Uveitída je zápalové ochorenie cievovky oka. Cievnatka sa tiež nazýva uveálny trakt a pozostáva z 3 častí: ciliárneho tela, dúhovky a cievovky. Uveálny trakt plní jednu z najdôležitejších funkcií - zabezpečuje prekrvenie všetkých hlavných štrukturálnych prvkov oka. Uveitída oka je jednou z najčastejších príčin zníženej zrakovej ostrosti až po úplnú slepotu.
Spomedzi všetkých zápalových ochorení oka tvorí uveitída takmer polovicu prípadov, v 30 % prípadov vedie zápal k prudkému poklesu zraku alebo k jeho úplnej strate. Toto ochorenie je zaznamenané v priemere u 1 osoby na 2-3 tisíc obyvateľov, pričom u mužov je 2-krát častejšie ako u žien.
V závislosti od lokalizácie zápalového procesu môže byť uveitída predná, zadná, periférna a difúzna.
Najbežnejšia je predná uveitída, ktorá sa vyskytuje v nasledujúcich typoch:
Zadná uveitída (choroiditída) je zápal zadnej časti cievovky (cievnatka) s poškodením sietnice a zrakového nervu (chorioretinitída, neurouveitída).
Periférne - zápal ciliárneho telesa a cievovky s poškodením sietnice a sklovca.
Difúzna (panuveitída) - poškodenie prednej aj zadnej časti cievovky.
V závislosti od etiológie môže byť očná uveitída exogénna (keď sa infekcia šíri z rohovky, skléry, očnice a pod.) a endogénna (infekcia preniká krvou alebo autoimunitnými mechanizmami).
V závislosti od priebehu ochorenia - akútne, subakútne a chronické.
V závislosti od povahy zápalového procesu - serózny, fibrinózny, hnisavý, hemoragický, zmiešaný.
Všeobecné príznaky:
Okrem všeobecných príznakov uveitídy existujú aj ďalšie príznaky charakteristické pre určitý typ ochorenia.
Príznaky prednej uveitídy:
Symptómy periférnej uveitídy:
Príznaky zadnej uveitídy:
Príznaky panuveitídy: keďže panuveitída je léziou prednej aj zadnej časti cievovky, vzťahujú sa na ňu všetky vyššie uvedené príznaky.
Toto ochorenie môže byť spôsobené rôznymi dôvodmi, hlavné sú tieto:
Keď sa objavia prvé príznaky uveitídy vo forme bolesti očí, začervenania a zníženej zrakovej ostrosti, mali by ste sa poradiť s oftalmológom. Lekár najskôr vykoná externé vyšetrenie očí (venujte pozornosť stavu kože očných viečok, zreníc, spojoviek), visometriu (určenie zrakovej ostrosti), perimetriu (vyšetrenie zorných polí). Treba merať aj vnútroočný tlak.
Okrem toho sa na diagnostiku uveitídy vykonávajú tieto štúdie: biomikroskopia, gonioskopia, oftalmoskopia, ultrazvuk oka, angiografia ciev sietnice. Na objasnenie diagnózy sa niekedy vykonáva reoftalmografia, elektroretinografia a optická koherentná tomografia. Na identifikáciu základnej choroby, ktorá spôsobila uveitídu, sa uskutoční konzultácia s alergológom, endokrinológom a špecialistom na infekčné ochorenia so všetkými potrebnými testami.
Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s nasledujúcimi ochoreniami:
V dôsledku nánosov hmoty šošovky klesá zraková ostrosť až do úplnej slepoty. Čím skôr sa liečba začne, tým väčšia je šanca na zastavenie procesu straty zraku. V dôsledku zadných synechií (zrastov) dúhovky sa zvyšuje vnútroočný tlak a vzniká glaukóm s uzavretým uhlom. Ďalšími komplikáciami zápalu cievovky sú katarakta, vaskulitída, edém papily a odlúčenie sietnice.
Je veľmi dôležité čo najskôr odlíšiť uveitídu od iných ochorení a tiež zistiť základné ochorenie, ktoré uveitídu spôsobilo. Potom sa liečba uveitídy u oftalmológa obmedzuje na prevenciu komplikácií a opatrenia na zachovanie zraku a hlavné úsilie sa zameriava na liečbu základného ochorenia, napríklad infekcie alebo alergie.
Liečba prednej a zadnej uveitídy sa vykonáva pomocou antibakteriálnych a protizápalových liekov: nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), cytostatiká, antihistaminiká (na alergie) atď.
Predpísané sú aj mydriatiká, ktoré sú určené na odstránenie spazmu ciliárneho svalu a zabránenie vzniku adhézií. Krátkodobo pôsobiace mydriatiká:
Dlhodobo pôsobiace mydriatiká: atropín 1% - má silný cykloplegický účinok, neodporúča sa užívať tento liek dlhšie ako 2 týždne. Keď sa zápalový proces oslabí, atropín sa nahradí tropikamidom.
Použitie steroidov hrá dôležitú úlohu pri liečbe uveitídy. Prednizolón (2 kvapky 1% suspenzie do oka každé 4 hodiny s postupným znižovaním dávky), dexametazón (0,1% roztok v očných kvapkách), betametazón vo forme kvapiek, mastí, parabulbárnych injekcií. Parabulbárne injekcie umožňujú podávať terapiu za šošovkou, navyše lieky týmto spôsobom prenikajú do rohovky, čo poskytuje dlhodobejší účinok. Keď dôjde k zlepšeniu, použije sa elektroforéza alebo fonoforéza s enzýmami.
Ak sa premešká príležitosť zmierniť akútnu fázu ochorenia alebo bola nesprávne zvolená liečba, t.j. v prípade komplikácií môže byť potrebný chirurgický zákrok: disekcia prednej a zadnej synechie (adhézie) dúhovky, chirurgická liečba šedého zákalu, glaukómu, odlúčenia sietnice, operácia na odstránenie sklovca, ako aj vypitvanie očnej gule (chirurgický zákrok na odstránenie vnútorného obsahu očnej buľvy).
Prognóza závisí od zložitosti a zanedbania základného ochorenia. Akútna uveitída trvá zvyčajne 4-6 týždňov, recidivujúce uveitídy sa zhoršujú na jeseň a v zime. Chorioretinitída vedie k výraznému zníženiu zrakovej ostrosti. Pokroky v liečbe základného ochorenia určite ovplyvnia aj liečbu uveitídy.
Prevencia uveitídy spočíva vo včasnej liečbe očných chorôb, infekčných chorôb, vyhýbaní sa poraneniam oka, kontaktu s alergénmi, ako aj pravidelnom sledovaní zraku oftalmológom.
Zápal cievovky oka (uveálny trakt). Frekvencia je 0,3-0,5 prípadov na 1 000 obyvateľov, približne 40% prípadov uveitídy sa vyskytuje na pozadí systémového ochorenia. Prevažujúce pohlavie: pri prednej uveitíde spojenej s prítomnosťou HLA-B27 Ag v krvi častejšie ochorejú muži (2,5:1). Toto ochorenie je častou príčinou slabozrakosti a slepoty (asi 25 %).
Anatomicky je cievnatka očnej buľvy rozdelená na dúhovku, ciliárne teliesko a samotnú cievovku, ktorá sa nachádza za ciliárnym telieskom a tvorí takmer 2/3 cievovky (v skutočnosti lemuje vonkajšiu stranu sietnice). Prekrvenie samotnej cievovky sa uskutočňuje najmä zadnými krátkymi ciliárnymi artériami a dúhovka a ciliárne teleso prednými a zadnými dlhými ciliárnymi artériami, t.j. Krvné zásobenie týchto dvoch úsekov pochádza z rôznych zdrojov, takže predný a zadný úsek cievovky bývajú postihnuté oddelene, čo bolo dôvodom oddelenia prednej a zadnej uveitídy.
Ak máte uveitídu, mali by ste sa urýchlene poradiť s oftalmológom. Hlavnými príznakmi ochorenia sú „hmla“ pred očami, rozmazané videnie (je možná aj úplná slepota), začervenanie očí, fotofóbia a slzenie.
