Проекция тонкой кишки на переднюю брюшную стенку. Проекции органов на переднюю брюшную стенку

надчревная область – желудок, левая доля печени, поджелу-дочная железа, двенадцатиперстная кишка; правое подреберье – правая доля печени, желчный пузырь,

правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой поч-ки; левое подреберье – дно желудка, селезенка, хвост поджелу-

дочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний по-люс левой почки; пупочная область – петли тонкой кишки, поперечная ободоч-

ная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части две-надцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники; правая боковая область – восходящая ободочная кишка, часть

петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки; лобковая область – мочевой пузырь, нижние отделы мочеточ-ников, матка, петли тонкой кишки;

правая паховая область – слепая кишка, конечный отдел под-вздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточ-ник; левая паховая область – сигмовидная кишка, петли тонкой

кишки, левый мочеточник.

Послойная топография

Кожа –тонкая,подвижная,легко растягивается,покрытаволосами в лобковой области, а также по белой линии живота (у мужчин).

Подкожно-жировая клетчатка выражена по-разному,

иногда достигает в толщину 10-15 см. Содержит поверхностные сосуды и нервы. В нижнем отделе живота располагаются арте-рии, являющиеся ветвями бедренной артерии:

поверхностная надчревная артерия – направляется к пуп-

поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость –

идет к подвздошному гребню;

наружная половая артерия – направляется к наружнымполовым органам.

Перечисленные артерии сопровождаются одноименными венами, впадающими в бедренную вену.

В верхних отделах живота к поверхностным сосудам отно-сятся: грудо-надчревная артерия, боковая грудная артерия, пе-редние ветви межреберных и поясничных артерий, грудо-надчревные вены.

Поверхностные вены образуют в области пупка, густую сеть. Через грудо-надчревные вены, впадающие в подмышеч-ную вену, и поверхностную надчревную вену, впадающую в бедренную вену, осуществляются анастомозы между системами верхней и нижней полых вен. Вены передней брюшной стенки посредством vv. paraumbilicales, располагающиеся в круглой связке печени и впадающие в воротную вену, образуют порто-кавальные анастомозы.

Латеральные кожные нервы – ветви межреберных нервов, прободают внутреннюю и наружную косые мышцы на уровне передней подмышечной линии, делятся на переднюю и заднюю ветви, иннервирующие кожу латеральных отделов переднебоко-вой стенки живота. Передние кожные нервы – конечные ветви межреберных, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового

нервов, прободают влагалище прямой мышцы живота и иннер-вируют кожу непарных областей.

Поверхностная фасция тонкая,на уровне пупка разделя-ется на два листка: поверхностный (переходит на бедро) и глу-бокий (более плотный, прикрепляется к паховой связке). Между листками фасции располагается жировая клетчатка, и проходят поверхностные сосуды и нервы.

Собственная фасция –покрывает наружную косую мыш-цу живота.

Мышцы переднебоковой стенки живота располагаются втри слоя.

Наружная косая мышца живота начинается от восьминижних ребер и, идя широким пластом в медиально-нижнем на-правлении, прикрепляется к гребню подвздошной кости, подво-рачиваясь внутрь в виде желобка, образует паховую связку, принимает участие в образовании передней пластинки прямой мышцы живота и, срастаясь с апоневрозом противоположной стороны, образует белую линию живота.

Внутренняя косая мышца живота начинается от поверх-

ностного листка пояснично -спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки и идет вееро-образно в медиально-верхнем направлении, вблизи наружного края прямой мышцы превращается в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании обеих стенок влагали-ща прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота.

Поперечная мышца живота начинается от внутренней по-верхности шести нижних ребер, глубокого листка пояснично-спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки. Волокна мышцы идут поперечно и пере-ходят по изогнутой полулунной (спигелиевой) линии в апонев-роз, который выше пупка принимает участие в образовании зад-ней стенки влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – пе-редней стенки, по срединной линии – белой линии живота.

Прямая мышца живота начинается от передней поверхно-сти хрящей V, VI, VII ребер и мечевидного отростка и прикреп-ляется к лобковой кости между симфизом и бугорком. На про-тяжении мышцы имеются 3- 4 поперечно идущие сухожильные перемычки, тесно связанные с передней стенкой влагалища. В

собственно надчревной и пупочной областях переднюю стенку влагалища образует апоневроз наружной косой и поверхност-ный листок апоневроза внутренней косой мышц, заднюю – глу-бокий листок апоневроза внутренней косой и апоневроз попе-речной мышц живота. На границе пупочной и лобковой облас-тей задняя стенка влагалища обрывается, образуя дугообразную линию, так как в лобковой области все три апоневроза проходят спереди от прямой мышцы, формируя только переднюю пла-стинку ее влагалища. Заднюю стенку образует только попереч-ная фасция.

Белая линия живота представляет собой соединительно-тканную пластинку между прямыми мышцами, образованную переплетением сухожильных волокон широких мышц живота. Ширина белой линии в верхней части (на уровне пупка) равна 2-2,5 см, ниже она суживается (до 2 мм), но становится толще (3-4 мм). Между сухожильными волокнами белой линии могут быть щели, являющиеся местом выхода грыж.

