Бактериальный отит - это воспаление слизистых оболочек уха, вызванное проникновением и бурным размножением в них бактерий. Эти возбудители не только разрушают нормальную клеточную структуру органа, но и выделяют особые токсины, которые отравляют организм, вызывая его интоксикацию и негативно воздействуя на слух.
Чаще болезнь носит одностороннее течение, но может поразить и оба уха. Заболеванию подвержены в первую очередь дети, так как в раннем возрасте слуховые трубы еще недостаточно сформированы, они имеют широкий просвет и короткую длину, что способствует быстрому распространению микробов из носоглотки в слуховой аппарат. Также бактериальный отит встречается у пожилых и часто болеющих людей в зрелом возрасте, это связано со снижением у них защитных реакций и высокой восприимчивостью к инфекциям.
Особенность болезни заключается в том, что бактерии, в отличие от вирусов (которые имеют замкнутый жизненный цикл и погибают через определенный промежуток времени), могут пребывать в человеческом организме пожизненно. В результате при нелеченом или недолеченном отите заболевание легко переходит в хроническую форму, его терапия усложняется, а выздоровление пациентов замедляется.
К наиболее распространенным микроорганизмам, вызывающим болезнь, относят:
Болезнь разделяют по месту локализации воспалительного очага на наружный, средний и внутренний отит. Наиболее опасным считается последний, так как он может вызвать поражение слуховых косточек и барабанной перепонки, а это может способствовать снижению слуха.
По течению выделяют острую и хроническую форму болезни. Первая характеризуется яркой симптоматикой и при своевременном лечении исчезает навсегда, вторая может протекать стерто, с периодами вспышек болезни и ее стиханием, она часто длиться годами и с трудом поддается терапии.
По характеру воспалительных изменений бактериальный отит делится на:
Начало болезни или ее обострение начинается внезапно. Больные жалуются на:
Могут присутствовать следующие признаки:
Для правильной постановки диагноза врач тщательно опрашивает пациентов, выясняет у них наличие хронических болезней уха, носоглотки, горла, предшествующих травм, переохлаждений, инфекций.
Затем с помощью специального оборудования доктор осматривает слизистую уха. Метод отоскопии позволяет выявить отечность тканей, их покраснение, наличие патологического экссудата.
При необходимости назначают УЗИ височной области, аудиометрию, диагностическое продувание труб.
Лабораторные анализы (крови, мочи) позволяют подтвердить и выяснить степень общей реакции организма на воспалительный процесс в ухе.
К последствиям бактериального воспаления можно отнести:
При бактериальном отите основой терапии является прием антибиотиков. Для уничтожения возбудителей назначаются препараты широкого спектра действия (Цефтриаксон, Супракс, Амоксициллин). Дозировку и длительность курса лечения определяет врач-отоларинголог.
Однако, после исчезновения бактерий из очага поражения в нем остаются последствия их жизнедеятельности. Воспалительные изменения (отек и покраснения) лечат с применением антигистаминных препаратов (Супрастина, Тавигила, Диазолина).
Боль и жар у пациентов устраняют при помощи Нурофена, Ибупрофена или литической смеси.
Местно назначается антисептический туалет уха (промывание слуховых труб специальными растворами, например, Мирамистином или Фурацилином), а также закапывание в нос сосудосуживающих капель (Називина, Тизина), а в ухо - Сопрадекса, Нормакса, Отипакса.
Для ускорения регенерации тканей, в период выздоровления, при этом недуге врачи назначают ряд физиопроцедур: ультразвук, электрофорез, магнитотерапию.
Для снижения риска заболеваемости бактериальными инфекциями уха и предотвращения развития осложнении необходимо:
Романовская Татьяна Владимировна
Бактериальный отит - это воспаление слизистых оболочек уха, вызванное проникновением и бурным размножением в них бактерий. Эти возбудители не только разрушают нормальную клеточную структуру органа, но и выделяют особые токсины, которые отравляют организм, вызывая его интоксикацию и негативно воздействуя на слух.
Чаще болезнь носит одностороннее течение, но может поразить и оба уха. Заболеванию подвержены в первую очередь дети, так как в раннем возрасте слуховые трубы еще недостаточно сформированы, они имеют широкий просвет и короткую длину, что способствует быстрому распространению микробов из носоглотки в слуховой аппарат. Также бактериальный отит встречается у пожилых и часто болеющих людей в зрелом возрасте, это связано со снижением у них защитных реакций и высокой восприимчивостью к инфекциям.
Особенность болезни заключается в том, что бактерии, в отличие от вирусов (которые имеют замкнутый жизненный цикл и погибают через определенный промежуток времени), могут пребывать в человеческом организме пожизненно. В результате при нелеченом или недолеченном отите заболевание легко переходит в хроническую форму, его терапия усложняется, а выздоровление пациентов замедляется.
К наиболее распространенным микроорганизмам, вызывающим болезнь, относят:
Болезнь разделяют по месту локализации воспалительного очага на наружный, средний и внутренний отит. Наиболее опасным считается последний, так как он может вызвать поражение слуховых косточек и барабанной перепонки, а это может способствовать снижению слуха.
По течению выделяют острую и хроническую форму болезни. Первая характеризуется яркой симптоматикой и при своевременном лечении исчезает навсегда, вторая может протекать стерто, с периодами вспышек болезни и ее стиханием, она часто длиться годами и с трудом поддается терапии.
По характеру воспалительных изменений бактериальный отит делится на:
Начало болезни или ее обострение начинается внезапно. Больные жалуются на:
Могут присутствовать следующие признаки:
Для правильной постановки диагноза врач тщательно опрашивает пациентов, выясняет у них наличие хронических болезней уха, носоглотки, горла, предшествующих травм, переохлаждений, инфекций.
Затем с помощью специального оборудования доктор осматривает слизистую уха. Метод отоскопии позволяет выявить отечность тканей, их покраснение, наличие патологического экссудата.
При необходимости назначают УЗИ височной области, аудиометрию, диагностическое продувание труб.
Лабораторные анализы (крови, мочи) позволяют подтвердить и выяснить степень общей реакции организма на воспалительный процесс в ухе.
К последствиям бактериального воспаления можно отнести:
При бактериальном отите основой терапии является прием антибиотиков. Для уничтожения возбудителей назначаются препараты широкого спектра действия (Цефтриаксон, Супракс, Амоксициллин). Дозировку и длительность курса лечения определяет врач-отоларинголог.
Однако, после исчезновения бактерий из очага поражения в нем остаются последствия их жизнедеятельности. Воспалительные изменения (отек и покраснения) лечат с применением антигистаминных препаратов (Супрастина, Тавигила, Диазолина).
Боль и жар у пациентов устраняют при помощи Нурофена, Ибупрофена или литической смеси.
Местно назначается антисептический туалет уха (промывание слуховых труб специальными растворами, например, Мирамистином или Фурацилином), а также закапывание в нос сосудосуживающих капель (Називина, Тизина), а в ухо - Сопрадекса, Нормакса, Отипакса.
Для ускорения регенерации тканей, в период выздоровления, при этом недуге врачи назначают ряд физиопроцедур: ультразвук, электрофорез, магнитотерапию.
Для снижения риска заболеваемости бактериальными инфекциями уха и предотвращения развития осложнении необходимо:
Романовская Татьяна Владимировна
В связи с вопросом об инфекции как основном этиологическом факторе стоит и вопрос о степеии стерильности полостей среднего уха в норме.
По данным Прейсинга (Preysing) полости среднего yxa в норме не содержат патогенной флоры. Некоторые исследователи, которые находили иногда в нормальном ухе бактерии, считают их непостоянными и не имеющими значения в этиологии острого отита. При остром воспалении среднего уха никогда почти не обнаруживается однородная флора, потому что к основному возбудителю воспаления присоединяется флора из носоглотки, а после возникновения перфорации барабанной перепонки - из наружного слухового прохода.
Более точное представление о микрофлоре в эксудате среднего уха при остром гнойном воспалении дает работа М. А. Грузмана и П. М. Пугача. Эти авторы брали гной из барабанной полости при парацентезе и из сосцевидного отростка во время операции и обнаруживали как монокультуру, так и смешанную флору.
Из 130 больных , страдавших острыми средними отитами и мастоидитами, у 32 они обнаружили стрептококк, у 10-слизистый стретококк (так называемый пневмококк III), у 8 - пневмококк, у 11-диплококк, у 8 - стафилококк.
На основании своих наблюдений эти авторы приходят к заключению, но острый средний отит не вызывается каким-либо единым возбудителем и один характер флоры не определяет клинического течения отита. Однако выяснение характера возбудителя воспаления и особенно чувствительности то к определенным медикаментам открывает возможности применения антибиотиков со специфическим для данной флоры спектром действия. И. Ю. Ласков, исследуя флору из раны, взятую во время мастоидотомии у 78 больных мастоидитами без перфораций барабанной перепонки, нашел разнообразную флору с превалированием негемолитического стрептококка.
М. И. Мезрин исследовал флору гнойных средних отитов у больных скарлатиной. Гной для исследования брали непосредственно из барабанной полости путем тимпанопункцик в ранние сроки развития отита. При этом он находил гемолитический стрептококк и пневмококк; первый - при гнойных перфоративных отитах, второй - при неперфоративных.
Т. И. Кремнев исследовал флору при острых отитах-антритах у детей в возрасте до одного года, умерших с клинико-анатомическим диагнозом токсической диспепсии. Из 170 исследований пневмококк в чистой культуре обнаружен в 146 (85,9%), смешанная флора с пневмококком - в 8 (4,6%). пневмококк не был найден в 6(3,5%); все другие виды микроорганизмов обнаружены в 10 (6%). Все это позволяет сделать вывод, что острое воспаление среднего уха может быть вызвано различными патогенными микроорганизмами и комбинацией их; по все же у большинства исследователей наиболее часто обнаруживаемыми возбудителями являются стрептококк л пневмококк; на втором месте стоит стафилококк; у грудных детей превалирует пневмококк.
Особого внимания заслуживает вопрос о роли туберкулезной палочки в этиологии гнойного среднего отита. Общеизвестно, что он может возникнуть вторично гематогенным или тубарным путем при наличии туберкулезного процесса в легких или других органах, особенно в носоглотке. Однако возможно первичное поражение бациллой Коха и возникновение первичного туберкулезного комплекса в ухе при отсутствии туберкулеза в других органах.
В единичных случаях возбудителями острого воспаления среднего уха являются бациллы Фридлендера и фузоспирохегозный симбиоз, т. е. симбиоз бациллы Симановского-Венсана со спирохетой полости рта. Нами выявлено один раз острое воспаление среднего уха и мастоидит, вызванные лучистым грибком (актииомикоз). Отдельные случаи отитов той же этиологии описаны Г. О. Сутеевым, Н. А. Преображенским и др.
Изложенное позволяет установить, что острый средний отит не имеет определенного специфического возбудителя, а вызывается различными видами патогенных микроорганизмов.
Отит – это воспаление уха, обобщающий термин для любых инфекционных процессов в органе слуха. В зависимости от пораженного отдела уха, выделяют наружный, средний и внутренний отит (лабиринтит). Отит встречается часто. Десять процентов населения Земли в течение жизни болели наружным отитом.
Ежегодно в мире регистрируется 709 миллионов новых случаев заболевания острым средним отитом. Больше половины этих эпизодов приходится на детей до 5 лет, однако взрослые также страдают воспалением среднего уха. Лабиринтит, как правило, является осложнением среднего отита и возникает сравнительно редко.
Для лучшего понимания излагаемой темы необходимо вкратце вспомнить анатомию органа слуха.
Составными частями наружного уха являются ушная раковина и слуховой проход. Роль наружного уха – улавливание звуковой волны и проведение ее к барабанной перепонке.
Среднее ухо – это барабанная перепонка, барабанная полость, содержащая цепочку слуховых косточек, и слуховая труба.
В барабанной полости происходит усиление звуковых колебаний, после чего звуковая волна следует к внутреннему уху. Функция слуховой трубы, соединяющей носоглотку и среднее ухо, – вентиляция барабанной полости.
Внутреннее ухо содержит так называемую «улитку» – сложный чувствительный орган, в котором звуковые колебания преобразуются в электрический сигнал. Электрический импульс следует по слуховому нерву в головной мозг, неся закодированную информацию о звуке.
Наружный отит – это воспаление слухового прохода. Он может быть диффузным, а может протекать в виде фурункула. При диффузном наружном отите поражается кожа всего слухового прохода. Фурункул – это ограниченное воспаление кожи наружного уха.
При среднем отите воспалительный процесс происходит в барабанной полости. Существует множество форм и вариантов течения этой болезни. Он может быть катаральным и гнойным, перфоративным и неперфоративным, острым и хроническим. При отите могут развиваться осложнения.
К наиболее распространенным осложнениям среднего отита относят мастоидит (воспаление заушной части височной кости), менингит (воспаление оболочек головного мозга), абсцесс (гнойник) мозга, лабиринтит.
Внутренний отит почти никогда не бывает самостоятельным заболеванием. Практически всегда он является осложнением воспаления среднего уха. В отличие от других видов отита его основным симптомом является не боль, а снижение слуха и головокружение.
Возбудителями наружного отита могут быть бактерии или грибы. Особенно часто встречаются в слуховом проходе такие микроорганизмы, как синегнойная палочка и стафилококк. Для грибов рода Candida и Aspergillus кожа слухового прохода вообще одно из любимых мест в организме: там темно, а после купания еще и влажно.
Возбудителями среднего отита, а значит и внутреннего, могут быть вирусы и бактерии. Грибковое поражение среднего уха также встречается, но гораздо реже, чем наружного. Самые частые бактериальные возбудители среднего отита – пневмококк, гемофильная палочка, моракселла.
Очень сложно, чаще всего невозможно самостоятельно отличить болевые ощущения при наружном отите от болевых ощущений при воспалении среднего уха. Единственной зацепкой может стать тот факт, что при наружном отите боль должна ощущаться при касании кожи на входе в слуховой проход.
При среднем отите, если в барабанной перепонке не образовалась перфорация (отверстие), выделений их уха не бывает. Гноетечение из слухового прохода начинается после появления сообщения между средним ухом и слуховым проходом.
Акцентирую внимание на том, что перфорация может не образоваться даже при гнойном отите. Пациенты, страдающие отитом, часто спрашивают, куда денется гной, если он не прорвется наружу? Все очень просто – он выйдет через слуховую трубу.
Острый средний отит протекает в 3 стадии:
Острый катаральный отит — больной испытывает сильную боль, усиливающуюся к ночи, при кашле, чиханье, она может отдавать в висок, зубы, быть колющей, пульсирующей, сверлящей, снижается слух, аппетит, появляется слабость и высокая температура до 39С.
Острый гнойный отит — происходит скопление гноя в полости среднего уха с последующей перфорацией и гноетечением, которое может быть на 2-3 день болезни. В этом периоде температура падает, боль снижается, врач может произвести маленький прокол (парацентез), если не произошел самостоятельный разрыв барабанной перепонки.
Восстановительная стадия — гноетечение прекращается, дефект барабанной перепонки закрывается (сращение краев), слух в течение 2-3 недель восстанавливается.
В большинстве случаев диагностика острого отита не вызывает затруднений. Высокотехнологичные методы исследования бывают нужны нечасто, ухо неплохо обозримо глазом. Врач осматривает барабанную перепонку налобным рефлектором (зеркало с отверстием посередине) через ушную воронку или специальным оптическим прибором – отоскопом.
Интересное устройство для диагностики отита разработала знаменитая корпорация Apple. Оно представляет собой отоскопическую насадку для камеры телефона. Предполагается, что с помощью этого гаджета родители смогут фотографировать барабанную перепонку ребенка (или свою собственную) и отсылать фотографии для консультации своему лечащему врачу.
Осматривая ухо пациента, страдающего наружным отитом, врач видит покраснение кожи, сужение слухового прохода и наличие жидких выделений в его просвете. Степень сужения слухового прохода может быть такой, что барабанную перепонку не видно вообще. При воспалении наружного уха других обследований кроме осмотра обычно не нужно.
При остром воспалении среднего уха основным способом установления диагноза также является осмотр. Основными признаками, позволяющими поставить диагноз «острый средний отит», являются покраснение барабанной перепонки, ограничение ее подвижности, наличие перфорации.
Человека просят надуть щеки, не открывая рта, то есть «продуть уши». Это прием называется маневром Вальсальвы по имени итальянского анатома, жившего на рубеже 17 и 18 столетий. Он широко применяется водолазами и дайверами для выравнивания давления в барабанной полости при глубоководном спуске.
