^ Цель занятия: научить студентов проверять восковые конструкции полных съемных протезов и выявлять ошибки, допущенные на этапе определения центрального соотношения челюстей.
Контрольные вопросы
^ Проверка конструкции полных съемных протезов – важный и ответственный клинический этап их изготовления, т.к. на этом этапе проводят оценку результатов всех предыдущих клинико-лабораторных этапов. Все необходимые коррективы и изменения конструкции протезов должны быть сделаны именно в этот момент. После завершения лабораторных этапов по изготовлению полных съемных протезов нет никакой возможности внести значительные изменения в конструкцию протезов, тогда как на этапе проверки конструкции любые необходимые изменения могут быть легко произведены.
ПРОВЕРКА КОНСТРУКЦИИ протеза ВНЕ ПОЛОСТИ РТА (НА МОДЕЛИ):
| Последовательность действия | Материальное оснащение | Критерии самоконтроля |
| Визуально | Должен быть восстановлен вид пациента, т.е. устранено западение губ, щек и др. Умеренно выраженные носогубные и подбородочная складки. Не должны быть опущены углы рта. |
| Визуально | Край базиса по периферии должен плотно прилегать и слизистой оболочке протезного ложа. Отсутствие балансировки базиса. |
| Визуально | Границы протеза на верхней челюсти с вестибулярной стороны проходят по переходной складке, обходя уздечку верхней губы и подвижные щечные тяжи, полностью перекрывая верхнечелюстные бугры, задняя граница протеза на 1-2 мм перекрывает слепые ямки (линию А). |
| Границы протеза на нижней челюсти с вестибулярной стороны проходят по переходной складке, обходя уздечку нижней губы и подвижные щечные тяжи, полностью перекрывают в дистальных отделах слизистые бугорки в ретромолярных треугольниках. С язычной поверхности границы в дистальных отделах проходят по внутренней косой линии, во фронтальном участке – по границе перехода слизистой альвеолярного отростка в слизистую дна полости рта. |
||
| Визуально | Окклюзионная плоскость должна быть параллельна франкфуртской горизонтали (зрачковой линии) во фронтальном отделе и камперовской горизонтали (носо-ушной линии) в боковых отделах. Должны быть сформированы компенсационные кривые Шпее (сагиттальная) и Уилсона (трансверзальная). |
| Визуально | В ЦО: средняя линия лица совпадает с линией проведенной между центральными резцами, каждый зуб имеет 2 антагонистов, кроме 17, 27 и 31, 41зубов. Плотный фиссурно-бугорковый контакт в боковых отделах. В эксцентрических положениях нижней челюсти: сохранение множественного контакта (сбалансированная окклюзия). |
| Шпатель | Смыкание должно быть плотным при введении шпателя в боковом участке. |
| Высота окклюзии должна быть на 2-4 мм меньше чем высота физиологического покоя. |
|
| Визуально | Искусственные зубы должны соответствовать по форме, размеру (высота и ширина верхних фронтальных зубов) и цвету. Передние верхние зубы при разговоре должны выступать из-под края верхней губы на 1-1,5 мм, при улыбке искусственная десна не должна быть видна. |
^ ОШИБКИ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
1. Ошибки при нахождении и фиксации вертикального компонента окклюзии (высоты нижнего отдела лица)
| ^ Ошибка при определении высоты нижнего отдела лица | |
| 1. Повышение межальвеолярной высоты. | “Удивленное” выражение лица, увеличение нижней трети лица, Напряженность лицевых мышц, губы напряжены, сглажены носогубные и подбородочная складки, стук зубов при фонетической пробе, разница между высотой окклюзии и высотой физиологического покоя менее 2-4 мм. |
| 2. Снижение межальвеолярной высоты. | «Старческое» выражение лица, опущены углы рта и крылья носа, выражены носогубные и подбородочная складки, ощущение недостатка места для языка, разница между высотой окклюзии и высотой физиологического покоя более 2-4 мм. |
^ 2. Ошибки при фиксации центрального соотношения челюстей, вызванные смещением нижней челюсти относительно верхней.
| ^ Ошибка при фиксации центрального соотношения челюстей | Клиническое проявление на этапе проверки конструкции |
| 1. Смещение нижней челюсти вперед (фиксация протрузии нижней челюсти): |
|
| 2. Боковое смещение нижней челюсти (фиксация правой либо левой боковой окклюзии) |
|
^ ОБЩИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ: НА ЭТАПЕ ПРОВЕРКИ КОНСТРУКЦИИ ПОВТОРЕНИЕ ОШИБКИ, ДОПУЩЕННОЙ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ И ФИКСАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ, ПРИВОДИТ К НОРМАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ.
^ 3. Ошибки, вызванные смещением, деформацией и отхождением базисов от протезного ложа при определении центрального соотношения челюстей.
| ^ Отхождение базисов от протезного ложа | Смещение базисов | Деформация базисов |
| клинические проявления на этапе проверки конструкции |
||
| отсутствие плотного равномерного контакта между зубами антагонистами в различных отделах зубного ряда |
| отсутствие плотного равномерного контакта между зубами антагонистами в различных отделах зубного ряда (бугровый контакт в боковых отделах, нарушения окклюзии во фронтальном отделе) |
| основные предпосылки к возникновению ошибки |
||
|
|
|
| алгоритм устранения ошибок |
||
|
|
|
^ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Во время проверки восковой конструкции протезов при внешнем осмотре
у пациента М. отмечается сглаженность носогубных складок и подборо-
дочной складок, «стук» во время смыкания зубов. В состоянии физиологического покоя отсутствует просвет между фронтальными зубами. При полуоткрытом рте
передняя группа зубов верхней челюсти выступает из-под верхней губы
на 3-4 мм.
