В норме, в зависимости от конституции человека все грудные клетки делят на нормо-, гипер- и астенические. Помимо этого, на фоне тех или иных заболеваний, при травмах и т.д. могут развиваться патологические варианты. Например: эмфизематозная, рахитическая, воронкообразная и т.д.
Нормостенические, или конические по своей форме напоминают усечённый конус, имеющий вверх обращённое основание (область плечевого пояса). Надчревный (эпигастральный) угол, измеряемый между рёберными дугами (для этого ладонные поверхности своих больших пальцев исследующий плотно прижимает к рёберным дугам так, чтобы концы их упирались в мечевидный отросток), равен 90°.
Гиперстенические грудные клетки широкие и напоминают по форме цилиндр. Переднезадний размер здесь приблизительно равен боковому, и все абсолютные величины диаметров больше аналогичных показателей у лиц-нормостеников.. Надчревный угол составляет более 90°, мускулатура грудной клетки развита хорошо, а лопатки плотно прилегают к ней.
Астеническая грудная клетка внешне плоская и узкая - за счёт уменьшенного переднезаднего и боковых размеров она выглядит несколько удлинённой. Эпигастральный угол острый (меньше 90°). Плечи опущены, лопатки заметно отстают от спины, мышцы плечевого пояса обычно развиты слабо.
У лиц, длительно страдающих эмфиземой лёгких, являющейся осложнением таких довольно распространённых на сегодняшний день соматических проблем, как хронические обструктивные заболевания лёгких и бронхиальная астма, формируется эмфизематозная («бочкообразная») грудная клетка. Она, по сути, имеет те же основные черты, что и гиперстеническая, однако в данном случае более резко увеличен переднезадний размер, выступают надключичные ямки, отмечается горизонтальный ход рёбер и расширены промежутки между ними. При физикальном осмотре пациентов, как правило, чётко видна активная работа вспомогательных дыхательных мышц, особенно грудино-кличично-сосцевидных и трапецевидных.
Рахитическая (килевидная) грудная клетка, или так называемая «куриная грудь» встречается у лиц, переболевших в детские годы рахитом. Её переднезадний размер удлинён, переднебоковые поверхности как бы вдавлены внутрь, соединяясь под острым углом с выступающей вперёд наподобие киля грудиной. Помимо этого, на уровне прикрепления диафрагмы имеет место втяжение нижней части грудной клетки.
Воронкообразная форма по своему внешнему виду напоминает нормо-, гипер- или астеническую, но имеет не свойственное нормальным вариантам воронковидное вдавление в нижней части грудины и в области мечевидного отростка. Ввиду того, что раньше подобная деформация грудной клетки наблюдалась у подростков-сапожников, она имеет и другое название: «грудь сапожника». Выглядит она как результат аномального развития грудины либо очень продолжительного давления извне, хотя в большинстве случаев точную причину установить невозможно.
В случае ладьевидной грудной клетки в верхней и средней трети грудины имеется углубление, визуально напоминающее лодку. Встречается данный вариант при сирингомиелии - редком заболевании спинного мозга.
Кифосколиотическая грудная клетка формируется вследствие выраженного искривления позвоночника на фоне патологического процесса по типу туберкулёза, ревматоидного артрита и т.д.
11.Физиологические изгибы позвоночника.
Начало формирования физиологических изгибов позвоночника относится к периоду грудного возраста.
Приблизительно к 3 месяцам
жизни у ребенка формируется шейный лордоз под влиянием развивающихся мышц шеи и спины во время приподнимания головы лежа на спине и сохранений данного положения в течение определенного времени.
К 6 месяцам
начинает формироваться грудной кифоз. У ребенка развивается умение переходить из положения лежа в положение сидя и самостоятельно сохранять данное положение.
К 9- 12 месяцам
начинает формироваться поясничный лордоз под действием мышц, обеспечивающих вертикальное положение туловища и конечностей во время стояния и ходьбы.
К 3 годам
у ребенка имеются все изгибы позвоночника, характерные для взрослого человека, но они менее выражены, а точнее, сглажены.
До 5-7-летнего возраста форма позвоночника не закрепляется.
У 6-летнего ребенка, лежащего на спине, исчезают все изгибы позвоночника.
К 7 годам
прочно закрепляются шейный и грудной изгибы, а поясничный - в пубертатном возрасте. У младших школьников завершается становление физиологических изгибов, которые поддерживаются соответствующим равновесием тяги мышц, прикрепленных к позвоночнику.
Наиболее стабильная осанка отмечается у детей в возрасте 10 лет.
12.Определение тонуса и силы мышц.
|
13.Определение свойств кожи.
Общая площадь поверхности кожи у новорождённых составляет примерно 0,25 м4, к году она увеличивается до 0,43 м2. С возрастом происходит дальнейшее увеличение площади поверхности кожи, рассчитываемой по формулам: 29 лет S=0,43+0,06x(n 1); 1017 летS=(n 1)+10, где: S - поверхность кожи (м2); п - возраст (годы). Толщина различных слоев кожи у детей до 3 лет в 1,5-3 раза меньше, чем у взрослых, и лишь к 7 годам она достигает показателей взрослого человека. Толщина эпидермиса у новорождённых колеблется от 0,15 до 0,25 мм, а у взрослого - в пределах 0,25-0,36 мм. Клетки эпидермиса у детей относительно далеко отстоят друг от друга, содержат много воды. Структура эпидермиса рыхлая, что создаёт впечатление большей толщины этого слоя. Роговой слой у новорождённых тонок и состоит из 2-3 слоев легко слущивающихся клеток. Зернистый слой развит слабо, что определяет значительную прозрачность кожи новорождённых и её розовый цвет. Базальный слой развит хорошо, однако в связи с недостаточной продукцией меланокортина в первые месяцы (иногда годы) жизни функция меланоцитов снижена, и они вырабатывают относительно мало меланина, что определяет более светлый цвет кожи. Особенности кожи новорожденных детей Собственно кожа у новорождённых и детей раннего возраста имеет ряд особенностей. С 4месячного возраста в коже ребёнка появляются первые элементы эластических волокон. Они особенно активно разрастаются между 8 и 16 годами. Только к 6 годам гистологическое строение дермы приближается к таковому у взрослых, хотя коллагеновые волокна остаются ещё тонкими, а эластические развиты относительно слабо. Отличительная особенность кожи детей, особенно новорождённых, - слабая связь эпидермиса с дермой, что в первую очередь вызвано недостаточностью количества и слабым развитием якорных волокон. Граница между эпидермисом и дермой неровная, извилистая. При различных заболеваниях эпидермис легко отслаивается от дермы, что приводит к образованию пузырей. Поверхность кожи новорождённого покрыта секретом, близким к нейтральному, что определяет его слабую бактерицидную активность, но уже к концу первого месяца жизни рН значительно снижается. Кожа детей грудного возраста содержит до 80-82% воды. С возрастом количество воды в коже постепенно уменьшается, в первую очередь за счёт внеклеточной жидкости. У взрослых кожа содержит только 62% воды. Нервные окончания кожи к моменту рождения развиты недостаточно, но функционально состоятельны и обусловливают болевую, тактильную и температурную чувствительность. Кожа новорождённых и детей первого года жизни имеет хорошо развитую сеть капилляров. После года сеть широких капилляров постепенно уменьшается, а количество длинных узких - увеличивается. Развитие капиллярных структур заканчивается к 14-16 годам. Кожа ребёнка первого года жизни в силу особенностей морфологической структуры, биохимического состава, богатой васкуляризации отличается нежностью, бархатистостью, эластичностью. В целом она тонкая, гладкая, поверхность её суше, чем у взрослых, отмечается склонность к шелушению. Вся поверхность кожи и волос покрыта воднолипидным слоем, или мантией, состоящей из водной и жировой субстанций. Мантия предохраняет кожу от влияния факторов окружающей среды, чрезмерного увлажнения и высыхания, внезапных изменений температуры, замедляет и предупреждает всасывание и воздействие химических веществ, служит носителем провитамина D. Кроме того, она обладает антибактериальным действием, увеличивает прочность эпителия. Воднолипидный слой у детей содержит в 3 раза меньше липидов. Скопировано с сайта:
14.Определение дефицита массы тела.
