A polifarmácia a modern orvostudomány és farmakológia első számú problémája. Ennek oka a polimorbiditás. 3 vagy több gyógyszer együttes szedése, amelyeket különböző szakemberek írnak fel több együtt előforduló betegség kezelésére, komplikációkat okozhat
A polifarmácia a modern orvostudomány és farmakológia első számú problémája. Ennek oka a polimorbiditás.
Különböző szakorvosok által felírt 3 vagy több gyógyszer együttes alkalmazása több, együttesen előforduló betegség kezelésére a gyógyszeres terápia szövődményeit okozhatja.
↯ További cikkek a magazinban
Ezért a többgyógyszerészet problémái alapos mérlegelést és gyors megoldást igényelnek.
A polifarmatika különleges helyet foglal el a gerontológiában. A kutatások azt mutatják, hogy az idős, anyagcserezavarban szenvedő betegek körében a leggyakoribbak az alaptalan többgyógyszerészeti esetek, amikor a betegek 7-nél több, különböző szakorvos által felírt gyógyszert szednek be.
Az elvégzett vizsgálatok megerősítik, hogy ha kettőnél több gyógyszert szednek egyidejűleg, rendkívül nehéz előre látni ezek kölcsönös hatását egymásra és a beteg szervezetére.
Az orvostudomány fő célja az egyén életének meghosszabbítása (akár 80-90 évre). De az egész kérdés az ilyen létezés minősége: fontos, hogy a hosszú élet ne váljon teherré. És gyógyszerek nélkül, még a megfelelő táplálkozás és az ésszerű életmód hátterében is, ez lehetetlen.
A hosszú öregség hátulütője a poligyógyszerészet. Sok gyógyszer egyidejű, gyakran indokolatlan felírása akut probléma a gyógyszeres terápiában. Bármely gyógyszer kölcsönhatásba lép a szervezetbe jutó különféle vegyi termékekkel. A fizikai vagy kémiai kölcsönhatás lehetősége sok gyógyászati anyagot összeférhetetlenné tesz, ezek inaktiválásához vagy mérgező vegyületek képződéséhez vezet.
Egy nagyszámú betegségben szenvedő ember olykor több tucat gyógyszert kénytelen egyszerre bevenni, és nem könnyű megjósolni, hogyan reagálnak majd egymásra. Csak egy hozzáértő orvos tudja felmérni az összes kockázatot, tehát öngyógyításról itt szó sem lehet.
A gyógyszerészek úgy vélik, hogy a jó minőségű generikumnak ebben az értelemben nagy előnye van: csak akkor kezdik előállítani, ha bevált. eredeti gyógyszer. Ha súlyos hatásokat mutat, egyszerűen elhagyja a piacot, és generikumok előállítása lehetetlen.
A modern statisztikák a következők: 3-nál több gyógyszer egyidejű alkalmazása 6%-on belül okozhat rezisztenciát, 5-nél több gyógyszer szedése esetén a gyógyszeres terápia szövődményei 50%-ra nőnek, 10-nél több gyógyszer egyidejű alkalmazása 100%-os rezisztenciával jár együtt.
A beteg gyógyszerterhének többszörös növekedése az antibiotikum-terápia túlzott alkalmazásával jár, még olyan esetekben is, amikor ez a terápia felesleges.
Az előbbi területén a 20. század 90-es éveiben végzett kutatási adatok alapján szovjet Únió, az antibiotikumok felírása a szövődménymentes esetekkel járó járóbetegeknél elérte a 70-90%-ot (Fedorov A. M., Salomova S. R. Polipharmacy in pediatrics // PF. 2009. No. 5 P. 107-109.).
Az antibiotikumok iránti széles körben elterjedt rajongás tévképzetet keltett a lakosságban az antibiotikumokkal kapcsolatban.
Napjainkban egyre gyakrabban találkozunk öngyógyítással.
Ez az agresszív terápiás viselkedés a betegek allergizálásához és az antibiotikum-rezisztens törzsek számának növekedéséhez vezet.
Eredményei a összehasonlító elemzés Kharakoz, Zubareva, Ponomareva és Kompaniets megmutatta, hogy:
Ezek a tanulmányok jelzik a téma aktualizálásának szükségességét a lakosság körében, és különösen az öngyógyításra hajlamos betegek körében. (Egészségügyi és Oktatási Értesítő a XXI. században, 2008, 6. szám, 293. o.).
Az orvosi rendelvények redundanciája és a többszörös gyógyszeres terápia - a polifarmácia fő okai - nemkívánatos reakciókhoz (rezisztencia, allergiás reakciók, anafilaxiás sokk stb.) vezetnek, és nehéz választás elé állítják a szakembert.
|
Gyulladáscsökkentő, lázcsillapító, fájdalomcsillapító célokra használják. |
|
Antitrombotikus célokra használják. |
|
Vérnyomáscsökkentő célokra használják. |
|
A szívverés gyakoriságának és erősségének csökkentésére, a szíverek tágulásának megelőzésére, a szív izomterhelésének csökkentésére és a remegés csökkentésére használják. |
|
Erős fájdalomcsillapítóként használják. |
|
Súlyos betegségek enyhítésére használják allergiás reakciók, maga is anafilaxiás sokkot okozhat, mivel xenobiotikum. |
Hivatkozás: A több gyógyszerészet problémájára már a 19. században felhívta a figyelmet I. P. Pavlov akadémikus, aki úgy vélte, hogy a több gyógyszerészetet háromnál több gyógyszer egyidejű felírásának kell tekinteni: „Amikor látok egy receptet, amely három vagy több gyógyszerre is felírt receptet tartalmaz. , azt hiszem: milyen sötét Az erő benne rejlik! A modern farmakoterápia tudatában van egy paradox esetnek, amikor egy idős, második világháborús veterán betegnek 27 gyógyszer egyidejű beadását írták elő, ami összesen körülbelül napi 50 tablettát jelentett!
Meggyőződésünk, hogy több egyirányú, egymást kizáró, szükségtelen gyógyszer és gyógyszer mellékhatások figyelembevétele nélküli önálló, ellenőrizetlen vagy egyidejű alkalmazása negatív következményekkel járhat.