Какая допущена ошибка? На каком этапе изготовления протезов? Методика устранения ошибки.
2. У пациента В., при проверке конструкции протезов в полости рта установлено прогнатическое соотношение зубных рядов, преимущественно
бугорковое смыкание боковых зубов, сагиттальная щель между фронтальными зубами, повышение прикуса на высоту бугорков боковых зубов.
Когда была допущена ошибка и в чем она заключается? Методика устранения.
3. Каковы признаки снижения нижнего отдела лица во время проверки восковой композиции протезов и тактика врача в этом случае.
ЛИТЕРАТУРА
Основная:
Дополнительная:
ЗАНЯТИЕ 10
Тема: Припасовка и наложение пластиночных протезов при полном отсутствии зубов. Правила пользования и коррекция съемных протезов.
^ Цель занятия: уметь оценить качество изготовленных пластиночных протезов, освоить методику их припасовки, наложения, знать правила проведения коррекции и пользования съемными пластиночными протезами.
^ Вопросы необходимые для усвоения темы
Контрольные вопросы
Схема ООД по теме: «Припасовка и наложение полных съемныхпластиночных протезов»
| Последовательность действия | Материальное оснащение | Критерии самоконтроля |
|
| ^ I. Оценка протеза вне полости рта. |
|||
| 1 . Пластмассовый базис | Визуально | Толщина базиса 2-2,5 мм, качественная шлифовка и полировка наружной поверхности, на внутренней поверхности должен быть хорошо выражен микрорельеф слизистой оболочки, отсутствие пор и острых краев, однородный цвет пластмассы. |
|
| 2. Искусственные зубы | Визуально | Соответствие искусственных зубов по форме, размеру и цвету, зубы должны находиться в зубном ряду. |
|
| ^ II. Медикаментозная обработка протеза 3% раствором перекиси водорода, спиртом и др. |
|||
| III. Припасовка и наложение протеза |
|||
| 1. Наложение протеза на верхнюю челюсть | Визуально | Границы протеза с вестибулярной стороны проходят по переходной складке, обходя уздечку верхней губы и подвижные щечные тяжи, полностью перекрывая верхнечелюстные бугры, задняя граница протеза на 1-2 мм перекрывает слепые ямки (линию А). Границы протеза уточняются, используя функциональные пробы. Фиксация и стабилизация проверяется путем смыкания зубов и смещения нижней челюсти в различные стороны. Базис протеза должен плотно прилегать к слизистой оболочке без балансирования. Балансирование определяется при нажатии попеременно на премоляры с каждой стороны. Правильная ориентация окклюзионной плоскости в боковом и фронтальном отделах. Центральные резцы должны выступать из-под края верхней губы на 1-2 мм, искусственная десна не должна быть видна при улыбке. |
|
| 2. Наложение протеза на нижнюю челюсть | Визуально | Границы протеза с вестибулярной стороны проходят по переходной складке, обходя уздечку нижней губы и подвижные щечные тяжи, полностью перекрывают в дистальных отделах слизистые бугорки в ретромолярных треугольниках. С язычной поверхности границы в дистальных отделах проходят по внутренней косой линии, во фронтальном участке – по границе перехода слизистой альвеолярного отростка в слизистую дна полости рта. Границы протеза уточняются, используя функциональные пробы. Фиксация и стабилизация протеза проверяется при различных движениях нижней челюсти. |
|
| 3. Проверка артику-ляционных соотношений | Визуально, копировальная бумага. | Должен быть плотный режуще-бугорковый контакт между зубами верхней и нижней челюстей в центральной окклюзии, степень перекрытия фронтальных зубов 1-2 мм; блокирующие контакты при боковых движениях нижней челюсти устраняются, используя шлифовальные круги и копировальную бумагу. |
|
| 4. Проверка правильности определения центрального соотношения челюстей | Визуально | Высота окклюзии должна быть меньше на 2-4 мм высоты нижней трети лица в состоянии физиологического покоя: - при проведении разговорной пробы (просят произнести несколько слов) расстояние между зубными рядами достигается 5-6 мм. |
|
| 5. Контроль произношения звуков. | Визуально | Правильность постановки зубов во фронтальном участке определяется произношением звуков «т, д, н, с, ш». При произнесении звуков “с”,”з” расстояние между режущими краями верхних и нижних зубов должно составлять 1-1,5 мм Четкое произношение звука «и» определяет правильность постановки фронтальных зубов нижней челюсти. Четкая дикция звуков «г, к, х» определяет правильность конструкции базиса протеза в дистальном участке. |
|
| 6. Обучение пациента пользованию протезами | Визуально | Полоскать рот водой и чистить протезы щеткой после каждого приема пищи. На ночь протезы снимать и хранить в сосуде с водой, можно добавлять антисептические растворимые таблетки, или в сухом виде после тщательной чистки зубной щеткой. В первые сутки протезы рекомендуется на ночь не снимать. При появлении боли, протезы снять и наложить их за 2-3 часа до прихода к врачу. |
|
| 7. Тактика врача после наложения протеза. | Визуально | Пациента назначают на прием ежедневно в течение первых дней для осмотра и проведения коррекции, а затем по показаниям. Наблюдение продолжается до тех пор, пока врач не убедится, что Пациент привык к протезу, пользуется им постоянно и ткани протезного ложа находятся в хорошем состоянии. |
|
^ Методика коррекции полных съемных протезов
На коррекцию пациента назначают на следующий день после наложения протезов. Причем предупреждают пациента, чтобы за 2-3 часа до прихода к врачу протезы должны быть введены в полость рта. После выяснения жалоб и осмотра слизистой оболочки, выявляют участки, где происходит травмирование (гиперемия, повреждение слизистой оболочки). Специальным маркером, порошком дентина или гипса отмечают участок травмы слизистой оболочки и накладывают высушенный протез. Затем протез выводят из полости рта и металлической фрезой снимают часть пластмассы, где имеются отпечатки маркера, гипса, дентина. Нужно быть очень внимательным при снятии пластмассы в области переходной складки и дистальной (задней) границы неба. Излишнее снятие пластмассы в этих участках может нарушить фиксацию протезов.
