Тройничный нерв, п. trigeminus. Чувствительным нервом для зубов, челюстей, околочелюстных мягких тканей, глазниц и их содержимого, а также других органов лица является тройничный нерв (рис. 27). Только языко-глоточный нерв, п. glossopharyngeus, блуждающий нерв, п. vagus, подъязычный нерв, п. hypoglossus, и некоторые ветви шейного сплетения принимают незначительное участие в проведении болевой чувствительности из полости рта, глотки и частично - кожи лица (рис. 28).
Этот нерв выходит из мозга и появляется двумя корешками на основании черепа со стороны моста, ближе к ножкам мозжечка. Меньший, передний, более слабый корешок (portio minor) - двигательный; больший, задний, сильный корешок (portio major) - Чувствительный. Последний корешок (portio major) образует в выемке пирамиды impressio trigemini височной кости полулунный узел (гассеров узел), называемый ganglion semilunare, s. gasseri, от переднего края которого отходят три ветви тройничного нерва: глазничный, верхнечелюстной и нижнечелюстной - п. ophthalmicus, п. maxillaris et п. mandibularis. К нижнечелюстному нерву присоединяется не участвующий в образовании гас-серова узла передний ствол (portio minor) и делает его смешанным (чувствующим и двигательным) нервом.
Рис. 27. Нервоснабжение челюстей и зубов; разветвления верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов:
1- полулунный узел (гассеров); 2- верхнечелюстной нерв; 3 - глазничный нерв; 4 - подглазничный нерв; 5 - задние верхнелуночковые нервы; 6 - передние верхнелуночковые нервы; 7 - средний верхнелу-нсчковый нерв; 8 - верхнее зубное сплетение; 9 - подбородочный нерв; 10-11 - нижнее зубное сплетение; 12 - нижнелуиочковый нерв; 13 - небный нерв; 14 - основно-небный узел; 15 - язычный нерв; 16 - нижнелуиочковый нерв.
Из начала каждой из трех ветвей идет ramus meningeus к твердой мозговой оболочке .
Глазничный нерв снабжает чувствующими волокнами, помимо твердой оболочки мозга, все органы глазницы, переднюю часть верхнего отдела и боковые участки носа, лобную пазуху и частично другие добавочные полости носа, верхнее веко, кожу лба и спинки носа, А Также стенки глазницы, в частности глазничную стенку верхней челюсти; вешиелюстдой нерв иннервирует верхнюю челюсть и покрывающие ее мягкие части, а также нижнее веко и крылья носа; нщкнечелюстной нерв нервоснабжает нижнюю челюсть с покрывающими "ее" мягкими тканями. Каждый из этих нервов выходит из черепной коробки и вблизи нее вступает в соединение с узлом, в который вступают еще другие черепно-мозговые нервы и симпатические волокна, в частности глазничный нерв - с ресничным узлом, ganglion ciliare, верхнечелюстной нерв - с основно-небным узлом, ganglion sphenopalatinum, и нижнечелюстной нерв - с ушным узлом, ganglion oticum.
Рис. 28. Распространение тройничного нерва, а также смежных с ним черепных нервов, частично участвующих в нервоснабжении лица (полусхематически, по Корнингу):
1 - блуждающий нерв; 2 - языко-глогочнын нерв; 3 -внутренняя сонная артерия; 4 - барабанная струна; 5 - коленце лицевого нерва; 6 - полулунный узел; 7 - блоковый нерв, 8 ~ Глазодвигательный нерв; 9 - зрительный нерв; 10 - ресничный узел; 11- слезный нерв; 12 13 - малый поверхностный каменистый нерв; 14 - надглазничный нерв; 15 - Надглазничный нерв; 16 - Слезная железа; 17 - короткие ресничные нервы; 18 - Ветвь III Нерва к нижней косой мышце; 19 -подглазничный нерв; 20 - основно-небный узел; 21 - щечный нерв; 22 - язычный нерв: 23 - подбородочный нерв; 24 - нижнелуночковый нерв; 25 - околоушное сплетение лицевого нерва; 26 - шейные нервы II и III; 27 - подъязычный
Глазничный нерв. Первая ветвь тройничного нерва. Глазничный нерв (см. рис. 27) (рис. 29 и 30) отходит от гассерова узла„ проходит вместе с глазодвигательным нервом, п. oculomotorius. и блоковым нервом, п. trochlearis, в толще наружной стенки кавернозного синуса, sinus cavernosus, и вместе с ними и с отводящим нервом проникает через верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior, в полость глазницы. Еще. до вступления в глазницу, нередко в пределах верхней глазничной щели, глазничный нерв делится на свои три крупные конечные ветви: носо-ресничный нерв, п. nasociliaris, лобный нерв, п. frontalis, и слезный нерв, п. lacrimalis (см. рис. 29 и 30)
Носо-ресничный нерв располагается в глазнице наиболее медиально и своими ветвями нервоснабжает глазное яблоко (частично), веки, слезный мешок, слизистую оболочку задних решет -
Рис. 29. Схема разветвления глазничного нерва (штрихован) и образования ресничного узла (черный); верхняя ветвь глазодвигательного нерва
Удалена, по Корнингу: 1 - полулунный (гассеров) узел; 2 - глазодвигательный нерв; 3 - длинный корешок (чувствующий) ресничного узла; 4 - короткий корешок (двигательный) ресничного узла; 5 - носо-ресничный нерв; 6 - лобный нерв; 7 - надглазничный нерв; 8 ~ Слезная железа; 9 - наружный носовой нерв; 10 - нижняя косая мышца; 11 - короткие ресничные нервы; 12 - Нижняя ветвь глазодвигательного нерва; 13 - ресничный узел; 14 - слезный нерв.
Чатых ячеек, клиновидной пазухи, слизистую оболочку переднего и боковых отделов носа, а также частично хрящи носа и кожу спинки и кончика носа. Его ветвями являются: 1) длинный корешок, radix longa,- к ресничному узлу, от которого идут к глазному яблоку короткие ресничные нервы, nn. ciliares breves; 2) длинные ресничные нервы, nn. ciliares longi, с медиальной стороны зрительного нерва, п. opticus,- к глазному яблоку; 3) задний решетчатый нерв, п. ethmoidalis posterior,- через заднее решетчатое отверстие к слизистой оболочке задних решетчатых клеток, cellulae ethmoidales posteriores; 4) передний решетчатый нерв, п. ethmoidalis anterior,- через переднее решетчатое отверстие, foramen ethmoidale anterius, переходит в полость черепа и через решетчатую пластинку, lamina cribrosa - в полость носа, к ее слизистой оболочке; 5) концевая носовая веточка выходит наружу под кожу крыла и кончика носа под названием п. nasalis externus; 6) нижний блоковый нерв, п, infratrochlearis, идет под m. obliqus superior.
Рис. 30. Схема ветвей глазничного нерва:
1 - гассеров узел; 2 - нижнечелюстной нерв: 3 - верхнечелюстной нерв; 4 и 8 -- лобный нерв; 5 - слезный нерв; 6 - ресничный узел; 7 - короткие ресничные ветви (из ресничного узла в глазное яблоко); 8 - лобный нерв; 9 - анастомоз между слезным нервом и скуловым (ветвь верхнечелюстного нерва); 10 - надглазничный нерв; 11 - носо-ресничный нерв; 12 - глазодвигательный нерв.
Лобный нерв, Самый толстый, идет посередине глазницы ниже верхней ее стенки и делится на три ветви: 1) самая сильная из них - надглазничный нерв, п. supraorbital,- идет через надглазничную вырезку, incisura supraorbita-lis,- к области лба и разветвляется здесь в коже; 2) лобная ветвь, ramus frontalis, нервоснабжает кожу лба медиальнее предыдущего нерва; 3) надблоковый нерв, п. supratroch-learis, у внутреннего угла глаза выходит из-под крыши глазницы, нервоснабжает кожу верхнего века, корня носа и соседней части лба.
Слезный нерв идет латерально, нервоснабжает слезную железу и отчасти верхнее веко (латеральную часть его).
Ресничный, или цилиарный, узел (см. рис. 29 и 30) находится в задней трети глазницы латерально от зрительного нерва и является периферическим нервным ганглием, клетки которого связаны с чувствительными, двигательными и симпатическими волокнами. Получает три корешка: один чувствующий из носо-ресничного нерва - radix longa, один двигательный из глазодвигательного нерва - radix brevis, один симпатический (средний корешок) - от сплетения внутренней сонной артерии, plexus caroticus internus,- radix sympatica.
