– это специфические изменения органа зрения, вызванные присоединением оппортунистической инфекции у пациентов с ВИЧ-инфекцией в анамнезе. Клиническая картина определяется характером поражения. Общие симптомы для большинства форм – снижение остроты зрения, скотомы, фотопсии, нарушения цветовосприятия, фотофобия, повышенное слезотечение. Постановка диагноза базируется на применении ПЦР, ИФА, инструментальных методов диагностики (визометрия, офтальмоскопия, периметрия, тонометрия, биомикроскопия, УЗИ, КТ головы). Для лечения используется антиретровирусная и симптоматическая терапия.
Глазные проявления встречаются у 70-80% больных ВИЧ-инфекцией . Примерно у 50% пациентов отмечается симметричное вовлечение в патологический процесс обоих глазных яблок. Распространенность цитомегаловирусной ретинопатии у людей, инфицированных вирусом иммунодефицита , составляет 30-40%. В 5% случаев наблюдается необратимое поражение зрительного нерва. У 30-35% лиц с данной патологией отмечается высокий риск необратимой потери зрения. У 30-50% внутриорбитальные проявления осложняются поражением нервной системы. Глазные проявления с одинаковой частотой встречаются среди лиц мужского и женского пола. Географических особенностей распространения не отмечается.
Причина поражения глаз – инфицирование вирусом иммунодефицита человека, который относится к семейству ретровирусов, и присоединение оппортунистической инфекции. Источник распространения – больной человек. Вирус содержится в биологических средах организма (кровь, сперма, грудное молоко, влагалищные выделения, спинномозговая жидкость). Инфицирующая доза – 10 000 вирусных частиц. Пути передачи инфекции: половой, гематогенный и вертикальный (от матери к ребёнку). Глаза поражаются при попадании заражённой крови на открытые слизистые оболочки (конъюнктива) или проникновении вируса через гематоофтальмический барьер.
Вирус иммунодефицита удаётся идентифицировать в оболочках глаза и водянистой влаге, однако патологические изменения вызывает не собственно возбудитель, а ассоциации других микроорганизмов. Активация оппортунистической инфекции становится причиной рецидивирующих воспалительных процессов внутриглазной локализации. Инфицирование цитомегаловирусом ведёт к лизису клеток и развитию гранулоцитарной реакции. Из-за нарушения реологических свойств крови возникают ишемические проявления, обусловленные окклюзивным артериитом, перифлебитом. Придатки глаза (веки, слезные пути) наиболее часто поражаются вирусом опоясывающего герпеса , саркомой Капоши , реже – контагиозным моллюском .
Неврологическая симптоматика представлена светобоязнью, двоением перед глазами, мелкоразмашистыми движениями глазных яблок при попытке фиксации взгляда. В ряде случаев возникает блефароспазм, вызванный параличом черепных нервов. При внутриутробном инфицировании плода существует высокий риск развития аномалий органа зрения (анофтальм , колобома роговицы). Саркома Капоши с локализацией на веках или орбитальной конъюнктиве длительное время характеризуется бессимптомным течением. Рост новообразования затрудняет процесс смыкания век, приводит к развитию местных воспалительных реакций в виде гиперемии и отека оболочек переднего сегмента глаз.
Кровоизлияние в стекловидное тело может достигать степени тотального гемофтальма . Реже возникает гипопион, гифема . Продолжительное течение аспергиллеза приводит к образованию бельма и множественных эрозивных дефектов на поверхности роговицы с риском ее перфорации. Высока вероятность бактериальных и инфекционных поражений переднего отдела глаз (конъюнктивит , кератит). Возможно развитие вторичного дакриоцистита . В редких случаях патологический процесс распространяется на кости черепа и ткани мозга. У 20% пациентов наблюдается отслойка сетчатки , обусловленная некрозом отдельных участков внутренней оболочки глаз. Осложнения со стороны нервной системы представлены криптококковым менингитом , лимфомой мозговых оболочек, нейросифилисом .
