Статья обзорного типа, посвященная одной из ведущих проблем гастроэнтерологии – выбору ингибитора протонной помпы (ИПП) с целью повышения эффективности эрадикационной терапии Helicobacter pylori. На основании анализа результатов экспериментальных и клинических исследований был сделан вывод о том, что рабепразол обладает рядом отличительных особенностей среди остальных ИПП, определяющих высокую целесообразность его выбора для проведения успешной эрадикационной терапии. Среди них – максимальный эффект уже после первого приема; доза рабепразола ниже по сравнению с дозами других ИПП (наивысшая фармакологическая активность); рабепразол надежнее подавляет секрецию соляной кислоты, потому что его разрушение в печени не зависит от наличия полиморфизмов гена цитP450, и эффекты рабепразола предсказуемы; рабепразол безопасен для пациентов, принимающих несколько препаратов одновременно; рабепразол обладает рядом плейотропных эффектов. Существенным доводом в пользу назначения дженериков всегда была их меньшая стоимость по сравнению со стоимостью оригинального препарата, однако они далеко не всегда обладают должной биологической, фармацевтической и терапевтической эквивалентностью оригинальному препарату. В настоящее время врачам и их пациентам предлагается произведенный компанией «Д-р Редди"с» Разо® – дженерик рабепразола, который сочетает в себе высокую клиническую эффективность оригинального препарата, безопасность применения, экономическую доступность и высокую культуру производства в соответствии с критериями GMP, зарегистрированный FDA в «Оранжевой книге» в категории АВ.
Ключевые слова: эрадикация Н. pylori, ингибиторы протонной помпы, рабепразол, дженерик, Разо®.
Для цитирования: Казюлин А.Н., Гончаренко А.Ю. Выбор ингибитора протонной помпы при проведении эрадикационной терапии Helicobacter pylori. Маастрихт V // РМЖ. 2017. №10. С. 712-717
The choice of proton pump inhibitor in the eradication therapy of Нelicobacter pylori infection. Maastricht V
Kazyulin A.N., Goncharenko A.Yu.
Moscow State Medical Stomatological University named after А.I. Evdokimov
The review is devoted to one of the main problems in gastroenterology - the choice of proton pump inhibitor (PPI) in order to increase the effectiveness of eradication therapy of Helicobacter pylori. Based on the analysis of the results of experimental and clinical studies, it has been concluded that rabeprazole has a number of distinctive features among the other PPIs that determine the high feasibility of its choice for successful eradication therapy. Among them - the maximum effect after the first intake; the dose of rabeprazole is lower in comparison with the doses of other PPIs (the highest pharmacological activity); rabeprazole reliably suppresses the secretion of hydrochloric acid, because its destruction in the liver does not depend on the presence of polymorphisms of the cytP450 gene, and the effects of rabeprazole are predictable; rabeprazole is safe for patients taking several drugs at the same time; rabeprazole has a number of pleiotropic effects. The lower cost of generics compared to the cost of the original drug has always been an important reason for their appointment, but they do not always have the proper biological, pharmaceutical and therapeutic equivalence to the original drug. At present, doctors and their patients are offered the Razo® generic rabeprazole produced by Dr Reddy’s®, which combines the high clinical efficacy of the original drug, safety of use, economic accessibility and high production culture in accordance with GMP criteria, registered FDA in the "Orange Book" in the AB category.
Key words:
H. pylori eradication, proton pump inhibitors, rabeprazole, generic, Razo®.
For citation:
Kazyulin A.N., Goncharenko A.Yu. The choice of proton pump inhibitor in the eradication therapy of Helicobacter pylori infection. Maastricht V // RMJ. 2017. № 10. P. 712–717.
Статья посвященная проблеме выбора ингибитора протонной помпы
Литература
1. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Болезни желудка. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 976 с. .
2. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Инфекция Helicobacter pylori. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 256 с. .
3. Маев И.В., Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А., Дичева Д.Т., Заборовский А.В., Парцваниа-Виноградова Е.В. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori: положения консенсуса Маастрихт V (2015 г.) // Архивъ внутренней медицины. 2017. № 2. С. 85–94 .
4. Калинин А.В. Хронический гастрит. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. М.: Миклош, 2007. С. 59–92 .
5. Ford A.C., Axon A.T. Epidemiology of Helicobacter pylori infection and public health implications // Helicobacter. 2010. Vol. 15 (1). P. 1–6.
6. Tonkic A., Tonkic M., Lehours P., Megraud F. Epidemiology and diagnosis of Helicobacter pylori infection // Helicobacter. 2012. Vol. 17(1). P. 1–8.
7. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Щербаков П.Л. и др. Helicobacter pylori: распространенность, диагностика и лечение // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 2. С. 3–7 .
8. Герман С.В., Зыкова И.Е., Модестова А.В., Ермаков Н.В. Распространенность инфекции H. pylori среди населения Москвы // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2010. № 2. С. 25–30 .
9. Барышникова Н.В., Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П. Современные аспекты состояния проблемы Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний // Гастроэнтерология. Болезни взрослых / под общ. ред. Л.Б. Лазебника, П.Л. Щербакова. М.: МК, 2011. С. 103 .
10. Цуканов В.В., Хоменко О.В., Ржавичева О.С. и др. Распространенность Helicobacter pylori и ГЭРБ у монголоидов и европеоидов Восточной Сибири // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009. № 19(3). С. 38–41 .
11. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Лапина Т.А. Хронический гастрит, вызванный инфекцией Helicobacter pylori: диагностика, клиническое значение, прогноз. Пособие для врачей. РГА. М., 2009. 23 с. .
12. Лоранская И.Д., Ракитская Л.Г., Мамедова Л.Д. Проблемы лечения хеликобактерной инфекции // РМЖ. 2013. № 31. С. 1638–1641 .
13. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A. et al. on behalf of the European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V. Florence Consensus Report // Gut. 2017. Vol. 66(1). P. 6–30.
14. Кучерявый Ю.А., Баркалова Е.В. Выраженность кислотосупрессивного действия ингибиторов протонной помпы и эффективность современных эрадикационных схем // Фарматека. 2013. № 10. С. 11–17 .
