Из всех нарушений нормального строения и функций органа слуха здесь будут описаны главным образом такие заболевания, повреждения и аномалии развития слухового органа, которые могут привести к стойкому нарушению слуха и поэтому представляют практический интерес для педагога и воспитателя.

В теме о физиологии слухового анализатора было указано, что в слуховом органе различают звукопроводящий и звуковоспринимающий аппараты. К звукопроводящему аппарату относятся наружное и среднее ухо, а также некоторые части внутреннего уха (жидкость лабиринта и основная мембрана). К звуковоспринимающему относятся все остальные отделы анализатора, от волосковых клеток кортиева органа до нервных клеток слуховой области коры головного мозга.

4.1. Заболевания наружного уха

Ввиду того что функциональное значение ушной раковины невелико, все ее заболевания, а также повреждения и аномалии развития, вплоть до полного отсутствия, не влекут за собой существенного нарушения слуха и имеют в основном лишь косметическое значение.

Другое дело - наружный слуховой проход. Всякие процессы, влекущие за собой закрытие его просвета, приводят тем самым к нарушению воздушной звукопередачи, что в свою очередь сопровождается значительным понижением слуха.

Атрезия наружного слухового прохода. Врожденные дефекты наружного слухового прохода встречаются редко. Обычной формой этих дефектов является полное заращение, т. е. атрезия. Врожденная атрезия наружного слухового прохода обычно встречается одновременно с аномалией развития ушной раковины, чаще всего с ее недоразвитием. Из заболеваний, которые могут повести к резкому сужению, следует указать на хроническое разлитое воспаление его стенок. Такое воспаление может быть первичным, когда воспалительный процесс возникает вследствие внедрения инфекции извне (например, при расчесах или при ковырянии в ухе загрязненными предметами), либо вторичным, когда воспаление развивается в результате длительного раздражения кожи наружного слухового прохода гноем, вытекающим из среднего уха. Иногда атрезия наружного слухового прохода образуется вследствие рубцевания его стенок после травмы (удара, ушиба, огнестрельного ранения) или ожога.

Во всех случаях к значительному и стойкому понижению слуха ведет лишь полное заращение наружного слухового прохода. При неполных заращениях, когда в слуховом проходе имеется хотя бы узкая щель, слух обычно не страдает; нарушение функции в этих случаях (при неполных заращениях) возникает лишь вследствие одновременно существующего патологического процесса в среднем или внутреннем ухе. При наличии гнойного процесса в среднем ухе резкое сужение наружного слухового прохода представляет большую опасность, так как оно препятствует оттоку гноя из среднего уха и может способствовать переходу гнойного воспаления на глубже лежащие отделы (внутреннее ухо, мозговые оболочки).

При атрезии наружного слухового прохода понижение слуха носит характер поражения звукопроводящего аппарата, т. е. страдает главным образом восприятие низких звуков; восприятие высоких тонов сохраняется, костная проводимость остается нормальной или даже несколько улучшается. Лечение атрезии наружного слухового прохода может заключаться только в искусственном восстановлении просвета путем пластической операции.

Серная пробка. При изложении заболеваний наружного уха необходимо остановиться на одном патологическом процессе, который хотя и не ведет к стойкому понижению слуха, но вызывает нередко большую тревогу у самого больного и у его близких. Речь идет о так называемой серной пробке.

В нормальных условиях ушная сера, смешиваясь с частицами пыли, попадающими в наружный слуховой проход из внешнего воздуха, превращается в крошковидные комочки, которые незаметно, обычно ночью при лежании на боку, выделяются из уха или скапливаются у входа в наружный слуховой проход и удаляются при умывании. У некоторых детей этот процесс самоочистки ушей от серы оказывается нарушенным и сера накапливается в наружном слуховом проходе. Причины такого накапливания следующие: 1) повышенная функция серных желез (обычно в результате раздражения кожи слухового прохода); 2) узость и ненормальная изогнутость наружного слухового прохода, затрудняющие выведение серы наружу; 3) химические свойства серы: повышенная ее вязкость, клейкость, способствующая прилипанию серы к стенкам слухового прохода.

