Шок –это синдромокомплекс, в основе которого лежит неадекватная капиллярная перфузия со сниженной оксигенацией и нарушенным метаболизмом тканей и органов.
Для различных шоков общими являются ряд патогенетических факторов: это прежде всего малый выброс сердца, периферическая вазоконстрикция, нарушения микроциркуляции, дыхательная недостаточность.
КЛАССИФИКАЦИЯ ШОКОВ (по Баретту).
I - Гиповолемический шок
1 – обусловлен кровопотерей
2 – обусловлен преимущественной потерей плазмы (ожоги)
3 – общее обезвоживание организма (диарея, неукротимая рвота)
II – Кардиоваскулярный шок
1 – острое нарушение функции сердца
2 – расстройство сердечного ритма
3 – механическая закупорка крупных артериальных стволов
4 – снижение обратного венозного кровотока
III – Септический шок
IV – Анафилактический шок
V - Cосудистый периферический шок
VI - Комбинированные и редкие формы шока
Тепловой удар
Травматический шок.
Гиповолемический шок – острая сердечно-сосудистая недостаточность, которая развивается в результате значительного дефицита ОЦК. Причиной снижения ОЦК может быть потеря крови (геморрагический шок), плазмы (ожоговый шок). Как компенсаторный механизм активизируется симпатико-адреналовая система, повышается уровень адреналина и норадреналина, что приводит к избирательному сужению сосудов кожи, мышц, почек, кишечника при условии сохранения мозгового кровотока (происходит централизация кровообращения).
Патогенез и клинические проявления геморрагического и травматического шока во многом похожи. Но при травматическом шоке наряду с крово- и плазмопотерей из зоны повреждения поступают мощные потоки болевых импульсов, нарастает интоксикация организма продуктами распада травмированных тканей.
При осмотре больного обращает на себя внимание бледность кожи, холодной и влажной на ощупь. Поведение больного не адекватное. Несмотря на тяжесть состояния, он может быть возбужденным или слишком спокойным. Пульс частый, мягкий. АД и ЦВД снижены.
Вследствие компенсаторных реакций даже при уменьшении ОЦК на 15-25 % АД остается в пределах нормы. В подобных случаях следует ориентироваться на другие клинические симптомы: бледность, тахикардия, олигурия. Уровень АД может служить показателем только при условии динамического наблюдения за больным.
Отмечают эректильную и торпидную фазы шока.
Эректильная фаза шока характеризуется выраженным психомоторным возбуждением больного. Больные могут быть неадекватными, они суетятся, кричат. АД может быть нормальным, но тканевое кровообращение уже нарушается вследствие его централизации. Эректильная фаза кратковременна и наблюдается редко.
В торпидной фазе выделяют 4 степени тяжести. При их диагностике информативным является шоковый индекс Альдговера – отношение частоты пульса к величине систолического давления.
При шоке I степени – больной в сознании, кожа бледная, дыхание частое, умеренная тахикардия, АД – 100-90 мм рт.ст. Индекс А. почти 0,8-1. Приблизительная величина кровопотери не превышает 1л.
При шоке II ст. – больной заторможен, кожа холодная, бледная, влажная. Дыхание поверхностное, одышка. Пульс до 130 в 1мин., систолическое Д составляет 85-70 мм рт.ст. Индекс А.-1-2. Приблизительная величина кровопотери – около 2л.
При шоке III ст. – угнетение сознания, зрачки расширены, вяло реагируют на свет, пульс до 110 в 1 мин., систолическое Д не превышает 70 мм рт.ст. Индекс А. – 2 и выше. Приблизительная кровопотеря – около 3 л.
При шоке IУ ст. – (кровопотеря больше 3 л) – состояние терминальное, сознание отсутствует, пульс и АД не определяются. Дыхание поверхностное, неравномерное. Кожа с сероватым оттенком, холодная, покрыта потом, зрачки расширены, реакция на свет отсутствует.
shock) - реакция организма на воздействие чрезвычайных раздражителей, характеризующаяся развитием у человека тяжелых расстройств кровообращения, дыхания, обмена веществ (ред.). Артериальное давление резко снижается, кожа больного покрывается холодным потом и бледнеет, пульс слабеет и учащается, отмечается сухость полости рта, расширение зрачков и значительно снижается мочевыделение. Шок может развиться в результате значительного уменьшения объема крови в результате сильного внутреннего или наружного кровотечения, ожогов, обезвоживания организма, а также сильной рвоты или поноса. Причиной его может быть нарушение деятельности сердца, например, при коронарном тромбозе, инфаркте миокарда или эмболии легких. Шок может быть следствием расширения большого количества вен, в результате которого отмечается их недостаточное наполнение кровью. Причиной развития шока также может являться наличие бактерий в кровеносном русле (бактеремический (bacteraemic) или токсический шок (toxic shock)), сильная аллергическая реакция (анафилактический шок (anaphylactic shock); см. Анафилаксия), передозировка наркотических лекарственных веществ или барбитуратов либо сильное эмоциональное потрясение (неврогенный шок (neurogenic shock)). В некоторых случаях (например, при перитоните) шок может развиться в результате сочетания нескольких вышеперечисленных факторов. Лечение шока зависит от причины его развития.
