2677 0
Tájékoztassa a beteget, hogy a vérlemezke -ellenes terápiát folyamatosan (egész életen át) kell végezni, ami növeli a kezelés betartását;
Ischaemiás noncardioembóliás stroke esetén, másodlagos megelőzés céljából, folytassa az akut időszakban megkezdett ASA-kezelést, mint első választott gyógyszert napi 75-150 mg dózisban vagy 25 mg acetilszalicilsav és 200 mg kombinációban késleltetett felszabadulású dipiridamol (Agrenox), 1 kapszula naponta kétszer;
Kezdje a kezelést klopidogréllel, napi 75 mg -os dózisban, mint első választott gyógyszer intolerancia jelenlétében acetilszalicilsav (KÉRDEZ)és dipiridamol, vagy nagy a kialakulásának kockázata ischaemiás stroke (AI) ha a betegnek több kockázati tényezője van: ischaemiás szívbetegség és / vagy perifériás artériák aterotrombotikus elváltozásai, diabetes mellitus.
Végezzen kombinált terápiát, beleértve az ASA-t (75-150 mg naponta) és a klopidogrélt (75 mg naponta), ha a betegnél agyvérzés alakul ki, vagy akut koszorúér-szindróma átmeneti iszkémiás rohama van, ST szegmens emelkedése vagy anélkül, vagy ha a beteg a közelmúltban koszorúér -stentelés artériák;
Használja a klopidogrélt elsőként választott gyógyszerként 75 mg / nap dózisban, vagy acetilszalicilsav (25 mg) és dipiridamol (200 mg) folyamatos felszabadulású kombinációját naponta kétszer olyan betegeknél, akik ismételt ischaemiás eseményeket (TIA, stroke, akut koszorúér -szindróma(OKS), miokardiális infarktus), amelyek az ASA terápia hátterében jelentkeztek;
Ne írjon fel 75-150 mg ASA és 75 mg klopidogrél kombinációt a szokásos gyakorlatban, mivel az életveszélyes vérzések kialakulásának kockázata meghaladja az egyes gyógyszerek monoterápiájának kockázatát;
Ne írjon fel acetilszalicilsavat nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel egyidejűleg (a vérzéses szövődmények kockázata nő);
Ne írjon fel véralvadásgátlókat másodlagos megelőzésre olyan betegeknél, akik nem kardiomembóliás iszkémiás stroke -ban szenvedtek, és nincsenek szívembólia -forrásaik, mivel hatásuk nem jobb, mint az ASA -terápia, de számos szövődményhez vezetnek (ESO, 2008). Kardioembóliás stroke.
Az ischaemiás stroke kardioembóliás változatának fő oka az pitvarfibrilláció (AF)(szinonimája az AF - pitvarfibrilláció), amelyben a bal pitvar összehúzódása megzavarodik, ami hozzájárul a pitvari függelékben a vér stagnálásához és a "vörös" vérrögök kialakulásához. Az embológia veszélye jelentősen magasabb a pitvarfibrilláció (AF) paroxizmális formáiban, az állandó formához képest. A bal pitvari függelék trombózisának feltételei a sinus ritmus helyreállítása után 4 hétig fennállnak.
A pitvarfibrillációban szenvedő betegeknek, valamint mesterséges szívbillentyűnek és más, a cardioembóliás ischaemiás stroke kialakulásának kockázatával járó patológiában szenvedő betegeknek ajánlott másodlagos megelőzés céljából közvetett antikoagulánsokat szedniük. A vérlemezke -gátló gyógyszerek hatékonysága ebben a betegkategóriában alacsonyabb a közvetett antikoagulánsokhoz képest, míg a vérzéses szövődmények kialakulásának kockázata összehasonlítható.
A választott gyógyszerek ezekben az esetekben a közvetett orális antikoagulánsok: a K-vitamin antagonista warfarin (4-hidroxikumarin), a közvetlen trombin inhibitor (dabigatran) és a közvetlen Xa faktor inhibitorok (rivaroxaban, apixaban). Ellentétben a K-vitamin antagonistákkal, amelyek gátolják számos aktív K-vitamin-függő véralvadási faktor (II., VII., IX. És X. faktor) kialakulását, az utóbbi gyógyszerek blokkolják a véralvadás egy szakaszának aktivitását.
Olyan betegeknél, akiknél pitvarfibrilláció miatt TIA -t vagy IS -t szenvedtek, miközben warfarint szedtek és fenntartották nemzetközi normalizált kapcsolat (INR) 2,0-3,5 szinten az ischaemiás események évente csak az esetek 8% -ában alakulnak ki, viszonylag alacsony gyakorisággal (évente legfeljebb 3%).
A warfarin alkalmazása megköveteli a véralvadási paraméterek gondos monitorozását és a megfelelő adagbeállítást, amelyet fokozatosan választanak ki, az INR-re összpontosítva, amelyet 2,0-3,0 szinten tartanak. A K -vitamin antagonistákat rendkívül hatékonynak tartják a stroke megelőzésében.
A gyógyszer és az élelmiszer és más gyógyszerek kölcsönhatása azonban befolyásolja hatékonyságát, gyakran szükségessé teszi a véralvadási paraméterek meghatározását és az adag módosítását. Sok beteg számára ezek a követelmények megnehezítik a K -vitamin antagonistákkal történő kezelést.
Három nemrégiben befejezett vizsgálat (RELY, ROCKET-AF és ARISTOTLE) legalább a warfarinnal összehasonlítható hatékonyságot mutatott ki az új orális antikoagulánsok agyvérzésének és artériás thromboemboliájának megelőzésére, biztonsági előnyt jelent a vérzéses stroke csökkent kockázatának formájában, és az alacsonyabb halálozási tendencia. A dabigatrán-etexilátot (110 és 150 mg naponta kétszer) a RE-LY vizsgálatban összehasonlították a warfarinnal, amelynek INR-értéke 2,0-3,0 volt az IS és az artériás thromboembolia megelőzésére pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél.
A ROCKET AF vizsgálatban a stroke és a szisztémás embólia elleni profilaxis hatékonyságát hasonlították össze AF-ben szenvedő és nagy-közepes stroke kockázatú betegeknél a rivaroxabannal (orális Xa faktor inhibitor), napi egyszeri 20 mg-os fix dózisban és a warfarinnal egyedileg beállítva dózis. Az apixabánt egy randomizált, kettős vak ARISTOTLE vizsgálatban tanulmányozták, amely összehasonlította a warfarint a stroke és az artériás thromboembolia megelőzésére AF-ben vagy pitvari remegésben szenvedő betegeknél.
Hatékonyságukat tekintve a stroke és az artériás thromboembolia kumulált gyakoriságának csökkentésében az apixaban és a dabigatrán -etexilát napi kétszeri 150 mg -os dózisa felülmúlja a warfarint, és a dabigatrán -etexilát hatékonysága 110 mg kétszeres nap és a rivaroxaban összehasonlítható a warfarinnal.
A warfarinnal szembeni előnyt a nem meghatározott etiológiájú ischaemiás stroke / stroke általános kockázatának csökkentésében csak a dabigatrán -etexilát esetében figyelték meg, napi kétszer 150 mg -os dózisban. Figyelembe véve a súlyos vérzések összesített előfordulási gyakoriságát, a dabigatrán -etexilát biztonságossága napi kétszer 150 mg -os dózisban és a rivaroxaban összehasonlítható a warfarinnal, az apixaban és a dabigatrán pedig napi kétszeri 110 mg -os dózissal előnyben részesülnek. warfarin.
A warfarinnal összehasonlítva a dabigatrán, a rivaroxaban és az apixaban mindkét adagjának alkalmazása alacsonyabb általános vérzéses stroke és koponyaűri vérzés kockázatával jár; ezzel együtt, ha dabigatrán -etexilátot naponta kétszer 150 mg -os dózisban és rivaroxabant használnak, a gasztrointesztinális traktusból származó súlyos vérzés általános kockázata nő.
Azonnal adjon be a betegeknek átmeneti iszkémiás roham vagy a kardioembóliás altípus enyhe stroke -jának diagnosztizálása után a stroke orális antikoagulánsok másodlagos megelőzésére: warfarin (I. osztály, A -szintű bizonyíték) vagy dabigatrán (I. osztály, B -szintű bizonyíték) vagy apixaban (osztály) I., B szintű bizonyíték) vagy rivaroxaban (H osztály, B szintű bizonyíték);
Írjon fel orális antikoagulánsokat legkorábban néhány héttel az iszkémiás kardioembóliás stroke kezdete után (a kérdést minden esetben egyedileg kell eldönteni), ha súlyos lefolyása és kiterjedt infarktus jelei vannak az idegképi adatok alapján (az elváltozás fókusza több mint 1/) A középső agyi artéria medencéjének 3)
Válassza ki egyedileg az orális antikoagulánsokat, figyelembe véve a kockázati tényezőket, a beteg preferenciáit, a lehetséges gyógyszerkölcsönhatásokat, a gyógyszerköltséget;
Végezze el a warfarin kinevezését naponta egyszer, a kezelés megkezdése előtt, határozza meg az INR-t, amelynek ellenőrzése mellett a gyógyszer adagjának egyéni kiválasztása biztosított, az INR további monitorozása 4-8 hetente történik. Ha a beteg IS-ben vagy TIA-ban szenved a warfarin szedése során, az indirekt antikoaguláns dózisát meg kell növelni, hogy az INR 3,0-3,5 legyen, és nem adhatnak vérlemezke-gátló gyógyszert;
Az új orális antikoagulánsok hatékony alternatívái lehetnek a warfarinnak (H osztály, A szintű bizonyíték):
Dabigatran 150 mg -os adagban naponta kétszer. a legtöbb beteg számára; napi kétszer 110 mg -os dózisban. 80 évnél idősebb betegeknél, valamint farmakodinámiát befolyásoló gyógyszerekkel kombinálva, magas vérzési kockázatú (HASBLED> 3) személyeknél, kreatinin clearance 30-49 ml / perc; olyan betegeknél, akiknél a kreatinin clearance kevesebb, mint 30 ml / perc, a dabigatrán ellenjavallt;
Rivaroxaban 20 mg naponta egyszer. a legtöbb beteg számára; napi egyszeri 15 mg-os dózisban 30-49 ml / perc kreatinin-clearance-es betegeknél, magas vérzési kockázatú személyeknél (HASBLED> 3); olyan betegeknél, akiknél a kreatinin clearance kevesebb, mint 30 ml / perc, a rivaroxaban ellenjavallt;
Apixaban 5 mg naponta kétszer a legtöbb beteg számára; 2,5 mg -os adagban, naponta kétszer. 80 évnél idősebb betegeknél, 133 μmol / l súlyú betegeknél: A gyógyszer nem alkalmazható, ha a kreatinin clearance kevesebb, mint 30 ml / perc.
Ne alkalmazzon kombinált terápiát dabigatránnal, rivoroxabánnal vagy apixabánnal vérlemezke -gátló szerekkel, amelyek biztonságosságát és hatékonyságát nem állapították meg (IIb. Osztály, C bizonyítékok szintje).
Ezek közül a leghatékonyabbak a sztatinok.
A sztatinok stroke másodlagos megelőzésére történő felírásának hatékonyságát számos randomizált klinikai vizsgálat bizonyította. A 4S, PROSPER vizsgálatok azt mutatták, hogy a stroke kockázata körülbelül 4-5 évig csökkent 40 mg / nap szimvasztatinnal és 40 mg pravasztatinnal, ami 31%-kal csökkentette a stroke kockázatát.
A SPARCL tanulmány kimutatta, hogy az atorvasztatin 80 mg / nap dózisának kinevezése hatékony és biztonságos még azoknál a betegeknél is, akik TIA -n vagy stroke -on estek át, és nem rendelkeznek koszorúér -betegséggel vagy magas szérum koleszterinszinttel.
A sztatinok felírásakor tisztában kell lennie a mellékhatások lehetőségével. Lehetnek hasi fájdalom, puffadás, székrekedés. A máj transzaminázok szintjének tünetmentes növekedése a normál felső határához képest több mint 3 -szorosára nő a statin terápia hátterében, 1000 -ből legfeljebb 3 betegnél fordul elő, májelégtelenség - legfeljebb 1 betegből 1 millió, meglehetősen ritkán (0,1–0,5%) myopathiát és myalgiát figyelnek meg.
Ajánlások a lipidcsökkentő terápiára:
A sztatinokat a stroke elsődleges megelőzésére írják fel magas kardiovaszkuláris kockázatú személyeknél, míg az összes iszkémiás nem kardiovaszkuláris stroke vagy átmeneti iszkémiás roham utáni összes beteg célkoleszterinszintjét statinok mutatják, függetlenül az LDL -koleszterin szintjétől. A célzott LDL -koleszterin -sztatin terápiát a stroke vagy a TIA megjelenése után a lehető legkorábban el kell kezdeni.
Ne hagyja abba a sztatinok szedését az agyvérzés akut időszakában, mivel ez fokozott halálozási és rokkantsági kockázattal járhat.
A sztatin terápiát óvatosan alkalmazza vérzéses stroke -ban szenvedő betegeknél (egyes szakértők szerint lehetséges az ismételt intracerebrális vérzés kialakulása), ennek a kezelésnek a szükségességéről a döntés minden kockázati tényező és az egyidejű betegségek figyelembevételével történik.