Одним из важнейших факторов, входящих в комплексную оценку состояния здоровья ребенка, является физическое развитие. Дефицит массы тела отражает имеющиеся трофические расстройства в организме ребенка и является фактором риска на возникновение частой заболеваемости, фоновой патологии, изменений в неврологическом статусе, функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы, а следовательно, и отклонений в формировании адаптационно-компенсаторных реакций
К факторам, влияющим на формирование дефицита массы тела на различных этапах развития ребенка, можно отнести: национальные традиции, территориально-климатические условия, состояние здоровья матери и отца, профессиональные вредности, условия труда и быта, образ жизни. В ряде работ говорится о влиянии недостаточного питания женщины во время беременности на развитие дистрофических процессов у плода и отставание физического развития на первом году жизни
Ежемесячно в первом полугодии вес увеличивается на 800гр, во втором полугодии на 400гр. Например, масса тела ребенка при рождении 3500гр, сейчас ему 9 месяцев, в этом возрасте его долженствующая масса тела равна: 3500+ 800 *6+400*3=9500гр.
15.Определение и нормы частоты дыхания в зависимости от возраста.
Частота дыхательных движений наилучшим образом отражает функцию легких у детей младшего возраста,
Подробнее: http://nawideti.info/zdorove-rebenka/375.html но существенно зависит от активности ребенка в период бодрствования. Наиболее достоверные и воспроизводимые результаты получают при определении частоты дыхания во время сна. Чем младше ребенок, тем сильнее воздействие на дыхательную систему различных токсических веществ. Тем не менее, дети первых дней жизни адаптированы гипоксии.
16.Типы одышек у детей.
Одышка один из частых признаков заболевания дыхательной системы- представляет собой затруднение дыхания с нарушением его частоты, глубины и ритма. Существует 3 вида одышки: инспираторная, экспираторная и смешанная.
Инспираторная одышка результат нарушения движения воздуха во время вдоха через верхние участки дыхательных путей. Признаки:
Удлиленный затрудненный вдох
Затруднение дыхания нередко сосвистящим вдохом
В тяжелым состоянии шумных вдох
Развивается брадипноэ
Втяжение межреберных мышц
Инспираторная одышка один из главных признаков стенозирующего ларинготрахеита и дифтерии инородного тела в гортани и трахее.
Экспираторная одышка- результат нарушения прохождения воздуха во время выдоха через нижние дыхательные пути(бронхиолы и мелкие бронхи). Признаки:
Удлиненный выдох
Затрудненный выдох
Тахипноэпри затяжном процессе может перейти в приступ удушья
выпячивание межреберных мышц
Экспираторная одышка один из главных признаков обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, при которых происходит сужение терминальных бронхов.
Смешанная одышка- это затруднение вдоха и выдоха, часто на фоне тахипноэ. Встречается она при многих заболеваниях дыхательной системы(пневмония, бронхит, плеврит) а также других систем(метеоризм,недостаточность кровообращения)
17.Особенности проведения сравнительной перкуссии лёгких у детей.
Перкуссия – это метод объективного обследования состояния внутренних органов путем оценки звука, возникающего при постукивание пальцами по определенном участке туловища.
Проводится последовательно на передней, боковых и задней поверхностях грудной клетки. При этом поочередно перкутируют на симметричных участках обеих половин грудной клетки. Определяют характер звука в каждой точке перкуссии и сравнивают его с перкуторным звуком на противоположной стороне, а также со звуком на соседних участках легких.
Достоверность результатов сравнительной перкуссии в значительной степени зависит от тождественности условий ее проведения на симметричных участках. К числу таких условий, в частности, относятся положение пальца-плессиметра на грудной стенке, давление, оказываемое им на перкутируемую поверхность, и сила перкуторных ударов. Обычно вначале применяют перкуторные удары средней силы, однако, в необходимых случаях могут попеременно наноситься перкуторные удары разной силы. В частности, для обнаружения патологических участков, лежащих в глубине легочной ткани, следует использовать сильные перкуторные удары, тогда как очаги, лежащие поверхностно и имеющие небольшие размеры, выявляются тихой перкуссией. При обнаружении изменения характера перкуторного звука в каком-либо участке, а также в сомнительных случаях целесообразно повторить перкуссию, изменив при этом очередность нанесения перкуторных ударов на симметричных участках.
Вначале врач встает перед больным и перкутирует поочередно в обеих надключичных ямках. Для этого палец-плессиметр располагает непосредственно выше ключицы и параллельно ей. Затем перкутирует пальцем-молоточком по ключицам, используя их в качестве плессиметра. Далее перкутирует в I и II межреберьях по срединно-ключичным линиям, располагая палец-плессиметр по ходу межреберных промежутков (рис. 39а). В нижележащих отделах передней поверхности грудной клетки сравнительную перкуссию не проводят, т. к. слева ниже II межреберья расположена сердечная тупость, а справа характер перкуторного звука был определен перед исследованием правой границы сердца.
На боковых поверхностях грудной клетки сравнительную перкуссию последовательно проводят по передним, средним и задним подмышечным линиям. Врач просит больного поднять руки за голову и перкутирует поочередно с обеих сторон вначале в подмышечных ямках, а затем в IV и V межреберьях, располагая палец-плессиметр по ходу межреберных промежутков (рис. 39б). В нижележащих межреберьях по подмышечным линиям сравнительную перкуссию обычно не проводят, ввиду того, что слева близко расположена область тимпанического звука пространства Траубе, а справа - область печеночной тупости.
Для проведения сравнительной перкуссии на задней поверхности грудной клетки (рис. 39в) врач встает позади больного и просит его слегка наклониться вперед, опустив голову и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся в стороны, расширяя межлопаточное пространство. Вначале перкутирует в надлопаточных областях. С этой целью палец-плессиметр устанавливает выше ости лопатки и параллельно ей.
