N.I. KURYSHEVA, MD, DSc, professzor, oroszországi IPK FMBA, Moszkva
Másodlagos neuroprotekció
GLAUCOMBAN
Sok éven át a glaukóma vérnyomáscsökkentő kezelése volt a fő terápiás stratégia. Az utóbbi időben azonban, a betegség lényegére és patogenezisére vonatkozó megváltozott elképzelések kapcsán, egyre fontosabbá válik a glaukóma neuroprotektív terápiája, amely a következő években alapvető módszerré válhat e súlyos betegség kezelésében.
A neuroprotekció kapcsán szokás különbséget tenni egyik vagy másik gyógyszer közvetlen neuroprotektív és közvetett hatása között (Levin L., 1999). A közvetlen neuroprotektorokat viszont primer és másodlagos csoportokra osztják.
Az elsődleges neuroprotektív szerek közvetlen neuroprotektív hatással rendelkeznek, amelyek hatása az ischaemiás kaszkád legkorábbi folyamatainak megszakítására irányul: az NMDA-receptorokat blokkoló gyógyszerek - remacemid, magnézia, lubeluzol, glicin, eliprodil, flupirtin, memantin és feszültségfüggő antagonisták kalcium csatornák.
A másodlagos neuroprotektív szerek is közvetlen neuroprotektív hatást fejtenek ki, de hatásuk a neuronhalál késleltetett mechanizmusainak megszakítására irányul.
Figyelembe véve azt a tényt, hogy a glaucoma opticoneuropathia (GON) neuroprotektív kezelésének természetesen természetesnek kell lennie, és a glaucomás betegnek folyamatosan fel kell írnia, a GON kezelésére inkább javallt olyan gyógyszerek, amelyeknek nincs ellenjavallata, és amelyek képesek megelőzően hatni. Ebben a vonatkozásban a másodlagos neuroprotektív ágensekkel rokon ágenseket részesítjük előnyben. Ezek közül a legígéretesebbek a peptid bioregulátorok, antioxidánsok és neuropeptidek alkalmazása.
■ PEPTID BIOREGULÁTOROK ALKALMAZÁSA A GON KEZELÉSÉBEN
A glaukóma neuroprotektív kezelésének problémája terén tapasztalható jelentős optimizmus a citomedineknek, vagyis a peptid bioregulátoroknak nevezett gyógyszerek megjelenésének köszönhető. A "citomedinek" kifejezést VG Morozov és VH Khavinson javasolta 1983-ban. A görög "citos" szóból és a latin "közvetítő" szóból alakult ki. A savas extrakciós módszerrel különféle szövetekből nyert citomedinek képesek differenciálódást indukálni a termelésük kiindulási anyagát képező sejtpopulációban. Azok. ezeknek a polipeptideknek az exogén beadása után endogén peptidek felszabadulnak, amelyeknek a bejuttatott peptid indukálója volt.
A citomedinek befolyásolják a sejtes és humorális immunitást, az LPO-t, fokozzák a szervezet védekező reakcióit, függetlenül attól, hogy mely szervekből és szövetekből származtak. Az agy és a retina szöveteiből nyert citomedinek neuropeptid funkciót töltenek be, aktívan részt vesznek az idegszövet aktivitásának szabályozásában. Jelenleg az olyan hazai gyógyszereket, mint a retinalamin és a cortexin széles körben használják a szemészetben.
A Cortexin szarvasmarha és sertés agykéregéből izolált peptidek komplexe. A Cortexin trópusi hatással van az agykéregre, és szabályozza az anyagcsere folyamatokat az agykéregben, a látóidegben és a retina neuronjaiban. A gyógyszer hatékonyságát a GON kezelésében, különösen akkor, ha endonazális elektroforézis formájában alkalmazzák, L. A. Sukhareva és munkatársai nemrégiben igazolták. (2008).
Meg kell jegyezni a cortexin nagy hatékonyságát az agyi keringés akut és krónikus rendellenességeinek kezelésében, egyértelmű fölényét más neuroprotektorokkal szemben az újszülöttek agyi elváltozásainak kezelésében, ami azzal magyarázható, hogy
a gyógyszer minimális adagja (csak 0,2 g 10 napos kezelésre), a mellékhatások hiánya és a kezelés megfizethető gazdasági összetevője. A hazai orvoslás ez irányú tapasztalatait az elmúlt években végzett több száz munka képviseli.
A retinamint a szarvasmarhák retinájából izolálják. Csökkenti a destruktív folyamatokat a retina pigmenthámjában, javítja a pigmenthám és a fotoreceptorok külső szegmenseinek funkcionális kölcsönhatását. Jelenleg a retinalamin tulajdonságait már egy kísérletben vizsgálták, és hatékonyságát olyan betegségekben mutatták ki, mint a diabéteszes retinopátia, a retina véna trombózisa, a pigmentáris abiotrófia és az involúciós központi dystrophia. 2002-ben a Moszkvai Orosz Állami Orvostudományi Egyetem Szemészeti Tanszékén, az OOO Geropharm-mal (Szentpétervár) közösen tanulmányokat végeztek és eredményeket kaptak a retinalamin terápiás hatékonyságáról kompenzált ophthalmotonusban szenvedő glaukómás betegeknél. publikáltak (Nalobnova Yu.V. et al., 2003, 2004).
A Helmholtz Moszkvai Egészségügyi Kutatóintézet Glaucoma Osztályának munkatársai összehasonlító vizsgálatot végeztek a peptid bioregulátorok hatékonyságáról a POAG-ban szenvedő betegek kezelésében (Yerichev V.P. et al., 2005). A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a retinalamin intramuszkuláris és lokális beadása, valamint a cortexin intramuszkuláris adagolása tekinthető a leghatékonyabbnak. Megjegyzendő, hogy a retina fényérzékenységének és kontrasztérzékenységének javulását néha csak 3 hónappal a kezelés befejezése után figyelték meg, főként a glaukóma kezdeti és előrehaladott stádiumában szenvedő betegeknél.
T. V. Stavitskaya és E. A. Egorov (2004) összehasonlító vizsgálatot végzett a fent tárgyalt neuroprotektorokkal kísérleti elhúzódó ischaemia körülményei között. A szerzők elektrofiziológiai vizsgálatokat végeztek (az ERG és a vizuális kiváltott agypotenciálok rögzítése), miközben kísérleti állatokat betaxolollal, emoxipinnel, hisztokrómmal, citokróm C-vel és retinalaminnal kezeltek. Emellett a kísérleti állatok retinájának morfológiai elemzését is elvégezték, amely magában foglalta a ganglion neuronok vizsgálatát is. Ennek eredményeként a betaxolol, a retinalamin és az emoxipin magas neuroprotektív aktivitását találták. Figyelemre méltó, hogy a retinalamin kezelés hátterében az elektrofiziológiai paraméterek növekedésének ismételt csúcsa volt a retinalamin új adagolásával a gyógyszer retinában való átlagos retenciós idejét meghaladó időszakokban, ami a retina aktiválódásának köszönhető. a retina saját védekező mechanizmusai a retinalamin használatának hátterében.
■ ANTIOXIDÁNSOK ALKALMAZÁSA A GON KEZELÉSÉBEN
Az anyagcsere korrigálására antioxidánsokat használnak (emoxipin, mexidol, aszkorbinsav, hisztokróm, E-vitamin, rutin, szuperoxid-diszmutázon alapuló gyógyszerek, kvercetin). Ezek a gyógyszerek antiaggregációs és angioprotektív tulajdonságokkal rendelkeznek, csökkentik az érfal permeabilitását, viszkozitását és véralvadhatóságát, fokozzák a fibrinolízis folyamatát, javítják a mikrokeringést, védik a retinát a fény káros hatásaitól, és elősegítik az intraokuláris vérzések felszívódását.
A lutein komplex antioxidáns tulajdonságokkal rendelkezik. A flavonoidoknak, az A-vitaminnak, a béta-
karotin, cink és réz, a gyógyszer javítja a retina mikrokeringését, valamint a szövetek anyagcseréjét és elősegíti a sérült szövetek regenerálódását. A lutein komplex alkalmazása 1 tab. Napi kétszer 2 hónapon keresztül kimutatta ennek a gyógyszernek a hatékonyságát a GON kezelésében (Moshetova L.K., 2005).
■ APOPTOSIS GÁTLÓ GYÓGYSZEREK
Az apoptózis folyamatai feletti kontroll megteremtése a neuroprotekció egyik legfontosabb stratégiai feladata (T. Koike, 1991). Megkezdődött a neuronok anti-apoptotikus védelmére szolgáló módszerek fejlesztése ischaemiás állapotokban.
Az apoptózis gyógyszer által kiváltott gátlásának problémája azzal a ténnyel függ össze, hogy maga az apoptózis fiziológiai értelemben nagyon jelentős mechanizmus. Ha a pro-apoptotikus és anti-apoptotikus faktorok egyensúlya megbomlik, leállások következnek be, amelyek súlyos rákos vagy degeneratív betegségek kialakulásához vezetnek. A retina ganglionsejtek apoptózisának megakadályozásával rákot okozunk. Ezt szemléltethetjük az irodalomban tárgyalt bcL2 anti-apoptotikus szer beadásával, amely szintén karcinogén (A. Bron, 2000).
A modern molekuláris genetikai kutatás eredményei alapján endogén neurotropin analógok laboratóriumi szintézisét végzik, amely kikapcsolja a "programozott" sejthalál mechanizmusait. Természetesen ennek a tudományos kutatásnak az eredményei nagy érdeklődésre tartanak számot, és valószínűleg meghatározzák a jövő terápiás stratégiáit.
■ NO-SZINTÁZINHIBITOROK ALKALMAZÁSA A GON KEZELÉSÉBEN
A nitrogén-monoxid felszabadulását és a peroxinitrit képződését nitrogén-monoxid-szintáz (NOS) blokkolók gátolhatják. A neuronális NO-szintáz szelektív blokkolója, a 7-nitronindazol és az 1-(2-fluor-metil-fenil)-imidazol alkalmazása megerősítette a kezelés hatékonyságát az ischaemiás agyi elváltozások klinikáján. Az indukálható NO-szintáz (iNOS) aminoguanidin viszonylag szelektív (szelektív) blokkolása erős neuroprotektív hatással is rendelkezik. Ezt a gyógyszert 2004-ben A. NeufeLd javasolta neuroprotektív szerként a GON kezelésében. A NO jelenleg elismert, a GON patogenezisében betöltött fontos szerepe szempontjából a glaukóma neuroprotektív kezelésének ez az iránya ígéretesnek tűnik, de pontosításra szorul. , mivel a nitrogén-monoxid-termelés szintje a betegség előrehaladtával változik (Ku-rysheva N.I. et al., 2001).
FEJLESZTÉSI ESZKÖZÖK ALKALMAZÁSA
■ IDEGENSZÖVET NEUROTRÓP ELLÁTÁSA
A neuropeptidek fontos szerepet játszanak az idegszövet működésében. A neuropeptidek csak "a megfelelő helyen" és "a megfelelő időben" működnek, majd gyorsan eltűnnek. Egy neuropeptid endogén képződése a belső környezet bármely változására adott válaszként számos más peptid felszabadulásához vezet, amelyeknek az előbbi indukálója. Ez fokozza és meghosszabbítja a neuropeptidek hatását.
Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek például a Cerebrolysin, se-max, amely képes szabályozni a 3, 4, 5 és a BDNF expresszióját, és pozitív hírnevet szerzett a GON kezelésében (NI Kurysheva et al., 2001).
A másodlagos neuroprotektív szerek közé tartoznak a szem hemodinamikáját javító szerek is (aszpirin, courantil, tiklid, trental stb.), beleértve. valamint a renin-angiotenzív rendszer antagonistái rami-pril, captopril, amelyek javítják a glaukómás betegek látóterét és csökkentik az IOP-t szájon át szedve (Constad W., 1988; CostagLioLa C., 1995; Rekik R., 2002).