Пупок образуется после отпадения пуповины и эпителиза-ции пупочного кольца и представлен следующими слоями – ко-жей, фиброзной рубцовой тканью, пупочной фасцией и парие-тальной брюшиной. К краям пупочного кольца на внутренней стороне передней стенки живота сходятся четыре соединитель-нотканных тяжа:

верхний тяж – заросшая пупочная вена плода, направ-ляющаяся к печени (у взрослого образует круглую связку печени);

три нижних тяжа представляют собой запустевший моче-

вой проток и две облитерированные пупочные артерии. Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных

Поперечная фасция является условно выделяемой частьювнутрибрюшной фасции.

Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фас-

цию от брюшины, вследствие чего брюшинный мешок легко от-слаивается от предлежащих слоев. Содержит глубокие артерии

верхняя начревная артерия является продолжением внут-ренней грудной артерии, направляясь вниз, проникает во влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мыш-

цы и в области пупка соединяется с одноименной нижней артерией;

нижняя надчревная артерия является ветвью наружнойподвздошной артерии, направляясь вверх между попереч-ной фасцией и париетальной брюшиной, входит во влага-лище прямой мышцы живота;

глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, являет-

ся ветвью наружной подвздошной артерии, и параллельно паховой связке в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией направляется к подвздошному гребню;

пять нижних межреберных артерий ,возникая из груднойчасти аорты, идут между внутренней косой и поперечной мышцами живота;

четыре поясничные артерии расположены между указан-

ными мышцами.

Глубокие вены переднебоковой стенки живота (vv. epiga-

stricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) со-

провождают (иногда по две) одноименные артерии. Поясничные вены являются источниками непарной и полунепарной вен.

Париетальная брюшина в нижних отделах переднебоко-вой стенки живота покрывает анатомические образования, фор-мируя при этом складки и ямки.

Складки брюшины :

срединная пупочная складка – идет от верхушки мочевого пузыря к пупку над заросшим мочевым протоком;

медиальная пупочная складка (парная) – идет от боковых стенок мочевого пузыря к пупку над облитерированными пупочными артериями;

латеральная пупочная складка (парная) – идет над нижни-ми надчревными артериями и венами.

Между складками брюшины располагаются ямки :

надпузырные ямки – между срединной и медиальными пу-почными складками;

медиальные паховые ямки – между медиальными и лате-ральными складками;

латеральные паховые ямки – снаружи от латеральных пу-почных складок.

Ниже паховой связки располагается бедренная ямка, кото-рая проецируется на бедренное кольцо.

Эти ямки являются слабыми местами переднебоковой стенки живота и имеют значение при возникновении грыж.

Паховый канал

Паховый канал расположен в нижнем отделе паховой об - ласти – в паховом треугольнике, сторонами которого являются:

1) вверху – горизонтальная линия, проведенная от границы наружной и средней трети паховой связки;

2) медиально – наружный край прямой мышцы живота;

3) внизу – паховая связка.

В паховом канале выделяют два отверстия, или кольца, и четыре стенки.

Отверстия пахового канала:

1) поверхностное паховое кольцо образовано расходящи-

мися медиальными и латеральными ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, скрепленными меж-ножковыми волокнами, закругляющими щель между ножками в кольцо;

2) глубокое паховое кольцо образовано поперечной фасци-ей и представляет воронкообразное ее втяжение при пе-реходе с передней брюшной стенки на элементы семен-ного канатика (круглой связки матки); ему соответству-ет со стороны брюшной полости латеральная паховая ямка.

Стенки пахового канала:

1) передняя –апоневроз наружной косой мышцы живота;

2) задняя –поперечная фасция;

3) верхняя –нависающие края внутренней косой и попе-речной мышц;

4) нижняя –паховая связка.

Промежуток между верхней и нижней стенками пахового канала называется паховым промежутком.

Содержимое пахового канала:

семенной канатик (у мужчин) или круглая связка матки (у женщин);

подвздошно-паховый нерв; половая ветвь бедренно-полового нерва.

Бедренный канал

Бедренный канал формируется при образовании бедренной грыжи (при выхождении грыжевого мешка из брюшной полости в области бедренной ямки, между поверхностным и глубоким листками собственной фасции и выхождении под кожу бедра через овальную ямку).

Отверстия бедренного канала:

1) внутреннее отверстие соответствует бедренному коль-цу, которое ограничено:

спереди – паховой связкой; сзади – гребенчатой связкой;

медиально – лакунарной связкой; латерально – бедренной веной;

2) наружное отверстие –подкожная щель(такое названиеполучает овальная ямка после разрыва решетчатой фас-ции).

Стенки бедренного канала:

1) передняя –поверхностный листок собственной фасциибедра (в этом месте он носит название верхнего рога серповидного края);

2) задняя –глубокий листок собственной фасции бедра(вэтом месте он носит название гребенчатой фасции);

3) латеральная –влагалище бедренной вены.

