP atunci când sunt administrați oral (Constad W., 1988; CostagLioLa C., 1995; Rekik R., 2002).
Ginkgo biloba are un polimorfism de efecte, care este o capcană pentru radicalii liberi, inclusiv oxidul nitric (Lugasi A., 1999), și, de asemenea, inhibă producerea acestuia (Kobuchi H., 1997), reduce vasospasmul vaselor cerebrale, protejează fotoreceptorii și retina. celulele ganglionare (GCS) de la deteriorarea luminii, precum și suprimarea efectului toxic al glutamatului (Zhu I. și colab., 1997). Medicamentul îmbunătățește fluxul sanguin regional în țesuturile ischemice și reduce permeabilitatea peretelui capilar. Până în prezent, eficiența tratării pacienților cu glaucom cu acest medicament a fost dovedită (Ritch R., 2000). Pentru a obține un efect terapeutic, ginkgo biloba trebuie luat pentru o perioadă lungă de timp (cel puțin 3 luni).
■ ASPECTE IMUNOLOGICE ALE TRATAMENTULUI GUS
În prezent, s-au acumulat date despre mecanismele imunitare ale leziunilor glaucomatoase, precum și despre rolul neurogliei în aceste mecanisme. BakaLash S. (2003) a propus utilizarea unui fel de vaccinare în scop neuroprotector, în care neuroglia însăși acționează ca antigen, iar anticorpii rezultați protejează celulele ganglionare de efectele gliale patologice.
S-a stabilit recent că o anumită proteină beta-amiloid este responsabilă de apoptoza RGC-urilor și, în acest sens, glaucomul este asemănător cu boala Alzheimer. Folosind un model de glaucom experimental, s-a demonstrat că utilizarea anticorpilor la această proteină poate reduce semnificativ apoptoza RGC (Guo L. et al., 2007).
Literatura de specialitate discută posibilitatea utilizării altor neuroprotectori în glaucom, cum ar fi canabinoizii, gangliozidele și statinele. Utilizarea acestuia din urmă poate fi eficientă în reducerea riscului de a dezvolta glaucom, în special la persoanele care suferă de ateroscleroză (McGwin G., 2004).
Majoritatea neuroprotectorilor secundari au, de asemenea, proprietăți reparatorii. Toți factorii neurotrofici, modulatorii stării membranelor și receptorilor (gangliozide), regulatorii endogeni (neuropeptide) au un efect puternic asupra cursului proceselor de restaurare în țesutul nervos. În același timp, agenții „în primul rând reparatori” pot avea și un anumit efect neuroprotector. Medicamentele de reparare includ nootropele - piracetam, picamilon, citicolină.
Poate că cea mai recentă și mai promițătoare direcție în dezvoltarea cercetării în domeniul neuroprotecției ar trebui luată în considerare utilizarea nanotehnologiei. Acest lucru se aplică atât transplantului de celule stem, cât și utilizării nanofibrelor, care asigură regenerarea axonilor deteriorați (ELLis-Behnke R., 2006), și modularea activității canalelor ionice situate pe membranele neuronale (Kramer K. și colab. (2007). ).
În concluzie, se poate observa că înțelegerea modernă a mecanismelor subtile de dezvoltare a neuropatiei optice glaucomatoase și experiența bogată în utilizarea neuroprotectorilor în boli neurologice cu patogeneză similară deschid perspective largi în căutarea științifică a unor noi modalități de tratament neuroprotector al GON. . Succesele obținute deja în această direcție ne permit să sperăm că neuroprotecția își va ocupa locul cuvenit în tratamentul de zi cu zi al glaucomului primar.
LITERATURĂ
1. Kurysheva N.I., Shpak A.A., Ioileva E.E. „Semax” în tratamentul neuropatiei optice glaucomatoase la pacienții cu tonus oftalmic normalizat // Vestn. oftalmologie. - 2001. Nr 4. - P. 5-8.
2. Morozov V.G., Khavinson V.Kh. O nouă clasă de regulatori biologici ai sistemelor multicelulare de citomedină // Progrese în biologia modernă. - 1983. - Emisiune. 3. - P. 339.
3. Stavitskaya T.V., Egorov E.A. Studiul influenței medicamentelor neuroprotectoare asupra parametrilor electrofiziologici în condiții de ischemie prelungită // IY All-Russian School of Ophtalmology. - M., 2005. - P.324-332.
4. Ellis-Behnke R., Liang Y., You S., Tay D. Nano neuro knitting: peptide nanoflber scaffold pentru repararea creierului și regenerarea axonilor cu revenirea funcțională a vederii // Proc. Natl. Acad Sci SUA. - 2006. - Vol.103. - P.5054 - 5059.
5. Levin LA. Celulele ganglionare retiniene și neuroprotecția pentru glaucom //Surv. Oftalmol. - 2003. - Vol. 48. - P. 21-24.
Datorită ingredientelor active, medicamentele nootrope blochează factorii care pot afecta deteriorarea țesutului ocular. Neuroprotecția îmbunătățește și funcționarea întregului organism prin întărirea țesutului nervos. Neuroprotecția pentru glaucom constă în crearea de protecție a retinei și a nervilor optici.
Pentru a avea încredere în efectul pozitiv al nootropelor asupra sistemului nervos, au fost efectuate multe cercetări, aproape toate au confirmat un efect pozitiv asupra stării psiho-emoționale a unei persoane.
Prin urmare, selectarea și administrarea simultană a mai multor medicamente cu proprietăți neuroprotectoare poate reduce semnificativ rata de dezvoltare a glaucomului și, de asemenea, poate avea un efect benefic asupra bunăstării generale.
În prezent, se obișnuiește să se distingă două grupuri de medicamente neuroprotectoare - acțiune directă și indirectă. Neuroprotectorii cu acțiune directă protejează în mod direct neuronii retinieni și fibrele nervoase optice prin blocarea factorilor direcți de deteriorare a celulelor care provoacă o creștere a concentrației de produse de peroxidare a lipidelor (LPO) și radicalii liberi, ionii de Ca++ și acidoza.
Neuroprotectorii acțiunii indirecte, care influențează diverse tulburări fiziopatologice (scăderea presiunii de perfuzie, ateroscleroza, modificări ale proprietăților reologice ale sângelui, vasospasm) și creșterea rezistenței diferitelor sisteme funcționale la scăderea presiunii de perfuzie a oxigenului în țesuturi, au indirect un efect protector. .
Medicamentele care îmbunătățesc microcirculația, proprietățile reologice ale sângelui, reduc nivelul de colesterol din sânge, iar medicamentele nootrope au un efect similar. Terapia neuroprotectoare trebuie efectuată întotdeauna cu tratament antihipertensiv activ (medical, laser sau chirurgical) pentru a atinge presiunea țintă.
Trebuie remarcat faptul că clasificarea medicamentelor în funcție de natura efectului lor neuroprotector în glaucom este foarte condiționată, deoarece Nu toate mecanismele de acțiune sunt bine studiate, iar mecanismul de apoptoză a celulelor ganglionare retiniene în glaucom se bazează în mare parte pe presupuneri teoretice.
Reducerea nivelului IOP pentru a preveni progresia ireversibilă a deficienței vizuale. Atingerea „presiunii obiectivului” (în medie, reducerea nivelului IOP cu 20-30% față de nivelul inițial). În plus, cu cât nervul optic este mai afectat, cu atât nivelul „presiunii țintă” ar trebui să fie mai scăzut.
Este necesară monitorizarea regulată a corespondenței presiunii tonometrice cu „presiunea țintă”. Limita superioară a oftalmotonului dorit corespunde cu:
Tratamentul medicamentos trebuie să fie eficient și suficient pentru a controla în mod fiabil nivelul IOP. În acest caz, ar trebui să ne amintim despre așa-numitul efect al tahifilaxiei (adică dependența de droguri) și necesitatea corectării în timp util a terapiei atunci când sunt detectate cele mai mici semne de subcompensare IOP.
Piața farmaceutică rusă conține aproape toate grupele farmacologice de medicamente antiglaucomatoase care s-au răspândit în lume. În acest sens, medicul are posibilitatea de a face o alegere a medicamentului fundamentată patogenetic, pe baza, în primul rând, pe date privind eficacitatea clinică a acestuia.
Ținând întotdeauna cont de necesitatea de a obține un tratament eficient și de a avea posibilitatea de a alege un medicament, ar trebui să acordați atenție așa-numitului criteriu „eficiență costuri”.
Acest criteriu vă permite să luați în considerare și să comparați costurile și eficacitatea terapiei prescrise. Adesea, inițial medicamentele mai scumpe sunt în cele din urmă mai benefice pentru pacienți, inclusiv datorită unei scăderi mai eficiente și controlate a nivelurilor de PIO.
Principii generale pentru alegerea terapiei medicamentoase antihipertensive:
Ultimii doi factori pot înrăutăți semnificativ calitatea vieții pacienților și, în cele din urmă, pot duce la nerespectarea regimului de tratament recomandat, ceea ce reduce eficacitatea terapiei.
Medicamentul ar trebui să:
Există patru grade de modificări ale fibrelor nervoase în glaucom:
Neuroprotectorii sunt împărțiți în două grupe:
Selectarea terapiei specifice antiglaucomului necesită ca medicul să examineze sistematic pacientul. Se efectuează pe baza tulburărilor hemodinamice și a modificărilor metabolice. Eficacitatea tratamentului trebuie monitorizată la fiecare șase luni. Mai jos sunt principalele grupuri de neuroprotectori.
Medicamentele din acest grup cresc rezistența celulelor la efectele ischemice și, de asemenea, dilată vasele de sânge. Cel mai frecvent utilizat este betaxololul. Acest medicament reduce rezistența vasculară și crește stabilitatea neuronală.
Datorită permeabilității bune, substanța activă pătrunde rapid în structurile ochiului și acționează asupra receptorilor deja în prima oră după instilare. Pentru a reduce nivelul presiunii din interiorul ochiului, betaxololul este instilat de două ori pe zi, dar uneori frecvența este crescută de 3-4 ori.