A ginkgo biloba hatások polimorfizmusa, amely csapdája a szabad gyököknek, beleértve a nitrogén-oxidot (Lugasi A., 1999), valamint gátolja annak termelődését (Kobuchi H., 1997), csökkenti az agyi erek érgörcsjét, védi a fotoreceptorokat és a ganglionokat. a retina sejtjeit (GCS) a fénykárosodástól, valamint a glutamát toxikus hatásának visszaszorítását (Zhu I. et al., 1997). A gyógyszer javítja a regionális véráramlást az ischaemiás szövetekben és csökkenti a kapilláris fal permeabilitását. A mai napig az ezzel a gyógyszerrel végzett kezelés hatékonysága glaukómás betegeknél bizonyított (Ritch R., 2000). A terápiás hatás elérése érdekében a ginkgo biloba szedését hosszú ideig (legalább 3 hónapig) kell végezni.
■ A GON-KEZELÉS IMMUNOLÓGIAI VONATKOZÁSAI
Jelenleg adatok halmozódnak fel a glaukóma károsodásának immunmechanizmusairól, valamint a neuroglia szerepéről ezekben a mechanizmusokban. BakaLash S. (2003) egyfajta neuroprotektív célú oltás alkalmazását javasolta, amelyben maga a neuroglia antigénként működik, és az ebben a folyamatban keletkező antitestek megvédik a ganglionsejteket a kóros gliahatásoktól.
Nemrég kiderült, hogy egy bizonyos béta amiloid fehérje felelős a GCS apoptózisáért, és ebből a szempontból a glaukóma rokon az Alzheimer-kórral. A kísérleti glaukóma modelljén kimutatták, hogy az e fehérje elleni antitestek alkalmazása jelentősen csökkentheti a GCS apoptózisát (Guo L. et al., 2007).
A szakirodalom tárgyalja más neuroprotektív szerek, például kannabinoidok, gangliozidok, sztatinok alkalmazásának lehetőségét glaukómában. Ez utóbbi alkalmazása hatékonyan csökkentheti a glaukóma kialakulásának kockázatát, különösen az érelmeszesedésben szenvedőknél (McGwin G., 2004).
A legtöbb másodlagos neuroprotektív szerek reparatív tulajdonságokkal is rendelkeznek. Minden neurotróf faktor, a membránok és receptorok állapotának modulátorai (gangliozidok), endogén szabályozók (neuropeptidek) erőteljesen befolyásolják az idegszövet helyreállítási folyamatait. Ugyanakkor a "túlnyomórészt reparatív" gyógyszereknek bizonyos neuroprotektív hatása is lehet. A reparatív gyógyszerek közé tartoznak a nootropikumok - piracetam, picamilon, citicoline.
A neuroprotekciós kutatások fejlesztésének legfrissebb és legígéretesebb irányának talán a nanotechnológia alkalmazását kell tekinteni. Ez vonatkozik mind az őssejt-transzplantációra, mind a károsodott axonok regenerálódását biztosító nanoszálak használatára (ELLis-Behnke R., 2006), valamint az idegsejtek membránján elhelyezkedő ioncsatornák működésének modulálására (Kramer K. et al. (2007).
Összegzésképpen megjegyezhető, hogy a glaucomás opticus neuropathia kialakulásának finom mechanizmusainak modern ismerete és a neuroprotektorok hasonló patogenezisű neurológiai betegségekben való alkalmazásának gazdag tapasztalata széles távlatokat nyit a neuroprotektív kezelés új módjainak tudományos kutatásában. a GON. Az ebben az irányban már elért sikerek reményt adnak, hogy a neuroprotekció elfoglalja méltó helyét a primer glaukóma napi kezelésében.
IRODALOM
1. Kurysheva N.I., Shpak A.A., Ioyleva E.E. "Semax" a glaukómás optikai neuropátia kezelésében normalizált szemészeti tónusú betegeknél // Vestn. szemészet. - 2001. 4. sz. - S. 5-8.
2. Morozov V.G., Khavinson V.Kh. A citomedin többsejtű rendszerek biológiai szabályozóinak új osztálya // A modern biológia fejlődése. - 1983. - Kiadás. 3. - 339. o.
3. Stavitskaya T.V., Egorov EA. A neuroprotektív gyógyszerek elektrofiziológiai paraméterekre gyakorolt hatásának vizsgálata elhúzódó ischaemia esetén // IY All-Russian School of Ophthalmologist. - M., 2005. - S. 324-332.
4. Ellis-Behnke R., Liang Y., You S., Tay D. Nano neuro knitting: peptid nanoflber scaffold for brain repair and axon regeneration withfunctional return of vision // Proc. Natl. Acad Sci USA. - 2006. - 103. évf. - P.5054 - 5059.
5. Levin LA. Retina ganglionsejtek és neuroprotekció a glaukómához // Surv. Ophthalmol. - 2003. - 20. évf. 48. - P. 21-24.
A hatóanyagoknak köszönhetően a nootróp gyógyszerek blokkolják azokat a tényezőket, amelyek befolyásolhatják a szem szöveteinek károsodását. Emellett a neuroprotection javítja az egész szervezet működését, az idegszövetek erősödésének köszönhetően. A glaukóma neuroprotekciója a retina és a látóidegek védelmét jelenti.
Annak érdekében, hogy megbizonyosodjunk a nootropikumok idegrendszerre gyakorolt pozitív hatásáról, sok tanulmányt végeztek, amelyek szinte mindegyike megerősítette az ember pszichoemotikus állapotára gyakorolt pozitív hatást.
Ezért több neuroprotektív tulajdonságú gyógyszer egyidejű kiválasztása és beadása jelentősen csökkentheti a glaukóma kialakulásának ütemét, és jótékony hatással lehet az általános közérzetre is.
Jelenleg a neuroprotektív gyógyszerek két csoportját szokás megkülönböztetni - közvetlen és közvetett hatást. A közvetlen neuroprotektív szerek közvetlenül védik a retina neuronjait és a látóideg rostjait azáltal, hogy blokkolják a sejtkárosodás közvetlen tényezőit, amelyek a lipidperoxidációs termékek (LPO) és a szabad gyökök, a Ca ++ ionok és az acidózis koncentrációjának növekedését okozzák.
A közvetett neuroprotektorok, amelyek különböző kórélettani rendellenességeket (csökkent perfúziós nyomás, érelmeszesedés, a vér reológiai tulajdonságainak megváltozása, angiospasmus) befolyásolnak, és növelik a különböző funkcionális rendszerek ellenállását a szövetek oxigén perfúziós nyomásának csökkenésével szemben, közvetetten védő hatást fejtenek ki.
Hasonló hatást fejtenek ki a mikrokeringést, a vér reológiai tulajdonságait javító, a vér koleszterinszintjét csökkentő gyógyszerek és a nootróp szerek. A neuroprotektív terápiát mindig aktív vérnyomáscsökkentő kezeléssel (gyógyszeres, lézeres vagy műtéti) kell végezni a célnyomás elérése érdekében.
Meg kell jegyezni, hogy a gyógyszerek besorolása a glaukóma neuroprotektív hatásának jellege szerint meglehetősen önkényes, mivel Nem minden hatásmechanizmus van alaposan tanulmányozott, és a retina ganglionsejtek apoptózisának mechanizmusa glaukómában nagyrészt elméleti feltételezéseken alapul.
Az IOP szint csökkentése a látásromlás további visszafordíthatatlan progressziójának megelőzése érdekében. A "célnyomás" elérése (átlagosan az IOP szint 20-30%-os csökkentése a kezdeti értékhez képest). Ugyanakkor minél több kárt okoz a látóideg állapota, annál alacsonyabbnak kell lennie a „célnyomásnak”.
Rendszeresen ellenőrizni kell a tonometriás nyomás „célnyomás”-nak való megfelelését. A kívánt ophthalmoton felső határa a következőknek felel meg:
A gyógyszeres kezelésnek hatékonynak és elegendőnek kell lennie az IOP szintjének magabiztos szabályozására. Ugyanakkor emlékezni kell a tachyphylaxis (azaz a kábítószer-függőség) úgynevezett hatására, valamint a folyamatban lévő terápia időben történő korrekciójának szükségességére, ha az IOP-szubkompenzáció legkisebb jeleit észlelik.
Az orosz gyógyszerpiacon gyakorlatilag minden olyan gyógyszercsoport létezik, amelyek világszerte elterjedtek a glaukómaellenes gyógyszereknek. Ebben a tekintetben az orvosnak lehetősége van patogenetikailag megalapozott gyógyszerválasztásra, elsősorban annak klinikai hatékonyságára vonatkozó adatok alapján.
Folyamatosan szem előtt tartva a hatékony kezelés elérésének szükségességét és a gyógyszerválasztás lehetőségét, figyelni kell az ún. „költséghatékonysági” kritériumra.
Ez a kritérium lehetővé teszi, hogy figyelembe vegye és korrelálja az előírt terápia költségeit és hatékonyságát. Gyakran a kezdetben drágább gyógyszerek végső soron előnyösebbek a betegek számára, többek között az IOP hatékonyabb és kontrolláltabb csökkentésének köszönhetően.
A vérnyomáscsökkentő gyógyszeres kezelés kiválasztásának általános alapelvei:
Az utóbbi két tényező jelentősen ronthatja a betegek életminőségét, és végső soron a javasolt kezelési rend be nem tartásához vezethet, ami csökkenti a terápia hatékonyságát.
A gyógyszernek:
A zöldhályogban az idegrostok négy fokú változása van:
A neuroprotektív szerek két csoportra oszthatók:
A specifikus glaukóma elleni terápia kiválasztásához a beteg szisztémás vizsgálata szükséges az orvostól. Ezt hemodinamikai zavarok, anyagcsere-változások alapján végzik. Félévente ellenőriznie kell a kezelés hatékonyságát. Az alábbiakban bemutatjuk a neuroprotektív szerek fő csoportjait.
Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek növelik a sejtek ellenállását az ischaemiás hatásokkal szemben, és kitágítják az ereket. Leggyakrabban a betaxololt használják. Ez a gyógyszer csökkenti az érrendszeri ellenállást és növeli a neuronok rezisztenciáját.
Jó permeabilitásának köszönhetően a hatóanyag gyorsan behatol a szem struktúráiba, és már az instillációt követő első órában a receptorokra hat. A szemen belüli nyomás csökkentésére a betaxololt naponta kétszer csepegtetik be, de néha 3-4-szeresére növelik a gyakoriságot.
Ellenjavallt ezt a gyógyszert olyan betegeknek felírni, akik csökkent munkavégzésben és szívritmusban szenvednek, szaruhártya-dystrophiában, valamint túlérzékenységben szenvednek. Cukorbetegségben, tirotoxikózisban, izomgyengeségben, Raynaud-szindrómában szenvedő betegeknek óvatosnak kell lenniük. Ugyanez vonatkozik a terhes nőkre is.
A tervezett általános érzéstelenítés előtt tanácsos abbahagyni a gyógyszer szedését. A terápia során legalább félévente ellenőrizni kell a szem állapotát (könnyfolyadék termelődése, a hám épsége). A betaxolol helyi alkalmazása esetén a szisztémás mellékhatások kialakulása nem valószínű. Betaxololt hatóanyagként tartalmazó készítmények:
A szuperoxid-diszmutáz a szervezet természetes antioxidáns védői közé tartozik. Elpusztítja a reaktív oxigénfajtákat, és gyulladáscsökkentő hatású. Ennek köszönhetően a látóideg trabekuláris hálózatának és rostjainak struktúráiban a degradáció kialakulása gátolt.
A gyógyszerek hatásmechanizmusa
Az instilláció után 1-2 órán belül meghatározzák a gyógyszer maximális koncentrációját a szem szöveteiben. Behatol az érhártyába és a retinába, felhalmozódik bennük. A gyógyszert naponta 5-6 alkalommal írják fel. Néha a kényszerített becseppentés módszerét alkalmazzák, amikor a gyógyszert 10 percenként egy órán keresztül csepegtetik. A kezelés időtartama 2 hónap.