Для диагностики ВИЧ-инфекции проводится полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая даёт возможность выявить фрагменты РНК или ДНК вируса. Иммуноферментный анализ (ИФА) позволяет обнаружить специфические антитела к вирусу. С целью оценки тяжести иммунодефицита изучают содержание CD4-лимфоцитов. В комплекс специфического офтальмологического обследования входит:
Этиотропная терапия ВИЧ-инфекции не разработана, однако применение антиретровирусных средств позволяет замедлить прогрессирование заболевания. Эффективность симптоматического лечения зрительных нарушений повышается при использовании противовирусных препаратов, угнетающих персистенцию вируса в организме. При развитии инфекционного кератита, ретинита или везикулобуллезного дерматита, вызванного опоясывающим герпесом, показано внутривенное введение ацикловира, фамцикловира. Сухой кератоконъюнктивит в сочетании с ксерофтальмией требует назначения препаратов искусственной слезы, увлажняющих мазей.
Лечение токсоплазмозного ретинохориоидита основывается на применении пириметамина, сульфаниламидов, клиндамицина. Острое течение иридоциклита у ВИЧ-инфицированных больных требует инстилляций глюкокортикостероидов в комбинации с короткими курсами антибактериальной терапии. При цитомегаловирусном ретините используют цидофовир, фоскарнет, ганцикловир. Тактика лечения пациентов с саркомой Капоши сводится к назначению химио- или криотерапии, оперативного иссечения новообразования, внутриопухолевого введения цитостатиков. При аспергиллезном поражении структур глазного яблока показана антифунгальная терапия. Доказана целесообразность внутривенного использования амфотерицина В, итраконазола.
Исход заболевания определяется вирусной нагрузкой, особенностями поражения глаз и течения основной патологии. По собранным в офтальмологии статистическим данным риск полной потери зрения составляет 40%. Неспецифические превентивные меры сводятся к предупреждению инфицирования вирусом иммунодефицита (использование средств контрацепции, стерилизация медицинского инструментария, борьба с инъекционной наркоманией). Пациентам рекомендовано отдавать предпочтение очковой коррекции остроты зрения перед контактными линзами . Специфические методы профилактики не разработаны, однако применение антиретровирусной терапии значительно улучшает прогноз.
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) является одним из наиболее грозных исходов заражения ВИЧ. Летальность чаще всего развивается в результате полного снижения иммунитета и, как следствие, присоединения вторичной инфекции. В одинаковой степени поражаются все системы и ткани, однако один из наиболее часто поражающихся органов при ВИЧ - глаза.
Во время острого периода заболевания глаза поражаются редко. Пик заболеваемости наблюдается в хронической стадии недуга, то есть примерно через 4-6 месяцев после заражения. Каким же образом влияет на зрение ВИЧ?
Патология глаз обычно наблюдается в результате присоединения инфекционного процесса, некоторых неврологических или опухолевых патологий.
СПИД и ВИЧ в офтальмологии проявляются как в виде “новообразований”, так и в форме снижения или потери зрения. Каковы же основные причины ухудшения зрения при ВИЧ?
В первую очередь при развитии СПИД наблюдается появление специфических “комков ваты”, определяемых в глазах пациента при офтальмоскопии. Развиваются они в результате прогрессирования ишемического процесса и гибели нервных волокон ретинального слоя. Могут самостоятельно исчезать, однако чаще всего сохраняются на протяжении всей оставшейся жизни. Вызываются, как правило, в результате снижения кровотока по сосудам роговицы.
Многие страдающие от данного заболевания пациенты часто задают вопрос: болят ли глаза при ВИЧ-инфекции? Как уже упоминалось, чаще всего при СПИДе развиваются вторичные процессы, значительно ухудшающие жизнь пациента. Нередко возникает болевой синдром, который может говорить о развитии некроза тканей органа зрения или тромбоза питающих его сосудов. При ВИЧ болят глаза в результате распространения такого инфекционного заболевания, как опоясывающий герпес, а точнее - его глазная форма.
Боль развивается из-за поражения нервных волокон, расположенных в роговице и склере. При этом пациенты жалуются на ухудшение зрения, боли в области глазных яблок. Потеря зрения при ВИЧ возможна в результате возникновения двусторонней отслойки сетчатки либо ее полного разрушения мицелием грибов или пропитывания кровью.