Когда струя воздуха попадает в полость среднего уха, барабанная перепонка немного двигается и это заметно глазом. Если барабанная полость заполнена воспалительной жидкостью, никакой воздух в нее не попадет и движения барабанной перепонки не будет. После появления гноетечения из уха, врач может наблюдать наличие перфорации в барабанной перепонке.
Иногда для уточнения характера болезни может понадобиться аудиометрия (исследование слуха на аппарате) или тимпанометрия (измерение давления внутри уха). Однако эти методы обследования слуха чаще применяются при хроническом отите.
Диагноз лабиринтита обычно ставится, когда на фоне протекающего среднего отита внезапно резко падает острота слуха и появляется головокружение. Аудиометрия в такой ситуации обязательна. Также нужен осмотр невропатолога и консультация окулиста.
Необходимость в рентгенологических исследованиях возникает, когда есть подозрение на осложнения болезни – мастоидит или внутричерепное распространение инфекции. К счастью, такие случаи редки. В ситуации, когда подозревается развитие осложнений, обычно выполняется компьютерная томография височных костей и головного мозга.
Нужен ли при отите мазок на определение бактериальной флоры? Однозначный ответ на этот вопрос дать непросто. Проблема состоит в том, что из-за особенностей культивации бактерий ответ данного обследования будет получен через 6-7 дней после забора мазка, то есть ко времени, когда отит уже практически пройдет. Более того, при среднем отите без перфорации мазок бесполезен, так как микробы находятся за барабанной перепонкой.
И все же мазок лучше делать. В том случае, если применение лекарства первой линии не принесет выздоровления, получив результаты бактериального исследования, можно будет скорректировать лечение.
Основное средство лечения наружного отита у взрослых – ушные капли. Если у человека нет иммунодефицита (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет), антибиотик в таблетках, как правило, не нужен.
Ушные капли могут содержать только антибактериальный препарат или быть комбинированными – иметь в составе антибиотик и противовоспалительное вещество. Курс лечения занимает 5-7 дней. Наиболее часто для терапии наружного отита применяются:
Последние два препарата обладают также противогрибковыми свойствами. Если наружный отит имеет грибковое происхождение, активно используются противогрибковые мази: клотримазол (Кандид), натамицин (Пимафуцин, Пимафукорт).
Помимо ушных капель, для лечения наружного отита врач может рекомендовать мазь с действующим веществом Мупироцин (Бактробан 500-600 руб, Супироцин 300 руб). Важно, что препарат не оказывает негативного действия на нормальную микрофлору кожи, и есть данные об активности мупироцина в отношении грибов.
Основное средство терапии при среднем отите – антибиотик. Однако лечение отита антибиотиками у взрослых – это еще один спорный вопрос современной медицины. Дело в том, что при данном заболевании очень высок процент самостоятельного выздоровления – больше 90%.
Был период времени в конце 20 века, когда на волне энтузиазма антибиотики назначали практически всем больным при отите. Однако сейчас считается допустимым первые два дня после появления боли обходиться без антибиотиков. Если через два дня нет тенденции к улучшению, тогда уже назначается антибактериальный препарат. При всех видах отита могут потребоваться обезболивающие лекарства для приема внутрь.
При этом, конечно, больной должен находиться под врачебным наблюдением. Решение о необходимости антибиотиков весьма ответственно и его должен принимать только врач. На весах с одной стороны возможные побочные эффекты антибиотикотерапии, с другой – тот факт, что каждый год в мире от осложнений отита умирает 28 тысяч человек.
Основные антибиотики, которые применяются при лечении среднего отита у взрослых:
Курс антибиотикотерапии должен составлять 7-10 дней.
Ушные капли также широко назначаются при воспалении среднего уха. Важно помнить, что существует принципиальная разница между каплями, которые назначаются до перфорации барабанной перепонки и после ее появления. Напомню, признаком перфорации является появление гноетечения.
До возникновения перфорации назначаются капли с обезболивающим эффектом. К ним относятся такие препараты как:
Капли с антибиотиком не имеет никакого смысла закапывать в этой фазе, так как воспаление идет за непроницаемой для них барабанной перепонкой.
После появления перфорации боль проходит и уже нельзя капать обезболивающие капли, поскольку они могут навредить чувствительным клеткам улитки. При возникновении перфорации появляется доступ для капель внутрь среднего уха, поэтому можно закапывать капли, содержащие антибиотик. Однако нельзя использовать ототоксические антибиотики (гентамицин, фрамицетин, неомицин, полимиксин В), препараты, содержащие феназон, спирты или холина салицилат.
Капли с антибиотиком, применение которых допустимо при лечении отита у взрослых: «Ципрофарм», «Нормакс», «Отофа», «Мирамистин» и другие.
В отдельных ситуациях при воспалении среднего уха может понадобиться малое хирургическое вмешательство – парацентез (или тимпанотомия) барабанной перепонки. Считается, что потребность в парацентезе возникает, если на фоне антибактериальной терапии на протяжении трех дней боль все еще продолжает беспокоить человека. Парацентез выполняется под местной анестезией: специальной иглой в барабанной перепонке делается небольшой разрез, через который начинает выходить гной. Разрез этот прекрасно зарастает после прекращения гноетечения.
Лечение лабиринтита представляет собой комплексную медицинскую проблему и проводится в стационаре под контролем ЛОР-врача и невропатолога. Помимо антибактериальной терапии необходимы средства, улучшающие микроциркуляцию внутри улитки, нейропротекторные препараты (защищающие нервную ткань от повреждения).
Профилактические меры при наружном отите заключаются в тщательном высушивании слухового прохода после купания. Также следует избегать травматизации слухового прохода – не использовать ключи и булавки в качестве ушного инструментария.
Для людей, часто страдающих воспалением наружного уха, существуют капли на основе оливкового масла, обеспечивающие защиту кожи при купании в водоеме, например, «Ваксол».
Профилактика среднего отита состоит из общеукрепляющих мероприятий – закаливания, витаминотерапии, приема иммуномодуляторов (препаратов, улучшающих иммунитет). Также важно своевременно лечить заболевания носа, которые являются основным причинным фактором воспаления среднего уха.
Д.м.н. С.Я.Косяков, член корр. РАМН проф. Г.З.Пискунов
Кафедра оториноларингологии Российской медицинской Академии последипломного образования
Учебное пособие для врачей
Заболевания наружного слухового прохода часто встречаются в практике оториноларинголога. Спектр патологии очень широк и может варьировать от серной пробки до новообразования наружного слухового прохода. Наружный слуховой проход это не просто труба для проведения звука из окружающей среды до барабанной перепонки. Понимание физиологии и анатомии наружного слухового прохода позволяет рационально подходить к лечению заболеваний наружного слухового прохода.
Наружный слуховой проход развивается из первой жаберной щели. Первая жаберная щель происходит из эктодермы и первоначально состоит из дорсальной и вентральной порций. Во время эмбриогенеза, дорсальная порция сохраняется, формируя наружный слуховой проход, тогда как вентральная порция исчезает. Сохранение вентральной порции позднее может приводить к развитию аномалий первой жаберной щели, таких как кисты и свищи. Эктодерма средней части первой жаберной щели инвагинирует на 4-ой неделе развития эмбриона и становится смежной эндодерме соответствующего первого глоточного мешка. Этот мешок в последствии становится барабанной полостью. К пятой неделе эмбрионального развития, мезодерма прорастает между эктодермальным и эндодермальными слоями и, в конечном счете, формируется барабанная перепонка. Инвагинация первой жаберной щели по направлению к барабанной перепонке на 8-ой неделе приводит к формированию первичного наружного слухового прохода и структур в последующем относящихся к латеральной трети наружного слухового прохода. Формирование канала наружного слухового прохода происходит на 21-ой неделе от медиальных отделов к латеральным и заканчивается к 7-ому месяцу.
Несмотря на то, что барабанная перепонка и барабанная полость со слуховыми косточками достигают размера взрослого уже к моменту рождения, наружный слуховой проход претерпевает изменения с рождения до 9-ти летнего возраста. Наружный слуховой проход ребенка всегда прямой. Тимпанальное кольцо не полностью закрыто и оссифицировано, нижняя часть его состоит из фиброзной ткани.
Наружный слуховой проход взрослого имеет S-образную форму и длину приблизительно 2,5 см. Так как барабанная перепонка находится под углом, задне-верхняя стенка наружного слухового прохода на 6 мм короче, чем передненижняя стенка канала. Наиболее узкая часть наружного слухового прохода – istmus располагается в месте соединения костной и хрящевой части наружного слухового прохода.
Структура канала, и его физиологические барьеры направлены на предотвращение избыточной влажности и попадание инородных тел. Это помогает поддерживать стабильные условия в зоне близкой к барабанной перепонке в различных климатических и других условиях. Сера, смазывающая наружный слуховой проход является жиросодержащим материалом, который продуцируется серными железами (модифицированные апокриновые железы) латеральной порции наружного слухового прохода. В обычных условиях, сера транспортируется латерально вдоль стенки канала в зависимости от нормальной эпителиальной миграции и впоследствии выводится наружу. Механическое прерывание этого процесса, например ватными палочками или при ношении слухового аппарата может приводить к образованию серных пробок. Гидрофобные свойства серы формируют важный физиологический барьер для увлажнения кожи наружного слухового прохода, а такие компоненты как лизоцим обеспечивают антибактериальные свойства серы.
Эпителиальная миграция в наружном слуховом проходе обеспечивает механизм самоочищения. В большинстве случаев эпицентром миграционных процессов является umbo барабанной перепонки. Эпителиальная миграция составляет приблизительно 0.07 мм в день и служит для очищения канала слухового прохода.
Тепло, темнота, влажность служат идеальными условиями для роста бактерий. Сочетание нормальной флоры наружного слухового прохода остается относительно стабильным и действует как сдерживающий фактор колонизации канала патогенными бактериями. Исследование культур здоровых ушей показало преобладание Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium и микрококков. Pseudomonas aeruginosa обычно не высеваются из здоровых ушей, а ее присутствие является очевидным признаком инфицирования.
Так как наружный слуховой проход представляет собой слепой канал, большое количество дерматологических заболеваний может возникать в данной области. Терапия большинства дерматологических заболеваний местная, но эпителий наружного слухового прохода в некоторых отделах труднодоступен, поэтому некоторые из этих заболеваний трудно лечить в сравнении с аналогичными, но другой локализации.
Наружный отит – часто встречающаяся патология наружного слухового прохода, однако лечение данной патологии, в силу полиэтиологичности последней, носит преимущественно эмпирический характер. По этиологическому признаку наружный отит можно разделить на атопический дерматит кожи наружного слухового прохода, контактный дерматит наружного слухового прохода и инфекционный наружный отит. Причем возможно, что в начале явления атопического или контактного дерматита как бы подготавливают почву для присоединения инфекции, а затем развивается инфекционный наружный отит. Возможно также сочетание того и другого процессов. Ошибки в диагностике и неправильный подбор лекарственного препарата приводят к неудовлетворенности, как пациента, так и врача результатами проведенного лечения и рецидивам заболевания. Поэтому необходимо дифференцировать характер поражения кожи наружного слухового прохода и в зависимости от него проводить адекватное лечение.
Наружный отит может быть острым или хроническим. Частота встречаемости при первичном приеме составляет приблизительно 12-14 на 1000 человек популяции в год. В летнее время количество эпизодов наружного отита увеличивается. В тропическом климате частота встречаемости больше, чем в умеренном климате.
Атопический дерматит это хронический, генерализованный дерматит сопровождающийся интенсивным зудом у пациентов с индивидуальным или системным анамнезом атопии. Может возникать в ассоциации с аллергическим ринитом или астмой.
Клинические проявления и обострения могут быть вызваны различными аллергенами. Механизм возникновения атопического дерматита до конца не изучен, но считается, что он связан с нарушением активности лимфоцитов Т-хелперов. Проявления в большинстве своем неспецифичны, особенно на ранних стадиях. Участки эритемы с микропузырьками могут быть обнаружены на пораженных участках кожи вместе с мацерацией за счет интенсивного зуда. В коже, на ранних стадиях гистологически определяется межклеточный отек. Хроническое заболевание часто приводит к лихенизации и другим признакам хронических воспалительных изменений. При данном поражении имеется склонность к бактериальной суперинфекции, чаще Staphilococcus aureus. Гнойничковое поражение происходит с формированием корок желто-медового цвета. При данном заболевании определяют выраженный дермагрофизм. Любые манипуляции приводят к яркому покраснению кожи наружного слухового прохода. Основное лечение заключается в местном применении кортикостероидов и антигистаминных препаратов для снятия зуда.
Контактный дерматит это местная кожная реакция на провоцирующий агент. Существуют две формы заболевания иритантная и аллергическая формы контактного дерматита. Огромное количество веществ могут обладать раздражающим действием и приводят к местной кожной воспалительной реакции. Это могут быть различные кислоты, щелочи и даже продукты косметики. Гистологически отличить эту форму от атопического дерматита невозможно. Аллергический контактный дерматит диагностируется у одной трети больных страдающих наружным отитом. Причем не последнюю роль в сенситизации играют топические препараты. У больных с упорным течением наружного отита на фоне обычного лечения возможно заподозрить аллергический наружный отит. В тоже время у 48% пациентов с аллергическим наружным отитом отмечается положительный кожный тест на пищевые аллергены.
Инфекционный наружный отит
Инфекционный наружный отит – термин представляющий спектр воспалительных изменений в наружном слуховом проходе обусловленных инфекционной этиологией. Наружный слуховой проход обладает защитной функцией и функцией самоочищения и обычно устойчив к инфекции. Когда происходит нарушение защитных механизмов эпителия, инфекционный агент проникает в кожу и подлежащие ткани и вызывает воспалительную реакцию различной степени (рисунок 1).
Предрасполагающими факторами является травма кожи наружного слухового прохода за счет неправильно понимаемой чистоплотности, т.е. тщательного туалета наружного слухового прохода. Кроме того, на состояние кожи наружного слухового прохода может оказывать действие хлорированная и жесткая вода. Сопутствующими заболеваниями могут быть: сахарный диабет, экзема, псориаз или контактный дерматит. Достоверно повышающим риск возникновения наружного среднего отита является плавание. Причиной этого может быть снижение содержание хлора в воде ниже стандартного уровня, что приводит к прохождению через фильтры бассейнов различных возбудителей и в первую очередь Pseudomonas . Факторами риска могут быть также ношение слухового аппарата, ушные вкладыши или пользование наушниками плеера более трех раз в неделю.
Наиболее частыми клиническими признаками наружного отита являются: боль, покраснение и отек кожи наружного слухового прохода, зуд в наружном слуховом проходе, выделения и снижение слуха. Выраженность тех или иных симптомов носит различный характер. Обычно в 80% случаев выраженность может быть слабой и умеренной и приблизительно в 13% — тяжелой. Для аллергического наружного отита более свойственно преобладание зуда, в тоже время для наружного отита инфекционного генеза на первое место выходит боль в ухе. Отделяемое при аллергическом наружном отите часто носит серозный характер. В тоже время, при инфекционном наружном отите — отделяемое гнойное. Гиперемия также более характерна для инфекционного наружного отита.
Боль в ухе присутствует у большинства пациентов, как у взрослых, так и у детей. Иногда поводом для обращения к врачу является регионарный лимфаденит.
В случае аллергического поражения наружного слухового прохода воспалительных явлений кожи может не быть. Кожа, как правило, сухая, слуховой проход лишен серы, что может быть, в том числе, за счет избыточного туалета наружного слухового прохода.
Сопутствующим диагнозом при первичном обращении к врачу может быть серная пробка. Вторым наиболее часто встречающимся сопутствующим диагнозом может быть средний отит. У детей он ставится в 20% случаев. Другие сопутствующие диагнозы встречаются гораздо реже и связаны со снижением слуха и инфекцией верхних дыхательных путей.