Utilizarea acestui medicament este contraindicată la pacienții cu disfuncție și ritm cardiac, distrofie a corneei și hipersensibilitate. Pacienții cu diabet zaharat, tireotoxicoză, slăbiciune musculară și sindrom Raynaud ar trebui să fie atenți. Același lucru este valabil și pentru femeile însărcinate.
Înainte de anestezia generală planificată, este recomandabil să întrerupeți medicamentul. În timpul terapiei, este necesar să se monitorizeze starea ochilor (producția de lichid lacrimal, integritatea epiteliului) cel puțin o dată la șase luni. Când betaxololul este utilizat local, este puțin probabilă apariția reacțiilor adverse sistemice. Preparate care conțin betaxolol ca ingredient activ:
Superoxid dismutaza este unul dintre protectorii naturali antioxidanti ai organismului. Distruge speciile reactive de oxigen și are un efect antiinflamator. Din acest motiv, dezvoltarea degradării în structurile rețelei trabeculare și a fibrelor nervoase optice este inhibată.
Mecanismul de acțiune al medicamentelor
Deja la 1-2 ore după instilare, se determină concentrația maximă a medicamentului în țesuturile oculare. Pătrunde în coroidă și retină, acumulându-se în ele. Medicamentul este prescris de 5-6 ori pe zi. Uneori folosesc metoda instilării forțate, când medicamentul este instilat la fiecare 10 minute timp de o oră. Cursul tratamentului este de 2 luni.
Medicamente produse de diverși producători:
Histocromul poate neutraliza ionii de fier, care de obicei se acumulează în zona ischemică. De asemenea, neutralizează radicalii liberi, îmbunătățește metabolismul energetic și normalizează proprietățile reologice ale sângelui. Concentrația maximă a medicamentului este atinsă la o oră după administrare. Căile de administrare a medicamentului includ subconjunctivala și prebulbară.
Durata cursului de terapie este de 10 injecții. Medicamentul Histochrome este disponibil sub formă de soluție de 0,02% în fiole. Acidul succinic are un efect pozitiv asupra proceselor metabolice. În același timp, permeabilitatea ionică a membranei scade, metabolismul calciului este reglat etc. sărurile acestui acid sunt componente ale multor suplimente alimentare (mitomină, yantavit, enerlit).
Mexidol îmbunătățește fluxul sanguin în zona ischemică și promovează vindecarea rapidă a defectelor. Mexidol nu trebuie prescris pentru hipersensibilitate sau în cazuri de boli grave ale ficatului și rinichilor. Cele mai frecvente efecte secundare sunt dispepsia, uscăciunea gurii și alergiile.
Mexidol se administrează intramuscular (100 mg) de două ori pe zi. Cursul terapiei este de 10-14 zile. Medicamentul este disponibil sub formă de soluție de 5%.
Emoxipina este unul dintre cele mai vechi medicamente pentru tratamentul bolilor oculare însoțite de ischemie. Această substanță este un analog structural al vitaminei B6. Medicamentul stabilizează membrana celulelor roșii din sânge și joacă un rol important în tulburările de microcirculație.
Concentrația maximă se observă după 15-30 de minute, timp în care substanța se acumulează în celulele retiniene. La tratarea cu emoxipină, este necesară monitorizarea coagulogramei sanguine. Nu amestecați medicamentul în aceeași seringă cu alte medicamente. Eficacitatea tratamentului crește dacă alfa-tocoferolul este administrat oral în același timp.
Emokipina poate fi administrată prin instilare, injecție perioculară sau ca film ocular. Frecvența instilațiilor este de obicei de 5-6 ori pe zi. Cursul de tratament durează 2-4 săptămâni. Medicamentul este disponibil sub formă de soluție de 1% sau filme pentru ochi.
Citomedinele sunt polipeptide alcaline. Prin extracție cu acid se purifică de impurități. Aceste substanțe stimulează procesele de diferențiere celulară, afectează imunitatea umorală și celulară, hemostaza și microcirculația. Citomedinele, care sunt obținute din țesuturile creierului și retinei, sunt implicate în reglarea țesutului nervos.
În prezent, cortexina și retinalamina sunt folosite în oftalmologie. Retinalamina se administrează intramuscular, parabulbar (o dată pe zi), Cortexin se administrează doar intramuscular. Cursul terapiei durează 10 zile. Pentru a îmbunătăți hemodinamica, puteți utiliza angioprotectoare și antispastice.
Alcaloizii purinici și indolici sunt utilizați în practica clinică. Ele cresc concentrația de cAMP în peretele vascular și inhibă agregarea trombocitelor. De obicei, se prescrie teofilină (250 mg de trei ori pe zi) sau nicotinat de xantinol (150 mg de trei ori pe zi).
Alcaloizii indolici includ vinpocetina (administrată oral 5 mg de trei ori pe zi). Pentru a crește eficiența, cursul poate fi început cu administrare intravenoasă. Alcaloizii purinici includ chirantyl, trental. Acestea îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui atunci când sunt utilizate zilnic.
Aceste medicamente normalizează microcirculația, permeabilitatea vasculară, elimină edemele tisulare asociate cu permeabilitatea afectată a peretelui vascular, reduc activitatea kininelor plasmatice și stimulează procesele metabolice. În practică, se utilizează doxium, parmidină și etamsilat. Vitaminele și nootropele ajută la corectarea tulburărilor metabolice.
Cel mai adesea, piracetamul este prescris din acest grup de medicamente, care îmbunătățește microcirculația, procesele metabolice și crește utilizarea glucozei. Utilizarea medicamentului este contraindicată în cazuri de insuficiență renală severă, accident vascular cerebral hemoragic sau hipersensibilitate. Medicamentul va fi prescris pe cale orală la 30-160 mg/kg/zi. Cursul terapiei este de 6-8 săptămâni.
De asemenea, în arsenalul medicului există produse combinate care conțin piracetam și cinarizină. Se prescrie medicamentul 1-2 capsule de trei ori pe zi. Cursul terapiei este de 1-3 luni. Se mai folosesc derivați de acid gamma-aminobutiric (picamelon). Are efect vasodilatator și nootrop. Un alt analog al GABA este nooclerina.
Medicamentul Semax este un analog al ACTH. Îmbunătățește metabolismul energetic în neuroni, crește rezistența acestora la hipoxie și deteriorare. Este instilat în nas, de unde este absorbit în fluxul sanguin sistemic prin vasele membranei mucoase. Durata tratamentului este de 5-14 zile. Medicamentul este utilizat și pentru electroforeza endonazală (Semax este administrat din anod)
Glaucomul este o boală caracterizată prin neuropatie optică progresivă, modificări patologice ale câmpurilor vizuale și pierderea RGC. Conform ediției a IV-a a Ghidurilor Europene pentru Glaucom, glaucomul rămâne principala cauză de orbire în țările europene, un număr semnificativ de pacienți cu glaucom pierzând vederea sau având o afectare semnificativă a câmpului vizual la ambii ochi.
Reducerea IOP nu duce la stabilizarea procesului glaucomat. Boala poate continua să se dezvolte în ciuda faptului că nivelurile IOP sunt menținute în limite normale. Monitorizarea stării pacientului nu trebuie să se limiteze la indicatori tonometrici.
Mecanismul principal care stă la baza progresiei procesului glaucomat, chiar și cu stabilizarea nivelurilor IOP este considerat a fi apoptoza. Apoptoza este moartea celulelor ca urmare a activării mecanismului de autoliză inerent acestora sau a unui program determinat genetic de moarte celulară fiziologică.
Acest proces are ca scop păstrarea integrității organismului și este implementat prin menținerea unui anumit raport al numărului de celule din diferite țesuturi și îndepărtarea celulelor modificate genetic. Apoptoza nu este de obicei însoțită de dezvoltarea inflamației, deoarece integritatea membranei celulare nu este afectată.
Procesele fiziologice precum distrugerea programată a celulelor în timpul embriogenezei, îndepărtarea unor celule în timpul proliferării excesive etc. se bazează, de asemenea, pe mecanismul apoptozei. Moartea celulară în timpul apoptozei include următoarele etape:
Ceea ce este deosebit de important este că, până la o anumită etapă, apoptoza este un proces reversibil, care îl deosebește semnificativ de moartea celulară prin necroză. Mecanismele de declanșare și reglare ale fazei inițiale a apoptozei sunt foarte complexe. Excitoaminoacizii, proteinele virale sau ionii de Ca2+ pot acționa ca stimulatori ai apoptozei.
De ce nu funcționează întotdeauna nootropicele?
În stadiul inițial, este încă posibil să se oprească sau să încetinească procesul apoptotic. Dacă numărul de semnale „pro-apoptotice” le depășește pe cele „anti-apoptotice”, atunci celula intră în stadiul de degradare (terminal). Procesele de schimbare a celulelor în acest stadiu sunt deja ireversibile.
Mitocondriile joacă un rol central în procesele de apoptoză a unei celule nervoase. Modificările în permeabilitatea membranelor mitocondriale în condiții de stres oxidativ și alte condiții duc la eliberarea ionilor de calciu și a activatorilor de apoptoză din mitocondrii, ceea ce determină ireversibilitatea procesului de moarte a neurocitelor.
În experiment, efectul presiunii crescute asupra unei culturi celulare a axonilor nervului optic (ON) din cauza hipoxiei timp de 3 zile a condus la fisiunea și perturbarea structurii mitocondriilor, ceea ce a contribuit la dezvoltarea apoptozei. Există dovezi că disfuncția mitocondrială poate fi un factor predispozant în dezvoltarea glaucomului.
În timpul modelării experimentale a leziunii mecanice a retinei și a leziunii ischemice, mediatorul L-glutamatul intră în vitros în exces. O creștere a concentrației sale duce la hiperproducție de NO și O2, care la rândul lor stimulează procesele de intoxicație și moarte celulară.