Визуально, возможно изменение цвета склеры или, что наблюдается крайне редко, радужки. Желтые глаза при ВИЧ являются обычно симптомом поражения печени. Из-за этого возникают затруднения в диагностике спровоцировавшего смену окраски заболевания. Необходимо проведение иммунологического исследования для более точной верификации вируса. На поздних стадиях СПИДа оба данных заболевания могут иметь место. Присоединение гепатита говорит о неблагоприятном исходе для пациента.
Изменение цвета также возможно и при развитии иридоциклита (чаще всего инфекционной природы). При этом радужка приобретает красноватый оттенок из-за наличия в ней мелких кровоизлияний или же разрушается (характерно для микотического поражения глаз). В интернете можно найти достаточно большое количество фото глаз пациентов при ВИЧ инфекции. В некоторых случаях видны только начальные проявления заболевания (хлопья ваты); у более запущенных больных можно наблюдать разрушение глазного яблока, а также прилежащих к нему тканей.
Своевременная диагностика инфекции, а также адекватно подобранная антиретровирусная терапия позволяют отсрочить развитие вторичных болезней, в том числе и слепоты, на довольно длительный срок. Именно поэтому, если пациентам дорого их зрение, не следует стесняться своего диагноза и как можно скорее обратиться за помощью к квалифицированному инфекционисту или офтальмологу.
Поражение легких при ВИЧВсем известный СПИД, или синдром приобретённого иммунодефицита является окончательной терминальной стадией ВИЧ-инфекции. По данным Всемирной организации здравоохранения с 1981 года от данного заболевания умерло более 50 млн. человек.
ВИЧ-инфицированные пациенты присутствуют во всех странах мира.
О заболевании стало известно в 1981 году. Основными научными сообщениями о СПИДе были 2 статьи, которые описывали странные случаи пневмонии пневмоцистной этиологии, а также саркомы Капоши у пациентов мужчин-гомосексуалистов. Термин СПИД был предложен только в июле 1982 года.
Это медленно прогрессирующее заболевание, которое постепенно уничтожает иммунную систему. Вследствие этого организм пациента становится высоко восприимчивым к различной условнопатогенной и даже сапрофитной флоре, которая и вызывает смертельные пневмонии.
Источник заражения инфекцией является больной человек и вирусоноситель. У больного человека вирус присутствует во всех тканях и секретах, даже в грудном молоке и слюне, моче и поте. Роль каждого секрета различна в процессе инфицирования. Передача ВИЧ инфекции осуществляется самым распространёнными путями – половым и парентеральным.
Вирус представляет собой РНК-содержащий микроорганизм, относящийся к группе лентивирусов, которые способствуют латентному и медленному течению заболевания. Известно 4 типа вирусов:
Если говорить о том, что происходит заражение ВИЧ инфекцией , необходимо подразумевать ВИЧ-1.
Он не устойчив во внешней среде. Инактивация его происходит при 56 градусах по Цельсию в течение получаса, а при 100 градусах за 1 минуту. Любой дезинфектант разрушает вирус. В течение суток вирус может сохраняться в сухой сперме.
ВИЧ это иммунотропный микроорганизм, однако он ещё оказывает и нейротропное воздействие. Поражение нервной системы стоит на ступеньку ниже повреждений иммунной системы.
Вирусные повреждения глаз проявляются болезнями задней и передней части глаза. К заболеваниям передней части глаза относятся опухоли, изменения микроциркуляторного русла конъюнктивы, различные инфекции. Болезни задней части глаза это ретинопатия, которая ассоциирована с ВИЧ (ватообразные очаги, отсутствие движения крови в капиллярах, телеангиоэктазии), инфекционные заболевания, первичная лимфома.
Экссудат встречается у половины пациентов и является ранними признаком инфекционной ретинопатии при СПИДе. Эксудат по своей сути представляет некроз нервных структур. Он появляется в связи с ишемией отдельных участков. Такие признаки стоит отделять от экссудата и очагов ишемии цитомегаловирусной инфекции. При воздействии цитомегаловируса все морфологические проявления крупнее и очаги больше.
Более часто встречаются геморрагии, которые находятся в самых разных слоях сетчатки. При СПИДе во многих научных работах и статьях описаны микроаневризмы, телеангиоэктазии, неоваскуляризация дисков зрительных нервов, ишемические зоны.