Затем последовательно перкутирует на симметричных участках верхнего, среднего и нижнего отделов межлопаточного пространства, располагая палец-плессиметр поочередно справа и слева от позвоночника и параллельно ему (по лопаткам перкуссию не проводят). После этого перкутирует с обеих сторон в подлопаточных областях, в частности, в VII, VIII и IX межреберьях вначале по околопозвоночным и далее по лопаточным линиям. При этом палец-плессиметр устанавливает в поперечном направлении по ходу межреберных промежутков.
В норме при сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких выявляется ясный легочный звук, в основном, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Вместе с тем, нужно иметь в виду, что над левой верхушкой перкуторный звук может быть несколько более "ясным", чем над правой, что обусловлено, главным образом, большей толщиной мышц плечевого пояса справа (у больного "левши" более ясный перкуторный звук может выявляться нал правой верхушкой).
В случае обнаружения участка, над которым при перкуссии вместо ясного легочного звука отмечается изменение перкуторного звука, следует указать координаты этого участка, а также ориентировочно определить, в какой доле легкого он расположен.
Как известно, оба легких имеют верхнюю и нижнюю доли, а правое легкое, кроме того, еше среднюю долю. На заднюю поверхность грудной клетки с обеих сторон проецируются верхняя и нижняя доли, граница между которыми проходит по линии, соединяющей точку пересечения IV ребра с задней подмышечной линией и остистый отросток III грудного позвонка. На боковой и передней поверхностях левой половины грудной клетки граница между верхней и нижней долями левого легкого проходит по линии, соединяющей указанную точку с местом прикрепления VI ребра к грудине. Аналогичная линия на боковой и передней поверхностях правой половины грудной клетки соответствует границе между средней и нижней долями правого легкого, тогда как граница между его верхней и средней долями проходит горизонтально по ходу IV ребра от задней подмышечной линии до правого края грудины.
Локальное притупление перкуторного звука свидетельствует об уплотнении и уменьшении воздушности участка легочной ткани в зоне перкуссии (пневмония, туберкулез, опухоль, ателектаз, инфаркт легкого). Притупление перкуторного звука в межлопаточном пространстве на уровне IV-VI грудных позвонков может быть вызвано расширением средостения, например, вследствие увеличения в нем лимфатических узлов.
В отличие от ясного легочного звука, притупленный звук более тихий, выше по тональности и менее продолжительный, однако при указанных патологических процессах не достигает характера тупого звука, получаемого при перкуссии над плотными безвоздушными органами. В то же время при скоплении жидкости в плевральных полостях (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс) перкуссия над выпотом выявляет тупой звук, напоминающий звук, получаемый при перкуссии над мышцами бедра ("бедренная тупость"). Обычно в этом случае тупой перкуторный звук определяется над нижним отделом плевральной полости, где скапливается жидкость. Однако при осумкованном плеврите зона тупого звука может располагаться атипично.
У больных эмфиземой легких над всеми отделами грудной клетки при перкуссии определяется коробочный звук вследствие повышения воздушности легочной ткани. При рубцовом сморщивании или резекции одного легкого компенсаторно возникает викарная (заместительная) эмфизема здорового легкого, над которым перкуторно будет определяться тимпанический звук.
Скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс) также приводит к появлению коробочного звука над всей поверхностью соответствующей половины грудной клетки. Выявление коробочного звука на ограниченном участке обычно свидетельствует о наличии в легком поверхностно расположенной, крупной, заполненной воздухом, гладкостенной полости, например, абсцесса или туберкулезной каверны, В этом случае можно отметить повышение тональности звука, если во время перкуссии больной открывает рот (феномен Винтриха) или делает глубокий вдох (феномен Фридрейха). Если же полость сообщается с бронхом через узкое щелевидное отверстие, то при перкуссии над ней возникает своеобразный прерывистый дребезжащий тимпанический звук, как при ударе по закрытому пустому сосуду с треснувшей стенкой ("шум треснувшего горшка"). Этот звук можно воспроизвести, если ударять по колену кистями, сложив их в "замок", но не прижимая ладони плотно друг к другу.
18.Определение нижних границ лёгких.
При исследовании нижней границы перкуссию проводят сверху, спускаясь вниз по межреберьям, справа - по средне-ключичной, подмышечной и лопаточной линиям, слева - по подмышечной и лопаточной линиям. Верхняя граница легких у детей грудного и младшего возраста не определяется, так как верхушки не выходят за ключицы из-за высокого стояния верхней апертуры грудной клетки и относительно короткой шеи. У детей школьного возраста определение высоты стояния верхушек легких начинается спереди. Перкуссию проводят от ключицы вверх, касаясь концевой фалангой пальца-плессиметра наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, до появления укороченного перкуторного звука. У здоровых детей этот участок находится на расстоянии 2- 4 см от середины ключицы.
19.Какое дыхание выслушивается у детей в зависимости от возраста?
20.Типы цианозов.
Цианоз (синющность) кожных покровов – это один из главных внешних проявлений патологии органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, при которых развивается гипоксемия(количество оксигемоглобина в кровеносном русле уменьшается на 5% и более).
По локализации цианоз делится на общий (тотальный и генерализованный), когда кожа всего туловища приобретает синюшный цвет, и региональный(местный).
К местному относится:
· Акроцианоз – цианоз кончиков пальцев рук, ног, носа, губ и мочек ушей
· Периоральный- вокруг губ
· Периорбитальный- вокруг глаз
· Цианоз носо- губного треугольника-
Вконтакте
Одноклассники
Многие разговоры о том как влияет ожирение или худоба на вероятность забеременеть не содержат никакой полезной информации. Связано это с тем, что даже определение процента жира задача довольно сложная, а уж про интерпретацию результатов и говорить нечего, поэтому для начала определимся с понятиями.
Диапазон веса тела человека может варьировать от недостатка (гипотрофии) до ожирения . Как же определить какой вес тела можно считать нормальным?
Существует не идеальное, но самое оптимальное решение - индекс массы тела (BMI) , это отношение веса в килограммах к квадрату роста в метрах. Нормальный диапазон рассчитан по возрасту.
В среднем нормальным считается диапазон от 20 до 24,9.Это соотношение работает в большом проценте случаев, но как всегда есть исключения.
Ткани организма обладают различными свойствами, кости и мышцы дают прибавку веса, а вот жировая ткань достаточно легкая и дает вначале прибавку объема, а затем уже веса. Кости соответственно у каждого имеют свою толщину и ширину.
По типу костного скелета выделяют 3 типа телосложения:
Эпигастральный угол - это угол образованный реберными краями в области грудины, открытый книзу.
Соответственно у людей астеничного телосложения ИМТ может быть недостаточным, а у гиперстеников – избыточным, при нормальном соотношении между тощей массой и жиром.
Еще тип телосложения можно определить по индексу отношения объема грудной клетки в покое к росту в сантиметрах.