ЖЕЛУДОК, ventriculus (греч. gaster, воспаление- гастрит). Размеры желудка : длина желудка 24-26 см, расстояние между большой и малой кривизной -10-12 см, емкость желудка взрослого в среднем равна 3л (1,5- 4 л). I. Общее строение. Желудок представляет мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке пища переходит в кашицеобразную смесь. В желудке различают переднюю стенку и заднюю стенку, которые соединяются краями - большой и малой кривизной . Малая кривизна, в огнута и обращена вверх и вправо. Большая кривизна, - выпукла и обращена вниз и влево. На малой кривизне есть угловая вырезка, где имеется угол желудка . Место входа пищевода в желудок называется кардиальное отверстие, прилежащая к нему часть желудка называется кардиальной частью . Слева от кардиальной части куполообразная часть желудка называется дном (или сводом) желудка . Желудок имеет тело . Место выхода из желудка называется отверстие привратника, прилежащая к нему часть называется привратниковая (пилорическая) часть . В ней выделяют широкую часть - привратниковую пещеру и более узкую часть – канал привратника .

II. Топография желудка . Желудок располагается в верхней части брюшной полости, под диафрагмой, в надчревной области, большая часть желудка находится в левой подреберной области, большая кривизна проецируется в пупочной области. Входное кардиальное отверстие располагается позади хряща VII левого ребра , на расстоянии 2,5-3 см от края грудины. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по средне- ключичной линии. Привратник лежит по средней линии или вправо от нее против VIII реберного хряща.

Желудок соприкасается со следующими органами - сверху – левая доля печени и левый купол диафрагмы; сзади - верхний полюс почки и надпочечник, селезенка, передняя поверхность поджелудочная железа; снизу - поперечно-ободочная кишка; спереди - брюшная стенка. Когда желудок пустой он уходит в глубину и впереди него расположена поперечно-ободочная кишка.

III. Строение стенки желудка:1. Слизистая оболочка, имеет красновато-серый цвет и покрыта однослойным цилиндрическим эпителием. В слизистой оболочке есть желудочные железы, вырабатывающие желудочный сок, succus gastricus (главные клетки выделяют – пепсиноген, а обкладочные клетки – выделяют соляную кислоту). Различают три вида желез: 1. кардиальные железы- в области кардиальной части; 2. желудочные железы – они многочисленны, расположены в области свода и тела желудка (состоят из главных и обкладочных клеток); 3. пилорические железы, состоят только из главных клеток. В слизистой есть одиночныелимфатические фолликулы.

Слизистая оболочка собирается в складки, за счет ее мышечного слоя и наличия рыхлой подслизистой основы . Вдоль малой кривизны слизистая образует продольные складки, образующие «желудочную дорожку», для прохождения жидкой части пищи, минуя тело желудка. Слизистая оболочка образует кругловатые возвышения – желудочные поля , на поверхности которых видны отверстия желудочных ямок . В эти ямки и открываются железы желудка. В области отверстия привратника слизистая оболочка образует складку - заслонка пилоруса, отграничивающая кислую среду организма от щелочной среды кишечника. 2. Мышечная оболочка, - состоит из трех слоев: 1. наружный – продольный слой ; 2. средний - циркулярный , более развит чем продольный слой, в области выходного отверстия он утолщается и образует сфинктер привратника, m. sphincter pyloricus ; 3. внутренний – косые волокна. Косые волокна, перекидываются через кардиальную часть желудка и спускаются по передней и задней поверхности желудка и подтягивают большую кривизну желудка к кардиальному отверстию. 3. Серозная оболочка – представляет серозную оболочку брюшины, которая со всех сторон покрывает желудок (интраперитонеально) , за исключением большой и малой кривизны желудка.

IV. Рентгеноанатомически в желудке выделяют – пищеварительный мешок, saccus digestorius (включает свод и тело желудка) и выводной канал, canalis egestorius (включает привратниковую часть). Различают три формы и положения желудка : 1. желудок в форме рога - желудок расположен поперечно (у людей брахиморфного типа); 2. желудок в форме рыболовного крючка – желудок расположен косо (мезоморфного типа); 3. желудок в форме чулка - желудок расположен вертикально (долихоморфного типа).

Возрастные особенности желудка. Желудок новорожденного имеет цилиндрическую форму. Кардиальная часть, дно и пилорический отдел слабо выражены, привратник широкий. Объем желудка новорожденного -50 см 3 , длина 5см, ширина 3см. Входное отверстие находится на уровне VIII-IX грудных позвонков. К концу 1 года жизни желудок удлиняется, объем увеличивается до 300см 3 , длина 9см, ширина 7см. В 2 года объем желудка равен 490-590 см 3 , в 3 года -580-680см 3 , к 4 годам -750см 3 , в 12 лет -1300-1500см 3 . В 7-11 лет желудок приобретает форму как у взрослого человека. Формирование кардиальной части завершается в 8 лет. По мере развития происходит опускание желудка и в 7 лет его входное отверстие проецируется между XI-XII грудными позвонками. Слизистая оболочка желудка у новорожденного толстая, складки высокие, желудочных ямок 200.000. Количество ямок к 3 мес увеличивается до 700.000, к 2 годам до 1.300 000, к 15 годам- 4 млн. Мышечная оболочка желудка новорожденного имеет все три слоя, продольный слой и косые волокна развиты слабо. Максимальной толщины мышечная оболочка достигает к 15-20 годам.

