RCHR (A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Egészségfejlesztési Központja)
Verzió: A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai protokolljai - 2017
Vírusos és egyéb meghatározott bélfertőzések (A08), Feltehetően fertőző eredetű hasmenés és gastroenteritis (A09), Egyéb bakteriális bélfertőzések (A04), Egyéb szalmonellafertőzések (A02), Kolera (A00), Shigellosis (A03)
Fertőző betegségek gyermekeknél, Gyermekgyógyászat
Jóváhagyott
Minőségügyi Vegyes Bizottság egészségügyi szolgáltatások
A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma
2017. augusztus 18-tól
Jegyzőkönyv 26. sz
Bakteriális bélfertőzések enterális (fekális-orális) fertőzési mechanizmussal rendelkező humán fertőző betegségek csoportja, amelyet kórokozó (Shigella, Salmonella stb.) és opportunista baktériumok (Proteus, Klebsiella, Clostridia stb.) okoznak, és a kórokozók túlnyomó károsodása jellemzi. gyomor-bél traktusban, és mérgezésben és hasmenésben nyilvánul meg.
BEVEZETŐ RÉSZ
ICD-10 kód(ok):
| ICD-10 | |
| Kód | Név |
| A00 | kolera |
| A00.0 | A Vibrio cholerae 01, biovar cholerae által okozott kolera |
| A00.1 | A Vibrio cholerae 01, biovar eltor által okozott kolera |
| A00.9 | Kolera, meghatározatlan |
| A02 | Egyéb szalmonella fertőzések |
| A02.0 | Salmonella enteritis |
| A02.1 | Salmonella szeptikémia |
| A02.2 | Lokalizált Salmonella fertőzés |
| A02.8 | Egyéb meghatározott szalmonellafertőzések |
| A02.9 | Szalmonella fertőzés, nem meghatározott |
| A03 | Shigellosis |
| A03.0 | Shigellosis, amelyet Shigella dysenteriae okoz |
| A03.1 | Shigellosis, amelyet Shigella flexneri okoz |
| A03.2 | Shigellosis, amelyet a Shigella boydii okoz |
| A03.3 | Shigellosis, amelyet Shigella sonnei okoz |
| A03.8 | Egyéb shigellózis |
| A03.9 | Shigellosis, nem meghatározott |
| A04 | Egyéb bakteriális bélfertőzések |
| A04.0 | Escherichia coli által okozott enteropatogén fertőzés |
| A04.1 | Escherichia coli által okozott enterotoxigén fertőzés |
| A04.2 | Escherichia coli által okozott enteroinvazív fertőzés |
| A04.3 | Escherichia coli által okozott enterohemorrhagiás fertőzés |
| A04.4 | Egyéb Escherichia coli által okozott bélfertőzések |
| A04.5 | Campylobacter okozta enteritisz |
| A04.6 | Yersinia enterocolitica által okozott enteritis |
| A04.7 | Clostridium difficile által okozott enterocolitis |
| A04.8 | Egyéb meghatározott bakteriális bélfertőzések |
| A04.9 | Bakteriális bélfertőzés, nem meghatározott |
| A08 | Vírusos és egyéb meghatározott bélfertőzések |
| A09 | Gyanús fertőző eredetű hasmenés és gyomor-bélhurut |
A protokollban használt rövidítések:
| Gyomor-bélrendszer | - | gyomor-bél traktus |
| NEKEM | - | nemzetközi egységek |
| UAC | - | általános vérelemzés |
| OAM | - | általános vizelet elemzés |
| IMCI | - | Gyermekkori betegségek integrált kezelése |
| ELISA | - | kapcsolt immunszorbens vizsgálat |
| OKI | - | akut bélfertőzések |
| OPO | - | általános veszélyjelek |
| ORS | - | orális rehidratáló szerek |
| ESPGHAN | - | Európai Gyermekgasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozástudományi Társaság |
| PCR | - | polimeráz láncreakció |
| háziorvos | - | általános orvos |
| ESR | - | vérsüllyedés |
| JÉG | - | disszeminált intravaszkuláris koaguláció |
Bizonyítéki szint skála:
| A | Kiváló minőségű metaanalízis, RCT-k szisztematikus áttekintése vagy nagy RCT-k nagyon alacsony (++) torzítási valószínűséggel, amelyek eredményei általánosíthatók egy megfelelő populációra. |
| BAN BEN | A kohorsz- vagy eset-kontroll tanulmányok magas színvonalú (++) szisztematikus áttekintése vagy nagyon alacsony torzítási kockázatú magas minőségű (++) kohorsz- vagy eset-kontroll vizsgálatok, vagy alacsony (+) torzítási kockázatú RCT-k, az eredmények amelyek közül általánosítható egy megfelelő populációra . |
| VAL VEL | Kohorsz- vagy eset-kontroll vizsgálat vagy kontrollált vizsgálat randomizálás nélkül, alacsony torzítási kockázattal (+), amelynek eredményei általánosíthatók a releváns populációra vagy RCT-re, nagyon alacsony vagy alacsony torzítási kockázattal (++ vagy +), amelyek eredményeit nem lehet közvetlenül szétosztani az érintett sokaság között. |
| D | Esetsorozat vagy ellenőrizetlen tanulmány vagy szakértői vélemény. |
| GPP | Legjobb gyógyszerészeti gyakorlat. |
Osztályozás :
| Etiológia szerint: |
. kolera; . Shigellosis; . szalmonellózis; . Escherichiosis; . kampilobakteriózis és egyéb anaerob kórokozók által okozott akut fertőzések; . Yersinia enterocolitica; . Opportunista mikroorganizmusok (staphylococcusok, Klebsiella, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa, Proteus stb.) által okozott OCI. |
| Súlyosság szerint | könnyű, közepes és nehéz formák |
| Az emésztőrendszeri elváltozások témája szerint |
. gyomorhurut; . bélgyulladás; . gastroenteritis; . gastroenterocolitis; . enterocolitis; . vastagbélgyulladás. |
| Az áramlással |
. akut (legfeljebb 1 hónapig); . elhúzódó (1-3 hónap); . krónikus (3 hónapon túl). |
DIAGNOSZTIKAI MÓDSZEREK, MEGKÖZELÍTÉSEK ÉS ELJÁRÁSOK
Diagnosztikai kritériumok
Panaszok:
· láz;
· hányinger, hányás;
letargia;
· hasfájás;
· laza széklet 3-szor vagy többször a nap folyamán;
· puffadás.
| Anamnézis: | Fizikális vizsgálat: |
|
Epidemiológiai előzmények: alacsony minőségű termékek fogyasztása; jelentések a bélfertőzések helyi kitöréseiről, beleértve a más kórházakban való tartózkodást is; a családtagoknak vagy a gyermekcsapatnak hasonló tünetei vannak. A betegség története: Mérgezési tünetek jelenléte, láz, gyomorhurut, gastroenteritis, enterocolitis, vastagbélgyulladás. |
Általános mérgezési szindróma: . az általános állapot megsértése; . láz; . gyengeség, letargia; . csökkent étvágy; . hányás; . hányinger; . bevonatos nyelv. Dyspeptikus szindróma: . hányinger, hányás, amely megkönnyebbülést hoz, étkezéssel kapcsolatos, tartós regurgitáció kisgyermekeknél; . kóros széklet megjelenése bélgyulladással - bőséges, szagtalan, emésztetlen csomókkal, esetleg bélgyulladással: kevés folyékony széklet nyálkával, zöldekkel, vércsíkokkal; . dübörgés a vékony- és/vagy vastagbél mentén; . puffadás; . bőrirritáció a végbélnyílás körül, a fenéken, a perineumban. Fájdalom szindróma: . gyomorhurut esetén - fájdalom a felső hasban, főleg az epigastriumban; . enteritisszel - állandó fájdalom a köldök területén vagy az egész hasban; . vastagbélgyulladással - fájdalom a szigmabélben. Exicosis: . a kiszáradás jelei száraz nyálkahártyák és bőr formájában, szomjúságérzet vagy ivásmegtagadás, csökkent bőr rugalmasság és szövetturgor, valamint beesett szemek; . a nagy fontanelle visszahúzása (csecsemőknél); . tudatzavar; . fogyás; . a diurézis csökkenése. Neurotoxikózis: . láz, amely rosszul reagál a lázcsillapító gyógyszerekre; . hányás megjelenése, amely nem kapcsolódik az étkezéshez, és nem hoz megkönnyebbülést; . görcsök; . a perifériás hemodinamika zavara; . tachycardia. Anyagcsere-zavar szindróma: . hipokalémia jelei - izom hipotónia, adynámia, . hyporeflexia, intestinalis paresis; . metabolikus acidózis jelei - a bőr márványosodása és cianózisa, zajos toxikus légzés, zavartság. |
| Kórokozók | Fő tünetek |
| Kolera | A hasi fájdalom nem jellemző. A széklet vizes, rizsvíz színű, szagtalan, néha nyers hal illata van. Hasmenés után hányás jelentkezik. Az exicosis gyors fejlődése. A mérgezés enyhe vagy hiányzik, a testhőmérséklet normális. |
| Szalmonellózis | Kellemetlen szagú vizes széklet, gyakran zölddel és mocsári iszap színével keveredve. Hosszan tartó láz, hepatosplenomegalia. |
| Bél yersiniosis | Hosszan tartó láz. Erős fájdalom a köldök vagy a jobb csípő környékén. Bőséges, bűzös széklet, gyakran nyálkával és vérrel keveredve. Az általános vérvizsgálat leukocitózist mutatott ki neutrophiliával. |
| Opportunista mikroorganizmusok által okozott OCI | Az egy évnél idősebb gyermekek gyomor-bélrendszeri károsodásának fő típusai a gastroenteritis és az enteritis, ritkábban a gastroenterocolitis, az enterocolitis. Az első életévben a klinikai kép a fertőzés etiológiájától és időzítésétől függ. Az első életévben a bélforma gyakran az I-II fokú toxikózis és exicosis kialakulásával jár együtt. A hasmenés túlnyomórészt szekréciós-invazív jellegű. |
| Shigellosis | Mérgezés tünetei: gyakori, gyér, nagy mennyiségű zavaros nyálkával, gyakran zöld és véres, laza széklet. |
|
Enteropatogén Escherichia (EPE) Enteroinvazív Escherichia (EIE) Enterotoxigén Escherichia (ETE) |
EPE: a gyermek korai életkora; fokozatos megjelenés; ritka, de tartós hányás; puffadás; bőséges vizes széklet; ETE: A betegség kezdete általában akut, ismételt hányás és „vizes” hasmenés megjelenésével. A testhőmérséklet leggyakrabban a normál határokon belül van vagy alacsony. A bélmozgás hiányzik sajátos székletszag, nincs bennük kóros szennyeződés, rizsvízre emlékeztet. Az exicosis gyorsan fejlődik. EIE: Idősebb gyermekeknél a betegség általában hevenyen kezdődik, testhőmérséklet-emelkedéssel, fejfájással, hányingerrel és gyakran hányással, valamint mérsékelt hasi fájdalommal. Ezzel egy időben vagy néhány óra elteltével laza széklet jelenik meg kóros szennyeződésekkel. |
WHO és ESPGHAN/ESPID kritériumok (2008, 2014):
A WHO értékelése a gyermek folyadékhiányáról:
A kiszáradás súlyossága a gyermek betegség előtti testtömegének százalékában
Az ESPGHAN a klinikai kiszáradási skála (Clinical Dehydration Scale, CDS) használatát javasolja, ahol a 0 pont azt jelzi, hogy nincs kiszáradás, az 1-4 pont az enyhe dehidratációt, az 5-8 pont pedig a súlyos kiszáradást jelzi.
