Ампутация является одной из древнейших хирургических операций, которые проводили еще древние египтяне. Это усечение периферической части конечности на протяжении какого-либо органа или кости. Операция экзартикуляции представляет собой аналог ампутации, в ходе которой вычленяют периферическую часть конечности, ограниченную суставом.
Оперативное вмешательство такого рода достаточно радикально, и в большинстве случаев способно превратить физически полноценного пациента в инвалида. Необходимо учитывать и психологические последствия ампутирования, после которого требуется сложная и продолжительная социальная и внутрисемейная реабилитация.
Как ампутации, так и экзартикуляции делаются только в исключительных случаях, когда возможности консервативной медицины исчерпаны, и есть непосредственная угроза жизни пациента. Экзартикуляция пальца заключается в его полном удалении вместе с головкой плюсневой кости.
Когда принимается решение о вычленении части конечности, пациент должен активно участвовать в обсуждениях по этому поводу.
Экзартикуляция пальцев стопы необходима в следующих случаях:
При диабетической гангрене в сочетании с атеросклерозом и инфекцией поражаются мелкие дистальные артерии, поэтому сделать шунтирование или протезирование не представляется возможным
Показанием к экзартикуляции служит также обширный венозный тромбоз, эмболия, эндартериит и периферические аневризмы. Если произошел отрыв части конечности, необходимо использовать все имеющиеся возможности для восстановления целостности и попытаться пришить (реплантировать) отделившуюся часть.
Стоит отметить, что даже при полном отрыве реплантация возможна, если ее будет выполнять квалифицированный хирург, имеющий опыт в микрохирургии. Временной фактор также крайне важен, и если ехать до больницы недолго, и под рукой имеется лед – то есть все шансы на сохранение части конечности.
В случаях с врожденными аномалиями потребуется письменное согласие пациента – он должен иметь ясное представление о степени риска и возможных осложнениях. Примечательно, что экзартикуляцию делают сравнительно редко, невзирая на ее простоту и малую травматичность. В ходе таких операций рассекаются фиброзные мягкие ткани, а кости не повреждаются. Кроме того, угроза инфицирования и возникновения острого остеомиелита минимальна.
Экзартикуляции выполняют преимущественно на кистях и ступнях, где не требуется протезирование, и не страдает функция конечности. А если речь идет о сохранении каждого миллиметра ткани (как в случаях с пальцами), вычленение в суставе является наилучшим вариантом.
Как ампутации, так и экзартикуляции в области стоп проводят со строгим соблюдением определенных правил, а именно:
Наиболее частым показанием к операции является гангрена ступни и дистальной фаланги пальца при условии удовлетворительного кровотока в тканях. Необходимо предварительно выкроить внешний и подошвенный кожно-фасциальный лоскут. Суставную капсулу и связки, расположенные по бокам сустава, рассекают. Затем разворачивают основную фалангу вверх.
Очень важно при этом не повредить суставную поверхность головки кости плюсны. Когда все костные структуры будут удалены, рану зашивают и по мере необходимости дренируют.
Французский хирург Гаранжо предложил данный метод во второй половине 17 века, продемонстрировав анатомическую возможность закрытия головок костей плюсны кожным лоскутом, взятым с подошвенной области.
Такие операции проводятся при сильных обморожениях ног или после серьезных повреждений, когда разможжены кости. Операцию начинают с разреза кожи и подкожной клетчатки вдоль подошвенно-пальцевой складки. Начало разреза – медиальный край большого пальца, конец – латеральный край мизинца.
Чтобы закрыть объемную головку первой кости плюсны, выкраивается кожный лоскут на подошвенной части 1-го пальца, но несколько выше подошвенно-пальцевой складки.
С внешней стороны стопы разрез производят по линии межпальцевых складок. Начало разреза – внешний край со стороны мизинца, конец – медиальный край большого пальца. Нужно также учесть, что разрез проводится несколько выше подошвенно-пальцевой складки.
Полидактилия является одним из показаний к проведению операции по вычленению лишних пальцев
Далее делается продольный разрез, который начинается от точек соединения внешнего и подошвенного разрезов, и заканчивается на уровне первой и пятой костей плюсны. Разрез ведется по медиальному и латеральному краям ступни.
После выполнения продольного разреза отделяют кожно-фасциальные лоскуты наружной и подошвенной части вплоть до головок плюсневых костей. Затем начинается вскрытие суставов: все пальцы сгибаются вниз, в сторону подошвы, и делается точный надрез слева направо. При этом пересекаются сухожилия-сгибатели и связки, которые расположены по бокам.
Производится рассекание суставной капсулы со стороны подошвы, и каждый палец в отдельности вылущивается. На этом этапе необходимо следить, чтобы пальцы не отделялись до конца от межпальцевой складки. Только когда все пальцы окажутся в левой руке доктора, их можно будет отделить.
Важно помнить, что хрящевую ткань на головках костей плюсны обязательно оставляют. После того, как пальцы удалены, проводится работа с пальцевыми артериями, которые нужно перевязать. Кожный лоскут подошвы сшивают с наружным, и операция считается завершенной.
Операции по методу Гаранжо позволяют получить в итоге наиболее длинную культю ступни. Наибольшую сложность представляет выкраивание кожных лоскутов, а недостаток в том, что послеоперационные рубцы оставляют мало возможностей для протезирования, поскольку они слишком тонкие и твердые.
Сначала проводят обезболивание методом Браун-Усольцевой: проводниковая анестезия делается в области середины пальца либо запястья. Иглу с однопроцентным новокаином вводят в основание пальца с внешней стороны кисти, направляя к нервным и сосудистым пучкам. Обычно требуется 10-15 мл анестезирующего вещества. После введения в основании пальца располагают резиновый жгут.
Кожно-подкожный надрез, затрагивающий сухожилия и суставную сумку, начинают на внешней стороне и проводят согласно проекции межфалангового сочленения. Данную проекцию определяют по прямой, проходящей от середины боковой поверхности второй фаланги до нижней части подлежащей удалению фаланги. Палец при этом должен быть согнут по максимуму.
Затем в полость сустава вводят хирургические ножницы и рассекают боковые связки, раскрывая суставную полость. С помощью скальпеля на ладонной поверхности удаляемой фаланги выделяют кожный лоскут, который соответствует по размеру окружности пальца в точке вычленения. Получается многослойный и цельный лоскут у основания, и более тонкий и эластичный к концу фаланги. Таким образом, в месте сшивания кожа состоит только из эпидермиса, и ее несложно адаптировать с кожей, где произведен внешний надрез.
При небольшом кровотечении, возникающем к концу операции, на края надрезов накладывают шелковые швы. Далее кисть и палец слегка сгибают, и накладывают на руку шину.
Ход операции аналогичен предыдущему, но есть и отличие. После вычленения фаланги в тыльном крае и кожном ладонном лоскуте необходимо найти сосудистые и нервные пучки пальцев. Артерии захватывают выше уровня костей хирургическими зажимами, чтобы отметить расположенные рядом с ними нервы. Парные тыльные и ладонные нервы отсекаются, после чего кровеносные сосуды перевязываются, и накладываются швы.
Если нужно вычленить пальцы кисти, то разрезы по возможности делают с нерабочей стороны. Идеальным вариантом являются рубцы с тыльной стороны, но для большого и указательного пальца их можно расположить на лучевой, а для мизинца – и на локтевой поверхности кисти.
Кожно-подкожный надрез ведут от тыла основания указательного пальца до середины лучевого края средней фаланги, а дальше по ладонной поверхности до локтевого края пястно-фалангового сочленения и до точки начала надреза на тыле.
Такой же надрез делают рядом с основанием мизинца сверху, и ведут его к середине локтевого края средней фаланги. Заканчивается разрез на стороне ладони рядом с лучевым краем пястно-фалангового сустава.
Теперь необходимо отделить и отвернуть кожные лоскуты и рассечь сухожилие-разгибатель немного выше головки кости пястья. После этого с помощью хирургических ножниц вскрыть пястно-фаланговое сочленение и рассечь боковые связки. Когда капсула сустава будет вскрыта, со стороны ладони и немного ближе к пястью рассекают сухожилия-сгибатели.
Определив проекции ладонных и наружных пучков нервов и сосудов, захватывают последние зажимами, вынимают и удаляют нервы. Две пары ладонных и наружных нервных окончаний необходимо отсечь выше головок костей пястья. Далее сухожилия сшиваются, и накладываются швы на рану. Необходимо следить за тем, чтобы кожные лоскуты закрывали головку пястной кости.
Стоит отметить, что форма надреза может изменяться в зависимости от показаний к проведению операции. Косметический дефект можно убрать с помощью пластики. Благодаря сохранению головки пястной кости и целостности связок суставов межпястья функция кости достаточно быстро восстанавливается.
Надрез начинают от тыла кости пястья и проводят по косой линии вдоль боковой грани средней фаланги к поверхности ладони. Дальше разрез двигается вдоль ладонно-пальцевой складки, проходит по другой стороне фаланги, и заканчивается в начальной точке разреза на тыле.