Anatomická klasifikácia
Podľa prevahy lokalizácie v cievnom trakte (hoci izolované lézie sú zriedkavé)
Podľa povahy toku:
Podľa povahy infiltrácie postihnutých tkanív zápalovými bunkami: granulomatózne - špecifické granulómy v dúhovke alebo cievnatke (sarkoidóza, charadov syndróm, syfilitická, tuberkulózna uveitída) a negranulomatózne.
Podľa etiológie
Príčiny zápalu cievovky oka môžu byť veľmi rozdielne: infekcie, metabolické poruchy, imunosupresia, autoimunitné procesy atď. Uveitída môže byť sekundárnym ochorením, pričom zdroj zápalu sa nachádza na inom mieste a infekcia sa šíri hematogénne. (s angínou, meningitídou, sinusitídou, septickou endokarditídou). V niektorých prípadoch sa uveitída môže vyvinúť po prenikajúcej traume oka.
Rizikovými faktormi sú difúzne ochorenia spojivového tkaniva, ložiská chronickej infekcie.
Predná uveitída (približne 80 % pacientov s uveitídou)
Zadná uveitída. Vzhľadom na tesnú blízkosť sietnice a jej časté zapojenie do zápalového procesu sa v praxi používa termín chorioretinitída.
Intermediárna uveitída - zápalová infiltrácia sklovca, exsudácia a tvorba membrán čiastočne pokrývajúcich ciliárne teleso.
Ďalšie výskumné metódy môžu identifikovať príznaky základnej choroby (napríklad rádiografia chrbtice pri ankylozujúcej spondylitíde).
Vnútroočný zápal je polyetiologické ochorenie, ktorého jednou z častých komplikácií je očná hypertenzia, ktorej frekvencia sa pohybuje od 10 do 60 %. Prechodné zvýšenie vnútroočného tlaku sa vo väčšine prípadov vyskytuje počas akútnej fázy zápalu a nie je sprevádzané príznakmi glaukomatóznej neuropatie zrakového nervu, čo odlišuje očnú hypertenziu pri uveitíde od sekundárneho glaukómu, ktorý sa zaznamenáva na pozadí ústupu akútnych príznakov zápalový proces alebo vo fáze remisie. Patogenetické mechanizmy zvýšeného oftalmotonusu pri uveitíde zahŕňajú hypersekréciu komorového moku, mechanickú blokádu uhla prednej komory exsudátom a pigmentom, edém trabekulárneho aparátu, tvorbu prednej periférnej a zadnej synechie s rozvojom pupilárnej blokády, neovaskularizáciu prednej komory segment oka. \
Terapia akútnej uveitídy s vnútroočnou hypertenziou má za cieľ nielen zmierniť zápal, ale aj adekvátne kompenzovať postihnutý oftalmotonus bez následného rozvoja perzistujúceho sekundárneho glaukómu, čo je možné dosiahnuť vytvorením rovnováhy medzi protizápalovou terapiou a antihypertenzívami. Podľa zahraničných autorov sú spomedzi rôznych antihypertenzív liekmi voľby pri liečbe uveálneho glaukómu a očnej hypertenzie β-blokátory a inhibítory karboanhydrázy. Avšak monoterapia liekmi z týchto skupín, ako aj v niektorých prípadoch ich kombinované použitie môže byť neúčinné, čo môže vyžadovať posilnenie antihypertenzného režimu.
Brimonidín tartrát 0,2 % je vysoko selektívny agonista α-2 adrenergných receptorov, ktorý účinne a bezpečne podľa literatúry znižuje vnútroočný tlak (až o 25 %) vďaka duálnemu mechanizmu účinku, využíva sa ako v monoterapii pri očnej hypertenzii, tak aj v kombinácii s timololom a inhibítormi karboanhydrázy. Preto je dôležité študovať účinnosť kombinovaného použitia β-blokátorov, inhibítorov karboanhydrázy a brimonidín tartrátu v komplexnej terapii očnej hypertenzie pri uveitíde.
8-04-2012, 17:13
? Etiológia? Vírusy, baktérie, prvoky, huby? Imunitné faktory – naznačujú účasť autoimunitných a imunitných komplexných mechanizmov pri difúznych ochoreniach spojivového tkaniva ^ Idiopatické príčiny (približne 25 %).
Genetické aspekty. V 50-70% sa zisťuje HLA-B27 Ag (s ankylozujúcou spondylitídou, Reiterovou chorobou).
Rizikovými faktormi sú difúzne ochorenia spojivového tkaniva, ložiská chronickej infekcie.
ICD-10: Iridocyklitída H20. H22.0* Iridocyklitída pri infekčných chorobách zatriedených inde. H22.1* Iridocyklitída pri chorobách klasifikovaných inde. H44.1 Predná sympatická uveitída.
Epidemiológia
Frekvencia je 0,3-0,5 prípadov na 1000 obyvateľov, približne 40% prípadov uveitídy sa vyskytuje na pozadí systémového ochorenia.
Vek. Ochorenie sa vyskytuje najmä u mladých a starších ľudí (okrem prípadov ochorenia na pozadí vaskulitídy, lymfómu, infekcie vírusom herpes simplex), zriedkavo u detí (okrem prípadov ochorenia na pozadí chronickej juvenilnej artritídy). .
Opakovanie. Akútna iridocyklitída má tendenciu sa opakovať (postihuje jedno oko, po určitom čase sa môže presunúť na druhé).
Prevažujúce pohlavie: pri prednej uveitíde spojenej s prítomnosťou HLA-B27 Ag v krvi častejšie ochorejú muži (2,5:1). Prevencia. Včasná identifikácia a odstránenie príčin vedúcich k uveitíde.
Skríning
Nevykonané.
Klasifikácia
Uveitída sa delí podľa etiológie, lokalizácie, aktivity procesu a priebehu (vychádza z nej klasifikácia navrhnutá N.S. Zaitsevom).
? Podľa etiológie
Alergická neinfekčná uveitída: s dedičnými alergiami na vonkajšie a vnútorné faktory prostredia (atonické); s alergiami na lieky, s potravinovými alergiami, sérovou uveitídou so zavedením rôznych vakcín a sér, heterochrómnou Fuchsovou cyklitídou, glaukomocyklickými krízami.
Uveitída pri systémových a syndrómových ochoreniach: reumatizmus, ankylozujúca spondylitída, Reiterov syndróm, Behçetova choroba, Sjögrenov syndróm, roztrúsená skleróza, psoriáza, glomerulonefritída, ulcerózna kolitída, sarkoidóza, Vogt-Koyanagi-Harada syndróm u detí a Feltysova choroba u dospelých, Stillova choroba u dospelých iní porážajú.
Posttraumatická uveitída: po penetrujúcom poranení oka, kontúzia, pooperačná, fakogénna, sympatická oftalmia.
Uveitída v iných patologických stavoch tela: metabolické poruchy; v prípade dysfunkcie neuroendokrinného systému (menopauza); toxicko-alergická iridocyklitída (s rozpadom nádoru, krvnými zrazeninami, odlúčením sietnice, ochoreniami krvi).
Uveitída neznámej etiológie.
? Lokalizáciou procesu: predná uveitída (iritída, iridocyklitída, cyklitída, keratouveitída), periférna uveitída, zadná uveitída [chorioretinitída (fokálna, multifokálna, diseminovaná), neurochoriretinitída, endoftalmitída, panuveitída (generalizovaná uveitída, uveakeratitída, panoftalmitída)].
Podľa činnosti procesu: aktívny, subaktívny, neaktívny.
Podľa priebehu: akútne, subakútne, chronické (remisia, relaps).
Diagnóza
Vývoj akútnej iridocyklitídy môže spôsobiť akútna infekcia akéhokoľvek miesta(patogény sú najmä gramnegatívne Yersinia enterocolitica, Salmonella, Campylobacter, Klebsiella, Shigella, grampozitívne chlamýdie), najmä u HLA-B27 pozitívnych ľudí. Súvislosť medzi nosičstvom HLA-B27 a akútnou iridocyklitídou sa nachádza v 25 % prípadov (v niektorých populáciách až v 80 %). U niektorých pacientov s HLA-B27 je akútna iridocyklitída spojená so séronegatívnou spondyloartropatiou (napr. ankylozujúca spondylitída alebo Reiterova choroba). Ochorenie má tendenciu sa opakovať.