Кроме того, возникают поражения дисков зрительных нервов неинфекционного характера встречаются намного реже, чем неинфекционные заболевания сетчатки. Такая патология проявляется нейропатией, атрофией зрительного нерва, отёком ДЗН.
Из опухолей можно выделить лимфому, которая встречается более часто. Метастазы в головной мозг даёт саркома Капоши.
У пациентов со СПИДом существуют особенности клинической манифестации увеитов по сравнению с пациентами без иммунодефицитных состояний. К примеру, у обычных пациентов с нормальной иммунной системой встречаются увеиты одного глаза. Пациенты же со СПИДом чаще страдают двухсторонним процессом, течение которого более тяжёлое. Такие пациенты хуже откликаются на лечебные мероприятия. Эффект наступает на 3-ей неделе лечения.
Возникновение увеитов у ВИЧ-инфицированных в основном возникает при воздействии нескольких оппортунистических инфекций. При этом лечение ВИЧ инфекции
привело к снижению случаев возникновения ЦМВ-инфекции.
ЦМВ-ретиниты были описаны уже в 1982 году и диагностировались у лиц с критически сниженным количеством Т-лимфоцитов.
ЦМВ вызывает образование некрозов на глазном дне. Инфекция распространяется гематогенным путём и часто проявляется в виде васкулитов дисков зрительных нервов или сетчатки.
При купировании симптомов происходит формирование очагов атрофии с отложением небольшого количества пигмента.
Лечение данной инфекции проводится ганцикловиром, фоскарнетом довольно успешно, однако в связи с возможностью рецидивирования пациенты должны наблюдаться у офтальмолога. Для большего эффекта препараты часто вводят интравитреально, то есть в стекловидное тело. Заболевание может переходить в генерализованную форму.
При отсутствии противовирусной терапии продолжительность жизни пациентов с ретинитом и СПИДом значительно снижается.
Ретинит с некрозами вызывает и токсоплазмозная инфекция. Характерной особенностью ретинита данной этиологии является поражение глубоких слоёв сетчатки и выделение экссудата в стекловидное тело в форме грибной шляпки. Этот ретинит лечат периметамином, клиндамицином, азитромицином и кларитромицином.
Проблема ВИЧ-инфекции для нашей страны, где ежедневно регистрируется 110-120 новых случаев заболевания, является такой же острой, как и для других стран мира. В России, по данным Федерального научно-методического центра СПИД, на 1 мая 2015 г. зарегистрированы 933 419 ВИЧ-инфицированных российских граждан. Тенденция последних лет такова, что ВИЧ-инфекция поражает не только молодое население, но и более старшие возрастные группы. На территории Пермского края, входящего по уровню заболеваемости данной инфекцией в десятку эпидемически неблагополучных субъектов России, на 30 декабря 2015 г. зарегистрирован 25 981 случай ВИЧ-инфекции. Только в 2015 г. вновь выявлено 3 308 новых случаев, что на 548 больше, чем в 2014 г.; темп прироста составил 19,8%.
Для ВИЧ-инфицированных пациентов характерно сочетание нескольких инфекций, в том числе оппортунистических, с поражением органа зрения . Нередко глазные проявления бывают первичной манифестацией ВИЧ-инфекции и первым проявлением тяжелых осложнений этого заболевания .
Цель - провести анализ офтальмологической патологии у ВИЧ-инфицированных лиц Пермского края и выявить зависимость ее тяжести от состояния иммунной системы пациентов и приема антиретровирусной терапии.
Материал и методы. Материалом для настоящего исследования стали амбулаторные карты диспансерного наблюдения и эпикризы из историй болезни 224 пациентов, состоящих на учете в Пермском краевом центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и проходивших обследование у офтальмолога, а также находившихся на стационарном лечении в офтальмологических отделениях г. Перми. Кроме традиционного офтальмологического обследования, определяли количество CD4-клеток методом проточной цитофлюорометрии, а также вирусную нагрузку в плазме крови методом полимеразной цепной реакции.