^ Ситуационные задачи
1. Пациентка 60 лет обратилась с жалобами на невозможность жевания, боли в жевательных мышцах и височно-нижнечелюстных суставах. Боль проявляется при пользовании полными съемными протезами. Протезы изготовлены месяц назад. Нижняя треть лица увеличена. При улыбке обнажается базис съемного протеза на верхней челюсти. При открывании рта, фронтальные зубы выступают на 4-5 мм из под верхней губы. Дикция нарушена. Полные съемные протезы были изготовлены без проведения клинического этапа проверки конструкции восковой репродукции полных съемных протезов.
Какая допущена ошибка при изготовлении полных съемных протезов? На каком этапе изготовления? Как устранить ошибку у данного больного?
2. При припасовке и наложении полных съемных протезов наблюдается уменьшение нижней трети лица, выраженность носогубных складок, углы рта опущены. При проведении разговорной пробы отмечается расстояние между зубами верхней и нижней челюстью равной 8-9 мм.
Какая допущена ошибка при протезировании? На каком этапе изготовления протезов? Как устранить ошибку у данного пациента?
3. Пациент пользуется полными съемными протезами в течение 3 дней. Жалобы на плохую фиксацию протеза верхней челюсти при приеме пищи и разговоре. При осмотре полости рта границы протеза охватывают альвеолярные бугры, располагаются в пределах переходной складки. По задней границе твердого неба отчетливо видны слепые ямки.
В чем причина неудовлетворительной фиксации протеза верхней челю-
сти? Как устранить ошибку?
4. Во время припасовки и наложения протезов отмечено, что они имеют
толстый базис. Нижняя треть лица увеличена. В состоянии физиологическом покое
отсутствует расстояние между зубами. Зубы верхней челюсти выступают из
под верхней губы на 3-4 мм, зубы нижней челюсти на 2-3 мм выше красной каймы нижней губы. При проведении разговорной пробы слышен «стук» зубов.
Какая допущена ошибка при изготовлении протеза? Что должен сделать врач для устранения ошибки?
5. Пациент обратился в клинику с жалобами на неудовлетворительную фиксацию протеза нижней челюсти. При осмотре полости рта обнаружено рас
стояние в 2 мм между вестибулярным краем протеза и переходной складкой справа.
В чем причина плохой фиксации протеза? Какая тактика врача?
ЛИТЕРАТУРА
Основная:
Дополнительная:
ЗАНЯТИЕ 11
Тема: Тактика ведения пациентов в отдаленные сроки. Адаптация.
Цель занятия: изучить механизмы адаптации к полным съемным протезам, обучить студентов методике перебазировки и починки полных съемных протезов, а также тактике ведения пациентов в отдаленные сроки,
^ Вопросы необходимые для усвоения темы
Контрольные вопросы
^ АДАПТАЦИЯ К ПОЛНЫМ СЪЕМНЫМ ПРОТЕЗАМ
Термин “АДАПТАЦИЯ” (от лат. adaptatio - приспособление) в ортопедической стоматологии подразумевает процесс привыкания пациента к пользованию протезами. Зубные протезы воспринимаются органами и тканями полости рта как инородное тело, являясь раздражителем для нервных окончаний.
Согласно В.Ю. Курляндскому процесс адаптации к протезам можно рассматривать как проявление коркового торможения реакций раздражения, наступающего в сроки от 10 до 33 дней. В случае повторного протезирования сроки полной адаптации пациента к новым протезам значительно сокращаются (до 3-5 дней).
В.Ю. Курляндский различает 3 фазы адаптации к зубным протезам.
1 – фаза раздражения.
2 – фаза частичного торможения.
3– фаза полного торможения.
1 – фаза раздражения, наблюдается в день наложения протеза:
На начальных этапах адаптации к протезам следует рекомендовать пациентам:
^ ПЕРЕБАЗИРОВКА ПЛАСТИНОЧНЫХ. ПРОТЕЗОВ
ПЕРЕБАЗИРОВКА – способ воссоздания внутренней поверхности полного съемного протеза конгруэнтной рельефу тканей слизистой оболочки протезного ложа.