Ha sztatinokkal kezelik, és a máj transzamináz aktivitása meghaladja a normál érték 3 felső határát, meg kell ismételni a vérvizsgálatot, ha a májenzimek legalább egyikének szintje két egymást követő mérés során meghaladja a felső határ háromszorosát. normál értékek esetén a sztatinokat abba kell hagyni; az enzimek mérsékelt emelkedése esetén elegendő a gyógyszer adagjának csökkentése. Általában az enzimszintek rövid időn belül normalizálódnak, és a kezelés folytatható alacsonyabb dózissal vagy más sztatinnal
A TIA megjelenésével az ischaemiás stroke kockázata az első évben 12% -ról 30-37% -ra nő a következő 5 évben. Az általános adatok szerint a belső nyaki artéria elzáródása stroke kialakulásához vezet, melynek gyakorisága legfeljebb 40% 1 éven belül, majd évente körülbelül 7%.
Az endovaszkuláris beavatkozást a következő esetekben alkalmazzák: amikor a CEAE nehéz a szűkület különleges elhelyezkedése miatt (a stenosis lokalizációja a CEAE számára kényelmetlen hozzáféréssel); nagy az általános érzéstelenítés kockázata szomatikus patológiában szenvedő betegeknél (súlyos kardiopulmonális elégtelenség, bonyolult diabetes mellitus, ellenőrizetlen artériás hipertónia stb.); a belső nyaki artéria boncolása vagy sugárzási szűkülete van; korábbi sugárkezelés vagy radikális nyaki műtét; restenosis a CEAE után; fibromascularis hyperplasia; Takayasu arteritis stb.
A kezelés fontos összetevője a sebészeti beavatkozások antitrombotikus kísérője. Ajánlott kombinált terápia felírása, beleértve az ASA-t (75-150 mg naponta) és a klopidogrélt (75 mg naponta) azoknak a betegeknek, akik nyaki artériás stentelésen estek át (a műtét előtt és legalább 3 hónapig a műtét után). Azoknál a betegeknél, akiknek carotis endarterectomián estek át, a műtét előtt és után, acetilszalicilsav (75-150 mg naponta) kinevezése.
Rizs. 10.1. Észak -amerikai és európai módszerek a nyaki verőér szűkületének felmérésére
Végezzen ultrahangvizsgálatot a precerebralis artériákban, hogy kimutassa az elzáródó ateroszklerotikus elváltozásokat minden olyan betegnél, aki IS -en és átmeneti ischaemiás rohamon esett át;
Ha a belső nyaki artéria elzáródó ateroszklerotikus szűkületét 70% -ról 99% -ra észlelik a szűkület értékelésére szolgáló európai módszer szerint, és 50-99% -ra az észak -amerikai módszer szerint, irányítsa a beteget egy angiosebész konzultációjára a további kezelés meghatározása érdekében. taktika;
Nyaki nyaki endarterektómia azoknál a betegeknél, akiknél a belső nyaki artéria 70-99% -os szűkülete van (a szűkület európai értékelésének módszere szerint) (az ajánlások I. osztályú előnyei, bizonyítékok A szintje), feltéve, hogy ezeket vaszkuláris központokban végzik posztoperatív szövődmények (bármilyen stroke vagy halál) kevesebb, mint 6% (I. osztályú ellátási ajánlás, A szintű bizonyíték)
Ha az ischaemiás noncardioembóliás stroke -on átesett betegeknél a belső nyaki artéria 50% -ról 99% -ra, az európai stenosis -felmérési módszer szerint és 30-99% -ra észak -amerikai módszer szerint szűkült, akkor küldje el őket a konzultációra. egy angiosebész a további kezelési taktika meghatározása érdekében;
Végezze el a carotis endarterectomiát a legoptimálisabb időpontban, a TIA vagy a kisebb stroke kezdetétől számított 2-4 héten belül.
A betegeket, akiknek szükségük van a stroke sebészeti megelőzésére, de ellenjavallataik vannak a carotis endarterectomiás műtétre (például a szűkület elhelyezkedése sebészileg nem hozzáférhető helyen, az artéria műtét utáni restenózisa, a műtét elutasítása stb.) az endovaszkuláris diagnózis és kezelés szakembere az endovaszkuláris beavatkozás megvalósíthatóságának és lehetőségeinek meghatározása érdekében;
Biztosítson vérlemezke -gátló terápiát a nyaki artériás műtét előtt és után (I. osztály, A szint).
Írja fel a betegeknek a carotis endarterectomia ASA műtét előtt és után (75-150 mg naponta).
Végezzen kombinált terápiát, beleértve acetilszalicilsavat (75-150 mg / nap) és klopidogrélt (75 mg / nap) azoknál a betegeknél, akik nyaki artériás stentelésen estek át (a műtét előtt és legalább 3 hónapig a műtét után)
Boytsov S.A., Chuchalin A.G.
Transzluminális ballonos angioplasztika (TBAP) és koszorúér -stentelés vagy perkután koszorúér -beavatkozás (PCI). A műtét előkészítése, műtéti technika, ajánlások a műtét után
Hogyan készüljünk fel a koszorúér -stent műtétre.
Miokardiális infarktus, instabil angina pectoris esetén a koszorúerek stentelését sürgősségi alapon végzik. Stabil koszorúér -betegség esetén ezt előre megtervezik, időt hagyva a felkészülésre. A műtétet röntgen műtőben végzik.
Az általános elvek a következők:
Utolsó étkezés a műtét előtti este.
A hajat le kell borotválni a katéter helyén (ágyék vagy alkar).
A műtét előtti este béltisztítást végeznek.
A gyógyszer törlése reggel.
Különös figyelmet kell fordítani a következő gyógyszerek kötelező bevitelére a műtét előtt:
Aszpirin
Az aszpirin csökkenti az iszkémiás szövődmények előfordulását a PCI után. Az aszpirin minimális hatékony dózisa a PCI-hez nincs pontosan meghatározva; hagyományosan azt javasolják, hogy legalább 2 órával a beavatkozás előtt vegyenek be empirikusan beállított 80-325 mg-os adagot.
A perkután koszorúér -beavatkozások technikája.
Az eljárás előtt intravénás hozzáférés jön létre, az életfunkciók monitorozása (EKG, vérnyomás, légzésszám és vér oxigén telítettség mérése), nyugtató gyógyszert adnak be 30 perc alatt. Az eljáráshoz a hátán fekszik egy röntgenasztalon. A röntgen kamerák a fej és a mellkas felett és körül mozoghatnak, és különböző helyzetekből fényképezhetnek. Ébren leszel műtét során hogy követhesse az utasításokat. A katéterezési (defekt) területet megtisztítják és fertőtlenítik, majd zsibbadást érez a helyi érzéstelenítő injekciója miatt. A koszorúerek stenteléséhez transzfemorális megközelítést alkalmaznak (a combcsonton lévő közös femorális artérián keresztül) vagy transzradiális hozzáférést (az alkar radiális artériáján keresztül).
Az artéria szúrása után egy vezetődrótot vezetnek át a tűn, amelyen keresztül egy diagnosztikai katétert vezetnek át, és a rendszert a növekvő aortába vezetik. A katéter mozgatása nem lehet fájdalmas, és nem fogja érezni, hogy mozog. Mondja el orvosának, ha bármilyen kellemetlensége van. Ezután a fluoroszkópia és a kontrasztanyag injekcióinak ellenőrzése alatt megkezdődik a szűkült koszorúér szelektív koszorúér -angiográfiája. A kontrasztanyag befecskendezését rövid ideig tartó melegség vagy vörösség kísérheti. Ugyanezen a lyukon keresztül egy speciális vezetődrótot helyeznek be, léggömbrel felszerelve, amelyre a stent összenyomott állapotban van felszerelve, és egy röntgenberendezés irányítása alatt az edény szűkületének helyére kerül. Miután elérte a koszorúér stenotikus részét, a ballon felfújódik, és a stentet az érfalba nyomja, fenntartva az artéria lumenének növekedését a ballon felfújása során. Ezután a léggömböt leeresztik és eltávolítják a koszorúérből vezetődróttal és katéterrel együtt. A stent megmarad és megőrzi az ér lumenét. A stent helyes elhelyezését fluoroszkópiával ellenőrzik kontrasztanyag bevezetésével. A klinikai helyzettől függően egy vagy több stentre lehet szükség.
Működés után a katétert eltávolítják az ágyékról vagy a karról, és szoros nyomású kötést alkalmaznak. Áthelyezik az osztályra, és több órára (egyes esetekben akár egy napra) fekvő helyzetben ágynyugalomba rendelik, hogy megakadályozzák a szúrás helyéről származó vérzést.
A vizsgálat után a katétert eltávolítják az ágyékról vagy a karról, és szoros nyomású kötést alkalmaznak. Áthelyezik az osztályra, és több órára (egyes esetekben akár egy napra) fekvő helyzetben ágynyugalomba rendelik, hogy megakadályozzák a szúrás helyéről származó vérzést. Hideget alkalmaznak a szúrás helyére, majd terhelést.
Igyon sok folyadékot, hogy segítsen szervezetének eltávolítani a vizsgálat során beadott kontrasztanyagot. Ha éhesnek érzi magát, kérdezze meg orvosát, mikor ehet. Kérdezze meg kezelőorvosát a gyógyszer újraindításának idejéről, különösen akkor, ha vérnyomáscsökkentő gyógyszereket szed.
Követés a kórházban a műtét után egy naptól. A legtöbb beteg a szövődmény nélküli PCI után 24-48 órán belül biztonságosan kiengedhető a kórházból.
Kerülje a megerőltető tevékenységeket és a megerőltető fizikai munkát néhány napig a kiürítés után. A szúrás helye valószínűleg még egy ideig feszült marad. Enyhén megduzzadhat és enyhe zúzódásokat okozhat.
Keresse fel orvosát, ha:
- vérzést, új véraláfutásokat vagy súlyos duzzanatot észlel a szúrás és a katéter behelyezése területén;
- növekvő fájdalmat vagy kellemetlen érzést érez a szúrás és a katéter behelyezése területén;
- A szúrás és a katéter behelyezése területén bőrpír és láz van;
- A láb / kar hőmérséklete vagy színe, amelyen keresztül az eljárást elvégezték, megváltozott;
- Mellkasi fájdalmat vagy légszomjat érez.
Az anyagot T. V. Zavalikhina készítette.
Azok a hallgatók, végzős hallgatók, fiatal tudósok, akik a tudásbázist használják tanulmányaikban és munkájukban, nagyon hálásak lesznek Önnek.
közzétett http://www.allbest.ru/
Nemzeti Tudományos Központ "ND Strazhesko akadémikusról elnevezett Kardiológiai Intézet" AMS of Ukraine, Kiev
A vérlemezke -ellenes terápia modern elvei koszorúér -betegségben szenvedő betegeknél. 3. rész: Kettős vérlemezke -terápia
V.V. Bugaenko
Az eddig ismert trombocita -gátló szerek alkalmazási pontjaikban és a vérlemezkék aggregációjának blokkolásában különböznek egymástól különböző hatásmechanizmusok révén.
Ezeknek a gyógyszereknek számos esetében előnyeik már bizonyítottak, és azokat speciális klinikai helyzetekben vizsgálják, beleértve az acetilszalicilsavat (ASA) is.
A legnagyobb érdeklődést azonban a különböző vérlemezke -ellenes gyógyszerek kombinációjának kilátásai keltik. Ma már elavult az a felfogás, hogy az ilyen kombinációk "kétségbeesett gyógymód", és csak a monoterápia elégtelen hatékonysága esetén alkalmazhatók. A vérlemezke -gátló szerek eltérő alkalmazási pontjai és hatásmechanizmusai miatt e gyógyszerek kombinációi segítenek a vérlemezke -aggregáció gátlásának gyorsabb és kifejezettebb hatásának elérésében, miközben a hatóanyagok dózisa csökkenthető, ami javítja a az alkalmazott kombinációt. És az a tény, hogy a magas kardiovaszkuláris kockázatú betegek optimális vérlemezke -gátló terápiájának egyik fő elve a vérlemezke -aggregáció hatékony elnyomásának lehető legkorábbi kezdete, a kombinált terápia alkalmazása kezdettől fogva nagyon ígéretes stratégiának tűnik. Ez különösen fontos annak a ténynek köszönhetően, hogy az ASA bizonyított hatékonysága ellenére az érrendszeri események 75% -a még mindig a folyamatban lévő ASA terápia hátterében fordul elő. Ez azt is jelzi, hogy az ASA -nak nem szabad kimerítenie a vérlemezke -ellenes terápia lehetőségeit.
A vérlemezke -gátló szerek kombinációjának összes vizsgált változata közül ma leggyakrabban az ASA és a klopidogrél kombinációját használják. Előnyei annyira jelentősek és olyan széles felhasználási lehetőségeket ígérnek, hogy az egyre gyakrabban használt "kettős vérlemezke -terápia" (DAP) kifejezés alatt a legtöbb esetben az ASA és a klopidogrél kombinációját értjük.