15. Scott D., Weeks D., Melchers K. et al. The life and death of Helicobacter pylori // Gut 1998. Vol. 43(1). P. 56–60.
16. Sugimoto M., Furuta T., Shirai N. et al. Evidence that the degree and duration of acid suppression are related to Helicobacter pylori eradication by triple therapy // Helicobacter. 2007. Vol. 12(4). P. 317–323.
17. Казюлин А.Н., Самсонов А.А., Павлеева Е.Е. Особенности выбора ингибитора протонной помпы для лечения кислотозависимых заболеваний в практике клинициста // Consilium Medicum. 2014. № 08. С. 9–13 .
18. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Е., Гончаренко А.Ю. Фармакотерапевтические аспекты применения ингибиторов протонной помпы // Медицинский вестник МВД. 2013. № 3(64). С. 9–14 .
19. Маев И.В., Андреев Д.Н., Гончаренко А.Ю., Дичева Д.Т. Ингибиторы протонной помпы как основа лечения кислотозависимых заболеваний // Справ. поликлин. врача. 2013. №7–8. С. 42–44 .
20. Блюме Х., Донат Ф., Варнке А., Шуг Б.С. Фармакокинетические лекарственные взаимодействия с участием ингибиторов протонной помпы // РМЖ. 2009. № 9. С. 622 .
21. Самсонов А.А. Ингибиторы протонной помпы – препараты выбора в лечении кислотозависимых заболеваний // Фарматека. 2007. № 6. С. 10–15 .
22. Захарова Н.В., Бакулин И.Г., Симаненков В.И., Маслыгина А.А. Обзор рекомендаций пятого Маастрихтского/Флорентийского консенсуса по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori // Фарматека. 2016. № 5. С. 8–26 .
23. Villoria A., Garcia P., Calvet X. et al. Meta-analysis: high-dose proton pump inhibitors vs. standard dose in triple therapy for Helicobacter pylori eradication // Aliment Pharmacol Ther. 2008. Vol. 28. P. 868–877.
24. Vallve M., Vergara M., Gisbert J.P. et al. Single vs. double dose of a proton pump inhibitor in triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a meta-analysis // Aliment Pharmacol Ther. 2002. Vol. 16. P. 1149–1156.
25. Molina-Infante J., Gisbert J.P. Optimizing clarithromycin-containing therapy for Helicobacter pylori in the era of antibiotic resistance // World J Gastroenterol. 2014. Vol. 20. P. 10338–10347.
26. Furuta T., Ohashi K., Kamata T. et al. Effect of genetic differences in omeprazole metabolism on cure rates for Helicobacter pylori infection and peptic ulcer // Ann Intern Med. 1998. Vol. 129. P. 1027–1030.
27. Sharara A.I. Rabeprazole: the role of proton pump inhibitors in Helicobacter pylori eradication // Expert Rev Anti Infect Ther. 2005. Vol. 3. P. 863–870.
28. De Francesco V., Ierardi E., Hassan C. et al. Helicobacter pylori therapy: present and future // World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2012. Vol. 3. P. 68–73.
29. Tang H.L., Li Y., Hu Y.F. et al. Effects of CYP2C19 loss-of-function variants on the eradication of H. pylori infection in patients treated with proton pump inhibitor-based triple therapy regimens: a meta-analysis of randomized clinical trials // PLoS One. 2013. Vol. 8. P. e62162.
30. Padol S., Yuan Y., Thabane M. et al. The effect of CYP2C19 polymorphisms on H. pylori eradication rate in dual and triple first-line PPI therapies: a meta-analysis // Am J Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 1467–1475.
31. Zhao F., Wang J., Yang Y. et al. Effect of CYP2C19 genetic polymorphisms on the efficacy of proton pump inhibitor-based triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a meta-analysis // Helicobacter. 2008. Vol. 13. P. 532–541.
32. McNicholl A.G., Linares P.M., Nyssen O.P. et al. Meta-analysis: esomeprazole or rabeprazole vs. first-generation pump inhibitors in the treatment of Helicobacter pylori infection // Aliment Pharmacol Ther. 2012. Vol. 36. P. 414–425.
33. Лопина О.Д., Маев И.В. Cемейство ингибиторов протонного насоса слизистой оболочки желудка // Харківська хірургічна школа. 2004. № 4. С. 123 .
34. Маев И.В., Трухманов А.С. Клинико-функциональная оценка эффективности применения рабепразола, омепразола и эзомепразола у больных неэрозивной рефлюксной болезнью, ассоциированной с бронхиальной астмой // РЖГГК. 2004. № 5. С. 22–30 .
35. Ивашкин В.Т. и др. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / 2-е изд., перераб и доп. М.: МЕДпресс-информ, 2013. 152 с. .
36. Ohning G.V., Walsh J.H., Pisegna J.R. et al. Rabeprazole is superior to omeprazole for the inhibition of peptone meal-stimulated gastric acid secretion in Helicobacter pylori-negative subjects // Aliment Pharmacol Ther. 2003. Vol. 17(9). P. 1109–1114.
37. Pantoflickova D., Dorta G., Ravic M. et al. Acid inhibition on the first day of dosing: comparison of four proton pump inhibitors // Aliment Pharmacol Ther. 2003. Vol. 17(12). P. 1507–1514.
38. Maliti R., Jaida J., Israel P.L. Rabeprazole and esomeprazole in mild-to-moderate erosive gastroesophageal reflux disease: A comparative study of efficacy and safety // J. Pharmacol. Pharmacother. 2011. Vol. 2(3). P. 150–157.
39. Карева Е.Н. Рабепразол через призму «метаболизм – эффективность» // РМЖ. 2016. № 17. С. 1172–1176 .
40. Пасечников В.Д. Ключи к выбору оптимального ингибитора протонной помпы для терапии кислотозависимых заболеваний // РЖГГК. 2004. № 3. С. 32–39 .
41. Marelli S., Pace F. Rabeprazole for the treatment of acid-related disorders // Expert Rev Gastroent Hepatol. 2012. Vol. 6(4). P. 423–435.
42. Bardhun K. Intermittent and On-Demand Use of Proton Pump Inhibitor in the Management of Symptomatic Gastroesophagcal Reflux Disease // Amer. J. Gastroenterol. 2003. Vol. 98. P. 40–48.