ПОКАЗАНИЯ к проведения перебазировки протеза:
^ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПЕРЕБАЗИРОВКИ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
Временные:
^ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АКРИЛОВЫХ ПЛАСТМАСС ДЛЯ ПЕРЕБАЗИРОВКИ ПРОТЕЗОВ
| ЛАБОРАТОРНАЯ ПЕРЕБАЗИРОВКА | ^ КЛИНИЧЕСКАЯ ПЕРЕБАЗИРОВКА |
|
|
^ КЛИНИЧЕСКАЯ ПЕРЕБАЗИРОВКА ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЯГКИХ МАТЕРИАЛОВ
Показания к применению мягких подкладочных материалов:
Оптимальным выбором для проведения долговременных клинических перебазировок с использованием мягких подкладок являются материалы на основе VPS (vinylpolysiloxane, additional type silicone).
Преимуществами использования подкладочных материалов на основе VPS являются:
^ ТКАНЕВЫЕ КОНДИЦИОНЕРЫ
(пластифицированные акриловые пластмассы)
Химическая структура:
Порошок:
Характерные особенности: обладают хорошей текучестью, достаточно долгое время остаются пластичными, деформируются в зонах повышенного давления. По мере испарения спиртовой основы твердеют.
^ Область применения:
^ ПОЧИНКА ПЛАСТМАССОВЫХ ПРОТЕЗОВ
По данным Л. А. Пашковской (1967), В. П. Гроссмана (1967), уже в первый год пользования протезами из акриловых пластмасс частота поломок составляет от 10 до 40 %.
Причины поломки съемных пластиночных протезов можно разделить на пять групп:
1) недостаточная прочность базисных пластинок;
2) поломки, связанные с ошибками врача, допущенными на отдельных этапах работы;
3) поломки, связанные с ошибками, допущенными техником;
4) поломки, связанные с небрежным отношением пациента к протезу;
5) поломки, связанные с несоответствием протезного ложа базису протеза в результате атрофии челюстей (при превышении рекомендованных сроков пользования).
Пластиночные протезы при полном отсутствии зубов как на верхней, так и на нижней челюстях чаще всего ломаются по средней линии. Этому способствует ослабление базисов протезов из-за глубокой вырезки для уздечки губы, а также балансирование верхнего протеза на торусе при недостаточной изоляции последнего. Клинические наблюдения показывают, что область наибольшего поверхностного растяжения находится на небной части пластиночного протеза для верхней челюсти, непосредственно за центральными резцами. Кроме того, к поломке могут привести внутренние напряжения в базисе протеза, которые возникают вследствие нарушения режима полимеризации или быстрого охлаждения протеза, а также при наличии различного рода включений.
Починку пластмассовых протезов производят следующим образом. Линию излома смазывают дихлорэтановым клеем, сопоставляют части протеза по линии излома и удерживают в течение 3-4 мин. По склеенному протезу отливают гипсовую модель и контрмодель. После этого протез снимают с модели, разъединяют. По лиции склеивания, расширяют фрезой линию излома на 1-2 мм в каждую сторону и делают по краям фаски. Модель и контрмодель смазывают изоляционным лаком «Изокол», затем части протеза устанавливают на модель, а правильность установки проверяют контрмоделью.
Пластмассовое тесто готовят из самотвердеющих пластмасс «Протакрил» или «Редонт». Подготовленное пластмассовое тесто (в фазе «тянущихся нитей») с небольшим избытком укладывают по линии излома и прижимают контрмоделью. Полимеризация пластмассы заканчивается через 8-10 мин, после чего протез обрабатывают.
Приведенная выше методика починки может быть использована в случае необходимости добавить к протезу искусственные зубы. С этой целью снимают слепок челюсти с протезом и слепок зубов-антагонистов. После отливки моделей подбирают по цвету и размеру искусственные зубы, затем освежают фрезой края протеза, накладывают пласстмассовое тесто и в него запаковывают зубы. Через 8-10 мин протез обрабатывают.
Починку пластмассовых протезов можно производить и лабораторным способом.
При этом техник склеивает протез и отливает модель описанным выше методом. После расширения линии излома образовавшуюся щель заливают расплавленным воском и сглаживают его на уровне с протезом. Затем модель с протезом гипсуют в кювету и общепринятым способом заменяют воск на пластмассу.
^ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Пациент обратился в клинику с жалобами на поломку протеза на в/ч. Протезами пользуется более 5 лет, отмечает плохую фиксацию. При осмотре обнаружен перелом базиса протеза по линии торуса.
Какая тактика врача?
2. Пациент обратился в клинику с жалобами на неудовлетворительную фиксацию полного съемного протеза на нижней челюсти. Протез изготовлен 5 лет назад. При осмотре полости рта обнаружено расстояние в 2 мм между вестибулярным краем протеза и переходной складкой.
1. В чем причина плохой фиксации протеза?
2. Какая тактика врача?
3. Пациента обратился в клинику на следующий день после починки полных съемных протезов с жалобами на боли, усиливающиеся при жевании, в области альвеолярного отростка верхней челюсти слева. При обследовании установлено, что имеется участок гиперемированной и отечной слизистой оболочки в области переходной складки на уровне зубов 16, 17.