A Los Angeles -i Kaliforniai Egyetem tudósai 2006 végéig elemezték az EMBASE, a MEDLINE és a Cochrane Library adatbázisát, és áttekintést nyújtottak be a klopidogrél szerepéről az aterotrombotikus szív- és érrendszeri betegségek kezelésében. Különösen az ASA és a klopidogrél kombinációjának ASA -monoterápiával, valamint a klopidogréllel és más vérlemezke -ellenes gyógyszerekkel szembeni előnyeivel kapcsolatos bizonyítékokat elemzik és kommentálják.
Az ASA és a klopidogrél kombinációjának előnyeit az ASA monoterápiával szemben számos tanulmány jelzi, amelyek közül a legfontosabbak a CURE (2001), CREDO (2002), CHARISMA (2006), CLARITY-TIMI 28 (2005), COMMIT / CCS-2 (2005) ... Mindezek a nagyszabású vizsgálatok különböző betegpopulációkat vizsgáltak, és különböző végpontokat értékeltek. A cikk szerzői összefoglalót adtak e vizsgálatok eredményeiről.
A DAPT legnagyobb előnyeit nagy kockázatú betegek bevonásával végzett vizsgálatokban mutatták ki-akut koszorúér-szindrómában (ACS) szenvedő betegeknél ST-szegmens emelkedéssel vagy anélkül, vagy perkután koszorúér-beavatkozást (PCI) igénylő betegeknél.
A CURE, egy többközpontú, randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat volt az első nagy tanulmány, amely egyértelműen bemutatta a DAPT jelentős előnyeit az ACS ASA terápiával szemben-további hatékonyság a kardiovaszkuláris kockázat csökkentésében anélkül, hogy statisztikailag szignifikánsan növekedne az életveszély vérzéses szövődmények. A CURE olyan STS szegmensemelkedés nélküli ACS-es betegeket tartalmazott, akik 3-12 hónapig szedtek ASA-t vagy DAT-ot (ASA és klopidogrél). A vizsgálat eredményei szerint kiderült, hogy a kombinált végpont (kardiovaszkuláris halál, nem halálos MI és stroke) gyakorisága a DAPT csoportban szignifikánsan alacsonyabb volt, mint az ASA monoterápia hátterében (9,3, illetve 11,4%, R<0,001). Такие же результаты были получены и для вторичной конечной точки (кардиоваскулярная смерть, нефатальный ИМ, инсульт и рефрактерная ишемия миокарда) - 16,5 % в группе ДАТ и 18,8 % в группе АСК (Р<0,001). Количество случаев развития застойной сердечной недостаточности, а также появления потребности в проведении реваскуляризации также было достоверно ниже в группе ДАТ. И хотя в целом риск геморрагических осложнений на фоне приема ДАТ был несколько выше, чем в группе АСК (соответственно 3,7 и 2,7 %, Р=0,001), статистически значимых различий по частоте опасных для жизни геморрагий, в том числе геморрагических инсультов, обнаружено не было (2,1 и 1,8 %, Р=0,13).
A CREDO vizsgálat célja a hosszú távú DAPT-kezelés hatékonyságának és biztonságosságának értékelése a PCI-n átesett ACS-es betegeknél, valamint a klopidogrél telítő adagjának PCI-vel szembeni előnyének meghatározása. A randomizációt követően a DAP-csoportba tartozó betegek az ASA mellett egy klopidogrél telítő adagot (300 mg-os dózisban) kaptak 3-24 órával a beavatkozás előtt, majd a PCI után egy évig ASA és klopidogrél (standard napi adag 75 mg). A CREDO eredményei szerint kiderült, hogy 12 hónapos kezelés után a kombinált végpont (halál, MI és stroke) gyakorisága a DAPT csoportban jelentősen, 26,9% -kal csökkent a kontroll csoporthoz képest (8,4 és 11,5%) , illetve). Ezenkívül a klopidogrél telítő adagjának legalább 6 órával a PCI előtt történő alkalmazásának előnyeit találták (a halálozás, az MI és a 28 napon belüli sürgős revaszkularizáció szükségességének relatív csökkenése 38,6%volt).
Mindazonáltal azoknál az egyéneknél, akik a klopidogrél telítő adagját kevesebb, mint 6 órával a beavatkozás előtt kapták, a korai eredmények nem különböztek a kontrollcsoporttól. Ugyanakkor a vérzéses szövődmények kialakulásának kockázata kissé megnőtt a vizsgálat 12 hónapja alatt.
A DAPT legnagyobb előnyeit a CLARITY-TIMI 28 vizsgálatban találták, amelyben a STEMI-ben szenvedő betegek trombocitaellenes terápiát kaptak a trombolízis során. A CLARITY-TIMI 28 vizsgálatban mind az ASA-t, mind a klopidogrélt először feltöltő dózisokban (150-325, illetve 300 mg), majd standard napi dózisokban (75-162, illetve 75 mg) alkalmazták 8 napig az MI után. Az elsődleges végpont (halál, kiújuló miokardiális infarktus vagy infarktus-függő artéria elzáródása) kialakulásának kockázata a vizsgálat 8. napjára szignifikánsan alacsonyabb volt a DAPT csoportban az ASA monoterápiához képest (14,9%, illetve 21,7%, R<0,001); относительное уменьшение риска на фоне приема ДАТ составило 36 %. Кроме того, ДАТ обусловила преимущества по влиянию на комбинированную вторичную конечную точку (кардиоваскулярная смерть, повторный ИМ и рецидивирующая ишемия миокарда, требующая экстренной реваскуляризации): риск этих событий на 30-е сутки исследования в группе ДАТ был на 20 % ниже, чем на фоне приема АСК (соответственно 11,6 и 14,1 %, Р=0,03). При этом риск развития серьезных геморрагических осложнений, в том числе внутричерепных кровоизлияний, в обеих группах достоверно не отличался.
A CLARITY-TIMI 28-mal egyidejűleg egy másik nagyobb vizsgálatot is végeztek, amely szintén a DAPT előnyeit vizsgálta az ASA monoterápiával szemben az ST-szegmens emelkedett MI, COMMIT / CCS-2 betegeknél. Több mint 45 000 beteg vett részt rajta. A DAP-ok ASA-val összehasonlított hatékonyságának és biztonságosságának tanulmányozására irányuló ág tervezése némileg különbözött a CLARITY-TIMI 28-tól: a COMMIT / CCS-2-ben nem használtak fel töltő dózisú gyógyszereket, és kb. a betegek fele. Ez megmagyarázni látszik a COMMIT / CCS-2-ben szerzett DATS szerényebb előnyeit. A vizsgálat eredményei szerint a kombinált elsődleges végpont (halál, MI és stroke) kialakulásának kockázata a vizsgálat 28. napjára 9% -kal csökkent a DAPT hátterében az ASA terápiához képest (9,2 és 10,1%, illetve P = 0,002). Ugyanakkor a trombolízisen átesett betegek több előnyt kaptak a DAPT -ból: az elsődleges végpont gyakorisága a DAPT és ASA csoportokban 8,8, illetve 9,9%volt. A DAPT szedése során a másodlagos végpont (bármilyen okból bekövetkező halál) kockázata is jelentősen csökkent - 7,5, illetve 8,1% (P = 0,03), a relatív kockázatcsökkenés 7% volt az ASA monoterápiához képest. Ugyanakkor a súlyos vérzéses szövődmények kockázata, beleértve a halálos vérzéseket és a koponyaűri vérzéseket, nem különbözött jelentősen mindkét csoportban - sem minden betegben általában, sem a magas kockázatú alcsoportokban (70 év feletti betegeknél; betegeknél) trombolízisben részesül).
Így a COMMIT / CCS-2 tanulmány, amely az ST-szegmens emelkedett MI-s betegek nagy csoportjára vonatkozott, a DAPT (ASA és klopidogrél) egyértelmű előnyeit mutatta az ASA monoterápiához képest-mind nagyobb hatékonyság a kardiovaszkuláris események és a halál megelőzésében, mind összehasonlítható biztonság ....
A CLARITY-TIMI 28 és a COMMIT / CCS-2 vizsgálatok adatainak összesített elemzése azt is sugallja, hogy fontos az ASA és a klopidogrél feltöltő dózisa, és hogy a trombolitikus kezelésben részesülő betegeknek több előnye van a DAPT-ból.
Figyelembe véve a COMMIT / CCS-2 és a CLARITY-TIMI 28 vizsgálatok eredményeit, a DAT most az ACS konzervatív terápiájára is ajánlott. E tekintetben 2008-ban új ajánlásokkal egészítették ki az ACC / ANA irányelveit az ST-szegmens emelkedett szívinfarktusban szenvedő betegek kezelésére.
ACS ST szegmens emelkedéssel és anélkül: akut kardiovaszkuláris balesetek esetén az ASA egyszerű formáját kell alkalmazni, amelynek csúcskoncentrációját a vérplazmában röviddel a gyógyszer bevétele után észlelik. Ha a gyógyszer hosszú távú használatának szükségességéről beszélünk, akkor előnyben kell részesíteni az ASA enterális formáit.
Az ATC metaanalízisben a vérlemezke-gátló terápia több mint 5000, instabil angina pectorisban szenvedő betegnél történő alkalmazása 46% -kal csökkent a stroke, az MI és az erek halálának valószínűségében, összehasonlítva a placebóval és a kezeletlen kontrollokkal (8,0% és 13,3) %, ill<0,001).
Így a fenti adatokból az következik, hogy a koronária-szívbetegség (CHD) destabilizációját követően instabil angina pectorisban szenvedő és ST-szegmensemelkedés nélküli myocardialis infarctusban szenvedő betegeknek a lehető leghamarabb ASA és klopidogrél kombinációját kell felírni. ellenjavallatok). Az ajánlások elfogadhatósága azon alapul, hogy a klopidogrél képes csökkenteni az iszkémiás szövődmények kockázatát, függetlenül attól, hogy korai beavatkozásokat végeznek -e a koszorúereken, és a vérzés többnyire visszafordítható. Az ASA-t korlátlan ideig írják fel, és a klopidogrél-kezelést 9-12 hónapig, esetleg tovább kell folytatni, attól függően, hogy az orvos megítéli-e a beteg kockázatát.
Ezen frissítések szerint a STEMI -ben szenvedő betegeknek az ASA mellett napi 75 mg orális klopidogrélt is kell kapniuk, függetlenül attól, hogy trombolitikus terápiát kapnak -e a reperfúzió miatt (I. ajánlás, A bizonyítékok szintje). Ezenkívül a 75 évesnél fiatalabb betegek számára célszerű felírni 300 mg klopidogrél telítő adagját szájon át (jelenleg nincs adat az ilyen taktika 75 éves és idősebb emberekben történő megvalósíthatóságáról). A DAT ASA-nak és a klopidogrélnek az ST-szegmens emelkedett MI-s betegeknél legalább 14 napig kell tartania, és a hosszú távú (például egy évnél hosszabb) kombinációs terápiát e két vérlemezke-gátló szerrel optimálisnak kell tekinteni. Jelenleg nincs adat a DAPT maximális időtartamáról ebben a klinikai helyzetben.
Ha szükséges a koszorúér bypass -oltás, a klopidogrélt 5 nappal a beavatkozás előtt (lehetőleg 7 nappal) törölni kell, kivéve, ha a revaszkularizáció sürgőssége meghaladja a vérzéses szövődmények kockázatát.
2009-ben várható az Európai Kardiológiai Társaság frissített irányelve az ST-szegmens emelkedett MI kezelésére. Valószínűleg ugyanazokat az új irányelveket fogja tartalmazni a trombocitaellenes terápiára vonatkozóan, mint az ACC / ANA irányelveket.
A nagyméretű CHARISMA -tanulmány fontossá vált a DAPT jelentőségének megértésében a szív- és érrendszeri betegségek kezelésében. Ez a tanulmány a fentiekkel ellentétben a szív- és érrendszeri kockázatok széles skálájával rendelkező betegek populációját vizsgálta. A résztvevőket két fő csoportra osztották: az egyikbe olyan személyek tartoztak, akik már meglévő kardiovaszkuláris patológiával rendelkeznek (dokumentált ischaemiás szívbetegség, cerebrovaszkuláris patológia és / vagy az alsó végtagok eltörlő érelmeszesedése), a másikba olyan személyek tartoztak, akik nem ismertek szív- és érrendszeri betegségekben, de az aterotrombózis számos kockázati tényezője. Az első csoportot tüneti, vagy az aterotrombotikus események másodlagos megelőzésére szolgáló csoportnak nevezték; a második, a tünetmentes vagy primer prevenciós csoport. Ebben a vizsgálatban az átlagos követés is magasabb volt, mint a CURE, a CREDO, a CLARITY-TIMI 28 és a COMMIT / CCS-2 esetében: a követés időtartama a CHARISMA-ban 28 hónap volt.
A vizsgálat eredményei szerint az elsődleges végpont (kardiovaszkuláris halál, MI és stroke) elérésének gyakorisága 7,3% volt az ASA monoterápiás csoportban és 6,8% a DAPT csoportban (relatív kockázatcsökkenés - 7,1%; P = 0) , 22). Ugyanakkor jelentős különbségeket regisztráltak a hatékonyságban a tüneti és tünetmentes alcsoportok között. A betegek tüneti alcsoportjában a DAPT egyértelmű előnyökkel járt: az elsődleges végpont gyakorisága 6,9% volt DAPT esetén és 7,9% az ASA monoterápiás csoportban (relatív kockázatcsökkenés - 12,5%; P = 0,046). A másodlagos végpont elérése (iszkémiás események miatt kórházi kezelés) szintén alacsonyabb volt a DAPT csoportban (16,7%, illetve 17,9%; P = 0,04). A súlyos vérzéses szövődmények kialakulásának kockázata a DAP szedése alatt kismértékben megnőtt az ASA szedéséhez képest (1,7 és 1,3%, P = 0,09); a tüneti betegek alcsoportjában azonban ez a mutató nem mutatott statisztikailag szignifikáns különbségeket a háttérben DAT és ASA monoterápia.