У астеников это соотношение менее 50%, нормостеники – от 50 до 55%, у гиперстеников более 55%.
Для того, чтоб определить процент жира содержащегося в организме и вес тощей массы существует специальный метод. Прямой метод определения состава тела - взвешивание в воде, жировая ткань при этом всплывает, а на весы вы давите тощей массой, т.е. всем, кроме жира. Соответственно разница показателей и будет количеством жира. Это самый простой и точный метод. Есть так же косвенные методы, основанные на принципе импеданса (специальные аппараты), а так же индексы, рассчитанные по сумме толщины жировых складок (калиперометрия). Но эти методы менее точные, дают погрешность.
Оптимальный для здоровья является диапазон % жировой ткани у женщин от 18 до 33, (для мужчин от 12 до 25). Критический уровень % жировой ткани для женщин 12% (для мужчин 5%).
Приведем нормы жировой ткани в процентах по возрастам для женщин и мужчин. Имейте ввиду, что верхняя и нижняя граница диапазона фактически уже не норма, но еще и не повод говорить о избытке или недостатке веса. Их можно сравнить с лотереей и рассчитывать на везение.
| Возраст | Мужчины | Женщины | ||
|---|---|---|---|---|
| норма | повышенный вес | норма | повышенный вес | |
| 18-29 | 8-18 | 19-24 | 20-28 | 29-36 |
| 30-39 | 11-20 | 20-26 | 22-31 | 32-38 |
| 40-49 | 13-22 | 23-28 | 24-32 | 34-40 |
| 50-59 | 15-24 | 25-30 | 26-35 | 37-42 |
Жировая ткань является не только местом депонирования жирных кислот, она выполняет эндокринную функцию и является местом внеяичникового синтеза эстрогенов .
Гинекологи при планировании беременности рекомендуют находиться в диапазоне нормы для здоровья по возрасту как по весу так и по % жировой ткани.
При резком снижении веса, когда процент жира в организме составляет менее 12%, возникает резкая гормональная перестройка - прекращаются месячные , т.е возникает вторичная аменорея. Механизм развития данного состояния связан с нарушением нейроэндокринного контроля синтеза и выделения гонадотропин-релизинг-гормона (он же гонадорелин, гонадолиберин или сокращенно ГнрГ) в гипоталамусе. Снижение поступления его в гипофиз приводит к уменьшению синтеза и нарушению ритма синтеза гонадотропинов: ФСГ, АКТГ, ТТГ, ЛГ, Пролактина, СТГ. При снижении синтеза ФСГ, ЛГ – замедляется рост фолликулов, а соответственно и эстрогенов недоразвитые фолликула будут синтезировать меньше - развивается вторичная гипоэстрогения, на фоне которой полноценная овуляция не происходит. При лечении данной патологии, при наборе веса, менструальный цикл, как правило, восстанавливается, а вот овуляцию восстановить очень сложно.
При ожирении, так же часто возникает вторичная аменорея, но причины её развития иные: синдром поликистозных яичников, гиперпролактинемия, гиперандрогения, нарушение функции щитовидной железы. Как правило, эти нарушения развиваются с раннего детства, они связанны с патологией нейроэндокринной регуляции, и ожирение в таких случаях развивается вторично, с периода полового созревания.
Развитие же ожирения после полового созревания, вследствие недостаточной физической активности и нерационального питания, так же может приводить к ряду эндокринных нарушений негативно отражающихся на репродуктивном здоровье женщины.
Эстроген содержится в яичниках и надпочечниках. Яичники производят эстроген постоянно, а надпочечники вырабатывают гормон андростендион, который в жировых клетках преобразуется в фолликулин, который очень близок к эстрогену. Это нарушит естественный цикл овуляции и может привести к бесплодию.
Избыточный вес может стать причиной:
А ведь еще есть диабет, сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия и т.д. Все эти болезни, включая бесплодие лечить крайне сложно, так как избыточное количество жиров в организме затрудняют усвоение препаратов.
Давайте назовем цифры. Согласно исследованиям, вероятность забеременеть у женщин страдающих ожирением в среднем на 45% ниже, чем у женщин с нормальным весом тела. И это при условии наличия регулярных менструальных циклов. Как только начинаются проблемы с овуляцией, картина становится значительно хуже. Хотим еще раз подчеркнуть – даже при условии нормального овуляторного цикла, избыточная масса тела снижает вероятность забеременеть.
Природа не любит крайностей и механизм естественного отбора на данном этапе развития медицинской науки не получится. Развитые страны буквально стонут от скорости, с которой ожирение поражает население. Ваш вес и ваше репродуктивное здоровье зависят только от вас. Это не громкая фраза, а простая констатация факта, такая же очевидная, как и фраза о том, что курение убивает. Делая свой выбор сегодня вы влияете на свое будущее.
Грудная клетка - это природный внутренний панцирь, созданный для защиты жизненно важных органов от повреждений, ушибов или травм. В грудной полости скрыты сердце, легкие, легочные артерии и вены, тимус, бронхи, пищевод, печень. К ней крепятся дыхательные мышцы и мускулы верхних конечностей.
Грудную клетку образуют:
Обладает гибкостью, то есть расширяется и сжимается в процессе дыхания.
Величина и формы грудной клетки вариабельны и могут меняться в зависимости от степени развитости мускулатуры и легких. А степень развития последних тесно связана с жизнедеятельностью человека, его активностью и профессией. Форма грудной клетки в норме имеет три вида:
Зачастую обнаруживается у людей со слабой мускулатурой и ведущих пассивный образ жизни. Она длинная и уплощенная в переднезаднем диаметре, передняя стенка практически вертикальна, ключицы отчетливо выделяются, межреберные промежутки широкие.
Эта широкая и короткая форма груди свойственна людям с хорошо развитой группой мышц плечевого пояса. Нижняя ее часть шире верхней. Наклон ребер и межреберные промежутки небольшие.
Такая форма грудной клетки в норме встречается у невысоких людей. Она округлая, одинаковая по всей длине. Горизонтальное расположение ребер объясняет нечеткие межреберные промежутки. Подгрудный угол тупой. У людей, профессионально, именно такая форма груди.
Формы грудной клетки человека значительно меняются с возрастом. Детям новорожденным свойственна узкая и укороченная форма усеченной пирамиды. Она немного сжата с боков. Поперечный размер меньше переднезаднего. обучение его ползанию и вставанию, развитие опорно-двигательного аппарата и рост внутренностей обуславливает быстрый рост грудной клетки. Форма грудной клетки у детей на третьем году жизни становится конусообразной. В 6-7 летнем возрасте рост немного замедляется, наблюдается увеличение угла наклона ребер. Дети школьного возраста имеют более выпуклые формы грудной клетки, нежели взрослые, наклон ребер также меньше. С этим связано более частое и неглубокое дыхание младших школьников. У мальчиков грудная клетка начинает усиленно расти в 12, у девочек - 11 лет. В период до 18 лет больше всего меняется средний отдел груди.