Укажите диагноз. В чем будет заключаться тактика врача?
ЛИТЕРАТУРА
Основная:
Дополнительная:
В момент наложения протеза или через некоторое время пользования им обнаруживаются допущенные ошибки. Ошибки чаще всего бывают следующие:
1) неправильно определено центральное соотношение челюстей или изменено при лабораторном изготовлении зубных протезов;
2) неправильно установлена высота нижнего отдела лица;
3) неправильно определены границы протеза или изменены при лабораторном изготовлении протезов.
Методы исправления неточностей в центральном соотношении беззубых челюстей. При определении центрального соотношения беззубых челюстей возможны следующие ошибки:
1) мезиодистальное соотношение челюстей фиксировано при сагиттальном или боковом сдвиге нижней челюсти;
2) точно не установлены вертикальные соотношения челюстей в различных отделах (переднем или боковых). Это же может быть технической лабораторной ошибкой, если при прессовании пластмассы или каучука продавлен гипс или неравномерно запрессована кювета.
Для проверки клинической или лабораторной ошибки в том или ином случае необходимо сохранять восковые базисы с окклюзионными валиками, которыми устанавливались центральные соотношения челюстей.
Исправление неточностей в определении центрального соотношения беззубых челюстей производится следующим, образом. При сагиттальном или боковом сдвиге с базиса готового протеза нижней челюсти удаляют зубы и вместо них из воска формируют окклюзионныи валик, на котором устанавливают правильные соотношения челюстей. Протезы в этом новом положении загипсовывают в артикулятор или окклюдатор и по-новому расставляют зубы на базисе протеза нижней челюсти. Еще раз подчеркиваем, что зубной ряд на протезе верхней челюсти не подлежит каким-либо изменениям, так как он отображает плоскость, параллельную носо-ушной плоскости протезируемого.
При обнаружении ошибки в вертикальных соотношениях отдельных групп зубов, что выражается в отсутствии между ними окклюзионного контакта (чаще всего это наблюдается в области жевательных зубов с одной или с обеих сторон), на искусственные зубы, где отсутствует контакт, укладывают небольшое количество разогретого воска, которым фиксируют правильное положение челюстей. Протезы в установленном положении загипсовывают в артикуляторе или окклюдаторе и исправляют расстановку зубов на протезе нижней челюсти.
При ошибках в установлении высоты нижнего отдела лица все исправления также проводят за счет исправлений зубного ряда нижней челюсти. В тех случаях, когда нижний отдел лица установлен большей высоты, чем требуется, с протеза нижней челюсти удаляют зубы и на наложенном вновь восковом валике определяют высоту. Если высота нижнего отдела лица занижена, на зубной ряд протеза нижней челюсти накладывают восковую пластинку, определяют правильную высоту и переставляют зубы после гипсовки протезов в артикуляторе или окклюдаторе.
Исправления базиса границ протеза. Те или иные недостатки в базисах протеза для беззубых челюстей обычно выявляются в первые же дни пользования протезами. Чаще всего они выражаются в следующем:
1) край базиса протеза удлинен;
2) имеется несоответствие рельефа базиса протеза (со стороны, прилежащей к слизистой оболочке) к рельефу неба или альвеолярного отростка;
3) базис протеза травмирует слизистую оболочку на острых костных выступах челюсти;
4) базис протеза укорочен.
Укорочение краев базиса протеза. При удлиненных краях базиса протеза с вестибулярной, небной или язычной стороны протез отталкивается от беззубой челюсти и этим нарушается клапанная система. Кроме того, в области удлиненного края образуются пролежни (некроз тканей). При образовании пролежней возникают резкие болевые ощущения, заставляющие протезоносителя снять протез.
Исправление удлиненного края протеза является довольно ответственной операцией, так как при недостаточном снятии края протеза не ликвидируются недостатки протеза, а при излишнем удалении края нарушается клапанная система.
Наличие удлиненных краев базиса устанавливается через несколько часов после пользования протезом и выражается в том, что соответственно удлиненному краю протеза на слизистой оболочке появляется строго очерченная гиперемия.
Укорочение краев базиса протеза следует производить следующим образом. На весь участок гиперемированной слизистой оболочки наносят какой-либо безвредный белый порошок (можно гипс), после чего протез устанавливают на челюсть и тут же снимают и выводят из полости рта. Белый порошок переходит на край базиса протеза и точно указывает область и протяженность ее, где необходимо внести исправления в границах базиса протеза. При более длительном пользовании протезом с удлиненными краями продолжающаяся травматизация слизистой оболочки обусловливает развитие пролежней с воспалительной инфильтрацией окружающих тканей. Возникновение воспалительного инфильтрата в свою очередь ведет к образованию пролежней на значительном протяжении края протеза. В результате стираются границы, определяющие участок удлиненного края протеза.
Производимое в этом случае исправление края протеза соответственно величине пролежня, как правило, приводит к укорочению краев протеза и к нарушению клапанной системы. При таких запущенных случаях исправление базиса протеза не следует проводить в день обращения больного. Необходимо сначала вылечить пролежни, а потом наложить протез и исправить его в стадии гиперемии тканей.
