21.06.2018
Несмотря на все усилия, предпринимаемые для достижения контроля над бронхиальной астмой (БА), ее распространенность во всем мире, особенно среди детей, растет. По данным Глобальной стратегии по управлению и профилактике БА (Global Strategy for Asthma Management and Prevention, GINA), в настоящее время в мире от астмы страдают 300 млн человек. Такая ситуация способствует неуклонному повышению расходов национальных систем здравоохранения, а также росту издержек как самих пациентов, так и их семей. Поэтому ежегодные обновленные отчеты научного комитета GINA не только содержат рекомендации по обучению специалистов, пациентов и их семей методам эффективного контроля над астмой, но и призваны побудить лидеров национальных систем здравоохранения оптимизировать менеджмент астмы и повысить доступность современной терапии.
В 2018 году отчет традиционно был опубликован после рутинного двухгодичного кумулятивного обзора литературы научным комитетом GINA. Он содержит данные новейших публикаций результатов исследований, адаптированных для применения в клинической практике.
Изменения затрагивают концепцию «независимых факторов риска», способствующих обострению заболевания как у взрослых, так и у детей. При этом главным фактором считается неконтролируемая астма. В качестве дополнительного независимого фактора риска добавлена высокая степень бронхиальной обструкции. Основными факторами также считаются наличие ≥1 серьезного обострения за последние 12 мес и эпизоды интубации у пациентов с астмой. Кроме того, риск обострения повышает наличие любого из нижеследующих факторов даже у пациентов с минимально выраженными симптомами БА:
Помимо вышеуказанного вероятность развития обострений повышается при неадекватном употреблении оральных кортикостероидов (ОКС), высоких доз ИКС, а также ингибиторов цитохрома Р450.
В качестве дополнительных факторов риска, способствующих постоянному ограничению воздушного потока, указываются профессиональное облучение, курение, гиперсекреция слизи. Также добавлены недоношенность, низкий вес при рождении, большая прибавка массы тела в младенчестве (den Dekker H.T. et al., 2016).
Из перечня факторов риска были удалены «основные психологические или социально-экономические проблемы» пациентов, по мнению P.M. Sturdy и соавт. (2012), способствующие обострению БА.
Добавлены пояснения, касающиеся раннего применения ИКС, комбинированной терапии ИКС с пролонгированными бета-агонистами (ПБА), а также лечения тяжелой астмы, подтвержденные данными новых исследований.
Шаг 1
Причина, по которой низкие дозы ИКС следует рассматривать для применения у пациентов с легкой астмой (вместо монотерапии КБА), заключается в снижении риска серьезных обострений (Reddel H.K. et al., 2017).
Для многих пациентов первичного звена контроль симптомов БА является лучшим способом снижения обострений. Когда в менеджмент астмы были введены ИКС, частота обострений и смертность снизились, при этом наблюдалось улучшение контроля симптомов и функции легких.
Шаги 3-4
Обширные исследования, посвященные безопасности применения ПБА, показали, что добавление ПБА к ИКС в ингаляторе снижает риск обострений, улучшает симптомы и функцию легких по сравнению с монотерапией ИКС в аналогичной дозе (Stempel D.A. et al., 2016; Peters S.P. et al., 2016).
Шаг 5 и разделы 3-14
Для пациентов в возрасте ≥12 лет с тяжелой эозинофильной астмой дополнительным средством терапии является подкожное введение бенрализумаба (моноклональное антитело против рецептора интерлейкина-5 - ИЛ‑5).
Добавлен новый раздел. Ухудшение симптомов БА у женщин наблюдается в следующих ситуациях:
Добавлено: в силу того что тест становится более доступным во многих странах, разделы, посвященные FeNO, были пересмотрены с учетом новых данных и доказательств, имеющих силу.
FeNO - ориентированная терапия астмы
Раздел обновлен с учетом новых данных двух отдельных метаанализов (Petsky H.L. et al., 2016; Petsky H.L. et al., 2016) исследований алгоритма достижения контроля астмы, достаточно близким к текущим клиническим рекомендациям и, соответственно, релевантным для сравнения:
FeNO у детей в возрасте ≥5 лет с рецидивирующим кашлем и свистящими хрипами
Всем пациентам после обострения необходим мониторинг состояния до нормализации функции легких
Во время выздоровления повышен риск повторного обострения.