Ezt a fajta terápiát az indokolatlan gyógyszerpolipatika kategóriába kell sorolni.
Szükséges és lehetséges (racionális) gyógyszerkombinációk több szinkron betegség komplex, hatékony kezelésére szolgáló gyógyszerek egyidejű vagy szisztémás hatású alkalmazása indokolt polifarmakoterápiának minősül.
Oroszország az első három vezető ország között van a generikus gyógyszerek fogyasztását tekintve. Ezeknek a gyógyszereknek a jelentősen alacsony költsége miatt egyre népszerűbbek. A generikumok prioritása azonban nem csak a vonzó alacsony árban rejlik.
Fontos, hogy a jó minőségű generikumok létrehozásakor figyelembe vegyék a gyógyszeres terápia minden olyan szövődményét, amely az eredeti gyógyszer bevételekor merül fel.
A generikumok kiválasztásakor a biztonságosságuk és minőségük kritériumaira kell támaszkodni, amelyeket a felhasználásuk során szerzett nemzetközi tapasztalatok is megerősítenek.
M. V. Zhuravleva, a PMSMU Orvostudományi Karának professzora szerint. I. M. Sechenov, a Moszkvai Egészségügyi Minisztérium klinikai farmakológiai főorvosa, orvos Orvostudomány, a gyógyszerészek előtt álló fontos feladat a rendkívül hatékony, jó minőségű, nem rezisztens generikumok létrehozása.
BAN BEN modern rendszer A posztgraduális és posztgraduális képzés előtt szinte egyáltalán nem fordítanak figyelmet a poligyógyszerészet kérdéseire. A farmakológia jövője kétségtelenül kell Speciális figyelemösszpontosítani a farmakoterápia ezen területére.
És ebben az értelemben a generikumok nagy jövő előtt állnak, mert a gyártásuk csak az eredeti gyógyszer 10 éves tömeges használata után kezdődik meg, amikor már hatalmas klinikai bázist gyűjtöttek össze, és minden lehetséges mellékhatásról ismertek az adatok. Sőt, ha túl sok az adat, vagy az áthidalhatatlan, a gyógyszer elhagyja a piacot, és lehetetlenné válik a generikum létrehozása.
A polifarmácia (polipharmacia) a modern klinikai orvoslás széles körben elterjedt problémája, amely a szakorvosok túlzott gyógyszerfelírásának eredménye. Ez a jelenség gyakrabban fordul elő idősebb embereknél, akik egyszerre több betegségben szenvednek.
A polifarmatika számos patológia kezelésében elterjedt taktika. Ezért a kórházi vagy ambuláns terápia során a beteg gyakran 2-10 gyógyszert kap egyszerre. Ebben az esetben a gyógyszerek számát az állapot súlyossága, az egyidejű patológiák jelenléte, valamint a szakember és a beteg ébersége határozza meg.
Fontos! Több gyógyszer együttes alkalmazása növelheti a mellékhatások és a gyógyszerek közötti kölcsönhatások kockázatát, csökkentheti a betegek terápiához való ragaszkodását és növelheti a kezelés költségeit.
A polifarmácia gyakran szükséges intézkedés, ha egy idős betegnek több patológiája van. Ilyen helyzetekben az orvos arra törekszik, hogy egyidejűleg gyógyítsa az összes meglévő betegséget és megakadályozza a szövődmények előfordulását. A szakértők azonban ritkán veszik figyelembe a várható terápiás hatás hiányát, csökkentését vagy megfordítását drog terápia a gyógyszerek anyagcseréjében bekövetkező változások hátterében egy elhalványuló szervezetben (az anyagcsere csökken, a keringő vér mennyisége csökken, a vese clearance csökken).
Az esetek 80%-ában az orvosok nem tudják, milyen gyógyszereket szednek a betegek, mivel az idős embereket gyakran azonnal keresi a neurológus, a háziorvos, a szemész, a kardiológus, a gasztroenterológus, az endokrinológus, az urológus és a fül-orr-gégész. Az alspecialisták gyakran saját kezelést írnak elő, anélkül, hogy figyelembe vennék más orvosok meglévő ajánlásait.
A legtöbb gyógyszert szintetikusan állítják elő különböző kémiai összetevőkből. A gyártók szigorúan biztosítják, hogy a gyógyszerek megszüntetik a betegség tüneteit és okait, és ne legyenek káros hatással az emberi szervezetre.
A gyógyszerek helytelen használata azonban váratlan gyógyszerkölcsönhatásokat vált ki. Ennek eredményeként kémiai reakciók nem csak a gyógyszerek eredeti összetevői között mennek végbe, hanem azok aktív metabolitjai között is. Ez erősen allergén komplexek képződését okozza, amelyek súlyos generalizált bullosus dermatitist és epidermális nekrolízist okoznak.
Fontos! Ha az előírt terápia hátterében a betegnek nincs kifejezett terápiás hatása, a szakember növelheti a gyógyszer adagját, vagy új generációs gyógyszert írhat fel.
A polifarmácia gyakran a gyógyszer nem megfelelő megválasztása miatt következik be, amikor a betegnek egyirányú vagy választható gyógyszereket írnak fel. A gyógyszerfüggőség az idősek körében is gyakori. Ez az állapot bizonyos gyógyszerek használatának szokása, még akkor is, ha azok hatástalanok.
A kezelési rend felírásakor a következő reakciókat kell figyelembe venni:
Fontos! Nagy befolyás A gyógyszereket az élelmiszer befolyásolhatja. Ezért az ampicillin alkalmazása során abba kell hagynia a tejivást, ha az aszpirinnel kezeli, kerülnie kell a friss zöldségek fogyasztását.
Az idős betegeknél a polipharmacia előfordulásának megelőzése érdekében figyelembe kell venni a felírt gyógyszerek közötti gyógyszerkölcsönhatásokat. Ezért a háziorvosnak minden szűk szakorvosi kinevezést figyelemmel kell kísérnie. A polipharmacia problémáját egy olyan gyógyszer jelenléte oldja meg, amely az egyes betegek kezelési rendjét módosítja.
