История болезни эндометриоидная киста. Реферат: История болезни - Гинекология киста яичника

Паспортная часть.

Туренко Людмила Алексеевна

2. Возраст

3. Пол

4. Профессия

бухгалтер.

5. Домашний адрес

Ст. Брюховецкая ул. Герасименко д. 74.

6. Время поступления в клинику

7. Диагноз при поступлении

Киста правого яичника.

II. Данные субъективного обследования

Жалобы больного:

На нерегулярные и очень болезненные менструации. Боли локализуются внизу живота и имеют интенсивный характер.

Анамнез заболевания:

Считает себя больной с декабря 1997 года, т. к. больная отметила нарушение менструального цикла, которое проявлялось в том, что менструации задерживались на неделю или две, в первые дни менструации возникала очень сильная боль внизу живота, больная даже могла потерять сознание. 1.06.99. после того как во второй раз потеряла сознание(первый раз в предыдущую менструацию), экстренно поступила в ККБ, где был поставлен диагноз: Киста правого яичника. Врач рекомендовал хирургическое лечение. После купирования болей отправил домой и назначил время консультации. За это время должна была пройти менструация. Но когда больная приехала, то он ей сказал, что в операции необходимости нет, и был проведён курс лечения диклофенаком в течение 10 дней и «Дюфастоном» в течение 3 месяцев. Менструации были регулярными, безболезненными во время лечения, после отмены препарата снова нарушился менструальный цикл, и появились интенсивные боли. Обратилась на консультацию в ЦМР. С 10.03.99. по 26.03.99. прошла курс рассасывающей терапии в стационаре ЦМР. Были назначены: гентамицин, диклофенак, глюконат кальция, алоэ, аутогемотерапия, физиопроцедуры (электрофорез с лидазой). Было рекомендовано оперативное лечение. 7.04.99. поступила в ЦМР для хирургического лечения.

Анамнез жизни:

Наследственность не отягощена.

Родилась в срок. Вскармливалась естественно. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Ходить начала в 11 мес. В психомоторном развитии не отставала от сверстников.

Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит, часто болела ОРЗ.

Гемотрансфузии отрицает. Аллергических реакций не было.

В 1990 году произведена аппендэктомия, 1990 году и в 1993 – аденоидэктомия, 1995 год - выравнивание носовой перегородки. Операции прошли без осложнений.

Mensis с 12 лет, нерегулярные, продолжительность 7 дней, через 35 – 42 дня, болезненны в первые 2 дня с первой менструации, обильные. Последняя менструация 28.03.99.

Живёт половой жизнью с 18 лет вне брака. С начала половой жизни менструальная и выделительная функции не изменились. Противозачаточные средства не применялись.

Беременностей не было.

23.12.97. экстренно произведена операция по поводу разрыва кисты левого яичника, заживание шва вторичным натяжением.

Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, психические заболевания у себя и родственников отрицает.

Вредных привычек не имеет.

Условия труда и быта хорошие.

III. Данные объективного исследования.

Общий осмотр.

Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 o С. Телосложение правильное, пониженного питания. Рост 165 см, вес 50 кг. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор нормальный. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, мускулатура развита умеренно. Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не визуализируется. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Органы дыхания.

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Перкуторно - ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Нижние границы лёгких:

Линии	Справа	Слева
Парастенальная	V межреберье	V межреберье
Срединно-ключичная	VI ребро	VI ребро
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

Сердечно-сосудистая система.

Выпячиваний и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины	Левый край грудины
Верхняя	Верхний край III ребра	Хрящ IV ребра
Левая		На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии

Поперечник сердца - 11 см. Конфигурация сердца не изменена.

Аускультативно. Тоны сердца громкие, ритмичные. Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД - 120/70 мм.рт.ст.

Пищеварительная система.

Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски. Форма живота обычная. Видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной пальпации живот мягкий, зон повышенной кожной чувствительности нет; расхождения прямых мышц живота, феномен «мышечной защиты» отсутствуют; симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный.

При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде урчащего валика, безболезненна; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз. Инфильтратов, опухолей нет.

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируется.

Стул без особенностей.

Мочеполовые органы.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Дизурических расстройств нет.

Эндокринная система.

Щитовидная железа при осмотре не визуализируется. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу. Оволосение по женскому типу.

Нервная система.

Сознание ясное ориентирована в месте, времени и ситуации. Внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Мышление логичное, речь последовательная. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологии со стороны ЧМН, чувствительной и двигательной сфер не выявлено.

Гинекологическое исследование.

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение лобка по женскому типу, большие губы прикрывают малые половые губы, рубцов и деформаций нет. Слизистая входа во влагалище бело-розового цвета, уретра не изменена. Бартолиновы и парауретральные железы без особенностей.

В зеркалах: слизистая влагалища чистая, розового цвета, складчатость слизистой сохранена. Выделения слизистые. Шейка матки коническая, слизистая чистая, розового цвета. Наружный зев точечный. Бимануальное влагалищно-брюшностенное исследование: слизистая влагалища складчатая, стенки растяжимые, рубцовых изменений нет. Матка в anteflexio, нормальной величины и формы, плотная, ограничено подвижная, безболезненная. Придатки слева тяжисты, справа и позади матки определяется опухолевидное образование 6х5 см тугоэластической консистенции, безболезненное. Своды свободные.

Предварительный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больной (на нерегулярные и очень болезненные менструации), анамнеза заболевания (считает себя больной с декабря 1997 года, когда менструации стали очень болезненными и нерегулярными, во время которых больная могла потерять сознание, ощущала слабость, головокружение, перемены настроения. 1.06.99. экстренно поступила в ККБ, где был поставлен диагноз: Киста правого яичника. Был проведён курс лечения диклофенаком, назначен «Дюфастон» в течение 3 месяцев. Менструации были регулярными, безболезненными во время лечения, после отмены препарата снова нарушился менструальный цикл, и появились интенсивные боли. Обратилась на консультацию в ЦМР. С 10.03.99. по 26.03.99. прошла курс рассасывающей терапии в стационаре ЦМР. Были назначены: гентамицин, диклофенак, глюконат кальция, алоэ, аутогемотерапия, физиопроцедуры (электрофорез с лидазой). Было рекомендовано оперативное лечение), анамнеза жизни (mensis с 12 лет, нерегулярные, продолжительность 7 дней, через 35 – 42 дня, болезненны в первые 2 дня с первой менструации, обильные; 23.12.97. экстренно произведена операция по поводу разрыва кисты левого яичника, заживание шва вторичным натяжением), результатов гинекологического исследования (придатки слева тяжисты, справа и позади матки определяется опухолевидное образование 6х5 см тугоэластической консистенции, безболезненное) можно поставить предварительный диагноз: КИСТА ПРАВОГО ЯИЧНИКА.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Ø Общий анализ крови 5.04.99 г.

Эритроциты
Гемоглобин
Цветной показатель
Тромбоциты
Лейкоциты
Базофилы
Эозинофилы
Нейтрофилы: Миэлоц.

Палочкоядерные
Сегментоядерные
Лимфоциты
Моноциты

Ø Общий анализ мочи 8.04.99г.

· цвет светло жёлтый

· реакция кислая

· удельный вес 1017

· прозрачность п/п

· белок нет

· сахар нет

· ацетон нет

Микроскопия осадка.

1. Эпителиальные клетки

· Плоские 1-1-2 в п/з

2. Лейкоциты 5-3-3 в п/з

3. Эритроциты отр.

4. Цилиндры 0-2-1 в п/з

Гиалиновые

Зернистые

5. Кл-ки почечного эпителия отр.

6. Слизь +++

7. Бактерин отр.

8. Соли отр.

Ø МОР 5.04.99 г.

отрицательная

Ø Мазок из влагалища 6.04.99 г.

Лейкоциты 8-12

Эпителиальные кл-ки 1-3

Флора - смешанная

Ø Мазок на gn, trich

Отрицательный

Ø исследование свёртывающей системы крови 7.04.99 г.

толерантность плазмы к гепарину – 7мин

рекальцинация плазмы – 15""W16""

протромбиновое время – 105""

степень тромботеста – 4 степень

фибринолитическая активность – 3 часа

общий фибриноген –2,6 г/л

фибриноген ""В"" – отриц.

Ø Исследование крови на резус - принадлежность 7.04.99 г.

АВ (IV) Rh «+»

Ø Глюкоза крови 6.04.99 г.

5,6 ммоль/л

Ø Исследование сыворотки крови 6.04.99 г.

Биллирубин 17,101мкмоль/л

Общий белок 74 г/л

Белковые фракции - нет расстройства

Ритм синусовый, замедленный. Нормальное положение электрической оси. Замедленная внутрижелудочковая проводимость по правой ножке п. Гисса.

Ø ЛОР-врач:

Перфорация носовой перегородки. Синехии н/носового хода.

Ø Стоматолог:

Полость рта санирована.

Дифференциальный диагноз.