Prejavom môže byť iridocyklitída systémové infekčné ochorenia[infekcie spôsobené herpetickými vírusmi; syfilis, lymská borelióza (Borrelia burgdorferi), toxoplazmóza, toxokaróza, infekcia HIV] alebo systémové ochorenia neznámeho (možno infekčného) pôvodu [sarkoidóza, ankylozujúca spondylitída, chronická juvenilná artritída (Stillova choroba), Behcetova choroba (jedinci s HLA-B51)] .
Niekedy je choroba spojená s infekcia prednej komory oka[keratitída alebo trauma (napr. trhanie očnej gule alebo dlhotrvajúca prítomnosť cudzieho telesa na rohovke)].
Často sa iridocyklitída vyskytuje na pozadí úplného zdravia (idiopatická forma).
Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie
Diagnostika uveitídy je založená na identifikácii klinických a morfologických príznakov, ktoré sa objavujú pri zápalovej reakcii cievneho traktu.
Predná uveitída
Vyvíja sa charakteristický komplex symptómov vrátane nasledujúcich sťažností a klinických príznakov.
Sťažnosti
Bolesť očí
Najvýraznejší príznak prednej uveitídy spojený s poškodením zakončení trojklaného nervu. Bolesť počas zápalového procesu je charakterizovaná ako akútna kŕčovitá ciliárna neuralgia, ktorá sa v akútnom štádiu zintenzívňuje. V neskorších fázach prednej uveitídy sa môžu objaviť bolestivé záchvaty v dôsledku mechanického podráždenia spôsobeného synechiami.
Bolesť v oku zvyčajne vyžaruje do nosa, tváre, zubov, spánku a čela. Bolestivá reakcia je najvýraznejšia pri iridocyklitíde herpetickej etiológie a pri sekundárnom glaukóme.
Pri palpácii je zaznamenaná ciliárna bolestivosť očnej gule.
Fotofóbia (slzenie, blefarospazmus), ktorá je spojená s podráždením trigeminu.
Zhoršenie zraku (na začiatku ochorenia môže byť normálne).
Inšpekcia
Pozoruje sa perikorneálna injekcia, menej často zmiešaná injekcia očnej gule. V akútnych prípadoch je možné pozorovať petechiálne krvácanie.
Na rohovke (v strednej alebo spodnej časti) sa objavujú precipitáty - bunkové akumulácie uložené na endoteli rohovky. Môžu byť bodkované, fibrinoidné, podobné bavlne a zriedkavejšie plastové. Na začiatku procesu sú zrazeniny sivobiele, potom sa pigmentujú a strácajú okrúhly tvar.
Vo vlhkosti prednej komory sa objavuje exsudatívna reakcia: Tyndallov príznak rôznej závažnosti (v závislosti od počtu buniek v zornom poli v prednej komore).
Počas biomikroskopického vyšetrenia zápalové bunky sa javia ako belavé granuly. Tieto môžu zahŕňať lymfocyty, histiocyty, monocyty, leukocyty a plazmatické bunky. Pri silnom zápale v prednej komore sa pozoruje hypopyón alebo fibrín. Farba hypopyónu je zvyčajne biela alebo žltá. Veľké množstvo fibrínu mu dodáva sivý odtieň. „Plastická“ iritída je charakterizovaná fibrinóznou exsudáciou.
Pozorované v dúhovke opuch a rozmazanie vzoru. Dochádza k zmene farby: oči s tmavou dúhovkou získajú hrdzavý odtieň a oči so sivou dúhovkou zelenkastý odtieň. V dôsledku rozšírenia vlastných ciev dúhovky sa stávajú viditeľnými ako radiálne čiary a dochádza k hyperémii dúhovky. V prípadoch subakútneho alebo chronického zápalu sa môžu na dúhovke objaviť uzliny, ktoré sa nachádzajú pozdĺž okraja zrenice (Köppeho uzliny) alebo v strednej zóne dúhovky (Boussacove uzliny). Pri lokalizácii v koreni dúhovky vedú uzly k vzniku goniosynechie, ktorá obliteruje uhol prednej komory s následným rozvojom sekundárneho glaukómu.
Pozoruje sa mióza, reakcia na svetlo je oslabená alebo chýba.
V dôsledku splynutia medzi zadným povrchom dúhovky a predným povrchom šošovky sa môžu vytvoriť zadné synechie a zrenica môže nadobudnúť nepravidelný tvar. Pri uzavretí zrenice (kruhová synechia) sa blokuje odtok vlhkosti zo zadnej komory do prednej, dúhovka sa bombarduje a vzniká sekundárny glaukóm.
IOP je charakterizovaný normo- alebo hypotenziou (pri absencii vývoja sekundárneho glaukómu). Je možné reaktívne zvýšenie IOP.
Odlišná diagnóza
Diferenciálne diagnostické znaky sú uvedené v tabuľke 1.
Stôl 1. Diferenciálna diagnostika akútnej konjunktivitídy, akútnej iridocyklitídy, akútneho záchvatu glaukómu s uzavretým uhlom
Zadná uveitída
Hlavnými sťažnosťami sú znížené videnie. Najvýraznejšie sťažnosti sú, keď je zápalové zameranie lokalizované v strede očnej gule. S centrálnym aj periférnym umiestnením ohniska objaví sa fotopsia. Keď sú do procesu zapojené centrálne a paracentrálne zóny sietnice, vzniká metamorfopsia, makropsia alebo mikropsia.
Inšpekcia
Pri oftalmoskopii sa určuje aktívne zápalové zameranie v funduse ako voľná biela exsudatívna lézia, mierne vyčnievajúce do sklovca a majúce nepravidelné a neostré okraje. V oblasti choroidálneho ohniska sa cievy nemenia, kým sa do procesu nezapojí sietnica. Toto je exsudatívna fáza choroiditídy.
Keď aktivita procesu klesá, začína štádium atrofie. Okraje lézie sú jasne ohraničené, v jej zóne sa objavujú ložiská fibrózy v dôsledku organizácie exsudátu. Choroidálne tkanivo sa stenčuje a vyvíja sa ťažká atrofia, až kým úplne nezmizne. V tomto prípade je v zóne neprítomnosti tkaniva pri oftalmoskopii viditeľná skléra. Dochádza k množeniu pigmentových buniek a ložísk na atrofických ložiskách s ďalšou tvorbou jazvy.
Vývoj choroiditídy vedie k vzniku mäkké a tvrdé exsudáty. Mäkký exsudát - bavlnené lézie sietnice vo forme bielych vatových škvŕn. Vznikajú v dôsledku mikroinfarktu sietnicových arteriol. Vzhľad mäkkého exsudátu naznačuje sekundárnu léziu cievneho systému sietnice s rozvojom ischémie. Tvrdý exsudát sietnice sa šíri v jej hlbokých vrstvách, má jasné okraje a po určitom čase nadobudne žltú farbu.
Zápalové zmeny v očnom pozadí spôsobujú štrukturálne poruchy sklovca. Exsudácia rôzneho stupňa závažnosti sa pozoruje v jej rôznych častiach: retrolentálne, v prednej a zadnej časti sklovca.
? Stupne zakalenia sklovca počas oftalmoskopie:
0 (žiadne zmeny): fundus oka možno jasne vysledovať vo všetkých rezoch;
1 (minimálne zmeny): zadný pól je jasne viditeľný, periféria je za flairom;
2 (zmeny sú slabo vyjadrené): zadný pól za ľahkým nádychom;
3 (stredné zmeny): zadný pól je za flórou, ale sú určené hranice hlavy zrakového nervu a veľkých ciev;
4 (výrazné zmeny): zadný pól je za hustou flórou, hranice hlavy zrakového nervu a veľkých ciev sú sotva rozlíšiteľné;
5 (maximálne zmeny): zadný pól je za hustou flórou, hranice terča zrakového nervu a veľkých ciev sú nerozoznateľné.
Laboratórny výskum: všeobecný krvný test, všeobecný rozbor moču, biochemický krvný test, metóda imunofluorescenčných protilátok (IFA) na detekciu antigénov vírusu herpes simplex v krvných náteroch, enzýmová imunoanalýza (ELISA) na stanovenie IgM (IgA) a IgG protilátok proti vírusu herpes simplex, cytomegalovírus, chlamýdie; polymerázová reťazová reakcia na detekciu DNA chlamýdií, vírusu herpes simplex, cytomegalovírusu s pochybnými výsledkami ELISA a MFA.
Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi. Prítomnosť sťažností na sprievodné ochorenia, ktoré môžu byť jednou z príčin uveitídy. Konzultanti: reumatológ, ORL, zubný lekár, alergológ-imunológ, ftiziater, infektológ, venerológ a iní.
Liečba
Cieľ liečby
Potlačenie infekčného etiologického faktora;
Blokovanie alebo regulácia lokálnych a systémových autoimunitných reakcií;
Doplnenie lokálneho (v oku) a celkového nedostatku glukokortikosteroidov.
Na dosiahnutie cieľov liečby použite nasledujúce zásady:
Konzervatívna terapia s povinným používaním GCS;
Použitie mimotelových metód (hemosorpcia, plazmaferéza, kvantová autohemoterapia);
Chirurgia.
Konzervatívna terapia
? Glukokortikosteroidy. GCS sú najúčinnejšie. Na liečbu prednej uveitídy sa GCS používa hlavne lokálne alebo vo forme subkonjunktiválnych injekcií; Pri liečbe zadnej uveitídy sa používajú parabulbárne injekcie. Pri ťažkých procesoch sa GCS používa systémovo.
GCS sa instiluje do spojovkového vaku 4-6 krát denne, na noc sa aplikuje masť. Najčastejšie sa používa 0,1% roztok dexametazónu alebo 0,25% roztok dezonidfosfátu sodného;
A tiež 0,3-0,5 ml roztoku s obsahom 4 mg/ml dexametazónu sa podáva subkonjunktiválne alebo parabulbárne; alebo môžete použiť predĺžené formy GCS (triamcinolón alebo betametazón), ktoré sa podávajú raz za 7-14 dní.
Okrem toho je v obzvlášť závažných prípadoch predpísaná systémová liečba GCS. Pri systémovej terapii sa má denná dávka liekov podávať medzi 6. a 8. hodinou ráno pred jedlom.
Rozlišovať kontinuálna a prerušovaná terapia GCS: kontinuálne - prednizolón perorálne 1 mg/(kg-deň) ráno (v priemere 40-60 mg), dávka sa postupne znižuje každých 5-7 dní o 2,5-5 mg alebo IM predĺžené formy GCS; alebo triamcinolón 80 mg (v prípade potreby možno dávku zvýšiť na 100-120 mg) 2-krát s odstupom 5-10 dní, potom sa podáva 40 mg 2-krát s odstupom 5-10 dní, udržiavacia dávka je 40 mg s intervalom 12 - 14 dní v priebehu 2 mesiacov.
Pri vykonávaní intermitentnej terapie sa GCS podáva v 48-hodinovej dávke súčasne alebo každý druhý deň (striedavá terapia) alebo sa používa 3-4 dni, potom si urobte prestávku na 3-4 dni.
Typ intermitentnej terapie je pulzná terapia: IV kvapkanie metylprednizolónu sa podáva v dávke 250-500 mg 3-krát týždenne každý druhý deň, potom sa dávka zníži na 125-250 mg, ktorá sa podáva najskôr 3-krát týždenne, potom 2-krát týždenne.
V závažných prípadoch sa podáva metylprednizolón 1 g/deň denne počas 3 dní a potom sa podávanie opakuje 1x mesačne alebo dexametazón intravenózne v dávke 250-500 mg 3x týždenne každý druhý deň, potom sa dávka znižuje na 125 -250 mg každý druhý deň počas týždňa a potom v rovnakej dávke 2-krát týždenne.
NSAID. Pri stredne ťažkých zápaloch sa NSAID používajú lokálne vo forme instilácií 3-4 krát denne - 0,1% roztok sodnej soli diklofenaku. Lokálne použitie NSAID sa kombinuje s ich užívaním perorálne alebo parenterálne - indometacín 50 mg perorálne 3-krát denne po jedle alebo rektálne 50-100 mg 2-krát denne. Na začiatku liečby na rýchlejšiu úľavu od zápalového procesu - diklofenak sodný 3,0 ml intramuskulárne raz denne počas 7 dní, potom pristúpiť k užívaniu NSAID perorálne alebo rektálne
? Imunosupresívna terapia. Ak je protizápalová liečba neúčinná a proces je závažný, nastupuje imunosupresívna liečba: cyklosporín perorálne 5 mg/(kg-deň) počas 6 týždňov, ak je neúčinná, dávka sa zvyšuje na 7 mg/(kg-deň), lieky sa užívajú ešte 4 týždne. Pri zastavení zápalového procesu je udržiavacia dávka 3-4 mg/(kg-deň) počas 5-8 mesiacov. Kombinované použitie cyklosporínu s prednizolónom je možné: cyklosporín 5 mg/(kg-deň) a prednizolón 0,2-0,4 mg/(kg-deň) počas 4 týždňov; alebo cyklosporín 5 mg/(kg-deň) a prednizolón 0,6 mg/(kg-deň) počas 3 týždňov; alebo cyklosporín 7 mg/(kg deň) a prednizolón 0,2-0,4 mg/(kg deň) počas 3 týždňov; alebo cyklosporín 7 mg/(kg/deň) a prednizolón 0,6 mg/(kg/deň) nie dlhšie ako 3 týždne. Udržiavacia dávka cyklosporínu 3-4 mg/(kg-deň), alebo azatioprínu perorálne 1,5-2 mg/(kg-deň), alebo metotrexátu perorálne 7,5-15 mg/týždeň.
? Midriatics. Pri liečbe prednej uveitídy sú predpísané mydriatiká, ktoré sa inštalujú do spojivkového vaku 2-3 krát denne a / alebo sa podávajú subkonjunktiválne v dávkach 0,3 ml: atropín a fenylefrín.
? Fibrinolytiká používa sa na zníženie účinkov fibrinoidného syndrómu.
Prourokináza: subkonjunktiválna a parabulbárna 5000 IU/ml, príp
Kolalyzín: 30 IU pod spojovku, príp
Pentahydroxyetylnaftochinón: 0,02 % roztok subkonjunktiválne alebo parabulbárne;
Wobenzym: 8-10 tabliet 3x denne 2 týždne, potom 2-3 týždne, 3x denne 7 tabliet, potom 2-4 týždne 5 tabliet 5x denne, potom 3x denne 3 tablety 6- 8 týždňov, príp
Flogenzyme: 2 tablety 3x denne po dobu niekoľkých mesiacov. Dražé sa užívajú 30-60 minút pred jedlom, zapíjajú sa veľkým množstvom vody;
? Proteázové inhibítory. Na zníženie účinkov fibrinoidného syndrómu sa tiež používa inhibítor proteázy aprotinín: roztok 10 000 KIU. Na subkonjunktiválne podanie sa aprotinín zriedi v 10 ml fyziologického roztoku, pod spojovku sa vstrekne 300-500 KIU. Na parabulbárne podanie sa aprotinín zriedi v 2,5 ml fyziologického roztoku, pod spojovku sa vstrekne 4000 KIU.
? Detoxikačná terapia: „Povidón + chlorid sodný + chlorid draselný + chlorid vápenatý + chlorid horečnatý + hydrogénuhličitan sodný“ 200-400 ml, 5-10% roztok dextrózy 400 ml s kyselinou askorbovou 2,0 ml sa podáva intravenózne.
? Desenzibilizácia. Používajú sa desenzibilizačné lieky: intravenózny 10% roztok chloridu vápenatého alebo loratadín pre dospelých a deti staršie ako 12 rokov, 10 mg perorálne 1-krát denne; deti vo veku 2-12 rokov: 5 mg 1-krát denne.
? Antimikrobiálna terapia závisí od príčiny ochorenia.
? Brucelózna uveitída: užívajte tetracyklíny perorálne 2 g 4-krát denne alebo doxycyklín perorálne 0,1 g 2-krát denne prvý deň, potom 0,1 g 1-krát denne, alebo aminoglykozidy intramuskulárne 0,5 g 2-krát denne, alebo rifampicín perorálne 900 mg denne, alebo sulfónamid: - kotrimoxazol 2 tablety denne. Terapia prebieha 4 týždne: v prvých 20 dňoch sa nasadia 2 antibiotiká (lieky voľby sú doxycyklín a aminoglykozidy, alternatívne lieky doxycyklín a rifampicín, kotrimoxazol a rifampicín), počas nasledujúcich 10 dní 1 antibiotikum sa používa.