5, Razuvanova E.M. 5, Makeev DG. 5, Askerova A.A. 5
1 Az Orosz Nemzeti Kutató Orvostudományi Egyetem Szövetségi Állami Költségvetési Oktatási Intézménye névadója. N.I. Pirogov Oroszország Egészségügyi Minisztériuma, Moszkva
2 OSP FSBEI HE „RNIMU névadója. N.I. Pirogov" az Orosz Egészségügyi Minisztérium "RGNKTs", Moszkva; Szövetségi Állami Autonóm Felsőoktatási Intézmény " Orosz Egyetem Népek barátsága”, Moszkva
3 OSP FSBEI HE „RNIMU névadója. N.I. Pirogov" az Orosz Egészségügyi Minisztérium "RGNKTs", Moszkva; Szövetségi Állami Költségvetési Felsőoktatási Intézmény "Orosz Nemzeti Kutató Orvostudományi Egyetem névadója. N.I. Pirogov" Oroszország Egészségügyi Minisztériuma, Moszkva
4 OSP Orosz Gerontológiai Kutató és Klinikai Központ - Szövetségi Állami Költségvetési Felsőoktatási Intézmény Orosz Nemzeti Kutató Orvostudományi Egyetem névadója. N.I. Pirogov Orosz Egészségügyi Minisztérium, Moszkva, Oroszország
5 Szövetségi Állami Autonóm Felsőoktatási Intézmény "Orosz Népek Barátság Egyeteme", Moszkva
A világ népessége öregszik, és ez a folyamat nagyrészt a farmakológia fejlődésének köszönhető. A korszerű gyógyszerek felírása idős embereknek meghosszabbítja életüket, megakadályozza bizonyos betegségek és szövődmények kialakulását, de a használat felesleges mennyiség Az idős emberek által használt gyógyszerek nemkívánatos reakciókat okozhatnak, beleértve a súlyos és halálos. Ahogy a betegek öregszenek és elgyengülnek, a gyógyszeres terápia hangsúlya a betegség tüneteinek szabályozására, az életminőség javítására és a potenciálisan káros megelőző gyógyszerek használatának minimalizálására helyeződik át, amelyek viszonylag rövid várható élettartam alatt csekély előnnyel járnak.
A kockázat csökkentésére negatív következményei Az idős betegek polifarmáciájában számos megközelítés javasolható, beleértve az oktatási tevékenységeket, a kiegészítő számítógépes rendszereket, valamint a szerzők által ebben a cikkben bemutatott modern módszereket: skálák az antikolinerg terhelés kiszámításához, STOPP/START kritériumok, Beers kritériumok, Index of a gyógyszerek racionális alkalmazása, komorbiditási indexek . Ezen eszközök gyógyszeraudit során történő alkalmazása csökkentheti a gyógyszerterhelést és növelheti a farmakoterápia biztonságát.
Kulcsszavak: idősek, biztonság, polipatika.
Árajánlatért: Tkacheva O.N., Pereverzev A.P., Tkacheva, Kotovskaya Yu.V., Shevchenko D.A., Apresyan V.S., Filippova A.V., Danilova M.G., Razuvanova E.M., Makeev D.G., Askerova A.A. Gyógyszerfelírás optimalizálása idősek és öreg kor: Legyőzhető-e a poligyógyszerészet? // RMJ. 2017. 25. sz. S. 1826-1828
Gyógyszerfelírás optimalizálása idős és szenilis korú betegeknél: legyőzhető-e a poligyógyszerészet?
Tkacheva O.N. 1, Pereverzev A.P. 1,2, Runikhina N.K. 1, Kotovskaya Yu.V. 1,2, Sevcsenko D.A. 2, Apresyan V.S. 2, Filippova A.V. 2, Danilova M.G. 2,
Razuvanova E.M. 2, Makeev DG. 2, Askerova A.A. 2
1 Orosz gerontológiai tudományos és klinikai központ, Moszkva
2 ember" Orosz Barátság Egyetem, Moszkva
A Föld lakossága öregszik, és ez a folyamat nagyrészt a farmakológia fejlődésének köszönhető. A korszerű gyógyszerek idősek számára történő kijelölése hozzájárul életük meghosszabbításához, megakadályozza bizonyos betegségek és szövődmények kialakulását, de a az idősek túlzott mennyiségű kábítószer-használata nemkívánatos kábítószer-eseményekhez vezethet, beleértve a súlyos és halálos kimenetelű eseményeket is. Ugyanakkor a betegek idősödésével és gyengülésével a gyógyszeres kezelés hangsúlya a betegségek tüneteinek kontrollálása, az életminőség javítása és a potenciálisan veszélyes megelőző gyógyszerek használatának minimalizálása felé tolódik el, amelyek a viszonylag rövid várható élettartamhoz képest keveset tesznek. . A többgyógyszerezés negatív következményeinek kockázatának csökkentése érdekében idős betegeknél számos megközelítés ajánlható, amelyek magukban foglalják az oktatási tevékenységeket, a kiegészítő számítógépes rendszereket és a modern módszereket, amelyeket a szerzők ebben a cikkben mutatnak be: antikolinerg terhelési skálák, STOPP / START kritériumok, Bierce kritériumai, racionális gyógyszeradagolás indexe, komorbiditási mutatók. Ezen eszközök gyógyszeraudit során történő alkalmazása csökkentheti a gyógyszerterhelést és javíthatja a farmakoterápia biztonságát.
Kulcsszavak: idősek, biztonság, polipatika.
Idézethez: Tkacheva O.N., Pereverzev A.P., Runikhina N.K. et al. Gyógyszerfelírás optimalizálása idős és szenilis korú betegeknél: legyőzhető-e a poligyógyszerészet? //RMJ. 2017. No. 25. P. 1826–1828.
A cikk az idős és idős betegek gyógyszerfelírásának optimalizálásával foglalkozik. A több gyógyszeres kezelés negatív következményeinek kockázatának csökkentése érdekében idős betegeknél számos megközelítés javasolható, beleértve az oktatási tevékenységeket, a segítő számítógépes rendszereket, valamint a cikkben bemutatott egyéb modern módszereket.