Klinikai kiszáradási skála (CDS):
| Jel | Pontok | ||
| 0 | 1 | 2 | |
| Kinézet | Normál | Szomjúság, nyugtalanság, ingerlékenység | Letargia, álmosság |
| Szemgolyók | Nem süllyedt | Kissé beesett | Elsüllyedt |
| Nyálkahártyák | Nedves | kissé száraz | Száraz |
| Könnyek | A könnytermelés normális | A könnytermelés csökken | Nincsenek könnyek |
A kiszáradás típusai és klinikai tünetei:
| ágazat | jogsértés típusa | klinikai kép |
| intracelluláris | kiszáradás | szomjúság, száraz nyelv, izgatottság |
| túlhidratáltság | hányinger, idegenkedés a víztől, halál | |
| intersticiális | kiszáradás | redők, sclerema, beesett szemek, hegyes arcvonások rosszul kiegyenesednek |
| túlhidratáltság | duzzanat | |
| ér- | kiszáradás | hipovolémia, összeomlott vénák, ↓CVP, tachycardia, mikrokeringési zavar, hideg végtagok, márványosodás, acrocyanosis |
| túlhidratáltság | BCC, központi vénás nyomás, vénák duzzanata, légszomj, zihálás a tüdőben |
| Tünetek | Exicosis foka | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| Szék | ritka | legfeljebb napi 10 alkalommal, enteritis | gyakori, vizes |
| Hányás | 1-2 alkalommal | megismételt | többszörös |
| Általános állapot | közepes súlyosságú | közepesen súlyos | nehéz |
| Fogyás | legfeljebb 5% (> 1 évtől legfeljebb 3%) | 6-9% (> 1 évtől 3-6%-ig) | több mint 10% (> 1 évtől 6-9%) |
| Szomjúság | mérsékelt | kiejtett | hiányozhat |
| Szöveti turgor | mentett | a hajtás lassan kiegyenesedik (legfeljebb 2 másodpercig) |
a hajtás kiegyenesedik nagyon lassan (több mint 2 másodperc) |
| Nyálkahártya | nedves | száraz, enyhén hiperémiás | száraz, világos |
| Nagyszerű fontanel | A koponyacsontok szintjén | kissé besüppedt | behúzott |
| Szemgolyók | norma | mosogató | mosogató |
| Szív hangok | hangos | kissé elnémítva | Tompított |
| Az artériás nyomás | normál vagy enyhén emelkedett | szisztolés normális, diasztolés emelkedett | csökkent |
| Cianózis | Nem | Mérsékelt | élesen kifejezve |
| Tudatosság, reakció másokra | norma | Izgatottság vagy álmosság, letargia | Letargikus vagy eszméletlen |
| Reakció a fájdalomra | kifejezve | Legyengült | hiányzó |
| Hang | norma | Legyengült | gyakran aphonia |
| Diurézis | mentett | Csökkent | Jelentősen csökkent |
| Lehelet | norma | mérsékelt légszomj | mérgező |
| Testhőmérséklet | norma | gyakran emelkedett | gyakran a normál alatt van |
| Tachycardia | Nem | Mérsékelt | kifejezve |
Laboratóriumi kutatás:
· UAC - leukocitózis, neutrophilia, gyorsított ESR;
· koprogram: emésztetlen rost, nyálka, leukociták, eritrociták, semleges zsírok jelenléte;
· hányás vagy gyomormosás és széklet bakteriológiai vizsgálata, kórokozó/feltételes azonosítás patogén flóra.
További laboratóriumi és műszeres vizsgálatok:
· használt vérvizsgálat: elektrolit koncentráció a vérszérumban, karbamid, kreatinin, maradék nitrogén, összfehérje (kiszáradás esetén);
· koagulogram (DIC-szindróma esetén);
· vér és vizelet bakteriológiai vizsgálata - kórokozó/feltételesen patogén flóra izolálása;
· Vér RPGA (RNGA) specifikus antigéndiagnosztikával - az antitesttiterek emelkedése ismételt reakcióval 4-szer vagy többször.
· PCR - bakteriális etiológiájú bélfertőzések DNS-ének meghatározása.
A szakemberrel való konzultáció indikációi:
· sebész konzultáció - vakbélgyulladás, bélelzáródás vagy intussuscepció gyanúja esetén.
Diagnosztikai algoritmus:
Megkülönböztető diagnózisés a további kutatás indoklása:
| Diagnózis | A differenciáldiagnózis indoklása | Felmérések | Diagnózis kizárási kritériumai |
| Rotavírus fertőzés | ELISA - rotavírus antigének meghatározása székletben. | Vizes széklet, hányás, rövid távú láz. | |
| Enterovírus fertőzés |
Láz, hányás, laza széklet. |
PCR - az enterovírus RNS meghatározása a székletben. | Herpangina, exanthema, gastroenteritis. |
| Intussuscepció | Laza széklet, hasi fájdalom. | Sebész konzultáció | Sírási rohamok a baba bőrének sápadtságával. Vér a székletben („málna” vagy „ribizli zselé”) székletszennyeződés nélkül 4-6 órával a betegség kezdete után. Puffadás, szorító érzés a hasüregben. puha rugalmas konzisztencia. Az ismételt hányás dinamikája. |
| Adenovírus fertőzés |
Láz, hányás, laza széklet. |
PCR - adenovírus DNS meghatározása székletben. | Hosszan tartó láz. Faringitis, mandulagyulladás, nátha, kötőhártya-gyulladás, enteritis, hepatosplenomegalia. |
| Akut vakbélgyulladás |
Láz, hányás, laza széklet. |
Sebész konzultáció. | Fájdalom az epigastriumban a jobb csípőrégió felé történő mozgással. A fájdalom állandó, köhögéskor fokozódik. A széklet folyékony, kóros szennyeződések nélkül, legfeljebb 3-4 alkalommal, leggyakrabban székrekedés. |
Kezelés külföldön
Kérjen tanácsot a gyógyturizmussal kapcsolatban
járóbeteg-kezelési taktika
Ambuláns szinten a bakteriális eredetű akut bélfertőzések enyhe és közepes formáiban (36 hónaposnál idősebb gyermekek) szenvedő gyermekek részesülnek kezelésben.
Az akut bélfertőzésben szenvedő betegek kezelésének alapelvei a következők: séma, folyadékpótlás, diéta, patogenetikai és tüneti terápia.
Ha a járóbeteg-kezelés hatástalan vagy lehetetlen, megfontolandó a gyermek speciális kórházban történő elhelyezése.
Nem gyógyszeres kezelés:
· félágynyugalom (a láz teljes időtartama alatt);
· étrend - a gyermek életkorától, étkezési preferenciáitól és étkezési szokásaitól függően a betegség kezdete előtt;
· A szoptatott csecsemőket olyan gyakran és addig kell anyatejjel táplálni, ameddig csak akarják;
· A lombikból táplált gyermekeket továbbra is a szokásos étrendjükkel kell etetni;
· 6 hónapos és 2 éves kor közötti gyermekek - 16. számú táblázat, 2 éves kortól és idősebbek - 4. számú táblázat;
Gyógyszeres kezelés
Köpölyözéshez hipertermiás szindróma 38,5 0 C felett:
. paracetamol 10-15 mg/ttkg legalább 4 órás időközönként, legfeljebb három nap szájon át vagy végbélen át vagy ibuprofén 5-10 mg/ttkg dózisban, naponta legfeljebb háromszor szájon át.
Kiszáradás nélküli hasmenés esetén - A terv:
· Szoptasson gyakrabban és növelje az egyes szoptatások időtartamát, ha a baba kizárólag anyatejes, adjon további ORS ill tiszta víz az anyatejen kívül.
· ha a gyermeket vegyesen vagy lombikbébivel táplálják, a következő folyadékokat adják bármilyen kombinációban: ORS oldat, folyékony étel (például leves, rizsvíz) vagy tiszta víz.
· Magyarázza el az anyának, hogy a szokásos bevitelen felül mennyi folyadékot kell beadnia:
· 2 éves korig 50-100 ml minden laza széklet után;
· 2 éves kor felett 100-200 ml minden laza széklet után.
· Az etetés folytatása;
· Javasolja az anyának, hogy azonnal vigye vissza gyermekét a kórházba, ha a gyermeknél az alábbi tünetek bármelyike jelentkezik:
· nem ihat vagy szoptathat;
· a gyermek állapota romlik;
· láz jelent meg;
· a gyermek székletében vér van, vagy nem iszik jól.
Mérsékelt kiszáradással járó hasmenés esetén - B terv:
A szükséges ORS mennyisége (ml-ben) úgy számítható ki, hogy a gyermek súlyát (kg-ban) megszorozzuk 75-tel.
· Adja meg a számított folyadékmennyiséget 4 órán keresztül.
· Ha a gyermek lelkesen issza az ORS oldatot, és többet kér, akkor az ajánlott mennyiségnél többet is adhat. A szoptatást folytatni kell, ha a baba úgy kívánja. Lombikból táplált csecsemőknél az étkezést az első 4 órában leállítják, és szájon át folyadékpótlást kell végezni.
· 4 óra elteltével értékelje újra a gyermeket, és határozza meg a hidratáltsági állapotát: ha a mérsékelt kiszáradás 2 vagy több jele továbbra is fennáll, folytassa a B-tervet további 4 órán keresztül, és gondoskodjon az életkorának megfelelő táplálkozásról.
ha az orális rehidratációnak nincs hatása ambuláns beállítás a beteget fekvőbeteg kezelésre küldik.
· korrekciós céllal exokrin elégtelenség hasnyálmirigy pankreatin 1000 egység/ttkg/nap étkezés közben 7-10 napig.
· azzal a céllal etiotróp terápia OKI: azitromicin az első napon 10 mg/kg, a másodiktól az ötödik napig 5 mg/ttkg naponta egyszer szájon át;
· hat évnél idősebb gyermekek - 20 mg/ttkg/nap ciprofloxacin két adagban szájon át 5-7 napig.
