Около 60-70% онкологических пациентов в фазе генерализации заболевания страдают от боли в разной степени выраженности. Задача сестры - облегчить состояние пациента на данный период.
Диагноз ракового заболевания - это шок для человека, его семьи и близких людей. У человека могут возникнуть мысли о смерти, ощущение обреченности и паники. Человек не должен оставаться один на один с болезнью в терминальной стадии. В критической ситуации помощь пациенту призвана оказать паллиативная медицина.
«Паллиатив» - термин латинского происхождения, означает «прикрывать, защищать». «Паллиативный» - ослабляющий проявления болезни, но не устраняющий её причину.
Цель паллиативной помощи - не продление жизни пациента, а достижение как можно более высокого качества жизни для него и его семьи. Паллиативное лечение проводят при условии неэффективности всех других методов лечения. Оно должно быть направлено не только на удовлетворение физических потребностей пациента, но и психологических, социальных и духовных потребностей.
Паллиативная помощь необходима:
Хоспис - медицинское учреждение, оказывающее медико-социальную помощь, улучшающую качество жизни обреченным людям.
Слово «хоспис» означает «дом для приюта». Основные задачи сестры при оказании паллиативной помощи - облегчение боли и смягчение других тягостных симптомов.
К желаниям пациента нужно относиться внимательно, помня об обычае, сложившемся у людей, исполнять «последнее желание» умирающего, каким бы оно ни было. В хосписе личность пациента (его желания, эмоциональные реакции) поставлены на первый план.
Медсестра должна создавать пациенту возможность обратиться к кому-либо за поддержкой, поощрять его способность горевать , так как это помогает пациенту справиться со своими чувствами. Уметь отвлечь внимание пациента от болезни и подготовить его к тому, чтобы процесс умирания проходил как можно легче.
Следует всегда помнить, что даже если ваш пациент неизлечимо болен, он сам не чувствует страха и отчаяния, пока не увидит страх и отчаяние по поводу своего заболевания в глазах других. О своем диагнозе пациент может догадываться во вашим глазам, мимике, жестам. Не следует притворяться, бодриться, лгать, пациент чувствует фальшивый оптимизм и может замкнуться в себе. К сожалению у нас в стране не принято сообщать правду о диагнозе. Действуем по принципу: ложь во спасение! Скорее это связано с неумением сообщать плохие новости, и не учитываем, что ориентация только на положительное делает человека неустойчивым в горе.
В нашей стране право сообщить пациенту и его родственникам диагноз принадлежит врачу. Сестра же должна уметь обсуждать вопросы, возникающие в связи с полученной от врача информацией. Общение должно строиться на двух принципах:
Доктор Элизабет Кюбер-Росс определила пять стадий психологической реакции больных, впервые узнавших о терминальной стадии заболевания. Родные и близкие умирающего, проходят те же стадии горевания.
Медсестре часто приходится иметь дело с пациентами , переживающими по поводу смерти, потери. Естественная реакция человека на потерю - чувство горя, горевание. Горевание, помогает человеку адаптироваться к потере.
Первая стадия - психологический шок , если эта потеря внезапна, может перейти в психологические припадки и истерику. Шок приводит к реакции отрицания («Этого не может быть»). По мере ухудшения самочувствия, отрицание возможности близкой смерти может сочетаться с предчувствием истинного положения.
Вторая стадия - это реакция на потерю , обостренная реакция злости, гнева направленного на самого себя, так и на того, кто несет ответственность за случившееся. Злость может быть направлена на семью или обслуживающий персонал. Тот, кто понес утрату или в преддверии её, разгневан, возмущен. Гнев и злость часто поражают страх и разочарование.
При общении с этим человеком может складываться впечатление, что негодование направлено на вас, но на самом деле - на сложившуюся ситуацию.
Третья стадия горевания - это попытка «заключить сделку» с высшим духовным существом. Человек обещает «Ему что-то сделать, если «Он» исцелит его самого или его близкого.
Четвертая стадия - в некоторых случаях ощущение горя может смениться депрессией.
Человек, переживший депрессию, испытывает растерянность и отчаяние. Он начинает реально ощущать близость потери, обиду по поводу нереализованных планов. В этот период человек часто плачет , отчужден, теряет интерес к дому, к своей внешности. Его беспокоят только собственный комфорт и близкие люди. В это время нужно дать возможность человеку выговориться, не пытаясь его ободрить.
Пятая стадия - принятие потери, рассматривается как положительная реакция, поскольку она сопровождается большим желанием сделать все возможное, чтобы смягчить боль утраты.
Перечисленные реакции нередко проявляются в различной последовательности. Сильное горе, связанное с потерей близкого человека, может длиться от 6 до 12 месяцев, а скорбь, которая наступает затем - от 3 до 5 лет.
Контрольные вопросы:
Основные понятия и термины
|
Хоспис |
государственное медико-социальное учреждение, призванное не только оказывать квалифицированную медицинскую помощь в рамках симптоматического лечения безнадежных, с точки зрения современной медицины, онкологических больных, но и помогать в решении социальных, психологических и духовных проблем, стоящих перед пациентом хосписа и его близкими. Извлечение из МГСН 4.01-94. |
|
Эмпатия |
способность понимать психическое состояние других людей, сопереживать им. |
|
Рефлексия |
самоуглубление, обращенность познания на свой собственный мир, видение своей позиции со стороны. |
Принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа
Хосписы - лечебные учреждения, в которых врачи, медицинские сестры проводят мероприятия по устранению у неизлечимо больных людей физических и душевных страданий. Пациентам хосписа оказывается психологическая и медицинская поддержка. Цель хосписов - дать больному человеку возможность умереть спокойно и без страданий; принести его родным, проходящим через тяжелые испытания, душевное облегчение.