Фолликулярную кисту необходимо дифференцировать с серозной (цилиоэпителиальной) гладкостенной кистомой. Как и при кисте, так и при кистоме отмечаются боли в нижних отделах живота и в пояснице, а так же при относительно больших размерах или межсвязочно расположенные опухоли возникают дизурические явления. Но кистома чаще обнаруживается в возрасте 45 лет, тогда как киста возникает чаще в молодом возрасте. Киста при бимануальном исследовании имеет меньшие размеры, чем кистома. Кистома не обладает гормональной активностью, следовательно менструальный цикл при ней не нарушен, тогда как при кисте отмечается его нарушение. Но решающее значение в дифференциальной диагностике имеет гистологическое исследование. Так же фолликулярную кисту необходимо дифференцировать с субсерозной миомой на ножке. Миома чаще возникает у женщин 30 – 35 лет и старше, тогда как киста возникает чаще в молодом возрасте. При бимануальном влагалищно-брюшностенном исследовании у больных с миомой находят увеличенную и болезненную матку, а у нашей больной, в результате влагалищно-брюшностенного исследования определяется – матка нормальной величины, плотная, безболезненная. В крови при субсерозной миоме отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ, чего нет у данной больной. В процессе диагностического поиска возникает необходимость дифференцировки фолликулярной кисты от дермоидной. Дермоидная киста как и фолликулярная чаще встречается в молодом возрасте, симптомы этих заболеваний схожи. При влагалищном исследовании женщин с дермоидной кистой определяется опухолевидное образование неравномерной консистенции, с неровной поверхностью, которая как правило располагается сбоку и кпереди от матки и обладает большой подвижностью. А у нашей больной справа и позади матки определяется опухолевидное образование тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью.

Окончательный диагноз и его обоснование.

На основании предварительного диагноза, проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз:

Киста правого яичника.

Этиология и патогенез данного заболевания.

Ретенционные кисты яичников представляют собой образование в результате накопления жидкости в соответствующей полости. Увеличение размеров кисты происходит не за счёт размножения клеточных элементов, а в результате накопления жидкости, являющейся транссудатом плазмы крови. Кисты яичников встречаются в любом возрасте, но чаще у молодых женщин. Фолликулярная киста яичника наблюдается наиболее часто.

Патогенез связан со снижением эстрогенной функции яичников, что приводит к возрастанию уровня гонадотропных гормонов, при чём изменяется соотношение между ЛГ и ФСГ в сторону повышения уровня последнего. Также имеют значение воспалительные процессы.

Фолликулярная киста в своём развитии проходит несколько стадий. Под влиянием ФСГ фолликулы в яичниках увеличиваются в размерах. Один из фолликулов увеличивается особенно значительно. Образоваавшеяся киста растёт за счёт полости фолликула. Кисты могут образовываться из атрезированных и персистирующих фолликулов. Полость кисты заполнена гомогенным светлым содержимым, мало чем отличающимся от секрета нормального фолликула. В этой стадии развития внутренняя поверхность кисты выстлана хорошо сохранившимися гранулёзными клетками. Внутренняя оболочка кисты утолщается, клетки её увеличиваются в размерах, ядра набухают, протоплазма клеток вакуолизируется. Наружная оболочка заметно не изменяется. Следующая стадия развития кисты характеризуется различными дистрофическими и атрофическими изменениями гранулёзных клеток. Наступает вакуолизация протоплазмы, пикноз и распад ядер на мелкие глыбки хроматина. В аналогичные процессы вовлекается и внутренняя оболочка. В результате этого киста превращается в тонкостенную полость, заполненную жидким секретом. Фолликулярные кисты не активны в отношении продукции гормонов (эстрогенов). Нередко в одном яичнике наблюдается несколько кист, находящихся в разных стадиях развития.

I.ХИРУРГИЧЕСКОЕ. 8.04.99.

Премедикация: Сибазон 0,5%-2 мл

Атропин 0,1%-0,5 мл

Анестезия: NO 2 – O 2 = 4 – 2 л/мин

Фентанил

Калипсон

Протокол операции: начало операции 9.50 – конец 11.30

ЛАПОРОТОМИЯ С ИССЕЧЕНИЕМ СТАРОГО РУБЦА: ВЫЛУЩИВАНИЕ КИСТЫ ПРАВОГО ЯИЧНИКА.

Под эндотрахеальным наркозом, после соответствующей обработки рук хирургов и операционного поля, брюшная полость вскрыта разрезом по Пфанненштилю с иссечением старого рубца.

Обнаружено: к передней брюшной стенке припаян сальник на всём протяжении от пупка до входа в малый таз. Правый яичник размерами 6,0х5,0 см с тонкой капсулой, труба без особенностей. Матка в грубых спайках с сальником, кишечником. Левые придатки в спайках с сальником и кишечником.

Диагноз во время операции: спаечный процесс в брюшной полости. Киста правого яичника.

Произведено: правые придатки извлечены из брюшной полости, после чего капсула кисты острым и тупым путём выделена из ложа. На ножку капсулы наложен зажим, капсула отсечена. Яичник ушит отдельными кетгутовыми швами. Контроль. Гемостаз. Туалет брюшной полости. Счёт салфеток и инструментов. Операционная рана зашита послойно: брюшина и мышцы сведены непрерывными, апоневроз узловатыми швами, пжк и кожа – лавсановыми швами, проведёнными через края разреза.

Продолжительность операции 1час 40 мин.

Общая кровопотеря 100 мл

Макропрепарат: содержимое – серозная жидкость, капсула гладкая.

Результаты патологоанатомического исследования (12.04.99.):

Характер материала – капсула кисты правого яичника, ткань яичника, рубцовая ткань.

Простая серозная киста. В яичнике мелкие фолликулярные кисты. Рубцовая ткань.

II. КОНСЕРВАТИВНОЕ.

1. Холод, груз на живот, круговые банки в 22.00, касторовое масло 30 мл per

2. Стол № 15

3. Противоспалительная терапия с целью профилактики послеоперационных осложнений:

Ампициллин 1,0х3 раза в/м N7. Активен в отношение Г “ + “ и ряда Г “ – “ микробов, расматривается, как антибиотик широкого спектра действия и применяется при заболеваниях, вызванных смешанных инфекцией.

Rp.: Ampicillini – natrii 0,5

S. Содержимое 2-х флаконов растворить в 4-х мл воды для инъекций и вводить в/м 3 раза в день.

4. Обезболивающая и противоспалительная терапия:

Sol. Analgini 50% - 2,0

ý в/м 4 раза в день

Sol. Dimedroli 1% - 1,0

Анальгин обладает выраженным анальгезирующим и жаропонижающим эффектом. Анальгезирующее действие обуславливается подавлением биосинтеза медиаторов боли. Димедрол, являясь блокатором гистаминовых рецепторов, обладает противоаллергической активностью, оказывает местноанатсезирующее, спазмолитическое и умеренное ганглиоблокирующее действие.

Промедол 2,0%х 1,0 мл в/м. Синтетический наркотический анальгетик, уменьшает восприятие ЦНС болевых импульсов.

Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1 ml

D.t.d. N 6 in amp.

S. По 1 мл в / м.

5. Для профилактики атонии кишечника и мочевого пузыря:

Прозерин 0,05% 1,0х 2 раза в день в/м. Обладает сильной антихолинэстеразной активностью оказывает преимущественное влияние на периферическую нервную систему.

Rp.: Sol. Proserini 0,05%-1ml

D.t.d. N 4 in amp.

S. По 1 мл 2 раза в день в/м.

АД 110/70 мм.рт.ст.

на боли в области послеоперационной раны.

При осмотре:

В лёгких - везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердце - тоны ясные, ритмичные.

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Повязка сухая, чистая. Перистальтика выслушивается. Моча по катетеру 350 мл, светлая. Выделений из половых путей нет.

· Режим палатный

· Холод, груз на живот

· Круговые банки в 22.00

· Касторовое масло 30 г per os

· С обезболивающей целью промедол 2% - 1мл по показаниям.

· Анальгин 50% - 2,0

Димедрол 1% - 1,0

В/м 4 раза в день.

· Прозерин 0,05%-1,0 х

2 раза в/м.

АД 120/70 мм.рт.ст.

На незначительные боли в области послеоперационного шва.

Повязка сухая, чистая.

Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационного шва. Газы не беспокоят. Мочится сама.

· Стол № 15

· Ампициллин 1,0 х 3 раза в/м.

· Анальгин 50% - 2,0

Димедрол 1% - 1,0

АД 115/65 мм. рт.ст.

На тянущие боли в области п/о шва.

В лёгких - везикулярное дыхание.

Сердце - тоны громкие, ритмичные.

Повязка сухая и чистая.

Живот мягкий безболезненный.

St. genitalis: наружные половые органы развиты правильно. Уретра и парауретральные ходы без особенностей. В зеркалах: шейка матки чистая, коническая. Выделения слизистые. Бимануально: матка в anteflexio – versio, нормальной величины плотная, ограничено подвижная. Придатки слева тяжистые, справа не определяются.

Стул и диурез в норме.

· Стол N 15

· УФО п/о шва.

· Швы сняты.

Больная Туренко Людмила Алексеевна, 19 лет, поступила 7.04.99. с жалобами на нерегулярные болезненные менструации. На основании предварительного, дифференциального диагноза был поставлен окончательный клинический диагноз: киста правого яичника. 8.04.99. была произведена операция: лапоротомия с иссечением старого рубца: вылущивание кисты правого яичника. Послеоперационный период протекал без осложнений назначен курс противовоспалительной терапии. Швы сняты на 8 день. Заживание раны первичным натяжением.

Прогноз: для жизни и репродуктивной функции – благоприятный.

Использованная литература.

1. ГИНЕКОЛОГИЯ.

Под ред. проф. Л.Н. Василевской

М. Медицина 1985 г.

2. акад. Петровский Б.В.

М. Советская Энциклопедия 1978 г.

3. Кукес В.Г.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

М. Медицина 1991 г. стр. 131-134 , 380-383

4. Справочник ВИДАЛЬ

АОЗТ М. АстраФармСервис 1996 г.

Либо синхронно развиваться (мол жел + яичн), либо не синхронно. Женщины с опухолями молочной железы требуют динамического наблюдения у гинеколога, т.к возможно появление метахронно развивающихся опухолей яичников. При подозрении на опухоль все вышеперечисленные органы должны быть обследованы. Вирусная теория. Исследования опухолей, особенно это относиться к серозным опухолям яичников, обнаружили...

