Маскированная (скрытая, ларвированная, вегетативная, "депрессия без депрессии") не проявляется обычным образом, она спрятана под «маской» заболеваний внутренних органов. При этом наблюдается физическое недомогание, болезненные ощущения в разных частях тела, изменения в поведении человека. Симптомов классической депрессии – апатии, угнетенного состояния или суицидальных мыслей – нет.
Как всякая другая депрессия, маскированная развивается из-за нарушения обмена веществ, а точнее при снижении количества нейромедиатора серотонин, контролирующего работу нервной системы и регулирующего настроение. Это приводит к сверхсильной реакции организма на обычные импульсы от внутренних органов, у больного возникает чувство боли и дискомфорт.
Причины снижения серотонинового уровня в организме не изучены полностью. Известно, что риск развития скрытой депрессии увеличивается при наличии некоторых заболеваний: врожденного дефекта метаболизма, рассеянного склероза, болезни Паркинсона и сосудистых патологий головного мозга.
Симптоматика скрытой депрессии очень разнообразна, но обнаружить ее трудно. В зависимости от признаков заболевание делится на три основных типа:
В большинстве случаев любой тип скрытой депрессии сопровождается нарушениями сна – кошмарами, бессонницами или гиперсомнией .
Также изменяется характер человека, он становится обидчивым, плаксивым, агрессивным, конфликтным, импульсивным.
Отсутствует удовлетворение от приема пищи, половой жизни и других естественных явлений. Пациент старается привлечь внимание окружающих к своим болезням и не верит в квалифицированность врачей.
В отличие от классической депрессии, при маскированной пациент не страдает от тоски и не впадает в апатичное состояние. Ее проявления хорошо спрятаны под «нарядами» других болезней.
При этом человек уверен, что болеет какой-либо редкой и трудно диагностируемой непсихиатрической патологией, поэтому требует проведения многочисленных обследований. Он консультируется у терапевтов, гастроэнтерологов, неврологов и специалистов других профилей, но все безрезультатно. В итоге человек начинает подозревать врачей в некомпетентности и обращается в другую клинику. Чаще всего к психотерапевту такие пациенты попадают лишь спустя годы обследований.
Распознать заболевание обычно сложно, так как пациент обращается к врачам другого профиля. Никаких серьезных заболеваний при этом не обнаруживают, а малозначительные и распространенные болезни вылечить обычными лекарствами не удается. Тогда пациента направляют к психотерапевту, который с помощью опросов определяет диагноз.
Врач расспрашивает больного об образе жизни, изменениях эмоционального состояния, проблемах в межличностных отношениях и профессиональной деятельности. Часто обнаруживается, что у человека понижена самооценка, его взгляды на будущее довольно пессимистичны, он не получает удовлетворения от еды, развлечений и жизни в целом.
Маскированная депрессия опасна своей незаметностью. Иногда распознать заболевание не удается годами, при этом с потерей времени состояние больного только ухудшается. Со временем к депрессии присоединяются и другие психические заболевания, например, приступы тревоги и страх смерти от неведомой болезни, которую врачи не могут обнаружить.
Изменения в характере пациента портят отношения с близкими людьми и коллегами. Ссоры, проявления агрессии и раздражительности выталкивают человека из общества.
Также асоциальное поведение грозит потерей работы. Развивается предрасположенность к наркомании и алкоголизму.
Маскированную депрессию лечат с помощью соответствующих медикаментов и сеансов психотерапии. Так как главной причиной заболевания является недостаток серотонина, пациенту назначают антидепрессанты . Дополнительно выписывают седативные препараты. В зависимости от психологического состояния пациенту могут назначить следующие лекарства:
При сильных нарушениях сна назначают Апонал, ярко выраженных страхах – Тавор или другой транквилизатор, если же пациент сильно заторможен, ему прописывают прием Тофранила (Имипрамина) или иного антидепрессанта, стимулирующего работу ЦНС. При скрытой депрессии эти препараты дают относительно быстрый положительный результат, признаки болезни исчезают через 2-4 недели, но терапию иногда приходится продолжать месяцами – до полного выздоровления.
На сеансах психотерапии врач работает на психологической переработкой конфликта, вызвавшего депрессию у пациента. Показан длительный терапевтический курс, включающий в себя психоанализ, индивидуальные и групповые занятия.
Лучшим лечением станет комбинация медикаментозных препаратов и сеансов психотерапии. Это позволит одновременно справиться с симптоматикой заболевания и предупредить его повторное развитие.
Верно диагностированная маскированная депрессия легко поддается лечению. Главное – объяснить пациенту, что оно действительно необходимо. Ведь человек убежден в наличии другого заболевания и не хочет верить, что ему нужна помощь психотерапевта.
Чтобы предупредить развитие скрытой депрессии, следует заботиться о своем психологическом состоянии – жить с позитивными мыслями, не поддаваться унынию, своевременно отдыхать от работы, избегать стрессов и конфликтов.
На видео психотерапевт говорит о видах депрессий, в том числе и об особенностях маскированной:
В психиатрии маскированной депрессией называется скрытая депрессия. При такой форме депрессии явные признаки депрессивного состояния, такие как апатия, плохое настроение, уход в себя, могут вообще отсутствовать или быть слабо заметными.
Опасность маскированной депрессии состоит в том, что больной даже не осознает, что у него развивается опасное для психики состояние и принимает симптомы депрессии за симптомы какую-либо болезни — маски.
Депрессия может маскироваться под любое заболевание настолько реально, что не только больной, но и даже опытный врач может долгое время не распознавать депрессию и тщетно лечить больного от болезней, которых у него нет.