Форма грудной клетки у детей во многом зависит от и положения корпуса во время посадки. Физические нагрузки и регулярные упражнения будут способствовать увеличению объемов и ширины грудной клетки. Экспираторная форма станет следствием слабой мускулатуры и плохо развитых легких. Неправильная посадка, с опорой на край стола, может привести к изменениям формы грудной клетки, что негативно отразится на развитии и работе сердца, легких и крупных сосудов.
Уменьшение размеров, опускание и изменение формы грудной клетки у людей пожилого возраста связано со снижением эластичности реберных хрящей, частыми заболеваниями дыхательных путей и кифозным искривлением.
Мужская грудная клетка больше женской и имеет более выраженный изгиб ребра в области угла. У женщин ярче выражено спиралеобразное скручивание ребер. За счет этого и получается более плоская форма и преобладание грудного дыхания. У мужчин брюшной тип дыхания, который сопровождается смещением диафрагмы.
Активную роль в процессе вдоха и выдоха выполняют дыхательные мышцы.
Вдох осуществляется путем сокращения диафрагмы и наружных межреберных мышц, которые приподнимая ребра, немного отводят их в стороны, увеличивая объем грудной клетки. Выдыхание воздуха сопровождается расслаблением дыхательных мышц, опусканием ребер, приподниманием купола диафрагмы. Легкие в этом процессе выполняют пассивную функцию, следуя за движущимися стенками.
В зависимости от возраста и развитости грудной клетки различают:
Патологии чаще всего замечаются пациентами. Они могут быть врожденными (связанными с нарушением развития костей в период беременности) и приобретенными (последствие травм и заболеваний легких, костей, позвоночника). Деформации и искажения, как правило, выявляет простой осмотр грудной клетки. Форма и ее изменения, асимметричность, нарушение ритма дыхания позволяют опытному врачу огласить предварительный диагноз. Форма грудной клетки становится неправильной под воздействием патологических процессов в органах грудной полости и при искривлении позвоночника. Патологические формы грудной клетки могут быть:
Эволюция обеспечила защиту наиболее важных органов человеческого организма грудной клеткой. В грудной полости расположены органы, без которых мы не сможем просуществовать и несколько минут. Жесткий костный каркас не только защищает, но и фиксирует их в постоянном положении, обеспечивая стабильную работу и наше удовлетворительное состояние.
Этот признак является одним из самых постоянных, мало изменяется с возрастом и считается основополагающим при оценке конституционального типа. Выделяют три основных формы грудной клетки - уплощенная, цилиндрическая, коническая.
Форма грудной клетки связана с эпигастральным углом (угол, образованный реберными дугами), величина которого варьирует от острого (менее ) до тупого (больше ). Грудная клетка может быть более или менее вытянута в длину, иметь одинаковую форму по всей длине или изменяться (сужаться или расширяться книзу).
Уплощенная грудная клетка характеризуется острым эпигастральным углом. В профиль грудная клетка выглядит как сильно уплощенный спереди назад цилиндр, обычно суженный книзу.
Цилиндрическая грудная клетка имеет прямой эпигастральный угол. В профиль грудная клетка похожа на округлый цилиндр умеренной длины.
Коническая грудная клетка характеризуется тупым эпигастральным углом. В профиль грудная клетка имеет форму округлого цилиндра, заметно расширяющегося книзу. Подобно конусу.
Б. Оценка формы живота. Этот признак во многом связан с формой грудной клетки.
Впалый живот характеризуется полным отсутствием подкожно-жировой ткани, слабым мышечным тонусом брюшной стенки. Характерно выступание костей таза.
Прямой живот. Для этой формы живота характерны значительное развитие брюшной мускулатуры и ее хороший тонус. Жироотложение слабое и умеренное, костный рельеф почти сглажен.
Выпуклый живот характеризуется обильным развитием подкожного жирового слоя. Развитие мышц может быть слабым или умеренным. При этой форме живота обязательно появляется жировая складка, расположенная над лобком. Костный рельеф тазовых костей полностью сглажен и часто с трудом прощупывается.
В. Оценка формы спины.
Прямая, или нормальная, форма спины наблюдается при нормальном позвоночном столбе, без гипертрофических изгибов какого-либо из его отделов.
Сутулая форма спины характеризуется усиленным позвоночным изгибом в грудной области. В связи с этим почти всегда наблюдаются крыловидные расходящиеся лопатки.
Уплощенная форма спины характеризуется сглаженностью грудного и поясничного изгибов, особенной уплощенностью в области лопаток.
Г. Оценка формы ног.
Форма ног учитывается при оценке конституциональной принадлежности, но не имеет первостепенной важности. Она может быть Х-образной, нормальной и О-образной.
При Х-образной форме ноги соприкасаются в коленном суставе, а между икрами и бедрами есть просвет. В зависимости от величины этого просвета степень Х-образности может быть оценена как I, II, III.
О-образная форма констатируется, когда ноги не смыкаются на всем протяжении от паха до щиколоток. Степень их расхождения оценивается баллами (1, 2, 3).
Д. Оценка степени развития костного компонент(скелета).
Учитывается массивность развития костяка по степени развития эпифизов, костей, массивности суставов. Ширина эпифизов измеряется на плече, предплечье, голени и бедре. Их средняя арифметическая величина может считаться косвенной характеристикой массивности скелета. Оценка проводится по трехбалльной системе:
1 балл - тонкий костяк с тонкими эпифизами;
2 балла - средний по массивности костяк со средними или крупными эпифизами;
3 балла - крепкий, массивный, с очень широкими костями и мощными эпифизами. Иногда выделяют еще и промежуточные баллы - 1,5 и 2,5.
Е. Оценка степени развития мышечного компонента.
Развитие мышечной ткани оценивается по ее величине и тургору в основном на конечностях (плече и бедре) как в спокойном, так и в напряженном состоянии. Оценка проводится по трехбалльной системе:
1 балл - слабое развитие мышечной ткани, дряблость, слабый тонус;
2 балла - умеренное развитие, виден рельеф основных групп мышц под кожей, хороший мышечный тонус;
3 балла - ярко выраженное развитие мускулатуры, четкий ее рельеф, сильный мышечный тонус в напряженном состоянии.
Ж. Оценка степени развития жирового компонента.
Развитие жирового компонента определяется по сглаженности костного рельефа скелета, а также по величине жировых складок. Они измеряются при помощи калипера на животе (в точке пересечения линий, идущих горизонтально на уровне пупка и вертикально - через сосок), на спине (под лопаткой) и на задней стороне плеча (над трицепсом). Затем вычисляется их средняя арифметическая величина, которая и служит числовой характеристикой жироотложения. Кроме того, существует балльная оценка степени выраженности жирового компонента:
1 балл - четко виден костный рельеф плечевого пояса, особенно ключицы и лопатки, видны ребра у места их прикрепления к грудине. Практически отсутствует подкожный жировой слой, средняя величина жировой складки колеблется от 3 до 6 мм.