1. Клинический синдром, сопутствующий нарушению поступления кислорода к тканям, особенно к тканям мозга. Шок, в некоторой степени, сопровождает каждую травму, хотя обычно он обнаруживается только тогда, когда имеется большая травма, такая как серьезное повреждение, хирургическая операция, передозировка определенных лекарств, чрезвычайно сильное эмоциональное переживание и т.д. 2. Результат прохождения электрического тока через тело. Сильный шок (2) может вызвать шок (1). См. шоковая терапия.
от фр. choc – удар, толчок) – угрожающее жизни человека состояние, возникающее в связи с реакцией организма на травму, ожог, операцию (травматический, ожоговый, операционный Ш.), при переливании несовместимой крови (гемолитический Ш.), нарушении деятельности сердца при инфаркте миокарда (кардиогенный Ш.) и т. д. Характерны прогрессирующая слабость, резкое падение артериального давления, угнетение ЦНС, нарушения обмена веществ и др. Необходима экстренная медицинская помощь. Ш. наблюдается и у животных. Психогенный Ш. (эмоциональный паралич) – разновидность реактивного психоза.
фр. choc «удар») – оцепенение вследствие сильного душевного потрясения. Шок может быть следствием хамства, несправедливости, бесстыдства, цинизма. Может сочетаться с удивлением, возмущением. Ср. выражение неприятно поразить.
Он остановился посреди улицы как вкопанный. Ужасное подозрение шевельнулось в нем: «Неужели она…» Значит, и все остальные драгоценности – тоже подарки [ее любовников]! Ему показалось, что земля колеблется… Он взмахнул руками и свалился без чувств (Г. Мопассан, Драгоценности).
Генри увидел, что Дорис смотрит на него с ужасом. Она, видимо, была потрясена и шокирована (А. Уолферт, Банда Тэккера).
наблюдается при различных патологических состояниях и характеризуется недостаточным кровоснабжением тканей (уменьшением тканевой перфузии) с нарушением функции жизненно важных органов. Нарушение кровоснабжения тканей и органов и их функции возникают как результат коллапса – острой сосудистой недостаточности с падением сосудистого тонуса, снижением сократительной функции сердца и уменьшением объема циркулирующей крови; ряд исследователей вообще не делают различия между понятиями «шок» и «коллапс». В зависимости от причины, вызвавшей шок, различают: болевой шок, геморрагический (после кровопотери), гемолитический (при переливании иногруппной крови), кардиогенный (вследствие поражения миокарда), травматический (после тяжелых повреждений), ожоговый (после обширных ожогов), инфекционно-токсический, анафилактический шок и др.
Клиническая картина шока обусловлена критическим уменьшением капиллярного кровотока в пораженных органах. При осмотре характерно лицо больного, находящегося в состоянии шока. Оно описано еще Гиппократом (гиппократова маска): «…Нос острый, глаза впалые, виски вдавленные, уши холодные и стянутые, мочки ушей отвороченные, кожа на лбу твердая, натянутая и сухая, цвет всего лица зеленый, черный или бледный, или свинцовый». Наряду с отмеченными признаками (осунувшееся землистое лицо, запавшие глаза, бледность или цианоз) обращает внимание низкое положение больного в постели, неподвижность и безучастность к окружающему, едва слышные, «неохотные» ответы на вопросы. Сознание может быть сохранено, но спутано, отмечаются апатия и сонливость. Больные предъявляют жалобы на сильную слабость, головокружение, зябкость, ослабление зрения, шум в ушах, иногда чувство тоски и страха. Часто на коже выступают капли холодного пота, конечности холодные на ощупь, с цианотичным оттенком кожи (так называемые периферические признаки шока). Дыхание обычно учащенное, поверхностное, при угнетении функции дыхательного центра вследствие нарастающей гипоксии головного мозга возможно апноэ. Отмечается олигурия (менее 20 мл мочи в час) или анурия.
