Что значит нет макулярного рефлекса. Ювенильная макулярная дегенерация (болезнь Штаргардта)

ГЛАЗНОЕ ДНО (fundus oculi ) - видимая при офтальмоскопии внутренняя поверхность глазного яблока: диск зрительного нерва, сетчатка с центральной артерией и центральной веной и сосудистая оболочка.

Чрезвычайно важным участком сетчатки, обладающим функцией центрального зрения (наиболее высокого зрения в сетчатке), является желтое пятно (s. macula lutea) с центральной ямкой (fovea centralis). Желтое пятно расположено кнаружи приблизительно на 2 диаметра диска от его височной границы; центр его немного ниже горизонтальной линии, проходящей через середину диска. Желтое пятно выделяется более темным цветом; оно имеет форму горизонтально расположенного овала, по краю к-рого часто, особенно в молодом возрасте, отмечается серебристобелая дуга или кольцо - макулярный рефлекс. Этот световой рефлекс возникает благодаря утолщению сетчатки в виде валика вокруг желтого пятна. В центре желтого пятна просматривается более темное круглое пятнышко - ямочка (foveola) с блестящей точкой в середине. У людей пожилого возраста желтое пятно выделяется менее четко, при этом световые рефлексы обычно слабо выражены или совсем отсутствуют; о положении его в этом случае судят по более темной окраске и отсутствию сосудов.

При обычной офтальмоскопии желтый цвет пятна неразличим на красном фоне Г. д.; его можно видеть лишь при офтальмоскопии в бескрасном свете, предложенной Фогтом (A. Vogt, 1913). Этот метод используют для исследования сетчатки и диска зрительного нерва. При исследовании с источником света, лишенным с помощью сине-зеленого светофильтра красных лучей, Г. д. представляется окрашенным в зелено-голубой цвет, сосуды сетчатки кажутся почти черными, желтое пятно лимонно-желтым и в нем можно обнаружить тонкие сосудистые ветви, невидимые при обычной офтальмоскопии (цветн. рис. 5), т. к. коротковолновые лучи отражаются в основном от поверхности сетчатки. Диммер (F. Dimmer) установил, что желтый цвет зависит от пигмента, находящегося в сетчатке в области желтого пятна. Кроме бескрасного, для офтальмоскопии применяется различно окрашенный с помощью светофильтров свет.

В 1960 г. разработан комплексный метод исследования Г. д. светом различного спектрального состава, включающий сравнительную офтальмоскопию в синем, желтом, красном, бескрасном, желто-зеленом и пурпурном свете (см. Офтальмоскопия).

При исследовании Г. д. в бескрасном и желто-зеленом свете можно видеть ход и распределение нервных волокон сетчатки. Эти волокна в виде белых полосок начинаются от диска, перегибаются через его край и расходятся веерообразно. Около диска волокна грубее и яснее выражены, чем на периферии. Часть из них следует направлению крупных сосудов и достигает периферии, часть направляется к желтому пятну, образуя папилломакулярный пучок. У желтого пятна некоторые волокна круто загибаются, принимают вертикальное направление и, окаймляя желтое пятно с височной стороны, теряются в нем. Волокна, идущие от диска вверх и вниз, не участвуют в образовании папилломакулярного пучка; они загибаются и перекрещиваются под тупым углом, а отчасти, не перекрещиваясь, идут к периферии. Циркулирующую в сосудах сетчатки и сосудистой оболочки кровь позволяет определять флюоресцентная ангиография (см.). С ее помощью можно уточнить причины недостаточности кровообращения в сосудах сетчатки (обтурация, спазм), выявить неразличимые при офтальмоскопии патол, процессы в желтом пятне и зрительном нерве, дифференцировать опухолевые и воспалительные процессы, ранние изменения сосудов при диабете.

Периферическая граница Г. д. соответствует зубчатой линии (ora serrata); она имеет более темную окраску и бывает видна при расширенном зрачке и максимальном отклонении глаза в соответствующую сторону. Периферия Г. д. лучше видна при применении специального метода исследования, заключающегося в локальном вдавлении глазного яблока и наблюдении с помощью щелевой лампы (см.) через гониоскоп с соответствующим зеркалом (см. Гониоскопия).

Патологические изменения Г. д. обусловлены поражением зрительного нерва, сетчатой и сосудистой оболочек глаза, а также пограничной мембраны стекловидного тела.

Офтальмоскопически при поражении зрительного нерва различают изменения, сопровождающиеся гиперемией и отеком диска зрительного нерва - застойный сосок, ишемический отек диска, псевдозастойный сосок (см. Застойный сосок), неврит; атрофические изменения (первичная и вторичная атрофия зрительного нерва), опухоли диска зрительного нерва и аномалии развития (см. Зрительный нерв). В ряде случаев изменения выявляются офтальмоскопически лишь тогда, когда процесс, начавшись где-либо в зрительном нерве за глазом, доходит до диска (ретробульбарный неврит, нисходящая атрофия).

Патол, изменения в сетчатке офтальмоскопически характеризуются появлением в ней диффузных помутнений или ограниченных белых очагов, кровоизлияний и диспигментаций, изменением сосудов. В основе этих изменений лежат воспалительные (см. Ретинит), циркуляторно-обменные (см. Ретинопатия), дистрофические процессы, нарушения циркуляции крови и аномалии развития (см. Сетчатка).

Изменения сосудистой оболочки, видимые при офтальмоскопии, являются следствием воспалительных, дистрофических, склеротических процессов, новообразований и аномалий развития. В большинстве случаев воспалительные процессы сосудистой оболочки носят очаговый характер (см. Хориоидит). При этом вовлекается в процесс пигментный эпителий сетчатки, вследствие чего в области патол, изменений появляется скопление глыбок пигмента. Постепенно на месте воспалительных очагов возникают атрофические изменения, которые и являются основным офтальмоскопическим признаком поражения сосудистой оболочки. Некоторые изменения Г. д., напр, вы-стояние диска при застойном соске, крапчатый рефлекс на артериях при диабетической ангиопатии сетчатки, лучше выявляются при офтальмохромоскопии. Микроаневризмы при диабетической ангиопатии сетчатки хорошо выявляются при флюоресцентной ангиографии.

Клинико-диагностическая характеристика изменений глазного дна

Иллюстрации к таблице

Рис. 6 - 10. Патологические изменения глазного дна. Рис. 6. Неврофиброматоз. Рис. 7. При туберозном склерозе мозга. Рис. 8. Множественные ангиомы сетчатки. Рис. 9. При амавротической идиотии. Рис. 10. Псевдоневрит зрительного нерва.

Рис. 11 - 26. Рис. 11. Начальный застойный сосок (стрелкой указан дуговой околососковый световой рефлекс). Рис. 12. Выраженный застойный сосок, у верхнего края его кровоизлияние (указано стрелкой). Рис. 13. Псевдозастойный сосок на почве друз (указаны стрелками). Рис. 14. Псевдозастойный сосок на почве скрытых в его глубине друз (не отличим от истинного застойного соска). Рис. 15. Скрытая друза (указана стрелкой) (различима при офтальмохромоскопии). Рис. 16. Неврит зрительного нерва. Рис. 17. Первичная (простая) атрофия зрительного нерва. Рис. 18. Вторичная атрофия зрительного нерва (стрелкой указан атрофичный венчик вокруг диска). Рис. 19. Атрофичный диск зрительного нерва при исследовании в обычном свете (на рис. 19 и 20 изображение увеличено). Рис. 20. Атрофичный диск зрительного нерва при исследовании в пурпурном свете кажется синим. Рис. 21. Аксиальная (осевая) атрофия зрительного нерва (стрелкой указано побледнение височной половины диска). Рис. 22. Аксиальная атрофия зрительного нерва при исследовании в пурпурном свете (бледная височная половина кажется синей). Рис. 23. Аксиальная атрофия зрительного нерва при исследовании в желто-зеленом свете - симптом обрыва рисунка нервных волокон (указан стрелкой). Рис. 24. Непроходимость центральной вены сетчатки (стрелками указано кровоизлияние). Рис. 25. Непроходимость ветви центральной вены сетчатки (стрелкой указано кровоизлияние). Рис. 26. Непроходимость ветви центральной вены сетчатки при исследовании в бескрасном свете (стрелкой указано кровоизлияние).

Рис. 27 - 42. Рис. 27. Непроходимость центральной артерии сетчатки (стрелками указаны суженные артерии). Рис. 28. Гипертоническая ангиопатия сетчатки (симптом Гвиста). Рис. 29. Симптом перекреста первой степени (Салюс I; указан стрелками). Рис. 30. Симптом перекреста второй степени (Салюс II; указан стрелками). Рис. 31. Симптом перекреста третьей степени (Салюс III; указан стрелкой). Рис. 32. Гипертоническая ретинопатия. Рис. 33. Гипертоническая ретинопатия (стрелкой указана фигура звезды). Рис. 34. Ишемический отек диска зрительного нерва. Рис. 35. Сухая форма старческой дистрофии желтого пятна. Рис. 36. Влажная форма старческой дистрофии желтого пятна (указана стрелкой). Рис. 37. Кольцевая дистрофия сетчатки (стрелкой указана фигура кольца). Рис. 38. Гипертоническая нейроретинопатия (стрелкой указана фигура звезды). Рис. 39. Диабетическая ангиопатия сетчатки. Рис. 40. Микроаневризмы при исследовании в обычном свете. Рис. 41. Микроаневризмы при исследовании в бескрасном свете (тот же участок, что и на рис. 40). Рис. 42. Микроаневризмы при флюоресцентной ангиографии.. Рис. 6. Неврофиброматоз. Рис. 7. При туберозном склерозе мозга. Рис. 8. Множественные ангиомы сетчатки. Рис. 9. При амавротической идиотии. Рис. 10. Псевдоневрит зрительного нерва.

Рис. 43 - 58. Рис. 43. Простая диабетическая ретинопатия. Рис. 44. Пролиферирующая диабетическая ретинопатия (стрелкой указана «чудесная сеть» новообразованных сосудов). Рис. 45. Пролиферирующая диабетическая ретинопатия (стрелкой указан тяж соединительной ткани). Рис. 46. Ретинопатия при анемии. Рис. 47. Ретинопатия при полицитемии. Рис. 48. Ретинопатия при хроническом лимфолейкозе (стрелкой указаны светлые очажки, окаймленные кровоизлиянием). Рис. 49. Ревматический ретиноваскулит. Рис. 50. Диссеминированный туберкулезный хориоретинит (стрелкой указан светлый очаг). Рис. 51. Диссеминированный туберкулезный хориоретинит при исследовании в синем свете. Рис. 52. Центральный туберкулезный хориоретинит. Рис. 53. Центральный туберкулезный хориоретинит при исследовании в бескрасном свете. Рис. 54. Туберкулезный перифлебит сетчатки (стрелками указаны муфты на венах). Рис. 55. Хориоретинит токсоплазмозный врожденный (стрелками указаны атрофичные очаги). Рис. 56 и 57. Хориоретинит сифилитический врожденный. Рис. 58. Нейроретинит диффузный сифилитический - атрофия сосудистой оболочки.