A főbbek listája gyógyszerek :
| Farmakológiai csoport | Alkalmazási mód | UD | |
| Anilidek | Paracetamol | Szirup orális adagolásra 60 ml és 100 ml, 5 ml - 125 mg; tabletták orális adagolásra, 0,2 g és 0,5 g; végbélkúpok; oldatos injekció (150 mg 1 ml-ben). | A |
|
Dextróz+kálium nátrium-klorid+ klorid+nátrium citrát |
VAL VEL | ||
| Azitromicin | BAN BEN |
| Farmakológiai csoport | A gyógyszer nemzetközi nem védett neve | Alkalmazási mód | UD |
| Propionsav származékok | Ibuprofen | Szuszpenzió és tabletták orális adagolásra. Szuszpenzió 100mg/5ml; tabletták 200 mg; | A |
| Enzimatikus készítmények | Pankreatin | BAN BEN | |
| Ciprofloxacin | 0,25 g és 0,5 g tabletták; 50 ml-es (100 mg) és 100 ml-es (200 mg-os) infúziós palackokban | A |
További irányítás[
1-4,19
]
:
· elbocsátás a gyermekcsapatba a klinikai és laboratóriumi gyógyulás során;
· a vérhas és egyéb akut hasmenéses fertőzések után lábadozók egyszeri bakteriológiai vizsgálatát a klinikai gyógyulást követően, de legkorábban az antibiotikum-terápia befejezését követő két naptári napon belül kell elvégezni;
· a betegség kiújulása vagy a laboratóriumi vizsgálat pozitív eredménye esetén a vérhasban átesett személyek ismételt kezelésben részesülnek. A kezelés befejezése után ezek az egyének három hónapon át havi laboratóriumi vizsgálatokon esnek át. Azokat a személyeket, akik három hónapnál tovább hordozzák a baktériumot, krónikus vérhasban szenvedő betegekként kezelik;
krónikus dizentériában szenvedők rendelői megfigyelés egy év alatt. A krónikus vérhasban szenvedők bakteriológiai vizsgálatát és fertőző szakorvosi vizsgálatát havonta végzik el;
· a kezelés befejezése után is szalmonellát ürítő gyermekeket a kezelőorvos tizenöt naptári napra eltiltja az óvodai intézmény látogatásától, ezalatt egy-két napos időközzel három székletvizsgálatot végeznek. Ha az eredmény ismét pozitív, az eltávolítási és vizsgálati eljárást további tizenöt napig megismételjük.
[
1-4,7
]
:
· bakteriológiai vizsgálatok negatív eredménye;
· a széklet normalizálása.
KEZELÉSI TAKTIKA FÉLBETEGSZINTEN
Alap terápiás intézkedések bakteriális etiológiájú akut bélfertőzések esetén a terápia magában foglalja a kezelési rendet, a folyadékpótlást, a diétát, az etiotróp, a patogenetikai és a tüneti terápiát.
Az orális rehidratáció két szakaszban történik:
· I. szakasz - a beteg felvételét követő első 6 órában a kezelés megkezdése előtt fellépő víz-sóhiány megszűnik;
· I. stádiumú kiszáradás esetén. a folyadék mennyisége 40-50 ml/kg, II. stádiumú dehidratáció esetén - 80-90 ml/ttkg 6 óra alatt;
· II. stádium - fenntartó orális rehidratáció, amelyet a betegség következő időszakában folyamatos folyadék- és elektrolitveszteség jelenlétében végeznek. A fenntartó rehidratáláshoz szükséges oldat hozzávetőleges mennyisége 80-100 ml/ttkg naponta. Az orális rehidratáció hatékonyságát a következő kritériumok alapján értékeljük: a folyadékveszteség mennyiségének csökkentése; a fogyás sebességének csökkentése; a kiszáradás klinikai tüneteinek eltűnése; a diurézis normalizálása; a gyermek általános állapotának javítása.
A parenterális rehidratáció és méregtelenítés indikációi:
· a kiszáradás súlyos formái hipovolémiás sokk jeleivel;
· fertőző-toxikus sokk;
· neurotoxikózis;
· a kiszáradás súlyos formái;
exicosis (bármilyen fokú) kombinációja súlyos mérgezéssel;
· ellenőrizhetetlen hányás;
· az orális rehidratáció sikertelensége a B-tervtől számított 8 órán belül, vagy a mérsékelt dehidrációról a súlyos dehidrációra való átállás.
A parenterális rehidratációs terápia programja az első napon a számításon alapul szükséges mennyiség folyadékok és a rehidratáló oldatok minőségi összetételének meghatározása. A szükséges térfogatot a következőképpen számítják ki:
Teljes térfogat (ml) = FP + PP + D, ahol FP a napi fiziológiai vízszükséglet; PP - kóros veszteségek (hányással, laza széklettel, izzadással); D - folyadékhiány, amelyet a gyermek az infúziós terápia megkezdése előtt tapasztal.
A fennálló folyadékhiány pótlásához szükséges folyadékmennyiség a kiszáradás súlyosságától függ, és hozzávetőlegesen a testtömeg-deficit alapján kerül meghatározásra. I. fokú exicosis esetén a hiány pótlására napi 30-50 ml/ttkg, másodfokú exicosis esetén napi 60-90 ml/ttkg, dehidratáció esetén a harmadik fokozat - 100-150 ml / kg naponta. A meglévő hiány mértékét fokozatosan korrigálják, csak I. fokozatú kiszáradással lehet a hiányt egy napon belül pótolni. A kóros veszteségek pontosabb elszámolása érdekében minden külső veszteséget (hányás, laza széklet) gondosan rögzíteni kell méréssel vagy leméréssel. A jelenlegi kóros veszteségek pótlása kifejezett tömeges veszteségekkel 4-8 óránként, mérsékelt veszteségekkel - 12 óránként történik.
Az infúziós terápia kiindulási oldatának megválasztását a hemodinamikai rendellenességek mértéke és a kiszáradás típusa határozza meg. A súlyos hemodinamikai rendellenességeket a dehidratáció minden típusában kiegyensúlyozott izozmoláris sóoldatokkal korrigálják ( sóoldat, Ringer oldat stb.), és szükség esetén kolloid oldatokkal kombinálva. A dehidratációs szindróma infúziós terápiájának alapelve, hogy a veszteségeket az elveszetthez hasonló infúziós közeggel kell kompenzálni.
Alacsony ozmolaritású oldatok (5%-os dextróz oldatok, alacsony ozmolaritású poliionos oldatok) nem használhatók kiindulási oldatként. Ebből a szempontból az 5%-os dextróz oldatok a legveszélyesebbek. Először is, hipoozmolaritásuk miatt; másodsorban a glükóz hasznosulását „szabad” víz képződése kíséri, ami tovább fokozza az intracelluláris hiperhidratációt (agyödéma veszélye); harmadszor, a glükóz aluloxidációja szöveti hipoperfúziós körülmények között még nagyobb tejsavas acidózishoz vezet.
Betegmegfigyelő kártya, betegirányítás:
Nem gyógyszeres kezelés[
1-4
]
:
. félig ágynyugalom (a láz teljes időtartama alatt);
. étrend - a gyermek életkorától, étkezési preferenciáitól és étkezési szokásaitól függően a betegség kezdete előtt;
. A szoptatott csecsemőket olyan gyakran és addig kell anyatejjel táplálni, ameddig csak akarják;
. A lombikból táplált gyermekeket továbbra is a szokásos étrendjükkel kell etetni;
. 6 hónapos és 2 éves kor közötti gyermekek - 16. számú táblázat, 2 éves kortól és idősebbek - 4. számú táblázat;
. A laktóz intoleranciában szenvedő gyermekeknek alacsony/laktózmentes tápszert írnak fel.
Gyógyszeres kezelés:
38,5 o C feletti hipertermiás szindróma enyhítésére a következőket írják elő:
· paracetamol 10-15 mg/ttkg legalább 4 órás, legfeljebb három napos időközönként, szájon át vagy végbélen át;
· vagy
· ibuprofén 5-10 mg/ttkg dózisban, naponta legfeljebb háromszor szájon át;
Kiszáradás nélküli hasmenés esetén - A terv, mérsékelt dehidratáció esetén - B terv.
Súlyos kiszáradás esetén - B-terv: IV folyadék a gyermeknek<12 мес. 30 мл/кг в течение 1 часа, затем введите 70 мл/кг за 5 часов. Если ребенок ≥ 12 мес. в/в за 30 мин 30 мл/кг, затем 70 мл/кг за 2,5 часа. Повторяйте оценку через каждые 15-30 мин. Если статус гидратации не улучшается, увеличьте скорость капельного введения жидкостей. Также давайте растворы ОРС (около 5 мл/кг/ч) как только ребенок сможет пить: обычно через 3-4 ч (младенцы) или 1-2 ч (дети более старшего возраста). Повторно оцените состояние младенца через 6 ч, а ребенка старше одного года - через 3 ч. Определите степень обезвоживания. Затем выберите соответствующий план (А, Б или В) для продолжения лечения.
Méregtelenítő terápia céljából intravénás infúzió 30-50 ml / kg / nap sebességgel, beleértve az oldatokat:
· 10% dextróz (10-15 ml/kg);
· 0,9%-os nátrium-klorid (10-15 ml/kg);
· Ringer-féle (10-15 ml/kg).
Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség korrigálása céljából pótlás céljából pancreatin 1000 egység/ttkg/nap étkezés közben 7-10 napig.
Az antibakteriális gyógyszereket korspecifikus dózisokban írják fel, figyelembe véve az akut bélfertőzések etiológiáját. Az antibakteriális gyógyszer kiválasztásakor figyelembe veszik a betegség súlyosságát, a gyermek életkorát, az egyidejű patológiák és szövődmények jelenlétét. Ha a megerősített ACI-vel rendelkező beteg hőmérséklete 46-72 órán belül nem javul, alternatív antimikrobiális módszereket kell fontolóra venni.