ТОНКАЯ КИШКА, intestinum tenue (греч. enteron, воспаление - энтерит), начинается у привратника и заканчивается у начала толстой кишки. Длина – 5-6 м. Тонкая кишка делится на три отдела : 1. двенадцатиперстная кишка, duodenum; 2. тощая кишка, jejunum; 3. подвздошная кишка, ileum . I. Двенадцатиперстная кишка, duodenum , подковообразно огибает головку поджелудочной железы. Длина ее -25-30 см. В ней различают 4 части : 1. верхняя часть – соприкасается с квадратной долей печени, направляется на уровне I поясничного позвонка вправо, образуя изгиб вниз, flexura duodeni superior ; 2. нисходящая часть – спускается вниз вправо от позвоночника до III поясничного позвонка, здесь образует изгиб, flexura duodeni inferior . Кзади от нее расположена правая почка и общий желчный проток, а спереди ее пересекает корень брыжейки поперечной ободочной кишки; 3. горизонтальная часть - идет поперечно влево впереди v. cava inferior и аорты; 4. восходящая часть , поднимающуюся до уровня I –II поясничного позвонка. При переходе восходящей части в тощую кишку получается двенадцатиперстно- тощий изгиб, flexura duodenojejunalis , который фиксирован на левой стороне II поясничного позвонка (поддерживающей связкой Трейтца и мышцей), что является опозновательным для нахождения начала тонкой кишки. Рентгеноанатомически начальная часть 12-перстной кишки называется луковицей, bulbus (ампула). На внутренней поверхности стенки 12-перстной кишки видны круговые складки , характерные для всей тонкой кишки. На нисходящей части 12- перстной кишки имеется продольная складка, на которой есть большой сосочек, papilla duodeni major (Фатеров сосочек) , в толще которого есть сфинктер Одди, в отверстие сосочка открывается проток поджелудочной железы и общий желчный проток . Кверху от большого сосочка расположен малый сосочек 12-перстной кишки, papilla duodeni minor , где находится отверстие добавочного протока поджелудочной железы.

II-III.Тощая и подвздошная кишка . Тощую и подвздошную кишку объединяют под общим названием- брыжеечная часть тонкой кишки, intestinum tenue mesenteriale , так как весь этот отдел покрыт брюшиной полностью (интраперитонеально) и прикрепляется к задней брюшной стенке своей брыжейкой. Резко выраженной границы между тощей кишкой, jejunum и подвздошной кишкой, ileum - нет , но различия есть : 1. тощая кишка, jejunum - расположена сверху и слева, а подвздошная кишка, ileum- расположена снизу и справа; 2. тощая кишка, jejunum имеет больший диаметр (4 см), чем подвздошная кишка (2 см); 3. стенка тощей кишки толще, чем у подвздошной кишки; 4. тощая кишка ярко розового цвета, т.к. она богаче снабжена сосудами; 5. на подвздошной кишке (в 2% случаев) на расстоянии около 1 м от ее конца находится Меккелев дивертикул 5-7 см (остаток эмбрионального желточного протока); 6. отличия со стороны слизистой будут указаны ниже.

Строение стенки тонкой кишки .

1. Слизистая оболочка , имеет бархатистый вид за счет кишечных ворсинок, villi intestinalis . Ворсинки - это отростки слизистой оболочки длиной 1 мм, в центре которых имеются лимфатический капилляр (млечный синус) и кровеносные капилляры. Функция ворсинок- всасывание питательных веществ. Число ворсинок больше в тощей кишке. На ворсинках есть микроворсинки , за счет которых идет внутристеночное пищеварение. Слизистая оболочка и ее подслизистая основа образуют круговые складки, plicae circulares , увеличивающие площадь всасывания. Складки являются постоянными образованиями и не исчезают при растяжении. Высота и частота складок в подвздошной кишке меньше чем в тощей кишке. В слизистой оболочке есть трубчатые кишечные железы, glandulae intestinales , выделяющие кишечный сок . Для обезвреживания вредных веществ в слизистой оболочке тонкой кишки имеются одиночные лимфоидные узелки, noduli lymphatici solitarii , а в подвздошной кишке наблюдается их скопления- групповые лимфатические узелки, noduli lymphatici aggregati (пейеровы бляшки) . 2. Мышечная оболочка – состоит из двух слоев: наружного продольного слоя и внутреннего циркулярного слоя . В циркулярном слое имеются спиральные мышечные волокна , образующими непрерывный слой. Сокращения мышц носит перистальтический характер , они последовательно распространяются к нижнему концу, причем циркулярный слой суживает просвет, продольный слой укорачиваясь расширяет, а спиральные волокна способствуют продвижению перистальтической волны. 3. Серозная оболочка - висцеральный листок брюшины покрывает 12- перстную кишку спереди (экстраперитонеально), тощую и подвздошную кишку - со всех сторон (интраперитонеально) .