Получившиеся кожные лоскуты отделяют и поднимают с помощью хирургических крючков вверх. Немного выше головки кости пястья рассекают сухожилие-разгибатель, оттягивают удаляемый палец, и ножницами рассекают капсулу сустава со всех сторон. Рассекаются также сухожилия-сгибатели и другие ткани, удерживающие палец. Когда палец вычленен, производят манипуляции с нервами и сосудами так же, как и при вычленении по Фарабефу – артерии зажимаются, нервы отсекаются, сосуды лигируются, и сшиваются сухожилия. Рана зашивается послойно, после чего полусогнутая кисть укладывается на шину.
При данной операции разрез делается в форме вытянутого круга, и ведется от пястно-фалангового сочленения на внешней стороне кисти до межфаланговой складки на поверхности ладони, а далее к начальной точке разреза.
Вычленяемый палец оттягивают, край кожного лоскута на тыле отодвигают крючком, и приступают к вскрытию пястно-фалангового сустава. Суставную капсулу рассекают скальпелем со стороны ладони, направляя инструмент под углом 45° к кости пястья, при этом острие направлено дистально. Этот момент наиболее важен, поскольку таким образом сохраняется прикрепление мышц к сесамовидным костям, которые расположены спереди суставной капсулы.
После проведения операции сухожилия сшивают, а рану зашивают послойно. Нужно отметить, что без первого пальца функция кисти страдает достаточно сильно, ее работоспособность падает почти на 50%. Поэтому для коррекции используется фалангизация первой кости пястья.
39207 0
По мере развития автоматизации и техники безопасности отрывы пальцев встречаются реже. По нашим данным, они составляют 2,6%. Отрывы фаланг и пальцев в большинстве случаев происходят на производстве при попадании руки в движущиеся части механизмов, реже — от транспортных или бытовых травм. Отрывы чаще затрагивают дистальные фаланги пальцев; чем проксимальнее расположен отдел кисти, тем реже бывает первичная потеря его.
Под первичной потерей пальцев и части кисти понимаются отрывы, когда нанесенным повреждением отделяется та или иная часть от руки (рис. 126).
Водопроводчик М. , 44 лет, в нетрезвом состоянии попал рукой под приводной ремень. В травматологическом пункте произведена первичная обработка: анестезия поперечного сечения в средней трети предплечья 0,25% новокаином 100 мл, кровоостанавливающий бинт на уровне обезболивания.
Рис. 126. Отрыв II-III-IV-V пальцев на уровне основания проксимальных фаланг.
а - вид кисти после травмы - оторванные пальцы принесены в повязке (рисунок с натуры); б - схема о рентгенограммы.
Очистка кожи, первичная обработка ран культей II-III-IV и V пальцев, удаление костных отломков, выравнивание костных культей и закрытие циркулярных ран трансплантатами по Красовитову и Янович-Чайнскому. Заживление ран с полным приживлением трансплантатов и хорошим формированием культей. Через полгода пострадавшему предложено реконструктивное вмешательство, от которого он отказался, мотивируя тем, что справляется с работой водопроводчика. Короткие культи, проксимальных фаланг подвижны и безболезненны.
Иногда пострадавшие приносят к хирургу оторванные части в повязке, но чаще они являются с открытой раной и изъяном тканей.
Распознавание отрывов, конечно, не затруднительно. Ранения с неполным отсечением, когда имеется связь поврежденной части с проксимальным отделом кисти, - это не отрывы, а осложненные раны или открытые переломы.
Принципы и методика обработки культи те же, что рассмотрены в разделе ран, но при этом следует строго соблюдать правила сохранения каждого сантиметра тканей. Перед хирургом встают следующие вопросы: целесообразно ли пришивать оторванные фаланги, можно ли использовать мягкие ткани с оторванных частей, как обработать культю при отрывах с ограниченным и с обширным повреждением тканей, разрушением руки, каковы особенности последующего лечения?
Почти каждый хирург, работающий в травматологическом пункте, пытается приживить оторванную часть или палец, но пока при истинном отрыве это осуществимо только в руках специалистов. Чаще встречаются сообщения о случаях полного или частичного успеха реимплантации пальцев и кисти, сохранивших связь с конечностью в виде узкого кожно-сосудистого мостика (субтотальные отрывы).
П. Д. Топалов (1967), разработавший специальную методику операции и камеру микроклимата, сообщает о реимплантации 42 отторгнутых пальцев у 32 пострадавших. У 30 больных достигнуто полное приживление, у 9 - частичное (с некрозом дистальных фаланг), полный некроз - у 3.
Реимплантации кисти, ампутированной на уровне запястья при современных достижениях микрохирургии, считается уже закономерной. Реимплантацию пальцев, отторгнутых проксимальней диафиза средней фаланги, Cobbett (1967) считает показанной во всех случаях, когда палец не размозжен. В настоящее время уже уточнены показания, необходимые условия и инструментарий, продолжительность микрохирургических восстановительных операций на пальцах (4-6 ч), разработаны методика шва пальцевых артерий, вен и нервов и детали послеоперационного периода. В специализированных отделениях хирургии кисти в ближайшие годы реимплантации кисти и пальцев будет завершающим этапом первичной обработки ран (Б. В. Петровский, В. С. Крылов, 1976).
Поэтому, если отторгнутая часть кисти сохранена, то пострадавшего следует направить для реимплантации в то лечебное учреждение, где имеются условия и специалист, занимающийся микрохирургией кисти. Такой подход особенно важен при отрывах большого пальца и множественных травматических ампутациях пальцев. Здесь используются все жизнеспособные ткани, различные способы пересадки, перемещения смежных пальцев с учетом их значимости для функции кисти. Успех первичной восстановительной обработки ран при отрывах части, целых пальцев и отделов кисти зависит от атравматичности, асептичности операции, тщательности восстановления анатомических соотношений: остеосинтеза, сосудистого шва артерий, вен и нервов пальца, умелого применения антикоагулянтов, антибиотиков. Весьма ответствен дальнейший процесс реабилитации пострадавшего.
Оторванная кожа с успехом используется при обработке по методу Красовитова. Висящая, отслоенная кожа отсекается, трубчатые лоскуты рассекаются, превращаются в плоские. Лоскут очищается от загрязнения, промывается гипертоническим раствором, смазывается йодной настойкой как с раневой, так и с наружной, эпидермальной стороны. Положив лоскут раневой поверхностью вверх на твердый стол, покрытый гладкой стерильной салфеткой или простыней, или на дерматом, хирург и ассистент растягивают его и острым брюшистым скальпелем снимают с него жир до дермы. Он приобретает вид «лоскута во всю толщу». Затем снова его промывают в теплом физиологическом растворе, протирают салфеткой, смоченной в физиологическом растворе пополам со спиртом. Скальпелем прокалывается несколько отверстий для оттока лимфы, и тогда реимплантат пришивается к изъяну частыми капроновыми швами. Отторгнутые кожные лоскуты используются и спустя 24-48 ч.
При обширных травмах, когда одновременно имеются отрывы нескольких пальцев или части кисти и для покрытия раны культи недостаточно местных ресурсов, необходимо закрыть изъяны кожи пересадкой полнослойных трансплантатов или другими методами, соблюдая принципы сберегательной обработки.
Преимущество замещения изъянов культи трансплантатом и другими видами пересадки перед первичной ампутацией на протяжении состоит в том, что благодаря пересадке сохраняются от усечения дистальные части, которые в дальнейшем хорошо осваиваются больными или бывают пригодны для реконструктивных операций и протезирования. При этом рана заживает почти в те же сроки, что и после усечения (В. К. Калнберз, 1975).
Повреждения ногтя и кончика пальца. Повышенный интерес в современной литературе к травмам, сопровождающимся повреждением ногтя, утратой кончика пальцев, свидетельствует о признании за ногтем и «кончиком пальца» его важного значения в дифференцированных видах труда.
В связи с этим пересматривается тактика при первичной обработке раны, осложненной повреждением ногтя. Отторгнутые ногтевые пластинки не выбрасываютсяг а после обработки укладываются в ложе й пришиваются (Masse, 1967). При отсутствии их используются специально заготовленные гомотрансплантаты ногтевых пластинок. В течение 3 нед они выполняют защитную и фиксирующую роль, а с началом роста нового ногтя - отпадают. При обработке открытых переломов отломки фаланги, связанные с ногтевым ложем, сохраняются, ногтевое ложе восстанавливается, края его раны сопоставляются и накладывается атравматичный шов, обеспечивающий рост ногтевой пластинки (рис. 127).
Много способов предлагается и для «полноценного» замещения дефекта при утрате кончика пальцев. Методом выбора при гильотинной ампутации считается перемещение лоскута с ладоной стороны пальца. При этом ножка лоскута должна содержать ладонный пальцевой нерв, чтобы сохранить чувствительность и стереогноз. Этот способ предпочитается пересадке с соседних пальцев и послойному трансплантату. Более широкое распространение получил способ Tranguilli-Leali (P. А. Губанова, 1972). Сейчас единодушно мнение хирургов о том, что при травматических отрывах на уровне дистальной фаланги, когда невозможна реимплантация, необходимо надежное покрытие изъяна тем или иным способом (рис. 128). При взятии лоскутов с ладони и соседних пальцев нужно учитывать, что при этом образуется новый изъян и потребуется иногда продолжительное приспособление пациента к дополнительному рубцу.
