Страница 18 из 18
ГРУДНАЯ КЛЕТКА
Исследование органов грудной полости начинается с осмотра грудной клетки. Обращают внимание на форму грудной клетки, состояние мягких тканей и дыхательные движения. Нормальная грудная клетка симметрична, ключицы несколько выступают, так что надключичные и подключичные ямки слегка углублены; это относится и к межреберным пространствам. Такое состояние имеет место, конечно, в том случае, если мягкие ткани покровов грудной клетки не являются слишком толстыми. Угол Людовика (angulus sterni, a. Louisi или a. Ludovici) заметен, обе реберные дуги сходятся у мечевидного отростка приблизительно под прямым углом. Размер грудной клетки в вентродорзальном направлении составляет приблизительно л поперечного размера. Позвоночник в норме слегка дугообразно изогнут, сначала по направлению назад, примерно до пятого грудного позвонка, затем по направлению вперед, приблизительно до второго поясничного позвонка, а потом снова назад в области крестцовой кости. Кроме того, приблизительно посередине спины, на позвоночнике часто отмечается легкое искривление вправо. Чрезмерный дугообразный изгиб позвоночника с выпуклостью назад называется кифозом, вперед-лордозом, а искривление позвоночника в латеральном направлении - сколиозом. Данные деформации, как известно, возникают обыкновенно в результате рахита с поражением тел позвонков или в результате туберкулеза.
Из числа патологических форм грудной клетки надо указать следующие:
Легкие. На дыхательных органах у лиц с болезнью сердца возникают различные изменения. Главного внимания заслуживает застой крови в легочном кровообращении, вызванный затруднением притока крови из легочных вен в левое предсердие. Чаще всего дело касается либо хронического венозного застоя в легких при митральном пороке, развивающемся обычно медленно в результате застоя крови и повышения давления в левом предсердии, либо быстрее возникающего застоя вследствие развития недостаточности левого желудочка, перегруженного по различным причинам. Пассивный легочной застой может возникать также без упадка сердечной деятельности в результате возникновения препятствия кровотоку в самих легких, например, при воспалительных инфильтратах и при новообразованиях в легких. Повышенное кровенаполнение легких может развиться также активно при воспалительном процессе, также как и в любом другом органе, что называют активной гиперемией легких.
Патологоанатомические данные па легких с пассивной гиперемией зависят
от степени, размеров и продолжительности венозного застоя. В острой стадии легочного стаза легкие становятся объемистыми, тяжелыми, на краях долей часто появляется эмфизема. Легкие приобретают темно-красную окраску, ткань сильно наполнена кровью ввиду значительного наполнения расширенных сосудов, в особенности капилляров. Ввиду повышенной транссудации отмечается небольшой отек, а в некоторых случаях резко выраженный отек легочной ткани. При хроническом венозном застое легочная ткань становится более плотной, чем в норме, теряет эластичность и содержит меньше воздуха [Баш (v. Basch)]. Легкие становятся ярко-красного цвета - стадия красного уплотнения легких. Повышение консистенции легочной ткани обусловлено разрастанием соединительной ткани, которое является следствием утолщения капиллярных стенок, увеличения количества и утолщения ретикулярных волокон соединительной ткани или также в результате их превращения в коллагеновые волокна (фиброз);
перегородки альвеол расширяются [Шикл (Sikl)]. Извилистые капилляры переполнены кровью и выбухают внутрь альвеол, значительно уменьшая их просвет. Кроме того, во многих альвеолах содержится серозный транссудат. Сильное кровенаполнение отмечается также на относительно крупных сосудах и даже на сосудах самых больших размеров. Слизистая бронхов бывает ярко-красного или даже темно-красного цвета, как бы пропитанная кровью. Бронхи содержат либо серозную жидкость, либо заполнены слизью; к содержимому бронхов примешаны эритроциты, лейкоциты и эпителии, содержащие кровяной пигмент. На ветвях легочной артерии часто отмечается атеросклероз.
Рано или поздно из расширенных капилляров выходят per diapedesim эритроциты и лейкоциты в альвеолы, в которых скопляется также слущенный эпителий. В просвет альвеол выходят также большие клетки круглой формы, поглощающие железистый компонент гемоглобина распадающихся в альвеолах эритроцитов. Эти клетки накапливают в себе большое количество зернистого, аморфного золотисто-желтого или бурокоричневого пигмента гемосидерина. Эти клетки, называемые также «Herzfehlerzelleti» («cellules cardiaques») со временем попадают в значительном количестве в мокроту и придают ей типичный для нее вид. Однако они не являются абсолютно характерными для пороков сердца. Их можно обнаружить в альвеолах и в мокроте также при других патологических состояниях, главным образом при инфарктах легких, а в некоторых случаях также при хроническом воспалении легких [Силла (Sylla)]. Не все авторы еще пока разделяют одинаковое мнение о происхождении упомянутых клеток, содержащих пигмент. Большинство авторов предполагает, что данные клетки происходят из альвеолярного эпителия, обладающего свойством, фагоцитоза. Против такого взгляда некоторые авторы возражают, что клетки содержащие железо иногда заполняют целые группы альвеол, в которых обнаружить признаков пролиферации альвеолярного эпителия не удается [Целлен (Cellen)]. Некоторые авторы указывают на то, что эти клетки встречаются также Б межуточной соединительной ткани.
Большая часть распавшихся эритроцитов и свободных частиц пигмента, а также клеточных элементов, содержащих гемосидерин, попадает в лимфатические сосуды и отлагается вдоль их расположения в интралобулярной или интерлобулярной межуточной соединительной ткани или же в лимфатических фолликулах легочной паренхимы и в ближайших лимфатических узлах. В результате всех вышеуказанных изменений легочная ткань с течением времени становится явно плотной и приобретает кирпично-красную, рыжеватую и даже коричневую окраску - стадия цианотической или же бурой индурации легких.
Наиболее важными клиническими проявлениями венозного застоя в легких являются одышка, кашель и цианоз. Одышка в определенной мере зависит от степени венозного застоя в легких. Однако она может появиться раньше физических признаков легочного застоя. При значительной одышке в состоянии покоя необходимо путем тщательной перкуссии, аускультации и рентгеновского исследования выяснить вопрос, является ли причиной одышки легочный застой или же гидроторакс, а возможно, оба эти изменения одновременно. О легочном застое свидетельствуют также позывы на кашель. Позывы на кашель не исходят из глотки или из гортани, но возникают глубоко в грудной клетке. Кашель появляется часто в виде приступов и указывает на сердечную недостаточность, в особенности в тех случаях, когда он возникает или усиливается не в результате изменений внешней температуры, но вследствие физического усилия. Кашель возникает, во-первых, в результате транссудации в альвеолы, главным образом при быстро развивающемся застое или при внезапном ухудшении уже существующего застоя, а во-вторых, вследствие сопутствующего катарального воспаления бронхов. Венозный застой сам по себе, по всей вероятности, не вызывает значительного кашлевого раздражения. Цианоз нередко представляет собой ранний симптом и может обнаруживаться раньше появления других признаков сердечной недостаточности.
Постепенное развитие застоя крови в легких, как это наблюдается, главным образом, при митральном стенозе (митральный тип легочного венозного застоя), как правило, ускользает от раннего клинического распознания. Одышка вначале появляется только при значительном физическом напряжении и становится более настоятельной обыкновенно только в поздней стадии. Часто вызывает удивление, насколько незначительные недомогания вызывает даже далеко зашедший хронический легочный застой, установленный клинически или путем рентгеновского исследования. Впрочем, одышка сама по себе не является вполне надежным признаком легочного застоя, так как она может быть также другого происхождения, например, она, может возникать при различных бронхо-легочных осложнениях. То же самое касается кашля и цианоза.
При простом физическом исследовании легких у больных с неосложненным венозным застоем крови в легких, страдающих митральным пороком, обыкновенно долгое время нельзя установить никаких определенных изменений. Часто физические данные исследования легких находятся в пределах нормы, несмотря на наличие рентгеновских признаков значительного застоя крови в легочном кровообращении. В некоторых случаях могут выслушиваться одиночные свистящие и скрипящие хрипы. Нормальные физические данные исследования легких у больных с митральным стенозом не исключают, следовательно, легочного застоя. В данном случае семиологическое значение побочных легочных шумов уменьшается также ввиду того, что иногда трудно по физическим данным дифференцировать относительно далеко зашедший венозный застой в легких от инфекционного бронхита, склонность к которому отмечается у лиц с болезнью сердца и легочным застоем. Признаки лихорадочного катарального воспаления верхних дыхательных путей свидетельствуют в пользу инфекционного бронхита. Наличие субфебрильного повышения температуры само по себе не является решающим, так как у декомпенсированных сердечных больных время от времени появляются периоды повышения температуры и без признаков острой инфекции дыхательных путей. При возникновении межуточного или альвеолярного отека легких, как это нередко наблюдается в течение «узкого» митрального стеноза, на легких появляются влажные хрипы, которые становятся звонкими только при возникновении также инфильтрации легочной ткани.
Наиболее ценные данные дает рентгеновское исследование, так как легочный рисунок в сущности представляет собой сосудистый рисунок. Важным рентгеновским признаком застоя крови в легочных венах является усиленный рисунок и увеличение тени корней легких и усиленный сосудистый рисунок средних и верхних легочных полей. Такую картину называют центральным, типом легочного застоя (см. рис. I приложения). В начальных стадиях легочного застоя центрального типа обычно отмечается усиление сосудистого рисунка краниально от корня легких сперва с левой, а затем и с правой стороны. Со временем появляется усиленный сосудистый рисунок в виде тяжей также латерально от корня легких. В средних и верхних легочных полях образуется грубая сеть, состоящая из довольно больших петель. Постепенно развивается диффузное понижение прозрачности средних легочных полей, со временем охватывающее также верхние части легких, а в далеко зашедших стадиях появляющееся также в нижних легочных полях. Часто тень корней легких бывает лучеобразной, иногда в виде березовой метелки, причем лучи расходятся в краниальном и латеральном направлениях [Силла (Sylla)]. В некоторых случаях увеличенные тени корней легких производят впечатление опухоли средостения, в особенности при значительном увеличении в корнях легких лимфатических узлов, в которых скопилось большое количество пигмента, содержащего железо. В исключительных случаях диффузный венозный застой в прикорневой зоне с одной стороны может симулировать бронхогенную опухоль.
Следует учитывать, что начинающийся венозный застой в легких нельзя установить с полной достоверностью даже при помощи рентгеновского исследования. Поэтому диагностическое значение имеют только положительные рентгеновские данные.
Иногда при весьма длительном венозном застое в легких при митральном пороке, на скиаграмме в легочных полях отмечаются многочисленные мелкие обызвествленные очаги размером с булавочную головку и даже с чечевицу (рис. II). Как правило, они располагаются в нижних легочных полях, довольно часто в средних и реже всего в верхних легочных полях. На эти очаги обратил внимание Салингер (Salinger) и назвал их туберозными диссеминированными оссификациями легких при хроническом венозном застое. На вскрытии указанный автор установил, что они представляют собой многочисленные твердые желто-белые обызвествленные и даже оссифицированные очаги, выступающие над поверхностью разреза. Своей структурой они отвечают гетеропластической костной ткани. Пеццуоли, Гаспарини и Фолли (Pezzuoli, Gasparini, Folli) при гистологическом исследовании этих изменений также установили, что очаги состоят из костных пластинок. Возникновение описываемых изменений Салингер объясняет тем, что легочные альвеолы, наполненные эритроцитами и содержащими пигмент эпителиальными клетками, подвергаются соединительнотканному перерождению с последующей костной метаплазией. Далее также был высказан взгляд, что дело касается изменений, происходящих в небольших геморрагических инфарктах, подвергающихся некрозу и обызвествлению. При жизни могут возникать дифференциальнодиагностические затруднения в отношении дифференцирования от пневмокониоза, а главным образом от рассеянных обызвествлений, возникающих в результате заживления гематогенной милиарной туберкулезной диссеминации, обычно располагающихся главным образом в краниальных и средних легочных полях. Обызвествленные очаги при митральном стенозе дают тени разных размеров и разного насыщения, тогда как обызвествленные туберкулезные узелки, как правило, бывают мелкими и одинаковыми как в отношении размеров, так и насыщения тени. Анамнез, клинические и скиаскопические признаки митрального порока, застой крови в легких, размеры и расположение очагов способствуют правильной оценке полученных данных. Далее в литературе указывается, что при постановке диагноза до известной степени можно основываться на давно известном клиническом опыте, что больные с митральным стенозом только в редких случаях болеют туберкулезом легких. Однако некоторые исследования за последнее время показали, что туберкулез легких наблюдается у лиц с митральным пороком приблизительно так же часто, как у лиц без указанного порока, с той только разницей, что при митральном стенозе туберкулез обычно характеризуется благоприятным течением.