În cazul glaucomului, rezistența celulelor nervoase la stimulatorii apoptozei - excitoaminoacizi, proteine virale sau ionii de Ca2+ - scade. În mod normal, până la 5 mii de celule ganglionare mor anual în ochi; cu glaucom, acest număr se poate dubla.
Prezența unei legături între „creșterea PIO și moartea RGC” la pacienții cu glaucom este fără îndoială, totuși, rămân întrebări cu privire la deteriorarea primară a zonei capului nervului optic sau a retinei și direcția de dezvoltare a modificărilor distrofice. probleme de discutat.
Conform datelor cercetării pe un model experimental de glaucom, există o corelație între nivelul IOP și severitatea procesului apoptotic și s-au obținut rezultate care indică localizarea leziunii primare în glaucom în celulele retiniene.
Studiile experimentale și clinice ulterioare au făcut posibilă afirmarea că în glaucomul primar cu unghi deschis (POAG) există un proces degenerativ care afectează nu numai retina și nervul optic, ci și întreaga cale vizuală. În 1998, M. Schwatz și E. Yoles, după ce au studiat structura nervului optic în glaucom, au identificat 4 grade de modificări axonale:
Astfel, influențarea legăturilor procesului apoptotic poate încetini semnificativ progresia glaucomului și dezvoltarea complicațiilor. Un set de măsuri terapeutice care vizează prevenirea, reducerea și, în unele cazuri, inversarea proceselor de moarte a celulelor neuronale se numește neuroprotecție sau terapie neuroprotectivă.
Terapia neuroprotectoare este efectuată cu scopul de a reduce fenomenele de distrofie în celulele ganglionare și de a păstra integritatea structurii elementelor nemodificate.
Ținând cont de implicarea nu numai a GCS, ci și a fibrelor nervoase optice în procesul patologic, modificările neuronale se încadrează cel mai probabil sub definiția „neuroretinopatiei glaucomatoase”, iar abordările terapeutice ale tratamentului ar trebui descrise ca neuroretinoprotecție.
Neuroprotectorii direcți protejează în mod direct neuronii retinieni și fibrele nervoase optice de factorii de deteriorare celulară cauzați de dezvoltarea ischemiei și de o creștere a concentrației de produse de peroxidare a lipidelor (LPO), radicalii liberi și ionii de calciu.
Medicamentele cu actiune neuroprotectoare trebuie sa aiba urmatoarele caracteristici: sa-si realizeze efectul cu conditia sa existe puncte specifice de aplicare in structurile retinei, sa prezinte activitate neuroprotectoare fata de celulele ganglionare, sa ajunga in retina si corpul vitros in concentratii suficiente.
Datele privind eficacitatea medicamentelor trebuie să aibă un nivel ridicat de dovezi. Preparatele cu structură peptidică din grupul neuroprotectorilor direcți atrag atenția datorită severității acțiunii lor specifice țesutului.
Peptidele se caracterizează prin absența toxicității, alergenității, imunogenității, carcinogenității și teratogenității și își manifestă efectul atât în monoterapie, cât și în combinație cu alte metode de tratament. Medicamentele cu o structură peptidică care îndeplinesc criteriile de mai sus includ Retinalamin.
Principalele efecte ale retinalaminei sunt prevenirea excitotoxicității și a stresului oxidativ prin corectarea tulburărilor metabolismului celular.
Mecanismul de acțiune al medicamentului este determinat de activitatea sa metabolică: îmbunătățește metabolismul în țesuturile oculare, sinteza proteinelor intracelulare și normalizează funcțiile membranelor celulare, reglează procesele de peroxidare a lipidelor și ajută la optimizarea proceselor energetice.
Astfel, retinalamina are un efect ușor de stimulare asupra fotoreceptorilor și elementelor celulare ale retinei, ajută la îmbunătățirea interacțiunii funcționale a epiteliului pigmentar și a segmentelor exterioare ale fotoreceptorilor în timpul modificărilor distrofice și accelerează restabilirea sensibilității la lumină a retinei.
Pe acest fond, permeabilitatea vasculară este normalizată, procesele reparatorii sunt activate în bolile și leziunile retinei. În 2006–2007 Pe baza Institutului de Genetică Moleculară al Academiei Ruse de Științe, au fost efectuate studii in vitro privind efectul retinalaminei asupra supraviețuirii celulelor nervoase și a stării celulelor retiniene cultivate în condiții de stres oxidativ.
Efectul protector a fost observat atât înainte de apariția stresului oxidativ, cât și după acesta, adică medicamentul are atât potențial preventiv, cât și terapeutic. În condiții experimentale, Retinalamin a crescut și activitatea celulelor Müller retiniene, care sunt inactivatoare de glutamat.
Modificări în GCS au fost observate după 3 luni. după apariția modificărilor patologice în rețeaua trabeculară, ceea ce indică în favoarea inițierii timpurii a terapiei neuroprotectoare.
Într-un număr de studii clinice, administrarea de Retinalamin a condus la o creștere semnificativă a grosimii medii a fibrelor nervoase retiniene, creșterea activității celulelor Müller, îmbunătățirea obiectivă a vederii centrale și scăderea numărului și profunzimii scotoamelor.
Ținând cont de faptul că semnele de apoptoză sunt detectate chiar în stadiile inițiale ale glaucomului, evaluarea eficacității retinalaminei în stadiile I și II ale bolii merită o atenție specială.
Pe baza Departamentului de Oftalmologie, Facultatea de Medicină, Universitatea Medicală de Stat din Rusia în 2005 și 2008. Au fost efectuate 2 studii pentru a determina eficacitatea terapeutică a retinalaminei la pacienții cu POAG compensat. Fiecare studiu a inclus 90 de pacienți cu POAG, care au fost împărțiți în 2 grupuri: primul – principal (Retinalamină) și al doilea – control (placebo).
Diferența a fost în modul de administrare a medicamentului (în primul studiu, retinalamina a fost utilizată parabulbar, în al 2-lea - intramuscular) și durata terapiei (în primul studiu au fost efectuate 10 injecții de retinalamină, în a 2-a - 2 cure). de 10 injecţii cu pauză 3 luni).
Utilizarea retinalaminei la pacienții cu glaucom duce la o îmbunătățire a funcțiilor subiective și obiective ale analizorului vizual. Dinamica pozitivă a frecvenței critice a fuziunii flicker a fost detectată la 76,4% dintre pacienți (p<0,05). Положительная динамика электрофизиологических показателей была выявлена у 84,7% пациентов.
Efectul a crescut treptat și după 1 lună. după terminarea terapiei, starea indicatorilor principali a depășit indicatorii identificați imediat după terminarea cursului de tratament. După al 2-lea curs de terapie, a fost observată o creștere a efectului medicamentului.
În 2007, un grup de cercetători a publicat rezultatele utilizării retinalaminei în toate etapele POAG, inclusiv în stadiul inițial. Studiul a inclus pacienți cu stadiile I, II și III ale POAG care au avut PIO normală după trabeculoplastie cu laser sau alte operații chirurgicale.
Retinalamina a fost prescrisă ca injecții parabulbare zilnic la 5 mg. Studii repetate au fost efectuate în a 10-a zi de consum de droguri. S-a efectuat un test de compresie în vid cu înregistrarea potențialelor corticale evocate vizual și tomografie retiniană cu scanare cu laser.
Rezultatele cercetării
Analiza modificărilor structurale ale nervului optic (conform datelor HRT-II) a arătat o creștere semnificativă a grosimii medii a fibrelor nervoase retiniene la pacienții care au utilizat Retinalamin în stadiile I și II ale glaucomului. La pacienții din stadiile I și II ale glaucomului, s-a observat o creștere semnificativă a acuității vizuale și o scădere a scotoamelor absolute în stadiile inițiale și avansate ale glaucomului după terminarea cursului de tratament.
La pacienții cu stadiul III, s-a înregistrat o îmbunătățire a parametrilor studiați ai câmpurilor vizuale și a acuității vizuale încă de la începutul tratamentului. Dinamica pozitivă a parametrilor electrofiziologici și o creștere a toleranței nervilor optici la sarcina crescută au fost observate în stadiile inițiale, dezvoltate și avansate ale glaucomului.
Tot în 2007, a fost realizat un alt studiu care a implicat 120 de pacienți POAG. Toți pacienții cu stadiile I-III de POAG au fost împărțiți în 3 grupuri de 40 de persoane. Primul grup a primit retinalamină parabulbaric timp de 10 zile, 1 dată pe an, pacienții din al 2-lea grup au primit medicamentul o dată în spațiul sub-Tenon, 1 dată pe an, în al 3-lea grup, medicamentul Cortexin a fost prescris o dată în sub -Spațiul lui Tenon, 1 dată pe an.
Un examen oftalmologic standard și testarea sensibilității la contrast au fost efectuate după 10 zile, precum și după 3, 6, 12, 18, 24, 36 de luni.
Incepand de la 3 luni după tratament, s-a observat o dinamică pozitivă a parametrilor studiați la loturile cărora li sa administrat Retinalamin, mai pronunțată în stadiile inițiale și avansate ale bolii comparativ cu rezultatele tratamentului la pacienții în stadiu avansat și la lotul care a primit Cortexin.
Studiul din 2013 a inclus 96 de pacienți (192 de ochi) cu vârsta cuprinsă între 50 și 70 de ani cu glaucom în stadiile I și II și PIO normalizată. Au fost împărțiți în 2 grupe. Pacienții din primul grup (principal) (70 de persoane, 140 de ochi) au primit retinalamină și terapie sistemică standard, pacienții din grupul 2 (de control) (26 de persoane, 52 de ochi) au primit numai terapie sistemică.
Examinările, inclusiv vizometrie, refractometrie, perimetrie statică computerizată, tonometrie, oftalmoscopia fundului de ochi, retinotomogramă confocală cu scanare laser, au fost efectuate după 1, 3, 6, 12, 18, 24 și 30 de luni. Rezultate semnificative clinic după utilizarea retinalaminei au fost observate după 3, 6, 12 luni.