Депрессия может проявляться под такими масками:
О маскированной депрессии могут говорить трудности с засыпанием (бессонница), или же избыточный ночной сон и дневная чрезмерная сонливость (гиперсонмия). Под гиперсонмией понимается потребность спать по 10 и более часов в сутки на фоне нормального состояния здоровья, не ослабленного каким-либо заболеванием. О депрессии могут говорить и часто повторяющиеся (или постоянные) ночные кошмары. Также депрессия может скрываться за паническими атаками, сопровождающимися приступами мучительной тревоги, страхом сойти с ума, затруднением дыхания, учащением сердцебиения.
Агорафобией называется боязнь больших открытых пространств, общественных мест и большого скопления людей. Агорафобия может быть проявлением скрытой депрессии. Человека с маскированной депрессией может сильно мучить ипохондрия — чрезмерная постоянная обеспокоенность своим здоровьем, неоправданная боязнь заболеть той или иной болезнью (такой как рак) и страх смерти.
Если человеку поставлен диагноз и проводится лечение, а результатов нет, то возможно он болен маскированной депрессией. Подтвердить это или опровергнуть может только врач психиатр или психотерапевт. У некоторых людей уходят годы в попытках вылечиться от болезни, которой у них нет, прежде чем будет поставлен правильный диагноз «маскированная депрессия».
Маскированная депрессия может проявлять себя неврастеническими расстройствами, заключающимися в повышенной раздражительности и утомляемости, неспособности к длительному умственному напряжению.
Еще одним симптомом маскированной депрессии является кожный зуд (или нейродермит). Высыпания при маскированной депрессии могут принимать хроническую рецидивирующую форму и не поддаваться никакому лечению.
Также скрытая депрессия может являться причиной развития таких серьезных нарушений питания, как анорексия (полная утрата аппетита) и булимия (усиление аппетита в виде приступа и мучительного голода).
Скрытая депрессия может скрываться за нарушением функций внутренних органов. Человеку со скрытой депрессией могут ставить диагноз: кардионевроз, синдром гипервентиляции и другие. Вегетососудистая дистония, которая проявляется нарушением сна, сильным сердцебиением, холодным потом, обмороками, скачками давления и головной болью, также является хорошим прикрытием для маскированной депрессии. Еще одним признаком скрытой депрессии являются частые, не связанные с какими-либо болезнями, головокружения.
Иногда скрытая депрессия проявляется совсем не свойственным для депрессии способом: болями в сердце, в животе, головной болью, болью в суставах, приступами радикулита и т.д. Боли могут быть настолько сильными, что больного могут госпитализировать с подозрением на аппендицит, холецистит или пищевое отравление. При этом, при проведении дополнительных разнообразных обследований, причину возникновения боли в том или ином органе выяснить не удается: при сильных болях в сердце, вызванных скрытой депрессией кардиограмма будет нормальной, а препараты для уменьшения боли в сердце не окажутся эффективными. Скрытая депрессия может маскироваться под невралгию языкоглоточного нерва и тройничного нерва, вызывать зубную боль или боль в челюсти.
Также депрессия может скрываться за отклонениями от нормы в половой сфере. Ведение беспорядочной половой жизни, неспособность получить удовлетворение от привычной половой жизни, замедление семяизвержения или ослабление эрекции у мужчин, притупление оргазма может быть вызвано глубоким депрессивным состоянием. Кроме того, депрессия может скрываться за различного рода зависимостями: токсикоманией, наркоманией или злоупотреблением алкоголем. Эти зависимости возникают из-за того, что при депрессии настроение постоянно снижено, и больной пытается улучшить его всеми доступными ему способами. О депрессии может свидетельствовать различные отклонения от нормы в поведении, а также чрезмерная обидчивость, злопамятность, агрессивность, конфликтность и т.п.
В случае если эти болезни, состояния и осложнения являются маской депрессии, то вылечить их поможет прием антидепрессантов и психотерапия.
Стоит обратить особое внимание на такие диагнозы (далеко не всегда за ними будет маскироваться депрессия, но взять на заметку их можно):
Депрессия может скрываться под маской заболевания сердечно-сосудистой системы, нервной системы, дыхательной системы или болезни желудочно-кишечного тракта. Признаком того, что у человека маскированная депрессия является то, что не полностью ясны результаты обследования, проведенные для уточнения диагноза болезни-маски. Однако мало какой врач может откровенно сказать больному, что он не знает в чем причина его заболевания. Поэтому косвенным признаком маскированной депрессии являются все новые и новые обследования, назначаемые врачами для уточнения диагноза того заболевания, под которое маскируется депрессия. Еще одним признаком маскированной депрессии является тот факт, что обострение и ремиссия болезни-маски не зависит от проводимого лечения.
Скрытая депрессия развивается после развития обычного депрессивного состояния. То есть скрытую депрессию предваряет развитие депрессии обыкновенной, но в скором времени симптомы болезни маски становятся настолько сильными, что больной упускает из виду или забывает о том, что у него некоторое время еще перед началом «болезни» было подавленное настроение, бессонница, сильная утомляемость и наблюдались другие симптомы обыкновенной депрессии.
Когда скрытая депрессия разоблачена, улучшить состояние больного не составит особого труда для опытного врача психиатра. Для улучшения самочувствия пациента нужен курс антидепрессантов в небольших дозах или транквилизаторов, а также психотерапия.