Первый хоспис современного типа был создан в Англии в 1967 году доктором Сесилией Сондерс. Сегодня в этой
стране существует общенациональная сеть хосписов. С начала 1980-х годов идеи хосписного движения начинают распространяться по всему миру и стали появляться в России.
Основу хосписного движения составляют принципы паллиативной медицины (медицины временного поддержания здоровья и облегчения боли).
Команды всех хосписов развивают принципы, которые поддерживает Всемирная организация здравоохранения:
утверждается жизнь и рассматривается смерть как нормальный процесс;
не ускоряется и не замедляется смерть;
обеспечиваются психологические и дневные аспекты ухода за больными;
обеспечивается облегчение боли и других беспокоя щих симптомов;
предлагается система поддержки, чтобы помочь боль ным жить активной жизнью до конца;
предлагается система поддержки, чтобы помочь се мьям справиться с трудностями во время болезни родственника, а также после его смерти.
Потребности умирающего человека , его семьи и близких
За тяжелобольными и умирающими требуется постоянное наблюдение днем и ночью, так как в любое время может произойти ухудшение состояния больного человека или наступит смерть.
Любой пациент ожидает, во-первых, медицинской компетентности, а во-вторых, нашего человеческого отношения к нему.
Для обеспечения ухода и паллиативного лечения следует учитывать потребности умирающего пациента:
хороший контроль за проявлениями болезни (сле дить за внешним видом пациента, дыханием, пуль сом, артериальным давлением и физиологическими отправлениями);
ощущение безопасности (по возможности не остав лять пациента одного);
■ желание быть понятым, несмотря на любое настроение. Родные и близкие пациента испытывают чувство утра ты, нуждаются в заботе во время течения заболевания па циента, во время и после его смерти. Смерть является тя желым потрясением для родных и близких, а потому к ним следует отнестись с особым вниманием. Забота о родствен никах больного человека, беседы с ними являются неотъемле мой частью паллиативного ухода.
Родственники страдают, переживают, не знают, что и как говорить безнадежно больному человеку. Замалчивание вызывает дополнительную напряженность. Некоторых родственников необходимо проконсультировать, как правильно вести себя во время визитов. Для обреченного человека часто бывает важно само присутствие родственников, близких, ощущение, что он не одинок.
Близкие умирающего человека проходят те же стадии горевания, которые проходит сам обреченный. Горевание начинается до наступления смерти и продолжается в течение нескольких месяцев или даже нескольких лет после смерти.
Родственникам требуется психологическая поддержка. Разговаривать с ними следует тактично, не навязывать ни им, ни пациенту свои собственные ожидания в связи с переживаемым горем. Окруженные вниманием, заботой, поддержкой родственники и близкие обреченного человека смогут легче пережить потерю.
Стадии горя (траура), которые проходят родные умершего больного (DOYLE , 1990)
|
Стадия |
Продолжительность |
Характеристика |
|
3-4 месяца |
Чувство неуверенности, одиночество, жалость к себе |
|
|
Воспоминания |
12-15 месяцев |
Попытка вернуть через воспоминания радости прошлого, галлюцинации, попытка суицида |
|
Начало новой.жизни |
Активные занятия домом, семьей, хобби, общение с друзьями, но в день памяти - все еще болезненные чувства |
Особенности общения медицинского работника с умирающим
Жизнь - драгоценный дар, а смерть является неотъемлемым фактором жизни и может быть скоропостижной или являться результатом неизлечимой болезни. Разные люди встречают смерть по-разному. Верующие люди, имеющие представление о том, что с ними будет после смерти, встречают смерть радостно или спокойно.
Научно доказано и известно, что психическое состояние умирающего человека проходит через четыре стадии:
первая стадия - растерянность. Тяжелобольной че ловек, получивший вольно или невольно объективную ин формацию о состоянии своего здоровья, смертельном ди агнозе, испытывает страх и горе, которые могут воспри ниматься им по-разному. Защитный психологический ме ханизм чаще срабатывает на отрицание факта скорой смерти (этого не может быть со мной!). Медицинскому ра ботнику в этот момент важно проявить беспокойство о человеке, оказать помощь и содействие. В этот момент человек пытается осмыслить свое состояние и его трудно понимать. Для понимания смысла произносимых слов тя желобольным человеком требуются сосредоточенность, отсутствие предубежденности, заинтересованность со сто* роны медицинских работников;
вторая стадия -- протеста. Человек реально вос принимает факт смерти, но реакции на эту информацию проявляются в виде агрессии или вины.
729
Агрессия направлена на внешние причины его состояния. Тяжелобольной человек считает, что такими причинами являются кто-то из его родственников или конкретные люди, например, врачи, которые не так его лечили, затянули курс лечения напрасными процедурами, контролирующими его состояние здоровья, продолжительными сроками выполнения анализов. Иногда агрессия направлена на Бога - он к ним несправедлив!
Винит больной человек только себя и причину ищет только в себе. («Я сам виноват!», «Это кара за мои грехи»). Эту стадию больные люди и их близкие переносят очень трудно и испытывают страх за будущее.
В этот период важными компонентами общения являются эмпатия и рефлексия. Не давайте обещаний, говоря: «Всё будет хорошо». Этим медицинская сестра отрицает реальность ситуации, в которой находится вместе с тяжелобольным человеком, заставляет его прятать страх и беспокойство, которые являются обычными человеческими реакциями и требуют сестринского вмешательства. Медицинскому работнику в этот момент важно проявить искренность и уважение, что способствует возникновению и поддержанию доверия между тяжелобольным человеком и другими. Важно добиться такого доверия, которое перерастет в свободное и открытое общение. Больше слушайте, меньше говорите, используйте простые фразы, выясняете скрытые мысли и чувства, перефразируйте высказанные мысли, подбадривайте, планируйте уход и обсуждайте все варианты, приемлемые для него.