От цилиарного узла отходят по направлению к глазному яблоку 4-6 нервных стволиков - короткие цилиарные нервы, которые на своем пути делятся и вступают в глазное яблоко в количестве 20 и заключают в себе двигательные, чувствительные и симпатические волокна для нервоснабже-ния всех тканей глазного яблока. К цилиарным нервным стволикам на их пути к глазному яблоку присоединяются еще симпатические волокна из сплетения внутренней сонной артерии, минуя симпатический узел. Указанные короткие и длинные ресничные нервы снабжают все ткани глазного яблока.
Верхнечелюстной нерв. Вторая ветвь тройничного нерва - верхнечелюстной нерв (см. рис. 27) (рис. 31) Иннервирует десны, зубы, верхнюю челюсть, кожу носа (крыльев), нижнее веко, верхнюю губу, частично щеку, носовую полость , клиновидную и верхнечелюстную пазухи. Этот нерв выходит из полости черепа через круглое отверстие и вступает в крыло-небную ямку, fossa pterygo-palatina, где отдает от своего верхнего края скуловой нерв,
Рис. 31. Схема ветвей верхнечелюстного нерва:
1 - видиев нерв; 2, 3 и 4 - небные нервы; 5, 6 И 8 - верхние зубные нервы; 7 - зубное сплетение нервов; 9 - веточки подглазничного нерва (по выходе его из подглазничного отверстия; так называемая малая гусиная лапка); 10 - подглазничный нерв; 11 - скуловой нерв; 12 - анастомоз между скуловым нервом и слезным (ветвь глазничного нерва); 13 - слезный нерв; 14 - лобный нерв; 15 - носо-ресничный нерв; 16 - основно-небный узел; 17 - глазничный нерв.
П. zyggmaticus, и немного дальше кпереди от своего, нижнего края -тчосновно-небные нервы) nn. sphenopalatine Затем он вступает в нижнеглазничную щель, fissura orbitalis inferior, и идет под названием подглазничного нерва; n: infraorbitalis, Ь Нижнеглазничной бороздке и через нижнеглазнйчный канал, canalis infraorbitalis, и подглазничное отверстие, foramen infraorbitale, он появляется на лице, в глубине собачьей ямки, fossa canina, где веером распадается на много конечных веточек (см. рис. 29). С ними пересекаются разветвления лицевого нерва, п. facialis, отчего образуется сложное сплетение - малая гусиная лапка, pes ап-serinus minor.
Скуловой нерв, Начинаясь в крыло-небной ямке, направляется вместе с подглазничным нервом через нижнеглазничную щель в полость глазницы и делится там на две ветви - скуло-лицевой, п. zygomaticofacial, и скуло-височный, п. zygomaticotemporalis; обе ветви входят в скуловую кость через скуло-глазничное отвер
Рис. 32. Места выхода ветвей
Тройничного нерва: 1 - надглазничный нерв; 2 - скуло-лицевой нерв; 3 - подглазничный нерв; 4 - подбородочный нерв.
Стие, foramen zygomaticoorbitale. Затем скуло-лицевой нерв появляется через одноименное отверстие на наружной поверхности скуловой кости (рис. 32), а скуло-височный нерв (тоже через одноименное отверстие) выходит в височную ямку и пронизывает височную фасцию, появляясь несколько выше края скуловой дуги. Оба нерва разветвляются в коже соответствующих областей. Скуло-височный нерв ветвится в коже среднего участка виска, а скуло-лицевой - в коже щеки и наружного угла глаза (см. рис. 32).
Основно-небные нервы (см. рис. 27), обычно 2-3, вступают частью в " основно-небный узел ganglion sphenopalatinum, частью минуя его, непосредственно в его ветви.
Основно-небный узел (см. рис. 27, рис. 33 и 34) представляет собою так называемый симпатический, т. е. находящийся в связи с симпатической нервной системой, узел, расположенный в крыло-небной ямке немного ниже верхнечелюстного нерва.
Ведущие к узлу нервные пути являются его корешками. К ним относятся уже знакомые нам основно-небные нервы и, кроме того, нерв крыловидного канала - п. vidianus, seu п. са-nalis pterygoideus, который образуется из соединения верхнего большого каменистого нерва, п. petrosus superficialis major, с глубоким каменистым нервом, п. petrosus profundus. Верхний большой каменистый нерв происходит из лицевого нерва, из его коленного узла, ganglion geniculi, а глубокий каменистый нерв - из симпатического сплетения, оплетающего внутреннюю сонную артерию, вблизи основания черепа. Таким образом, корешки основно-небного узла состоят из волокон тройничного (чувствующие), лицевого (чувствующие, секреторные и двигательные) и, наконец, симпатического, п. sympathicus.
Нервы, выходящие из узла, являются ветвями основно-небного узла. Различают, кроме глазничных, следующие ветви:
А) верхние задние носовые ветки, rami nasales superiores posteriores, идущие к верхней и средней раковинам (латеральные ветви, rami laterales) и к носовой перегородке,- rami mediales. Самая крупная ветвь из последних идет вдоль носовой перегородки косо вниз и вперед к резцовому отверстию, foramen incisivum, под названием носо-небного нерва, п. nasopalatinus (рис. 35), и оканчивается в слизистой оболочке передней части неба;
Б) нижние задние носовые ветки, rami nasales inferiores posteriores, идут к слизистой оболочке нижней раковины;
В) HeHDieTíefebL^nn. palatini (см. рис. 27), проходят через крыло-неВный канал, canalis pterygopalatinus, в небные каналы, canales palatini, и отсюда через большие небные отверстия, foramina palatina majora,- в полость рта. Среди небных нервов разлиЧают три ветви: 1) передний небный нерв, п. paiatinus anterior, идущий к слизистой оболочке твердого и мягкого неба через большое небное отверстие, foramen palatinum majus, к небной стороне десен; 2) средний небный нерв, п. paiatinus medius, выходящий через одно из малых небных отверстий, foramina palatina minora, и распространяющийся, кроме слизистой оболочки мягкого неба, также и в области миндалин, и 3) задний небный нерв, п. paiatinus posterior, выходящий тоже через малое небное отверстие и снабжающий двигательными волокнами от лицевого нерва, п. petrosus superficialis major, все небные мышцы, за исключе-нием m. tensor veli palatini. Чувствительные волокна заднего небного нерва распространяются в мягким небе.
Рис. 33. Основно-небный узел [по Зихеру (Sicher)]:
1 - основно-небный узел; 2
- небные нервы; 3
- задние верхние носовые нервы (латеральные); 4
- задние нижние носовые нервы; 5 - задний небный нерв; 6
- передний небный нерв.
Подглазничный нерв (см. рис. 27). Этот нерв является главным чувствительным нервом для верхней челюсти и ее зубов. Его главные ветви следующие:
А) задние верхнелуночковые нервы, nn. alveolares superiores posteriores. Они ответвляются непосредственно перед вступлением нервного ствола в глазницу, идут вдоль по подвисочной поверхности, facies infratemporalis, вниз, вперед и наружу и вступают в задние верхнелуночковые отверстия, foramina alveolada supe -
Рис 34. Схема ветвей основно-небного узла:
1 - верхнечелюстной нерв; 2 - веточки узла к верхнечелюстному нерву; 3 И 9 - видиев нерв; 4 - Глубокий каменистый нерв; 5 - симпатическое сплетение сонной артерии; 6 - Коленчатый узел лицевого нерва; 7 - лицевой нерв; 8 - большой поверхностный каменистый нерв; 10 - Основно-небный узел.
Riora posteriora, находящиеся на бугре верхней челюсти, tuber maxillae;
Б) средние верхнелуночковые нервы, nn. alveolares superioresmedii, ответвляются в заднем отделе подглазничного канала, canalis infraorbitalis, и идут в тело челюсти вниз - к зубному сплетению, plexus dentalis;
В) передние верхнелуночковые нервы, nn. alveolares superiores anteriores, тоже оставляют ствол в подглазничном канале, но ближе к подглазничному отверстию и идут через луночковые каналы, canales alveolares, в костную ткань вниз. Верхнелуночковые нервы (задние, средние и передние) находятся в тесной связи друг с другом: они посредством своих ветвей образуют верхнее зубное сплетение, plexus dentalis superior, от которого идут верхние зубные нервы, nn. dentales superiores, к верхушечным отверстиям зубов, foramina apicalia, верхние десневые нервы, nn. gingivales superiores, к деснам и другие нервы к кости и слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи.