Название изменений глазного дна	Заболевания или состояния, которые могут привести к изменениям глазного дна	Данные офтальмоскопии	С какой патологией глазного дна необходимо дифференцировать
ИЗМЕНЕНИЯ В СВЯЗИ С СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Ангиопатия сетчатки гипертоническая	I стадия гипертонической болезни	Сужение артерий и расширение вен сетчатки, умеренно выраженная неравномерность калибра артерий (функциональная). Слабо выраженный симптом артериовенозного перекреста первой степени (симптом Салюс I). У части больных - штопорообразная извитость вен области желтого пятна (симптом Гвиста - рис. 28). Непостоянно: завуалированность контуров диска зрительного нерва	Почечная ангиопатия сетчатки. Диабетическая ангиопатия сетчатки
Ангиопатия сетчатки гипертоническая, травматическая	Черепно-мозговые	Расширение вен сетчатки, неравномерность их калибра, извитость ветвей в области желтого пятна. Артерии сужены, рефлексная полоска на них расширена. Местами симптомы артериовенозного перекреста. Могут иметь место геморрагии. При ухудшении общего состояния часто развивается картина застойного диска зрительного нерва	Гипертоническая ангиопатия, гипертоническая нейроретинопатия
Ангиопатия сетчатки гипертоническая почечная		Сужение артерий, как правило, без признаков склерозирования сосудистой стенки. Изредка симптомы перекреста первой степени (Салюс I). Отсутствие симптома Гвиста. У части больных перетяжки на артериях, придающие им вид четок. Умеренно выраженный отек перипапиллярной сетчатки	Гипертоническая ангиопатия
Ангиосклероз сетчатки гипертонический	II-III стадии гипертонической болезни	Сужение артерий и расширение вен сетчатки, неравномерность калибра артерий. Симптом перекреста первой и второй степени (Салюс I и II - рис. 29 и 30). Реже Салюс III (рис. 31). Расширение рефлексной полоски на артериях. Местами рефлексная полоска желтого цвета (симптом медной проволоки), местами белого цвета (симптом серебряной проволоки). Вдоль артерий на ограниченных участках боковые сопровождающие полосы. Расширение и извитость вен. Непостоянно: отек сетчатки, кровоизлияния в виде единичных точек и штрихов. Офтальмохромоскопия: крапчатый рефлекс на артериях при исследовании в бескрасном свете. В желто-зеленом свете лучше выявляются неравномерность калибра и боковые сопровождающие полосы. В желтом свете обнаруживаются кровоизлияния, неразличимые в обычном свете	Возрастной ангиосклероз сетчатки
Ретинопатия гипертоническая	IV стадия гипертонической болезни	Сужение артерий, спрямленность их. Обеднение сосудистого дерева. Неравномерность калибра артерий и рефлексных полос. Салюс I. Симптом Гвиста, симптом медной, реже серебряной проволоки. Местами сопровождающие полосы вдоль артерий. Кровоизлияния. Крупные ватообразные очаги, а также мелкие дистрофические белые и желтоватые очажки в области желтого пятна. Отек сетчатки вокруг диска (рис. 32)	Диабетическая ретинопатия, ретиноваскулиты, гипертоническая почечная ретинопатия
Нейроретинопатия гипертоническая	IV стадия гипертонической болезни (угроза перехода в злокачественную форму)	Сужение артерий, спрямленность их. Обеднение сосудистого дерева. Неравномерность калибра артерий и рефлексных полос. Салюс I. Симптом Гвиста. Симптом медной, реже серебряной проволоки. Местами сопровождающие полосы вдоль артерий. Выраженный отек диска зрительного нерва и сетчатки в центральной области. Большое количество кровоизлияний и ватообразных очагов. Мелкие очажки в области желтого пятна могут образовать фигуру звезды (рис. 33). Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете крапчатый рефлекс на артериях. В красном свете ранние признаки диспигментации области желтого пятна	Гипертоническая почечная нейроретинопатия
Ретинопатия гипертоническая почечная	Острый нефрит, хронический нефрит, токсикоз беременных	Сужение артерий без признаков склерозирования сосудистой стенки. Изредка симптомы перекреста первой степени. Отсутствие симптома Гвиста. У части больных перетяжки на артериях, придающие им вид четок. Умеренно выраженный отек перипапиллярной сетчатки. Ватообразные очаги и дегенеративные мелкие очажки. Кровоизлияния. Выраженный отек сетчатки	Гипертоническая ретинопатия
Нейроретинопатия гипертоническая почечная	Гипертоническая	Сужение артерий без признаков склерозирования сосудистой стенки. Изредка Салюс I. Отсутствие симптома Гвиста. У части больных перетяжки на артериях, придающие им вид четок. Умеренно выраженный отек перипапиллярной сетчатки. Ватообразные очаги и дистрофические мелкие очажки. Кровоизлияния. Выраженный отек сетчатки и зрительного нерва (застойный сосок). Резко суженные артерии местами исчезают в отечной ткани. Сухие очажки образуют фигуру звезды (рис. 38). Возможна отслойка сетчатки	Гипертоническая нейроретинопатия, застойный диск зрительного нерва
Ангиопатия сетчатки диабетическая	Сахарный диабет	Преимущественные изменения вен сетчатки: вены расширены, извиты, калибр их неравномерный. Микроаневризмы, как правило, в области желтого пятна. Артерии изменены мало (поражение артерий отмечается при склеротической и гипертонической формах заболевания). Единичные кровоизлияния (рис. 39). Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете выявляются микроаневризмы, неразличимые в обычном свете (рис. 40 и 41). В желтом свете становятся видны мелкие и глубоко расположенные кровоизлияния. Флюоресцентная ангиография выявляет большое количество микроаневризм, неразличимых при офтальмоскопии (рис. 42)	Гипертоническая ангиопатия
Ретинопатия диабетическая	Сахарный диабет	Преимущественные изменения вен сетчатки: вены расширены, извиты, калибр их неравномерный. Микроаневризмы, как правило, в области желтого тела. Артерии изменены мало (поражение артерий отмечается при склеротической и гипертонической формах заболеваний). Восковидные очаги неправильной формы (рис. 43). Желтоватый оттенок глазного дна. В отдельных случаях очаги образуют фигуру опоясываю-	Гипертоническая ретинопатия, старческая ретинопатия
		щей дистрофии сетчатки. У части больных - белые, ватообразные очаги. Крупные кровоизлияния. Возможен тромбоз центральной вены сетчатки. Офтальмохромоскопия: в синем свете лучше выявляется изменение цвета глазного дна, в бескрасном - микроаневризмы, неразличимые в обычном свете. В желтом свете видны мелкие и глубоко расположенные кровоизлияния. Флюоресцентная ангиография выявляет большое количество микроаневризм, неразличимых при офтальмоскопии
Ретинопатия диабетическая пролиферирующая	Сахарный диабет	Преимущественные изменения вен сетчатки: вены расширены, извиты, калибр их неравномерный. Микроаневризмы, как правило, в области желтого пятна. Артерии изменены мало (поражение артерий отмечается при склеротической и гипертонической формах заболевания). Восковидные очаги неправильной формы. Желтоватый оттенок глазного дна. В отдельных случаях очаги образуют фигуру опоясывающей дистрофии сетчатки. У части больных - белые ватообразные очаги. Крупные кровоизлияния. Возможен тромбоз центральной вены сетчатки. Новообразованные сосуды от единичных ветвей, петель до образования «чудесной сети» (рис. 44). Светлые шварты вследствие пролиферации соединительной ткани (рис. 45). Возможны: тракционная отслойка сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело. Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете выявляются микроаневризмы, неразличимые в обычном свете. В желтом свете становятся видны мелкие и глубоко расположенные кровоизлияния. В синем свете лучше видно изменение цвета глазного дна. Флюоресцентная ангиография выявляет большое количество микроаневризм, мелких новообразованных сосудов, не различимых при обычном исследовании	Гипертоническая ретинопатия, фиброплазии другой этиологии
Ангиосклероз Сетчатки	Универсальный ангиосклероз	Сужение артерий, спрямленность их. Обеднение сосудистого дерева. Неравномерность калибра артерий и рефлексных полос. Салюс I. Симптом Гвиста. Симптом медной, реже серебряной проволоки. Местами сопровождающие полосы вдоль артерий. Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете - крапчатый рефлекс на артериях. В красном свете ранние признаки диспигментации области желтого пятна	Гипертонический ангиосклероз сетчатки
Ретинопатия старческая	Старение	Сужение артерий, спрямленность их. Обеднение сосудистого дерева. Неравномерность калибра артерий и рефлексных полос. Салюс I. Симптом медной, реже серебряной проволоки. Местами сопровождающие полосы вдоль артерий. Кроме того, в результате диспигментации желтое пятно приобретает крапчатый вид - сухая форма дистрофии желтого пятна (рис. 35) или появляется выпот под сетчаткой в области желтого пятна - влажная форма дистрофии желтого пятна (дисковидная дистрофия Кунта-Юниуса; рис. 36). Мелкие очажки могут образовать вокруг измененного желтого пятна фигуру кольцевой дистрофии сетчатки (рис. 37). Часто обнаруживаются друзы стекловидной пластинки. Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете лучше видны признаки старческой формы отечно-фибропластического синдрома желтого пятна (стационарные рефлексы, отек, кистовидная дистрофия, отверстие в желтом пятне, фиброплазия), в непрямом красном свете становятся видны друзы сетчатки, неразличимые в обычном свете	Гипертоническая ретинопатия,диабетическая ретинопатия, меланобластома макулярной области, транссудативная дистрофия макулы при миопии
Ретинопатия травматическая	Сочетание тупой травмы черепа и общей контузии, интенсивное сдавление туловища	Белесоватый отек сетчатки. Белые ватообразные очаги разной величины и формы, местами перекрывающие измененные сосуды. Большое количество кровоизлияний, расположенных как в сетчатке, так и преретинально. Процесс регрессирует медленно	Тромбоз центральной вены, гипертоническая нейроретинопатия
Непроходимость центральной артерии сетчатки	Вазомоторные дистонии, гипертоническая болезнь, эндокардит	Резкое сужение центральной артерии при нормальном калибре вен. Местами спавшиеся артерии имеют вид белых полос. На отдельных участках, при неполном закрытии просвета сосуда, виден прерывистый ток крови. Характерно помутнение сетчатки центральной области в виде светлого поля с вишнево-красным пятном, располагающимся соответственно центральной ямке (рис. 27). Возможна непроходимость только одной из ветвей	Центральный экссудативный хориоретинит, ретиноваскулиты
Непроходимость центральной вены сетчатки	Гипертоническая болезнь, сахарный диабет, артериосклероз, тромбофлебиты, облитерирующий эндангиит	Диск отечен, гиперемирован, границы его завуалированы или почти неразличимы. Вены расширены и извиты. Артерии сужены. Сетчатка отечна, особенно вокруг диска и в центральной области. Возможен кистовидный отек желтого пятна. Характерно большое количество кровоизлияний: вокруг диска они могут располагаться наподобие языков Пламени (рис. 24), а на остальном протяжении глазного дна в виде мазков, пятен, штрихов, брызг и точек. Наблюдаются также белые ватообразные очаги. При непроходимости одной из ветвей центральной вены кровоизлияния, отек и белые очаги располагаются соответственно пораженной области (рис. 25). Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете лучше выявляется отек сетчатки, кистовидная дистрофия желтого пятна и белые очаги (рис. 26)	Застойный диск зрительного нерва, геморрагические ретиноваскулиты
Ишемический отек диска зрительного нерва	Гипертоническая болезнь, атеросклероз, облитерирующий эндартериит, ревматический васкулит, шейный остеохондроз	Бледный отек диска зрительного нерва, придающий ему вид умеренно выстоящего застойного соска с молочно-белой или желтоватой окраской (рис. 34). Артерии резко сужены. Вены расширены. Могут быть кровоизлияния, которые располагаются как на диске, так и вокруг него. Характерным является отсутствие дугового рефлекса около диска. При остром отеке через 2-3 недели, как правило, развивается атрофия зрительного нерва	Застойный диск Зрительного нерва, неврит зрительного нерва, псевдозастойный диск зрительного нерва
Застойный сосок	Опухоль головного мозга, другие заболевания ц. н. с., вызывающие повышение внутричерепного давления (воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек, деформация черепа и др.), общие заболевания (гипертоническая болезнь, заболевания почек, крови и др.), заболевания орбиты и глаза	Различают начальный, выраженный, резко выраженный застойный сосок и застойный сосок в стадии атрофии. В начальной стадии местами видна частичная завуалированность границ диска зрительного нерва, умеренное расширение вен, отек сетчатки. Вокруг диска - дуговой околососковый световой рефлекс (рис. 11). Небольшое выстояние диска лучше выявляется при офтальмохромоскопии и биомикроскопии. При выраженном застойном соске диск увеличен в размерах и выстоит в стекловидное тело на 2-7 Д (0,6-2 мм),границы его завуалированы, вены расширены и извиты, артерии сужены. Сосуды перегибаются через край диска и местами как будто прерываются в отечной ткани сетчатки. Возможны кровоизлияния на диске и прилежащей сетчатке (рис. 12). При резко выраженном застойном соске выстояние диска достигает 5--7 Д (1,5-2 мм) и более, значительно увеличен диаметр диска, больше кровоизлияний, границы диска стушеваны. Сетчатка отечна, в ней видны мелкие светлые очажки, иногда образующие в области желтого пятна фигуру звезды. В стадии атрофии диск становится бледным, отек его уменьшается, артерии суживаются, меньше становится мелких ветвей, рассасываются кровоизлияния. Световой рефлекс около диска исчезает. В дальнейшем развивается атрофия зрительного нерва	Псевдозастойный сосок, неврит зрительного нерва, ишемический отек зрительного нерва, непроходимость центральной вены сетчатки, нейроретинопатии