Особого внимания заслуживают милиарные рентгеновские тени на легких, обусловленные отложениями пигмента гемосидерина в легочной ткани. Указанные тени располагаются преимущественно в средних и нижних легочных полях и в отличие от милиарной туберкулезной диссеминации они отсутствуют обычно в областях верхушек легких (рис. III.). Такие отложения встречаются при митральном пороке, сопровождающимся венозным застоем в легких и бывают наиболее выраженными при длительном заболевании этим пороком, в особенности при повторных кровохарканьях.
В некоторых случаях застоя крови в легочных венах при митральном пороке на снимке легких можно увидеть различное количество линейных, как правило, резко ограниченных, горизонтально расположенных теней, ширина которых чаще всего составляет приблизительно 1 мм, а длина - около 2 см. Чаще всего они наблюдаются в латеральных частях нижних легочных полей вблизи реберно-диафрагмального синуса, чаще с правой, чем с левой стороны. Как правило, они бывают уже и короче, чем ателектазы, располагающиеся над диафрагмой. Ателектазы не бывают столь многочисленными, как вышеуказанные линейные полосообразные тени, описанные Керли (Kerley - 1951), приводимые в литературе также под названием линий Керли (рис. IV). Считают, что они представляют собой тени перегородок легочных долек, подвергшихся изменениям при застое крови в легочных венах. Эти изменения, по всей вероятности, основываются на пропитывании междольковых перегородок серозной жидкостью, вышедшей из кровеносных сосудов, и на расширении лимфатических сосудов, в особенности субплевральных. Со временем же происходит фиброзное утолщение перегородок. Между появлением линейных теней и повышением легочного капиллярного давления была действительно установлена корреляция [Кармайкл с сотр. (Carmichael)]. Упомянутые линейные тени, наблюдаемые у больных с митральным стенозом, могут исчезнуть после успешного митральной комиссуротомии. Следует отметить, что подобные же линейные тени наблюдаются на снимке легких также при силикозе.
Легочной застой ухудшает вентиляцию легких. Жизненная емкость легких понижается, причем прямо пропорционально степени увеличения количества крови, застаивающейся в расширенных легочных венах, которое является результатом повышенного легочного венозного давления и вызывает уменьшение легочного воздушного пространства. Аналогично этому расширение вен понижает эластичность легочной ткани, так как между отделами легких, еще содержащими воздух, возникают прослойки в виде широких неэластичных столбиков крови. При транссудации жидкости в альвеолы возникает дальнейшее уменьшение воздушного пространства легких. Продолжительный легочной застой впоследствии приводит к фиброзу легких в результате постоянного фагоцитоза вышедших из сосудов эритроцитов и вследствие этого наступает дальнейшее понижение жизненной емкости легких. Измерение жизненной емкости легких рекомендовалось в качестве метода раннего распознавания легочного венозного застоя. Однако для этой цели полученную в данном случае величину жизненной емкости легких необходимо было бы подвергнуть сравнению с величиной жизненной емкости до возникновения застоя, но такая возможность представляется, конечно, только в редких случаях. Одни только абсолютные величины жизненной емкости легких не являются решающими для распознания начинающегося застоя, так как в норме границы величин жизненной емкости легких являются слишком широкими (3-4 литра у женщин, 4-5 литров у мужчин). Показатели жизненной емкости легких зависят от веса, роста, стояния диафрагмы, физического развития, навыка и от состояния вегетативной нервной системы исследуемого лица. Далее необходимо также считаться с тем, что, кроме венозного застоя в легких, существуют еще другие патологические состояния, которые значительно уменьшают жизненную емкость легких. Сюда относится прежде всего эмфизема легких. Конечно, при далеко зашедшем легочном застое у больных с митральным пороком жизненная емкость легких, как правило, бывает значительно пониженной и может опускаться до величины даже менее одного литра и снова выразительно повышаться при улучшении состояния сердца. Измерение жизненной емкости легких имеет большее значение для наблюдения за течением сердечной недостаточности и методикой лечения, чем для распознавания ранних стадий застоя крови в легких. Следовательно, увеличение жизненной емкости легких при кардиотоническом лечении обычно указывает на уменьшение легочного застоя. На практике рекомендуется чаще пользоваться измерением жизненной емкости легких, так как это исследование не требует много времени и в настоящее время врач имеет в распоряжении легкую передвижную аппаратуру, легко применимую также у койки больного.
Венозный, частой в легких, обусловленный динамической недостаточностью левого желудочка", например при гипертонической болезни сердца или в далеко зашедшей стадии аортального порока, как правило, развивается быстрее и гораздо раньше поддается клиническому распознанию, чем легочной застой при митральном пороке, при котором, по-видимому, правый желудочек имеет в распоряжении больше времени, чтобы приспособиться к повышенной нагрузке путем соответствующей гипертрофии сердечной мышцы. Важным и ранним признаком венозного застоя в легких при недостаточности левого желудочка является одышка при укладывании ко сну и короткие приступы спонтанного ночного удушья. В тяжелых случаях появляются приступы сердечной астмы и острого отека легких. При физическом исследовании на основаниях легких обнаруживаются влажные хрипы, причем во многих случаях больше с правой стороны, чем с левой. Иногда также выслушиваются сухие хрипы, а именно свистящие и скрипящие. Па экране при рентгеноскопии легочш и стаз данного типа дает, кроме полосообразных сосудистых теней, расходящихся из корней легких в краниальном направлении, еще диффузное затемнение, главным образом нижних и латеральных участков легких. Рентгенологи называют эту картину периферическим типом легочного застоя. (Ст. рис. V.).
Весьма часто при рентгеновском исследовании обнаруживается смешанный тип легочного застоя, т. е. центральный и периферический. Это наблюдается главным образом при комбинированных клапанных пороках, например при комбинированном аортально-митральном пороке и при сочетании митрального стеноза с митральной недостаточностью.
Влажные хрипы на основаниях легких при венозном застое и отечном пропитывании легких в результате динамической недостаточности левого желудочка нельзя смешивать с мелкими влажными хрипами, выслушиваемыми при ателектазе легких, обычно крепитирующего характера (так называемая ателектатическая крепитация). В результате длительного застоя при митральном пороке, главным образом стенозе, или же при хронической недостаточности левого желудочка увеличивается объем легких и таким образом может возникнуть патологическое состояние, напоминающее в известной степени эмфизему легких. Согласно Уайту, дело касается изменения функционального характера, которое обычно уже нельзя установить на вскрытии, когда легочные сосуды бывают уже опорожненными. У таких больных вентиляция легких уменьшена и данные аускультации аналогичны изменениям при эмфиземе. Далее хрипы, сопровождающие легочной застой, нельзя смешивать с хрипами, появляющимися при пневмонии или при инфаркте легких. Кроме того, у некоторых лиц, в особенности пожилого возраста, "над основанием легкого, с той или другой стороны, постоянно выслушиваются влажные хрипы, не являющиеся признаком легочного застоя на почве сердечной недостаточности. Эти хрипы не исчезают после кардиотонического лечения. Обыкновенно дело касается старых плевральных сращений, вызывающих застой главным образом лимфы в ограниченной области легких.
При далеко зашедшем застое крови в легочном кровообращении относительно частым признаком бывает кашель - либо сухой, либо со слизистой вязкой мокротой. Если легочной стаз не сопровождается осложнением в виде бронхита, мокроты бывает мало. Время от времени мокрота содержит прожилки крови или хлопья шоколадно-коричневого цвета, как это уже было сказано выше.
С увеличивающимся застоем крови в легких одышка становится все более и более тяжелой и, в зависимости от обстоятельств, переходит в ортопноэ и впоследствии ощущается постоянный недостаток воздуха. Разные легочные осложнения, как например, воспалительные процессы в бронхах, инфаркты, пневмонические инфильтраты, гидроторакс или плевральный экссудат, значительно усиливают нарушения со стороны дыхания.
Иногда возникают затруднения при дифференцировании у койки больного бронхопневмонии от простого венозного застоя в легких, в особенности при поражении застоем крови главным образом нижних долей легких (гипостаз). Фебрильная температура и увеличение одышки не являются полностью показательными для дифференциального диагноза. В некоторых случаях правильной оценке состояния способствует рентгеновское исследование. Лейкоцитоз значительной степени, относительно выразительный сдвиг лейкоцитов влево и грубые токсические изменения в лейкоцитах свидетельствуют о воспалительном очаге в легких.
Инфаркт легких. Инфаркт легких представляет собой наиболее частое осложнение венозного застоя в легких у декомпенсированных сердечных больных и является одним из главных факторов, ускоряющих их смерть. В данном случае дело касается геморрагического инфаркта. Свежий инфаркт выглядит, как темно-красный плотный очаг легочной ткани, не содержащей воздуха и пропитанный кровью, вышедшей из сосудов в воздушные пространства и в межуточную ткань легких. Очаги почти всегда соприкасаются с плеврой и часто бывают неправильной формы. Иногда они бывают округлой, а в других
случаях более или менее отчетливо клинообразной формы, с основанием треугольника под плеврой и с вершиной, направленной к корню легких. Размеры геморрагических инфарктов легких колеблются начиная с размеров горошины и кончая размерами апельсина. Окраска не столь свежих очагов бывает красновато-коричневой вплоть до бурой. Инфаркты по большей части располагаются в нижних долях, чаще справа, чем слева, и преимущественно в латеральных участках легких. Реже они возникают в правой средней доле и еще реже в верхних долях (приблизительно 10% всех инфарктов), а в исключительно редких случаях - в области верхушки легких. Инфаркты часто бывают многочисленными.
Инфаркты возникают в результате закрытия просвета одной из ветвей легочной артерии эмболом или в редких случаях местным тромбом. В легких, ввиду их расположения в системе кровообращения, возможность возникновения эмболий является значительной; эмболом могут стать оторвавшиеся частицы тромбов, опухолевые клетки, бактерии, жировые капли, пузырьки воздуха или частицы ворсин плаценты. Частицы диаметром меньше 75 мкм могут свободно проходить через обычно имеющиеся артерио-венозные анастомозы. К счастью сосудистое русло в легких построено таким образом, что во многих случаях закупорка сосудов не повреждает функцию легких.
Интенсивность реакции зависит от размеров закупоренного сосуда и от состояния коллатерального кровообращения, исходящего из бронхиальных артерий. Закупорка ствола легочной артерии или одной из его главных ветвей вызывает обширный отек легких, вслед за которым наступает смерть без возникновения инфаркта. Закупорка небольшой или даже средних размеров ветви в легких, без других патологических изменений, может не сопровождаться образованием инфаркта в пораженной области. Ветви легочной артерии не являются концевыми артериями в смысле учения Конгейма (Cohnheim) об артериях концевого типа. Необходимо принять во внимание, что легкие имеют в распоряжении 4 сосудистых системы: легочные артерии и вены и бронхиальные артерии и вены. Закупорка одной из ветвей легочной артерии у человека с легочным кровообращением без других патологических изменений не влечет за собой либо никаких, либо никаких тяжелых последствий, так как коллатеральное кровообращение, исходящее из бронхиальной артерии, во многих случаях бывает достаточным для сохранения жизнеспособности пораженных областей легких. Однако если в легких уже до закупорки имеется застой в легочных венах, то при эмболической закупорке ветви легочной артерии возникает геморрагический инфаркт, главным образом вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки для эритроцитов и повышенного давления в венозном кровообращении. Поэтому геморрагические инфаркты встречаются столь часто у больных с митральным стенозом и с цианотической индурацией легких.
Большинство случаев легочных эмболий наблюдается у больных с болезнью сердца. Эмболы происходят из глубоких вен конечностей или вен таза или же из правого сердца.
