7400 0
Az eperendszert ellátó artériák anatómiája még sokrétűbb, mint magának az eperendszernek a felépítése. Ez eltér az állandó felépítésű portális vérellátó rendszertől, amely a teljes máj véráramlásának 60-70%-át és jelentős mennyiségű oxigén ellátását biztosítja. Az esetek 80%-ában a közös májartéria a cöliákia törzséből indul ki (1. ábra).
Az esetek 5-8% -ában - közvetlenül az aortából vagy a felső mesenterialis artériából. Csak az egyének 55%-ánál ez az artéria egyetlen törzsként közelíti meg a májat. 12%-ban egyáltalán nincs közös törzs, ahonnan a jobb és a bal májág származna, és ezek az ágak mindegyike önállóan ered az aortából. Ugyanezek az ágak külön-külön kiindulhatnak a cöliákia törzséből, annak ágaiból, az aortából vagy a felső mesenterialis artériából.
A kisebb omentum bursa hátsó rétege mögött a közös májartéria fut egy rövid szakaszon jobbra, a hasnyálmirigy felső széle mentén, megemelve a peritoneum hepatopancreas redőjét az omentalis foramen caudalis szélén. Ezen a ponton a gastroduodenális artéria távozik belőle, amely leereszkedik a hasnyálmirigy fejére, a duodenum első szakasza mögé.
A közös májartéria fő törzsének folytatását megfelelő májartériának nevezik. Miután elhagyta őt jobb artéria A gyomorból a máj saját artériája felfelé fordul a hepatoduodenális ínszalaggá, a gasztrohepatikus omentum szabad éle. Ez az artéria ezután áthalad a portális hármason, elülső-bal pozíciót foglalva el, és a hepatis porta közelében jobb és bal ágra oszlik. A jobb oldali ág általában a közös májcsatorna mögött halad át, és belép a hepatocyscalis háromszögbe, amelyet a cisztás csatorna, a májcsatorna és a máj alsó felülete alkot.
A máj megfelelő artériájából érkező jobb májág az esetek 75% -ában a közös májcsatorna mögé, a fennmaradó esetekben pedig elöl halad (2. ábra A és B). Nagyon gyakran (15%) a jobb májartéria hernyószerűen meghajlik a cysticus ductushoz közel (2. B ábra), ami a cholecystectomia során a károsodás veszélyét hordozza magában.
Az esetek hozzávetőlegesen 20%-ában a jobb és a bal májartéria szerkezetének kóros változatai fordulnak elő (3. ábra A). Az esetek felénél valamivel gyakrabban rendellenes erek váltják fel a normálisakat saját artériák, más esetekben pedig további. Az anomális bal hepatikus artéria általában a bal gyomorartéria ívéből ered, és a kisebbik omentum felső részén keresztül halad át a máj bal lebenyébe. A kóros jobb oldali ág általában a proximális felső mesenterialis artériából származik, a hasnyálmirigy nyaka mögött (3. B ábra). Jobbra halad, mélyebben, mint a felső mesenterialis véna és a közös epevezeték, általában a cisztás csatorna mögött, és a vesico-cervicalis háromszögbe folyik, ahol a műtétek során megsérülhet.
Az esetek 75%-ában a cisztás artéria a jobb májartéria hátsó felületéről származik, és a Halo háromszöget alkotja (4. ábra). Ez a háromszög általában egy nyirokcsomót tartalmaz. Az epehólyag nyakához közeledve a cisztás artéria egy kis ágat ad a cisztás csatornának, és mély és felületes ágakra oszlik. Egy mély ág halad át az epehólyag és a májágy között. A cisztás artéria már a legelején osztódhat, és ha a műtét során csak a felületes ágat kötik le, akkor a nem ligált ágról mély ág Veszélyes vérzés léphet fel.
Az esetek negyedében a cisztás artéria a vesihepatikus háromszögön kívül kezdődik, és a közös máj- vagy epevezeték előtt elhaladó, szorosan elhelyezkedő erek bármelyikéből ered. Ritkán a cisztás artéria kettős, mindkét ág általában a jobb májartériából ered. Ha a cisztás artéria bifurkációjának területe nem észlelhető, egy második cisztás ág jelenlétét kell feltételezni.
Az epevezetékeket, amelyek a májon kívül haladnak át, vékony érhálózat veszi körül, az úgynevezett epicholedochealis plexus (5. ábra). Ez a plexus felülről kapja a tápláló ágakat a máj- és cisztás artériákból, alulról pedig a gastroduodenális és retroduodenális artériákból. A májartéria különböző szerkezeti típusai a belőle kiinduló ágak szerkezetének különböző változataihoz vezetnek. A csatorna felszínén lévő vékony (0,3 mm átmérőjű) erek általában ívek alakjában veszik körül a csatornát annak supraduodenalis területén mindkét oldalon. Ennek a határterületnek a vérellátása főleg alulról érkezik. Ezen a területen leggyakrabban ischaemiás elváltozások és posztoperatív szűkületek fordulnak elő. A plexus érhártya mechanikailag vagy termikusan (különösen monopoláris kauterizáláskor) károsodhat.
Szél G.J.
Alkalmazott laparoszkópos anatómia: hasüreg és medence
Megfelelő májartéria(a. hepatica propria) jobb és bal ágakra való osztódási helyétől vagy attól függően, hogy a jobb ág melyik helyétől távolodik el gyomor artéria, hossza 2,5 – 5 cm Átmérője is 2,5-5 mm között változik.
A megfelelő májartéria jobb és bal ágra való felosztása leggyakrabban a máj faroklebenyének alsó szélén vagy közepén, hegyesszögben történik. Az osztódás helyéről a jobb májág a porta hepatisba megy, amely a közös májcsatorna előtt és a cisztás csatorna hátulja található.
A megfelelő májartéria a hepatoduodenális ínszalag felső vagy középső harmadában is ágakra osztható, ahol a jobb oldali ága a portális véna elülső és bal oldalán, valamint a közös májcsatorna mögött helyezkedik el. Ha a megfelelő májartéria a szalag felső harmadában három ágra oszlik, a jobb májág a portális véna és a közös epevezeték előtt, a bal és a középső pedig a bal oldali ág szélein halad. portális véna.
A megfelelő májartéria(ramus dexter a. hepaticae propriae) hossza kifejletteknél 3,5-4,5 cm. Átmérője felnőtteknél 3-4,2 mm. Származási helyen nagyon változó, és leggyakrabban a megfelelő májartériából indul ki, de kialakulhat a közös májartériából, a cöliákia törzséből, a hasi aortából, a felső mesenterialis artériából is.
A megfelelő májartéria jobb oldali ága kettős lehet, mindkét törzse vagy a közös májartériából, vagy különböző forrásokból származik.
A megfelelő májartéria jobb ága a máj jobb lebenyének anyagában elsőrendű ágakra oszlik. A megfelelő májartéria jobb oldali ágának felosztásának bifurkációs variánsával annak elülső és hátsó ága lehet azonos átmérőjű, vagy az egyik nagyobb, mint a másik. Emiatt a máj vérellátási területei az I. rendű ágak átmérőjétől függően eltérő méretűek.
A megfelelő májartéria jobb ágának elülső ága a jobb lebeny elülső és középső részében ágazik; hátsó - a máj rekeszizom szélén és annak középső szakaszán is.
A megfelelő májartéria jobb oldali ágának trifurkációs felosztásával I. rendű egyenlő átmérőjű (elülső, középső és hátsó) ágakra, még az osztódás előtt ágak nyúlnak ki belőle a máj elülső széléig, a négyzetes lebenyig. és az epehólyag.
A megfelelő májartéria bal ága(ramus sinister a. hepaticae propriae) átmérője 2,5-3,5 mm. Gyakrabban megy egy törzs, ritkábban kettő. Előfordulhat a megfelelő májartériából vagy a közös májartériából.