К росту, то есть их увеличение идет не за счет накопления секрета, а за счет роста. Кистомы бывают доброкачественные, потенциально злокачественные, злокачественные. Патогенез образования опухолей яичников не изучен. Особенности патогенеза: Гормональные изменения гиперпродукция гонадотропинов: ФСГ, ЛГ Подтверждает теорию гормональных изменений в основе возникновения опухоли, то что у больных...

Лечения. В случае коровы № 2661 течение болезни как хронического гнойно-катарального эндометрита началось с марта месяца 2003 года. Болезнь длилась приблизительно 8 месяцев. Диагноз Диагноз на хронический гнойно-катаральный эндометрит ставится комплексно на основании анамнестических данных, клинического осмотра, лабораторных исследований. Клинический метод базируется на общем и...

Стул и мочеиспускание в норме. Выделений нет. Предопреционный эпикриз. Больная Беглова Н. Е., 57 лет находиться в 21-2 с 10.02 . Оперироваться подготовлена. Влагалище санировано. Диагноз: Фибромиома матки (14 недель беременности). Опущене передней стенки влагалища II ст., задней стенки III ст. Ректоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна. Относительное...

I. Паспортная часть.

Туренко Людмила Алексеевна

2. Возраст

3. Пол

4. Профессия

бухгалтер.

5. Домашний адрес

Ст. Брюховецкая ул. Герасименко д. 74.

6. Время поступления в клинику

7. Диагноз при поступлении

Киста правого яичника.

II . Данные субъективного обследования

Жалобы больного:

Анамнез заболевания:

Анамнез жизни:

Наследственность не отягощена.

Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит, часто болела ОРЗ.

Гемотрансфузии отрицает. Аллергических реакций не было.

Беременностей не было.

Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, психические заболевания у себя и родственников отрицает.

Вредных привычек не имеет.

Условия труда и быта хорошие.

III. Данные объективного исследования.

Общий осмотр.

Органы дыхания.

Нижние границы лёгких:

Сердечно-сосудистая система .

Поперечник сердца - 11 см. Конфигурация сердца не изменена.

Аускультативно . Тоны сердца громкие, ритмичные. Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД - 120/70 мм.рт.ст.

Пищеварительная система.

Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски. Форма живота обычная. Видимая перистальтика отсутствует.

Желчный пузырь не пальпируется.

Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируется.

Стул без особенностей.

Мочеполовые органы.

Эндокринная система.

Нервная система.

Гинекологическое исследование.

В зеркалах: слизистая влагалища чистая, розового цвета, складчатость слизистой сохранена. Выделения слизистые. Шейка матки коническая, слизистая чистая, розового цвета. Наружный зев точечный.

Бимануальное влагалищно-брюшностенное исследование: слизистая влагалища складчатая, стенки растяжимые, рубцовых изменений нет. Матка в anteflexio, нормальной величины и формы, плотная, ограничено подвижная, безболезненная. Придатки слева тяжисты, справа и позади матки определяется опухолевидное образование 6х5 см тугоэластической консистенции, безболезненное. Своды свободные.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Анамнез . Наследственность не отягощена. Болела гриппом и воспалением легких. Менструальная функция без особенностей. Последние месячные были 21.6.1986 г. Половая жизнь с 20 лет.
Было три беременности, из них две окончились срочными родами и одна - искусственным абортом без ослож-нений. Гинекологические заболевания отрицает.
История настоящего заболевания. Больная считала себя беременной в связи с задержкой менструации. За медицинской помощью не обращалась. Заболела остро 18.9 в 16 ч, когда после поднятия тяжести появились резкие боли внизу живота и в правой подвздошной области; дважды была рвота. Температура тела повысилась до 38°С. Муж больной вызвал машину «скорой помощи», которой она и была доставлена в больницу.
Общее и акушерское обследование. При поступлении состояние больной средней тяжести. Кожные покровы бледные. Температура тела 38,2°С, пульс 110 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен беловатым налетом, суховат. Живот участвует в акте дыхания только в верхних отделах. При поверхностной пальпации в правой подвздошной области отмечаются выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность. Симптом Щеткина положительный в нижних отделах живота, больше справа. Перистальтика кишечника выслушивается хорошо, активная. Стул был утром. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Дизурических расстройств нет.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей женщины, шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт. Матка в правильном положении, увеличена соответственно 11-недельной беременности, размягчена, округлой формы, болезненна при смещении. Симптомы Горвица-Гегара и Снегирева положительны. Левые Придатки матки не пальпируются, область их слегка чувствительна. Справа и кзади от матки определяется опухолевидное образование размером 8ХЮ см, округлой формы, тугоэластической консистенции, ограниченное в подвижности, резко болезненное при пальпации и смещении. При осмотре в зеркалах - цианоз слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки.
Анализ крови: НЬ- 113 r/л, лейкоцитоз 12,6-109/л. СО Э 25 мм/ч. В моче патологических изменений не обнаружено.

Каков диагноз?

При диагностике нужно обратить внимание на два важных обстоятельства - наличие у больной явных признаков маточной беременности, а в области правых придатков матки - кистозного образования, резко болезненного при переме-щении и вызывающего перитонеальные симптомы. Такие явления чаще обусловлены перекрутом ножки кисты яичника.

Частота сочетания беременности с кистозными образованиями яичников колеблется от 0,02 до 0,46 %. Кисты яичников во время беременности обычно встречаются у женщин молодого возраста. По данным Р. Л. Шуба и Ф. Е. Петербургского, средний возраст первобеременных женщин, имевших кисты и кистомы яичников, составлял 27 лет, а повторнобеременных - 28,5 года.

У большинства больных кисты яичников протекают бессимптомно, не вызывают нарушения функции и способ-ности к зачатию, в ряде случаев не оказывают также отрицательного влияния на беременность, роды и послеродовой период. Однако нередко при сочетании кисты яичника и беременности наблюдается целый ряд серьезных осложнений. Одним из них является преждевременное прерывание беременности (у 17-25 %). Кроме того, во время родов киста яичника может ущемиться в малом тазу и разорваться. Разрыв кисты представляет очень серьезное осложнение, опасность которого увеличивается, если содержимое кисты инфицируется.

Во время беременности особенно часто встречается перекручивание ножки кисты (10-12 %) в связи с тем, что по мере развития беременности матка выходит за пределы малого таза, а это влечет за собой перемещение кисты. Перекручивание ножки кисты, которому могут способствовать резкие вращательные движения тела беременной, подъем тяжести и т. п., ведет к сдавлению венозных и артериальных стволов находящихся в связочном аппарате яичников. Медленный перекрут ножки в пределах 90-120° обычно не нарушает питания яичника и может протекать бессимптомно. Перекручивание ножки на 180° и более приводит к сдавлению тонкостенных вен, вследствие чего кровоток в них резко замедляется или прекращается совсем. По артериям, имеющим более упругую стенку, приток крови продолжается. В результате этого развивается венозный застой, киста увеличивается в размерах, происходят кровоизлияния в ее капсулу. При особенно тяжелой форме возможен разрыв кисты с возникновением сильного кровотечения в брюшную полость. При полном прекращении притока крови в кисте обычно наступают некротические изменения, что грозит больной развитием тяжелого перитонита.

При остро возникшем перекручивании ножки кисты яичника у больной внезапно появляются сильные боли в животе (особенно в его нижних отделах), сопровождающиеся тошнотой, рвотой, учащением пульса, повышением температуры до 38°С. Передняя брюшная стенка обычно напряжена и болезненна, симптом Щеткина-Блюмберга положи-тельный. Резкий болевой синдром может сопровождаться признаками шока (бледность кожных покровов и слизистых оболочек, похолодание конечностей, частый пульс, снижение артериального давления и др.). Необходимо отметить, что симптомы перитонита и шока могут быть не только при перекруте ножки кисты, но и при разрыве капсулы кистозного образования с излитием содержимого в брюшную полость.

Анамнез и клинические данные у нашей больной позволяют поставить диагноз - маточная беременность сроком 11 нед и перекрут ножки кисты правого яичника. Диагноз маточной беременности подтверждается прежде всего соответствием размеров матки длительности задержки менструаций, наличием цианоза слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки, признаков Снегирева, Горвица - Гегара. На кисту яичника указывает наличие округлого образования с гладкой поверхностью, эластической консистенции, расположенного кзади и справа от матки. Такое расположение обычно характерно для большинства опухолей яичников. Внезапное начало заболевания после физического напряжения, резко выраженные боли внизу живота, рвота, повышение температуры и перитонеальные симптомы, безусловно, свидетельствуют о перекруте ножки кисты.

С какими заболеваниями необходимо дифференцировать перекрут ножки кисты яичника у больной, имеющей маточную беременность сроком 11 нед?

Сходная клиническая картина может наблюдаться при апоплексии яичника, прервавшейся внематочной бере-менности, перекручивании гидросальпинкса и субсербзного узла миомы матки, остром воспалительном процессе придатков матки, остром аппендиците, печеночной колике и острой кишечной непроходимости.

Апоплексия яичника чаще наблюдается в середине менструального цикла (в момент овуляции) и сопровождается острым внутрибрюшным кровотечением. Внематочная беременность обычно прерывается на 4-6-й или 8-й неделе беременности. У этих больных в анамнезе часто имеются указания на инфантилизм, воспалительные заболевания придатков матки и вторичное бесплодие. При внематочной беременности преобладают симптомы внутреннего кровотечения и кол-лапса, а не раздражения брюшины. Необходимо обращать внимание на характер болей и их иррадиацию. При разрыве трубы они бывают острые, режущие, а при трубном аборте - схваткообразные. Боли почти всегда иррадиируют в область прямой кишки и наружных половых органов. Температура обычно нормальная или несколько повышенная, пульс частый и слабого наполнения, артериальное давление снижается значительно. При влагалищном исследовании в области придатков матки пальпируют тестоватое образование овоидной формы, а не округлую эластическую кисту, как это было у нашей больной. Характерный симптом внематочной беременности - мажущиеся темно-кровянистые выделения из половых путей. Однако при отсутствии этих выделений нельзя полностью отрицать наличие нарушенной внематочной беременности.