Возможность пересмотра терапевтической тактики
При последующих посещениях необходимо проверить:
Определение «БА-ХОЗЛ-оверлап» не подразумевает наличия отдельной нозологии
Включает пациентов с несколькими различными формами (фенотипами) заболеваний дыхательных путей, вызванных воздействием целого ряда основных факторов.
Постоянное ограничение воздушного потока выявляют:
Проблемы терапии пациентов с коморбидностью БА и ХОЗЛ
Шаг 2 (стартовая терапия по достижению контроля) для детей со свистящим дыханием, вызванным частыми вирусными инфекциями и периодическими симптомами астмы:
Шаг 3 (дополнительная терапия по достижению контроля):
Схема ступенчатой терапии БА для детей младше 5 лет изображена на рисунке 1.
Дозы ИКС, которые используются в педиатрической практике для лечения БА у детей младше 5 лет, отображены в таблице 1.
Домашний менеджмент свистящего дыхания, вызванного вирусными инфекциями
Менеджмент обострения астмы в отделениях неотложной помощи
Что мы сегодня знаем об астме?
БА сопровождается респираторными симптомами, ограничивающими активность, а также обострениями, которые иногда требуют срочного медицинского вмешательства и потенциально могут быть летальными.
К счастью, БА можно эффективно лечить и большинство пациентов могут добиться хорошего контроля над симптомами заболевания. При хорошо контролируемой астме пациенты могут:
Что такое астма?
БА определяется по наличию следующих признаков:
Все эти симптомы связаны с затруднением выдоха вследствие бронхоспазма, утолщения стенки дыхательных путей и увеличения количества в них слизи. Существуют различные типы астмы, которые характеризуются разным течением заболевания.
Факторы, провоцирующие или ухудшающие симптомы БА
Вирусные инфекции, бытовые (клещи домашней пыли, пыльца растений, тараканы) и/или профессиональные аллергены, табачный дым, физические упражнения, стресс. Эти факторы особенно важно учитывать в случае неконтролируемой астмы. Вызвать или спровоцировать приступ БА могут и некоторые медикаменты (ацетилсалициловая кислота или другие нестероидные противовоспалительные препараты, НПВП).
Типичными симптомами являются хрипы, одышка, ощущения стеснения в груди, кашель.
Анамнез респираторных симптомов:
Данные об ограничении дыхательного потока:
Более детальная информация о методах диагностики БА изложена в главе 1 отчета GINA‑2018.
Менеджмент астмы базируется на непрерывном цикле из трех последовательных действий: оценка симптомов, назначение терапии, оценка ответа на терапию. Для контроля над симптомами БА и уменьшения рисков применяется ступенчатый подход, отображенный на рисунке 2.
Шаг 1. КБА при необходимости
Только для пациентов с редкими симптомами, отсутствием ночных и утренних симптомов, а также обострений в течение последних 12 мес, с нормальным уровнем ОФВ 1 . В качестве альтернативы у пациентов с высоким риском обострений могут -использоваться низкие дозы ИКС, представленные в таблице 2.
Шаг 2. Низкие дозы ИКС+КБА при необходимости
Альтернатива: АЛТР менее эффективны, чем ИКС; комбинация ИКС/КБА быстрее устраняет симптомы и снижает ОФВ 1 , чем монотерапия ИКС; при сезонной аллергической астме ИКС назначают без промедления и применяют в течение 4 нед после окончания воздействия аллергена.
Шаг 3. Низкие дозы ИКС/ПБА в качестве поддерживающей терапии + КБА при необходимости либо ИКС/формотерол
Для пациентов с обострениями БА чаще 1 раза в год комбинация ИКС/формотерол более эффективна, чем ИКС/ПБА+КБА при необходимости. Альтернатива: средние дозы ИКС. Для взрослых пациентов с сенсибилизацией к клещам домашней пыли и сопутствующим аллергическим ринитом на фоне приема ИКС следует рассмотреть возможность аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ). Дети 6-11 лет: средние дозы ИКС. Альтернатива: низкие дозы ИКС/ПБА.