? Lepra uveitída: niekoľko rokov sa vykonáva trojzložková terapia - kombinácia sulfónov (dapson) 50-100 mg/deň a rifampicínu. Lieky sa užívajú 6 mesiacov s prestávkami 1-2 mesiace.
? Leptospirózna uveitída: amoxicilín perorálne 0,5-0,75 g 4-krát denne alebo doxycyklín perorálne 0,1 g 2-krát denne prvý deň, potom 0,1 g 1-krát denne počas 6-12 dní a intramuskulárne sa podáva aj antileptospirózny gamaglobulín 10 ml na 3 dni.
? Syfilitická uveitída: benzatín benzylpenicilín IM 2400 tisíc jednotiek 1 krát za 7 dní na 3 injekcie alebo benzylpenicilín (novokaínová soľ) IM 600 tisíc jednotiek 2 krát denne počas 20 dní alebo benzylpenicilín (sodná soľ) 1 milión každých 6 hodín počas 28 dní. Pri intolerancii benzylpenicilínu užívajte doxycyklín perorálne 100 mg 2-krát denne počas 30 dní alebo tetracyklín 500 mg 4-krát denne počas 30 dní alebo erytromycín v rovnakej dávke alebo ceftriaxón intramuskulárne 500 mg/deň počas 10 dní alebo ampicilín (alebo oxacilín) IM 1 g 4-krát denne počas 28 dní.
? Toxokariatická uveitída: na etiologickú terapiu sa používajú antihelmintiká - mebendazol perorálne 200-300 mg/deň 1-4 týždne, alebo karbendacim perorálne 10 mg/(kg-deň) niekoľko cyklov 10-14 dní, alebo albendazol perorálne 10 mg /( kg-deň) v dvoch dávkach počas 7-14 dní.
? Toxoplazmóza uveitída: užívajte kombináciu pyrimetamínu 25 mg perorálne 2-3 krát denne a sulfadimidínu 1 g 2-4 krát denne. Vykonávajú sa 2-3 kurzy počas 7-10 dní s prestávkami 10 dní. Pyrimetamín sa užíva spolu s prípravkami kyseliny listovej (5 mg 2-3x týždenne) a vitamínom B12. Používajú sa aj antibiotiká zo skupiny linkosamínov a makrolidov. Linkomycín sa používa subkonjunktiválne alebo parabulbárne v dávke 150-200 mg, intramuskulárne v dávke 300-600 mg 2-krát denne alebo perorálne v dávke 500 mg 3-4-krát denne počas 7-10 dní. Alebo: klindamycín sa používa subkonjunktiválne alebo parabulbárne v dávke 50 mg 5 dní denne, potom 2-krát týždenne počas 3 týždňov, intramuskulárne v dávke 300-700 mg 4-krát denne alebo perorálne v dávke 150-400 mg 4-krát denne počas 710 dní. Alebo: spiramycín IV pomaly, 1,5 milióna IU 3-krát denne, alebo perorálne, 6-9 miliónov IU 2-krát denne počas 7-10 dní.
? Tuberkulózna uveitída: pri ťažkej aktívnej uveitíde sa počas prvých 2-3 mesiacov používa kombinácia izoniazidu [orálne 300 mg 2-3-krát denne, intramuskulárne 5-12 mg/(kg-deň) v 1-2 injekciách a subkonjunktiválne alebo parabulbárne Podáva sa 3 % roztok a rifampicín (perorálne 450 – 600 mg jedenkrát denne, im alebo IV 0,25 – 0,5 g denne), potom sa ďalšie 3 mesiace vykonáva kombinovaná liečba izoniazid a etionamid (perorálne 0,5 – 1 g denne v 2-3 rozdelené dávky).
Pri primárnej uveitíde strednej závažnosti sa prvé 1-2 mesiace používa kombinácia izoniazidu a rifampicínu, potom sa 6 mesiacov používa kombinácia izoniazidu a etionamidu alebo streptomycínu (0,5 g perorálne 2-krát denne v prvých 3- 5 dní a potom 1,0 g 1-krát denne sa subkonjunktiválne alebo parabulbárne injikuje roztok obsahujúci 50 000 jednotiek/ml).
Pri chronickej uveitíde sa používa kombinácia izoniazidu s rifampicínom alebo etionamidom, streptomycínom, kanamycínom a GCS.
? Vírusová uveitída
Na infekcie spôsobené vírusom herpes simplex: acyklovir 200 mg perorálne 5-krát denne počas 5 dní alebo valaciklovir 500 mg perorálne 2-krát denne počas 5-10 dní.
Na herpes zoster: acyklovir 800 mg perorálne 5-krát denne počas 7 dní alebo valaciklovir 1 g 3-krát denne počas 7 dní. Pri ťažkej herpetickej infekcii sa acyklovir používa intravenózne (kvapkanie, pomaly) v dávke 5-10 mg / kg každých 8 hodín počas 7-11 dní alebo intravitreálne v dávke 10-40 mcg / ml.
Pri infekciách spôsobených cytomegalovírusom: ganciklovir IV kvapkanie (pomaly!) 5 mg/kg každých 12 hodín počas 14-21 dní, potom sa podáva udržiavacia liečba ganciklovirom IV 5 mg/ml denne počas týždňa alebo 6 mg/ml 5 dní týždenne alebo perorálne 500 mg 5-krát denne alebo 1 g 3-krát denne.
? Reumatická uveitída: fenoxymetylpenicilín 3 milióny jednotiek/deň v 4-6 injekciách počas 7-10 dní.
? Uveitída pri Reiterovom syndróme: liečba sa uskutočňuje niekoľkými spôsobmi užívania antibiotík: 1) 1, 3 alebo 5 dní; 2) do 7-14 dní; 3) do 21-28 dní; 4) pulzná terapia - vykonávajú sa 3 cykly antibiotickej terapie počas 7-10 dní s prestávkami 7-10 dní.
Najčastejšie používané nasledujúce antibiotiká: klaritromycín perorálne 500 mg/deň v 2 rozdelených dávkach počas 21-28 dní; azitromycín - perorálne 1 g/deň raz; doxycyklín - perorálne 200 mg / deň v 2 dávkach počas 7 dní (neodporúča sa pre deti do 12 rokov); roxitromycín - perorálne 0,3 g / deň v 1-2 dávkach, priebeh liečby 10-14 dní; ofloxacín - dospelí 200 mg perorálne 1 krát denne počas 3 dní (neodporúča sa pre deti); ciprofloxacín - dospelí 0,5 g/deň perorálne prvý deň a potom 0,25 g/deň v 2 rozdelených dávkach počas 7 dní (neodporúča sa pre deti).
Mimotelové ošetrenia
? Hemosorpcia. Indikácie: exacerbácia rekurentnej endogénnej uveitídy; časté recidívy; rýchla progresia alebo torpidita priebehu uveitídy; neúčinnosť základnej terapie; komplikácie alebo vysoký stupeň závislosti na GCS. Trvanie procedúry je 90-120 minút, rýchlosť perfúzie cez kolónu so sorbentom je až 100 ml/min. Počas sedenia sa podáva 200-300 jednotiek heparínu na 1 kg hmotnosti, 8 mg dexametazónu a 400 ml reopolyglucínu.
? Plazmaferéza. Indikácie: ťažká recidivujúca uveitída, periflebitída, hemoragická chorioretinitída, žiadne zlepšenie pri komplexnej medikamentóznej liečbe.
? Ultrafialové ožarovanie autológnej krvi. Indikácie: akútna aktívna uveitída, ktorú nemožno liečiť konvenčnými metódami; často recidivujúca uveitída v akútnom štádiu; intolerancie a závažných komplikácií liečby kortikosteroidmi. Chirurgická liečba uveitídy sa vykonáva pri komplikáciách po tele (sekundárny glaukóm, katarakta a odlúčenie sietnice).