Возрастные особенности. Тонкая кишка новорожденного имеет длину 1,2-2,8 м, в 2 -3 года длина ее в среднем составляет 2,8 м. Ширина просвета к 1 году - 16 мм, а в 3 года -23,2 мм. 12-перстная кишка у новорожденного имеет кольцевидную форму, изгибы ее формируются позже. Начало и конец ее располагаются на уровне I поясничного позвонка. После 5 мес верхняя часть 12-перстной кишки находится на уровне XII грудного позвонка, к 7 годам нисходящая часть опускается до II поясничного позвонка. Дуоденальные железы у новорожденного небольших размеров и слабо разветвлены и наиболее интенсивно развиваются в первые годы жизни. Складки и ворсинки слизистой оболочки выражены слабо. Количество кишечных желез интенсивно увеличивается на 1 году жизни. Лимфоидные узелки у новорожденного уже имеются. Мышечная оболочка, особенно ее продольный слой, развита слабо.

ТОЛСТАЯ КИШКА, intestinum crassum (воспаление - колит), протягивается от конца тонкой кишки до заднепроходного отверстия, в ней заканчивается переваривание пищи, формируются и выводятся каловые массы. В толстой кишке выделяют слепую кишку с червеообразным отростком; восходящую, поперечную, нисходящую, сигмовидную части ободочной кишки и прямую кишку, заканчивающуюся задним проходом. Общая длина толстой кишки колеблется от 1,0 до 1,5 м. Ширина толстой кишки 4 - 7 см.

Отличительные особенности толстой кишки от тонкой кишки: 1. Ленты ободочной кишки, teniae coli - образованы продольным мышечным слоем, начинаются у основания червеобразного отростка и тянутся до начала прямой кишки. Имеются три ленты : 1. свободная лента, tenia libera - идет по передней поверхности восходящей и нисходящей ободочной кишке, а на поперечной ободочной кишке по нижней поверхности; 2. брыжеечная лента, tenia mesocolica – идет по линии прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки и линии прикрепления других отделов к задней брюшной стенке; 3. сальниковая лента, tenia omentalis – идет по линии прикрепления большого сальника на передней поверхности поперечной ободочной кишки и продолжению этой линии в других отделах толстой кишки 2. Гаустры (вздутия) ободочной кишки, haustra coli – мешкообразные выпячивания стенки толстой кишки, они образуются за счет того, что ленты короче самой кишки; 3. Сальниковые отростки, appendices epiploicae – представляют пальцевидные выпячивания серозной оболочки, содержащие жировую ткань и расположенные вдоль свободной и сальниковой лент.

Строение стенки толстой кишки :

1. Слизистая оболочка кишки гладкая, блестящая, не имеет ворсинок. Внутри между гаустрами имеются полулунные складки, plicae semilunares coli , в образовании которых принимают участие все слои стенки, поэтому при растягивании они разглаживаются. В слизистой есть кишечные железы и одиночные лимфоидные узелки.

2. Мышечная оболочка – состоит из двух слоев: наружного продольного слоя (в виде лент) и внутреннего циркулярного слоя (сплошной слой).

3. Серозная оболочка – висцеральный листок брюшины покрывает толстую кишку по разному: поперечную и сигмовидную части ободочной кишки - со всех сторон и образуют их брыжейки (интраперитонеально) ; слепую кишку (брыжейку не имеет) с червеобразным отростком (имеет брыжейку) со всех сторон (интраперитонеально) ; восходящую и нисходящую части ободочной кишки с трех сторон (мезоперитонеально) ; прямую кишку по разному – в верхней части - со всех сторон (интраперитонеально), в средней - с трех сторон (мезоперитонеально) и в нижней части – не покрыта брюшиной (экстраперитонеально).

1. Слепая кишка, caecum, с червеообразным отростком, appendix vermiformis - расположена в правой подвздошной ямке и идет от начала до места впадения подвздошной кишки. На месте впадения подвздошной кишки в слепую кишку слизистая оболочка образует илеоцекальный клапан, valva ileocaecalis (баугиниева заслонка). В толще клапана залегает круговой мышечный слой - m. sphincter ileocaecalis . Илеоцекальный клапан регулирует продвижение пищи из тонкой кишки (где щелочная среда) в толстую (где среда кислая) и препятствует обратному прохождению пищи, при этом со стороны тонкой кишки слизистая оболочка имеет ворсинки, а со стороны толстой кишки их нет. Червеобразный отросток, appendix vermiformis (воспаление- аппендицит)- обычно расположен в правой подвздошной ямке, но может находиться выше или ниже. Направление червеообразного отростка может быть разным – нисходящим (в полость таза), латеральным, медиальным и восходящим (позади слепой кишки). Клинически важно знание проекции основания червеообразного отростка на переднюю брюшную стенку: 1. точка Мак- Бурнея - на границе наружной и средней третей линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью; 2. точка Ланца – на границе правой трети от средней трети линии, соединяющие правую и левую передние верхние ости. Слизистая оболочка червеообразного отростка богата лимфоидной тканью («кишечная миндалина», иммунная, защитная функция); 2. Восходящая ободочная кишка, colon ascendens - является продолжением слепой кишки (от места впадения тонкой кишки). Онаидет вверх до печени и поворачивает влево, образуя правый изгиб ободочной кишки, flexura coli dextra и переходит в поперечную ободочную кишку;3. Поперечная ободочная кишка, colon transversum – идет от правого изгиба ободочной кишки до левого изгиба ободочной кишки, flexura coli sinistra. Между этими изгибами кишка идет не строго поперечно, а образует дугу выпуклостью книзу; 4. Нисходящая ободочная кишка, colon descendens – идет от левого изгиба ободочной кишки до левой подвздошной ямки, где переходит в сигмовидную кишку;

5. Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum – расположена в левой подвздошной ямке;6. Прямая кишка, rectum (греч. proctos, воспаление - проктит)- не имеет особенностей ободочной кишки, расположена в полости малого таза, ее длина 15 см, диаметр -2,5-7,5 см. Позади прямой кишки расположены крестец и копчик, спереди - у мужчин мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков, у женщин - матка и влагалище. Прямая кишка имеет два изгиба - 1. крестцовый изгиб, flexura sacralis , соответствует вогнутости крестца; 2. промежностный изгиб, flexura perinealis – в выпуклостью вперед, расположен в области промежности. Верхний отдел прямой кишки называется тазовая часть, pars pelvina , далее продолжается в ампулу прямой кишки, ampulla recti, в которой есть поперечные складки, plicae transversales (3-7) , имеющие винтообразный ход. Далее прямая кишка направляется вниз и продолжается в заднепроходной канал, canalis analis , который заканчивается заднепроходным отверстием, anus. В заднепроходном канале слизистая оболочка образует продольные складки в виде заднепроходных столбов, columnae anales , между ними есть заднепроходные пазухи (анальные крипты), sinus anales . Снизу заднепроходные пазухи ограничены возвышениями слизистой оболочки - заднепроходными заслонками, valvulae anales. В анальных пазухах скапливается слизь, облегчающая прохождение содержимого. В толще подслизистой основы и слизистой оболочки между пазухами и заднепроходным отверстием находится прямокишечное венозное сплетение (геморроидальное), plexus venosus rectalis . Мышечная оболочка состоит из двух слоев - внутреннего циркулярного слоя и наружного продольного слоя. В области заднепроходного канала внутренний круговой слой утолщается и образует внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani internus . Наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода входит в состав мышц промежности.

Возрастные особенности толстой кишки. Толстая кишка новорожденного короткая, ее длина 63 см, отсутствуют гаустры и сальниковые отростки. В 6 мес появляются гаустры, в 2 года сальниковые отростки. К концу 1 года толстая кишка удлиняется до 83 см, а к 10 годам достигает 118 см. Ленты ободочной кишки, гаустры и сальниковые отростки окончательно формируются к 6-7 годам. Слепая кишка новорожденного нечетко отграничена от червеообразного отростка, ширина ее преобладает над длиной. Типичный для взрослого человека вид слепая кишка принимает к 7 годам. Слепая кишка располагается высоко, в правую подвздошную ямку кишка опускается к 14 годам. Илеоцекальное отверстие у новорожденного кольцевидное, зияет.Длина червеообразного отростка новорожденного -2см, диаметр 0,5 см, его просвет сообщается со слепой кишкой, а клапан, закрывающий вход появляется к 1 году. Длина отростка в 1 год- 6 см, 10 лет- 9 см, к 20 годам-20см. Восходящая ободочная кишка - у новорожденного развита слабо и прикрыта печенью. К 4 мес печень прилежит только к верхней ее части. К 7 годам восходящую кишку спереди покрывает сальник. Строение, характерное для взрослого приобретает к подростковому возрасту. Поперечная ободочная кишка – у новорожденного имеет короткую брыжейку (до 2 см). В 1,5 года ширина брыжейки увеличивается до 8 см, что способствует увеличению подвижности кишки. К 1 году длина -25 см, к 10 годам- 35 см. Наибольшая величина ее у старых людей. Нисходящая ободочная кишка – у новорожденного длина 5 см, к 1 году- ее длина удваивается, в 5 лет- 15см, в 10 лет- 16см. Наибольшая величина ее у старых людей. Сигмовидная ободочная кишка – находится высоко в брюшной полости, имеет длинную брыжейку. Прямая кишка у новорожденного цилиндрической формы, не имеет ампулы и изгибов, складки не выражены, длина ее равна 5-6 см. Заднепроходные столбы и пазухи у детей хорошо развиты. Значительный рост наблюдается после 8 лет. К 14 годам имеет длину 15-18см, а диаметр ее равен 5 см.

Человеческий организм – сложная многофункциональная система. Все органы связаны между собой и слаженно работают. Живот представлен брюшной полостью и ее стенками. В нем расположена пищеварительная и мочеполовая система, сосуды и нервные сплетения.

Анатомия живота у взрослых и детей

Живот занимает нижнюю половину тела человека, сверху начинается от груди. Линия низа спереди проходит по лобковому симфизу, на уровне паховых складок до верхних оконечностей подвздошных костей. Сзади идет по их гребням и спускается к основанию крестца.