Шаг 4. Низкие дозы ИКС/формотерол или средние дозы ИК/ПБА + КБА при необходимости
Альтернатива: добавление тиотропия у пациентов старше 12 лет с обострениями в анамнезе; высокие дозы ИКС/ПБА - низкая эффективность при высоких рисках; возможно рассмотрение добавления АЛТР или теофиллина (взрослые). У взрослых пациентов с сенсибилизацией к клещам домашней пыли и сопутствующим аллергическим ринитом и обострениями на фоне приема ИКС рассмотреть возможность АСИТ (в случае прогнозируемого ОФВ 1 ≥70%).
Шаг 5. Углубленная диагностика и добавочная терапия
Добавочная терапия включает в себя тиотропий (для пациентов ≥12 лет с обострениями в анамнезе) и биологическую терапию: препараты анти-IgE (для детей ≥6 лет с тяжелой формой астмы, которая не поддается контролю на Шаге 4 - уровень доказательности А) и анти-ИЛ‑5 при тяжелой эозинофильной астме, которая не контролируется на предыдущем этапе лечения (уровень доказательности А).
Альтернатива: низкие дозы ОКС (эквивалент преднизолона ≤7,5 мг в сут) могут быть эффективными у некоторых взрослых с тяжелой формой астмы (уровень доказательности D), однако следует предупредить пациента о ряде побочных эффектов при длительной терапии (уровень доказательности В). Данный вариант лечения следует рассматривать только у взрослых с плохим контролем симптомов и/или частыми обострениями, несмотря на правильность выполнения техники ингаляций и достаточную приверженность терапии на Шаге 4, а также после исключения других факторов, способствующих развитию обострений.
Более подробно варианты терапии на Шаге 5 рассмотрены в разделе 3-14 отчета GINA‑2018.
Как часто пересматривают схему терапии для пациентов с астмой?
После начала лечения необходимо наблюдение пациента в течение 1-3 мес, а затем контроль каждые 3-12 мес (за исключением периода беременности - в этом случае пациентку необходимо консультировать каждые 4-6 недель).
После обострения пациент должен сделать контрольный визит к врачу в течение недели.
В целом частота пересмотра схемы терапии зависит от начального уровня контроля симптомов у пациента, его ответа на предыдущее лечение, а также способности и готовности самостоятельно осуществлять менеджмент астмы согласно разработанному совместно с лечащим врачом плану действий.
Переход на следующий шаг («step up») ступенчатой терапии БА
Астма характеризуется вариабельностью течения, поэтому на любом этапе терапии может потребоваться пересмотр менеджмента заболевания:
Переход на следующий шаг («step down») при достижении контроля БА
После достижения и поддержания контроля над симптомами в течение 3 мес можно рассмотреть вариант отмены или уменьшения дозы некоторых препаратов с целью снижения риска развития побочных эффектов. Для этого необходим ряд условий:
Схемы уменьшения дозы ИКС детально представлены в разделе 3-9 полного отчета GINA‑2018.
Другие методы лечения могут рассматриваться как дополнение к фармакотерапии в достижении контроля над симптомами и снижении риска обострений. Доказательства высокого уровня получены для следующих рекомендаций:
Хотя у сенсибилизированных пациентов воздействие аллергенов и провоцирует развитие клинической картины астмы, в реальности прерывание контакта с ними часто бывает недостижимым. Также не рекомендуется опасаться некоторых распространенных триггеров астматических симптомов (физические упражнения, смех), а воздействие других факторов (вирусная инфекция, стресс) следует контролировать с помощью фармакотерапии.
Больше информации содержится на официальном веб-сайте www. ginasthma.org.
Подготовила Наталия Позднякова
Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (43), травень 2018 р.
22.01.2020 Рекомендації Європейського респіраторного товариства (ERS) з ведення затяжного бактеріального бронхіту в дітей
Висновок ERS із проблеми затяжного бактеріального бронхіту (ЗББ) у дітей був сформульований цільовою групою експертів-клініцистів з Європи і Австралії. Результати систематичних оглядів, метааналізів та узагальнених даних окремих клінічних досліджень стали підґрунтям для прийняття відповідного консенсусу....
Слизистые оболочки организма, в частности дыхательных путей (ДП) и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), служат основными входными воротами для множества вирусных и бактериальных патогенов. Именно для защиты слизистых вследствие эволюции развились многочисленные физические, биохимические и иммунологические барьеры. ...