Психотерапия – важная часть лечения при депрессии. На сеансах психотерапии человек имеет возможность выговориться и под руководством опытного специалиста выяснить, какие нерешенные проблемы, стрессы или конфликты стали причиной депрессивного состояния. Разобравшись в этом, человек получает возможность избавиться от причин, вызвавших заболевание, что способствует его выздоровлению и возобновлению получения удовольствия от жизни и общения.
Депрессивные состояния не всегда проявляются только в виде изменений поведения, перепадов настроения. Часто признаки заболевания скрываются за соматическими недугами, что свидетельствует о развитии маскированной депрессии. Как можно своевременно распознать болезнь? Какие методы используют в терапии?
Маскированная депрессия невротического характера – хроническое заболевание, при котором проявляется болевой синдром неясной этиологии, признаки соматических патологий. Чаще всего пациенты жалуются на перепады артериального давления, боль в сердце, мигрень, нарушение работы пищеварительного тракта.
Основная причина появления депрессивного состояния – снижение концентрации серотонина, дофамина, норадреналина. Эти гормоны отвечают за хорошее настроение, положительные эмоции, при их низком количестве человек не может испытывать радость и чувство удовольствия.
Причины развития маскированной депрессии:
Депрессивные состояния часто носят сезонный характер, что связано с уменьшением продолжительности светового дня. Спровоцировать депрессию могут строгие диеты, авитаминоз, хроническое недосыпание, малоподвижный образ жизни – все эти причины ослабляют нервную систему, она не может противостоять стрессам.
Важно! Основная опасность маскированной депрессии – сложность диагностирования. Пациенты могут долгое время лечиться у различных специалистов, не желая признавать наличие у себя проблем психологического характера.
Понятие маскированной депрессии в психиатрической практике существует не так давно, по МКБ-10 это заболевание не выделяют в отдельную группу. Хотя диагностируют ее практически у каждого пятого пациента с неврологическими расстройствами.
Угнетенное состояние, апатия, стремление к уединению – симптомом маскированной депрессии не является. Скрытые депрессивные состояния практически всегда проявляются в виде физических болезней, поэтому признаки заболевания называют масками.
Пациенты со скрытой депрессией могут долгое время лечиться от головной боли, проблем с пищеварением, гипертонии, мышечных зажимов и болей в позвоночнике. На фоне депрессивного состояния часто начинаются сбои в менструальном цикле, появляются дерматологические заболевания, обмороки. При этом анализы и результаты инструментального исследования не показывают наличие каких-либо патологических отклонений.
Признаки скрытой депрессии:
Важно! Не всегда подобные заболевания вызваны неврологическим расстройством. Но если не удается обнаружить причину заболевания, терапевтический эффект после приема лекарственных препаратов отсутствует, то необходимо обратиться за консультацией к психотерапевту.
При неврологических расстройствах нарушается сон, может возрастать аппетит, часто возникают фобии. Нередко люди со скрытой депрессией становятся трудоголиками, постоянно пытаются найти себе новое занятие – стрессы, недосыпание только усугубляют проблему. Маскированные депрессивные состояния могут проявляться в виде частых спонтанных покупок, у таких людей возникает наркотическая и алкогольная зависимость, возрастает тяга к кофе и сигаретам.
Полностью избавить человека от маскированной депрессии может психиатр или психотерапевт. Лечение проводят в комплексе – медикаментозную терапию сочетают с различными методами психокоррекции – арт-терапия, рациональная, поведенческая, психотерапия. Дополнительно можно проводить лечение гомеопатией – специалист подберет препараты, которые помогут успокоиться, устранить нервное возбуждение.
Основные группы препаратов для лечения маскированной депрессии:
Важно! Правильно подобранное лечение позволяет устранить проявление заболевание за 4–5 недель, но специалисты рекомендуют продолжать медикаментозную терапию на протяжении 3–6 месяцев.
Часто для устранения депрессивных состояний проводят лечение Амитриптилином. Этот антидепрессант используют для устранения тревожных состояний, улучшения качества сна, он помогает устранить болевой синдром. Преимущества – высокая эффективность в сочетании с низкой ценой. Недостатки – большое количество побочных реакций, среди которых временное ухудшение остроты зрения, расстройство стула, тремор, нарушение сердечного ритма.
При лечении субдепрессивного состояния или маскированной депрессии допускается лечение методами нетрадиционной медицины, при условии их разумного сочетания с медикаментозными средствами.
Простое и доступное средство для устранения неврологических расстройств – свежий морковный сок. Необходимо в середине дня и перед сном выпивать по 200 мл напитка с добавлением 5 мл меда. Продолжительность терапии – 4–5 недель. Дополнительно нужно съедать каждый день 2–3 банана.
Женьшень обладает седативным свойством, восстанавливает нервную систему, придает силы. Для приготовления спиртовой настойки нужно 50 г измельченного корня залить 500 мл водки, убрать в темное место на 7–10 дней. Процедить, принимать по 25 капель перед каждым приемом пищи, можно разводить в небольшом количестве воды.
Для устранения хронической усталости необходимо приготовить смесь из следующих компонентов:
Цедру натереть, смешать с остальными ингредиентами, убрать в темное место на 4 недели, ежедневно смесь хорошо встряхивать. Принимать в процеженном виде по 5 мл раз в сутки, предварительно лекарство нужно разводить в небольшом количестве воды.
Почему в равных условиях у некоторых людей развивается депрессия, а у других нет? Медики пока не нашли однозначного ответа на этот вопрос. Но лечение заболевания нужно начинать как можно раньше, патология может быстро приобрести хроническую форму. Хронические депрессивные состояния могут привести к развитию серьезных патологий, часто у пациентов возникают мысли о самоубийстве.