Irodalom
1. Ilango S., Pillans P., Peel N.M. et al. Felírás a legidősebb idős fekvőbetegeknél: a geriátriai szaktanácsadásra beutalt betegek retrospektív elemzése // Intern Med J. 2017 szept. Vol. 47. (9) bekezdése alapján. P.1019–1025. doi: 10.1111/imj.13526
2. Oroszország Egészségügyi Minisztériumának 2012. november 2-i, 575n számú „A klinikai farmakológia területén nyújtott orvosi ellátásra vonatkozó eljárás jóváhagyásáról” szóló rendelete (2012. december 20-án 26215 regisztrációs szám).
3. Polipatika in klinikai gyakorlat: probléma és megoldások / szerkesztette. IGEN. Sycheva; tudományos szerk. V.A. Elválasztott Szentpétervár: Szakma, 2016. 224 p. .
4. Volaklis K.A., Thorand B., Peters A. et al. Fizikai aktivitás, izomerő és polipharmacia idősebb multimorbid személyek körében: A KORA-Age tanulmány eredményei // Scand J Med Sci Sports. 2017. március 22. doi: 10.1111/sms.12884.
5. Johnell K., Klarin I. A gyógyszerek száma és a lehetséges gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatások kapcsolata időskorban: A svéd felírt gyógyszernyilvántartásból több mint 600 000 idős páciens bevonásával végzett vizsgálat // Drug Saf. 2007. évf. 30. P.911–918.
6. Paul Gallagher, Denis O'Mahony. STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potencially inappropriate Prescriptions): alkalmazás akut beteg idős betegeknél és összehasonlítás Beers’ kritériumaival // Age and Aging 2008. Vol. 37. P.673–679. doi: 10.1093/ageing/afn197
7. O'Mahony D., Gallagher Paul, Ryan C. és társai. STOPP és START kritériumok: Új megközelítés az időskori potenciálisan nem megfelelő gyógyszerfelírás kimutatására // European Geriatric Medicine. 2010. évf. 1. P. 45–51.
8. Denis O'Mahony, David O'sullivan, Stephen Byrne és társai. STOPP/START kritériumok a potenciálisan nem megfelelő felíráshoz időseknél: 2. verzió. Életkor és öregedés. 2015. évf. 44. P.213–218.
9. Fick D.M., Semla T.P., Beizer J. et al. Az American Geriatrics Society 2015 frissített sörök kritériumai a potenciálisan nem megfelelő gyógyszerhasználathoz idősebb felnőtteknél // J Am Geriatr Soc. 2015 nov. Vol. 63. (11) bekezdése alapján. P.2227–2246. doi: 10.1111/jgs.13702
10. Rockwood K., Song X., MacKnight C. et al. Az idős emberek fittségének és gyengeségének globális klinikai mérőszáma. CMAJ. 2005. augusztus 30. évf. 173. (5) bekezdése alapján. P.489–495.
11. Mary Charlson, Martin T. Wells, Ralph Ullman et al. A Charlson komorbiditási index prospektíven használható azon betegek azonosítására, akiknek jövőbeni magas költségei lesznek. PLoS ONE 9(12): e112479. doi:10.1371/journal.pone. 0112479
12. Steven R. Austin, Yu-Ning Wong, Robert G. Uzzo, J. Robert Beck és Brian L. Egleston. Miért működnek az összefoglaló komorbiditási mérőszámok, mint például a Charlson Comorbidity Index és az Elixhauser pontszám? Med Care. 2015 szeptember. Vol. 53. (9) bekezdése alapján. P. e65–e72. doi:10.1097/MLR.0b013e318297429c
13. Carla F., Justiniano, B. S., David C. et al. Comorbidity-Polypharmacy Score: Új adalék a poszt-sürgősségi osztály traumatizálásában // J Surg Res. 2013. május 1. évf. 181. (1) bekezdése alapján. P.16–19. doi:10.1016/j.jss.2012.05.042
14. Lillian Min, MSHS, Neil Wenger, Anne M. et al. Amikor a komorbiditás, az öregedés és az alapellátás komplexitása találkozik: A Geriatric Complexity of Care Index fejlesztése és validálása J Am Geriatr Soc. 2013 április Vol. 61. (4) bekezdése alapján. P.542–550. doi:10.1111/jgs.12160
15. Mubang R.N., Stoltzfus J.C., Cohen M.S. et al. A komorbiditás-polipharmacia pontszám mint az idősebb traumás betegek kimenetelének előrejelzője: Retrospektív validációs vizsgálat // World J Surg. 2015 aug. Vol. 39. (8) bekezdése alapján. P.2068–2075. doi: 10.1007/s00268-015-3041-5
16. Barbara Farrell, Kevin Pottie, Wade Thompson és társai. Protonpumpa-gátlók leírása. Bizonyítékokon alapuló klinikai gyakorlati útmutató // Kanadai családorvos. 2017. május 63. (5). 354–364. o.;
17. Pottie K., Thompson W., Davies S. et al. Bizonyítékokon alapuló klinikai gyakorlati útmutató a benzodiazepin-receptor agonisták lenyomására // Kiadatlan kézirat. 2016.
18. http://deprescribing.org
19. Young J., Murthy L., Westby M. et al. Irányelv Fejlesztési Csoport. A delírium diagnózisa, megelőzése és kezelése: a NICE útmutató összefoglalása // BMJ. 2010. évf. 341. P. c3704.
20. O'Mahony R., Murthy L., Akunne A., Young J. Guideline Development Group. Az Országos Egészségügyi és Klinikai Kiválósági Intézet szinopszisa a delírium megelőzésére vonatkozó iránymutatásról // Ann Intern Med. 2011. évf. 154. P.746–751.
21. Deepti Kukreja, Ulf Günther és Julius Popp. Delírium időseknél: jelenlegi problémák az időskor növekedésével // Indian J Med Res. 2015 dec. Vol. 142. (6) bekezdése alapján. P.655–662. doi: 10.4103/0971-5916.174546
22. Kalish V.B., Gillham J.E., Unwin B.K. Delírium időseknél: értékelés és kezelés // Am Fam Physician. 2014. évf. 90. P.150–158.