Etiotrop antibakteriális terápia[
1-5
]
:
| Az OKI etiológiája | Első vonalbeli antibiotikumok | Második vonalbeli antibiotikumok | ||||
| Antibiotikum | Napi adag (mg/kg) | Napok | Antibiotikum | Napi adag(mg/kg) | Napok | |
| Shigellosis | azitromicin | 5 | ciprofloxacin | 20- 30 | 5-7 | |
|
norfloxacin |
15 |
5-7 |
||||
| Szalmonellózis | Ceftriaxon | 50-75 | 5-7 |
azitromicin |
1 nap - 10 mg/kg, majd 5-10 mg/kg | 5 |
| Cefotaxim | 50-100 | 5-7 | ||||
| norfloxacin | 15 | 5-7 | ||||
| Escherichiosis | azitromicin | 1 nap - 10 mg/kg, majd 5-10 mg/kg | 5 | cefixime | 8 | 5 |
| Kolera | azitromicin | 1 nap - 10 mg/kg, majd 5-10 mg/kg | 5 | ciprofloxacin | 20-30 | 5-7 |
| Bél yersiniosis | Ceftriaxon | 50-75 | 5-7 | ciprofloxacin | 20-30 | 5-7 |
| Cefotaxim | 50-100 | 5-7 | norfloxacin |
15 |
5-7 |
|
| Campylobacteriosis | azitromicin | 1 nap - 10 mg/kg, majd 5-10 mg/kg | 5 | ciprofloxacin | 20-30 | 5-7 |
| Staphylococcus fertőzés | azitromicin | 5 | cefuroxim | 50-100 | 5-7 | |
| amikacin | 10-15 | 5-7 | ||||
| UPF okozta OCI | azitromicin | 1 nap - 10 mg/kg, majd 5-10 mg/kg | 5 | ceftriaxon | 50-75 | 5-7 |
|
cefotaxim |
50-100 | 5-7 | ||||
| amikacin | 10-15 | 5-7 | ||||
· azitromicin az első napon 10 mg/kg, a másodiktól az ötödik napig 5 mg/ttkg naponta egyszer szájon át;
· hat év feletti gyermekeknek 20-30 mg/ttkg/nap ciprofloxacin két adagban, szájon át 5-7 napig;
· Ceftriaxon 50-75 mg/ttkg naponta IM vagy IV, legfeljebb egy gramm - naponta egyszer, több mint egy gramm - naponta kétszer. A kezelés időtartama 5-7 nap; vagy
· Cefotaxim 50-100 mg/kg naponta IM vagy IV, két vagy három adagban. A kezelés időtartama 5-7 nap; vagy
Amikacin 10-15 mg/ttkg naponta IM vagy IV két adagban. A kezelés időtartama 5-7 nap; vagy
· Cefuroxim 50-100 mg/kg naponta IM vagy IV két vagy három adagban. A kezelés időtartama 5-7 nap.
A nélkülözhetetlen gyógyszerek listája[1-
5
,11-18
]:
| Farmakológiai csoport | A gyógyszer nemzetközi nem védett neve | Alkalmazási mód | UD |
| Anilidek | paracetamol | Szirup orális adagolásra 60 ml és 100 ml, 5 ml - 125 mg; tabletták orális adagolásra, 0,2 g és 0,5 g; végbélkúpok; | A |
| Víz-elektrolit egyensúlyt befolyásoló megoldások |
dextróz+kálium nátrium-klorid+ klorid+nátrium citrát* |
Por belsőleges oldat készítéséhez. | VAL VEL |
| Szisztémás antibakteriális gyógyszerek | azitromicin. | por orális beadásra szánt szuszpenzió készítéséhez 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml; tabletták 125 mg, 250 mg, 500 mg; kapszula 250 mg, 500 mg | BAN BEN |
| Egyéb öntözési megoldások | szőlőcukor | Infúziós oldat 5% 200 ml, 400 ml; 10% 200 ml, 400 ml | VAL VEL |
| Sóoldatok | nátrium-klorid oldat |
Oldatos infúzió 0,9% 100 ml, 250 ml, 400 ml |
VAL VEL |
| Sóoldatok | Ringer megoldása* |
Oldatos infúzió 200 ml, 400 ml |
VAL VEL |
| Második generációs cefalosporinok | cefuroxim |
por oldatos injekcióhoz 250 mg, 750 mg és 1500 mg |
A |
| ceftriaxon | por intravénás és intramuszkuláris beadásra szánt oldat készítéséhez 1 g. | A | |
| Harmadik generációs cefalosporinok | cefixime | filmtabletta 200 mg, por belsőleges szuszpenzióhoz 100 mg/5 ml | A |
| Harmadik generációs cefalosporinok | cefotaxim | por intravénás és intramuszkuláris beadásra szánt oldat készítéséhez 1 g | A |
| Egyéb aminoglikozidok | amikacin |
por oldatos injekcióhoz 500 mg; injekciós oldat 500 mg/2 ml, egyenként 2 ml |
A |
| Antibakteriális gyógyszerek - kinolon-származékok | ciprofloxacin | filmtabletta 250 mg, ,500 mg szájon át | A |
| Antibakteriális gyógyszerek - kinolon-származékok | norfloxacin | 400, 800 mg-os tabletták szájon át történő alkalmazásra | A |
| Enzimatikus készítmények | pankreatin | 10 000 és 25 000 egység kapszula szájon át történő alkalmazásra. | BAN BEN |
További irányítás :
· Dizentéria és egyéb akut hasmenéses fertőzések (kivéve szalmonellózis) után lábadozók felírása a teljes klinikai gyógyulás után történik.
· A vérhas és más akut hasmenéses fertőzések (kivéve a toxin által közvetített és opportunista kórokozók, mint Proreus, Citrobacter, Enterobacter stb.) lábadozók egyszeri bakteriológiai vizsgálatát hét naptáron belül, ambulánsan végezzük. nappal az elbocsátás után, de nem korábban, két nappal az antibiotikum-terápia befejezése után.
· A gyógyszertári megfigyelés egy hónapig tart, ezt követően egyszeri bakteriológiai vizsgálat szükséges.
· Az orvosi látogatások gyakoriságát a klinikai indikációk alapján határozzák meg.
· A diszpanziós megfigyelést a lakóhelyi háziorvos/gyermekorvos vagy a fertőző betegségek rendelőjében orvos végzi.
· Ha a betegség kiújul, vagy a laboratóriumi vizsgálati eredmények pozitívak, a vérhasban átesetteket ismételten kezelik. A kezelés befejezése után ezek az egyének három hónapon át havi laboratóriumi vizsgálatokon esnek át. Azokat a személyeket, akik három hónapnál tovább hordozzák a baktériumot, krónikus vérhasban szenvedő betegekként kezelik.
· A krónikus vérhasban szenvedők egy évig klinikai megfigyelés alatt állnak. Ezeknek az egyéneknek a bakteriológiai vizsgálatát és a fertőző szakorvos által végzett vizsgálatot havonta végzik.
· A szalmonellózisban lábadozó betegeket a teljes klinikai gyógyulás és a széklet egyetlen negatív bakteriológiai vizsgálata után bocsátják ki. A vizsgálatot legkorábban három nappal a kezelés befejezése után végezzük.
· Csak a meghatározott kontingens tartozik klinikai megfigyelés alá betegség után.
· Azon gyermekeket, akik a kezelést követően továbbra is ürítik a szalmonellát, a kezelőorvos tizenöt napra felfüggeszti az óvodai nevelésben való részvételt, háromszor egy-két napos időközzel székletvizsgálatot végez. Ha az eredmény ismét pozitív, az eltávolítási és vizsgálati eljárást további tizenöt napig megismételjük.
A kezelés hatékonyságának mutatói[
1-4
]
:
· a testhőmérséklet normalizálása;
· a víz és elektrolit egyensúly helyreállítása;
· a mérgezés tüneteinek enyhítése;
· a gastrointestinalis szindróma enyhítése;
· a széklet normalizálása.
A KÓRHÁZI ELHELYEZÉS JAVASLATAI, A KÓRHÁZI ELLÁTÁS TÍPUSÁNAK MEGJELÖLÉSE
A tervezett kórházi kezelés indikációi: Nem
A sürgősségi kórházi kezelés indikációi:
· A vírusos gastroenteritis súlyos és közepes formáiban (36 hónapig) szenvedő gyermekek;
· a betegség minden formája két hónaposnál fiatalabb gyermekeknél;
· a betegség súlyos kiszáradással járó formái, a gyermek életkorától függetlenül;
· elhúzódó hasmenés bármilyen mértékű kiszáradással;
· a vérhas krónikus formái (saját súlyosbodással);
· terhelt premorbid háttér (koraszülöttség, krónikus betegségek stb.);
· láz > 38°C gyermekeknél<3 месяцев или>390 C 3-36 hónapos gyermekek számára;
· súlyos hasmenés szindróma (gyakori és bőséges széklet);
· tartós (ismételt) hányás;
· az orális rehidratáció hatásának hiánya;
· a járóbeteg-kezelés hatásának hiánya 48 órán belül;
· súlyos klinikai tünetegyüttes fertőző betegség hemodinamikai rendellenességgel, szervi elégtelenséggel;
· járványügyi indikációk (nappali bentlakásos, „zárt” intézményekből származó, nagycsaládosok, stb.);
· megbetegedések egészségügyi szervezetekben, bentlakásos iskolákban, árvaházakban, gyermekotthonokban, szanatóriumokban, idősek és fogyatékosok panziójában, nyári egészségügyi szervezetekben, pihenőotthonokban;
· képtelenség megfelelő otthoni ellátásra (szociális problémák).
A JEGYZŐKÖNYV SZERVEZETI SZEMPONTJAI
Protokollfejlesztők listája:
1) Efendiyev Imdat Musa ogly - jelölt Orvostudomány, a Semey-i Állami Orvostudományi Egyetem RSE Gyermekfertőző Betegségek és Ftiziológiai Tanszékének vezetője.
2) Baesheva Dinagul Ayapbekovna - az orvostudományok doktora, egyetemi docens, az Astana Medical University JSC Gyermekfertőző Betegségek Tanszékének vezetője.
3) Kuttykuzhanova Galiya Gabdullaevna - az orvostudományok doktora, professzor, az RSE Gyermekfertőző Betegségek Tanszékének professzora a PVC „Kazah Nemzeti Orvostudományi Egyetemen. SD. Asfendiyarov.
4) Devdariani Khatuna Georgievna – az orvostudományok kandidátusa, a Karaganda Állami Orvostudományi Egyetem Gyermekfertőző Betegségek Tanszékének docense, RSE.
5) Zhumagalieva Galina Dautovna – az orvostudományok kandidátusa, docens, a gyermekkori fertőzések kurzusának vezetője, RSE a Nyugat-Kazahsztáni Állami Egyetemen. Marat Ospanov."
6) Mazhitov Talgat Mansurovich - az orvostudományok doktora, professzor, az Astana Medical University JSC Klinikai Farmakológiai Tanszékének professzora.
7) Umesheva Kumuskul Abdullaevna - az orvostudományok kandidátusa, az RSE Gyermekfertőző Betegségek Tanszékének docense a PVC „Kazah Nemzeti Orvostudományi Egyetemen. SD. Asfendiyarov."
8) Alshynbekova Gulsharbat Kanagatovna - az orvostudományok kandidátusa, a Karaganda Állami Orvostudományi Egyetem RSE Gyermekfertőző Betegségek Tanszékének megbízott professzora.
Összeférhetetlenség közlése: Nem .
Ellenőrzők:
1) Kosherova Bakhyt Nurgalievna - az orvostudományok doktora, az RSE professzora a Karaganda Állami Orvostudományi Egyetemen, rektorhelyettes klinikai munkaés folyamatos szakmai fejlődés, a fertőző betegségek tanszékének professzora.
A jegyzőkönyv áttekintésének feltételei: a jegyzőkönyv felülvizsgálata a közzétételt követő 5 év elteltével és hatálybalépésének időpontjától számítva, vagy ha új, bizonyítékokkal rendelkező módszerek állnak rendelkezésre.