Долгое время считали, что главным источником легочных инфарктов при митральном стенозе являются пристеночные тромбы в правом предсердии, в особенности в ушке правого предсердия, столь часто образующиеся при митральном пороке. Важным фактором считалась неподвижность предсердия и замедление кровотока при мерцании предсердий, появляющемся рано или поздно у подавляющего большинства больных с митральным стенозом. Далее предполагалось, что нередко тромбы или их частицы отрываются и выбрасываются из сердца в малый круг кровообращения при слишком энергичном кардиотоническом лечении. Некоторые авторы подчеркивали, что главная опасность возникновения эмболии угрожает в момент прекращения мерцания - как спонтанного, так и наступившего в результате лечения - когда предсердия начинают снова сокращаться в синусовом ритме. Однако клинический опыт показывает, что эмболии при митральном стенозе часто появляются при сохранении синусового ритма. В настоящее время известно, что важную роль с возникновении инфаркта легких у сердечных больных играет сердечная недостаточность и что эмболы чаще всего происходят из вен таза и нижних конечностей. Почти у каждого декомпенсированного сердечного больного, прикованного на продолжительное время к койке, найдутся на вскрытии тромбы в больших венах брюшной полости (внутренние подвздошные вены) и полости таза (маточные вены, вены яичка) или нижних конечностей (бодренные вены, «скрытые вены»). Если отвечает действительности то, что в большинстве случаев тромбозов периферических вен происходит эмболия легких, - о чем свидетельствуют тщательные исследования, проведенные в последнее время - протекающая, очевидно, у многих больных клинически незаметно, то в таком случае нашлось бы весьма мало больных с хронической сердечной недостаточностью, у которых никогда не возникла легочная эмболия.
Дальнейшим источником эмболий легких у сердечных больных являются пристеночные тромбы при инфарктах миокарда, поражающих сердечную мышцу вплоть до энокарда; такой инфаркт называют также тромбоэмболической формой инфаркта миокарда. Реже возникают эмболии легких из тромботических отложений на клапанах и на стенках правого сердца при подостром бактериальном эндокардите.
Различные статистики совершенно согласно показывают, что тромбы в периферических венах являются весьма важным источником легочных эмболий. Это касается главным образом глубоких вен нижних конечностей и вен таза, в которых часто образуются тромбы, чаще всего вслед за тромбофлебитом, в особенности после родов, операций и травм, заставляющих больных находиться продолжительное время на койке. Инфаркты, возникающие чаще всего после операций в брюшной полости или в полости таза, появляются обыкновенно на второй или третьей неделе после вмешательства. Эмболии после травмы, например, после размозжения конечности, часто появляются только на четвертой или пятой неделе после травмы. Возникновению эмболий после операций или травмы нередко в течение короткого или продолжительного времени предшествует повышение температуры, по всей вероятности, как признак тромбофлебита. Признаки жировой эмболии, возникающей главным образом при переломах костей, появляются в течение нескольких часов или в первые дни после травмы. Легочная эмболия может также появиться у лиц, не страдающих болезнью сердца, как случайное и неожиданное осложнение при скрытом тромбозе глубоких вен нижних конечностей, не возникшем после операции, или после родов. Во всех вышеуказанных случаях эмболия легких может вызвать особую клиническую и электрокардиографическую картину острого нарушения сердечной деятельности, известного под названием острое легочное сердце. Бауер (Bauer), на основании своего богатого опыта, указывает, что данную картину он наблюдал приблизительно у 1,6% оперированных больных и приблизительно у 2,1% больных с внутренними болезнями; относительно часто он встречал ее после травмы нижней конечности (У И,9%).
У молодых женщин эмболия легких возникает чаще, чем у молодых мужчин, а в пожилом возрасте это различие между мужчинами и женщинами уменьшается. Эмболия встречается сравнительно чаще у лиц, страдающих ожирением, чем у лиц с нормальным весом тела. По мере увеличения возраста повышается частота случаев эмболий и их наибольшее число приходится на возраст от 40 до 60 лет.
Закрытие просвета ветви легочной артерии тромбом относительно редко бывает причиной инфаркта легких. Это может случиться при некоторых острых инфекционных болезнях, например, при тифе и при состояниях, при которых бывает значительно замедлен кровоток в малом круге кровообращения и нарушена сосудистая стенка.
Судьба геморрагического инфаркта легких бывает разной. Паренхима легких является относительно устойчивой к нарушениям кровообращения и в области, пораженной инфарктом, не подвергается столь быстро и легко некрозу, как, например, инфаркты в почках. Заживление некоторых геморрагических инфарктов, в особенности небольших размеров, может происходить путем простого распада и дальнейшей резорбции крови, вышедшей в альвеолы и в межуточную ткань. Тот факт, что не все инфаркты некротизируют, свидетельствует о том, что снабжение пораженных инфарктом областей может отвечать потребностям ткани. Брунер (Bruner) привел доказательство теории Вирхова о том, что из трех возможных источников поступления крови, заменяющей нормальное кровоснабжение области, пораженной закупоркой ветви легочной артерии, т. е. коллатеральные ветви легочной артерии, бронхиальные артерии и легочные вены, только кровоток из бронхиальных артерий имеет положительное значение. Такое поступление крови, хотя и небольшое, может оказаться достаточным для сохранения жизнеспособности легочной ткани, так как в легких, поскольку происходит вентиляция, обмен газов не зависит от снабжения легких артериальной кровью, а нужды остальных процессов обмена веществ в паренхиме легких легко удовлетворяет даже ограниченное количество поступающей крови. Тем не менее, в большинстве случаев геморрагических инфарктов в центре очага все же наступает некроз альвеолярных стенок и по периферии развивается реактивное продуктивное воспаление с пролиферацией фибробластов и образованием грануляционной ткани. Грануляционная ткань с большим количеством сосудов прорастает в альвеолы и принимает участие в резорбции продуктов распада тканей, содержащихся в альвеолах. Область, пораженная инфарктом, меняется в рубцовую ткань и постепенно сморщивается. Реактивное продуктивное воспаление может распространиться также на соседнюю здоровую паренхиму и вызвать обширный фиброз легких. Занос инфекции в инфаркт может вызвать нагноение, разжижение или массивный некроз пораженной области, причем указанные процессы могут перейти на соседнюю здоровую паренхиму. При этом, как правило, поражается плевра и может образоваться эмпиема. При прорыве в плевральную полость обыкновенно возникает пиопневмоторакс.
Клиническая картина инфаркта легких. Многие случаи эмболии легких остаются клинически нераспознанными, так как признаки инфаркта появляются только в меньшей части случаев. Симптоматология легочной эмболии зависит от размеров закупоренного сосуда и от скорости и размеров закупорки.
Если размеры эмбола настолько велики, что ствол легочной артерии закупорен полностью или же закупорена его большая часть, то, как правило, в течение нескольких минут наступает смерть от удушения. Это может произойти без предупредительных признаков, например в течение мнимонормального послеоперационного периода. Однако часто смертельной эмболии предшествует одна или несколько не столь тяжелых эмболий. Тяжелое внезапное удушье при эмболии ствола легочной артерии объясняется моментальной остановкой кровообращения и ишемией мозга. К этому присоединяется сверхострая недостаточность правого желудочка с массивным обратным застоем крови в крупных венах большого круга кровообращения, из которых исходят рефлекторные импульсы в дыхательный центр.
В случаях, не сопровождающихся непосредственной смертью больного, при закупорке крупной ветви легочной артерии или при многочисленных эмболиях небольших ветвей может развиться острое угрожающее состояние, которое рано или поздно может вызвать смерть больного. Внезапно возникает упорное удушье, резкая боль, пронизывающая грудную клетку, или же чувство сжатия и стеснения в груди, в особенности за грудиной, большая слабость, тошнота, а иногда и рвота, и ощущение угрожающей смерти. Часто преобладает картина шока с одышкой или без нее. Больной бледнеет, выражение лица отражает тревогу, кожа приобретает пепельную окраску, заметную главным образом на лице и впоследствии переходящую в возрастающий цианоз. Коже бывает холодной и влажной. Развивается острый отек легких. Кровяное давление быстро падает, пульс ускоряется, становится нитевидным или даже полностью не прощупывается, дыхание значительно ускоряется. Смерть может наступить в течение нескольких минут или часов. Описанное тяжелое состояние со смертельным исходом может развиться даже при эмболах, блокирующих лишь небольшую часть легочного артериального русла. Иногда на вскрытии неожиданно обнаруживается только небольшой легочной инфаркт. В таких случаях смерть больного трудно объяснить всего лишь механическим действием эмболии на кровообращение. Считают, что бурные клинические признаки острого упадка сердечной деятельности при небольших эмболах в легких, вероятнее всего, вызываются рефлекторно. Причины усматривают прежде всего в рефлекторном спазме других ветвей легочной артерии, главным образом в областях, смежных с инфарктом, с последующим повышением давления в легочном кровообращении и повышением нагрузки правого желудочка, аналогично возникновению рефлекторных сосудистых спазмов при эмболической закупорке артерий конечностей.
Вопрос сужения легочных артерий в ответ на эмболы не был до сих пор разрешен. Согласно новым взглядам, из эмбола в весьма короткий срок освобождаются продукты распада и вызывают гуморальным путем симптомы шока, спазмы бронхов и спазмы легочных артериол. Кроме того, вполне возможно, что внезапная закупорка легочных сосудов вызывает вагусные рефлексы и одышку при легочной эмболии.
В литературе упоминается также о том, что легочной инфаркт мог бы оказывать вредное влияние на сердце путем рефлекторных спазмов венечных артерий через блуждающий нерв (сердечно-легочной рефлекс). В некоторых случаях легочного инфаркта, в особенности после повторных эмболий на вскрытии были обнаружены некротические очаги в сердечной мышце, свидетельствующие об острой ишемии миокарда.
Загрудинную боль такого же характера, как и при инфаркте миокарда, а также некротические изменения в миокарде, обнаруженные при вскрытии, причем даже без значительных изменений венечных артерий, можно отнести за счет механической блокады легочной артерии, вызывающей понижение кровотока через левое сердце, а тем самым и понижение кровотока через венечные сосуды. Неблагоприятное влияние может оказывать также понижение артериального давления в большом круге кровообращения при одновременном коллапсе. Острое расширение отделов правого сердца также может нарушать коронарное кровообращение, вызывая препятствие свободному оттоку крови из коронарного синуса. Далее известно, что болевые приступы, соответствующие по своему характеру и локализации ангинозным болям коронарного происхождения, иногда наблюдаются при заболеваниях, сопровождающихся повышением сопротивления в легочных сосудах, как например при хронической легочной болезни сердца и при митральном стенозе. Приступы болей в области сердца относят за счет внезапного дальнейшего повышения давления в легочной артерии. Аналогично стенокардитическим недомоганиям коронарного происхождения они обычно возникают в результате физического усилия и могут быстро исчезать в условиях покоя. От приступов классической стенокардии они отличаются тем, что не исчезают после приема нитроглицерина и что иногда весьма быстрый благоприятный эффект может дать вдыхание кислорода. Характерным признаком может быть цианоз, сопровождающий основное легочное заболевание, или митральный стеноз. Следовательно, некоторые авторы полагают, что и загрудинная боль при массивной эмболии легких также может быть до некоторой степени обусловлена внезапным повышением давления в легочной артерии и возникать непосредственно вследствие растяжения легочной артерии и ее больших ветвей.
При массивной, однако, не сопровождающейся непосредственной смертью больного легочной эмболии, а иногда также при эмболиях меньших размеров могут появляться физические признаки, свидетельствующие об увеличении отделов правого сердца и о расширении ствола легочной артерии, что может произойти в результате внезапного повышения давления в легочной артерии. Сюда относятся следующие признаки: 1. Повышенное наполнение шейных вен, а иногда также пульсация расширенных шейных вен, синхронная с пульсацией желудочков и отмечающаяся наиболее отчетливо у больного в сидячем положении. 2. Приподнимающий толчок увеличенного правого желудочка в предсердечной области, лучше всего обнаруживаемый рукой, приложенной к грудной стенке у левого края нижней части грудины. 3. Видимая и прощупываемая пульсация в области легочной артерии, т. е. во втором и третьем межреберных пространствах слева от грудины. 4. Увеличение области сердечной перкуторной тупости справа у нижней части грудины. 5. Акцентуация второго тона над легочной артерией. 6. Ритм галопа, лучше всего выслушиваемый над нижней частью грудины или у ее правого края. 7. Громкий систолический шум изгнания в области легочной артерии с наилучшим выслушиванием во втором или третьем левом межреберном пространстве по левой парастернальной линии. 8. Систолический шум с эпицентром над нижней частью грудины или у правого края нижней части грудины, усиливающийся при вдохе, что представляет собой явление, характерное для шума на почве недостаточности трехстворчатого клапана. Следовательно развивается картина острого легочного сердца.