43. Ishizaki T., Horai Y. Review article: cytochrome P450 and the metabolism of proton pump inhibitors-emphasis on rabeprazole // Aliment Pharmacol Ther. 1999. Vol. 13(3). P. 27–36.
44. Horn J. Review article: relationship between the metabolism and efficacy of proton pump inhibitors - focus on rabeprazole // Aliment Pharmacol Ther. 2004. Vol. 20(6). P. 11–19.
45. Adachi K., Katsube Т., Kawamura A. et al. CYP2C19 genotype status and intragastric pH during dosing with lansoprazole or rabeprazole. Aliment // Pharmacol. Ther. 2000. № 14(10). P. 1259–1266.
46. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Возможности оптимизации эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori в современной клинической практике // Тер. архив. 2017. № 2. С. 84–90 .
47. Horai Y., Kimura M., Furuie H. et al. Pharmacodynamic effects and kinetic disposition of rabeprazole in relation to CYP 2C19 genotypes // Aliment Pharmacol Ther. 2001. Vol. 15(6). P. 793–803.
48. Kita T., Sakaeda T., Baba T. et al. Different contribution of CYP 2C19 in the in vitro metabolism of three proton pump inhibitors // Biol Pharm Bull. 2003. Vol. 26(3). P. 386–390.
49. Goldstein J.A. Clinical relevance of genetic polymorphisms in the human CYP 2C subfamily // Br J Clin Pharmacol. 2001. Vol. 52(4). P. 349–355.
50. Desta Z., Zhao X., Shin J.G., Flockhart D.A. Clinical significance of the cytochrome P450 2C19 genetic polymorphism // Clin Pharmacokinet. 2002. Vol. 41(12). P. 913–958.
51. Lin C.J., Yang J.C., Uang Y.S. et al. Time dependent amplified pharmacokinetic and pharmacodynamics responses of rabeprazole in cytochrome P450 2C19 poor metabolizers // Pharmacotherapy. 2003. Vol. 23(6). P. 711–719.
52. Saitoh T., Fukushima Y., Otsuka H. et al. Effects of rabeprazole,lansoprazole and omeprazole on intragastric pH in CYP 2C19 extensive metabolizers // Aliment Pharmacol Ther. 2002. Vol. 16(10). P. 1811–1817.
53. Andersson T., Hassan-Alin M., Hasselgren G. et al. Pharmacokinetic studies with esomeprazole, the (S)-isomer of omeprazole // Clin Pharmacokinet. 2001. Vol. 40(6). P. 411–426.
54. Zvyaga T., Chang S.Y., Chen C. et al. Evaluation of six proton pump inhibitors as inhibitors of various human cytochromes P450: focus on cytochrome P450 2C19 // Drug Metab Dispos. 2012. Vol. 40(9). P. 1698–1711.
55. McGowan C.C., Cover T.L., Blaser M.J. The proton pump inhibitor omeprazole inhibits acid survival of Helicobacter pylori by a ureaseindependent mechanism // Gastroenterology. 1994. Vol. 107. P. 1573–1578.
56. Tsutsui N., Taneike I., Ohara T. et al. A Novel Action of the Proton Pump Inhibitor Rabeprazole and Its Thioether Derivative against the Motility of Helicobacter pylori // Antimicrobial agents and chemotherapy. 2000. Vol. 44(11). P. 3069–3073.
57. Ohara T., Goshi S., Taneike I. et al. Inhibitory action of a novel proton pump inhibitor, rabeprazole, and its thioether derivative against the growth and motility of clarithromycin-resistant Helicobacter pylori // Helicobacter. 2001. Vol. 6(2). P. 125–129.
58. Осипенко М.Ф., Лопина О.Д., Эстулин Д.Г. Плейотропные эффекты рабепразола // РМЖ. 2014. № 20. С. 1468 .
59. Heo J., Jeon S.W. Optimal treatment strategy for Helicobacter pylori: Era of antibiotic resistance // World J Gastroenterol. 2014. Vol. 20(19). P. 5654–5659.
60. Yamamoto T., Sanaka M., Anjiki H. et al. No Relationship between Plasma Desacyl-Ghrelin Levels and Rabeprazole-Related Delay in Gastric Emptying Controlled Study in Healthy Volunteers // Drugs R D. 2008. Vol. 9(5). P. 345–348.
61. Takahashi Y., Amano Y., Yuki T. et al. Influence of acid suppressants Ott gastric emptying: cross-over analysis in healthy volunteers // J Gastroenterol Hepatol. 2006. Vol. 21. P. 1664–1668.
62. Sanaka M., Yamamoto T., Kuyama Y. Does Rabeprazole Enhance Distension-Induced Gastric Accommodation? // Dig Dis Sci. 2009. Vol. 54. P. 416–418.
63. Zhang Z., Liu Z.Q., Zheng P.Y. et al. Influence of efflux pump inhibitors on the multidrug resistance of Helicobacter pylori // World J Gastroenterol. 2010. Vol. 16(10). P. 1279–1284.
64. Watanabe T., Higuchi K., Tominaga K. et al. Cytoprotective effect of rabeprazole against ethanol-induced gastric mucosal damage: possible involvement of nitric oxide: possible involvement of nitric oxide // Drug. Exptl. Clin. Res. 2000. Vol. 26(2). P. 41–45.
65. Хлынов И.Б., Чикунова М.В. Значение слизисто-бикарбонатного барьера желудка при кислотозависимых заболеваниях // РМЖ. 2016. № 7. С. 1125–1129 .
66. Skoczylas T., Sarosiek I., Sostarich S. et al. Significant Enhancement of Gastric Mucin Content After Rabeprazole Administration Its Potential Clinical Significance in Acid-Related Disorders // Digestive Diseases and Sciences. 2003. Vol. 48 (2). P. 322–328.
67. Jaworski T., Sarosiek I., Sostarich S. et al. Restorative impact of rabeprazole on gastric mucus and mucin production impairment during naproxen administration: its potential clinical signi-cance // Dig. Dis. Sci. 2005. Vol. 50. P. 357–365.
68. Федеральный закон Российской Федерации от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» // Российская газета. 2010. С. 5157 .
69. Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Рациональная антисекреторная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Справ. поликлин. врача. 2013. № 12. С. 21–24 .