В последнее десятилетие вопрос о полноценном восстановлении кончика пальца вырос в проблему, обсуждающуюся в периодической печати, на симпозиумах и конгрессах хирургов. В результате обсуждения рекомендуется классификация разновидностей первичных потерь кончика пальцев (Р. А. Губанова, 1972; С. Я. Долецкий с соавт., 1976). Michon и соавт. (1970) и другие в основу классификации и рекомендаций замещения изъяна кладут уровень ампутации с учетом повреждения кости, матрицы ногтя и прикреплений сухожилий (рис. 129).
Сейчас обращается особое внимание па консервативный метод лечения культи путем долгосрочной повязки, под которой происходит спонтанное заживление при I-II уровйях. III и IV уровни ампутации требуют радикального иссечения матрицы ногтя и закрытия культи путем пластики (Е. В. Усольцева, 1961; С. Я. Долецкий и соавт., 1976).
Послеоперационное комплексное лечение при отрывах пальцев - это раннее, планомерное восстановительное обучение пострадавшего самообслуживанию и трудовым процессам. Оно осуществляется различными приемами, но все они направлены на то, чтобы развить и укрепить функциональные навыки, чтобы пострадавший освоил культи и реимплантаты пальцев. Этому способствуют: безболезненность операции, постельный режим, возвышенное положение руки, болеутоляющие и снотворные средства, контакт больного с хирургом и методистом лечебной гимнастики, ознакомление пострадавшего с прогнозом и с его ролью в процессе реабилитации.
Рис. 127. Схема фиксаций ногтевой пластинки.
Рис. 128. Различные виды пластики при отрывах и гильотинных ампутациях кончиков пальцев.
а - перемещение кожи на пальце; б - способ Транквили-Леали; в - лоскут на питающей ножке с соседнего пальца; г - с ладони; Э - микростебель по Хитрову.
Рис. 129. Четыре уровня травматической ампутации дистальной фаланги.
Дефект: 1 - мякиша; 2 - на уровне бугристости дистальной фаланги; 3 - на уровне диафиза дистальной фаланги; 4 - на уровне основания дистальной фаланги с повреждением матрицы ногтя и сухожилий.
Течение и исходы после первичных потерь пальцев и кисти сходны с открытыми переломами, но продолжительность лечения дольше. Особенно тяжело отражаются на функции кисти множественные потери фаланг; пострадавшие трудно приспосабливаются к работе, пока не окрепли и болезненны культи, и с этим нужно считаться.
Ампутация и экзартикуляция фаланг, пальцев, кисти. Необходимость ампутации фаланг, пальцев, части и всей кисти может возникнуть при обработке ран и открытых переломов, в процессе лечения не только повреждений, но и заболеваний кисти, а иногда и в период, далекий после травмы или заболеваний, когда кисть становится помехой и угрожает здоровью. В зависимости от времени различны цель, показания и техника ампутации.
Ампутация и экзартикуляция на протяжении пальца при первичной обработке ран в мирное время показаны только при рязмозжении пальца, т. е. при полном нарушении кровообращения, иннервации, повреждении сухожилий и скелета - это ампутация по первичным показаниям.
Вторичные показания к ампутации фаланг пальцев и кисти диктуются осложнениями, возникающими в течение раневого процесса, угрожающими жизни пострадавшего или сохранению органа, а также последствиями, снижающими функциональную пригодность кисти.
Вопрос об уровне ампутации фаланг, пальцев и кисти в настоящее время не имеет того значения, как в конце прошлого столетия и в тридцатые годы нашего века. Это объясняется тем, что при реконструктивных операциях теперь используются и те части фаланг, которые раньше считались не имеющими функционального значения. В настоящее время хирурги ампутируют фаланги, пальцы и кисть «так низко, как только возможно» (Н. И. Пирогов).
Вопрос о преимуществе ампутации перед экзартикуляцией решается хирургами сообразно уровню и тяжести повреждения тканей. Особое значение имеет сохранение мест прикрепления сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, оснований проксимальных фаланг, так как они поддерживают уцелевшие пальцы и препятствуют отклонению их в стороны, обеспечивают устойчивость и точное направление их движений.
При экзартикуляции II и V пальцев некоторые хирурги рекомендуют сразу удалять головку пястной кости, создавая узкую кисть. Однако к вопросу преимущества «узкой» кисти нужно подходить осторожно, так как косметические соображения не всегда приемлемы. Они не являются основанием к усечению пястной кости, если есть возможность ампутировать дистальнее. При опиливании головки пястной кости сила кисти значительно снижается и последующие реконструктивные операции затрудняются. Поэтому ампутация пальцев на уровне диафиза пястных костей при первичной обработке раны допустима лишь при размозжении не только пальцев, но и пястно-фаланговых суставов. Особого подхода в данном вопросе требует большой палец, осуществляющий 40% функциональных возможностей кисти. Даже короткая культя большого пальца полезна, если остальные к нему дотягиваются и возможен захват. Скальпированный большой палец покрывается филатовским стеблем, а короткая культя удлиняется дистракционным методом (Н. М. Водянов, 1974; В. В. Азолов, 1976, и др.).
При множественных ранениях, как уже указывалось, следует сохранять каждый миллиметр тканей, так как в первый момент трудно предугадать, какие пальцы и части кисти окажутся жизнеспособными и функционально пригодными.
19-летний ученик ПТУ Е. попал рукой в камнедробилку. Скорой помощью был доставлен в больницу, где установлен открытый перелом дистальной и средней фаланг II и V пальцев, перелом дистальной фаланги III и средней фаланги IV пальца. Под проводниковой анестезией произведена первичная обработка с вычленением II и V пальцев в проксимальном межфаланговом суставе с наложением на культи глухих швов. Рана IV пальца обработана, отломки сопоставлены и наложен глухой шов и вытяжение за мягкие ткани дистальной фаланги на шине Белера. Для дальнейшего лечения больной направлен в поликлинику. Острых болей не было, но на седьмой день развилась инфекция, швы на культях II и V пальцев разошлись, обнажились опилы фаланг, обозначился некроз IV пальца (рис. 130, а, см. вклейку). Дальнейшее лечение было продолжительным: дважды производилась реампутация II пальца, однократно реампутация IV и V пальцев, вскрывалась флегмона среднеладонного пространства. Пострадавший был нетрудоспособен 97 дней и признан инвалидом II группы.
У станочника Ц. , 44 лет, хирург сохранил частично отторгнутые размозженные фаланги I-I I пальцев правой кисти. Исход благоприятен (рис. 130, б, в).
Техника ампутации пальцев
Операции усечения пальцев и кисти особых трудностей не представляют, но часто они бывают атипичными и индивидуальны у каждого пострадавшего. Однако основные правила ампутации пальцев должны соблюдаться в любых условиях. Вкратце они сводятся к следующим положениям.
Тщательная дезинфекция кожи кисти и предплечья. Полное обезболивание и обескровливание. Лоскуты кожи с подкожной клетчаткой выкраиваются длиной больше диаметра пальца с любой его стороны - ладонной, тыльной или боковой, где есть здоровая кожа. Мягкие ткани пересекаются до кости режущим движением на избранном уровне, оттягиваются кистевым ретрактором в проксимальном направлении и тщательно защищаются при перепиливании кости.
Кость перепиливается перпендикулярно оси пальца алмазным диском, включенным в бормашину, или электродрелью (это наиболее атравматичный способ, дающий ровный опил), при отсутствии диска - пилой Джигли или тонкой ножовкой. Опил сглаживается фиссуром, зачищается рашпилем или напильником. На ладонные пальцевые артерии накладываются лигатуры. Сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев осматриваются; если они размяты или разорвань^ то отсекаются на уровне здоровой части и пришиваются к мягким ткан»м или надкостнице. Осматриваются нервы пальцев; если они видны на поверхности, то слегка выделяются и отсекаются лезвием безопасной бритвы на 1,5-2 мм проксимальиее опила кости. При правильном пересечении мягких тканей нервы в ране не видны. Костные крошки с опила кости тщательно удаляются струей горячего физиологического раствора или риванола или же влажным шариком. Дренаж культи необходим в тех случаях, когда хирург не уверен в гемостазе и асептическом заживлении. Дренаж осуществляется нитями лески, шелка или тонкими резиновыми полосками и выводится на тыл через специальный разрез. Его не рекомендуется выводить на ладонную или боковую поверхность пальца. Перед наложением швов излишние ткани срезаются, лоскуты тщательно прилаживаются и укрепляются редкими швами или прикалываются тонкими короткими иглами (если нет противопоказаний к закрытию раны). Культи можно покрыть различными способами в зависимости от состояния тканей.