A megfelelő májartéria bal oldali ága, amely eltávolodik a megfelelő májartériától, leggyakrabban két I. rendű, ritkábban három I. rendű ágra oszlik, mielőtt a bal lebenybe kerülne.
Cisztás artéria(a. cystica) átmérője 1,5-2 mm. A cisztás artéria általában a jobb májág bal szélétől származik.
Az epehólyag artériát részletesen tanulmányozták az epeúti gyakori sebészeti beavatkozások kapcsán. Az artéria mind a származási helyében, mind az epehólyag nyakához vezető ágak számában változik. Az orvosok körében elterjedt téves elképzelés, miszerint a cisztás artéria mindig egy törzset követ, súlyos szövődményeket okozhat, ha elfelejtik lekötni a szintén gyakran atipikus helyzetű járulékos cisztás ágat. A dupla cisztás artéria viszonylag gyakori (az esetek 10-15%-a). A cisztás artéria általában az epehólyag nyakánál osztódik, de osztódhat a hosszának legelején vagy közepén is.
A sebészek által jól ismert Callot háromszög, melynek csúcsát a cisztás és a májcsatorna összefolyása, az alapját pedig a cisztás artéria alkotja,
Az aorta zsigeri ágainak aneurizmái ritka kórképek, amelyek előfordulási gyakorisága a rutin boncolások és non-invazív diagnosztikai módszerek szerint nem haladja meg a 0,1-2%-ot. A májartéria aneurizmájának első említését J. Wilson találta 1809-ben, egy 50 éves pap boncolási jelentésében, aki a „bal hepatikus artériával kapcsolatos üreg” szakadása következtében halt meg (idézi: Guida P.M. és Moore S.W.). 1847-ben E. Crisp a zsigeri ágak 591 aneurizma esetének leírását tanulmányozva nem talált köztük egyetlen májartéria aneurizma esetet sem. Hale White 1891-ben írta le először a betegséget kísérő klinikai tünetek hármasát, amely magában foglalta a has jobb felső negyedében jelentkező fájdalmat, a gyomor-bélrendszeri vérzést és a bőr sárgaságát, amelyeket a mai napig használnak e patológia elsődleges diagnosztizálására. . 1895-ig 21 májartériás aneurizma esetet jelentettek, ezek közül egyiket sem diagnosztizálták antemortem, és mindegyik a beteg halálát okozta. Első tapasztalat sikeres kezelés 1903 óta ismert, amikor H. Kehr először végezte el a májartéria aneurizma lekötését az epehólyagba való áttöréssel. 1943-ban G. Gordon Taylor használta először az aneurizmográfiai technikát. Így 1954-re 100 klinikai megfigyelés volt ismert a májartéria aneurizmájáról, de csak két esetben állították fel a diagnózist a műtét előtt.
A májartéria aneurizma ritka állapot, amely életveszélyes, ha nem diagnosztizálják és nem kezelik azonnal. A csúcstechnológiás diagnosztikai módszerek orvosi gyakorlatba való széleskörű beépítésének köszönhetően ma már lehetőség nyílik a betegek korai diagnosztizálására, ellátására és ennek eredményeként a túlélési arány növelésére. A külföldi orvosi folyóiratokban megjelent cikkek áttekintése alapján a szerzők kiemelik a radiológiai módszerek szerepét e patológia diagnosztizálásában, és bemutatják az alkalmazásukat bemutató esettanulmányt. Jelen klinikai eset bemutatja a diagnosztikai és kezelési lehetőségeket, valamint az elsősorban a betegségek ritkaságából adódó nehézségeket.
Az aneurizma alatt az ér átmérőjének 1,5-szeres helyi kiterjedését kell érteni a nem tágult területéhez képest. Az aneurizma kialakulásának mechanizmusától függően igaz és hamis csoportokra oszthatók. Valódi aneurizma akkor alakul ki, ha az érfalban rendellenességek vannak, ami mindhárom réteg kitágulását és elvékonyodását eredményezi. A múlt század elején úgy tartották, hogy a valódi aneurizmák kialakulásához vezető fő etiológiai tényező a gombás fertőzés, de jelenleg nagy szerepet kapnak a falak ateroszklerotikus elváltozásai, különösen olyan kockázati tényezők jelenlétében, mint pl. hosszú távú magas vérnyomás, diszlipidémia, dohányzás stb. Így 300 publikáció elemzése során F.T. Curran és S.A. Taylor megjegyzi, hogy az atheroscleroticus elváltozások előfordulása, mind az elsődleges, mind a másodlagos, akár 32%. A szerzők többek között fibromuszkuláris diszpláziára, szisztémás vasculitisre, betegségekre hoznak példákat kötőszövet, fertőzések, valamint sérülések és poszttraumás elváltozások esetén a mycoticus elváltozások gyakorisága nem haladja meg a 4%-ot.
A hamis aneurizmák kialakulását kiváltó tényezőnek jelenleg az érfalak belső és középső rétegének (intima és media) felszakadása formájában jelentkező károsodást tekintik, a vér elhatárolásával az adventitia vagy a környező perivaszkuláris szövetek (pl. , hasnyálmirigy-gyulladás, endovaszkuláris, laparoszkópos vagy sebészeti beavatkozás során a falat ért autoimmun vagy mechanikai sérülés következtében). Példa erre az érfal disszekciójával járó intima trauma, amely ritka szövődmény a nem reszekálható rákos megbetegedések, ill. metasztatikus elváltozás máj
A legtöbb publikáció arról közöl adatot, hogy a zsigeri aneurizmák összes esete között a lépartéria aneurizma előfordulási aránya 60%, ezt követi a májartéria aneurizma (20%). Az irodalom és az 1985 és 1995 közötti klinikai megfigyelések átfogó retrospektív áttekintésében azonban, amelyet 2002-ben végeztek a Mayo Clinic-en, az összes zsigeri ág aneurizmája közül a szerzők 103 májartéria aneurizma és 83 lépartéria aneurizma esetét írtak le. A szerzők ezeket az arányváltozásokat egyrészt a perkután diagnosztikai és terápiás manipulációk szélesebb körű alkalmazására irányuló tendenciával, másrészt pedig széleskörű használat számítógépes tomográfia a hasüreg tompa traumájával, aminek következtében megnőtt a klinikailag nem megnyilvánuló „rejtett” aneurizmák véletlen leleteinek száma.
Morfológiájuk alapján a májartériás aneurizmákat fusiform vagy saccularis kategóriába sorolhatjuk. Elhelyezkedés szerint a jobb hepatikus artéria a leggyakrabban érintett (47%), ezt követi a közös májartéria (22%), a tulajdonképpeni májartéria (16%), a bal májartéria (13%) és a cisztás artéria (1). %).
A májartéria aneurizmáját a legtöbb esetben véletlenül diagnosztizálják a beteg nem specifikus hasi fájdalom vagy bármely kísérő betegség vizsgálata eredményeként. Egyes megfigyelések szerint a felmérések fényképei meszesedést mutatnak a jobb hypochondrium területén. Bárium fluoroszkópiával a nyombél deformációja gyanítható a szerven kívüli, egy térfoglaló képződmény általi összenyomás következtében. Az oesophagogastroduodenoscopy (EGD) elvégzése során az aneurizma a duodenum nyálkahártya alatti kialakulását szimulálhatja aneurysma-duodenális fisztula képződésével, a formáció csúcsán erózió vagy fekély állapítható meg.