Így a CHARISMA tanulmány kimutatta, hogy azoknál a betegeknél, akiknél több kardiovaszkuláris rizikófaktor van, de nincsenek kialakult szív- és érrendszeri betegségek, azaz az elsődleges megelőzés eszközeként, a DAPT nem megfelelő, mivel nincsenek jelentős különbségek a hatékonyságban, és egyidejűleg nő a kockázat vérzéses szövődmények esetén. Azonban olyan betegeknél, akiknél kialakult (klinikailag nyilvánvaló) kardiovaszkuláris patológia, a DAP felsőbbrendűsége az ASA monoterápiával szemben bebizonyosodott, anélkül, hogy statisztikailag szignifikáns különbségek lennének a súlyos vérzések gyakoriságában.
A nemrégiben frissített ACC / AHA / SCAI PCI -irányelvek (2007) szerint a PCI -t igénylő betegeknek először a klopidogrél telítő adagját kell kapniuk - a legtöbb beteg számára 600 mg -ot, és azoknak a betegeknek, akiknél a PCI -t 12-24 éven belül elvégzik. órával a trombolitikus kezelés után 300 mg telítő dózis megfelelő lehet. A PCI eljárást követően, ellenjavallatok hiányában (ASA-rezisztencia, ASA-intolerancia és / vagy klopidogrél-intolerancia, fokozott vérzéses szövődmények kockázata), a DAPT ajánlott ilyen betegeknek: ASA (162-325 mg / nap) és klopidogrél (75 mg / nap) naponta legalább 1 hónapig a PCI után, fém stent használatával; legalább 3 hónap - a PCI után szirolimusz -felszabadító stent alkalmazásával; legalább 6 hónappal a PCI után paklitaxelt felszabadító stennel, és ideális esetben legalább 12 hónappal a PCI után. Ezen időszak után az ASA-t folyamatosan kell szedni 75-162 mg (I, B) dózisban.
Az ilyen kombinált terápia maximális időtartamára vonatkozó vizsgálatok folyamatban vannak, de okkal feltételezhető, hogy a DAPP stentbehelyezés után hosszú ideig alkalmazható, különösen olyan embereknél, akiknél alacsony a vérzéses szövődmények kockázata. Ez annak köszönhető, hogy meg kell akadályozni a késői stent trombózist, amely komoly veszélyt jelent a PCI -n átesett személyekre, még néhány hónappal a stentelés után is.
Tekintettel a DAPT tanfolyam jelentőségére egész évben, ajánlott a szelektív műtétet ebben az időben elhalasztani. Ha a műtét elkerülhetetlen, intézkedéseket kell hozni a lehetséges szövődmények megelőzésére.
A DAPT egyik gyógyszere lehet olyan gyógyszer, amely 75 mg klopidogrélt és 75 vagy 150 mg ASA -t tartalmaz (clopix forte, Cipla, India).
Számos tanulmány készült a klopidogrél különböző feltöltő dózisainak hatásáról a PCI előtt és alatt. Jelenleg vizsgálatok folynak a nagy dózisú klopidogrél hatékonyságának és biztonságosságának értékelésére.
A szakértők egyetértettek abban, hogy a PCI előtt telítő adag klopidogrélt kell adni. A bevezetés pontos ideje a maximális hatás elérése érdekében továbbra sem világos.
A 300 mg -os telítő dózishoz képest a 600 vagy 900 mg -os adag nagyobb vérlemezke -gátlást érhet el, kevesebb betegváltozással. Az ellenállás és a zsibbadás kevésbé gyakori, de vannak olyan találgatások, amelyek szerint a 900 mg -os adag nem lesz olyan hatékony, mint a 600 mg -os.
600 mg -os dózis esetén a maximális gátlás gyorsabban érhető el, mint 300 mg -nál. A kutatási eredmények azt mutatják, hogy az akut miokardiális infarktus gyakorisága 30 napon belül csökken, ha 600 mg klopidogrélt szednek 2 órával az eljárás előtt. A klopidogrél 600 mg -os adagja a 300 mg -os dózishoz képest nem jelentett további veszélyt a fibrinolitikus kezelésben részesülő betegekre. A CREDO vizsgálat kísérleti adatai azt sugallják, hogy 300 mg -os dózis esetén a PCI előtti minimális idő 6 óra, amely alatt a gyógyszert be kell adni. 600 mg-os adag bevezetésével 2 óra elegendő lehet, bár a vérlemezkék maximális gátlása 3-4 órán keresztül nem tart fenn.
A klopidogrél hosszú távú terápiája nem éri el a PCI megfelelő gátlását. Azoknál a betegeknél, akik hosszú ideig használják a klopidogrélt, a telítő dózis bevezetésével jelentősen megnő a vérlemezke -aggregáció gátlása. A fibrinolitikus terápia során a klopidogrél 300 mg -nál nagyobb telítő dózisát nem vizsgálták.
A vérlemezke -ellenes terápia során visszatérő érrendszeri eseményekkel rendelkező betegek kezelésének megközelítései továbbra sem tisztázottak. Meg kell keresni az érrendszeri események kialakulásának alternatív okait és a kockázati tényezők személyre szabott korrekcióját. Alternatív terápiás stratégiák lehetnek: életmódmódosítás, váltás másik gyógyszerre vagy más vérlemezke -gátló gyógyszerrel való kombinációra, terápia orális antikoagulánsokkal.
A folyamatban lévő ARCH vizsgálat összehasonlítja a klopidogrél és az aszpirin kombinációját az orális antikoagulánsokkal az ateroszklerotikus elváltozásokban szenvedő betegek másodlagos megelőzésében.
A nem kardiovaszkuláris ischaemiás stroke utáni orális antikoaguláns terápia nem hatékonyabb, mint az ASA terápia, de több vérzéshez vezet.
Az orális antikoagulánsok (MHO 2,0-3,0) csökkentik az ismétlődő stroke kockázatát nem-szelepes pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél (mind állandó, mind paroxizmális), valamint a legtöbb egyéb szívembólia kíséretében. Antikoaguláns terápiát hosszú ideig, vagy legalább 3 hónappal az akut miokardiális infarktushoz kapcsolódó cardioembóliás stroke után kell alkalmazni. Ellentmondásos vélemények vannak arról, hogy mikor kell elkezdeni az antikoaguláns terápiát. Átmeneti iszkémiás rohamot vagy kisebb stroke -ot követően a terápiát azonnal el kell kezdeni, azonban súlyos stroke esetén, kiterjedt infarktus jeleivel, neuroképes módszerek szerint (például, ha a lézió a középső agyi artéria több mint 1/3 -a) medence), az antikoaguláns terápiát néhány hét múlva el kell kezdeni (a kérdést minden esetben egyénileg kell eldönteni).
Pitvarfibrillációban és stabil koszorúér -betegségben szenvedő betegeknél az orális antikoagulánsokat nem szabad ASA -val kombinálni. Antikoaguláns terápia előnyben részesíthető aorta atheromában, a fő artéria fusiform aneurizmájában szenvedő betegeknél.
Így magas kardiovaszkuláris kockázatú betegeknél (klinikailag jelentős szív- és érrendszeri betegségekben, és különösen ACS -ben vagy szükség esetén PCI -ben) a DAPT (ASA és klopidogrél) szignifikánsan hatékonyabb, mint az ASA monoterápia a szív- és érrendszeri események (MI, stroke) megelőzésében és a halál.
Logikusnak tűnik két hasonló kombináció - ASA és klopidogrél - összehasonlítása is; ASA és tiklopidin. A koszorúér-stentet kapott betegek két kombinációját összehasonlító metaanalízis azt mutatta, hogy a tiklopidin ASA-val kombinált alkalmazása ugyanolyan hatásos a kardiovaszkuláris események megelőzésében, mint az ASA és a klopidogrél kombinációja, de több mellékhatással jár. ... Ezenkívül szem előtt kell tartani, hogy a tiklopidin, bár olcsóbb, mint a klopidogrél, rosszabb biztonsági profillal rendelkezik (különösen hematológiai szövődményeket - neutropeniát okoz), kevésbé egyszerű (általában naponta kétszer írják elő), valamint a cselekvés lassú kezdete, ami miatt vészhelyzetekben való alkalmazása nem praktikus. Ebből a szempontból a klopidogrél előnyösebb mind sürgősségi ellátásban, mind hosszú távú terápiában, különösen kombinált kezelés részeként.
E tekintetben ma a DAT ASA és a klopidogrél képezik az ACS -es betegek és a PCI -n átesettek kezelésének alapelveit. Azonban alacsony kockázatú betegeknél (például stabil koszorúér -betegség lefolyása esetén) az ilyen kombináció hosszabb távon nem indokolt, mivel a lehetséges előnyök átfedésben vannak a vérzéses szövődmények kockázatával.
Annak ellenére, hogy rövid idő telt el azóta, hogy a klopidogrélt elismerték a szokásos hatékony kardiovaszkuláris terápia részeként, jelenleg számos erősebb vérlemezke-gátló gyógyszert fejlesztenek ki, amelyek a következő néhány évben elérhetővé válhatnak (IV vegyület AR-C69931MX (AstraZeneca, Svédország, Nagy -Britanniában) olyan gyógyszereket fejlesztettek ki, amelyek befolyásolják a vérlemezkék aktivációjának trombboxán útját (ridogrel, terbogrel, tikagrelor).
A mai napig elkészültek a MATCH (2004), CLARITY, COMMIT (2005) tanulmányai. Ha a MATCH eredmények (H.-C. Diener, J. Bogousslavsky et al., Lancet, 2004) azt mutatták, hogy az ASA klopidogrélhez történő hozzáadása a klopidogrél monoterápiához képest korábbi agyi stroke-ban vagy átmeneti ischaemiás rohamban szenvedő betegeknél nem vezet a kardiovaszkuláris szövődmények (halál, miokardiális infarktus, ischaemiás stroke) kockázatának további csökkentése, majd a CLARITY és a COMMIT vizsgálatokban az ASA és a klopidogrél kombinációjának jelentős előnye az ASA monoterápiához képest a standard terápia hátterében a visszatérő szívizom megelőzésében infarktus, halál és nyitott koszorúér megőrzése ST-szegmens MI-ben szenvedő betegeknél trombolízis után.
Így a DAT ASA és a klopidogrél bebizonyította hatékonyságát és biztonságosságát a koszorúér -stentek trombózisának megelőzésében, és jelentős klinikai előnyökkel is jár az ASA monoterápiával szemben ACS esetén, függetlenül attól, hogy a beteg ST szegmensemelkedéssel rendelkezik -e vagy sem, valamint hogy a beteg trombolitikus terápiában részesül -e vagy sem. A DAPP fő elve ilyen klinikai helyzetekben az, hogy mindkét vérlemezke -gátló szert (vagy ezek fix kombinációját) a lehető leghamarabb írja fel klopidogrél feltöltő dózisaival, vagy ha szükséges, mindkettővel. A DAPT (ASA és klopidogrél) szupportív terápiának folyamatosnak kell lennie, és elegendő ideig kell folytatnia. A DAPT kezelés optimális időtartamát az adott klinikai helyzet határozza meg. A DAP ezen alapelvei a nagyszabású klinikai vizsgálatok eredményein alapuló szilárd bizonyítékok alapján kerültek megfogalmazásra, és az elmúlt években minden mérvadó nemzetközi iránymutatásban szerepelnek.
Összefoglalva, meg kell jegyezni, hogy a gyógyszer kiválasztásakor a fő kritériumnak nem az árnak kell lennie, hanem annak hatékonyságának és biztonságának.
vérlemezke -ellenes clopidogel koszorúér trombózis
Irodalom
1. Antithrombotic Trialist "Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized studies of antiplatelat therapy for death, myocardialis infarct, and stroke in high risk betegek // Brit. Med. J. 2002. 32. kötet, 71- 76.
2. Bhatt D. L., Fox K. A., Hacke W. et al.; KARISZMA Nyomozók. A klopidogrél és az aszpirin kontra egyedül az aszpirin az aterotrombotikus események megelőzésére // New Engl. J. Med. 2006. 20. sz. 354 (16). P. 1706-1717.
3. COMMIT Együttműködési csoport. A klopidogrél hozzáadása aszpirinhez 45 852 akut miokardiális infarktusban szenvedő betegnél: randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat // Lancet. 2005. Vol. 366. P. 1607-1621.
4. Chen Z.M., Jiang L.X., Chen Y.P. és munkatársai; COMMIT (Clopidogrel és Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) együttműködő csoport. Klopidogrél hozzáadása aszpirinhez 45 852 akut miokardiális infarktusban szenvedő betegnél: randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat // Lancet. 2005. 5. sz. 366 (9497)]. P. 1607-1621.