23. Wakabayashi H., Sakuma K. A szarkopénia kezelésének átfogó megközelítése // Curr Clin Pharmacol. 2014 május. Vol. 9. (2) bekezdése alapján. P.171–180.
L.B.Lazebnik, Yu.V.Konev, V.N.Drozdov, L.I.Efremov
Gerontológiai és Geriátriai Tanszék, Moszkvai Állami Orvosi és Fogorvosi Egyetem; A Moszkvai Egészségügyi Minisztérium terápiás szervezeti és módszertani osztálya; Központi Gasztroenterológiai Kutatóintézet
Polipatika [a „poli” - sok és a „pragma” szóból - tárgy, dolog; szinonimája - politerápia, túlkezelés, polipharmacy, "polipharmacy" (angolul)] – az orvosi rendelvények redundanciája nagyon elterjedt és kevéssé vizsgált probléma volt és marad a modern klinikai orvoslásban.
A legismertebb a gyógyszeres vagy gyógyszerpolipatika (polipharmacia, polifarmakoterápia) - több gyógyszer egyidejű felírása idős betegeknél. A „masszív drogtámadás” (a szerző kifejezése) általában a betegek legsebezhetőbb kontingensét fogadja, pl. polimorbiditásban szenvedők - több, egyidejűleg különböző fázisban és stádiumban előforduló betegség. Leggyakrabban idős betegekről van szó.
Az egy betegre jutó betegségek számát egy geriátriai kórházban az ábra mutatja. 1.
Figyelemre méltó, hogy az életkor növekedésével a „betegségek száma/egy beteg” index csökken. Ez több okból is előfordul. Először is, azok, akik kevesebb krónikus betegségben szenvednek, öregkorukig élnek. Másodszor, ismert, hogy bizonyos krónikus betegségek az életkorral együtt járnak vagy eltűnnek (pl. gyomorfekély patkóbél). Harmadszor, a kezelés hatására számos betegség eltérő klinikai formát kap ("gyógyszeres" vagy "iatrogén polimorfózis"). A példák közé tartozik a szívkoszorúér-betegség fájdalmas formájának átalakítása fájdalommentessé hosszú távú antianginás gyógyszeres kezeléssel, vagy az anginás rohamok eltűnése és normalizálása. vérnyomás pacemaker beültetése után.
A gyógyszeres polifarmakoterápia bevett gyakorlatnak számító polimorbiditás az oka, hogy a beteget egyidejűleg több szakos orvos megfigyelésére kényszerítik, hiszen a beteget megfigyelő szakorvosok mindegyike a szabványok vagy a kialakult gyakorlat szerint köteles viselni. célzott recepteket.
ábrán. A 2. ábrán az egyik moszkvai klinikán egy idős járóbeteget egyidejűleg megfigyelő orvosok profilja látható.
A diagnosztikai és kezelési ellátás minőségének klinikai szakértői értékelésében szerzett sokéves tapasztalatunk azt mutatja, hogy az esetek többségében az az elv, amely a kezelőorvost vezérli, amikor több gyógyszert is felír egy páciensnek egyidejűleg, tükrözi azt a vágyát, hogy a beteg összes betegségét meggyógyítsa. egyszerre (lehetőleg gyorsan), és ezzel egyidejűleg megakadályozza az összes lehetséges szövődményt (lehetőleg megbízhatóbb).
E jó szándéktól vezérelve az orvos az általa ismert gyógyszereket a szokásos adagolási rend szerint (néha „vérnyomásra”, „székrekedésre”, „gyengeségre” stb.) írja fel, ugyanakkor meggondolatlanul kombinálja az általánosan helyes ajánlásokat. számos tanácsadó közül, akik figyelembe veszik, hogy a fentebb már említettük, kötelező hozzá kiegészítő kezelés a profilod szerint.
Példaként 27 különböző gyógyszer egyidejű felírását adjuk a Nagy Honvédő Háborúból származó fogyatékos személynek (a DLO rendszer szerinti gyógyszerellátásról beszélünk) napi 50 tablettát meghaladó mennyiségben, és a beteg nem csak ragaszkodott hozzá, hogy megkapja őket, de el is vette őket! A beteg tizenkét betegségben szenvedett, és nyolc szakorvos (terapeuta, kardiológus, gasztroenterológus, neurológus, endokrinológus, urológus, szemész és fül-orr-gégész) figyelte meg, mindegyikük „saját” kezelést írt fel, anélkül, hogy megpróbálta volna azt valahogy összefüggésbe hozni az ajánlásokkal. más szakemberektől. Természetesen a terapeuta riasztotta. Higgye el, sok munkába került, hogy meggyőzzék a pácienst arról, hogy hagyja abba a hatalmas mennyiségű gyógyszer szedését. A fő érv számára az volt, hogy „sajnálja a májat”.
A polifarmakoterápia problémája már régen felmerült.
Ahogy a Katonai Orvosi Akadémia Gyógyszertani Tanszékének vezetője 1890-1896-ban, I. P. Pavlov egyszer ezt írta: „...Amikor látok egy három vagy több gyógyszert tartalmazó receptet, arra gondolok: micsoda sötét erő rejlik benne! Figyelemre méltó, hogy az I. P. Pavlov által ugyanabban az időszakban javasolt, róla elnevezett gyógyszer csak két gyógyszert (nátrium-bromidot és koffeint) tartalmazott, amelyek különböző irányban hatnak a központi idegrendszer funkcionális állapotára.
Egy másik Nobel-díjas, Paul Ehrlich német orvos, bakteriológus és biokémikus egy olyan gyógyszer megalkotásáról álmodott, amely önmagában, mint egy „varázsgolyó”, megöl minden betegséget a szervezetben anélkül, hogy a legkisebb kárt is okozná.
I. P. Pavlov szerint a többgyógyszerészetnek három vagy több gyógyszer egyidejű felírását kell tekinteni, P. Erlich szerint pedig egynél többet.
A gyógyszeres polifarmakoterápiának számos oka van, objektív és szubjektív egyaránt.