Az ultrahang kép változó, az aneurizma zsák méretétől és a trombózis mértékétől függ. Az igazi aneurizma gyakran hipoechoikus, kerek, egykamrás képződés, amely a májartériával szomszédos, több kamra jelenléte a képződményben hamis aneurizmát jelez. A színes Doppler leképezés a „yin-yang” jel jelenlétében (a vér nagy sebességű „oda-vissza mozgása miatt”) a nyaki területen lehetővé teszi a hamis aneurizmák megkülönböztetését a valódiaktól, azonban ez a minta is valódi saccularis aneurizmával fordulnak elő, ebben az esetben a klinikai kontextusban (előzményben) lévő képek elemzése lehetővé teszi a hamis aneurizmák és a valódi saccularis aneurizmák megkülönböztetését. Könnyű hozzáférhetősége, non-invazivitása, alacsony költsége, az eredmények megszerzésének gyorsasága, valamint az ionizáló sugárzás hiánya és a kontrasztanyagok alkalmazása miatt az ultrahang értékes diagnosztikai eszköz az aneurizmák azonosítására. A módszer érzékenysége 94%, specificitása 97% az aneurizmák kimutatásában. Viszont ezt a módszert operátorfüggő, és a kritikus állapotú betegektől nehéz lehet adatokat szerezni.
A multidetektoros komputertomográfia értékes eszköz, amely lehetővé teszi az aneurizma és a környező struktúrák topográfiai-anatómiai kapcsolatának tisztázását, az erek anatómiájának tanulmányozását, az érfal állapotának megismerését, a környező szövetek állapotának felmérését és a tervezést. a közelgő beavatkozás taktikáját és terjedelmét. Az aneurizmák számítógépes tomográfiás vizsgálata során a valódi aneurizmák általában fusiform alakúak, gyakran jelentős hosszúságúak, és az érfal teljes kerületét és mindhárom rétegét érintik. A hamis aneurizmák általában zsák alakúak, keskeny nyakkal, és sima, jól körülhatárolt falakkal rendelkeznek, amelyeket az adventitia vagy a környező perivaszkuláris szövet vérhatárolása jellemez. A szabálytalan falak, tisztázatlan határokkal és széles nyakkal az aneurizma gombás természetére utalnak. Nem javított vizsgálat során az aneurizma az ér melletti, izodenz, lekerekített szerkezetként jelenhet meg. A kontrasztanyag bevezetése az aneurizmazsák lumenének feltöltődését jelzi, a teljes telődés hiánya pedig parietális thromboticus tömegek jelenlétét jelezheti. A komputertomográfia az ultrahanggal ellentétben operátorfüggetlen módszer, és rövidebb idő alatt készíthető diagnosztikai képek. A nyers adatok utófeldolgozása és a 3D-s rekonstrukciók készítése azonban munkaigényes lehet, és speciális szaktudást igényel. szoftver az orvosi munkaállomáson. A komputertomográfia a teljes érrendszert értékeli, míg a kivonásos angiográfia egy kiválasztott érterületre korlátozódik, de ezzel ellentétben kisebb a térbeli felbontása. J. A. Soto és munkatársai tanulmányában a módszer szenzitivitása és specificitása 95,1% és 98,7% volt.
Ennek a betegségnek a legsúlyosabb szövődménye az aneurizma szakadása gyomor-bélrendszeri vérzés és vérzéses sokk kialakulásával, amely halálhoz vezet. A vér áttörése történhet a hasüregbe (43%), a gyomor és a nyombél lumenébe (11%), az epevezetékekbe (41%) vagy a portális vénába (5%). A 2 cm-nél nagyobb aneurizma átmérőjű szakadás kockázata eléri az 50%-ot, és a szakadás miatti teljes mortalitás megközelíti a 70%-ot. A nem sebészeti kezelési taktika kiválasztásakor az aneurizma átmérőjének növekedését az esetek 27% -ában észlelték, és ez három év alatt elérte a 0,8 cm-t. Ezenkívül megjegyezték, hogy a nem ateroszklerotikus elváltozásokból eredő aneurizmák felszakadásának kockázata sokkal nagyobb. miatt magas frekvencia 2 cm-nél nagyobb átmérőjű aneurizmák spontán szakadása jelzi sebészeti kezelés.
A májartériás aneurizmák kezelésében elsőként választandó módszer az endovaszkuláris beavatkozás. A kezelési stratégia megválasztása az aneurizma helyétől függ. A májartéria ágainak aneurizmáit rendszerint leválasztható tekercsekkel vagy speciális ragasztókkal (például Onyx) töltik fel a parenchymalis ischaemia veszélye nélkül, a máj kettős vérellátása miatt. A közös májartéria aneurizmái kizárhatók a véráramlásból az aneurizma nyakától távolabbi és proximális tekercsekkel, míg a gastroduodenális artéria saját májartériáját biztosítja megfelelő véráramlással. A natív májartéria aneurizmáit és annak bifurkációját ki kell zárni a véráramból, miközben az erek átjárhatóságát meg kell őrizni. Az aneurizma széles nyakával lehetséges a ballonos technológia alkalmazása, amikor a leválasztható tekercseket felfújt ballonkatéterrel az üregében tartják. A szakirodalomban számos beszámoló található az aneurizma keringésből való kizárására szolgáló áramlásirányító stentek sikeres beültetéséről. Az endovaszkuláris beavatkozás után egy hónappal és hat hónappal későbbi követési vizsgálat javasolt.
A hazai szakirodalomban ritka a májartéria aneurizma eseteinek leírása. Tekintettel ennek a patológiának a ritkaságára, valamint arra, hogy a klinikai képnek nincs jelentős specifitása, és az életveszélyes szövődmények kialakulása előtt nehéz diagnosztizálni, saját klinikai megfigyelésünket mutatjuk be.
Egy 44 éves beteget a sürgősségi orvosi szolgálaton keresztül szállítottak a Moszkvai Városi Klinikai Kórház 71. számú Városi Klinikai Kórházának sürgősségi osztályára súlyos gyengeség, szédülés és két hétig tartó ismételt eszméletvesztés panaszaival. Az elmúlt 4 napban fekete széklet megjelenését észlelte. Előző nap szívtájéki fájdalmai voltak, amelyek nem múltak el, ezért orvoshoz fordult.
A felvételkor az állapot stabil és súlyos volt. A beteg tudatos, kommunikatív és adekvát. Bőr sápadt. A hemodinamika stabil. Laboratóriumi adatok alapján a normokróm vérszegénység figyelemre méltó. Az endoszkópia elvégzésekor mérsékelt mennyiségű „zacc” és élelmiszer kerül a gyomor lumenébe. A pylorus áthalad, a duodenális izzó deformálódik - a felső fal mentén kívülről kompresszió történik a lumen 2/3-áig független vagy átvitt pulzáció jelei nélkül, amelynek tetején legfeljebb 0,5 cm-es fekélyes hiba fibrinnel. alján van meghatározva.
A hasüreg ultrahangja a pylorus és a duodenális bulb vetületében heterogén echostruktúra térfogati képződését tárja fel, 56x36x57 mm méretű. CDK-val a képződés avaszkuláris, a transzmissziós pulzáció meghatározva, a formációtól distalisan a közös hepatikus artéria található.
A hasüreg komputertomográfiája boluskontrasztjavítással standard 3 fázisú protokoll segítségével a cöliákia törzs ágainak kiterjedését és kanyargósságát tárta fel: közös májartéria (a hepatis porta szintjéig) 15 mm-ig, a falak megvastagodása 5 mm-ig, lépartéria 11 mm-ig vastagodó falakkal 13 mm-ig. A duodenális izzó területén 35 mm-ig lekerekített képződményt határoznak meg, amely félrenyomja a beleket, és nem választható el a dorsalis kontúr mentén a májartériától. A késleltetett fázisban a képződmény kapszulájában enyhe kontraszt halmozódik fel. A gyomor lumenében és vékonybél a kontrasztos tartalom hátterében többszörös konvolúciót határoznak meg.
Következtetés: „a közös májartéria fusiform aneurizmájának szakadása a vér gyomorba vagy nyombélbe való áttörésével”.
Megállapodás alapján a beteget speciális intézetbe szállították, ahol a bőséges gyomor-bélrendszeri vérzés visszaesése következtében sürgősségi indikációkra műtétet végeztek.