Например, у больного Б. при отрыве I-II и III пальцев на уровне проксимальных фаланг более ровная культя I пальца после обработки закрыта трансплантатом по методу Ларина. На культе II пальца ладонный и тыльный лоскуты оказались достаточными и были свободно сближены над опилом и сшиты. На III пальце мягких тканей было недостаточно для покрытия дефекта, и опил покрыт трансплантатами кожи, взятыми с отторгнутого пальца.
Культя после операции покрывается черепицеобразно наложенной давящей повязкой. При обширных повреждениях накладывается гипсовая лонгета с подкладкой или шина. Через сутки, не снимая полностью повязки, удаляют дренаж. Швы после ампутации снимаются позднее, чем обычно, - на 10-12-й день. Занятия лечебной гимнастикой начинаются, когда стихнет боль и минует опасность инфекции.
Экзартикуляция пальцев производится на основании этих же положений. Опыт показал, что успех ее во многом зависит от того, насколько тщательно иссечены суставная сумка и связки; хрящевая поверхность, если она не повреждена, сохраняется. При ампутации пальца на уровне диафиза пястных костей применяется чаще продольный разрез параллельно оси пальца, реже - ракетообразный и клиновидный, в зависимости от того, где на пальце имеется здоровая кожа; техника операции не стандартна.
При ампутации на уровне пястной кости, нястно-фалангового сочленения или у основания пальца, особенно первого, когда нет лоскута для покрытия культи, производится перемещение ткани, свободная пересадка кожи или изъян замещается филатовским стеблем.
Ампутация или экзартикуляция пальцев в период гнойного расплавления тканей нецелесообразна, так как дает большой процент осложнений, реампутации, удлиняет срок лечения и отягчает исход.
Щадящая тактика, принятая хирургами Советского Союза как в мирное, так и в военное время, вполне оправдана, так как при своевременной хирургической обработке раны, антибиотикотерапии, остеосинтезе и пластике кожи сохраняются и те пальцы, к усечению которых имеются относительные показания. Последующее комплексное лечение, реконструктивные вмешательства и трудовое обучение пострадавших способствуют восстановлению утраченных и приспособлению сохраненных функций. Сбереженные пальцы оказываются деятельными.
В современной литературе немало внимания уделяется вопросу о послеоперационных болях в культе. Связывая происхождение этих болей с развитием невромы на культе нерва, для профилактики ее хирурги применяли различные способы обработки конца усеченного нерва - от алкоголизации, замораживания хлорэтилом до каутеризации.
Однако причиной послеоперационных болей не всегда является наличие невромы, развивающейся на конце усеченного нерва, как это представлялось общим мнением. Боли чаще обусловлены раздражением аксонов воспалительным инфильтратом или сдавленней рубцовой тканью и сопутствующими вазомоторными расстройствами. Следовательно, наиболее действенным мероприятием, направленным на предупреждение этих осложнений, является профилактика развития воспалительных явлений в ране. Поэтому большая часть современных хирургов отказывается от каких-либо химических или физических воздействий на культю нерва при ампутации. Среднее число дней нетрудоспособности при первичных потерях и ампутации фаланг колеблется от 28,5 до 64,5.
Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти
Травматическая ампутация относится к случайным состояниям, характеризующимся полным или частичным отделение части тела в результате несчастного случая. При полной ампутации полностью отделяется конечность или другие выступающие части, при частичной - некоторые мягкие ткани, в частности кожа, мышцы и сухожилия, остаются прикрепленными к своей области. Травматическая ампутация чаще всего встречается в области конечностей, ушей, пальцев и носа.
Травматическая ампутация требует немедленного хирургического вмешательства, поскольку кровь в отделенной части тела быстро сворачивается, закупоривает сосуды, в тканях начинается некроз. Подобные условия делают невозможным обратное успешное присоединение части тела на свое место.
В отличие от хирургической ампутации, которая проводится по медицинским показаниям, травматическая, как видно из самого названия, становится итогом травмы, то есть несчастного случая, который произошел по вине самого пациента или в результате непреодолимых сил.
Травматическая ампутация - достаточно редкое явление. Потеря конечности обычно происходит непосредственно во время несчастного случая, однако в некоторых случаях, части тела отделяют уже хирургически через несколько дней по причине медицинских осложнений. Статистически, наиболее распространенными причинами травматических ампутаций являются:
В некоторых случаях ампутированные части тела могут быть успешно восстановлены на своем месте. Успех операции зависит от следующих факторов:
Свидетелям травматической ампутации необходимо выполнять следующие инструкции в указанной последовательности.
Позвонить в экстренные службы и самостоятельно попытаться остановить кровотечение. Полная ампутация обусловлена разрывом крупных кровеносных сосудов. Кровь под высоким давлением, очень быстро выходит во внешнюю среду. В зависимости от диаметра сосуда, жизненно важный объем крови может покинуть тело в течение 5-10 минут, после чего возможен летальный исход. Поэтому необходимо как можно скорее остановить кровотечение.
Для остановки кровотечения необходимо
Травма такой силы, которая способна отделить конечность, будет вызывать состояние сильного шока у пострадавшего и значительные болевые ощущения. Просто свидетелю без лекарственных препаратов помочь здесь нечем, разве что быть готовым к ситуации, сопровождаемой шоковым состоянием. Признаки физиологического шока включают в себя:
Восстановление ампутированной части тела, если это будет возможным, проводится строго в условиях операционной. Отделенную конечность или другую часть тела, как правило, транспортируют в больницу с пострадавшим. Если часть тела не может быть найдена сразу, транспортировка пострадавшего в лечебное заведение ни в коем случае не задерживается. Ампутированную часть можно доставить не позже 24 часов после несчастного случая.
При обнаружении отделенной части, до приезда скорой помощи, необходимо:
Идеальным вариантом для этого будет холодильник или простая емкость со льдом. Если подобного не имеется под рукой - можно использовать холодную воду. Но следует помнить, что не защищенную от воды часть тела помещать в воду напрямую категорически запрещено.
После доставки пострадавшего в условия операционной, будут предприняты все меры по поддержанию жизни пациента, обезболиванию, остановке кровотечения и снятия стресса. На втором этапе начинается операция по восстановлению отделенной части тела.
В первую очередь антисептически обрабатываются обе стороны раневых поверхностей, затем последовательно соединяются крупные кровеносные сосуды, нервы, после - мышцы и кости.
Как уже указывалось, человек может испытывать психологическую травму и сильный эмоциональный дискомфорт в результате произошедшего с ним очень долгое время. Особенно это происходит в случаях, когда обратное восстановление конечности не представилось возможным. Многие переживают сильные расстройства аффекта до такой степени, что им требуется поддержка психолога или психотерапевта. Особенно это характерно для ветеранов военных действий, на фоне пережитых потрясений, у которых развивается постравматическое стрессовое расстройство. Потеря конечностей может представлять значительные или даже радикальные практические ограничения, что безусловно влияет на качество жизни.
Большая часть людей с ампутированными конечностями (50-80%) испытывают феномен фантомных конечностей - они «чувствуют» части тела, которых больше нет. Эти конечности могут показывать зуд, боль, жжение, чувство напряженности, сухости или влажности. Часто пациентам кажется, что ампутированная конечность или часть тела находится в движении.
Ученые объясняют фантомные конечности особенностями некоторых областей человеческого мозга, который посылает информацию в остальные части центральной и периферической нервной системы о конечностях, независимо от их существования. Ощущения и фантомные боли могут также происходить после удаления других частей тела, не только конечностей, например, после ампутации груди, удаления зуба или глаз.
Во многих случаях, фантомные проявления помогают в адаптации к протезу, так как позволяют человеку лучше чувствовать протез конечности. Для поддержки улучшенного сопротивления или удобства, комфорта или исцеления, некоторые типы искусственного продолжения тела можно вполне воспринимать за свою собственную анатомическую часть.
Еще один побочный эффект - гетеротопическое окостенение, особенно, когда травмы кости сочетаются с черепно-мозговой травмой. Мозг сигнализирует о росте кости, а рубцовая ткань может помешать протезированию. Такие случаи иногда требуют дальнейших операций. Этот тип повреждения особенно распространен среди солдат, раненных на взрывных устройствах.
В связи с технологическими достижениями в протезировании, многие инвалиды живут активной жизнью с небольшим ограничением. Такие организации, как Параолимпийские игры бросают вызов многим невзгодам жизни инвалида. Люди меют возможность участвовать в спортивных соревнованиях, в адаптивных видах спорта, водить автомобиль, играть на музыкальных инструментах, рисовать и заниматься своим любимым делом, которое им было доступно до несчастного случая.
Ампутация конечностей считается одной из старейших операций в истории медицины. Первые описания датируются 4-м веком до н. э. Однако неумение останавливать сильные кровотечения, а также отсутствие знаний о перевязке сосудов, как правило, приводили к летальным исходам. Врачам рекомендовалось усекать конечность в пределах поражённых тканей, это исключало смертельное кровотечение, однако не останавливало распространение гангрены.
В первом веке нашей эры Цельс Авл Корнелий предложил революционный для того времени подход к проведению подобных операций, включавший в себя рекомендации:
Проводить усечение по уровню жизнеспособных тканей;
Изолированная перевязка сосудов культи для предотвращения кровотечения;
Выкраивание резервного лоскутка тканей для прикрытия культи без патологического натяжения.