Атрофия зрительного нерва	Заболевания головного мозга и его оболочек, рассеянный склероз, интоксикации, гипертоническая болезнь, атеросклероз, травмы, наследственные заболевания	Постоянным признаком является побледнение диска зрительного нерва. Сосуды сужены. Границы диска могут быть четкими - первичная (простая) атрофия (рис. 17) или завуалированными - вторичная атрофия. При вторичной атрофии могут наблюдаться изменения глазного дна вокруг диска (рис. 18). Офтальмохромоскопия: в пурпурном свете белый диск приобретает синий цвет (рис. 19 и 20)	Побледнение диска зрительного нерва при болезнях крови, конституциональная обесцвеченность диска
ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ
Перифлебит сетчатки туберкулезный	Незаконченный, интраторакальный туберкулез	Рецидивирующие, часто массивные кровоизлияния в стекловидное тело. После рассасывания кровоизлияний становятся видны светлые, слегка проминирующие очаги, расположенные, как правило, на периферии глазного дна, фиброзные тяжи. Вдоль вен отмечаются белые сопровождающие полосы. Муфты на венах. Нарушение обычного хода и калибра вен. Эти изменения лучше видны в бескрасном свете (рис. 54)	Перифлебиты различной этиологии
Неврит зрительного нерва	Воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек, общие инфекции (грипп, малярия, туберкулез, бруцеллез), токсикоаллергические заболевания, местные очаги воспаления (околоносовые пазухи, носоглотка, рот), воспаления оболочек глаза и глазницы	Диск зрительного нерва гиперемирован, границы его завуалированы. Артерии не изменены, вены и капилляры расширены (рис. 16). На диске могут быть кровоизлияния, реже белые экссудативные очаги. Около диска на сетчатке также отмечаются кровоизлияния и скопления экссудата. В более редких случаях может быть выраженный отек диска	Застойный сосок, псевдоневрит, ишемический отек зрительного нерва
Неврит зрительного нерва ретробульбарный	Рассеянный склероз, заболевания околоносовых пазух и орбиты, общие инфекционные заболевания (грипп и др.) и интоксикации (табачно-алкогольные и ДР.)	Характерным является отсутствие изменений глазного дна при сниженном центральном зрении и наличие центральной скотомы. При исследовании в бескрасном свете завуалированность контуров диска, его отек и дуговой рефлекс. Если очаг воспаления расположен вблизи глазного яблока, то процесс протекает по типу неврита зрительного нерва	Застойный сосок, неврит зрительного нерва, ишемический отек, начало нисходящей атрофии зрительного нерва при опухолях лобной доли головного мозга
Нейроретинит сифилитический диффузный	Приобретенный сифилис (II-III стадия)	Бурное начало. Выраженный диффузный отек сетчатки и зрительного нерва. Помутнение задних отделов стекловидного тела. Позже развивается обширная атрофия сосудистой оболочки, сетчатки и зрительного нерва. Пигментный слой сохранен только в области желтого пятна (рис. 58)	Диффузный хориоретинит туберкулезной, токсоплазмозном и другой этиологии
Хориоретинит сифилитический врожденный	Врожденный сифилис	Различают три основных типа изменений глазного дна. Первый, наиболее частый, характеризуется мелкими пигментными глыбками, чередующимися с мелкими светлыми очажками. Из-за характерного вида получил название ретинит «соль с перцем» (рис. 56). Поражается гл. обр. периферия дна глаза, но очажки могут располагаться и в центральной области. Второй тип - крупные пигментированные атрофические очаги или светло-розовые атрофические очаги, местами сливающиеся между собой (рис. 57). Очаги располагаются на крайней периферии глазного дна. Третий тип протекает как пигментная дистрофия сетчатой оболочки	Врожденные дистрофии дна глаза, пигментная дистрофия сетчатки другой этиологии
Хориоретинит токсоплазмозный врожденный	ВрожденныйТоксоплазмоз	Преимущественно в центральной области дна глаза светлые очаги различного размера, округлой или овальной формы, с четкими границами. Характерным является скопление в очагах, особенно по краям, значительного количества темного пигмента. Часто встречается большой центральный очаг, напоминающий врожденную колобому сосудистой оболочки (рис. 55). Может также иметь место атрофия зрительного нерва, фиброплазия сетчатки и скопление соединительной ткани в стекловидном теле - псевдоглиома	Диссеминированный хориоретинит туберкулезной и другой этиологии, ретинобластома
Хориоретинит токсоплазмозный приобретенный	Приобретенный Токсоплазмоз	Заболевание может протекать по типу центрального ретинита или хориоретинита с образованием проминирующих очагов сероватого цвета, окруженных кровоизлияниями. Возможно течение по типу экссудативного нейроретинита или диффузного хориоретинита. Нередко отмечаются первичные и вторичные поражения сосудов сетчатки	Хориоретинит туберкулезной и другой этиологии
Хориоретинит туберкулезный диссеминированный - метастатические очаговые поражения собственно сосудистой оболочки с вовлечением сетчатки	Туберкулез всех локализаций	Очаги, как правило, различной давности, расположенные в заднем отделе глазного дна вне желтого пятна. Свежие - желтоватого или беловатого цвета с завуалированными контурами и иногда окаймленные кровоизлиянием. Старые - более светлые с четкими границами и скоплениями пигмента, нередко образующими венчик. Между очагами видны мелкие глыбки пигмента (рис. 50). Офтальмохромоскопия: в синем свете старые очаги видны менее отчетливо, свежие выявляются лучше (рис. 51)	Диссеминированный хориоретинит другой этиологии (Токсоплазмоз, вирусные и другие инфекции)
Хориоретинит туберкулезный центральный	Туберкулез всех локализаций	В области желтого пятна относительно большой, проминирующий экссудативный очаг желтоватого или серо-аспидного цвета с перифокальным отеком сетчатки (экссудативная форма). Вокруг очага возможны кровоизлияния в виде пятен или венчика - экссудативно-геморрагическая форма (рис. 52). Перифокальный отек и обусловленные им двухконтурные лучевые рефлексы видны лучше в бескрасном свете (рис. 53)	Транссудативная дистрофия желтого пятна, центральный гранулематозный процесс при сифилисе, бруцеллезе, малярии и пр.
Ретинохориоваскулит с периваскулярной инфильтрацией и гиалинозом стенки сосудов	Красная волчанка	Неравномерность калибра артерий сетчатки, местами их облитерация, микроаневризмы, кровоизлияния, ватообразные очаги, отек диска. В исходе может иметь место фиброз сетчатки. Фиброз сосудистой оболочки. Атрофия зрительных нервов	Гипертоническая ретинопатия, диабетическая ретинопатия
Атрофия зрительного нерва аксиальная	Рассеянный склероз и другие заболевания ц. н. с., заболевания околоносовых пазух, общие инфекции и интоксикации	Побледнение височной половины диска зрительного нерва с усилением четкости височной границы его (рис. 21). Сужение артерий. Офтальмохромоскопическая картина: в пурпурном свете посинение височной половины диска (рис. 22), в желто-зеленом - симптом обрыва рисунка нервных волокон (рис. 23). При флюоресцентной ангиографии - симптом полосатой рамки	Выраженная физиологическая экскавация диска зрительного нерва
Атрофия зрительного нерва сифилитическая	Спинная сухотка	Диск зрительного нерва бледный с характерным сероватым оттенком. Границы диска четкие. Артерии сужены только в далеко зашедших случаях. Процесс, как правило, двусторонний	Простая атрофия зрительного нерва другой этиологии
Периартериит сетчатки узелковый	Узелковый периартериит	На артериях желтовато-коричневые узелки. Кровоизлияния. Отек сетчатки и диска зрительного нерва. У части больных - тромбоз артерий сетчатки. При наличии гипертонического или почечного синдрома возможно развитие злокачественной нейроретинопатии и серозная отслойка сетчатки	Ревматический ретиноваскулит, гипертоническая нейроретинопатия
Ретиноваскулит ревматический	Ревматизм	Вдоль ретинальных сосудов боковые сопровождающие полосы, местами сероватого цвета муфты. В сетчатке по ходу сосудов мелкие сероватые очажки. При вовлечении нескольких сосудов у диска зрительного нерва видны большие белые очаги выпота, перекрывающие сосудистый пучок (рис. 49). Возможны" кровоизлияния и отек сетчатой оболочки	Ретиноваскулит при узелковом периартериите
ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ КРОВИ
Ретинопатия при анемии	Анемии: апластическая, гипохромная, Пернициозная, вторичные	Цвет глазного дна бледно-розовый. Диск зрительного нерва обесцвечен. Вены расширены и извиты. Разница в цвете вен и артерий уменьшена. Непостоянные изменения: в пурпурном свете посинение диска зрительного нерва и глазного дна. При снижении количества эритроцитов ниже 50% нормы, кроме того, кровоизлияния в виде штрихов, круглых пятен и языков пламени. Характерными являются кровоизлияния с белым центром (рис. 46). Белые ватообразные очаги. Возможен перипапиллярный отек сетчатки вокруг диска. При более тяжелом течении процесса преретинальные кровоизлияния и кровоизлияния в стекловидное тело. Застойные соски, реже неврит. Атрофия зрительного нерва. Возможна отслойка сетчатки	Атрофия зрительного нерва другой этиологии, застойный сосок, неврит зрительного нерва
Ретинопатия при миелолейкозе хроническом	Хронический миелолейкоз	Цвет глазного дна оранжевый или желтый. Вены расширены. При тяжелом течении процесса кровоизлияния, часть из них с белым центром. Возможна гиперемия диска, отек его и перипапиллярной сетчатки. Иногда ватообразные очаги	Неврит зрительного нерва
Ретинопатия при лейкозе остром	Острый лейкоз	Бледный фон глазного дна. Артерии обесцвечены. Вены расширены. Полиморфные кровоизлияния. Диск зрительного нерва бледный, контуры диска завуалированы. Офтальмохромоскопия: при исследовании в пурпурном свете диск зрительного нерва сине-пурпурный. При исследовании в желто-зеленом свете виден сохраненный рисунок нервных волокон	Застойный сосок в стадии атрофии
Ретинопатия при лимфолейкозе хроническом	Хронический лимфолейкоз	Диск приобретает желтоватый оттенок, границы его завуалированы. Артерии сужены. Вены расширены и извиты. Многочисленные кровоизлияния. У части больных бледно-желтые очаги, расположенные по периферии глазного дна. Очаги могут быть окаймлены кровоизлиянием (рис. 48)	Восходящая атрофия зрительного нерва, хориоретинит
Ретинопатия при полицитемии	Полицитемия	Фон глазного дна темно-красный с синеватым оттенком. Вены цианотичны, резко расширены и извиты (рис. 47), артерии по цвету почти не отличаются от вен. При прогрессировании заболевания, кроме того, мелкие кровоизлияния	Псевдоневрит
ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Ангиома сосудистой оболочки	Энцефалотригеминальный нейроангиоматоз (болезнь Стерджа-Вебера)	Глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва. Часто у диска видны миелиновые волокна. Вены расширены и извиты. Возможна ангиома сосудистой оболочки. В отдельных случаях перипапиллярная плоская отслойка сетчатки	Первичная глаукома, меланобластома сосудистой оболочки
Ангиоматоз сетчатки	Ретино-церебелловисцеральный ангиоматоз (болезнь Гиппеля-Линдау)	Ангиомы в виде округлых клубочков различных размеров - от мелких до крупных узлов, превышающих диаметр диска зрительного нерва. К каждому клубку подходит пара (вена, артерия) расширенных, извитых сосудов (рис. 8). Наблюдаются новообразованные сосуды и очаговые изменения сетчатки	Рацемозные аневризмы сосудов сетчатки. Пролиферирующая диабетическая ретинопатия
Дистрофия сетчатки	Амавротическая	При ранней детской форме на дне глаза обнаруживаются характерные изменения центрального отдела в виде серовато-белого участка с ярко-красным пятном в центре, располагающимся соответственно центральной ямке (рис. 9). При поздней детской форме развивается атрофия зрительного нерва	Пигментная дистрофия ретины, изменения дна глаза при ретикулоэндотелиальном сфингомиелозе
Дистрофия сетчатки пигментная атипичная	Лоренса-Муна-Бидля синдром	Скопления пигмента в виде мелких округлых или полосчатых очагов. В 15% -скопления типа костных телец, типичных для пигментной дистрофии. У большинства больных наряду с пигментными скоплениями обнаруживаются белесоватые мелкие очажки	Пигментная дистрофия сетчатки
Опухолевидные образования диска зрительного нерва и сетчатки типа гамартом	Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена)	На диске зрительного нерва опухолевидные образования беловатого или желтоватого цвета с блестящей поверхностью (рис. 6). На сетчатке видны мелкие узелки и бляшки желтого или белого цвета	Изменения дна глаза при туберозном склерозе
	Туберозный склероз мозга (болезнь Бурневилля)	На сетчатке образования, напоминающие тутовую ягоду, возможны кровоизлияния (рис. 7). Аналогичные разрастания возможны и на диске зрительного нерва. Могут быть явные и скрытые друзы диска зрительного нерва	Изменения дна глаза при нейрофиброматозе
Псевдоневрит	Высокая дальнозоркость, задержка эмбриональной стадии развития зрительного нерва	Диск зрительного нерва гиперемирован, границы его завуалированы. Выраженная извитость сосудов (рис. 10). Калибр артерий не изменен, часто наблюдается атипичный ход сосудов и другие аномалии их развития	Неврит зрительного нерва
Псевдозастойный сосок	Друзы диска зрительного нерва, конституциональные особенности строения диска зрительного нерва	Псевдозастойный сосок, обусловленный явными друзами, имеет бугристый вид, края его фестончатые, калибр сосудов не изменен (рис. 13). При псевдозастойном соске, обусловленном скрытыми друзами (рис. 14), правильный диагноз может быть поставлен при биомикроскопии или офтальмохромоскопии: в непрямом красном свете скрытые друзы становятся видны в виде округлых светящихся образований (рис. 15)	Застойный сосок, субтракционные конусы при близорукости, ишемический отек зрительного нерва