Важно проявлять уважение, теплоту, расположение и приятие тяжелобольного человека как достойную личность, невзирая на его недостатки. Ощущение того, что тебя уважают, необходимо ему для развития и поддержания состояния здоровья. Важно использовать все компоненты эффективной коммуникации. Они создают благоприятную атмосферу для понимания. Оказывая помощь такому человеку, медицинской сестре необходимо использовать целый арсенал личных качеств и навыков, приемов и методов общения для установления доверия с пациентом и членами его семьи с целью поиска эффективного решения проблем
730
пациента. Эти личные качества значительно облегчают общение и решение проблем пациента;
■ третья стадия - депрессия. Тяжелобольной человек испытывает слабость, жалость к себе. Иногда возникает тоска, апатия, уныние. Он не хочет видеть тех, кто обращается к нему с пустыми, ничего не значащими разговорами. Он хочет остаться наедине с собой или самым близким, родным человеком. Он уходит в себя, не думает
о земных заботах.
В это время постарайтесь не давать советов пациенту или не высказывайте своего мнения. Они могут отрицательно повлиять на принятие решений тяжелобольным человеком. Но нельзя оставаться безучастным. Состояние депрессии усугубляется от бездействия и невнимания медицинской сестры; неосторожное словесное воздействие или воздействие путем неречевых средств (мимика, жест и другое) могут привести тяжелобольного человека к мыслям о суициде. Поспешная или необоснованная информация о состоянии здоровья, прогнозе заболевания, неверное толкование лечебных и диагностических процедур неправильное хранение сильнодействующих лекарств, могут повлиять на его решения;
■ четвертая стадия ~ принятие. «Все кончено, я умру. Мне надоели эти страдания*.
По сути, это победа духа над телом. Появляется чувство легкости, ожидание чего-то нового. Важно проявить внимание, быть культурным и воспитанным человеком, соблюдающим традиции и нормы тяжелобольного человека, принимать во внимание культурные особенности нации и его веру в Бога.
Стадии терминального состояния
Состояние, пограничное между жизнью и смертью, называется терминальным. К такому состоянию относится процесс умирания, который протекает в несколько стадий.
Предагоналъное состояние, во время которого резко снижается артериальное давление, прогрессирует угнетение сознания, нарастает кислородное голодание органов и тканей. Выраженность и длительность предагонального пе-
731
риода могут быть различны. Предагональный период переходит в терминальную паузу, которая характеризуется внезапным прекращением дыхания, угасанием роговичных рефлексов и длится от нескольких секунд до 3-4 мин. После нее наступает второй период умирания - агония (от греч. agonia - борьба). В начале исчезает болевая чувствительность, угасают все рефлексы, наступает потеря сознания, наблюдаются общие тонические судороги, происходят непроизвольные мочеиспускание и дефекация, снижается температура тела на 1-2 °С. Характерен внешний вид умирающего: бледное, синюшное лицо, покрытое холодным потом, заострившийся нос, помутневшие роговицы.
Следует избегать разговоров у постели умирающего о безнадежности его состояния и приближении смерти, так как иногда он может услышать эти слова и страдания его увеличатся.
Агональный период продолжается от нескольких минут до нескольких часов и более, это зависит от причины смерти.
После агонии наступает клиническая смерть, которая является обратимым процессом умирания. Продолжительность клинической смерти составляет обычно 4-6 мин. В это время с помощью реанимационных мероприятий возможно полное восстановление жизнедеятельности организма. Но, к сожалению, не всегда удается установить момент наступления клинической смерти.
Итак, наступает следующий этап - биологическая смерть. Она устанавливается по прекращении дыхания и сердечной деятельности, снижении температуры тела ниже 20 "С, через 2 часа происходит образование трупных пятен и трупное окоченение.
Наступление биологической смерти констатирует врач.
План:
1.
2. Хоспис.
3. Психология проблемы смерти.
4.
5. Стадии траура.
6.
7.
8. Боль, оценка боли.
9. Умирание.
10.
Особенности психологического общения между пациентом и медицинским персоналом
В настоящее время достаточно большое количество пациентов имеет неизлечимую или терминальную стадию заболевания, поэтому становится актуальным вопрос об оказании таким пациентам соответствующей помощи, т.е. о паллиативном лечении. Радикальная медицина нацелена на излечение болезни и использует все средства, имеющиеся в ее распоряжении, пока существует хоть малейшая надежда на выздоровлении. Паллиативная медицина приходит на смену радикальной с того момента, когда все средства использованы, эффект отсутствует и пациент умирает.
Согласно определению ВОЗ паллиативная помощь - это активный многоплановый уход за пациентами, болезнь которых не поддается лечению. Первостепенной задачей паллиативной помощи является облегчение боли и других симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем. Цель паллиативной помощи - достичь как можно лучшего качества жизни больных и их семей.
Выделяют следующие принципы паллиативной помощи:
Поддерживать жизнь и относиться к смерти как к естественному процессу;
Не приближать и не затягивать смерть;
В период приближения смерти уменьшать боли и другие симптомы у больных, снижая тем самым дистресс;
Объединять психологические, социальные, духовные вопросы ухода за больными таким образом, чтобы они могли прийти к конструктивному восприятию своей смерти;
Предложить пациентам систему поддержки, позволяющую сохранить как можно более активный и творческий образ до самого конца;
Предложить систему поддержки для семей, чтобы они были в состоянии справиться с проблемами, вызванными болезнью близкого человека и возникающими в период переживания горя.