Важную роль в усовершенствовании методов ампутации конечностей сыграло введение метода бескровного оперирования, когда Эсмарх создал применяемый до сих пор резиновый жгут.
В современном мире лидирующие позиции среди показаний к ампутации занимают сахарный диабет и сердечно-сосудистые патологии.
Ампутация - это усечение конечности, а вернее ее дистальной части, на протяжении кости, однако было бы страшной ошибкой рассматривать её как простое удаление пораженного сегмента. Этот термин подразумевает пластические и реконструктивные операции, направленные на дальнейшую быструю и эффективную реабилитацию пациента.
Существуют определенные показания для проведения хирургической операции такого рода. Рассмотрим данные показания более подробно.
Гангрена.
Наличие очага тяжёлой инфекции, угрожающей жизни пациента (анаэробная инфекция).
Необратимая ишемия с мышечной контрактурой.
Травматическое размозжение конечности с повреждением магистральных сосудов и нервов, проводится так называемая травматическая ампутация.
Облитерирующие сосудистые заболевания с исходом в гангрену.
Реампутация с целью коррекции несостоятельной культи.
Выделяют круговую, эллипсовидную и лоскутную ампутации. Рассмотрим данные виды ниже.
Главными показаниями к ампутации, а именно гильотинной (одномоментной круговой) ампутации, являются и резекция конечностей, висящих на кожно-мышечном лоскутке. Данное вмешательство проводится исключительно по экстренным жизненным показаниям. Значительным минусом этой техники является создание нефункциональной культи и обязательная последующая реампутация с целью адаптации конечности к дальнейшему установлению протеза.
Преимуществом данной ампутации является отсутствие некротических изменений в лоскутке даже при сниженном кровоснабжении.
При гильотинной ампутации кость отпиливают на том же уровне, что и мягкие ткани.
Как проводится операция? Ампутация на первом этапе состоит в надрезании кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасций. Край сместившейся кожи является дальнейшим ориентиром по этому краю. На втором этапе производят рассечение мышц до кости и дальнейший распил костной ткани. Прикрытие костного конца происходит за счёт кожи и фасций.
Первые два этапа операции аналогичны двухмоментной ампутации. Далее, после сдвигания мышц и поверхностных тканей в проксимальном направлении, происходит повторное рассечение мышц по краю оттянутой кожи. Благодаря этому рассекаются глубокие мышечные слои, что способствует дальнейшему образованию конусовидной культи.
Лоскутные методы разделяют:
При формировании культи необходимо учитывать, что рубец не должен находиться на рабочей поверхности. Лоскутки должны формироваться с учётом способности выносить нагрузки.
Как проводится ампутация нижних конечностей? Отличительной особенностью является наличие фрагмента кости, покрытой надкостницей в составе лоскутка.
Метод костнопластической ампутации голени по Пирогову получил мировое признание в связи с высокоуспешной анатомической реабилитацией концевой опоры оперированной ноги.
Преимущества метода:
Менее выраженная болезненность культи.
Наличие концевой опоры культи.
Сохранение проприоцептивной чувствительности мышц и сухожилий.
При удалении голени по Пирогову выполняют два разреза. Для этого используется ампутационный нож. Вначале производят поперечное рассечение мягких тканей, обнажая голеностопный сустав, далее выполняют дугообразный разрез, проходящий по тыльной поверхности стопы. После пересечения боковых связок производят вычленение таранной кости, отпиливание костей голени. Поперечный срез закрывают лоскутком. Формируют культю.
Существует еще один метод, по которому проводится ампутация нижних конечностей.
При удалении стопы рассечение мягких тканей проводят на несколько сантиметров дистальнее первых фаланг плюсневых костей. После отпрепаровывания надкостницы выполняется отпиливание и сглаживание кусачками концов спила. Распил прикрывают подошвенным лоскутком.
Рассмотрим основные причины ампутации.
Действия хирурга зависят от степени поражения. По распространённости гнойно- некротических поражений выделяют пять стадий:
Поверхностный очаг некроза без поражения сухожилий.
Гангрена пальца с вовлечением первой фаланги и сухожилий.
Распространённая гангрена пальцев, сочетающаяся с гангреной стопы.
Гангренозное поражение всей стопы.
Вовлечение в процесс голени.
При поступлении больного с гнойно-некротической ишемией проводится экстренная санация очага, заключающаяся во вскрытии абсцессов, дренировании флегмон, минимальной резекции поражённой части кости и удалении омертвевших тканей. После иссечения нежизнеспособных тканей рекомендованы операции по восстановлению адекватного кровотока повреждённой конечности.
При ишемии:
Первой степени выполняется только санация очага;
Вторая степень подразумевает ампутацию поражённого пальца с иссечением вовлечённых в процесс сухожилий;
При третьей степени выполняется ампутация по Шарпу, применяется специальный ампутационный нож;
Лечение четвёртой степени заключается в резекции на уровне голени;
При пятой степени ампутация выполняется по уровню бедра.
Различают:
Выделяют четыре степени:
Первая степень сопровождается обратимыми изменениями со стороны кожных покровов: гиперемией, отёчностью, зудом, болевыми ощущениями и невыраженным снижением чувствительности. Через несколько дней пораженные участки слущиваются.
Для второй степени характерно появление пузырей со светлым содержимым, выраженное снижение чувствительности, возможно присоединение инфекции вследствие трофических нарушений.
Третья степень проявляется некротическими изменениями в мягких тканях в результате их отмирания, формируется линия демаркации (отграничение мертвых тканей от здоровых полоской грануляций), поврежденные участки конечности мумифицируются, при присоединении микробной флоры возможно развитие влажной гангрены.
При четвёртой степени некроз тканей распространяется на кость, жидкость в пузырях на коже становится мутного черного цвета, кожа синюшная, полностью исчезает болевая чувствительность, пораженная конечность чернеет и мумифицируется.
является следствием медленно прогрессирующего нарушения кровоснабжения тканей, характерна для пациентов с атеросклерозом и
Отличается отсутствием общей интоксикации организма, наличием чёткого демаркационного вала. При лечении возможно применение выжидательной тактики.
Применяют: препараты, улучшающие трофику тканей, системную антибактериальную терапию. Операцию проводят после формирования чёткой линии демаркации.
Влажная гангрена возникает как следствие острого прекращения кровообращения (обморожение пальцев, тромбоз, сдавление сосудов). Для неё характерна тяжёлая интоксикация, отсутствие демаркационной линии и выраженный отёк. Ампутация при гангрене проводится в срочном порядке, выжидательная тактика недопустима. После дезинтоксикационной терапии проводится операция. Линия ампутации должна быть значительно выше гангрены (при поражении стопы ампутацию рекомендовано проводить на уровне бедра).
Газовая гангрена является абсолютным показанием к гильотинной ампутации. Характерные проявления: выраженный, быстро прогрессирующий отёк, наличие газа в тканях и мышцах, некроз и флегмона с расплавлением мягких тканей. Визуально мышцы сероватые, тусклые, легко мнутся при пальпации. Кожные покровы багрово-синюшные, при надавливании слышен хруст и скрип. Пациент жалуется на невыносимую, распирающую боль.
Для полноценного функционирования протеза длина от культи до сустава должна быть больше её диаметра. Также важна её физиологическая форма (слегка сужающаяся книзу) и безболезненность. Оценивается подвижность сохранённых суставов и кожный рубец (его подвижность и отсутствие спаянности с костной основой).
Распространение рубца на рабочую поверхность.
Избыток мягких тканей.
Отсутствие конусообразного сужения культи.
Сплавление рубца с тканями, его неподвижность.
Слишком высокое расположение мышц.
Чрезмерное натяжение кожи костным опилом.
Отклонение костных сегментов при ампутации парных костей.
Чрезмерно коническая форма культи.
Ампутация конечности является анатомическим дефектом, вследствие которого группа инвалидности присваивается бессрочно. Если произошла ампутация ноги, группа инвалидности присваивается сразу.
Оцениванием степени потери функциональной активности, нетрудоспособности и ограниченности жизнедеятельности, а также дальнейшим присвоением инвалидности занимается медико-реабилитационная экспертная комиссия.
При установлении группы инвалидности оценивается:
Способность к самообслуживанию.
Возможность самостоятельного передвижения.
Адекватность ориентации в пространстве и времени при условии отсутствия патологии психической деятельности (оцениваются слух и зрение).
Коммуникативные функции, возможность жестикулировать, писать, читать и т. д.
Уровень контроля собственного поведения (соответствия правовым, моральным и этическим нормам общества).
Обучаемость, возможность получения новых навыков, освоение других профессий.
Способность заниматься трудовой деятельностью.
Возможность продолжать работать в рамках своей профессиональной деятельности после реабилитации и при создании специальных условий.
Функциональность и степень освоения протеза.
Показания к присвоению первой группы:
Ампутация обеих ног на уровне бёдер.