A existat o extindere a limitelor câmpului vizual, o creștere a acuității vizuale, a grosimii medii a fibrelor nervoase retiniene și stabilizarea procesului glaucomatos conform oftalmoscopiei. În grupul de control, până la sfârșitul perioadei de observație, majoritatea pacienților au prezentat progresie a GPAO.
Pentru a obține date suplimentare cu privire la eficacitatea medicamentului Retinalamin atunci când este administrat intramuscular, a fost efectuat un studiu de screening integral rusesc al eficacității retinalaminei la pacienții cu POAG compensat din noiembrie 2013 până în mai 2014.
Studiul a inclus 453 de pacienți (453 de ochi) cu vârsta cuprinsă între 28 și 89 de ani, vârsta medie a pacienților a fost de 66,4±0,5 ani. Majoritatea pacienților (199 ochi, 43,9% și 209 ochi, 46,1%) au fost diagnosticați cu stadiile I și II de POAG. Cel mai mic număr de pacienți incluși în studiu au fost diagnosticați cu GPAO în stadiul III (45 de ochi, 9,9%).
Am evaluat eficacitatea unui curs de 10 zile de tratament cu Retinalamin administrat intramuscular la pacienții cu POAG compensat în practica ambulatorie. Studiul a inclus pacienți cu stadiile I-III de POAG cu un nivel de PIO compensat. Retinalamină a fost administrată tuturor pacienților în doză de 5 mg IM timp de 10 zile.
Perioada totală de observare a fost de 3 luni. În acest timp, protocolul prevedea 4 examinări de control ale pacienților: înainte de tratament, la 10 zile după începerea acestuia, după 1 și 3 luni.
A fost efectuată o examinare cuprinzătoare a pacientului, inclusiv evaluarea acuității vizuale, tonometrie folosind metoda Maklakov cu conversia ulterioară a valorilor tonometrice IOP în adevărate, perimetrie folosind aparatul Perikom cu evaluarea câmpurilor vizuale de-a lungul a 8 meridiane și suma de indicatori de câmp vizual de-a lungul a 8 meridiane și oftalmoscopie cu evaluarea diametrului discului de excavare ZN.
Sa constatat că utilizarea medicamentului Retinalamin pentru POAG timp de 10 zile intramuscular oferă:
În prezent, din ce în ce mai multe date confirmă faptul că procesul glaucomatos este însoțit de o pierdere semnificativă a GCS. Acest lucru se datorează nu numai unei creșteri a nivelului IOP, ci și unui număr de mecanisme patologice, inclusiv autoreglare afectată, excitotoxicitate indusă de glutamat, dezvoltarea ischemiei, tulburări ale metabolismului calciului, stres oxidativ etc.
Conform rezultatelor studiilor morfologice și clinice, modificările patologice afectează GCS în stadiile incipiente ale glaucomului.
Administrarea unui medicament cu structura peptidică a Retinalaminei se caracterizează printr-un efect pozitiv pronunțat asupra elementelor celulare ale retinei, care se manifestă printr-o creștere a acuității vizuale, o îmbunătățire a stării câmpurilor vizuale și a parametrilor electrofiziologici.
Cel mai semnificativ efect se observă atunci când retinalamina este prescrisă pacienților cu stadiile I și II ale POAG. Studii suplimentare ale posibilităților terapiei neuroprotectoare vor identifica noi instrumente pentru prevenirea progresiei glaucomului.
De mulți ani, tratamentul antihipertensiv al glaucomului a fost principala strategie terapeutică. Cu toate acestea, recent, din cauza ideilor schimbătoare despre esența bolii și patogeneza acesteia, terapia neuroprotectoare pentru glaucom a devenit din ce în ce mai importantă, care în următorii ani poate deveni o metodă fundamentală în tratamentul acestei boli grave.
În legătură cu neuroprotecția, se obișnuiește să se facă distincția atât între efectul neuroprotector direct al unui anumit medicament, cât și efectul său indirect (Levin L., 1999). La rândul lor, neuroprotectorii direcți sunt împărțiți în primari și secundari.
Neuroprotectorii primari au un efect neuroprotector direct, a cărui acțiune vizează întreruperea celor mai timpurii procese ale cascadei ischemice: medicamente care blochează receptorii NMDA - remacemidă, magnezia, lubeluzol, glicină, eliprodil, flupirtină, memantină și antagoniști ai calciului dependenți de tensiune. canale.
Neuroprotectorii secundari au și un efect neuroprotector direct, dar acțiunea lor vizează întreruperea mecanismelor întârziate ale morții neuronale.
Având în vedere faptul că tratamentul neuroprotector al neuropatiei optice glaucomatoase (GON) ar trebui să fie de natură naturală și prescris unui pacient cu glaucom în mod constant, medicamentele care nu au contraindicații și pot acționa preventiv sunt mai indicate pentru tratamentul GON.
În acest aspect, sunt preferați agenții legați de neuroprotectori secundari. Dintre acestea, cea mai promițătoare este utilizarea de bioregulatori peptidici, antioxidanți și neuropeptide.
Neuroprotecția presupune protejarea retinei și a fibrelor nervoase optice de efectele dăunătoare ale diverșilor factori, în primul rând din ischemie. Terapia neuroprotectoare are ca scop corectarea tulburărilor metabolice care apar cu glaucomul în capul nervului optic, îmbunătățirea microcirculației locale și trofismul tisular și normalizarea proprietăților reologice ale sângelui.
În prezent, se obișnuiește să se distingă două grupuri de medicamente neuroprotectoare - acțiune directă și indirectă.
Neuroprotectorii cu acțiune directă protejează în mod direct neuronii retinieni și fibrele nervoase optice prin blocarea factorilor direcți de deteriorare a celulelor care provoacă o creștere a concentrației de produse de peroxidare a lipidelor (LPO) și radicalii liberi, ionii de Ca++ și acidoza.
Neuroprotectorii acțiunii indirecte, care influențează diverse tulburări fiziopatologice (scăderea presiunii de perfuzie, ateroscleroza, modificări ale proprietăților reologice ale sângelui, vasospasm) și creșterea rezistenței diferitelor sisteme funcționale la scăderea presiunii de perfuzie a oxigenului în țesuturi, au indirect un efect protector. . Medicamentele care îmbunătățesc microcirculația, proprietățile reologice ale sângelui, reduc nivelul de colesterol din sânge, iar medicamentele nootrope au un efect similar.
Terapia neuroprotectoare trebuie efectuată întotdeauna cu tratament antihipertensiv activ (medical, laser sau chirurgical) pentru a atinge presiunea țintă.
Trebuie remarcat faptul că clasificarea medicamentelor în funcție de natura efectului lor neuroprotector în glaucom este foarte condiționată, deoarece Nu toate mecanismele de acțiune sunt bine studiate, iar mecanismul de apoptoză a celulelor ganglionare retiniene în glaucom se bazează în mare parte pe presupuneri teoretice.
4.7.1. Blocante ale canalelor de calciu
Astăzi, există informații despre existența mai multor tipuri de canale ionice, precum și diferite medicamente care blochează intrarea ionilor de Ca++ în celulă prin aceste canale. Blocanții canalelor de calciu nu numai că măresc rezistența celulelor la ischemie, dar au și un efect vasodilatator. Dintre medicamentele din acest grup, b-blocantul selectiv - betaxolol (Betoptik, Betoptik S) - atrage cea mai mare atenție a oftalmologilor (vezi subsecțiunea 4.3.1.1.2).
4.7.2. Antioxidanți enzimatici
SUPEROXID DISMUTAZĂ (SOD) (ERISOD)
efect farmacologic
Este o componentă naturală a apărării antioxidante a organismului. Determinând distrugerea speciilor reactive de oxigen, SOD are efecte antioxidante și antiinflamatorii. SOD, datorită efectului său antioxidant pronunțat, inhibă dezvoltarea proceselor de degradare în țesutul trabecular și fibrele nervului optic.
SOD pătrunde bine în diferite țesuturi oculare folosind diverse metode de administrare. Concentrația maximă a medicamentului este determinată după 60-120 de minute. Medicamentul se acumulează cel mai bine în coroidă și retină. Cele mai mari concentrații ale medicamentului în retină se observă cu instilarea și administrarea subconjunctivală. Rata de îndepărtare a SOD din globul ocular depinde de metoda de administrare și de structura globului ocular studiat. În medie, timpul de înjumătățire este de aproximativ 2 ore.
Regimul de dozare
Cea mai potrivită instilare a medicamentului se administrează de 5-6 ori pe zi. De asemenea, este posibilă utilizarea metodei de instilare forțată - în decurs de o oră, 1 picătură de medicament este instilată de 6 ori cu un interval de 10 minute. Cursul tratamentului este de 2-4 săptămâni, intervalul dintre cure este de 2 luni.
Contraindicatii
Hipersensibilitate individuală la componentele medicamentului.
Efect secundar local
Rareori arsură, iritație.
Efect secundar sistemic
Pot apărea reacții alergice.
I. Principii de bază ale terapiei antihipertensive locale
1. Reducerea nivelului de PIO pentru a preveni progresia ireversibilă a deficienței vizuale.
2. Realizarea „presiunii obiectivului” (în medie, reducerea nivelului IOP cu 20-30% față de nivelul inițial). În plus, cu cât nervul optic este mai afectat, cu atât nivelul „presiunii țintă” ar trebui să fie mai scăzut. Este necesară monitorizarea regulată a corespondenței presiunii tonometrice cu „presiunea țintă”.
Limita superioară a oftalmotonului dorit corespunde cu:
în stadiul inițial, PIO adevărată (P0) este de 18-20 mm Hg. Artă. (PIO tonometrică (P t) 22-24 mm Hg);
într-un stadiu avansat, adevărata PIO (P0) este de 15-17 mm Hg. (IOP tonometrică (P t) 19-21 mm Hg);
într-un stadiu avansat, adevărata PIO (P0) este de 10-14 mm Hg. (PIO tonometrică (P t) 16-18 mm Hg).