70. Тарловская И.Е. Генерики и оригинальные препараты: взгляд практического врача // Здоров"я Украiнi. 2011. № 2. С. 34–35 .
71. Мешковский А.П. Место дженериков в лекарственном обеспечении // Фарматека. 2003. № 3. С. 103–104 .
А.Г.Евдокимова, Л.В.Жуколенко, Г.С.Слободкина, А.В.Томова
МГМСУ им. А.И.Евдокимова, Москва
ГКБ №52, Москва
В статье обсуждаются Европейские рекомендации по эрадикации H.pylori. Подчеркивается расширение показаний для проведения эрадикационной терапии, рост резистентности к используемым антибиотикам, а также увеличение доз ингибиторов протонной помпы.
Ключевые слова: язвенная болезнь, эрадикация, рекомендации.
Current treatment of Helicobacter-associated disorders (according to the IV Maastricht Consensus, 2010)
A.G.Evdokimova, L.V.Zhukolenko, G.S.Slobodkina, A.V.Tomova
A.I.Evdokimov MSMSU, Moscow
City Hospital №52, Moscow
The article discusses current guidelines on the eradication of H.pylori. Paper spotlights widening of indications for the eradication, increase in bacterial resistance level to antibiotics, and increasing of proton pump inhibitors doses.
Keywords: peptic ulcer, eradication, guidelines.
Сведения об авторе:
Евдокимова Анна Григорьевна – д.м.н., профессор, Кафедра терапии № 1 факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова
В 1983 г. австралийские исследователи Б.Маршалл и Р.Уоррен независимо друг от друга выделили из биоптата больного хроническим антральным гастритом микроорганизм, впоследствии названный Helicobacter pilori (H.pylori). Данное открытие ознаменовало начало новой ветви развития гастроэнтерологии, заставило мировую медицинскую общественность пересмотреть ряд положений по патологии гастродуоденальной зоны и выделить группу хеликобактер-ассоциированных заболеваний. По современным представлениям, H.pylori является важным звеном в этиопатогенетическом развитии хронического гастрита типа В, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, МАLT-лимфомы и некардиального рака желудка. С целью исследования патогенеза H.pylori-ассоциированных заболеваний в 1987 г. была создана Европейская группа по изучению инфекции H.pylori – European Helicobacter pylori Study Group (EHSG), под патронажем которой проводились согласительные конференции, с участием ведущих экспертов в данной области исследований, обобщались и обсуждались клинические данные, создавались рекомендации по диагностике и лечению H.pylori .
Первые рекомендации были разработаны в городе Маастрихт в 1996 г., в связи с чем, получили свое название – «Первый Маастрихтский консенсус». По мере получения новых данных о H.pylori, каждые пять лет, проводится пересмотр документа, регламентирующего тактику и стратегию ведения пациентов, страдающих хеликобактер-ассоциированными заболеваниями. По традиции, все согласительные совещания не зависимо от места их проведения стали носить название Маастрихтских консенсусов. Под эгидой EHSG были проведены конференции и выработаны рекомендации Маастрихт-II (2000 г.) и Маастрихт-III (2005 г.). Последний пересмотр рекомендаций прошел в 2010 г. в городе Флоренция (Маастрихт-IV). Полный текс рекомендаций был опубликован в феврале 2012 г. в журнале Gut, на английском языке . С переводом рекомендаций на русский язык (в полном объеме) можно ознакомиться в дополнительном выпуске «Вестника практического врача» .
В работе IV согласительной конференции приняли участие 44 эксперта из 24 стран. Рабочая группа рассматривала три блока задач, связанных с инфицированием H.pylori:
клинические сценарии и показания к терапии инфекции H.pylori;
диагностические тесты и лечение инфекции;
профилактика рака желудка и других осложнений.
Рекомендации основаны на современных и достоверных данных (согласно разработанным классам и уровням доказательной медицины, сформулированным на согласительных конференциях) .
Клинические сценарии и показания к терапии инфекции H.pylori
К показаниям для диагностики и лечения инфекции H.pylori (Маастрихт-III и Маастрихт-IV) были отнесены такие патологические состояния, как:
диспепсия неуточненной этиологии (неисследованная диспепсия);
функциональная диспепсия (ФД);
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
НПВП-гастропатия;
экстрагастроинтестинальные заболевания, ассоциированные с хеликобактерной инфекцией.
Консенсусами (III и IV) выделялись понятия обследованной и необследованной диспепсии. При необследованной диспепсии была рекомендована стратегия test and treat – диагностируй и лечи в регионах с высокой распространенностью инфекции H.pylori (выше 20%), у молодых пациентов без наличия так называемых симптомов «тревоги». Данная стратегия подразумевает использование неинвазивных тестов для выявления инфицированности H.pylori: уреазный дыхательный тест или исследование кала на наличие антигенов с применением моноклониальных антител. Клинический эффект достигается при минимуме затрат (исключается эндоскопическое исследование), без психологического и физиологического дискомфорта для пациента.
При ФД эрадикационная терапия признана оптимальным и эффективным методом лечения и рекомендуется всем инфицированным пациентам. Было определено, что эрадикация H.pylori вызывает полное и длительное устранение симтомов ФД у 1 из 12 пациентов, с преимуществом по сравнению с другими методами лечения. При этом подчеркивалось, что инфицированность H.pylori может вызывать как повышение, так и снижение уровня кислотности желудочного сока, в зависимости от характера воспалительного процесса слизистой оболочки.
В отношении тактики лечения пациентов ГЭРБ, ассоциированной с H.pylori, рекомендации остались практически прежними. Ифицированность H.pylori не оказывает существенного влияния на тяжесть течения, рецидивирование симтомов и эффективность лечения.
В новом согласительном документе отмечена отрицательная связь между распространенностью H.pylori и тяжестью ГЭРБ, а также частотой развития пищевода Баррета и аденокарциномой пищевода.
В материалах III Маастрихтского соглашения есть указания на синергичное повреждающее действие H.pylori и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на слизистую оболочку желудка. IV Маастрихтское соглашение рекомендует всем пациентам нуждающимся в длительном приеме НПВП, селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 или ацетилсалициловой кислоты проведение диагностики и лечения инфекции H.pylori. Кроме того, было подчеркнута необходимость длительного приема ингибиторов протонной помпы (ИПП) у данной категории пациентов наряду с антихеликобактерной терапией.