Наибольшие изменения наблюдаются со стороны сердечно-сосудистой системы: пульс очень частый, слабого наполнения и напряжения («нитевидный»), В тяжелых случаях прощупать его не удается. Важнейший диагностический признак и наиболее точный показатель тяжести состояния больного – падение АД. Снижается и максимальное, и минимальное, и пульсовое давление. О шоке можно говорить при снижении систолического давления ниже 90 мм рт. ст. (в дальнейшем оно снижается до 50 – 40 мм рт. ст. или даже не определяется); диастолическое АД снижается до 40 мм рт. ст. и ниже. У лиц с предшествующей артериальной гипертензией картина шока может наблюдаться и при более высоких показателях АД. Неуклонное повышение АД при повторных измерениях свидетельствует об эффективности проводимой терапии.
При гиповолемическом и кардиогенном шоке достаточно выражены все описанные признаки. При гиповолемическом шоке в отличие от кардиогенного нет набухших, пульсирующих шейных вен. Наоборот, вены пустые, спавшиеся, получить кровь при пункции локтевой вены трудно, а иногда невозможно. Если поднять руку больного, видно, как сразу опадают подкожные вены. Если потом опустить руку так, чтобы она свешивалась с постели вниз, вены заполняются очень медленно. При кардиогенном шоке шейные вены наполнены кровью, выявляются признаки легочного застоя. При инфекционно-токсическом шоке особенностью клиники являются лихорадка с потрясающими ознобами, теплая, сухая кожа, а в далеко зашедших случаях – строго очерченные некрозы кожи с отторжением ее в виде пузырей, петехиальные кровоизлияния и выраженная мраморность кожи. При анафилактическом шоке, помимо циркуляторных симптомов, отмечаются другие проявления анафилаксии, в частности кожные и респираторные симптомы (зуд, эритема, уртикарная сыпь, отек Квинке, бронхоспазм, стридор), боль в животе.
Дифференциальный диагноз проводится с острой сердечной недостаточностью. В качестве различительных признаков можно отметить положение больного в постели (низкое при шоке и полусидячее при сердечной недостаточности), его внешний вид (при шоке гиппократова маска, бледность, мраморность кожи или серый цианоз, при сердечной недостаточности – чаще синюшное одутловатое лицо, набухшие пульсирующие вены, акроцианоз), дыхание (при шоке оно учащенное, поверхностное, при сердечной недостаточности – учащенное и усиленное, нередко затрудненное), расширение границ сердечной тупости и признаки сердечного застоя (влажные хрипы в легких, увеличение и болезненность печени) при сердечной недостаточности и резкое падение АД при шоке.
Лечение шока должно соответствовать требованиям экстренной терапии, т. е. необходимо немедленно применять средства, дающие эффект сразу же после их введения. Промедление в лечении такого больного может привести к развитию грубых нарушений микроциркуляции, появлению необратимых изменений в тканях и явиться непосредственной причиной смерти. Поскольку в механизме развития шока важнейшую роль играют понижение тонуса сосудов и уменьшение притока крови к сердцу, терапевтические мероприятия в первую очередь должны быть направлены на повышение венозного и артериального тонуса и увеличение объема жидкости в кровяном русле.
Прежде всего больного укладывают горизонтально, т. е. без высокой подушки (иногда с приподнятыми ногами) и обеспечивают кислородную терапию. Голова должна быть повернута на бок во избежание аспирации рвотных масс в случае рвоты; прием лекарственных средств через рот, естественно, противопоказан. При шоке только внутривенное вливание лекарств может принести пользу, так как расстройство тканевого кровообращения нарушает всасывание лекарственных веществ, введенных подкожно или внутримышечно, а также принятых внутрь. Показана быстрая инфузия жидкостей, увеличивающих объем циркулирующей крови: коллоидных (например, полиглюкина) и солевых растворов с целью повышения АД до 100 мм рт. ст. Изотонический раствор хлорида натрия вполне пригоден в качестве начальной неотложной терапии, но при переливании очень больших объемов его возможно развитие отека легких. При отсутствии признаков сердечной недостаточности первую порцию раствора (400 мл) вводят струйно. Если шок обусловлен острой кровопотерей, по возможности переливают кровь либо вводят кровезамещающие жидкости.
При кардиогенном шоке, в связи с опасностью отека легких, предпочтение отдают кардиотоническим и вазопрессорным средствам – прессорным аминам и препаратам дигиталиса. При анафилактическом шоке и шоке, устойчивом к введению жидкостей, также показана терапия прессорными аминами.