Az első objektív ok, mint már jeleztük, a szenilis polimorbiditás („a patológia redundanciája”). A második objektív ok a geriátriában a gyógyszer várható végső hatásának hiánya, gyengülése vagy megfordítása a gyógyszer-anyagcsere változásai következtében egy halványuló szervezetben, természetesen kialakuló változásokkal - a májban és a szövetekben zajló anyagcsere-folyamatok gyengülése (beleértve a citokróm P450), a keringő vér térfogatának csökkenése, csökkent vese-clearance stb.
A felírt gyógyszerek elégtelen vagy perverz hatását követően az orvos a kezelést leggyakrabban a tabletták számának növelése vagy a gyógyszer „erősebb” pótlása irányába változtatja. Ennek eredményeként iatrogén patológia alakul ki, amelyet korábban „gyógyszeres betegségnek” neveztek. Ma már nem létezik ilyen kifejezés: a gyógyszerek „nemkívánatos” vagy „mellékhatásairól” beszélnek, a kifejezések mögé rejtve azt a képtelenséget vagy nem hajlandóságot, hogy a hatóanyag szisztémás hatását az emberi szervezet egészére kifejtse.
Az idősek számos betegségének fokozatos kialakulásának gondos elemzése lehetővé teszi, hogy azonosítsuk azokat a szindrómákat, amelyek a gyógyszerek szisztémás hatásait jellemzik egy idős ember szervezetében - pszichogén, kardiogén, pulmogén, emésztést okozó, enterogén, hepatogén, otogén stb.
Ezeket a szindrómákat okozzák hosszú távú expozíció a testre jutó gyógyszerek klinikailag úgy néznek ki, és az orvos önmagában betegségnek vagy a természetes öregedés megnyilvánulásának tekinti. Úgy gondoljuk, hogy a dolgok lényegén elmélkedő orvosnak figyelnie kell az újonnan feljegyzett szindróma felgyorsult fejlődési ütemére, és igyekeznie kell legalább kronológiailag összekapcsolni a gyógyszer szedésének megkezdésének időpontjával. A „betegség” kialakulásának üteme és ez az összefüggés az, ami megmondhatja az orvosnak a szindróma valódi eredetét, bár a feladat nem könnyű.
Ezeket a végső szisztémás hatásokat, amelyek az idősek hosszú távú, gyakran sok éves gyógyszerhasználata során alakulnak ki, az orvos szinte mindig a szervezet elöregedésének vagy egy új betegség kialakulásának megnyilvánulásaként érzékeli, és mindig további következményekkel jár. olyan gyógyszerek felírása, amelyek célja az „újonnan felfedezett betegség” gyógyítása.
Így a görcsoldók vagy egyes vérnyomáscsökkentők hosszan tartó alkalmazása atóniás székrekedéshez, majd hosszan tartó és gyakran sikertelen hashajtós öngyógyításhoz, majd béldivertikulózishoz, divertikulitiszhez stb. Ugyanakkor az orvos nem feltételezi, hogy a székrekedés megváltoztatta volna a bélflórát, megnőtt a hiperendotoxémia mértéke, súlyosbítva a szívelégtelenséget. Az orvos taktikája a szívelégtelenség kezelésének intenzívebbé tétele. Az előrejelzés egyértelmű. Több tucat ilyen példát lehet felhozni.
A gyógyszerek egyidejű alkalmazása a betegek 6%-ánál vezet gyógyszerkölcsönhatáshoz, 5 esetben ezek gyakorisága 50%-ra nő, 10 gyógyszer szedése esetén a gyógyszerkölcsönhatások kockázata eléri a 100%-ot.
Az Egyesült Államokban évente legfeljebb 8,8 millió beteg kerül kórházba, akik közül 100-200 ezren halnak meg gyógyszermellékhatások kialakulása miatt.
Az idős betegek által szedett (orvos által felírt és önállóan szedett) gyógyszerek átlagos száma 10,5 volt, és az esetek 96%-ában az orvosok nem tudták pontosan, mit is szednek betegeik.
ábrán. A 3. ábra a betegek által egy időskórházban szedett gyógyszerek átlagos napi mennyiségét mutatja (O.M. Mikheev munkatársunk szerint).
A fizikailag aktívabbak kevesebb gyógyszert szedtek, az életkor előrehaladtával pedig csökkent az elfogyasztott gyógyszerek mennyisége, ami megerősíti azt a közismert igazságot, hogy a kevesebb beteg tovább él.
A gyógyszeres polifarmakoterápia objektív okai közül a szubjektívek következnek - iatrogén, amelyet az orvos előírásai okoznak, és engedetlenek, amelyeket a kezelt beteg cselekedetei okoznak.
Az iatrogén okok elsősorban a diagnosztikai és kezelési taktikai modellen alapulnak - a kezelésnek összetettnek, patogenetikainak kell lennie (a patogenezis fő láncszemeire hatással), a vizsgálatnak pedig a lehető legteljesebbnek kell lennie. Ezeket az alapvetően helyes alapokat fektetik le a diploma előtti orvosképzésben, a programokban és a posztgraduális képzésben.
A gyógyszerkölcsönhatásokkal kapcsolatos képzés nem tekinthető elegendőnek, a gyógyszerkölcsönhatások kérdései, élelmiszer-adalékok Az orvosok rendkívül rosszul ismerik az étkezési időt. Gyakran az orvos úgy dönt, hogy felír egy gyógyszert, mivel a közelmúltban kapott információk szuggesztív hatása alatt állnak a következő gyógyszerészeti újdonság csodálatos tulajdonságairól, amit a következő „egyedi” eredményei is megerősítenek. multicentrikus tanulmány. Reklámozási célból azonban hallgat, hogy a betegeket szigorú kritériumok szerint vonták be egy ilyen vizsgálatba, amely általában kizárta az alapbetegség bonyolult lefolyását vagy más „kísérő” betegségek jelenlétét.