Наружный слуховой проход человека является прибежищем бактериальной флоры, большей частью не патогенной, но бактериальные патогены могут также присутствовать. К непатогенной флоре относятся стафилококки и коринобактерии (дифтероиды). В 60% случаев высевается Pseudomonas aeruginosa, в 15% Staphylococcus aureus (в 6% метициллин устойчивые штаммы), Staphylococcus epidermidis и Streptococcus pyogenes, грибы в 10% и другие микроорганизмы (Acinetobacter calcoaceticus, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus magnus) составляют 15%. В 8% случаев доказано участие анаэробных возбудителей. Имеются работы, в которых возбудителем наружного отита определен S. Intermedius. Последний является потенциальным патогеном укушенных ран у собак и может играть роль важного зоонозного патогена в этиологии наружного отита у человека. Так как инфекционный этиологический фактор многообразен, наилучший выбор — это местное лечение антибиотиком широкого спектра действия или их комбинацией.
При исследовании устойчивости флоры к различным антибактериальным агентам выявлено, что Staphylococcus epidermidis устойчив к неомицину в 23%, Staphylococcus aureus устойчив только в 6,3%, Pseudomonas aeragenosa крайне редко устойчив.
Осложнения наружного отита включают стеноз наружного слухового прохода, мирингит, перфорацию барабанной перепонки, региональную диссеминацию инфекции (аурикулярный целлюлит, перихондрит, паротит) и прогрессирование с переходом в злокачественный наружный отит, который может привести к фатальным последствиям.
Профилактикой нарушения гомеостаза кожи наружного слухового прохода может быть не чистка ушей ватными палочками а подсушивание избытка влаги в наружном слуховом проходе феном и избегание каких либо манипуляций в наружном слуховом проходе. Так как рН кожи наружного слухового прохода имеет определенную величину, то подкисливание при помощи 2% уксусной кислоты является также профилактикой наружного отита.
Лечение должно быть различным в зависимости от этиологии наружного отита.
При аллергическом наружном отите лечение состоит в идентификации аллергена и устранении возможного с ним контакта. Местное лечение заключается в смазывании кожи наружного слухового прохода кортикостероидными мазями или закапывании в ухо кортикостероидных капель. Капли безусловно предпочтительнее, так как могут быть закапаны самим пациентом и глубина их проникновения гарантирована. Нанесение мазей на кожу слухового прохода может осуществляться только врачом под контролем зрения. Каждое последующее смазывание требует тщательного очищения кожи наружного слухового прохода или промывания, т.к. жировая основа мазей препятствует активному воздействию на кожу. В случае экзематозного поражения наружного слухового прохода местное применение антибиотиков не требуется, мало того оно может вызвать ухудшение клинической картины. Основным назначением в этом случае должны быть стероидные капли. При длительном, устойчивом течении экзематозного наружного отита возможно обкалывание кожи наружного слухового прохода триамцинолоном ацетонидом.
При инфекционном наружном отите также используются капли и мази в состав которых входит антибиотик или антисептик. Использование капель содержащих сочетание антибиотика и стероида при инфекционном наружном отите необоснованно, т.к в присутствии бактериального возбудителя и гнойного отделяемого даже местное применение стероидов может привести к диссеминации процесса за счет снижения местного иммунного ответа.
Доказано, что местные препараты эффективнее плацебо, однако превосходство какого либо из препаратов не доказано. Только обработка кожи наружного слухового прохода раствором фенола или 70% спирта не устраняет бактериальных агентов. Первым действием должен быть осуществлен тщательный, атравматичный туалет наружного слухового прохода, а затем применен местно лекарственный препарат. Доказано, что только туалет или промывание наружного слухового прохода не оказывают влияние на исход наружного отита. Если за счет отека кожи наружного слухового прохода барабанная перепонка не обозрима, а отсасывание и промывания не улучшают ситуации, то препарат можно вводить на турунде. После уменьшения отека можно закапывать капли в наружный слуховой проход.
В 70% случаев лечение только местное и только в тяжелых случаях может быть системным. Назначение смеси неомицина и полимксина В одновременно снимает воспаление и устраняет предполагаемый патоген. Наиболее доступным в наших условиях препаратом с таким составом является Анауран. Последний представляет собой стерильный раствор для лечения заболеваний уха. Антибактериальные компоненты обладают активностью по отношению к микроорганизмам, вызывающим инфекцию наружного слухового прохода.
Применять капли необходимо 4 раза в день ежедневно. Увеличение частоты закапывания снижает комплаентность пациента, а кроме того, этому способствует ощущение жжения в наружном слуховом проходе. Чтобы снизить неприятные ощущения при закапывании капель в их состав входит лидокаин, который обладает анестезирующим действием.
Исследования, проведенные в Голландии показали, что у 19% больных симптомы на фоне лечения могут сохраняться до 4-х недель. 37% больных как минимум дважды обращаются к врачу и 14% большее количество раз. В плацебо контролируемом, рандомизированном исследовании было доказано, что длительность течения наружного отита при применении капель с антибиотиками составляла в среднем 6 дней, в то время как при применении уксусной кислоты в сочетании с кортикостероидами длительность лечения занимала 8 дней. При использовании капель с антибиотиком у 45% больных через 21 день после лечения не отмечено никаких признаков наружного отита.
Диффузный наружный отит, вызванный Pseudomonas aerugenosa обладает особой устойчивостью к лечению и может приводить к некротическому наружному отиту.
Некротический наружный отит — тяжелое заболевание, поражающее кожу наружного слухового прохода с разрастанием грануляций и некрозом хряща.
Грануляционная ткань в наружном слуховом проходе может быть вторичным признаком ряда заболеваний. При наружном отите грануляции появляются при длительном рецидивирующем течении, злостной инфекции или неадекватном лечении. Присутствующий болевой синдром при интактной барабанной перепонке позволяет дифференцировать данное состояние от хронического гнойного среднего отита с грануляциями. Распространяясь отсюда инфекция может приводить к тяжелым и опасным для жизни осложнениям, таким как мастоидит, остеомиелит костей основания черепа или лицевого скелета, парезу ч.м.н (II, III, V- XII), тромбозу яремной вены или сигмовидного синуса, менингиту и абсцессу мозга. Большинство случаев вызвано Pseudomonas aeruginosa, однако имеются данные об участии инвазивных грибковых патогенов и в частности Aspergillus. Часто это заболевание сочетается с сахарным диабетом, что утяжеляет его течение.
Тактика лечения этого заболевания состоит в системной антибиотикотерапии., ежедневного кюретажа грануляций в наружном слуховом проходе, местного применения Анаурана. С 1980 года появилось большое количество публикаций об эффективности системного монолечения некротического наружного отита антибиотиками хинолонового ряда. Больным, не реагирующим на системную антибиотикотерапию показана мастоидотомия со снятием задней стенки наружного слухового прохода, с удалением костного секвестра с последующей гипербарической оксигенацией.
Таким образом, наружный отит является сложным для диагностики полисимптоматичным и полиэтиологическим заболеванием. Это в свою очередь затрудняет назначение адекватного своевременного лечения и способствует рецидивирующему течению наружного отита. Правильная дифференциальная диагностика позволяет в полной мере использовать все возможности консервативного лечения данного заболевания.
Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача.
Наиболее распространенные возбудители наружных отитов :
Классификация наружного отита по длительности течения:
При хроническом наружном диффузном отите симптомы выражены слабо, практически отсутствуют. Пациент ощущает некоторый дискомфорт в области уха.
В легких случаях при остром течении заболевания и своевременном лечении выздоровление происходит через 3 – 5 дней. В тяжелых случаях данная разновидность наружного отита приобретает хроническое волнообразное течение.
При отсутствии лечения перихондрит приводит к гнойному расплавлению части ушной раковины. Образуются рубцы, ухо уменьшается в размерах, сморщивается и становится некрасивым. Его внешний вид получил в медицине образное название «ухо борца», так как травмы чаще всего случаются у спортсменов, занимающихся разными видами борьбы.
Бактериальный отит – это острое гнойное воспаление, локализирующееся в области наружного слухового прохода. Вместе с грибковым и аллергическим отитами является подвидом диффузного наружного отита, однако отличается бактериальной причиной возникновения.
Воспалительное заболевание способно распространятся на костный отдел, подкожный слой и даже на барабанную перепонку.
Причиной возникновения бактериального отита, как видно из его названия, является инфекция. Она может атаковать кожу слухового прохода при различных обстоятельствах, в частности при термических, механических или химических травмах. Известными возбудителями заболевания являются золотистые и гемолитические стафилококки.
В группу риска входят люди с анатомической особенностью в виде узкого слухового прохода или болеющие хроническим средним отитом. В последнем случае гнойные выделения приникают в слуховой проход, вследствие чего осуществляется внедрение инфекционных агентов в кожный покров этой области.
Зафиксированы случаи, когда бактериальный отит возникал на фоне дерматита и экземы. Причиной этого является некачественный уход за слуховым проходом, а также самостоятельная борьба с серными пробками.
Возникновению бактериального отита способствует снижение резистентности организма, нарушение углеводного обмена и различные аллергические проявления.
Заболевание протекает в двух формах – острой и хронической. Симптомы острой стадии – зуд кожи, гнойные выделения, болезненность при пальпации, особенно при прикосновении к козелку. Кроме того, из-за припухлости кожи сужается слуховой проход, а в его глубине можно увидеть кашицеобразную массу. Однако в большинстве случаев при остром бактериальном отите осмотр внутренних отделов слухового прохода практически невозможен, а малейшие прикосновения к уху доставляют пациенту страдания.
Хроническую форму характеризируют менее выраженные признаки. Здесь в первую очередь обращают внимание на утолщение кожи слухового прохода, а также и барабанной перепонки.
Диагностику бактериального отита проводят на основе жалоб пациента, анамнеза (при этом важным является характеристика боли – давление, боль, зуд) и физического обследования. А для уточнения диагноза проводят микробиологическое исследование.
Первым шагом в лечении заболевания всегда является подавление болевого синдрома. Это облегчает доступ к уху и делает возможным дальнейшее лечение. Боль подавляют с помощью анальгетических средств или посредством наложения согревающих компрессов.
Для ликвидации возбудителей проводят посев на флору, а также на ее чувствительность к разнообразным антибактериальным средствам. Обычно бактерии подавляют антибиотиками. Для этого непосредственно в ухо вводят комбинацию стероидов и антибиотиков. Однако существуют и фармацевтические средства для местного лечения – это капли, кремы и мази.
В простых случаях протекания болезни тщательная обработка слухового прохода является вполне достаточным мероприятием для лечения бактериального отита. После нее необходим лишь короткий курс антибактериальных капель.
Если заболевание сопровождается закупоркой слухового прохода, то его содержание удаляют. При этом используют операционный микроскоп. После освобождения слухового прохода проводится обследование барабанной перепонки. Если обнаружена перфорация последней, то таким пациентам антибиотики назначают с осторожностью. Это связано с некоторыми побочными эффектами антибактериальных препаратов, в частности с их ототоксичностью. Попадание таких препаратов в среднее ухо может привести к потере слуха.
Если заболевание протекает тяжело, со значительной отечностью, в слуховой проход необходимо вводить тампон. Его смачивают 8%-м раствором ацетата алюминия или ихтиолом вместе с глицерином. Такие тампоны сменяют каждый день. Для улучшения результатов, медикаментозную терапию сочетают с физпроцедурами: УВЧ, облучением стенок слухового прохода лазером, УФО.
Правильное лечение и уход позволяют вылечить бактериальный отит без осложнений возможными сопутствующими заболеваниями. Улучшение пациент ощущает уже на второй день терапии. Полное выздоровление возможно уже на десятые сутки. В случае частых рецидивов применяют антистафилококковый анатоксин и аутогемотерапию.
Антибиотикотерапия при бактериальном отите – это стандартный и самый распространенный способ лечения. Наиболее часто назначают антибиотики класса фторхинонов. Среди них самыми известными являются ципрофлоксацин и офлоксацин. Данные препараты не обладают ототоксичными характеристиками.
В случае очень тяжелого течения болезни, антибиотики могут применять перорально. Тогда выбор обычно падает на ципрофлоксацин.
Профилактика бактериального отита заключается в правильном уходе за слуховым проходом и недопущении его повреждения. Во время купания рекомендуется пользоваться специальными берушами. Эффективно также после каждой водной процедуры применять подкисляющие средства. Но самым лучшим будет не допускать попадание воды в слуховой проход, ведь нет лучшей среды обитания для бактерий, чем вода.
Уход за слуховым проходом – вопрос важный и не такой простой, как кажется. Большинство отоларингологов не советуют проводить самостоятельную чистку ушей при помощи всем известных ватных палочек. Их использование нередко проводит к травмам, как самого прохода, так и барабанной перепонки. По мнению врачей, самостоятельно можно удалять только ушную серу, находящуюся не глубже одного сантиметра.
При несвоевременном лечении бактериальный отит переходит с острой в хроническую форму. Но это самое «легкое» последствие. В худшем случае бактериальный отит способен привести к полной потере слуха или перейти в менингит или абсцесс мозга. Это происходит из-за того, что гной, не найдя другого выхода, распространяется в полость черепа.
Чаще всего наружный бактериальный отит вызывает Pseudomonas aeraginosa. Однако частое выявление этого микроорганизма может быть обусловлено его усиленным размножением во влажной среде (если в уши все время попадает вода, например при плавании).
Возбудителями наружных отитов служат также Staphylococcus aureus и Streptococcus spp. Реже встречаются энтеробактерии.
Наружные отиты вызывают сильную боль; патогномоничный признак — боль при пальпации ушной раковины и потягивании за нее. Поэтому необходимо обезболивание. Иногда назначают кодеин, доза которого зависит от веса и возраста больного. В целом, ушные капли с местными анестетиками помогают не очень хорошо, так как эти препараты плохо проникают в воспаленные ткани.
При наличии отделяемого из уха обязательно берут мазок для посева и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам. Ухо нужно как следует очищать от отделяемого и остатков спущенного эпителия.
Лучше всего при лечении наружного бактериального отита действуют антибактериальные средства для местного применения, но иногда возникает необходимость в препаратах для системного применения.
Некоторые из высокоактивных антибиотиков для местного применения выпускают сейчас в виде комбинированных препаратов (например, бацитрацин/неомицин или полимиксин). Из-за ототоксичности неомицина некоторые врачи не рекомендуют использовать его, если наружный отит сочетается с перфорацией барабанной перепонки, однако большинство оториноларингологов многие годы успешно применяют этот препарат.
Лишь небольшая доля больных обладает идиосинкразией к неомицину, которая проявляется покраснением, отеком и болью в месте нанесения препарата. Если эти симптомы прогрессируют или сохраняются более 1 — 2 нед, то неомицин следует отменить и назначить другой препарат, например сульфацетамид/преднизолон, алюминия сульфат/кальция ацетат; хлорамфеникол, растворы уксусной кислоты, иногда в сочетании с гидрокортизоном, или алюминия ацетат. Эти препараты либо оказывают бактериостатическое действие, либо восстанавливают нормальную слабокислую реакцию среды в наружном слуховом проходе. Некоторые из них обладают также вяжущими свойствами: подсушивают кожу слухового прохода и уменьшают отек.
Глюкокортикоиды, входящие в их состав, уменьшают воспаление. Все препараты для лечения наружного бактериального отита назначают по 3-4 капли 3-4 раза в сутки. Если применяют только алюминия ацетат, то первые 2 сут. его следует наносить каждые 2-3 ч. Можно применять только 2% уксусную кислоту; при попадании в среднее ухо она вызывает боль. Когда растворы закапывают в ухо, больной должен наклонить голову в здоровую сторону или повернуться на здоровый бок и сохранять такое положение 2- 5 мин, чтобы препарат смочил все стенки слухового прохода.
Затем нужно наклонить голову в противоположную сторону, чтобы остатки раствора вытекли наружу.
Инфекции наружного слухового прохода редко распространяются на другие отделы наружного уха и окружающие ткани. Если это все же произошло, назначают антибиотики для системного применения. Препараты выбора — полусинтетические пенициллины, устойчивые к р-лактамазам, например диклоксациллин внутрь или оксациллин в/в, либо цефалоспорины в/в (если бактериологическое исследование не покажет, что возбудитель к ним устойчив).
Иногда требуется госпитализация.
Примочки с алюминия ацетатом уменьшают воспаление и отек и снимают боль.
«Лечение наружного бактериального отита» и другие статьи из раздела Заболевания уха
Отит - это заболевание воспалительного характера, которое локализуется в одном из трех отделов человеческого уха: внутреннем, среднем или наружном. Соответственно, диагноз будет включать приставку с расположением процесса. Болезнь может протекать как в острой, так и в хронической форме, периодически вызывая рецидивы. В большинстве случаев отитом болеют дети, но также он встречается и у взрослых.