Норадреналин действует не только на сосуды, но и на сердце – усиливает и учащает сердечные сокращения. Норадреналин вводят внутривенно капельно со скоростью 1 – 8 мкг/кг/мин. При отсутствии дозатора действуют следующим образом: в капельницу наливают 150 – 200 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия с 1 – 2 мл 0,2 % раствора норадреналина и устанавливают зажим так, чтобы скорость введения составляла 16 – 20 капель в минуту. Контролируя АД каждые 10 – 15 мин, при необходимости увеличивают вдвое скорость введения. Если прекращение на 2 – 3 мин (с помощью зажима) введения препарата не вызывает повторного падения давления, можно закончить вливание, продолжая контролировать давление.
Допамин обладает селективным сосудистым воздействием. Он вызывает сужение сосудов кожи и мышц, но расширяет сосуды почек и внутренних органов. Допамин вводят внутривенно капельно с начальной скоростью 200 мкг/мин. При отсутствии дозатора может быть использована следующая схема: 200 мг допамина разводят в 400 мл физиологического раствора, начальная скорость введения 10 капель в минуту, при отсутствии эффекта скорость введения постепенно повышают до 30 капель в минуту под контролем АД и диуреза.
Поскольку шок может быть вызван различными причинами, наряду с введением жидкостей и сосудосуживающих средств нужны меры против дальнейшего воздействия этих причинных факторов и развития патогенетических механизмов коллапса. При тахиаритмиях средство выбора – электроимпульсная терапия, при брадикардии – электрическая стимуляция сердца. При геморрагическом шоке на первый план выходят мероприятия, направленные на остановку кровотечения (жгут, тугая повязка, тампонада и др.). В случае обструктивного шока патогенетическим лечением является тромболизис при тромбоэмболии легочных артерий, дренаж плевральной полости при напряженном пневмотораксе, перикардиоцентез при тампонаде сердца. Пункция перикарда может осложниться повреждением миокарда с развитием гемоперикарда и фатальными нарушениями ритма, поэтому при наличии абсолютных показаний эту процедуру может выполнять только квалифицированный специалист в условиях стационара.
При травматическом шоке показано местное обезболивание (новокаиновые блокады места травмы). При травматическом, ожоговом шоке, когда вследствие стресса возникает недостаточность функции надпочечников, необходимо применять преднизолон, гидрокортизон. При инфекционно-токсическом шоке назначают антибиотики. При анафилактическом шоке также проводится восполнение объема циркулирующей крови солевыми растворами или коллоидными растворами (500 – 1000 мл), но основным средством лечения является адреналин в дозе 0,3 – 0,5 мг подкожно с повторными инъекциями каждые 20 мин, дополнительно применяют антигистаминные препараты, глюкокортикоиды (гидрокортизон 125 мг внутривенно каждые 6 ч).
Все лечебные мероприятия проводятся на фоне абсолютного покоя для больного. Больной нетранспортабелен. Госпитализация возможна только после выведения больного из шока или (при неэффективности начатой на месте терапии) специализированной машиной скорой помощи, в которой продолжаются все необходимые лечебные мероприятия. В случае тяжелого шока следует немедленно начать активную терапию и одновременно вызвать бригаду интенсивной терапии «на себя». Больной подлежит экстренной госпитализации в отделение реанимации многопрофильной больницы или специализированное отделение.
Шок (англ. - удар, толчок) - острый, угрожающий жизни патологический процесс, возникающий при действии очень сильного для организма раздражителя и характеризуется расстройствами центрального и периферического кровообращения с резким уменьшением кровоснабжения жизненно важных органов. Это приводит к тяжелым нарушениям клеточного метаболизма, в результате чего изменяется или теряется нормальная функция клеток, а в крайних случаях - их гибель.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Многие заболевания потенциально способствуют развитию шока и можно выделить следующие основные группы причин его возникновения:
1. Первичное уменьшение объема циркулирующей крови (гиповолемичний шок) - при кровотечении, обезвоживании, потере плазмы при ожогах.
2. Нарушение периферической гемодинамики (перераспределительный или вазогенный шок) - сепсис, анафилаксия, интоксикация, острая надпочечниковая недостаточность, неврогенный шок, травматический шок.
3. Первичная сердечная недостаточность (кардиогенный шок) - при аритмиях, миокардитах, острой левожелудочковой недостаточности, инфаркте миокарда.
4. Обструкция венозного притока крови или сердечного выброса (обструктивный шок) - при заболеваниях перикарда, напряженном пневмотораксе, тромбоэмболии легочной артерии, жировой и воздушной эмболии и др..