Библиография Архангельский В. Н. Морфологические основы офтальмологической диагностики, М., 1960; Березинская Д. И. Основы офтальмоскопической диагностики, М., 1960; Водовозов А. М. Офтальмохромоскопия, Атлас, М., 1969, библиогр.; Волков В. В., Горбань А. И. и Джалиашвили О. А. Клиническое исследование глаза с помощью приборов, Л., 1971; Многотомное руководство по глазным болезням, под ред. В. Н. Архангельского, т. 1, кн. 2, с. 16, М., 1962, библиогр.; Плитас П. С. Офтальмоскопический атлас, М., 1960; Радзиховский Б.А. Офтальмоскопическая диагностика (с офтальмоскопическим атласом), Черновицы, 1957; Pаднот М. Атлас глазных болезней, пер. с венгер., т. 2, Будапешт, 1963; Шульпина Н. Б. Биомикроскопия глаза, М., 1974, библиогр.; Der Augenarzt, hrsg. у. К. Velhagen, Bd 1, S. 559, Lpz., 1969, Bibliogr.; System of ophthalmology, ed. by S. Duke-Elder, v. 5, L., 1970; Trevor-Roper P.D. The eye and its disorders, Oxford, 1974.

H. К. Иванов; составитель табл. А. М. Водовозов.

Кафедра глазных
болезней
РУДН
Световые рефлексы
глазного дна
Выполнила: Борянова Н.В.

ВОДОВОЗОВ Александр Михайлович
7 октября 1918 г. - 27 апреля 2007 г.
Александр Михайлович родился 7 октября 1918 г. в
Одессе. За год до начала Великой Отечественной
войны он окончил Одесский медицинский институт
В 1954 г. он защитил кандидатскую диссертацию на тему
«Продление действия пенициллина при местном
применении в офтальмологии».
В 1962 г. А. М. Водовозов был избран на должность
заведующего кафедрой глазных болезней
Волгоградского медицинского института. В 1963 г.
защитил докторскую диссертацию, посвященную
результатам многолетних исследований глазного дна
светом различного спектрального состава. Возглавляя
в течение 30 лет указанную кафедру, профессор А. М.
Водовозов во всей полноте раскрыл свои
незаурядные способности и проявил себя как
талантливый ученый мирового уровня,
высококвалифицированный клиницист-офтальмолог,
блестящий офтальмохирург, прекрасный лектор и
опытный педагог.

А. М. Водовозовым был детально разработан метод исследования дна глаза,
названный им офтальмохромоскопией, обобщены и подробно описаны другие
методы исследования глаза в трансформированном свете, проведена
уникальная работа по изучению световых рефлексов глазного дна.
Многочисленные научные работы Александра Михайловича и его учеников, кроме
указанных проблем, посвящены описанию детальной офтальмологической
симптоматики, патогенезу миопии, косоглазия, вопросам офтальмохирургии. Им
опубликованы 9 монографий, три из которых в виде атласов. А. М. Водовозов -
автор 420 научных работ. Под его руководством выполнено 20 кандидатских и 4
докторских диссертации.
Яркой страницей жизни А. М. Водовозова явилась его изобретательская
деятельность. Она включала в себя новые способы диагностики и лечения, в
частности хирургического, глазных заболеваний, новые приборы и инструменты,
многим из которых присвоено имя автора. Александр Михайлович имел 20
авторских свидетельств на изобретения.
А. М. Водовозов внес немалый вклад в организацию офтальмологической помощи в
Волгограде и области.

Александр Михайлович был одним из
инициаторов открытия в Волгограде филиала МНТК
«Микрохирургия глаза». Он являлся заместителем
председателя президиума правления
Всероссийского общества офтальмологов,
редактором раздела «Офтальмология» Большой
медицинской энциклопедии, членом редколлегии
журнала «Офтальмохирургия». Успешная работа А.
М. Водовозова ознаменована орденами Красной
Звезды и «Знак Почета», многими медалями,
Почетными грамотами Верховного Совета РФ. Он
был избран академиком Нью-Йоркской академии
наук, признан Американским биографическим
институтом одним из лидеров интеллектуального
влияния конца XX века.
С 2000 г. профессор А. М. Водовозов жил в Германии.

Причины и условия возникновения световых
рефлексов
2 вида отражения
рассеянное (диффузное) - плоская картинка
зеркальное - глубина поверхности
благоприятные условия для возникновения
зеркального отражения создаются, как правило, при
переходе из среды с меньшим показателем
преломления в среду с большим показателем.
На глазном дне такие условия создаются на границе
стекловидного тела и сетчатки. (Dimmer).

Поверхность, зеркально отражающая
лучи
1. внутренняя пограничная мембрана сетчатой
оболочки (Jaeger, 1869, Dimmer 1891, Горбань
1967).
2. в стекловидном теле (Weiss 1879, Bedell 1955)
3. тонкий слой жидкости, между внутренней
пограничной мембраной и стекловидным
телом (Planten 1968)
4. Несколько отражающих поверхностей
(Водовозов 1980)

Влияние формы отражающей поверхности на вид и
движение светового
рефлекса
Рефлекс, сформированный выпуклой поверхностью
(опухоль), будет перемещаться при исследовании в прямом
виде в ту же сторону, что и офтальмоскоп, и в
противоположную при исследовании в обратном виде.
Рефлекс, сформированный вогнутой поверхностью перемещается в противоположном движению объекта
направлении.
Цилиндрическая поверхность формирует рефлекс в виде
линии, полоски.
Поверхность тороидной формы - рефлекс в виде кольца
(пример -макулярный рефлекс).
Коническая поверхность - рефлекс треугольной формы.
Овоидная поверхность - рефлекс овальной формы.

Факторы, влияющие на регистрацию
световых рефлексов
Вид офтальмологического
исследования
Ширина зрачка
Интенсивность освещения

10.

Виды офтальмоскопии
Прямая
офтальмоскопия
Обратная
офтальмоскопия

11.

12.

13.

14.

15.

Зависимость рефлектирования от возраста, рефракции и
степени пигментации глазного дна
Возраст
Отсутствие макулярного рефлекса (и др. рефлексов) у новорожденных.
Объяснение:
Не сформирована область центральной ямки (плоский рельеф поверхности
сетчатки, не сформированы все углубления и выступы).
Пониженная отражательная способность внутренней пограничной
мембраны.
К концу 1-ого года жизни большинство рефлексов на дне глаза уже видно.
Полное формирование рефлексов заканчивается к 4-5 годам.
Максимальной яркости все рефлексы достигают к 6-7 годам и хорошо видны
до 25 лет, после чего они начинают постепенно затухать и к старости
некоторые рефлексы исчезают.
Если не учитывать возрастного ослабления рефлектирования сетчатки,
то можно заподозрить патологию там, где в действительности ее
нет.

16.

Причины ослабления и исчезновения рефлексов
на дне глаза пожилых лиц
Снижение освещенности из-за возрастного сужения зрачка и
помутнения сред, а также из-за возможных изменений
соотношения показателей преломления стекловидного тела и
сетчатки (Sthali, 1919).
Изменение оптических свойств внутренней пограничной
мембраны (Горбань А.И.)
С возрастом происходят структурные изменения на границе
сетчатки и стекловидного тела, связанные с инволюцией тканей
организма и в первую очередь тканей эктодермального
происхождения (кожа, нервная система). Пограничная
мембрана теряет свою обычную гладкость, зеркальность,
поверхность ее становится более шероховатой. Параллельно
этому может иметь место расширение пространства между
сетчаткой и стекловидным телом или даже так часто
регистрируемая у пожилых лиц задняя отслойка стекловидного
тела. (Водовозов A.M.)

17.

Вопрос о возрастом угасании рефлексов до
конца не ясен, так как не исключено, что
наличие или отсутствие рефлексов может
явиться одним из очень наглядных признаков
старения и, в частности, старения нервной
системы, что с точки зрения геронтологии и
гериатрии может оказаться важным для
оценки состояния нервной системы.

18.

Рефракция
Очень яркими оказываются рефлексы при
дальнозоркости
Наименее яркими и выраженными являются
рефлексы при миопии (в связи изменением
поверхности внутренней пограничной мембраны
при ее растяжении, депигментацией глазного дна,
и возможно, с задней отслойкой стекловидного
тела)
При астигматизме наблюдаются своеобразные
изменения формы рефлексов

19.

Пигментация глазного дна
Чем слабее пигментация, тем хуже видны
рефлексы и наоборот (Leibreich, 1863; Haab
1895).
Причина: спектральная селекция света (большая
часть длинноволновых лучей не отражается, а
поглощается, и зеркально отраженные лучи
начинают доминировать, кроме того, в силу
контраста светлые рефлексы лучше видны на
темном фоне, чем на светлом).

20.

Классификация световых рефлексов
глазного дна
Рефлексы глазного дна
нормальные
патологические

21.

I. Нормальные рефлексы глазного дна и их
патологические видоизменения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Фовеолярный рефлекс: нормальный, патологический, ложный,
отсутствие фовеолярного рефлекса.
Макулярный рефлекс: нормальный, патологический, ложный,
исчезновение макулярного рефлекса.
Интрамакулярный, парамакулярный, перимакулярный
рефлексы.
Плоскостной и околососудистые: нормальные, патологические
(бликовые рефлексы).
Точки Фроста (Гунна).
Вертикально-линейные рефлексы.
Рефлексы (световые полоски) на сосудах: нормальные,
патологическ (усиление яркости, расширение полоски, рефлексы
медной и серебряной проволоки, крапчатый рефлекс,
поперечный и исчезновение рефлекса

22.

II. Патологические рефлексы
1.
2.
3.
4.
5.
Веерный рефлекс
Очаговые рефлексы
Околодисковые рефлексы
Линейные рефлексы
Стационарные рефлексы: монетовидные
рефлексы, лоскутные, целлофановая макула.
6. Металлоидные рефлексы: золотистый и
серебистый.
7. Кристаллические рефлексы

23.

Нормальные световые рефлексы глазного дна
Нормальный фовеолярный рефлекс
Этот рефлекс при исследовании в прямом виде офтальмоскопом чаще
всего имеет вид яркой блестящей точки или пятнышка,
перемещающегося в противоположную от движения прямого
офтальмоскопа сторону (значительно лучше виден при
исследовании коротковолновым светом).
Патологический фовеолярный рефлекс
Он возникает при изменениях формы и величины фовеолы.
Форма тусклого, расплывчатого пятна - уплощение фовеолы
Эллипсовидная, штриховая и другие неправильные формы изменение нормальной сферической формы фовеолы в результате
атрофии или отека сетчатки.
Растяжение фовеолярного рефлекса - при астигматизме (при
прямом астигматизме он вытянут в вертикальном направлении,
при обратном - в горизонтальном.

24.

Ложный фовеолярный рефлекс
Рефлекс, образующийся не вогнутой, а выпуклой поверхностью.
Чаще всего он возникает на макулярной кисте сетчатки, может
быть образован центрально расположенным проминирующим
очажком и реже - отграниченной отслойкой гиалоидной
мембраны стекловидного тела.
По внешнему виду не отличается от нормального или
патологического фовеолярного рефлекса.
Дифференцировка: по направлению движения - если смещение
рефлекса " происходит одноименно с движением прямого
офтальмоскопа, то это ложный фовеолярный рефлекс.

25.

Макулит. Макулярный рефлекс деформирован, состоит
из отдельных двухконтурных полос. Видны два
фовеолярных рефлекса, один из них ложный.

26.

Отсутствие фовеолярного рефлекса
Это явление указывает на уплощение центральной ямочки
или на то, что пограничная мембрана в данной области
потеряла способность зеркально отражать свет.
Уплощение фовеолы чаще всего сопровождается
уплощением всей центральной ямки и ее валикообразно
утолщенного края, а значит и исчезновением
макулярного рефлекса.
Причины:
Миопия высокой степени
Отек сетчатки
Превращение послойного отверстия в макуле в сквозное

27.

Нормальный макулярный рефлекс
Первым высказал мысль о том, что макулярный рефлекс
образован выпуклой валикообразной поверхностью
вокруг центральной ямки, по - видимому, Gunn (1887).
Однако убедительно обосновал эту точку зрения Dimmer
(1891).
Макулярный рефлекс - рефлекс, расположенный по краю
центральной ямки.
Нормальный макулярный рефлекс имеет вид лежачего
овала. Как блестящая рамка, этот рефлекс окружает
темно-коричневое пятно центральной области дна глаза.
При исследовании прямым офтальмоскопом, этот
рефлекс смещается в ту же сторону, что и
офтальмоскоп.

28.

Нормальный макулярный рефлекс.
При установке зеркала офтальмоскопа по зрительной оси видны
макулярный и парамакулярный рефлексы.

29.

Патологический макулярный рефлекс
Возникает, как правило, при небольших изменениях
поверхности сетчатой оболочки в центральной области.
Причины:
Отек сетчатки
Уплощение центральной ямки, сопровождающийся
незначительным сморщиванием поверхности
Вид рефлекса:
Рефлекс расширен, кажется прерывистым, состоящим из
отдельных бликов, границы его размыты.

30.

Ложный макулярный рефлекс
Такая клиническая картина, при которой на месте истинного
макулярного рефлекса располагается рефлекс,
обусловленный каким-либо очаговым процессом,
симулирующим своим расположением нормальный или
патологический макулярный рефлекс.
Причины:
Центральные очаговые хориоретиниты (круговой рефлекс
вокруг центрального очага по размерам совпадает с
макулярным рефлексом).
Дифференцировка: при исследовании прямым
офтальмоскопом смещается в противоположную от
офтальмоскопа сторону.

31.

Ложный макулярный рефлекс при
центральном очаговом хориоретините.

32.

Отсутствие макулярного рефлекса
Отсутствие макулярного рефлекса является не менее
ценным диагностическим признаком, чем наличие
патологического рефлекса.
Причины:
Центральные тапеторетинальные дистрофии (и ряд
других поражений)
Атрофия сетчатки центральной области глазного дна

33.

Интрамакулярный, парамакулярный,
перимакулярный рефлексы.
Иногда внутри большого макулярного рефлекса становится виден рефлексв
виде кольца или серпа.
Объяснение: склоны центральной ямки не всегда имеют форму плоской
воронки. У некоторых людей на этом склоне образуется валикообразное
выпячивание.
Во многих случаях наблюдается вокруг макулярного рефлекса еще один
круговой рефлекс - парамакулярный. Он более широкий и размытый, чем
макулярный рефлкс.
Объяснение: сетчатка за макулярным валом образует круговую вогнутость.
За парамакулярным рефлексом располагается еще один дуговой рефлекс,
перемещающийся в ту же сторону, что и офтальмоскоп. Значит
поверхность сетчатки в центральной области на разрезе должна иметь
волнообразный характер с двумя подъемами и одной впадиной.