Клиническая картина перекрута гидросальпинкса почти аналогична таковой при перекручивании ножки кисты. Большое значение при этом имеют анамнестические указания на бывший хронический воспалительный процесс придатков матки. Субсерозный узел миомы отличается от кисты яичника своей плотной консистенцией. Кроме того, он редко бывает изолированным и часто сочетается с интерстициальными узлами.

Острое воспаление придатков матки гонорейной этиологии чаще бывает двусторонним и обычно сочетается с другими проявлениями этой инфекции (уретрит, цервицит и т. д.). При воспалении придатков матки септической этиологии всегда удается установить связь с предшествующими абортами, родами, диагностическим выскабливанием или с каким-либо другим внутриматочным вмешательством.

Определенные трудности представляет дифференциальная диагностика перекрута ножки кисты яичника и острого аппендицита. При последнем боли начинаются в эпигастрии или в области пупка и только позднее локализуются в правой подвздошной области, при влагалищном исследовании придатки не изменены.

Диагностика острой кишечной непроходимости и почечной колики не вызывает больших затруднений. При острой кишечной непроходимости отмечаются выраженные схваткообразные боли в животе, рвота (при высокой непро-ходимости), метеоризм, задержка газов и стула. Клинический диагноз подтверждается рентгенологически (уровень жид-кости в кишечных петлях). При почечной колике всегда имеются положительный симптом Пастернацкого и характерные изменения мочи.

Какова терапия перекрута ножки кисты яичника при беременности?

Показана срочная операция - удаление кисты с оставлением матки и придатков второй стороны, если они не изменены. Не следует раскручивать ножку кисты из-за опасности эмболии при отрыве тромбов.

В послеоперационном периоде у больных возможно преждевременное прерывание беременности вследствие механического воздействия на матку во время операции и вероятности удаления желтого тела в пораженном яичнике. По-этому необходимо принять все меры для профилактики самопроизвольного аборта (покой, свечи с папаверином, спазмолитики, туринал и пр.)

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.