Különböző gyártók által gyártott készítmények:
A hisztokróm képes semlegesíteni a vasionokat, amelyek általában az ischaemiás zónában halmozódnak fel. Ezenkívül visszafogja a szabad gyököket, javítja az energia-anyagcserét és normalizálja a vér reológiai tulajdonságait. A gyógyszer maximális koncentrációja a beadás után egy órával érhető el. A gyógyszer beadási módjai közé tartozik a subconjunctiva és a bulbar.
A terápia időtartama 10 injekció. A Histochrome gyógyszer 0,02% -os oldat formájában kapható ampullákban. A borostyánkősav pozitív hatással van az anyagcsere folyamatokra. Ezzel párhuzamosan csökken a membrán ionpermeabilitása, szabályozódik a kalcium-anyagcsere stb. ennek a savnak a sói számos étrend-kiegészítő összetevői (mitomin, yantavit, enerlit).
A Mexidol javítja a véráramlást az ischaemiás zónában, és elősegíti a hibák korai gyógyulását. A Mexidol nem írható fel túlérzékenység vagy súlyos máj- és vesebetegségek esetén. A mellékhatások közé tartozik a dyspepsia, a szájszárazság és az allergia.
A Mexidol-t intramuszkulárisan (100 mg) naponta kétszer adják be. A terápia időtartama 10-14 nap. A gyógyszer 5% -os oldat formájában kapható.
Az emoxipin az egyik legrégebbi gyógyszer az ischaemiás szembetegségek kezelésére. Ez az anyag a B6-vitamin szerkezeti analógja. A gyógyszer stabilizálja az eritrocita membránt, fontos szerepet játszik a mikrocirkuláció megsértésében.
A maximális koncentráció 15-30 perc elteltével figyelhető meg, amikor az anyag felhalmozódik a retina sejtjeiben. Emoxipin-kezelés esetén véralvadás-ellenőrzés szükséges. Ne keverje össze a gyógyszert ugyanabban a fecskendőben más gyógyszerekkel. A kezelés hatékonysága fokozódik, ha alfa-tokoferolt egyidejűleg belsőleg szednek.
Az emokipin beadható csepegtetéssel, intraokuláris injekcióval vagy szemfilm formájában. Az instilláció gyakorisága általában napi 5-6 az. A kezelés időtartama 2-4 hét. A gyógyszer 1% -os oldat vagy szemfilm formájában kapható.
A citomedinek lúgos polipeptidek. Savas extrakcióval tisztítják meg a szennyeződésektől. Ezek az anyagok serkentik a sejtdifferenciálódás folyamatait, befolyásolják a humorális és celluláris immunitást, a vérzéscsillapítást, a mikrokeringést. A citomedinek, amelyeket az agy szöveteiből, a retinából nyernek, részt vesznek az idegszövet szabályozásában.
A cortexint és a retinalamint ma már a szemészetben használják. A retinalamint intramuszkulárisan, parabulbarral (naponta egyszer), a cortexint csak intramuszkulárisan injektálják. A terápia folyamata 10 napig tart. A hemodinamika javítására angioprotektorok és görcsoldók használhatók.
A klinikai gyakorlatban purint és indol alkaloidokat használnak. Növelik a cAMP koncentrációját az érfalban, gátolják a vérlemezke-aggregációt. Általában teofillint (250 mg naponta háromszor) vagy xanthinol-nikotinátot (150 mg naponta háromszor) írnak fel.
Az indol alkaloidok közé tartozik a vinpocetin (szájon át, 5 mg naponta háromszor). A hatékonyság növelése érdekében a kúra intravénás beadással indítható. A purin alkaloidok közé tartozik a courantil, a trental. Napi használat mellett javítják a vér reológiai tulajdonságait.
Ezek a gyógyszerek normalizálják a mikrocirkulációt, az erek permeabilitását, megszüntetik az érfal permeabilitásának károsodásával járó szöveti ödémát, csökkentik a plazma kininek aktivitását és serkentik az anyagcsere folyamatokat. A gyakorlatban doxiumot, parmidint, etamzilátot használnak. A vitaminok és a nootropikumok segítik az anyagcserezavarok korrigálását.
Leggyakrabban ebből a gyógyszercsoportból piracetámot írnak fel, amely javítja a mikrocirkulációt, az anyagcsere folyamatokat és növeli a glükóz felhasználását. A gyógyszer kinevezése ellenjavallt súlyos veseelégtelenségben, hemorrhagiás stroke-ban, túlérzékenységben. 30-160 mg / kg / nap gyógyszert írjon fel szájon át. A terápia időtartama 6-8 hét.
Az orvos arzenáljában is vannak piracetámot és cinnarizint tartalmazó kombinált termékek. A gyógyszert naponta háromszor 1-2 kapszulát írja fel. A terápia időtartama 1-3 hónap. A gamma-amino-vajsav származékait (picamelon) is használják. Értágító és nootróp hatása van. A GABA másik analógja a nooclerin.
A Semax gyógyszer az ACTH analógja. Javítja az idegsejtek energiaanyagcseréjét, növeli a hipoxiával és károsodásokkal szembeni ellenállásukat. Az orrba csepegtetik, ahonnan a nyálkahártya edényein keresztül felszívódik a szisztémás keringésbe. A kezelés időtartama 5-14 nap. A gyógyszert endonazális elektroforézisre is használják (a Semaxot az anódról adják be)
A glaukóma progresszív optikai neuropátiával, a látómezők patológiás változásaival és a GCS halálával jellemezhető betegség. Az Európai Glaukóma-irányelv 4. kiadása szerint a zöldhályog továbbra is a vakság vezető oka az európai országokban, a glaukómás betegek jelentős része elveszíti látását, vagy mindkét szemében jelentős látótérzavarok jelentkeznek.
Az IOP csökkenése nem vezet a glaukómás folyamat stabilizálásához. A betegség annak ellenére tovább fejlődhet, hogy az IOP szintje a normál tartományon belül marad. A beteg állapotának ellenőrzése nem korlátozódhat a tonometriás mutatókra.
Az apoptózist tekintik a glaukómás folyamat előrehaladásának fő mechanizmusának, még az IOP-szint stabilizálása esetén is. Az apoptózis a sejthalál, amely a bennük rejlő autolízis mechanizmus aktiválódása vagy a fiziológiás sejthalál genetikailag meghatározott programja eredménye.
Ez a folyamat a test integritásának megőrzésére irányul, és a különböző szövetekben a sejtek számának bizonyos arányának fenntartásával és a genetikailag módosított sejtek eltávolításával valósul meg. Az apoptózist általában nem kíséri gyulladás kialakulása, mivel a sejtmembrán integritása nem sérül.
Az apoptózis mechanizmusán alapulnak olyan élettani folyamatok is, mint a programozott sejtpusztulás az embriogenezis során, egyes sejtek eltávolítása a túlzott proliferáció során stb. Az apoptózis során bekövetkező sejthalál a következő szakaszokból áll:
A legfontosabb, hogy egy bizonyos szakaszig az apoptózis reverzibilis folyamat, ami jelentősen megkülönbözteti a nekrózis által okozott sejthaláltól. Az apoptózis kezdeti fázisának kiváltó és szabályozó mechanizmusai nagyon összetettek. Az exitoaminosavak, vírusfehérjék vagy Ca2+-ionok az apoptózis stimulátoraiként működhetnek.
Miért nem mindig működnek a nootropikumok?
A kezdeti szakaszban még lehetséges az apoptotikus folyamat megállítása vagy lelassítása. Ha a "pro-apoptotikus" jelek száma meghaladja az "anti-apoptotikus" jeleket, akkor a sejt a degradáció (terminális) szakaszába kerül. A sejtváltozási folyamatok ebben a szakaszban már visszafordíthatatlanok.
A mitokondriumok központi szerepet játszanak az idegsejtek apoptózisának folyamataiban. A mitokondriális membránok permeabilitásának változása oxidatív stressz és egyéb körülmények között kalciumionok és apoptózis aktivátorok felszabadulásához vezet a mitokondriumokból, ami meghatározza a neurocita halálozási folyamat irreverzibilitását.
A kísérletben a látóideg (MN) axonok sejttenyészetére gyakorolt, hipoxia miatt 3 napig tartó megnövekedett nyomás hatása a mitokondriális szerkezet osztódásához és felbomlásához vezetett, ami hozzájárult az apoptózis kialakulásához. Bizonyíték van arra, hogy a mitokondriális diszfunkció hajlamosító tényező lehet a glaukóma kialakulásában.
A retina mechanikai károsodásának, ischaemiás károsodásának kísérleti modellezése során az L-glutamát mediátor többlet mennyisége kerül az üvegtestbe. Koncentrációjának növekedése NO és O2 túltermeléséhez vezet, ami viszont serkenti a mérgezési és sejthalál folyamatait.
Zöldhályogban csökken az idegsejtek rezisztenciája az apoptózist stimuláló szerekkel – excitoaminosavak, vírusfehérjék vagy Ca2+-ionok – szemben. Normális esetben évente legfeljebb 5 ezer ganglionsejt pusztul el a szemben, glaukóma esetén ez a szám megduplázódhat.
A „megnövekedett szemnyomás – GCS halálozása” összefüggés jelenléte a glaukómás betegekben nem ébreszt kétséget, azonban továbbra is kérdéses marad a látóideg vagy a retina fejének elsődleges károsodása, valamint a dystrophiás elváltozások fejlődési iránya. vita.
A glaukóma kísérleti modelljére vonatkozó kutatási adatok szerint összefüggés van az IOP szint és az apoptotikus folyamat súlyossága között, és olyan eredmények születtek, amelyek a glaukóma primer elváltozásának a retina sejtekben történő lokalizációját jelzik.
További kísérleti és klinikai vizsgálatok lehetővé tették annak megállapítását, hogy a primer nyitott zugú glaukómában (POAG) van egy olyan degeneratív folyamat, amely nemcsak a retinát és a látóideget, hanem a teljes látópályát is megragadja. 1998-ban M. Schwatz és E. Yoles a glaukómában az MN szerkezetét tanulmányozva 4 fokú axonváltozást azonosítottak:
Így az apoptotikus folyamat kapcsolataira gyakorolt hatás jelentősen lelassíthatja a glaukóma progresszióját és a szövődmények kialakulását. Az idegsejt-halál folyamatainak megelőzésére, csökkentésére és bizonyos esetekben visszafordítására irányuló terápiás intézkedések komplexét neuroprotekciónak vagy neuroprotektív terápiának nevezik.
A neuroprotektív terápiát a ganglionsejtek disztrófiájának csökkentése és a változatlan elemek szerkezetének integritásának megőrzése érdekében végzik.
Figyelembe véve nemcsak a GCS, hanem az MN rostok kóros folyamatában való részvételét is, a neuronális változások nagy valószínűséggel a „glaucomás neuroretinopathia” definíciója alá tartoznak, és a kezelés terápiás megközelítéseit neuroretinoprotekcióként kell leírni.
A közvetlen neuroprotektív szerek közvetlenül védik a retina neuronjait és MN rostjait az ischaemia kialakulása és a lipid-peroxidációs termékek (LPO), a szabad gyökök és a kalciumionok koncentrációjának növekedése által okozott sejtkárosodást okozó tényezőktől.
A neuroprotektív hatású gyógyszereknek a következő jellemzőkkel kell rendelkezniük: hatásukat a retina struktúráiban meghatározott alkalmazási pontok jelenlétében valósítják meg, neuroprotektív hatást fejtenek ki a ganglionsejtekkel szemben, elegendő koncentrációban érik el a retinát és az üvegtestet.