Постепенно накапливаясь, сера образует пробку, заполняющую просвет наружного слухового прохода. Накопление серы идет очень медленно и незаметно для больного. До тех пор пока между пробкой и стенкой слухового прохода остается хотя бы узкая щель, слух не нарушается. Однако стоит попасть при этих условиях в ухо капле воды, как сера набухает и закрывает эту щель. Жалобы больных в этих случаях очень характерны: внезапно, среди полного благополучия, после купания в реке или мытья в бане, наступила глухота на одно, а иногда и на оба уха, появился шум в ухе и в голове, искаженное восприятие собственного голоса, который стал резонировать в заложенном ухе и вызывать неприятное ощущение.

Образование серных пробок нередко отмечается и у детей. Лечение при серных пробках очень просто: после предварительного размягчения специальными каплями пробка удаляется посредством промывания уха теплой водой из особого шприца. Такое промывание может производить только врач или специально обученный средний медицинский работник (медсестра, фельдшер). Любые попытки самостоятельного удаления серных пробок посредством всякого рода палочек, ложечек, шпилек и т. д. недопустимы.

Инородные тела. Инородные тела в ухе находят чаще всего у детей, которые из шалости засовывают в ухо различные мелкие предметы: горошины, вишневые косточки, семена, бусинки, колосья злаков и пр. У взрослых, имеющих привычку почесывать и ковырять в ухе, часто обнаруживаются обломки карандаша, спичек, веток и других предметов. Иногда в ухе остаются и заталкиваются в глубину ватные шарики, вкладываемые некоторыми для предупреждения простуды. В летнее время во время сна на открытом воздухе в ухо иногда заползают мелкие насекомые, которые могут своими движениями и раздражением барабанной перепонки причинять большое беспокойство, а порой и сильные боли.

Следует знать, что опасность представляет не столько наличие инородного тела в ухе, сколько неудачные попытки его удаления. Ни в коем случае нельзя соблазняться кажущейся доступностью инородного тела и пытаться удалить его при помощи пинцета, головной шпильки или других подручных предметов. Все такие попытки кончаются, как правило, проталкиванием инородного тела вглубь и вколачиванием его в костную часть слухового прохода, откуда извлечь инородное тело можно лишь путем довольно серьезного оперативного вмешательства. Известны случаи, когда при неумелых попытках удалить инородное тело оно проталкивалось в среднее ухо с разрывом барабанной перепонки, вывихом слуховых косточек и даже развитием воспаления мозговых оболочек.

Нужно помнить, что пребывание инородного тела в ухе даже в течение нескольких дней не может причинить вреда, поэтому ребенка с инородным телом следует при первой возможности доставить к врачу-специалисту, а доврачебные мероприятия могут заключаться в следующем: 1) умерщвление живых инородных тел путем впускания в ухо нескольких капель какого-либо чистого жидкого масла (в теплом виде); 2) при набухающих инородных телах (горох, фасоль и пр.) - вливание в ухо теплого спирта с целью вызвать сморщивание инородного тела; 3) при ненабухающих телах (бусы, камешки, вишневые косточки), а также живых инородных телах - осторожное промывание уха теплой кипяченой водой из обыкновенной резиновой спринцовки. При подозрении на наличие прободения барабанной перепонки промывание не производится.

4.2. Заболевания барабанной перепонки

Изолированные заболевания, повреждения и аномалии развития барабанной перепонки встречаются редко. Врожденное недоразвитие или отсутствие барабанной перепонки сопутствует обычно врожденной атрезии наружного слухового прохода. Недоразвитыми в этих случаях оказываются также барабанная полость, слуховые косточки, мышцы среднего уха и пр.

Повреждения барабанной перепонки, сопровождающиеся ее прободением, наблюдаются при ковырянии в ухе шпильками, спичками и другими предметами, а также при неумелых попытках удаления инородного тела из наружного слухового прохода. Разрывы барабанной перепонки происходят нередко при быстрых колебаниях атмосферного давления. В военное время разрывы барабанной перепонки чаще всего возникают при воздушной контузии в результате громких звуков от взрывов артиллерийских снарядов, авиабомб, мин, ручных гранат, а также выстрелов, производимых вблизи уха.