5. Eshaghian S., Kaul S., Amin S. et al. A klopidogrél szerepe az aterotrombotikus szív- és érrendszeri betegségek kezelésében // Ann. Gyakornok. Med. 2007. évf. 146 (6). P. 434-441.
6. Szakértői konszenzusos dokumentum a vérlemezke -gátló szerek használatáról. The Task Forse on the thrombocyta -szerek alkalmazása atheroscleroticus cardiovascularis betegségben szenvedő betegeknél, az Európai Kardiológiai Társaság // Eur. Szív J. 2004. Kt. 24. P. 166-181.
7. Király III S.B., Smith Jr.S.C., Hirshfeld Jr.J.W. et al. 2007 Az ACC / AHA / SCAI 2005 fókuszú frissítése a perkután koszorúér -beavatkozásra vonatkozó iránymutatás -frissítésről. A The American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines jelentése / Circulation. 2008. Kt. 117. P. 261-295.
8. Langleben D. et al. A tromboxán -szintetáz inhibitor és a receptor -antagonista terbogrel hatásai primer pulmonalis hipertóniában szenvedő betegeknél // Amer. Heart J. 2002. Kt. 143, E4.
9. A nagy dózisú intravénás streptokináz, az orális aszpirin és az intravénás heparin randomizált faktoros vizsgálata akut miokardiális infarktusban // Eur. Heart J. 1987. No. 8. P. 634-642.
10. Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson C.M. és munkatársai; CLARITY-TIMI 28 Nyomozók. Klopidogrél hozzáadása aszpirinhez és fibrinolitikus terápia myocardialis infarktushoz ST-szegmens emelkedéssel // New Engl. J. Med. 2005. Vol. 352 (12). P. 1179-1189.
11. Schiffer B., Schiffer E., Hilfiker-Kbeiner D. et al. Az angiotenzin II és az interleukin-6 kifejeződése humán koszorúér-ateroszklerotikus plakkokban: lehetséges következmények a gyulladáshoz és a plakk instabilitásához // Keringés. 2000. Kt. 101. P. 1372-1378.
12. Steinhubl S.R., Berger P.B., Mann J.T. és munkatársai; CREDO nyomozók. Klopidogrél a megfigyelés alatti események csökkentésére. Korai és tartós kettős orális vérlemezke -gátló terápia perkután koszorúér beavatkozást követően: randomizált, kontrollált vizsgálat // JAMA. 2002. 20. sz. 288 (19). P. 2411-2420.
13. A RAPT Trial Investigators. A ridogrel, a kombinált tromboxán -A2 -szintáz -inhibitor és a tromboxán -A2 -prosztaglandin -endoperoxid -receptor antagonista, randomizált vizsgálata, szemben az aszpirinnel a trombolízis kiegészítéseként akut miokardiális infarktusban szenvedő betegeknél. A Ridogrel kontra Aspirin Patency Trial (RAPT) // Keringés. 1994. Kt. 89. P. 588-595.
Közzétéve: Allbest.ru
Elzáródó érrendszeri elváltozások. A mesenterialis véráramlás állapota. Az ischaemia, peritonitis, bélinfarktus stádiumára jellemző tünetek. Vizsgálati terv az antitrombotikus kezelés előtt. A trombózis megelőzése sebészeti betegeknél.
előadás hozzáadva: 2013.12.13
bemutató hozzáadva: 2011.12.12
A lakosság várható élettartama és a szív- és érrendszeri betegségek okozta halálozás Oroszországban és a világ országaiban. A miokardiális infarktus meghatározása és kritériumai. NACBLM Irányelvek a szívbetegségek diagnosztizálására szolgáló biokémiai markerek használatához.
bemutató hozzáadva: 2011.06.02
A betegek kezelése akut koszorúér -események után. Kettős vérlemezke -gátló kezelés acetilszalicilsav és tienopiridin gyógyszerekkel. Metabolikus genetika és a klopidogrél bioaktiválása a vérlemezke -gátló hatás érdekében.
előadás hozzáadva: 2016.05.19
A koszorúér -betegség okai: a koszorúerek lumenének érelmeszesedése; a koszorúerek thromboembóliája; a koszorúerek görcse; tachycardia; szívizom hipertrófia; artériás hipertónia. A betegség klinikai képe.
szakdolgozat, hozzáadva 2015. 05. 03
Csecsemőkori és gyermekkori idiopátiás fokális epilepszia. Családi (autoszomális domináns) fokális epilepszia. Az epilepszia elleni gyógyszerek osztályozása. Kognitív károsodás terápia. A Keppra hatékonysága a generalizált epilepszia kezelésében.
előadás hozzáadva 2012.04.12
A biológiai terápia fejlődésének története. Az elektrokonvulzív terápia fő indikációi. A vezető idegpályák elemeinek szelektív sebészeti eltávolítása vagy megsemmisítése a beteg pszichéjének befolyásolása érdekében. A pszichotróp gyógyszerek osztályozása.
előadás hozzáadva: 2013.10.23
A thrombocyta -gátló kezelés értékelése miokardiális infarktusban szenvedő betegeknél, akik sürgősségi perkután beavatkozáson estek át. A vérzés kockázatának kiszámítása ezeknél a betegeknél. Farmakoökonómiai elemzés az antitrombotikus gyógyszerek alkalmazásától függően.
dolgozat, hozzáadva 2015.01.08
A HIV -kezelés hatékonysága. Az antiretrovirális terápia indikációi. Antiretrovirális terápia előrehaladott HIV -fertőzésben és akut HIV -fertőzésben szenvedő betegeknél. Opportunista betegségek a rendkívül aktív antiretrovirális terápia korában.
kivonat hozzáadva 2016.03.21
A koszorúerek és aorta érelmeszesedése. Instabil angina pectoris ST szegmens emelkedése nélkül. Gyógyszeres terápia és a beteg kezelési terve. A beteg életének története és a jelenlegi betegség. Az erek kutatása. Neuropszichés szféra és érzékszervek.
Mi új a 2017 -es európai DAT iránymutatásokban? Változások az ajánlásokban 2017 előtt Előkezelés P 2 Y 12 inhibitorokkal a tervezett PCI -hez Ingyenes PPI -k használata a gasztrointesztinális vérzés kockázatának csökkentése érdekében Tervezett műtét, amely a P 2 Y 12 inhibitor 1 hónap után történő elvonását igényli. műtét Új ajánlások 2017 A DAPT során orvos beavatkozását igénylő vérzés kialakulásának a DAPT típusának és időtartamának felülvizsgálatát kell indítania. ha a vérzés kockázata meghaladja az iszkémiás kockázatot, DAPT használat 6 hónapon belül stabil koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél, akiket gyógyszeres bevonatú ballonnal kezeltek NS betegeknél CBC -ben részesülő betegeknél figyelembe kell venni a vérlemezke -gátló kezelés 12 hónap elteltével történő abbahagyásának lehetőségét .. A tikagrelor / klopidogrél korai alkalmazása invazív taktikához ACS -ben szenvedő betegeknél. ST A vérlemezkék funkcionális aktivitásának rutinszerű értékelése a terápia beállításához A napi 2 mg ticagrelor alkalmazása előnyben részesítve más P 2 Y 12 inhibitorokkal szemben, ha a DAPT időtartama> 12 hónap az MI után Új / felülvizsgált koncepciók Fém stent és DAP időtartam Váltás a P 2 Y inhibitorok között 12 Kockázati skálák a DAPT időtartama szerint - PONTOS DAPT -skála - DAPT -skála Betegspecifikus profilok - A technikailag nehéz PCI meghatározása - A CBC és az ATT terápia kedvezőtlen profilja - A nemhez kapcsolódó tényezők és a specifikus betegpopulációk DAPT időtartama stentelés nélküli betegeknél - Konzervatív kezelési stratégia - CABG vagy szívműtét Antikoaguláns terápia és DAPT - Akut és krónikus állapotok - Felíró kezelési rend III IIb I IIa PPI - protonpumpa -gátlók, KLA - orális antikoagulánsok Valgimigli M. et al. Az ESC 2017 -es frissítése a koszorúér -betegség kettős vérlemezke -gátló terápiájáról, amelyet az EACTS -szel közösen fejlesztettek ki. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.2
A kockázati skálák használata a vérlemezke -gátló kezelés időtartamának eldöntéséhez Ajánlások Megfontolható a kockázati skálák használata, amelyek célja a DAPT -osztály különböző időtartamú előnyeinek és kockázatainak értékelése IIb A Valgimigli M. et al. Az ESC 2017 frissítése a koszorúér -betegség kettős vérlemezke -gátló terápiájáról, amelyet az EACTS -szel közösen fejlesztettek ki. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
A P 2 Y 12 inhibitor kiválasztása és a kezelés megkezdésének időpontja Ajánlások ACS -ben szenvedő betegeknél ellenjavallatok hiányában az aszpirin mellett javasolt a tikagrelor (telítő adag 180 mg, fenntartó adag 90 mg 2 r / nap) alkalmazása a kezdeti kezelési stratégiától függetlenül. beleértve azokat a betegeket is, akik klopidogrél -kezelést kaptak (ezt a tikagrelor -kezelés megkezdésekor abba kell hagyni). olyan betegeknek ajánlott, akik korábban nem kaptak P -inhibitor terápiát 2 Y 12, OKSbp -vel. ST vagy imp. ST, kezdetben konzervatív módon, de később PCI -re utaló jelekkel, vagy UTI -ben szenvedő betegeknél. ST, amely azonnali koszorúér-angiográfiát igényel, feltéve, hogy nincs nagy veszélye az életveszélyes vérzésnek vagy más ellenjavallatoknak. Osztály Bizonyítékok szintje I B I B Valgimigli M. et al. Az ESC 2017 frissítése a koszorúér -betegség kettős vérlemezke -gátló terápiájáról, amelyet az EACTS -szel közösen fejlesztettek ki. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
A P 2 Y 12 inhibitor kiválasztása és a kezelés megkezdésének időpontja (folytatás) Ajánlások A P 2 Y 12 inhibitorral történő kezelés korai megkezdése ajánlott azoknak a betegeknek, akiknél ismert koszorúér -anatómia és döntés született a PCI -ről, valamint az UTI -ben szenvedő betegeknek. ST ACS -ben szenvedő betegeknél. A tikagrelor (telítő dózis 180 mg, majd 90 mg 2 r / nap) vagy klopidogrél (telítő adag 600 mg, napi adag 75 mg) invazív kezelését, ha a ticagrelor nem lehetséges, azonnal meg kell fontolni a diagnózis megerősítése után stabil koszorúér -betegségben szenvedő betegeknél fontolóra lehet venni a clopidogrel -kezelés korai megkezdését, ha a PCI valószínűleg bekövetkezik. Az ESC 2017 -es frissítése a koszorúér -betegség kettős vérlemezke -gátló terápiájáról, amelyet az EACTS -szel közösen fejlesztettek ki. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
A P 2 Y 12 inhibitor kiválasztása és a kezelés megkezdésének időpontja (folytatás) Ajánlások A klopidogrél (600 mg telítő adag, 75 mg napi adag) az aszpirin mellett javallt stabil koszorúér -betegségben és tervezett koszorúér -stent beültetésben szenvedő betegeknél. az ACS -ben szenvedő betegek, akik nem kapnak ticagrelort vagy prasugrelt, beleértve azokat is, akiknek korábban koponyaűri vérzése volt, vagy UTI -ben szenvedő betegeknél CBC -terápia indikációja van. ST, akik trombolitikus terápiában részesülnek, a klopidogrél alkalmazása javasolt (300 mg telítő dózis - 75 évesnél nem idősebb betegeknél, napi adag 75 mg) az aszpirin mellett I. bizonyítékosztály А OAC - orális antikoagulánsok Valgimigli M. et al. Az ESC 2017 frissítése a koszorúér -betegség kettős vérlemezke -gátló terápiájáról, amelyet az EACTS -szel közösen fejlesztettek ki. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
A P 2 Y 12 inhibitor kiválasztása és a kezelés megkezdésének időzítése (folytatás) Ajánlások Stabil koszorúér -betegségben és tervezett PCI -ben szenvedő betegeknél a tikagrelor vagy prasugrel terápia fontolóra vehető az aszpirin mellett a klopidogrél helyett, figyelembe véve az ischaemiás kockázatot (pl. magas kockázatú SYNTAX skála, a stent trombózis története, a beültetett stentek elhelyezkedése és száma) és vérzési kockázat (például a PRECISE-DAPT skála szerint) ACS-ben szenvedő betegek. ST, amelyben a koszorúér anatómiája ismeretlen, a prasugrel -kezelés nem ajánlott A bizonyítékok osztálya IIb C III B Valgimigli M. et al. Az ESC 2017 -es frissítése a koszorúér -betegség kettős vérlemezke -gátló terápiájáról, amelyet az EACTS -szel közösen fejlesztettek ki. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