Если больной не умирает в начальном критическом периоде или если начало не было столь бурным, как это описывалось выше, то в течение 24-48 часов, а иногда и позже, могут появиться отчетливые признаки легочного инфаркта. Относительно часто отмечается боль в груди. Обыкновенно она бывает типичной плевральной болью, локализованной в различных частях грудной клетки, в зависимости от расположения инфаркта, а следовательно, чаще всего в латеральных участках. Боль появляется внезапно и усиливается при глубоком
вдохе, кашле и смехе и часто обусловливает поверхностное дыхание, почти всегда сопровождающееся типичным сухим, трудно подавляемым, плевральным раздражающим кашлем. В большинстве случаев боль бывает острого колющего характера и может достигать различной степени интенсивности. Она обусловлена воспалением плевры в местах инфаркта. Боль исходит только из париетального листка плевры (висцеральный листок не воспринимает болевых импульсов) и передается через межреберные нервы, так что обычно она бывает относительно отчетливо ограниченной и часто сопровождается болезненностью при надавливании в соответствующих межреберных пространствах.
При локализации боли в области грудины или в предсердечной и прилежащих областях, а также при ее значительной интенсивности и затяжном характере, она может быть причиной ошибочного диагноза инфаркта миокарда. Иногда боль появляется также в отдаленном месте. При поражении боковых и задних периферических участков диафрагмальной плевры боль обыкновенно располагается в нижних задних и боковых участках грудной клетки, тогда как поражение центральных и передних участков диафрагмальной плевры вызывает типичную акромиальную боль в плече, которая может сопровождаться гиперестезией и болезненностью при надавливании в соответствующей области, так как боль проводится по центростремительным волокнам диафрагмального нерва (4-ый, 5-ый и 6-ой шейные сегменты). Движения в плечевом суставе не бывают при этом ограничены. При поражении диафрагмальной плевры может появиться упорная икота в результате раздражения диафрагмального нерва. При ощущении боли в брюшной полости может возникать подозрение на поражение данной полости, что склоняет врача к выполнению лапаротомии.
Дальнейшим признаком является кашель, иногда изнуряющий. Часто он сопровождается выделением кровавой мокроты. Кровохарканье бывает разной интенсивности, начиная с тонких кровяных полосок, появляющихся в мокроте только в течении непродолжительного времени, вплоть до мокроты, состоящей только из крови или же мокроты сильно смешанной с кровью, приобретающей типичный «мясной» вид и выделяющейся в течение целого ряда дней. Впоследствии такая мокрота приобретает коричневый оттенок в результате образования гематина, частично же также ржавый цвет, как при пневмонии. Общее количество выкашлянной крови бывает незначительным. Отдельные порции мокроты, состоящие из слизи, смешанной в той или иной мере с кровью, приобретают форму монет, отдельно лежащих в плевательнице, не сливаясь в общую массу. Однако не каждое кровохарканье у сердечных больных бывает проявлением инфаркта легких. Было уже приведено, что при митральном стенозе часто наблюдается повторное кровохарканье с примесью небольшого количества свежей крови в мокроте уже при простом застое крови в легочных венах без образования инфаркта, а нередко отмечается даже значительное кровохарканье вплоть до значительного легочного кровотечения при разрыве варикозно расширенных анастомозирующих сосудов, располагающихся под слизистой бронхов.
Физические признаки легочного инфаркта обычно появляются только по истечении 24 часов с момента закупорки сосудов. Небольшие инфаркты часто вообще не поддаются перкуторному выявлению и их можно обнаружить только аускультацией, а некоторых случаях они не дают даже аускультативных феноменов. При достаточно больших размерах инфаркта и при его благоприятном расположении, в смысле физического выявления, пораженная область проявляется ограниченным притуплением перкуторного звука, иногда с тимпаническим оттенком. Над областью инфаркта может отмечаться усиление голосового дрожания. При одновременном поражении плевры в местах ощущаемой боли может выслушиваться шум трения плевры; это трение обыкновенно исчезает при образовании значительного количества экссудата. Если воспаление плевры продолжается длительное время, то чувствительность плевры, по всей вероятности, ослабевает, так как шум трения плевры может выслушиваться в течение недель и даже месяцев, но больной не ощущает уже никакой плевральной боли. Если к процессу присоединяется экссудативный плеврит, то на пораженной стороне на основании легких появляется тупость, экссудат часто бывает геморрагическим. При аускультации нередко устанавливаются звонкие влажные хрипы, а над крупными инфарктами также бронхиальное дыхание и патологическая бронхофония. Относительно крупный инфаркт в краниальных частях легких, встречающийся сравнительно редко, может вызвать подозрение на специфический легочный процесс. Физические данные при геморрагическом инфаркте легких характеризуется в большинстве случаев значительной неустойчивостью.
При рентгеновском исследовании в ранней стадии инфаркта часто никаких определенных изменений не обнаруживается. Кемп (Camp) расценивает в качестве ранних изменений усиление тени корня легких на пораженной эмболией стороне, обусловленное, по всей вероятности, расширением легочных сосудов. Рано или поздно на рентгеновском снимке появляется тень, вызванная инфарктом (рис. VI), а в некоторых случаях плевральным экссудатом. Только иногда тень, относящаяся к инфаркту, приобретает вид треугольника, гораздо же чаще она бывает неправильной формы, а иногда даже овальной. Тень бывает различного насыщения, без структуры и чаще всего располагается в средних и нижних легочных полях. В некоторых случаях появившиеся рентгеновские изменения снова полностью исчезают в течение нескольких часов или нескольких дней. Часто инфаркт удается обнаружить только при изготовлении снимков в разных проекциях. Иногда отмечается несколько резко ограниченных теней различного насыщения, обыкновенно неправильной формы. Во многих случаях рентгеновская картина инфаркта перекрывается застоем крови в легких или сопутствующим воспалением легких, так что инфаркт при рентгеновском исследовании остается нераспознанным. Кроме того, рентгеновская картина легочного инфаркта специфичной ничуть не является; аналогичные картины наблюдаются при пневмонии, абсцессе легких, туберкулезе и опухоли.
Температура при инфаркте легких повышена. Однако в неосложненных случаях она, как правило, не бывает слишком высокой, за исключением первых дней, когда она может подняться выше 39° С. Затяжная фебрильная температура может наблюдаться по следующим причинам:
Рис. 13. Электрокардиограмма 57-летней женщины, страдающей острой легочной болезнью сердца. На кривой отмечаются легочные зубцы Р, (Р - pulmonale), желудочковые комплексы формы rSR" в III отведении и в отведении VI, желудочковые комплексы формы rsR"S" в отведении V2, глубокие зубцы S в отведениях V5-V6, смещение вниз отрезка ST в I и II отведениях, в отведениях aVF и V¥4-V6 и отрицательные зубцы Т в I и II отведениях и в отведениях aVL, aVF и VI-V6..
с отвратительным запахом. При микроскопическом исследовании этой мокроты в ней могут обнаруживаться эластические волокна. Сопутствующий пиопневмоторакс обыкновенно увеличивает одышку и боли.
Реакция оседания эритроцитов при неосложненном инфаркте легких не бывает значительно ускоренной. В картине крови часто обнаруживается лейкоцитоз, обыкновенно не столь значительный, как при пневмонии. Если при эмболии легких не образуется инфаркт, то повышенная температура и лейкоцитоз отсутствуют.
Клиническую картину массивной эмболии больших ветвей легочной артерии часто трудно отличить от картины инфаркта миокарда. Между тем, дифференцирование эмболии легких от инфаркта миокарда имеет большое практическое значение, так как наложение лигатуры на vena saphena оказалось во многих случаях эффективным, когда эмболия, несмотря на лечение антикоагулянтами, повторялась; в некоторых особых случаях необходимо взвесить также возможность устранения эмбола из легочных артерий.
Хотя в триаде - загрудинная боль, одышка и коллапс - при инфаркте миокарда на передний план в большинстве случаев выступает боль, в то время как при массивной эмболии легких в большинстве случаев - одышка и коллапс, однако в целом ряде случаев дело может обстоять и иначе. Если данному состоянию предшествовал тромбофлебит, хроническая инфекция, операция или роды, легочная эмболия является гораздо более вероятной, чем инфаркт миокарда, встречающийся при указанных обстоятельствах далеко не так часто.
Рис. 14 а-в. Электрокардиограммы 72-летней женщины с острой легочной болезнью сердца, а (от 21. 10. 1964 г.): отклонение электрической оси сердца влево, горизонтальное электрическое положение сердца, желудочковые комплексы формы rSr" в отведениях VI и V2. б (от 23. 10. 1964 г.): на кривой отмечается глубокий зубец Q в III отведении и QS в отведении aVF, широкий зубец S в I и II отведениях, глубокий и широкий зубец S в отведениях V3-V6, смещение вниз отрезка ST в I отведении и в отведениях aVL, V5 и V6, отрицательный зубец Т в III и в отведениях aVF и VI-¥4. в (от 30. 10. 1964 г.): на кривой регистрируется QS и уплощенный отрицательный зубец Т в III отведении в отведении aVF и глубокий зубец S в отведениях VI-V5, в то время как смещение вниз отрезка ST, отмечающееся на электрокардиограмме б, исчезло. Выпуклое искривление отрезка ST в отведениях VI до V4 переходит в отрицательный зубец Т (картина «коронарного» зубца Т).
Если же в течение нескольких дней предшествовала тахикардия или фебрильная температура неясного происхождения, то, всего вероятнее, дело касается эмболии легких. Равным образом при заболевании миокарда или при митральном стенозе с мерцанием предсердий более вероятной бывает эмболия легких, чем инфаркт миокарда. Появление типичной кровавой мокроты и признаков инфильтрации легких или плеврита в дальнейшем течении патологического состояния подтверждает диагноз легочной эмболии, тогда как обнаружение шума трения перикарда может быть признаком инфаркта миокарда. Однако ни одно из указанных обстоятельств в каждом отдельном случае не является полностью решающим для дифференцирования эмболии легких от инфаркта миокарда. Раннему распознанию этих двух патологических состояний может способствовать исследование на активность трансаминаз в крови, которая не бывает патологически повышенной при легочных эмболиях.
Дифференциальной диагностике у части больных может способствовать в решающей мере электрокардиографическое исследование. При легочных эмболиях, вызывающих внезапную перегрузку правого желудочка, электрокардиограмма часто уже в первые часы показывает изменения, считающиеся в известной степени характерными для острой легочной болезни сердца (рис. 13 и 14). Сюда относятся следующие изменения: а) высокий острый зубец Р (Р pulmouale) во II о III отведениях; б) большая амплитуда зубца S в I отведении и глубокий зубец Q в III отведении (так называемый синдром QIII-SI, описанный МакДжинном и Уайтом (Me. Ginn, White); в) смещение вниз сегмента ST во II и III отведениях, отрицательный зубец Т в III отведении и уплощенный, иногда даже отрицательный плоский зубец Т во II отведении. Следовательно, картина в стандартных отведениях от конечностей в определенной степени напоминает картину инфаркта задней стенки сердца. Не отмечается, однако, ни патологического Q во II отведении и в отведении aVF, ни смещения вверх сегмента ST в III отведении; г) смещение вниз сегмента ST и инверсия зубца Т в правосторонних грудных отведениях (VI- V3), иногда сочетающаяся с зубцами S, появляющимися также в левосторонних грудных отведениях (V4-V6) или с картиной блокады правой ножки Тавара пучка Гиса; д) в некоторых случаях легочной эмболии было зарегистрировано смещение вниз сегмента ST и инверсия зубца Т также в левосторонних грудных отведениях; такие данные у больного с внезапно возникшей загрудинной болью и признаками коллапса легко приводят к ошибочному диагнозу первичной коронарной недостаточности, а основная причина изменений, т. е. легочная эмболия, может остаться нераспознанной. При наличии максимально выраженной инверсии зубца Т в правосторонних грудных отведениях и при появлении этих изменений также в левосторонних грудных отведениях (вплоть до V6 или даже до V7) и при отчетливых зубцах S в этих отведениях над левым желудочком, исчезающих впоследствии вместе с изменениями зубца Т, возникает обоснованное подозрение на легочную эмболию. Оба изменения (Т и S), по всей вероятности, являются результатом альтерации функции правого желудочка при легочной эмболии. Однако у некоторых больных указанные изменения зубца Т могут сначала обнаруживаться только в левосторонних грудных отведениях и появляться только в течение нескольких дней. В таких случаях обыкновенно впоследствии появляются также изменения в грудных отведениях над правым желудочком, которые затем могут иногда ограничиваться этим отделом сердца и обнаруживаться даже в течение нескольких месяцев. Если впоследствии электрокардиограмма не будет снята повторно или же с течением времени не появятся явные признаки легочного инфаркта, то весьма вероятно, что правильный диагноз поставить не удастся.