Ежегодно депрессивные расстройства диагностируются не менее чем у 200 миллионов человек. Один из десяти мужчин и одна из четырех женщин страдает депрессией на протяжении своей жизни.
О депрессии можно говорить бесконечно. И не только потому, что актуальность проблемы очень высока, а еще потому, что многообразие ее симптомов и проявлений напоминает женщину, которая часто меняет одежду, а иногда надевает маску, чтобы ее не узнали.
Ежегодно депрессивные расстройства диагностируются не менее чем у 200 миллионов человек. Один из десяти мужчин и одна из четырех женщин страдает депрессией на протяжении своей жизни.
По данным некоторых авторов, среди пациентов, обратившихся к специалистам общей практики, 68% имеют симптомы депрессии, а в общемедицинской практике маскированные депрессии или другие пограничные психопатологические состояния встречаются у 32,9% больных с неустановленным диагнозом.
Взаимодействие депрессии и соматических расстройств можно рассматривать с разных сторон.
1. Депрессия может проявляться в виде соматических расстройств .
2. Депрессия может быть следствием тяжелого соматического заболевания , например, злокачественных заболеваний или инсульта.
3. Депрессия и соматическое заболевание могут сосуществовать (например, при ВИЧ инфекции, при гастрите).
4. Депрессия может развиваться вследствие определенных гормональных заболеваний , таких, как гипотиреоз, климакс, синдром Кушинга.
5. Депрессия может развиваться при приеме некоторых лекарственных средств (например, антигипертензивных и некоторых гормональных препаратов).
Обилие жалоб, их необычное сочетание, которое не характерно для клинической картины ни одного соматического заболевания, позволяет предполагать маскированную (скрытую, ларвинованную, соматизированную) депрессию.
При этом соматические симптомы выступают на первый план, перекрывая по степени выраженности аффективные депрессивные расстройства. В клинической картине доминируют вегетативные и соматические симптомы, что весьма затрудняет диагностику, тем более что характерная депрессивная симптоматика слабо выражена, стерта или вообще отсутствует.
Эти пациенты фиксированы на своих переживаниях и не рассказывают обычно о симптомах депрессии, которые у них есть , считая их второстепенными и несущественными. Более того нередко вопросы врача о его настроении, проблемах, образе жизни воспринимаются крайне негативно, вызывая агрессию и раздражение. Поэтому врачу не психиатру тяжело диагностировать такую депрессию, если только он не отодвинет в сторону, предъявляемые пациентом соматические жалобы и не попытается заглянуть внутрь проблемы, с которой пришел больной к нему, а также не посмотрит на нее с другой стороны.
В этом ему помогут навыки по анализу «языка тела» и невербальной коммуникации. Больные депрессией обычно небрежно одеты, наряд их имеет серые или темные тона, женщины не накрашены, без прически и украшений, у них наблюдается скудность мимики и движений, невыразительная и монотонная речь, односложные ответы и др.
Но если врач сможет снять маску скрытой соматическими симптомами депрессии , то он увидит сниженное настроение, пессимистическую оценку прошлого, настоящего и будущего, сниженное желание выполнять привычную работу, утрату или снижение интересов и способности испытывать удовольствие от деятельности или событий, обычно связанных с положительными эмоциями, уменьшение активности, повышение утомляемости и снижение энергии. И эта симптоматика при тщательном анализе возникла накануне тех проблем, с которыми больной пришел к врачу соматического профиля (не психиатру).
Ниже показаны «маски» депрессии, которые мешают вовремя установить правильный диагноз и помочь больному:
нарушение пищевого поведения (обычно, снижение или отсутствие аппетита и как следствие – похудение, реже – «заедание» тревоги и депрессии),
нарушение сна (бессонница или повышенная сонливость, частые пробуждения, затруднения при засыпании, раннее пробуждение),
болевой синдром , всевозможные боли, которые не имеют под собой никакой основы, органической природы (головные боли диффузного характера, артралгии - боли в суставах, миалгии, фибромиалгии – боли в мышцах, боли в грудной клетке, в животе, в области сердца, невралгии тройничного, лицевого нервов, межреберная невралгия, пояснично-крестцовый радикулит и т.д.),
вегетативная дисфункция (локальная потливость, мраморность или похолодание конечностей, стойкий белый дермографизм, лабильность сердечного ритма со склонностью к тахикардии и болями в области сердца, лабильность АД), что может восприниматься как кардионевроз с непрерывным или рецидивирующим течением > 3 мес. или вегетососудистая дистония с неприятными ощущениями в области сердца, изменением силы и частоты сердечных сокращений, тахикардией, экстрасистолией,
нарушение памяти , снижение концентрации внимания и восприятия новой информации, при этом интеллект остается не сниженным, но пациенты ощущают несостоятельность в выполнении привычной профессиональной и бытовой работы, решении обычных вопросов (в моей практике были случаи, когда программист не мог выполнить элементарный набор текста, а домохозяйка не могла приготовить еду),
функциональные нарушения со стороны других внутренних органов (синдром раздраженной толстой кишки, синдром гипервентиляции и др., проявлениями которых являются: запоры, метеоризм, головокружения, жжение, ощущение мышечного напряжения, слабость в конечностях, кожный зуд, нейродермит, нарушение менструального цикла, эректильная дисфункция, снижение либидо),
астенические проявления (повышенная слабость, утомляемость),
«маски» в форме психопатологических расстройств (навязчивости, тревожные расстройства, панические атаки, фобические расстройства, ипохондрические фобии – кардио-, канцерофобия и др., истерические реакции – склонность к драматизации ситуации, стремление привлечь внимание к своим недомоганиям),
«маски» в форме патохарактериологических расстройств (антисоциальное поведение с конфликтностью, вспышками агрессии, конфронтацией, наркомания, токсикомания, склонность к азартным играм, злоупотребление алкоголем, аутоагрессивное поведение с тенденциями к самоповреждениям).