Сущностью шока является нарушение газообмена между кровью и тканями с последующей гипоксией, расстройствами микроциркуляции. Основные патогенетические звенья шока обусловлены гиповолемией, сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушением тканевой циркуляции в результате изменений капиллярного и посткапиллярных сопротивления, шунтированием крови, капиллярного стаза с агрегацией клеточных элементов крови (сладж-синдром), повышением проницаемости сосудистой стенки и отторжением крови. Нарушение тканевой перфузии негативно влияет на все органы и системы, но особенно чувствительна к гипоксии являются центральная нервная система.
ДИАГНОСТИКА
Единой общепринятой классификации шока в педиатрии нет. Чаще учитываются происхождения, фазность развития, клиника и степень тяжести шока.
По происхождению выделяют геморрагический, дегидратационный (ангидремичний), ожоговый, септический, токсический, анафилактический, травматический, эндогенный болевой, неврогенной, эндокринной при острой надпочечниковой недостаточности, кардиогенный, плевропульмональный, посттрансфузионный шоки и др..
По фазам развития расстройств периферического кровообращения указывают на:
По степени тяжести возможно выделение шока как легкий, средней тяжести, тяжелый. На первый план в диагностике шока любой этиологии выступают приемы, позволяющие оценить прежде всего состояние сердечно-сосудистой системы, тип гемодинамики. При нарастании степени шока прогрессивно увеличивается ЧСС (1 степень - на 20-40%, 2 степень - на 40-60%, 3 степень - на 60-100% и более по сравнению с нормативными) и снижается артериальное давление (1 степень - уменьшается пульсовое давление, 2 степень - падает величина систолического артериального давления до 60-80 мм рт. ст., характерен феномен «непрерывного тона», 3 степень - систолическое артериальное давление менее 60 мм рт. ст. или не определяется).
Шок любой этиологии имеет фазность развития расстройств периферического кровообращения, в то же время выраженность и длительность их может быть очень разнообразной.
Ранняя (компенсированная) фаза шока клинически у ребенка проявляется тахикардией при нормальном или несколько повышенном артериальном давлении, бледностью кожи, холодными конечностями, акроцианоз, незначительным тахипноэ, нормальным диурезом. Ребенок в сознании, возможны состояния тревоги, психомоторной возбудимости, рефлексы усилены.
Фаза выраженного (субкоменсованого) шока характеризуется нарушением сознания ребенка в виде заторможенности, приглушености, ослабление рефлексов, значительным уменьшением АД (60-80 мм рт. Ст.), Выраженной тахикардией до 150% от возрастной нормы, резкой бледностью и акроцианоз кожи, нитевидным пульсом, более выраженным поверхностным тахипноэ, гипотермией, олигурией.
Поздняя (декомпенсированная) фаза шока характеризуется крайне тяжелым состоянием, нарушением сознания вплоть до развития комы, бледностью кожи с землистым оттенком или распространенным цианозом кожи и слизистых, гипостаз, критическим снижением АД или неопределенностью его (менее 60 мм рт.ст.), нитевидным пульсом или его отсутствием на периферических сосудах, аритмичным дыханием, анурией. При дальнейшем прогрессировании процесса развивается клиника атональной состояния (терминальная стадия).
Порой ранняя фаза шока очень кратковременна (тяжелые формы анафилактического шока, молниеносная форма инфекционно-токсическое-го шока при менингококковой инфекции и др.). И поэтому состояние диагностируется в фазе выраженного или декомпенсированного шока. Достаточно полно и длительно ранняя фаза может проявляться при сосудистом генезе шока, меньше - при наличии первичной гиповолемии.
Всегда необходимо обращать внимание на возможность декомпенсации кровообращения: прогрессирующая бледность кожи и слизистых, холодный липкий пот, холодные конечности, положительный тест наполняемости капилляров (после нажатия на ноготь пальца в норме цвет восстанавливается через 2 с, а при положительной пробе - более 3 с, свидетельствует о нарушении периферического кровообращения) или положительный симптом «бледного пятна» (более 2 с), прогрессирующая артериальная гипотензия, рост шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к величине систолического давления, который в норме не превышает 1 у детей старше 5 лет и 1, 5 в детей до 5 лет), прогрессирующее уменьшение диуреза.
При выраженной недостаточности перфузии может формироваться полиорганная недостаточность - одновременное или последовательное поражение жизненно важных систем организма («шоковые органы» - ЦНС, легкие, почки, надпочечники, сердце, кишечник и др.)..
1. Положить больного в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями.
2. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей - удалить инородные тела из ротоглотки, запрокинуть голову, вывести нижнюю челюсть, открыть рот, наладить подачу увлажненного, подогретого 100% кислорода через дыхательную маску или носовой катетер.
3. По возможности уменьшить или исключить действие значимого для развития фактора шока:
4. Катетеризация центральных или периферических вен для проведения интенсивной инфузионной терапии, начиная с введения кристаллоидов в объеме 10-20 мл / кг (растворы Рингера, 0,9% натрия хлорида) и коллоидов (реополиглюкина, полиглюкина, 5% альбумина, Гекодез, желатиноль, Гелофузина). Выбор препаратов, их соотношение, объем инфузии и скорость введения растворов определяется патогенетическим вариантом шока и характером основного заболевания. По шока в / в инфузии проводят до тех пор, пока пациент не выйдет из этого состояния, или пока не появятся минимальные признаки застойных явлений в малом или большом круге кровообращения. Для предотвращения избыточного введения растворов постоянно контролируется центральное венозное давление (в норме его величина в мм вод. Ст. Равен 30/35 + 5 х количество лет жизни). Если он низкий - инфузия продолжается, высокий - прекращается. Обязательным также является контроль АД, диуреза.
5. При наличии острой надпочечниковой недостаточности назначаются гормоны:
Гидрокортизон 10-40 мг / кг / сут;
или преднизолон 2-10 мг / кг / сут, при этом в первое введение половина суточной дозы, а другая половина - равномерно в течение суток.
6. При гипогликемии в / в ввести 20-40% раствор глюкозы в дозе 2 мл / кг.
7. При рефрактерной артериальной гипотензии и при наличии метаболического ацидоза его коррекция - 4% раствором гидрокарбоната натрия в дозе 2 мл / кг под контролем кислотно-щелочного состояния.
8. Симптоматическая терапия (седативные, противосудорожные, жаропонижающие, антигистаминные, гемостатики, дезагреганты и др.)..
9. При необходимости проведения комплексного реанимационного обеспечения.
Пациенты с проявлениями шока должны госпитализироваться в отделение реанимации, где с учетом этиопатогенеза, клиники будет проводиться дальнейшее консервативное или оперативное лечение.
Анафилактический шок
Анафилактический шок - максимально тяжелое проявление аллергической реакции немедленного типа, возникающей на введение аллергена на фоне сенсибилизации организма и характеризуется тяжелыми нарушениями кровообращения, дыхания, деятельности ЦНС и реально угрожает жизни.
Причинно значимыми аллергенами развития артериального шока у детей могут быть:
На частоту и время развития артериального шока влияет путь введения аллергена в организм. В случае парентерального введения аллергена АШ наблюдается чаще. Особенно опасен в / в путь введения медикаментозного препарата, хотя развитие АШ вполне возможен при любом варианте поступление лекарственных средств в организм ребенка.
ДИАГНОСТИКА
Артериальный шок развивается быстро, в течение первых ЗО мин (максимально до 4 часов) с момента контакта с аллергеном, причем тяжесть шока не зависит от дозы аллергена. В тяжелых случаях коллапс развивается в момент контакта с аллергеном.
Выделяют пять клинических форм артериального шока:
1. Асфиктический (астматоидний) вариант - появляются и нарастают слабость, чувство сдавления в груди, нехватка воздуха, надсадный кашель, пульсирующая головная боль, боль в области сердца, страх. Кожные покровы резко бледные, далее - цианотичны. Пена у рта, удушье, экспираторная одышка с хрипами на выдохе. Возможно развитие ангионевротического отека лица и других частей тела. В дальнейшем при прогрессировании дыхательной недостаточности и присоединении симптомов острой надпочечниковой недостаточности может наступить летальный исход.
2. Гемодинамический (кардиальной-сосудистый) вариант - появляются и нарастают слабость, шум в ушах, проливной пот, ангинозные боли в области сердца. Нарастает бледность кожи, акроцианоз. Прогрессивно падает артериальное давление, нитевидный пульс, тоны сердца резко ослаблены, аритмии сердечной деятельности, за несколько минут возможны потеря сознания, судороги. Летальный исход может наступить при росте явлений сердечно-сосудистой недостаточности.
3. Церебральный вариант - быстро нарастает очаговая неврологическая и общемозговая симптоматика.
4. Абдоминальный вариант - спастические разлитые боли в животе, тошнота, рвота, диарея, желудочно-кишечные кровотечения.
5. Смешанный вариант.