Árajánlatért: Guarino A., Lo Vecchio A., Zakharova I.N., Sugyan N.G., Israilbekova I.B. Akut gastroenteritisben szenvedő gyermekek kezelésének taktikája a prehospitális szakaszban: végrehajtás nemzetközi ajánlásokat gyermekgyógyászati gyakorlatban // mellrák. 2014. 21. sz. S. 1483
Az akut gastroenteritis (AGE) fontos helyet foglal el a gyermekkori patológia szerkezetében, gyakorisága és gazdasági kára tekintetében a második az akut gastroenteritis után. légzőszervi megbetegedésekés influenza.
2008-ban az Európai Gyermekgasztroenterológusok, Hepatológusok és Táplálkozáskutatók Társasága (ESPGHAN) az Európai Gyermekfertőző Betegségek Társaságával (ESPID) közösen útmutatást adott ki az OGE-s gyermekek kezelésére vonatkozóan, beleértve az epidemiológiára, etiológiára, diagnózisra és ennek a patológiának a kezelése. Ezeket az iránymutatásokat 2014-ben frissítették az elmúlt években felhalmozott bizonyítékokon alapuló orvoslás alapján (1. táblázat).
Meghatározás. OGE - laza (folyékony vagy formálatlan) széklet és/vagy fokozott székletürítés (több mint 3 székletürítés 24 órán belül), lázzal vagy hányással vagy anélkül. A széklet konzisztenciájának változásai azonban egyértelműbb mutatói a hasmenésnek, mint a széklet gyakorisága, különösen a gyermek életének első hónapjaiban. Az akut hasmenés időtartama nem haladhatja meg a 7 napot. A gyomor-bélhurut elhúzódó lefolyásáról akkor beszélhetünk, ha a hasmenés időtartama több mint 7, de kevesebb, mint 14 nap.
Irodalom
1. Gorelov A.V., Miljutina L.N., Usenko D.V. Klinikai irányelvek a gyermekek akut bélfertőzésének diagnosztizálására és kezelésére. M., 2005.106 p.
2. Guarino A., Albano F., Ashkenazi Sh., Gendrel D., Hoekstra J.H., Shamir R., Szajewska H. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for The Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2008. évf. 46. R. 81-184.
3. Baqui A.H., Black R.E., Yunus M. et al. Módszertani kérdések a hasmenéses betegségek epidemiológiájában: a hasmenéses epizódok meghatározása // Int J Epidemiol. 1991. évf. 20. R. 1057-1063.
4. De Wit M.A., Koopmans M.P., Kortbeek L.M. et al. A gasztroenteritisz etiológiája a hollandiai őrsgyakorlatokban // Clin Infect Dis. 2001. évf. 33. R. 280-288.
5. Vesikari T., Uhari M., Renko M., Hemming M., Salminen M., Torcel-Pagnon L., Bricout H., Simondon F. A RotaTeq® vakcina hatása és hatékonysága a bevezetést követő 3 éves felügyelet alapján egy rotavírus immunizálási program Finnországban // Pediatr Infect Dis J. 2013 Dec. Vol. 32 (12). R. 1365-1373.
6. Zhirakovskaia E.V., Maleev W., Klemashova W., Bodnev S.A., Korsakova T.G., Tiknov A.L.. Rotavírusok fiatalabb gyermekeknél Novoszibirszkben 2005-2007-ben: kimutatás és genotipizálás // Zh microbial Epidemiolog Immunbiol. 2008. évf. 4. R. 12-16.
7. Albano F., Bruzzese E., Bella A. et al. A rotavírus és nem az életkor határozza meg a gastroenteritis súlyosságát gyermekeknél: kórházi vizsgálat // Eur J Pediatr. 2007. évf. 166. R. 241-247.
8. Quigley M.A., Kelly Y.J., Sacker A. Szoptatás és kórházi kezelés hasmenés és légúti fertőzés miatt az Egyesült Királyságban Millennium Cohort Study. 2007. évf. 119. R. 837-842.
9. Rosenfeldt V., Vesikari T., Pang X.L. et al. Vírusos etiológia és az akut gastroenteritis incidenciája napköziotthonba járó kisgyermekeknél // Pediatr Infect Dis J. 2005. Vol. 24. R. 962-965.
10. Louhiala P.J., Jaakkola N., Ruotsalainen R. et al. Napköziotthonok és hasmenés: közegészségügyi perspektíva // J Pediatr. 1997. évf. 131. R. 476-479.
11. Ethelberg S., Olesen B., Neimann J. et al. A hasmenés kockázati tényezői a gyermekek körében egy iparosodott országban // Epidemiológia. 2006. évf. 17. R. 24-30.
12. Uhnoo I., Olding-Stenkvist E., Kreuger A. A rotavírussal, enterális adenovírusokkal és baktériumokkal kapcsolatos akut gastroenteritis klinikai jellemzői // Arch Dis Child. 1986. évf. 61. R. 732-738.
13. Jonas A., Yahav J., Soudry A. A vírusos és bakteriális gastroenteritis klinikai jellemzői kórházi gyermekeknél // Isr J Med Sci. 1982. évf. 18. R. 753-759.
14. Liu L.J., Yang Y.J., Kuo P.H. et al. Bakteriális székletkultúrák és vírusantigénvizsgálatok diagnosztikai értéke az akut gastroenteritis klinikai megnyilvánulásai alapján gyermekgyógyászati betegeknél // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005. évf. 24. R. 559-561.
15. Borgnolo G., Barbone F., Guidobaldi G. et al. C-reaktív fehérje vírusos és bakteriális gastroenteritisben gyermekkorban // Acta Paediatr. 1996. évf. 85. R. 670-674.
16. Cadwgan A.M., Watson W.A., Laing R.B. et al. A klinikai jellemzők és a C-reaktív fehérje bemutatása a pozitív székletkultúra előrejelzésében hasmenéses betegeknél // J Infect. 2000. évf. 41. R. 159-161.
17. Korczowski B., Szybist W. Szérum prokalcitonin és C-reaktív fehérje különböző eredetű hasmenésben szenvedő gyermekeknél // Acta Paediatr. 2004. évf. 93. R. 169-173.
18. A hasmenés kezelése – kézikönyv orvosok és más vezető egészségügyi dolgozók számára Genf, Svájc: Egészségügyi Világszervezet, 2005.
19. King C.K., Glass R., Bresee J.S. et al. Az akut gastroenteritis kezelése gyermekek körében: orális rehidratáció, fenntartó és táplálkozási terápia // MMWR Recomm Rep. 2003. évf. 52. R. 1-16.
20. Fortin J., szülő M.A. Kiszáradás pontozó rendszer csecsemők számára // J Trop Pediatr Environ Child Health. 1978. évf. 24. R. 110-114.
21. Ruuska T., Vesikari T. Rotavírus betegség finn gyermekeknél: numerikus pontszámok használata a hasmenéses epizódok klinikai súlyosságára // Scand J Infect Dis. 1990. évf. 22. R. 259-267.
22. Steiner M.J., DeWalt D.A., Byerley J.S. Kiszáradt ez a gyerek? // JAMA. 2004. évf. 291. R. 2746-2754.
23. Duggan C., Refat M., Hashem M. et al. Mennyire érvényesek a kiszáradás klinikai tünetei csecsemőknél? // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1996. évf. 22. R. 56-61.
24. Saavedra J.M., Harris G.D., Li S. et al. A kapillárisok feltöltése (bőrturgor) a kiszáradás értékelésében // Am J Dis Child. 1991. évf. 145. R. 296-298.
25. Fonseca B.K., Holdgate A., Craig J.C. Enterális vs intravénás rehidratációs terápia gastroenteritisben szenvedő gyermekek számára: randomizált, kontrollált vizsgálatok metaanalízise // Arch pediatr Adolesc Med. 2004. évf. 158. R. 483-490.
26. Hahn S., Kim S., Garner P. Csökkentett ozmolaritású orális rehidratáló oldat akut hasmenés okozta kiszáradás kezelésére gyermekeknél // Cochrane Database Syst Rev. 2002. CD002847.
27. Walker-Smith J.A., Sandhu B.K., Isolauri E. et al. Az ESPGAN akut hasmenéssel foglalkozó munkacsoportja által készített irányelvek. Táplálkozási ajánlások gyermekkori gastroenteritisben. European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1997. évf. 24. R. 619-620.
28. Alhashimi D., Alhashimi H., Fedorowicz Z. Antiemetikumok gyermekek és serdülők akut gastroenteritisével kapcsolatos hányás csökkentésére // Cochrane Database Syst Rev. 2006. CD005506.
29. Li S.T., Grossman D.C., Cummings P. Loperamid terápia akut hasmenés kezelésére gyermekeknél: szisztematikus áttekintés és metaanalízis // PLoS Med. 2007. évf. 4. R. 98.
30. Szajewska H., Dziechciarz P., Mrukowicz J. Meta-analízis: szmektit akut fertőző hasmenés kezelésében gyermekeknél // Aliment Pharmacol Ther. 2006. évf. 23. R. 217-227.
31. Cojocaru B., Bocquet N., Timsit S. et al. A racecadotril hatása csecsemők és gyermekek akut hasmenésének kezelésében // Arch Pediatr. 2002. évf. 9. R. 774-779.
32. Szajewska H., Skorka A., Ruszczynski M. et al. Meta-analízis: Lactobacillus GG gyermekek akut hasmenésének kezelésére // Aliment Pharmacol Ther. 2007. évf. 25. R. 871-881.
33. Huang J.S., Bousvaros A., Lee J.W. et al. A probiotikumok alkalmazásának hatékonysága akut hasmenésben gyermekeknél: metaanalízis // Dig Dis Sci. 2002. évf. 47. R. 2625-2634.
34. Van Niel C.W., Feudtner C., Garrison M.M. et al. Lactobacillus terápia akut fertőző hasmenés gyermekeknél: metaanalízis // Gyermekgyógyászat. 2002. évf. 109. R. 678-684.
35. Allen S. J., Okoko B., Martinez E. et al. Probiotikumok fertőző hasmenés kezelésére. Cochrane Database System Rev 2004. CD003048.
36. Doroshina E.A. A gyermekek norovírusfertőzésének klinikai és epidemiológiai jellemzői, kezelésének kérdései: Szakdolgozat kivonata. diss….az orvostudományok kandidátusa M., 2010. 113. o.
37. Kozina G.A. Az adenovírus eredetű akut bélfertőzések klinikai és epidemiológiai jellemzői, kezelésének kérdései gyermekeknél: Téziskivonat. diss…. Ph.D. M., 2010. 153. o.
38. Basualdo W., Arbo A. Az azithromycin versus cexime véletlenszerű összehasonlítása a shigellosis kezelésére gyermekeknél // Pediatr Infect Dis J. 2003. Vol. 22. R. 374-377.