3. Tratamentul medicamentos trebuie să fie eficient și suficient pentru a controla în mod fiabil nivelul PIO. În acest caz, ar trebui să ne amintim despre așa-numitul efect al tahifilaxiei (adică dependența de droguri) și necesitatea corectării în timp util a terapiei atunci când sunt detectate cele mai mici semne de subcompensare IOP.
4. Piața farmaceutică din Rusia conține aproape toate grupele farmacologice de medicamente antiglaucomatoase care s-au răspândit pe scară largă în lume. În acest sens, medicul are posibilitatea de a face o alegere a medicamentului fundamentată patogenetic, pe baza, în primul rând, pe date privind eficacitatea clinică a acestuia.
5. Ținând cont în mod constant de necesitatea de a obține un tratament eficient și având posibilitatea de a alege un medicament, ar trebui să acordați atenție așa-numitului criteriu „eficiență costuri”. Acest criteriu vă permite să luați în considerare și să comparați costurile și eficacitatea terapiei prescrise. Adesea, inițial medicamentele mai scumpe sunt în cele din urmă mai benefice pentru pacienți, inclusiv datorită unei scăderi mai eficiente și controlate a nivelurilor de PIO.
II. Principii generale de alegere a terapiei medicamentoase antihipertensive
1. Înainte de tratament, „presiunea țintă” așteptată este determinată luând în considerare toți factorii de risc prezenți la acest pacient în particular.
2. Tratamentul începe cu monoterapia cu medicamentul de primă alegere. Dacă este insuficient de eficient, acest medicament este înlocuit cu un alt medicament dintr-un alt grup farmacologic; dacă în acest caz nu este posibilă o reducere adecvată a IOP, atunci se trece la terapia combinată.
3. Dacă există intoleranță sau există contraindicații pentru utilizarea medicamentului selectat, tratamentul începe cu utilizarea unui alt medicament.
4. Când efectuați terapia combinată, nu trebuie să utilizați mai mult de două medicamente în același timp; Este de preferat să utilizați medicamente combinate.
5. Atunci când efectuați terapia combinată, nu trebuie să utilizați medicamente care aparțin aceluiași grup farmacologic (de exemplu, nu puteți combina două b-blocante diferite sau două prostaglandine diferite).
6. Adecvarea efectului hipotensiv obținut este verificată în mod regulat de dinamica funcțiilor vizuale și de starea capului nervului optic.
7. La evaluarea expunerii la medicamente, trebuie luate în considerare următoarele:
· tipul de influență asupra hidrodinamicii ochiului;
· gradul de reducere posibilă a PIO;
· contraindicații de utilizare;
· portabilitate;
· frecvența necesară de utilizare.
Ultimii doi factori pot înrăutăți semnificativ calitatea vieții pacienților și, în cele din urmă, pot duce la nerespectarea regimului de tratament recomandat, ceea ce reduce eficacitatea terapiei.
8. Atunci când alegeți un medicament, este necesară o comparație sistematică a presiunii tonometrice obținute cu „presiunea țintă”. IOP nu ar trebui să fie mai mare decât „presiunea țintă”.
9. Tratamentul se efectuează pe tot parcursul vieții pacientului. La efectuarea terapiei medicamentoase, este recomandabil să schimbați medicamentele. În acest scop, terapia este schimbată de 2-3 ori pe an timp de 1 lună, cu excepția terapiei cu prostaglandine și inhibitori ai anhidrazei carbonice. Înlocuirea trebuie efectuată cu un medicament care aparține altui grup farmacologic.
III. Cerințe pentru un medicament ideal pentru tratamentul glaucomului
Medicamentul ar trebui să:
1) reduce în mod eficient presiunea intraoculară;
2) menține un nivel scăzut al IOP cu ușoare fluctuații ale valorilor sale pe parcursul zilei;
3) menține efectul hipotensiv pentru o perioadă lungă de timp;
4) au un minim de reacții adverse;
Glaucomul primar cu unghi deschis (POAG) rămâne o problemă serioasă de sănătate în toate țările lumii, necesitând costuri financiare mari pentru diagnostic și tratament. În ciuda arsenalului disponibil de medicamente și a metodelor actualizate de tratament etiopatogenetic, POAG rămâne încă imprevizibil și este una dintre principalele cauze ale orbirii incurabile.
Cortexinul este clasificat ca un neuroprotector direct. Reduce intensitatea oxidării radicalilor liberi, are efect antioxidant asupra țesutului nervos și are efecte neuroprotectoare și anti-apoptotice. În plus, au fost obținute date privind efectul său asupra restabilirii capacității de autoreglare a fluxului sanguin cerebral și îmbunătățirea hemodinamicii oculare.
Cortexina este un complex de peptide izolat din cortexul cerebral al bovinelor. Cortexinul conține aminoacizi, vitamine și microelemente. Compoziția de aminoacizi este reprezentată de structuri moleculare stângaci, ceea ce crește biodisponibilitatea medicamentului.
Microelementele (mangan, seleniu, cupru, zinc etc.) incluse în medicament sunt implicate în reglarea apoptozei și susțin activitatea proteinelor și enzimelor intracelulare. Mecanismul de acțiune al Cortexinului este asociat cu activitatea sa metabolică: medicamentul reglează raportul dintre aminoacizii inhibitori și excitatori, nivelul de serotonină și dopamină, are proprietăți antioxidante și reduce nivelul de citokină antiinflamatoare TNF-α în ser de sânge.
Se știe că, pe măsură ce crește atrofia nervului optic, progresează modificările distrofice ale retinei. Potrivit lui Moshetova L.K. et al. patologia retiniană în GPAA este depistată în 42,3% din cazuri. Ca terapie preventivă pentru modificările distrofice ale retinei, combinația optimă de vitamine antioxidante esențiale (vitaminele C și E), minerale (zinc și seleniu), luteină și zeaxantina - Okuwite Complete - este utilizată în prezent pe scară largă.
Pentru a evalua eficacitatea utilizării combinațiilor de neuroprotectori cu diferite mecanisme de acțiune în tratamentul glaucomului primar cu unghi deschis (POAG) cu presiune intraoculară compensată.
MATERIAL SI METODE
Au fost examinate 74 de persoane. (145 ochi) cu vârsta cuprinsă între 49 și 64 de ani (media 57,3±0,9) cu stadiile I și II ale POAG.
Stadiul inițial al glaucomului a fost înregistrat la 28 de persoane. (46 de ochi), dezvoltat - la 32 de persoane. (53 de ochi), conform clasificarii A.P. Nesterova. Istoricul glaucomului este în medie de 4,9±0,8 ani. Erau un număr egal de bărbați și femei, toți comparabili ca statut somatic.
Condiția pentru includerea în studiu a fost ca PIO țintă să fi fost atinsă atât cu tratament medical cât și chirurgical în istorie. Toți pacienții nu au primit tratament neuroprotector timp de 6 luni. (inclusiv medicamentele Brimonal, Betaxolol etc. cu efect neuroprotector dovedit).
Criteriile de excludere au fost opacitatea severă a cristalinului, degenerescența maculară severă, bolile vasculare ale retinei și nervului optic, retinopatia diabetică, un grad ridicat de eroare de refracție, patologia somatică severă și oftalmotonul necompensat.
Pacienți din grupa a 2-a - 25 de persoane. (50 de ochi) au primit terapie tradițională: emoxipină 1% -1,0 p/b - 10 zile, apoi o lună mai târziu sub formă de instilații de 1 picătură de 4 ori la fiecare 10 minute - 20 de zile: vitaminele B1, B6 - la două zile 1,0 Sunt; Capsula Aevit dimineața după mese - 10 zile; Tiocetam 1 comprimat de 3 ori pe zi cu 30 de minute înainte de mese - 30 de zile (se repetă după 3 luni).
Grupul 3 a inclus 21 de pacienți (40 de ochi) care au primit doar terapie antihipertensivă locală sub formă de instilații.
Toți pacienții observați au fost supuși vizometriei cu cea mai bună corecție (BC), biomicroscopie, gonioscopie, perimetrie computerizată pe un analizor de câmp vizual Humphrey (HFA II 740), tonografie, examinare fundului de ochi cu o lentilă VOLK 78D, determinarea pragului de sensibilitate electrică (ESTH) și Labilitatea nervului optic de către fosfenă (frecvența critică de dispariție a pâlpâirilor de către fosfenă - CCIMF), tomografia cu coerență optică (OCT), a fost monitorizată aderența pacientului la tratament. Au fost clarificate prezența reacțiilor adverse, conformitatea pacientului cu regimul de instilare și modificările în autoevaluarea pacientului asupra stării și dispoziției sale. Pacienții au fost observați timp de 6 luni.
Se știe că VA în neuropatia optică glaucomatoasă nu este un indicator obiectiv al evoluției GON, dar afectează totuși semnificativ calitatea vieții pacientului. Îmbunătățirea subiectivă a acuității vizuale a fost demonstrată de 20 de pacienți (40 de ochi - 72,7%) din primul grup al studiului, 12 (24 de ochi - 48%) - în al doilea grup al studiului, iar în al treilea grup de 5 pacienți (9 ochi - 22,5%) a fost observată o scădere a acuității vizuale (Tabelul 2).
Nu au existat abateri semnificative statistic ale parametrilor morfologici conform datelor OST la pacienții din loturile 1 și 2; la lotul de control s-a observat o tendință spre scăderea stratului de fibre nervoase. În toate etapele studiului, a fost observată o bună tolerabilitate locală și sistemică a medicamentelor.
CONCLUZIE
Tabelul 5 Abaterea medie a sensibilității retiniene la lumină în zona centrală (MD), dB
Ivanova Nanuli Viktorovna - doctor în științe medicale, profesor, șef. Departamentul de Oftalmologie, Instituția de Stat „Universitatea Medicală de Stat din Crimeea numită după. SI. Georgievski.”