Шок может быть вызван состоянием организма, когда опасно снижается кровообращение, например, при сердечно-сосудистых заболеваниях (инфаркт или недостаточность), при большой потере крови (сильное кровотечение), при обезвоживании, при выраженных аллергических реакциях или заражении крови (сепсисе).
Классификация шока включает:
Шок является жизненно-опасным состоянием и требует немедленного медицинского лечения, не исключена и неотложная помощь. Состояние больного при шоке может быстро ухудшаться, будьте готовы к первичным реанимационным действиям.
Симптомы шока могут включать чувство страха или возбуждения, синюшные губы и ногти, боль в груди, дезориентацию, холодную влажную кожу, сокращение или прекращение мочеиспускания, обморочное состояние, низкое артериальное давление, бледность, избыточное потоотделение, учащенный пульс, поверхностное дыхание, беспамятство, слабость.
Проверьте дыхательные пути пострадавшего, в случае необходимости следует провести искусственное дыхание.
Если больной в сознании и у него нет , конечностей, спины, уложите его на спину, при этом ноги должны быть подняты на 30 см; не поднимайте голову. Если же больной получил травму, при которой поднятые ноги вызывают чувство боли, то не надо их приподнимать. Если больной получил сильное повреждение позвоночника оставьте его в том положении, в котором нашли, не переворачивая, и окажите первую помощь, обработав раны и порезы (если они есть).
Человек должен оставаться в тепле, ослабьте тесную одежду, не давайте больному ни есть, ни пить. Если у больного или слюнотечение, поверните ему голову на бок для обеспечения оттока рвотной массы (только если нет подозрения на спинномозговую травму). Если все-таки есть подозрение на повреждение позвоночника и у больного рвота, необходимо его переворачивать, фиксируя шею и спину.
Вызовите скорую помощь и продолжайте наблюдать за основными показателями жизнедеятельности (температура, пульс, частота дыхания, артериальное давление), пока помощь не подоспеет.
Предупредить состояние шока легче, чем его лечить. Быстрое и своевременное лечение первопричины снизит риск развития тяжелой формы шока. Скорая первая помощь поможет проконтролировать состояние шока.
симптомокомплекс нарушений жизненно важных функций организма, возникающих вследствие несоответствия между тканевым кровотоком и метаболической потребностью тканей.
Во время развития шока главной задачей организма является сохранение адекватного кровотока в жизненно важных органах (сердце и головном мозге). Поэтому изначально происходит сужение сосудов в других органов и тканях, таким образом достигается централизация кровообращения. Такое длительное сужение сосудов со временем приводит к развитию ишемии – уменьшение кровоснабжения органа или ткани, возникающее вследствие ослабления или прекращения притока артериальной крови. Это приводит к выработке биологически активных веществ, способствующих увеличению сосудистой проницаемости, что в конечном итоге приводит к расширению сосудов. Вследствие этого нарушается защитный приспособительный механизм организма – централизация кровообращения, что влечет за собой тяжелые последствия.
По патогенезу выделяют следующие виды шока:
Последствия шока зависят от причины, послужившей развитию такого состояния. Например, шок может привести к таким осложнениям, как недостаточность ряда внутренних органов, отеку легких и головного мозга. Такие грозные последствия способны привести к летальному исходу, поэтому шок требует к себе повышенного внимания.
При шоке можно обратить внимание на внешний вид пациента. Такой человек имеет бледную и холодную на ощупь кожу. Исключение составляют септический и анафилактический шоки, при которых в начале развития кожа теплая, однако затем она никак не отличается от характеристики при других видах шока. Ярко выражена общая слабость, головокружение, тошнота. Возможно развитие возбуждения, сменяющегося заторможенностью или комой. Артериальное давление значительно снижается, что несет определенную опасность. В результате этого снижается ударный объем крови, необходимый для удовлетворения органов и тканей в кислороде. Поэтому возникает тахикардия – учащение числа сердечных сокращений. Кроме того, отмечается появление олигоанурии, что означает резкое снижение количества выделяемой мочи.
При травматическом шоке пациенты предъявляют жалобы на выраженную боль, вызванную травмой. Анафилактический шок сопровождается одышкой, которая возникает вследствие бронхоспазма. Значительная кровопотеря также способна привести к развитию шока, в таком случае обращается внимание на внутренние или наружные кровотечения. При септическом шоке выявляется повышенная температура тела, которая с трудностью купируется приемом жаропонижающих средств.
Некоторое время состояние шока может быть незамеченным, так как нет специфического симптома, указывающего исключительно на развитие шока. Поэтому важно оценить все симптомы, имеющиеся у пациента, и произвести анализ ситуации индивидуально в каждом случае. Чтобы поставить диагноз шока, нужно выявить признаки недостаточного кровообращения тканей, а также обнаружить включение компенсаторных механизмов организма.