Электрокардиографические изменения, свидетельствующие об острой легочной болезни сердца, обыкновенно начинают развиваться в течение первых часов после возникновения эмболии и достигают максимума в продолжение 1-3 дней. В большинстве случаев эти изменения исчезают медленно.
Ясная клиническая картина инфаркта легких распознается без затруднений. Однако вышеуказанные субъективные признаки и объективные симптомы легочного инфаркта часто полностью или частично отсутствуют. Некоторые инфаркты вызывают типичные жалобы, но не сопровождаются физическими признаками, а в других случаях имеется обратная картина. В некоторых случаях инфаркт остается нераспознанным как у койки больного, так и при рентгенологическом исследовании и может быть принят за пневмонию, плеврит, инфаркт миокарда или другое патологическое состояние. Часто отсутствуют какие бы то ни было местные признаки инфаркта и единственным объективным симптомом бывает кровохарканье. Поэтому кровавая мокрота при болезнях сердца, в особенности при митральном стенозе, всегда вызывает подозрение на данное осложнение, хотя у многих сердечных больных кровохарканье обусловлено не легочным инфарктом, а другой причиной. С другой стороны, наблюдения у койки больного свидетельствуют о том, что кровохарканье может отсутствовать даже при крупных инфарктах. Из числа физических признаков наиболее частым и наиболее ценным является шум трения плевры, сопровождающийся болью. Иногда только обнаружение геморрагического плеврального экссудата приводит врача к правильному диагнозу инфаркта. Для дифференциального диагноза имеет большое значение, что простой гидроторакс при легочном стазе не содержит крови.
В большинстве случаев легочные инфаркты - согласно некоторым литературным данным, приблизительно 60-70% проверенных на вскрытии случаев - остаются при жизни нераспознанными, так как у многих больных классическая клиническая картина инфаркта выражена недостаточно. Поэтому следует отыскивать дальнейшие клинические признаки эмболии легких и инфаркта. Внимания заслуживают все изменения, наступающие в течение патологических процессов, при которых часто наблюдается эмболия легких.
Подозрение на эмболию легких является обоснованным при следующих обстоятельствах:
Если врач упустит из виду возможность легочной эмболии, то он своевременно не поставит правильного диагноза, так как явные признаки тромбоза вен конечности часто отсутствуют или же появляются только через несколько дней после возникновения эмболии. Особенно осторожно следует ставить диагноз послеоперационной пневмонии, за которой часто скрывается инфаркт легких. Значение правильной оценки послеоперационного осложнения состоит в том, что легочная эмболия часто не представляет изолированного события и необходимо считаться с возможностью дальнейших эмболий, которые могут значительно ухудшить состояние оперированного больного.
Инфаркт легких всегда представляет собой серьезное осложнение у сердечных больных. Обыкновенно возникает явное ухудшение состояния кровообращения,
которое, к счастью, в большинстве случаев нормализуется. Тем не менее, у многих больных инфаркт вызывает быстрое ухудшение сердечной деятельности и значительно ускоряет смерть. Чем тяжелее сердечная недостаточность, тем серьезнее бывает прогноз легочного инфаркта. При осложнении инфаркта легких плевритом с образованием значительного геморрагического экссудата течение болезни также бывает более тяжелым. Прогноз инфарктов, обусловленных инфицированными эмболами при септических процессах, как правило, бывает неблагоприятным. Однако даже инфаркт с благоприятным течением ухудшает прогноз у сердечных больных, так Как эмболии часто повторяются. Иногда наступает критическое ухудшение патологического состояния у сердечных больных только после повторных эмболий, но в таком случае даже небольшая эмболия может вызвать внезапную смерть больного.
Органов дыхания
1. Окологрудинная линия проходит … .
1. По краям грудины
2. На средине расстояния между срединно-ключичной и грудинной линиями
3. По середине грудины
4. Через средину ключицы
2. Горизонтальная линия, проведенная через углы лопаток, соответствует проекции … на грудную клетку.
1. VII ребер
2. VI ребер
4. VIII ребер
3. Что является правильным в отношении стернального угла (angulus Luodovici)?
1. Это угол, образующийся между рукояткой и телом грудины.
2. Находится на уровне II-х ребер.
3. Находится на уровне III-х ребер.
4. Хорошо выражен у астеников.
5. Хорошо выражен у гиперстеников.
4. Назовите патологические формы грудной клетки.
1. Эмфизематозная.
2. Гиперстеническая.
3. Воронкообразная.
4. Астеническая.
5. Паралитическая.
5. Назовите нормальные формы грудной клетки.
1. Эмфизематозная.
2. Гипертоническая.
3. Нормостеническая.
4. Астеническая.
5. Атоническая.
6. Что соответствует астенической форме грудной клетки?
1. Эпигастральный угол меньше 90º.
2. Узкие межреберные промежутки.
3. Грудной индекс меньше 0,65.
7. Что соответствует гиперстенической форме грудной клетки?
1. Узкие межреберные промежутки.
2. Эпигастральный угол равен 90º.
3. Грудной индекс больше 0,75.
5. Хорошо выражен угол Людовика.
8. Что соответствует гиперстенической форме грудной клетки?
1. Эпигастральный угол больше 90º.
2. Широкие межреберные промежутки.
3. Грудной индекс 0,65-0,75.
4. Ребра в боковых отделах приобретают вертикальное направление.
5. Хорошо выражен угол Людовика.
9. Эмфизематозная грудная клетка … .
1. Напоминает гиперстеническую
2. Напоминает нормостеническую
3. Межреберные промежутки узкие
4. Межреберные промежутки широкие
5. Возникает у пациентов с эмфиземой легких
10. С помощью динамического осмотра грудной клетки определяют … .
1. Тип дыхания
2. Расположение ключиц
3. Симметричность участия половин грудной клетки в акте дыхания
4. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании
5. Состояние межреберных промежутков
11. Уменьшение объема одной из половин грудной клетки может быть обусловлено … .
1. Обтурацией центрального бронха
2. Пневмотораксом
3. Хирургическим удалением доли или всего легкого
4. Гидротораксом
12. При пальпации грудной клетки можно определить … .
1. Расположение границ легких
2. Шум трения плевры
3. Локализацию и причину боли
4. Резистентность грудной клетки
13. Ригидность грудной клетки наблюдается при … .
1. Массивном уплотнении легочной ткани
2. Окостенении реберных хрящей
3. Заполнении плевральных полостей жидкостью
4. Образовании в легком полости сообщающейся с бронхом
1. Уплотнения легочной ткани
4. Образования в легком полости, сообщающейся с бронхом
5. Скопления воздуха в полости плевры
1. Обтурационного ателектаза
2. Компрессионного ателектаза
3. Образования в легком полости, сообщающейся с бронхом
4. Воспаления бронхов
5. Повышения воздушности легких
1. Уплотнения легочной ткани
2. Повышения воздушности легочной ткани
3. Скопления жидкости в полости плевры
4. Скопления воздуха в полости плевры
5. Воспаления бронхов
1. Обтурационного ателектаза
2. Компрессионного ателектаза
4. Скопления жидкости в полости плевры
5. Образования в легком полости, сообщающейся с бронхом
18. Для каких заболеваний характерно усиление голосового дрожания?
1. Для бронхиальной астмы.
2. Для долевой пневмонии.
3. Для эмфиземы легких.
5. Для острого бронхита.
19. Для каких заболеваний характерно усиление голосового дрожания?
1. Для сухого плеврита.
2. Для экссудативного плеврита.
3. Для хронического бронхита.
4. Для абсцесса легких после вскрытия.
5. Для крупозной пневмонии во 2 стадии заболевания.
20. Для каких заболеваний характерно ослабление голосового дрожания?
1. Для экссудативного плеврита.
2. Для пневмоторакса.
3. Для очаговой пневмонии.
4. Для абсцесса легких после вскрытия.
5. Для бронхиальной астмы (во время приступа).
1. Эмфиземе легких
2. Пневмосклерозе
3. Центральном раке легких (при полной обтурации бронха)
4. Экссудативном плеврите
5. Бронхоэктатической болезни
22. Ригидность грудной клетки бывает выраженной при … .
1. Бронхиальной астме
2. Эмфиземе легких
3. Экссудативном плеврите
4. Бронхите
23. Перкуссия грудной клетки помогает в диагностике заболеваний … .
1. Верхних дыхательных путей
4. Всех перечисленных органов
24. Метод перкуссии легких помогает определить … .
1. Эластичность грудной клетки
2. Характер патологического синдрома
3. Границы легких
4. Максимальную дыхательную экскурсию нижнего легочного края
5. Максимальную дыхательную экскурсию грудной клетки
25. Какие свойства соответствуют ясному легочному перкуторному звуку?
1. Громкий и продолжительный.
2. Тихий и короткий.
3. Низкий.
4. Высокий.
26. Какие свойства соответствуют бедренному (тупому) перкуторному звуку?
1. Громкий и продолжительный.
2. Тихий и короткий.
3. Низкий.
4. Высокий.
5. Тимпанический оттенок.
27. Какие свойства соответствуют тимпаническому звуку?
1. Громкий и продолжительный.
2. Тихий и короткий.
3. Высокий или низкий.
4. Приближается к тону.
28. Какие свойства соответствуют коробочному перкуторному звуку по сравнению с ясным легочным звуком?
1. Более громкий.
2. Более тихий.
3. Низкий с тимпаническим оттенком.
4. Высокий.
5. Нетимпанический.
29. Коробочный перкуторный звук над грудной клеткой выявляется при синдроме … .
3. Повышения воздушности легочной ткани
4. Образования в легком полости сообщающейся с бронхом
5. Уплотнения легочной ткани
30. Коробочный перкуторный звук может выявляться при … .
1. Очаговой пневмонии
2. Бронхиальной астме
3. Абсцессе легкого после вскрытия
4. Эмфиземе легких
5. Крупозной пневмонии в стадии разрешения
31. Тупой или притупленный перкуторный звук может выявляться при синдроме … .
1. Скопления воздуха в полости плевры
2. Скопления жидкости в полости плевры
3. Уплотнения легочной ткани
4. Повышения воздушности легочной ткани
5. Обтурационного ателектаза
32. Тупой или притупленный перкуторный звук может выявляться при синдроме … .
1. Образования в легком полости сообщающейся с бронхом
2. Уплотнения легочной ткани
3. Скопления жидкости в плевральной полости
4. Наличия безвоздушного образования в легком
5. Поражения бронхов
33. Тупой звук при синдроме уплотнения легочной ткани может выявляться в случаях … .
1. Неполного уплотнения
34. Притупленный перкуторный звук при синдроме уплотнения легочной ткани может выявляться в случаях … .
1. Неполного уплотнения
2. Полного отсутствия воздуха в очаге поражения
3. Очага поражения в пределах дольки
4. Очага поражения в пределах доли и полного отсутствия воздуха в нем
35. При синдроме уплотнения легочной ткани перкуторный звук может не изменяться в случае … .
1. Неполного уплотнения
2. Полного отсутствия воздуха в очаге поражения
3. Очага поражения в пределах дольки
4. Очага поражения в пределах доли
5. Очага поражения в прикорневой зоне
36. При каких заболеваниях может выявляться тупой перкуторный звук?
1. При эмфиземе легких.
2. При бронхитах.
3. При сухом плеврите.
4. При экссудативном плеврите.
5. При крупозной пневмонии во 2 стадию заболевания.
37. При каком заболевании может выявляться тупой перкуторный звук?
1. При бронхиальной астме.
2. При абсцессе легких после вскрытия.
1. Телосложение, упитанность
В понятие «телосложение» (habitus) входят конституция, рост и масса тела больного.
Нормастенический тип – характеризуется пропорциональным развитием конечностей, грудной отдел приблизительно равен брюшному, эпигастральный угол приближается к прямому, шейно плечевой угол приближается к 110 градусам, соотношение передне-заднего и бокового размера составляет 0,65 – 0,75. хорошо развитой мускулатурой
Астенический тип – характеризуется значительным преобладанием конечностей над туловищем, преобладанием грудного отдела над брюшным, шейно плечевой угол более 110 градусов, эпигастральный угол острый, шея тонкая длинная, мышцы развиты слабо.