39. Miron D., Torem M., Merom R. et al. Az azitromicin, mint a nalidixinsav alternatívája a gyermekkori shigellózis terápiájában // Pediatr Infect Dis J. 2004. Vol. 23. R. 367-368.
40. Martin J. M., Pitetti R., Maffei F. et al. Shigellosis kezelése cefixim-mel: két nap vs. öt nap // Pediatr Infect Dis J. 2000. Vol. 19. R. 522-526.
Az akut bélfertőzések (AI) a második helyet foglalják el a gyermekek fertőző megbetegedésének szerkezetében. 2015-ben az akut bélfertőzések incidenciája az Orosz Föderációban 545,89/100 ezer lakos volt, ami gyakorlatilag nem tér el a 2014-es adattól. Ugyanakkor az ismeretlen eredetű akut bélfertőzések aránya 63,44%-ot tesz ki. esetek.
Az Orosz Föderáció különböző területein továbbra is jelentős különbségek mutatkoznak az AEI diagnosztizálásának hatékonyságában, valamint bizonyos nozológiák előfordulási gyakorisága 30,3%-kal, a rotavírus előfordulása 14%-kal nőtt; norovírus - 26,47o fertőzéssel.
Fertőző hasmenés esetén a beteg állapotának súlyosságát számos kóros tünet jelenléte és súlyossága határozza meg. Különösen általános fertőző szindrómáról (láz, mérgezés, letargia), dehidratációs szindrómáról (exicosisos toxikózis), metabolikus acidózis szindrómáról, helyi elváltozások szindrómáról (hasmenés, hányás, puffadás, bélparézis) beszélünk. A kiszáradás következményeinek kialakulásának sebessége és súlyossága a kiszáradás típusától, súlyosságától és a megszüntetését célzó terápiás intézkedések időszerűségétől függ.
A gyermekeknél a kiszáradás (exikózis) gyakori előfordulásának oka az anatómiai és fiziológiai jellemzők, amelyek az alkalmazkodási mechanizmusok gyors meghibásodását, valamint a szervek és rendszerek funkcióinak dekompenzációjának kialakulását okozzák fertőző patológiás körülmények között, amelyet a test elvesztése kísér. víz és elektrolitok. Az akut vírusos gastroenteritis közepes és súlyos formáiban szenvedő gyermekek kiszáradási szindrómáját a hányás és a kóros széklet okozta jelentős folyadékveszteség okozza.
Ennek következtében - a központi és perifériás hemodinamika romlása, fejlődése kóros elváltozások az anyagcsere minden fajtája, a toxikus metabolitok sejtekben és intercelluláris térben való felhalmozódása, valamint ezek másodlagos hatásai a betegek szerveire és szöveteire. Bebizonyosodott, hogy a dehidratációs szindróma fő oka a rotavírusos gasztroenteritis.
A gyermekek akut bélfertőzésének kezelési algoritmusa elsősorban a makroorganizmusra gyakorolt célzott hatást foglalja magában, a víz- és elektrolitzavarok korrekcióját, a kórokozó eliminációját okozva. Alapvetően a patogenetikai terápia számít: rehidratáció, diétás terápia, enteroszorpció és probiotikumok alkalmazása. A vizes hasmenés esetében az Egészségügyi Világszervezet (WHO) szakértői mindössze két terápiás intézkedés – a rehidratálás és a teljes mértékben bizonyított – hatékonyságát ismerik el. megfelelő táplálkozás (2006).
Amint azt a tapasztalataink (oktatói és szakértői) mutatják, sajnos a rehidratációs terápia során történik a legtöbb hiba. A legtöbb esetben a kiszáradás enyhítésére szolgáló folyadék parenterális adagolása esetén is hiányzik vagy hibásan lett kiszámítva a szükséges folyadékmennyiség. A szájüregi rehidratálás során egyáltalán nincs számítás.
A leglenyűgözőbb azonban az a tény, hogy a különféle szakterületek orvosai a gyakorlati munka komoly tapasztalatával sem értik, miért kell a rehidratáló sót szigorúan meghatározott térfogatú folyadékban feloldani, miért lehetetlen a glükóz-sóoldatot és a sót összekeverni. - ingyenes megoldások. Nem titok, hogy gyakoriak az indokolatlan infúziós terápia esetei, hiszen törvényes képviselők gyermek ill egészségügyi dolgozók nem akarják magukat a szájüregi folyadékpótlással kínlódni, vagy nincs erre hatékony eszközük.
Az ACI folyadékhiány korrekciójának megkezdése előtt meg kell határozni a folyadékhiány mértékét és a kóros veszteségek mértékét. Különböző megközelítéseket próbáltunk kiemelni a kiszáradási szindróma mértékének meghatározására: az orosz gyermekfertőző betegségek szakorvosai és aneszteziológus-resuscitatorok hagyományos megközelítése, valamint a WHO és az ESPGHAN/ESPID kritériumai (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition – European Association of Gyermekgasztroenterológusok, hepatológusok és táplálkozási szakértők/European Society for Pediatric Infectious Diseases – European Association of Pediatric Infectious Diseases) (2008, 2014). A dehidratációs szindróma súlyosságát elsősorban a testtömeg-csökkenés százalékos aránya alapján értékelik.
A kiszáradás súlyossága a gyermek betegség előtti testtömegének százalékában
Használata WHO kritériumok A kiszáradás mértékének felmérésével azonnal megállapíthatja a folyadékhiányt.
Nincsenek univerzális laboratóriumi vizsgálatok, amelyek felmérnék a kiszáradás súlyosságát. A kiszáradás súlyosságának meghatározásának célja a hiány térfogata (ml-ben) a későbbi pótláshoz. A kiszáradás súlyosságának megítélése klinikai adatok alapján természetesen szubjektív. Erre a célra az ESPGHAN a használatát javasolja klinikai dehidratációs skála CDS(Klinikai kiszáradási skála): 0 pont - nincs kiszáradás, 1-4 pont - enyhe kiszáradás, 5-8 pont közepes és súlyos kiszáradásnak felel meg.
SkálakiszáradásKlinikai kiszáradási skála (CDS)
Kinézet
Szemgolyók
Nyálkahártyák
A fertőző hasmenésben szenvedő gyermek kezelésének megkezdése előtt gondosan össze kell gyűjteni és elemezni kell a betegség történetét, és fel kell mérni az állapot súlyosságát. Különös figyelmet fordítanak a széklet gyakoriságára, állagára, hozzávetőleges térfogatára, a hányás jelenlétére és gyakoriságára, a folyadékbevitel lehetőségére (térfogat és összetétel), a diurézis gyakoriságára és sebességére, a láz jelenlétére vagy hiányára. A kezelés megkezdése előtt feltétlenül határozza meg a testsúlyt, majd naponta mérje meg a beteg testsúlyát. A terápia során szigorú nyilvántartást vezetnek a beérkezett és kiürült folyadékról (pelenka és pamper mérése, hányás mennyiségének mérése, urológiai katéter felszerelése stb.).
A dehidratációs szindróma diagnózisának integrált megközelítését fehérorosz kollégáink mutatták be, V.V. Kurek és A.E. Kulagin (2012) szerint ezt a megközelítést nem nehéz alkalmazni a gyakorlati egészségügyben.
Klinikai értékelés kiszáradás
Volumen deficit
Csökkent ozmolaritás
Sav-bázis egyensúlyhiány
Kálium szint
A vese működése
A dehidratációs szindróma akkor fordul elő, amikor víz és elektrolitok elvesznek, és mennyiségi veszteségük változhat. Ettől függően a kiszáradás három típusát különböztetjük meg: hipertóniás, hipotóniás és izotóniás. A vérfehérje, a hemoglobin, a hematokrit és a vörösvértestek megnövekedett szintje minden fajban gyakori, de izotóniás dehidratáció esetén ezek az értékek néha normálisak lehetnek.
Hipertóniás(vízhiány, intracelluláris) túlnyomórészt vízvesztés hátterében fordul elő, amely a plazma nátriumkoncentrációjának növekedése miatt a véráramba kerül. A veszteségek főként hasmenés következtében jelentkeznek. Ennek eredményeként intracelluláris kiszáradás lép fel, amely klinikailag olthatatlan szomjúságban, aphoniaban és „könnyek nélküli sírásban” nyilvánul meg. A bőr száraz, meleg, a nagy fontanelle nem esik össze a cerebrospinális folyadék térfogatának növekedése miatt. Laboratóriumi adatok: magas plazma nátriumszint > 150 mmol/l, csökkent vörösvérsejt térfogat és magas hemoglobin tartalom benne. A plazma és a vizelet ozmolalitása megnövekszik. Nátriumveszteség - 3-7 mmol/kg.
Hipotonikus(sóhiány, extracelluláris) túlnyomó elektrolitvesztés (nátrium, kálium) esetén lép fel, akkor lép fel, ha a hányás dominál a hasmenés helyett. A sók elvesztése a plazma ozmolaritás csökkenéséhez és a folyadéknak az érrendszerből a sejtekbe való mozgásához (intracelluláris ödéma) vezet. Ilyen típusú kiszáradás esetén a szomjúság mérsékelt. A kiszáradás külső jelei gyengén kifejeződnek: a bőr hideg, sápadt, nedves, a nyálkahártya nem annyira száraz, a nagy fontanel beesett. A plazma nátriumszintjének 135 mmol/l alá csökkenése, a vörösvértestek térfogatának növekedése és a hemoglobin koncentrációjának csökkenése jellemzi. A plazma és a vizelet ozmolalitása csökken. Nátriumveszteség - 8-10 mmol/kg.
Izotóniás(normotoniás) dehidratációt tartják a leggyakoribbnak, és egyidejű folyadék- és sóveszteséggel jár. A plazma nátriumtartalma általában normális, bár a veszteség mértéke 11-13 mmol/kg. Az átlagos vörösvértest térfogat és hemoglobin koncentráció, a plazma és a vizelet ozmolaritása a normál határokon belül volt.
Az ACI esetében jellemzően nincs izolált extra- vagy intracelluláris dehidratáció. Teljes kiszáradás figyelhető meg, de nagyobb mértékben az extracelluláris szektorból. A hyponatraemia tünetei közé tartozik a neurológiai tünetek kialakulása: hányingertől, fejfájástól, eszméletvesztéstől kómáig, görcsös állapotig és halálig. A tünetek súlyossága függ mind a hyponatraemia mértékétől, mind a növekedés mértékétől. Az intracelluláris nátrium gyors csökkenését bonyolítja a víz bejutása a sejtbe, ami agyödémához vezethet.
A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy az exicosis szindróma legtöbb esetben arányos víz- és elektrolitveszteséggel jár. Ennek eredményeként az esetek 80%-ában izotóniás, 15%-ban hiperozmoláris, 5%-ban hipoozmoláris dehidratáció alakul ki.