Нарушение целости барабанной перепонки при сохранности остальных отделов слухового органа сравнительно мало отражается на слуховой функции (при этом страдает лишь передача низких звуков). Главную опасность при прободениях и разрывах барабанной перепонки представляет возможность проникновения инфекции в барабанную полость с последующим развитием гнойного воспаления среднего уха. Поэтому при травмах уха, сопровождающихся разрывом барабанной перепонки, промывать ухо нельзя, его следует закрыть стерильной ватой.

Воспалительные заболевания барабанной перепонки в изолированном виде почти не наблюдаются. Чаще всего они возникают как вторичные изменения при воспалительных процессах в среднем ухе.

4.3. Заболевания среднего уха

Болезни среднего уха считают весьма частыми во всех возрастных группах, особенно в детском возрасте. При неблагоприятном течении эти заболевания нередко ведут к стойкому понижению слуха, достигающему иногда резкой степени. В силу анатомо-физиологической связи среднего уха с внутренним и его топографической близости к мозговым оболочкам воспалительные процессы в среднем ухе могут вызвать тяжелые осложнения в виде заболевания внутреннего уха, мозговых оболочек и самого мозга. Различают две основные формы воспалительных процессов в среднем ухе - это катаральную и гнойную.

Катаральное воспаление среднего уха. В анатомическом очерке было сказано, что барабанная полость сообщается с носоглоткой посредством слуховой трубы. Благодаря наличию такого сообщения давление воздуха, находящегося в барабанной полости, равно атмосферному давлению. И барабанная перепонка испытывает, таким образом, одинаковое давление как снаружи (со стороны слухового прохода), так и изнутри (со стороны барабанной полости). Такое положение и необходимо для нормальной подвижности барабанной перепонки.

Воспалительные процессы в носоглотке, возникающие при насморке, гриппе, ангине и других заболеваниях, могут распространиться на слуховую трубу и вызвать закрытие ее просвета вследствие воспалительной набухлости слизистой оболочки. Закрытие просвета слуховой трубы может возникнуть и при аденоидных разращениях в носоглотке. Закупорка слуховой трубы ведет к прекращению поступления воздуха в барабанную полость. Находящийся в среднем ухе воздух частично всасывается слизистой оболочкой (за счет поглощения кислорода капиллярными сосудами), так что давление в барабанной полости понижается, а барабанная перепонка, вследствие преобладания наружного давления, втягивается внутрь (рис. 28). Разрежение воздуха в барабанной полости приводит, кроме того, к пропотеванию кровяной плазмы из сосудов слизистой оболочки и к скоплению этой жидкости в барабанной полости (секреторный отит). Эта жидкость иногда становится вязкой, вследствие образования в ней большого количества белка, или приобретает геморрагический характер. Поэтому хроническое катаральное воспаление среднего уха описывается под названиями мукозный отит, «клейкое» ухо, «синее» ухо.

Рис. 28. Катаралыный средний отит

Между барабанной перепонкой и стенками барабанной полости иногда образуются соединительнотканные перемычки.

В результате нарушения подвижности барабанной перепонки наступает понижение слуха, появляется шум в ухе. Остро возникший катар среднего уха при отсутствии своевременного и правильного лечения может перейти в хроническую форму. Хроническое катаральное воспаление среднего уха может развиваться и без предшествующего острого, а именно при хронических воспалительных процессах в носоглотке и при аденоидах. В этих случаях процесс в среднем ухе развивается медленно, постепенно и становится заметным для больного и окружающих лишь тогда, когда понижение слуха достигает значительной степени.

Иногда больные отмечают некоторое улучшение слуха, обычно в сухую погоду, и, наоборот, ухудшение слуха при сырой погоде и во время насморка.

Катаральное воспаление среднего уха особенно часто наблюдается у детей дошкольного и младшего школьного возраста как одна из главных причин возникающих в этом возрасте стойких нарушений слуха. Основную роль в его возникновении у детей играют аденоидные разращения в носоглотке.