Такие больные, как правило, посещают бесконечное множество различных специалистов, предъявляя массу всевозможных жалоб, которые могут встречаться и при других соматических болезнях. Им проводят многочисленные исследования, которые не подтверждают ни соматические, ни неврологические органические заболевания.
Это больные, которые, несмотря на многомесячные обследования у различных специалистов, не имеют определенного диагноза. Нередко их лечат симптоматически, пытаясь купировать определенный симптом, но лечение оказывается безрезультативным, и пациенты продолжают обращаться к врачам, а депрессия усугубляется, становиться затяжной и тяжелее поддается лечению.
Больные выпадают из социума, приносят страдания близким, теряют профессию, знакомых, навыки. У них в силу тяжести депрессии могут возникать идеи самообвинения, и страдания становятся невыносимыми. Мы можем потерять такого больного, так как процент суицидов при депрессии очень высок.
Но, обладая информацией и соответствующими знаниями, можно вовремя диагностировать маскированную депрессию. И если она не является достаточно выраженной и имеет как причину психотравмирующую ситуацию, можно попробовать справиться с помощью психолога или психотерапевта, взять отпуск и попытаться отдохнуть там, где много солнца, релакса и разных приятностей, принимать седативные препараты растительного происхождения.
Это тоже не конец, если состояние депрессии не пройдет. Выход есть всегда! Приходите за помощью к врачам, которые являются специалистами по депрессии. И не страшно, что их называют психиатрами. О ни знают, что сделать, чтобы депрессия не вернулась. опубликовано
Маскированные депрессии
Проблема маскированных или ларвированных депрессий является одной из наиболее сложных и актуальных в теоретическом и практическом отношении вопросов современной психиатрии.
К ларвированным, маскированным, скрытым или, как их часто называют в настоящее время, соматизированным депрессиям относят состояния, в которых проявления депрессии скрыты за "фасадом" разнообразной соматовегетативной симптоматики. Своевременная диагностика этих состояний в значительной мере затруднена, так как нередко создается впечатление наличия соматического заболевания. Больные обычно обращаются не к психиатру, а к другим специалистам, длительное время безуспешно обследуются и лечатся в соответствующих учреждениях, где иногда предпринимаются различного рода серьезные вмешательства. При этом врачи общего профиля не обращают должного внимания на пониженное настроение больных, их высказывания о тяжести соматического отпадания и безуспешности терапии, а в ряде случаев и о нежелании жить; более того, эти жалобы врачи обычно связывает с тяжестью основного заболевания. В то же время суицидальная опасность таких депрессий очень велика. Трудности диагностики связаны с тем, что период лечения у различных специалистов может растягиваться на длительное время, достигая иногда 5-8 лет, причем интенсивность депрессии в течение этого времени, как правило, значительно нарастает. Как отмечали Lopez Ibor (1972, 1973), Кильхольц (1982), в настоящее время суицидальные попытки предпринимаются в непсихиатрических стационарах значительно чаще, чем в психиатрических. Последующее изучение историй болезни показывает, что у больных имели место ларвированные депрессии. Несвоевременная их диагностика связана, прежде всего с тем, что врачи различных специальностей недостаточно знакомы с клиникой ларвированных депрессий. В связи с этим возникла необходимость включения в курс усовершенствования врачей-интернистов вопросов клинической психиатрии (в том числе и клиники ларвированных депрессий). Трудности диагностики ларвированных депрессий связаны также с тем, что больные обычно не жалуются на подавленное настроение, а обращаются с жалобами на различного рода соматические проявления. Они неохотно обращаются к психиатрам даже тогда, когда возникает предположение о наличии психического заболевания. В некоторых случаях и врачи-психиатры не могут исключить наличие соматического заболевания или же склонны давать подавленному настроению больных чисто психологическое объяснение, связывая его с трудностью диагностики и лечения предполагаемого соматического заболевания.
Маскированные (ларвированные) депрессивные состояния описывались ещё в прошлом веке. Falret (1878, 1879) считал их смягченной формой циркулярного психоза. Kahlbaum (1889) отнес эти рудиментарные формы циркулярного психоза к циклотимии. На соматические симптомы у больных с маниями и меланхолиями указывали Pinel и Esquirol. Я.А.Анфимов (1899) называл ларвированные депрессивные состояния периодической ленью. С.В.Каннабих (1914) отнес эти состояния к циклотимии, обозначив их как "эквиваленты депрессивного приступа". Терапевт Д.Д.Плетнев (1927), описывая больных с периодически возникающим ожирением, указывал на то, что ожирение является не сопутствующим, а основным проявлением депрессии. Он обозначил эти состояния как соматическую циклотимию. В литературе можно встретить и другие названия ларвированных депрессий: циклосомия (Е.Е.Краснушкин, 1960), аффективно-депрессивный эквивалент (Ю.В.Каннабих, 1914), соматический эквивалент (Т. А. Невзорова, 1962,1965), аффективный эквивалент, депрессия без депрессии, тимопатический эквивалент, психовегетативный синдром и т.д.