Лечение пролежней . Пролежень (декубитальный стоматит) возникает в результате механического раздражения различных участков слизистой оболочки полости рта; чаще всего он вызывается зубным протезом. Заболевание начинается с небольшой, но болезненной эрозии, которая затем, развиваясь под действием неустраненного раздражения, может превратиться в декубитальную язву. В начале заболевания обычно отмечается неглубокая ссадина, покраснение слизистой оболочки, иногда омертвение, слущивание поверхностных слоев эпителия. Если в этом периоде устранить раздражающий агент, эрозия обычно самостоятельно и быстро заживает. При возникновении значительной декубитальной язвы протезом нельзя пользоваться до полного обратного развития процесса.
Медикаментозное лечение состоит в назначении антисептических полосканий и смазывании вяжущими средствами.
Антисептические полоскания:
1. 3% раствор перекиси водорода, 1 столовая ложка на стакан воды.
2. Раствор марганцовокислого калия.
3. Раствор риванола.
4. Раствор хлорамина.
Вяжущие средства:
1. Люголевский раствор.
2. Йодистая смесь по А. И. Евдокимову.
Исправление неточностей рельефа базиса протеза . Наличие несоответствия рельефа базиса протеза и рельефа слизистой оболочки, находящейся под протезом, чаще всего являющегося результатом технической погрешности при изготовлении протеза (скалывание или поломка гипсовой модели), устанавливается возникновением гиперемированного участка или пролежня, располагающегося вдали от края протеза.
Исправление базиса протеза производится также на основании отпечатка белого порошка. Поправки можно производить как в стадии гиперемии, так и в стадии пролежня.
Сошлифовывание базиса больше, чем это необходимо, в области пролежня в этом случае не ведет к ухудшению фиксации протеза на челюсти.
Такого же порядка исправления следует проводить и в тех случаях, когда травматизация слизистой оболочки является следствием наличия острых болезненных костных выступов на беззубой челюсти.
Удлинение укороченного края протеза . Значительно труднее исправить базис протеза, если края его укорочены, в силу чего не образуется клапана, необходимого для фиксации протеза.
Для удлинения краев протеза может быть использовано несколько методов.
Исправление базиса и краев протеза пластмассой . В тех случаях; когда базис протеза изготовлен из пластмассы, его можно исправлять непосредственно пластмассой. Метод состоит в следующем. До наложения нового слоя пластмассы в тех местах, где край протеза укорочен, его удлиняют полоской пластмассы толщиной 1 мм, которую приклеивают к протезу нитролаком (раствор целлофана в ацетоне).
На подготовленный указанным способом базис протеза, предварительно смазанный мономером, наносят слой свежезаготовленной самотвердеющей пластмассы.
Подготовленный указанным способом протез вводят в рот, прижимают к челюсти и просят больного сомкнуть зубы, сжать их, а спустя некоторое время - заговорить, проглотить слюну и т. п. При этом формируется край протеза. По затвердевании пластмассы протез извлекают из полости рта, проверяют точность отпечатка, удаляют излишки пластмассы, протез отделывают и полируют.
При отсутствии самотвердеющей пластмассы удлинить край протеза можно с помощью других, правда более кропотливых, методов.
Метод удлинения края протеза воском с последующей заменой воска пластмассой . На укороченный край протеза укрепляют размягченный кусочек воска, пальцами придают ему соответствующую форму, после чего воск дополнительно разогревают и протез вводят в рот, устанавливая на челюсть. Затем приступают к формированию: воска. В тех случаях, когда край протеза удлиняется с вестибулярной стороны, формирование воска проводят, прижимая мягкие ткани, щеки к области протеза, где наложен воск. Если край протеза удлиняется с язычной стороны, то, установив протез на челюсти, воск прижимают пальцами к челюсти и просят больного поднять язык кверху и выдвинуть вперед. Движениями языка оформляется край протеза соответственно клапанной зоне. В тех случаях, когда необходимо удлинить небный край протеза, границы линии А устанавливают на основе описанных ранее принципов. Следует помнить, что при удлинении небного края протеза он должен быть сформирован при некоторой компрессии мягких тканей по линии А.
Протез с наложенным воском после первого формирования выводят из полости рта и проверяют, излишки воска удаляют, а там, где край протеза остается укороченным, добавляют, воск и вновь: проводят формирование края протеза. Удлинение края протеза считается достаточным, если протез хорошо фиксирован на челюсти при рычажном надавливании на передние и боковые зубы.
После того как край протеза из воска сформирован, его необходимо тут же загипсовать. так как иначе воск может деформироваться под влиянием температуры.
Метод удлинения края протеза гипсом с последующей заменой гипса пластмассой . В отличие от метода деформирования края протеза воском метод проведения той же операции гипсом требует предварительной подготовки края протеза для слепка. Эта подготовка состоит в снятии всех торчащих с внутренней стороны края протеза выступов и снятия с той же стороны небольшого слоя базисного материала, в результате чего образуется шероховатая поверхность. Это необходимо для того, чтобы слой гипса, восстанавливающий край протеза, был достаточной толщины и его можно было установить на свое место в случае поломки при выведении протеза из полости рта. Подготовив край протеза, на базис его наносят слой жидкого гипса, протез вводят в рот и, устанавливая на челюсть, поддерживают его пальцами правой руки, а левой рукой формируют край гипса, прижимая мягкие ткани щеки к протезу. При формировании язычного края на протезе нижней челюсти больного просят поднять язык кверху и выдвинуть вперед.