Лечение сводится к восстановлению проходимости слуховой трубы. Для этого прежде всего необходимо устранить причины, вызвавшие ее закрытие. Проводится лечение носа и носоглотки, при наличии аденоидных разращений производится их удаление. В ряде случаев уже эти мероприятия приводят к улучшению проходимости евстахиевой трубы и к восстановлению или улучшению слуха; но нередко, особенно при затянувшихся катарах, приходится прибегать к специальному лечению уха - продуванию, массажу, физиотерапевтическим процедурам.

Продувание уха производится при помощи специального резинового баллона. Воздух вдувается в слуховую трубу через соответствующую половину носовой полости. Продувание способствует восстановлению проходимости слуховой трубы и ведет к выравниванию давления в среднем ухе.

Иногда родители и воспитатели опасаются ухудшения слуха у ребенка в результате продувания ушей. Это опасение необоснованно, так как продувание уха, произведенное при наличии соответствующих показаний, не только не ухудшает слух, но, напротив, ведет к улучшению или восстановлению слуха, правда, иногда не сразу после первого же продувания, а лишь после нескольких таких процедур. В некоторых случаях (при наличии стойкого втяжения барабанной перепонки) кроме продувания производится пневматический массаж барабанной перепонки: при помощи специального прибора вызывают разрежение и сгущение воздуха в наружном слуховом проходе, в результате чего подвижность барабанной перепонки восстанавливается.

Для ускорения рассасывания воспалительной набухлости слизистой оболочки слуховой трубы применяются различные физиотерапевтические процедуры. В случаях стойкого процесса, при отсутствии эффекта консервативного лечения, а также если функция слуховой трубы не восстанавливается после аденомии, в настоящее время проводятся и операции (рис. 29). Рассекается барабанная перепонка и в отверстие вводится шунт. Появляется возможность оттока из барабанной полости и воздействия на ее слизистую оболочку путем введения лекарств. Через 2-3 мес. шунт удаляется, отверстие закрывается самостоятельно. Острое гнойное воспаление среднего уха (острый гнойный средний отит). Острое воспаление среднего уха возникает главным образом вследствие перехода инфекции из носа и носоглотки через слуховую трубу в барабанную полость. Чаще всего острый отит развивается при острых инфекционных болезнях - гриппе, ангине, кори, скарлатине и др. Более редкими путями внедрения инфекции в среднее ухо является проникновение микробов из наружного уха через поврежденную барабанную перепонку и занос возбудителей из других органов по кровеносным сосудам.

Рис. 29. Экссудативный средний отит (операция шунтирование барабанной полости)

Симптомами острого воспаления среднего уха являются боль в ухе, понижение слуха; обычно повышенная температура. Боль в ухе может быть очень резкой, иногда становится невыносимой. Она объясняется скоплением в барабанной полости воспалительной жидкости и давлением ее на барабанную перепонку, которая обладает очень высокой чувствительностью (рис. 30). Воспалительный процесс обычно захватывает также и барабанную перепонку, ткани ее разрыхляются, и под влиянием давления гноя наступает прободение барабанной перепонки (рис. 31). После прорыва жидкость, скопившаяся в барабанной полости, получает свободный отток наружу, и в связи с этим боли в ухе обычно сразу стихают, температура понижается.

Рис. 30. Острое воспаление среднего уха

Рис. 31. Острый средний отит(прободение барабанной перепонки)

Иногда, при легкой степени воспаления, выздоровление наступает и без прободения барабанной перепонки. Воспалительная жидкость в этих случаях частично всасывается слизистой оболочкой барабанной полости, частично изливается через слуховую трубу в носоглотку.

Если самостоятельное прободение барабанной перепонки не наступает, а состояние больного не улучшается, боль в ухе не стихает или даже нарастает, температура не снижается, то врач производит разрез барабанной перепонки (парацентез), после чего обычно сразу же появляются выделения из уха и состояние больного быстро улучшается.

Выделения из уха бывают вначале жидкими, сукровичными, потом становятся слизистыми, тянутся при протирании уха в виде нитей, затем приобретают гнойный характер и становятся густыми, иногда сливкообразными. Гной при остром отите запаха не имеет.