Отсутствие четырёх пальцев (включая первые фаланги) на обеих руках.
Ампутация кистей рук.
Ампутация трёх пальцев (с первыми фалангами) обеих рук.
Удаление 1 и 2 пальцев.
Отсутствие 4 пальцев с сохранением первых фаланг.
Ампутация пальцев на одной руке с высокой культей второй руки.
Операция по Шопару и Пирогову.
Высокие резекции одной ноги, сочетающиеся с отсутствием пальцев одной руки или глаза.
Ампутация одной руки и глаза.
Экзартикуляция бедра либо плеча.
Односторонние ампутации пальцев без удаления первой фаланги.
Двусторонняя ампутация пальцев.
Высокая ампутация одной ноги или руки.
Удаление обеих стоп по Шарпу.
Разница в длинах ног более 10 см.
Кроме анатомического дефекта ампутация конечности приводит к тяжёлым психологическим травмам пациента. Больной замыкается на мыслях о собственной неполноценности в глазах общества, считает, что его жизнь окончена.
Успех дальнейшего протезирования определяется не только своевременностью операции, уровнем ампутации и дальнейшим правильным уходом за культей.
На 3-4-й день после ампутации начинается профилактика сгибательных контрактур, выполнение движений культей. После снятия швов рекомендованы активные тренировки мышц культи. Через месяц начинают примерять первый протез.
Важнейшей целью реабилитационных мероприятий является стабилизация психологического состояния пациента и формирование у него адекватного отношения к протезированию.
Дальнейшие мероприятия включают:
Обучение использованию протеза;
Комплекс тренировок для активации протеза и его включения в общий двигательный стереотип;
Нормализация координации движений, использование лечебно-тренировочных протезов.
Социально-реабилитационные мероприятия, адаптация пациента к жизни с протезом;
Разработка индивидуальной восстановительной программы, переобучение и дальнейшее трудоустройство (для 2-й и 3-й групп).
При возникновении фантомных болей в ампутированной конечности рекомендовано проведение новокаиновой блокады, сеансов гипноза и психотерапии. При отсутствии улучшения возможно проведение оперативного вмешательства с резекцией пораженного нерва.
Усечения пальцев верхней конечности. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез : двухлоскутный. Осложнения Основное правило – соблюдение максимальной экономии с сохранением каждого миллиметра длины культи.
При ампутации ногтевой фаланги можно производить под местно анестезией одно- или двухлоскутным способом. Принцип: лоскут выкраивают с ладонной стороны, а рубец располагается на тыльной. Ладонный лоскут формируют такой длины, чтобы укрыть им культю.
При экзартикуляции фаланг пальцев применяют однолоскутный способ с формированием ладонного лоскута, чтобы рубец по возможности был расположен на нерабочей поверхности.
Ампутация бедра. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез : циркулярный разрез, трехмоментный, костно-пластический, двухлоскутный. Осложнения
Трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову.
Ампутацию бедра в нижней и средней трети производят обычно по трёхмоментному конусо-круговому способу Пирогова.
Техника. Циркулярный, а ещё лучше эллиптический разрез кожи проводят на 1/3 длины окружности бедра ниже уровня предполагаемого сечения кости с учётом сократимости кожи (3 см на задненаружной стороне, 5 см на передневнутренней). По краю сократившейся кожи сразу до кости рассекают мышцы. Ассистент двумя руками оттягивает кожу и мышцы, по их краю производят вторичное сечение мышц до кости. Чтобы избежать двукратной перерезки седалищного нерва, рекомендуют первое сечение мышц сзади не доводить до кости. Ретрактором оттягивают мягкие ткани, на 0,2 см выше уровня сечения кости разрезают надкостницу и распатором сдвигают её дистально. Перепиливают кость. В этот момент ассистент удерживает конечность в строго горизонтальном положении, с тем чтобы избежать перелома кости. Перевязывают бедренные артерию и вену, а также видимые мелкие артерии. Пересекают нервы. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу и вводят дренажи.
Ампутация голени. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез : костно-пластический, двухлоскутный. Осложнения : кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит.
Костно-пластическая ампутация по Пирогову показана при размозжении стопы и разрушении голеностопного сустава без повреждения ахиллова сухожилия и пяточной кости.
Техника. Сначала на тыльной поверхности стопы проводят поперечный разрез мягких тканей, вскрывающий голеностопный сустав, от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез (в виде стремени) ведут от конца первого разреза через подошву перпендикулярно её поверхности вглубь до пяточной кости. Последнюю перепиливают, удаляя при этом весь передний отдел стопы вместе с таранной костью и частью пяточной кости. Распил сохранённой части пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени.
Преимущество операции: формирование хорошей культи с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечности, т.е. отсутствие необходимости протезирвания.
Недостаток операции: возможность некротизации пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов.
Кинематизация культи предплечья - метод ампутации конечности, при котором мышцы и сухожилия группируют в культе таким образом, что они могут выполнять независимые движения и придавать подвижность протезу.
Реплантация. Реплантация (лат. replantare вновь сажать, пересаживать) - оперативное приживление отделенной от организма конечности или ее сегмента.
Показанием к реплантации являются: ампутация большого пальца кисти, множественные ампутации пальцев у детей, ампутация в области запястья, ампутация предплечья, ампутация на обеих верхних конечностях, на обеих голенях или стопах.
Противопоказанием к реплантации является тяжелое общее состояние, старческий возраст, критический срок с момента ампутации до поступления в больницу. Обширное размозжение тканей отчленённого сегмента. В реплантационной хирургии значение имеют следующие принципы: 1)одноэтапность операции. Благодаря этому восстановление кровообращения и функциональных структур происходит одномоментно; 2)широкая первичная обработка и санация раны для сшивания только здоровых тканей; 3)предупреждение и исключение натяжения в области сосудистого анастомоза; 4)использование венозных аутотрансплантатов; 5)период аноксемии должен быть как можно короче; 6)ампутированные части должны быть охлаждены до 4 °С при транспортировке и сохраняться в таком состоянии до момента реплантации.
Пальцев кисти. Показанием к ампутации фаланг или пальца может быть воспалительный процесс (редко) или, чаще, травма. Показанием к ампутации пальца при повреждениях служит обычно недостаточность периферического кровообращения. Наиболее полную информацию можно получить при помощи артериографии через плечевую артерию на уровне локтевой ямки. При трудностях в немедленном определении жизнеспособности поврежденных тканей допустима выжидательная тактика с последующей ампутацией на уровне здоровых тканей.
Сидячие ванны: 100 г хвоща оставляют на ночь в холодной воде, на следующий день мацерация кипит до кипения и добавляет к купальной воде. Не протирайте после ванны, но промойте в халате, пот на 1 час в постели. Купание воды должно покрывать почки. Компост с кашей: свежий хрен хорошо промывают и измельчают на деревянном дне, чтобы сформировать кашу.
Измените патч, когда он насыщен абсорбцией экссудата язвы или утечки. Если у него локальная инфекция, патчи должны содержать серебро. Укладка пластырей Механизм пятен предотвращает вторичные инфекции . Эти два фактора: повреждение нервов и низкий кровоток. Комбинации этих двух симптомов могут привести к бесчисленным случаям, которые требуют дальнейших диабетических язв. Из-за этого он ухудшается и начинает язву. Это связано с низким кровотоком в ногах. Когда организм поврежден, кровь обеспечивает кислород, белки и питательные вещества для заживления раны.
Уровень ампутации или экзартикуляции на II-IV пальце определяется возможностью сформировать достаточный лоскут для закрытия костного фрагмента. В области I пальца при нехватке мягких тканей прибегают к пластическим операциям для сохранения максимально возможного участка пальца. При ампутации V пальца удаляют фалангу на уровне, обеспечивающем формирование надежного лоскута.
Если кровоток низкий, лечение прекращается. Снижение кислотности в рационе также приносит пользу окружающей среде в значительной степени в общем состоянии здоровья. Применение чрезвычайно щелочного раствора с более чем 8, 0 помогает отменить кислотность кожи, ускоряя восстановление здоровых клеток и улучшая внешний вид . У пациентов с диабетом язва ног является серьезной проблемой, которая требует особого внимания и для которой профилактика играет ключевую роль. Раны, которые могут быть созданы на диабетической стопе , могут быть легко заражены.
Анестезия по Оберсту- Лукашевичу. Из мягких тканей выкраивают два лоскута (больший - с ладонной поверхности). Фалангу перепиливают пилой Джильи на уровне, обеспечивающем свободное сближение кожных лоскутов. Конец сухожилия укорачивают возможно больше, сосуды перевязывают, а нервы натягивают и отсекают бритвой. Кожу сближают 1-2 швами. Накладывают повязку и гипсовую лонгету.
Зараженную язву в ноге трудно реабилитировать и вызывает много проблем для пациента. У некоторых пациентов это первая стадия болезненного состояния, которая приводит к ампутации. Почему возникает язва в ногах пациентов с диабетом? У пациентов с диабетом длительные высокие уровни глюкозы в крови вызывают повреждение их мелких кровеносных сосудов и нервов. Если пациент соответствует инструкциям своих врачей, он / она регулярно получает лечение и придерживается здорового образа жизни и диеты, сводя к минимуму вероятность хронической гипергликемии и риск диабетической невропатии и ангиопатии.