Intraoperatívan a májartéria 5-6 cm-ig terjedő aneurizmális tágulatát észlelték legfeljebb 5 cm-es hosszon, amely a bifurkáció helyén végződött. Az ellenőrzés során megállapították, hogy az aneurizma falában hiba van alsó széle, amely a gyomor hátsó falára terjed a pylorus és a duodenum kezdeti szakaszaiban, akár 4 cm-es „leány” hamis aneurizma kialakulásával, régi és friss kötegekkel. A közös májartéria valódi aneurizmáját eltávolították. A közös májartériát 10 mm-es GORE-TEX protézisre cseréltük. A hamis aneurizma üregét egy szál tamponálja nagyobb omentum. Folyik posztoperatív időszak komplikációk nélkül. A beteget a 17. napon, kielégítő állapotban hazaengedték.
A májartériák aneurizmái ritka kórképnek számítanak, és tekintettel a klinikai kép hiányára és elmosódottságára, ennek a patológiának az azonosításához és igazolásához a rendelkezésre álló besugárzásos képalkotó módszerek teljes skáláját kell alkalmazni. A kutatási módszerek alkalmazási sorrendjének meg kell felelnie invazivitásuk növekedésének. A korai stádiumban végzett ultrahangvizsgálat lehetővé teszi a beteg sugárterhelése nélkül az aneurizma diagnosztizálását és a forrásának számító ér értékelését. A komputertomográfia diagnosztikus pontossága összevethető a hagyományos angiográfia információtartalmával, és lehetővé teszi nemcsak az aneurizma és a környező struktúrák kapcsolatának tisztázását, hanem a környező szövetek állapotának felmérését is, aminek eredményeként ez indokolt. hogy a diagnosztikai folyamat következő szakaszaként ne csak a diagnózis tisztázására, hanem a sebészi kezelés körének megtervezésére is alkalmazzuk.
A röntgen endovaszkuláris kezelés az hatékony módszer, lehetővé téve az aneurizma megbízható kizárását a véráramból, a beavatkozás típusa az aneurizma topográfiai és anatómiai jellemzőitől függ.
Ennek a patológiának a késői diagnózisa súlyos szövődményekhez vezethet, beleértve a halált is.
A bemutatott klinikai megfigyelés érdekessége véleményünk szerint a patológia ritka előfordulásának, valamint az ultrahanggal és komputertomográfiával nyert adatok meggyőző voltának köszönhető.
Megfelelő májartéria balján fekszik epeutak, két ágra oszlik, amelyek oldalra térnek el, és a máj jobb és bal lebenyére irányulnak. Néha ezen a szinten a közös májartéria három ágra oszlik (jobbra, balra és középre). Ezek az artériák kezdetben szintén az epeutak mediálisán helyezkednek el. A portális véna mélyebben fekszik az artériás májágak alatt, jobb oldalon a közös májcsatornával érintkezve.
A jobb oldali ínszalag felső harmadában van a cisztás csatorna az epehólyag nyakába való átmenetének pontján, felette halad át a cisztás artéria, és hátul található a májartéria jobb oldali ága. A porta hepatis középső részén a cisztás csatornától némileg befelé fekszenek a jobb és a bal májcsatornák, amelyek itt egyesülnek a közös májcsatornává. A májartéria jobb oldali ága a közös májcsatorna mögött halad át, ritkábban a csatorna előtt helyezkedik el.
A májartéria bal oldali ága, megy elülső szakasz a máj bal oldali hosszanti barázdája, amely a májcsatornáktól mediálisan 1-1,5 cm-re helyezkedik el. A portális véna a májcsatornák, valamint a májartéria ágai alatt halad át, amely itt jobb és bal ágra oszlik.
Ha a járulékos májartéria áthalad a hepatoduodenális ínszalagon, akkor a portális véna mögött helyezkedik el, és felfelé haladva jobbra tér el, közelebb a hepatoduodenális ínszalag szabad széléhez, majd belép a májparenchymába a jobb oldali ág között. a portális véna és a jobb májcsatorna.
„A hasfalon és a hasi szerveken végzett műtétek atlasza” V.N. Voylenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelcsenko
A máj felső felülete a rekeszizom mellett van; a jobb oldalon a membránnal való érintkezési terület nagyobb, mint a bal oldalon. Az epigasztrikus régió bordaíve alatt a máj érintkezik az elülső hasfallal. A máj és az elülső hasfal érintkezési területe háromszög alakú, amelynek oldalai a jobb és a bal bordaívek, az alap pedig a máj elülső széle. Májprolapsus esetén…
A máj és az epehólyag kapuinak idegei. 1 - truncus vagalis anterior; 2 - rami hepatici n. vagi; 3 - rami coeliaci n. vagi; 4 - a. et v. gastrica sinistra; 5 – plexus coeliacus; 6 - ventriculus; 7 - a. hepatica communis; 8 - v. lienalis; 9 - plexus mesentericus superior; 10 - a. et...
A vena cava inferior barázdájának alakja és mérete nagyon változó. A hossza 5-9 cm, szélessége - 3-4 cm A legtöbb esetben az alsó vena cavaÁtmérőjének 3/4-e a barázdába merül. A jobb és a caudatus lebeny között egy kötőszöveti zsinór található, amely a vena cava inferior hátsó falával van összeforrva. Néha a máj jobb lebenye érintkezik...
Az epehólyag, a vesica fellea, a máj fossa vesicae fellae-jában található: körte alakú vagy fusiform alakú, és 40-60 ml epét tartalmaz. Hossza 5-13 cm, szélessége az alapnál 3-4 cm Egyes esetekben az epehólyag a ligtól balra helyezkedik el. teres hepatis, és a máj bal lebenyének zsigeri felszínéhez tapad. A buborék helyzete nem állandó. Az alja gyakrabban...
A máj alsó felületének szintőpiája (diagram). 1 - a gyomor és a nyombél helye; 2 - a jobb vese elhelyezkedése; 3 - a jobb mellékvese elhelyezkedése; 4 - a keresztirányú vastagbél elhelyezkedése. A máj bal lebenyének alsó felülete érintkezik a gyomor kisebb omentummal, kisebb görbülettel és a gyomor elülső falának felső részével. Ritka esetekben a bal lebeny szomszédos...
A közös májartéria leköthető, mert megfelelő kollaterális keringés lehetséges a gyomor- és gasztroepiploikus artériákon keresztül.
A megfelelő májartéria hosszú ideig csak a jobb gyomorartéria ágához közel köthető le.
A máj vénás vérellátása a portális véna végzi (v. portae), amely a hasnyálmirigy mögött képződik, a felső mesenterialis véna és a lépvéna összefolyásánál, és vért szállít a gyomorból és a belekből (3. 11-49). Átmegy a sütőn
éjszakai nyombélszalag (lig. hepato-duodenális), a közös epevezetéktől balra található (ductus choledochus), hanem a megfelelő májartériától jobbra (a. hepatica propria),és a jobb és a bal lebenyes portális vénákra oszlik (v. portae lobares dextra et sinistra), amelyek bejutnak a máj kapujába. Ezen vénák ágai a máj vénás melléküregeiben végződnek. A portális véna a műtét során legfeljebb 30 percig rögzíthető.
Vénás elvezetés a májból (ábra. 11-50) a vena cava inferiorba (v. cava inferior), amely barázdát hagy a máj extraperitoneális mezőjében, ahol három májvéna áramlik bele (vv. hepaticae). Amikor a máj vénák sérültek, intenzív vénás vérzés, amit a hepatoduodenális szalag összenyomásával nem lehet megállítani.
Rizs. 11-50. A máj vérkeringésének diagramja. 1 - májvéna, 2 - májcsatorna, 3 - portális véna, 4 - megfelelő májartéria.
Nyirok-elvezetés
A májat elhagyó nyirokerek
sem a vascularis-szekréciós pedikulával együtt, öntsük a májba nyirokcsomók (nodi lymphatici hepatici), a hepatoduodenalis szalagban, és tovább a cöliákiás nyirokcsomókban található (nodi lymphatici coeliaci).