Результаты и обсуждение. Офтальмологическая патология выявлена у 92 человек на 151 глазу, что составило 41% от всех обследуемых. Мужчин было 57 (61,96%), женщин - 35 (38,04%). Возраст пациентов варьировал от 18 до 68 лет (в среднем 33,37±8,08): от 18 до 20 лет - 2,17%; от 21 до 30 лет - 32,62%; от 31 до 40 лет - 55,43%; от 41 до 50 лет - 6,52%; от 50 до 68 лет - 3,26%. Большую часть инфицированных составили лица от 31 до 40 лет, что согласуется с современной тенденцией эпидемии ВИЧ-инфекции. Работающих пациентов было 52,17%, учащихся - 2,17%, официально не работали 45,66%.
Инфицирование вирусом иммунодефицита человека произошло парентеральным путем при употреблении инъекционных наркотиков в 61,95% случаев, половым путем - в 29,35%; не уверены, как именно произошло заражение, 8,7% пациентов.
Выяснить стадию ВИЧ-инфекции оказалось возможным только у 80 (87%) пациентов с патологией глаз, которые состояли на учете в Пермском краевом центре по борьбе со СПИД. По клинической классификации В.И. Покровского 2-я стадия (стадия первичных проявлений) была в 1,25% случаев, 3-я (латентная) - в 31,25%, 4-я (вторичных проявлений) - в 67,5%, причем 4-А была у 44 пациентов, 4-Б - у 9; 4-В - у 1.
Среди офтальмологических проявлений наиболее часто встречалась микроангиопатия сетчатки, выявленная в 58,29% случаев. На глазном дне имели место ватообразные очаги, ретинальные геморрагии, микроаневризмы. Причина развития этих изменений остается спорной. Долгое время они считались неспецифическими симптомами ишемии внутренних слоев сетчатки, подобные изменения часто имеют место при сахарном диабете и гипертонической болезни . Следует полагать, что это именно ВИЧ-ассоциированная ангиопатия, т.к. иных заболеваний, влияющих на сосуды глазного дна, у данных пациентов не было. Все эти пациенты нуждались в амбулаторном лечении и наблюдении офтальмолога Центра. Также выявлена следующая патология со стороны органа зрения: увеит - в 9,27% случаев, катаракта - в 7,28%, ретинит, блефарит - по 3,97%, конъюнктивит, неврит зрительного нерва - в 2,65%, увеоневрит - в 1,32%, флегмона орбиты, гипосфагма - по 0,67% случаев. Травматические поражения у ВИЧ-инфицированных лиц были следующие: контузия глазного яблока - 3,97%, раны век - 3,31%, проникающее ранение глаза - 1,32%.
У большинства пациентов - 66 человек (72%) имела место коинфекция: гепатит С - у 54, гепатит В - у 2, туберкулез - у 8, сифилис - у 2. ВИЧ-ассоциированные заболевания были диагностированы у 26 пациентов: цитомегаловирусная инфекция - 6, кандидоз - 15, лейкоплакия - 1, опоясывающий лишай - 1, герпесная инфекция - 1.
Количество СД4-клеток было известно лишь у лиц, состоящих на учете в Центре, - 75 человек (82%). Офтальмологическая патология чаще встречалась у пациентов со сниженным уровнем CD4-клеток (500 и менее кл/мм3) - 48 человек (64%), чем с нормальным - 27 (36%). По современным рекомендациям лицам со сниженным уровнем CD4-лимфоцитов показано назначение антиретровирусной терапии , которую должны были получать 48 пациентов, что составило бы 59% от всех обследованных. Считается, что антиретровирусная терапия снижает тяжесть клинических проявлений ВИЧ-инфекции . На момент исследования данную терапию получал лишь 21 человек (23%). Среди тех пациентов, которые не получали антиретровирусную терапию (71 человек, 77%), были преимущественно лица с наиболее тяжелой глазной патологией. Так, не получали данную терапию 85,71% лиц с катарактой, 80,49% - с ангиопатией сетчатки, 76,92% - с увеитом, 66,67% - с невритом зрительного нерва, 50% - с конъюнктивитом, 25% - с ретинитом, все пациенты с увеоневритом и флегмоной орбиты, а также все пациенты, получившие травму глаза. Воспалительная патология встречалась при разной степени выраженности иммунодефицита, однако тяжелые процессы (2 ретробульбарных неврита, 3 тяжелых увеита и 3 ретинита, при этом в одном случае с явлениями некроза сетчатки) протекали на фоне выраженного иммунодефицита - показатели CD4-клеток были меньше 200 кл/мм3. На фоне иммунодефицита легкой (уровень CD4 - 500-350 кл/мм3) и средней (уровень CD4 - 350-200 кл/мм3) степени тяжести развилась катаракта у пациентов молодого возраста. Оценить тяжесть течения посттравматического воспаления у лиц с травмой органа зрения в зависимости от степени иммунодефицита не представлялось возможным, так как все они не состояли на учете в Центре.