В паллиативной помощи нуждаются больные со злокачественными опухолями, необратимой сердечно-сосудистой недостаточностью, необратимой почечной недостаточностью, необратимой печеночной недостаточностью, тяжелыми необратимыми поражениями головного мозга, больные СПИДом.
Этика паллиативной помощи аналогична общемедицинской этике: она заключается в сохранении жизни и облегчении страдания.
В конце жизни облегчение страданий имеет гораздо большую значимость, поскольку сохранить саму жизнь становится невозможно.
При паллиативном подходе пациенту оказывают четыре вида помощи: медицинскую, психологическую, социальную и духовную.
Универсальность такого подхода позволяет охватить все сферы, касающиеся нужд пациента, и сфокусировать все внимание на сохранении качества жизни на определенном уровне. Качество жизни - это субъективное удовлетворение, испытанное или выраженное индивидуумом. Жизнь по-настоящему качественна, когда разрыв между ожиданиями и реальностью минимален.
Хоспис
Паллиативная помощь - это новый раздел практической медицины, решающий медико-социальные проблемы больных, находящихся на последней стадии неизлечимой болезни, главным образом через хосписы (от лат. hospes - гость; hospitium - дружеские отношения между хозяином и гостем, место, где эти отношения развиваются). Слово «хоспис» не означает здание или заведение. Концепция создания хосписов направлена на улучшение качества жизни тяжелобольных пациентов и их семей. Работники хосписов ставят своей целью заботу о людях, находящихся на последней стадии неизлечимой болезни, и осуществляют уход за ними таким образом, чтобы сделать жизнь больных настолько полноценной, насколько это возможно.
Первое заведение для ухода за умирающими, названное хосписом, возникло в 1842 г. во Франции. Мадам Ж. Гарньер основала в Лионе хоспис для людей, умирающих от рака. В Англии первыми открыли хосписы в Лондоне в 1905 г. ирландские сестры милосердия. Первый современный хоспис (хоспис Святого Кристофера) был основан в Лондоне в 1967 г. Его основательницей была баронесса С.Сондерс, медсестра с высшим образованием и специалист по социальной работе. С начала 1960-х гг. хосписы стали появляться по всему миру.
В России первый хоспис был создан в 1990 г. в Санкт-Петербурге благодаря инициативе В.Зорзы, бывшего журналиста, собственная дочь которого умерла от рака в одном из английских хосписов в середине 1970-х гг. На него произвело большое впечатление высокое качество ухода в хосписе, поэтому он задался целью сам создать подобные центры, которые были бы доступны всем регионам. В.Зорза пропагандировал идею хосписов в России в своих интервью по телевидению и радио, в газетных публикациях. Это нашло отклик в государственных структурах по всей стране - был принят приказ Минздрава РСФСР от 1 февраля 1991 г. № 19 «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц». В настоящее время в России работают более 20 хосписов.
Структура хосписов Санкт-Петербурга, Москвы, Самары, Ульяновска в основном включает: выездную службу; дневной стационар; стационарное отделение; административное подразделение; учебно-методическое, социально-психологическое, волонтерское и хозяйственное подразделения. Основой хосписа является выездная служба, а основной рабочей единицей - медсестра, обученная оказанию паллиативной помощи.
Основные принципы деятельности хосписа можно сформулировать следующим образом:
1) услуги хосписа - бесплатны; за смерть нельзя платить, как и за рождение;
2) хоспис - дом жизни, а не смерти;
3) контроль за симптомами позволяет качественно улучшить жизнь пациента;
4) смерть, как и рождение, - естественный процесс. Его нельзя тормозить и торопить. Хоспис является альтернативой эвтаназии;
5) хоспис - система комплексной медицинской, психологической и социальной помощи больным;
6) хоспис - школа и для родственников и близких пациента и их поддержка;
7) хоспис - это гуманистическое мировоззрение.
В состоянии больного наступает такой момент, когда он понимает неизбежность смерти. Соответственно, именно в это время поддержка и дружеское участие приобретают огромное значение. Постоянное внимание к пациенту должно демонстрировать, что медики не оставят его, несмотря ни на что, это поддержит и больного и его семью. Основой выполнения задач паллиативной помощи является установление понимания и доверия с пациентом и его семьей.
В достижении этой цели важна первая встречи и первая беседа с больным. Для нее надо выделять столько времени, сколько это необходимо и сделать все для того, чтобы она не прерывалась и проводилась в уединенной обстановке. Для установления контакта очень важно прикосновение, которое позволяет установить готовность человека к общению и выразить то, что трудно передать словами, особенно это важно в моменты обмена информацией.
Медсестра должна знать психологию больных, возможные реакции пациента и его близких на полученную информацию, и быть готовой к проведению адекватной психологической поддержки с этого момента и на весь период оказания паллиативной помощи.
Психология проблемы смерти
Самой трудной задачей, стоящей перед человеком, является решение проблемы, «жизнь-смерть». У детей в возрасте 5-6 лет представление о смерти отсутствует или оно наполняется всякого рода фантазиями. В зрелом возрасте человек отодвигает мысли о собственной смерти. Но чем старше, тем больше он сталкивается с умиранием близких и знакомых и начинает спокойнее относиться к неизбежности конца.
Существуют различные типы восприятия смерти:
«Все умрем». Это состояние «приученной» смерти возникает из-за принятия смерти как естественной неизбежности.
«Своя смерть». Человек открывает в смерти свою индивидуальность, так как надо будет проходить Страшный суд.
«Твоя смерть». Смерть воспринимается как возможность воссоединения с ранее умершим любимым человеком.
«Смерть перевернутая». Страх смерти так велик, что она вытесняется из сознания, отрицается ее существование.