»
I. Паспортная часть. 1. Ф.И.О. Туренко Людмила Алексеевна 2. Возраст 19 лет Пол женский Профессия бухгалтер. Домашний адрес Ст. Брюховецкая ул. Герасименко д. 74. Время поступления в клинику 7. 04. 99. Диагноз при поступлении Киста правого яичника. II. Данные субъективного обследования Жалобы больного: На нерегулярные и очень болезненные менструации. Боли локализуются внизу живота и имеют интенсивный характер. Анамнез заболевания: Считает себя больной с декабря 1997 года, т. к. больная отметила нарушение менструального цикла, которое проявлялось в том, что менструации задерживались на неделю или две, в первые дни менструации возникала очень сильная боль внизу живота, больная даже могла потерять сознание. 1.06.99. после того как во второй раз потеряла сознание(первый раз в предыдущую менструацию), экстренно поступила в ККБ, где был поставлен диагноз: Киста правого яичника. Врач рекомендовал хирургическое лечение. После купирования болей отправил домой и назначил время консультации. За это время должна была пройти менструация. Но когда больная приехала, то он ей сказал, что в операции необходимости нет, и был проведён курс лечения диклофенаком в течение 10 дней и «Дюфастоном» в течение 3 месяцев. Менструации были регулярными, безболезненными во время лечения, после отмены препарата снова нарушился менструальный цикл, и появились интенсивные боли. Обратилась на консультацию в ЦМР. С 10.03.99. по 26.03.99. прошла курс рассасывающей терапии в стационаре ЦМР. Были назначены: гентамицин, диклофенак, глюконат кальция, алоэ, аутогемотерапия, физиопроцедуры (электрофорез с лидазой). Было рекомендовано оперативное лечение. 7.04.99. поступила в ЦМР для хирургического лечения. Анамнез жизни: Наследственность не отягощена. Родилась в срок. Вскармливалась естественно. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Ходить начала в 11 мес. В психомоторном развитии не отставала от сверстников. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит, часто болела ОРЗ. Гемотрансфузии отрицает. Аллергических реакций не было. В 1990 году произведена аппендэктомия, 1990 году и в 1993 – аденоидэктомия, 1995 год - выравнивание носовой перегородки. Операции прошли без осложнений. Mensis с 12 лет, нерегулярные, продолжительность 7 дней, через 35 – 42 дня, болезненны в первые 2 дня с первой менструации, обильные. Последняя менструация 28.03.99. Живёт половой жизнью с 18 лет вне брака. С начала половой жизни менструальная и выделительная функции не изменились. Противозачаточные средства не применялись. Беременностей не было. 23.12.97. экстренно произведена операция по поводу разрыва кисты левого яичника, заживание шва вторичным натяжением. Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, психические заболевания у себя и родственников отрицает. Вредных привычек не имеет. Условия труда и быта хорошие. III. Данные объективного исследования. Общий осмотр. Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7(С. Телосложение правильное, пониженного питания. Рост 165 см, вес 50 кг. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор нормальный. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, мускулатура развита умеренно. Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не визуализируется. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена. Органы дыхания. Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Перкуторно - ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Нижние границы лёгких: | Линии | | | | |Справа |Слева | |Парастенальная | V межреберье | V межреберье | |Срединно-ключичная | VI ребро | VI ребро | |Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро | |Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро | |Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро | |Лопаточная | X ребро | X ребро | |Околопозвоночная | Остистый отросток XI | | |грудного позвонка | Сердечно-сосудистая система. Выпячиваний и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены. |Граница |Относительная тупость|Абсолютная тупость | |Правая |На 1 см кнаружи от |Левый край грудины | | |правого | | | |края грудины | | |Верхняя |Верхний край III |Хрящ IV ребра | | |ребра | | |Левая |На 1 см кнутри от |На 1 см кнутри от | | |срединно-ключичной |срединно-ключичной | | |линии |линии | Поперечник сердца - 11 см. Конфигурация сердца не изменена. Аускультативно. Тоны сердца громкие, ритмичные. Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД - 120/70 мм.рт.ст. Пищеварительная система. Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски. Форма живота обычная. Видимая перистальтика отсутствует. При поверхностной пальпации живот мягкий, зон повышенной кожной чувствительности нет; расхождения прямых мышц живота, феномен «мышечной защиты» отсутствуют; симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде урчащего валика, безболезненна; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз. Инфильтратов, опухолей нет. Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируется. Стул без особенностей. Мочеполовые органы. При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Дизурических расстройств нет. Эндокринная система. Щитовидная железа при осмотре не визуализируется. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу. Оволосение по женскому типу. Нервная система. Сознание ясное ориентирована в месте, времени и ситуации. Внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Мышление логичное, речь последовательная. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологии со стороны ЧМН, чувствительной и двигательной сфер не выявлено. Гинекологическое исследование. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение лобка по женскому типу, большие губы прикрывают малые половые губы, рубцов и деформаций нет. Слизистая входа во влагалище бело-розового цвета, уретра не изменена. Бартолиновы и парауретральные железы без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища чистая, розового цвета, складчатость слизистой сохранена. Выделения слизистые. Шейка матки коническая, слизистая чистая, розового цвета. Наружный зев точечный. Бимануальное влагалищно-брюшностенное исследование: слизистая влагалища складчатая, стенки растяжимые, рубцовых изменений нет. Матка в anteflexio, нормальной величины и формы, плотная, ограничено подвижная, безболезненная. Придатки слева тяжисты, справа и позади матки определяется опухолевидное образование 6х5 см тугоэластической консистенции, безболезненное. Своды свободные. Предварительный диагноз и его обоснование. На основании жалоб больной (на нерегулярные и очень болезненные менструации), анамнеза заболевания (считает себя больной с декабря 1997 года, когда менструации стали очень болезненными и нерегулярными, во время которых больная могла потерять сознание, ощущала слабость, головокружение, перемены настроения. 1.06.99. экстренно поступила в ККБ, где был поставлен диагноз: Киста правого яичника. Был проведён курс лечения диклофенаком, назначен «Дюфастон» в течение 3 месяцев. Менструации были регулярными, безболезненными во время лечения, после отмены препарата снова нарушился менструальный цикл, и появились интенсивные боли. Обратилась на консультацию в ЦМР. С 10.03.99. по 26.03.99. прошла курс рассасывающей терапии в стационаре ЦМР. Были назначены: гентамицин, диклофенак, глюконат кальция, алоэ, аутогемотерапия, физиопроцедуры (электрофорез с лидазой). Было рекомендовано оперативное лечение), анамнеза жизни (mensis с 12 лет, нерегулярные, продолжительность 7 дней, через 35 – 42 дня, болезненны в первые 2 дня с первой менструации, обильные; 23.12.97. экстренно произведена операция по поводу разрыва кисты левого яичника, заживание шва вторичным натяжением), результатов гинекологического исследования (придатки слева тяжисты, справа и позади матки определяется опухолевидное образование 6х5 см тугоэластической консистенции, безболезненное) можно поставить предварительный диагноз: КИСТА ПРАВОГО ЯИЧНИКА. Данные лабораторных и инструментальных исследований. > Общий анализ крови 5.04.99 г. |Эритроциты |3.6х1012/л | |Гемоглобин | 118.5 | | |г/л | |Цветной показатель | 0.9 | |Тромбоциты | 300000 | |Лейкоциты | | | |4.1х109/л | |Базофилы | --- | |Эозинофилы | 1 % | |Нейтрофилы: Миэлоц. | --- | | Юные | --- | | | 4 % | |Палочкоядерные | | | | 65 % | |Сегментоядерные | | |Лимфоциты | 23 % | |Моноциты | 7 % | |СОЭ | 15 мм/час | > Общий анализ мочи 8.04.99г. цвет светло жёлтый реакция кислая удельный вес 1017 прозрачность п/п белок нет сахар нет ацетон нет Микроскопия осадка. 1. Эпителиальные клетки 8. Плоские 1-1-2 в п/з 1. Лейкоциты 5-3-3 в п/з 2. Эритроциты отр. 3. Цилиндры 0-2-1 в п/з Гиалиновые Зернистые 5. Кл-ки почечного эпителия отр. 6. Слизь +++ 7. Бактерин отр. 8. Соли отр. > МОР 5.04.99 г. отрицательная > Мазок из влагалища 6.04.99 г. Лейкоциты 8-12 Эпителиальные кл-ки 1-3 Флора - смешанная > Мазок на gn, trich Отрицательный > исследование свёртывающей системы крови 7.04.99 г. толерантность плазмы к гепарину – 7мин рекальцинация плазмы – 15""W16"" протромбиновое время – 105"" степень тромботеста – 4 степень фибринолитическая активность – 3 часа общий фибриноген –2,6 г/л фибриноген ""В"" – отриц. > Исследование крови на резус - принадлежность 7.04.99 г. АВ (IV) Rh «+» > Глюкоза крови 6.04.99 г. 5,6 ммоль/л > Исследование сыворотки крови 6.04.99 г. Биллирубин 17,101мкмоль/л Общий белок 74 г/л Белковые фракции - нет расстройства > ЭКГ Ритм синусовый, замедленный. Нормальное положение электрической оси. Замедленная внутрижелудочковая проводимость по правой ножке п. Гисса. > ЛОР-врач: Перфорация носовой перегородки. Синехии н/носового хода. > Стоматолог: Полость рта санирована. Дифференциальный диагноз. Фолликулярную кисту необходимо дифференцировать с серозной (цилиоэпителиальной) гладкостенной кистомой. Как и при кисте, так и при кистоме отмечаются боли в нижних отделах живота и в пояснице, а так же при относительно больших размерах или межсвязочно расположенные опухоли возникают дизурические явления. Но кистома чаще обнаруживается в возрасте 45 лет, тогда как киста возникает чаще в молодом возрасте. Киста при бимануальном исследовании имеет меньшие размеры, чем кистома. Кистома не обладает гормональной активностью, следовательно менструальный цикл при ней не нарушен, тогда как при кисте отмечается его нарушение. Но решающее значение в дифференциальной диагностике имеет гистологическое исследование. Так же фолликулярную кисту необходимо дифференцировать с субсерозной миомой на ножке. Миома чаще возникает у женщин 30 – 35 лет и старше, тогда как киста возникает чаще в молодом возрасте. При бимануальном влагалищно- брюшностенном исследовании у больных с миомой находят увеличенную и болезненную матку, а у нашей больной, в результате влагалищно- брюшностенного исследования определяется – матка нормальной величины, плотная, безболезненная. В крови при субсерозной миоме отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ, чего нет у данной больной. В процессе диагностического поиска возникает необходимость дифференцировки фолликулярной кисты от дермоидной. Дермоидная киста как и фолликулярная чаще встречается в молодом возрасте, симптомы этих заболеваний схожи. При влагалищном исследовании женщин с дермоидной кистой определяется опухолевидное образование неравномерной консистенции, с неровной поверхностью, которая как правило располагается сбоку и кпереди от матки и обладает большой подвижностью. А у нашей больной справа и позади матки определяется опухолевидное образование тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью. Окончательный диагноз и его обоснование. На основании предварительного диагноза, проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз: Киста правого яичника. Этиология и патогенез данного заболевания. Ретенционные кисты яичников представляют собой образование в результате накопления жидкости в соответствующей полости. Увеличение размеров кисты происходит не за счёт размножения клеточных элементов, а в результате накопления жидкости, являющейся транссудатом плазмы крови. Кисты яичников встречаются в любом возрасте, но чаще у молодых женщин. Фолликулярная киста яичника наблюдается наиболее часто. Патогенез связан со снижением эстрогенной функции яичников, что приводит к возрастанию уровня гонадотропных гормонов, при чём изменяется соотношение между ЛГ и ФСГ в сторону повышения уровня последнего. Также имеют значение воспалительные процессы. Фолликулярная киста в своём развитии проходит несколько стадий. Под влиянием ФСГ фолликулы в яичниках увеличиваются в размерах. Один из фолликулов увеличивается особенно значительно. Образоваавшеяся киста растёт за счёт полости фолликула. Кисты могут образовываться из атрезированных и персистирующих фолликулов. Полость кисты заполнена гомогенным светлым содержимым, мало чем отличающимся от секрета нормального фолликула. В этой стадии развития внутренняя поверхность кисты выстлана хорошо сохранившимися гранулёзными клетками. Внутренняя оболочка кисты утолщается, клетки её увеличиваются в размерах, ядра набухают, протоплазма клеток вакуолизируется. Наружная оболочка заметно не изменяется. Следующая стадия развития кисты характеризуется различными дистрофическими и атрофическими изменениями гранулёзных клеток. Наступает вакуолизация протоплазмы, пикноз и распад ядер на мелкие глыбки хроматина. В аналогичные процессы вовлекается и внутренняя оболочка. В результате этого киста превращается в тонкостенную полость, заполненную жидким секретом. Фолликулярные кисты не активны в отношении продукции гормонов (эстрогенов). Нередко в одном яичнике наблюдается несколько кист, находящихся в разных стадиях развития. Лечение. I.ХИРУРГИЧЕСКОЕ. 8.04.99. Премедикация: Сибазон 0,5%-2 мл Атропин 0,1%-0,5 мл Анестезия: NO2 – O2 = 4 – 2 л/мин Сибазон Фентанил Калипсон Протокол операции: начало операции 9.50 – конец 11.30 ЛАПОРОТОМИЯ С ИССЕЧЕНИЕМ СТАРОГО РУБЦА: ВЫЛУЩИВАНИЕ КИСТЫ ПРАВОГО ЯИЧНИКА. Под эндотрахеальным наркозом, после соответствующей обработки рук хирургов и операционного поля, брюшная полость вскрыта разрезом по Пфанненштилю с иссечением старого рубца. Обнаружено: к передней брюшной стенке припаян сальник на всём протяжении от пупка до входа в малый таз. Правый яичник размерами 6,0х5,0 см с тонкой капсулой, труба без особенностей. Матка в грубых спайках с сальником, кишечником. Левые придатки в спайках с сальником и кишечником. Диагноз во время операции: спаечный процесс в брюшной полости. Киста правого яичника. Произведено: правые придатки извлечены из брюшной полости, после чего капсула кисты острым и тупым путём выделена из ложа. На ножку капсулы наложен зажим, капсула отсечена. Яичник ушит отдельными кетгутовыми швами. Контроль. Гемостаз. Туалет брюшной полости. Счёт салфеток и инструментов. Операционная рана зашита послойно: брюшина и мышцы сведены непрерывными, апоневроз узловатыми швами, пжк и кожа – лавсановыми швами, проведёнными через края разреза. Продолжительность операции 1час 40 мин. Общая кровопотеря 100 мл Макропрепарат: содержимое – серозная жидкость, капсула гладкая. Результаты патологоанатомического исследования (12.04.99.): Характер материала – капсула кисты правого яичника, ткань яичника, рубцовая ткань. Простая серозная киста. В яичнике мелкие фолликулярные кисты. Рубцовая ткань. II. КОНСЕРВАТИВНОЕ. 1. Холод, груз на живот, круговые банки в 22.00, касторовое масло 30 мл per оs. 2. Стол № 15 3. Противоспалительная терапия с целью профилактики послеоперационных осложнений: Ампициллин 1,0х3 раза в/м N7. Активен в отношение Г “ + “ и ряда Г “ – “ микробов, расматривается, как антибиотик широкого спектра действия и применяется при заболеваниях, вызванных смешанных инфекцией. Rp.: Ampicillini – natrii 0,5 D.t.d. N 14 S. Содержимое 2-х флаконов растворить в 4-х мл воды для инъекций и вводить в/м 3 раза в день. 4. Обезболивающая и противоспалительная терапия: Sol. Analgini 50% - 2,0 (в/м 4 раза в день Sol. Dimedroli 1% - 1,0 Анальгин обладает выраженным анальгезирующим и жаропонижающим эффектом. Анальгезирующее действие обуславливается подавлением биосинтеза медиаторов боли. Димедрол, являясь блокатором гистаминовых рецепторов, обладает противоаллергической активностью, оказывает местноанатсезирующее, спазмолитическое и умеренное ганглиоблокирующее действие. Промедол 2,0%х 1,0 мл в/м. Синтетический наркотический анальгетик, уменьшает восприятие ЦНС болевых импульсов. Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1 ml D.t.d. N 6 in amp. S. По 1 мл в / м. 5. Для профилактики атонии кишечника и мочевого пузыря: Прозерин 0,05% 1,0х 2 раза в день в/м. Обладает сильной антихолинэстеразной активностью оказывает преимущественное влияние на периферическую нервную систему. Rp.: Sol. Proserini 0,05%-1ml D.t.d. N 4 in amp. S. По 1 мл 2 раза в день в/м. Дневник. |8.04.99.г. |Жалобы: |Лечение: | |t 37,0оС |на боли в области |Стол N 0 | |АД 110/70 |послеоперационной раны. |Режим палатный | |мм.рт.ст. |При осмотре: |Холод, груз на живот| |Рs 74 уд/м |В лёгких - везикулярное | | |ЧДД 16 в / |дыхание, хрипов нет. |Круговые банки в | | |Сердце - тоны ясные, |22.00 | | |ритмичные. |Касторовое масло 30 | | |Язык влажный, чистый. Живот|г per os | | |мягкий, умеренно |С обезболивающей | | |болезненный в области |целью промедол 2% -| | |послеоперационной раны. |1мл по показаниям. | | |Повязка сухая, чистая. |Ампициллин 1,0 х 3 | | |Перистальтика |раза в/м. | | |выслушивается. Моча по |Анальгин 50% - 2,0 | | |катетеру 350 мл, светлая. |Димедрол 1% - 1,0 | | |Выделений из половых путей |В/м 4 раза в день. | | |нет. |Прозерин 0,05%-1,0 х| | | | | | | |2 раза в/м. | |11.04.99г. |Жалобы: |Лечение: | |t 36,8оС |На незначительные боли в |Стол № 15 | |АД 120/70 |области послеоперационного |Ампициллин 1,0 х 3 | |мм.рт.ст. |шва. |раза в/м. | |Р 70 в / |Повязка сухая, чистая. |Анальгин 50% - 2,0 | |ЧДД 16 в / |В лёгких - везикулярное |Димедрол 1% - 1,0 | | |дыхание. |В/м 4 раза в день. | | |Сердце - тоны громкие, |Рекомендовано: УФО | | |ритмичные. |п/о шва. | | |Живот мягкий, умеренно | | | |болезненный в области | | | |послеоперационного шва. | | | |Газы не беспокоят. Мочится | | | |сама. | | | |St. genitalis: наружные | | | |половые органы развиты | | | |правильно. Уретра и | | | |парауретральные ходы без | | | |особенностей. В зеркалах: | | | |шейка матки чистая, | | | |коническая. Выделения | | | |слизистые. Бимануально: | | | |матка в anteflexio – | | | |versio, нормальной величины| | | |плотная, ограничено | | | |подвижная. Придатки слева | | | |тяжистые, справа не | | | |определяются. | | |16.04.99г. |Жалобы: |Лечение: | |t 36,6оС |На тянущие боли в области |Стол N 15 | |АД 115/65 мм.|п/о шва. |УФО п/о шва. | |рт.ст. |В лёгких - везикулярное |Швы сняты. | |Р. 70 в / |дыхание. | | |ЧДД 15 в / |Сердце - тоны громкие, | | | |ритмичные. | | | |Повязка сухая и чистая. | | | |Живот мягкий | | | |безболезненный. | | | |St. genitalis: наружные | | | |половые органы развиты | | | |правильно. Уретра и | | | |парауретральные ходы без | | | |особенностей. В зеркалах: | | | |шейка матки чистая, | | | |коническая. Выделения | | | |слизистые. Бимануально: | | | |матка в anteflexio – | | | |versio, нормальной величины| | | |плотная, ограничено | | | |подвижная. Придатки слева | | | |тяжистые, справа не | | | |определяются. | | | |Стул и диурез в норме. | | Эпикриз. Больная Туренко Людмила Алексеевна, 19 лет, поступила 7.04.99. с жалобами на нерегулярные болезненные менструации. На основании предварительного, дифференциального диагноза был поставлен окончательный клинический диагноз: киста правого яичника. 8.04.99. была произведена операция: лапоротомия с иссечением старого рубца: вылущивание кисты правого яичника. Послеоперационный период протекал без осложнений назначен курс противовоспалительной терапии. Швы сняты на 8 день. Заживание раны первичным натяжением. Рекомендовано: избегать тяжёлых физических нагрузок. Прогноз: для жизни и репродуктивной функции – благоприятный. Использованная литература. 1. ГИНЕКОЛОГИЯ. Под ред. проф. Л.Н. Василевской М. Медицина 1985 г. 2. акад. Петровский Б.В. БМЭ М. Советская Энциклопедия 1978 г. 3. Кукес В.Г. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ М. Медицина 1991 г. стр. 131-134 , 380-383 4. Справочник ВИДАЛЬ АОЗТ М. АстраФармСервис 1996 г.