21.01.2020 Системне лікування антибіотиками дітей із риносинуситом
Антибактеріальна терапія (АБТ) риносинуситів у педіатричній практиці залишається гострою темою для дискусій, оскільки чинні гайдлайни базуються на дослідженнях, проведених до 2013 року. А останні опубліковані роботи свідчать про зміну мікробіологічного профілю захворювання, що змушує сумніватися в адекватності сучасних методів лікування. ...
«Основная рекомендация, которую мы дали - не использовать препараты быстрого действия, короткодействующие бета-адреномиметики или КДБА - которые в течение 50 лет были первой линией лечения бронхиальной астмы», - сказала Хелен Реддел (Global Initiative on Asthma), MBBS, PhD, из Институт медицинских исследований Вулкока в Сиднее, Австралия, которая является председателем научного комитета GINA.
По соображениям безопасности, согласно карманному руководству GINA 2019 года, монотерапия короткодействующими бета-адреномиметиками больше не рекомендуется для быстрого облегчения симптомов бронхиальной астмы.
В рекомендациях говорится, что «GINA рекомендует всем взрослым и подросткам, страдающим бронхиальной астмой, получать базисную терапию, содержащую ИГКС [ингаляционный глюкокортикостероид], чтобы снизить риск серьезных обострений и достичь контроля симптомов».
При легкой бронхиальной астме GINA рекомендует при необходимости использовать низкие дозы формотерола – длительно действующего бета-адреномиметика – а если формотерол недоступен, то каждый раз применять низкие дозы ингаляционных кортикостероидов вместе с короткодействующим бета-адреномиметиком.
До сих пор для профилактики симптомов легкой бронхиальной астмы рекомендовалось ежедневное применение низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов вместе с бета-адреномиметиками в случае необходимости (J Asthma Allergy. 2010;3:169-176).
Реддел объяснила, что лишь немногие пациенты с легкой формой бронхиальной астмы ежедневно соблюдают режим лечения.
«Ежедневное применение низкой дозы очень эффективно и сокращает количество госпитализаций на треть, а количество летальных исходов - вдвое», - сказала Реддел, выступая перед полным залом здесь, на Международном конгрессе Европейского респираторного общества (European Respiratory Society) 2019 года. Тем не менее, «степень соблюдения схемы лечения составляет всего около 25-35%, а в Австралии этот показатель намного ниже».
Пациенты предпочитают использовать лекарства при необходимости вместо того, чтобы применять поддерживающую терапию для профилактики, сказала она. «Они думают: «Я контролирую свою болезнь» - но мы знаем, что это увеличивает риск смерти».
«Эти изменения не являются скоропалительными», - заверила она аудиторию, объяснив, что в их основе лежит долгая история предупреждений, как указано в резюме изменений (Eur Respir J. 2019;53:1901046).
Исследование 1994 года показало, что риск смерти от бронхиальной астмы резко возрастает, когда пациент использует 1,4 баллончика (каждый из которых содержит 20000 мкг) ингаляционного бета-адреномиметика в месяц (Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:604-610).
А исследование 2001 года показало, что использование бронходилататоров через небулайзер или пероральных стероидов статистически значимо чаще приводит к смерти от бронхиальной астмы (Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:12-18). Фактически, в крови умерших пациентов концентрация сальбутамола в 2,5 раза превышала концентрацию сальбутамола в крови пациентов из контрольной группы .
В 2014 году GINA начала призывать к предосторожности, заявив, что лечение короткодействующими бета-адреномиметиками должно ограничиваться пациентами с бронхиальной астмой, у которых симптомы отмечаются не чаще двух раз в месяц, и у которых нет факторов риска обострения, но отметили, что необходимы дополнительные данные. Доктор Реддел участвовала в двух последующих исследованиях, в которых изучался этот вопрос.
В 2018 году исследование показало снижение частоты тяжелых обострений на 64% при использовании комбинации глюкокортикостероида будесонида с формотеролом по сравнению с тербуталином, короткодействующим бета-адреномиметиком (N Engl J Med. 2018;378:1865-1876).