Predpoveď
Vo väčšine prípadov je prognóza prednej uveitídy priaznivá. Sú však možné recidívy ochorenia, ako aj chronický priebeh, najmä v prítomnosti systémového poškodenia tela. V prípade zadnej uveitídy závisí prognóza od stupňa poškodenia zadného segmentu očnej buľvy a lokalizácie lézií ovplyvňujúcich zrakové funkcie.
RCHR (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Archív - Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2007 (obj. č. 764)
Nešpecifikovaná iridocyklitída (H20.9)
Iridocyklitída (IC, predná uveitída) - je zápal predných častí cievovky očnej buľvy (dúhovky a riasnatého telesa), delí sa na dúhovku a vlastnú IC. Chronickým IC sa rozumie dlhodobý, viac ako 6 týždňov trvajúci zápal cievovky, zvyčajne s asymptomatickým priebehom, ale s tendenciou k relapsu.
Kód protokolu: H-S-015 "Akútna a subakútna iridocyklitída"
Profil: chirurgické
štádium: NEMOCNICA
Kód(y) ICD-10: H20 Iridocyklitída
1. Infekčné.
2. Infekčné-alergické.
3. Systémové a syndrómové.
4. Posttraumatické.
5. Neznáma etiológia.
Infekcie horných dýchacích ciest;
- gastrointestinálny trakt;
Ústna dutina;
- sinusitída;
- systémové a syndrómové ochorenia;
- poranenia očí.
Diagnostické kritériá
Sťažnosti a anamnéza: fotofóbia, slzenie, blefarospazmus, bolesť očí, znížená zraková ostrosť.
Fyzikálne vyšetrenie:
Identifikácia etiológie ochorenia;
Perikorneálna injekcia, malá zrenička;
Opalescencia vlhkosti prednej komory, fibrín alebo hypopyón, zriedkavo - hyphema;
Precipitáty rohovky a šošoviek;
Hyperémia a opuch strómy dúhovky, v dôsledku čoho sa mení jej farba;
Tvorba synechií, hlavne zadných;
Hypertenzia alebo hypotenzia;
Špecifický komplex symptómov pre systémovú a syndrómovú iridocyklitídu.
Zoznam hlavných diagnostických opatrení:
1. Vizometria.
2. Biomikroskopia.
3. Oftalmoskopia.
4. Tonometria.
5. Perimetria.
6. Echografia.
Zoznam dodatočných diagnostických opatrení:
1. Gonioskopia.
2. Cykloskopia.
3. Prieskum rádiografie lebky v dvoch projekciách.
4. RTG orgánov hrudníka pri podozrení na tuberkulózu, sarkoidózu, stanovenie C-reaktívneho proteínu.
5. Stanovenie celkových bielkovín.
6. Stanovenie proteínových frakcií.
7. Stanovenie sialových kyselín.
8. Elektrofyziologické štúdium (elektroretinografia, elektrofosfén, vizuálne evokované potenciály, štúdium kritickej frekvencie flickerovej fúzie).
9. Krvný test na HIV.
10. Wassermanova reakcia.
11. ELISA alebo PCR na vírus herpes simplex.
12. Cytomegalovírus, toxoplazmóza, brucelóza, chlamýdie.
13. Konzultácia s reumatológom.
14. Konzultácia s ftiziatrom.
15. Tuberkulínový test (Mantoux).
Okrem toho pri urgentnej hospitalizácii je potrebné vykonať celý objem všeobecných klinických vyšetrení, ak neboli vykonané v prednemocničnom štádiu.
Liečba v zahraničí
Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike
Taktika liečby
Ciele liečby:
Nemedikamentózna liečba: nie.
Medikamentózna liečba
1. Stanovenie etiológie ochorenia.
2. Prevencia zrastov: dlhodobá cykloplégia napr.atropínom jedna kvapka 2-3x denne. S pretrvávajúcou tendenciou k tvorbe synechie, subkonjunktiválne injekcie mydriatík, napríklad atropín 0,1% - 0,1-0,2 ml, adrenalín 0,18% - 0,1-0,2 ml, alebo elektroforéza so zmesou mydriatík.
3. Antibakteriálna terapia (napríklad ciprofloxacín 1 kvapka x 6-krát denne). Všeobecná antibakteriálna liečba vo forme tabliet, intramuskulárnych alebo intravenóznych injekcií, napríklad ciprofloxacín 500-1000 mg 2-krát denne, gentamicín 80 mg 2-krát denne. Antibiotiká vo forme paraorbitálnych injekcií, napríklad ciprofloxacín 50 mg 1-2 krát denne, gentamicín 20-40 mg 1-2 krát denne. Intravenózne infúzie metronidazolu (100 ml 1-2 krát denne).
4. Nešpecifická protizápalová liečba, napríklad indometacín, 1 tableta. (25 mg) 3-krát denne.
5. Terapia steroidmi, napríklad kvapky dexametazónu (jedna kvapka každé 1-2 hodiny na začiatku liečby, potom 4-6-krát denne), masť obsahujúca hormóny na noc a/alebo periorbitálne injekcie dexametazónu 0,2-1,0 ml /deň. Použitie kombinovaných kvapiek obsahujúcich antibiotiká a steroidy je povolené. V prípade opakujúceho sa procesu, systémovej a syndrómovej povahy ochorenia, ako aj pri absencii kontraindikácií z vnútorných orgánov sa vykonáva všeobecná steroidná terapia.
6. Detoxikačná terapia (intravenózne infúzie).
7. Pri hypertenzii alebo rozvoji sekundárneho glaukómu - lokálna antihypertenzívna terapia, pri bombardovaní dúhovky - laserová iridektómia.
8. Identifikácia sprievodnej oftalmopatológie.
9. Identifikácia všeobecnej patológie, ktorá vyvoláva ochorenie, a ak je identifikovaná, vykonanie vhodnej patogenetickej terapie.
10. Vstrebateľná terapia - najskôr 1 mesiac po odznení akútneho zápalového procesu.
Zoznam základných liekov:
1. *Ciprofloxacín 250 mg, 500 mg tableta.
2. *Gentamicín injekčný roztok 40 mg/ml, 80 mg/2 ml v ampulke
3. Indometacín 250 mg tableta.
Zoznam doplnkových liekov: nie.
Ukazovatele účinnosti liečby: zmiernenie zápalu a bolesti.
* - lieky zahrnuté v zozname základných (životne dôležitých) liekov.
Indikácie pre hospitalizáciu:
1. Pri počiatočnej liečbe - prítomnosť precipitátov, fibrínu alebo hypopyónu, zadné synechie.
2. Žiadny efekt/slabý efekt z ambulantnej liečby počas 5 dní.
Požadovaný rozsah vyšetrení pred hospitalizáciou:
1. Urgentná hospitalizácia - vyšetrenie očným lekárom.
2. Plánovaná hospitalizácia - vyšetrenie očným lekárom, všeobecný krvný test, všeobecný test moču, mikroreakcia, vyšetrenie stolice na vajíčka helmintov, vyšetrenie glykémie, EKG, fluorografia, konzultácia so zubným lekárom, otolaryngológom, terapeutom.
Zoznam vývojárov: Kobtseva V.Yu., Výskumný ústav očných chorôb Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky
V oku, medzi sklérou a sietnicou, je najdôležitejšia štruktúra - cievnatka, alebo, ako sa tiež nazýva, . Rozlišuje sa vpredu(dúhovka a ciliárne teleso) a späť(cévnatka, z latinského Chorioidea – samotná cievnatka). Hlavnou funkciou dúhovky je regulovať množstvo svetla vstupujúceho do sietnice. Ciliárne teleso je zodpovedné za produkciu vnútroočnej tekutiny, fixáciu šošovky a zabezpečuje aj akomodačný mechanizmus. Cievnatka vykonáva najdôležitejšiu funkciu dodávania kyslíka a živín do sietnice.
Uveitída Ide o zápalové ochorenie cievovky oka. Jej príčiny a prejavy sú také rozmanité, že ani sto strán na ich popis nemusí stačiť, dokonca existujú aj oftalmológovia, ktorí sa špecializujú len na diagnostiku a liečbu tejto patológie.