Общее впечатление – преимущественный рост в длину стройность и легкость в строении тела, слабость общего развития. Рост чаще выше среднего, конечности преобладают над относительно коротким туловищем. Грудная клетка – над животом. Сердце у них небольшое, аорта и вся сосудистая система узкие, легкие длинные и относительно большие. Диафрагма опущена. Желудок небольшой длинный низко расположен, брыжейка длинная, кишечник более короткий с тонкими стенками и малой емкостью, печень и селезенка меньше чем у гиперстеников, печень и почки часто опущены.
Астеники часто страдают заболеваниями дыхательной системы, язвенной болезнью 12-ти перстной кишки, тиреотоксикозом, неврозами. У них более низкий уровень глюкозы в крови
Гиперстенический тип – характеризуется относительно короткими конечностями, преобладание брюшного отдела над грудным, плечи широкие (шейно плечевой угол менее 110 градусов), передне-задний размер приближается к боковому, шея широкая плотная, эпигастральный угол тупой, хорошо развит мышечный слой. Общее впечатление – преимущественный рост в ширину, массивность, тяжесть, упитанность и крепость в строении. Конечности короткие, рост средний, значительный объем головы, груди, живота.
У людей этого типа сердце относительно большое и, в связи с высоким стоянием диафрагмы, расположено горизонтально. Аорта и вся сосудистая система широкие. Легкие у них короткие и небольшие. Желудок большого размера, короткий, высоко расположенный, брыжейка короткая, кишечник толстостенный, печень, почки, поджелудочная железа большей величины.
Гиперстеники чаще болеют ИБС, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, нарушением обмена веществ
При исследовании мышц оценивают степень развития произвольной мускулатуры, судороги, дрожание, тонус мышц, а так же болезненность при их ощупывании, мышечную силу. Атрофии мышц нередко возникают у ослабленных больных, у пациентов, страдающих некоторыми заболеваниями нервной системы, сопровождающимися параличом или парезом конечностей, также при хроническом поражении суставов.
При исследовании мышц важно также правильно охарактеризовать иногда встречающиеся непроизвольные сокращения мышц – судороги. Различают:
Тетанические судороги – сравнительно длительное (от нескольких минут до нескольких часов) судорожные сокращения мышц (менингиты, бешенство, столбняк); Клонические судороги – быстро следующие одно за другим сокращения мышц (например, при эпилептических припадках
ОСМОТР ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Формы грудной клетки
Нормостеническая
Гиперстеническая
Астеническая
Патологические формы грудной клетки
Эмфизематозная
Паралитическая
Рахитическая
Воронкообразная
Ладьевидная Деформация грудной клетки
Изменение вследствие увеличения или уменьшения объёма только одной половины грудной клетки
Форма грудной клетки Определяется по ряду признаков:
Состояние над- и подключичных пространств Направление рёбер Ширина межрёберных промежутков
Соотношение переднезаднего и бокового размеров Величина эпигастрального угла Прилегание лопаток к грудной клетке
Нормостеническая форма Характеризуется:
Ровными, слегка сглаженными над- и подключичными ямками
Косонисходящим ходом рёберных дуг
Умеренной шириной межрёберных промежутков, ширена ребер равна ширине межреберных промежутковСоотношение переднезаднего и бокового размеров составляет 2:3Прямой рёберный угол
Плотное прилегание лопаток к задней поверхности грудной клетки
Астеническая форма Характеризуется:
Западением над- и подключичных ямок
Рёбра в боковых отделах идут косо, почти вертикально
Межрёберные промежутки широкие, ребра узкие
Боковой размер значительно преобладает над переднезадним (2:1)
Эпигастральный угол меньше 90°
Лопатки неплотно прилегают к грудной клетке
Угол Людовика не выражен
Гиперстеническая форма Характеризуется:
Над- и подключичные ямки не выражены
Рёбра идут почти горизонтально
Межрёберные промежутки узкие, ребра широкие
Грудная клетка широкая
Переднезадний размер приближается к боковому
Эпигастральный угол тупой
Лопатки плотно прилегают к грудной клетке
Угол Людовика выражен
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Эмфизематозная форма Характеризуется:
Увеличение переднезаднего размера грудной клетки
Развёрнутый эпигастральный угол Более горизонтальное направление рёбер
Увеличение межрёберных промежутков
Выбухание или сглаженность надключичных ямок
Плотное прилегание лопаток к грудной клетке
Грудная клетка в фазе вдоха
Деформация грудной клетки Сколиоз (искривление в боковых направлениях)
Кифоз (искривление назад с образованием горба)
Лордоз (искривление вперёд)
Кифосколиоз (искривление в сторону и кзади)
Паралитическая форма
Грудная клетка уплощена в направлении спереди назад
Переднезадний размер составляет около ½ бокового
Над- и подключичные ямки западают
Широкие межрёберные промежутки
Лопатки крыловидно отстают от туловища
Эпигастральный угол меньше 60°
Рахитическая форма
Увеличение переднезаднего размера
Переднебоковые поверхности грудной клетки сдавленны с двух сторон и соединяются с грудиной под острым угломРёберные хрящи на месте перехода в кость чёткообразно утолщаются ("рахитические чётки")
Воронкообразная форма Она напоминает по форме нормостеническую, гиперстеническую или астеническую, но и имет
воронкообразное вдавление в нижней части грудины ("грудь сапожника")
Кифосколиоз Изменение объёма одной половины грудной клетки Увеличение:
Выпот в плевральную полость большого количества воспалительной жидкости, экссудата, или невоспалительной жидкости Изменение объёма одной половины грудной клетки Уменьшение:
Развитие плевральных спаек или полного заращения плевральной полости:
при сморщивании части лёгкого вследствие разрастания соединительной ткани
после оперативного удаления части или целого лёгкого
в случае ателектаза Отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания
Любые односторонние патологические процессы в лёгком (абсцесс, ателектаз и т.д.)
Патологические процессы в плевральной полости, сопровождающиеся скоплением жидкости (экссудативный плеврит, гемоторакс и др.)
Сухой плеврит, межрёберная невралгия, переломы рёбер, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом
2. Митральный стеноз Митральный стеноз (МС) - это приобретенный ревматический порок сердца с
обструкцией притока крови в левый желудочек на уровне митрального клапана.
«Чистый» стеноз составляет 25% всех клапанных пороков, комбинированный порок - еще 40%. Соотношение женщин и мужчин - 4:1. Ревматизм приводит к митральному стенозу путем
поражения всего клапанного аппарата.
Сочетание поражений определяет существование трех форм МС:
Комиссуральная форма, при которой воспалительные разрастания располагаются по краю створок, особенно в местах прикрепления хорд. При этом идет медленное сращение по линии смыкания створок от периферии к центру и формирование «чистого» МС;
- Клапанная форма МС возникает в том случае, когда слияние комиссур обгоняет утолщение, огрубление, обызвествление створок.
Структурные изменения клапана уменьшают открытие при обычном физиологическом давлении заполнения.
Отверстие нередко приобретает щелевидную форму с искромсанными, неровными краями. При клапанной форме МС даже при умеренном уменьшении площади отверстия может
быть клиника тяжелого МС;
- Хордальная форма МС обусловлена одновременным поражением сухожильных хорд и створок. Укороченные, склерозированные, частично спаянные хорды увлекают вниз в полость левого желудочка весь атриовентрикулярный аппарат, образующий малоподвижную воронку с плотными сращенными краями. Со временем створки стойко иммобилизуются в неправильном положении, поэтому не только их открытие, но и закрытие становится неполноценным, и к стенозу присоединяется недостаточность митрального клапана
Эти формы МС могут быть в чистом виде, однако нередко они комбинируются, но при этом одна из форм все же остается преобладающей.
Гемодинамика.
Нормальное митральное отверстие имеет площадь 4-6 см2. В покое атриовентрикулярный ток крови идет только через центр площадью 2 см2 при градиенте давления 5 мм рт. ст.
При физической нагрузке венозный приток крови к сердцу увеличивается, повышается давление в малом круге, возникает рефлекторная тахикардия и через митральное отверстие в течение более короткой диастолы (тахикардия укорачивает именно эту фазу) должно пройти увеличенное количество крови. Это становится возможным лишь при использовании всей площади митрального отверстия и повышении давления в левом предсердии.
Слабое сужение митрального отверстия площадью 2 см2 и более в покое не создает сопротивления кровотоку. Однако, при физической работе даже при слабом стенозе подъем давления в левом предсердии будет больше, чем в норме.
При митральном стенозе гемодинамика нарушается при значительном сужении митрального отверстия, когда его площадь уменьшается до 1,5 см2и меньше. При этом:
Во время диастолы кровь из левого предсердия не успевает переместиться в левый желудочек, в предсердии остается часть крови, которое дополняется новой порцией из легочных вен;
Левое предсердие переполняется и в нем повышается давление.
Давление компенсируется усиленным сокращением предсердия и его гипертрофией, но миокард левого предсердия довольно слабый и его сократительная способность быстро снижается, предсердие еще больше расширяется, давление в нем становится еще выше.
В результате этого повышается давление в легочных венах, рефлекторно возникает спазм артериол малого круга кровообращения и повышается давление в легочной артерии;
В следствие чего усиливается работа правого желудочка. Правый желудочек гипертрофируется;
Левый желудочек получает крови мало, выполняет работу меньше чем в норме и поэтому может несколько уменьшаться в размерах.
Естественное течение митрального стеноза чрезвычайно разнообразно не только из-за различия в темпах формирования порока, но и его прогрессирования. Относительно редко клинические проявления возникают до 20-30-летнего возраста, но с появлением симптомов течение болезни ухудшается, особенно на 4-5 десятилетии жизни.
Симптоматология митрального стеноза отражает его тяжесть и осложнения, причем симптомы болезни у половины больных развиваются внезапно, у половины - постепенно. Основные симптомы МС:
Одышка - почти постоянный симптом выраженного МС. Вначале она возникает при быстрой ходьбе, подъеме на лестницу, ношении тяжестей.
В более тяжелых случаях одышка становится постоянной и усиливается в положении лежа.
При сильной одышке обычно появляется кашель, реже кровохарканье из-за разрыва легочно-бронхиальных венозных соустий, характерных для легочной гипертензии;
- сердцебиение при физической нагрузке, прекращающееся при отдыхе;
- параксизмы удушья по ночам, вынуждающие больного сидеть со спущенными ногами, в тяжелых случаях
- отек легких с пенистой розовой мокротой;
- выраженная слабость, тяжесть в конечностях, утомляемость (при активной легочной гипертензии);
- склонность к бронхопульмональной инфекции;
- эмболии сосудов большого круга
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ При общем осмотре: Состояние удовлетворительное Моложе своих лет Сознание ясное Положение тела активное Лицо митральное Акроцианоз Физикальные данные.
ПРИ ПАЛЬПАЦИИ:
1) Верхушечный толчок ослаблен или не определяется, т.к. верхушка сердца развернута внутрь
и кзади из-за гипертрофированного правого желудочка;
2) Определяется сердечный толчок;
3) «кошачье мурлыканье» в области проекции митрального клапана.
4) симптом Попова - пульс на левой лучевой артерии слабее чем на правой.
5) АД обычно нормальное или слегка понижено систолическое АД и слегка повышено диастолическое
6) пульсация и набухание яремных вен,
7) увеличение и пульсация печени.
Возможно обнаружение асимметрии пульса на правой и левой руке вследствие сдавления левой подключичной артерии гипертрофированным левым предсердием (pulsus differens, симптом Савельева – Попова).
При пальпации верхушечного толчка отмечается его ослабление вследствие оттеснения ЛЖ кзади гипертрофированным ПЖ -также при этом можно обнаружить «кошачье мурлыканье» - диастолическое дрожание ПРИ ПЕРКУССИИ
1) Смещение границ сердца вверх и право;
2) Митральная конфигурация сердца со сглаженной сердечной талией.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
I тон при МС громкий, четкий, вибрирующий. Он создает своеобразное ощущение «удара молотка», воспринимаемое при пальпации как «стук» в области сердца.
Громкий I тон выслушивается как при синусовом ритме (если нет удлинения интервала PQ), так и при мерцательной аритмии. Громкость I тона особенно выражена в начальных стадиях сужения. Тон открытия митрального клапана - наиболее характерный аускультативный признак МС, Это громкий щелкающий звук - «щелчок открытия» - в начале диастолы, на верхушке создает
трехчленный ритм, привлекающий внимание врача и наводящий на мысль о МС еще до появления ДШ.