Galina Ivanovna Kondratyuk - asistent la Departamentul de Oftalmologie, Instituția de Stat „Universitatea Medicală de Stat din Crimeea numită după. SI. Georgievski.”
Dergalo Irina Ivanova - Candidat la științe medicale, conferențiar al Departamentului de Oftalmologie a Universității Medicale de Stat din Crimeea, numită după. SI. Georgievski.”
Tabelul 1 Distribuția pacienților în funcție de stadiul glaucomului și de grupurile de studiu
Tabelul 2 Dinamica acuității vizuale corectate (AV) la pacienți pe grupuri de studiu
În patogeneza neuropatiei optice, care este cauza scăderii funcției vizuale în glaucom, alături de factorii mecanici și vasculari, un rol semnificativ îl joacă reacțiile metabolice și apoptoza celulelor ganglionare retiniene.
În acest sens, o atenție deosebită este acordată în prezent terapiei neuroprotectoare în tratamentul glaucomului. Neuroprotecția este înțeleasă ca protecția neuronilor retinieni și a fibrelor nervoase ale nervului optic (adică, celulele ganglionare retiniene și axonii acestora) de efectele dăunătoare ale diferiților factori, precum și normalizarea interacțiunii neuron-gliale și stimularea celulelor macrogliale la protejează neuronii de efectele toxice ale glutamatului și ale altor agenți patologici.
Neuroprotecția este cea mai eficientă numai dacă presiunea intraoculară (PIO) este redusă la nivelul „presiunii țintă”.
În mod tradițional, regimurile de tratament pentru neuropatia optică glaucomatoasă includ vitaminele B. Ca mijloc de terapie metabolică, ele stimulează mecanismele adaptiv-compensatoare, slăbesc severitatea diferitelor procese patologice, cum ar fi hipoxia, inflamația, peroxidarea lipidelor etc. Efectele neurotrofice, antioxidante, regenerative, neuromodulatoare, antisclerotice, imunostimulatoare, antistres ale vitaminelor B sunt foarte importante pentru oftalmologi, precum și participarea lor la toate tipurile de metabolism, sinteza mielinei, reducerea nivelului de homocisteină, prevenirea NO. inhibiție și alte efecte care justifică oportunitatea utilizării vitaminelor grupei B în tratamentul bolilor nervului optic.
Mulți cercetători încă acordă atenție problemei utilizării vitaminelor B în tratamentul complex al glaucomului. Deci Panchenko N.V. et al. notați dinamica pozitivă a sensibilității electrice și a labilității analizorului vizual. Asregadoo E R. a determinat că nivelul de tiamină din sângele pacienţilor cu GPAA este semnificativ mai scăzut decât cel al grupului de control. Yakovlev A.A. și Konde L.E. au raportat îmbunătățiri ale funcției vizuale la pacienții cu glaucom care utilizează Riboxin. McCarty M.F. indică efectul hipotensiv al piridoxinei (datorită efectului său modulator asupra producției de serotonină). Kathleen Head constată stabilizarea glaucomului pe 5 ani la administrarea vitaminei B12 (fără deteriorarea câmpurilor vizuale, dar și fără efect asupra IOP).
ŢINTĂ
Tabelul 3 Pragul de sensibilitate electrică pentru fosfenă (ESTH) (μA) la pacienții studiați cu POAG
Tabelul 4 Frecvența critică a dispariției pâlpâirii de către fosfenă (CCIF) (Hz) la pacienții examinați cu POAG
Toți pacienții au fost împărțiți în 3 grupuri.
Grupul 1 - 28 de pacienți (55 de ochi) au primit terapie combinată în tratamentul complex al glaucomului: Cortexin IM 10 mg - 10 zile (se repetă după 3 luni), Neurovitan 1 comprimat de 3 ori pe zi - 1 lună. Oxibral 1 capsulă de 2 ori pe zi - 1 lună. si Okuwait complete, cate 1 capsula de 2 ori pe zi cu mesele - 6 luni.
Distribuția pacienților în funcție de stadiul de glaucom în fiecare grup este prezentată în tabel. 1. Grupurile de pacienți au fost comparabile în ceea ce privește etapele POAG.
REZULTATE
Modificarea pragului de sensibilitate electrică pentru fosfenă (μA) la pacienții studiați cu POAG este prezentată în tabel. 3. S-a constatat că rezultatele au fost repartizate astfel: grupa 1 - scăderea PAEF cu 21,3%, al 2-lea - cu 7,6%, martor - creştere cu 6,6% (p<0,05).
Următorul fapt anamnestic este de remarcat: dacă primul medicament prescris au fost picături din grupul de analogi de prostaglandine, PECP a fost întotdeauna mai mic decât cel al altora, ceea ce este în mod evident asociat cu o atingere mai rapidă a presiunii țintă și păstrarea sensibilității electrice a fibrele nervoase. Am găsit o eficiență mai mare în ceea ce privește PECP la pacienții cu grupa 1 de POAG atunci când au fost tratați cu terapie combinată în tratament complex cu o experiență glaucomatoasă mai scurtă.
În același timp, creșterea CCIMF în grupele I și II a fost de 13,4, respectiv 3,9%, față de norma luată ca 100%, cu o scădere a indicatorului în lotul de control cu 3,4% (p.<0,05) (табл. 4).
Conform perimetriei statice computerizate (Tabelul 5), a existat o creștere a fotosensibilității retinei, mai mult în grupul 1, o scădere a numărului, suprafeței și adâncimii scotoamelor, o extindere a zonei cu fotosensibilitate normală.
La pacienții din primul grup, a existat o scădere a dimensiunii și adâncimii scotoamelor paracentrale cu o creștere a MD cu 16,4%, aceeași cifră în al doilea grup a fost de 7,0%, iar în al treilea grup a fost o deteriorare a indicator cu 11,5% (Tabelul 5).
Lipsa dinamicii pozitive în grupul de control al pacienților și îmbunătățirea semnificativă a funcțiilor vizuale atunci când se utilizează diferite regimuri de tratament necesită terapie neuroprotectivă.
Stabilizarea proceselor neurodegenerative și îmbunătățirea activității funcționale a analizorului vizual au fost obținute folosind o combinație bazată pe patogenetic de neuropeptide, vitamine, antioxidanți și medicamente nootrope. În acest grup, pacienții au observat, de asemenea, o îmbunătățire a bunăstării generale, o atenție sporită și performanța generală.
Se recomandă repetarea curelor de tratament o dată la 6 luni.
Usmanova Asie Salimovna - medic oftalmolog la spitalul orașului nr. 4
Oftalmologii sunt bine conștienți de faptul că scăderea funcției vizuale din cauza progresiei glaucomului pe fondul oftalmotonului normalizat (medical, chirurgical sau laser), care este diagnosticat în 18-60% din cazuri, mai des la pacienții cu somatice. patologie, mai ales când există o triadă sau tetradă boli concomitente.
Deteriorarea funcțiilor vizuale este asociată cu o cascadă de evenimente secundare cauzate de deteriorarea progresivă a celulelor ganglionare retiniene (RGC) din cauza tulburărilor hemodinamicii regionale și generale, modificări ale sistemului de hemomicrocirculație în segmentul posterior al ochiului, starea de agregare a sângele, afectând nivelul de alimentare cu sânge a nervului optic (ON) și acumularea de substanțe toxice în neuroni - glutamat, radicali liberi, nitroxizi etc. Există, de asemenea, indicii ale rolului important al lichidului intraocular ca factor în trofismul și metabolismul retinei și nervului optic.
Deoarece tulburările involutive și metabolice, bolile vasculare generale, modificările circulației cerebrale și o scădere a activității sistemului antioxidant sunt de mare importanță în patogeneza glaucomului, atunci pentru a preveni sau cel puțin a încetini procesele de apoptoză a GCS în pacienții cu glaucom, în plus față de tratamentul hipotensiv local, este necesar un tratament general regulat, care ar trebui să fie complex, cu efect asupra îmbunătățirii trofismului tumorii, a conductivității fibrelor nervoase, a reducerii efectelor negative ale peroxizilor sau a diferitelor metode de influență. , ținând cont de stadiul și evoluția bolii.
Pe lângă medicație, se folosesc metode fizioterapeutice și chirurgicale prin intervenții vasoreconstructive, de decompresie, extrasclerale și de revascularizare. Pentru a îmbunătăți biodisponibilitatea și eficacitatea unui număr de medicamente, sunt utilizate și metode de livrare „direcționată” a medicamentelor către coroid și nervul optic - cateterizarea spațiului retrobulbar, sistemul de perfuzie sub-Tenon, sclerectomia trofică etc.
O parte importantă și integrantă a tratamentului complex al glaucomului cu unghi deschis primar nestabilizat (POAG) stadiile I-III cu presiune intraoculară normalizată (PIO) este în prezent considerată o terapie neuroprotectivă obligatorie care vizează păstrarea funcțiilor vizuale (FV) prin prevenirea pierderii ulterioare a RGC. și creșterea toleranței ON la sarcina crescută. Dintre medicamentele care au efect neuroprotector, cele mai utilizate sunt antioxidante, vasodilatatoare, medicamente nootrope, blocante ale receptorilor NMDA, neuropeptide etc.
Neuroprotectorii primari, a căror acțiune vizează întreruperea proceselor timpurii ale cascadei glutomat-calcice sau ischemice, includ antagoniști ai receptorilor NMDA, cum ar fi, de exemplu, memantina, magneziul și glicina. Cea mai promițătoare dintre ele pare să fie memantina, observațiile clinice ale cărei utilizare indică o îmbunătățire a indicatorilor funcționali la pacienții cu POAG după 3 săptămâni de utilizare a medicamentului.