A gyógyszerek hatékonyságára vonatkozó adatoknak magas szintű bizonyítékokkal kell rendelkezniük. A direkt neuroprotektorok csoportjába tartozó peptidszerkezet-készítmények szövetspecifikus hatásuk súlyosságával hívják fel a figyelmet.
A peptidekre jellemző a toxicitás, allergén, immunogenitás, rákkeltő és teratogén hatás hiánya, hatásukat mind monoterápiában, mind más kezelési módszerekkel kombinálva mutatják ki. A retinalamint peptidszerkezet-készítményeknek nevezik, amelyek megfelelnek a fenti kritériumoknak.
A Retinalamin fő hatása az excitotoxicitás és az oxidatív stressz megelőzése a sejtanyagcsere-zavarok korrigálásával.
A gyógyszer hatásmechanizmusát metabolikus aktivitása határozza meg: javítja az anyagcserét a szem szöveteiben, az intracelluláris fehérjeszintézist és normalizálja a sejtmembránok működését, szabályozza az LPO folyamatokat, segít optimalizálni az energiafolyamatokat.
Így a retinalamin enyhe stimuláló hatással van a retina fotoreceptoraira és sejtelemeire, javítja a pigment epitélium és a fotoreceptorok külső szegmenseinek funkcionális kölcsönhatását disztrófiás elváltozások esetén, és felgyorsítja a retina fényérzékenységének helyreállítását.
Ennek fényében az érpermeabilitás normalizálódik, a reparatív folyamatok aktiválódnak a retina betegségeiben és sérüléseiben. 2006-2007-ben. Az Orosz Tudományos Akadémia Molekuláris Genetikai Intézete alapján tanulmányokat végeztek a retinalamin in vitro hatásáról az idegsejtek túlélésére és a tenyésztett retinasejtek állapotára oxidatív stressz körülmények között.
A védőhatás mind az oxidatív stressz kialakulása előtt, mind azt követően megfigyelhető volt, azaz a gyógyszer megelőző és terápiás potenciállal is rendelkezik. Egy kísérleti modellben a retinalamin növelte a Müller-féle retinasejtek aktivitását is, amelyek glutamát inaktivátorok.
A GCS változásait 3 hónap elteltével figyelték meg. a trabekuláris hálózat kóros elváltozásainak megjelenése után, ami a neuroprotektív terápia korai megkezdése mellett szól.
Számos klinikai vizsgálatban a Retinalamin alkalmazása a retina idegrostok átlagos vastagságának jelentős növekedéséhez, a Mülleri sejtek aktivitásának növekedéséhez, a központi látás objektív javulásához, valamint a idegrostok számának és mélységének csökkenéséhez vezetett. marha.
Figyelembe véve azt a tényt, hogy az apoptózis jeleit a glaukóma kezdeti szakaszában észlelik, külön figyelmet érdemel a Retinalamin hatékonyságának értékelése a betegség I. és II. stádiumában.
Az Orosz Állami Orvostudományi Egyetem Orvosi Karának Szemészeti Tanszéke alapján 2005-ben és 2008-ban. 2 vizsgálatot végeztek a retinalamin terápiás hatékonyságának meghatározására kompenzált POAG-ban szenvedő betegeknél. Mindegyik vizsgálatban 90 POAG-ban szenvedő beteg vett részt, akiket 2 csoportra osztottak: 1. – fő (retinalamin) és 2. – kontroll (placebo).
A különbség a gyógyszer adagolási módjában (az 1. vizsgálatban a retinalamint parabulbarisan, a 2. - i / m-ben) és a terápia időtartamában (az 1. vizsgálatban 10 Retinalamin injekciót végeztek, a 2. - 2 kúra 10 injekcióból 3 hónapos szünettel).
A retinalamin alkalmazása glaukómában szenvedő betegeknél a vizuális analizátor szubjektív és objektív funkcióinak javulásához vezet. A villogás fúzió kritikus gyakoriságának pozitív dinamikáját a betegek 76,4%-ánál találták (p<0,05). Положительная динамика электрофизиологических показателей была выявлена у 84,7% пациентов.
A hatás fokozatosan, és 1 hónap elteltével nőtt. a terápia befejezése után a fő mutatók állapota meghaladta a kúra befejezése után közvetlenül feltárt mutatókat. A 2. terápia után a gyógyszer hatásának növekedését észlelték.
2007-ben kutatók egy csoportja közzétette a Retinalamin alkalmazásának eredményeit a POAG minden szakaszában, beleértve a kezdeti szakaszt is. A vizsgálatban I., II. és III. stádiumú POAG-ban szenvedő betegek vettek részt, akiknek lézeres trabeculoplasztikát vagy más sebészeti beavatkozást követően normális volt az IOP.
A retinalamint parabulbar injekciók formájában adták be napi 5 mg-os dózisban. Az ismételt vizsgálatokat a gyógyszer beadásának 10. napján végeztük. Vákuumos kompressziós tesztet végeztünk a vizuálisan kiváltott kortikális potenciálok rögzítésével és pásztázó lézeres retina tomográfiával.
Kutatási eredmények
A látóideg szerkezeti változásainak elemzése (a HRT-II adatok szerint) a retina idegrostok átlagos vastagságának szignifikáns növekedését mutatta ki azoknál a betegeknél, akik a glaukóma I. és II. stádiumában Retinalamint alkalmaztak. A glaukóma I. és II. stádiumában lévő betegek látásélessége szignifikáns növekedést mutatott, a szarvasmarhák abszolút számának csökkenése a glaukóma kezdeti és előrehaladott stádiumában a kezelés befejezése után.
A III. stádiumú betegeknél a látómezők és a látásélesség vizsgált paraméterei a kezelés kezdetétől javultak. A glaukóma kezdeti, előrehaladott és előrehaladott stádiumában az elektrofiziológiai paraméterek pozitív dinamikája és az MN tolerancia növekedése volt megfigyelhető.
Szintén 2007-ben egy másik vizsgálatot is végeztek 120 POAG-ban szenvedő beteg részvételével. A POAG I–III. stádiumában szenvedő betegeket 3, egyenként 40 fős csoportra osztották. Az 1. csoport Retinalamin parabulbart kapott 10 napig 1 r./év, a 2. csoport betegei egyszer kapták a szert a subtenon térben 1 r./év, a 3. csoportban a Cortexin gyógyszert egyszer írták fel az 1 szubtenon térben. r./év.
Szokásos szemészeti vizsgálat, kontrasztérzékenységi vizsgálat 10 nap, valamint 3, 6, 12, 18, 24, 36 hónap elteltével történt.
3 hónapos kortól. A kezelés után a vizsgált paraméterek pozitív dinamikája volt a Retinalamint kapó csoportokban, kifejezettebb - a betegség kezdeti és előrehaladott stádiumában, mint az előrehaladott stádiumú betegek kezelésének eredményei és a Cortexin-t kapó csoportban.
A 2013-as vizsgálatban 96, 50-70 éves, I., II. stádiumú glaukómában és normalizált szemnyomású beteg vett részt (192 szem). 2 csoportra osztották őket. Az 1. (fő) csoport betegei (70 fő, 140 szem) Retinalamint és standard szisztémás terápiát, a 2. (kontroll) csoport betegei (26 fő, 52 szem) - csak szisztémás terápiát kaptak.
A vizometriát, refraktometriát, számítógépes statikus perimetriát, tonometriát, szemfenéki szemvizsgálatot, lézeres pásztázó konfokális retinotomogramot tartalmazó vizsgálatot 1, 3, 6, 12, 18, 24 és 30 hónap elteltével végeztük. A Retinalamin alkalmazása után klinikailag szignifikáns eredményeket 3, 6, 12 hónap elteltével észleltek.
Megfigyelték a látómező határainak bővülését, a látásélesség növekedését, a retina idegrostjainak átlagos vastagságát, a glaukóma folyamat stabilizálódását az oftalmoszkópiás adatok szerint. A kontrollcsoportban a megfigyelési időszak végére a betegek többsége a POAG progresszióját mutatta.
Az intramuszkulárisan beadott retinalamin hatékonyságára vonatkozó további adatok beszerzése érdekében 2013 novembere és 2014 májusa között egy össz-oroszországi szűrővizsgálatot végeztek a retinalamin hatásosságáról kompenzált POAG-ban szenvedő betegeknél.
A vizsgálatban 453 beteg (453 szem) 28-89 éves korig vett részt, a betegek átlagéletkora 66,4 ± 0,5 év volt. A betegek fő részében (199 szem, 43,9% és 209 szem, 46,1%) a POAG I. és II. stádiumát diagnosztizálták. A vizsgálatba bevont betegek közül a legkevesebb III. stádiumú POAG-t diagnosztizáltak (45 szem, 9,9%).
A 10 napos retinalamin kezelés hatékonyságát intramuszkulárisan adva értékelték kompenzált POAG-ban szenvedő betegeknél ambuláns gyakorlatban. A vizsgálatban POAG I–III stádiumú, kompenzált szemnyomású betegek vettek részt. A retinalamint minden betegnek 5 mg IM adagban adták 10 napon keresztül.
A teljes megfigyelési időszak 3 hónap volt. Ez idő alatt a protokoll 4 kontrollvizsgálatot írt elő a betegeknél: kezelés előtt, annak megkezdése után 10 nappal, 1 és 3 hónap után.
A páciens átfogó vizsgálatát végezték el, amely magában foglalta a látásélesség felmérését, a tonometriát a Maklakov-módszer szerint, majd a tonometriás IOP értékeket a Pericom készüléken valós perimetriává való átszámításával, a 8 meridián mentén lévő látómezők felmérésével. valamint a látómezők összege 8 meridián mentén és a szemészeti vizsgálat a ZN ásatási átmérőjű korong értékelésével.
Megállapítást nyert, hogy a Retinalamin gyógyszer POAG-val történő 10 napig tartó alkalmazása / m-ben:
Jelenleg egyre több adat igazolja azt a tényt, hogy a glaukómás folyamat jelentős GCS veszteséggel jár. Ennek oka nemcsak az IOP emelkedése, hanem számos kóros mechanizmus is, többek között az autoreguláció károsodása, a glutamát által kiváltott excitotoxicitás, az ischaemia kialakulása, a kalcium-anyagcsere zavara, az oxidatív stressz stb.
A morfológiai és klinikai vizsgálatok eredményei szerint a patológiás változások a glaukóma betegség legkorábbi stádiumában érintik a GCS-t.
A Retinalamin peptidszerkezetének elkészítésének célját a retina sejtelemeire gyakorolt kifejezett pozitív hatás jellemzi, amely a látásélesség növekedésében, a látómezők állapotának és az elektrofiziológiai paraméterek javulásával nyilvánul meg.
A legjelentősebb hatás akkor figyelhető meg, ha a retinalamint az I. és II. stádiumú POAG-ban szenvedő betegeknek írják fel. A neuroprotektív terápia lehetőségeinek további vizsgálata új eszközöket tár fel a glaukóma progressziójának megelőzésére.
Sok éven át a glaukóma vérnyomáscsökkentő kezelése volt a fő terápiás stratégia. Az utóbbi időben azonban, a betegség lényegére és patogenezisére vonatkozó megváltozott elképzelések kapcsán, egyre fontosabbá válik a glaukóma neuroprotektív terápiája, amely a következő években alapvető módszerré válhat e súlyos betegség kezelésében.
A neuroprotekció kapcsán szokás különbséget tenni egyik vagy másik gyógyszer közvetlen neuroprotektív és közvetett hatása között (Levin L., 1999). A közvetlen neuroprotektív szerek viszont primer és másodlagos csoportokra oszthatók.
Az elsődleges neuroprotektív szerek közvetlen neuroprotektív hatással rendelkeznek, amelyek hatása az ischaemiás kaszkád legkorábbi folyamatainak megszakítására irányul: az NMDA-receptorokat blokkoló gyógyszerek - remacemid, magnézia, lubeluzol, glicin, eliprodil, flupirtin, memantin és feszültségfüggő antagonisták kalcium csatornák.