34.

Схематичное изображение нормальных
рефлексов в центральной области дна глаза

35.

Паравазальные рефлексы
Расположены рядом с сосудами и особенно хорошо видны
вдоль более крупных сосудов, повторяют их изгибы.
Паравазальный рефлекс можно переместить на сосуд,
световая полоска при этом тускнеет.
De Speyer (1953) впервые отметил ритмичное перемещение
параваскулярных рефлексов синхронно с пульсом.
Объяснение: передача пульсации сосуда на
пограничную мембрану, колебания которой
становятся заметными по перемещению рефлексов.

36.

Плоскостной рефлекс сетчатки
Это рефлекс, наблюдаемый между сосудами и на бессосудистых
участках (кроме макулярной области), является очень полиморфным.
Он принимает формы пятен, расплывчатых фигур, полос, которые
легко трансформируются или исчезают при малейших смещениях
офтальмоскопа или взгляде обследуемого.
Причина появления паравазальных и плоскостных рефлексов
заключается в том, что более крупные стволы сосудов сетчатки
приподнимают внутреннюю пограничную мембрану, разделяя
поверхность сетчатки на многочисленные вогнутые поверхности,
имеющие различные формы. В том месте, где нет крупных сосудов,
рефлексы образуются за счет сферической вогнутости самой сетчатки, и
малейшие изменения, нарушающие эту сферичность, влияют на вид
плоскостного рефлекса, что имеет диагностическое значение.

37.

Патологический плоскостной рефлекс бликовый рефлекс
Этот рефлекс возникает чаще всего при отеке сетчатки. Он
описывается в литературе под различными названиями:
рефлекс типа зыби, отблеск скомканной фольги.
При движениях офтальмоскопа рефлексы так бессистемно
перемещаются, что создается впечатление отражения от
зыбящей поверхности воды.
В центральной области дна глаза они нередко встречаются при
тупых травмах, при невритах зрительного нерва, в том
числе при ретробульбарных.
С ликвидацией отека, как правило, исчезают и бликовые
рефлексы.

38.

Точки Фроста (Гунна)
Очень мелкие, округлые, а при исследовании в бескрасном
свете скорее полигональные точечные рефлексы. Они лучше
всего видны вокруг диска зрительного нерва и дальше от
него у молодых людей с темнопигментированным дном.
Картина напоминает звездное небо. В отличие от многих
других нормальных рефлексов глазного дна, эти рефлексы не
смещаются при перемещении источника света. Они при этом
то вспыхивают, то гаснут.
Рефлексы Фроста, по-видимому, возникают на пограничной
мембране.
Скорее всего конкретными местами возникновения этих
точечных рефлексов являются воронкообразные углубления,
образованные расширенными окончаниями мюллеровых
волокон.

39.

Точки Фроста

40.

Вертикально- линейные рефлексы
Преимущественно наблюдаются на дне глаза людей с
гиперметропической рефракцией.
Лучше видны на узком или среднем зрачке. Имеют вид
густого частокола очень тонких светлых линий,
расположенных, как правило, между диском
зрительного нерва и макулой. Чаще они видны между
сосудистым пучком и горизонтальной линией,
соединяющей фовеолу с диском.
В диагностике большой значимости не играют, хотя
исчезают, если на месте их обычного расположения
возникает отек или складчатость сетчатки.

41.

Вертикально-линейные рефлексы
глазного дна

42.

Рефлексы (световые полоски) на сосудах
Теории поверхностей, на которых
возникают рефлексы
1. внутренняя пограничная мембрана
2. передняя стенка сосуда
3. передняя стенка столба крови, т.е. поверхность краевого слоя
плазмы
4. передняя поверхность аксиального потока, состоящего
преимущественно из эритроцитов
5. задняя поверхность сосудистой стенки
По исследованию Водовозова A.M. : исключается пограничная
мембрана, задняя стенка сосуда. Подтверждается связь
рефлекса с током крови.

43.

Нормальные световые рефлексы на
сосудах
На артериях сетчатки нормальные световые рефлексы шире и
ярче, чем на венах.
Световой рефлекс на артериях занимает приблизительно 1\4 - 1\3
диаметра сосуда, а на венах 1\10 - 1\12 просвета сосуда.
Dimmer предложил сравнительный калиброметр, на котором
нанесены две красные полосы, иммитирующие сосуд.
Незакрашенная полоса в центре соответствует рефлексу.
Вместе с уменьшением калибра сосуда соответственно
суживается и рефлексная полоса. При широком зрачке
рефлексы на сосудах становятся шире и в частности, на венах
занимают до 1\6 просвета сосуда. Цвет рефлекса на артериях
светло-красный или розовый, в то время как на нормальной
вене он имеет почти белый цвет.

44.

Сравнительный калиброметр Диммера для
определения относительной ширины световой
полоски на сосудах сетчатки

45.

Патологические изменения рефлексной
полоски на сосудах
Усиление яркости световой полоски
Усиление яркости может наступить по двум причинам: вопервых, вследствие функционального сужения артерий,
когда сосуд становится более выпуклым, в связи с чем
изображение источника света на нем становится хотя и
уже, но ярче, во-вторых, в результате склерозирования
сосудистой стенки, что способствует усилению
отражательной способности ее.
На венах рефлекс становится ярче при венозном стазе.
Причины тут те же, что и при большем кровенаполнении
артерий, но и разница в цвете проступает резче.

46.

Расширение световой полоски
На артериях вследствие склеротических изменений сосудистой
стенки происходит расширение световой полоски. Сосудистая
стенка становится менее прозрачной и начинает не только
пропускать, но и отражать свет.
Расширение световой полоски на артериях сопровождается
усилением рефлектирования и выраженной неравномерностью
рефлекса, что связано с характерным для склероза гнездным,
неравномерным поражением сосудистой стенки. На
пораженном участке рефлекс может быть шире и ярче, а выше
или ниже - более узким и менее ярким.
Дифферениировка: использование компрессионной
офтальмоскопии. При сдавлении глазного яблока до остановки
кровотока в артериях, нормальный рефлекс на них исчезает, а
патологический усиливается или становится гнездным.

47.

Схема расширения световой полоски на
склерозированных сосудах

48.

Крапчатость световой полоски.
Это явление заключается в том, что рефлекс на
сосудах не только расширяется, но
становится неравномерным, как бы
состоящим из отдельных блестящих точек,
черточек, крапинок. Крапчатость является
следствием неравномерного
склерозирования сосудистой стенки.

49.

Рефлекс (симптом) медной проволоки
Заключается он в изменении цвета световой полоски и
одновременном усилении рефлектирования. Рефлекс приобретает
золотистый блеск и напоминает раскаленную проволоку.
Объяснение: образование в стенке сосуда отдельных
липоидных пятен, соответственно расположению которых
рефлексная полоса приобретает желтоватое окрашивание.
Friedenwald (1930) гистологически доказал, что симптом медной
проволоки является результатом гиалинового перерождения
сосудистой стенки.
Рефлекс (симптом) серебряной проволоки
Он имеет вид яркого узкого блестящего рефлекса на красном фоне
столба крови. Объяснение: весь склерозированный сосуд без
признаков наличия столба крови в результате изменения
плотности артериальной стенки начинает гомогенно отражать свет.

50.

Поперечный рефлекс на сосудах
Появление поперечного рефлекса связано с тем что, сосуд изгибается
вперед и образует поверхность, отражающую лучи в
перпендикулярном к обычному направлении.
Этот рефлекс может иметь диагностическое значение при начальных
застойных сосках, когда поперечный рефлекс на вене указывает на
проминирование лежащего под ней участка диска зрительного
нерва.
Исчезновение рефлекса на сосудах
Рефлекс виден, если сосуд расположен в плоскости, перпендикулярной
к зрительной линии наблюдателя.
Причины исчезновения:
Отслойка сетчатки
Отек сетчатки

51.

Патологические световые рефлексы
глазного дна
Веерный рефлекс (каметообразный,
париетофовеальным, парафовеолярным).
Объяснение: отражение лучей от склона центральной ямки, имеющей
форму воронки. Наблюдался при миопии с морфологическими
изменениями глазного дна.
Рефлекс появляется, когда изменяется угол наклона стенок центральной
ямки. Это может иметь место, когда деформируется глазное дно,
например, смещаются в одну сторону слои сетчатки при близорукости,
сопровождающейся растяжением заднего полюса. Ось воронки
центральной ямки оказывается расположенной не по оптической оси, а
под углом к ней.
Веерный рефлекс говорит о большей или меньшей деформации
области центральной ямки.

52.

Веерный рефлекс располагается между
фовеолярным и макулярным рефлексами. Он
имеет треугольную форму с вершиной,
обращенной к фовеолярному рефлексу, а
основанием - к макулярному.
Причины:
Близорукость
Врожденные изменения дна глаза
Отек сетчатки центральной области (особенно
характерно появление веерного рефлекса и
исчезновение макулярного)

53.

Очаговые рефлексы
Возникновение очаговых рефлексов связано с изменением
конфигурации поверхности сетчатой оболочки,
обусловленным локальным отеком или пролиферативным
процессом, выпячивающим сетчатку. При этом образуется
выступ сферической формы. В результате возникает 2 вида
световых рефлексов.
рефлекс у основания очага, где кольцевидная вогнутая
поверхность - кольцевидный рефлекс (краевой очаговый
рефлекс)
сам очаг - рефлекс в виде точки или пятна, расположенного
на вершине очага (вершинный рефлекс)

54.

Вершинный очаговый рефлекс
Имеет вид пятна, реже точки. Значительно реже приобретает форму дуги
или кольца (вершина очага имеет кратерообразную форму).
Краевой очаговый рефлекс
Встречается чаще, чем вершинный (по краю очага пограничная мембрана
более длительно остается гладкой рефлектирующей поверхностью).
Кроме непрерывного кольца или дуги, краевой рефлекс может иметь вид
отдельных бликов, расположенных по дуге или по кругу.
Если на дне глаза есть несколько очагов поражения, то можно наблюдать и
несколько очаговых рефлексов.
Важно отличить ложные макулярный и фовеолярный рефлексы, которые
фактически являются очаговыми рефлексами, от истинных.
Дифференцировка: наблюдение за движениями рефлекса при
смещении офтальмоскопа.

55.

Клинический пример
Больная А. наблюдалась по поводу
старого очагового хориоретинита.
Отметила снижение зрения на
этом глазу. При исследовании
глазного дна: четко видны два
одинаковых по величине и форме
макулярных и два фовеолярных
рефлекса, расположенных рядом.
Фовеолярный рефлекс,
расположенный ближе к старому
очагу, смещается в ту же сторону,
что и офтальмоскоп - образован
выпуклой поверхностью -ложный
фовеолярный рефлекс.

56.

Клинический пример
Больная Г. Была госпитализирована с жалобами на
метаморфопсию. В анамнезе
симптоматическая почечная гипертония.
Объективно:
VisusOU: 1.0
На дне левого глаза в центральной зоне видны
яркие необычные рефлексы. Ниже макулы два
разных по величине краевых очаговых
рефлекса, соединенных так, что они образуют
фигуру восьмерки. В центре большого краевого
очагового рефлекса виден вершинный очаговый
рефлекс, перемещающийся в ту же сторону,
что и офтальмоскоп. Выше этих рефлексов
еще один краевой очаговый рефлекс с
вершинным в центре. Между макулой и диском
многочисленные двухконтурныерефлексы.
На основании клинической картины и анамнеза
поставлен диагноз - кистевидный
(вакуольный) отек сетчатки. Проведена
гипотензивная и дегидратационная терапия
- ликвидация отека и метаморфопсий,
нормальная картина глазного дна.

57.

Околодисковые рефлексы
Это группа рефлексов, возникновение которых обусловлено аномалиями
в анатомическом строении диска или его патологическим состоянием,
сопровождающимся развитием застойного соска.
Полоска Вейса
Weiss (1885) нашел, что световая дуговая полоска у внутреннего края
диска видна у 69,4% детей с миопией. Причем она выявляется при
небольших степенях близорукости. Weiss считал, что если полоска
встречается у детей при гиперметропии или эмметропии, то это
служит доказательством начинающегося увеличения переднезадней
оси. То есть миопизации этого глаза. В этом он видел и клиническое
значение рефлекса.
Причина рефлекса: задняя отслойка стекловидного тела,
возникающая при миопии из-за растяжения заднего полюса глаза.

58.

Околодисковый рефлекс
при миопической рефракции
при гиперметропической рефракции

59.

Околососковый рефлекс
Наблюдается на дне глаза у края застойного соска. Было отмечено
диагностическое значение рефлекса и описаны его изменения в
зависимости от динамики застойного соска.
При увеличении явлений застоя околососковый рефлекс отодвигается от
края застойного соска. При этом он расширяется до 1\8-1\6 ДД
зрительного нерва. Длина дуги также увеличивается. Одновременно со
смещением и расширением рефлекса он становится не сплошным, а как
бы раздробленным на отдельные блики, каждый из которых
представляет собой короткую полоску. Весь рефлекс при этом похож на
своеобразный частокол блестящих полосок. Местами они могут
сливаться между собой, и тогда полоса рефлекса кажется зазубренной.
Полосчатость рефлекса обусловлена направлением
нервных волокон. При дальнейшем усилении застоя
рефлекс отодвигается еще дальше.