Министерство здравоохранения Украины

Луганский государственный медицинский университет

Кафедра акушерства, гинекологии и дерматовенерологии

Заведующий кафедрой д.м.н., профессор

Преподаватель к.м.н., доцент

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Пиосальпинкс слева. Эндометриоидная киста правого яичника.

Куратор: студентка 1 группы V курса

медицинского факультета

Дата курации: 10.09.09. – 17.09.09.

Луганск, 2009 год

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

2. Возраст: 29 лет

3. Профессия: кассир

4. Место работы:

5. Домашний адрес:

7. Семейное положение: замужем

8. Доставлена в гинекологическое отделение каретой скорой помощи.

ЖАЛОБЫ

На момент госпитализации жалобы на интенсивные острые боли в нижней части живота слева с иррадиацией с левый бок; кровянистые выделения из половых путей; повышение температуры тела до 37,5 °С; головокружение; слабость.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пациентка считает себя больной с 29 августа 2009 года, когда впервые почувствовала умеренную боль внизу живота слева; одновременно появились скудные кровянистые выделения из половых путей. Температура тела повышалась до 37,5° С. Больная за медицинской помощью не обращалась и медикаментозную терапию не проводила, выполняла согревание левой подвздошной области с целью купирования болевого симптома. Положительной динамики не наблюдалось. Интенсивность болей прогрессивно нарастала.

1 сентября 2009 года боли стали острыми, невыносимыми. Больная вызвала скорую медицинскую помощь и была доставлена ею в гинекологическое отделение Луганского городского роддома.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Больная – второй ребенок в семье. Родилась 20 июня 1980 г. в г. Луганске с массой 3200 г. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставала.

В 2004 году окончила ПТУ по специальности «Бухгалтерский учёт и аудит». Трудовую деятельность начала после окончания ПТУ кассиром на ******, где работает до настоящего времени. Профессиональные и экологические вредности, связанные с трудовой деятельностью, отрицает.

Перенесенные заболевания: в 8-летнем возрасте переболела ветряной оспой, в 10-летнем - краснухой. Простудными заболеваниями болеет редко (ОРВИ 1 – 2 раза в год). До 10 лет страдала бронхиальной астмой легкой степени. После десяти лет приступов бронхиальной астмы не было.

Гемотрансфузия в 2005 г.

Венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает.

Анамнез по ОКИ, малярии, глистным инвазиям, тениоринхозу не отягощен.

Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.

Семейный анамнез на сахарный диабет, туберкулез и онкологические заболевания со стороны матери больной – не отягощен, со стороны отца – неизвестен.

Замужем. В браке состоит с 1998 года.

Материально – бытовые условия удовлетворительные.

СПЕЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ

1. МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

Менархе в 11 лет, регулярная менструальная функция установилась сразу. Менструации длительностью 7 дней, регулярные (менструальный цикл – 27 дней), безболезненные, умеренной интенсивности. Изменения типа и характера менструаций после начала половой жизни не отмечала.

2. ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ

Начала половую жизнь в 16 лет. На протяжении жизни имела 4 половых партнеров. Контрацептивы использовала в течение первых трех лет с начала половой жизни – пользовалась барьерными средствами контрацепции (презервативами).

Брак первый, в браке состоит 11 лет. Болей при половом акте не отмечает. Половые отношения регулярные.

3. ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ

Через 2 года от начала половой жизни наступила первая беременность, еще через 7 лет – вторая.

I беременность (1998 г.) – многоплодная (двуплодная), окончилась самопроизвольным абортом в сроке 16 недель. Был выполнен кюретаж полости матки и проводена консервативная терапия.

II беременность (2005 г.) – внематочная беременность (трубная), прерванная в сроке 8 недель. Произошел разрыв правой маточной трубы. Операция – тубэктомия слева.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние на момент поступления тяжелое, тяжесть обусловлена болевым синдромом.

На момент курации – удовлетворительное.

Температура тела – 37,2 °C.

Пульс – 74 удара в минуту.

Артериальное давление – 130/80 мм.рт.ст.

Рост – 167 см.

Вес – 62 кг.

Конституция нормостеническая.

Телосложение правильное.

Тип построения тела – женский.

Кожные покровы. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек розовый. Кожа гиперемирована. Сыпи нет. Кожа эластичная, умеренной влажности. Тургор кожи сохранен. Имеется послеоперационный рубец от лапаротомии по Пшанненштилю. Оволосение по женскому типу.

Подкожная жировая клетчатка. Развита умеренно. Толщина складки на животе – 4 см. Подкожный жировой слой распределен равномерно. На момент курации пастозности и отёков не отмечается. Подкожные вены малозаметны. Подкожная жировая клетчатка при давлении безболезненная.

Молочные железы. Округлой формы, симметричные, соски развиты, умеренно пигментированы.

Лимфатические узлы. Пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы. Они одиночные, до 5 мм в диаметре, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные с кожей и с окружающими тканями.

Мышцы умеренно развитые, в тонусе, безболезненные при исследовании.

Кости безболезненные при исследовании, деформаций костей нет.

Суставы безболезненные при пальпации, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме, конфигурация суставов без особенностей.

Система органов дыхания. Грудная клетка нормостеническая, без деформаций. Дыхание через нос не затруднено, тип дыхания грудной. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧДД – 14 раз в минуту, ритм дыхания правильный. Одышки в покое нет.

Перкуссия: над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочной звук.

Аускультация: дыхание везикулярное. Дыхательные шумов, хрипов, шума трения плевры нет.

Система кровообращения. Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено. Пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Систолическое и диастолическое дрожание не определяется.

Пульс синхронный, 74 удара в минуту, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения, быстрый.

Перкуссия: границы относительной и абсолютной сердечной тупости соответствуют физиологическим нормам.