2 балла - костный рельеф виден только в области ключиц, весь остальной рельеф сглажен. Умеренное развитие подкожного жирового слоя на животе и спине, средняя величина жировой складки - от 7 до 9 мм.
3 балла - обильное жироотложение на всех участках тела. Костный рельеф полностью сглажен. Сильное жироотложение в области живота, спины, конечностей. Толщина жировых складок - от 20 мм и выше.
Тип соматической конституции по классификации Черноруцкого можно определить с помощью индекса Пинье (показатель крепости телосложения). Этот показатель отражает связь между окружностью грудной клетки в фазе выдоха (ОГК, см), ростом стоя (Р, см) и массой тела (М, кг):
ИП = Р - (М + ОГК).
При отсутствии ожирения менее высокий показатель свидетельствует о более крепком телосложении. Если ИП > 30, то человек - астеник, если 30 > ИП < 10 - нормостеник, если ИП < 10 - гиперстеник.
В случае, если ИП менее 10 - телосложение крепкое, 10 - 20 - хорошее, 21 - 25 - среднее, 26 - 35 - слабое и более 36 - очень слабое.
Для определения типа конституции у детей можно воспользоваться индексом стеничности (ИС) :
ИС = Рост (см) : ширина плеч (или двувертельный показатель, см)
При ИС = 4,4 - астеник, 4,4 > ИС > 4,1 - нормостеник, ИС < 4,1 - гиперстеник.
Для определения типа соматической конституции у детей в последние годы используют метод Р.Н. Дорохова и И.И. Бахрах, который основывается на использовании результатов изучения показателей физического развития по центильным шкалам. Согласно данной схеме, подсчитывается сумма баллов (номеров) "коридоров" центильных шкал при оценке отдельных показателей: длины тела, окружности груди и массы тела. Сумме номеров до 10 баллов соответствует микросоматический тип, до 15 баллов - мезосоматический тип, 16 - 21 балл - макросоматический тип.
Величина грудной клетки зависит от пола, типа конституции, физической активности человека. У нормостеников и гиперстеников у физически активных людей грудная клетка развита хорошо. У
астеников, физически неактивных людей, у большинства женщин она развита удовлетворительно или слабо. Визуальными критериями степени развития грудной клетки могут быть: ширина плеч, развитие плечевого пояса, ширина грудной клетки, ее высота, сагитальный размер и эпигастральный угол. Но лучше для объективизации этих параметров использовать показатели некоторых измерений, таких как окружность грудной клетки в см, полурост (1/2 роста в см), эпигастральный угол в градусах.
Окружность грудной клетки измеряется сантиметровой лентой на уровне подмышек. Сзади лента должна быть под углами лопаток, спереди - у верхнего края сосков (у женщин - по верхним краям 5 ребер). При наложении ленты руки пациента приподнимаются, во время измерения они должны быть опущены. Замер производится при спокойном дыхании, на высоте максимального вдоха и при максимальном выдохе. Разница крайних показателей должна быть не менее 7-8 см - это признак хорошей подвижности грудной клетки.
Так как показатели окружности грудной клетки очень индивидуальны, то принято их сопоставлять с пол у ростом исследуемого пациента. Это позволяет получить представление о развитости грудной клетки. При нормально развитой грудной клетке (сред- негрудосгь) окружность грудной клетки превышает половину роста не более, чем на 10 см (в среднем для мужчин - 6 см, для женщин - 4 см). О широкогрудости говорят, если эта разница
более 10 см, об узкогрудости - если окружность грудной клетки менее половины роста.
Показатели надчревного угла также дают представление о развитости грудной клетки: у среднегрудых он равен 40-60°, у широкогрудых - более 60°, у узкогрудых - менее 40°. Если эпигастральный угол хорошо виден, что бывает у астеников и нормостеников, то его можно оценить визуально. Если не заметен, то он определяется наложением больших пальцев рук врача на края реберных дуг так, чтобы конечные фалан- Рис. 273. Определение над- ги больших пальцев оказались у основа- чревного угла ния мечевидного отростка (рис. 273).
Патологические процессы легких, плевры, позвоночника, реберно-мышечного каркаса приводят к изменению величины и формы грудной клетки - увеличению или уменьшению ее объема Если патологический процесс с обеих сторон, то эти изменения симметричные, если с одной стороны - возникает асимметрия.
Симметричное увеличение объема грудной клетки обычно связано со вздутием легких, что наблюдается во время тяжелого приступа бронхиальной астмы и при хронической эмфиземе легких Увеличение объема грудной клетки может быть при двустороннем плевральном выпоте, что бывает относительно редко, а также при распространенной подкожной эмфиземе из-за травмы.
Симметричное уменьшение объема грудной клетки наблюдается при двустороннем патологическом процессе в легких с развитием соединительной ткани и сморщиванием их, а также при двустороннем адгезивном плеврите после перенесенного экссудативного и особенно гнойного плеврита.
Перечисленные патологические процессы способствуют ограничению подвижности грудной клетки, разница между максимальными показателями окружности грудной клетки на вдохе и минимальными на выдохе становится незначительной. Ограничение подвижности грудной клетки возникает при травматическом повреждении грудной клетки, ее костно-мышечного каркаса, а также при болезни Бехтерева из-за воспалительного поражения (анкилоза) реберно-позвонковых суставов.
Характеризуя величину и форму грудной клетки, помимо определения ее окружности, в клинической практике используются такие антропометрические показатели, как сагитальный (грудино-позво- ночный) и фронтальный (поперечный, реберный) размеры грудной клетки (рис. 274). Они определяются с помощью антропометрического циркуля. При его отсутствии можно воспользоваться обычной линейкой или лентой, но результаты будут менее точными.
Измерение сагитального размера производится от средины грудины до остистого отростка позвонка на одной горизонтали, а также на уровне нижнегрудной точки над основанием мечевидного отростка. Фронтальный размер грудной клетки определяется по наиболее выступающим боковым поверхностям грудной клетки, чаще это уровень нижнегрудной точки (основание мечевидного отростка). Полученные результаты сопоставляются между собой Их соотношение определяется типом конституции (см. далее - грудная клетка и типы конституции), а также патологическими процес-
Рис. 274. Замер фронтального и сагитальных размеров.
А. Ориентиры для фронтального размера - наиболее выступающие боковые поверхности.
Б. Ориентиры для двух сагитальных размеров.
Астеническая грудная клетка развита слабо, выглядит плоской, узкой, удлиненной. Мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены и имеют тупой угол к шее, над- и подключичные ямки резко выражены, хорошо видны ключицы. Лопатки отстоят от грудной клетки («крыловидные лопатки»), их углы хорошо видны, ребра круто направлены вниз, межреберные промежутки широкие, легко заметные. Фронтальный и сагитальный размеры относительно меньше, чем у нормостеника, их соотношение 1: gt; 0,65. Эпигастральный угол острый.