Различают внутренний, средний и наружный отит, в зависимости от локализации очага. Статистически средний занимает львиную долю среди всех случаев воспаления уха - около 70%. Для внутреннего отита эта цифра составляет 10%, а для наружного - 20%. У маленьких детей более 90% случаев оказывается острым средним отитом.
Статистика заболеваемости среди детей первых лет жизни говорит о крайне широкой распространенности отита. Некоторые данные свидетельствуют, что до 90% детей переносит недуг в той или иной форме до 3 лет жизни.
Для взрослого человека шанс заболеть отитом, сравнительно с детским возрастом, значительно уменьшается. Это, прежде всего, происходит из-за анатомических изменений слуховой трубы. Также недуг у взрослых вызывается разными микроорганизмами.
Кроме конкретных возбудителей, существуют ещё и предрасполагающие факторы, которые запускают процесс. Фактически это не обязательные условия для отита, но они наблюдаются в большинстве случаев и могут говорить о возможности воспаления уха.
В зависимости от локализации процесса выделяют несколько видов воспаления уха:
В зависимости от протекания болезни диагноз может включать в себя три формы. От них зависит тактика лечения и необходимость в госпитализации человека. Формы отита:
Также отит может классифицироваться в зависимости от того фактора, который провоцирует воспаление. Выделяют две основных формы, в рамках которых проявляется недуг:
Клиническая картина заболевания немного отличается у взрослых людей и у маленьких детей в силу возраста и физиологических особенностей.
Отит проявляется в различных формах, которые обуславливают терапевтическую тактику и назначение отдельных препаратов. Именно поэтому диагностикой заболевания должен заниматься квалифицированный отоларинголог. Только этот специалист поможет определиться с формой недуга и назначит правильную терапию.
Мазь - это лекарственная форма препаратов, которая отличается своей биодоступностью при наружном применении. В состав такого средства входят противовоспалительные, обеззараживающие компоненты. Некоторые лекарства обладают обезболивающим действием.
Важность назначения антибактериальных средств обуславливается бактериальной природой самых частых возбудителей при отите. Некоторые специалисты придерживаются мнения, что до перфорации барабанной перепонки и выделения гнойного экссудата нет необходимости использовать антибиотики, но это далеко не так.
Ушные капли - это практичная и удобная форма введения фармакологических препаратов прямо в очаг воспаления, которая часто применяется в домашних условиях. Тем не менее, не стоит злоупотреблять такими средствами, так как действующие вещества таких препаратов имеют ряд побочных эффектов и свою дозировку.
Иногда богатство фармакологических средств не приносит эффекта или человек просто не хочет использовать так много синтетических препаратов. Также в случае с маленькими детьми, которым большинство лекарств противопоказано, следует задуматься об альтернативных методах лечения.
Естественно, затягивать с серьезным гнойным отитом не стоит. Любое народное лечение, которое человек проводит, необходимо согласовывать с лечащим врачом.
Как лечить отит уха - смотрите на видео:
Воспаление уха - довольно серьезное заболевание, особенно в раннем детском возрасте. В случае появления подобной симптоматики следует обязательно обратиться за помощью к специалисту. После выздоровления рекомендовано избегать переохлаждения. Тем, у кого была перфорация барабанной перепонки, нужно осторожно относиться к посещению бассейнов, ведь шансы на проникновение инфекции очень велики.
Вопросы рациональной терапии воспалительных заболеваний наружного уха являются одной из актуальных проблем современной оториноларингологии. Ежегодный рост числа пациентов с различными формами наружного отита обусловлен особенностями анатомии и физиологии наружного уха и снижением специфической и неспецифической резистентности организма на фоне неблагоприятной экологической обстановки. Кроме того, важным аспектом в возникновении и рецидивировании воспаления в наружном ухе стало широкое и бесконтрольное применение антибактериальных препаратов и различных антисептических средств, что способствует формированию и культивированию устойчивых штаммов микроорганизмов, вызывающих прогрессирующее и хроническое течение наружного отита. Современные рекомендации по лечению острого и хронического наружного отита диктуют необходимость комплексной терапии, включающей непосредственное воздействие как на этиологический фактор, так и на звенья патогенеза воспаления. С этой целью успешно применяются комбинированные местные препараты. Один из таких препаратов – ушные капли Анауран (компания Zambon Italia S.r.l., Брессо, Милан), представляющие собой комбинированное средство для местного применения. Комплексная терапия наружного бактериального отита, включающая препарат Анауран, является залогом быстрого и надежного клинического результата даже в случаях, обусловленных проблемными возбудителями, включая синегнойную палочку.
Ключевые слова: наружный отит, антибактериальная терапия, резистентность, синегнойная палочка, лечение наружного отита, Анауран.
Для цитирования: Гуров А.В., Юшкина М.А. Особенности клинического течения и этиотропной терапии наружного отита // РМЖ. 2016. №21. С. 1426-1431
Clinical course and etiological treatment for external otitis Gurov A.V., Yushkina M.A. N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow Rational therapy for the inflammatory disorders of external ear is of great importance for modern otorhinolaryngology. Annual increase in external otitis is accounted for by the anatomy and physiology of external ear and reduced specific and non-specific resistance due to the adverse environmental changes. Wide and uncontrolled use of antibiotics and antiseptics which resulted in resistant microbial strains provoking progressive and chronic course of external otitis is another important factor of the development and recurrences of external ear inflammation. Modern recommendations for acute and chronic external otitis require complex treatment which provides direct effect both on the causative agent and disease pathogenesis. Topical combinations meet these requirements. Anauran (Zambon Italia S.r.l., Italy) is one of the topical combinations. Complex treatment of external otitis which includes Anauran provides quick and safe clinical outcomes even in difficult and problematic cases (Pseudomonas aeruginosa).
Key words: external otitis, antibacterial therapy, resistance, Pseudomonas aeruginosa, treatment for external otitis, Anauran.
For citation: Gurov A.V., Yushkina M.A. Clinical course and etiological treatment for external otitis // RMJ. 2016. № 21. P. 1426–1431.
В статье приведены особенности клинического течения и этиотропной терапии наружного отита
Наружный отит – частое явление в повседневной практике оториноларинголога. Так, по данным разных исследователей, воспаление наружного уха составляет 17–23% в структуре общей патологии ЛОР-органов, а у 10% населения регистрируется хотя бы один эпизод острого наружного отита. При этом если учитывать коморбидность заболеваний наружного и среднего уха, то указанный процент значительно повышается .
Термин «воспаление наружного уха» включает несколько нозологических форм, таких как экзема, рожистое воспаление и перихондрит ушной раковины, ограниченный и диффузный наружный отит, отомикоз, а также злокачественный наружный отит.
Возникновение и рецидивирование наружного отита часто наблюдается у лиц, подолгу использующих внутриушные наушники для прослушивания музыки, а также вкладыши слуховых аппаратов, особенно без соблюдения правил гигиены. В настоящее время также участились случаи возникновения воспаления или даже травмы наружного слухового прохода и барабанной перепонки при использовании микронаушников, с помощью которых школьники и студенты пытаются успешно сдать экзамены.
Еще одним фактором, провоцирующим развитие воспалительных заболеваний наружного уха, служит купание в водоемах. Вода вымывает защитные компоненты эпидермиса слухового прохода, относящиеся к факторам естественной резистентности макроорганизма. Помимо этого, попадание в ухо воды, особенно соленой морской, приводит к мацерации эпителия наружного слухового прохода и адгезии патогенных бактерий, таких как Pseudomonas aеruginosa. Частое возникновение наружного отита в купальный сезон, а также при систематических занятиях плаванием в бассейнах послужило основанием для появления образного названия наружного отита – «ухо пловца» .
Сахарный диабет многократно повышает риск возникновения диффузного или ограниченного наружного отита, поскольку на фоне имеющихся метаболических и вторичных иммунных нарушений создаются благоприятные условия для развития условно-патогенной и грибковой микрофлоры .
Кроме того, у больных сахарным диабетом, особенно в условиях декомпенсации, возможно развитие более тяжелой формы, сопровождающейся некрозом стенок наружного слухового прохода, остеитом височной кости и поражением лицевого нерва. Остеит височной и прилегающих к ней костей был впервые описан в 1959 г. . Из-за высокой смертности, зарегистрированной в первых исследованиях, заболевание было названо «злокачественным или некротизирующим наружным отитом», что подчеркивало его деструктивный характер. Другое название – «остеит основания черепа» – указывает на характерную локализацию инфекции и вовлечение костных структур. Возникновение такого осложнения связывают с иммунными нарушениями .
При аллергических заболеваниях воспаление в наружном слуховом проходе может проявляться в виде контактного дерматита и экземы. В литературе описаны случаи развития воспаления в наружном слуховом проходе после иглорефлексотерапии, применяемой при лечении различных заболеваний, в т. ч. против никотиновой зависимости, ожирения и т. д. .
Другими предрасполагающими факторами для наружного отита являются работа в условиях высокой запыленности и воздействия различных химических веществ на производстве, что способствует развитию рецидивирующих и хронических форм воспаления наружного уха.
Наиболее частыми возбудителями наружного отита, по данным микробиологических исследований, в настоящее время являются синегнойная палочка (Psеudomonas aeruginosa), высеваемая до 30% всех случаев, и Staphylococcus aureus, выделяемый примерно в 17% случаев. Несколько реже высевают представителей энтеробактерий – кишечную палочку, протей, энтеробактер и др.
Непосредственное сообщение наружного слухового прохода с окружающей средой облегчает присоединение вторичной бактериальной флоры с формированием стойких бактериальных ассоциаций, в составе которых достаточно часто встречаются представители грамотрицательных микроорганизмов. При этом микробный пейзаж, представленный стойкими ассоциациями микроорганизмов, включает разной степени патогенные бактерии, что несет риск осложнений. В ряде случаев наружный отит, вызванный синегнойной палочкой, может принять злокачественное течение и перейти в псевдомонадный остеомиелит височной кости. Вначале это вялотекущий процесс с довольно незначительными проявлениями (отделяемое из уха, воспаление кожи наружного слухового прохода). Но при отсутствии лечения инфекция прогрессирует, распространяясь на ушную раковину, кожу головы и околоушную слюнную железу. В дальнейшем поражение захватывает среднее и внутреннее ухо, что может привести к развитию менингита и отогенным абсцессам головного мозга.
Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) является проблемным возбудителем ввиду особых биологических свойств и сложностей, возникающих при подборе антибактериальной терапии. В род Pseudomonas входит около 200 видов, являющихся в основном свободно живущими сапрофитами. Они обитают в почве, воде, на растениях. Pseudomonas aeruginosa и некоторые условно-патогенные виды рода Pseudomonas могут вести сапрофитический образ жизни во внешней среде, входить в состав микрофлоры организма животных и человека (транзиторная микрофлора слухового прохода). Попадая в ослабленный макроорганизм, они способны вызвать разлитую гнойно-воспалительную инфекцию. Синегнойная палочка широко представлена во внешней среде вследствие облигатно-аэробного типа метаболизма и отсутствия необходимости, как у неферментирующей бактерии, в каких-либо специальных питательных веществах. Во внешней среде данный микроорганизм успешно размножается в воде, например на кафельной поверхности бассейнов, в физиологическом растворе, многих лекарственных препаратах и др.
P. aeruginosa обладает разнообразными факторами патогенности, которые вовлечены в развитие клинической картины синегнойной инфекции. Среди наиболее важных поверхностных структур выделяются пили IV типа (фимбрии) и внеклеточная (экстрацеллюлярная слизь) P. aeruginosa. Помимо этого, липополисахариды наружной мембраны клеточной стенки P. aeruginosa обладают свойствами эндотоксина и участвуют в развитии лихорадки, олигурии, лейкопении у больных. Экзотоксин А синегнойной палочки является цитотоксином, который вызывает глубокие нарушения клеточного метаболизма в результате подавления синтеза белка в клетках и тканях. Подобно дифтерийному токсину, он является АДФ-рибозилтрансферазой, которая ингибирует фактор элонгации EF-2 и поэтому вызывает нарушение синтеза белка. Также доказано, что экзотоксин А наряду с протеазой подавляет синтез иммуноглобулинов и вызывает нейтропению. Экзотоксин S (экзоэнзим S) обнаруживается только у высоковирулентных штаммов синегнойной палочки. Механизм его повреждающего действия на клетки пока неясен, однако известно, что инфекции, обусловленные экзоэнзим-S-продуцирующими штаммами синегнойной палочки, нередко заканчиваются летально. Экзотоксины А и S нарушают активность фагоцитов. Лейкоцидин также является цитотоксином с выраженным токсическим воздействием на гранулоциты крови человека. Энтеротоксин и факторы проницаемости играют определенную роль в развитии местных тканевых поражений при кишечных формах синегнойной инфекции. P. aeruginosa продуцирует гемолизины двух типов: термолабильную фосфолипазу С и термостабильный гликолипид. Нейраминидаза также играет важную роль в патогенезе гнойно-воспалительных поражений, в т. ч. деструкции эпидермиса. Эластаза и другие протеолитические ферменты синегнойной палочки и экзотоксин А вызывают кровоизлияния (геморрагии), деструкцию тканей и некроз в очагах поражения, способствуют развитию септицемии синегнойной этиологии.
В отличие от синегнойной палочки, стафилококки являются сахаролитическими бактериями, разлагают ряд углеводов, включая глюкозу, с образованием кислоты. Именно поэтому их количество и активность всегда увеличиваются у пациентов с диабетической патологией. Стафилококки – факультативные анаэробы, но лучше развиваются в аэробных условиях. Среди различных видов стафилококков основную роль в развитии гнойно-воспалительных заболеваний играет золотистый стафилококк (Staph. аureus). Патогенные свойства стафилококков обусловлены способностью вырабатывать экзотоксины и инвазивные ферменты. Стафилококки секретируют целый ряд токсинов, отличающихся друг от друга по механизму действия. В настоящее время выделяют 4 типа стафилококковых токсинов: альфа, бета, дельта, гамма. Это самостоятельные субстанции, которые вызывают лизис эритроцитов, оказывая некротическое действие в очаге поражения, по механизму действия относятся к мембраноповреждающим токсинам (мембранотоксинам). Они образуют каналы в цитоплазматической мембране эритроцитов, лейкоцитов и других клеток, что приводит к нарушению осмотического давления и лизису соответствующих клеток. Ранее их называли гемолизинами, полагая, что они лизируют только эритроциты. В настоящее время известно, что данные токсины наряду с мембраноповреждающим действием на эритроциты и соединительнотканные клетки, угнетают хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, разрушают лейкоциты и клетки соединительной ткани.
Мембранотоксины отличаются друг от друга по антигенным свойствам, мишеням и другим признакам, обладают дермонекротическим и кардиотоксическим действием. Они представляет собой белок с выраженными иммуногенными свойствами. Установлено, что патогенные стафилококки выделяют вещества, губительно действующие на лейкоциты человека и различных видов животных. Эти вещества получили название лейкоцидинов. У стафилококков описано 4 типа лейкоцидинов. Они обладают антигенными свойствами. Из ферментов, участвующих в патогенезе стафилококковых инфекций, только коагулаза и частично ДНК-аза характерны для Staph. aureus. Другие ферменты непостоянны.
Семейство Enterobacteriaceae – самое многочисленное, объединяет более 40 родов и, как следствие, имеет большую степень гетерогенности. Данные бактерии распространены повсеместно: в почве, воде, входят в состав микрофлоры различных животных и человека. Эти факультативные анаэробы обладают оксидативным и бродильным метаболизмом.
Среди большого разнообразия патогенных факторов можно выделить основные, которые в тех или иных комбинациях присутствуют у патогенных энтеробактерий, обеспечивая развитие патогенеза вызываемого ими заболевания. К ним относятся: эндотоксин, пили IV типа, белки ТТСС (секреторная система 3-го типа), белковые токсины специфического действия (цито- и энтеротоксины). Эндотоксин играет важную роль в развитии лихорадки, эндотоксического шока, сопровождающегося лихорадкой, ознобом, гипотензией и тахикардией, принимает участие в развитии диареи через процесс активации каскада арахидоновой кислоты и последующего синтеза простагландинов.