Смерть может стать последней и важнейшей стадией роста, так как она является кризисом индивидуального существования. Рано или поздно человек должен примириться с окончанием жизни, попытаться осмыслить свой конец, подвести итог прожитой жизни. Перед смертью наблюдаются следующие специфические изменения в восприятии жизни:
1. Заново оцениваются приоритеты жизни – теряют свое значение всякие мелочи, несущественные детали и подробности.
2. Возникает чувство освобождения – не делается то, чего не хочется делать; теряют свою силу категории долженствования «должен», «обязан», «необходимо» и т.д.
3. Усиливается сиюминутное текущее ощущение и переживание процесса жизни.
4. Обостряется значимость элементарных жизненных событий (дождь, листопад, смена времен года, времени суток, полная луна на небе).
5. Общение с любимыми людьми становится более глубоким, более полным, насыщенным.
Уменьшается страх оказаться отвергнутым, возрастает желание и возможность рисковать, человек освобождается от условностей, позволяет себе жить своими мыслями, чувствами, удовлетворять свои желания.
Но, даже смирившись, человек может по-разному провести оставшееся отведенное природой время: либо в бездействии и ожидании неизбежного трагического финала, либо жить по возможности полной жизнью, максимально реализовывая себя в деятельности, вкладывая свой потенциал в каждое мгновение своего существования, самореализовываясь. Обладая силой духа и мужеством, больной может сделать собственное умирание как можно менее тяжелым для окружающих. Оставив о себе самые лучшие воспоминания.
Впрочем, пациент может остановиться на любой из этих пяти стадий, тогда процесс ухода будет тяжким как для него, так и для окружающих. Но в любом случае надо с пониманием и терпением относиться к умирающему.
Человек, узнавший, что он безнадежно болен, что медицина бессильна, и он умрет, переживает различные психологические реакции, которые можно подразделить на пять последовательных стадий:
Боль
Одной из основных проблем онкологических больных является боль. Паллиативная помощь обеспечивает адекватное, максимально полное обезболивание безнадежно больных. Для хосписов снятие боли является вопросом первостепенной важности. Международная ассоциация по изучению боли дает следующее определение: боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с имеющимися или возможными повреждениями тканей. Боль всегда субъективна. Каждый человек воспринимает ее через переживания, связанные с получением какого-либо повреждения в ранние годы его жизни.
Боль - тяжелое ощущение, это всегда неприятное и потому эмоциональное переживание. Ощущение боли зависит от следующих факторов: прошлого опыта; индивидуальных особенностей человека; состояния тревоги, страха и депрессии; внушения; религии.
Восприятие боли зависит от настроения больного и значения боли для него. Степень ощущения боли является результатом различных болевых порогов. При низком болевом пороге человек ощущает даже сравнительно слабую боль, другие люди, имея высокий болевой порог, воспринимают только сильные болевые ощущения.
Болевой порог снижают дискомфорт, бессонница, усталость, тревога, страх, гнев, грусть, депрессия, скука, психологическая изоляция, социальная заброшенность.
Болевой порог повышают сон, облегчение других симптомов, сопереживание, понимание, творчество, релаксация, уменьшение тревоги, обезболивающие средства.
Поверхностная боль – появляется при воздействии высоких или низких температур, прижигающих ядов или механические повреждения.
Глубокая боль – обычно локализуется в суставах и мышцах, и человек описывает ее как «продолжительную тупую боль» или «мучительную, терзающую боль».
Боль внутренних органов часто связывается с конкретным органом: «болит сердце», «болит желудок».
Невралгия – боль, появляющаяся при повреждении периферической нервной системы.
Иррадиирующая боль - пример: боль в левой руке или плече при стенокардии или инфаркте миокарда.
Фантомные боли, ощущаемые как покалывание в конечности, которую ампутировали. Эта боль может продолжаться месяцами, но затем она проходит.
Психологическая боль наблюдается при отсутствии видимых физических раздражителей для человека, испытывающего такую боль, она является реальной, а не воображаемой.
Виды болей при раке и причины их возникновения.
Выделяют два типа болей:
1. Ноцицептивная боль вызвана раздражением нервных окончаний.
Выделяют два ее подтипа:
соматическую - возникает при поражении костей и суставов, спазме скелетных мышц, повреждении сухожилий и связок, прорастании кожи, подкожной клетчатки;
висцеральную - при повреждении тканей внутренних органов, перерастяжении полых органов и капсул паренхиматозных органов, повреждении серозных оболочек, гидротораксе, асците, запорах, кишечной непроходимости, сдавливании кровеносных и лимфатических сосудов.
2. Нейропатическая боль вызвана дисфункцией нервных окончаний. Она возникает при повреждении, перевозбуждении периферических нервных структур (нервных стволов и сплетений), поражении ЦНС (головного и спинного мозга).
Острая боль имеет разную продолжительность, но длится не более 6 мес. Она прекращается после заживления и имеет предсказуемое окончание. Проявлениями острого болевого синдрома являются активность пациента, потливость, одышка, тахикардия.
Хроническая боль сохраняется более продолжительное время (более 6 мес). Хронический болевой синдром сопутствует практически всем распространенным формам злокачественных новообразований и значительно отличается от острой боли многообразием проявлений, обусловленных постоянством и силой чувства боли. И проявляется такими признаками, как нарушение сна, отсутствие аппетита, отсутствие радости в жизни, замыкание в болезни, изменение личности, усталость.
Оценка боли
Пациент отмечает на линейке точку, соответствующую его ощущению боли. Для оценки интенсивности боли может быть использована линейка с изображением лиц, выражающих разные эмоции. Применение подобных линеек дает более объективную информацию об уровне боли, чем фразы: «Я не мoгy больше терпеть боль, ужасно болит».