A másodlagos neuroprotektív szerek is közvetlen neuroprotektív hatást fejtenek ki, de hatásuk a neuronhalál késleltetett mechanizmusainak megszakítására irányul.
Figyelembe véve azt a tényt, hogy a glaucoma opticoneuropathia (GON) neuroprotektív kezelésének természetesen természetesnek kell lennie, és a glaucomás betegnek folyamatosan fel kell írnia, a GON kezelésére inkább javallt olyan gyógyszerek, amelyeknek nincs ellenjavallata, és amelyek képesek megelőzően hatni.
Ebben a vonatkozásban a másodlagos neuroprotektív ágensekkel rokon ágenseket részesítjük előnyben. Ezek közül a legígéretesebb a peptid bioregulátorok, antioxidánsok és neuropeptidek alkalmazása.
A neuroprotekció magában foglalja a retina és a látóideg rostjainak védelmét a különböző tényezők káros hatásaitól, elsősorban az ischaemiától. A neuroprotektív terápia célja a látóideg fejében a glaukómában előforduló anyagcserezavarok korrekciója, a helyi mikrocirkuláció és a szöveti trofizmus javítása, valamint a vér reológiai tulajdonságainak normalizálása.
Jelenleg a neuroprotektív gyógyszerek két csoportját szokás megkülönböztetni - közvetlen és közvetett hatást.
A közvetlen neuroprotektív szerek közvetlenül védik a retina neuronjait és a látóideg rostjait azáltal, hogy blokkolják a sejtkárosodás közvetlen tényezőit, amelyek a lipidperoxidációs termékek (LPO) és a szabad gyökök, a Ca ++ ionok és az acidózis koncentrációjának növekedését okozzák.
A közvetett neuroprotektorok, amelyek különböző kórélettani rendellenességeket (csökkent perfúziós nyomás, érelmeszesedés, a vér reológiai tulajdonságainak megváltozása, angiospasmus) befolyásolnak, és növelik a különböző funkcionális rendszerek ellenállását a szövetek oxigén perfúziós nyomásának csökkenésével szemben, közvetetten védő hatást fejtenek ki. Hasonló hatást fejtenek ki a mikrokeringést, a vér reológiai tulajdonságait javító, a vér koleszterinszintjét csökkentő gyógyszerek és a nootróp szerek.
A neuroprotektív terápiát mindig aktív vérnyomáscsökkentő kezeléssel (gyógyszeres, lézeres vagy műtéti) kell végezni a célnyomás elérése érdekében.
Meg kell jegyezni, hogy a gyógyszerek besorolása a glaukóma neuroprotektív hatásának jellege szerint meglehetősen önkényes, mivel Nem minden hatásmechanizmus van alaposan tanulmányozott, és a retina ganglionsejtek apoptózisának mechanizmusa glaukómában nagyrészt elméleti feltételezéseken alapul.
4.7.1. Kalciumcsatorna-blokkolók
A mai napig több fajta ioncsatorna létezéséről van információ, valamint különféle gyógyszerekről, amelyek blokkolják a Ca ++ ionok bejutását a sejtbe ezeken a csatornákon keresztül. A kalciumcsatorna-blokkolók nemcsak növelik a sejtek ischaemiával szembeni ellenálló képességét, hanem értágító hatásúak is. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek közül a szemészek legnagyobb figyelmét egy szelektív b-blokkoló - a betaxolol (Betoptik, Betoptik C) hívja fel magára (lásd 4.3.1.1.2. alfejezet).
4.7.2. Enzim antioxidánsok
SZUPEROXID-DISZMUTÁZ (SOD) (ERISOD)
farmakológiai hatás
A szervezet antioxidáns védekezésének természetes összetevőjére utal. A reaktív oxigénfajták elpusztításával az SOD antioxidáns és gyulladáscsökkentő hatással bír. A SOD kifejezett antioxidáns hatásának köszönhetően gátolja a degradációs folyamatok kialakulását a trabekuláris szövetben és a látóideg rostjaiban.
Az SOD jól behatol a szem különböző szöveteibe különböző adagolási módokkal. A gyógyszer maximális koncentrációját 60-120 perc elteltével határozzák meg. A legjobb az egészben, hogy a gyógyszer felhalmozódik az érhártyában és a retinában. A hatóanyag legmagasabb koncentrációját a retinában instillációval és subconjunctivális adagolással figyelték meg. Az SOD szemgolyóból történő kiválasztásának sebessége az adagolás módjától és a vizsgált szemgolyó szerkezetétől függ. Átlagosan a felezési idő körülbelül 2 óra.
Adagolási rend
A legcélszerűbb a gyógyszer becsepegtetése, napi 5-6 alkalommal. Használható a kényszerített instillációs módszer is - egy órán belül 1 csepp gyógyszert 6-szor csepegtetünk 10 perces időközönként. A kezelés időtartama 2-4 hét, a kurzusok közötti intervallum 2 hónap.
Ellenjavallatok
Egyéni túlérzékenység a gyógyszer összetevőivel szemben.
Helyi mellékhatás
Ritkán égő, irritáció.
Szisztémás mellékhatások
Allergiás reakciók kialakulása lehetséges.
I. A helyi vérnyomáscsökkentő terápia főbb rendelkezései
1. Az IOP szint csökkentése a látásromlás további visszafordíthatatlan progressziójának megelőzése érdekében.
2. A „célnyomás” elérése (átlagosan 20-30%-kal csökkenti a szemnyomást a kezdeti szinthez képest). Ugyanakkor minél több kárt okoz a látóideg állapota, annál alacsonyabbnak kell lennie a „célnyomásnak”. Rendszeresen ellenőrizni kell a tonometriás nyomás „célnyomás”-nak való megfelelését.
A kívánt ophthalmoton felső határa a következőknek felel meg:
a kezdeti szakaszban a valódi IOP (P0) 18-20 Hgmm. Művészet. (tonometrikus IOP (P t) 22-24 Hgmm);
előrehaladott állapotban a valódi IOP (P0) 15-17 Hgmm. (tonometrikus IOP (P t) 19-21 Hgmm);
messze előrehaladott állapotban a valódi IOP (P0) 10-14 Hgmm. (tonometrikus IOP (P t) 16-18 Hgmm).
3. A gyógyszeres kezelésnek hatékonynak és elegendőnek kell lennie az IOP szintjének magabiztos szabályozásához. Ugyanakkor emlékezni kell a tachyphylaxis (azaz a kábítószer-függőség) úgynevezett hatására, valamint a folyamatban lévő terápia időben történő korrekciójának szükségességére, ha az IOP-szubkompenzáció legkisebb jeleit észlelik.
4. Az orosz gyógyszerpiacon gyakorlatilag az összes, világszerte elterjedt antiglaucoma szerek farmakológiai csoportja megtalálható. Ebben a tekintetben az orvosnak lehetősége van patogenetikailag megalapozott gyógyszerválasztásra, elsősorban annak klinikai hatékonyságára vonatkozó adatok alapján.
5. Folyamatosan szem előtt tartva a hatékony kezelés elérésének szükségességét és a gyógyszerválasztás lehetőségét, figyelni kell az ún. „költséghatékonyság” kritériumra. Ez a kritérium lehetővé teszi, hogy figyelembe vegye és korrelálja az előírt terápia költségeit és hatékonyságát. Gyakran a kezdetben drágább gyógyszerek végső soron előnyösebbek a betegek számára, többek között az IOP hatékonyabb és kontrolláltabb csökkentésének köszönhetően.
II. Általános elvek a gyógyszeres vérnyomáscsökkentő terápia kiválasztásához
1. A kezelés előtt határozza meg a várható "célnyomást", figyelembe véve az adott betegnél jelenlévő összes kockázati tényezőt.
2. A kezelés monoterápiával kezdődik az elsőként választott gyógyszerrel. Nem megfelelő hatékonysága miatt ezt a gyógyszert egy másik farmakológiai csoportba tartozó gyógyszerrel helyettesítik, ha ebben az esetben nem lehet megfelelő szemnyomás csökkenést elérni, akkor kombinációs terápiára váltanak.
3. A kiválasztott gyógyszer intoleranciája vagy ellenjavallata esetén a kezelés más gyógyszer alkalmazásával kezdődik.
4. Kombinált terápia során ne alkalmazzon egyszerre kettőnél több gyógyszert; a kombinált gyógyszerek alkalmazása előnyös.
5. Kombinált terápia során nem szabad azonos farmakológiai csoportba tartozó gyógyszereket alkalmazni (például nem kombinálhat két különböző b-blokkolót vagy két különböző prosztaglandint).
6. Az elért hipotenzív hatás megfelelőségét a látásfunkciók dinamikája és a látóidegfej állapota rendszeresen ellenőrzi.
7. A gyógyszerexpozíció értékelésekor a következőket kell figyelembe venni:
· A szem hidrodinamikájára gyakorolt hatás típusa;
· Az IOP lehetséges csökkenésének mértéke;
· Használati ellenjavallatok;
· Hordozhatóság;
· Az alkalmazás szükséges gyakorisága.
Az utóbbi két tényező jelentősen ronthatja a betegek életminőségét, és végső soron a javasolt kezelési rend be nem tartásához vezethet, ami csökkenti a terápia hatékonyságát.
8. A gyógyszer kiválasztásakor szisztematikusan össze kell hasonlítani a kapott tonometriás nyomást a „célnyomással”. Az IOP nem lehet magasabb, mint a „célnyomás”.
9. A kezelést a beteg egész életében végezzük. A gyógyszeres terápia során tanácsos gyógyszert váltani. Ebből a célból a terápiát évente 2-3 alkalommal 1 hónapon keresztül módosítják, kivéve a prosztaglandinokkal és karboanhidráz-gátlókkal. A pótlást más farmakológiai csoportba tartozó gyógyszerrel kell végrehajtani.
III. Az ideális glaukóma-gyógyszer követelményei
A gyógyszernek:
1) hatékonyan csökkenti az intraokuláris nyomást;
2) alacsony szinten tartsa az IOP-t, kis ingadozásokkal a nap folyamán;
3) hosszú ideig fenntartja vérnyomáscsökkentő hatását;
4) minimális mellékreakciókkal kell rendelkeznie;
A primer nyitott zugú glaukóma (POAG) továbbra is súlyos közegészségügyi probléma a világ minden országában, amely jelentős pénzügyi költségeket igényel a diagnózishoz és a kezeléshez. A rendelkezésre álló gyógyszerarzenál, az etiopatogenetikai kezelés megújító módszerei ellenére a POAG továbbra is kiszámíthatatlan, és a gyógyíthatatlan vakság egyik fő oka.
A Cortexin közvetlen neuroprotektív ágensnek minősül. Csökkenti a szabad gyökök oxidációjának intenzitását, antioxidáns hatással van az idegszövetekre, neuroprotektív és anti-apoptotikus hatású. Ezenkívül adatokat szereztek az agyi véráramlás autoregulációs képességének helyreállítására és a szem hemodinamikájának javítására gyakorolt hatásáról.
A Cortexin a szarvasmarha agykéregéből izolált peptidek komplexe. A Cortexin aminosavakat, vitaminokat és mikroelemeket tartalmaz. Az aminosav-összetételt balra forgató molekulaszerkezetek képviselik, ami növeli a gyógyszer biológiai hozzáférhetőségét.
A készítményben található nyomelemek (mangán, szelén, réz, cink stb.) részt vesznek az apoptózis szabályozásában, támogatják az intracelluláris fehérjék és enzimek aktivitását. A Cortexin hatásmechanizmusa metabolikus aktivitásával függ össze: a gyógyszer szabályozza a gátló és serkentő aminosavak arányát, a szerotonin és a dopamin szintjét, antioxidáns tulajdonságokkal rendelkezik, és csökkenti a gyulladásgátló citokin, a TNF-α szintjét a szervezetben. vérszérum.