Характерной особенностью подавляющего числа бактериальных возбудителей наружного отита является их способность к формированию стойких биопленок в очаге поражения. При этом инфекции, протекающие с образованием микробных биопленок, отличаются длительностью течения и сложностями в подборе эффективных средств антимикробной терапии. Образование биопленок служит универсальным защитным механизмом для бактерий, уклоняющихся от факторов гуморального и клеточного иммунитета, воздействия антибактериальных препаратов и дезинфектантов. В настоящее время исследуются как морфофизиологические характеристики самих биопленок, так и эффективные методы диагностики и лечения состояний, вызываемых ими. Учитывая способность микроорганизмов, инициирующих патологический процесс при наружном отите к биопленкообразованию, всегда следует проводить тщательную механическую очистку слухового прохода от патологического субстрата.
Помимо этого причиной воспаления стенок слухового прохода являются также дрожжевые и мицеллярные грибы (25% наблюдений). В 20,5% от общего числа обследуемых больных, в основном у пациентов с наружным диффузным отитом, высевают бактериальные и бактериально-грибковые ассоциации микроорганизмов .
Отомикозы составляют особую группу заболеваний наружного уха. Согласно эпидемиологическим исследованиям, доля грибкового поражения составляет 20% от всей воспалительной патологии наружного уха. Типичными возбудителями являются плесневые грибы родов Aspergillus, Penicillium, Mucor, Rhizomucor (y 60,5% обследованных) и дрожжеподобные грибы рода Candida (у 39,5% обследованных). Среди грибов рода Aspergillus доминирует Aspergillus niger (43,5%) . Важным отличительным клиническим признаком грибкового поражения служит характерный зуд, связанный с укоренением мицелия филаментозных или псевдомицелия дрожжеподобных грибов. Иногда зуд в наружном слуховом проходе бывает единственной причиной обращения к врачу.
Характерной жалобой при наружном отите также является выделения из уха. Отделяемое может быть различного характера (серозным, слизистым, гнойным, казеозным), нередко имеет вид пленок, корок, казеозных масс, что зависит от вида возбудителя и типа воспаления. Так, при патологии, вызванной синегнойной палочкой или энтеробактериями, отделяемое часто имеет характер вязкого, тягучего экссудата, что обусловлено наличием у данных микроорганизмов слизистого экзополисахарида или капсульного вещества. Данные структуры при контакте с водой формируют плотную вязкую биопленку на поверхности эпидермиса. В случае отита, вызванного стафилококковой инфекцией, помимо патологического отделяемого, часто наблюдается реактивное воспаление стенок слухового прохода под действием экзотоксических субстанций, которые вырабатываются данным возбудителем.
Кроме того, больные часто отмечают небольшое снижение слуха, ощущение заложенности уха, что обусловлено нарушением звукопроведения в результате инфильтрации стенок наружного слухового прохода и сужением его просвета. Общее состояние, как правило, не страдает, лишь небольшой процент пациентов отмечает плохое самочувствие на фоне субфебрильной температуры и явлений интоксикации.
При проведении отоскопии определяется гиперемия, инфильтрация стенок слухового прохода, более выраженные в его перепончато-хрящевой части, а также наличие в просвете слухового прохода отделяемого различного характера.
Туалет заключается в аккуратном удалении масс аттиковым зондом или ватником, а также промывании наружного слухового прохода струей теплой воды или растворами антисептиков с последующим тщательным просушиванием кожи наружного слухового прохода .
В качестве местной терапии используют ушные капли, мази, смеси лекарственных препаратов, содержащих антибиотики, антисептики, противогрибковые компоненты и гормональные средства. Наличие перфорации барабанной перепонки создает ряд ограничений для применения капель с ототоксическими антибиотиками и спиртсодержащих капель. Кроме того, стоит учитывать и температуру вводимых в ухо лекарственных средств – вливание в ухо холодных или слишком теплых капель может вызвать калорическую вестибулярную реакцию, следует использовать капли, подогретые до температуры тела. Длительное местное или системное применение антибиотиков или кортикостероидов может привести к развитию грибковой флоры на коже наружного слухового прохода. Для проникновения лекарственного препарата в глубокие отделы наружного слухового прохода надавливают на козелок (пациент при этом наклоняет голову в сторону, противоположную больному уху, либо капли вводят в положении лежа на боку), допустимо смазывание кожи мазями с помощью зонда и ваты. Продолжительного действия капель можно достичь за счет введения в наружный слуховой проход турунд, смоченных лекарственным препаратом.
Пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания – при повышении температуры тела, распространении воспалительного процесса за пределы слухового прохода, при регионарной лимфаденопатии, подозрении на распространение инфекции на среднее ухо или признаках некротизации процесса, а также в случае затяжного течения рекомендуется, параллельно с топическими препаратами, применение системной антибиотикотерапии.
В комплексном лечении наружных отитов эффективно применяют физиотерапевтические методы: лазерное и ультрафиолетовое излучение, низкочастотное магнитное поле, газообразный озон, гипербарическую оксигенацию, а также эндауральный фоноэлектрофорез, при котором ультразвук сочетается с гальваническим током, что усиливает местное действие препаратов .
Длительное время для лечения наружных отитов применялись антисептические препараты, такие как растворы анилиновых красителей, хинозол, жидкость Кастеллани, разведенная жидкость Бурова, 2–3% борная кислота, 1–3% салициловый спирт, однако данная терапия не отличается высокой эффективностью.
Современные рекомендации по лечению острого и хронического наружного отита диктуют необходимость комплексной терапии, включающей непосредственное воздействие как на этиологический фактор, так и на звенья патогенеза воспаления. С этой целью успешно применяются комбинированные местные препараты. В их состав могут быть включены различные антибактериальные препараты, болеутолящее средство, спиртовой раствор и др.
Существенным моментом в лечении больных с воспалительными заболеваниями наружного и среднего уха является местное антибактериальное лечение в сочетании с анальгезирующим воздействием в очаге поражения, что помогает избежать системного метаболизма лекарственного средства за счет низкой абсорбции препарата. Кроме того, преимуществами местного лечения являются непосредственное воздействие антибиотика на очаг, создание оптимальной концентрации препарата в очаге, меньший риск селекции резистентных штаммов.
Естественно, что предпочтение в выборе конкретного антибиотика для местного применения должно быть отдано препарату с широким спектром действия и эффективным в отношении наиболее часто определяемых возбудителей. Это тем более важно, что в обычной жизни результаты микробиологического исследования, по которым можно было бы оценить правильность назначения конкретного препарата, порой оказываются запоздалыми и неактуальными.
Арсенал антибиотиков для местного применения у больных с воспалительными заболеваниями наружного и среднего уха велик. Целый ряд из них имеют широкий спектр антибактериальной активности и до сих пор не утратили своей эффективности. Однако применение их при бактериальном отите ограничено, как правило, недостаточной активностью в отношении синегнойной палочки. В связи с этим по-прежнему актуальным является поиск лекарственных средств для местного воздействия на патологический очаг, которые, обладая широким спектром антибактериальной активности по отношению к ключевым патогенам, отличались бы высокой терапевтической эффективностью, хорошей переносимостью и отсутствием токсического и раздражающего действия.
В настоящее время на фармацевтическом рынке представлено множество подобных форм лекарственных средств, в связи с чем перед лечащим врачом стоит задача выбора оптимального препарата, обладающего максимальной эффективностью и безопасностью.
Одним из таких препаратов, применяемых для лечения острого и хронического наружного отита, являются ушные капли Анауран , компании Zambon Italia S.r.l. (Брессо, Милан) . Ушные капли Анауран представляют собой комбинированное средство для местного применения, оказывают антибактериальное и местноанестезирующее действие. 1 мл капель препарата содержит полимиксина В сульфат 10 000 МЕ, неомицина сульфат 3750 МЕ и лидокаина гидрохлорид 40 мг; выпускаются во флаконах по 25 мл.
Неомицина сульфат – аминогликозидный антибиотик широкого спектра действия, действует бактерицидно в отношении грамположительных (Staphylococcus spp., Streptococcus pneumoniae) и грамотрицательных микроорганизмов – представителей семейства энтеробактерий (Escherichia coli, Shigella dysenteria spp., Shigella flexneri spp., Shigella boydii spp., Shigella sonnei spp., Proteus spp.). Полимиксин В – полипептидный антибиотик. Активен в отношении грамотрицательных микроорганизмов: Escherichia coli, Shigella dysenteria spp., Shigella flexneri spp., Shigella boydii spp., Shigella sonnei spp., Salmonella typhi и Salmonella paratyphi, высокоактивен в отношении Pseudomonas aeruginosa. Необходимо отметить, что препарат не обладает местнораздражающим действием, что особенно важно при реактивных изменениях в эпидермисе слухового прохода. Лидокаин, входящий в состав препарата, оказывает быстрое местное болеутоляющее действие, необходимое при выраженном болевом синдроме, который часто сопутствует наружному отиту.
Крайне важно, что комбинированное использование неомицина и полимиксина потенцирует эффекты данных веществ и обусловливает максимальную активность в отношении причинных микроорганизмов, включая синегнойную палочку. Так, исследование, проведенное in vitro G. Tempera et al., показало, что при комбинации данных препаратов в 3–4 раза уменьшается МПК (минимальная подавляющая концентрация) и МБК (минимальная бактерицидная концентрация) в отношении стандартных возбудителей наружного отита по сравнению с монотерапией. Oтносительно P. aeruginosa применение комбинации неомицина с полимиксином В в 5–6 раз эффективнее монотерапии полимиксином .
Наши клинические наблюдения показали высокую эффективность ушных капель Анауран в терапии как острых, так и хронических форм наружного отита, что выражалось в быстром купировании болевого синдрома, зуда в ухе, а также в уменьшении, а затем и полном прекращении выделений из уха. Все пациенты, которым проводилась терапия Анаураном, отметили его хорошую переносимость, отсутствие побочных эффектов в виде аллергических реакций. При этом у пациентов с наружным отитом, обусловленным подтвержденным микробилогическими методами P. aeruginosa, мы также наблюдали выраженный положительный эффект терапии препаратом Анауран.
На основании вышеизложенного можно рекомендовать комплексную терапию наружного бактериального отита, включающую препарат Анауран, как залог быстрого и надежного клинического результата даже в случаях, обусловленных проблемными возбудителями, в т. ч. синегнойной палочкой.
2. Кунельская Н.Л., Гуров А.В., Кудрявцева Ю.С., Кафарская Л.И., Изотова Г.Н. Эффективность цефиксима (супракса) у больных острым гнойным синуситом и обострением хронического гнойного синусита // Вестник оториноларингологии. 2008. № 6. С. 55–58 .
3. Плужников М.С., Лавренова Г.В., Дискаленко В.В. Заболевания наружного уха. СПб.: Мед. изд., 2000. 88 с. .
4. Косяков С.Я., Курлова А.В. Воспалительные заболевания наружного слухового прохода и методы их лечения // Вестник оториноларингологии. 2011. № 1. С. 81–84 .
5. Martin T.J., Kerschner J.E., Flanary V.A. Fungal causes of otitis externa and tympanostomy tube otorrhea // Int J Pediat Otorhinolaryngol. 2005. Vol. 28. Р. 33.
6. Sood S., Strachan D.R., Tsikoudas A., Stables G.I. Allergic otitis externa // Clin Otolaryngol Allied Sci 2002. Vol. 27(4). P. 233–236.
7. Кустов М.О. Микрофлора наружного слухового прохода у больных бактериальным наружным диффузным отитом // Российская оториноларингология. 2012. № 3. C. 66–70 .
8. Бирюкова Е.В., Гуров А.В., Юшкина М.А. Сахарный диабет и гнойно-воспалительные заболевания ЛОР-органов // Сахарный диабет. 2012. № 2. С. 54–59 .
9. Meltzer P.E., Kelemen G. Pyocyaneous osteomyelitis of the temporal bone, mandible and zygoma // Laryngoscope. 1959. Vol. 169. P. 1300–1316.
10. Sadé J., Lang R., Goshen S., Kitzes-Cohen R. Ciprofloxacin treatment of malignant external otitis // Am. J. Med. 1989. Vol. 87. N5A. P. 138S–141S.
11. Stroman D.W., Roland P.S., Dohar J., Burt W. Microbiology of normal external auditory canal // Laryngoscope. 2001 Nov. Vol. 111 (11 Pt1). P. 2054–2059.
12. Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б. Современный подход к диагностике и лечению микотических поражений ЛОР-органов // Вестник оториноларингологии. 2012. № 6. С. 76–81 .
13. Федорова О.В., Шадрин Г.Б. Современный взгляд на лечение диффузного наружного отита // Вестник оториноларингологии. 2016. Т. 81. № 3. C. 51–53 .
14. Tempera G., Mangiafi co A. et al. In vitro evaluation of the synergistic activity of neomycin-polymyxin B association against pathogens responsible for otitis externa // Int J Immunopathol Pharmacol. 2009. Vol. 22(2). P. 299–302.
Острый наружный диффузный отит – это воспаление кожи наружного слухового прохода. Самые частые бактериальные возбудители наружного отита – синегнойная палочка, протей, золотистый стафилококк. Нередко возбудителем является грибок (такой отит выделяется в особую форму – отомикоз).
Теплая и влажная окружающая среда, занятия плаванием – предрасполагающие факторы развития болезни.
Основные симптомы острого наружного диффузного отита – боль в ухе (нередко очень интенсивная), зуд в ухе, выделения из уха. Возможно также снижение слуха и появление лихорадки. При осмотре заметно сужение слухового прохода, покраснение кожи и наличие выделений в просвете слухового прохода.
Лечение наружного отита обычно заключается в назначении ушных капель, содержащих антибиотик, и обезболивающих препаратов. Системное назначение антибиотика (внутрь или внутримышечно) как правило, не требуется. Однако это может быть необходимо у больных со сниженным иммунитетом, сахарным диабетом. Прогноз в подавляющем большинстве случае благоприятный. Редко у больных с иммунодефицитом может развиваться опасное для жизни состояние – злокачественный наружный отит .
Бактериальный отит - это самое распространенное заболевание ушей среди котят и щенков. Их слуховые проходы заселены различным количеством бактериальных и дрожжевых культур. Виды бактерий и частота их проявлений варьируются. Основными видами бактерий, часто населяющих слуховые проходы котят и щенков, являются Staphylococcus intermedius, (b-гемолизирующий Streptococcus, виды Proteus, Pasteurella multocida, Escherichia coli и редко виды Pseudomonas. Из дрожжей в здоровых ушных каналах могут быть найдены в небольших количествах виды Malassezia. Если состояние слуховых проходов благоприятствует их размножению, они вызывают наружный отит.
Симптомами наружного отита обычно являются ушной зуд, повышенное выделение эксудата и неприятный запах из ушей. Обычно в вертикальной части ушного слухового прохода всегда присутствует эксудат, однако в некоторых случаях его количество может ограничиваться горизонтальной частью канала. Цвет и запах эксудата часто говорят о возможных причинах возникновения отита. Инфицирование ушных каналов видами Malassezia дает темно-коричневые выделения с сладковатым запахом. Выделения, вызываемые стафилококковыми и стрептококковыми инфекциями, имеют темно-желтый или светло-коричневый цвет и густую консистенцию.
Диагноз
Диагноз наружного отита основан на результатах физического и лабораторного исследования при помощи отоскопа, а также цитологических анализах и результатах посева и проверки на чувствительность к антибиотикам содержимого слухового прохода. Щенки и котята рождаются с закрытыми слуховыми проходами. Они открываются между 6 и 14 днем жизни (в основном на 9 день) и становятся полностью открытыми на 17 день. При рождении здоровый слуховой проход покрыт слоем чешуйчатого эпителия с изобилием сопутствующих сальных и апокриновых желез и некоторым количеством волосяных фолликул. Когда проход открывается, покрывающие его клетки быстро, в течение первой недели, отшелушиваются. Цитологические анализы, сделанные в этот период, выявляют большое количество отшелушенных клеток. Это не является признаком заболевания, просто это - процесс приспособления только что открывшегося прохода к окружающей среде.
Должны быть проверены оба слуховых прохода, потому что ушные заболевания обычно бывают двусторонними с большим поражением одного слухового прохода, чем другого. Проверка менее пораженного прохода должна предшествовать проверке более пораженного. Перед отоскопией необходимо взять цитологические мазки ушных выделений из наружного слухового прохода, и если нужно, то пробы на высевание бактериологических, дрожжевых и бактериальных культур. Цитологические мазки лучше брать прямо из горизонтальной части прохода. Для получения мазка сухой ватный тампон (3 мм в диаметре) вводится в слуховой проход и осторожно поворачивается несколько раз. Затем поверхность тампона несколько раз прокатывается по чистому и сухому предметному стеклу, установленному в цитологическом или гематологическом держателе. Мазок исследуется под микроскопом для выявления количества и морфологии бактерий, дрожжей, грибковых гиф, лейкоцитов и остатков.