При необходимости удлинения края с небной стороны по линий А до наложения гипса край протеза удлиняют воском, причем предусматривают возможность некоторой компрессии мягких тканей по линии А. После предварительного удлинения края протеза воском базис протеза покрывают жидким гипсом, и устанавливают протез на челюсть. По затвердевании гипса протез выводят из полости рта, отливают модель из гипса. Протез и гипс, формировавший край, удаляют, после чего протез устанавливают на модель. Место, занимавшееся гипсом, заливают воском. Заготовленный таким образом протез гипсуют в кювету и воск заменяют базисным материалом.
Удлинение края протеза стен сом с последующей заменой стене а пластмассой. С внутренней поверхности протеза выпиливают слой 1-1,5 мм, разогревают стене и накладывают его на фрезерованную поверхность, протез вводят в рот, устанавливают на челюсть и формируют края его так же, как при снятии слепка, с той лишь разницей, что для исправления базиса протеза слепок снимают при сомкнутых челюстях, т. е. под тщательным контролем центральной окклюзии. После охлаждения станса и выведения протеза из полости рта проверяют отпечаток и в случае надобности производят исправление его. Стенс заменяется пластмассой по обычной методике.
|
Тип ошибки |
Вид ошибки |
Способ устранения |
|
Неправильное определение высоты нижнего отдела лица |
Снижение высоты нижнего отдела лица. |
определение величины снижения высоты нижнего отдела лица наложение восковой пластинки соответствующей толщины перепостановка зубов. |
|
Увеличение высоты нижнего отдела лица |
определение увеличения высоты нижнего отдела лица снятие искусственных зубов с нижнего базиса изготовление нового окклюзионного валика на нижний базис определение центрального соотношения челюстей перепостановка зубов. |
|
|
Неправильное горизонтальное соотношение челюстей |
Имеется передняя окклюзия |
определение центрального соотношения челюстей перепостановка зубов. |
|
Имеется боковая окклюзия |
снятие искусственных зубов с нижнего валика изготовление окклюзионного валика на нижний базис определение центрального соотношения челюстей перепостановка зубов. |
При повышении прикуса отмечаются: 1 – эстетические нарушения – лицо больного удлиняется, носогубные и подбородочные складки сглаживаются, подбородок несколько смещается назад, кубы не смыкаются. 2 – функциональные нарушения – больные жалуются на боль в мышцах, в области ВНЧС во время еды, разговора, на стук зубов при разговоре, затруднения при приеме пищи. 3 – патологические состояния - больные трудно адаптируются к этим протезам и ими обычно не пользуются.
При понижении прикуса отмечается: 1 - эстетические нарушения – при смыкании челюстей лицо становится короче, носогубные и подбородочные складки углубляются, изменяется к худшему конфигурация лица. 2 - функциональные нарушения – больные жалуются на утомление мышц, обусловленное увеличением амплитуды движений нижней челюсти, затруднение при приеме пищи. 3 - патологические состояния - при понижении прикуса может быть сдавлена charda timpani с последующими нарушениями слуха. Изменение нормального соотношения элементов ВНЧС при понижении прикуса может быть причиной возникновения ряда симптомов: невралгии, глоссальгии, хруста и боли в ВНЧС, сухости во рту. Все эти симптомы объединены под названием синдрома Костена
1.Какая была допущена ошибка при определении центрального соотношения челюстей, если на этапе проверки конструкции протезов отмечается снижение нижнего отдела лица, углубление носогубных и подбородочных складок, плотное смыкание губ, опускание углов рта.
2.При проверке конструкции протезов обнаружено отсутствие множественного контакта между искусственными зубами, фронтальные зубы не смыкаются, жевательные – контактируют одноименными буграми, высота нижнего отдела увеличена. Какая была допущена ошибка? На каком этапе?
3.У пациента при пользовании новыми полными съемными протезами появилась мацерация слизистой и кожи в углах рта, утомляемость жевательной мускулатуры, боль в ВНЧС, при произношении звуков "с", "з" - свистящий оттенок, прикусывание щек и губ. В чем причина этих явлений? На каком этапе была допущена ошибка?.
4.У пациента после изготовления полных съемных протезов появились жалобы на быструю утомляемость жевательной мускулатуры, боль в ВНЧС, нарушения речи, стук зубов при разговоре и во время еды. Какая ошибка была допущена в этом случае? Ваша тактика.
5.У больного в течение многих лет были сохранены только фронтальные зубы. Протезами он не пользовался. Какая ошибка наиболее вероятна при определении центральной окклюзии у этого больного?
6.Больной пользовался полными съемными протезами более 20 лет, (а не 5 лет, как этого требуют клинические нормы). Жевательные бугры резко стерты, окклюзионные поверхности изменены. Какие ошибки наиболее вероятны у данного больного при определении центрального соотношения челюстей?
После лабораторного этапа постановки зубов восковую модель будущего протеза проверяют во рту пациента, чтобы проконтролировать правильность выполнения всех предыдущих клинических и лабораторных этапов изготовления протеза.
Клинический этап проверки постановки искусственных зубов является последним этапом, когда еще можно исправить ошибки или неточности, допущенные на предварительных этапах протезирования.
Проверка конструкции протеза в клинике складывается из:
1) осмотра гипсовых моделей челюстей;
2) правильности постановки зубов в артикуляторе;
3) проверки восковой конструкции будущего протеза в полости рта.