Nyirokelvezetés a rekeszizom felszínéről
a máj a posterior mediastinalisban lehetséges
nyirokcsomók (nodi lymphatici medio-stinales posteriores).Beidegzés (11-51. ábra)
A szimpatikus májfonat ágai (plexus hepaticus), a portális vénán és a megfelelő májartérián található.
A vagus idegek májágai (rami
hepatici pp. vagi), a máj kapujához közeledve.
A jobb phrenicus ideg ágai
(n. phrenicus dexter) az alsó oldalról
a membrán felső része az aljához közelít
vena cava, majd menj a kapuhoz
máj.
EXTRAHEPATIS EPEUTAK
Extrahepatikus epeutak módokon A porta hepatisból kilépő jobb és bal májcsatornákkal kezdődnek, amelyek a hepatoduodenális ínszalag rétegei között helyezkednek el, és összeolvadva alkotják a közös májcsatornát (2. 11-52).
Bal májcsatorna (ductus hepaticus
baljós)összegyűjti az epét a bal és a négyzetes lebenyből, valamint a máj caudatus lebenyének bal feléből.
Jobb májcsatorna (ductus hepaticus
dexter)összegyűjti az epét a máj jobb oldali lebenyéből és a faroklebeny jobb feléből.
Közös májcsatorna (ductus hepaticus
communis) hossza 2-4 cm és nyúlik
fúzió a cisztás csatornával.
Cisztás csatorna(ductus cysticus) a hepatoduodenális ínszalag felső részének rétegei között helyezkedik el, és összeköti az epehólyagot a közös májvezetékkel, hogy létrehozza a közös epevezetéket. A cisztás csatorna hossza változó, de átlagosan 1-2 cm. Többé-kevésbé éles szögben kapcsolódik a közös májcsatornához, és a nyálkahártyán spirális ránc található. (plica spiralis).
Epehólyag (Vesica kivágva) a máj zsigeri felszínén az azonos nevű gödröcskében található, és a jobb bordaív metszéspontjába vetül a rectus abdominis izom oldalsó élével. Hossza 6-10 cm, szélessége 3,5-4,5 cm, térfogata 30-50 ml. Az epehólyag egy szemfenékből áll (fenus), test (korpusz)És
 |
| 6 7 |
Rizs. 11-51 A fájdalom besugárzási zónájának diagramja a máj és epeúti betegségekben (a) és a máj beidegzése (b). 1 - nyombél, 2 - közös epevezeték, 3 - epehólyag, 4 - máj, 5 - nagy splanchnicus, 6 - phrenicus, 7 - ganglion gerincvelő, 8 - a szimpatikus törzs hetedik-tizedik mellkasi csomói, 9 - vagus ideg , 10 - a nagyobb splanchnicus ideg érző rostjai, 11 - a nagyobb splanchnicus ideg szimpatikus rostjai, 12 - megfelelő májartéria, 13 - coeliakia törzs, 14 - közös májartéria, 15 - gastroduodenalis artéria. (Tól: Netter F.H.
méhnyak (collum) amelynek kiterjesztése - az epehólyag nyakának zsebe (recessus colli vesicae felleae), vagy zsebben Hartmann,és átjut a cisztás csatornába. Az epehólyag leggyakrabban mezoperitoneálisan fekszik, alulról peritoneum fedi, de néha intraperitoneális helyzet figyelhető meg (mezentéria kialakulásával), és rendkívül ritkán minden oldalról májparenchyma borítja, és nem lehet peritoneális borítása.
Közös epevezeték(ductus choledochus) hossza 8-10 cm, átmérője legfeljebb 1 cm.
A közös epevezeték részei Supraduodenum (pars supraduodenalis) a hepatoduodenális szalagban fekszik (lig. hepatoduodenale) a portális vénával együtt (v. portae)és a saját májartéria (a. hepatica propria). A közös epevezeték a jobb oldalon található az elő-
A máj-nyombélszalag szabad szélének ügyei, a megfelelő májartéria a bal oldalon a máj-nyombélszalagban, a portális véna pedig a megfelelő májartéria és a közös epevezeték között és valamivel mögöttük található. . 11-53).
Retroduodenális rész (pars retroduodenalis)áthalad a duodenum felső része mögött.
Hasnyálmirigy (pars pancreatica) a fej mögött vagy a hasnyálmirigy fején halad át, záróizom van (sphincter ductus choledochi)és összeolvad a hasnyálmirigy-csatornával (ductus pancreaticus). A közös epevezeték és a hasnyálmirigy-csatorna összekapcsolásának a következő lehetőségei vannak (ábra: 11-54):
Rizs. 11-52. Extrahepatikus epeutak. 1 -
jobb és bal májcsatorna, 2 - közös májcsatorna, 3 - cisztás csatorna, 4 - közös epevezeték, 5 - hasnyálmirigy csatorna, 6 - járulékos hasnyálmirigy csatorna, 7 - hepatopancreas ampulla, 8 - a duodenum leszálló része, 9 - belek az epehólyag alja, 10 - az epehólyag teste, 11 - az epehólyag nyaka, 12 - az epehólyag nyakának zsebe (Hartmann).(Tól: Moore K. L.
Rizs. 11-53. A hepatoduodenális ínszalagban előforduló képződmények. 1 - epevezeték (ductus choledochus), 2 - portális véna (v. portae), 3 - saját májartéria (a. hepatica propria), 4 - közös májcsatorna (ductus hepaticus communis), 5 - jobb májartéria (a. hepatica dextra), 6 - bal májartéria (a. hepatica sinistra).
♦ a hasnyálmirigy fején egyesül a közös epevezeték és a hasnyálmirigy csatorna;
♦ a közös epevezeték és a hasnyálmirigy csatorna egyesül a duodenum falában;
♦ A közös epevezeték és a hasnyálmirigy-csatorna külön nyílásokon nyílik a duodenumba.
Máj-hasnyálmirigy ampulla(ampulla hepatopancreatica) az esetek hozzávetőleg 65%-ában képződik, és a közös epevezeték és a hasnyálmirigy csatorna összeolvadásával jön létre. 11-55). A duodenum leszálló részének falát a pylorustól 3-8 cm távolságra ferde irányban átszúrja, a nagy nyombélen nyílik (Vaterov) papilla (papilla duodeni major)és ugyanaz a záróizma (sphincter ampullae hepatopancreaticae; a nyombél fő papillája záróizma, záróizma Oddie).
Vérellátás, beidegzés, vér- és nyirokelvezetés
Vérellátás
A közös epevezeték közös máj és supraduodenalis részét a megfelelő és a jobb májartéria ágai látják el vérrel (a. hepatica propria et a. hepatica dextra)(rizs. 11-56).
A közös epevezeték retroduodenális és hasnyálmirigy-részét a hátsó, felső pancreaticoduodenalis artéria ágai látják el vérrel (a. pancreaticoduodenalis superior posterior).
Az epehólyagot a cisztás vezikula látja el vérrel
artéria (a. cystica), leggyakrabban a jobb májartériából ered (a. hepatica dextra). Cisztás artéria, közös májcsatorna (ductus hepaticus communis)és cisztás csatorna (ductus cysticus) háromszöget alkotnak Kahlo.
Vérzés az epehólyagból és a közös epevezeték supraduodenalis részéből az epehólyag véna mentén fordul elő (v. cystica) a portális vénába (v. portae). A közös epeút retroduodenális és hasnyálmirigy részéből a vér kiáramlása a pancreaticoduodenalis vénákon keresztül történik (vv. pancreaticoduodenalis) a felső mesenterialis vénába (v. mesenterica superior).
Rizs. 11-55. A közös epe és a hasnyálmirigy utak sphincterei, hepatopancreas ampulla. 1 -
a hepatopancreas ampulla záróizma, 2 - a közös epevezeték záróizma, 3 - a hasnyálmirigy záróizom.