Прямая отоскопическая проверка предпринимается для котят и щенков в возрасте 3 недели и старше. Кончик конуса отоскопа должен доходить на расстояние 0,5-1 см от барабанной перепонки. Излишние манипуляции отоскопом могут травмировать слуховой проход и протолкнуть выделения из наружного слухового прохода в его горизонтальную часть. Это часто случается со щенками и котятами, потому что конусы стандартных отоскопов слишком велики для них. Прежде чем будет предпринято какое-либо очищение слухового прохода, необходимо обследование барабанной перепонки.
Лечение
Основные правила лечения бактериального наружного отита изложены в табл. 10.25.
Затянувшегося острого среднего отита - наличие симптомов и признаков воспаления среднего уха в течение 3–12 месяцев после проведения 1 или 2 курсов терапии антибиотиками
Рецидивирующего острого среднего отита - наличие трех или более отдельных эпизодов острого среднего отита за период 12 месяцев
Наличие респираторной инфекции или конъюнктивита
Посещение детских дошкольных учреждений
Могут быть факторами риска (но пока их роль в развитии острого среднего отита не доказана): низкий вес при рождении, недоношенность, семейный аллергоанамнез и социальный статус
Анатомические - слуховая труба у новорожденного в два раза короче, чем у взрослого, она почти прямая, не имеет изгибов, просвет ее шире, глоточное отверстие находится на уровне твердого неба; в полостях среднего уха у детей находится еще не резорбированная миксоидная ткань; глоточная миндалина у них больших размеров, склонная к повторным воспалительным процессам и нередко прикрывает устья слуховых труб
Физиологические - кормление ребенка осуществляется в лежачем положении, и при срыгивании возможны попадание в слуховую трубу желудочного содержимого, выраженные аденоидные вегетации и лимфоидная ткань в области устья слуховой трубы
Иммунологические - у детей с первичными иммунодефицитными состояниями, а также при СПИДе частые рецидивы острого среднего отита являются одним из характерных признаков, позволяющих заподозрить диагноз
Генетические - о наличии генетической предрасположенности свидетельствуют данные обследования единокровных братьев и сестер, близнецов и тройняшек
Реже высеваются Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes (2–10%), Staphylococcus aureus (1–5%).
Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными.
Считают, что до 10% острых средних отитов могут быть вызваны вирусами.
Определенную роль в этиологии острого среднего отита может играть Mycoplasma pneumoniae
Типичных жалобах - основная жалоба - боль в ухе, которая сопровождается снижением слуха
Данных инструментального исследования
Чаще всего это фурункул наружного слухового прохода, когда при надавливании на козелок возникает резкая
Боль в ухе может возникнуть при артрите нижнечелюстного сустава, сопутствующими симптомами которого являются болезненность при открывании рта и жевании
Боль в ухе может возникнуть и при ангине
Осмотически активные препараты местного действия - ушные капли
Антибиотикотерапию в сочетании с кортикостероидами местного действия - ушные капли
Топические и системные деконгестанты
Сухое тепло, компрессы на ухо
Туалет и анемизацию полости носа
Анемизацию и катетеризацию слуховой трубы
Миринготомию и шунтирование барабанной полости
Отофа - основным компонентом препарата является рифамицин
Ципромед - основным компонентом препарата является ципрофлоксацин
Нормакс - основным компонентом препарата является норфлоксацин
Анауран (полимиксин В + неомицин + лидокаин)
Софрадекс (фрамицетин + грамицидин + дексаметазон) и др.
Антигистаминные препараты (чаще Н1-блокаторы первого поколения) используют обычно для купирования аллергического компонента и сопутствующих явлений ринита, для уменьшения отека слизистой оболочки слуховой трубы, особенно у детей с атопией и диатезом.
Неадекватная дозировка антибиотика
Низкая концентрация препарата в тканях очага воспаления
Отиты и их осложнения довольно часто встречаются в любом возрасте; у детей это одна из самых частых проблем. Прогноз зависит от того, какие отделы уха поражены, от возбудителя и адекватности лечения. Инфекционный процесс может развиваться в наружном ухе, барабанной полости, сосцевидном отростке и даже в вестибулярном лабиринте и височной кости. Возбудителями могут быть бактерии, вирусы или грибы.
При наружных отитах поражаются кожа, наружный слуховой проход и надкостница, лежащая непосредственно под кожей (табл. 1). Осмотр наружного слухового прохода проводят после его очистки; диагноз основывается на наличии диффузного воспаления кожи слухового прохода, которое иногда распространяется на барабанную перепонку. Возможны отек и отделяемое из наружного слухового прохода. Если барабанная перепонка недоступна осмотру и нельзя исключить средний отит, лечение должно быть направлено на оба заболевания. В этих случаях назначают антимикробные средства для системного применения. При выраженном отеке в наружный слуховой проход вводят гигроскопичные турунды, которые, впитывая влагу, разбухают в нем.
Больное ухо нельзя мочить; не разрешается плавать и нырять, а при мытье головы и приеме ванны надо следить, чтобы вода не попадала в наружный слуховой проход. Можно, например, закрыть слуховой проход ватным шариком, пропитанным вазелином. Вплоть до выздоровления наружный слуховой проход необходимо очищать от отделяемого и остатков слущенного эпителия хотя бы 1-2 раза в неделю. Обычно справиться с инфекцией помогают ушные капли, содержащие антимикробные средства и глюкокортикоиды, например неомицин/полимиксин, В/гидрокортизон или ко-листин/неомицин/гидрокортизон. В типичных случаях назначают по 3-4 капли 4 раза в сутки в течение 7-10 сут. Применяют и другие капли, например сульфацетамид/преднизолон, уксусную кислоту/преднизолон, а также гентамицин, спиртовой раствор борной кислоты и вяжущие средства, например алюминия сульфат/кальция ацетат.
Наружные вирусные отиты
Вирусные инфекции наружного уха встречаются редко. Среди них - ветряная оспа, корь, иногда герпес. Если не присоединяется вторичная бактериальная инфекция, то достаточно поддерживающего и симптоматического лечения (например, анальгетиков). При мокнутии и отеке делают примочки с вяжущими средствами, например с алюминия ацетатом (жидкостью Бурова), или обильно закапывают эти средства в ухо каждые 4 ч. Единого мнения о необходимости глюкокортикоидов нет. Для опоясывающего лишая с поражением коленчатого ганглия лицевого нерва (синдрома Ханта) характерны сильная боль в ухе, паралич мимических мышц; на пораженной стороне уменьшается слезоотделение, исчезает вкусовая чувствительность на передних двух третях языка, а на коже наружного слухового прохода и задней поверхности ушной раковины появляются везикулы. Функция лицевого нерва восстанавливается лишь у 40% переболевших синдромом Ханта. Рекомендуемое лечение ацикловиром и, возможно, глюкокортикоидами одобряют не все специалисты. В некоторых случаях для сохранения лицевого нерва требуется его хирургическая декомпрессия. Пока симптомы не исчезнут, проводят симптоматическое лечение - анальгетики и искусственные слезы. Всех больных с парезом или параличом мимических мышц срочно направляют к оториноларингологу для определения степени поражения лицевого нерва и решения вопроса о хирургической декомпрессии.
Наружные бактериальные отиты
Чаще всего их вызывает Pseudomonas aeraginosa. Однако часто выявление этого микроорганизма может быть обусловлено его усиленным размножением во влажной среде (если все время попадает вода, например при плавании), возбудителями наружных отитов служат также Staphylococcus aureus и Streptococcus spp. Реже встречаются энтеробактерии. Наружные отиты вызывают сильную боль; патогномичный признак - боль при пальпации ушной раковины и потягивании за нее. Поэтому необходимо обезболивание. Иногда назначают кодеин, доза которого зависит от веса и возраста больного. В целом, ушные капли с местными анестетиками помогают не очень хорошо, так как эти препараты плохо проникают в воспаленные ткани. При наличии отделяемого из уха обязательно берут мазок для посева и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам. Ухо нужно как следует очищать от отделяемого и остатков слущенного эпителия.
Лучше всего действуют антибактериальные средства для местного применения, но иногда возникает необходимость в препаратах для системного применения. Некоторые из высокоактивных антибиотиков для местного применения выпускают сейчас в виде комбинированных препаратов (например, бацитрацин/неомицин или полимиксин В/гидрокортизон), за ототоксичности неомицина некоторые врачи не рекомендуют использовать его, если наружный отит сочетается с перфорацией барабанной перепонки, однако большинство оториноларингологов многие годы успешно применяют этот препарат. Лишь небольшая доля больных обладает идиосинкразией к неомицину, которая проявляется покраснением, отеком и болью в месте нанесения препарата. Если симптомы прогрессируют или сохраняются более 1- 2 недель, то неомицин следует отменить и назначить другой препарат, например сульфацетамид/преднизолон, алюмия сульфат/кальция ацетат; хлорамфеникол, растворы уксусной кислоты, иногда в сочетании с гидрокортизоном, или алюминия ацетат. Эти препараты либо оказывают бактериостатическое действие, либо восстанавливают нормальную слабокислую реакцию среды в наружном слуховом проходе, некоторые из них обладают также вяжущими свойствами: подсушивают кожу слухового прохода и уменьшают отек. Глюкокортикоиды, входящие в их состав, уменьшают воспаление. Все препараты назначают по 3-4 капли 3-4 раза в сутки. Если применяют только алюминия ацетат, то первые 2 сут его следует наносить каждые 2-3 ч. Можно применять только 2% уксусную кислоту; при попадании в среднее ухо она вызывает боль. Когда растворы закапывают в ухо, больной должен наклонить голову в здоровую сторону или повернуться на здоровый бок и сохранять такое положение 2- 5 мин, чтобы препарат смочил все стенки слухового прохода. Затем нужно наклонить голову в противоположную сторону, чтобы остатки раствора вытекли наружу.
Инфекции наружного слухового прохода редко распространяются на другие отделы наружного уха и окружающие ткани. Если это все же произошло, назначают антибиотики для системного применения. Препараты выбора - полусинтетические пенициллины, устойчивые к β-лактамазам, например диклоксациллин внутрь или оксациллин в/в, либо цефалоспорины в/в (если бактериологическое исследование не покажет, что возбудитель к ним устойчив). Иногда требуется госпитализация. Примочки с алюминия ацетатом уменьшают воспаление и отек и снимают боль.
Некротический наружный отит может привести к летальному исходу. Эта инфекция мягких тканей чаще развивается при сахарном диабете, иммунодефиците, а также у пожилых. Обычно ее вызывает Pseudomonas aeruginosa, иногда в сочетании с другими микроорганизмами. Вначале это вялотекущий, безобидный на вид процесс с довольно скромными проявлениями (например, отделяемым из уха, воспалением кожи наружного слухового прохода). Но в отсутствие лечения инфекция прогрессирует, распространяясь на ушную раковину, кожу головы и околоушную слюнную железу. В дальнейшем поражение захватывает среднее и внутреннее ухо, что может привести к отогенным абсцессам головного мозга, менингиту и церебриту височной доли. Иногда на ранних этапах развивается паралич мимических мышц. Диагностика требует высокой настороженности врача; характерный признак - грануляции на задней стенке наружного слухового прохода, в месте перехода хряща в кость. Назначают длительные курсы антибиотиков; чтобы остановить распространение инфекции, некротизированные участки иссекают, а рану дренируют. Нелеченное заболевание заканчивается гибелью больного; в случае активного лечения прогноз, как правило,благоприятный.
Самый характерный признак грибкового поражения наружного уха - зуд. В зависимости от возбудителя может наблюдаться черное, белое или желтое отделяемое из слухового прохода. Иногда выявляют аллергический контактный дерматит. Боли практически нет. При легких формах достаточно тщательного туалета ушной раковины и наружного слухового прохода, очистки последнего от серы и остатков слущенного эпителия. Обработка алюминия ацетатом, уксусной кислотой/преднизолоном, алюминия сульфатом/кальция ацетатом, борной кислотой или спиртом 2-4 раза в сутки оказывает подсушивающее действие и помогает восстановить нормальную слабокислую реакцию среды в ухе. При хронических отомикозах помогает крезилацетат, по 3-4 капли 2 раза в сутки в течение 1-2 нед. Этот препарат противопоказан при перфорации барабанной перепонки. В такой же дозе применяют 1% раствор клотримазола. При системных аллергических реакциях на грибы с успехом проводят десенсибилизацию.
При этом заболевании на барабанной перепонке появляются крайне болезненные везикулы или пузыри. Буллезно-геморрагический мирингит вызывают не только микоплазмы, как считали раньше, но и другие бактерии, а также вирусы. Применяют антибиотики и поддерживающее лечение. Для уменьшения боли дают парацетамол, ибупрофен и иногда кодеин. Назначают эритромицин (30-50 мг/кг/сут внутрь) или пенициллины, например амоксициллин. Пузыри вскрывают только при очень сильной боли; после прокола она сразу стихает.
Острый средний гнойный отит
Это одно из самых частых заболеваний, встречающихся в практике педиатра и семейного врача. Как правило, оно развивается при проникновении микроорганизмов через евстахиеву трубу на фоне уже имеющегося отита. Последний развивается в результате нарушения проходимости евстахиевой трубы; при этом воздух, находящийся в барабанной полости, рассасывается, и в ней создается отрицательное давление. В результате в барабанной полости образуется стерильный транссудат, который затем может инфицироваться. Это происходит сразу же или позднее, когда при плаче или сморкании в него попадает содержимое носоглотки. У грудных детей бактерии могут попасть в барабанную полость при затекании молока или других жидкостей в евстахиеву трубу, когда грудному ребенку, лежащему на спине, дают сосать из бутылочки, чтобы он скорее заснул. Основные возбудители острого среднего гнойного отита - Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae и Streptococcus pyogenes. Реже встречаются Staphylococcus aureus, Mycoplas-ma pneumoniae, Corynebacterium diphtheriae и грамотрица-тельные палочки. Серозный отит чаще всего вызывают вирусы парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, аденовирусы и вирусы Коксаки.
Из барабанной полости чаще всего выделяют нетипируемые (бескапсульные) штаммы Haemophilus influenzae. Как правило, они не вызывают тяжелых системных инфекций. Доля этих штаммов среди возбудителей среднего отита у детей старшего возраста и взрослых невелика, но существенна. В последнее время вызванные ими отиты участились. Американская академия оториноларингологии рекомендует в качестве препарата выбора амоксициллин. Устойчивость Haemophilus influenzae к амоксициллину растет; в среднем в США к нему устойчивы около 30% штаммов. Для лечения отитов, вызванных устойчивыми штаммами, применяют амоксициллин/клавуланат, цефаклор, кларитромицин и лоракарбеф.
Диагностика. Для осмотра больного средним отитом лучше всего пользоваться воронкой Зигле. При наличии жидкости в барабанной полости подвижность барабанной перепонки уменьшается. Дополнительными признаками отита служат выпячивание, гиперемия или выраженная втянутость барабанной перепонки. За ней видны пузырьки газа или уровень жидкости. При перфорации барабанной перепонки (чаще в передненижнем квадранте) отделяемое пульсирует. Несмотря на боль в ухе, пальпация и потягивание за ушную раковину безболезненны. При надавливании на резиновую грушу воронки Зигле боль в ухе усиливается. Тимпанометрия – это метод исследования подвижности барабанной перепонки. Он основан на анализе звуковых сигналов, отражающихся от барабанной перепонки при различном давлении воздуха в наружном слуховом проходе. Это исследование может проводить не только аудиолог, но и врач общей врачебной практики, медицинская сестра или лаборант: требуется лишь небольшая тренировка. Погрешность измерений не превышает 10%. Существует три типа тампанограмм: тип А (норма), тип В (плоская кривая, признак выпота в барабанной полости), тип С (пик кривой смещен влево, признак отрицательного давления в барабанной полости). Реже встречается тампанограмма типа Ad – признак повышенной подвижности барабанной перепонки при нарушении непрерывности цепи слуховых косточек. Тимпанометрия – весьма надежный метод выявления жидкости в барабанной полости, который часто помогает в диагностике.