Intézkedések a vérzés valószínűségének minimalizálására a kettős vérlemezke -gátló terápia során Ajánlások A koszorúér -angiográfia és a PCI esetében a radiális hozzáférés előnyösebb, mint a comb artérián keresztül történő hozzáférés (feltéve, hogy a sebész tapasztalt az ilyen eljárások végrehajtásában). A DAP -ban részesülő betegeknek napi adag 75-100 mg aszpirin. Ajánlott a PPI -k és a DAP együttes alkalmazása A vérlemezkék funkcionális aktivitásának rutinszerű értékelése a vérlemezke -ellenes terápia korrigálása érdekében a tervezett stentelés előtt vagy után. Osztály Bizonyítékok szintje I - IB III A PPI -k - protonpumpa -gátlók, DAP -k - kettős vérlemezke -gátló kezelés Valgimigli M et al. Az ESC 2017 -es frissítése a koszorúér -betegség kettős vérlemezke -gátló terápiájáról, amelyet az EACTS -szel közösen fejlesztettek ki. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
Váltás a szájon át szedhető inhibitorok között Valgimigli M. et al. Az ESC 2017 frissítése a koszorúér -betegség kettős vérlemezke -gátló terápiájáról, amelyet az EACTS -szel közösen fejlesztettek ki. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
Algoritmus az orális inhibitorok közötti váltáshoz P 2 Y 12 akut körülmények között IIb. Osztályú mg 0 és 18 ajánlások N / A N / A 60. e, de nem nem ND ri, vagy elefeleflesrsl ag rog on tik id asazy op 24 órával K c nap előtt miután nem P pr sresresrsg st oo r l in cl uu t vr n d opid go men 60 m p o g i Clre rim és e d g e o s e s t o re id n s 2 food 4 h o N ssd 6 toll 00 ra sie mg ma hea CLOPIDOHREL Ajánlási osztály I IGAZ ÁLLAPOT MINDIG SZÜKSÉGES ND Ticagrelor ND 180 mg PRASUGREL 24 órával a prasugrel utolsó adagja után Prasugrel ND 60 mg TICAGRELOR 24 órával a ticagrelor ND utolsó adagjának bevétele után 24 órával - telítő adag Valgimigli M. et al. Az ESC 2017 -es frissítése a koszorúér -betegség kettős vérlemezke -gátló terápiájáról, amelyet az EACTS -szel közösen fejlesztettek ki. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
Algoritmus az orális inhibitorok közötti váltáshoz P 2 Y 12 krónikus állapotokban em a pr ND és vagy lererers ag rgathortihors op 24 to kl zernc ice s by r by tertesr unit 24 re not cha ls PD up to p zy os 10 cl le mg Cl op pr 1 r / 1 r op id ied og ma pr / d id rieb og l ma ez rp 24 el pr oc h P asle asa Y uudn 75 osm l for legos KLOPIDOHREL CHRONIC STATE Ticagrelor PD 90 mg 2 r / d PRASUGREL ND - feltöltő adag PD - fenntartó adag 24 órával az utolsó adag után Prasugrel ND 60 mg TICAGRELOR 24 órával a ticagrelor utolsó adagja után Valgimigli M. et al. Az ESC 2017 -es frissítése a koszorúér -betegség kettős vérlemezke -gátló terápiájáról, amelyet az EACTS -szel közösen fejlesztettek ki. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
A kettős vérlemezke -gátló kezelés időtartama stabil koszorúér -betegségben szenvedő, perkután koszorúér -beavatkozáson átesett betegeknél Bizonyítékok szintje Stabil koszorúér -betegségben szenvedő betegeknél, akik koszorúér -stent beültetésen estek át, a DAPT, beleértve az aszpirin mellett klopidogrélt is, legfeljebb 6 hónapig ajánlott A stádium típusától függetlenül I. A A DAPT tervezett időtartamától függetlenül a gyógyszeres eluáló stent az előnyben részesített terápiás lehetőség. I A IIa B Ajánlások 3 hónapon belül * Ezt az ajánlást alátámasztó bizonyítékok két tanulmányból származtak, amelyekben A Zotarolimusz-felszabadító Endeavour Sprint koszorúér-stentet és a DAAT-kezelést 3 hónapig együtt használtuk. Valgimigli M. et al. Az ESC 2017 -es frissítése a koszorúér -betegség kettős vérlemezke -gátló terápiájáról, amelyet az EACTS -szel közösen fejlesztettek ki. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
A kettős vérlemezke -gátló kezelés időtartama stabil koszorúér -betegségben szenvedő, perkután koszorúér -beavatkozáson átesett betegeknél (folytatás) Ajánlások IHD jó DAPT toleranciával, vérzéses szövődmények nélkül, és alacsony vérzéses, de magas ischaemiás kockázattal, a DAPT klopidogréllel való folytatásának lehetősége 6 hónap, de legfeljebb 30 hónap megfontolható Stabil koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél, akiknek 3 hónapos DAPT-tanfolyamuk van, biztonsági aggályokat vetnek fel, fontolja meg a DAPT-t 1 hónapon belül * IIa C IIb A IIb C osztály Bizonyítási szint egy hónapon belül a Zotarolimus Endeavour Sprint koszorúér-stent vagy más gyógyszert eluáló stent beültetése után csökkenti a p az újbóli beavatkozásra, a miokardiális infarktusra vonatkozó követelések, és következetlenül csökkenti a stent trombózis kockázatát a bevonat nélküli fém stenthez képest, amely hasonló AAT időtartamú. Továbbra sem világos, hogy ezek az eredmények vonatkoznak-e más modern kábítószer-eluáló stentekre. Valgimigli M. et al. Az ESC 2017 -es frissítése a koszorúér -betegség kettős vérlemezke -gátló terápiájáról, amelyet az EACTS -szel közösen fejlesztettek ki. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
A kettős vérlemezke-gátló kezelés időtartama akut koszorúér-szindrómában szenvedő betegeknél, akik perkután koszorúér-beavatkozáson estek át -A DAPT kockázata> 25), a P 2 Y -gátló kezelés abbahagyását 12 hónapos használat után meg kell fontolni. ACS -ben szenvedő, biológiailag lebomló vaszkuláris kerettel kezelt betegeknél a DAPT -t legalább 12 hónapig mérlegelni kell. IIa C Valgimigli M. et al. Az ESC 2017 -es frissítése a koszorúér -betegség kettős vérlemezke -gátló terápiájáról, amelyet az EACTS -szel közösen fejlesztettek ki. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
A kettős vérlemezke -gátló kezelés időtartama akut koszorúér -szindrómában szenvedő, perkután koszorúér -beavatkozáson átesett betegeknél (folytatás) Bizonyítékok szintje Az ACS -ben szenvedő betegeknél, akik jól tolerálják a DAPT -t anélkül, hogy vérzéses szövődmények alakulnának ki, a DAPT több mint 12 hónapos folytatása IIb A Y betegeknek tekinthető MI -vel és magas ischaemiás események kockázatával, akiket a DAPT jól tolerál, anélkül, hogy vérzéses szövődményeket okozna, az aszpirin mellett naponta kétszer 60 mg tikagrelor több mint 12 hónapig előnyösebb lehet, mint a klopidogrél vagy a prasugrel IIb B Ajánlások Valgimigli M. et al. Az ESC 2017 -es frissítése a koszorúér -betegség kettős vérlemezke -gátló terápiájáról, amelyet az EACTS -szel közösen fejlesztettek ki. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
A kettős vérlemezke -gátló terápia algoritmusa A terápia jelzése (DAPT) perkután kezelés alatt álló betegek kezelésére Koronária eszköz beavatkozása Idő 1 hónap Perkután koszorúér -beavatkozás Stabil koszorúér -betegség ACS Nagy vérzési kockázat Nem 6 hónap DAP Magas vérzési kockázat Nem Igen 1 hónap DAPE vagy Igen vagy 6 hónap DAPT 3 hónap DAPP> 12 hónap DAPT 3 hónap A acetilszalicilsav C Clopidogrel R Prasugrel T Ticagrelor 6 hónap Folytassa a DAPP -t> 6 hónap 12 hónap vagy 30 hónap DES - kábítószer -eluáló stent BMS - csupasz fém stent DCB - gyógyszer- bevont léggömb BRS - biológiailag lebomló keret Folytatás DAT> 16
Algoritmus kettős vérlemezke -gátló kezelésre (DAP) perkután koszorúér -beavatkozáson átesett betegeknél Perkután koszorúér -beavatkozás Javallatok az ACS kezelésére Stabil koszorúér -betegség Használt eszköz Magas vérzési kockázat Nem vagy idő vagy 1 hónap DAP 1 hónap A 6 hónap DAP -acetilszalicilsav m Clopidogrel 1 R prasugrel T tikagrelor DES - gyógyszert eluáló stent, BMS - csupasz fém stent, DCB - gyógyszerrel bevont ballon, BRS - biológiailag lebomló vaszkuláris keret Valgimigli M. et al. Az ESC 2017 -es frissítése a koszorúér -betegség kettős vérlemezke -gátló terápiájáról, amelyet az EACTS -szel közösen fejlesztettek ki. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.17
A kettős vérlemezke -gátló terápia (DAP) algoritmusa perkután koszorúér -beavatkozáson átesett betegeknél (folytatás) 3 hónap DAP 3 hónap 12 hónap DAP> 12 hónap DAP Stabil koszorúér -betegség ACS 6 hónap Folytatás DAP 12 hónap> 6 Nagy vérzési kockázat hónap Nagy kockázat vérzés vagy 30 hónap Folytassa a DAPT -t> 12 hónapig azoknál a betegeknél, akik korábban MI -ben szenvedtek. Az ESC 2017 -es frissítése a koszorúér -betegség kettős vérlemezke -gátló terápiájáról, amelyet az EACTS -szel közösen fejlesztettek ki. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.18
Kettős vérlemezke -gátló kezelés stabil vagy instabil koszorúér -betegségben szenvedő betegeknél, akik szívműtéten estek át Ajánlások A kardiológus csoportnak ajánlott minden esetben felmérni az iszkémiás és vérzéses kockázatokat, és ezen információk alapján dönteni a CABG időzítéséről, valamint a A vérlemezke -gátló terápia stratégiája Azoknál a betegeknél, akik aszpirint kapnak, és elektív szívműtétet igényelnek, ajánlatos az alacsony napi dózisú aszpirin szedését folytatni a perioperatív időszakban. A szívkoszorúér -stent beültetése után DAPT -t kapó betegeknek ajánlott, akik ezt követően szívműtétet igényeltek a P 2 Y 12 inhibitorral folytatott terápia folytatása a műtét után, amint azt biztonságosnak ítélik, hogy a DAPT -t addig folytassák, amíg el nem éri a terápia ajánlott időtartamát. I C IIa C Valgimigli M. et al. Az ESC 2017 -es frissítése a koszorúér -betegség kettős vérlemezke -gátló terápiájáról, amelyet az EACTS -szel közösen fejlesztettek ki. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
Kettős vérlemezke-terápia stabil vagy instabil koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél, akik szívműtéten estek át (folytatás) Ajánlások ACS-ben (ST-ACS vagy STEMI) szenvedő betegek esetében, akik DAPT-t kaptak, akik CABG-n esnek át, és nem igényelnek hosszú távú OAC-terápiát , ajánlott a P 2 Y 12 gátló terápia folytatása a műtét után, amint azt biztonságosnak ítélik, és a kezelést legfeljebb 12 hónapig folytatni kell. A kezelés abbahagyását követően mérlegelni kell a műtét néhány nappal történő elhalasztásának lehetőségét: legalább 3 nappal a tikagrelor abbahagyása után, 5 napig klopidogrél esetén és 7 nappal a prasugrel abbahagyása esetén. CABG, akiknél korábban volt MI, és nagy a súlyos vérzés kockázata (például az eredmény a PRECISE skálán -legalább 25), megfontolandó a P 2 Y 12 inhibitor kezelés 6 hónap elteltével történő leállítása. Alkalmazások Osztály Bizonyítási szint I C IIa B IIa C OAC - orális antikoagulánsok; Valgimigli M. et al. Az ESC 2017 -es frissítése a koszorúér -betegség kettős vérlemezke -gátló terápiájáról, amelyet az EACTS -szel közösen fejlesztettek ki. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
Kettős vérlemezke -gátló kezelés stabil vagy instabil koszorúér -betegségben szenvedő betegeknél, akik szívműtéten estek át (folytatás) Ajánlások Fontolóra lehet venni a vérlemezkék funkcionális aktivitásának értékelését, hogy döntéseket hozzanak a szívműtét időzítéséről azokban a betegekben, akik P 2 Y inhibitorokat kaptak A közelmúltban 12 olyan beteg, akiknek kórtörténetében MI és CABG áll fenn, és magas az iszkémiás események prognózisa, akik jól tolerálták a DAPT -t vérzéses szövődmények nélkül, 12 hónapnál tovább, akár 36 hónapos időtartamig fontolhatják meg a DAPT -t. IIa C Valgimigli M. et al. Az ESC 2017 -es frissítése a koszorúér -betegség kettős vérlemezke -gátló terápiájáról, amelyet az EACTS -szel közösen fejlesztettek ki. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
A kettős vérlemezke -ellenes terápia (DAP) algoritmusa ACS -ben és tervezett koszorúér -bypass -átültetésben szenvedő betegeknél ACS -ben és tervezett CABG -ben szenvedő betegeknél Magas vérzési kockázat A kezelés kezdetétől számított idő 1 hónap vagy 3 hónap 12 hónap DAP Igen vagy 6 hónap DAP acetilszalicilsav 6 hónap Prasugrel A kezelés kezdetétől eltelt idő Ticagrelor 6 hónap 12 hónap 30 hónap vagy az egy sorban felsorolt kezelési lehetőségek ábécé sorrendben vannak rendezve, hacsak másképp nincs feltüntetve, preferencia nélkül. Az ESC 2017 -es frissítése a koszorúér -betegség kettős vérlemezke -gátló terápiájáról, amelyet az EACTS -szel közösen fejlesztettek ki. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