Az orális rehidratáció alapelve a folyadék részleges és fokozatos adagolása. Véleményünk szerint a legkényelmesebb számítás a folyadékpótlás számítása a szájüregi rehidratáció során, amelyet az orosz orvosi közösség fogadott el. Az orális rehidratáció két szakaszban történik:
Szükséges folyadékmennyiség orális rehidrációhoz dehidrációs szindróma esetén gyermekeknél, ml
| Exicosis 1. fokozat | Exicosis 2. fokozat | |||
| Testtömeg | 1 óra alatt | 6 óra múlva | 1 óra alatt | 6 óra múlva |
| 5 | 42 | 250 | 66 | 400 |
| 10 | 83 | 500 | 133 | 800 |
| 15 | 125 | 750 | 200 | 1200 |
| 20 | 167 | 1000 | 266 | 1600 |
| 25 | 208 | 1250 | 333 | 2000 |
Használhatja a WHO által a fejlődő országok számára javasolt folyadékpótlási számítást. Jelentős kiszáradás hiányában az A tervet hajtják végre: 24 hónaposnál fiatalabb gyermekek - 50-100 ml minden hasmenéses epizód után, 24 hónaposnál idősebb gyermekek - 100-200 ml minden hasmenéses epizód után. Mérsékelt kiszáradás esetén a B-tervet, súlyos kiszáradásnál C-tervet valósítanak meg. Ez utóbbit nem alkalmazzák azokban az országokban, ahol jó az orvosi ellátás, mivel súlyos (másod- vagy harmadfokú) kiszáradás esetén infúziós terápiát kell végezni. ki.
Orális rehidratáció - B terv
Orális rehidratáció - C terv
Az orális rehidratáció során nem csak glükóz-sóoldatokat használnak, amelyek felváltva sómentes oldatok: rizsvíz, forralt víz, tea kis cukorral, töményítetlen mazsola forrázat. Az orális rehidratálás legfontosabb elve a folyadék részleges adagolása, ehhez az egészségügyi személyzetnek vagy a szülőknek 8-12 percenként kis adagokat kell adniuk a gyermeknek.
Az orális rehidratáció hatékonyságát a folyadékveszteség csökkentésével, a kiszáradás klinikai tüneteinek eltűnésével, a diurézis normalizálásával és a gyermek általános állapotának javulásával értékelik.
Ellenjavallatok orális rehidráció esetén fertőző-toxikus sokk (szeptikus), hypovolaemiás sokk, 2-3 fokú kiszáradás, instabil hemodinamikával, fékezhetetlen hányással, 1,5 l/h-t meghaladó hányással és hasmenéssel járó folyadékvesztés (felnőtteknél), oligoanuria. akut veseelégtelenség megnyilvánulása, cukorbetegség, glükóz felszívódási zavarok.
A WHO a vizes hasmenéssel járó akut bélfertőzések (kolera, enterotoxigén escherichiosis), valamint más etiológiájú hasmenés esetén javasolja a glükóz-sóoldattal végzett orális rehidratációt, amelyet enteritis, gastroenteritis és gastroenterocolitis kialakulásával jellemez. Glükóz-sóoldatok használatakor az elveszett sókat pótolják. A glükóz nemcsak a makroorganizmus energiaveszteségének pótlását teszi lehetővé, hanem biztosítja a nátrium és kálium szállítását is a nyálkahártyasejtek membránján keresztül. vékonybél, ami a víz-só homeosztázis gyorsabb helyreállításához vezet.
A rehidratációs terápia, amelynek története az 1950-es években kezdődött, széles körben bekerült a mindennapi gyakorlatba. Egészen az 1990-es évek elejéig. normál ozmolaritású (290-315 mOsm/l) oldatokat használnak a 2000-es évek eleje óta. csökkent ozmolaritású (220-260 mOsm/l) oldatokat kezdtek alkalmazni.
Számos tanulmány kimutatta, hogy a javított rehidratáló oldatok ozmolaritása nem haladhatja meg a 245 mOsm/L értéket (a WHO ajánlása szerint 2004-ben). Az oldatokra a következő követelmények vonatkoznak: nátrium/glükóz arány - 60/90 mmol/l, ozmolaritás - 200-240 mOsm/l, energiaérték - 100 kcal-ig. Csak alacsony ozmolaritású oldatok alkalmazása esetén javul a víz és az elektrolitok felszívódása a bélben, csökken a hasmenés térfogata és időtartama, ritkábban merül fel az infúziós kezelés szükségessége. Sőt, ezek a megfigyelések még a kolerára is vonatkoznak.
Hazánkban több mint tíz éve alkalmaznak csökkentett ozmolaritású oldatokat (ORS 200, Humana elektrolit). L.N. munkáiban. Mazankova kimutatta, hogy a csökkent ozmolaritású oldat használata csökkenti a hasmenés, hányás és láz időtartamát és súlyosságát.
A hazai gyógyszerpiac rehidratáló oldatot kínál, amely a sókon kívül maltodextrint, szilícium-dioxidot és Lactobacillus rhamnosus GG-t - 1 x 109 CFU-t tartalmaz. A szilícium-dioxid nedvszívó, regeneráló hatású a bélüregben, azaz további méregtelenítő hatást fejt ki. A maltodextrin alacsonyabb ozmolaritást biztosít az oldatban, és bifidogén hatást fejt ki.
A Lactobacillus rhamnosus GG hozzáadása a rehidratáló oldathoz garantálja, hogy rendkívül hatékony és biztonságos probiotikus törzset kapjunk, ajánlott magas szint bizonyíték) ESPGHAN gyermekek fertőző hasmenésének kezelésére. Mint ismeretes, a Lactobacillus rhamnosus GG rezisztens a gyomor savas környezetével szemben, magas a hámsejtekhez való tapadási képessége, kifejezett antagonista aktivitással rendelkezik a patogén és feltételesen patogén mikroorganizmusokkal szemben, befolyásolja a gyulladásgátló citokinek termelését, és magas biztonsági profil jellemzi. .
A kutatás eredményei, amelyeket V.F. Uchaikin megerősítette a rehidratáló oldat nagy hatékonyságát a fertőző, vizes és ozmotikus hasmenés esetén. Használata a kiszáradás, mérgezés, hasi fájdalom, puffadás tüneteinek gyorsabb enyhüléséhez és a széklet jellegének normalizálásához vezet. Ezenkívül a Lactobacillus rhamnosus GG segít normalizálni a laktobacillusok és enterococcusok mennyiségét a belekben, de nem befolyásolja az anaerobok és az E. coli szintjét.
40 vírusos gasztroenteritiszben szenvedő gyermek rehidratáló oldatának alkalmazásával kapcsolatos tapasztalataink azt mutatták, hogy a hasmenés gyorsabban enyhült, és ami a legfontosabb, a terápia jó adherenciája. A betegek 90%-a kap ezt a gyógyszert, az egész napra felírt oldatot felhasználta. A normál ozmolaritású oldatot kapó betegek (30 fő) mindössze 40%-a tudta meginni a teljes számított térfogatú glükóz-sóoldatot. Ennek a megoldásnak az előnyei közé tartoznak a jó érzékszervi tulajdonságok.
Így a szájon át történő folyadékpótlás a fertőző hasmenés kezelésének alappillére gyermekeknél. Fontos a kiszáradás mértékének helyes felmérése és csökkentett ozmolaritású rehidratáló oldatok alkalmazása. Gyermekeknél a gastroenteritis kezelése során az enterális rehidratáció a legtöbb esetben hatásos. Az ilyen terápia hatékonysága bizonyos tekintetben jobb, mint a parenterális rehidratációs terápia.
M.K. Bekhtereva, I.V. Razdyakonova, S.G. Semenova, V.V. Ivanova
Valerij Viktorovics Vasziljev, az orvostudományok doktora, az Északnyugati Állami Orvostudományi Egyetem professzora. I. I. Mechnikova, Szentpétervár
A tekintélyes Andrej Boriszovics Taevszkij „Őrült minőségi projekt”* kiadványához fűzött megjegyzésekben ígéretet tett arra, hogy példát ad az Egészségügyi Minisztérium által javasolt „orvosi ellátás minőségének értékelésére vonatkozó kritériumok” gyakorlati alkalmazására. betartom az ígéretemet.
* A cikk bemutatja az Egészségügyi Minisztérium „Az egészségügyi ellátás minőségének értékelési kritériumainak jóváhagyásáról” szóló rendelettervezet (a továbbiakban: Tervezet) elemzésének eredményeit, amely hatályon kívül helyezi és felváltja az Egészségügyi Minisztérium rendeletét. 2016. július 15-én kelt 520n számú „Az egészségügyi ellátás minőségének értékelésére vonatkozó kritériumok jóváhagyásáról” (a továbbiakban: 520n. rendelet).
Úgy gondolom, hogy a miniszteri projektben más szakemberek is találhatnak finoman szólva gyenge pontokat.
Preambulum
Lehetőségem volt részt venni számos klinikai ajánlás (a továbbiakban - CR) létrehozásában, amelyek most a Szövetségi Elektronikus Orvosi Könyvtár webhelyén találhatók. Projektjeinkben nem mutattunk be „betegmodelleket” és „az orvosi ellátás minőségének kritériumait” (legalábbis az én szakterületemen), abból kiindulva, hogy minden beteg egyedi a maga módján, a nyugati CD-k pedig nem. tartalmaznak ilyen elemeket. Az ott található KR egy része magának a KR-nek és az orvosi ellátás színvonalának kombinációját képviseli, hatalmas volumenű, és a mindennapi életben kevéssé használható.
A probléma az egészségügyi minisztérium utasításaival, amelyek a diagnosztikai és kezelési folyamatot a Kirgiz Köztársasággal kombinálva próbálják bevezetni az orvosi ellátás prokrusztészi mederébe, (magán) véleményem szerint a végtelen, hosszú távú kitartásban rejlik. vágy, hogy a „ló és a reszkető őzike” egy hevederbe fogjon. Ráadásul nem megfelelő időkeretben, a valóság figyelembevétele nélkül (és nem félek ettől a kifejezéstől, tudás nélkül).
Lent az enyém személyes véleményt egyes „kritériumok...” tervezeteinek gyakorlati alkalmazásáról.
Igazi sehol férfiak,
Ülnek a sehol sem földjükön
A sehol sehol lévő terveiket senkinek sem készítik.
Nincs nézőpontja
nem tudják hova mennek…
(J. Lennon és P. McCartney híres szerzeményének parafrázisa)
A beteget a betegség 2. napján a fertőzőkórház sürgősségi osztályára szállították „Akut gastroenterocolitis” diagnózissal. Gyengeség panaszok, 39 fokig emelkedett testhőmérséklet, sajgó rohamfájdalom főként a alsó szakasz has, hányinger, kásás széklet (a betegség kezdete óta kb. 10-szer) csökkenő térfogatban, kóros szennyeződések nélkül. A sürgősségi osztályon végzett vizsgálat során - nincs kiszáradás jele, mérsékelt akut enterocolitis klinikai tünetei, peritoneális irritáció, limfadenopátia, hepatolienalis szindróma jelei; a hemodinamika stabil. Előzetes diagnózis: Mérsékelt súlyosságú akut gastroenterocolitis. Laboratóriumi diagnosztikai módszereket írtak elő és végeztek: általános vér- és vizeletvizsgálat, koprogram, bélsár tenyésztése és PCR-e. A szakosodott osztályon terápiás kezelést írtak elő: diéta, intravénás krisztalloid infúzió (1 l), fluorokinolon átlagos terápiás dózisban; szájon át glükóz-só keverék (max. 1,5 l/nap), multienzimes készítmény (hányás hiányában).