Sajnálatos, hogy a pre- és posztgraduális oktatási programokban nagyon kevés figyelmet fordítanak a gyógyszerek in vivo kompatibilitási problémájára és a hosszú távú használat kérdéseire. ezt a gyógyszert vagy ebbe a farmakológiai csoportba tartozó gyógyszereket egyáltalán nem érinti. Az orvos önképzésének lehetőségei ezen a területen korlátozottak. Nem mindenki fér hozzá két gyógyszer kompatibilitási táblázatához, és ami három vagy több gyógyszert illeti, úgy tűnik, hogy a modern klinikai farmakológia még nem találta meg a választ erre a létfontosságú kérdésre.
Ugyanakkor meg kell jegyezni, hogy mi magunk is csak hosszú tapasztalatok alapján alkothatunk erről képet. A sok éves megfigyelésen alapuló ésszerű érvek az ösztrogénpótló terápia élethosszig tartó alkalmazására vonatkozó ajánlások elhagyásához vezettek; Legyen óvatos a protonpumpa-gátlók élethosszig tartó használatára vonatkozó ajánlásokkal stb.
Volens nolens, még egy magasan képzett, gondolkodó orvos is, aki elkezdi kezelni a multimorbiditásban szenvedő beteget, minden alkalommal kénytelen a „fekete doboz” kibernetikai rendszerében dolgozni, azaz. olyan helyzetek, amikor a döntéshozó tudja, hogy mit visz be a rendszerbe, és mit kell outputként kapnia, de fogalma sincs a belső folyamatokról.
A polifarmakoterápia fő oka a páciens részéről az orvosi rendelvények be nem tartása.
Kutatásunk szerint a betegek akár 30%-a nem értette az orvos magyarázatait a nevükkel, a gyógyszerek adagolásával és a kezelési célokkal kapcsolatban, ezért öngyógyításba kezdett. Körülbelül 30%-a az orvost meghallgatva és vele egyetértésben önállóan megtagadja az előírt kezelést anyagi vagy egyéb okokból és megváltoztatja azt, inkább kiegészíti az ajánlott kezelést hagyományos (lényegében hatástalan) gyógyszerekkel, vagy olyan eszközökkel, amelyeket barátok, szomszédok, rokonok. vagy mások más egészségügyi (beleértve a mentőket) alkalmazását tanácsolták nekik.
A kezelés torzulásában jelentős szerepe van a táplálék-kiegészítők agresszív reklámozásának, amelyeket a média „egyedülálló gyógymódként...” (“sürgős rendelés, a készlet korlátozott...”) mutat be. Az egyediség hatását fokozza a titokzatos ősi keleti, afrikai vagy „kreml” eredet. A „garantált” hatás olykor a termék nevében is benne van, vagy egy álszent ajánlást, hogy forduljunk orvoshoz, aki még nagy vágy esetén sem talál objektív információt erről a csodaszerről. Linkek a népszerűséghez" ősi gyógymód a bejelentett származási országban tarthatatlannak bizonyulnak: az ebben az országban feltett, ezzel a "gyógyszerrel" kapcsolatos kérdések értetlenséget okoznak a helyi lakosságban.
Gyakorlatunkban a józan észhez folyamodunk: azt tanácsoljuk pácienseinknek, hogy ne higgyenek a médiából érkező reklámoknak ezekről a csodaszerekről, meggyőzzük őket arról, hogy a gyártó elsősorban a szakmai közösséget tájékoztatja a gyógyszer valódi hatásosságáról, és nem a rádióba vagy a televízióba.
A fentieket figyelembe véve nem lehet mást tenni, mint üdvözölni a levelező tag által vezetett osztály létrehozását. RAMS prof. V.K. Lepakhin a Roszdravnadzor Gyógyszerbiztonsági Ellenőrző Központjától.
Sok éves tapasztalatunk lehetővé teszi, hogy bemutassuk elképzelésünket a multimorbiditás farmakoterápiás lehetőségeiről (4. ábra).
Kiemeljük a multimorbiditás gyógyszeres kezelésének racionális és irracionális lehetőségeit. A sikeres alkalmazás és a cél racionális választási lehetőséggel történő elérésének feltétele az orvos és a beteg hozzáértése. Ebben az esetben a hatás hangtechnikával érhető el, amikor a klinikai igény és a farmakológiai biztonság miatt a betegnek több gyógyszert vagy gyógyszerformát írnak fel egyszerre.
Számos betegség jelenlétében olyan gyógyszereket kell felírni, amelyek igazoltan nem zavarják. A nagyobb hatás elérése érdekében egy betegség kezelésében, egy hatás fokozása érdekében egyirányú gyógyszereket írnak fel több formában. adagolási formák Különböző elnevezések vagy gyári gyártás kész adagolási formái (például angiotenzin-konvertáló enzim inhibitor és vízhajtó egy tablettában - „polipillák”, több, kémiai összetételükben eltérő, de lezárt gyógyszerből álló tabletta formájában) egy buborékfólia, a beadás időpontjának feltüntetésével stb.).
A multimorbiditás racionális farmakoterápiájának másik lehetősége az általunk kidolgozott többcélú monoterápia elve, azaz. egy terápiás cél egyidejű elérése a gyógyszer szisztémás hatásának jelenlétében.
Így szerepel az európai ill nemzeti ajánlásokat Az α-adrenerg-blokkoló doxazozin artériás hipertóniában és prosztata hiperpláziában szenvedő férfiaknak történő felírására vonatkozó indikációkat E. A. Klimanova munkatársunk dolgozta ki részletesen, aki azt is kimutatta, hogy ennek a gyógyszernek a felírásakor lehetséges az inzulinrezisztencia és a hiperglikémia enyhe formáinak korrigálása. Másik alkalmazottunk, M. I. Kadiskaya volt az első, aki megmutatta a statinok szisztémás, nem antitilipidemiás hatását, amelyet később pleiotropnak neveztek.
Úgy gondoljuk, hogy a többcélú monofarmakoterápia az, amely nagyrészt lehetővé teszi számunkra, hogy elkerüljük a multimorbiditás gyógyszeres kezelésének azon irracionális lehetőségeit, amelyeket a diagram jobb oldali oszlopaiban mutatunk be, és amelyeket fent említettünk.