Аускультация сердца: частота сердечных сокращений − 74 удара в минуту, сердечные сокращения ритмичные.

Тоны сердца ясные, ритмичные.

Шумы не выслушиваются.

Артериальное давление – 130/80 мм. рт. ст.

Система желудочно – кишечного тракта. Губы розового цвета, умеренно влажные, без высыпаний, трещин и эрозий. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, умеренно – влажная. Гиперемии, изъязвлений, афт, не обнаружено. Десна не разрыхлены и не кровоточат. Язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом. Миндалины без особенностей.

Слюнные железы (околоушные, слюнные и подъязычная) не увеличены, безболезненные, изменения цвета кожи над областью желез не отмечается, боль при жевании и открывании рта отсутствует.

Живот при пальпации резко болезненный в левой подвздошной области (в области послеоперационного рубца). Живот симметричный, видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается.

Расхождения прямых мышц живота, грыж, выраженного увеличения внутренних органов, объемных образований, расширенных подкожных вен не наблюдается.

Печень по краю реберной дуги, край гладкий, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.

Имеются тазовые перитонеальные симптомы.

Характеристика испражнений: стул 1 – 2 раза в сутки, коричневого цвета, оформленной консистенции.

Мочевыделительная система. При осмотре область поясницы не изменена. При бимануальной глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом ″поколачивания″ отрицательный. Частота мочеиспусканий – 5 – 7 раз в сутки, мочеиспускание безболезненное. Диурез – до 1000 мл мочи в сутки.

СПЕЦИАЛЬНОЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ОСМОТР. Наружные половые органы развиты правильно. Рост волос по женскому типу. Патологических изменений на вульве, при обследовании мочеточника, парауретральных ходов, выводных протоков бартолиновых желез, промежности, преддверия влагалища не обнаружено.

ОСМОТР В ЗЕРКАЛАХ. Влагалище нерожавшей, перегородок нет. Слизистая влагалища розового цвета, складчатая, не отечная. Шейка матки цилиндрической формы. Эрозий, экзоцервицита, эндоцервицита, полипов, кондилом, разрывов нет. Наружный зев закрыт. Выделения – «шоколадные».

БИМАНУАЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Пальпация больших половых губ, бартолиновых желез, сводов влагалища, шейки матки безболезненная; патологических образований не обнаружено.

Тело матки не увеличено, отклонено кпереди, плотное, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки матки справа без особенностей. Слева пальпируется округлое образование 4 х 5 см в диаметре, мягкоэластичной консистенции, почти несмещаемое. Крестцово-маточные связки не изменены.

Ампула прямой кишки свободна.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании:

● жалоб – интенсивные острые боли в нижней части живота слева с иррадиацией с левый бок; кровянистые выделения из половых путей; повышение температуры тела до 37,5 °С; головокружение; слабость.

● анамнеза заболевания – прогрессивное нарастание болей внизу живота с иррадиацией в левый бок;

● анамнеза жизни – длительные кровянистые менструации, самопроизвольный аборт (1998 г.), трубная беременность (2005 г), разрыв правой маточной трубы с последующей тубэктомией;

● объективных данных – выявление при бимануальном исследовании придатков матки слева округлого образования 4 х 5 см в диаметре, мягкоэластической консистенции, малосмещаемого

можно предположить!!! предварительный диагноз :

Основной: тубоовариальное образование слева.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

I. Лабораторные исследования

1. Клинический анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Анализ крови на сахар

4. Серологическое исследование крови на сифилис МРП

5. Исследование кала на яйца гельминтов

6. Определение группы крови и резус - фактора

7. Коагулограмма

8. Биохимическое исследование крови (печеночные пробы, белки, электролиты)

9. Анализ выделений цервикального канала, уретры

10. Посев из влагалища на флору

II. Гинекологическое исследование – пункция брюшной полости через задний свод влагалища

III. Инструментальные методы исследования

1. УЗИ ОБП и ОМТ

IV. Консультации смежных специалистов

Консультация хирурга – для исключения «острого живота» хирургического профиля.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1) Клинический анализ крови (01.09.09):

Эритроциты: 4,83×10 12 /л;

Лейкоциты: 9,0×10 9 /л

Палочкоядерные: 4%;

Сегментоядерные: 63%;

СОЭ: 15 мм/ч.

2) Общий анализ мочи (01.09.09):

Цвет: светло-желтый

Удельный вес: 1013

Реакция слабощелочная;

Белок: нет;

Эритроциты: 2 – 4 в п/з;

Лейкоциты: 7 – 9 в п/з;

Слизь: нет.

3) Анализ крови на сахар (01.09.09):

4,4 ммоль/л.

4) Серологическое исследование крови на сифилис МРП (01.09.09):

МРП – отрицательная.

5) Анализ кала на яйца гельминтов (01.09.09):

При исследовании кала яйца глистов ЭПКП, сальмонеллы не обнаружены.

6) Биохимия крови (электролиты, печёночные пробы, белки) (01.09.09):

Билирубин прямой: 7 мкмоль/л;

АлАТ: 0,5 ммоль/ч/л;

Тимоловая проба: 3 ЕМ;

Общий белок: 72 г/л;

Альбумин: 41 г/л;

Мочевина: 5,6 ммоль/л.

7) Коагулограмма крови (01.09.09):

Время рекальцификации: 92"

Фибрин-фермент: 13 мг/мл;

Фибриноген: 289 мг/100мл.

8) Определение группы крови и резус фактора (01.09.09):

9) Анализ выделений цервикального канала, уретры (01.09.09):

Слизь – умеренное количество;

Эпителий – 12 – 14 в поле зрения;

Флора – палочки;

GN – отрицательный;

Tr. − отрицательный

10) Посев из влагалища на флору : (01.09.09):

Патогенная флора не высеяна.

ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ЧЕРЕЗ ЗАДНИЙ СВОД ВЛАГАЛИЩА (01.09.09)

В асептических условиях после соответствующей обработки влагалища и наружных половых органов шейка матки обнажена в зеркалах, взята на пулевые щипцы за заднюю губу. Обезболивание – новокаин 5% - 5 мл.

Произведена пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Получено 3 мл «шоколадного» содержимого.

Заключение : разрыв кисты левого яичника .

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

9) УЗИ ОМТ (01.09.09):

Левый яичник определяется, размеры его увеличены (50 х 51 х 49 мм). Структура изменена – содержит кисту 49 х 48 мм с неоднородным содержимым и толстой капсулой.

Правый яичник определяется, размеры обычные (22 х 18 х 17 мм).

Патологические образования в полости малого таза определяются: слева и кпереди от матки – тубоовариальная опухоль, состоящая из кист. Гидросальпинкс слева.

Левая маточная труба определяется в виде жидкостного образования с перетяжками, размер 92 х 40 мм.

Заключение: .

10) ЭКГ (01.09.09):

RR – 0,8"", PQ – 0,16"", QRS – 0,06"", QT – 0,3"". ЧСС – 80 ударов в минуту.

Ритм синусовый правильный. Электрическая ось сердца не отклонена.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ХИРУРГА

Патология хирургического профиля исключена.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ДИАГНОЗ

На основании:

♦ жалоб, анамнеза заболевания и предварительного диагноза: тубоовариальное образование слева ;

♦ результатов пункции брюшной полости через задний свод влагалища : разрыв кисты левого яичника ;

♦ заключения УЗИ ОМТ : тубоовариальная опухоль слева

можно поставить предоперационный диагноз:

Больной показано оперативное лечение по жизненным показаниям. Объём будет рассмотрен в ходе операции. Согласие больной на операцию получено. С возможными последствиями ознакомлена.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Название операции : Лапаротомия по Пфанненштилю. Удаление левых придатков. Резекция 1/3 правого яичника. Резекция большого сальника. Дренаж брюшной полости.

Диагноз до операции : Тубоовариальное образование слева? Разрыв кисты левого яичника?

Диагноз после операции :

Ход операции:

В асептических условиях, после соответствующей обработки операционного поля бетадином, после обработки рук хирурга, по иссечении старого рубца разрезом по Пфанненштилю послойно вскрыта брюшная полость.

В области левых придатков обнаружен конгломерат размером 6 × 7 см, стенки отёчны, инфильтрированы, имбибированы гноем. Тело матки не увеличено.

Справа – маточная труба отсутствует всвязи с операцией 2005 г. У нижнего полюса яичника обнаружено эндометриоидное образование диаметром около 4 см, вскрывшееся («шоколадное» содержимое).

Слева произведена аднексэктомия. Культя прошита и лигирована. Контроль гемостаза. Сухо.

Яичник справа резецирован на 1/3 в пределах здоровых тканей. Культя ушита отдельными лигатурами. Произведен контроль гемостаза. Сухо.

Произведена резекция большого сальника.

Дренирование брюшной полости – в правую и левую подвздошную область через контрапертуры. Контроль гемостаза – сухо.

Подсчёты салфеток и инструментария («все в наличии»).

Брюшная полость послойно ушита наглухо.

Швы на кожу по Донати.

Наложена асептическая повязка.

Моча по катетеру светлая, прозрачная, 150 мл.

Кровопотеря 250 мл.

Макропрепараты:

1) Слева вскрывшийся конгломерат размером 6 х 7 см, стенки отёчны, инфильтрированы.

2) Справа – образование диаметром 4 см.

3) Часть большого сальника – утолщение жировой ткани с множественными кистозными включениями.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз проводится с почти всеми тубоовариальными образованиями: разрывом трубы при внематочной беременности, перекрутом и разрывом кисты яичника, гидросальпинксом, опухолями яичников и маточных труб, кистомами.