60.

Клинический пример
Больная К. поступила по поводу застойных сосков обоих глаз. Позже в
нейрохирургическом учреждении поставлен диагноз опухоли головного мозга.
На глазном дне: застойный сосок и широкий рефлекс, расположенный в виде дуги
на расстоянии до 1ДД от края застойного соска.

61.

Околососковый рефлекс исчезает при переходе в атрофию и при образовании
складок сетчатки вокруг атрофированного диска зрительного нерва. Объяснение:
уменьшение отражательной способности сетчатки из-за возникшей
шероховатости ее поверхности.
В зависимости от степени выраженности застоя наблюдаются различные варианты
рефлекса, связанные, по-видимому, с анатомическими особенностями диска и
подлежащей сетчатки.
Круговой околососковый рефлекс
Почти круговой околососковый рефлекс
Околососковый рефлекс в виде короткой дуги
Околососковый рефлекс в виде двойной короткой дуги
Механизм образования околососкового рефлекса:
Он возникает в связи с отеком сетчатки, сопровождающим застойный сосок. В месте,
где отечная сетчатка переходит в нормальную, образуется перепад уровней, по
форме близкой к тороиду. По наблюдениям, чаще отекает сетчатка,
расположенная с внутренней стороны диска. Поэтому околососковый рефлекс
чаще встречается с носовой стороны и имеет вид дуги.

62.

Надсосковый рефлекс
Надсосковый рефлекс встречается значительно реже, чем
околососковый. Как правило, он виден при выраженных застойных
и псевдозастойных сосках.
Надсосковый рефлекс имеет вид светлого, рефлектирующего кольца,
расположенного на самом застойном соске. Диаметр кольца
меньше диаметра застойного соска. Нередко рефлекс состоит из
отдельных бликов, расположенных по дуге.
Надсосковый рефлекс чаще всего оказывается незамкнутым, в этих
случаях разрыв в кольце всегда обращен в височную сторону.
Механизм образования рефлекса: сосок отекает по периферии, а
сосудистая воронка не только сохраняется, но и становится более
выраженной. Из-за разницы в уровнях по краю и в центре застойный
сосок приобретает воронкообразную форму.

63.

Линейные рефлексы
Подобные рефлексы сопровождают многие патологические изменения
глазного дна.
Различают:
Парные рефлексы
Лучевые
Парные рефлексы: имеют вид тонких блестящих линий. Линии,
расположенные рядом, часто соединяются по концам нежной, едва
заметной дугой, которая объединяет две рефлексные дуги в пару.
Лучевые рефлексы: рефлексные линии, которые располагаются
относительно равномерно и в пары не соединяются.
Причина возникновения:
линейные рефлексы и складки сетчатки имеют один и тот же анатомический
субстрат.

64.

У некоторых больных с фибропластическим процессом, ведущим к
образованию складок офтальмоскопически и при съемке в бескрасном
свете подтверждается, что складки принимают вид парных или лучевых
рефлексов.
Механизм возникновения рефлексов-складок заключается в
рефлектировании каждой складки как цилиндрически отражающей
поверхности. Гребень складки, как цилиндр, образует линейный рефлекс.
Структуры, образующие складки:
Преретинальные мембраны
Внутренние слои сетчатки или все слои
Слой пигментного эпителия
Мембрана Бруха
Сосудистая оболочка

65.

Врожденные складки - результат внутриутробных воспалительных процессов, которые
приводят к рубцеванию сетчатой и сосудистой оболочек. Они могут также возникать
вследствие аномалий глаза, высокой степени дальнозоркости,
микрофтальме и эластической псевдоксантома.
Механизм происхождения приобретенных складок:
Тракционные складки следствие рубцового натяжения
Складки, возникшие в результате сморщивания тканей глаза
(ретробульбарная опухоль, эндокринный экзофтальм, воспалительные
процессы в орбитальной клетчачтке)
Отек сетчатки (травмы глаза, иридоциклитах, застойные,
псевдозастойные соски)
Клиническое значение рефлексов-складок заключается в том, что они
могут быть одним из ранних симптомов отека сетчатки, начинающегося
фиброзного процесса или деформации заднего отдела глазного яблока.
Иногда удается проследить за динамикой очаговых процессов.

66.

Клинический пример
Особенно наглядно видна разница в
рефлексах при различных стадиях
процесса. Как это имело место при
исследовании дна глаза больной К.
с рецидивом очагового
хориоретинита туберкулезной
этиологии. Вокруг старого очага
располагались линейные рефлексыскладки, а вокруг свежего бликовые.
У ряда больных рефлексы-складки
были единственным
объективным признаком плоской
отслойки сетчатки и играли роль
и в диагностике, и в выборе
тактике лечебных мероприятий.

67.

Стационарные рефлексы
Рефлексы, которые образованы сферическими или торическими
поверхностями, являются подвижными, т.е. их можно сместить,
перемещая источник света. В отличие от них стационарные
рефлексы переместить невозможно. При движениях
офтальмоскопа они то вспыхивают, то гаснут, не меняя при этом ни
своего положения, ни формы.
Причина возникновения:
Локальное скопление ткани, обладающей достаточно сильной
отражательной способностью и порождающей рефлексы только
при падении на нее света под малым углом.
Виды стационарных рефлексов
Осколочные
Монетовидные
Лоскутные
Сплошной стационарный рефлекс

68.

Осколочные рефлексы - это маленькие рефлектирующие участки,
напоминающие искры или вспышки света на стеклянных осколках.
Монетовидные стационарные рефлексы имеют вид округлых
пятен величиной от 1 до 3-4 диаметров вены первого порядка.
Лоскутные рефлексы имеют вид неправильной формы рефлектирующих
участков различной величины.
Сплошной стационарный рефлекс - рефлекс, который охватывает макулу
сплошной дугой, кольцом или прикрывает всю центральную область
Наиболее выраженными являются те формы стационарного рефлекса, которые
занимают всю макулярную или центральную область. Эта форма аналогична
той клинической картине, которая изредка упоминается в литературе под
названием «целлофановая макула» (Allen, Gass 1976).

69.

Металлоидные (золотистый и
серебристый рефлексы)
Заболевания, при которых встречаются данные
формы рефлексов:
Тапеторетинальные дистрофии (болезнь
Штаргарта, желто-пятнистая дистрофия,
дольчатая атрофия, типичная пигментная
дистрофия)
Остаточные явления центральных
очаговых хориоретинитов воспалительного
или травматического характера

70.

Клинический пример
Больная Б. осмотрена по поводу остаточных явлений центрального очагового хориоретинита правого глаза. На
глазном дне этого глаза в центральной области виден большой атрофический очаг. В нижней части очага
видны деструкция пигментного эпителя и скопления пигмента в виде мелких глыбок и крупных
конгломератов. В нижней, атрофической, части очага при поворотах офтальмоскопа ярко вспыхивает
рефлекс, напонинающий отблеск от медной полированной пластинки, -золотистый рефлекс.

71.

Кристаллические рефлексы
Под кристаллическими рефлексами мы понимаем отражение света от
образований, имеющих кристаллическую структуру.
Кристаллические рефлексы при оксалозе
Описана картина глазного дна под названием «пылевидное
помутнение», при котором преимущественно в макулярной области
мельчайшие очажки сероватого или беловатого цвета. Часть этих
точечных образований обладает выраженным блеском. Точечные
рефлексы обязаны своим происхождением отложению в сетчатке
кристаллов оксалата кальция.
Эти изменения являются, по-видимому, проявлением нарушения
обменных процессов в сетчатке или во всем организме.

72.

Прожекторные рефлексы
Это разновидность кристаллических рефлексов. На дне глаза при смещениях
офтальмоскопа вспыхивали рефлексы в виде тонких лучей, направленных в
стекловидное тело. При освещении синим цветом дно глаза напоминает ночное
небо. Прочерченное лучами многочисленных прожекторов. Нужно думать, что в
этих случаях речь идет об отражении света от кристаллов, грани которых
ориентированы в пространстве более или менее упорядоченно.
Кристаллические рефлексы при холестеринозе
Эти рефлексы возникают на кристаллах холестерина и, как правило, отличаются от
рефлексов при оксалозе. Кристаллы холестерина имеют вид полигональных,
относительно крупных, ярко блестящих образований. Наиболее характерной чертой
их рефлектирования является не только золотистый и серебристый блеск, но и часто
наблюдающиеся переливы цветами радуги. Отложение кристаллов холестерина в
сетчатке обычно связаны с развитием в ней дегенеративных процессов. Однако не
исключено, что кристаллы холестерина при гиперхолестеринемии сами могут быть
источником патологических изменений в сетчатке, в частности, если они
накапливаются в сосудах сетчатки и закупоривают их.

6-10-2014, 18:42

Описание

Наиболее заметной и выделяющейся частью глазного дна является сосочек зрительного нерва с идущими От него во все стороны сосудами (табл. 5, рис. 1). Для того, чтобы видеть сосочек, необходимо предложить исследуемому смотреть немного в сторону своего носа иди, как уже указывалось ранее, исследуемый должен направить взор при исследовании левого глаза на левое ухо врача, а при исследовании правого глаза смотреть несколько мимо правою глаза исследующею.

Если же сосочек в ноле зрения не попадает, то его, при офталмоскопировании в прямом виде, можно легко найти по сосудам сетчатки. Для этого необходимо заметить в каком направлении идут после разветвления сосуды, и если окажется, например, что в данном участке глазного дна сосуды идут кверху сосочек надо искать внизу, если сосуды идут плево - сосочек расположен справа и т. д.

Это наглядно видно на рис. 36, где схематически изображено глазное дно, часть которого, очерченная кругом, попала в офталмоскопическое поле зрения, Н указанном участке глазного дна посуды после разветвления идут вправо, следовательно, сосочек расположен слева. Иначе говори, вершина учла, образованного разветвлением сосудов сетчатки, как стрелка указывает то направление, в котором надо искать сосочек зрительного нерва.

Если больного заставить постепенно смешать глаз в направлении, указанном этой «анатомической стрелкой», в поле зрения появится отыскиваемый сосочек.

Этим способом отыскивания сосочка по сосудам можно воспользоваться и при офталмоскопировании в обратном виде, надо только помнить, что при исследовании этим методом боль, ной должен поворачивать глаз не в том направлении, где находится сосочек, и в противоположном (против анатомической стрелки).

Впрочем, местонахождение сосочка можно определить уже при просто у офталмоскопическом просвечивании, а именно: если с расстояния 40- 60 см направить офталмоскопом в глаз пучок света, то, как известно, рефлекс с глазного дна будет наиболее яркий тогда, когда свет отражается от более светлой поверхности сосочка. Пели, теперь, не теряя этот участок глазного дна, приступить к офталмоскопическому исследованию, то сосочек зрительного нерва окажется в офталмоскопичсеком поле зрения.

Сосочек представляется с виде желтоватокрасиого или сероватокрасною цвета кружка, который всегда светлее остального дна глаза п особенно выделяется -в пигментированных глазах. Форма сосочка или совершенно круглая или слегка овальная. Внутренний край сосочка, как правило, менее, четко очерчен, чем наружный. Объясняется это тем, что во внутренней части сосочка больше нервных волокон и сосудов.

По этой же причине внутренняя половина сосочка имеет более красный цвет, чем наружная, где слой нервных подокон тоньше и поэтому яснее виден белый рефлекс решетчатой пластинки. Сосочек бывает довольно часто окружен узкой желтоватобелой полоской, которая прилегает в виде серпа к ею наружной части или охватывает сосочек сплошным кольцом.

Это так называемое склеральное кольцо зависит от того, что отверстие в сосудистой оболочке, через которое проходит зрительный нерп, бывает больше, чем отверстие в склере, которая и видна в виде желтоватобелого серпа или кольца.

Около наружной границы склерального кольца часто наблюдается скопление пигмента, что объясняется более сильной пигментацией края отверстия в сосудистой оболочке. Темная полоска, окаймляющая некоторую часть соска, называется хориоидальным кольцом, ширина его в отдельных случаях может достигать 14 PD (РD- диаметр сосочка).

Сосуды сетчатки выходят или из центра сосочка или несколько кнутри от центра. Дальнейшее направление сосудов и их деление описано выше в анатомическом очерке. Отличить артерии от вен довольно легко: артерии несколько тоньше вен, имеют более светлый (оранжевокрасный) цвет и менее извиты.

Вены всегда кажутся более толстыми, так как они сдавлены (сплющены) давлением стекловидного тела, имеют вишнево-красный цвет и более извиты. Артерии отличаются от вен также характерным рефлексом в виде светлой центральной полоски, которая хорошо видна па крупных стволах сосудов. На артериях вентральные световые полоски имеют светло-розовый цвет, ширина их около 14 диаметра сосуда.

В тех местах, где сосуд делает изгиб, так что он больше не находится в плоскости, перпендикулярной, рительной линии наблюдателя, светлая пенфальнам полоска или становится плохо заметной или исчезает совсем. Световые рефлексы на артериях зависят от отражения света центральной частью двигающегося в сосудах кровяного столбика. На венах светлые центральные полоски белого цвета, ширина их значительно меньше, чем на артериях, и равна от 110 до 112 - диаметра сосуда.