Medicamentele blocante ale canalelor de calciu, care sunt și neuroprotectori primari, includ cinarizina, stugeronul, nifedipina, nimodipina, verapamilul, norvasc, amlodipina etc., care au, de asemenea, efecte vasoactive și hipotensive locale. Potrivit lui N.I. Kurysheva, mecanismul de acțiune al antagoniștilor canalelor de calciu dependente de voltaj poate implica blocarea calciului - toxicitate indusă, ducând la moartea neuronilor retinieni în procesul cascadei glutamat-calciu.
Neuroprotectorii direcți secundari care acționează preventiv și a căror utilizare este mai de preferat, având în vedere cursul și natura pe termen lung a tratamentului neuropatiei optice glaucomatoase (GON), includ antioxidanți, neuropeptide, agenți care îmbunătățesc hemodinamica oculară în glaucom, bioregulatori peptidici, etc. Pentru corectarea metabolismului, astfel de antioxidanți și antihipoxanti precum emoxipină, mexidol, vitamina E, aevit, histocrom, riboxină, citoflavină, complex de luteină (flavonoide, vitamina A, beta-caroten, zinc, cupru - componente ale superoxid dismutazei), etc. ., care au si proprietati antiagregante si antiprotectoare.
Neuropeptidele joacă un rol important în funcționarea țesutului nervos, cel mai tipic exemplu fiind Cerebrolysin, ale cărui studii clinice au confirmat eficacitatea sa ridicată în tratamentul distrofiilor corioretinale centrale. O atenție deosebită este acordată neuropeptidei domestice - Semax, a cărei utilizare sub formă de electroforeză endonazală (10 ședințe) și instilarea intranazală ulterioară timp de 3 săptămâni a asigurat stabilizarea și chiar îmbunătățirea parametrilor clinici și funcționali, proprietățile reologice ale sângelui și hemodinamicii oculare. la pacientii cu glaucom nestabilizat si PIO normalizata .
După cum se știe, în patogeneza GON, se acordă multă atenție factorului vascular și, în acest context, trebuie remarcate medicamentele care îmbunătățesc oftalmohemodinamica. Reprezentanții tipici ai unor astfel de medicamente sunt no-spa și papaverina. Pentru a îmbunătăți circulația colaterală a sângelui, se folosesc agenți care îmbunătățesc microcirculația și au efect antiagregare (aspirina, trental, gingko biloba - tanakan).
Pentru a stabiliza procesul glaucomatos în terapia complexă, se folosesc și beta-blocante - obzidan, statine care scad lipidele din sânge și au efect antisclerotic - atorvastatina, mevacor, clofibrat, miscleron etc., cardio- și angioprotector, antihipoxant - mildronat , inclusiv bazat pe implantarea sub-Tenon a bioaloplantului. Pentru a corecta tulburările metabolice și pentru a opri progresia procesului glaucomatos, I. N. Beskorovainaya și colab. a folosit cu succes o soluție de corvitină, un bioflavonoid și stabilizator capilar care are și proprietăți antioxidante și imunomodulatoare. Piracetamul are, de asemenea, capacitatea de a îmbunătăți procesele metabolice în țesutul nervos, îmbunătățind proprietățile reologice ale sângelui.
Unii cercetători au observat un efect pozitiv clar al utilizării medicamentelor nootrope în terapia complexă: noben, alfoscerat de gliatilină-colină, citicolină sub formă de perfuzii IV zilnice timp de 10 zile, urmate de administrare orală timp de 20 de zile. Când luați medicamentul nootropic fenotropil timp de o lună la 100 mg o dată pe zi și țintă IOP, stabilizarea procesului a fost observată în decurs de 6 luni la 80% dintre pacienți.
Potrivit lui V.V. Egorov, baza complexului de tratament pentru POAG nestabilizat cu PIO compensată ar trebui să fie: antagoniști ai canalelor de calciu (cinarizina), medicamente care îmbunătățesc parametrii energetici ai inimii și cresc rezistența la efectele dăunătoare ale metaboliților toxici ai peroxidării lipidelor ( riboxină), un corector al sistemului simpato-suprarenal, bioregulator peptidic - epitalamină, stimularea magnetică cu laser a ganglionilor simpatici cervicali și carotidieni. Caracteristicile identificate fac posibilă prezicerea cursului POAG și ajustarea regimului de tratament.
În ultimii ani s-au răspândit bioregulatorii peptidici sau citomedinele, care în unele cazuri sunt utilizate izolat, în altele - în tratament tradițional complex. Cel mai bun efect a fost înregistrat cu utilizarea combinată de cortexină (IM) și retinalamină (p/b), precum și cu monoterapia cu retinalamină atunci când a fost administrată în spațiul sub-Tenon sau printr-un cateter instalat în spațiul retrobulbar. Mai economică, dar nu mai puțin eficientă, este administrarea de retinalamină sau cortexină prin electroforeză endonazală.
Kh. S. Ashirmatova et al. Administrarea S/W de retinalamină este combinată cu terapia limfotropă (injecții de anestezic, antioxidant și metabolic) și terapia tradițională. După șase luni, stabilizarea funcțiilor vizuale a fost observată în 88% din POAG II și în 60% din stadiul III. Utilizarea retinalaminei este de asemenea recomandată în combinație cu operații de fistulizare pentru POAG sau intervenții chirurgicale de drenaj pentru glaucomul refractar. Unii autori remarcă un efect neuroprotector pronunțat și prelungit din colagenoplastia sclerei cu material xenoplastic impregnat cu retinalamină (extinderea câmpului vizual cu 78,4%). O altă combinație eficientă este utilizarea injecțiilor intramusculare de cortexină și terapie magnetică transcorneană. În același timp, stabilizarea parametrilor MN a fost observată în 73%.
L. G. Aligadzhieva și colab. Am folosit retroscleroplastia cu introducerea biomaterialului Alloplant în spațiul sub-Tenon în combinație cu un curs de terapie vascular-metabolică (subinjecții de retinalamină, injecții intravenoase de Mexidol, Actovegin, injecții intramusculare de emoxypină și administrare de Aevit, Gincobeloba).
Cele mai bune rezultate ale tratamentului au fost obținute din utilizarea combinată a biopeptidei epitalamină și iradierea cu laser intravasculară a sângelui, inclusă într-un curs de terapie (10 zile) pentru POAG nestabilizat cu PIO normalizată. Efectul a durat până la 6-8 luni, în timp ce după tratamentul tradițional nu a durat mai mult de 3 luni. V. A. Nepomnyashchikh, M. A. Kadyshev raportează despre oportunitatea utilizării combinate a regulatorului peptidic „Connectisan A” (cu administrare sub-Tenon sau magnetoforeză) și medicamente antihomotoxice vasoactive în terapia complexă a POAG nestabilizat cu IOP normală.
Cursurile de terapie neuroprotectoare nu trebuie efectuate de mai puțin de 1-2 ori pe an. Potrivit L.A. Sukhina și colab. (2010), cu toate acestea, chiar și astfel de cursuri regulate la pacienții cu glaucom avansat nu au împiedicat o îngustare a câmpului vizual total (OV) la 91% dintre pacienți când au fost observați timp de 6 ani. Combinația terapiei neuroprotectoare cu intervenția chirurgicală de revascularizare s-a dovedit a fi mai eficientă (îngustarea câmpului vizual în doar 39%).
Shmyreva V.F. și Mostovoy E.N. (2001) au studiat eficiența neuroprotectoare a operațiilor pe canalul scleral al nervului optic în combinație cu terapia celulară. Leucocitele activate autologe sub formă de suspensie de celule în ser sanguin au fost injectate în zona de dicizie (0,1-0,2 ml). Până la 2 ani după acest tratament, autorii au observat o extindere sau o stabilizare a granițelor tumorii, o creștere a presiunii de perfuzie și o scădere a adâncimii și zonei de excavare a tumorii.
O serie de autori consideră că unul dintre cele mai promițătoare domenii ale neuroprotecției este efectul combinat simultan al factorilor fizici cu potențarea reciprocă a efectului lor terapeutic. În special, L.F. Linnik și colab. a evaluat eficacitatea utilizării simultane a stimulării electrice magnetice și transcutanate pe fondul terapiei medicamentoase în tratamentul pacienților cu POAG nestabilizat și PIO normalizată. Expansiunea PV a fost observată în 86%, o îmbunătățire a parametrilor electrofiziologici - în 88-93%, o creștere a vitezei liniare a fluxului sanguin în artera orbitală - în 78%, iar efectul inițial a rămas stabil în 67% pentru 6 luni. T. G. Kamenskikh și colab. Terapia magnetică transcraniană și stimularea electrică au fost efectuate pe aparatul Amo-Atos-E timp de 20 de minute timp de 10 zile. Metoda a făcut posibilă îmbunătățirea DF și activarea hemodinamicii în sistemul vascular al ochiului.
N. A. Shigina et al. (2008) consideră că stabilizarea procesului glaucomatos la pacienții cu PIO normalizată poate fi realizată folosind un set de măsuri constând din metode homotoxicologice și celulare în combinație cu metode fizioterapeutice. A. I. Bereznikov și V. M. Sheludchenko au propus o metodă de electrofarmacostimulare a nervului optic pentru tratamentul POAG nestabilizat cu PIO normalizată, care constă în administrarea repetată (de 4-6 ori pe zi) de medicamente (vasodilatatoare, antioxidanți etc.) și O dată pe zi. zi - soluție de piracetam 10% printr-un cateter instalat în spațiul retrobulbar, iar după 40 de minute - stimulare electrică. Îmbunătățirea acuității vizuale a fost obținută la 62%, iar extinderea acuității vizuale la 80% dintre pacienți. Electrofarmacostimularea folosind o soluție de solcoseril a fost raportată de A. I. Bereznyakov și colab. . Potrivit autorilor, eficacitatea unui astfel de tratament este mai eficientă decât utilizarea piracetamului.
M. I. Aleshaev, N. B. Shurupova utilizează terapia limfotropă în zona mastoidiană cu heparină și emoxipină (10 injecții, o dată la șase luni), care a asigurat stabilizarea procesului în 84% din cazuri, ceea ce este semnificativ mai mare comparativ cu grupul de control (emoxipină p. /b și acid nicotinic w/o) - 40%.