Экзартикуляция средней и дистальной фаланг пальцев кисти . Анестезия по Оберсту - Лукашевичу. В положении максимального сгибания с тыльной стороны проводят до середины поперечника круговой разрез над проекцией сустава (продолжение ладонной стороны проксимальной фаланги) и затем, повернув нож во фронтальной плоскости, выкраивают лоскут из ладонной поверхности удаляемой фаланги. Обработка и последующий уход - как и в предыдущем случае.
У ног диабетиков повреждение нервов вызывает потерю ощущения, а также деформации. Телята и деформированные пальцы ног являются причинами высокого давления на протектор. Диабетические пациенты могут повредить ноги даже при незначительных рецидивах, таких как те, которые возникают после долгой прогулки. Повреждения ног также могут быть вызваны важной травмой, такой как истирание, уродливая резка гвоздей, использование обуви, которая не подходит хорошо в ноге, контакт ног с очень горячей водой или надавливание на острые предметы.
В этих случаях из-за периферической невропатии пациент с диабетом не чувствует боли, и это может привести к диабетической язве стопы. Также из-за диабетической васкулопатии кровообращение к стопе пациента не является хорошим, что усугубляет состояние, замедляет механизмы заживления и повышает риск заражения и увечий. Среди пациентов с диабетом, по оценкам, от 4% до 10% страдают изъязвлением в ногах. Каждый год процент новых случаев язвы ног у пациентов с диабетом колеблется от 1% до 4, 1%. Также оценивается, что до 25% пациентов с диабетом в какой-то момент своей жизни будут испытывать язву.
Экзартикуляция II или V пальцев кисти (операция Фарабефа). Проводниковая или ромбовидная анестезия. Разрез в виде ракетки с нисходящей частью на тыле кисти.
Для удаления II пальца ладонный лоскут делается более длинным с лучевой стороны, а для V - с локтевой. Разрез начинается на 1 см дистальнее межпальцевой складки, проходит по боковой поверхности пальца и заканчивается на тыльной поверхности дистальнее головки метакарпальной кисти. Пересекаются сухожилия разгибателей и сгибателей, далее рассекаются боковые связки. Затем следуют перевязка пальцевых артерий и сшивание кожных лоскутов. Обязательна иммобилизация гипсовой лонгетой.
Эти данные показывают большую важность предотвращения язвы в ногах пациента с диабетом. Правильное регулирование диабета и тщательная забота о ногах - это меры, которые могут предотвратить появление язв в ногах диабетиков и все осложнения, которые могут возникнуть. Каковы профилактические меры против язвы ног у пациентов с диабетом? Пациенты с диабетом должны ежедневно следить и контролировать свои ноги, чтобы увидеть, есть ли порезы, язвы или области раздражены, особенно в областях между пальцами.
Если они обнаруживают, что есть какая-либо проблема, они должны немедленно обратиться за советом к своему врачу. Пациенты, которые по какой-то причине не могут смотреть на их ноги, должны использовать либо зеркало на полу, либо зеркало с длинной ручкой, чтобы видеть их. Температура воды, к которой должны быть размещены ноги, должна быть тщательно контролирована. Своей рукой они могут привыкнуть и понять, насколько горячая вода. После мытья ног необходимо провести очень хорошую сушку, особенно в областях между пальцами.
Экзартикуляция III или IV пальцев кисти (операция Люппи). Внутрикостная или проводниковая анестезия по Брауну у основания пальца. Разрез круговой по ладонно-пальцевой складке при максимальном разгибании поврежденного пальца и максимальном сгибании остальных. Небольшой продольный разрез на тыле кисти, придающий ему Т-образную форму. Пересекают сухожилия сгибателей и после изменения положения пальца - разгибателя. После рассечения связок палец удаляют, перевязывают артерии пальца и иссекают острым путем суставной хрящ. Несколько швов на кожу.
Пальцы ног должны быть вырезаны тщательно, прямо, не глубоко и без риска раздражения или ранения плоти. Также гвозди нужно натирать специальным файлом, чтобы они не были острыми. Пациенты, страдающие диабетической невропатией, не должны обрезать свои ногти в одиночку. Подиат может регулярно советовать и заботиться о своих ногах. Диабетики также должны быть очень осторожны при выборе обуви. Их применение на ногах должно быть безупречным, чтобы избежать трения и давления. Перед тем, как носить обувь, пациенты с диабетом с периферической невропатией должны проверить наличие у них инородного тела .
Косметический результат операции немного выигрывает, а механика кисти проигрывает при удалении совместно со II и V пальцами головок метакарпаль-ных костей.
При ампутациях на пальцах кисти широко используют пластические приемы Для получения более длинных культей с лучшими функциональными возможностями.
Экзартикуляция пальцев стопы. К производству вмешательства требуются строгие показания, так как после удаления пальцев могут наступить изменения в положении остальных пальцев и кинематике стопы в целом. Удаление пальцев производят после ракеткообразного рассечения кожи и максимального сгибания пальцев. После пересечения разгибателя и капсулы суставов форсированным сгибанием делают видимым сухожилие сгибателя, которое пересекают вместе с остатками тканей. Гемостаз. Наложение швов на лоскут. Иммобилизация гипсовой лонгетой.
Кроме того, они никогда не должны ходить босиком. В случаях, когда наблюдается воспалительная вспышка или рана в ноге диабетического пациента, требуется немедленная медицинская помощь . Говоря о хронической венозной недостаточности, мы говорим о последовательности поражений, которые могут возникать в нижней конечности , когда ее вены не функционируют должным образом. Вены нижних конечностей действуют как проводники, которые несут кровь от ног до сердца. Это достигается за счет ряда клапанов, присутствующих в их внутренних стенках, которые, как плотины, открыты, чтобы обеспечить поток крови к сердцу и закрыты, чтобы предотвратить кровоток в противоположном направлении.
Более значительные по объему ампутации или экзартикуляции, хотя чисто техническии могут быть выполнены в поликлинике, однако в плане как обеспечения операции, так и контроля в послеоперационном периоде целесообразность этого сомнительна.
Все ампутации и экзартикуляции на верхних и, реже, на нижних конечностях целесообразно (при отсутствии противопоказаний) производить под жгутом.
Таким образом, поток крови, естественно, всегда направляется к сердцу. В некоторых ситуациях эти клапаны не закрываются должным образом, оставляя промежуток между ними, и поэтому они не могут предотвратить возврат крови назад от сердца. Таким образом, кровь пульсирует и конечности в венах в нижней части члена и в тканях членов. - Когда клапанная недостаточность касается поверхностных вен, могут развиться венозные варикозные вены. - Когда дело доходит до глубоких вен, может возникнуть опухоль конечности.
В случае, когда повреждение клапанов в глубоких венах происходит из-за венозного тромбоза, это состояние называется посттромботическим синдромом. - Когда есть факторы, которые нарушают нормальное функционирование желудочно-кишечного мышечного насоса, может также быть вызвана последовательность изменений хронической венозной недостаточности. Когда вены нижней конечности не работают должным образом, и кровоток в них имеет двойное направление, кровь начинает облизывать ткани членов. Этот венозный застой может иметь последствия.
Справочник хирурга поликлиники. Кутушев Ф. Х., Либов А. С. Мичурин Н.В., 1982г.
Экстренная медицинская помошь при травме
Травматичеокая ампутация дистальной фаланги (кончика) пальца - наиболее частый вариант травматической ампутации верхней конечности. Характерной особенностью строения дистальной фаланги пальца является то, что, несмотря на малый объем, она образована разными тканями. Ноготь покрывает ногтевое ложе. Оно включает мат-рикс ногтя, обеспечивающий его рост, и гипонихий - шиповатый и базальный слои эпидермиса, за счет которых происходит рост ногтя в толщину. Место перехода матрикса ногтя в гипонихий формирует луночку ногтя. Ноготь в норме фиксирован к ногтевому ложу и отделяется от него при травме или рубцевании. Сверху ноготь покрыт надногте-вой кожицей, которая придает ему блеск. Проксимально и с боков ногтевое ложе ограничено задним и боковыми ногтевыми валиками. Между свободным краем ногтя и ногтевым ложем расположена подногтевая кожица. Опорой для ногтя служит дистальная фаланга. Если она слишком короткая, ноготь загибается вокруг кончика пальца. По бокам пальца с обеих сторон проходят сосудисто-нервные пучки.
Он вызывает липопрофилактику и фиброз, или склероз кожи и подкожных тканей голени. Кожа становится красноватой или темно-коричневой в цвете, как ржавчина, из-за отложения гемосидерина из поврежденных эритроцитов. Кроме того, кожа может отвлекаться локально, приобретая беловатый цвет. Если это условие не устранено, часто появляются ядовитые язвы, которые вызывают много инвалидности и дискомфорта. Как производится диагноз? В опухшей нижней конечности, даже если гиперпигментация кожи или дермокульсия произошла, существует подозрение на хроническую венозную недостаточность, особенно если у человека есть варикозное расширение вен, история более глубокого тромбоза глубоких вен или другие факторы, способствующие дефициту мышечной помпы гастроподемы.