Диастолический шум у верхушки сердца - начинается сразу после щелчка открытия митрального клапана.
При выраженном МС и синусовом ритме ДШ протодиастолический убывающий; При небольшом МС ДШ мезодиастолический или пресистолический нарастающий;
Место выслушивания ДШ ограничено «пятачком» в области верхушки, но очень громкий шум может выслушиваться правее и левее от нее.
Акцент П тона на легочной артерии При выраженной гипертензии могут быть дополнительные аускультативные признаки:
Диастолический шум пульмональной регургитации на легочной артерии во втором межреберье слева (шум Грехема - Стилла).
Инструментальные исследования.
Рентгенологическое исследование: при отсутствии легочной гипертензии ранее всего отмечается: выступание ушка левого предсердия на левом контуре; увеличение левого предсердия кзади и отклонение сердца по дуге малого радиуса; при контрастировании пищевода барием;
При тяжелом МС - увеличение легочной артерии и правого желудочка; кальциноз митрального клапана; линии Керли - признак интерстициального отека легких
Рентгенологические признаки Митральная конфигурация сердца Увеличение левого предсердия Увеличение правого желудочка
Легочная гипертензия (венозная и артериальная) Левый желудочек нормальных размеров или уменьшен
Митральная конфигурация сердца
Талия сглажена выбухание ушка левого предсердия (3 дуги сердца)
при слабом МС часто нормальная, при умеренной и тяжелой митральной обструкции имеются характерные изменения:
ранее всего это расширение зубца Р (Р mitrale), отклонение оси QRS вправо.
Признаки гипертрофии правого желудочка зависят от уровня систолического давления в нем. При давлении выше 100 мм рт. ст. гипертрофия правого желудочка наблюдается у всех ФКГ
больные, недавно перенесшие желудочное кровотечение,
больные с тяжелыми поражениями сердца: гипертонической болезнью II – III ст., стенокардия, затруднение дыхания через нос при рините, затрудненное и болезненное глотание
обострение гастрита, язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, обострение холецистите, расширение вен пищевода,
Прежде чем изложить информацию, получаемую при осмотре грудной клетки, целесообразно остановиться на так называемых «опознавательных точках», ориентирах, топографических линиях, которые позволяют врачу быстрее определить верхние и нижние границы легких, проекцию долей легкого на грудную клетку и т.д. На передней и задней поверхностях грудной клетки такими ориентирами условно могут быть несколько горизонтальных линий. На передней поверхности:
· Линия, проведенная через ключицы – она соответствует проекции первого ребра на грудную клетку справа и слева.
· Стернальный угол (angulus sterni, angulus Luodovici) – угол, образующийся между рукояткой и телом грудины. В этом месте по латеральной поверхности грудины с обеих сторон прикрепляются II-е ребра, а ниже их пальпаторно хорошо определяются II-е межреберья.
· Горизонтальная линия, проведенная через соски у мужчин, в большинстве своем является проекцией IV-ых ребер. У женщин, в силу известных причин, такой ориентир неприемлем.
· Последнее ребро, которое непосредственно прикрепляется к грудине – это VII ребро.
Кроме этого на поверхности грудной клетки проводят условно вертикальные топографические линии, по которым определяют нижние границы легких (рис. 17).
1. Передняя срединная линия проходит по середине грудины (linea mediana anterior).
2. По краю грудины проходит грудинная линия – правая и левая (linea sternalis sinistra et dextra).
3. На средине расстояния между срединно-ключичной и грудинной линиями проходит окологрудинная линия (linea parasternalia sinistra et dextra).
4. Через средину ключицы с обеих сторон проходит срединно-ключичная линия (linea medioclaviculris sinistra et dextra). У мужчин она проходит через сосок и поэтому ее часто называют сосковой линией (linea mamilaris).
5. Спереди ограничивает подмышечную ямку передняя подмышечная линия (linea axillaris anterior sinistra et dextra).
6. Через средину подмышечной ямки проходит средняя подмышечная линия (linea axillaris media sinistra et dextra).
7. Сзади подмышечную ямку ограничивает задняя подмышечная линия (linea axillaris posterior sinistra et dextra).
8. Через угол лопатки проходит лопаточная линия (linea scapularis sinistra et dextra).
9. На средине расстояния между лопаточной и задней срединной линиями проходит околопозвоночная линия (linea paravertebralis sinistra et dextra).
10. Задняя срединная линия (linea mediana posterios), которая проходит через остистые отростки позвонков. Ее иногда называют позвоночной линией (linea vertebralis).
Зная эти простые ориентиры, можно более коротким и более рациональным путем определить нижнюю границу легкого. Например, Вы определили нижнюю границу правого легкого по среднеключичной линии. В норме она должна находиться на уровне VI ребра. Как проверить? Можно, как говорится, считать «от почки», начиная с 1-го ребра или 1-го межреберья, ведя счет сверху вниз. Но это долгий и нерациональный путь. Более короткий и рациональный путь: выходите на последнее ребро, которое прикрепляется к грудине – это VII ребро. Выше его находится VI межреберье и VI ребро, здесь же, наверняка, будет находиться и найденная Вами перкуторная точка.
Хотим подчеркнуть одну, на наш взгляд, очень важную деталь: подсчет межреберных промежутков лучше всего проводить в местах прикреплений ребер к грудине. Даже у очень тучных пациентов в этих местах четко определяются западения (ямки) соответствующие определенному межреберью.
На задней поверхности грудной клетки такими ориентирами условно могут быть:
· горизонтальная линия, проведенная через остистый отросток VII шейного позвонка (prominens). На уровне этой линии находится верхушка легкого сзади;
· линия, проведенная через ости лопаток, пересекает позвоночник на уровне II грудного позвонка. В точке этого пересечения берет начало условная линия, делящая правое и левое легкое на доли. Об этом подробнее будет далее.
· горизонтальная линия, проведенная через углы лопаток, соответствует проекции VII ребер на грудную клетку.
Рис. 17 . Топографические линии боковой и передней поверхности грудной клетки.
Именно от углов лопаток (что равноценно VII ребрам) ведется счет нижележащих ребер и межреберий при определении нижней границы легкого по лопаточной, паравертебральной и задней подмышечной линиям. В других местах по задней поверхности пальпация ребер и межреберий затруднена из-за хорошо развитой мускулатуры, а часто и жировой клетчатки. Как уже упоминалось выше, при диагностике заболеваний легких очагового характера (пневмонии, абсцессы) необходимо определять, в какой доле, а иногда и сегменте легкого находится этот очаг.
В связи с этим врач должен знать проекцию долей легкого на грудную клетку, по задней, боковой и передней поверхности. Представление об этом дает линия, проведенная по грудной клетке по определенным правилам справа и слева. Начало этой линии справа находится на уровне остистого отростка III грудного позвонка. Затем по задней поверхности справа эта линия спускается косо вниз, пересекает наружный край лопатки на границе нижней и средней трети, доходит до задней подмышечной линии и пересекает ее на уровне IV ребра. В этой точке линия разделяется на две ветви: верхняя является продолжением основной линии, идет по IV ребру и оканчивается на передней поверхности у правого края грудины.
Сверху от этой линии по задней, боковой и передней поверхности грудной клетки проецируется верхняя доля легкого. Вторая ветвь линии от IV ребра по задней подмышечной линии продолжается дальше, опускается косо вниз до VI ребра и оканчивается на передней поверхности грудной клетки по среднеключичной линии. Эта линия ограничивает по боковой и передней поверхности среднюю долю легкого. Таким образом, на задней поверхности грудной клетки справа сверху и снизу от этой линии проецируются верхняя и нижняя доли: на боковой поверхности справа – верхняя, средняя и небольшая часть нижней доли; на передней поверхности – верхняя и средняя доли.
Слева эта линия так же начинаясь от остистого отростка III грудного позвонка, идет таким же образом, как и справа до средней подмышечной линии на уровне IV ребра, однако здесь она не раздваивается, а опускается вниз и влево до VI ребра по среднеключичной линии. Таким образом, на заднюю поверхность грудной клетки слева проецируются верхняя и нижняя доли, на боковую поверхность слева – верхняя и нижняя, на переднюю поверхность – только верхняя доля.
А теперь рассмотрим более подробно вопросы, касающиеся осмотра грудной клетки. Его лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем, равномерно освещенным со всех сторон. Осмотр грудной клеткиможно разделить на две составляющие: статический и динамический .
СТАТИЧЕСКИЙ ОСМОТР
Статический осмотр - осмотр деталей грудной клетки без учета акта дыхания, включает в себя характеристику надключичных и подключичных ямок (выражены, сглажены или выбухают), расположение ключиц, ребер (косой, горизонтальный), состояние межреберных промежутков, характеристику надчревного угла и угла Людовика, расположение лопаток. Необходимо оценить симметричность грудной клетки, её размеры (соотношение переднезаднего и бокового размеров). По совокупности этих признаков мы определяем форму грудной клетки.
Грудная клетка по своей форме может быть нормальной илипатологической.
Нормальная грудная клетка наблюдается у людей правильного телосложения. Половины грудной клетки симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон. Соответственно типам конструкции различают три формы нормальной грудной клетки: нормостеническую, астеническую и гиперстеническую.
Астеническая грудная клетка (у лиц астенического телосложения) удлинена, узкая и плоская. Надключичные и подключичные ямки отчетливо выражены, глубокие, угол соединения грудины с ее рукояткой не выражен. Эпигастральный угол меньше 90º. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное направление, Х ребро не прикреплено к реберной дуге. Межреберные промежутки широкие. Отношение переднезаднего размера к боковому (грудной индекс) – меньше 0,65. Лопатки отстают от поверхности грудной клетки – крыловидные лопатки (scapulae alatae).
Гиперстеническая грудная клетка (у лиц гиперстенического телосложения): переднезадний размер ее приближается к боковому; надключичные и подключичные ямки сглажены, иногда выбухают за счет жировой клетчатки; угол соединения тела и рукоятки грудины хорошо выражен; эпигастральный угол больше 90º. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному, межреберные промежутки узкие, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Отношение переднезаднего размера к боковому больше 0,75.
Нормостеническая (коническая) грудная клетка (у людей нормостенического телосложения). Она занимает промежуточное положение между астенической и гиперстенической формой грудной клетки. Отношение переднезаднего размера к боковому 0,65 – 0,75, надчревный угол - 90º.
Патологические формы грудной клетки
Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка (рис. 18) напоминает гиперстеническую. Межреберные промежутки, в отличие от гиперстенической, широкие, над и подключичные ямки сглажены или выбухают за счет вздутия верхушек легких. Грудной индекс иногда больше 1,0 за счет увеличения переднезаднего размера. Грудная клетка напоминает бочку. Возникает она у больных с эмфиземой легких, при которой уменьшается эластичность легочной ткани, возрастает ее воздушность, т.е. увеличивается объем легких.
Паралитическая грудная клетка (рис. 19) напоминает измененную астеническую грудную клетку. Уменьшается переднезадний размер, грудная клетка плоская. Она бывает у сильно истощенных людей и у больных, длительно болеющих туберкулезом легких. В этих случаях легкое сморщивается и уменьшается в размерах. Часто она может быть асимметричной (одна половина меньше другой).
Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка характеризуется выраженным увеличением переднезаднего размера ее за счет выступающей вперед грудины в виде киля корабля. В детском возрасте в местах перехода костной части ребра в хрящевую наблюдаются утолщения («рахитические четки»). Иногда реберные дуги загнуты кверху (симптом «фетровой шляпы»).
Воронкообразная грудная клетка характеризуется воронкообразным вдавлением в нижней части грудины. Она возникает в результате врожденной аномалии развития грудины или от длительных давлений на грудину («грудь сапожника»),
Ладьевидная грудная клетка отличается от воронкообразной тем, что углубление по форме схожее с углублением лодки, располагается преимущественно в верхней и средней части передней поверхности грудины. Она описана при редком заболевании спинного мозга – сирингомиелии.
Деформацию грудной клетки можно наблюдать и при искривлении позвоночника после травмы, при туберкулезе позвоночника, болезни Бехтерева и др.
Различают 4 варианта его искривления: 1) искривление в боковых направлениях – сколиоз (scoliosis); 2) искривление назад с образованием горба (gibbus) – кифоз (kyphosis); 3) искривление вперед – лордоз (lordosis); 4) сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади – кифосколиоз (kyphoscoliosis). Отсюда – кифосколиотическая грудная клетка (рис. 20).