Гиперстеническая грудная клетка широкая, имеет мощную мускулатуру, плечи прямые, надключичные ямки отсутствуют, лопатки плотно прилегают к грудной стенке, часто их не видно под слоем мышц и жира, ребра в боковых отделах имеют горизонтальное направление, межреберные промежутки узкие, ребра и межреберья иочги всегда визуально не заметны.
Сагитальный и фронтальные размеры относительно нормостеника увеличены и приближаются друг к другу в соотношении 1:1. то есть поперечный разрез грудной клетки приближается к Kpyiv Эпигастральный угол тупой, больше 90°.
Так же, как и конституциональные типы строения всего человеческою гела, в реальности перечисленные варианты форм грудной клетки в рафинированном виде встречаются относительно редко, чаще приходится лишь говорить о преобладании черт какого-то типа Представленные признаки физиологических вариантов формы грудной клетки необходимо хорошо запомнить. Это поможет отличать нормальную грудную клетку от патологической. Патологические ее варианты многообразны, они формируются в результате наследственной, врожденной патологии костного каркаса грудной клетки, а также приобретенной патологии мышц плечевого пояса, позвоночника, легких, сердца и аорты (кифотическая, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная, эмфизематозная грудная клетки и др.).
Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка - наиболее часто встречающийся вариант патологически измененной грудной клетки. Внешне она напоминает грудную клетку в состоянии глубокого вдоха. Ее размеры увеличены, особенно сагитальный, он приближается к фронтальному, их соотношение -1:1. Ребра приобретают горизонтальное положение, межреберья и надключичные ямки сглаживаются и даже выбухают. Дыхательные экскурсии грудной клетки ограничены. Эпигастральный угол тупой. Эмфи
зематозная грудная клетка формируется у больных с бронхиальной астмой, хроническим обструктивным бронхитом, при остром вздутии легких во время тяжелого приступа удушья, у больных с первичной эмфиземой легких.
Паралитическая (плоская, доскообразная) грудная клетка внешне напоминает астеническую, но с усиленными чертами: сагиталь- ный размер может быть в 2 раза меньше фронтального, мышцы плечевого пояса, межреберье субатрофичны, ребра имеют косое направление с четкими запавшими межреберьями, надключичные и подключичные ямки выражены резко, ключицы четко выступают вперед, лопатки отстоят («крыловидные лопатки»), эпигастральный угол меньше 45°, грудная клетка напоминает состояние глубокого выдоха
Такая грудная клетка формируется у лиц со слабым конституциональным развитием, при общей астении, при тяжелых хронических заболеваниях, при туберкулезе легких, сопровождающемся сморщиванием легких, пневмосклерозом, при фиброзирующем процессе в плевральных полостях, уменьшении объема легких после оперативного лечения.
Грушевидная грудная клетка - разновидность плоской грудной клетки. Внешне она напоминает перевернутую грушу, так как нижние отделы грудной клетки сужены, а верхние - расширены, выпуклы. При такой форме всегда наблюдается реберный тип дыхания. Она чаще встречается у лиц с опущенными органами брюшной полости.
Рахитическая грудная клетка (килевидная, куриная) - это деформированная грудная клетка в результате перенесенного в детстве рахита, или сформировавшаяся у лиц с врожденной слабостью соединительной ткани. Грудная клетка имеет увеличенный передне-задний размер за счет выступания вперед грудины в виде киля (напоминает грудь птицы). Передне-боковые поверхности грудной клетки уплощены, теряют радиарный контур. Нередко определяются (лучше пальпаторно) в местах перехода реберных хрящей в кость «рахитические четки» - утолщения. Особенно хорошо это выявляется у детей и подростков.
Воронкообразная грудная клетка - врожденная патология, аномалия развития. Характеризуется наличием в нижней трети грудины углубления, напоминающего воронку.
Ладьевидная грудная клетка - имеется углубление в области грудины, похожее на ладью. Наблюдается у лиц с дисплазией соеди
нительной ткани (как и воронкообразная), а также при заболевании спинного мозга - спрингомиелии.
Кифотическая грудная клетка - формируется при искривлении позвоночника с образованием горба. Причинами этому чаше бывают туберкулез позвоночника, спондилез, болезнь Бехтерева Разновидностью кифотической грудной клетки является кифо- сколиотическая грудная клетка, когда наряду с кифозом имеется искривление позвоночника в сторону - сколиоз. При обоих видах возникают значительные вентиляционные и гемодинамические нарушения в системе малого круга.
Лордотическая грудная клетка - формируется при тех же видах патологии позвоночника, что и кифотическая. Грудной отдел те ряет физиологический кифоз, позвоночник становится плоским или даже возникает его лордоз. Иногда такие изменения сочета ются с килевидной формой грудной клетки.
Сколиотическая грудная клетка - асимметричная грудная клет ка с прогибом позвоночника в одну из сторон. Формированию ее способствует паюло1ия позвоночника - травма, туберкулез, л также неудобная рабочая поза в школе и на производстве, вро* денная слабость соединительной ткани.
Симметричность грудной клетки оценивается сравнением левом и правой половины по следующим параметрам:
Наиболее объективным методом оценки симметричности грудной клетки является измерение ее полуокружностей на разных уровнях с помощью сантиметровой ленты. При измерении пациент приподнимает руки или лучше закладывает их за голову. Замер производится с каждой стороны в отдельности от срединной линии на грудине до остистых отростков позвоночника на одних уровнях: уровень основания мечевидного отростка, IV, II ребер. Исследование проводится в трех позициях: на полу выдохе, на высоте вдоха и выдоха. Во время измерения на одном уровне слева и справа пациент задерживает дыхание. Этим способом можно оценить не только симметричность, но й способность каждой половины к расширению и спадению.
Четко выраженная асимметрия грудной клетки являекя признаком патологии. Она может быть обусловлена состоянием позвоночника, костно-мышечного каркаса грудной клетки, состоянием плевры и легких. Одна из половин грудной клетки становится больше или меньше другой, возможно ограниченное западение или выбухание какого-то участка с одной из сторон.
Увеличение объема одной половины грудной клетки чаще бывает При скоплении жидкости в плевральной полой и (зкссудашвный Плеврит), либо газа (напряженный пневмоторакс) Подобное возможно при одностороннем скоплении транссудата, при викарной (заместительной) эмфиземе, ко1да друюе JieiKoe по каким-то причинам функционирует плохо и здоровое легкое компенсаторно Вздувается. Больше расширяется нижний отдел половины грудной Клетки, здесь же межреберья сглаживаются или несколько выбухают. Плечи, ключицы, лопатки располагаются асимметрично.
Уменьшение объема одной половины грудной клетки может быть обусловлено:
тельства на грудной клетке с одной из сторон, патологических процессах легких и плевры, приводящих к уменьшению объема половины грудной клетки.