A kettős vérlemezke -gátló kezelés időtartama akut koszorúér -szindrómában szenvedő betegeknél és konzervatív kezelési taktika Ajánlások ACS -ben szenvedő betegeknél, akik csak konzervatív kezelést kaptak, ajánlott P 2 Y 12 gátlóval (tikagrelor vagy klopidogrél) 12 hónapig folytatni a kezelést. előnyösebb, mint a klopidogrél, kivéve, ha a vérzéses kockázat meghaladja az ischaemiás események kockázatának csökkentése szempontjából jelentkező előnyöket. ACS-ben szenvedő betegeknél, akik konzervatív kezelést kaptak, és magas a vérzésük kockázata (például a PRECISE-DAPT skála szerinti kockázat) > 25), a DAPT -t legalább 1 hónapig figyelembe kell venni. Bizonyítékok osztálya I. A IB IIa C Valgimigli M. et al. Az ESC 2017 -es frissítése a koszorúér -betegség kettős vérlemezke -gátló terápiájáról, amelyet az EACTS -szel közösen fejlesztettek ki. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
A kettős vérlemezke -gátló kezelés időtartama akut koszorúér -szindrómában és konzervatív kezelési taktika (folytatott) szövődményekben szenvedő betegeknél, az aszpirin mellett napi 60 mg x 2 napi / nap ticagrelor -kezelés 12 hónapról 36 hónapra tekinthető IIb B korábbi szívizominfarktusban szenvedő betegeknél, akiknek koronária nem esett át, ticagrelort szedhetnek, a klopidogrél folytatása aszpirin mellett 12 hónapon túl is fontolóra vehető. Az ESC 2017 -es frissítése a koszorúér -betegség kettős vérlemezke -gátló terápiájáról, amelyet az EACTS -szel közösen fejlesztettek ki. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
A kettős vérlemezke -ellenes terápia (DAP) algoritmusa akut koszorúér -szindrómában szenvedő betegeknél és konzervatív kezelési taktikák ACS -es és konzervatív kezelési taktikával rendelkező betegek Magas vérzésveszély A kezelés megkezdésétől számított idő 1 hónap 3 hónap Nem Igen vagy> 1 hónap DAP 12 hónap DAP acetilszalicilsav Clopidogrel 6 hónap Ticagrelor Az egy sorban felsorolt kezelési lehetőségek ábécé sorrendben vannak rendezve, ha nincs másként megadva, ha nincs másképp, 6 hónap 12 hónap vagy 30 hónap. Az ESC 2017 -es frissítése a koszorúér -betegség kettős vérlemezke -gátló terápiájáról, amelyet az EACTS -szel közösen fejlesztettek ki. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
Európai irányelvek az ST-szegmens elevációs myocardialis infarktusban szenvedő betegek kezelésére (2017)
Trombocita-gátló terápia ST-szegmens emelkedett szívinfarktusban és elsődleges PCI-osztályú bizonyítékokban szenvedő betegeknél Az aszpirint (orális vagy IV, ha a lenyelés nehéz) a lehető leghamarabb minden betegnek fel kell írni, kivéve, ha ellenjavallt. (klopidogrél, ha a ticagrelor vagy a prasugrel nem áll rendelkezésre vagy ellenjavallt) 12 hónapig ajánlott, ha nincs fokozott vérzésveszély I. Ajánlások Ibanez B. et al. 2017 ESC irányelvek az akut miokardiális infarktus kezelésére ST-szegmens emelkedett betegeknél. Eur Heart J 2017 - doi: 10.1093 / eurheartj / ehx 393
Támogató kettős vérlemezke-gátló kezelés ST-szegmens emelkedett miokardiális infarktusban szenvedő betegeknél Ajánlások Alacsony aszpirin (75-100 mg) dózisú vérlemezke-terápia javasolt A súlyos vérzéses szövődmények nagy kockázatának kitett betegeknél a P 2 Y gátlókkal történő kezelés abbahagyása 12 után 6 A magas iszkémiás kockázatú betegeknél *, akik jól tolerálják a DAPT -t vérzéses szövődmények nélkül, az aszpirin mellett naponta kétszer 60 mg tikagrelor formájában adott DAPT -t lehet figyelembe venni 12 hónapnál tovább, legfeljebb 3 évig. szint IA IIa B IIb B * Meghatározott:> 50 éves kor és a magas iszkémiás kockázat legalább egy kiegészítő tényezőjének jelenléte: 65 éves vagy idősebb; gyógyszeres kezelést igénylő cukorbetegség; korábbi MI; multivessel koszorúér -betegség; krónikus veseműködési zavar, amelyet a számított kreatinin -clearance értékei alapján határoztak meg
Világszerte a lakosság vezető halálozási oka továbbra is a szív- és érrendszeri patológia, annak ellenére, hogy az elmúlt évtizedekben a kardiológia magasan fejlett. Az érrendszeri patológia különböző klinikai megnyilvánulásai közös anatómiai szubsztráton alapulnak az artériák endotéliumának diszfunkciója, a krónikus gyulladás és az ateroszklerotikus plakkok bélésének károsodása, a véráramlás lelassulása és az intravaszkuláris trombus formájában. Ebben a tekintetben a trombózisos szövődmények kockázatának csökkentése a fő feladat, amelyet egy orvosnak kell kitűznie magának, aki meg kívánja hosszabbítani a szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegek időtartamát és javítja életminőségét.
A trombusképződés patogenezise a gyógyszer hatásának három fő pontját foglalja magában: a vérlemezke -összeköttetést - a vérlemezke -gátló szerek hatását, a koagulációs rendszert - az antikoagulánsok hatásterületét, a fibrint - a fibrinolitikumok hatását. A vérlemezkék először reagálnak az ateroszklerotikus plakk szakadására, koagulációs kaszkádot indítanak, és a humorális tényezők aktív szintézisének forrásai, amelyek egyszerre serkentik a trombusképződés és a gyulladás folyamatát. A 287 randomizált, másodlagos megelőzésre és 6 primer prevencióra kiterjedő vizsgálat metaanalízise szerint a vérlemezke-ellenes terápia 23%-kal csökkentheti a nem halálos szívinfarktus és a nem halálos agyi infarktus kockázatát. Ez a metaanalízis megerősíti, hogy a vérlemezke-gátló szereknek vezető szerepet kell játszaniuk az érelmeszesedés szövődményeinek megelőzésében.
A vérlemezke -gátló szerek olyan gyógyszerek, amelyek megakadályozzák a trombusok képződését a vérlemezkék funkcionális aktivitásának csökkentésével. A mai napig több mint 20 különböző gyógyszer ismert, amelyek különböző hatásmechanizmusok révén képesek gátolni a vérlemezkék működését. A sokéves gyakorlat és klinikai vizsgálatok során azonban a hatékonyságot csak a ciklooxigenáz inhibitorok (acetilszalicilsav), az adenozin -difoszfát (ADP) receptor blokkolók - P2Y12 (klopidogrél, prasugrel, tikagrelor), foszfodiészteráz inhibitorok (dipiridamin -glikoprotein II) esetében igazolták. ) (abciximab, tirofiban, eptifibatid). A vérlemezkék aktiválása és azok későbbi aggregációja különböző mediátorok hatására következik be, amelyek közül a legfontosabbak a tromboxán A2 és az ADP, ezért az acetilszalicilsavat (ASA) és az ADP -gátlókat (klopidogrél, prasugrel, tikagrelor) használják a legszélesebb körben.
Az osztály létrehozásának története az ASA vérlemezke -gátló tulajdonságainak felfedezésével kezdődött. 1987 -ben publikálták az első randomizált kanadai vizsgálatot 585 stroke -os betegben, akik 26 hónapig kaptak ASA -t. A tanulmány bebizonyította az ASA hatékonyságát a visszatérő stroke ellen. Ez ahhoz vezetett, hogy 1980 -ban az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság (FDA) jóváhagyta az ASA -t a stroke utáni betegek kezelésére. Ezt követően bizonyították az ASA hatékonyságát a halál és az ismételt szívinfarktus kockázatának csökkentésében instabil angina pectorisban és ST szegmensemelkedés nélküli myocardialis infarctusban szenvedő betegeknél. Így kezdődött a vérlemezke -gátló terápia korszaka és első méltó képviselője - az acetilszalicilsav.
Az acetilszalicilsav gátolja a vérlemezkék aktiválását a ciklooxigenáz (COX) gátlásával, megakadályozva a tromboxán A2 képződését. A vérlemezkék nukleáris mentes sejtek, ezért hiányzik belőlük a fehérjék szintézisének képessége. A COX-1 visszafordíthatatlan gátlása, az újbóli szintézisének lehetetlensége a sejtmag hiánya miatt, valamint a vérlemezke-készlet napi 10% -os megújulása azt eredményezi, hogy az ASA terápia során a tromboxán szintézis gátlása továbbra is fennáll a vérlemezkék élettartama, legfeljebb 10 nap. A tromboxán-termelés teljes elnyomása az ASA folyamatos, hosszú távú adagolásával érhető el ≥ 75 mg / nap dózisban. A stabil koszorúér-betegségben (CHD) szenvedő betegek többségénél előnyös az alacsony dózisú ASA alkalmazása az előnyök és kockázatok kedvező egyensúlya miatt. Az ASA ebben a betegkategóriában továbbra is az artériás trombózis gyógyszeres megelőzésének alapja. Az ASA gyomor -bél traktusra gyakorolt káros hatása fokozódik az adag növelésével. A gyógyszert minden olyan betegnek ajánlják, akinek koronária -artériás betegsége diagnosztizált, a használat időtartamának korlátozása nélkül. Az előnyök és kockázatok optimális egyensúlya akkor érhető el, ha az ASA-t 75-150 mg / nap dózistartományban alkalmazzák, amikor a kettős vérlemezke-ellenes terápia részeként alkalmazzák, az adag 75-100 mg.
Az utóbbi években azonban aktívan megvitatták az ASA -terápiával szembeni rezisztencia problémáját, ami azt jelenti, hogy egyes betegeknél a gyógyszer nem képes megfelelően elnyomni a vérlemezkék működését, csökkenti a tromboxán A2 szintézisét és / vagy meghosszabbítja a vérzési időt. Az ASA terápiával szembeni rezisztencia prevalenciája különböző vizsgálatok szerint 10% és 45% között mozog. A jelenség lehetséges okai a következők:
Számos független tanulmány megállapította, hogy akut koszorúér -szindrómában (ACS) szenvedő, ST szegmensemelkedés nélküli betegeknél (ESSENCE, PRISM PLUS) a legközelebbi prognózis az ASA korábbi bevitelétől függ, mielőtt a koszorúér -betegség súlyosbodása kialakulna. Így a PRISM PLUS vizsgálatban az ASA ACS -ben történő alkalmazásával a miokardiális infarktus, a refrakter angina pectoris és a hirtelen halál előfordulási gyakorisága a megfigyelés 7. napjáig 12,1% volt azoknál a betegeknél, akik korábban nem szedtek ASA -t, és 23,5% között azok, akik az exacerbáció kialakulása előtt szedtek ASA -t. Ezt a tényt "aszpirin -paradoxon" -nak nevezték, ami miatt D. L. Bhatt és E. J. Topol (2004) az ASA -t "szuboptimális vérlemezke -gátló gyógyszereknek" minősítette. Mindez hozzájárult az ADP P2Y12 receptorok új vérlemezke-gátló gyógyszerek kifejlesztéséhez és tanulmányozásához, valamint a kettős vérlemezke-terápia megközelítésének meghatározásához.
Az ADP receptorok - P2Y12 - blokkolók csoportját a tiklopidin, a klopidogrél, a prasugrel, a ticaglerol gyógyszerek képviselik. Ezek a gyógyszerek gátolják az adenozin -difoszfát által kiváltott vérlemezke -aggregációt, változásokat okozva a vérlemezkék ADP -receptorában, amelyet P2Y12 -nek neveznek. Jelentős különbségek vannak a fent felsorolt gyógyszerek között, például a tienopiridinek (tiklopidin, klopidogrél és prasugrel) a P2Y12 receptorok visszafordíthatatlan gátlói, a triazolopiridinek (tikagrelor) pedig reverzibilisek. A gyógyszerek összehasonlító jellemzőit a táblázat tartalmazza. 1.
A klopidogrél az ASA után ma az orosz orvostudomány leghíresebb és legaktívabban használt vérlemezke -gátló szere. A nagy klinikai vizsgálatok eredményei bebizonyították, hogy hatékonyan csökkentik a szövődmények gyakoriságát a koszorúér -betegségben szenvedő betegek széles körében, amikor klopidogrélt adnak az ASA -hoz, ami alapul szolgált az ACS -ben szenvedő betegek kettős vérlemezke -ellenes terápiájának indikációinak kidolgozásához. ST emelkedés nélkül, valamint koszorúér bypass grafting (CABG) és perkután coronaria intervenció (PCI) után a trombózis megelőzésére.