Анатомия отделов живота определяется передней брюшной стенкой, в центре имеется рубец, оставшийся после пуповины. Справа и слева расположены задние подмышечные линии и задняя брюшная стенка. Две условные горизонтальные черты разграничивают следующие отделы живота:

Эпигастрий, правая и левая подреберная область.
Мезогастрий – место около пупка, правая и левая боковые части.
Гипогастрий – надлобковая часть и подвздошная, правая и левая.

Передняя брюшная стенка образована рядом парных мышц: прямые, наружные и внутренние косые, поперечные мышцы и их апоневрозы. Они покрыты фасциями, подкожной клетчаткой и кожей. Внутреннюю сторону выстилают внутрибрюшные фасции. Апоневрозы переплетаются, образуя белую линию.

В силу некоторых причин или заболеваний форма и размер живота у людей может изменяться. Например, в детском возрасте, при хроническом толстокишечном стазе. У девушки астенического телосложения ладьевидный впалый живот может говорить об истощении.

Форма зависит от ширины грудной клетки. Грушевидная, расширенная книзу соответствует женщине, кверху – мужчине. Поясничная зона в виде правильной трапеции, с основанием внизу характера женскому типу, основанием вверх – мужскому. Живот ребенка отличается от брюшного отдела пожилого человека высотой стояния внутренних органов.

Расположение и границы

Брюшная полость спереди и сзади закрыта стенками, сверху диафрагмой. Нижняя граница находится у входа в малый таз. Кзади – забрюшинное пространство. Органы области живота размещаются следующим образом.

Расположение по отношению к брюшине	Органы	Покрытие
Интраперитонеально	Желудок, селезенка. Начальный отдел двенадцатиперстной кишки, почти весь кишечник.	Покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, кроме мест прикрепления брыжеек.
Мезоперитонеально	Печень. Восходящая и нисходящая ободочная кишка и верхняя часть прямой.	Закрыты с трех сторон.
Экстраперитониально	Поджелудочная железа. Остальная часть ДПК, нижний отдел прямой кишки. Почки, надпочечники, мочеточники, мочевой пузырь.	Органы закрыты с одной стороны или находятся вне брюшины. Отделены фасцией или рыхлой клетчаткой.

Органы все время перемещаются. Пассивная подвижность вызвана актом дыхания и работой диафрагмы, изменением положения тела. Активная зависит от физиологических функций – перистальтики кишечника, состояния мышечного корсета.

Подвижность органов находится в прямой зависимости от фиксирующего аппарата. Некоторые имеют фасциальные футляры, нервно-сосудистые ножки, брюшинные связки. Например, селезенка и почки снабжены анатомическим ложе.

Фиксация в правильном положении зависит от брюшного давления, которое в свою очередь связано с состоянием мышц. Снижение тонуса приводит к опущению органов – спланхноптоз.

Строение живота

Топография строения живота человека имеет индивидуальные особенности. Они связаны с течением процессов эмбриогенеза и различиями в телосложении. Самая сложная схема расположения органов – это желудочно-кишечный тракт.

Желудок находится слева под диафрагмой, где и происходит обработка пищевого кома соляной кислотой.

Внутренний эпителиальный слой желудка обновляется каждый 3–4 день, так как агрессивная кислота быстро растворяет слизистую стенок.

За желудком располагается поджелудочная железа. Она отвечает за выработку инсулина и ферментов. На протяжении суток синтезируется около 2 литров панкреатического сока. Нарушение функций приводит к сбою всей пищеварительной системы.

Селезенка также находится за желудком, в левой верхней части. Это орган лимфатической системы, отвечает за иммунитет, восстанавливает и очищает клетки крови.

Справа под диафрагмой – печень. Она разделена на правую и левую доли, регулирует жировой обмен и обезвреживает токсические вещества. В нижней части печени располагается желчный пузырь. Имеет протоки, выходящие в двенадцатиперстную кишку.

Под желудком находится кишечник. Имеет несколько отделов: начинается тонким, переходит в толстый, заканчивается анусом. Именно здесь располагается более половины всех иммунных клеток. Поэтому крепкое здоровье напрямую зависит от правильного его функционирования.

Маленький орган аппендикс, это отросток слепой кишки. Его длина 7–9 см, в диаметре 1 см. Расположен в подвздошной области, справа. Не принимает участия в процессе пищеварения, но играет важную роль для сохранения микрофлоры.

Остальные органы, расположенные в зоне брюшины относятся к мочеполовой системе.

Почки находятся в области поясницы, по бокам. Основная функция образование и выведение мочи. Над ними располагаются надпочечники – парные эндокринные железы, отвечающие за обмен веществ и реакцию организма на стрессовые ситуации.

По форме почки напоминают бобы, два мочеточника соединяют их с мочевым пузырем. Причем правая по размеру несколько меньше и расположена ниже.

Мочевой пузырь служит для сбора мочи. Расположен в паху, прикрыт лобковой костью. У женщин он граничит со стенкой матки и влагалищем. У мужчин прилегает к семенным протокам и прямой кишке. Остальные органы малого таза отличаются по половым признакам.