В последние годы число исследований, посвященных изучению ларвированных депрессий, значительно возросло. Намечается тенденция к расширению круга расстройств, описываемых в качестве так называемых "фасадных" симптомов. Помимо соматовегетативных проявлений к ним относят также разнообразные расстройства влечений и аномалии поведения (В. Ф. Десятников, 1965, 1981 и др.). Kielholz (1972,1973) лишь ограничивает круг этих депрессий состояниями, где на передний план выступают соматические симптомы. Подобной точки зрения придерживается также А.К.Ануфриев (1978).
Лавированные депрессии крайне полиморфны, что относится как к проявлениям соматовегетативного "фасада", так и к аффективному радикалу, выраженному субдепрессиями различной структуры. В качестве соматовегетативных проявлений при них могут наблюдаться расстройства сна, изменения массы тела, неприятные ощущения в голове, головные боли, мигрени, меньероподобный синдром, невралгии и миозиты, люмбаго, брахиалгии, феморалгии, тригеминальные боли, чувство онемения и похолодания в какой-то части тела, боли или неприятные ощущения в области сердца, различные аритмии, изменение цифр артериального давления с развитием в некоторых случаях сосудистых кризов, а также различные нарушения со стороны зрения - мерцание перед глазами, светящиеся круги, цветные искры, преходящий нистагм или диплопия, блефароспазм, ухудшение зрения, не поддающееся обычной коррекции, и различного рода аллергические проявления, включающие дерматиты, экзему и даже, по некоторым описаниям, приступы бронхиальной астмы. В качестве так называемых "фасадных" симптомов описываются также утренняя и дневная рвота, акатизия, сухость во рту, шум и звон в ушах, разнообразные боли и неприятные ощущения в брюшной полости, колиты и гастриты, импотенция. Как показывает это достаточно обширное, но далеко не полное (исчерпывающее) перечисление, "маски" ларвированных депрессий могут быть бесконечно разнообразными.
Многообразие симптомов указывает на то, что больные с ларвированными депрессивными состояниями могут встретиться в практике врачей многих специальностей (Peters, Halzel 1971). К педиатрам могут обратиться больные с жалобами на головные боли и боли в животе. При этом дети иногда жалуются на чувство усталости, плохой сон, исчезновение способности радоваться жизни, ухудшение успеваемости, трудности в принятии решения (если речь идет о детях старшего возраста). Диагноз соматического заболевания, который мог бы объяснить подобные жалобы, обычно поставить не удается. Невропатологи и нейрохирурги принимают больных, страдающих головными болями, которые иногда вызывают подозрение на наличие опухоли мозга, а также с жалобами на боли в области лица, позвоночника, конечностей. К терапевтам обращаются пациенты с жалобами на нарушения деятельности сердца с появлением болей, усиленного сердцебиения, тахикардии, ощущения стеснения в груди, причем у них могут отмечаться изменения на ЭКГ, исчезающие после терапии антидепрессантами. В практике терапевтов могут встречаться "маски" в виде приступов бронхиальной астмы, колитов, псевдотиреотоксических состояний. К хирургам могут обращаться больные с жалобами на боли и неприятные общения в брюшной полости. В некоторых случаях почти полностью имитируется картина "острого живота", что может приводить к неоправданным оперативным вмешательствам. Псевдотиреотоксические состояния иногда с небольшим увеличением щитовидной железы и повышением основного обмена встречаются в практике хирургов и также могут служить причиной оперативных вмешательств. К гинекологам обращаются пациенты с различного рода дисменореями и болями в области придатков, к дерматологам - с экземами, дерматозами. Больные с ларвированными депрессиями, обращающиеся к оториноларингологам, жалуются на боли в ушах или ощущения "закладывания", на нарушение глотания, хрипоту или ощущения "кома в горле", неопределенные невралгии в области рта и глотки. К офтальмологам направляют больных с ощущением расплывчатости зрения, появлениями блефароспазма. Стоматологи принимают больных с ларвированными депрессиями, страдающих болями невралгического характера, что может приводить к экстракции зубов, после чего боли не исчезает.
Это далеко не полное перечисление достаточно ярко свидетельствует как о многообразии депрессивных "масок", так и о трудностях, возникающих при их диагностике.
По признаку доминирующих феноменов, которые чаще бывают изолированными, выделяют и варианты атипичных депрессий.
Клиническая картина маскированных депрессий
«Маски» в форме психопатологических, расстройств
Тревожно-фобические (генерализованное тревожное расстройство, тревожные сомнения, панические атаки, агорафобия)
Обсессивно-компульсивные (навязчивости)
Ипохондрические
Неврастенические
«Маски» в форме нарушения биологического ритма
Бессонница
Гиперсомния
«Маски» в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств
Синдром вегетососудистой дистонии, головокружение
Функциональные нарушения внутренних органов (синдром гипервентиляции, кардионевроз, синдром раздраженной толстой кишки и др.)