Nyirok-elvezetés az epehólyagból és az extrahepatikus epeutakból a máj nyirokcsomóiba (nodi lymphatici hepatici), a máj-nyombélszalagban található, és tovább a cöliákiás nyirokcsomókba (nodi lymphatici coeliaci).
Beidegzett extrahepatikus epeutak a vagus ideg ágai által (p. vagus), cöliákia (plexus coeliacus)és máj (plexus hepaticus) plexus.
A vagus ideg ágai prenodális paraszimpatikus és szenzoros idegrostokat hordoznak. A vagus ideg hatására és a kolecisztokinin hatására a hepatopancreas ampulla záróizomja ellazul.
A coeliakia és a májfonat kap
prenodális szimpatikus és szenzoros idegrostok a nagyobb splanchnicus ideg részeként (n. splanchnicus major). Ezeknek a plexusoknak az ágai posztnodális szimpatikus idegrostokat és a 6-8 mellkasi szegmens szenzoros rostjait tartalmazzák. gerincvelő, melynek következtében az epehólyag és az extrahepatikus epeutak patológiájából adódó fájdalom a jobb hypochondriumra és az epigasztrikus régióra vetül.
Az epehólyag és az epeutak atréziája
Ez egy meglehetősen ritka fejlődési hiba, amely a születéstől kezdve fokozódó sárgaságban és elszíneződött székletben nyilvánul meg. Az extrahepatikus epeutak atresia formái (ábra). 11-57):
A közös epevezeték atréziája;
A közös epevezeték és az epehólyag atréziája;
A közös epevezeték és az epehólyag, valamint a közös májcsatorna atréziája;
Az epehólyag, a közös epe, a közös máj, a jobb és a bal májcsatorna atréziája.
HASNYÁLMIRIGY
Hasnyálmirigy (hasnyálmirigy) a ventralis és a dorsalis primordiaból fejlődik ki, amelyek az embrionális bél hámjának nyúlványai, amelyek egymással összeolvadnak (2. 11-58).
Rizs. 11-57. Az extrahepatikus epeutak atresia formái, a - a közös epevezeték atreziája, b - a közös epeút és az epehólyag artéziája, c - az epehólyag, a közös epeút és a közös májcsatorna artéziája, d - az epehólyag, a közös epeút, a közös májcsatorna artéziája, jobb és bal májcsatorna. (Tól: Doletsky S.Ya., Isakov I.F. Gyermeksebészet. - M., 1970.)
A dorsalis primordiumból a hasnyálmirigy parenchyma (test és farok) nagy része és a hasnyálmirigy járulékos csatornája alakul ki. .
A ventralis primordiumból a hasnyálmirigy parenchyma (fej) kisebb része és a hasnyálmirigy-csatorna képződik .
A hasnyálmirigy hasnyálmirigy-rügyeinek hasnyálmirigy-rügyeinek összeolvadásának zavarai a hasnyálmirigy alakjának megváltozásához és a nyombél veleszületett szűkületéhez vezethetnek. 11-59).
A hasnyálmirigy alakjának megváltoztatásának lehetőségei
A gyűrű alakú hasnyálmirigy körülveszi a duodenum leszálló részét.
A hasnyálmirigy karmos feje részben körülzárja a duodenum leszálló részét.
 |
Rizs. 11-58. A hasnyálmirigy és csatornáinak fejlődése.
1 - közös epevezeték, 2 - hasnyálmirigy hasnyálmirigy bimbója, 3 - dorsalis hasnyálmirigy rügy, 4 - nyombél, 5 - járulékos hasnyálmirigy csatorna, 6 - hasnyálmirigy csatorna. (Tól: Moore K. L. Klinikailag orientált anatómia, 1992.)
A hasnyálmirigy járulékos lebenye a nyombélfal nyálkahártyájában helyezkedhet el. A hasnyálmirigy mind exokrin és endokrin mirigy. Szigetsejtek termelik Langer-hansa inzulin és glukagon vesz részt
Rizs. 11-59. A hasnyálmirigy fejlődésének anomáliái.
a - gyűrű alakú hasnyálmirigy, b - karmos hasnyálmirigyfej, c - hasnyálmirigy járulékos lebeny. (Tól: Bairov G.A., Doroševszkij Yu.L., Nemilova T.K.Újszülöttek műtéti atlasza. - P., 1984.)
a szénhidrát-anyagcsere szabályozásában, az exokrin hasnyálmirigy szekréciója pedig a fehérjék, zsírok és szénhidrátok emésztéséhez szükséges enzimeket tartalmaz.
Anatómiai felépítés, a hasnyálmirigy elhelyezkedése és kapcsolata a hashártyával
A hasnyálmirigy az elülső hasfalra vetül az epigasztrikus és a bal hipochondriális régiókban. Hossza 15-20 cm, függőleges mérete kb. 4 cm, vastagsága kb. 2 cm, tömege 70-80 g (11-60. ábra).
A hasnyálmirigy részei
Fej (caput) a test jobb oldalán található
I. ágyéki csigolya, és felül, jobbra és alul a duodenum felső, leszálló és alsó vízszintes része veszi körül. A következőket tartalmazza:
♦ elülső felület (elülső facies), parietális peritoneummal borított, amelyhez a gyomor antrális része szomszédos a keresztirányú vastagbél mesenteriája felett, és alatta - a vékonybél hurkai;
♦ hátsó felület (hátulsó facies), amelyhez a jobb veseartéria és -véna, a közös epevezeték és a vena cava inferior szomszédos;
♦ felső és alsó élek (margo superior et inferior);
♦ uncinate folyamat (processus unci-natus), hasnyálmirigy-bevágás választja el (incisura pancreatis).
A fej és a test határán a hasnyálmirigy nyaka néha elszigetelt.
Test (korpusz) a test előtt helyezkedik el
ágyéki csigolyám, és van:
 |
Rizs. 11-60. Hasnyálmirigy és nyombél. 1 - a hasnyálmirigy feje, 2 - a duodenum leszálló része, 3 - a duodenum felső hajlítása, 4 - a duodenum felső része, 5 - a hasnyálmirigy teste, 6 - a lépartéria hornya, 7 - a nyombél farka a hasnyálmirigy, 8 - duodenum - jejunális hajlat, 9 - jejunum, 10 - a duodenum felszálló része, 11 - a hasnyálmirigy uncinate folyamata, 12 - a duodenum alsó vízszintes része, 13 - a duodenum alsó hajlítása. (Tól: Kiss-Szentagotai. Az emberi test anatómiai atlasza. - Budapest, 1973. - T. II.)
♦ elülső felület (elülső facies), az omentális bursa hátsó falának parietális hashártyája borítja, amelyhez a gyomor hátsó fala szomszédos;
♦ hátsó felület (hátulsó facies), amelyhez az aorta, a lép és a felső mesenterialis véna szomszédos;
♦ alsó felület (fácies inferior), amellyel lent szomszédos a duodenojejunális flexura (flexura duodeno-jejunalis);
♦ felső, alsó és elülső élek (margo superior, inferior et anterior).
Farok (cauda) rendelkezik:
♦ elülső felület (elülső facies), To
amellyel a gyomorfenék szomszédos;
♦ hátsó felület (hátsó arc), a bal vesével, annak ereivel és a mellékvesével szomszédos.
Hasnyálmirigy-csatornák(rizs. 11-61). A hasnyálmirigy-csatorna a teljes mirigyen áthalad a faroktól a fejig. (ductus pancreaticus), amely az epevezetékkel kapcsolódva vagy attól elkülönülten a duodenum leszálló részébe nyílik a major nyombélpapillán (papilla duodeni major). Néha a nyombél kis papilláján (papilla duodeni minor), kb. 2 cm-rel a nagy felett található, megnyílik a járulékos hasnyálmirigy-csatorna (ductus pancreaticus accessorius).