Линейка с изображением лиц для оценки интенсивности боли: 0 баллов - боль отсутствует; 1 балл - слабая боль; 2 балла - умеренная боль; 3 балла - сильная боль; 4 балла - нестерпимая боль.
Умирание
В большинстве случаев умирание - это не мгновенный процесс, а ряд стадий, сопровождаемый последовательным нарушением жизненно важных функций.
1. Преагония. Сознание еще сохранено, но пациент заторможен, сознание спутанное. Кожные покровы бледные или цианотичные. Пульс нитевидный, возникает тахикардия; АД падает. Дыхание учащается. Глазные рефлексы сохранены, зрачок узкий, реакция на свет ослаблена. Длительность этой фазы составляет от нескольких минут до нескольких суток.
2. Агония. Сознание отсутствует, но пациент может слышать. Резкая бледность кожных покровов с выраженным акроцианозом, мраморность. Пульс определяется только на крупных артериях (сонной), брадикардия. Дыхание редкое, аритмичное, судорожное, по типу «заглатывания воздуха» (агональное дыхание). Зрачки расширены, реакция на свет резко снижена. Могут возникнуть судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Длительность этой фазы составляет от нескольких минут до нескольких часов.
3. Клиническая смерть. Это переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже и не может быть названо жизнью. Клиническая смерть наступает с момента остановки дыхания и сердца. При этом сознание отсутствует; кожные покровы бледные, цианотичные, холодные, появляются мраморность, сосудистые пятна; пульс не определяется на крупных артериях; дыхание отсутствует; зрачки предельно расширены, реакция на свет отсутствует. Продолжительность этой фазы составляет 3 – 6 мин.
Если с помощью реанимационных мероприятий жизнедеятельность организма не была восстановлена, то в тканях возникают необратимые изменения и наступает биологическая смерть.
Факт биологической смерти пациента констатирует врач. Он делает запись в истории болезни, указывает дату и время ее наступления. Смерть, наступившую на дому, констатирует участковый врач; он же выдает справку с указанием клинического диагноза и причины смерти.
ТЕМА 15. ПОТЕРЯ, СМЕРТЬ, ГОРЕ
План:
1. Особенности психологического общения между пациентом и медицинским персоналом.
2. Хоспис.
3. Психология проблемы смерти.
4. Сестринское вмешательство на различных стадиях горя пациента.
5. Стадии траура.
6. Роль медицинской сестры в удовлетворении потребностей обреченного пациента.
7. Правила обращения с телом умершего.
8. Боль, оценка боли.
9. Умирание.
10. Психологические проблемы медицинского персонала.
Рекомендации: Врачи, знающие о предстоящей или недавно произошедшей смерти близких пациента , должны учитывать риск аномально тяжелой реакции и должны обеспечивать эмоциональную поддержку. Врачи также должны обращать внимание на симптомы патологически тяжелого горя.
Большое число американцев теряет родственников или близких друзей. Более 2,1 миллиона человек умерло в США в 1986 году. Это значит, что около 8 миллионов американцев потеряли члена семьи. Более 920 тысяч человек стали вдовами или вдовцами. Было зарегистрировано 95 тысяч смертей детей и молодых людей в возрасте до 25 лет. Считается, что горе является аномально тяжелым, если угнетенное состояние не проходит в течение года или более. Регистрируется с этим симптомом примерно 16% от общего числа лиц, потерявших близких.
Лица, горюющие аномально тяжело , увеличивают число заболеваемости и смертности как от психологических, так и физических заболеваний. Потенциальные осложнения включают депрессию, социальную изоляцию, злоупотребление алкоголем или наркотиками. У некоторых детей появляются эмоциональные сложности в последующие годы. Отдельные лица, особенно тяжело переживающие утрату, могут покончить жизнь самоубийством. Суициды особенно распространены среди вдовцов, особенно пожилых, и мужчин, потерявших своих матерей. Факторы риска определены плохо, но можно рассматривать лиц без соответствующей социальной поддержки, вдбвцов, которые не женились вторично или живут одни, лиц с предшествующими психиатрическими отклонениями или тех, кто употребляет алкоголь или наркотики.
Горе после смерти близкого человека естественно, и врачам зачастую тяжело отличить нормальную скорбь человека от неестественно тяжелой реакции. Со временем диагноз становится ясным, но пациенту могут уже не помочь принимаемые клинические и социальные меры. Лучшее понимание факторов риска может облегчить врачам разработать тактику идентификации и оказания помощи таким людям немедленно после (или до) смерти. Число факторов риска приблизительно определено. Сюда включаются характеристики испытывающего горе (неадекватная поддержка, психическое или умственное заболевание, алкогольная зависимость, финансовые трудности); отношения с умершим и обстоятельства самой смерти (например, внезапная смерть). К сожалению, эти характеристики нельзя обобщить. Основанные на них скрининговые рекомендации имеют низкий уровень предсказания. Так, большое число идентифицированных в качестве неадекватно реагирующих на утрату в дальнейшем проявляли себя вполне нормально. Специальное клиническое вмешательство в таких случаях просто неприемлемо.
Обнаружение осложнений в начале траурного периода потенциально важно для снижения физической и психической заболеваемости. Теоретический совет и социальная поддержка помогают осиротевшему человеку справиться со своим горем. Эффективность такого вмешательства однако ограничена. Исследовались результаты вмешательства до смерти, включавшего эмоциональную поддержку, информацию и практическую помощь, но одназначных результатов получено не было. Исследования детей со смертельно больными родителями показали некоторую выгоду такого вмешательства, но аналогичное исследование, изучавшее семьи детей со смертельной лейкемией, никаких преимуществ не продемонстрировало.