В первую очередь обращается внимание на внешний вид пациента. Кожа зачастую холодная на ощупь и имеет бледный вид. Может быть обнаружен цианоз (синюшная окраска кожных покровов и/или видимых слизистых оболочек). Для подтверждения гипотензии производится измерение артериального давления. Пациенты предъявляют жалобы на общую слабость, головокружение, тошноту, ощущение сердцебиения, резко снижается количество выделяемой мочи.
Важно наиболее быстро сопоставить все симптомы, выставить правильный диагноз и начать соответствующее лечение.
Шок – это неотложное состояние, способное привести к необратимым последствиям. Поэтому крайне важно своевременно оказать медицинскую помощь. До прибытия специалистов находящиеся рядом люди должны предпринять меры первой помощи. Во-первых, нужно придать человеку горизонтальное положение с приподнятым ножным концом. Такие действия способствуют увеличению венозного возврата к сердцу, что приводит к увеличению ударного объема сердца. Во время шока сердце перестает справляться с ударным объемом крови, необходимым для доставки нужного количества кислорода к тканям. Горизонтальное положение с приподнятыми ногами хоть и не компенсирует полностью недостаточность ударного объема сердца, но способствует улучшению данного состояния.
Медицинская помощь заключается в проведении инфузионной терапии и введении препаратов, действие которых направлено на сужение сосудов. Инфузионная терапия основана на введении в кровоток различных растворов определенного объема и концентрации для заполнения сосудистого русла.
Использование лекарственных средств, сужающих сосуды, необходимо для поддержания артериального давления.
При нарушении дыхания используется оксигенотерапия или ИВЛ.
Данные общие мероприятия направлены на борьбу с патогенезом шока, также существует симптоматическое лечение, различное для каждого вида шока. Так, например, при травматическом шоке необходимо ввести обезболивающие препараты, произвести иммобилизацию при переломах или наложить стерильную повязку на рану. Кардиогенный шок требует лечения причины, способствующей развитию шока. Гиповолемический шок зачастую связан с кровопотерей, поэтому важно понимать, что без устранения причины, то есть остановки кровотечения (наложение жгута, давящей повязки, пережатие сосуда в ране и т.д.), общие мероприятия не окажут должного эффекта. Септический шок сопровождается лихорадкой, поэтому в качестве симптоматического лечения используются жаропонижающие средства, а для устранения самой причины назначаются антибактериальные препараты. При лечении анафилактического шока важно предотвратить отсроченные системные проявления, с этой целью используются глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты. Также необходимо купировать явление бронхоспазма.
При развитии шока важно максимально быстро обеспечить доступ к вене, желательно не к одной, а сразу к нескольким. Это необходимо для начала инфузионной терапии, а также введения непосредственно в кровеносное русло лекарственных средств. Инфузионная терапии оказывает влияние на основные звенья патогенез. Она способна поддерживать оптимальный уровень ОЦК (объема циркулирующей крови), что ведет к стабилизации гемодинамики, улучшает микроциркуляцию, тем самым увеличивает доставку кислорода к тканям, улучшает метаболизм в клетках.
К инфузионным растворам, используемых при шоке, относятся:
Обычно используется комбинация именно кристаллоидных и коллоидных растворов. Такая тактика позволяет восполнить объем циркулирующей крови, а также регулирует баланс внутриклеточной и интерстициальной жидкостей. Выбор объема и соотношения кристаллоидных и коллоидных растворов зависит от каждого клинического случая, который имеет свои особенности.
Из препаратов, вызывающих сужение просвета сосудов, основным является адреналин. Внутривенное введение способствует накоплению необходимой концентрации препарата непосредственно в крови, что приводит к наиболее быстрому проявлению эффекта, чем при других способах введения. Также таким эффектом обладают добутамин и допамин. Их действие наступает приблизительно через 5 минут после внутривенного введения и продолжается около 10 минут.
Шок различной этиологии требует исключительно медицинской помощи, никакие рецепты народных средств не способны улучшить состояние пациента. Поэтому важно не терять драгоценное время, а сразу же вызвать специалистов, которые окажут необходимую помощь и спасут от возможных необратимых последствий. Во время ожидания прибытия бригады скорой помощи следует выполнить те меры первой помощи, которые описывались раннее (придать человеку горизонтальное положение с приподнятым ножным концом, согреть тело). От правильных действий зависит не только эффективность лечения, но и жизнь человека!
Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.