A klopidogrél, amint az a táblázatból látható, a prodrugok közé tartozik, a gyógyszer összetett anyagcserével rendelkezik. A klopidogrél felszívódását a bélben egy speciális fehérje (P-glikoprotein) szabályozza, amelyet az ABCB1 gén kódol, ebből a szempontból a májban felszívódott klopidogrélnek csak mintegy 15% -a alakul át aktív metabolittá. A folyamat kétlépcsős (oxidáció és hidrolízis), a citokróm P450 rendszer több izoenzimétől függően, amelyek közül a legfontosabbak a CYP2C19 és a CYP3A4. A gyógyszer hatékonyságára vonatkozó széles körű bizonyítékok ellenére a klopidogrélnek számos hátránya van, beleértve a késleltetett vérlemezke-gátló hatást, mivel ez egy prodrug, és időbe telik az aktiválás, az ADP-receptorok maximális elnyomása csak a 4. napokban következik be. 5 a rendszeres bevitel. Ezen túlmenően a klopidogrél antitrombotikus hatása különböző betegeknél változó, ami számos farmakokinetikai tényezőnek köszönhető, beleértve a nem kielégítő sokk- és fenntartó adagot, a káros felszívódást és az aktív metabolit képződését, a gyógyszerkölcsönhatásokat, különösen protonpumpa -gátlókkal, amelyeket gyakran írnak fel a gasztrointesztinális traktus felső vérzésének megelőzésére.
A klopidogrél meglévő hiányosságaival és a probléma megoldásának lehetetlenségével összefüggésben nyilvánvalóvá vált a világközösség számára, hogy új ADP -receptor blokkolók csoportjába tartozó gyógyszert - P2Y12 - kell létrehozni.
Egy új vérlemezke-gátló gyógyszer a ticagrelor, egy reverzibilis, közvetlen hatású P2Y12 receptor antagonista. A gyógyszer egy hatóanyag, amelyet a CYP3A4 izoenzim metabolizál, és aktív metabolitot képez. A P2Y12 receptorok gátlásának mértékét elsősorban a tikagrelor plazma tartalma és kisebb mértékben az aktív metabolitja határozza meg. A felezési idő körülbelül 12 óra, ezért a gyógyszert naponta kétszer írják fel. A tikagrelort a terápiás hatás gyorsabb kezdete jellemzi, és a klopidogrélhoz képest kifejezettebben és tartósabban gátolja a vérlemezkék aktiválását. Ugyanakkor a ticagrelor abbahagyása után a vérlemezke -funkció helyreállítása gyorsabb, mint a klopidogrél esetében. A vonzóbb farmakológiai tulajdonságok jelenléte, valamint a klopidogrél szedésével kapcsolatos meglévő problémák szolgáltak fő okként egy nagyszabású PLATO (vérlemezke-gátlás és beteg kimenetel) vizsgálat megszervezéséhez, amelyben összehasonlították a tikagrelor és a klopidogrél hatékonyságát és biztonságosságát ACS -ben szenvedő betegeknél. Az új trombocitaellenes ticagrelor hatékonyabb, mint a klopidogrél az akut koszorúér -szindrómában szenvedő betegek kezelésében, és nem növeli a vérzés kockázatát - derül ki az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) kongresszusán 2009. augusztus 30 -án közzétett tanulmányból.
A Lars Wallentin vezette kutatók 18 624 ACS -es beteget randomizáltak, akiket 2006 és 2008 között a PLATO vizsgálatban 862 kórházba vittek be. A betegeket 2 csoportra osztották: az első csoportban a betegek tikagrelort (180 mg telítő dózist és 90 mg naponta kétszer) kaptak, a másikban - klopidogrélt (300 vagy 600 mg telítő dózis és 75 mg naponta). Minden beteg 75-100 mg dózisban is szedett ASA-t. A csoportokat gondosan kiegyensúlyozták, figyelembe véve az alap klinikai paramétereket, a társbetegségeket és a kezelési taktikákat. A betegek 37,5% -ánál volt akut miokardiális infarktus ST szegmensemelkedéssel, 42,9% -uknál volt akut miokardiális infarktus ST szegmens emelkedése nélkül, és 16,6% -uk instabil angina volt. A gyógyszeres kezelés időtartama 6-12 hónap volt, átlagosan 277 nap. Az eredmények azt mutatták, hogy a tikagrelor terápia hátterében a klopidogrélhoz képest jelentősen csökkent az elsődleges végpontok száma (kardiovaszkuláris halál, szívinfarktus vagy stroke): 9,8%versus 11,7%, a kockázatcsökkenés 16%volt, o< 0,001. У получавших тикагрелор, по сравнению с лечившимися клопидогрелом, отмечалось достоверное снижение частоты развития инфаркта миокарда: с 6,9% до 5,8%, сердечно-сосудистой смерти — с 5,1% до 4%. В то же время общее число перенесенных инсультов было одинаковым в обеих подгруппах: 1,5% и 1,3%. Частота комбинированной вторичной конечной точки (смерть от сосудистых причин, инфаркт миокарда, инсульт, рецидивирующая ишемия миокарда, транзиторная ишемическая атака или другие варианты артериального тромбоза), а также смерти от всех причин были достоверно ниже в группе тикагрелора по сравнению с клопидогрелом: 14,6% против 16,7% и 4,5% против 5,9% соответственно. Не было выявлено значимых различий между группами в частоте больших, а также фатальных и угрожающих жизни кровотечений. Интересно отметить, что риск больших кровотечений, включая фатальные внутричерепные, не связанных с процедурой АКШ, был несколько выше в группе тикагрелора по сравнению с клопидогрелом (4,5% против 3,8%, p = 0,03). В то же время количество связанных с АКШ кровотечений было меньше среди лиц, получавших тикагрелор (7,4% против 7,9%) .
Külön -külön elemezték a randomizált stádiumban tervezett invazív kezelési stratégiával rendelkező 13 408 (72%) beteg eredményeit. A betegek 49,1% -ánál diagnosztizáltak akut koszorúér -szindrómát és ST -szegmensemelkedést elektrokardiográfiás vizsgálaton (EKG), és a betegek 50,9% -ánál diagnosztizáltak akut koronária -szindrómát, anélkül, hogy ST -szegmens emelkedett volna EKG -n. Az első kórházi kezelés során 10 298 (72%) betegnél végeztek PCI -t, és 782 (5,8%) CABG -t. Az átlagos idő a PCI-hez 2,4 (0,8-20,1) óra volt a randomizáció után az ACS-ben szenvedő betegeknél, akiknél az EKG-n nem emelkedett az ST-szegmens, és 0,5 (0,2-1) óra az ACS-nél, az ST-szegmens emelkedése az EKG-n. Az átlagos idő a CABG-hez 6 (3-10) nap volt. A miokardiális infarktus, stroke és a kardiovaszkuláris halálozások teljes száma a tikagrelor -kezelés alatt 9%-ra csökkent (klopidogrél - 10,7%-kal), azaz a kockázatcsökkenés 16%volt, p< 0,0025.
Fontos hangsúlyozni, hogy a tikagrelor elsődleges végpontbeli előnyét különböző alcsoportokban észlelték, és független volt a klopidogrél telítő dózisától. A nagy vérzés egyformán gyakori volt mind a ticagrelort szedő betegeknél, mind a klopidogrél kezelésben részesülőknél (11,6% versus 11,5%). A stent trombózis gyakorisága szignifikánsan alacsonyabb volt a ticagrelor csoportban, mind a hatóanyagot eluáló stentekkel, mind azok nélkül. Bizonyos stent trombózisok előfordulási gyakorisága a tikagrelorral kezelt betegeknél szignifikánsan alacsonyabb volt mind 30 nap, mind 360 napos megfigyelés után, összehasonlítva a klopidogrél -kezelésben részesültekkel, beleértve azokat a betegeket is, akik 600 mg -os vagy annál nagyobb telítő adagot vettek be.
A vizsgálat egy töredékének elemzésekor, amelyben 1261 beteg vett részt CABG -n, a vizsgált gyógyszer utolsó adagjától számított 7 napon belül, nem volt szignifikáns különbség az elsődleges végpontok számának csökkenésében (10,6% a ticagrelor csoportban és 13,1 % a klopidogrél csoportban). Ugyanakkor a ticagrelort szedők körében a teljes mortalitás jelentősen, 51%-kal, a kardiovaszkuláris mortalitás pedig 48%-kal csökkent mind a műtét utáni korai, mind a késői időszakban.
Így a PLATO volt az első nagyszabású vizsgálat, amely kimutatta a tikagrelor klinikai hatékonyságát a súlyos érrendszeri események előfordulásának csökkentésében ACS-ben szenvedő betegeknél, anélkül, hogy jelentősen növelné a vérzés kockázatát. A ticagrelor -kezelés alatt a trombózis epizódok kockázatának jelentősebb csökkenése valószínűleg a vérlemezkék P2Y12 -receptorok gyorsabb és intenzívebb gátlásának köszönhető. Ha 600 mg klopidogrél telítő dózist írnak elő, 2-4 óra szükséges a vérlemezke-aggregáció 50% -os gátlásának eléréséhez, és ugyanez a hatás érhető el 30 perc elteltével, ha 180 mg tikagrelort szed. Ezenkívül a betegek meglehetősen nagy csoportja rendelkezik a citokróm P450 rendszer alléljainak hibás változataival, ami a klopidogrél aktív metabolitjának képződésének lelassulásával, a vérlemezkék működésének elégtelen elnyomásával jár együtt. mint az akut koszorúér -szindróma és a PCI után nagyobb kardiovaszkuláris szövődmények kockázata. A ticagrelor előnyei közé tartozik a vérlemezke P2Y12 receptorok reverzibilis gátlása is, ami a vérlemezke -gátló hatás gyorsabb megszűnését jelenti a gyógyszer elvonása után. Ez a körülmény fontosnak tűnik az invazív beavatkozások során, valamint a közelgő CABG eljárás előtt. Bár a jelentős vérzések gyakorisága tikagrelorral nem volt alacsonyabb, mint a klopidogrél esetében, meg kell jegyezni, hogy a vérlemezkék működésének intenzívebb gátlása nem jár együtt a súlyos vérzések gyakoriságának növekedésével. Ez megkülönbözteti a ticagrelort a prasugreltől, amelynek kifejezettebb vérlemezke -gátló hatását fokozott vérzésveszély kíséri.
Az Európai Kardiológiai Társaság javasolta a tikagrelor (180 mg és 90 mg telítő dózis napi 2 alkalommal fenntartó adagban) szedését minden ACS-ben szenvedő beteg számára, függetlenül a tervezett (invazív vagy konzervatív) kezelési stratégiától. terápia. Ha a betegek a betegség legelején klopidogrélt kaptak, azt tikagrelorra kell cserélni. A klopidogrél szedése invazív vagy konzervatív stratégiával rendelkező ACS -ben szenvedő betegeknél csak a ticagrelor vagy a prasugrel hiánya vagy intoleranciája esetén lehetséges. A P2Y12 receptor gátlókkal végzett kezelés időtartama akut koszorúér -szindrómában szenvedő betegeknél 12 hónap. A P2Y12 receptor gátlókkal kezelt betegeknél tervezett műtét esetén (beleértve a CABG -t is) a tikagrelort és a klopidogrélt 5 napon belül, a prasugrelt pedig 7 napon belül törlik. A kettős vérlemezke-gátló kezelés kötelező, miközben az ASA-t 75-100 mg / nap dózisban szedik. A kettős vérlemezke -ellenes terápia alkalmazása stabil koszorúér -betegségben hatékonyabb megelőzést biztosíthat a koszorúér -trombózis számára. Azonban a CHARISMA vizsgálatban, amely stabil betegeket vett fel különböző érrégiók ateroszklerotikus elváltozásaiban vagy több kardiovaszkuláris rizikófaktorban, a klopidogrél ASA -hoz való hozzáadása nem nyújtott további előnyöket. Az Európai Kardiológiai Társaság 2013 -as ajánlásai azt mutatják, hogy a kettős vérlemezke -terápia csak bizonyos betegkategóriákban jár előnyökkel, akiknél magas az ischaemiás események kockázata. Ennek a terápiának a rendszeres alkalmazása stabil koszorúér -betegségben szenvedő betegeknél nem ajánlott.
Így az aterotrombózis okozza a szív- és érrendszeri betegségekben szenvedők magas halálozási arányát szerte a világon. A terápia egyik legfontosabb pontja a vérlemezke -gátló gyógyszerek megfelelő felírása. A klinikai gyakorlatban alkalmazandó fő hatékony orális gyógyszerek az ASA, a klopidogrél, a ticagrelor, a prasugrel. asztal A 2. ábra a vérlemezke -gátló szerek kiválasztásának algoritmusát mutatja be. A modern kardiológia aktívan fejlődik, és remélhetőleg az ismert gyógyszerek új oldalai és újak kifejlesztése segíti az orvosokat a szív- és érrendszeri betegségek elleni mindennapi küzdelemben.
.gif)
Irodalom
G. I. Nechaeva 1, Orvostudományok doktora, professzor
O. V. Drokina,Orvostudomány kandidátusa
N.I. Fisun, Orvostudomány kandidátusa
GBOU VPO OmGMA MH RF, Omszk
* A gyógyszer nincs regisztrálva az Orosz Föderációban.