Predná a zadná časť cievovky sú zásobované krvou z rôznych zdrojov, preto sa najčastejšie vyskytujú izolované lézie ich štruktúr. Inervácia je tiež odlišná (dúhovka a ciliárne teleso sú trigeminálnym nervom a cievnatka nemá vôbec žiadnu citlivú inerváciu), čo spôsobuje významný rozdiel v symptómoch.
Choroba môže postihuje pacientov bez ohľadu na pohlavie a vek a je jednou z hlavných príčin slepoty(asi 10 % všetkých prípadov) vo svete. Incidencia je podľa rôznych zdrojov 17-52 prípadov na 100 tisíc ľudí ročne a prevalencia je 115-204 na 100 tisíc.Priemerný vek pacientov je 40 rokov.
Je zaujímavé, že Fínsko má najvyšší výskyt uveitídy, možno kvôli vysokému výskytu HLA-B27 spondyloartropatie (jednej z jej príčin) v populácii.
Často Nie je možné určiť príčinu uveitídy(idiopatická uveitída). Provokujúce faktory môžu byť genetické, imunitné alebo infekčné ochorenia, zranenia.
Predpokladá sa, že príčinou uveitídy po poranení je vývoj imunitnej reakcie, ktorá poškodzuje bunky uveálneho traktu v reakcii na mikrobiálnu kontamináciu a akumuláciu produktov rozpadu poškodeného tkaniva. Keď je ochorenie infekčné, imunitný systém začne ničiť nielen cudzie molekuly a antigény, ale aj vlastné bunky. V prípadoch, keď sa uveitída vyskytuje na pozadí autoimunitného ochorenia, môže byť príčinou poškodenie vlastných buniek cievovky imunitnými komplexmi v dôsledku reakcie z precitlivenosti.
K ochoreniam, ktoré sa najčastejšie podieľajú na vzniku uveitídy, patria: séronegatívna artropatia (ankylozujúca spondylitída, Reiterov syndróm, psoriatická artropatia, zápalové ochorenie čriev (Crohnova choroba, ulcerózna kolitída)), reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, tuberkulóza, tuberkulóza, tuberkulóza syfilis, herpes vírus, toxoplazmóza, cytomegalovírus, AIDS.
Podľa Rodriguesa A. a kol. (1994), idiopatická uveitída prevažuje medzi inými formami a predstavuje asi 34 %. Séronegatívna spondyloartropatia spôsobuje ochorenie v 10,4% prípadov, sarkoidóza - v 9,6%, juvenilná reumatoidná artritída - v 5,6%, systémový lupus erythematosus - v 4,8%, Behcetova choroba - v 2,5%, AIDS - v 2,4%. Podľa toho istého autora je najčastejšia predná uveitída (51,6%), zadná - v 19,4% prípadov.
Pri identifikácii príznakov uveitídy u pacienta je potrebné pamätať na syndróm „maškarády“, ktorý napodobňuje chorobu. Môže byť buď nenádorového charakteru (s vnútroočnými cudzími telesami, odchlípením sietnice, myopickými dystrofiami, syndrómom pigmentovej disperzie, retinálnymi dystrofiami, poruchami prekrvenia oka, reakciami na podanie liekov), alebo nádorovým (s takýmito onkologickými ochoreniami vnútroočné lymfómy, leukémia, uveálny melanóm, metastázy nádorov inej lokalizácie, paraneoplastický syndróm, s rakovinou asociovaná retinopatia, retinoblastóm).
Medzinárodná pracovná skupina pre štandardizáciu nomenklatúry uveitídy vypracovala odporúčania na klasifikáciu tohto ochorenia.
Podľa lokalizácie je teda zvykom rozlišovať
Ako vidíme, zápal môže zahŕňať obe štruktúry patriace do rôznych častí cievovky a okolitých tkanív (skléra, sietnica, zrakový nerv).
Autor: rozlišuje sa morfologický obraz fokálna (granulomatózna) a difúzna (negranulomatózna) uveitída.
Nástup ochorenia môže byť buď náhly alebo skrytý, prakticky asymptomatický. Podľa dĺžky trvania sa uveitída delí na obmedzenú (do 3 mesiacov) a perzistentnú. Podľa priebehu môžu byť: akútne (náhly nástup a obmedzené trvanie), rekurentné (obdobia exacerbácií sa striedajú s obdobiami remisie bez liečby dlhšie ako 3 mesiace) a chronické (pretrvávajúca uveitída s relapsmi menej ako 3 mesiace po ukončení liečby liečba).
Na určenie stupňa aktivity zápalového procesu sa hodnotí bunková opalizácia a prítomnosť bunkových elementov v prednej komore oka.
Uveitída sa rozlišuje aj podľa mnohých ďalších parametrov: morfologických, veku pacienta, imunitného stavu atď.
Príznaky uveitídy závisia od mnohých faktorov, hlavné sú lokalizácia zápalového procesu (predný, stredný, zadný) a jeho trvanie (akútne alebo chronické). V závislosti od príčiny je možné identifikovať špecifické prejavy charakteristické pre túto formu ochorenia.
Najbežnejšia forma - akútna predná uveitída - je zvyčajne sprevádzaná náhlym nástupom, silnou bolesťou na postihnutej strane (typicky zvýšená bolesť v noci, so zmenami osvetlenia, tlakom na očnú buľvu v limbu), svetloplachosťou, rozmazaným alebo zníženým videním slzenie, charakteristické začervenanie oka (ciliárna alebo zmiešaná injekcia očnej gule), zúženie zrenice a oslabenie jej reakcie na svetlo v dôsledku kŕčov zvierača. Príznaky chronickej prednej uveitídy sú podobné, ale zvyčajne sú menej závažné a niektoré dokonca chýbajú.
Pri vyšetrení môže oftalmológ zistiť prítomnosť bunkových elementov, purulentného a fibrinózneho exsudátu (hypopyónu) v komorovej vode prednej komory, jeho opalescenciu (Tyndallov fenomén); usadeniny (precipitáty) na zadnom povrchu rohovky; charakteristické ložiská na pupilárnom okraji dúhovky (Keppeho uzliny) alebo v jej strednej zóne na prednej ploche (Boussacove uzliny); zadná alebo predná fúzia dúhovky s okolitými štruktúrami (synechia), jej atrofické zmeny; rozdiel vo farbe medzi pravým a ľavým okom (heterochrómia); výskyt patologických ciev v dúhovke (rubeóza). Hladiny IOP sa môžu meniť od nízkej po vysokú.
Zápal cievovky v tejto lokalizácii sprevádzajú plávajúce opacity v zornom poli, zhoršenie videnia pri absencii bolesti (klinický obraz je podobný zadnej uveitíde) a mierna fotofóbia.
Pri takejto uveitíde pacienti zaznamenávajú rozmazanie, zníženú zrakovú ostrosť, výskyt plavákov, skreslenie obrazu, fotopsiu bez bolesti, začervenanie a fotofóbiu. Výskyt bolesti s uveitídou zadnej lokalizácie môže naznačovať zapojenie do zápalového procesu prednej komory oka, bakteriálnu endoftalmitídu alebo zadnú skleritídu.
Oftalmologické vyšetrenie môže odhaliť prítomnosť bunkového exsudátu v sklovci, exsudatívne a hemoragické preretinálne a intraretinálne lézie rôznych tvarov a typov, ktoré v neaktívnom štádiu môžu prechádzať do atrofických oblastí s jazvami, postihujúcimi okolité tkanivá.
U pacientov s panuveitídou sa môžu vyskytnúť všetky vyššie uvedené príznaky.
Najdôležitejšou vecou pri diagnostike uveitídy je správne a úplné odobratie anamnézy. To ušetrí pacienta od zbytočných typov vyšetrení. Mnohí odborníci dokonca navrhli rôzne dotazníky obsahujúce kľúčové otázky na implementáciu. Pomáhajú štandardizovať prieskum a vyhýbajú sa neúplnému objasneniu anamnézy.
Neexistujú žiadne povinné špecifické oftalmologické metódy na diagnostikovanie uveitídy. Všeobecné kompletné vyšetrenie odhalí určité charakteristické znaky ochorenia. Dôležité je dávať pozor na hladinu vnútroočného tlaku, ktorá sa podľa Herberta zvykne zvyšovať približne u 42 % pacientov. Nevyhnutná je kontrola predného segmentu, ktorá pomôže identifikovať precipitáty na zadnej ploche rohovky, hypopyon alebo pseudohypopyon, zmeny na dúhovke a iné charakteristické zmeny. Na odlíšenie zmien na zadnom segmente oka možno použiť okrem štandardného vyšetrenia očného pozadia FA a OCT.