Другое исследование 2018 года показало, что использование комбинации будесонида с формотеролом в случае необходимости не уступало поддерживающей терапии будесонидом у пациентов с тяжелыми обострениями (N Engl J Med. 2018;378:1877-1887)
С тех пор еще несколько исследований показали, что использование комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов и формотерола при необходимости эффективно облегчает симптомы. «В апреле мы опубликовали рекомендации с данными от 7000 пациентов, - сказала Реддел в интервью Medscape Medical News. - И теперь у нас есть данные почти от 10000 пациентов».
Недавнее исследование из Новой Зеландии, которое показало, что использование комбинации будесонида с формотеролом при необходимости лучше, чем поддерживающая терапия низкими дозами будесонида плюс применение ингалятора для облегчения симптомов в случае необходимости (Lancet. 2019;394:919-928), предоставляет нам данные, подтверждающие новые рекомендации.
Это исследование будет представлено на конгрессе одним из исследователей, Кристиной Багготт (Christina Baggott), MBChB, из Новозеландского Института медицинских исследований в Веллингтоне.
«Эти рекомендации помогут преодолеть некоторое чрезмерное использование препаратов для облегчения симптомов и недостаточное применение средств для профилактики приступов», - сказала она.
«Мы уже ознакомились с результатами исследований SYGMA1 и SYGMA2 », - сказала она в интервью Medscape Medical News. Тем не менее, «мы были удивлены, что мы получили статистически значимые результаты - просто значимые - демонстрирующие превосходство» комбинации будесонида с формотеролом при необходимости.
Клиницисты должны сесть и обсудить со своими пациентами оптимальную схему лечения, пояснила она. «Каковы ваши приоритеты? Что вы предпочитаете?» Вы любите принимать лекарства каждый день, или в основном действуете, когда у вас появляются симптомы?
«Использование длительно действующего бета-адреномиметика без ИГКС при бронхиальной астме несомненно опасно», - сказал Себастьян Джонстон (Sebastian Johnston), MBBS, PhD, из Королевского колледжа Лондона, который представил данные о препаратах.
И данные «указывают, что чрезмерное использование короткодействующего бета-адреномиметика без ИГКС также явно небезопасно. Я подозреваю, что это убивает людей с бронхиальной астмой», добавил он.
Но Джонстон сказал, что, по его мнению, меры предосторожности GINA должны пойти еще дальше, чтобы у пациентов не было возможности самостоятельно принимать короткодействующий бета-адреномиметик.
«По соображениям безопасности бета-адреномиметики должны быть запрещены и заменены комбинированной терапией бета-адреномиметиком-ИГКС в одном ингаляторе, чтобы пациенты не могли принимать бета-адреномиметик без одновременного получения стероида», - сказал он.
Однако он признал, что эта идея может вызвать разногласия.
Реддел сообщает о финансовых отношениях с компаниями AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Novartis, Teva, Mundipharma и Boehringer Ingelheim. Джонстон сообщает об отсутствии значимых финансовых отношений. Багготт сообщает о получении платы за обучение от компанийAstraZeneca и Boehringer.
Международный конгресс Европейского респираторного общества (ERS) 2019 года. Представлено 30 сентября 2019 года.
В основе лечения бронхиальной астмы лежит ступенчатый подход. Для этого разработано пять ступеней, где определены стратегии терапии в зависимости от клинического течения, наличия обострений или возможности их развития, степени контроля над заболеванием. Преимущество такого подхода заключается в том, что он дает возможность достигать высокой степени контроля над бронхиальной астмой, применяя лекарства в минимальном объеме.
Бронхиальная астма – хроническое воспаление бронхов аллергического происхождения, которое может возникать в любом возрасте. К сожалению, полностью излечить эту болезнь нельзя, но возможно взять ее под контроль и жить полноценной жизнью. Достигается это с помощью элиминации провоцирующих факторов и подбора оптимального поддерживающего лечения. Именно для выбора минимального объема медикаментов, их дозировки при максимальном контроле симптомов и прогрессирования патологии разработана ступенчатая терапия бронхиальной астмы.
5 ступеней лечения астмы GINA
Основные принципы такого подхода к лечению:
На каждом уровне выполняется терапевтический цикл, который включает оценку степени контроля над болезнью, курс терапевтических мероприятий, направленных на достижение высокого контроля и мониторинг состояния для поддержания периода ремиссии.