Нейродермит, кожный зуд
Анорексия, булимия
Импотенция, нарушения менструального цикла
«Маски» в форме алгий
Цефалгии
Кардиалгии
Абдоминалгии
Фибромиалгии
Невралгии (тройничного, лицевого нервов, межреберная невралгия, пояснично-крестцовый радикулит)
Спондилоалгии
Псевдоревматические артралгии
«Маски» в форме патохарактерологических расстройств
Расстройства влечений (дипсомания, наркомания, токсикомания)
Антисоциальное поведение (импульсивность, конфликтность, конфронтационные установки, вспышки агрессии)
Истерические реакции (обидчивость, плаксивость, склонность к драматизации ситуации, стремление привлечь внимание к своим недомоганиям, принятие роли больного)
Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы - кардиалгии, тахикардия, аритмии сердца, колебания АД - имитирующие симптоматику различных форм кардиологической патологии в У5 случаев (21 %) выступают не как самостоятельные психопатологические образования, а маскируют аффективные расстройства. Еще чаще на первый план клинической картины депрессий выдвигаются функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (синдром раздраженной кишки) - гипомоторная дискинезия, запоры при отсутствии позывов на дефекацию, стойкие абдоминалгии в проекции толстой кишки. Синдром раздраженной кишки в 1/3 случаев (71 %) является составной частью соматовегетативного комплекса депрессий (апатические, тоскливые депрессии). S. Y. Lee с соавт. (2000), исследуя коморбидность «неульцерозной» диспепсии указывает на более низкие цифры перекрывания с депрессией - 56,8 %. При преобладании расстройств автономной (вегетативной) нервной системы («вегетативные депрессии» ) в качестве фасада депрессии выступают алгии (головные боли, невралгии различной локализации), гиперсомния («сонливая депрессия») [Вейн А. М., Хехт К., 1989; Erkwon R., 1986].
Для врачей-психиатров важным является указание ряда авторов на то, что подозрение на ларвированные депрессии должны вызывать все виды наркоманий, периодически возникающие невротические расстройства, различного рода нарушения поведения в детском и подростковом возрасте (Fonseca, 1963 и др.).
Выраженный полиморфизм ларвированных депрессий крайне осложняет попытки создания их классификации. В отечественной литературе вопросам классификации ларвированных депрессий посвящены работы Т.А.Невзоровой (1962, 1964, 1965), Т.А. Хвиливицкого (1957, 1965), А.К.Ануфриева (1968), В.Ф.Десятникова (1965, 1981), Т.А.Невзоровой и Ю.З.Дробижева (1962). Однако до настоящего времени единой классификации ларвированных депрессий не существует, что в значительной мере связано с неоднородностью подхода к ее создание.
Важной особенностью ларвированных депрессий, помогающей обычно в постановке диагноза, является то, что проявления соматовегетативного "фасада" обычно не укладываются полностью в рамки того заболевания, которое они имитируют, и врачи непсихиатрических специальностей, как правило, отмечают этот факт, а также обращают внимание на безуспешность лечения предполагаемого соматического страдания. На данный факт следует обратить особое внимание, так как он обычно заставляет заподозрить наличие ларвированной депрессии.
Основные трудности при диагностике скрытых депрессий заключаются прежде всего в обнаружении собственно аффективных нарушений. Врач-психиатр должен уметь выявить различные признаки гипотимии, имеющиеся в структуре состояния. Следует обратить внимание на легкую угнетенность, неспособность радоваться жизни, затруднения в общении с окружающими, стремление к уединению, ограничение контактов, снижение прежней энергии и активности, трудность в принятии решений, беспокойство, "нервность" (иногда с чувством страха), обилие разнообразных соматовегетативных жалоб, не укладывающихся в рамки определенной болезни, расстройства витальных функций - нарушение сна (в виде сокращения продолжительности или раннего пробуждения), снижение аппетита, потенции, похудание, нарушения менструального цикла, а также суточные колебания аффекта и соматовегетативных расстройств (ухудшение чаще вечером).
При изучении течения заболевания диагностическими критериями могут служить периодичность появления соматовегетативных и психических расстройств, наличие в анамнезе неясных соматических нарушений, стертых, классических депрессивных или маниакальных фаз, спонтанность возникновения и исчезновения приступов заболевания, сезонное возникновение приступов болезни.
При диагностике ларвированных депрессий большую помощь могут оказать данные об отсутствии эффекта от соматической терапии и положительная реакция на терапию антидепрессантами. Касаясь вопроса о нозологической принадлежности ларвированных депрессий, следует напомнить выходившие ранее работы авторов, относящих эти случаи к периодической меланхолии или циклотимии. В настоящее время ларвированные депрессии описываются в рамках эндогенной аффективной патологии. Имеется точка зрения, что данные состояния могут быть причислены к группе неврозов (В.Н.Мясищев, 1960, 1963). А.К. Ануфриев (1978) считает, что вегетативные депрессии Лемке, эндореактивные дистимии Вейтбрехта и ранние стадии депрессии истощения Кильхольца являются ларвированными депрессивными состояниями. Все эти варианты ларвированных депрессий следует относить к эндогенным психозам, протекающим фазно.
При циклотимии ларвированные депрессии чаще возникают в рамках монополярного депрессивного типа течения. В этих случаях ларвированные депрессии могут повторяться по типу "клише", с определенной сезонной заинтересованностью. Возможны случаи, когда при циклотимии чередуются фазы в форме ларвированных депрессий с фазами, протекающими как обычные субдепрессивные состояния. При циклотимическом течении ларвированные депрессивные состояния могут возникать и в рамках биполярного течения, хотя эти случаи наблюдаются несколько реже.
При более тяжелых, так называемых "психотических" вариантах маниакально -депрессивного психоза ларвированные депрессивные состояния могут сочетаться с фазами, в которых депрессии переходят от ларвированных субдепрессий к массивным витальным с аффектом тоски, идеями самообвинения, суицидальными мыслями.
При шизоаффективных психозах и шизофрении в течении заболевания могут сочетаться более легкие приступообразные состояния, протекающие с картиной ларвированных депрессий с приступами в виде массивных депрессий или аффективно-бредовых состояний. Особенностью соматовегетативного "фасада" в этих случаях является значительный удельный вес сенестопатий, а такие возможны состояния с нигилистическим бредом Котара (А.К.Ануфриев, 1978).