При оценке качества моделей обращают внимание на их целостность: наличие сколов, пор, следов травмирования техническим шпателем, используемым при постановке зубов. При этом следует руководствоваться правилом — лучше вновь снять функциональный оттиск, чем использовать модели, вызывающие сомнение.
После осмотра моделей следует тщательно проверить постановку зубов в артикуляторе до того, как восковые базисы с искусственными зубами будут введены в полость рта. Обращают внимание на цвет, размер, фасон зубов, величину резцового перекрытия. Номера цвета, размера и фасона зубов должны соответствовать предварительным записям в наряде на изготовление. Все изменения возможны лишь с учетом мнения врача и пациента, с обязательной регистрацией в наряде и истории болезни.
Необходимо обратить внимание на перекрытие нижних резцов верхними, которое должно быть в пределах 1-2 мм в зависимости от величины используемых зубов. Значительное перекрытие может нарушать фиксацию протеза, отсутствие — ухудшает эстетический оптимум. Следует также избегать большого перекрытия нижних щечных бугров жевательных зубов одноименными верхними. Резко выраженные бугры, особенно клыков, желательно сошлифовывать, чтобы боковые и передние движения нижней челюсти были скользящими. Положение зубов по отношению к вершине альвеолярного гребня должно соответствовать способу постановки искусственных зубов, который выбирает врач соответственно клиническим условиям полости рта на предварительных этапах протезирования. Изменение способа постановки зубов на этапе проверки свидетельствует о грубых врачебных ошибках в планировании протезов. Немаловажным условием стабилизации пластиночного протеза является наличие промежутка между передней группой зубов, т. е. режущие края нижних резцов не должны касаться небной поверхности верхних и находиться на расстоянии 1,5-2,5 мм.
Стабилизация пластиночного протеза — это удержание его на челюсти во время функциональных движений нижней челюсти.
Затем следует проверить окклюзионные контакты боковых зубов как с щечной, так и с нёбной стороны, обратив внимание на моделирование воскового базиса, объемность его краев, плотность прилегания к модели. Все замеченные недостатки устраняют.
Для проверки конструкции протеза в полости рта восковой базис и зубы дезинфицируют, вводят в полость рта и контролируют плотность прилегания воскового базиса к слизистой оболочке протезного ложа как при открытом, так и при закрытом рте. Далее проверяют правильность определения высоты нижнего отдела лица, а также адекватность выбора цвета, формы и размера зубов, их постановку по отношению к средней линии лица и другим ориентирам, взаимоотношение их при центральной и боковых окклюзиях.
Высоту нижнего отдела лица контролируют анатомо-функциональным методом с применением разговорной пробы, если позволяет степень фиксации восковых валиков.
Пациента просят произнести несколько слогов или букв («о», «и», «э», «м», «п»), при этом следят за степенью разобщения валиков. При нормальной высоте нижнего отдела лица это разобщение достигает 5-6 мм. Если разобщение валиков составляет более 5 мм, то высоту нижнего отдела лица уменьшают, если разобщение — менее 5 мм, то ее увеличивают.
Линия, проходящая между центральными резцами, должна совпадать со средней линией лица. При небольшом открытии рта должны быть видны лишь режущие края резцов, а при улыбке передние зубы просматриваются почти до экватора, а в некоторых случаях — до шейки.
При повышении высоты нижнего отдела лица носогубные и подбородочные складки сглажены, контуры лица, и в основном губы, напряжены, во время разговорной пробы возможен стук зубов. Расстояние между зубами в переднем отделе при разговорной пробе будет менее 5 мм. При значительном повышении высоты нижнего отдела лица просвет между зубами может отсутствовать, которые в состоянии физиологического покоя составляет 2-3 мм.
Эту ошибку устраняют следующим образом: если постановка верхних искусственных зубов произведена правильно по отношению к камперовской горизонтали, то снижение высоты нижнего отдела лица следует производить за счет нижних искусственных зубов. Их удаляют, на восковой базис накладывают новый прикусной валик и повторно определяют центральное соотношение челюстей и высоту нижнего отдела лица в частности. После этого верхнюю модель челюсти отделяют от артикулятора, составляют с нижней в новом положении и загипсовывают в артикуляторе. Постановку нижних зубов производят повторно.
При ошибке в постановке верхних зубов, особенно когда не соблюдена протетическая плоскость, необходимо вновь изготовить прикусные валики для верхней и нижней челюстей и вновь определить центральное соотношение челюстей. Далее производят повторную постановку зубов.
При понижении высоты нижнего отдела лица, если верхние зубы поставлены правильно, поступают следующим образом: на нижний зубной ряд накладывают разогретую полоску воска и производят переопределение центрального соотношения челюстей, доводя высоту до нормы. Если причиной занижения высоты являются и верхние зубы, то необходимо переопределить соотношение челюстей с применением новых верхних и нижних прикусных валиков.
Кроме проверки правильности определения центрального соотношения челюстей контролируют плотность контактов искусственных зубов. Если между отдельными зубами-антагонистами отсутствуют контакты, то их восстанавливают.
После проверки конструкции протеза в клинике восковые композиции протезов поступают в зуботехническую лабораторию для окончательного моделирования восковых базисов и замены их на пластмассовые.