Перед началом терапии специалист определяет уровень контроля заболевания на основании данных объективного осмотра, анализа жалоб, частоты обострений, результатов функциональных методов диагностики. Таким образом, бронхиальная астма может быть:
Исходя из степени контроля выбирают определенный уровень терапии. Каждая ступень содержит вариант базисного лечения и альтернативного. На любом этапе пациент может применять лекарства неотложной терапии короткого или длительного действия.
Этот уровень подходит пациентам с контролируемой бронхиальной астмой. Лечение включает применение по потребности (при развитии приступа удушья) бета2-агонистов быстрого действия в ингаляционной форме. Как альтернативное лечение применяются ингаляции антихолинергических средств или прием внутрь короткодействующих бета2-агонистов или теофиллинов.
Этот же подход к лечению используется при бронхоспазме, который спровоцирован физической нагрузкой. Особенно, если это является единственным проявлением заболевания. Для профилактики приступа ингалируют препарат до нагрузки или сразу после нее.
На этом и последующих уровнях пациентам необходимо регулярно использовать поддерживающую терапию и средства неотложной помощи при приступах. В любом возрасте допустимо назначение низкодозированных гормональных средств в ингаляционной форме. Если их прием невозможен из-за неприятия пациентом, выраженных побочных эффектов или при хроническом рините, то в качестве альтернативы назначают антилейкотриеновые препараты.
Взрослым пациентам назначают комбинацию ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) в низкой дозе и длительно действующего бета2-агониста. Препараты могут использоваться по отдельности или в составе комбинированной лекарственной формы. Сочетание Будесонида и Формотерола также подходит для купирования острого приступа удушья.
Другой вариант лечения – повышение дозировки ИГКС до средних значений. При этом рекомендуется для лучшей доставки лекарственного вещества, снижения побочных эффектов применять спейсеры. Кроме того, для поддерживающей терапии возможно использование ИГКС совместно с антилейкотиенами или медленным теофиллином.
Если контроль над заболеванием не установлен на предыдущем уровне, то необходимо полное обследование пациента с исключением другого заболевания или установления формы бронхиальной астмы, трудно поддающейся терапии. Рекомендуется по возможности обратиться к специалисту, имеющему большой положительный опыт лечения этой болезни.
Для установления контроля выбирают комбинации ингаляционных гормонов и бета2-агонистов длительного действия, при этом ИГКС назначаются в средних и высоких дозировках. Как альтернатива, к ИГКС в средних дозах могут добавляться антилейкотриены или средние дозы медленного теофиллина.
На этом уровне к предшествовавшему лечению добавляют прием внутрь гормональных препаратов системного действия. Такой выбор помогает улучшить состояние пациента, снизить частоту приступов, но вызывает тяжелые побочные эффекты, о которых больной должен быть оповещен. Как вариант терапии могут применяться антитела к иммуноглобулину Е, что достоверно повышает уровень контроля над тяжелой астмой.
Мониторинг течения заболевания должен осуществляться регулярно с одинаковыми промежутками времени. После назначения терапии контроль проводится через 3 месяца, а при обострении через 1 месяц. Во время визита к врачу оценивается состояние пациента и решается вопрос о необходимости смены терапевтической ступени.
Переход ступенью ниже с большой вероятностью возможен со 2-3 уровня. При этом постепенно снижают дозу препаратов, их количество (в течение 3 месяцев); при отсутствии ухудшений переходят на монотерапию (2 ступень). Далее при хорошем исходе оставляют только препарат неотложной помощи по требованию (1 уровень). Для перехода на ступень ниже требуется 1 год, в течении которого уровень контроля за заболеванием остается высоким.
У детей любого возраста терапия начинается с применения низкодозированных ИГКС (2 ступень). При отсутствии эффекта в течение 3-х месяцев рекомендуется постепенное повышение дозировки препаратов (3 ступень). Для купирования острого приступа используется назначение системных гормональных средств коротким курсом в минимально допустимых дозах.
Для эффективного контроля бронхиальной астмы у детей необходимо тщательно подходить к обучению ребенка (с 6-ти лет) и родителей технике применения ингаляторов. В детском и подростковом возрасте болезнь может быть полностью излечена, поэтому мониторинг состояния и коррекция доз должны проводиться не реже 1 раза в полгода.