При современных методах лечения наиболее часто острое воспаление среднего уха излечивается. Продолжительность заболевания обычно не превышает трех-четырех недель. Количество выделений постепенно уменьшается, затем гноетечение прекращается, отверстие в барабанной перепонке закрывается нежным рубцом, слух восстанавливается.

Острый средний отиту детей наблюдается значительно чаще, чем у взрослых, так как он весьма нередко осложняет все детские инфекционные болезни (корь, скарлатина, коклюш, свинка, краснуха и др.). Заболеванию среднего уха у грудных детей способствует постоянное лежание на спине, облегчающее затекание слизи и гноя из носа в носоглотку, а также наличие короткой и широкой слуховой трубы. В грудном возрасте отит возникает чаще всего при гриппе, другие же инфекции осложняются отитом обычно в дошкольном и раннем школьном возрасте.

У дошкольников и младших школьников развитию воспаления среднего уха часто способствуют аденоидные разращения в носоглотке.

У грудных детей острый отит может проходить незаметно для окружающих до появления течи из больного уха. Однако при внимательном наблюдении за поведением ребенка можно заметить некоторые характерные признаки заболевания: ребенок становится беспокойным, плохо спит, во время сна вскрикивает, ворочает головой, иногда хватается ручонками за больное ухо. Вследствие усиления боли в ухе при глотании и сосании ребенок бросает сосать или отказывается от груди и от соски. Иногда отмечается, что ребенок охотнее сосет грудь, соответствующую его здоровому уху (например, при правостороннем отите - левую грудь): по-видимому, при лежании на стороне больного уха сосание и глотание менее болезненны.

Температура у детей, особенно раннего возраста, часто очень высокая - достигает 40° и выше. Нередко у детей при остром среднем отите наблюдаются симптомы раздражения мозговых оболочек - рвота, судороги, запрокидывание головы. После прободения барабанной перепонки или парацентеза эти явления обычно проходят.

Острое воспаление среднего уха - отит (от греч. otos - ухо) является очень серьезным заболеванием, поэтому при первых же его симптомах необходимо обращаться к специалисту по ушным болезням и строго следовать указаниям врача о режиме и лечении.

Хроническое гнойное воспаление среднего уха (хронический средний отит). Острое воспаление среднего уха в большинстве случаев заканчивается, как уже было сказано, в течение 3-4 недель выздоровлением. Однако нередко при неблагоприятных условиях острый средний отит принимает затяжное течение и переходит в хроническую форму: прободение барабанной перепонки остается стойким, воспалительный процесс в среднем ухе не заканчивается, гноетечение из уха продолжается иногда непрерывно в течение многих лет или периодически возобновляется, слух остается пониженным и даже постепенно ухудшается (рис. 32а).

Переходу острого отита в хроническую форму способствует тяжесть инфекции и ослабленное общее состояние организма. Большую роль в поддержании воспалительного процесса в среднем ухе играют заболевания носа и носоглотки: хронический насморк, полипы, аденоидные разращения и пр.

Различают две формы хронического гнойного среднего отита. При первой форме (мезотимпаните) воспалительный процесс ограничивается только слизистой оболочкой среднего уха, не переходя на костные стенки барабанной полости. Эта форма характеризуется доброкачественным течением и, как правило, не дает осложнения. Гной при доброкачественном отите обычно не имеет запаха, а если и появляется дурной запах, то лишь вследствие плохого ухода, когда гной задерживается в ухе, смешивается с отторгающимися элементами кожного покрова и подвергается гнилостному разложению.

При второй форме (эпитимпаните) воспалительный процесс переходит на костные стенки барабанной полости, вызывает так называемую костоеду, т. е. некроз (омертвение) костной ткани, разрастание грануляции и полипов и сопровождается выделением гноя с резким гнилостным запахом.

Хроническое гнойное воспаление среднего уха может протекать иногда почти незаметно для больного. Количество гноя бывает часто очень небольшим, болевых ощущений, как правило, не бывает, понижение слуха в ряде случаев не достигает резкой степени и не внушает больным особой тревоги: а между тем хронический гнойный отит, несмотря на свою кажущуюся безобидность, представляет собой очень серьезное заболевание и таит в себе опасность тяжелых осложнений, о которых более подробно будет сказано несколько ниже.