Reggel - a hőmérséklet normalizálódott, hányás, nincs széklet. A vérben enyhe neutrofil leukocitózis, ESR legfeljebb 20 mm / óra. Az IV fluorokinolont törölték, szájon át írták fel, az infúziós terápiát törölték. További megfigyelés a kórházban - a hőmérséklet normális, nincs hányás, széklet naponta egyszer, félig formált, szennyeződések nélkül. A negyedik napon megkapták a laboratóriumi vizsgálatok eredményeit: baktériumtenyészetek (három), PCR - negatív. Klinikailag – gyakorlatilag egészséges. A hatodik napon - normocitózis a vérben, ESR = 15 mm / óra. A 7. napon hazaengedték ismeretlen etiológiájú akut gastroenterocolitis (A09), közepes súlyosságú diagnózissal.
Megvalósult a cél a kórházi kezelés? Igen.
Alatt? Igen.
Milyen panaszok??? Igen, a tenger!
Elemzés a 3.1.5. pont szerint „A felnőttek és gyermekek szakorvosi ellátásának minőségi kritériumai bélfertőzések(ICD-10 kódok: A02.0; A02.2+; A02.8; A02.9; A03; A04; A05.0; A05.2; A05.3; A05.4; A05.8; A05. 9 A08; A09)” a követelményeknek való megfelelés szempontjából.
1. 1. tétel – elkészült.
2. 2. pont – a dehidratációs szindróma felmérése a Klinikai Dehidrációs Skála szerint – nincs kitöltve.
3. 3. pont – vér- és vizeletvizsgálat – elkészült.
4. 4. pont – hematokrit mérés – nincs kitöltve.
5. P.p. 5, 6 – székletbakteriológia, PCR – elvégezve
6. 7. tétel – székletmikroszkópia – elkészült
7. 8. pont – orális rehidratáció – elkészült
8. 9. pont – infúzió térfogatának számítása – nincs kitöltve.
9. 10. pont – béladszorbensek – nem teljesül.
10. 11. pont – antimikrobiális terápia – elkészült.
11. P.12. – székletürítés normalizálása – befejeződött.
12 pontból 4 nem teljesült Mi a minőség? Igaz, „az orvosi ellátás során szabálytalanságokat állapítottak meg”. Bűnös! Büntess! Gyűjt!
Nem teljesített tételek elemzése fertőző szakorvos gyakorlati szemszögéből
P. 2. A betegnél nulla a kiszáradás jele, miért kell formálisan CDS-t alkalmazni?
P.4. Miért hematokrit (lásd fent)?
P.9. Miért van szüksége az infúziós terápia térfogatának pontos kiszámítására? Elvileg ebben az esetben intravénás infúzió 1 liter térfogatban. Semmi Nem én döntöttem, teljesen nélkülözhetem. Sőt: Akut gastroenterocolitisben nem a kiszáradásnak van fontosabb prognosztikai jelentősége, hanem a fertőző-toxikus sokk kockázatának, amelyben a folyadékkalkuláció teljesen más.
P.10 – nem fontos ennek a betegnek a kezelésében, különösen hányás esetén.
A gyakorlatban a „nem teljesített” tételeket be kell tölteni bizonyos olyan helyzetek, amelyekre sem az 520n. rendelet, sem a tárgyalt tervezet nem vonatkozik. Ezeket a helyzeteket a Kirgiz Köztársaságban meg kell határozni, de ezek (a Kirgiz Köztársaság) nem bírnak normatív jogi aktussal. A javasolt kritériumok enyhén szólva is rosszul megalapozottak. De a példában leírt betegek túlnyomó többségben vannak az OKI struktúrájában!
Nézzük meg a „kritériumokat” néhány példa segítségével.
A „Kullancs által terjesztett vírusos agyvelőgyulladásban szenvedő felnőttek és gyermekek szakorvosi ellátásának minőségi kritériumai (ICD-10 kód: A84)” Projekt 3.1.12.
Az 5. pont egyértelmű bizonyítéka a Projekt készítőinek mélységes szakmaiatlanságának: kullancs által terjesztett betegségről beszélünk. vírusos agyvelőgyulladás, és javasolt „... a kórokozó meghatározása a vérben és a cerebrospinális folyadékban bakteriológiai módszer definícióval a kórokozók érzékenysége az antibiotikumokra és egyéb gyógyszerek..."!
A felnőttek kullancs által terjesztett vírusos agyvelőgyulladására vonatkozó irányelvek (2014) a hatékonysági kritériumok között azt jelzik: „a cerebrospinális folyadék fertőtlenítése”, de Nem „eradikáció” (mint a Projektben), mert negatív PCR, immuncitokémia stb. (vér, agy-gerincvelői folyadék) nem a felszámolás bizonyítéka . Az opisthorchiasis még „szórakoztatóbb” („Minőségi kritériumok az opisthorchiasisban szenvedő felnőttek és gyermekek szakorvosi ellátásához (ICD-10 kód: B66.0)”, a Projekt 3.1.13. pontja):
Az opisthorchiasisban szenvedő beteg tervezett beteg! Mi a jelentősége a kórházi felvételt követő első vizsgálati óra egészségi állapota szempontjából? Így van, egyik sem.
Mi a jelentősége az antitestvizsgálatnak az opisthorchiasis diagnózisában? Ez így van - gyakran nulla (vagy túldiagnózis, különösen az endémiás területeken). Az opisthorchiasis akut fázisát ritkán gyanítják (és a krónikus fázisban diagnosztizálják), az ELISA az esetek valamivel több mint 30%-ában pozitív. Mi a teendő, ha az egészségügyi szervezet nem rendelkezik a Projekt jelen bekezdésében előírt „kritériumok” teljesítéséhez szükséges felszereléssel, reagensekkel és szakemberekkel (valós klinikai szükséglet teljes hiányában)? Mindenkit ösztönöznek az ELISA teszt elvégzésére? Rendben, megcsináltuk, és megkaptuk: vér ELISA „+”, széklet „-”. Mi a diagnózis?
Ha opisthorchiasis található a székletben, minek ultrahang? Szakembert képezni? És ha nem észlelik, akkor ultrahang során felfedezik? Egyszer azonban ezt hallottam egy klinikai rezidenstől, egy leendő gasztroenterológustól...
További. "A terápiát... gyógyszerekkel végezték (orvosi ellenjavallatok hiányában)." Nincsenek ellenjavallatok és olvasmányok Van? Görcsoldónak például? Ha a féreghajtó gyógyszerek ellenjavallt egy betegnek, mi a kórházi kezelés célja? És melyik szakasz alapján kell a minőséget értékelni?
„Opisthorchis peték hiánya a kisüléskor”? Ha csak a Projekt egyik szerzője nyitná ki a könyvet! Ha olyan beteg érkezik, akinek az orvosa opisthorchiasisra gyanakszik, akkor a pozitív ELISA nem indokolja a kórházi kezelést és az anthelmintikus kezelést. Meg kell találnunk a tojásokat. Ha nincsenek ott, mit fogunk kezelni? Antitestek? Kövesse a beteg példáját? És hol vannak akkor a „vér antitestszintjének csökkenése” kritériumai?
Visszatérve a kiadvány elején megadott példához. Valamelyik „okos” embernek az az ötlete támadt, hogy az ICD-10 A02.0 szerinti kódokat egy csoportba egyesítsék; A02.2+; A02.8; A02.9; A03; A04; A05.0; A05.2; A05.3; A05.4; A05.8; A05.9; A08; A09. Rendben van, hogy ezek szalmonellózisok (beleértve a helyieket is!), minden escherichiosis, shigellosis, bakteriális ételmérgezés? Rendben van, hogy ezeknek a betegségeknek az etiopatogenezise mélyen eltérő? Mi van azzal a ténnyel diagnosztikai érték különféle kutatási módszerek különféle ezekre a betegségekre, a patogenezis és etiológia jellemzői alapján? Mi a helyzet azzal, hogy a bakteriális ételmérgezés terápiája nem a gyomor-bélrendszeri szalmonellózis terápiája például?
Miért ezek a kritériumok? Amikor bemutatták őket, kollégáimmal megvitattuk ezt a kérdést, és arra a következtetésre jutottunk, hogy e kritériumok bizonyítékalapjának hiányában az egyetlen dolog, ami megmentheti a szakembereket az önkéntességtől az ellátás minőségének értékelése során, az a befogadás. azon tevékenységek kritériumaiban, amelyek gondozási színvonalában 1 ,0 vagy ahhoz közeli alkalmazási együttható. Kiderült, hogy nem csak mi vagyunk ennyire „okosak”, ez „lógott” a projektekben. Azonban, mint mindannyian emlékszünk, az orvosi ellátás szabványai szerint Ivanov, Petrov és Sidorov nem kezelhető! Ennek megfelelően nem célszerű az ellátás minőségét az orvosi ellátás színvonala szerint értékelni...
Az Egészségügyi Minisztérium elképzelése egyértelmű: a felügyeleti szolgálat és az egészségbiztosítási szervezetek „szakértőinek” olyan intézkedést kell adni, amely érthető ezen szakértők számára, akik általában nagyon távol állnak a valódi tudástól szakértő” terület. A pácienssel dolgozó orvosok azonban ebben a helyzetben a szélsőségesek lesznek, még akkor is, ha maga a beteg nem panaszkodik az ellátás minőségére (mint a fenti példában). Jó értelemben a minőséget értékelő szakértőnek magának kell rendelkeznie ezen a területen tanúsítvánnyal, és időszakonként fejlesztésen kell átesnie. A.B. írt erről korábban és sokkal jobban. Taevszkij.
Befejezésül a következőket szeretném elmondani: bizonyos helyzetekben sietségre van szükség, ami nyilvánvalóan nem tartalmazza az orvosi ellátás minőségét értékelő kritériumok kidolgozását. Ha én lennék az Egészségügyi Minisztérium, akkor ezeket a projekteket először a fő szakembereknek küldeném ki, és adnék nekik időt (nem „holnap válaszolj”), hogy megalapozott ajánlásokat dolgozzanak ki és elfogadják azokat. orvosi közösség (kongresszusok, kongresszusok szakterületenként) külön az elfogadott irányelvekből (a GOST és az Egészségügyi Minisztérium által javasolt irányelvek felépítése külön megvitatási téma).
A szerző engedélyével közzétéve az ExpertZdravService erőforráson.