Выводы
1. Офтальмопатология у ВИЧ-инфицированных пациентов чаще проявляется в виде ангиопатии сетчатки (58,29% случаев).
2. Глазная патология чаще встречается у лиц со сниженным уровнем CD4-клеток.
3. Большинство пациентов (77%) не получали антиретровирусную терапию, преимущественно лица с тяжелой глазной патологией.
4. При офтальмопатологии, сопровождающейся наличием иммунодефицитного состояния, необходима настороженность офтальмологов в отношении ВИЧ-инфекции.
Страница источника: 191-193
У больных с приобретенным иммунодефицитом на фоне других поражений при генерализации цитомегаловирусной инфекции обычно обнаруживают хориоретинит.
Нарушение зрения может быть первым симптомом не только манифестной цитомегаловирусной инфекции, но и начинающегося СПИДа.
Выявление ретинита на ранних стадиях возможно при регулярном и полном офтальмологическом исследовании обоих глаз. Рано начатое лечение может предотвратить разрывы сетчатки, которые развиваются у 15-29 % больных при прогрессировании атрофии и истончении ткани сетчатки.
В начале заболевания больные могут жаловаться на нечеткость очертаний предметов, мелькание "мушек" перед одним глазом, а при прогрессировании инфекции заболевает и второй глаз.
При офтальмологическом исследовании обнаруживают зону некроза сетчатки белого цвета с отеком и геморрагиями в окружающей ткани сетчатки, с закупоркой сосудов и инфильтрацией их стенок. У ВИЧ-инфицированных пациентов возможны поражения сетчатки, напоминающие цитомегаловирусные, но вызванные другими возбудителями.
Токсоплазмозный ретинит при ВИЧ-инфекции проявляется большим количеством очагов бело-желтого цвета, возвышающихся над поверхностью сетчатки, которые напоминают хлопья. Они имеют нечеткие края и локализуются в заднем отделе. Почти никогда не наблюдается геморрагии. Более чем у 50 % больных СПИДом появляются так называемые ватообразные пятна - поверхностные поражения сетчатки без геморрагии. При офтальмоскопии они напоминают пушистые хлопья, как при сахарном диабете, гипертонической болезни, системных коллагенозах, анемии, лейкозах. В отличие от цитомегаловирусного ретинита эти пятна не увеличиваются, часто спонтанно регрессируют и никогда не вызывают значительного нарушения зрения.
Кандидозный ретинит при ВИЧ-инфекции обычно сочетается с изменениями в стекловидном теле и может закончиться развитием эндофтальмита.
Герпетические ретиниты, вызванные вирусом простого герпеса и вирусом Varicella zoster на фоне ВИЧ-инфекции, проявляются острым прогрессирующим некрозом сетчатки в виде четко отграниченных полей. Герпетические поражения вызывают деструкцию сетчатки и слепоту гораздо быстрее, чем цитомегаловирусный ретинит. Острый ретинальный некроз, вызванный вирусом Varicella zoster, чаще начинается на периферии сетчатки и быстро захватывает всю ее ткань, несмотря на мощную терапию. Терапия с использованием различных противовирусных препаратов почти всегда безуспешна.
Сифилитическое поражение глаза при ВИЧ-инфекции проявляется папиллитом и хориоретинитом. Патологический процесс захватывает большие участки сетчатки, на которых располагается множество точечных инфильтратов. Проводят лечение основного заболевания и сопутствующих инфекций. Местная терапия симптоматическая.
Менингиты, энцефалиты, очаговые воспалительные и опухолевые процессы в мозге всегда вызывают глазные симптомы: изменение реакции зрачков, характерные выпадения полей зрения, застойные диски и невриты зрительных нервов, парезы и параличи глазодвигательных нервов и др.