В контрольном клиническом исследовании вдовцы , у которых предполагался риск тяжелого горя, помещались либо в группу, получавшую в течение 3 месяцев эмоциональную поддержку, или в контрольную группу, не получавшую поддержки. Через 13 месяцев обследование показало, что заболеваемость была ниже в группе получавших поддержку. Нестатистическое контрольное исследование показало, что объединение вдовцов в пары облегчает течение траурного периода. Кроме того, было показано, что вмешательство после проявления симптомов аномально тяжелого горя также может быть полезно.
Консультации могут сокращать уровни стрессов
, а в тяжелых случаях используется профессиональная психотерапия. Некоторым пациентам могут помочь антидепрессанты. Другим помогает эмоциональная поддержка специальных групп.
Официальных рекомендаций
по выявлению симптомов аномального горя не существует.
Для определения характеристик аномального горя необходимы дальнейшие исследования, но уже сейчас ясно, что в период траура многие страдают физическими и психическими заболеваниями. Также ясно, что меры поддержки вообще и клиническое вмешательство, в частности, снижают страдания людей. Точных тестов для определения необходимости вмешательства нет. Поэтому врачам важно не пропустить синдрома возможного патологического горя.
Врачи, предвидящие скорую смерть близких пациента , должны оценивать потенциальные факторы риска возникновения тяжелого горя (неадекватная социальная поддержка, одиночество, предшествующие психические заболевания, алкогольная или наркотическая зависимость) и эмоционально подготавливать пациентов. Хотя методы помощи индивидуальны в каждом случае и на каждой стадии горя, врачи должны помогать пациенту принять потерю близкого, научиться обходиться без умершего и развивать новые отношения. Врачи также должны обращать внимание на такие симптомы, как замедленное развитие стадии траура, депрессия или идея самоубийства, возрастание потребления алкоголя и наркотиков. Аномально тяжело горюющие пациенты должны получать помощь профессиональных психотерапевтов.
1. Шок, оцепенение, неверие . Скорбящие люди могут чувствовать себя в отрыве от жизни, так как реальность смерти ещё не полностью достигла сознания, и они ещё не готовы принять потерю.
2. Боль, испытываемая из-за отсутствия умершего человека.
3. Отчаяние (волнение, гнев, нежелание вспоминать). Стадия наступает, когда приходит осознание того, что умерший не вернётся. В это время часто отмечаются снижение концентрации внимания, злость, вина, раздражительность, беспокойство и чрезмерная печаль.
4. Принятие (осознание смерти). Скорбящие люди могут мысленно сознавать неизбежность потери задолго до того, как их чувства дадут им возможность принять правду. Депрессия и колебание чувств может продолжаться после похорон более года.
5. Разрешение и перестройка. Вместе с умершим человеком уходят старые привычки поведения и возникают новые, которые ведут к новой фазе принятия решений. На этой стадии человек в состоянии вспоминать умершего без всепоглощающей печали.
Знание стадий горя, переживаемых родственниками умершего, необходимы для того, чтобы избежать неправильного отношения к скорбящему, вспыльчивого суждения о его переживаниях в настоящий момент. Поддерживая скорбящего, можно способствовать здоровому процессу переживания печали.
У многих родственников остаётся полное чувство вины. Они думают: «Если бы я только это выполнил(а), он бы не умер». Нужно помочь им высказать и обсудить их чувства. Известно, что некоторые люди особенно уязвимы в период переживаний по поводу потери близких, поэтому есть риск, что они будут скорбеть слишком эмоционально. Это может проявляться необычайно сильными реакциями и продолжаться более 2 лет.
Риску сильнейшей скорби подвержены следующие группы :
1) пожилые люди, переживающие потерю близкого человека, - чувствуют себя более изолированными и нуждаются в сочувствии;
2) дети, утратившие близких им людей, - очень уязвимы и более осознанно воспринимают смерть, чем думают об этом взрослые.
Процесс переживания печали ребёнком может иметь следующие проблемы: нарушение сна, расстройство аппетита, возрастание общего беспокойства (нежелание выходить из дома или идти в школу), капризность, смена настроения от эйфории до плача, депрессии, уединение.
ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ
Согласно определению ВОЗ: «Паллиативная помощь – это деятельность, направленная на улучшение качества жизни больных со смертельным заболеванием и их близких путём предупреждения и облегчения страданий с помощью раннего выявления, тщательной оценки и устранения боли и других физических, психологических, социальных и духовных страданий».
Сопровождение больного и его семьи начинается с момента постановки диагноза и часто не заканчивается с окончанием его земной жизни, а переключается на его ближайшего родственника, перенёсшего тяжёлую утрату и нередко нуждающегося не только в психологической и духовной поддержке, но и в медицинской помощи.
Выделяют следующие принципы паллиативной помощи:
· поддерживать жизнь и относиться к смерти как к естественному процессу;
· не приближать и не затягивать смерть;
· в период приближения смерти уменьшать боли и другие симптомы у больных, снижая тем самым дистресс;
· объединять психологические, социальные, духовные вопросы ухода за больным таким образом, чтобы они могли прийти к конструктивному восприятию своей смерти;
· предложить пациентам систему поддержки, позволяющую сохранить как можно более активный и творческий образ до самого конца;
· предложить систему поддержки для семей, чтобы они были в состоянии справиться с проблемами, вызванными болезнью близкого человека и возникающими в период переживания горя.
В паллиативной помощи нуждаются больные со злокачественными опухолями, необратимой сердечно-сосудистой недостаточностью, необратимой почечной недостаточностью, необратимой печёночной недостаточностью, тяжёлыми необратимыми положениями головного мозга, больные СПИДом.
Этика паллиативной помощи аналогична общемедицинской этике: она заключается в сохранении жизни и облегчении страдания. В конце жизни облегчение страданий имеет гораздо большую значимость, поскольку сохранить саму жизнь становится невозможно.