Ismeretes, hogy a látóideg atrófiájának növekedésével a retina degeneratív elváltozásai előrehaladnak. L. K. Moshetova szerint. et al. Az esetek 42,3%-ában POAG-val végzett retina patológiát észlelnek. A retina disztrófiás elváltozásainak megelőző terápiájaként jelenleg széles körben alkalmazzák az esszenciális antioxidáns vitaminok (C és E vitamin), ásványi anyagok (cink és szelén), lutein és zeaxantin optimális kombinációját - az Ocuwaite complet.
Különböző hatásmechanizmusú neuroprotektorok kombinációinak hatékonyságának értékelése primer nyitott zugú glaukóma (POAG) kezelésében kompenzált intraokuláris nyomás mellett.
ANYAG ÉS MÓDSZEREK
74 személyt vizsgáltak meg. (145 szem) 49 és 64 év közötti (átlag 57,3 ± 0,9) I. és II. stádiumú POAG-val.
A glaukóma kezdeti stádiumát 28 embernél regisztrálták. (46 szem), fejlődött - 32 emberben. (53 szem), az A.P. besorolása szerint. Neszterova. Glaukóma anamnézis - átlagosan 4,9 ± 0,8 év. A férfiak és a nők egyenlő arányban oszlottak meg, szomatikus státuszukat tekintve mindegyik összehasonlítható volt.
A vizsgálatba való bekerülés feltétele az volt, hogy az anamnézisben mind orvosi, mind sebészeti kezeléssel elérjék a cél szemnyomást. Minden beteg nem kapott neuroprotektív kezelést 6 hónapig. (beleértve a Brimonal, Betaxolol stb. bizonyítottan neuroprotektív hatású gyógyszereket).
A kizárási kritériumok a lencse kifejezett opacitása, súlyos makuladegeneráció, a retina és a látóideg érbetegségei, diabéteszes retinopátia, magas fokú fénytörési hibák, súlyos szomatikus patológia, kompenzálatlan ophthalmotonus voltak.
A 2. csoport betegei - 25 fő. (50 szem) hagyományos terápiát kaptak: emoxipin 1% -1,0 p / b - 10 nap, majd egy hónappal később 1 csepp csepegtetés formájában 4 alkalommal 10 perc múlva - 20 nap: B1, B6 vitaminok - minden második napon 1,0 i / m; Aevit kapszula reggel étkezés után - 10 nap; Tiocetám 1 tabletta naponta háromszor 30 perccel étkezés előtt - 30 nap (ismételje meg 3 hónap múlva).
A 3. csoportba 21 beteg (40 szem) tartozott, akik csak helyi vérnyomáscsökkentő terápiát kaptak csepegtetés formájában.
Minden megfigyelt betegnél elvégezték a legjobb korrigált viszometriát (OB), biomikroszkópiát, gonioszkópiát, számítógépes perimetriát Humphrey látómező analizátorral (HFA II 740), tonográfiát, szemfenéki vizsgálatot VOLK 78D lencsével, elektromos érzékenységi küszöb (PES) és optika meghatározását. idegi labilitás foszfén hatására (a villogás eltűnésének kritikus gyakorisága foszfén hatására - KCIMF), optikai koherencia tomográfia (OCT), a betegek kezeléshez való ragaszkodását figyelték. Meghatározták a mellékhatások jelenlétét, a becseppentési rend betartását, a beteg állapotának és hangulatának önértékelésében bekövetkezett változásokat. A betegeket 6 hónapig követték nyomon.
Ismeretes, hogy az OZ glaukómás opticus neuropathiában nem objektív indikátora a GON lefolyásának, de ennek ellenére jelentősen befolyásolja a beteg életminőségét. A látásélesség szubjektív javulását a vizsgálat első csoportjából 20 beteg (40 szem - 72,7%), a második csoportban 12 (24 szem - 48%), a harmadik csoportban pedig 5 beteg mutatta. (9 szem - 22,5%) csökkent a látásélesség (2. táblázat).
Az 1. és 2. csoportba tartozó betegeknél nem volt statisztikailag szignifikáns eltérés a morfológiai paraméterekben az OCT adatok alapján, a kontroll csoportban az idegrostok rétegének csökkenése volt megfigyelhető. A vizsgálat minden szakaszában jó helyi és szisztémás gyógyszertoleranciát figyeltek meg.
KÖVETKEZTETÉS
5. táblázat A retina fényérzékenységének átlagos eltérése a központi zónában (MD), dB
Ivanova Nanuli Viktorovna - az orvostudományok doktora, professzor, vezető. Szemészeti Osztály, állami intézmény "Krími Állami Orvosi Egyetem névadója S.I. Georgievszkij".
Kondratyuk Galina Ivanovna - A „Krími Állami Orvostudományi Egyetemről elnevezett állami intézmény Szemészeti Osztályának asszisztense S.I. Georgievszkij".
Dergalo Irina Ivanova - az orvostudományok kandidátusa, a „Krími Állami Orvostudományi Egyetemről elnevezett állami intézmény Szemészeti Osztályának docense S.I. Georgievszkij".
1. táblázat A betegek megoszlása a glaukóma stádiumai és a vizsgálati csoportok szerint
2. táblázat A korrigált látásélesség (VA) dinamikája betegeknél vizsgálati csoportonként
Az optikai neuropátia patogenezisében, amely glaukómában a látási funkciók csökkenésének oka, a mechanikai és érrendszeri tényezők mellett jelentős szerepet játszanak a metabolikus reakciók és a retina ganglionsejtek apoptózisa.
E tekintetben jelenleg a glaukóma kezelésében kiemelt figyelmet fordítanak a neuroprotektív terápiára. A neuroprotekció alatt a retina neuronjainak és a látóideg rostjainak (azaz a retina ganglion sejtjeinek és axonjainak) védelmét kell érteni a különböző tényezők káros hatásaitól, valamint a neuronális-glia kölcsönhatás normalizálását és a makroglia sejtek stimulálását, hogy megvédjék a neuronokat a károsító hatásoktól. a glutamát és más patológiás szerek toxikus hatásai.
A neuroprotekció csak akkor a leghatékonyabb, ha az intraokuláris nyomást (IOP) a célnyomásszintre csökkentjük.
Hagyományosan a glaucomás opticus neuropathia kezelési rendjei közé tartoznak a B csoportba tartozó vitaminok. A metabolikus terápia eszközeként stimulálják az adaptív-kompenzációs mechanizmusokat, gyengítik a különféle kóros folyamatok súlyosságát, például hipoxiát, gyulladást, lipidperoxidációt stb. A szemészek számára nagyon fontosak a B-vitaminok neurotróf, antioxidáns, regeneráló, neuromoduláló, anti-szklerotikus, immunstimuláló, stresszoldó hatásai, valamint részvételük mindenféle anyagcserében, mielinszintézisben, homociszteinszint csökkentésében, NO megelőzésben. gátlás és egyéb hatások, amelyek indokolják a B csoportba tartozó vitaminok alkalmazását a látóideg betegségeinek kezelésében.
Sok kutató továbbra is figyelmet fordít a B-vitaminok alkalmazására a zöldhályog komplex kezelésében. Tehát N.V. Pancsenko et al. vegye figyelembe a vizuális analizátor elektromos érzékenységének és labilitásának pozitív dinamikáját. Asregadoo E R. megállapította, hogy a POAG-ban szenvedő betegek vérében a tiamin szintje szignifikánsan alacsonyabb, mint a kontrollcsoportban. Yakovlev A.A. és Konde L.E. riboxinnal kezelt glaukómás betegek látásfunkciójának javulását számoltak be. McCarty M.F. a piridoxin vérnyomáscsökkentő hatását jelzi (a szerotonin termelést befolyásoló hatása miatt). Kathleen Head megjegyzi, hogy a glaukóma 5 éven belül stabilizálódik B12-vitamin szedése esetén (a látómezők romlása nélkül, de a szemnyomás befolyásolása nélkül is).
CÉL
3. táblázat Elektromos foszfénérzékenység (PESP) küszöbértéke (μA) a vizsgált POAG-ban szenvedő betegeknél
4. táblázat A villogás eltűnésének kritikus gyakorisága foszfén hatására (KCIMF) (Hz) POAG-ban szenvedő betegeknél
Minden beteget 3 csoportra osztottak.
1. csoport - 28 beteg (55 szem) kapott kombinált terápiát a glaukóma komplex kezelésében: Cortexin 10 mg IM - 10 nap (ismétlés 3 hónap után), Neurovitan 1 tabletta naponta 3 alkalommal - 1 hónap. Oksibral 1 kapszula naponta kétszer - 1 hónap. és Okuwait complet 1 kapszula naponta kétszer étkezés közben - 6 hónapig.
A betegek megoszlását a glaukóma stádiumai szerint az egyes csoportokban a táblázat tartalmazza. 1. A betegcsoportok összehasonlíthatók voltak a POAG stádiumok tekintetében.
EREDMÉNYEK
A foszfén (μA) elektromos érzékenységi küszöbének változását a vizsgált POAG-ban szenvedő betegeknél a táblázat mutatja be. 3. Megállapítást nyert, hogy az eredmények a következőképpen oszlanak meg: 1. csoport - PEPP csökkenés 21,3%-kal, 2. - 7,6%-kal, kontroll - 6,6%-os növekedés (p<0,05).
Figyelemre méltó a következő anamnesztikus tény: ha az elsőként felírt gyógyszer a prosztaglandin analógok csoportjába tartozó cseppek voltak, akkor a PEPF mindig alacsonyabb volt, mint a többinél, ami nyilvánvalóan a célnyomás gyorsabb elérésével és az elektromos érzékenység megőrzésével függ össze. idegrostok. Megállapítottuk a PEPF nagyobb hatékonyságát az 1. csoportba tartozó POAG-ban szenvedő betegeknél a kombinált terápia komplex kezelésében, kevesebb glaukóma tapasztalattal.
Ugyanakkor a KCIMF növekedése az 1. és 2. csoportban 13,4, illetve 3,9% volt a 100%-nak vett normához képest, a kontrollcsoportban a mutató 3,4%-kal csökkent (p<0,05) (табл. 4).
A számítógépes statikus perimetria adatai szerint (5. táblázat) a retina fényérzékenységének növekedése, inkább az 1. csoportban, a szarvasmarhák számának, területének és mélységének csökkenése, normál fényérzékenységű terület bővülése. .
Az 1. csoportba tartozó betegeknél a paracentrális szarvasmarhák mérete és mélysége 16,4%-os MD növekedéssel csökkent, a második csoportban ugyanez a mutató 7,0%, a harmadik csoportban pedig a szarvasmarha állományának romlása volt megfigyelhető. mutató 11,5%-kal (5. táblázat).
A pozitív dinamika hiánya a betegek kontrollcsoportjában és a vizuális funkciók jelentős javulása a különböző kezelési sémák alkalmazásával szükségessé teszi a neuroprotektív terápiát.
A neurodegeneratív folyamatok stabilizálását és a vizuális analizátor funkcionális aktivitásának javítását neuropeptidek, vitaminok, antioxidánsok és nootrop szerek patogenetikailag megalapozott kombinációjának alkalmazásával sikerült elérni. Ebben a csoportban a betegek az általános jólét javulását, a fokozott figyelem és az általános teljesítmény javulását is észlelték.
Célszerű a kúrát 6 havonta egyszer megismételni.
Usmanova Asie Salimovna - a 4-es számú városi kórház szemésze
A szemészek jól ismerik azt a tényt, hogy a glaukóma progressziója miatt a látási funkciók csökkennek a normalizált (gyógyszeres, sebészi vagy lézeres gyógyszeres, sebészeti vagy lézeres) oftalmotonus hátterében, amelyet az esetek 18-60%-ában diagnosztizálnak, gyakran szomatikus patológiában szenvedő betegeknél, különösen, ha hármas vagy tetrad kísérő betegségek vannak.