Разрыв маточной трубы при трубной беременности возникает, как правило, остро, с выраженной клинической картиной кровотечения в брюшную полость: резкая анемизация и снижение артериального давления, головокружение, обморок, перитонеальный шок, болевой приступ. Происходит обычно на 4 – 6 или 7 – 8 неделе беременности. Подтвердить диагноз также позволяют признаки беременности.

Клиника гидросальпинкса и пиосальпинкса похожа; пиосальпинкс протекает тяжелее, что обусловлено общей интоксикацией организма, повышением температуры тела, ознобом, тахикардией. Наличие гноя и гистологическое исследование удаленного образования позволяют подтвердить диагноз пиосальпинкса.

Опухоли яичника и маточной трубы на определенной стадии развития можно диффиренцировать с пиосальпинксом. При них также определяется опухолевидное образование в тубоовариальной области, общая слабость, недомогание, возможно повышение температуры тела. У молодых пациенток иногда возникает болевой синдром вплоть до выраженной симптоматики «острого живота» в связи с возможным перекрутом ножки или перфорацией капсулы опухоли.

Но при опухолях яичника и маточной трубы возникают нетипичные для пиосальпинкса клинические симптомы: снижение и извращение аппетита, нарушение функции ЖКТ, увеличение живота за счет асцита, выпот в одной или обеих плевральных полостях, признаки сердечно – сосудистой и дыхательной недостаточности, отеки на нижних конечностях.

Перекрут и разрыв большой кисты яичника сопровождаются выраженной клиникой «острого» живота, появляется боль над лобком, которая может охватывать также левую подвздошную область, иррадиирует в спину, промежность, распространяется на внутреннюю поверхность бедер. Наблюдается многократная рвота, мучительная тошнота рефлекторного характера, поллакиурия, учащенные позывы на дефекацию. Поведение больных беспокойное. При значительном кровотечении из стенки кисты появляются также симптомы внутреннего кровотечения: общая слабость, головокружение, шум в ушах, бледность кожных покровов, тахикардия. При исследовании живота в редких случаях удается пропальпировать кисту, но обычно при самой тщательной пальпации этим методом не удается установить причину острой боли внизу живота, хотя отмечают некоторую резистентность и даже отчетливое защитное напряжение мышц и положительные симптомы раздражения брюшины. Температура тела в норме. Разница между температурой тела в подмышечной впадине и прямой кишке не превышает 0.5-0.7 о С. Бимануальное исследование в этих случаях позволяет выявить округлую, с гладкой поверхностью, эластичную болезненную опухоль, которая достаточно отчетливо отделяется от матки и имеет ножку.

При исследовании крови обнаруживается некоторое снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, если разрыв кисты сопровождается внутрибрюшным кровотечением. При незначительном кровотечении и перекруте кисты такие изменения не выявляются. Не изменяется также количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула крови.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании

◄ предварительного предоперационного диагноза : тубоовариальное образование слева? Разрыв кисты левого яичника?;

◄ данных интраоперационной ревизии органов малого таза : в области левых придатков – конгломерат размером 6×7 см, стенки отёчны, инфильтрированы, имбибированы гноем, справа у нижнего полюса яичника – эндометриоидное образование диаметром около 4 см, вскрывшееся;

◄ результатов гистологического исследования маркопрепаратов , полученных во время операции: вскрывшийся конгломерат слева, справа – образование диаметром 4 см, в большом сальнике – утолщение жировой ткани с множественными кистозными включениями

установлен клинический диагноз : Пиосальпинкс слева. Эндометриоидная киста правого яичника.

ПРИНЦИПЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Режим : строгий постельный – 1 день;

постельный – 2 день;

палатный – последующие дни.

Диета : Стол № 0 – 1 день послеоперационного периода;

Стол № 15 – последующие дни.

Перевязки послеоперационной раны в асептических условиях – ежедневно.

В первый послеоперационный день – пузырь со льдом на низ живота.

Медикаментозно:

1. Антибактериальная терапия

2. Ненаркотические анальгетики

3. Инфузионная терапия

4. Терапия, направленная на восстановление моторно – эвакуаторной

5. Витаминотерапия

6. Заместительная гормональная терапия (начиная с 3 суток послеоперационного периода)

7. Рассасывающая терапия

Лист назначений:

1. Sol. Ringer – Locke 500,0 мл в/в капельно 1 раз в день N. 2.

2. Sol. Ceftriaxoni – по 1 г, разведенному в 3 мл 0,9% Sol. NaCl и 2 мл Sol. Lidocaini

в/м 2 раза в день N. 5.

3. Sol. Metrogili 100,0 мл в/в капельно 3 раза в день N. 3.

4. Sol. Analgini 5,0 мл в/м 2 раза в день N. 5.

5. Sol. Dinastat – содержимое флакона развести в 5 ml стерильного 0,9 % ра-ра NaCl, вводить в/в в первые дни при сильных болях.

6. Sol. Proserini по 2,0 мл п/к 2 раза в день N. 3.

7. Tab. "Polyvit" по 1 таблетке 1 раз в день N. 30.

8. Tab. «Femoston Conti» по 1 таблетке 1 раз в день.

9. Sol. «Extract Aloe» по 1 мл п/к 1 раз в день N. 10.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ

2.09.09 г. (первый день п/о периода)

Жалобы :

на боли в области послеоперационной раны.

Объективно :

Общее состояние соответствует тяжести перенесенной операции.

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны.

Повязка сухая, чистая. Убраны дренажи. Перистальтика кишечника выслушивается.

Моча - по катетеру 750 мл, светлая.

Локально

Жалобы :

На незначительные боли в области послеоперационной раны.

Объективно :

В лёгких - везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердце - тоны ясные, ритмичные.

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезн в области п/о раны.

Повязка сухая, чистая. Перистальтика выслушивается.

Моча около 1000 мл, светлая.

Стул не нарушен.

Выделений из половых путей нет.

Локально : п/о рубец спокойный, без признаков воспаления.

4.09.09 г. (третий день п/о периода)

Жалобы :

На ноющие боли в области послеоперационной раны.

Объективно :

Общее состояние с положительной динамикой

В лёгких - везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердце - тоны ясные, ритмичные.

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный в области п/о раны. Повязка сухая, чистая. Перистальтика выслушивается.

Моча около 1200 мл, светлая.

Стул не нарушен.

Выделений из половых путей нет.

Локально : п/о рубец спокойный, без признаков воспаления.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Больная ******, 1980 г.р., находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении Луганского городского роддома с 01.09.09 по 11.09.09 г. с диагнозом: Тубоовариальное образование слева. Киста правого яичника.

Была госпитализирована бригадой скорой медицинской в ургентном порядке. При поступлении жалобы на интенсивные острые боли в нижней части живота слева с иррадиацией с левый бок в течение 5 дней; кровянистые выделения из половых путей; головокружение; повышение температуры тела до 37,5 °С; головокружение; слабость.

Анамнестически: самопроизвольный аборт (1998г.), трубная беременность (2005 г.), операция тубэктомия справа.

Состояние больное тяжелое, тяжесть обусловлена болевым синдромом.

На 01.09.09: Клинический анализ крови: Hb: 142 г/л; Эр.: 4,83×10 12 /л; ЦП: 0,87;

Л.: 9,0×10 9 /л; СОЭ: 15 мм/ч;

Биохимия крови : Bi. прямой: 7 мкмоль/л; АлАТ: 0,5 ммоль/ч/л;

тимоловая проба: 3 ЕМ;

общий белок: 72 г/л; альбумин: 41 г/л;

Коагулограмма крови : ПТИ: 105%; Время рекальцификации: 92"

Фибриноген: 289 мг/100мл

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища : разрыв

кисты левого яичника.

УЗИ ОМТ : тубоовариальная опухоль слева.

В ургентном порядке была выполнена операция в объёме: Лапаротомия по Пфанненштилю. Аднексэктомия слева. Резекция и ушивание правого яичника. Резекция большого сальника. Дренаж брюшной полости.

Послеоперационный период протекал без особенностей и осложнений. Дренажи убраны на 2 е сутки.

В послеоперационном периоде получала: инфузионную терапию, цефтриаксон, метрогил, династат, анальгин, прозерин, экстракт Алоэ, фемостон Конти, Поливит.

Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 7 е сутки. Рубец спокоен и состоятелен.

На момент выписки состояние удовлетворительное. Жалоб нет.

Клинический диагноз : Пиосальпинкс слева. Эндометриоидная киста правого яичника.

Экспертный анамнез: больничный лист на 1 мес.

1. Соблюдение режима питания, физической нагрузки, сна и отдыха, психоэмоциональный покой.

2. Наблюдение у гинеколога по месту жительства.

3. Дообследование на предмет инфекционного процесса эндометрия.

4. Продолжить витаминотерапию («Поливит» по 1 т. 1 раз в сутки), рассасывающую терапию (Экстракт Алоэ – по 1 табл. 3 раза в сутки).

5. Совместно с гинекологом по месту жительства провести коррекцию гормонозаместительной терапии с учётом гормонального фона.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни – благоприятный.

Прогноз для здоровья – условно – благоприятный.

Прогноз относительно трудоустройства : больничный лист на 1 мес. Исключение поднятия тяжестей свыше 3 кг в течение 6 мес.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

Макаров Р.Р., Габелов А.А. «Оперативная гинекология». – Ленинград, Медицина, 1977 р., 296 с.

Машковский М.Д. «Лекарственные средства». – М., Новая волна, 2007 г., 1206 с.

Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. «Гинекология». – Москва, ГЭОТАР – МЕД,

2003 г., 472 с.

Сметник В.П, Тумилович Л.Г. Оперативная гинекология: руководство для врачей. – М.: Медицинское информационное агентство, 2001.

Хміль С.В., Кучма З.М., Романчук Л.I. «Гинекологiя». – Укрмедкнига, 1999 р., 538с.

Лекционный материал