Задненижние отделы грудной клетки у здорового человека выступают умеренно, они одинаковы с обеих сторон, их величина зависит от пола, типа конституции, развитости ле!ких и мышц спины. О симметричном их выбухании и западении было сказано ранее, лому способствуют эмфизема легких, накопление жидкости в плевральных полостях, двусторонний плеврофиброз, сморщивание нижпих долей jiei ких. Асимметричность можег быть обусловлена теми же процессами, но протекающими с одной стороны, а также односторонним обтурационным ателектазом нижней доли, резекцией легкого или его части.
При осмотре боковых поверхностей грудной клетки основное внимание уделяется направленности (уюл наклона) ребер и ширине межреберных промежутков. У здоровых имеекя симметричность зIих параметров. При осмотре надо учитывать фазы дыхания (вдох, выдох), а шкже обьем (величину) каждой половины грудной клетки. Направленность ребер, ширина межреберных промежутков имеет четкую зависимость от обьема i рудной кле1ки и каждой ее половины, что в свою очередь зависит от патологических процессов в грудной стенке, в плевральной полости и в самом легком.
Ограниченное выбухание на передней боковой и задней поверхности грудной клетки возможно из-за отечности кожи и подкожной клетчатки, мышц, развития в них воспаления и нагноения, возникновения гематомы, а также из-за перелома ребер, ограниченной подкожной эмфиземы.
Степень участия в акте дыхания левой и правой половины грудной клетки определяется наблюдением за пациентом спереди, а затем сзади. Ориентирами служат скаты плеч, ключицы, углы лопаток и межреберные промежутки или ребра. Сравнивается их амплитуда движения слева и справа во время спокойного вдоха, а затем при спокойном глубоком вдохе (глубокое, резкое дыхание недопустимо). Для объективности это можно определять накладыванием рук врача на симметричные участки грудной клетки: сзади на плечи, под углы лопаток или на нижнебоковые отделы грудной клетки.
Наибольшая информация получается при накладывании рук под углами лопаток {рис. 275). Большие пальцы обеих рук врача максимально отводятся в стороны, а остальные слегка раздвигаются. Кисти на грудную клетку устанавливают так, чтобы углы лопаток
Рис. 275. Дна приема определения степени участия левой и правой полlt; вины I рудной клетки в акте дыхания.
обхватывались с внутренней и наружной сторон между I и II ты\ нами, а остальные мальцы лежали на iрудной стенке вдоль ребер Уровень больших пальцев по горизонтали должен быть одинаков Глаза и руки врача легко улавливают движения грудной клегки v каждой стороны во время вдоха. У здорового человека эти движения синхронны и одинаковы по амплитуде слева и справа. Визуально и пальпаторно легко замечается отставание одной из половин грудной клетки, особенно при наблюдении за уровнями больших пальцев п за расширениями промежутков между пальцами во время вдоха.
Отставание одной из половин грудной клетки возникает по мно жеству причин:
Тип дыхания. Дыхание реализуется тремя основными составляющими: расширением и спадением грудной клетки, сокращением и расслаблением диафрагмы, растяжением и спадением альвеол. В зависимости от преобладания первого или второго компонента выделяют
Рис. 276. Схема типов нарушения дыхания.
апноэ возможно его помрачение в виде сопора. Дыхание Чейн- Стокса возникает у больных с тяжелыми расстройствами мозгового кровообращения (атеросклероз, опухоль мозга, кровоизлияние мозга), в том числе и в области дыхательного центра. Бывает оно у больных с глубокими расстройствами общего кровообращения, с тяжелыми отравлениями, в том числе и морфием. Иногда ею можно наблюдать у пожилых людей, особенно во время сна.
Патологически обусловленное глубокое дыхание возникает при многих заболеваниях, сопровождающихся токсическим воздействием на ЦНС, и, в частности, раздражающим действием на дыхательный центр, что наблюдается при тяжелом течении инфекций, при лихорадочных состояниях, при печеночной и почечной коме, болезнях обмена веществ (диабетическая кома), а также при заболеваниях головного мозга и оболочек, при анемии.
Выделяют особый вид глубокого шумного дыхания - дыхание Куссмауля (рис. 276), которое возникает у пациентов с глубокой комой. Примером такого «большого дыхания» может быть дыхание при диабетической коме, обусловленное сильным раздражением дыхательного центра кислыми продуктами обмена. Подобное бывает и при уремической и печеночной коме в фазу резко выраженного ацидоза.
Поверхностное дыхание возникает по многим причинам. В большинстве случаев оно бывает учащенным. Очень поверхностное и редкое дыхание можно наблюдать даже у здорового человека во время 1лубокою сна.
Поверх!юс гное дыхание может быть при:
Оценивая характер дыхания, надо обратить внимание на соотношение фазы вдоха и выдоха, что имеет существенное диагностическое значение.
В течение одного дыхательного цикла здоровою человека, находящегося в покое, фаза вдоха короче фазы выдоха на 10 - 20% Это потому, что вдох активный за счет сокращения диафрагмы, наружных межреберных и межхрящевых мышц. Выдох - преимущественно пассивный, «мышцы вдоха» расслабляются, воздух из легких удаляется благодаря высокой эластической тяги альвеол и участия «мышц выдоха» - мышц брюшной стенки, межкостной части внутренних межреберных мышц.
В условиях патологии, в том числе и при многих легочных заболеваниях, меняется темп дыхания, чаще наступает учащение (га- хипноэ), что неизбежно сказывается на продолжительности вдоха и выдоха. Вдох становится более коротким и лгергичным, выдох приближается к продолжительности вдоха и становится более активным с подключением вспомогательной дыхательной мускулатуры.
Особую диагностическую ценность приобретает значительное удлинение одной из фаз дыхания. Так, удлинение фазы вдоха происходит при возникновении препятствия в верхних отделах дыхательных путей - отек гортани, опухоль гортани, инородное гело, ларингоспазм, сдавление трахеи. Вдох становится шумным, продолжительным (стридорозным), его легко можно услышать па расстоянии.
Значительное удлинение выдоха на фоне редкого дыхания, сопровождающегося свистящими хрипами на выдохе, характерно для сужения просвета мелких бронхов (воспалительный отек при брон- хиолите, аллергический отек, спазм при бронхиальной аегме).
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. В покое вентиляция легких обеспечивается в основном благодаря сокращению межреберных мышц и диафрагмы. При волевом усилении дыхания, при волнении, физической нагрузке, а также при патологических состояниях легких, сердца, обмена веществ в реализацию акта дыхания включается вспомогательная мускулатура: лестничные, кивательные, трапециевидные, ромбовидные, передние зубчатые, грудные, мышцы брюшной стенки.
Если исключается волевая гипервентиляция, психоэмоциональная и физическая нагрузки, то усиленное дыхание есть признак патологии - признак одышки, а участие вспомогательной мускулатуры
ее индикатор. Основная роль вспомогательной мускулатуры - облегчить подъем ребер на вдохе и усилить выдох.
Об участии в акте дыхания вспомогательной мускулатуры можно предположить по движениям крыльев носа, но более достоверно - по напряжению во время вдоха и выдоха кивательных, трапециевидных, грудных, передних зубчатых мышц, а также по напряжению передней брюшной стенки.