A látási funkciók romlása másodlagos események sorozatával jár, amelyeket a retina ganglionsejtek (GCS) progresszív károsodása okoz a regionális és általános hemodinamika megsértése miatt, a hemomikrocirkulációs rendszer változásai a szem hátsó szegmensében, a szem aggregációs állapota. vér, amely befolyásolja a látóideg (MN) vérellátásának szintjét és a mérgező anyagok felhalmozódását az idegsejtekben - glutomát, szabad gyökök, nitroxidok stb. Vannak arra utaló jelek is, hogy az intraokuláris folyadék fontos szerepet játszik a retina és a látóideg trofizmusában és metabolizmusában.
Mivel az involúciós és anyagcserezavarok, az általános érbetegségek, az agyi keringés változásai, az antioxidáns rendszer aktivitásának csökkenése nagy jelentőséggel bír a glaukóma patogenezisében, a kortikoszteroidok apoptózisi folyamatainak megelőzése, vagy legalábbis lassítása érdekében, a glaucomás betegek a lokális vérnyomáscsökkentő mellett rendszeres általános kezelést igényelnek, amelynek komplexnek kell lennie, javítva az MN trofizmusát, az idegrostok vezetőképességét, csökkenti a peroxidok negatív hatását, vagy különféle expozíciós módszereket kell figyelembe venni. a betegség stádiuma és lefolyása.
A gyógyszeres kezelés mellett fizioterápiás és sebészeti módszereket alkalmaznak érrekonstrukciós, dekompressziós, extrascleralis és revaszkularizáló beavatkozásokkal. Számos gyógyszer biológiai hozzáférhetőségének és hatékonyságának javítása érdekében a gyógyszerek „célzott” bejuttatását az érhártyába és az MN-be is alkalmazzák - a retrobulbáris tér katéterezése, subtenon infúziós rendszer, trofikus sclerectomia stb.
A nem stabilizált primer nyitott zugú glaukóma (POAG) I-III stádiumú normalizált intraokuláris nyomással (IOP) komplex kezelésének fontos és szerves része jelenleg a kötelező neuroprotektív terápia, amelynek célja a vizuális funkciók (DF) megőrzése a további GCS megelőzésével. halálozás és növekvő MN tolerancia.növekedett terhelésre. A neuroprotektív hatású gyógyszerek közül a legszélesebb körben használt antioxidáns, értágító, nootrop szerek, NMDA receptor blokkolók, neuropeptidek stb.
Az elsődleges neuroprotektív szerek, amelyek megszakítják a glutomát kalcium vagy ischaemiás kaszkád legkorábbi folyamatait, közé tartoznak az NMDA receptor antagonisták, például a memantin, magnézium és glicin. Ezek közül a legígéretesebb a memantin, amelynek alkalmazásával kapcsolatos klinikai megfigyelések a POAG-ban szenvedő betegek funkcionális paramétereinek javulását jelzik a gyógyszer 3 hetes alkalmazása mellett.
A kalciumcsatorna-blokkolók, amelyek egyben elsődleges neuroprotektorok is, a cinnarizin, stugeron, nifedipin, nimodipin, verapamil, norvasc, amlodipin stb., amelyek vazoaktív és lokális vérnyomáscsökkentő hatással is rendelkeznek. N. I. Kurysheva szerint a feszültségfüggő kalciumcsatornák antagonistáinak hatásmechanizmusa kalciumblokád lehet - indukált toxicitás, amely a retina neuronjainak halálához vezet a glutamát-kalcium kaszkád során.
A másodlagos direkt neuroprotektív szerek, amelyek preventív hatásúak, és amelyek célja a glaukóma optikai neuropátia (GON) kezelésének lefolyása és hosszú távú jellege miatt előnyösebb, közé tartoznak az antioxidánsok, neuropeptidek, glaukómában a szem hemodinamikáját javító szerek, peptidek. bioregulátorok stb. antioxidánsok és antihipoxánsok, mint emoxipin, mexidol, E-vitamin, aevit, hisztokróm, riboxin, citoflavin, lutein komplex (flavonoidok, A-vitamin, béta-karotin, cink, réz - szuperoxid-diszmutáz összetevői) stb. antiaggregációs és antiprotektív tulajdonságokkal is rendelkeznek.
Az idegszövetek működésében fontos szerepet játszanak a neuropeptidek, amelyekre a legjellemzőbb példa a cerebrolizin, melynek klinikai vizsgálatai megerősítették a centrális chorioretinális disztrófiák kezelésében betöltött magas hatékonyságát. Különös figyelmet kell fordítani a hazai neuropeptidre - Semaxra, melynek endonazális elektroforézis (10 alkalom) és ezt követő intranazális instilláció formájában történő alkalmazása 3 hétig stabilizálást és egyenletes javulást biztosított a klinikai és funkcionális paraméterekben, a vér és a szem reológiai tulajdonságaiban. hemodinamika instabilizált glaukómában és normalizált szemnyomásban szenvedő betegeknél.
Mint tudják, a GON patogenezisében az érrendszeri faktor nagy figyelmet szentel, és ebben az összefüggésben meg kell jegyezni azokat a gyógyszereket, amelyek javítják az oftalmohemodinamikát. Az ilyen gyógyszerek tipikus képviselői a no-shpa és a papaverin. A kollaterális keringés javítására olyan szereket használnak, amelyek javítják a mikrokeringést és antiaggregációt (aszpirin, trental, gingko biloba - tanakan).
A glaukómás folyamat stabilizálására a komplex terápiában béta-blokkolókat is alkalmaznak - obzidan, sztatinok, amelyek csökkentik a vér lipidszintjét és anti-szklerózis hatásúak - atorvasztatin, mevacor, klofibrát, miscleron stb., szív- és angioprotektor, antihipoxáns - mildronát, beleértve a subtenon bioalloplant beültetésen alapuló. Az anyagcserezavarok korrigálására és a glaukóma folyamat előrehaladásának megállítására IN Beskorovainaya et al. sikeresen alkalmazták a corvitin, bioflavonoid és kapilláris stabilizátor oldatát, amely antioxidáns és immunmoduláló tulajdonságokkal is rendelkezik. A piracetam képes javítani az idegszövet anyagcsere-folyamatait, javítva a vér reológiai tulajdonságait.
Egyes kutatók egyértelmű pozitív hatást észlelnek a nootróp szerek komplex terápiában történő alkalmazásából: noben, gliatilin-kolin-alfoszcerát, citikolin napi intravénás infúzió formájában 10 napig, majd 20 napig szájon át. A fenotropil nootrop gyógyszer egy hónapig tartó, napi egyszeri 100 mg-os bevétele és a cél szemnyomás mellett a folyamat stabilizálódása 6 hónapon belül a betegek 80% -ánál volt megfigyelhető.
VV Egorov szerint a nem stabilizált POAG terápiás komplexének a kompenzált IOP-vel kell alapulnia: kalciumcsatorna-antagonisták (cinnarizin), olyan gyógyszerek, amelyek javítják a szív energiaparamétereit és növelik az ellenállást a lipid-peroxidáció toxikus metabolitjainak káros hatásaival szemben. riboxin), szimpatikus korrektor mellékvese rendszer, peptid bioregulátor - epithalamin, nyaki és carotis szimpatikus ganglionok mágneses lézer stimulációja. A feltárt jellemzők lehetővé teszik a POAG lefolyásának előrejelzését és a kezelési rend módosítását.
Az elmúlt években széles körben elterjedtek a peptid bioregulátorok vagy citomedinek, amelyeket egyes esetekben elszigetelten, másokban - komplex hagyományos kezelésben - alkalmaznak. A legjobb hatást a cortexin (i / m) és a retinalamin (p / b) kombinált alkalmazásával, valamint a retinalamin monoterápiával rögzítették, amikor a szub-tenon térbe fecskendezik, vagy a retrobulbáris térbe bevezetett katéteren keresztül. . Gazdaságosabb, de nem kevésbé hatékony a retinalamin vagy cortexin endonazális elektroforézissel történő bevezetése.
Kh.S. Ashirmatova et al. A retinalamin p / w adagolása kombinálható limfotróp (érzéstelenítő, antioxidáns és metabolikus injekciók) és hagyományos terápiával. Hat hónappal később a vizuális funkciók stabilizálódását 88%-ban észlelték a POAG II-vel és 60%-ban - III. A retinalamin alkalmazása POAG esetén fisztulizáló műtéttel vagy refrakter glaukóma esetén drenázs műtéttel kombinálva is javasolt. Egyes szerzők a retinalaminnal impregnált xenoplaszt anyaggal végzett scleralis kollagenoplasztika kifejezett és elhúzódó neuroprotektív hatását jegyzik meg (a látómező 78,4%-ban bővül). Egy másik hatékony kombináció a cortexin intramuszkuláris injekciói és a transzcorneális magnetoterápia alkalmazása. Ugyanakkor a ZN paramétereinek stabilizálódása 73%-ban volt megfigyelhető.
L. G. Aligadzhieva et al. alkalmazott retroszkleroplasztika az Alloplant bioanyagnak a szubtenon térbe történő bejuttatásával, vaszkuláris-metabolikus terápiával kombinálva (retinalamin, i / v - mexidol, actovegin, i / m - emoxipin injekciók és aevit, ginkobeloba bevétele) .
A legjobb kezelési eredményeket az epitalamin biopeptid és a vér intravaszkuláris lézeres besugárzása együttes alkalmazása érte el, amely a 10 napos, normalizált szemnyomású, nem stabilizált POAG kezelésében szerepelt. A hatás 6-8 hónapig tartott, míg a hagyományos kezelés után - legfeljebb 3. VA Nepomnyashchikh, MA Kadyshev jelentése a "Konnktisan A" peptid szabályozó (szubtenon beadásával vagy magnetoforézissel) és vazoaktív antihomotoxikus gyógyszerek kombinált használatának tanácsosságáról a nem stabilizált POAG komplex terápiájában normál szemnyomás mellett.
A neuroprotektív terápiás tanfolyamokat évente 1-2 alkalommal nem szabad elvégezni. L.A. Sukhina és munkatársai szerint. (2010), azonban az előrehaladott glaucomában szenvedő betegek rendszeres ilyen kurzusai sem akadályozták meg a teljes látómező (PF) beszűkülését a betegek 91%-ánál, ha 6 évig követték őket. Hatékonyabbnak bizonyult a neuroprotektív terápia és a revaszkularizáló műtét kombinációja (a látótér beszűkülése csak 39%-ban).
Shmyreva V.F. és Mostovoy E.N. (2001) az MN scleralis csatornáján végzett műtétek neuroprotektív hatékonyságát tanulmányozták sejtterápiával kombinálva. Az autológ aktivált leukocitákat vérszérumban lévő sejtszuszpenzió formájában injektáltuk a szétválasztási területre (0,1-0,2 ml). A javasolt kezelést követő legfeljebb 2 év elteltével a szerzők az RZ határainak bővülését vagy stabilizálódását, a perfúziós nyomás növekedését, valamint az RN feltárási mélységének és területének csökkenését figyelték meg.
Számos szerző a neuroprotekció egyik legígéretesebb területének a fizikai tényezők egyidejű együttes hatását és terápiás hatásuk kölcsönös fokozását tartja. Különösen L. F. Linnik és mtsai. értékelte az egyidejű mágneses és transzkután elektromos stimuláció alkalmazásának hatékonyságát a gyógyszeres terápia hátterében a nem stabilizált POAG és normalizált szemnyomású betegek kezelésében. A PZ tágulása 86%-ban, az elektrofiziológiai paraméterek javulása - 88-93%-ban, a lineáris véráramlási sebesség növekedése az orbitális artériában - 78%-ban, és a kapott kezdeti hatás 67%-ban stabil maradt 6 évig. hónapok. T. G. Kamenskikh et al. transzkraniális magnetoterápiát és elektromos stimulációt végeztünk Amo-Atos-E készüléken 20 percig 10 napon keresztül. A módszer lehetővé tette a DF javítását és a hemodinamika aktiválását a szem érrendszerében.