Как уже указывалось выше, характерной особенностью ларвированных депрессий является их затяжное течение. В рамках одной фазы или приступа эти состояния могут не претерпевать значительной динамики, оставаясь на уровне ларвированной субдепрессии. Достаточно часто происходит постепенное углубление аффективного радикала состояния с появлением чувства тоски и тревоги, аффектом отчаяния, суицидальными мыслями и попытками. При увеличении интенсивности депрессии в некоторых случаях происходит ее "очищение" от соматовегетативного "фасада", но более характерным является одновременное усиление интенсивности соматовегетативных и аффективных проявлений. При этом происходит видоизменение психопатологической структуры как соматовегетативного, так и аффективного компонента состояния. С вопросами динамики ларвированных депрессий можно ознакомиться в работе А.К.Ануфриева (1978); объем данной лекции не дает возможности подробно осветить этот вопрос.
В отношении терапии ларвированных депрессий трудно привести исчерпывающие рекомендации. Обычно применяются разнообразные сочетания антидепрессантов с нейролептиками, в некоторых случаях с транквилизаторами. Лучшим средством из группы нейролептиков, которое может быть рекомендовано для терапии ларвированных депрессий, является терален, но применение его в настоящее время резко ограничено из-за недостатка или отсутствия препарата. Дозы применяемых средств и методы их введения должны варьировать с учетом особенностей конкретных случаев. Принимая во внимание тенденцию ларвированных депрессий к затяжному течению, следует по возможности принимать меры для преодоления намечающейся резистентности к терапии. К сожалению, в этом отношении затруднительно дать определенные терапевтические рекомендации. При наблюдении за больным с ларвированными депрессиями и при их лечении следует учитывать возможность постепенного или острого усиления интенсивности депрессивного радикала, появление суицидальных мыслей и раптоидных состояний. При возникновении подобных состояний больные должны быть немедленно направлены в стационар.
В преобладающем большинстве случаев больные с ларвированными депрессиями лечатся амбулаторно и, как отмечено выше, длительное время наблюдаются в непсихиатрических учреждениях. В связи с этим важной организационной мерой, которая может обеспечить адекватное лечение большего контингента больных с ларвированными депрессиями и привести к уменьшению суицидальной опасности этих состояний, следует признать введение штатной должности психиатра в непсихиатрических стационарах и поликлиниках.
Библиографический список
I. Ануфриев А.К. Скрытые эндогенные депрессии (сообщения 1,2,3)// Журн.невропатол. и психиатр., 1978, №6,8,9. С.857, 1202, 1342.
2.Анфимов Я.А. Периодическая усталость (ленность, апатия) и периодические психозы// 25-летие Общества научной медицины и гигиены при Харьковском университете: Сб.ст.Харьков, 1899, С.37-53.
3. Десятников В.Ф. Маскированная депрессия (обзор литературы)//Журн.невропатол. и психиатр., 1975. С.760-771.
4. Десятников В.Ф.,Сорокина Т.Т. Скрытая депрессия в практике врачей. Минск, 1981. С.240.
5. Каннабих Ю.В. Циклотимия (cyclothymia), ее симптоматология и течение. М., 1914»
6. Краснушкин Е.К. О некоторых отношениях между душевными и соматическими болезнями (избранные труды). М., 1960. С.427-445.
7.Лукомский И.И. Маниакально-депрессивный психоз. М.:Медицина, 1968. С.169.
8. Михайлова Н.М. Клинические особенности аффективных психозов, промежуточных между МДП и приступообразной шизофренией // Журн, невропатол. и психиатр., 1974. №1. С.106-112,
9.Мясищев В.Н. Соотношения психического и соматического при общих и системных неврозах // Вопросы взаимоотношения психического и соматического в психоневрологии и медицине: Сб.ст. Л., 1963. С.193-205.
10. Невзорова Т.А., Дробижев Ю.З. Соматический эквивалент циркулярного психоза и циклотимии //Сов. мед., 1962, №12, С.45-49.
11. Пападопулос Т.Ф., Шахматова-Павлова И.В. Маниакально-депрессивный психоз: Руководство по психиатрии под ред. А.В.Снежневского. М.:Медицина, 1983. Т.I. С.417-456.
12.Плетнев Д.Д. К вопросу о соматической циклотимии. Русская клиника, 1927. Т.7. №36. С.496-500.
13. Северный А.А. Клинико-катамнестическое исследование шизоаффективного психоза с благоприятным исходом. Автореф... канд. мед. наук. М., 1980. 18 с.
14. Снежневский А.В. Патология эмоций: Руководство по психиатрии/ Под ред. А.В.Снежневского. М.:Медицина, 1983. Т.1. С.22-29.
15. Тиганов А.С. Аффективные синдромы: Справочник по психиатрии. М.:Медицина, 1974. С.48-52.
16. Хвиливицкий Т.Я. Учение о маниакально-депрессивном психозе, клинике и лечении его атипичных форм // Книга: Вопросы психиатрии в невропатологии. Л., 1957. Т.2. С.80-89.
17. Штернберг Э.Я. Обзор иностранной литературы по маниакально-депрессивному психозу и другим аффективным психозам // Журн. невропатол. и психиатр., 1960. №3. С.354-368.
18. Штернберг Э.Я. Две новые зарубежные монографии об эндогенных аффективных психозах// Журн. невропатол. и психиатр. 1968. №З. С. 461-465.