Проекции внутренних органов

При визуальном обследовании пациента необходимо знать более или менее постоянную проекцию органов живота на переднюю брюшную стенку. Это важно во время пальпации, перкуссии, аускультации и других методах исследования. Различают следующие проекции внутренних органов живота на брюшную стенку:

Область проекции на брюшную стенку	Перечень органов
Правое подреберье	Правая доля печени, часть желчного пузыря, изгиб ободочной кишки, верхняя часть почки.
Надчревная часть	Левая доля печени и часть желчного пузыря, пилорический отдел желудка, двенадцатиперстная кишка и ее переход в тощую кишку, поджелудочная железа, средние части обеих почек.
Левая область подреберья	Часть левой доли печени. Тело желудка и селезенка. Хвост поджелудочной железы. Верхняя часть почки.
Правая боковая часть живота	Восходящая ободочная и участок подвздошной кишки. Нижняя часть почки и мочеточник.
Пупочная	Большая кривизна желудка. Поперечная ободочная, петли тощей и подвздошной кишки. Часть правой почки.
Левая боковая область	Нисходящая ободочная и петли тощей кишки. Левый мочеточник.
Подвздошно-паховая, справа	Слепая кишка с аппендиксом, конечный отдел подвздошной кишки, правый мочеточник.
Надлобковая	Петли тощей и подвздошной кишки, часть сигмовидной с переходом в прямую. Мочевой пузырь, когда он в наполненном состоянии.
Левая подвздошно-паховая	Сигмовидная и петли тонкой кишки. Левый мочеточник.

Проекция органов малого таза отличается по половому признаку. У женщин в норме матка не выступает за край лобкового симфиза. При увеличении срока беременности она проецируется в надлобковую, пупочную и область эпигастрия.

Иннервация и кровоснабжение

Механизм передачи импульсов осуществляется шестью нижними межреберными нервами. А также сетью поясничного сплетения – подвздошно-паховыми и пояснично-подчревными. Иннервация органов происходит по таким нервным сплетениям – аортальному, верхнему и нижнему брыжеечному, желудочному и печеночному, почечному и другим.

Кровоснабжение осуществляется посредством глубоких и поверхностных артерий. Последние расположены в подкожной клетчатке. В нижнем отделе живота находится поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, надчревная и половые артерии. Верхний отдел снабжает кровью нижняя и верхняя надчревная артерии. Они являются передними ветвями крупных межреберных и поясничных сосудов.

Cavitas abdominis служит вместилищем для селезенки, всех органов мочеполовой системы и пищеварительного тракта, начиная с желудка и включая необходимые для нормального переваривания железы: печень и поджелудочную.

Для систематизации анатомических знаний, а также диагностики патологических состояний внутренних органов выделяют 3 этажа и 9 областей живота: левое и правое подреберье, эпигастрий, левый и правый фланк, пупочная, лобковая области и левая и правая пахово-подвздошная, или просто подвздошная, область. Их границы проходят по специальным ориентирам: в первую очередь, это белая линия живота (условно соединяет мечевидный отросток грудины и лобковый симфиз), пупок, реберные дуги и передние верхние гребни подвздошных костей, кнутри от каждого из которых располагается соответствующая подвздошная область. Дополнительно необходимы верхняя (от нижних точек 10-х ребер до 3 поясничного позвонка с обеих сторон) и нижняя горизонтальные линии живота (соединяет гребни, проходит примерно по уровню 2 крестцового позвонка). Именно по этим линиям происходит деление брюшной полости на верхний этаж (эпигастрий, включает надчревную область и подреберья), средний (мезогастрий, пупочная область и фланки), нижний (гипогастрий, лобковая и правая и левая подвздошная область).

Цели пальпации живота

На каждую из названных областей проецируются соответствующие внутренние органы, в связи с чем методом поверхностной или глубокой пальпации можно выявить болевой синдром от каждого из них. Так, например, для приступа острого аппендицита характерна тупая постоянная боль в правой подвздошной области (или в околопупочной), а также положительный симптом Щеткина-Блюмберга, свидетельствующий о местном раздражении брюшины и даже перитоните. В лобковую область проецируются большинство петель тонкого кишечника, матка (при беременности может подниматься вплоть до эпигастрия), наполненный мочевой пузырь и конечные отделы мочеточников. Левая подвздошная область включает только сигмовидную кишку и также некоторые петли кишечника, и потому воспаление этих отделов сопровождает болевой синдром в данной области.

Приемы

Поскольку по обеим сторонам от срединной линии живота находятся брюшки musculus rectus abdominis, и далее - симметричные musculus obliquus abdominis externus et internus, то их напряжение затрудняет пальпацию, в связи с чем, согласно методике, перед проведением данного исследования следует уложить больного на спину и слегка согнуть ему ноги в коленях для расслабления передней стенки. Напротив же, произвольное сокращение данных мышц вызывается путем наклона вперед головы, и данная проба необходима для выявления грыж или расхождений мышц, поскольку таким образом нагнетается брюшное давление. Наиболее часто выявляются околопупочные или грыжи белой линии живота, также часто петли кишечника могут выпадать и в паховый канал, проецирующийся в подвздошную область. Поэтому при проведении физикальных методов исследования следует уделить особое внимание этому аспекту.