Пункция барабанной перепонки и миринготомия позволяют дренировать барабанную полость и провести бактериологическое исследование выпота, но для диагностики и лечения среднего отита они требуются редко. Средний отит почти всегда быстро проходит, иногда самостоятельно. Практически все возбудители среднего отита чувствительны к антимикробным средствам, обычно применяемым при этом заболевании. Таким образом, в типичном случае риск, связанный с пункцией барабанной перепонки, не оправдан. Пункция барабанной перепонки и миринготомия полезны при отитах у новорожденных, у больных, страдающих иммунодефицитами и лейкозами, при неэффективности антибиотикотерапии, а также при развитии осложнений, например менингита. Обе операции проводит оториноларинголог с помощью бинокулярного операционного микроскопа. Бактериологическое исследование выпота позволяет определить возбудителя и подобрать подходящий антибиотик.
Лучший метод лечения среднего отита – антимикробная терапия. Выбор препарата зависит от аллергологического анамнеза и возраста больного. Амоксициллин в доз 20 – 40 мг/кг/сут внутрь в течение 10 сут излечивает большинство случаев среднего отита у больных всех возрастных групп. Доза для детей старшего возраста и взрослых обычно составляет 250-500 мг 3 раза в сутки. Если в данной местности широко распространены штаммы, устойчивые к амоксициллину, применяют амоксициллин/клавуланат, цефаклор, кларитромицин или лоракарбеф. Триметоприм/сульфаметоксазол (8/40 мг/кг/сут внутрь) действует на большинство возбудителей среднего отита, в том числе на Haemophilus influenzae. Некоторые врачи не рекомендуют использовать этот препарат из-за риска апластической анемии. Все препараты назначают не менее чем на 10 сут. Длительный курс антибактериальной терапии излечивает средний отит, предотвращает образование выпота в барабанной полости (средний серозный отит) и обычно позволяет избежать мининготомии и дренирования барабанной полости. Для обезболивания применяют парацетамол или ибупропен, добавляя при необходимости небольшие дозы кодеина. Последний нельзя назначать детям младшего возраста. Не назначают им и аспирин, так как он может вызвать синдром Рейе. Сосудосуживающие средства и Н 2 -блокаторы при остром среднем отите неэффективны, их назначают только при сопутствующем рините. Более того, Н 2 -блокаторы могут нарушать функцию мерцательного эпителия евстахиевых труб и тем самым задерживать элиминацию возбудителя из барабанной полости, но мнения на этот счет противоречивы.
Больного осматривают каждые 2 нед. Если выпот в барабанной полости сохраняется более 4 нед, следует начинать лечение хронического среднего серозного отита. При рецидивирующем остром среднем гнойном отите, если выпот в барабанной полости во время ремиссий отсутствует, проводят длительную антибиотикопрофилактику низкими дозами амоксициллина. Есть и другие методы лечения. Если острый средний гнойный отит развивается на фоне антибиотикопрофилактики, можно провести миринготомию или дренировать барабанную полость, чтобы восстановить вентиляцию среднего уха и нормализовать его функции.
При перфорации барабанной перепонки лечение зависит от результатов посева отделяемого. В большинстве случаев разрыв заживает самостоятельно. Если же он сохраняется более 3 мес, больного направляют к оториноларингологу.
Это инфекция мягких тканей, окружающих воздухоносные ячейки сосцевидного отростка височной кости. Она почти всегда сопутствует острому среднему гнойному отиту. Воздухоносные ячейки сообщаются с барабанной полостью, поэтому мастоидит лечится одновременно со средним отитом. Рентгенологическое исследование при среднем отите не обязательно, но на рентгенограмме можно видеть понижение прозрачности в области воздухоносных ячеек сосцевидного отростка.
При тяжелом мастоидите, требующем хирургического лечения, развиваются остит и периостит сосцевидного отростка, которым иногда сопутствует тромбофлебит поперечного и сигмовидного синусов. Это также осложнения острого среднего отита. Кожа над сосцевидным отростком отечна, гиперемирована, перкуссия отростка болезненна. Иногда отек задневерхней стенки наружного слухового прохода приводит к обструкции последнего. Из-за отека ушная раковина смещается вперед и вниз. Возможен паралич мимических мышц, что указывает на необходимость более интенсивного лечения. Характерна гектическая лихорадка, температура тела достигает 40-4 ГС. Тяжелый мастоидит требует немедленного назначения антибиотиков и хирургического вмешательства. Назначают цефалоспорины или ампициллин в/в несколько раз в сутки; доза зависит от веса больного. Если предполагаемый возбудитель - Staphylococcus aureus, то еще до получения результатов бактериологического исследования надо вводить антибиотик, активный в отношении стафилококков. Антибиотикотерапию продолжают в течение 3 нед. Нужна срочная консультация оториноларинголога, так как больному может потребоваться экстренная операция: миринготомия, мастоидэктомия, вскрытие и дренирование абсцесса либо некрэктомия.
Хронический средний серозный отит Как уже было сказано, при постоянном отрицательном давлении в барабанной полости в ней образуется выпот. Отрицательное давление возникает из-за нарушения проходимости евстахиевой трубы при ОРЗ, хроническом бактериальном либо аллергическом риносинусите, изменениях мягкого неба (расщелины, послеоперационные рубцы), аденоидах и опухолях. Если выпот сохраняется в барабанной полости несколько дней или недель, то из транссудата он превращается в слизистый вязкий экссудат, содержащий большое количество белка. В каждом третьем случае в экссудате находят бактерии, но их роль в развитии хронического среднего серозного отита до конца не ясна.
Выпот в полости среднего уха выявляют при отоскопии. Барабанная перепонка, как правило, утолщена, в барабанной полости скапливается серая или янтарно-желтая жидкость. Иногда через барабанную перепонку видны уровень жидкости, пузырьки воздуха или голубоватое содержимое. Подвижность барабанной перепонки нарушена. Зачастую она втянута, и, если отрицательное давление сохраняется, в месте втяжения ненатянутой части барабанной перепонки может образоваться холестеатома. Диагноз среднего серозного отита подтверждают данные тимпанометрии, они особенно важны у детей младшего возраста. Слух проверяют с помощью камертонов и аудиометрии.
Хроническим средним серозным отитом часто страдают дети младшего возраста. У них он чреват еще и задержкой речевого развития, которое из-за постоянного выпота в барабанной полости и легкой кондуктивной тугоухости нередко затягивается на несколько лет. Ребенок с хроническим средним серозным отитом обычно разговаривает хуже своих сверстников. Так что если устранить выпот не удается в течение 3-4 мес, следует провести миринготомию и, возможно, дренирование барабанной полости.
У взрослых хронический средний серозный отит может развиваться при раке носоглотки, чаще всего при низко-дифференцированном плоскоклеточном. Врач должен помнить об этом и исключать рак во всех случаях одностороннего хронического среднего серозного отита. Самые частые причины хронического среднего серозного отита - аллергические реакции, дисфункция евстахиевой трубы и баротравма; тем не менее всегда нужно исключать рак носоглотки.
Лечение. Как правило, при остром среднем серозном отите выпот в барабанной полости исчезает самостоятельно примерно через 2 нед. Иногда назначают сосудосуживающие средства внутрь (например, псевдоэфедрин 3-4 раза в сутки) или интраназально в виде аэрозолей. Однако длительное применение сосудосуживающих средств вызывает реактивный отек слизистой и усугубляет дисфункцию евстахиевой трубы. Поэтому врачи не рекомендуют пользоваться аэрозолями, продаваемыми без рецепта, дольше 2-4 сут. Эффективность Н 2 -блокаторов доказана только при рините и аллергических реакциях. Если нельзя исключить бактериальную инфекцию, то назначают антибиотики, как при остром среднем гнойном отите.
Многие больные, склонные к быстрому образованию выпота, плохо переносят полеты на самолете. Чтобы облегчить им перелет, можно порекомендовать следующие меры. Ребенка надо разбудить при снижении самолета и дать ему бутылочку с соской или какой-нибудь напиток либо жевательную резинку, так как при глотании евстахиевы трубы расширяются. Дети старшего возраста и взрослые во время посадки не должны спать; им следует жевать резинку, чаще глотать и выполнять специальные упражнения на самопродувание евстахиевых труб, которым их нужно обучить еще до полета. Не следует употреблять алкоголь, так как он вызывает расширение сосудов слизистой носоглотки и отек, который препятствует расширению евстахиевой трубы. Местные сосудосуживающие средства, например аэрозоли для носа, действуют быстро, но недолго, поэтому их следует применять при коротких перелетах или непосредственно перед приземлением. Ими могут пользоваться не только пассажиры самолетов, но и ныряльщики перед погружением.
Конечная цель лечения хронического среднего серозного отита - восстановление вентиляции барабанной полости. Успех лечения зависит от того, удастся ли установить и устранить причину дисфункции евстахиевой трубы.
Детям старшего возраста и взрослым могут помочь специальные упражнения. Можно, например, попытаться сделать форсированный выдох через нос, зажав ноздри и закрыв рот. Дети с удовольствием надувают носом воздушные шары; такой шарик можно легко сделать из мягкой и гибкой резиновой трубки, например из одноразовой пипетки. Кончик пипетки срезают, а с другой стороны к ней прикрепляют резинкой воздушный шарик или напальчник. Затем пипетку вставляют в одну ноздрю, другую закрывают и надувают шарик носом. Упражнение повторяют несколько раз, вставляя пипетку то в одну, то в другую ноздрю. Расширить евстахиеву трубу помогают глотательные движения, при этом двигается и мягкое небо. Во время глотания продувают нос, сдавливая надутый шарик. Если глотать с шумом, эффект от упражнения будет больше. Научившись выполнять эти упражнения, больной должен делать их 4-10 раз в сутки.
Если упражнения не помогают или больной не может их выполнить, остается прибегнуть к медикаментозному лечению. В большинстве случаев выпот в барабанной полости всасывается самостоятельно через несколько недель. Клинические исследования ставят под вопрос эффективность повсеместно используемых Н 2 -блокаторов и сосудосуживающих средств. Эти препараты могут быть полезны больным с аллергическими реакциями. У остальных больных они только замедляют процесс выздоровления, так как делают выпот более вязким. При аллергическом риносинусите выпот значительно уменьшается при назначении 7- 10-дневного курса глюкокортикоидов с постепенным снижением дозы.
В трети случаев хронический средний серозный отит представляет собой вялотекущий непрогрессирующий инфекционный процесс, что подтверждается выделением бактерий из выпота и эффективностью антибактериальной терапии. Лечение хронического среднего серозного отита, который продолжается более 3-4 нед, начинают с тех же препаратов, что и при остром среднем гнойном отите. Назначают оксациллин, амоксициллин/клавуланат, цефаклор, триметоприм/сульфаметоксазол, эритромицин, кларитромицин или лоракарбеф на 2-3 нед. Затем при необходимости переходят на однократный прием препарата на ночь в течениe еще 4-6 нед. На фоне такого лечения выпот часто рассасывается; это доказывает роль маловирулентной бактериальной микрофлоры в развитии хронического среднего серозного отита.
Если, несмотря на лечение, выпот сохраняется более 10- нед, больного направляют к оториноларингологу. Консультация оториноларинголога необходима также при частыx рецидивах выпота, особенно осложненных острым средним гнойным отитом. Может потребоваться миринготомия (ведением дренажной трубки в барабанную полость. Эта операция особенно полезна при развитии кондуктивной тугоухости. Введение трубки нормализует давление в барабанной полости. Если кондуктивная тугоухость вызвана скоплением выпота в барабанной полости и нарушением подвижности барабанной перепонки, то сразу после операции слух значительно улучшается.
Хронический средний серозный отит может привести к ателектазу барабанной полости - состоянию, при котором барабанная перепонка соприкасается с медиальной стенкой барабанной полости. Участки барабанной перепонки втягиваются в виде карманов. Густой клейкий выпот, хроническое воспаление и гипертрофия слизистой нарушают функцию барабанной перепонки. Миринготомия и введение дренажной трубки предотвращают хроническую тугоухость, хронический средний гнойный отит и образование холестеатомы.
У некоторых больных с аденоидами наблюдается обструкция глоточных отверстий евстахиевых труб. Рецидивирующий средний отит может быть обусловлен хроническим аденоидитом и местным отеком, при которых нарушается функция евстахиевых труб и затрудняется отток лимфы из среднего уха. После аденотомии выпот в барабанной полости исчезает, и рецидивы отита прекращаются.
Хронический средний гнойный отит
При хроническом среднем гнойном отите всегда имеется дефект барабанной перепонки, постоянное гнойное отделяемое из уха и хроническое воспаление. Характерна легкая или умеренная тугоухость. С другой стороны, болезнь может вначале протекать бессимптомно, а когда процесс распространится на внутреннее ухо, возникают нейросенсорная тугоухость, головокружение, нарушение равновесия и паралич мимических мышц. Холестеатома развивается при образовании кармана из ненатянутой части барабанной перепонки под действием отрицательного давления. Этот карман постепенно увеличивается и заполняется слущенным эпителием. Кроме того, многослойный плоский эпителий может врастать в среднее ухо через разрыв в барабанной перепонке и, отмирая, образовывать медленно растущее скопление опущенных клеток. Последние представляют собой благоприятную среду для размножения бактерий. Увеличиваясь, холестеатома разрушает костные стенки барабанной полости и слуховые косточки, со временем она может распространиться до внутреннего уха или полости черепа, вызывая лабиринтит или менингит. Иногда формируются эпидуральные абсцессы, источником которых чаще всего служат инфекции уха и придаточных пазух носа.
Для хронического среднего гнойного отита характерно большее разнообразие возбудителей, чем для острого среднего гнойного отита. Нередко выявляют полимикробную флору, представленную аэробными (Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeraginosa, коринеформными бактериями) и анаэробными (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Peptococcus magnus) возбудителями.
Диагноз хронического среднего гнойного отита ставят на основании данных физикального исследования. Перед осмотром следует очистить наружный слуховой проход и барабанную перепонку от гноя, корок и слущенного эпителия. Барабанную перепонку осматривают, как описано выше. Перфорация барабанной перепонки бывает центральной или краевой (обычно в верхних квадрантах). Через разрыв вытекает слизисто-гнойное отделяемое, иногда с неприятным запахом. В слизистой резко выражены воспалительные изменения.
Лечение хронического среднего гнойного отита начинают с консервативных методов. Используют те же антимикробные средства для местного применения, что и при наружных отитах. Больной должен наблюдаться у оториноларинголога, который и руководит лечением. Иногда требуется хирургическое вмешательство: закрытие дефекта барабанной перепонки, ревизия барабанной полости, санация очагов инфекции (например, удаление инфицированной холестеатомы или секвестра сосцевидного отростка). Основная задача операции - предотвратить осложнения, а на втором месте по важности стоит возвращение слуха больному.
Острый лабиринтит - это воспаление внутреннего уха, возникающее при внедрении микроорганизмов или раздражении вестибулярного лабиринта токсинами, образующимися при средних отитах.
Лабиринтит вызывают многие вирусы, но чаще других - вирус эпидемического паротита. Инфекция может приводить к одностороннему воспалению улитки и внезапной нейросенсорной глухоте. Головокружение не характерно. При односторонней глухоте специальных методов лечения не требуется. Двусторонняя глухота развивается редко, при стойкой потере слуха показано ношение слухового аппарата. Чтобы уменьшить поражение вестибулярного лабиринта, некоторые врачи рекомендуют глюкокортикоиды, но однозначных доказательств их эффективности нет.
При вирусных лабиринтитах поражается не только вестибулярный лабиринт, но и улитка. В отличие от вестибулярного нейронита, для которого характерно преходящее головокружение, при вирусном лабиринтите поражение вестибулярного лабиринта необратимо.
Острый средний гнойный отит - это одно из самых частых заболеваний, встречающихся в практике педиатра и семейного врача. Как правило, оно развивается при проникновении микробов через евстахиеву трубу на фоне уже имеющегося отита. Последний развивается в результате нарушения проходимости евстахиевой трубы; при этом воздух, находящийся в барабанной полости, рассасывается, и в ней создается отрицательное давление.
В результате в барабанной полости образуется стерильный транссудат, который затем может инфицироваться. Это происходит сразу же или позднее, когда при плаче или сморкании в него попадает содержимое носоглотки.
У грудных детей бактерии могут попасть в барабанную полость при затекании молока или других жидкостей в евстахиеву трубу, когда грудному ребенку, лежащему на спине, дают сосать из бутылочки, чтобы он скорее заснул.
Основные возбудители острого среднего гнойного отита -микробы Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae и Streptococcus pyogenes. Реже встречаются Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Corynebacterium diphtheriae и грамотрицательные палочки.