Обсуждался вопрос о влиянии антихеликобактерной терапии на атрофию и кишечную метаплазию слизистой. Метаанализ 12 исследований с участием 2658 пациентов показал, что эрадикация H.pylori при атрофии достоверно улучшает состояние слизистой оболочки тела, но не антрального отдела желудка, и не влияет на кишечную метаплазию .
Эрадикационная терапия является терапией первой линии при низкодифференцированной лимфоме желудка (МАLT-лимфома). На ранних стадиях развития МАLT-лимфомы (I–IIстадия) проведение антихеликобактерной терапии в 60–80% ведет к излечению. При наличии транслокации данный вид лечения не эффективен, требуется назначение дополнительных альтернативных методов.
В отношении экстрагастроинтестинальных заболеваний, имеются доказательства связи хеликобактерной инфекции с развитием железодифицитной анемии неуточненной этиологии (в 40% случаев), идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (в 50% случаев) и дефицита витамина В12 .
Имеющиеся данные не позволяют утверждать, что между другими заболеваниями, в том числе включая болезни сердечно-сосудистой системы и неврологическими заболеваниями, существует четкая связь. Выявлена взаимосвязь H.pylori и ряда неврологических заболеваний: инсульта, болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона. Однако полученных данных недостаточно для установления четкой причинно следственной связи или взаимодействия с лечением.
Продемонстрирована отрицательная связь между инфекцией H.pylori и распространением некоторых заболеваний, таких как: астма, ожирение и аллергия в детском возрасте.
Установлено, что у части пациентов, инфицированных H.pylori, эрадикация увеличивает биодоступность препаратов, в частности – тироксина и L-дофы .
Диагностические тесты и лечение инфекции H.pylori
В рамках последних консенсусов рассматривался вопрос о концепциях и критериях первичной диагностики хеликобактерной инфекции. Приоритет был отдан неинвазивным методам, в первую очередь дыхательному тесту с мочевиной и анализу кала на наличие антигенов с применением моноклониальных антител, была подчеркнута их фактическая эквивалентность. В ряде случаев (прием антибиотиков, ИПП, желудочно-кишечное кровотечение, атрофия слизистой желудка, рак желудка), ассоциированных со снижением бактериальной нагрузки, возможно использование серологических методик определения H.pylori. IV Маастрихтское соглашение подчеркивает большую вариабельность антигенов, используемых в коммерческих серологических тест-системах и рекомендует только стадартизированные тесты для определения Ig-G антител.
Прием ИПП может явиться причиной ложноположительных результатов для всех диагностических методик (за исключением серологических). В связи с вышеизложенным, рекомендуется отмена приема ИПП за две недели до проведения культуральных исследований. При невозможности отмены препаратов приоритет отдается серологическим тестам с определением Ig-G антител.
Маастрихт-III (2005 г.) рекомендовал использование в качестве антихеликобактерной терапии первой линии сочетание:
ИПП в стандартной дозе;
(омепразол – 20 мг, лансопразол – 30 мг, рабепразол – 20 мг, или эзомепрозол – 20 мг);
кларитромицин (КЛР) 500 мг;
амоксициллин (АМК) 1000 мг или метронидазол (МТР) 500 мг
Все препараты назначались 2 раза в день, длительностью не менее 10–14 дней.
В качестве терапии второй линии (квадротерапию):
висмута трикалия дицитрат (ВСМ) 120 мг 4 раза в день;
тетрациклин (ТТР) 500 мг 4 раза в день;
метронидазол (МТР) 500 мг 3 раза в день;
ИПП в стандартной дозе.
В ряде случаев допускалось использование квадротерапии в качестве терапии первой линии.
В IV Маастрихтском консенсусе предложены различные подходы к назначению терапии, в зависимости от устойчивости микроорганизма к кларитромицину (КЛР). В основу этих рекомендаций легли данные более ста метаанализов эффективности различных схем антихеликобактерной терапии, проведенных с 1992 по 2010 гг. . При резистентности к КЛР эффективность стандартной трехкомпонентной схемы эрадикации (включающей КЛР) значительно снижается и составляет не более 10–30%. При отсутствии эффекта на первичную терапию, при выборе второй линии терапии при проведении эндоскопии необходимо стандартное определение чувствительности к антибиотикам, что связано с высокой вероятностью резистентности к антибактериальным препаратам. При отсутствии ответа на терапию второй линии исследование чувствительности к антибиотикам проводится во всех случаях. Культуральный метод идентификации чувствительности H.pylori к КЛР рекомендуется в регионах, где частота резистентности штаммов H.pylori превышает 15–20%. При этом было отмечено, что при невозможности культурального исследования чувствительности, для определения резистентности к КЛР, а так же антибиотикам фторхинолонового ряда целесообразно применять молекулярные методы определения чувствительности непосредственно в биоптатах.
Таким образом, IV Маастрихтский консенсус несколько расширил показания для определения чувствительности H.pylori к антибактериальным препаратам:
Перед назнчением стандартной тройной терапии в регионах с высокой резистентностью к КЛР (выше 15–20%).
Перед назначением терапии второй линии при проведении эндоскопического исследования во всех регионах.
В случае неэффективности терапии второй линии.
В соответствии с новыми рекомендациями выбор схемы антихеликобактерной терапии диктуется уровнем резистентности НР к антибактериальным препаратам в данном регионе .
I. Если резистентность к КЛР не превышает 15–20%, то в качестве терапии первой линии может быть использована стандартная тройная терапия:
ИПП + КЛР + АМК или ИПП + КЛР + МТР или
стандартная квадротерапия с препаратом висмута: ИПП+МТР+ТТР+ВСМ.
В настоящее время схемы с АМК и МТР считаются эквивалентными. Дозировки препаратов остаются прежними. Нововведением IV Маастрихтского соглашения является введение регламентированных схем лечения для пациентов с аллергией на препараты пенициллинового ряда. В таких случаях схема с АМК исключается, возможна тройная терапия с левофлоксацином: ИПП + КЛР+левофлоксацин.