Классификацию травматических ампутаций дистальных фаланг пальцев предложил Е. A. Rossenthal. Он выделил четыре типа поперечных ампутаций дистальных фаланг пальцев кисти. К повреждениям I типа относятся повреждения мягких тканей дистальной фаланги, к повреждениям II типа - ампутация на уровне проксимальной трети ногтя, к повреждениям III типа-ампутация на уровне заднего ногтевого валика, к повреждениям IV типа - ампутация у дистального межфалангово-го сустава. Косые ампутации делят на ладонные, боковые и тыльные.
Дифференциальный диагноз часто включает триплексное ультразвуковое исследование вены члена. Лучшие диагнозы делают врачи, специально обученные таким экзаменам. Что вызывает язвы? Венозные язвы. Они составляют более 70% всех язв. Всякий раз, когда мышцы теленка двигаются, чтобы помочь вам перекачивать кровь в сердце, серия клапанов останавливает кровообращение назад. Если эти клапаны разрушаются, кровь течет обратно и увеличивает давление в венах. Через некоторое время вены переполнятся, и из них произойдет утечка жидкости на уровне венозных капилляров, что приведет к отеку ног и утолщению и порчи кожи.
При выборе метода лечения следует учитывать несколько факторов. Для обеспечения захвата и удержания очень важно сохранить чувствительность большого пальца , латеральных сторон указательного и среднего пальцев, для обеспечения безопасности - медиальной стороны мизинца. Тактику лечения определяют также, направление действия повреждающей силы, локализация жизнеспособных тканей и ряд других факторов. Выбранная методика пластического закрытия дефекта должна отвечать следующим требованиям: обеспечивать сохранение длины пальца, чувствительности и защитной функции кожи, а также достаточную опору для ногтя.
В категории постуральных язв мы можем классифицировать относительно редкие лимфоидные язвы или кардиогенный отек, поскольку их лечение имеет значение. Венозные язвы Обычно расположены на внутренней стороне голени чуть выше лодыжки, где наибольшее венозное давление и большие диафрагмальные вены. Голова может набухать и быть чувствительной к прикосновению. Кожа может иметь красноватую или коричнево-черную гиперпигментацию и области с белой атрофией, тогда как кожа и подкожный жир индуцируются липодерма-склерозом вследствие хронического венозного застоя.
При поперечных ампутациях I-II типов и косых ампутациях применяют разные методы лечения. Эффективно консервативное лечение. Оно заключается в ежедневных перевязках. Заживление происходит вторичным натяжением . Недостатком метода является то, что на заживление уходит несколько недель. Этот метод лечения рекомендуют при ранах размером менее 1 см. Если укорочение дистальной фаланги не нарушит функцию пальца и опору для ногтя, кость укорачивают, отступая на 2 мм от края раны, и накладывают швы. В остальных случаях закрывают дефект свободным или несвободным кожным лоскутом либо лоскутом на сосудистой ножке. При ушивании раны пальцевые нервы иссекают, отступая на несколько миллиметров от края раны, чтобы избежать образования травматической невромы. При несвободной кожной пластике выкраивают лоскут с соседнего пальца или с возвышения большого пальца. При поперечных ампутациях III типа опора для ногтя утрачивается, поэтому выполняют экзартикуляцию в дистальном межфаланговом суставе . Исключение составляют повреждения большого пальца кисти, поскольку
Достаточно зудящей и сухой кожи. Некоторые венозные язвы болеют, особенно если инфекция развивается вокруг тканей. Лечение венозной язвы в первую очередь направлено на снижение высокого давления в венах конечностей и самой язвы. - Подъем члена. Положите ноги высоко, когда сможете. Поднимите нижнюю часть вашей кровати, чтобы ваши ноги были немного выше уровня сердца, когда вы в постели. - Сжатие платья или носок. Чтобы поддерживать низкое давление в венах на уровне лодыжки при стоянии, мы сжимаем ногу и ногу соответствующими повязками.
Когда язва заживает, обычно необходимо использовать специальные компрессионные носки, чтобы избежать повторения. - Прокладки. При каждом изменении раны мы помещаем соответствующие патчи в зависимости от фазы заживления, в которой находится ваша язва. Эти исправления могут время от времени меняться. - Эксплуатация. Иногда может потребоваться операция с венами, если язва вызвана поверхностным венозным заболеванием, или кожный трансплантат помещается на язву. Обычно это происходит за несколько лет до того, как основная хроническая венозная недостаточность вызывает язву, поэтому неудивительно, что язвы могут занять достаточно долго, чтобы залечить.
Ампутация конечностей является нередко большим и весьма травматичным хирургическим вмешательством, поэтому борьба за жизнь пострадавшего продолжается и в послеоперационном периоде.
После ампутации конечностей почти у всех пострадавших держится стойкая и выраженная анемия. Переливание крови в первые дни после травмы является наиболее эффективным лечением анемии и служит профилактикой нагноения ран. С этой целью в первый и ближайшие дни после операции необходимо переливать по 250- 400 мл цельной крови или эритроцитарной массы через один - два дня, в зависимости от состояния больного и степени разрушения тканей. При тяжелых и гнилостных осложнениях лучше переливать свежую кровь. Объем переливаемых растворов должен достигать 2-3 литров в сутки при сочетании с применением диуретиков (лазикса, маннитола).
Для компенсации метаболического ацидоза, который, как правило, имеется при размозжениях конечностей, сопровождающихся шоком, показано применение щелочных растворов под контролем показателей кислотно-щелочного равновесия. Бикарбонат натрия вводится в вену в количестве 200-400 мл 4 % раствора. С целью коррекции метаболических расстройств и улучшения обмена веществ целесообразно введение концентрированной 40 % глюкозы в количестве 60-100 мл с инсулином, витамина С (5 % раствор - 10 мл) и витамина (6 % раствор - 2 мл). Необходим систематический контроль над состоянием свертывающей системы крови. С профилактической целью показано назначение антикоагулянтов непрямого действия.
Всем пострадавшим с отрывами и размозжениями конечностей в обязательном порядке вводится 3000 ЕД противостолбнячной сыворотки по Безредко и 0,5 столбнячного анатоксина подкожно. Для профилактики анаэробной инфекции применяется 30000 ЕД противогангренозной сыворотки, вводимой внутримышечно, по инструкции, прилагаемой к препарату.
При открытом ведении раны первая перевязка, если нет особых показаний, производится через 4-6 суток. Если в послеоперационном периоде не наступает улучшения самочувствия пострадавшего, то состояние ран необходимо проверить раньше. Сухая рана с грязно-серыми тканями свидетельствует о септическом состоянии больного либо о выраженной анемии, гипопротеинемии и требует, кроме массивных переливаний крови и кровезаменителей, широкого раскрытия раны и проведения дополнительных разрезов и фасциотомий. Если имеется подозрение на кровотечение, надо раскрыть рану, лигировать кровоточащий сосуд и ввести дренаж.
Для эвакуации из раны отделяемого удобно пользоваться стеклянными или синтетическими дренажами. При выделении гнойного содержимого по дренажной трубке произвести ревизию раны.
Мазевые повязки на культе имеют ограниченное применение. Показаны дренирующие и подсушивающие повязки, смоченные гипертоническим или антисептическими растворами (иодинол, хлоргексидин, борная кислота и т.п.).
Иммобилизация после усечения голени и стопы, предплечья и кисти продолжается до ликвидации острых послеоперационных явлений (отек, некроз тканей, наличие отделяемого) либо до снятия швов. Больного после ампутации бедра надо уложить на кровать с деревянным щитом под матрацем. Тазобедренный сустав на стороне ампутации должен быть максимально разогнут.
После ампутации плеча больного укладывают на постели с приподнятым положением надплечий, без дополнительной иммобилизации; культя плеча - в положении умеренного отведения.
Закрытие раны надо производить, как только культя очистится от некротических и гнойных тканей. При подвижной коже в области краев раны накладываются вторичные швы. Если рану не удалось закрыть одномоментно, то через два-три дня швы вновь подтягиваются до полного сведения краев раны. При образовании полости под сведенными краями раны на дно ее укладывается дренаж с отверстиями для оттока содержимого.
Если пластику местными тканями выполнить нельзя, показана свободная пластика толстым лоскутом. Дерматомная пластика марками может быть произведена даже на недостаточно очистившуюся рану. Подобная операция не только позволяет уменьшить раневую поверхность, но и способствует очищению раны, стимулирует развитие здоровых грануляций и значительно улучшает общее состояние больного.
Лечебное протезирование способствует более быстрому формированию культи, позволяет раньше поднимать больного и значительно улучшает его общее состояние. При лечении пострадавшего с множественной и сочетанной травмой сопутствующие повреждения верхних конечностей затрудняют пользование костылями, а повреждение обеих нижних конечностей лишает пострадавшего единственного средства опоры.