Peritoneum és szalagok(rizs. 11-62)
 |
Rizs. 11-62. A hasnyálmirigy peritoneális borítása. 1 - vese, 2 - a duodenum leszálló része, 3 - a subhepaticus bursa parietális hashártyája, 4 - pylorus, 5 - phrenicus-lépszalag (keresztezett), 6 - parietalis peritoneum hátsó fal omentalis bursa, 7 - a keresztirányú vastagbél mesenterium (keresztezett), 8 - duodenojejunalis flexure, 9 - bal oldali longitudinális csatorna parietalis peritoneum, 10 - jejunum, 11 - arteria mesenterialis superior, 12 - mesenterialis superior, 13 - uncinate process a jobb oldali sinus mesenterialis parietalis peritoneuma béleli. (Tól: Sinelnikov R.D. Az emberi anatómia atlasza. - M., 1972. - T. II.)
| (a. gastroduodenalis), a hasnyálmirigy feje és a duodenum felső és leszálló része között helyezkedik el. ♦ Pancreatoduodenalis anterior és posterior inferior artériák (aa. pancreaticoduodenales, inferioris anterior et posterior) a felső mesenterialis artériából erednek (a. mesenterica superior), a hasnyálmirigy feje és a duodenum alsó vízszintes és leszálló része között helyezkedik el. A hasnyálmirigy testét és farkát a lépartéria hasnyálmirigy ágai látják el (rr. pancreatici a. lienalis). A hasnyálmirigy vérének kiáramlása az azonos nevű vénákon keresztül történik, amelyek a felső mesenterialis és lépvénákba áramlanak (v. mesenterica superior et v. lienalis). Beidegzés (11-64. ábra) A cöliákiás izom ágai részt vesznek a hasnyálmirigy beidegzésében (plexus coeliacus), máj (plexus hepaticus), lép- (plexus lienalis), intermezenteriális (plexus intermesentericus)és vese (plexus renalis) plexusok, amelyek főként az erek mentén lépnek be a mirigybe, és a gerincvelő 7-11. mellkasi szakaszaiból és a jobb vagus ideg ágaiból posztnodális szimpatikus idegrostokat és szenzoros rostokat hordoznak (p. vagus), prenodális paraszimpatikus és szenzoros idegrostokat hordozó. Prenode |
A keresztirányú vastagbél mesenteriája a hasnyálmirigy testének alsó széle mentén van rögzítve, a mesenterium gyökere a fej közepén halad át. A hasnyálmirigy fejét és testét csak elöl borítja hashártya, i.e. retroperitoneálisan helyezkedik el, a hasnyálmirigy farka a lépszalag rétegei között helyezkedik el (lig. lienorenale)és intraperitoneálisan fekszik.
Gastropancreas ínszalag (lig. gastro-pancreaticum)- a hashártya átmenete a hasnyálmirigy felső szélétől a test hátsó felületére, a szív szívére és a gyomor fundusára; szélén fut végig a bal gyomor artéria (a. gastrica sinistra).
Pylorogasztrikus ínszalag (lig. pylo-
ropancriaticum)- a hashártya átmenete a hasnyálmirigy testének felső szélétől a gyomor antrumába.
Vérellátás (11-63. ábra)
A hasnyálmirigy fejében közös
a duodenum vérellátása.
♦ Pancreatoduodenalis anterior és posterior superior artériák (aa. pancreatico-duodenales superioris anterior et posterior) a gastroduodenális artériából erednek
 |
Rizs. 11-63. A hasnyálmirigy és a nyombél vérellátása. 1 - cöliákia törzs (truncus coeliacus), 2- közös májartéria (a. hepatica communis), 3 - gastroduodenalis artéria (a. gastroduodenalis), 4 - felső hátsó pancreaticoduodenalis artéria (a. pancreaticoduodenalis superior posterior), 5 - felső elülső pancreaticoduodenalis artéria (a. pancreaticoduodenalis superior anterior), 6 - inferior hátsó pancreaticoduodenalis artéria (a. pancreaticoduodenalis inferior posterior), 7 - Inferior anterior pancreaticoduodenalis artéria (a. pancreaticoduodenalis inferior anterior), 8 - dorsalis hasnyálmirigy artéria (a. pancreatica dorsalis), 9 - a hasnyálmirigy farkának artériája (a. caudae pancreatis), 10 - lépartéria (a. lienalis), 11 - felső mesenterialis artéria (a. mesenterica superior), 12 - nagy hasnyálmirigy artéria (a. pancreatica magna), 13 -artéria hasnyálmirigy inferior a. pancreatica inferior).(Tól: Netter F.H. Az emberi anatómia atlasza. - Bázel, 1989.)
 |
a szimpatikus és szenzoros idegrostok a nagy és kis splanchnicusok részeként jutnak be a plexusokba (pp. splanchnici majores et minoris).
LÉP
Lép - egy páratlan parenchymalis szerv, amely a hasüreg felső szintjén helyezkedik el, mélyen a bal hypochondriumban, a IX-XI bordák szintjén a hónalj középső vonala mentén. 11-65). Hozzávetőleges mérete 12x7x3 cm, súlya kb. 150 g. A lép rekesz- és zsigeri felületű (facies diaphragmatica et visceralis), első és hátsó vége (extremitas anterior et posterior), kapuk (hilum lienis). A lépet minden oldalról peritoneum borítja, kivéve a zsigeri felület egy kis részét a hilum területén.
Rizs. 11-65. a lép csontváza, a - alacsony, b - a lép magas helyzete. (Tól: Sevkunenko V.N. Műtéti sebészet rövid kurzusa topográfiai anatómiával. - M., 1947.)
A lép rudimentuma a gyomor dorsalis mesenteriumának rétegei között helyezkedik el, amely a gyomor elfordítása és a lép bal oldali bal hypochondriumba való mozgatása után korlátozza az omentalis bursa lépmélyedést. (recessus lienalis)és a gastrosplenicus és a splenorenalis szalagokká alakul.
Gastrosplenicus ínszalag (lig. gastro-lienale) a gyomor nagyobb görbületétől a lép csípőjéig megy, tartalmazza a bal gasztroepiploikus ereket (a. et v. gastroepiploicae sinistrae) valamint rövid gyomorartériák és vénák (a. et v. gastrici breves).
Splenorenalis (diafragma-lép) ínszalag a rekeszizom ágyéki részétől, a bal vesétől a lép csípőjéig nyúlik, és levelei között tartalmazza a lépartériát és a vénát (a. et v. lienalis)és a hasnyálmirigy farka.
A phrenic-colic ínszalag fontos szerepet játszik a lép rögzítésében. (lig. phrenicocolicum), korlátozza a lép vak mélyedését (saccus caecus lienis), amelyben mint a függőágyban fekszik a lép.
Vérellátás, beidegzés, vér- és nyirokelvezetés
Vérellátást biztosít az azonos nevű lépartéria (a. lienalis), amely a cöliákia törzséből ered (truncus coeliacus), végighalad a hasnyálmirigy felső szélén, és hasnyálmirigy-ágakat bocsát ki a vérellátása érdekében (rr. pancreatici), a lépszalag mentén (lig. lienorenale) megközelíti a lép hilumát, és a lépágakat adja le (rr. lienalis). A lépartéria terminális ága a bal gastroepiploikus artéria (a. gastro-epiploica sinistra), a gastrosplenicus ínszalag mentén kilépve (lig. gastroliennale) a gyomor nagyobb görbületére (ábra). 11-66).
Vérzés a lépből az azonos nevű véna mentén vezetik ki (v. lienalis), amely valamivel az azonos nevű artéria alá megy, és a hasnyálmirigy mögött halad át, ahol a portális vénába áramlik (v. portae).
Nyirokerek a lépek elhagyják a parenchymát a hilum területén, és belépnek a lép nyirokcsomóiba , efferens erek, amelyeknek a lép artériája mentén elérik a cöliákiás nyirokcsomókat (nodi lymphatici coeliaci).