Laboratórna diagnostika (PCR, HLA typizácia a iné), RTG, MRI a cytologické metódy vyšetrenia sa vykonávajú podľa indikácií v závislosti od podozrenia na príčinu uveitídy.
V roku 2005 vypracovala pracovná skupina na štandardizáciu nomenklatúry uveitídy odporúčania týkajúce sa rozsahu diagnostických opatrení pre rôzne formy uveitídy (pozri prílohu). Obsahujú zoznam hlavných vyšetrení potrebných v každom konkrétnom klinickom prípade a pomáhajú vyhnúť sa predpisovaniu neopodstatnených.
Osobitné miesto zaujíma diagnóza „maškarného“ syndrómu, ktorý napodobňuje príznaky uveitídy. Malo by to byť podozrenie v prípadoch minimálnej odpovede na agresívnu liekovú terapiu. Rozsah diagnostických postupov závisí od predpokladanej príčiny.
Je dôležité tomu rozumieť účel vyšetrenia na uveitídu môže to byť nielen zistenie príčiny choroby, ale aj vylúčenie patológie, ktorej liečbu vylučujú určité lieky (napríklad infekčné, najmä tie, ktoré nemožno identifikovať špecifickými testami, „maškaráda“ syndróm); systémové ochorenia, ktoré môžu zhoršiť celkový stav pacienta, prognózu uzdravenia a vyžadujú úpravu liečebného režimu.
Medikamentózna liečba. Liečba uveitídy priamo závisí od dôvodu ktorá chorobu spôsobila. Vzhľadom na to, že to často nie je možné stanoviť, režimy obsahujú lieky, ktoré sú symptomatické alebo sa predpisujú empiricky až do zistenia etiológie zápalu. Špecifická liečba by sa mala aplikovať po identifikácii príčiny ochorenia.
Zlatým štandardom v liečbe uveitídy sú kortikosteroidy.. Hlavné ciele predpisu sú: zníženie exsudácie, stabilizácia bunkových membrán, inhibícia produkcie zápalových hormónov a lymfocytovej reakcie. Výber konkrétneho lieku tejto skupiny, ako aj spôsob podávania sa uskutočňuje s prihliadnutím na aktivitu zápalového procesu, tendenciu zvyšovať VOT a pod. V súčasnosti je možné lokálne a systémové použitie aj ako inštalácia implantátu do dutiny očnej buľvy alebo pod očné membrány, ktorý uvoľňuje liečivú látku v malých dávkach počas dlhého časového obdobia.
Ďalšími najčastejšie predpisovanými liekmi na uveitídu sú lieky s cykloplegickým a mydriatickým účinkom. Ich použitie je spôsobené prevenciou tvorby synechií (fúzií) dúhovky s okolitými štruktúrami, znížením bolesti znížením spazmu pupilárnych a ciliárnych svalov, stabilizáciou hemato-oftalmologickej bariéry a zabránením ďalšiemu úniku bielkovín do komorovej vody. .
Liekmi druhej línie na liečbu uveitídy sú NSAID. Majú menšiu protizápalovú aktivitu v porovnaní so steroidmi, ale môžu byť užitočné na zmiernenie bolesti, zápalových reakcií, prevenciu a liečbu relapsov ochorenia, ako aj v niektorých prípadoch sprevádzajúceho makulárneho edému. Ak sa NSAID predpisujú spolu s kortikosteroidmi, pomáhajú znižovať dávku kortikosteroidov, ktorá je potrebná na zmiernenie zápalu počas dlhodobej liečby niektorých foriem chronickej uveitídy. Liek môže byť predpísaný ako vo forme očných kvapiek, tak aj vo forme tabliet.
Je potrebné venovať osobitnú pozornosť relatívne nová skupina liekov - imunomodulátory, ktoré sa dnes úspešne používajú pri niektorých formách uveitídy (napríklad spôsobenej Behçetovou chorobou, postihujúcou zadný segment oka; Wegenerova granulomatóza; nekrotizujúca skleritída). Do tejto skupiny patria antimetabolity (metotrexát, azatioprín, mykofenolátmofetil), inhibítory T-lymfocytov (cyklosporín a takrolimus), alkylačné látky (cyklofosfamid, chlorambucil). Cieľom tejto terapie je cielená inhibícia niektorých mechanizmov zápalovej imunitnej odpovede, ktorá viedla k poškodeniu zrakového orgánu (imunosupresia). Lieky sa môžu používať spolu s kortikosteroidmi aj bez nich, čo umožňuje znížiť negatívny vplyv kortikosteroidov na telo.
Nedávno bolo tiež možné použiť lieky na inhibítory nádorov rastového faktora-α pri špeciálnych formách uveitídy (serpinginózna choroiditída, broková chorioretinitída, sympatická oftalmia; choroby spôsobené Behçetovou, Vogt-Koyanagi-Haradovou chorobou, juvenilná idiopatická artritída, séronegatívna spondyloartropatia) alebo takzvaná biologická terapia. Najčastejšie používané sú adalimumab a infliximab. Všetky biologické látky sú liekmi „druhej línie“ v liečbe týchto ochorení a používajú sa v prípadoch, keď predchádzajúca liečba bola neúspešná.
Cieľom tohto typu liečby je zraková rehabilitácia, diagnostická biopsia na objasnenie diagnózy, odstránenie zakalených alebo zmenených štruktúr, ktoré sťažujú vyšetrenie zadného segmentu oka alebo prispievajú k rozvoju komplikácií (katarakta, deštrukcia sklovca, sekundárne glaukóm, odlúčenie sietnice, epiretinálna membrána), podávanie liekov priamo do miesta zápalu. Tiež odstránenie postihnutých očných štruktúr môže pomôcť zmierniť zápalový proces. Medzi najčastejšie používané chirurgické metódy patrí vitrektómia, fakoemulzifikácia, glaukómová filtračná operácia a intravitreálne injekcie.
Úspešnosť týchto zásahov priamo závisí od včasnosti ich implementácie, štádia ochorenia a prevalencie nezvratných zmien v očnej buľve.
Pacienti trpiaci uveitídou majú byť informovaní o dôležitosti dodržiavania predpísaného liečebného a vyšetrovacieho režimu. Toto je najdôležitejší faktor určujúci priaznivú prognózu výsledku ochorenia. Niektoré formy uveitídy sú však schopné recidívy aj napriek adekvátnej liečbe.
Samozrejme, uveitída sama osebe nie je smrteľná, ale ak nie je adekvátne liečená, môže spôsobiť slepotu.
1) Saadia Zohra Farooqui, senior rezident MBBS, Singapurské národné očné centrum, Singapurská všeobecná nemocnica, Singapur, klasifikácia Uveitis, 2016. [Medscape]
2) Monalisa N Muchatuta, MD, Klinická prezentácia iritídy a uveitídy, 2016. [Medscape]
3) Herbert HM, Viswanathan A, Jackson H, Lightman SL. Rizikové faktory zvýšeného vnútroočného tlaku pri uveitíde. J Glaukóm. 2004;13(2):96–9
4) C. Stephen Foster, Albert T. Vitale. Diagnostika a liečba uveitídy. Jaypee-Highlights, 2013.
5) Niaz Islam, Carlos Pavesio, Uveitis (akútna predná), 2009. [ Academia ]
6) Robert H Janigian, Jr, MD, Hodnotenie a liečba uveitídy, 2016. [ Medscape ]
7) Monalisa N Muchatuta, MD, sledovanie iritídy a uveitídy, 2016. [ Medscape ]
8) George N. Papaliodis. Uveitída. Praktický sprievodca diagnostikou a liečbou vnútroočných zápalov. Springer, 2017
9) Kanskiho klinická oftalmológia. Systematický prístup. 8. vydanie. Eisevier, 2016
10) E.A. Egorov. Núdzová oftalmológia: Učebnica. poz. M.: GEOTAR-Media, 2005