Ezért úgy gondoljuk, hogy a polifarmakoterápiát kettőnél több különböző gyógyszer felírásának kell tekinteni kémiai összetétel egyszerre vagy 1 napon belül.
A modern klinikai gyakorlatban indokolt gyógyszeres polifarmakoterápia, amennyiben biztonságos és megfelelő, nemcsak lehetséges és elfogadható, de bonyolult és nehéz helyzetekben szükséges is.
Irracionális polifarmakoterápiának vagy „gyógyszeres polifarmáciának” kell tekinteni, ha egy betegnek nagyszámú gyógyszert írnak fel indokolatlan, összeférhetetlen, egyidejűleg vagy 1 napon belül.
Érdemes felidézni Magyar I. (1987) híres terapeuta véleményét, aki a diagnosztikai és kezelési folyamat egységének elve alapján javasolta a „polipharmacia” fogalmának tágabb értelmezését. Úgy véli, hogy a terápiás polifarmáciát gyakran megelőzi a diagnosztikus polifarmácia (az orvos túlzott intézkedései betegségek diagnosztizálására, többek között ultramodern, általában költséges kutatási módszerek alkalmazásával), a diagnosztikus és terápiás polifarmácia pedig szorosan összefonódva, egymást provokáló számtalan iatrogenezis. A poligyógyszerészet mindkét típusát általában a „fegyelmezetlen orvosi gondolkodás” hozza létre.
Számunkra úgy tűnik, hogy ez a nagyon összetett kérdés speciális tanulmányozást és vitát igényel.
Egyrészt nem lehet nem elismerni, hogy a klinikai diagnosztikai technikákat és a különböző diagnosztikai módszerek fel nem cserélhetőségét és komplementaritását gyengén ismerő orvosok, különösen a fiatalok, szívesebben írnak elő „kiegészítő” vizsgálatokat („instrumentalizmus” tudatlanság!), miután megkapták a következtetést, gyakran nem is veszik a fáradságot, hogy megismerkedjenek vele. Ezenkívül a modern gyakorlatban ritka, hogy az orvos elkíséri a pácienst a diagnosztikai eljárások során, egy kész következtetésre szorítkozik, és nem mélyed el az eredeti mutatók szerkezetében.
A laboratóriumok és a műszaki diagnosztikai szolgáltatások hatalmas leterheltsége a jóváhagyott szabványoknak és diagnosztikai sémáknak köszönhető, amelyek nem mindig veszik figyelembe az adott egészségügyi intézmény anyagi, műszaki és gazdasági lehetőségeit.
A diagnosztikai és kezelési folyamat költségeinek diagnosztikus összetevője folyamatosan növekszik, a modern egészségügy pénzügyi igényeit még a magasan fejlett országok gazdasága sem tudja kielégíteni.
Azt viszont bármelyik orvos könnyen bebizonyíthatja, hogy az általa felírt „kiegészítő”. diagnosztikai vizsgálat rendkívül szükséges volt, mivel megvolt a rendeltetése, és elvileg helyes is lenne.
Minden orvos több példát is tud mondani, amikor egy véletlenszerű („csak esetre”) diagnosztikai eljárás során súlyos vagy prognosztikailag kedvezőtlen betegséget fedeztek fel. Mindannyian támogatjuk a korai és folyamatos rákszűrést.
A modern diagnosztikai rendszerek az egészségre gyakorlatilag biztonságosak, a megvalósításukban alkalmazott manipulációk könnyen tolerálhatók, így az „előny-ártalom” fogalma feltételessé válik.
Nyilvánvalóan, amikor a „diagnosztikai többgyógyszerészet” modern vonatkozásairól beszélünk, szem előtt kell tartanunk a „cél-költség” indoklást.
Szándékosan használjuk a „cél” fogalmát, amelyet egyes farmakoökonómiai kézikönyvekben a „célszerűség” kifejezés helyettesít. Egyes politikai közgazdászok, akik nem állnak készen a kulcsszerepekre, könnyen gazdasági „célszerűséggel” helyettesítik a „cél” etikai fogalmát. Így egyesek szerint nem megfelelő a diagnosztikai és kezelési folyamat állami biztosítása stb.
A cél a krónikus betegségek mielőbbi felismerése. Így a következtetés természetesen önmagát sugallja arról, hogy az ember élete során többször is részletes orvosi vizsgálatot kell végezni, pl. orvosi vizsgálat, amely laboratóriumi, endoszkópos és sugártechnológiák alkalmazásával kötelező eredmények megszerzését jelenti.
A moszkvai tapasztalatok alapján úgy gondoljuk, hogy az egészségügy fejlesztésének ez a lehetősége lehetséges.
Kínáljuk a poligyógyszerészet különböző lehetőségeinek osztályozását (5. ábra).
Meggyőződésünk, hogy az idősebb korosztályok megalapozatlan diagnosztikus és terápiás polifarmácia megelőzése érdekében a kezelőorvosnak be kell tartania az alábbi alapelveket.
Egy idős páciensben többféle patológia, mozaikszerű és elmosódott klinikai megnyilvánulások jelenléte, a panaszok, tünetek és szindrómák összetett és bizarr összefonódása, amelyet klinikai megnyilvánulásaiöregedési folyamatok, krónikus betegségek és gyógyhatások (6. ábra), kreatív folyamattá teszik a kezelést, amelyben legjobb megoldás csak az orvos gondolkodásának köszönhetően lehetséges.
Sajnálatos módon, modern szakemberek, különösen a szűkebbek, kezdték megfeledkezni arról a régóta kidolgozott egyszerű szabályról, hogy elkerüljék a gyógyszeres polifarmáciát: a beteg (természetesen a sürgős helyzetek kivételével) ne kapjon 4-nél több gyógyszert egyszerre, és felmerült a kezelés volumenének növelése. több szakembernek közösen kell megoldania (consilium). Közös megbeszéléssel könnyebb előre jelezni az esetleges gyógyszerkölcsönhatásokat és az egész szervezet reakcióját.
Minden egyes beteg kezelésekor a régi parancsolatoknak megfelelően kell eljárni: „est modus in rebus” (figyeld a mértékletességet) és „non nocere” (ne árts).
Irodalom