Este cunoscută utilizarea terapiei cu puls de culoare în perioada postoperatorie a pacienților cu GPAO, ceea ce crește efectul tratamentului conservator standard. După ce a aplicat această metodă (stimularea a fost efectuată pe aparatul ADFT-4 în albastru în intervalul de 15 Hz, curs - 14 zile), G. Sh. Abizgildina a remarcat efectul său pozitiv asupra hemodinamicii și hidrodinamicii ochilor, care a persistat timp de 3 luni. Rezultatele terapiei combinate cu reflex optic și puls de culoare pe simulatorul Visotronic M3 s-au dovedit a fi și mai eficiente, ceea ce a făcut posibilă îmbunătățirea funcțiilor vizuale și reducerea semnificativă a IOP. De asemenea, acupunctura s-a dovedit a fi utilă, ale cărei rezultate pe termen lung au relevat persistența efectului timp de 3-6 luni.
concluzii. Calea către tratamentul eficient al glaucomului nestabilizat cu PIO normalizată constă în selectarea mai multor medicamente sau metode de influențare a diferitelor părți ale patogenezei GON, care vor spori efectul neuroprotector și vor reduce riscul de reacții adverse nedorite. În ceea ce privește metodele chirurgicale de corectare a hemodinamicii oculare (decompresia nervului optic, revascularizarea coroidală în diferite modificări, ligatura ramurilor faciale ale arterei carotide externe etc.), încă nu au fost dezvoltate indicații clare pentru utilizarea lor, iar eficacitatea este nu întotdeauna indicativ.
Neuroprotectorii au fost utilizați în tratamentul glaucomului în stadiu nu cu mult timp în urmă. În același timp, medicamentele protejează retina și nervul optic. Acest tip de terapie are ca scop corectarea tulburărilor metabolice, îmbunătățirea microcirculației, nutriția țesuturilor, normalizarea proprietăților reologice ale sângelui și stabilirea circulației bazale și laterale.
Trebuie remarcat faptul că această tehnică este eficientă numai atunci când nivelul presiunii intraoculare este redus prin terapie medicamentoasă, laser și tratament chirurgical.
Există patru grade de modificări ale fibrelor nervoase în glaucom:
Neuroprotectorii sunt împărțiți în două grupe:
Selectarea terapiei specifice antiglaucomului necesită ca medicul să examineze sistematic pacientul. Se efectuează pe baza tulburărilor hemodinamice și a modificărilor metabolice. Eficacitatea tratamentului trebuie monitorizată la fiecare șase luni. Mai jos sunt principalele grupuri de neuroprotectori.
Medicamentele din acest grup cresc rezistența celulelor la efectele ischemice și, de asemenea, dilată vasele de sânge. Cel mai frecvent utilizat este betaxololul. Acest medicament reduce rezistența vasculară și crește stabilitatea neuronală. Datorită permeabilității bune, substanța activă pătrunde rapid în structurile ochiului și acționează asupra receptorilor deja în prima oră după instilare.
Pentru a reduce nivelul presiunii din interiorul ochiului, betaxololul este instilat de două ori pe zi, dar uneori frecvența este crescută de 3-4 ori.
Utilizarea acestui medicament este contraindicată la pacienții cu disfuncție și ritm cardiac, distrofie a corneei și hipersensibilitate. Pacienții cu diabet zaharat, tireotoxicoză, slăbiciune musculară și sindrom Raynaud ar trebui să fie atenți. Același lucru este valabil și pentru femeile însărcinate. Înainte de anestezia generală planificată, este recomandabil să întrerupeți medicamentul.
În timpul terapiei, este necesar să se monitorizeze starea ochilor (producția de lichid lacrimal, integritatea epiteliului) cel puțin o dată la șase luni.
Când betaxololul este utilizat local, este puțin probabilă apariția reacțiilor adverse sistemice.
Preparate care conțin betaxolol ca ingredient activ:
Superoxid dismutaza este unul dintre protectorii naturali antioxidanti ai organismului. Distruge speciile reactive de oxigen și are un efect antiinflamator. Din acest motiv, dezvoltarea degradării în structurile rețelei trabeculare și a fibrelor nervoase optice este inhibată.
Deja la 1-2 ore după instilare, se determină concentrația maximă a medicamentului în țesuturile oculare. Pătrunde în coroidă și retină, acumulându-se în ele.
Medicamentul este prescris de 5-6 ori pe zi. Uneori folosesc metoda instilării forțate, când medicamentul este instilat la fiecare 10 minute timp de o oră. Cursul tratamentului este de 2 luni.
Medicamente produse de diverși producători:
Histocromul poate neutraliza ionii de fier, care de obicei se acumulează în zona ischemică. De asemenea, neutralizează radicalii liberi, îmbunătățește metabolismul energetic și normalizează proprietățile reologice ale sângelui. Concentrația maximă a medicamentului este atinsă la o oră după administrare. Căile de administrare a medicamentului includ subconjunctivala și prebulbară. Durata cursului de terapie este de 10 injecții.
Medicamentul Histochrome este disponibil sub formă de soluție de 0,02% în fiole.
Acidul succinic are un efect pozitiv asupra proceselor metabolice. În același timp, permeabilitatea ionică a membranei scade, metabolismul calciului este reglat etc. sărurile acestui acid sunt componente ale multor suplimente alimentare (mitomină, yantavit, enerlit).
Compușii heterociclici care conțin succinat (de exemplu, Mexidol) sunt medicamente mai promițătoare. Acest medicament formează un sistem tampon redox. Are un efect pozitiv asupra proceselor energetice din celule, activează sinteza acizilor nucleici și îmbunătățește glicoliza. Mexidol îmbunătățește fluxul sanguin în zona ischemică și promovează vindecarea rapidă a defectelor.
Mexidol nu trebuie prescris pentru hipersensibilitate sau în cazuri de boli grave ale ficatului și rinichilor. Cele mai frecvente efecte secundare sunt dispepsia, uscăciunea gurii și alergiile.
Mexidol se administrează intramuscular (100 mg) de două ori pe zi. Cursul terapiei este de 10-14 zile. Medicamentul este disponibil sub formă de soluție de 5%.
Emoxipina este unul dintre cele mai vechi medicamente pentru tratamentul bolilor oculare însoțite de ischemie. Această substanță este un analog structural al vitaminei B6. Medicamentul stabilizează membrana celulelor roșii din sânge și joacă un rol important în tulburările de microcirculație. Concentrația maximă se observă după 15-30 de minute, timp în care substanța se acumulează în celulele retiniene.
La tratarea cu emoxipină, este necesară monitorizarea coagulogramei sanguine. Nu amestecați medicamentul în aceeași seringă cu alte medicamente. Eficacitatea tratamentului crește dacă alfa-tocoferolul este administrat oral în același timp.
Emokipina poate fi administrată prin instilare, injecție perioculară sau ca film ocular. Frecvența instilațiilor este de obicei de 5-6 ori pe zi. Cursul de tratament durează 2-4 săptămâni.
Medicamentul este disponibil sub formă de soluție de 1% sau filme pentru ochi.
Citomedinele sunt polipeptide alcaline. Prin extracție cu acid se purifică de impurități. Aceste substanțe stimulează procesele de diferențiere celulară, afectează imunitatea umorală și celulară, hemostaza și microcirculația.
Citomedinele, care sunt obținute din țesuturile creierului și retinei, sunt implicate în reglarea țesutului nervos. În prezent, cortexina și retinalamina sunt folosite în oftalmologie.
Retinalamina se administrează intramuscular, parabulbar (o dată pe zi), Cortexin se administrează doar intramuscular. Cursul terapiei durează 10 zile.
Pentru a îmbunătăți hemodinamica, puteți utiliza angioprotectoare și antispastice.
Alcaloizii purinici și indolici sunt utilizați în practica clinică. Ele cresc concentrația de cAMP în peretele vascular și inhibă agregarea trombocitelor.
De obicei, se prescrie teofilină (250 mg de trei ori pe zi) sau nicotinat de xantinol (150 mg de trei ori pe zi).
Alcaloizii indolici includ vinpocetina (administrată oral 5 mg de trei ori pe zi). Pentru a crește eficiența, cursul poate fi început cu administrare intravenoasă.
Alcaloizii purinici includ chirantyl, trental. Acestea îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui atunci când sunt utilizate zilnic.
Aceste medicamente normalizează microcirculația, permeabilitatea vasculară, elimină edemele tisulare asociate cu permeabilitatea afectată a peretelui vascular, reduc activitatea kininelor plasmatice și stimulează procesele metabolice. În practică, se utilizează doxium, parmidină și etamsilat.
Vitaminele și nootropele ajută la corectarea tulburărilor metabolice.
Cel mai adesea, piracetamul este prescris din acest grup de medicamente, care îmbunătățește microcirculația, procesele metabolice și crește utilizarea glucozei. Utilizarea medicamentului este contraindicată în cazuri de insuficiență renală severă, accident vascular cerebral hemoragic sau hipersensibilitate.
Medicamentul va fi prescris pe cale orală la 30-160 mg/kg/zi. Cursul terapiei este de 6-8 săptămâni.
De asemenea, în arsenalul medicului există produse combinate care conțin piracetam și cinarizină. Se prescrie medicamentul 1-2 capsule de trei ori pe zi. Cursul terapiei este de 1-3 luni.
Se mai folosesc derivați de acid gamma-aminobutiric (picamelon). Are efect vasodilatator și nootrop. Un alt analog al GABA este nooclerina.
Medicamentul Semax este un analog al ACTH. Îmbunătățește metabolismul energetic în neuroni, crește rezistența acestora la hipoxie și deteriorare. Este instilat în nas, de unde este absorbit în fluxul sanguin sistemic prin vasele membranei mucoase. Durata tratamentului este de 5-14 zile. Medicamentul este utilizat și pentru electroforeza endonazală (Semax este administrat din anod).