При выходе из подглазничного отверстия подглазничный нерв расщепляется на свои конечные ветви: rami palpebrales inferiores - для нижнего века и нижней трети слезного мешка, rami nasales - для кожи крыла носа и rarai labiales superiores - для кожи и слизистой оболочки верхней губы и десен.
Нижнечелюстной нерв. Третья ветвь тройничного нерва, нижнечелюстной нерв (см. рис. 27) (рис. 36), содержит, как мы уже говорили, кроме выходящих из полулунного узла чувствительных волокон, также и двигательные из portio minor. Нижнечелюстной нерв нервоснабжает чувствительными волокнами нижние зубы
Рис. 35. Носо-небный нерв, п. паБоракИгшз.
Носо-небный нерв проходит через резцовый канал и разветвляется в слизистой оболочке неба.
и десны, нижнюю челюсть, нижнюю губу, частично щеку, слизистую оболочку дна полости рта, две передних части языкЕ~"вйшчтго-челюстной сустав, подбородок, висок, частично ушную раковину и стенку наружного слухового прохода, а также околоушную и подчелюстную слюнные железы.
При выходе через овальное отверстие, for. ovale, из черепной коробки этот нерв делится на две части: меньшую, переднюю, почти исключительно двигательную, и большую, заднюю, почти исклюЧительно чувствительную. Двигательная часть идет, главным образом, к жевательной мускулатуре и распадается соответственно мышцам на следующие нервы: жевательный нерв, п. masseteri-cus, глубокие височные нервы, пп. temporales profundi, наружный крыловидный нерв, п. pterygoideus externus, внутренний крыловидный нерв, п. pterygoideus internus, нерв мышцы, натягивающий мягкое небо, п. tensoris veli palatini, нерв мышцы, натягивающий барабанную перепонку, п. tensoris" tympani, щечный нерв, п. buccinatorius.
Щечный нерв отходит от нижнечелюстного нерва вместе с двигательными ветками височной мышцы в одном стволе. Затем он идет впереди и часто латерально от наружной крыловидной мышцы (иногда он перфорирует эту мышцу или даже проходит по ее наружной стороне). Дальше этот нерв достигает внутренней поверхности сухожилия височной мышцы у места прикрепления к венечному отростку, processus coronoideus. Передний край венечного отростка перекрещивается со щечным нервом на высоте жевательной поверхности верхних моляров при открытом рте.
Следует отметить, что щечный нерв является единственной чувствительной ветвью в передней двигательной части нижнечелюстного нерва. Он проходит своими конечными ветвями через щечную мышцу, дает чувствительные волокна к коже и слизистой
оболочке щеки и, что особенно для нас важно, к наружной части десен (к участку от середины второго премоляра до середины второго моляра). Анастомозирует с rami buccales лицевого нерва.
Задняя (чувствительная) часть нижнечелюстного нерва имеет связь с ушным узлом и с лицевым нервом и отдает, кроме ряда двигательных ветвей, следующие чувствительные ветви: ушно-височный нерв, П. Auriculotemporalis, начинается у овального отверстия двумя корешками, которые, охватив среднюю артерию мозговой оболочки, вновь соединяются в один ствол; последний, обогнув сзади шейку суставного отростка нижней челюсти, поднимается в толще околоушной слюнной железы тотчас кпереди от хряща наружного слухового прохода, отдает веточки к последней, к капсуле нижнечелюстного сустава, к коже передней части ушной раковины Рис Зб Схема Ветвей НижнечелюстНого нерва:
СОЧНОЙ Области. Он ПОСЫЛаеТ - Височно-ушной нерв; 2 - лицевой нерв; 3 - барабанная струна; 4 - нижнелуночкоВый нерв; 5-язычный нерв; 6-верхне - челюстной нерв; 7-глазничный нерв.
Ушную слюнную железу.
Нижнелуночковый (нижнеальвеолярный) нерв, Alveolaris inferior (см. рис. 27).
Нижнелуночковый нерв, как и язычный, п. lingualis, представляет крупную конечную ветвь нижнечелюстного нерва. Сначала он идет вместе с язычным иервом вниз между наружной и внутренней крыловидными мышцами, затем вступает в нижнечелюстное отверстие, foramen mandibulare. Перед вступлением в это отверстие он отдает в челюстно-подъязычную мышцу последние двигательные волокна из portio minor - челюстно-подъязычный нерв (нерв диафрагмы рта). Таким образом, челюстно-подъязычный нерв является смешанным нервом (чувствующим и двигательным) . Этот нерв, начавшись, как указывалось, от нижнелу-ночкового нерва перед его входом в нижнечелюстное отверстие, ложится в челюстно-подъязычной бороздке, идет далее по нижней поверхности челюстно-подъязычной мышцы, отдает ей свои веточки так же, как и переднему брюшку двубрюшной мышцы нижней
Челюсти; кроме того, нерв посылает чувствующие веточки к коже подбородка и к нижней челюсти.
В нижнечелюстном канале нижнелуночковый нерв отдает нижние зубные нервы, образующие нижнее зубное сплетение, plexus dentalis inferior, и посылающие ветви к каждому верхушечному отверстию, к корневой оболочке и луночке, А Также десневые ветки, rami gingivales,- к деснам. Через подбородочное отверстие, foramen mentale, ответвляется большая часть нижнелуночкового Нерва под названием подбородочного, п. mentalis, который делится на подбородочные ветки, rami mentales, идущие к коже подбородка, нижние губные ветки, rami labiales inferiores, идущие к коже и слизистой оболочке нижней губы, и альвеолярные ветви, rami alveolares,- к наружной десне. Меньшая же часть нижнелуночкового нерва идет к нижней челюсти дальше вперед под названием резцового нерва, п. incisi-VUS, Иннервирует нижние клык, резцы и частично премоляры и образует анастомозы с рез-ВР„ИдС„ев37канаШлН°иИ БГДан^Гпол^ Д°?"М Нервом противополож -
Вого нерва, попадает под слизистую оболочку дна рта. Он проходит поверх подчелюстной слюнной железы, gianduia submaxillaris, и челюстно-подъязыч-ной мышцы и расщепляется на следующие ветви: подчелюстные ветки, rami submaxillares,- для подчелюстной слюнной железы, gl. . submaxillaris, подъязычные ветки, rami sublinguales,- для подъязычной слюнной железы, gl. sublingualis, луночковые ветви, rami alveolares,- для десен, слизистой оболочки и надкостницы нижней челюсти с язычной стороны и, наконец, язычные ветви, rami linguales,- для передних двух третей языка. Нижнечелюстной нерв имеет следующие симпатические узлы.
Ушной узел, ganglion oticum (Arnoldi) (рис. 37), получает ветви:
А) из нижнечелюстного нерва - 2-3 веточки, б) из симпатического сплетения вокруг средней артерии твердой мозговой оболочки, в) от барабанного нерва, ветви языкоглоточного нерва, в виде поверхностного малого каменистого или якобсонова нерва - п. petrosus superficialis minor.
Узел этот отдает следующие ветви: а) ветви к мышцам: натягивающей барабанную перепонку, растягивающей мягкое небо и к внутренней крыловидной, б) ветвь к остистому нерву, в) к уш-но-височному и г) к барабанной струне (рис. 38).
Подчелюстной узел, ganglion submaxillare, лежащий у заднего края челюстно-подъязычной мышцы над задним концом подчелюстной железы, ниже язычного нерва. Узел имеет веретенообразную форму и получает также три корешка: а) чувствующий - от язычного нерва, б) двигательный, вернее секреторный, или парасимпатический - от барабанной струны, входящей в состав язычного нерва, в) симпатический - от симпатического сплетения вокруг наружной челюстной артерии.
Узел отдает ветви подчелюстной железе и ее протоку.
Кожа лица иннервируется всеми. тремя ветвями тройничного нерва (см. рис. 32) (рис. 39) (см. схему на стр. 122).
Лицевой нерв, п. facialis. Лицевой нерв, седьмая пара, является двигательным нервом лица, иннервирующим мимические мышцы лица, мышцы черепной крышки, мышцу стремени, подкожную мышцу шеи, заднее брюшко двубрюшной мышцы и шило-подъязычную мышцу.