При тщательном уходе и аккуратном лечении хронический гнойный отит может закончиться выздоровлением. Однако лишь в очень ограниченном числе случаев удается достигнуть настоящего выздоровления, т. е. заживления барабанной перепонки и восстановления слуха. В большинстве случаев выздоровление оказывается относительным: гноетечение прекращается, но прободение барабанной перепонки остается (рис. 326). В барабанной полости нередко образуются рубцы, которые ограничивают подвижность слуховых косточек. Слух при этом не только не улучшается, но иногда даже ухудшается. Несмотря на относительность такого выздоровления, оно все же является благоприятным исходом хронического гнойного отита, так как ликвидация гнойного очага в ухе предохраняет больного от опасных осложнений. Необходимо, однако, помнить, что наличие прободения барабанной перепонки представляет постоянную угрозу новой вспышки воспаления ввиду возможности нового проникновения инфекции через наружный слуховой проход. Особую опасность представляет попадание в среднее ухо загрязненной воды; поэтому следует предупреждать всех больных с прободением барабанной перепонки о необходимости при мытье головы и при купании затыкать ухо ватой, смазанной или пропитанной каким-нибудь жиром (вазелином, вазелиновым или другим жидким маслом).

Если при хроническом гнойном воспалении среднего уха не прекращаются костоеда (холестеатома), рост полипов и пр. или появляются признаки, указывающие на развитие осложнений, то возникает необходимость так называемой радикальной операции уха. В результате этой операции барабанная полость, пещера сосцевидного отростка и наружный слуховой проход превращаются в одну широко открытую общую полость, что приводит к ликвидации гнойного процесса. Однако слух после этой операции лишь в редких случаях улучшается. В большинстве случаев слух остается на том же уровне, что и до операции, а иногда даже ухудшается.

В последние годы при хроническом гнойном отите стали применять операции, с целью не только ликвидировать гнойный очаг в ухе, но и улучшить слух. Это делается путем восстановления звукопроводящей системы, которая в норме состоит из барабанной перепонки, цепи слуховых косточек и перепонок, закрывающих окна лабиринта (овальное и круглое). Такие операции получили общее название тимпанопластики (от греч. tympanon - барабан, барабанная полость). Тимпанопластики основаны на применении высоких оптических технологий. Они производятся с помощью специальных хирургических микроскопов, под увеличением до 20- 50 раз (рис. 33), тончайшими инструментами. Для восстановления разрушенной гнойным процессом барабанной перепонки и слуховых косточек используются как собственные ткани больного (надкостница, кожа, мышцы, стенки сосудов), так и аллопластические безвредные химические материалы (полиэтилен, тефлон, керамика). Успех таких операций достигается в 70-80% случаев. Их можно проводить уже в детском возрасте, начиная с 5-7 лет, в основном при двусторонней тугоухости, которая осложняет развитие ребенка. Определяющим условием для показаний к тимпанопластике является достаточная сохранность звуковоспринимающей функции слухового анализатора. Тимпанопластика составляет важную часть нового направления, - слухоулучшающей микрохирургии.

Рис. 33. Операционный микроскоп

Осложнения при остром и хроническом гнойном среднем отите. Как при остром, так и при хроническом гнойном среднем отите воспалительный процесс может перейти на прилегающие к среднему уху органы и ткани и вызывать тяжелые, нередко опасные для жизни осложнения.

К числу таких осложнений относятся: воспаление ячеек сосцевидного отростка (мастоидит, от лат. processus mastoideus - сосцевидный отросток), воспаление внутреннего уха (лабиринтит), паралич лицевого нерва, воспаление мозговых оболочек (менингит, от греч. meninx - мозговая оболочка), нарыв (абсцесс) мозга или мозжечка, заражение крови (сепсис). Большинство этих осложнений относится к числу смертельных заболеваний. В настоящее время благодаря улучшению методов диагностики и лечения острого и хронического среднего отита число этих осложнений заметно снизилось. Что касается исхода самих осложнений, то при современных методах хирургического и медикаментозного лечения они стали значительно чаще заканчиваться выздоровлением.