Перечисленные патологические формы грудной клетки, особенно воронкообразная, кифосколиотическая, рахитическая, сопровождающиеся иногда значительной деформацией грудной клетки, должны ассоциироваться врачом с возможным нарушением функции легких и сердца. В частности, при выраженных кифосколиозах сердце и легкие находятся в грудной клетке в порочном положении, что нарушает нормальный газообмен в легких. Такие больные чаще болеют бронхитами, пневмониями, у них рано развивается дыхательная недостаточность. Из-за нарушения топографических соотношений крупных сосудов и сердца у таких больных рано нарушается кровообращение по большому кругу кровообращения, развивается признаки так называемого «кифосколиотического сердца», такие пациенты рано умирают от прогрессирующей сердечной недостаточности.
Рис. 20 . Кифосколиотическая
грудная клетка
У призывников с выраженной воронкообразной формой грудной клетки необходимо определять функцию внешнего дыхания (ЖЕЛ, МОД, МВЛ). В зависимости от степени выраженности отклонений в этих параметрах они признаются ограниченно годными или не годными к строевой службе.
Большое клиническое значение имеет асимметричное увеличение или уменьшение одной из половин грудной клетки.
Уменьшение объема одной из половин грудной клетки может быть обусловлено: а) обтурацией (закупоркой) центрального бронха растущей опухолью или инородным телом, в результате чего развивается обтурационный ателектаз (спадение, коллабирование) легкого; б) сморщивающимися процессами в легком (диффузный или крупноочаговый пневмосклероз или цирроз легкого – разрастание грубой волокнистой соединительной ткани после неразрешившихся пневмоний; рак легкого, туберкулез); в) хирургическим удалением доли (лобэктомия) или всего легкого (пульмонэктомия), после торакопластики; г) спаечным процессом в плевральной полости с образованием грубых шварт после плохо рассосавшихся экссудативных плевритов; д) деформацией самой грудной клетки после травм, ожогов, резекций ребер.
Увеличение одной половины грудной клетки чаще всего связано с накоплением в плевральной полости различных жидкостей – не воспалительной (транссудата), воспалительной (экссудата), крови (гематоракс) или воздуха (пневмоторакс). При тяжелой крупозной пневмонии с вовлечением двух долей в результате выраженного воспалительного отека легкого так же может увеличиваться половина грудной клетки на стороне поражения.
Динамический осмотр грудной клетки
Он предусматривает оценку самого дыхания: 1) тип дыхания, 2) частоту, 3) глубину, 4) ритм, 5) симметричность участия половин грудной клетки в акте дыхания, 6) участие вспомогательной мускулатуры в дыхании.
Типы дыхания. Выделяют: грудной, брюшной, смешанный типы дыхания.
Грудной тип дыхания наблюдается преимущественно у женщин. Дыхание осуществляется за счет сокращения межреберных мышц. Грудная клетка во время вдоха расширяется и приподнимается.
Брюшной тип дыхания наблюдается преимущественно у мужчин. Дыхательные движения осуществляются мышцами диафрагмы и брюшной стенки.
Смешанный тип дыхания имеет черты грудного и брюшного типов дыхания. При патологических состояниях тип дыхания может изменяться. В частности, любые патологические состояния в брюшной полости у мужчин (ушибы, прободная язва, острый панкреатит, перитонит и др.) способствуют возникновению грудного дыхания, т.к. при этих состояниях больные вынуждены щадить брюшную полость из-за болей. Точно так же при патологических состояниях в грудной клетке (переломы ребер, сухой плеврит, плевропневмония) у женщин грудное дыхание изменяется на преимущественно брюшное.
Частота дыхания. В состоянии покоя в норме – 16–20 дыханий в минуту. При физической нагрузке, эмоциональном возбуждении, после еды частота дыханий увеличивается.
Патологическое учащение дыхания (тахипноэ) возникает: 1) при сужении просвета мелких бронхов (бронхоспазме), 2) уменьшении дыхательной поверхности легких при воспалении легких, при сдавлении легкого, при инфаркте легкого; 3) при резких болях в грудной клетке (сухой плеврит, перелом ребер, миозит).
Патологическое урежение дыхания (брадипноэ) наступает при угнетении дыхательного центра (кровоизлияние в мозг, отек мозга, опухоль мозга, воздействие на дыхательный центр токсических веществ). Подсчет частоты дыхания производится при помощи секундомера в течение 30 сек. или одной минуты.
Глубина дыхания. Дыхание может быть глубоким или поверхностным. Глубина дыхания находится в обратной зависимости от частоты дыхания: чем чаще дыхание, тем оно поверхностнее; редкое дыхание, как правило, глубокое. Исключением из этого правила может быть стенотическое дыхание, которое одновременно редкое, протяжное, но в то же время поверхностное. Глубокое, шумное дыхание Куссмауля может быть одновременно частым (дыхание загнанного зверя).
1. Больные с заболеваниями органов дыхания могут принимать вынужденные положения:
Варианты ответа:
а) поза «легавой» собаки;
б) мечутся в постели;
*в) ортопноэ;
*г) положение лежа на больном боку;
д) опистотонус.
2. Осмотр больных с заболеваниями органов дыхания позволяет выявить:
Варианты ответа:
*а) герпес;
*б) пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стёкол»;
*в) «тёплый» центральный цианоз;
г) узловатую эритему;
д) экзофтальм.
3. Какие изменения на лице можно увидеть у больного крупозной пневмонией:
Варианты ответа:
а) бледное, отечное особенно в области верхних и нижних век;
б) лицо «восковой куклы»;
*в) односторонний румянец щеки на стороне поражения;
г) «львиное лицо».
4. Критериями оценки формы грудной клетки являются:
Варианты ответа:
*а) величина надчревного угла;
*б) контуры лопаток;
*в) степень выраженности над- и подключичных ямок;
*г) соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки;
*д) ход ребер и величина межреберных промежутков.
5. Статический осмотр грудной клетки проводится с целью определения:
Варианты ответа:
а) типа дыхания;
б) частоты дыхания;
в) ритма дыхания;
г) глубины дыхания;
*д) формы грудной клетки;
*е) симметричности грудной клетки.
6.Угол Людовика - это:
Варианты ответа:
а) *угол соединения тела и рукоятки грудины;
б) угол прилегания лопаток к грудной клетке;
в) угол соединения ключицы и грудины;
г) эпигастральный угол;
д) все ответы не верны.
7. У здоровых людей различают следующие формы грудной клетки:
Варианты ответа:
*а) астеническая;
б) эмфизематозная;
*в) гиперстеническая;
г) паралитическая;
*д) нормостеническая.
8. Признаки нормостенической формы грудной клетки:
Варианты ответа:
*а) надчревный угол равен 90 о;
*б) надключичные ямки хорошо выражены, подключичные – сглажены;
в) ширина ребра 2,5-3 см, межреберного промежутка – 0,5-1 см;
г) надчревный угол меньше 90 о;
*д) ширина ребра 1,5 см, межреберного промежутка – 1 см.
9. Признаки астенической формы грудной клетки:
Варианты ответа:
*а) над- и подключичные ямки хорошо выражены;
*б) надчревный угол меньше 90 о;
в) надчревный угол равен 90 о;
*г) лопатки отстают от грудной клетки;
д) лопатки контурируют, но не отстают от грудной клетки.
10. Признаки гиперстенической формы грудной клетки:
Варианты ответа:
а) надчревный угол равен 90 о;
*б) над- и подключичные ямки сглажены;
*в) ребра идут почти горизонтально;
г) ширина ребра 0,5-1 см, межреберного промежутка – 2-2,5 см;
*д) ширина ребра 2,0-2,5 см, межреберного промежутка – 0,5-1 см.
11.К патологическим формам грудной клетки не относятся:
Варианты ответа:
а) рахитическая;
б) воронкообразная;
в) эмфизематозная;
г) ладьевидная;
д) паралитическая;
е) *гиперстеническая.
12. Признаки эмфизематозной формы грудной клетки:
Варианты ответа:
*а) надчревный угол больше 90 о;
*б) ребра широкие, межреберные промежутки узкие;
в) соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки меньше 0,55;
*г) соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки около 1,0;
д) надчревный угол меньше 90 о.
13. Признаки паралитической формы грудной клетки:
Варианты ответа:
*а) надчревный угол меньше 90 о;
*б) ребра узкие, межреберные промежутки широкие;
в) ребра широкие, межреберные промежутки узкие;
*г) соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки меньше 0,55;
д) соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки больше 1,0.
14.Локальное выпячивание грудной клетки не характерно для:
Варианты ответа:
а) опухоли ребра;
б) абсцесса грудной стенки;
в) *эмфиземы легких;
г) экссудативного плеврита;
д) подкожной эмфиземы.
15. Уменьшение объема одной половины грудной клетки не наблюдается при:
Варианты ответа:
а) обтурационном ателектазе;
б) циррозе легкого;
в) *эмфиземе легких;
г) пульмонэктомии.
16.Уменьшение размеров (западение) одной половины грудной клетки может быть выявлено у больных с:
Варианты ответа:
а) очаговой пневмонией;
б) бронхиальной астмой;
в) эмфиземой легких;
г) крупозной пневмонией;
д) *обтурационным ателектазом.
17.Увеличение в объеме одной половины грудной клетки наблюдается при:
Варианты ответа:
а) обтурационном ателектазе;
б) крупозной пневмонии;
в) пневмосклерозе;
г) *пневмотораксе;
д) бронхиальной астме.
18. Западение межреберных промежутков грудной клетки может быть выявлено у больных с:
Варианты ответа:
а) очаговой пневмонией;
б) бронхиальной астмой;
в) эмфиземой легких;
г) крупозной пневмонией;
*д) обтурационным ателектазом.
19. Динамический осмотр грудной клетки проводится с целью определения:
Варианты ответа:
а) эпигастрального угла;
б) *частоты дыхания;
в) формы грудной клетки;
г) состояния межреберных промежутков;
д) симметричности грудной клетки.
20. Учащенное, глубокое и шумное дыхание называется дыханием:
Варианты ответа:
а) Чейн-Стокса;
б) *Куссмауля;
г) Грокко-Фругони.
21. К одышке с нарушениями ритма дыхания относятся:
Варианты ответа:
а) дыхание Куссмауля;
б) дыхание Биота;
в) дыхание Чейна-Стокса;
*г) все названные выше виды.
22. При осмотре больного во время приступа бронхиальной астмы не выявляется:
Варианты ответа:
а) расширение грудной клетки;
б) подключение вспомогательных дыхательных мышц;
в) набухание шейных вен;
г) *увеличение дыхательных экскурсий грудной клетки;
д) выбухание надключичных ямок.
23. Пальпация грудной клетки позволяет определить:
Варианты ответа:
*а) резистентность грудной клетки;
*б) болезненность;
г) влажные консонирующие хрипы.
24.Методом пальпации грудной клетки определяют все, кроме:
Варианты ответа:
а) симметричность дыхательных движений;
б) резистентность грудной клетки;
в) болезненные места;
д) *влажные звонкие хрипы.
25. Перечислите характерные симптомы, выявляемые при межреберной невралгии:
Варианты ответа:
а) боль уменьшается при физической нагрузке, кашле, чихании;
*б) боль с локализацией в межреберьях;
в) при пальпации грудной клетки возникает ощущение хруста (крепитации);
*г) боль усиливается при наклоне туловища;
*д) при пальпации грудной клетки определяется болезненность в местах выхода кожных ветвей межреберного нерва.
26. Повышенная резистентность грудной клетки возникает при:
Варианты ответа:
а) очаговой пневмонии;
*б) наличии выпота в плевральных полостях;
в) межреберной невралгии;
*г) опухолях плевры и легких;
д) подкожной эмфиземе;
*е) эмфиземе легких.
Варианты ответа:
а) *эмфиземе легких;
б) компрессионном ателектазе;
в) наличии в легком полости, сообщающейся с бронхом;
г) пневмосклерозе;
д) крупозной пневмонии.
Варианты ответа:
а) *ожирении;
б) *эмфиземе легких;
в) *закупорке бронха опухолью;
г) воздушной каверне, сообщающейся с бронхом;
д) *пневмотораксе.
а) отсутствие изменений;
б) *ослабление с одной стороны;
в) усиление с обеих сторон;
г) ослабление с обеих сторон;
д) усиление с одной стороны.