Он несет, кроме двигательных волокон, вкусовые волокна для языка и секреторные волокна для слюнных желез дна полости рта, а также чувствительные волокна для мимических мышц лица.
Лицевой нерв (рис. 40 и 41) входит в пирамиду височной кости через внутренний слуховой проход, porus et meatus acusticus internus, и, проделав в канале для лицевого нерва, canalis facialis, сложный путь, покидает височную кость через шило-сосцевидное отверстие, for. stylomastoideum, идет ниже наружного слухового прохода и латерально от заднего брюшка двубрюшной мышцы, наружной сонной артерии, задней лицевой вены вперед к околоушной железе, которую прободает.
В черепе нерв дает следующие ветви:
А) к слуховому нерву, б) поверхностный большой каменистый нерв, п. petrosus superficialis major, к основно-небному узлу, в) к ушному узлу, г) барабанную струну, chorda tympani, к язычному нерву, д) к блуждающему нерву и е) ветвь для мышцы стремени.
По выходе из черепа нерв дает:
1) задний ушной нерв, п. auricularis posterior, для затылочной мышцы и мышц, изменяющих положение ушной раковины; 2) ветвь для заднего брюшка двубрюшной мышцы, г. digastricu^
Которая, как и предыдущая, отходит тотчас около выхода нерва из черепа, несколько ниже первой, и разветвляется на: а) шило-подъязычную ветвь, ramus stylohyoideus, для шило-подъязычной мышцы и б) ветвь в языкоглоточный нерв, ramus anastomoticus cum п. glossopharyngeo.
В глубине околоушной железы лицевой нерв делится на две ветви - верхнюю, более толстую, височно-лицевую, temporofacia-lis, и нижнюю, меньшую, шейно-лицевую, cervicofaciaiis.
Рис. 39. Распространение иннервации тройничного нерва (схема):
1 - область распространения глазничного нерва; 2 - область распространения верхнечелюстного нерва; 3 - область распространения нижнечелюстного Нерва.,
Рис. 38. Схема корешков и ветвей ушного узла:
1 - малый поверхностный каменистый нерв; 2 - ветви узла к височно-ушному нерву; 3 - Барабанная струна; 4 - язычный нерв; 5 - ветвь узла к барабанной струне; 6 - ушной узел; 7 - основно-небные нервы; 8 - нерв видиева канала, или видиев нерв (так называются два нерва-большой поверхностный каменистый нерв и глубокий каменистый нерв - оба вместе); 9 - большой поверхностный каменистый нерв.
Верхняя идет вверх и вперед, нижняя - вниз, к углу нижней челюсти, и обе они дают целый ряд радиально расходящихся ветвей, соединенных анастомозами, называемых в совокупности большой гусиной лапкой, pes anserinus major, и служащих для нервоснабжения мимических мышц лица.
Все ветви делятся на три группы: 1) верхнюю, составленную ветвями височными и скуловыми, rami temporales et zygomatici, для мышц наружного уха, лба, круговой мышцы глазницы и скуловой; 2) среднюю, щечную, дающую rami buccales, ветви для щечной мышцы, мышц носа, верхней губы, круговой мышцы рта и треугольной и квадратной мышц нижней губы и 3) нижнюю группу - ramus marginalis mandibulae, составленную краевой ветвью нижней челюсти, идущей по нижнему краю нижней челюсти и иннервирующей квадратную мышцу нижней губы и подбородочную.
На шее лицевой нерв дает шейную ветвь, ramus colli, идущую вниз и вперед для нервоснабжения подкожной мышцы шеи (см. рис. 41).
Рис. 41. Топография области лица сбоку и разветвления лицевого нерва (по Корнингу):
Рис. 40. Разветвление лицевого нерва:
1 - скуло-височные ветви; 2 - верхняя, или височно-лицевая ветвь; 3 - ствол лицевого нерва; 4 - Нижняя ветвь; 5 - краевая ветвь нижней челюсти; б - верхняя подкожная шейная ветвь; 7 - молярные ветви.
1 - большой ушной нерв; 2 - нижние ветви лицевого нерва; 3 - массетер; 4 - Околоушная железа; 5 - проток околоушной железы; 6 Поперечная артерия лица; 7 - поверхностные височные артерия и вена; 8 - ушно-височный нерв; 9 - верхние ветви лицевого нерва; 10 - Околоушная ветвь поверхностной височной артерии; // - лобные ветви поверхностной височной артерии; 12 - надглазничный нерв; 13 - Угловая артерия; 14 - передняя лицевая вена; 15 - средние ветви лицевого нерва; 16 - наружная челюстная артерия; 17 - средние ветви лицевого нерва; 18 - наружная челюстная артерия; 19 - Краевая ветвь лицевого нерва; 20 - Средний кожный шейный нерв.
Лицевой нерв анастомозирует со следующими соседними чувствительными нервами: ушно-височным, скуло-лицевой ветвью скулового нерва, щечным, подглазничным, язычным, подбородочным, слуховым, п. асиэ^сиэ, блуждающим (рис. 42).
В результате этих соединений нерв получает чувствительные волокна, которыми он снабжает мимические мышцы лица.
Весьма важными анастомозами являются барабанная струна и поверхностный большой каменистый нерв, которые ответвляются от лицевого нерва перед его выходом из шило-сосцевидного отверстия.
Рис. 42. Схема ветвей лицевого нерва:
1 и 3 - лицевой нерв. 2 - промежуточный нерв; 4 - пучок ветвей лицевого нерва на лице (так называемая большая гусиная лапка, или околоушное сплетение); 5 - язычный нерв (ветвь нижнечелюстного нерва); 6 - барабанная струна; 7 - внутренняя сонная артерия и на ней симпатическое сплетение; 8 - основно-небный узел; 9 - глу-кий каменистый нерв; 10 - большой поверхностный каменистый нерв; 11- коленчатый узел лицевого нерва.
Барабанная струна, начинаясь от лицевого нерва незадолго перед выходом его из шило-сосцевидного отростка, идет под острым углом в обратном направлении и через особый каналец в кости попадает в барабанную. полость. Здесь в складке слизистой оболочки ложится между двумя слуховыми косточками (молоточком и наковальней), затем покидает барабанную полость через каменисто-барабанную щель, fissura pet-rotympanica, идет дугой вниз и вперед с медиальной стороны от артерии средней мозговой оболочки и нижнелуночкового нерва и под острым углом присоединяется к язычному нерву. Барабанная струна содержит секреторные волокна для подчелюстной и подъязычной слюнных желез и вкусовые волокна для грибовидных сосочков языка.
Поверхностный большой каменистый нерв возникает в массе пирамиды височной кости, проходит через отверстие лицевого канала, hiatus canalis facialis, в полость черепа, входит в крыловидный канал, canalis pterygoideus, и через него проникает в крыло-небную ямку и впадает в основно-небный узел.
Анатомическое строение челюстей человека объясняет особенности их функционирования. Чтобы понять принципы устройства челюстно-лицевой области, следует обратить внимание не только на те волокна, которые отвечают за передачу импульсов, но также на кровоснабжение. Иннервация челюстно-лицевой области – важный процесс, и о нем стоит поговорить подробно.
Лицевой скелет человека включает две челюсти – нижнюю и верхнюю. От их формирования зависит ряд функций - дыхание, глотание, пережевывание пищи. Благодаря челюстям формируется профиль человека, они определяют его привлекательность и эстетичность, требуются для формирования полостей, где размещаются органы чувств.
Тройничный нерв и его ответвления осуществляют иннервацию челюстно-лицевой области - он расположен в полости черепа. От него отходит нижнечелюстной (он дает начало нервам нижней челюсти), верхнечелюстной нерв и глазничный. За передачу импульсов к мимическим мускулам лица отвечает лицевой нерв. Если одна из его ветвей повреждена, это приведет к искажению выражения или стойкому параличу лица пациента.
Верхнечелюстной нерв представляет собой одно из ответвлений тройничного. В черепе есть отверстие круглой формы, через которое верхнечелюстной нерв выходит из черепной полости. От верхнечелюстного нерва отходят ветви. Если рассмотреть ориентировочную схему их размещения, то она выглядит следующим образом по порядку движения верхнечелюстного нерва:
Чувствительные и двигательные волокна составляют ствол нижнечелюстного нерва. Для этого нерва нижней челюсти характерно разветвление на переднюю и заднюю доли на выходе из черепной полости. Строение ответвлений неодинаковое – в первом случае большую часть составляют волокна чувствительного типа, а во втором – двигательного. Указанная категория волокон является основой челюстно-подъязычного нерва. Его главные ветви:
Глазничный нерв представляет собой 3-е ответвление тройничного. Иннервация зубов или челюсти не входит в число его функций. Как можно заключить из названия, относится передача импульсов к органам зрения и близлежащим тканям. Его исследуют при развитии у пациента новообразования злокачественного характера или невралгии.
Подъязычный нерв имеет двигательное ядро, его функция – иннервация мышц языка. Ветвь состоит из 10 – 15 волокон, каждое из них отходит к отдельному мускулу. Нерв принимает участие в реализации процессов пережевывания пищи, глотания, лизания, сосания – он является одной из частей соответствующей рефлекторной дуги.
При упоминании патологий тройничного нерва в первую очередь вспоминаются невралгия или неврит. Однако возможно возникновение и других его поражений.
Поврежден может быть как он сам, так и одно/несколько его ответвлений. Например, иногда страдает только верхнечелюстной нерв. Патологические процессы полностью или частично нарушают иннервацию челюстно-лицевой области. К основным проблемам функционирования относятся:
Распространенная патология, поражающая тройничный нерв, - невралгия. Неврит, экстракция зубов, оперативное вмешательство при лечении зубов или пазух, массивная травма лица - эти причины провоцируют повреждение верхнечелюстного нерва и одной (иногда нескольких) его ветвей. Основным симптомом заболевания становится сильный острый болевой синдром, поэтому в комплексе терапии важное место отведено его купированию.
| Лечение невралгии | ||
| Консервативное | Физиотерапевтическое | Хирургическое |
| Обезболивающие (Новокаин) – при длительном и интенсивном болевом синдроме | Массаж (применяется с осторожностью только по назначению доктора после комплексного обследования) | Васкулярная декомпрессия (патологические импульсы устраняются посредством установки специального протектора) |
| Андидепрессенты (Ампитрилин) | Импульсные токи (воздействие осуществляется точечно, на участки лица пациента) | Болевые волокна уничтожаются с помощью надутого баллона (микрокомпрессия балонная) |
| Комплексная терапия (Пантогам, Баклофен) | Ионогальванизация | Ризотомия (представляет собой уничтожение болевых волокон электродом или глицерином) |
| Антиконвульсанты (Финлепсин, Дифенин) | Лазеро- или акупунктура | Блокада ветвей (новокаин, 80% этиловый спирт) |
| Противосудорожные, анальгетики (Карбамазепин) – группа препаратов составляет основу терапии невралгии | Электрофорез | |
| Ультразвуковая терапия | ||
Наиболее крупный сосуд, отвечающий за кровоснабжение рассматриваемой области, - верхнечелюстная артерия. Функцию кровоснабжения нижней челюсти (в частности, ее подбородочной области) выполняют ответвления язычной артерии. Ветви и тело данной части черепа снабжаются кровью посредством комплекса сосудов и их отростков. Эту особенность кровоснабжения важно учитывать при проведении хирургических операций. Это справедливо и для экстракции зубов.
Кровоснабжение нижнего ряда зубов осуществляется ответвлениями нижней альвеолярной артерии. Кровоснабжение зубов верхнего ряда и альвеолярного отростка осуществляют ветви верхнечелюстной артерии. Для челюстно-лицевой области характерен хороший лимфатический отток благодаря развитой лимфатической сети.
Следует учитывать, что ни один комплекс профилактических мероприятий не дает стопроцентную гарантию того, что выполняющий их человек никогда не столкнется с патологиями нервов челюстно-лицевой области.
Частые вопросы
Прежде всего, та, которая в ходе использования не ранит десна. При этом качество гигиены ротовой полости больше зависит от того, правильно ли чистятся зубы, чем от формы или разновидности зубной щетки. Что касается электрических щеток, то для неосведомленных людей они – более предпочтительный вариант; хотя качественно почистить зубы можно и простой (мануальной) щеткой. Помимо этого, одной только зубной щетки зачастую недостаточно – для чистки между зубами должны использоваться флоссы (специальные зубные нити).
Ополаскивателя являются дополнительным гигиеническими средствами, которые эффективно очищают всю ротовую полость от вредных бактерий. Все эти средства можно условно разделить на две большие группы – лечебно-профилактические и гигиенические.
К последним относят ополаскиватели, которые устраняют неприятный запах и способствуют свежему дыханию.
Что касается лечебно-профилактических, то к таким относят ополаскиватели, оказывающие противоналетное/противовоспалительные/противокариозное действие и способствующие снижению чувствительности твердых зубных тканей. Это достигается благодаря наличию в составе разного рода биологически активных компонентов. Следовательно, ополаскиватель необходимо подбирать для каждого конкретного человека в индивидуальном порядке, равно как и зубную пасту. А ввиду того, что водой средство не смывается, оно лишь закрепляет эффект действующих компонентов пасты.
Такая чистка совершенно безопасна для зубных тканей и меньше травмирует мягкие ткани ротовой полости. Дело в том, что в стоматологических клиниках подбирается особый уровень УЗ колебаний, оказывающий действие на плотность камня, нарушающий его структуру и отделяющий от эмали. Кроме того, в местах, где ткани обрабатываются УЗ скейлером (именно так называется прибор для чистки зубов), возникает особый кавитационный эффект (ведь из водных капель выделяются молекулы кислорода, которые поступают в зону обработки и охлаждают наконечник инструмента). Клеточные мембраны патогенных микроорганизмов разрываются этими молекулами, из-за чего микробы погибают.
Получается, что чистка ультразвуком воздействует комплексно (при условии, что используется действительно качественное оборудование) как на камень, так и на микрофлору в целом, очищая ее. А о механической чистке этого не скажешь. Более того, ультразвуковая чистка более приятна для пациента и занимает меньше времени.
По мнению стоматологов, лечение зубов необходимо проводить вне зависимости от вашего положения. Тем более что беременной женщине рекомендуется посещать стоматолога каждые один-два месяца, ведь, как известно, при вынашивании малыша зубы существенно ослабляются, страдают от дефицита фосфора и кальция, а потому в разы возрастает риск развития кариеса или даже выпадения зубов. Для лечения беременных необходимо использовать безвредные средства анестезии. Наиболее подходящий курс лечения должен подбираться исключительно квалифицированным стоматологом, он же выпишет и требуемые препараты, укрепляющие зубную эмаль.
Лечить зубы мудрости достаточно сложно ввиду их анатомического строения. Тем не менее, квалифицированные специалисты успешно их лечат. Протезирование зубов мудрости рекомендовано в том случае, когда один (или несколько) соседний зуб отсутствует либо его нужно удалить (если вы при этом удалите еще и зуб мудрости, то жевать станет попросту нечем). Кроме того, удаление зуба мудрости нежелательно, если в челюсти он располагается на правильном месте, имеет своего зуба-антагониста и принимает участие в процессе жевания. Также следует принимать во внимание тот факт, что некачественное лечение может привести к самым серьезным осложнениям.
Здесь, безусловно, многое зависит от вкуса человека. Так, существуют абсолютно незаметные системы, крепящиеся к внутренней стороне зубов (известны как лингвальные), а существуют и прозрачные. Но самыми популярными являются все же металлические брекет-системы, имеющие цветные металлические/эластические лигатуры. Это действительно модно!
Начать следует с того, что это просто непривлекательно. Если вам этого недостаточно, приведем следующий аргумент – камень и налет на зубах нередко провоцируют неприятный запах изо рта. И этого вам недостаточно? В таком случае двигаемся дальше: если зубной камень будет «разрастаться», это неизбежно приведет к раздражению и воспалению десны, то есть создаст благоприятные условия для пародонтита (заболевания, при котором образуются зубодесневые карманы, из них постоянно вытекает гной, а сами зубы стают подвижными). А этой уже прямой путь к потере здоровых зубов. Более того, количество вредных бактерий при этом увеличивается, из-за чего наблюдается повышенная кариозность зубов.
Срок службы прижившегося имплантата будет составлять десятки лет. В соответствии со статистическими данными, минимум 90 процентов имплантатов отлично функционируют спустя 10 лет после установки, в то время как срок эксплуатации составляет в среднем 40 лет. Что характерно, данный срок будет зависеть как от дизайна изделия, так и от того, насколько тщательно пациент за ним ухаживает. Именно поэтому во время чистки в обязательном порядке необходимо использовать ирригатор. Кроме того, необходимо минимум раз в год посещать стоматолога. Все эти меры существенно снизят риск потери имплантата.
Удаление кисты зуба может производиться терапевтическим либо хирургическим методом. Во втором случае речь идет об удалении зуба с дальнейшим вычищением десны. Кроме того, есть и те современные методы, которые позволяют сохранить зуб. Это, прежде всего, цистэктомия – довольно сложная операция, которая заключается в удалении кисты и пораженной верхушке корня. Другим методом является гемисекция, при которой удаляется корень и фрагмент зуба над ним, после чего она (часть) восстанавливается коронкой.
Что же касается терапевтического лечения, то оно заключается в вычищении кисты посредством корневого канала. Тоже трудный вариант, тем более не всегда эффективный. Какой из методов выбрать? Это будет решать врач вместе с пациентом.
В первом случае для изменения цвета зубов используются профессиональные системы, в основе которых – пероксид карбамида или перекись водорода. Очевидно, что предпочтение лучше отдавать именно профессиональному отбеливанию.
88141 0
(п. mandibularis ) — третья ветвь тройничного нерва, является смешанным нервом и формируется за счет чувствительных нервных волокон, идущих из тройничного узла, и двигательных волокон двигательного корешка (рис. 1, 2). Толщина ствола нерва колеблется от 3,5 до 7,5 мм, а длина внечерепного отдела ствола — 0,5-2,0 см. Нерв состоит из 30-80 пучков волокон, включающих от 50 000 до 120 000 миелиновых нервных волокон.
Рис. 1. Нижнечелюстной нерв, вид слева. (Ветвь нижней челюсти удалена):
1 — ушно-височный нерв; 2 — средняя менингеальная артерия; 3 — поверхностная височная артерия; 4 — лицевой нерв; 5 — верхнечелюстная артерия; 6— нижний альвеолярный нерв; 7 — челюстно-подъязычный нерв; 8— поднижнечелюстной узел; 9— внутренняя сонная артерия; 10— подбородочный нерв; 11 — медиальная крыловидная мышца; 12— язычный нерв; 13— барабанная струна; 14 - щечный нерв; 15 - нерв к латеральной крыловидной мышце; 16 — крылонёбный узел; 17 — подглазничный нерв; 18 — верхнечелюстной нерв; 19 — скулолицевой нерв; 20— нерв к медиальной крыловидной мышце; 21 — нижнечелюстной нерв; 22 — жевательный нерв; 23 - глубокие височные нервы; 24 — скуловисочный нерв
Рис. 2. Нижнечелюстной нерв, вид с медиальной стороны:
1— двигательный корешок; 2— чувствительный корешок; 3— большой каменистый нерв; 4— малый каменистый нерв; 5— нерв к мышце, напрягающей барабанную перепонку; 6, 12— барабанная струна; 7— ушно-височный нерв; 8— нижний альвеолярный нерв; 9— челюстно-подъязычный нерв; 10— язычный нерв; 11 — медиальный крыловидный нерв; 13 — ушной узел; 14 — нерв к мышце, напрягающей нёбную занавеску; 15 — нижнечелюстной нерв; 16 — верхнечелюстной нерв; 17 — глазной нерв; 18 — тройничный узел
Нижнечелюстной нерв осуществляет чувствительную иннервацию твердой оболочки головного мозга, кожи нижней губы, подбородка, нижней части щеки, передней части ушной раковины и наружного слухового прохода, части поверхности барабанной перепонки, слизистой оболочки щеки, дна полости рта и передних двух третей языка, зубов нижней челюсти, а также двигательную иннервацию всех жевательных мышц, челюстно-подъязычной мышцы, переднего брюшка двубрюшной мышцы и мышц, напрягающих барабанную перепонку и нёбную занавеску.
Из полости черепа нижнечелюстной нерв выходит через овальное отверстие и попадает в подвисочную ямку, где разделяется вблизи места выхода на ряд ветвей. Ветвление нижнечелюстного нерва возможно или по рассыпному типу (чаще при долихоцефалии) — нерв распадается на множество ветвей (8-11), или по магистральному типу (чаще при брахицефалии) с ветвлением на небольшое число стволов (4-5), каждый из которых является общим для нескольких нервов.
С ветвями нижнечелюстного нерва связаны три узла автономной нервной системы: ушной (ganglion oticum ); поднижнечелюстной (ganglion submandibulare ); подъязычный (ganglion sublinguale ). От узлов идут постганглионарные парасимпатические секреторные волокна к слюнным железам.
Нижнечелюстной нерв отдает ряд ветвей.
1. Менингеальная ветвь (r. meningeus ) проходит через остистое отверстие вместе со средней менингеальной артерией в полость черепа, где разветвляется в твердой оболочке.
2. Жевательный нерв (п. massetericus ), преимущественно двигательный, часто (особенно при магистральной форме ветвления нижнечелюстного нерва) имеет общее начало с другими нервами жевательных мышц. Проходит кнаружи над верхним краем латеральной крыловидной мышцы, затем через вырезку нижней челюсти и внедряется в жевательную мышцу. Перед входом в мышцу посылает тонкую ветвь к височно-нижнечелюстному суставу, обеспечивая его чувствительную иннервацию.
3. Глубокие височные нервы (пп. temporales profundi ), двигательные, проходят по наружному основанию черепа кнаружи, огибают подвисочный гребень и входят в височную мышцу с ее внутренней поверхности в переднем (п. temporalis profundus anterior ) и заднем (п. temporalis profundus posterior ) отделах.
4. Латеральный крыловидный нерв (п. pterygoideus lateralis ), двигательный, обычно отходит общим стволом со щечным нервом, подходит к одноименной мышце, в которой разветвляется.
5. Медиальный крыловидный нерв (п. pterygoideus medialis ), главным образом двигательный. Проходит через ушной узел или прилегает к его поверхности и следует вперед и вниз к внутренней поверхности одноименной мышцы, в которую проникает вблизи ее верхнего края. Кроме того, вблизи ушного узла он отдает нерв мышце , напрягающей нёбную занавеску (п. musculi tensoris veli palatine) , нерв мышцы , напрягающей барабанную перепонку (п. musculi tensoris tympani) , и соединительную ветвь к узлу.
6. Щечный нерв (п. buccalis ), чувствительный, проникает между двумя головками латеральной крыловидной мышцы и идет по внутренней поверхности височной мышцы, распространяясь далее вместе со щечными сосудами по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта. На своем пути отдает тонкие ветви, прободающие щечную мышцу и иннервирующие слизистую оболочку щеки (до десны 2-го премоляра и 1-го моляра) и ветви к коже щеки и угла рта. Образует соединительную ветвь с ветвью лицевого нерва и с ушным узлом.
7. Ушно-височный нерв (п. auriculotemporalis ), чувствительный, начинается от задней поверхности нижнечелюстного нерва двумя корешками, охватывающими среднюю менингеальную артерию, которые затем соединяются в общий ствол. Получает от ушного узла соединительную ветвь, содержащую парасимпатические волокна. Около шейки суставного отростка нижней челюсти ушно-височный нерв идет кверху и через околоушную слюнную железу выходит в височную область, где разветвляется на конечные ветви — поверхностные височные (rr. temporales superficiales) . На своем пути ушно-височный нерв отдает следующие ветви:
1) суставные (rr. articulares) , к височно-нижнечелюстному суставу;
2) околоушные (rr. parotidei) , к околоушной слюнной железе. Эти ветви содержат, кроме чувствительных, парасимпатические секреторные волокна из ушного узла;
3) нерв наружного слухового прохода (п. meatus acustuci externi) , к коже наружного слухового прохода и барабанной перепонке;
4) передние ушные нервы (пп. auriculares anteriores) , к коже переднего отдела ушной раковины и средней части височной области.
8. Язычный нерв (п. lingualis ), чувствительный. Берет начало от нижнечелюстного нерва вблизи овального отверстия и располагается между крыловидными мышцами кпереди от нижнего альвеолярного нерва. У верхнего края медиальной крыловидной мышцы или несколько ниже к нерву присоединяется барабанная струна (chorda tympani) , которая является продолжением промежуточного нерва. В составе барабанной струны в язычный нерв включаются секреторные волокна, следующие к поднижнечелюстному и подъязычному нервным узлам, и вкусовые волокна к сосочкам языка. Далее язычный нерв проходит между внутренней поверхностью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей, над поднижнечелюстной слюнной железой по наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы к боковой поверхности языка. Между подъязычно-язычной и подбородочно-язычной мышцами нерв рассыпается на конечные язычные ветви (rr. linguales ).
По ходу нерва формируются соединительные ветви с подъязычным нервом и барабанной струной. В полости рта язычный нерв отдает следующие ветви:
1) ветви к перешейку зева (rr. isthmi faucium) , иннервирующие слизистую оболочку зева и заднего отдела дна полости рта;
2) подъязычный нерв (п. sublingualis) отходит от язычного нерва у заднего края подъязычного узла в виде тонкой соединительной ветви и распространяется вперед по боковой поверхности подъязычной слюнной железы. Иннервирует слизистую оболочку дна полости рта, десну и подъязычную слюнную железу;
3) язычные ветви (rr. linguales) проходят вместе с глубокими артерией и венами языка через мускулатуру языка вперед и оканчиваются в слизистой оболочке верхушки языка и его тела до пограничной линии. В составе язычных ветвей проходят вкусовые волокна к сосочкам языка, переходящие из барабанной струны.
9. Нижний альвеолярный нерв (п. alveolaris inferior ), смешанный. Это наиболее крупная ветвь нижнечелюстного нерва. Его ствол лежит между крыловидными мышцами позади и латеральнее язычного нерва, между нижней челюстью и клиновидно-нижнечелюстной связкой. Нерв входит вместе с одноименными сосудами в нижнечелюстной канал, где отдает множественные ветви, анастомозирующие между собой и образующие нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior) (в 15% случаев), или непосредственно нижние зубные и десневые ветви. Покидает канал через подбородочное отверстие, разделяясь перед выходом на подбородочный нерв и резцовую ветвь. Отдает следующие ветви:
1) челюстно-подъязычный нерв (п. mylohyoides) возникает вблизи входа нижнего альвеолярного нерва в нижнечелюстное отверстие, располагается в одноименной борозде ветви нижней челюсти и идет к челюстно-подъязычной мышце и переднему брюшку двубрюшной мышцы;
2) нижние зубные и десневые ветви (rr. dentales et gingivales inferiors) берут начало от нижнего альвеолярного нерва в нижнечелюстном канале; иннервируют десну, альвеолы альвеолярной части челюсти и зубы (премоляры и моляры);
3) подбородочный нерв (п. mentalis) является продолжением ствола нижнего альвеолярного нерва по выходе через подбородочное отверстие из канала нижней челюсти; здесь нерв разделяется веерообразно на 4—8 ветвей, среди которых различают подбородочные (rr. mentales) , к коже подбородка и нижние губные (rr. labials inferiors) , к коже и слизистой оболочке нижней губы.
Ушной узел (ganglion oticum ) — округлое уплощенное тело диаметром 3—5 мм; располагается под овальным отверстием на заднемедиальной поверхности нижнечелюстного нерва (рис. 3, 4). К нему подходит малый каменистый нерв (от языкоглоточного), приносящий преганглионарные парасимпатические волокна. От узла отходит ряд соединительных ветвей:
1) к ушно-височному нерву, в который поступают постганглионарные парасимпатические секреторные волокна, идущие затем в составе околоушных ветвей к околоушной слюнной железе;
2) к щечному нерву, через который постганглионарные парасимпатические секреторные волокна достигают мелких слюнных желез полости рта;
3) к барабанной струне;
4) к крылонёбному и тройничному узлам.
Рис. 3. Автономные узлы головы, вид с медиальной стороны:
1 — нерв крыловидного канала; 2 — верхнечелюстной нерв; 3 — глазной нерв; 4 — ресничный узел; 5 — крылонёбный узел; 6 — большой и малые нёбные нервы; 7 — поднижнечелюстной узел; 8 — лицевая артерия и нервное сплетение; 9 — шейный отдел симпатического ствола; 10, 18 — внутренняя сонная артерия и нервное сплетение; 11— верхний шейный узел симпатического ствола; 12 — внутренний сонный нерв; 13 — барабанная струна; 14 — ушно-височный нерв; 15 — малый каменистый нерв; 16 — ушной узел; 17 — нижнечелюстной нерв; 19 — чувствительный корешок тройничного нерва; 20 — двигательный корешок тройничного нерва; 21 — тройничный узел; 22 — большой каменистый нерв; 23 — глубокий каменистый нерв
Рис. 4. Ушной узел взрослого человека (препараты А.Г. Цыбулькина):
а — макромикропрепарат, окраска реактивом Шиффа, ув. х12: 1 — нижнечелюстной нерв в овальном отверстии (медиальная поверхность); 2— ушной узел; 3 — чувствительный корешок ушного узла; 4 — соединительные ветви к щечному нерву; 5 — дополнительные ушные узлы; 6 — соединительные ветви к ушно-височ-ному нерву; 7 — средняя менингеальная артерия; 8 — малый каменистый нерв;
б — гистотопограмма, окраска гематоксилин-эозином, ув. х10х7
(ganglion submandibulare ) (размером 3,0— 3,5 мм) располагается под стволом язычного нерва и связан с ним узловыми ветвями (rr. ganglionares) (рис. 5, 6). По этим ветвям идут к узлу и оканчиваются в нем преганглионарные парасимпатические волокна барабанной струны. Отходящие из узла ветви иннервируют поднижнечелюстную и подъязычную слюнные железы.
Рис. 5 . Поднижнечелюстной узел, вид с латеральной стороны. (Большая часть нижней челюсти удалена):
1 — нижнечелюстной нерв; 2 — глубокие височные нервы; 3 — щечный нерв; 4 _ язычный нерв; 5 — поднижнечелюстной узел; 6 — поднижнечелюстная слюнная железа; 7 — челюстно-подъязычный нерв; 8 — нижний альвеолярный нерв; 9 — барабанная струна; 10 — ушно-височный нерв
Рис. 6. Поднижнечелюстной узел (препарат А.Г. Цыбулькина):
1 — язычный нерв; 2 — узловые ветви; 3 — поднижнечелюстной узел; 4 — железистые ветви; 5 — поднижнечелюстная слюнная железа; 6 — ветвь поднижнечелюстного узла к подъязычной железе; 7 — поднижнечелюстной проток
Иногда (до 30% случаев) встречается отдельный подъязычный узел (ganglion sublingualis ).
Анатомия человека С.С. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цыбулькин
Кровоснабжение зубов происходит в основном за счет a. maxillaris. От нее отходят верхние альвеолярные артерии, аа. alveolares superiores, и нижняя альвеолярная артерия, a. alveolaris inferior. На верхней челюсти коренные зубы получают кровь из задней верхней альвеолярной артерии, а передние - от передних верхних альвеолярных артерий, отходящих от одной из конечных ветвей а. maxillaris - подглазничной артерии, a. infraorbitalis, которая проходит в одноименном канале.
A. alveolaris inferior , проходя в нижнечелюстном канале, дает ветви к зубам нижней челюсти.
От альвеолярных артерий отходят аа. dentales, проникающие в пульпу через верхушечные отверстия.
Венозный отток от зубов происходит по сопровождающим артерии венам в крыловидное сплетение, plexus pterygoideus. Вены зубов верхней челюсти связаны также с глазными венами и через них - с венозными синусами черепа. Через лицевые и занижнечелюстные вены кровь от зубов поступает в систему яремных вен.
Лимфоотток от зубов осуществляется в поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы. Отсюда лимфоток идет к поверхностным и глубоким шейным узлам.
Верхние зубы иннервируются от n. maxillaris, 11 ветви тройничного нерва, дающего верхние альвеолярные нервы, сопровождающие одноименные артерии. Задние верхние передние, средние и задние альвеолярные нервы, соединяясь между собой аркадами, образуют верхнее зубное сплетение, plexus dentalis superior. Это сплетение может частично находиться и непосредственно под слизистой оболочкой гайморовой пазухи.
Нижние зубы иннервирует III ветвь тройничного нерва, п. mandibularis. От него отходит n. alveolaris inferior, который, проходя в нижнечелюстном канале, обычно разветвляется на стволики, образующие нижнее зубное сплетение, plexus dentalis inferior. От последнего через верхушечное отверстие корня вступают в пульпу зубные ветви, rami dentales.
Вегетативная иннервация зубов осуществляется от головной части симпатической и парасимпатической нервной системы.
Нижняя челюсть: развитие, ядра окостенения, строение. Возрастные и индивидуальные особенности нижней челюсти. Места типичных переломов. Контрфорсы. Топография нижнечелюстного канала. Соотношение корней зубов к каналу нижней челюсти. Проводниковое обезболивание
Нижняя челюсть, mandibula, является подвижной костью черепа. Она имеет подковообразную форму, обусловленную как ее функцией (важнейшая часть жевательного аппарата), так и развитием из первой жаберной (манди-булярной) дуги, форму которой она до известной степени сохраняет. У многих млекопитающих, в том числе у низших приматов, нижняя челюсть является парной костью. В соответствии с этим и у человека она закладывается из двух зачатков, которые, постепенно разрастаясь, сливаются на 2-м году после рождения в непарную кость, сохраняя, однако, по средней линии след сращения обеих половин (symphysis mentalis) . Соответственно строению жевательного аппарата из пассивного отдела, т. е. зубов, осуществляющих функцию жевания, и активного, т. е. мышц, нижняя челюсть делится на горизонтальную часть, или тело, corpus mandibulae, несущее на себе зубы, и вертикальную в виде двух ветвей, rami mandibulae, служащих для образования височно-нижнечелюстного сустава и прикрепления жевательной мускулатуры. Обе эти части - горизонтальная и вертикальная - сходятся под углом, angulus mandibulae , к которому на наружной поверхности прикрепляется жевательная мышца, вызывающая появление соименной бугристости, tuberositas masseterica . На внутренней поверхности угла находится крыловидная бугристость, tuberositas pterygoidea , место прикрепления другой жевательной мышцы, m. pterygoideus medialis . Поэтому деятельность жевательного аппарата оказывает влияние на размеры этого угла. У новорожденных он близок к 150°, у взрослых снижается до 130-110°, а в старости, с потерей зубов и ослаблением акта жевания, снова увеличивается. Также и при сравнении обезьян с различными видами гоминид наблюдается соответственно ослаблению функции жевания постепенное увеличение angulus mandibulae с 90° у человекообразных обезьян до 95° у гейдельбергского человека, 100° - у неандертальца и 130° -у современного (рис. 33)
Строение и рельеф тела нижней челюсти обусловлены наличием зубов и участием ее в образовании рта.
Так, верхняя часть тела, pars alveolaris , несет на себе зубы, вследствие чего на ее крае, arcus alveolaris , находятся зубные альвеолы, alveoli dentales , с перегородками, septa interalveolaria , соответствующими наружным альвеолярным возвышениям, juga alveolaria . Закругленный нижний край тела массивный, образует основание тела нижней челюсти, basis mandibulae . В старости, когда зубы выпадают, pars alveolaris атрофируется и все тело становится тонким и низким. По средней линии тела гребешок симфиза переходит в подбородочное возвышение треугольной формы, protuberantia mentalis , наличие которого характеризует современного человека. Из всех млекопитающих подбородок выражен только у человека, да и то современного. У человекообразных обезьян, питекантропа и гейдельбергского человека подбородочного выступа нет и челюсть в этом месте имеет загибающийся назад край. У неандертальца подбородочный выступ также отсутствует, но соответствующий край нижней челюсти имеет вид прямого угла. Только у современного человека проявляется настоящий подбородок. По сторонам этого возвышения заметны подбородочные бугорки, tubercula mentalia , по одному с каждой стороны. На латеральной поверхности тела, на уровне промежутка между 1 и 2-м малыми коренными зубами находится подбородочное отверстие, foramen mentale , представляющее выход канала нижней челюсти, canalis mandibulae , служащего для прохождения нерва и сосудов. Назад и кверху от области tuberculum mentale тянется косая линия, linea obliqua . На внутренней поверхности в области симфиза выступают две подбородочные ости, spinae mentales , - места сухожильного прикрепления mm. genioglossi . У антропоморфных обезьян эта мышца прикрепляется не сухожилием, а мясистой частью, вследствие чего вместо ости образуется ямка. В ряду ископаемых челюстей имеются все переходные формы - от свойственной обезьянам ямки, обусловленной мясистым прикреплением m. genioglossus и сочетающейся с отсутствием подбородка, до развития ости, обусловленной сухожильным прикреплением подбородочноязычной мышцы и сочетающейся с выступающим подбородком. Таким образом, изменение способа прикрепления m. genioglossus с мясистого на сухожильный повлекло за собой образование spina mentalis и соответственно подбородка. Учитывая, что сухожильный способ прикрепления мышц языка способствовал развитию членораздельной речи, преобразование костного рельефа нижней челюсти в области подбородка также должно быть связано с речью и является чисто человеческим признаком. По сторонам от spina mentalis , ближе к нижнему краю челюсти, заметны места прикрепления двубрюшной мышцы, fossae digastricae . Далее кзади идет назад и кверху по направлению к ветви челюстио-подъязычная линия, linea mylohyoidea , - место прикрепления одноименной мышцы.
Ветвь челюсти, ramus mandibulae, отходит с каждой стороны от задней части тела нижней челюсти кверху. На внутренней поверхности ее заметноотверстие нижней челюсти, foramen mandibulae , ведущее в упомянутый выше canalis mandibulae . Внутренний край отверстия выступает в видеязычка нижней челюсти, lingula mandibulae , где прикрепляется lig. sphenomandibulare; lingula у человека развит сильнее, чем у обезьян. Кзади от lingula начинается и направляется вниз и вперед челюстно-подъязычная борозда, sulcus mylohyoideus (след нерва и кровеносных сосудов). Вверху ветвь нижней челюсти оканчивается двумя отростками: передний из них, венечный, processus coronoideus (образовался под влиянием тяги сильной височной мышцы), а задний мыщелковый, processus condylaris , участвует в сочленении нижней челюсти с височной костью. Между обеими отростками образуется вырезка incisura mandibulae . По направлению к венечному отростку поднимается на внутренней поверхности ветви от поверхности альвеол последних больших коренных зубов гребешок щечной мышцы, crista buccinatoria .
Мыщелковый отросток
имеет головку, caput mandibulae
, ишейку, collum mandibulae
; спереди на шейке находится ямка, fovea pterygoidea
(место прикрепления m. pterygoideus lateralis).
Подводя итог описанию нижней челюсти, следует отметить, что ее форма и строение характеризуют современного человека. Наряду с этим у человека стала развиваться членораздельная речь, связанная с усиленной и тонкой работой мышц языка, прикрепляющихся к нижней челюсти. Поэтому связанная с этими мышцами подбородочная область нижней челюсти усиленно функционировала и устояла перед действием факторов регресса, и на ней возникли подбородочные ости и выступ. Образованию последнего способствовало также расширение челюстной дуги, связанное с увеличением поперечных размеров черепа под влиянием растущего мозга. Таким образом, форма и строение нижней челюсти человека складывались под влиянием развития труда, членораздельной речи и головного мозга, характеризующих человека.
ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
. Типичные места локализации переломов - в области клыка, резцов, угла нижней челюсти, суставного отростка.
Клиника переломов нижней челюсти
. Резкие боли при жевании, разговоре; ограничение движений нижней челюсти, патологическая подвижность отломков и их смещение, нарушение прикуса; изменение чувствительности в области иннервации подбородочного нерва, припухлость мягких тканей. Отдельные симптомы зависят от характера и локализации переломов, действия жевательной мускулатуры.
Контрфорсы черепа
В некоторых местах череп имеет утолщения, называемые контрфорсами. Благодаря им ослабляется, становится умеренной сила тех сотрясений и механических толчков, которые череп испытывает при ходьбе, беге, прыжке, жевательных движениях, а также при занятиях некоторыми видами спорта (боксом, футболом и др.). Контрфорсы являются своего рода опорными местами черепа, между которыми находятся его более тонкие образования.
Нижнечелюстной контрфорс представляет собой утолщение в области тела нижней челюсти, которое с одной стороны упирается в ее зубные луночки, а с другой - продолжается вдоль ветви этой; кости к ее шейке и головке. При жевании через головку передается давление с нижней челюсти на височную кость.
Канал нижнечелюстной - (inferior dental canal) - костный канал, проходящий с каждой стороны нижней челюсти. Внутри него проходит нижний альвеолярный нерв и кровеносные сосуды; часть его границы можно наблюдать во время выполнения рентгенограммы зубов.;