Серозный отит чаще всего вызывают вирусы парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, аденовирусы и вирусы Коксаки.
Из барабанной полости чаще всего выделяют нетипируемые (бескапсульные) штаммы Haemophilus influenzae. Как правило, они не вызывают тяжелых системных инфекций. Доля этих штаммов среди возбудителей среднего отита у детей старшего возраста и взрослых невелика, но существенна. В последнее время вызванные ими отиты участились. Академия оториноларингологии рекомендует в качестве препарата выбора амоксициллин. Устойчивость Haemophilus influenzae к амоксициллину растет; в среднем к нему устойчивы около 30% штаммов. Для лечения отитов, вызванных устойчивыми штаммами, применяют амоксициллин/клавуланат, цефаклор, кларитромицин и лоракарбеф.
«Какие микробы вызывают острый средний гнойный отит» и другие статьи из раздела Заболевания уха
Средним отитом называют воспаление тканей среднего уха вирусной или бактериальной природы. Оно нередко встречается у взрослого населения – составляет порядка 30 % патологии ЛОР-органов, но гораздо чаще диагностируется у детей.
Причиной воспаления в среднем ухе может стать инфекция как вирусной, так и бактериальной природы.
Нередко вызывают отит возбудители острых респираторных вирусных инфекций, а именно вирусы гриппа и парагриппа, адено-, рино-, корона-, энтеровирусы, респираторно-синтициальные вирусы.
Изначально вирусный отит может перейти в бактериальный вследствие присоединения соответствующей флоры – бактерий рода пневмо-, стрепто- и стафилококков, моракселлы, гемофильной палочки.
Иногда при посевах воспалительной жидкости из среднего уха в ней обнаруживаются исключительно вирусы или только бактерии, однако чаще имеют место их ассоциации.
Факторами, провоцирующими развитие болезни, являются:
По статистике, воспаление среднего уха чаще диагностируется у детей. Этому способствуют несколько факторов:
При острой респираторной вирусной инфекции зачастую имеется отек слизистой оболочки носоглотки. Если он распространяется на слизистую слуховой трубы, проходимость ее резко ухудшается и труба теряет способность выполнять 3 важнейшие функции:
Как следствие, давление в барабанной полости снижается и в нее начинает подсасываться воспалительная жидкость из носоглотки и выделяться транссудат (невоспалительная жидкость). Эти изменения отмечаются в начальной стадии заболевания.
Если на данном этапе проходимость трубы не восстановлена, воспалительный процесс в среднем ухе прогрессирует – в барабанной полости накапливается воспалительная жидкость, или экссудат. Эта стадия острого среднего отита получила соответствующее название – экссудативная. Если же удается восстановить проходимость слуховой трубы, воспаление быстро регрессирует и в ближайшие сроки больной выздоравливает. Существует и 3 вариант исхода данной стадии – переход острого среднего отита в хронический процесс. При этом в барабанной полости образуется рубцовая ткань, что влечет за собой стойкую тугоухость больного.
Если в воспалительном процессе участвуют бактерии, в барабанной полости начинает накапливаться гной, а отит на данной стадии называют острым средним гнойным отитом.
Воспалительные изменения на данной стадии распространяются вглубь структур среднего уха – от слизистой оболочки к надкостнице. Слизистая отекает, на ней возникают эрозии, изъязвления, выделяется экссудат сначала серозного или серозно-кровянистого, а затем и гнойного характера. Поскольку дренажная функция слуховой трубы нарушена, гной не имеет пути оттока, а количество его прогрессивно увеличивается. Когда отечная слизистая и образовавшийся гной наполняют барабанную полость под завязку, барабанная перепонка все больше и больше набухает в сторону наружного слухового прохода и на каком-то этапе нарушается ее целостность – происходит перфорация. При этом больной отмечает гноетечения из уха, по-научному называемое отореей.
Если на данном этапе больному будет оказана медицинская помощь, т. е. назначено адекватное лечение, воспалительные явления в барабанной полости постепенно стихают, гноетечение из уха становится все меньше и меньше, затем прекращается. Перфоративное отверстие замещается рубцовой тканью.
Хронический средний отит имеет 3 формы:
Средний отит может быть острым и хроническим.
Острый средний отит на начальных стадиях протекает довольно легко: больного беспокоит чувство заложенности, шум в пораженном ухе, снижается слух, отмечается аутофония – резонирование голоса в больном ухе. Местные явления могут сопровождаться невыраженными общими симптомами: незначительным повышением температуры тела, слабостью.
Острый гнойный средний отит обычно протекает с ярко выраженной симптоматикой. Различают 3 его стадии:
В отдельных случаях острый гнойный отит протекает атипично:
В случае, когда даже после перфорации барабанной перепонки больной не почувствовал себя лучше (не снизилась температура, не уменьшилась интенсивность ушной боли), стоит задуматься о развитии осложнения острого гнойного среднего отита – воспаления сосцевидного отростка, или мастоидита.
Хронический средний отит проявляется периодически возникающим гноетечением из уха продолжительностью более 6 недель. Выделения могут быть с примесью слизи или крови, сопровождаться неприятным запахом. При аллергическом отите выделения будут иметь водянистый характер. В период ремиссии больной предъявляет жалобы на снижение слуха, шум в ухе, тяжесть в голове, аутофонию, головную боль и головокружение. Боль в ухе появляется только в периоды обострений.
Наиболее частым осложнением среднего отита является мастоидит – воспаление тканей сосцевидного отростка. Оно проявляется болью в ухе и за ушной раковиной, не прекращающимся в течение нескольких недель гноетечением из уха.
Также, если перфоративная стадия отита не наступает, возможен прорыв с распространением гнойных масс на мозговые оболочки с развитием тяжелых внутричерепных осложнений. Проявления их могут быть различны – от головной боли, головокружения, парезов черепно-мозговых нервов, судорог до комы разной степени.
Жалобы пациента и анамнез данного заболевания позволят специалисту предположить диагноз «средний отит».
Поскольку дети раннего возраста не могут сказать о том, что именно их беспокоит, а дошкольники и младшие школьники не всегда правильно называют тот или иной симптом, врачу следует быть крайне внимательным и направить ребенка на консультацию к отоларингологу в случае:
Про проведении осмотра барабанной перепонки, или отоскопии, в пользу диагноза скажут следующие ее изменения:
Для определения степени снижения слуха больному проводят так называемое камертональное исследование.
Общий анализ крови покажет наличие бактериального воспаления в организме (будет отмечаться лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ).
Экссудат, взятый из очага воспаления, может быть исследован на определение в нем бактерий и чувствительности их к антибиотикам.
На начальной стадии заболевания больному рекомендована ежедневная процедура катетеризации слуховой трубы с промыванием ее растворами антисептиков, противовоспалительных и сосудосуживающих препаратов. Местно – сосудосуживающие капли в нос.
При экссудативной стадии показано введение в наружный слуховой проход ватной турунды с осмотолом – смесью глицерина и 90 % этилового спирта в соотношении 1:1. Следом за турундой в слуховой проход вставляют ватный тампон с вазелином. Турунда находится в ухе около суток, оказывая согревающий, анальгетический и дегидратирующий эффекты. Помимо турунды с осмотолом больной получает сосудосуживающие капли в нос.
При гнойном отите пациенту также назначают компресс с осмотолом, при отсутствии через сутки эффекта от которого необходимо решать вопрос о проведении парацентеза – прокалывания барабанной перепонки с последующей санацией барабанной полости.
Сразу после постановки диагноза острого гнойного среднего отита больному должны быть назначены антибиотики. Поскольку вид возбудителя на данном этапе неизвестен, назначаемый препарат должен обладать активностью против большинства вероятных возбудителей отита. Это может быть антибиотик из группы пенициллинов или цефалоспоринов.
Сосудосуживающие капли в нос, а также жаропонижающие и обезболивающие препараты тоже должны быть назначены на данной стадии.
Когда имеет место отток гноя через перфоративное отверстие, к лечению могут быть добавлены антибактериальные препараты в виде растворов для местного применения. Важно, чтобы они не оказывали ототоксического действия (такие как Гентамицин), иначе больной рискует навсегда расстаться со слухом.
Репаративная стадия острого гнойного среднего отита каких-либо особых медицинских манипуляций не требует. Однако наблюдение ЛОР-врача необходимо в случае, если перфоративное отверстие было достаточно велико, – чтобы полностью контролировать процесс рубцевания.
При лечении хронического среднего отита важно восстановить свободный отток гноя из барабанной полости. Если отит ограниченный, возможно, будет достаточно регулярных промываний полости и наружного слухового прохода. Однако в большинстве случаев имеющиеся в среднем ухе грануляции и полипы подлежат удалению хирургическим путем.
Из медикаментов могут быть назначены антибиотики и противоаллергические препараты.
Не стоит забывать и о физиопроцедурах – электрофорез, микроволновая терапия снимут воспаление и улучшат микроциркуляцию в тканях.
Специфической профилактики среднего отита не существует. Чтобы не допустить развитие данного заболевания, важно своевременно диагностировать и лечить болезни, которые могут к нему привести: риниты, фарингиты, тонзиллиты и др.
Кроме того, важную роль играет поддержание нормального иммунного статуса организма и строгий контроль за сохранностью свободного носового дыхания.
Экссудативный средний отит в подавляющем большинстве случаев полностью излечивается, не оставляя после себя никаких последствий.
Гнойный средний отит при благоприятном течении также проходит бесследно, однако может иметь место хронизация процесса, что влечет за собой серьезные стойкие расстройства слуха.
Средний отит часто проявляется заложенностью уха, о симптоме в программе «О самом главном».
Вопросы рациональной терапии воспалительных заболеваний наружного уха являются одной из актуальных проблем современной оториноларингологии. Ежегодный рост числа пациентов с различными формами наружного отита обусловлен особенностями анатомии и физиологии наружного уха и снижением специфической и неспецифической резистентности организма на фоне неблагоприятной экологической обстановки. Кроме того, важным аспектом в возникновении и рецидивировании воспаления в наружном ухе стало широкое и бесконтрольное применение антибактериальных препаратов и различных антисептических средств, что способствует формированию и культивированию устойчивых штаммов микроорганизмов, вызывающих прогрессирующее и хроническое течение наружного отита. Современные рекомендации по лечению острого и хронического наружного отита диктуют необходимость комплексной терапии, включающей непосредственное воздействие как на этиологический фактор, так и на звенья патогенеза воспаления. С этой целью успешно применяются комбинированные местные препараты. Один из таких препаратов – ушные капли Анауран (компания Zambon Italia S.r.l., Брессо, Милан), представляющие собой комбинированное средство для местного применения. Комплексная терапия наружного бактериального отита, включающая препарат Анауран, является залогом быстрого и надежного клинического результата даже в случаях, обусловленных проблемными возбудителями, включая синегнойную палочку.
Ключевые слова: наружный отит, антибактериальная терапия, резистентность, синегнойная палочка, лечение наружного отита, Анауран.
Для цитирования: Гуров А.В., Юшкина М.А. Особенности клинического течения и этиотропной терапии наружного отита // РМЖ. 2016. №21. С. 1426-1431
Clinical course and etiological treatment for external otitis
Gurov A.V., Yushkina M.A.
N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
Rational therapy for the inflammatory disorders of external ear is of great importance for modern otorhinolaryngology. Annual increase in external otitis is accounted for by the anatomy and physiology of external ear and reduced specific and non-specific resistance due to the adverse environmental changes. Wide and uncontrolled use of antibiotics and antiseptics which resulted in resistant microbial strains provoking progressive and chronic course of external otitis is another important factor of the development and recurrences of external ear inflammation. Modern recommendations for acute and chronic external otitis require complex treatment which provides direct effect both on the causative agent and disease pathogenesis. Topical combinations meet these requirements. Anauran (Zambon Italia S.r.l., Italy) is one of the topical combinations. Complex treatment of external otitis which includes Anauran provides quick and safe clinical outcomes even in difficult and problematic cases (Pseudomonas aeruginosa).
Key words: external otitis, antibacterial therapy, resistance, Pseudomonas aeruginosa, treatment for external otitis, Anauran.
For citation:
Gurov A.V., Yushkina M.A. Clinical course and etiological treatment for external otitis // RMJ. 2016. № 21. P. 1426–1431.
В статье приведены особенности клинического течения и этиотропной терапии наружного отита
Вопросы рациональной терапии воспалительных заболеваний наружного уха являются одной из актуальных проблем современной оториноларингологии. Ежегодный рост числа пациентов с различными формами наружного отита обусловлен особенностями анатомии и физиологии наружного уха и снижением специфической и неспецифической резистентности организма на фоне неблагоприятной экологической обстановки. Кроме того, важным аспектом в возникновении и рецидивировании воспаления в наружном ухе стало широкое и бесконтрольное применение антибактериальных препаратов и различных антисептических средств, что способствует формированию и культивированию устойчивых штаммов микроорганизмов, вызывающих прогрессирующее и хроническое течение наружного отита. При этом все чаще среди микроорганизмов – возбудителей данной патологии встречаются бактерии, которые еще недавно выделялись относительно редко и представляли опасность только для иммунокомпрометированных пациентов .
Наружный отит – частое явление в повседневной практике оториноларинголога. Так, по данным разных исследователей, воспаление наружного уха составляет 17–23% в структуре общей патологии ЛОР-органов, а у 10% населения регистрируется хотя бы один эпизод острого наружного отита. При этом если учитывать коморбидность заболеваний наружного и среднего уха, то указанный процент значительно повышается .
Термин «воспаление наружного уха» включает несколько нозологических форм, таких как экзема, рожистое воспаление и перихондрит ушной раковины, ограниченный и диффузный наружный отит, отомикоз, а также злокачественный наружный отит.
Литература
1. Поливода А.М. Воспалительные заболевания наружного уха // Вестник оториноларингологии. 2006. № 3. С. 63–66 .
2. Кунельская Н.Л., Гуров А.В., Кудрявцева Ю.С., Кафарская Л.И., Изотова Г.Н. Эффективность цефиксима (супракса) у больных острым гнойным синуситом и обострением хронического гнойного синусита // Вестник оториноларингологии. 2008. № 6. С. 55–58 .
3. Плужников М.С., Лавренова Г.В., Дискаленко В.В. Заболевания наружного уха. СПб.: Мед. изд., 2000. 88 с. .
4. Косяков С.Я., Курлова А.В. Воспалительные заболевания наружного слухового прохода и методы их лечения // Вестник оториноларингологии. 2011. № 1. С. 81–84 .
5. Martin T.J., Kerschner J.E., Flanary V.A. Fungal causes of otitis externa and tympanostomy tube otorrhea // Int J Pediat Otorhinolaryngol. 2005. Vol. 28. Р. 33.
6. Sood S., Strachan D.R., Tsikoudas A., Stables G.I. Allergic otitis externa // Clin Otolaryngol Allied Sci 2002. Vol. 27(4). P. 233–236.
7. Кустов М.О. Микрофлора наружного слухового прохода у больных бактериальным наружным диффузным отитом // Российская оториноларингология. 2012. № 3. C. 66–70 .
8. Бирюкова Е.В., Гуров А.В., Юшкина М.А. Сахарный диабет и гнойно-воспалительные заболевания ЛОР-органов // Сахарный диабет. 2012. № 2. С. 54–59 .
9. Meltzer P.E., Kelemen G. Pyocyaneous osteomyelitis of the temporal bone, mandible and zygoma // Laryngoscope. 1959. Vol. 169. P. 1300–1316.
10. Sadé J., Lang R., Goshen S., Kitzes-Cohen R. Ciprofloxacin treatment of malignant external otitis // Am. J. Med. 1989. Vol. 87. N5A. P. 138S–141S.
11. Stroman D.W., Roland P.S., Dohar J., Burt W. Microbiology of normal external auditory canal // Laryngoscope. 2001 Nov. Vol. 111 (11 Pt1). P. 2054–2059.
12. Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б. Современный подход к диагностике и лечению микотических поражений ЛОР-органов // Вестник оториноларингологии. 2012. № 6. С. 76–81 .
13. Федорова О.В., Шадрин Г.Б. Современный взгляд на лечение диффузного наружного отита // Вестник оториноларингологии. 2016. Т. 81. № 3. C. 51–53 .
14. Tempera G., Mangiafi co A. et al. In vitro evaluation of the synergistic activity of neomycin-polymyxin B association against pathogens responsible for otitis externa // Int J Immunopathol Pharmacol. 2009. Vol. 22(2). P. 299–302.