Ösztönöz a lépfonat lépágai (plexus lienalis), amely a lépereken helyezkedik el, és befogadja a nagy splanchnicus ideg prenodális szimpatikus és szenzoros idegrostjait (n. splanchnicus major), valamint a vagus ideg prenodális paraszimpatikus és szenzoros idegrostjai (p. vagus) a coeliakiás plexuszon keresztül (plexus coeliacus).
 |
Rizs. 11-66. A lép vérellátása.
I - cöliákia törzs, 2 - aorta, 3 - bal celioepiploicus artéria, 4 - rövid gyomorágak, 5 - lép, 6 - bal gyomor artéria, 7 - mellékvese, 8 - vese, 9 - lépágak, 10 - lépvéna, 11 - a hasnyálmirigy farka, 12 - a lépartéria, 13 - a duodenojejunalis flexure. Tól: Kovácsolt V.V. Műtéti sebészet és topográfiai anatómia. - M., 1985.)
Vékonybél
A pylorus nyílás alatt (ostium pyloricum) vékonybél kezdődik (intestinum renue), amelyben a gyomorból érkező táplálék emésztése befejeződik, és megtörténik az emésztési termékek szelektív felszívódása a vérbe és a nyirokba. Vékonybél, kezdve a duodenum leszálló részével (pars descendens duodeni), a hasüreg alsó emeletén található (lásd 11-60. ábra).
Duodenum
A vékonybél kezdeti része a nyombél (duodenum), patkószerűen görbül a hasnyálmirigy feje körül. A duodenum felső, leszálló, alsó vízszintes és felszálló részre oszlik.
Felső rész (pars superior) vízszintesen nyúlik ki a pylorus nyílástól (ostium pyloricum) a felső kanyarig (flexura duodeni
felsőbbrendű) az első ágyéki csigolya szintjén (lásd 11-61. ábra).
♦ A hasüreg felső emeletén található: intraperitoneális - a kezdeti részben, ahol a hepatoduodenális szalag illeszkedik (lig. hepatoduodenale), lévén a kisebbik omentum jobb része (omentum mínusz), korlátozza a tömszelencét (foramen epi-ploicum) elöl és a közös epevezetéket tartalmazza (ductus choledochus), portális véna (v. portae)és a megfelelő májartéria (a. hepatica propria)(lásd 11-53. ábra), mezoperitoneálisan - a középső részben és retroperitoneálisan - a felső kanyar területén.
♦ A duodenum érintkezőinek felső része:
A tetején az epehólyaggal;
Alulról a hasnyálmirigy fejével;
Hátulról az első ágyéki csigolya testével
Elől a gyomor antrumával.
Csökkenő rész (pars descendens) jön ver
csiklandozva a felsőtől az alsó ívig,
(flexura duodeni superior et inferior) a gerinctől jobbra az L 1 -L szinten ii.
♦ retroperitoneálisan helyezkedik el; a hashártya a jobb és felül a jobb vese felé haladva a nyombél-vese szalagot alkotja (lig. duodenorenale, BNA).
♦ A hátsó belső felület nyálkahártyáján találhatók: kis nyombélpapillák (papillae duodeni minor), kb. 6 cm-re található a pylorustól, ahol megnyílik a járulékos hasnyálmirigy-csatorna ; nagy nyombél (vaterov) papilla (papillae duodeni major), a pylorustól körülbelül 8 cm-re található, ahol a hepatopancreas ampulla nyílik (ampulla hepatopancreatica).
♦ A duodenum érintkezőinek leszálló része:
A bal oldalon a hasnyálmirigy fejével;
Mögötte és jobbra -val jobb vese, jobb vesevéna, inferior vena cava és ureter;
Elöl a keresztirányú vastagbél bélfodorjával, alatta pedig a vékonybél hurkaival való csatlakozása.
Alsó vízszintes rész (pars horizontalis
alsóbbrendű) az alsó kanyarból jön (flexura duodeni inferior) a Liii szinten lévő felső mesenterialis erekkel való metszéspontig.
♦ Retroperitoneálisan helyezkedik el, elülső fala megemeli a hasüreg alsó emeletének jobb oldali sinus mesenterialis parietalis peritoneumát.
♦ A duodenum érintkezőinek alsó vízszintes része:
Fent a hasnyálmirigy fejével;
Emelkedő rész (pars ascendens) származik
metszéspontok a felső mesenteriálissal
hajók a Liii szinten balra és legfeljebb kettőre
duodenojejunális hajlat (flexura
duodenojejunalis), szinten található
Lii, és a függő csatlakozással van rögzítve
mely nyombél (lig. sus-
pensorium duodeni).
♦ A nyombél felfüggesztő szalagja a duodenum-jejunális hajlatból nyúlik ki (flexura duodenojejunalis) a rekeszizom jobb lábához nemcsak kollagént tartalmaz, hanem izomrostokat is, amelyeket a nyombélt felfüggesztő izomnak neveznek. (azaz suspensorium duodeni),és a hashártyát megemelve kialakítja a felső nyombélredőt (plica duodenalis superior), amelyben az alsó mesenterialis véna halad át (v. mesenterica inferior). Ez az ínszalag fontos mérföldkő a sebészeti beavatkozások során.
♦ A duodenum felszálló része mezoperitoneálisan helyezkedik el, érintkezik:
Felülről a hasnyálmirigy testének alsó felületével;
Hátulról a vena cava inferior és a hasi aorta;
Elöl és alul a vékonybél hurkaival.
Vérellátás duodenum a cöliákia törzs és a felső mesenterialis artéria erei által (lásd 1. 11-63). Közös májartéria (a. hepatica communis) a cöliákia törzséből ered (truncus coeliacus), a hasnyálmirigy felső széle mentén jobbra halad a hepatoduodenális ínszalagig, ahol a megfelelő májartériára osztódik (a. hepatica propria)és a gastroduodenális artéria (a. gastro-duodenalis).
A supraduodenalis artéria részt vesz a duodenum felső részének vérellátásában (a. supraduodenalis)és retroduodenális artériák (aa. retro-duodenales), leggyakrabban a gastroduodenalis artériából, de néha a közös máj vagy jobb gyomor artériából ered. A supraduodenalis artéria hiányozhat.
A duodenum leszálló részének felső felét az anterior és posterior superior pancreaticoduodenalis artériák duodenális ágai látják el (rr. duodenales aa. pancreaticoduodenales superiores anterior et posterior), a gastroduodenalis artériából ered.
A duodenum leszálló, vízszintes és felszálló részének alsó fele
A vastagbelet a pancreatoduodenalis anterior és posterior inferior duodenális ágai látják el vérrel (rr. duodenales aa. pancreaticoduodenales inferiores anterior et posterior), a felső mesenterialis artériából eredő (a. mesenterica superior).
Pancreatoduodenális elülső és hátsó felső
nális artériák a középső alsó rész szintjén
a duodenum sétáló része
anastomose az azonos nevű alsókkal
hajók.
Vérzés az azonos nevű vénákon keresztül a portális vénarendszerbe.
Nyirok-elvezetés a duodenumból a felső és alsó pancreatoduodenális nyirokcsomókba kerül (nodi lymphatici pancreaticoduodenalis superiores et inferiores)és tovább a cöliákiás nyirokcsomókig (nodi lymphatici coeliaci).
Ösztönöz a vagus idegek duodenum ágai (vagi o.), paraszimpatikus és szenzoros rostokat szállítva a coeliakiás plexuson keresztül (plexus coeliacus), melynek kialakításában a nagy splanchnicus idegek is részt vesznek (pp. splan-chnici majores), szimpatikus és szenzoros rostokat szállítanak a gerincvelő Th 7-9 szegmenséből, aminek következtében a duodenum patológiájában fájdalom figyelhető meg az epigasztrikus régióban (lásd 1.