N. A. Shigina és mtsai. (2008) úgy vélik, hogy a normalizált szemnyomású betegek glaukóma folyamatának stabilizálása egy olyan intézkedéscsomag segítségével érhető el, amely homotoxikológiai és celluláris módszerekből áll, fizioterápiás módszerekkel kombinálva. A.I.Bereznikov és V.M.Sheludchenko normalizált szemnyomású nem stabilizált POAG kezelésére az MN elektrofarmakostimulációjának módszerét javasolta, amely gyógyszerek (vazodilatátorok, antioxidánsok stb.) ismételt (napi 4-6 alkalommal) és napi 1 alkalommal történő beadásából áll. - 10%-os pirecetám-oldat a retrobulbáris térbe helyezett katéteren keresztül, majd 40 perc elteltével - elektromos stimuláció végrehajtása. A látásélesség javulását a betegek 62% -ánál, a PZ kiterjesztését - a betegek 80% -ánál érték el. A szolcoseryl oldattal végzett elektrofarmakostimulációt A.I.Bereznyakov et al. ... A szerzők szerint az ilyen kezelés hatékonysága hatékonyabb, mint a piracetám alkalmazása esetén.
MI Aleshaev, NB Shurupova limfotróp terápiát alkalmaz a mastoid folyamat területén heparinnal és emoxipinnel (10 injekció, félévente egyszer), ami az esetek 84% -ában biztosította a folyamat stabilizálását, ami jelentősen magasabb, mint a a kontrollcsoport (emoxipin p / b és nikotinsav i / m) - 40%.
Ismeretes, hogy a POAG-ban szenvedő betegek posztoperatív időszakában színes pulzusterápiát alkalmaznak, ami növeli a szokásos konzervatív kezelés hatását. Ezt a módszert alkalmazva (a stimulációt az ADFT-4 készüléken kék színnel 15 Hz-es tartományban végeztük, tanfolyam - 14 nap) G. Sh. Abizgildina megjegyezte a szem hemo- és hidrodinamikájára gyakorolt pozitív hatását, amely a következő ideig tart. 3 hónap. A Visotronic M3 szimulátoron végzett kombinált optikai reflex és színimpulzus terápia eredményei még hatékonyabbnak bizonyultak, ami lehetővé tette a vizuális funkciók javítását és az IOP megbízható csökkentését. Hasznos volt az akupunktúra is, melynek hosszú távú eredményei a hatás 3-6 hónapon belüli tartósságát mutatták.
következtetéseket... A normalizált szemnyomású, nem stabilizált glaukóma hatékony kezelésének módja a GON patogenezisének különböző láncszemeit befolyásoló számos gyógyszer vagy módszer kiválasztása, amely fokozza a neuroprotektív hatást és csökkenti a nemkívánatos mellékhatások kockázatát. Ami a szem hemodinamikáját korrigáló sebészeti módszereket illeti (a látóideg dekompressziója, az érhártya revaszkularizációja különböző módosulatokban, a külső nyaki artéria facialis ágainak lekötése stb.), használatukra még nem alakult ki egyértelmű indikáció, ill. hatékonyságuk nem mindig jelzésértékű.
Nem is olyan régen alkalmaztak neuroprotektív szereket a stádiumú glaukóma kezelésében. Ugyanakkor a gyógyszerek védik a retinát és a látóideget. Ez a fajta terápia az anyagcserezavarok korrigálására, a mikrokeringés javítására, a szövetek táplálkozására, a vér reológiai tulajdonságainak normalizálására, a fő- és oldalkeringés kialakítására irányul.
Meg kell jegyezni, hogy ez a technika csak akkor hatásos, ha gyógyszeres kezeléssel, lézeres és sebészeti kezeléssel csökkenti a szemnyomás szintjét.
A zöldhályogban az idegrostok négy fokú változása van:
A neuroprotektív szerek két csoportra oszthatók:
A specifikus glaukóma elleni terápia kiválasztásához a beteg szisztémás vizsgálata szükséges az orvostól. Ezt hemodinamikai zavarok, anyagcsere-változások alapján végzik. Félévente ellenőriznie kell a kezelés hatékonyságát. Az alábbiakban bemutatjuk a neuroprotektív szerek fő csoportjait.
Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek növelik a sejtek ellenállását az ischaemiás hatásokkal szemben, és kitágítják az ereket. Leggyakrabban a betaxololt használják. Ez a gyógyszer csökkenti az érrendszeri ellenállást és növeli a neuronok rezisztenciáját. Jó permeabilitásának köszönhetően a hatóanyag gyorsan behatol a szem struktúráiba, és már az instillációt követő első órában a receptorokra hat.
A szemen belüli nyomás csökkentésére a betaxololt naponta kétszer csepegtetik be, de néha 3-4-szeresére növelik a gyakoriságot.
Ellenjavallt ezt a gyógyszert olyan betegeknek felírni, akik csökkent munkavégzésben és szívritmusban szenvednek, szaruhártya-dystrophiában, valamint túlérzékenységben szenvednek. Cukorbetegségben, tirotoxikózisban, izomgyengeségben, Raynaud-szindrómában szenvedő betegeknek óvatosnak kell lenniük. Ugyanez vonatkozik a terhes nőkre is. A tervezett általános érzéstelenítés előtt tanácsos abbahagyni a gyógyszer szedését.
A terápia során legalább félévente ellenőrizni kell a szem állapotát (könnyfolyadék termelődése, a hám épsége).
A betaxolol helyi alkalmazása esetén a szisztémás mellékhatások kialakulása nem valószínű.
Betaxololt hatóanyagként tartalmazó készítmények:
A szuperoxid-diszmutáz a szervezet természetes antioxidáns védői közé tartozik. Elpusztítja a reaktív oxigénfajtákat, és gyulladáscsökkentő hatású. Ennek köszönhetően a látóideg trabekuláris hálózatának és rostjainak struktúráiban a degradáció kialakulása gátolt.
Az instilláció után 1-2 órán belül meghatározzák a gyógyszer maximális koncentrációját a szem szöveteiben. Behatol az érhártyába és a retinába, felhalmozódik bennük.
A gyógyszert naponta 5-6 alkalommal írják fel. Néha a kényszerített becseppentés módszerét alkalmazzák, amikor a gyógyszert 10 percenként egy órán keresztül csepegtetik. A kezelés időtartama 2 hónap.
Különböző gyártók által gyártott készítmények:
A hisztokróm képes semlegesíteni a vasionokat, amelyek általában az ischaemiás zónában halmozódnak fel. Ezenkívül visszafogja a szabad gyököket, javítja az energia-anyagcserét és normalizálja a vér reológiai tulajdonságait. A gyógyszer maximális koncentrációja a beadás után egy órával érhető el. A gyógyszer beadási módjai közé tartozik a subconjunctiva és a bulbar. A terápia időtartama 10 injekció.
A Histochrome gyógyszer 0,02% -os oldat formájában kapható ampullákban.
A borostyánkősav pozitív hatással van az anyagcsere folyamatokra. Ezzel párhuzamosan csökken a membrán ionpermeabilitása, szabályozódik a kalcium-anyagcsere stb. ennek a savnak a sói számos étrend-kiegészítő összetevői (mitomin, yantavit, enerlit).
A szukcinát tartalmú heterociklusos vegyületek (például Mexidol) ígéretesebb gyógyszerek. Ez a gyógyszer puffer redox rendszert képez. Pozitív hatással van a sejtek energiafolyamataira, aktiválja a nukleinsavak szintézisét és fokozza a glikolízist. A Mexidol javítja a véráramlást az ischaemiás zónában, és elősegíti a hibák korai gyógyulását.
A Mexidol nem írható fel túlérzékenység vagy súlyos máj- és vesebetegségek esetén. A mellékhatások közé tartozik a dyspepsia, a szájszárazság és az allergia.
A Mexidol-t intramuszkulárisan (100 mg) naponta kétszer adják be. A terápia időtartama 10-14 nap. A gyógyszer 5% -os oldat formájában kapható.
Az emoxipin az egyik legrégebbi gyógyszer az ischaemiás szembetegségek kezelésére. Ez az anyag a B6-vitamin szerkezeti analógja. A gyógyszer stabilizálja az eritrocita membránt, fontos szerepet játszik a mikrocirkuláció megsértésében. A maximális koncentráció 15-30 perc elteltével figyelhető meg, amikor az anyag felhalmozódik a retina sejtjeiben.
Emoxipin-kezelés esetén véralvadás-ellenőrzés szükséges. Ne keverje össze a gyógyszert ugyanabban a fecskendőben más gyógyszerekkel. A kezelés hatékonysága fokozódik, ha alfa-tokoferolt egyidejűleg belsőleg szednek.
Az emokipin beadható csepegtetéssel, intraokuláris injekcióval vagy szemfilm formájában. Az instilláció gyakorisága általában napi 5-6 az. A kezelés időtartama 2-4 hét.
A gyógyszer 1% -os oldat vagy szemfilm formájában kapható.
A citomedinek lúgos polipeptidek. Savas extrakcióval tisztítják meg a szennyeződésektől. Ezek az anyagok serkentik a sejtdifferenciálódás folyamatait, befolyásolják a humorális és celluláris immunitást, a vérzéscsillapítást, a mikrokeringést.
A citomedinek, amelyeket az agy szöveteiből, a retinából nyernek, részt vesznek az idegszövet szabályozásában. A cortexint és a retinalamint ma már a szemészetben használják.
A retinalamint intramuszkulárisan, parabulbarral (naponta egyszer), a cortexint csak intramuszkulárisan injektálják. A terápia folyamata 10 napig tart.
A hemodinamika javítására angioprotektorok és görcsoldók használhatók.
A klinikai gyakorlatban purint és indol alkaloidokat használnak. Növelik a cAMP koncentrációját az érfalban, gátolják a vérlemezke-aggregációt.
Általában teofillint (250 mg naponta háromszor) vagy xanthinol-nikotinátot (150 mg naponta háromszor) írnak fel.
Az indol alkaloidok közé tartozik a vinpocetin (szájon át, 5 mg naponta háromszor). A hatékonyság növelése érdekében a kúra intravénás beadással indítható.
A purin alkaloidok közé tartozik a courantil, a trental. Napi használat mellett javítják a vér reológiai tulajdonságait.
Ezek a gyógyszerek normalizálják a mikrocirkulációt, az erek permeabilitását, megszüntetik az érfal permeabilitásának károsodásával járó szöveti ödémát, csökkentik a plazma kininek aktivitását és serkentik az anyagcsere folyamatokat. A gyakorlatban doxiumot, parmidint, etamzilátot használnak.
A vitaminok és a nootropikumok segítik az anyagcserezavarok korrigálását.
Leggyakrabban ebből a gyógyszercsoportból piracetámot írnak fel, amely javítja a mikrocirkulációt, az anyagcsere folyamatokat és növeli a glükóz felhasználását. A gyógyszer kinevezése ellenjavallt súlyos veseelégtelenségben, hemorrhagiás stroke-ban, túlérzékenységben.
30-160 mg / kg / nap gyógyszert írjon fel szájon át. A terápia időtartama 6-8 hét.
Az orvos arzenáljában is vannak piracetámot és cinnarizint tartalmazó kombinált termékek. A gyógyszert naponta háromszor 1-2 kapszulát írja fel. A terápia időtartama 1-3 hónap.
A gamma-amino-vajsav származékait (picamelon) is használják. Értágító és nootróp hatása van. A GABA másik analógja a nooclerin.
A Semax gyógyszer az ACTH analógja. Javítja az idegsejtek energiaanyagcseréjét, növeli a hipoxiával és károsodásokkal szembeni ellenállásukat. Az orrba csepegtetik, ahonnan a nyálkahártya edényein keresztül felszívódik a szisztémás keringésbe. A kezelés időtartama 5-14 nap. A gyógyszert endonazális elektroforézisre is használják (a Semaxot az anódról adják be).