В качестве терпии второй линии используется стандартная квадротерапия с препаратом висмута (ИПП+МТР+ТТР+ВСМ). При неэффетивности проводится индивидуальный подбор препарата на основе чувствительности H.pylori к антибактериальным препаратам – терпия третьей линии (таблица).
II. В регионах с высокой резистентностью к КЛР, в качестве терапии первой линии рекомендуется только терапия с препаратом висмута – квадротерапия (ИПП+МТР+ТТР+ВСМ). В странах, где данный препарат недоступен (Франция), в качестве альтернативной терапии следует рассматривать последовательную эрадикационную терапию:
ИПП+АМК 5дней, затем ИПП+КЛР+МТР 5дней или
квадротерапию, не содержащую препаратов висмута: ИПП+КЛР+АМК+МТР.
Последовательная антихеликобактерная терапия в предыдущих консенсусах не обсуждалась, однако серия успешных исследований последних лет, позволила включить ее в последние рекомендации. Последовательное назначение антибактериальных препаратов – преодоление устойчивости H.pylori к КЛР и снижение побочных эффектов от применения антибактериальных препаратов.
В качестве терапии второй линии рекомендуется тройная терапия с левофлоксацином: ИПП + левофлоксацин + АМК.
При отсутствии эффекта для продолжения лечения необходимо определение чувствительности H.pylori к антибактериальным препаратам (см. таблицу) В материалах консенсуса подчеркивается быстрый рост левофлоксацинорезистентных штаммов H.pylori.
Консенсус 2010 г. показал, что пролонгация тройной терапии с 7-го до 10–14 дней повышает уровень эрадикации в среднем на 5%, а не на 12% , как считалось ранее.
Для оценки эффективности антихеликобактерной терапии используются стандартные неинвазивные тесты (дыхательный тест с мочевиной и анализ кала на наличие антигенов с применением моноклониальных антител), серологические методы не рекомендуются. Результат эрадикации определяется как минимум через 4 нед после окончания лечения .
Выдвинуто утверждение, что назначение высоких доз ИПП (два раза в день) повышает эффективность тройной терапии на 8%.
Отмечено, что включение некоторых видов пробиотиков и пребитиков в стандартную тройную терапию значительно снижает частоту побочных эффектов от применения антибактериальных препаратов, однако данный вопрос требует дальнейшего изучения.
Экспертный совет последнего консенсуса впервые четко регламентировал показания и длительность кислотосупрессивной терапии. При неосложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки применение ИПП после эрадикации не рекомендуется. Напротив, при язвенной болезни желудка и осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки показано продолжение лечения ИПП. В случае язвенного кровотечения эрадикационную терапию рекомендовано начинать сразу после возобнавления перорального питания, для снижения частоты рецидивов кровотечения.
Профилактика рака желудка и других осложнений
Распространенность в популяции рака желудка и высокая смертность (около одного млн человек в год) в исходе заболевания.
По оценкам ряда исследователей инфицированность H.pylori увеличивает риск развития рака желудка примерно в шесть раз. На настоящий момент патогенетическая взаимосвязь рака желудка и H.pylori является предметом многочисленных исследований в области генетики, морфологии и патофизиологии . Согласно III Маастрихтскому консенсусу к патогенным канцерогенам принято относить факторы вирулентности бактерии, отягощенный семейный анамнез, аутоиммунную патологию, факторы питания, социально-экономические факторы. Маастрихт-IV расширил эти положения. На настоящий момент имеются доказательства прямого мутагенного действия H.pylori в клеточных линиях и на животных моделях. Однако специфического генетического маркера, рекомендованного для использования в клинической практике, до сих пор не найдено.
Одним из актуальных вопросов является возможность предотвращение и торможение паронеопластических процессов в слизистой оболочке желудка (атрофии и кишечной метаплазии) путем антихеликобактерной терапии. Недавно проведенный метаанализ показал, что атрофия может регрессировать, но только в теле желудка. Кишечная метаплазия является необратимым процессом .
На последнем консенсусе выделены случаи, когда должна проводиться эрадикация для профилактики развития рака желудка:
дигноз рака желудка у родственников, первой степени родства;
пациентам с новообразованием желудка в анамнезе, которым проводилось эндоскопическое исследование или субтотальная резекция желудка;
пациентам, страдающим гастритом высокого риска;
пациентам с хроническим подавлением кислотной продукции желудка (более года);
пациентам имеющим внешние факторы риска рака желудка (курение, воздействие пыли, угля, кварца);
H.pylori-положительные пациенты, опасающиеся развития рака желудка
Принято утверждение о небходимости разработки вакцины, так как вакцинация может стать оптимальным способом ликвидации инфекции H.pylori в популяции.
Заключение
Таким образом, история Европейских рекомендаций по диагностике и лечению H.pylori инфекции насчитывает более 15 лет. Последний период ознаменовался рядом значительных дополнений:
Обращает на себя внимание расширение показаний для проведения эрадикационной терапии.
Рост резистентности к КЛР диктует необходимость рационального использования препаратов, необходимость совершенствования и интеграции новых схем. Использование в качестве терапии первой линии квадротерапии и последовательной терапии. Введены новые схемы лечения с применением левофлоксацина для пациентов с аллергией к препаратам пенициллинового ряда, а также рассматривается вариант терапии для регионов, где препараты висмута недоступны. Использование препаратов с низким уровнем резистентности к H.pylori: препараты висмута, ТТР, АМК.
Рекомендуется использовать высокие дозы ИПП в протоколах тройной терапии первой линии.
Существенно укрепилась позиция сторонников профилактики рака желудка путем проведения эрадикационной терапии.
Литература
1. Маев И.В., СамсоновА.А., АндреевД.Н., КочетовС.А. Эволюция представлений о диагностике и лечении инфекции Helicobacter pylori (по материалам консенсуса Маастрихт IV,Флоренция, 2010). Вестник практического врача. Спецвыпуск. 2012; 1: 23–30.
2. Мубаракшина О.А., Щербова З.Р. Современные подходы к лечению заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori. Медицинский вестник. 2012; 27 (604): 14.
3. Пиманов С.И., Лея М., Макаренко Е.В.. Рекомендации консенсуса Маастрихт-4 по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции: обсуждение на Европейской гастроэнтерологической неделе. Consilium medicum. 2012; 8 (14): 11–21.