Ступенчатая терапия бронхиальной астмы позволяет добиться высокого контроля над заболеванием путем назначения минимального объема лекарственных препаратов и постоянного мониторинга состояния пациента. Важно соблюдение основных принципов такого подхода к лечению как специалистом, так и больным.
GINA (Global Initiative For Asthma) – это международная организация, целью которой является борьба с бронхиальной астмой во всём мире . БА – это хроническое необратимое заболевание, при неблагоприятных условиях оно прогрессирует и ставит под угрозу жизнь человека. Основная задача структуры – создать условия, при которых станет возможным полный контроль над заболеванием. Бронхиальная астма диагностируется у людей, независимо от возраста, половой принадлежности, социального статуса. Поэтому проблемы, которые решает структура GINA, всегда остаются актуальными.
Несмотря на научные достижения в области практической медицины, фармацевтики, с каждым годом распространённость бронхиальной астмы увеличивалась. Особенно такая тенденция наблюдалась у детей. Заболевание неизбежно приводит к потере трудоспособности. А дорогостоящее лечение не всегда даёт положительные результаты. Отличия в организации здравоохранения в каждой отдельной стране, ограниченность в лекарствах не давали возможность приблизить мировую статистику по заболеванию к настоящим показателям. Это затрудняло определение методов продуктивного лечения и качественного контроля над болезнью.
Чтобы решить эту проблему, в 1993г. на основе американского института, изучающего патологию сердца, лёгких и крови, при поддержке ВОЗ была организована специальная рабочая группа. Её цель – разработка плана и стратегии лечения бронхиальной астмы, уменьшение случаев инвалидности и ранней смерти, возможность пациентов оставаться трудоспособными и жизненно активными .
Разработана специальная программа «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы». В 2001 г. GINA инициировала проведение Всемирного астма-дня с целью привлечения внимания общественности к актуальной проблеме.
Чтобы достигнуть контроля над бронхиальной астмой Джина даёт рекомендации относительно диагностики, лечения, предупреждения прогрессирования заболевания. В программе участвуют международные эксперты, специалисты в области медицины, крупнейшие мировые фармацевтические компании .
Одной из задач структуры является разработка стратегии ранней диагностики и эффективного лечения с минимальными финансовыми затратами. Так как терапия БА – это дорогостоящее мероприятие, при этом не всегда результативное. С помощью новых программ организация косвенно влияет на экономику каждого географического региона.
По итогам многочисленных исследований бронхиальную астму определили как гетерогенное заболевание. Это значит, что один симптом или признак патологии спровоцирован мутациями в разных генах или многочисленными изменениями в одном.
Джина в 2016 году дала точную формулировку болезни: бронхиальная астма – это хроническое заболевание, которое вызывает воспаление слизистой дыхательных путей, при котором в патологический процесс вовлечены многие клетки и их элементы
. Хроническое течение способствует развитию гиперреактивности бронхов, которое протекает с эпизодическими обострениями.
Клинические признаки:
Эпизоды обострений связаны с динамикой выраженной обструкции бронхов и лёгких. Под действием лекарственных препаратов она бывает обратимой, иногда спонтанной, без объективных причин.
Существует тесная взаимосвязь между атопией (наследственная предрасположенность к продуцированию специфических аллергических антител) и развитием бронхиальной астмы. Также важную роль играет предрасположенность бронхиального дерева к сужению просвета в ответ на действие провоцирующего агента, которые в норме не должны вызывать какие-либо реакции.
При адекватной терапии бронхиальную астму можно взять под контроль . Терапия позволяет управлять такими симптомами:
При правильном подборе препаратов неотложной помощи возобновление обострений бывает крайне редко, по случайным причинам.
Внутренние факторы:
Внешние факторы:
Классификация бронхиальной астмы согласно GINA 2015-2016 гг. формировалась по различным критериям.
Этиология. Учёные постоянно питаются классифицировать заболевание по этиологическим данным. Но эта теория неэффективна, так как во многих случаях не удаётся с точностью определить истинную причину бронхиальной астмы. Тем не менее сбор анамнеза играет важную роль в первичной диагностике болезни.