Выделяют шесть этических принципов паллиативной помощи, которые можно сформулировать следующим образом:
1) соблюдать автономию пациента (уважать пациента как личность);
2) делать добро;
3) не вредить;
4) поступать справедливо (беспристрастно);
5) больной и семья – единое целое; забота о семье – это продолжение заботы о пациенте;
При паллиативном подходе пациенту оказывают четыре вида помощи: медицинскую, психологическую, социальную и духовную. Универсальность такого подхода позволяет охватить все сферы, касающиеся нужд пациента, и сфокусировать всё внимание на сохранении качества жизни на определённом уровне.
Качество жизни – это субъективное удовлетворение, испытанное или выраженное индивидуумом. Жизнь по-настоящему качественна, когда разрыв между ожиданиями и реальностью минимален.
Хоспис
Паллиативная помощь – это новый раздел практической медицины, решающий медико-социальные проблемы больных, находящихся на последней стадии неизлечимой болезни, главным образом через хосписы (от лат. hospes – гость; hospitium – дружеские отношения между хозяином и гостем, место, где эти отношения развиваются). Слово «хоспис» не означает здание или заведение. Концепция создания хосписов направлена на улучшение качества жизни тяжелобольных пациентов и их семей. Работники хосписов ставят своей целью заботу о людях, находящихся на последней стадии неизлечимой болезни, и осуществляют уход за ними таким образом, чтобы сделать жизнь больных настолько полноценной, насколько это возможно.
Первое заведение для ухода за умирающими, названное хосписом, возникло в 1842 году во Франции. Мадам Ж. Гарньер основала в Лионе хоспис для людей, умирающих от рака.
В России первый хоспис был создан в 1990 г. В Санкт-Петербурге благодаря инициативе В. Зорзы, бывшего журналиста, единственная дочь которого умерла от рака в одном из английских хосписов в середине 1970-х гг.
Приказ № 19 МЗ РФ от 1.12.1991 г «Об организации домов сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц» является базовым документом для принятия решения об открытии отделения паллиативной помощи или хосписа.
Структура хосписов Санкт-Петербурга, Москвы, Самары, Ульяновска в основном включает: выездную службу; дневной стационар; стационарное отделение; административное подразделение; учебно-методическое, социально-психологическое, волонтёрское и хозяйственное подразделения. Основой хосписа является выездная служба, а основной рабочей единицей – медицинская сестра, обученная оказанию паллиативной помощи.
Основные принципы деятельности хосписа можно сформулировать следующим образом:
1) услуги хосписа – бесплатны; за смерть нельзя платить, как и за рождение;
2) хоспис – дом жизни, а не смерти;
3) контроль за симптомами позволяет качественно улучшить жизнь пациента;
4) смерть, как и рождение – естественный процесс. Его нельзя тормозить и торопить. Хоспис является альтернативой эвтаназии;
5) хоспис – система комплексной медицинской, психологической и социальной помощи больным;
6) хоспис – школа для родственников и близких пациента и их поддержка;
7) хоспис – это гуманистическое мировоззрение.
Уход за пациентами. При планировании и осуществлении ухода в хосписе основной акцент делается на решение настоящих и потенциальных проблем пациента. Наиболее часто встречающимися проблемами являются кахексия, спутанность сознания, боль, одышка, кашель, тошнота, рвота, анорексия, запор, понос, кожный зуд, отёки, асцит, сонливость, бессонница, пролежни, раны, снижение чувства собственного достоинства и значимости, чувство вины перед близкими (детьми), депрессия, изоляция и самоизоляция, страх смерти, наркотической зависимости.
Роль медицинской сестры в удовлетворении потребностей обречённого пациента
| Потребность | Сестринская помощь |
| В питании | Разнообразие меню с учётом пожелания пациента и предписанной врачом диеты. Приём легкоусвояемой пищи малыми порциями 5-6 раз в день. Обеспечение искусственного питания (кормление через зонд, парентеральное, питательные клизмы, через гастростому) пациенту при невозможности кормления естественным путём. Привлечение при необходимости к кормлению близких родственников. |
| В питье | Обеспечение достаточного количества жидкости. При необходимости ввод жидкости по назначению врача внутривенно капельно. |
| В выделении | Обеспечение индивидуальным судном и мочеприёмником. Контроль регулярности физиологических отправлений. При запоре клизма по назначению врача. При острой задержке мочи катетеризация мочевого пузыря мягким катетером. |
| В дыхании | Придание пациенту вынужденного положения, облегчающего дыхание (с приподнятым головным концом). Обеспечение оксигенотерапии |
| В чистоте | Проведение утреннего туалета в постели. Не менее 2 раз в день подмывают пациента. Проведение мероприятий по профилактике пролежней. Смена нательного и постельного белья по мере загрязнения |
| В сне и отдыхе | Обеспечение максимально комфортных условий для сна и отдыха пациента (тишина, неяркое освещение, приток свежего воздуха, удобная кровать). Обеспечение приёма снотворных по назначению врача |
| В поддержании температуры тела | Обеспечение физического и психического покоя. Измерение температуры тела пациента. Уход за пациентом в зависимости от периода лихорадки |
| В движении | Обеспечение пациенту рационального режима физической активности (повороты, усаживание в постели, проведение простейшей лечебной физкультуры и т.д.) |
| В одевании и раздевании | Помощь при одевании и раздевании |
| В избегании опасности | Оценка реакции пациента на потери и его способности адаптироваться к ним. Оказание психологической поддержки. Помощь пациенту в горе и его преодолении. Обеспечение пациенту психологической поддержки со стороны его родственников и близких |