4. Malfertheiner P., Megraud F., O`Morain C. et al. Management of Helicobacter Pylori infection – Maastricht IV / Florence Consensus Report Gut. 2012; 61: 646–64.
5. Malfertheiner P., Megraud F., O`Morian C.A., Atherton J., Axon A.T.R., Bazzoli F., Gensini G.F., Gisbert J.P., Graham D.Y., Rokkas T., El-Omar E.M., Kuipers E.J., European Helicobacter Pylori study group (Европейская группа по изучению Helicobacter Pylori, EHSG) Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori – отчет о согласительной конференции Маастрихт IV. Флоренция. Вестник практического врача. Спецвыпуск. 2012;1: 6–22.
6. Рафальский В.В. Рекомендации Маастрихт IV: выбор схемы эрадикации в эру роста антибиотикорезистентности. Вестник практического врача. Спецвыпуск. 2012; 1: 24–36.
7. Glupczinski Y. European multicenter study on H.pylori susceptibility. Helicobacter pylori from basic research to clinical issues. Villars-sur-Ollon, Switzerland; 2011.
8. Graham D.Y., Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance. Gut. 2010; 59 (8):1143–53.
9. Megraud F. Antimicrobial resistance and Approaches to Treatment. In: Sutton P., Mitchell H.M., ed. Helicobacter pylori in the 21st Century. Wallingford, UK: CABI; 2010.
10. Megraud F., Coenen S., Versporten A., Kist M., Lopez-Brea M., Hirschl A.M. et al. Helicobacter Pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption. Gut. 2012; doi: 11.1136/gutjnl-2012-302254.
11. Ткаченко Е.И. Барышникова Н.В., Денисова Е.В. и др. Эпидемиологическое исследование резистентности Helicobacter pylori к кларитромицину у жителей Санкт-Петербурга с язвенной болезнью. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009; 5: 73–76.
12. Корниенко Е.А., Суворов А.Н., Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Барышникова Н.В. Критический рост резистентности Helicobacter pylori к кларитромицину в педиатрической и взрослой гастроэнтерологической практике. Справочник поликлинического врача. 2010; 12: 54–56.
13. Asaka M., Sepulveda A.R., Sugiyama T., Graham D.Y. Gastric Cancer. Helicobacter pylori: Physiology and Genetics. Washington (DC): ASM Press; 2001. Chapter
14. Calvet X, Lario S, Ramirez-Lazaro M.J. et al. Accuracy of monoclonal stool tests for determining cure of Helicobacter pylori infection after treatment. Helicobacter. 2010; 15: 201–205.
15. Маев И.В., Голубев Н.Н. Принципы диагностики и рациональной фармакотерапии хронического гастрита. Рус. мед. журн. Болезни органов пищеварения. 2010; 28: 1702–1706.
Очередное XXIV заседание Международной рабочей группы по Helicobacter pylori и родственным бактериям при хронических воспалительных процессах пищеварительного тракта и раке желудка - XXIVth International Workshop on Helicobacter and related bacteria in chronic digestive inflammation and gastric cancer - состоялось в г.Дублине (Ирландия) 11-13 cентября 2011 года. Ряд докладов и выступлений были посвящены наиболее острым для международной хеликобактерной общественности проблемам - нарастающей резистентности инфекции к кларитромицину и левофлоксацину, новым подходам к диагностике и лечению хеликобактерной инфекции. Доклад доктора F.Megraud
(INSERM U853 & Universite de Bordeaux, Bordeaux, France) под названием «Management of Helicobacter pylori infection Maastricht-4» опирался на основные Утверждения свежих Маастрихских соглашений. На основе этого доклада, а также ссылок на Утверждения Маастрихтских соглашений, которые присутствовали в докладе Лапиной Т.Л (Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова) на 4 Украинской Гастронеделе можно почти вплотную приблизиться к содержанию "Четвертого Маастрихта". Ниже публикуются выбранные слайды докладов и ключевые Утверждения (Положения):
Положения по ФД
:
3.
Эрадикация НР вызывает полное и длительное устранение симптомов у 1 из 12 пациентов с НР и ФД с преимуществом по сравнению со всеми другими видами лечения.
4.
НР может повышать или снижать секрецию в зависимости от паттерна воспаления в желудке.
Положения по ГЭРБ
:
5.
H.pylori не влияет на тяжесть, частоту симптомов и эффективность терапии при ГЭРБ.
6.
Эпидемиологические исследования демонстрируют негативную ассоциацию между распространенностью НР и ГЭРБ и аденокарциномой пищевода.
Положения по НПВС
:
7.
НР повышает риск осложненных и неосложненных гастродуоденальных язв у принимающих НПВС. Эрадикация НР редуцирует этот риск.
8.
Эрадикация НР особенно показана пациентам с отягощенным анамнезом по ЯБ.
9.
Эрадикация НР сама по себе не устраняет риск язвообразования.
Положения по кишечной метаплазии
:
11.
После эрадикации НР улучшаются функциональные возможности тела желудка, но насколько это связано с регрессией атрофии, остается спорным.
11b
. Убедительных доказательств, что эрадикация НР ведет к регрессии КМ, пока не получено.
Положения по внежелудочным заболеваниям
:
13.
Существуют доказательства связи НР и ЖДА, ИТП и вит.В12 ДА.
Пока недостаточно доказательств связи НР с другими ВЖЗ, включая кардиоваскулярные и неврологические.
14.
Доказано, что НР не оказывает протективного действия в отношении БА и атопии, ожирения и связанных с ним заболеваний.
15.
У НР (+) пациента эрадикация НР улучшает биодоступность тироксина.
Утверждение 1:
Диагностическая точность антигенового стул-теста равна УДТ при валидации первого моноклональным лабораторным тестом.
- Уровень доказательности: 1а
- Степень рекомендации: А
Утверждение 2:
Не все серологические тесты равноценны. В связи с вариабельностью точности различных коммерческих тестов следует использовать только валидированные IgG серологические тесты.
- Уровень доказательности: 1b
- Степень рекомендации: B
Утверждение 3:
Валидированная серология может использоваться для принятия решения о назначении антимикробных и антисекреторных препаратов, при язвенном кровотечении, атрофии и желудочных опухолях.