Фенотип. С каждым годом увеличиваются и подтверждаются сведения о роли генетических изменений в организме . При оценке состояния больного учитывают набор признаков, которые свойственны каждому отдельному пациенту и зависят от прямого влияния окружающей среды. С помощью многомерной статистической процедуры производят сбор данных о возможных фенотипах:
Классификация по выполнимости контроля астмы. Здесь учитывают не только контроль над клиническими проявлениями, но и над возможными рисками в будущем.
Характеристики, по которым проводят оценку состояния:
В зависимости от показателей, болезнь классифицируют так:
По разъяснениям GINA сначала собираются все данные о пациенте, а затем подбирается лечение, которое даст лучшие результаты . Стратегия организации предусматривает доступность терапии для больных.
GINA – это международная структура, призванная в мировом масштабе решать проблему борьбы с бронхиальной астмой. БА – гетерогенное заболевание с локализацией воспалительного процесса в дыхательных путях, носящее хронический характер. Оно является мировой проблемой – ему подвержены люди всех возрастов и социальных групп. Недуг требует постоянного контроля ввиду его неизлечимости.
В 1993 году была создана оперативная группа по изучению всемирной проблемы развития бронхиальной астмы под началом Всемирной организации здравоохранения и Института сердца, легких и крови США. Деятельность команды привела к появлению доклада о возможностях лечения, а также профилактики бронхиальной астмы.
Как следствие, возникла организация GINA, представляющая собой структуру взаимодействующих врачей, лечебных учреждений и инстанций. Позднее эта структура переросла в Ассамблею, объединившую экспертов данной области со всего мира.
Целью работы объединения стала разработка правил лечения людей, страдающих БА и информирование населения.
Организация занимается вопросами внедрения результатов научных исследований в стандарты лечения БА, их улучшением. До сих пор по всему миру наблюдается низкий уровень излечивания от бронхиальной астмы. Организация прилагает все усилия по обеспечению доступности лекарств, методик внедрения действенных программ, учета результатов. Последний доклад GINA построен не просто в виде описания, а в форме стратегии, основанной на новой серьезной доказательной базе относительно наилучших способов применения клинических рекомендаций по лечению астмы.
К 2012 году появилась информация о том, что бронхиальная астма относится к гетерогенным заболеваниям. Объединение джин вывело точное определение этого недуга: астма носит хронический характер, вызывает воспаление дыхательных путей.
Необходима ранняя диагностика и эффективное лечение недуга, так как он снижает трудоспособность человека, тем самым косвенно влияя на экономику. По описанию GINA 2016 бронхиальная астма определяется по таким признакам, как:
Эти признаки проявляются в результате реакции дыхательных путей на раздражители. Происходит их сужение и активная выработка большого количества слизи. Эти факторы препятствуют свободному прохождению воздуха в легкие.
Воспаленные бронхи становятся чувствительными к аллергенам. Поэтому болезнь имеет две разновидности: аллергическую, сопровождающуюся насморком и крапивницей, а также неаллергическую форму бронхиальной астмы.
Заболеванию подвергаются люди любого возраста и социального статуса. Наиболее часто она возникает у детей, которые могут в большинстве случаев по мере взросления избавиться от нее. Но численность страдающих от бронхиальной астмы людей неуклонно растет, переходя границу трех сотен миллионов человек.
По созданной GINA 2016 классификации, бронхиальная астма подразделяется на фенотипы. Они различаются в зависимости от клинических проявлений и возраста больного. Выделено пять типов астмы:
Диагностика астмы на начальном этапе в совокупности с адекватной терапией позволяет уменьшить социально-экономический урон, приносимый заболеванием, а также значительно улучшить жизнь пациентов.
Существует пять ступеней контролируемых признаков и путей уменьшения риска возникновения БА в будущем:
Можно сделать вывод – основой терапии бронхиальной астмы становится ИГКС, а также их сочетание с ДДБА. Это способствует снятию воспаления в короткие сроки. Уровень тяжести заболевания измеряется лишь степенью применяемого лечения. Оценка успешности терапии должна проводиться через каждые три или шесть месяцев. Интенсивность лечения уменьшают, если наблюдается положительный результат. При отсутствии эффекта применяют лечение по следующей ступени.
Разработана схема ведения терапии по этапам. Согласно этой разработке нужно соблюдать несколько рекомендаций:
