Плевральная полость находится между одноимёнными листками. Относится к органам дыхания, так как непосредственно соприкасается с лёгкими. В норме там находится небольшое количество жидкости, которая обеспечивает физиологический акт дыхания. В ряде случаев в этой полости может скапливаться патологическое содержимое. Его берут на исследование с целью определения характера и вида заболевания.
Для большего понимания данного вопроса следует ввести определённые понятия. Плевральная пункция – это процедура, которая помогает забрать часть жидкости из этой области . В ряде случаев её проводят не только с диагностической целью, но и при появлении гидроторакса. Последние определяется как скопление патологической жидкости в плевральной полости.
Следует отметить, что собирание жидкости в этой области не является нормальным процессом. Зачастую оно говорит о наличии серьёзного заболевания. Итак, скапливаться она может по нескольким причинам:
Также жидкость скапливается при остром состоянии. Речь идёт о развитии гидроторакса. Обычно это проявляется затруднением дыхания, нарушением нормальной экскурсии грудной клетки. Определить, необходимо ли проведение плевральной пункции человеку, можно с помощью УЗИ или рентгенографии. Также в случае острого состояния может хватать одной клинической картины. При этом на помощь врачу приходят навыки перкуссии и аускультации лёгких.
Проводят плевральную пункцию только в условиях стационара. В редких случаях такое может понадобиться в экстренных условиях, когда развиваются острые состояния. Основные показания к проведению:
Также к такой процедуре прибегают при появлении гидроторакса. Такое состояние является острым и требующим быстрой и оперативной помощи.
При необходимости могут дать противокашлевые или обезболивающие препараты. Это заметно снизит риск формирования осложнений при манипуляции. Рассмотрим саму технику проведения пункции в области лёгких и плевры.
Для диагностической манипуляции необходимо небольшое количество инструмента. К нему относят иглу, шприц, обезболивающие, переходник, трубку. В ряде случаев после процедуры могут поставить дренаж, который способствует оттоку жидкости из полости.
Плевральная пункция проводится с учётом её особенностей. Алгоритм немного сложный.
Само место укола располагается по линии лопатки или подмышки . В медицине выделены эти условные границы для успешного проведения ряда манипуляций. Иглу вводят в области 7 и 8 межреберья. Если сам экссудат уже успел осумковаться, то место будущей пункции определяют путём проведения УЗИ или рентгена. Уже на основании этих данных делают манипуляцию.
Пункция плевральной полости - это процедура, которую проводят, соблюдая общий алгоритм или технику. Следует отметить, что при проведении манипуляции существует определённая методика. Она включает в себя:
Рассмотрим пошагово, как проводится данная диагностическая манипуляция.
В отдельный шприц набирается некоторое количество новокаина. Рекомендуется использовать 0,5%. Изначально следует взять двухграммовый шприц. Заполнить его полностью обезболивающим раствором.
Следует учитывать, что маленькая площадь поршня делает первый шаг менее болезненным. Это необходимо брать во внимание в случае пункции у детей.
Далее намечаем необходимое место укола. Лёгким движением вводим иглу и одновременно надавливаем на поршень шприца. Вводить следует сверху. То есть после выбора нужного межреберья иглу вводят у верхнего края. Если начинать манипуляцию с нижнего, то есть риск повреждения артерии. Такое состояние может осложниться развитием кровотечения.
При введении иглы возникает чувство некого сопротивления. Оно обусловлено фасцией. Затем по мере продвижения и попадания в плевральную полость формируется ощущение лёгкости. Сопротивление пропадает, что говорит о попадании иглы в необходимую часть.
После этого следует осторожно отводить поршень назад. В этот момент в полость шприца поступает жидкость. Уже на этом этапе врач может оценить, какое содержимое внутри. По внешнему виду ясно, кровь это, гной или хиллез.
Последний этап самый сложный. Необходимо заменить иглу на более толстую. Для этого вытаскивают шприц и повторно вводят с другой иглой. Вторая – шире по диаметру. К ней через переходник присоединяется отсос или ставится дренаж. Все будет зависеть от причины проведения пункции.
Нередко заболевание, которое привело к скоплению жидкости, может стать причиной проведения лечебной пункции. Техника не отличается, но только есть свои особенности. В первую очередь это относится к введению в полость медикаментозных средств. Зачастую с этой целью используют антибиотики. Также в эту область могут доставлять антисептические средства. Это способствует нормализации состояния пациента и его скорейшему выздоровлению.
Проведение пункции плевральной полости при гидротораксе проходит по аналогичному алгоритму. Только отличается скоростью проведения, так как это состояние угрожает жизни больного. Обычно гидроторакс развивается быстро. Пациенту резко становится плохо, заметно ухудшается дыхание, затрудняются вдох и выдох.
В этом состоянии необходимо быстро проводить пункцию. Для быстрой реакции важно помнить основные моменты в технике. К ним относят:
Такая манипуляция должна проводиться исключительно профессионалами . По этой причине следует учитывать, что при несоблюдении ряда требований могут развиться серьёзные последствия для здоровья. Основные правила:
Основные осложнения будут связаны именно с этими аспектами. Рассмотрим основные из них. К ним относят:
Несмотря на ряд серьёзных осложнений, пункция – одна из важных процедур. Она является диагностикой и лечением одновременно. Большинство состояний без такой манипуляции не предоставляется возможным обнаружить, а значит, помочь пациенту.
Показанием для ее выполнения являются гемоторакс и напряженный пневмоторакс.
Для удаления воздуха пункцию осуществляют во втором межреберье по срединно-ключичной линии, для удаления крови — в пятом или шестом межреберье по средней или задней подмышечной линии.
Осуществляют в положении больного сидя либо полулежа на спине, инфильтрируя 0,25% раствором новокаина все слои грудной стенки, включая плевру. После обезболивания шприц вновь заполняют раствором новокаина и соединяют его с толстой пункционной иглой, снабженной резиновой трубкой. Резиновую трубку и иглу заполняют раствором новокаина. Иглу вкалывают в межреберный промежуток по верхнему краю ребра. Перед проколом плевры целесообразно создать в шприце разряжение тракцией поршня на себя. Когда в шприц начинает поступать содержимое плевральной полости, продвижение иглы прекращают.
После окончания пункции иглу извлекают, а место прокола заклеивают лейкопластырем.
В случаях, когда тяжесть пострадавших обусловлена массивным внутриплевральным кровотечением, легко определяемым физикальными методами исследования, делают пункцию плевральной полости в седьмом межреберье по средней подмышечной линии с отсасыванием крови, которую реинфузируют. Если при плевральной пункции удаляют менее 500 мл крови, пострадавший может быть эвакуирован. При аспирации более 500 мл крови показано наблюдение за больным с повторной плевральной пункцией через 1 — 2 ч.
При нарастании гемоторакса и признаков острого малокровия показана срочная торакотомия.
При напряженном (клапанном) пневмотораксе пункцию осуществляют немедленно; плевральную полость пунктируют толстой иглой типа Дюфо также во втором межре-берье по срединно-ключичной линии. После отсасывания воздуха шприцем иглу оставляют на месте, фиксируя ее липким пластырем к коже. К свободному концу иглы прикрепляют резиновый клапан.
К игле прикреплен резиновый клапан, изготовленный из пальца хирургической перчатки.
Показания для дренирования плевральной полости — напряженный пневмоторакс, неэффективность пункционного лечения при пневмотораксе, посттравматическая эмпиема плевры. Положение больного на операционном столе — на здоровом боку или на спине.
После обезболивания (0,25% раствор новокаина) в месте предполагаемого торакоцентеза (второе — третье межреберье по срединно-ключичной линии при пневмотораксе, пятое — шестое межреберье по задней подмышечной линии для удаления жидкости) остроконечным скальпелем надсекают кожу на протяжении 1 — 1,5 см. Через разрез кожи в плевральную полость проводят троакар.
Стилет извлекают, а через гильзу вводят на глубину 8 — 10 см дренажную трубку с несколькими окончатыми отверстиями на конце.
а — троакаром;
б — при помощи кровоостанавливающего зажима.
При отсутствии троакара дренаж в плевральную полость можно ввести при помощи кровоостанавливающего зажима, которым захватывают дренажную трубку и, раздвинув межреберные мышцы, вводят ее в плевральную полость. Дренаж фиксируют к коже шелковым швом, периферический конец дренажа опускают в раствор фурацилина, снабдив его клапаном типа Бюлау.
«Неотложная хирургическая помощь при травмах»,
под ред. Б.Д.Комарова
Этот раздел учебника охватывает основные выводы, используемые для диагностики острого клеточного отторжения. Он также затрагивает реакцию отторжения вызванную антителами. Этот раздел будет консолидировать ключевые понятия для малого и большого увеличения.
Лимфоцитарный инфильтрат является ключевой гистологической находкой, которая указывает на процесс острого клеточного отторжения. При малом увеличении , это рассматривается как увеличение клеточной площади. При большом увеличении , лимфоциты должны быть оценены за их возможность повреждения кардиомиоцитов. Активированные лимфоциты, которые связаны с клеточным повреждением могут иметь увеличенные ядра и цитоплазму по сравнению с нормальными лимфоцитами.
Повреждение миоцитов является ключевой особенностью различимой при низком и высоком уровне отторжения. Высокими уровнями отторжения являются и . Повреждение миоцитов лучше всего видны при большом увеличении, где можно отметить целый ряд особенностей. К ним относятся гиперэозинофилии, ядерной пикноз, миоцитолиз, коагуляционный некроз, вакуолизация, перинуклеарное просветление, и посягательство лимфоцитов на миоциты. Иногда повреждение миоцитов более всего заметны как зона с тяжелыми лимфоцитарным воспалением, где произошло исчезновение миоцитов (пустое пространство, где должно быть миоциты) или "части миоцитов" в результате разрушительного процесса.
Реакция отторжения вызваная антителами(AMR),отличается от острого клеточного отторжения, за исключением тяжелых случаев, когда гистологические находки могут перекрываться. Гистопатологические изменения AMR, видимые на световой микроскопии, являются эндотелиальный отек клеток и заполнение макрофагами небольших сосудов. Окрашивание для C4d,как правило, используется для определения наличия AMR. Второй урок обращающий внимание только на AMR -предстоит.