- Уровень доказательности: 1b
- Степень рекомендации: B
* экспертное мнение (5D)
Утверждение 4:
У пациентов, которых лечат с применением ИПП
1) Если возможно, прием ИПП должен быть остановлен на 2 недели перед тестированием с помощью культурального посева, гистологии, быстрого уреазного теста, УДТ или определения по калу.
- Уровень доказательности: 1b
- Степень рекомендации: А
2) Если это невозможно, может быть проведена валидированная серология.
- Уровень доказательности: 2b
- Степень рекомендации: B
Утверждение 5:
1)Важно проводить определение культуральной и стандартной чувствительности к антимикробным препаратам:
- перед назначением терапии первой линии, если принимается во внимание стандартная кларитромициновая схема, содержащая тройную терапию, в регионах, где население имеет высокую резистентность к кларитромицину.
- перед терапией второй линии во всех регионах, при выполнении эндоскопии по другой причине, и
- главным образом, в случае неудачного проведения терапии второй линии.
- Уровень доказательности: 5
- Степень рекомендации:D
2) Если стандартное определение восприимчивости невозможно, может быть применен молекулярно-генетический тест для определения H.pylori и к резистентности кларитромицину и/или флуоркинолу, непосредственно на биопсийном материале.
- Уровень доказательности: 1b
- Степень рекомендации: А
Утверждение 6:
1) Если H.pylori выделен из желудочных биоптатов, должен проводиться тест на чувствительность к антибиотикам и на метронидазол.
-Уровень доказательности: 1b
-Степень рекомендации:А
2)Если восприимчивость к кларитромицину определена молекулярно-генетически, дополнительное культуральное определение резистентности к метронидазолу не оправдано.
-Уровень доказательности: 5
-Степень рекомендации:D
Утверждение 7:
Следует отказаться от тройной терапии с ИПП и кларитромицином (без предварительного исследования чувствительности к кларитромицину) при уровне резистентности к кларитромицину в регионе более 15-20 %.
- Уровень доказательности:5
- Степень рекомендации: D.
Утверждение 8:
В регионах с низким уровнем резистентности к кларитромицину схемы с кларитромицином рекомендуются в качестве первой линии эмпирической терапии. Альтернативой служит назначение квадротерапии с препаратом висмута.
- Степень рекомендации: А.
Как улучшить результаты стандартной тройной терапии?
Утверждение 9:
Назначение высокой дозы ИПП (дважды в день) повышает эффективность тройной терапии.
- Уровень доказательности: 1b
- Степень рекомендации: А.
Утверждение 10:
Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином с 7 до 10-14 дней повышает уровень успешной эрадикации на 5%, что следует учитывать.
- Уровень доказательности: 1а.
- Степень рекомендации: А.
Утверждение 11:
Эффективность схем «ИПП - кларитромицин + метронидазол» и «ИПП + кларитромицин + амоксициллин» эквивалентна.
- Уровень доказательности: 1а.
- Степень рекомендации: А.
Как улучшить результаты?
Утверрждение 12:
Определенные про- и пребиотики демонстрируют обнадеживающие результаты в качестве адъювантной терапии и редуцируют побочные эффекты.
Утверждение 13:
Стандартные схемы не должны быть адаптированы к особенностям пациента, кроме дозы.
Терапия второй линии
Утверждение 14:
1) После неэффективной схемы с ИПП и кларитромицином рекомендуется назначение квадротерапии с препаратом висмута или тройной терапии с левофлоксацином.
- Уровень докозательности:1а.
- Степень рекомендации: А.
- Уровень докозательности:2b.
- Степень рекомендации: B.
Терапия третьей линии
Утверждение 15:
После неэффективной терапии второй линии назначение лечения должно определяться при любой возможности тестированием чувствительности к антибиотикам.
- Уровень доказательности: 1с
- Степень рекомендации:А.
Регионы с высоким уровнем резистентности к кларитромицину
Утверждение 16:
В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину квадротерапия с препаратом висмута рекомендуется в качестве первой линии эмпирической терапии. Если эта схему невозможно осуществить, рекомендуется последовательная терапия или квадротерапия без препарата висмута.
- Уровень доказательности: 1а.
- Степень рекомендации: А.
Расчёт эффективности различных схем эрадикационной терапии с кларитромицином в зависимости от резистентности к кларитромицину
Резистентность к кларитромицину 10% 30%
Стандартная тройная терапия 83% 69%
Последовательная терапия 92% 87%
Терапия второй и третьей линии
Утверждение 14b.:
1) В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину после неудачи квадротерепии с препаратом висмута рекомендуется назначение тройной терапии с левофлоксацином.
- Уровень доказательности: 5.
- Степень рекомендации: D.
2) Следует учитывать растущие уровни резистентности к левофлоксацину.
- Степень рекомендации: В.
Утверждение 15b.:
После неудачной терапии второй линии обязательно назначение последующего лечения должно определяться тестированием чувствительности к антибиотикам.
- Уровень доказательности: 1с.
- Степень рекомендации: А.
При аллергии к пенициллину
Утверждение 17:
В регионах с низкой резистентностью к кларитромицину - ИПП+К+М
В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину - квадротерапия с висмутом - ИПП+В+М+Т.
- Уровень доказательности: 2С.
- Степень рекомендации: В.
Утверждение 18:
Как УДТ(уреазный дыхательный тест), так и лабораторный валидированный моноклональный тест по стулу рекомендованы в качестве неинвазивных тестов для определения успешности эрадикационной терапии. Серология не нужна.
- Уровень доказательности: 1а.
- Степень рекомендации: А.
Контроль проведения терапии
Утверждение 19
:
Для определения успешной эрадикациии H. pylori интервал после завершения эрацикационной терапии должен составлять как минимум 4 недели.
- Уровень доказательности: 2b.
- Степень рекомендации: В.
Специальные рекомендации
Утверждение 20:
1)При неосложненной ЯБДК продолжение лечения ИПП не рекомендуется.
- Уровень доказательности: 1А.
- Степень рекомендации: А.
2)При ЯЖ и осложненной ЯБДК продолжение ИПП рекомендуется.
- Степень рекомендации:А.
Утверждение 21
:
Эрадикационная терапия при кровотечениях из язв должна начинаться с момента реинтродукции питания через рот.
- Уровень доказательности: 1b.