Она исчезает при малейшем изгибе вены в той плоскости, которая не расположена перпендикулярно к зрительной липни наблюдателя. Световые рефлексы па крупных стволах вен в области сосочка и в непосредственной близости от пего могут часто отсутствовать. Стерки сосудов почти совершенно прозрачны, однако в некоторых случаях наблюдается двухконтурность артерий в виде нежных, белых световых полосок, которые сопровождают сосуд с одной и другой стороны, параллельно центральной световой полоске.

Указанные дополнительные световые полоски можно наблюдать па крупных ствола:-: артерий только в области сосочка или вблизи от него.
В некоторых глазах с резко пигментированным глазным дном, вокруг сосочка па протяжении нескольких РD сетчатка имеет Серова, создается впечатление, как буди; задний отдел глазного дна затяну г легкой вуалью. При детальном осмотре (в прямом виде) можно заметить, что сетчатка вокруг сосочка как бы исчерчена множеством радиально расположенных полосок, что зависит от наличия в ней развитой опорной ткани, которая располагается, главным образом, по ходу нервных волокон.

В глазах с резко пигментированным глазным дном можно наблюдать волнообразные блестящие белые полосы, которые располагаются в основном вдоль сосудов, но могут и пересекать последние. Иногда они имеют форму самых разнообразных фигур: серпа, неправильного опала в т. д. По какую бы форму эти волнообразные полосы ни имели, они представляют собой ничто иное, как световые рефлексы сетчатки.

В этом легко убедиться, если по время исследования легким вращением офталмоскопа смещать в разные стороны освещенный участок глазного дна; наблюдаемые полосы при этом изменяют свою форму, положение, а некоторые исчезают совсем. Такая необычная картина глазного дна часто смущает малоопытных исследователей и они склонны объяснять наблюдаемое явление наличием в сетчатке воспалительного процесса, т. е. рассматривают такое глазное дно не как нормальное, а как патологически измененное.

Световые рефлексы сетчатки возникают по той причине, что глазное дно фактически не имеет строго сферическую поверхность, так как membrana limitans interna над сосудами сетчатки несколько промикирует вперед и, вследствие этого, между сосудами образуются вогнутоцилиндрические поверхности, которые и отражают свет офталмоскопа в виде ярких рефлексов. Все эти рефлексы при расширенном зрачке менее заметны или даже исчезают вовсе.

Освещенное офгалмоскопом глазное дно, па котором видны сосочек и сосуды сетчатки, может иметь в разных глазах не только разный цвет, по и своеобразный рисунок. У блондинов глазное дно светлое и имеет светло красный цвет, у брюнетов оно тёмнокрасного цвета, а у людей с резко пигментированной кожей (негров) глазное дно почти черное (цвет воронового крыла).

Цвет глазного дна обусловливается, просвечивающейся через прозрачную сетчатку, сосудистой оболочкой, которая имеет красный цвет. Но, так как самый наружный слон сетчатки покрыт пигментом, то в зависимости от количества ретинального пигмента и его физиологической окраски, видоизменяется и цвет глазного дна. В тех случаях, когда наружный слой сетчатки слабо пигментирован и, вследствие этого, хорошо видна сосудистая оболочка, глазное дно имеет не только яркокрасный цвет, но и пестрый рисунок: оно представляется состоящим из широких, петлистых оранжевокрасных лент, с темными полосами и пятнами между ними.

Это видны хориоидальные сосуды, которые отличаются от сосудов сетчатки прежде всего тем, что они похожи на широкие, густо переплетающиеся лепты, что объясняется наличием у этих сосудов большого количества анастомозов. Проходят сосуды хориондеи под ретинальными сосудами, световых рефлексов они не имеют, отличить артерии от вен нельзя. При рассматривании глазного дна в области экватора иногда удастся видеть вортикозпые вены, к которым со всех сторон, в виде радиально расположенных лент, подходят вены хориоидеи (табл. 30, рис. 1).

В некоторых глазах, особенно у лиц с выраженной пигментацией кожи и волос, вследствие скопления пигмента в строме сосудистой оболочки, интерваскулярные пространства между сосудами хориоидеи резко выделяются своей пигментацией и могут иметь темно- коричневый и даже чернокоричневый цвет. Глазное дно в таких случаях имеет своеобразный пятнистый, почти мраморный вид (fundus labulatus).

Тот, кто видит такой глаз впервые, может обнаруженные изменения глазного дна легко принять за патологические, но если обратить внимание па то, что темные пятна расположены на глазном дне в определенной закономерности, соответствующей распределению сосудов-хориоидеи, а также на то, что по мере приближения к экватору становятся уже и менее извитыми, никаких сомнений ч том, что данное глазное дно нормальное, быть не может (табл. 5, рис. 2).

В альбинотических глазах, в которых пигмент отсутствует, как в пигментном эпителии сетчатки, так и в сосудистой оболочке, между сосудами хориоидеи, имеющими вид светлокрасных полос, видны белые, блестящие участки просвечивающейся склеры.

Очень важной и наиболее трудной для исследования частью дна глаза является область желтого пятна. Для того, чтобы при исследовании в обратном виде найти желтое пятно, больного вставляют смотреть на отверстие в офталмоскопе, так как при направлении взгляда в офталмоскопическом поле зрения будет находиться область глазного дна, соответствующая одному полюсу глазного яблока, где, как известно, и расположено желтое пятно.

Надо помнить, что при данном методе исследования сосочек зрительного нерва находится кнаружи от желтого пятна (обратное изображение), приблизительно на расстояний-2 PD.

При офталмоскопировании в прямом виде желтое пятно удобнее всего находить, ориентируясь наружной частью сосочка. Для этого прежде всего отыскивают сосочек зрительного нерва, берут за исходную точку наружный край сосочка, и легким вращением офталмоскопа перемещают "Освещенный участок кнаружи, где и ищут желтое пятно.

Если его обнаружить не сдается, лучше снова возвратиться к краю сосочка и оттуда опять идти кнаружи, так как иначе легко отклониться книзу пли кверху от действительного местонахождения желтого пятна. Главное затруднение при исследовании желтого пятна заключается в том, что эта область наиболее чувствительна к свету и при освещении дна офталмоскопом наступает резкое сужение зрачка.

В связи с этим, иногда бывает целесообразно пользоваться для офталмоскопп рования плоским зеркалом, которое направляет в глаз меньшее количество света, а при потреблении электрического офталмоскопа следует просто понижать степень накала лампочки.

Желтое пятно офталмоскопически характеризуется прежде всего тем, что к нему со всех сторон направляются мелкие артериальные веточки. Эта область, величиной С сосочек, расположена приблизительно на 2 PD кнаружи от сосочка зрительного нерва (табл. 6, рис. 1-е). При исследовании в обратном виде она окружена ярким световым рефлексом, который имеет вид горизонтально расположенного овала (табл. 6, рис. 1-в), Вертикальный диаметр овала равен диаметру сосочка, горизонтальный- несколько больше.

Внутренняя граница овала очерчена резко, наружная - нечеткая. Описанный световой рефлекс, который называют макулярным рефлексом, особенно хорошо виден у лиц с резко пигментированным глазным дном, а также у гиперметролов. Ограниченный макулярным рефлексом участок более темный, чем окружающая его часть глазного дна, и имеет слегка матовый оттенок. В центре указанного участка часто можно видеть круглое краснокоричневое пятнышко, соответствующее fovea centralis и зависящее от того, что через истонченную в этом месте сетчатку лучше видна сосудистая оболочка (табл. 6, рис. 1-а).

Диаметр его приблизительно равен – 13-16 РD но иногда пятнышко бывает и больших размеров и имеет неправильную треугольную форму. Особенно хорошо видно пятнышко в глазах со слабо пигментированным дном, где оно имеет красный цвет и несколько напоминает кровоизлияние. При исследовании в прямом виде макулярный рефлекс обычно отсутствует, но если и при этом методе исследования производить сильное освещение глазного дна, что часто бывает при применении электрического офталмоскопа, то он почти так же хорошо виден, как и при исследовании в обратном виде.

Темное пятнышко, соответствующее fovea centralis, более четко видно при исследовании в прямом виде и, кроме этого, при исследовании этим методом, в центре пятнышка ясно улавливается светлый рефлекс, так называемый фовеальный рефлекс, который в одних случаях напоминает светящуюся точку, а г, других имеет форму серпа или колечка (табл. 6, рис. 1-d). И ел и производить легкие вращения офталмоскопом, как это делают при скиаскопии, то можно заметить, что фовсальный рефлекс несколько изменяет свою форму и положение.

Макулярный и фовеальный рефлексы, так же, как и остальные рефлексы сетчатки, хуже видны при расширенном зрачке. Причина рефлексов в области желтого пятна имеет следующее объяснение. Макулярный рефлекс возникает в результате отражения света кольцеобразным утолщением сетчатки вокруг желтого пятна.

Более темный цвет и матовый оттенок участка, окруженного макулярпым рефлексом, зависит от того, что внутренний склон кольцеобразного утолщения сетчатки вокруг желтого пятна сильнее преломляет лучи, чем прилегающая часть глазного дна, и поэтому от данного участка исследователя попадает меньшее количество света.
Фовеальный рефлекс зависит от отражения света сильно вогнутой сферической поверхностью fovea centralis и представляет собой ничто иное, как обратное, уменьшенное изображение того источника света, который находится перед зрачком.

Вполне понятно, что это изображение находится в стекловидном теле в непосредственной близости от fovea centralis. Іірн освещении глазного дна зеркалом с отверстием в центре - рефлекс имеет вид серпа или кольцеобразную форму, а при исследовании электрическим офталмоскопом в фокусе получается изображение раскаленной нити лампочки и рефлекс имеет вид светящейся точки.

_______
Статья из книги: ..

анонимно

Здравствуйте! Мне 20 лет. Зрение 1/09. 2 года назад при взгляде на небо или другую светлую поверхность стала замечать плавающие круглые прозрачные пузырьки и соединения из них. Была на осмотре у офтальмолога. После осмотра глазного дна врач сказал следующее: диски бледные, границы четкие, вены плотные, извитые, артерии узкие, в MZ отечность, дистрофические изменения. Диагноз - макулодистрофия обоих глаз. Что Вы можете сказать по поводу приведенных выше симптомов и поставленного диагноза? Каково лечение?

Здравствуйте! Наиболее вероятно, что жалобы соответствуют деструкции стекловидного тела. В большинстве случаев это не лечится, но и на зрение не влияет. Требует осмотра для исключения заболеваний, которые могли бы к этому привести. Макулодистрофия не излечивается полностью, "сухая форма" - назначаются поливитамины, препараты для поддержания функций глаза. При "влажной форме" показано введение внутрь глаза специального препарата, курсы требуют повторения. Для определения формы проводится оптическая когерентная томография сетчатки. Дать точные рекомендации можно только после очного обследования.

анонимно

Была на дополнительном обследовании в областной офтальмологической клинической больнице. После осмотра врачем-офтальмологом диагноз "Макулодистрофия обоих глаз" не подтвердился. Было выдано консультационное заключение: OU - спокойные. Среды прозрачные. Глазное дно: ДЗН бледно- розовые, границы четкие. артерии незначительно сужены, вены не изменены. Сетчатка розовая. В макуле рефлекс хороший. Скажите, пожалуйста, как определяется макулодитстрофия - при обычном осмотре глазного дна или только путем проведения томографии? Что такое рефлекс в макуле? Что Вы порекомендуете для лечения деструкции стекловидного тела? Какие капли можно использовать для лечения?

анонимно

Здравствуйте! Обращалась уже к Вам по поводу макулодистрофии. Была на дополнительном обследовании в областной офтальмологической клинической больнице. После осмотра врачем-офтальмологом диагноз "Макулодистрофия обоих глаз" не подтвердился. Было выдано консультационное заключение: OU - спокойные. Среды прозрачные. Глазное дно: ДЗН бледно- розовые, границы четкие. артерии незначительно сужены, вены не изменены. Сетчатка розовая. В макуле рефлекс хороший. Никаких глазных заболеваний не выявлено, а на счет плавающих частичек мне сказали, что они практически у всех сейчас и что возможно это связано с пониженным давлением (90/60).Никакого лечения не назначили. Скажите, пожалуйста, как определяется макулодитстрофия - при обычном осмотре глазного дна или только путем проведения томографии? Что такое рефлекс в макуле? Что Вы порекомендуете для лечения деструкции стекловидного тела? Какие капли можно использовать для лечения?

Информация для специалистов

Дифференциальная диагностика застойного диска зрительного нерва

• ретробульбарный неврит (чаще односторонний процесс, ухудшение зрительных функций, дискомфорт, боли в глазу, усиливающиеся при движениях, диск зрительного нерва отечный, отрицательная динамика);
• претромбоз/тромбоз ЦВС (чаще односторонний, улучшение зрения к вечеру, на больном глазу возможна офтальмогипертензия, диск зрительного нерва отечный, при периметрии возможны относительные скотомы или концентрическое сужение, отрицательная динамика);
• передняя ишемическая оптическая нейропатия;
• компрессионная оптическая нейропатия;
• токсическая оптическая нейропатия;
• синдром Фостера-Кеннеди;
• псевдозастойный ДЗН (миопия, скрытая гиперметропия, нет изменений при периметрии и тонометрии, отсутствие динамики);
• друзы ДЗН;
• атрофия ДЗН;

Жалобы

Данные жалобы являются по своей сути симптомами внутричерепной гипертензии (ВЧГ), а не симптомами застойного диска зрительного нерва (ЗДЗН).

Головная боль

Самый частый симптом (редко отсутствует при ВЧГ), может появляться в любое время суток, но доставляет больше беспокойства при пробуждении, или прерывает сон под утро; усиливается при движении, наклоне, кашле или другом типе маневра Вальсальвы; могут быть генерализованными или локальными; к врачу, как правило, приводит боль усиливающаяся в течение 6 недель; пациенты, страдавшие головными болями ранее, могут сообщать об изменении их характера.

Тошнота и рвота

Возникает при тяжелых формах. Может облегчить головную боль, может появляться без боли или перед болью. Следующей ступенью после тошноты и рвоты является нарушения сознания.

Нарушение сознания

От легких до тяжелых форм; внезапные существенные нарушения являются симптомом поражения ствола мозга с тениториальным или мозжечковым вклинением и требуют неотложных действий.

Пульсирующий звон и шум в ушах

Визуальные симптомы

Чаще отсутствуют, но возможны: преходящее помрачение зрения в течение нескольких секунд (бледность красок, как правило в обоих глазах, особенно при переходе из горизонтального положения в вертикальное или мерцание, как будто быстро включается и выключается освещение). Могут встречаться нечеткость зрения, сужение поля зрения и нарушение цветовосприятия. Иногда, при параличе шестого черепно‐мозгового нерва или его натяжении над пирамидой, встречается диплопия. Острота зрения сохраняется хорошей за исключением поздних стадий заболевания.

Эпидемиология

Застойный диск зрительного нерва встречается не у всех пациентов с внутричерепной гипертензией. У детей он встречается очень редко, особенно в младенческом возрасте (это обусловлено открытыми родничками, которые компенсируют повышение давления). Но у всех пациентов с ЗДЗН в первую очередь следует подозревать внутричерепное новообразование до тех пор пока не доказана иная причина.

Повторное повышение внутричерепного давления (ВЧД) может протекать без застойного диска из‐за глиального рубцевания диска во время первого эпизода.

Застойный ДЗН иногда обнаруживается при обычном обследовании бессимптомного пациента. В этих случаях необходимо расспросить о принимаемых препаратах, наличии черепно‐мозговых травм в анамнезе.

Этиология

Термин застойный диск зрительного нерва часто неверно употребляется при описании отечного зрительного нерва, обусловленного инфекцией, воспалением или инфильтрацией самого диска. В этих случаях ухудшение зрительных функций наступает в самом начале заболевания, а при ЗДЗН - на последних стадиях. Термин уместен, если сама внутричерепная гипертензия является следствием инфекции, воспаления или инфильтрации. Причиной застойный диска зрительного нерва является внутричерепная гипертензия. Другими словами ЗДЗН - один из симптомов внутричерепной гипертензии, наряду с головной болью, тошнотой, рвотой и нарушением сознания, который в большинстве случаев является двусторонним (за исключением случаев выраженной гипотонии на одном глазу или синдрома Фостера-Кеннеди).

Внутричерепная гипертензия подразделяется на четыре вида:

1. паренхиматозная - развивается в следствии объемных внутричерепных процессов: опухолей, гематом, абсцессов головного мозга и т.д., травматического отека головного мозга, общей интоксикации нейротоксинами экзогенного или эндогенного происхождения;
2. сосудистая - развивается в следствии сосудистых заболеваний головного мозга: церебральный тромбоз, тромбоз верхнего сагиттального синуса, мастоидит с тромбозом поперечного или сигмовидного синуса; экстрацеребральных сосудистых заболеваний: гипертонические энцефалопатии в случаях злокачественной гипертензии любой этиологии, гломерулонефрит, эклампсия и т.д., затруднение церебрального венозного оттока при застойной сердечной недостаточности, синдроме верхней полой вены, объемных внутригрудных процессах или повреждениях;
3. вызванная нарушением динамики спинномозговой жидкости - развивается в следствии обструкции путей циркуляции ликвора при опухолях, гематомах, сужение сильвиева водопровода, инфекции; нарушения всасывания ликвора при остром менингите, субарахноидальном кровоизлиянии, карциноматозном менингите, саркоидозе;
4. идиопатическая - диагностическими критериями являются: симптомы повышенного внутричерепного давления (головная боль, отек диска зрительного нерва, давление ликвора больше 25 см водного столба), но при этом состав ликвора нормальный, отсутствуют топические неврологические симптомы, отсутствуют подозрения на внутричерепной венозный тромбоз, а компьютерная или магнитно‐резонансная томография показывает нормальную структуру черепа и головного мозга).

Обследование пациента с застойным диском зрительного нерва

Помимо уточнения неврологических проблем (характера головной боли и истории развития заболевания, наличия в анамнезе эпизодов лихорадки) необходимо следующее:

• оценка моторики глазного яблока и проведение cover‐test при взгляде прямо и в крайних положениях глаз в восьми точках (паралич отводящего нерва может сочетаться с ВЧГ), проверить наличие болезненности при движениях;
• оценка зрачковых реакций (относительный афферентный зрачковый дефект, как правило, отсутствует так как зрительные функции не страдают до начала атрофии ДЗН, но необходимо помнить о жалобах, описанных выше);
• оценка остроты зрения, цветовой чувствительности, рефрактометрия (выявление скрытой гиперметропии и разницы в рефракции над диском);
• периметрия (искать концентрическое сужение, скотомы);
• тонометрия (обратить внимание на асимметрию ВГД);
• бинокулярная офтальмоскопия в динамике с фотографированием глазного дна для объективизации динамического наблюдения;
• УЗИ орбит (выявление орбитальных причин отека, друз ДЗН, измерение толщины зрительного нерва и проминенции диска зрительного нерва);

Классификация застойного диска зрительного нерва по стадиям

При застойном диске зрительного нерва может быть выделено несколько стадий в соответствие со шкалой Фризена (шкала составлена на основании исследования , проведенного с использованием фотографирования глазного дна и показавшего хорошую воспроизводимость между различными наблюдателями; специфичность колебалась от 88% до 96%, чувствительность между 93% и 100%; результаты были более точными при обследовании в бескрасном свете).

0 стадия

Нормальный ДЗН с носовой и височной границами, размытыми вышележащими пучками нервных волокон в обратной пропорции к диаметру диска (небольшая размытость при большом диске, и наоборот). Расположение околодисковых пучков нервных волокон строго радиальное, без извилистости расходящихся аксонов. Размытость верхней и нижней границ не принимается во внимание из‐за большого числа вариантов нормы. В редких случаях, главные сосуды могут быть прикрыты вышележащими нервными волокнами на границе диска, как правило, в верхнем полюсе.

1 стадия

Избыточная (по отношению к диаметру диска) стушеванность носовой границы диска зрительного нерва, с нарушением нормального радиального расположением пучков нервных волокон. Височная часть остается в норме, по крайней мере в пределах папилломакулярного сектора. Эти изменения приводят к образованию тонкого сероватого гало по окружности диска зрительного нерва, височная сторона ДЗН не затронута отеком /отек в виде буквы С/, экскавация четко определяется (как правило, лучше всего оценивается при малом увеличении и непрямой офтальмоскопии).

2 стадия

Появляется проминенция носовой части ДЗН и размытость височного края. Гало окружает диск полностью. Концентрические или радиальные ретинохороидальные складки могут появиться уже на этом этапе. Экскавация все еще четко определяется.

3 стадия

Появляется проминенция височной границы и явное увеличение диаметра ДЗН. Проминирующие границы перекрывают один или несколько сегментов крупных ретинальных сосудов (сосуды утопают в отечной ткани), либо становятся невидны в том месте где они, изгибаясь, покидают диск. Гало имеет расширяющийся внешний бахромчатый край. Экскавация может быть сглажена.

4 стадия

Проминенция всего ДЗН в комбинации со сглаживанием экскавации или ее сдавлением до размеров щели, или с частичным погружением крупных сосудов в отечную ткань не только на краю, но и на поверхности диска.

5 стадия

Увеличение проминенции диска превосходит расширение его диаметра. ДЗН представляет относительно гладкий куполообразный выступ с узким и нечетко отграниченным гало. Сосуды резко изгибаются, взбираясь на крутой подъем, частично или полностью погружаются в отечную ткань по всей поверхности диска.

1 и 2 стадии можно оценить как застойный диск зрительного нерва легкой степени, 3 стадию - средней, а 4 и 5 стадии - тяжелой степени.

Ранние симптомы застойного диска зрительного нерва, которые могут помочь в диагностике

Гиперемия диска, мелкие единичные кровоизлияния в слое нервных волокон

Отсутствие в классификации указаний на гиперемию (или бледность), кровоизлияния и ватообразные очаги является намеренным, в силу значительной изменчивости этих признаков при различных патогенетических условиях, а также у разных пациентов при одинаковых условиях. Однако, в каждом конкретном случае, весьма уместно делать отметку о наличии или отсутствии каждого из этих признаков. Очевидно, что чем полнее информация, тем легче поиск основной причины, и заметнее любые изменения внешнего вида с течением времени.

По мере прогрессирования застоя увеличивается количество и размеры кровоизлияний, появляются очаги мягких экссудатов, складки сетчатки и хориоидеи.

Через несколько месяцев гиперемия сменяется бледностью, сглаживается экскавация - формируется вторичная атрофия. Возможно появление мелких блестящих кристаллических отложений на поверхности диска (псевдодрузы диска).

Спонтанная венозная пульсация

Симптом является полезным и подтверждающим ЗДЗН в тех случаях, когда пульсация была зафиксирована ранее и при наблюдении в динамике она пропадает. Здесь можно говорить об отрицательной динамике. Так же при оценке эффективности лечения - восстановление пульсации говорит о положительной динамике. Но необходимо помнить, что пульсация отсутствует у 10% здоровых людей, а при внутричерепной гипертензии пропадает при повышении ВЧД более 190 мм водного столба.

Ретинальные рефлексы

Околососковый рефлекс

В начальных стадиях рефлекс расположен ближе к диску, слабо выражен как обрывок дуги (чаще определяется с носовой стороны), чем он ближе к диску тем тоньше и ярче, по мере нарастания отека рефлекс становится шире, тускнеет и отодвигается к переферии, обычно верхний и нижний края рефлекса находятся от диска дальше чем середина, края не смыкаются (в тяжелых случаях отек распространяется на височную часть и рефлекс располагается с обеих сторон - "ДЗН в скобках").

Надсосковый рефлекс

Формируется, если контурирует сосудистая воронка (кольцевидный рефлекс на вершине ДЗН вокруг экскавации)

Патологические рефлексы глазного дна

Фовеолярный рефлекс приобретает форму размытого пятна, нормальный макулярный рефлекс становится патологическим, а затем они исчезают; если отек нарастает, появляются бликовые и линейные рефлексы.

Особенности ретинальных рефлексов при других состояниях

• псевдозастойный ДЗН - околососковый рефлекс расположен концентрически относительно диска края могут смыкаться, образуя кольцо;
• друзы ДЗН - околососковый рефлекс расположен со стороны друз;
• ретробульбарный неврит - макулярный рефлекс становится патологическим - расширяется, теряет четкие очертания, разбивается на отдельные блики, затем становится неразличим как кольцевидное образование; на его месте появляются бликовые рефлексы; фовеолярный рефлекс приобретает форму размытого пятна, увеличивается его подвижность исчезает вместе или чуть позже макулярного у части больных особенно при длительном течении становятся видны линейные рефлексы между диском и макулой;
• первичная атрофия ДЗН - ослабление и исчезновение всех рефлексов (атрофия слоя нервных волокон), рефлекс на сосудах становится ярче, а затем неравномерным и крапчатым как при атеросклерозе;
• вторичная атрофия ДЗН - отличительный признак наличие околососкового рефлекса (границы диска не всегда убедительны).

Офтальмохромоскопия при застойном диске зрительного нерва

• в бескрасном свете: ДЗН приобретают светло‐зеленый цвет, становятся видны мелкие расширенные сосуды в большом количестве, диск кажется покрытым сосудистой сетью, боковые сопровождающие полосы вдоль крупных сосудов видны лучше чем в обычном свете, хорошо виден рисунок нервных волокон, они утолщены, промежутки между волокнами расширены, геморрагии видны лучше и в большем количестве, проминенция диска выглядит более рельефно, рефлексы и перрипапиллярный отек сетчатки различаются отчетливей;
• в красном свете: у некоторых больных явления застоя неразличимы, проявляются очертания контура диска, особенно хорошо в непрямом освещении (признак не является патогномоничным, т. к. возникает не у всех и никакой зависимости от причины отека не было выявлено); обнаруживаются глубоко расположенные друзы диска, неразличимые в обычном свете (округлой формы светлые/"светящиеся" образования с пародоксальной тенью, напоминающие пузырьки, сливающиеся в глыбки или напоминающие тутовую ягоду);
• в пурпурном свете: диск в виде красно‐пурпурного размытого пятна, окруженного широкой синей зазубренной каймой.

Тактика

1. Сравнить текущие данные с предыдущими осмотрами.
2. Тщательно зафиксировать текущее состояние ДЗН (лучше если это будет фотография).
3. Повторный осмотр через 1‒2 недели с проведением того же комплекса обследований.
4. При постановке диагноза ЗДЗН - консультация невролога для принятия решения о тактике ведения, направления на КТ или МРТ головного мозга, орбит и зрительного нерва.
5. Если в итоге выставляется идиопатическая внутричерепная гипертензия - наблюдение терапевта (контроль АД, индекса массы тела в динамике).

Прогноз

При естественном течении застойный диск переходит во вторичную атрофию с потерей зрительных функций.