Остаточные явления после воспалительных процессов в среднем ухе. В ряде случаев даже при правильном лечении окончание воспалительного процесса при остром и особенно при хроническом среднем отите не сопровождается восстановлением слуховой функции. Образующиеся в результате воспаления рубцы и сращения (адгезивный отит, рис. 34) нередко деформируют барабанную перепонку, притягивают ее к внутренней стенке <…> полости и тем самым лишают ее возможности колебаться. Рубцы могут также распространяться на сочленения слуховых косточек, иногда захватывают подножную пластинку стремени, фиксируя ее в нише овального окна, а в отдельных случаях замуровывают и круглое окно. Во всех этих случаях возникает стойкое понижение слуха, так как воздушная звукопередача оказывается резко нарушенной.

Рис. 34. Адгезивный (слипчивый) средний отит

Понижение слуха при таких рубцовых процессах, в особенности если они распространяются на лабиринтные окна, может быть очень значительным, не достигая, однако, степени глухоты, так как костная проводимость в этих случаях сохраняется. Полная глухота после воспаления среднего уха может развиться лишь в результате перехода гнойного процесса из среднего уха во внутреннее.

Отосклероз. Этим названием обозначают своеобразный процесс, развивающийся в костной капсуле ушного лабиринта и заключающийся в разрастании губчатой ткани, чаще всего в области ниши овального окна. В результате такого разрастания пластинка стремечка оказывается замурованной в овальном окне и лишается своей подвижности. В некоторых случаях патологическое разрастание кости может распространиться и на другие отделы лабиринтной капсулы, в частности на канал улитки, и тогда нарушенной оказывается не только функция звукопроведения, но и звуковосприятия. Таким образом, отосклероз является обычно одновременно заболеванием среднего и внутреннего уха.

Отосклероз начинается чаще всего в юном возрасте (15-16 лет), но наблюдались отдельные случаи развития этого заболевания и у младших детей. Болезнь заключается в прогрессирующем падении слуха и шуме в ушах. Она развивается медленно, постепенно, начало ее часто остается незамеченным, и больные обращаются к врачу обычно уже в стадии выраженного нарушения слуховой функции. Часто отосклероз приводит к резкой тугоухости или даже полной глухоте.

Консервативное лечение может в некоторых случаях приостановить процесс или даже немного улучшить слух. В последнее время с успехом применяются хирургические методы лечения отосклероза. Операция заключается в удалении замурованного стремени и замене его протезом из синтетических материалов (тефлон, металлокерамика) или костным фрагментом. Эффективность стапедопластики очень высока и достигает 90-95%.

За разработку и внедрение этих методов в практику отечественные ученые (А. И. Коломийченко, В. Ф. Никитина, Н. А. Преображенский, С. Н. Хечинашвили и К. Л. Хилов) были удостоены Ленинской премии.

4.4. Заболевания внутреннего уха

Как уже было сказано, жидкость лабиринта и основная мембрана относятся к звукопроводящему аппарату. Однако изолированные заболевания лабиринтной жидкости или основной мембраны почти не встречаются, а сопровождаются обычно нарушением также и функции кортиева органа; поэтому практически все заболевания внутреннего уха можно отнести к поражению звуковоспринимающего аппарата.

Дефекты и повреждения внутреннего уха. К числу врожденных дефектов относятся аномалии развития внутреннего уха, которые могут быть различными. Наблюдались случаи полного отсутствия лабиринта или недоразвития отдельных его частей. В большинстве врожденных дефектов внутреннего уха отмечается недоразвитие кортиева органа, причем неразвившимся оказывается именно специфический концевой аппарат слухового нерва - волосковые клетки. На месте кортиева органа в этих случаях образуется бугорок, состоящий из неспецифических эпителиальных клеток, а иногда не бывает и этого бугорка и основная мембрана оказывается совершенно гладкой. В некоторых случаях недоразвитие волосковых клеток отмечается только на отдельных участках кортиева органа, а на остальном протяжении он страдает относительно мало. В таких случаях может оказаться частично сохраненной слуховая функция в виде островков слуха.

В возникновении врожденных дефектов развития слухового органа имеют значение всякого рода факторы, нарушающие нормальный ход развития зародыша. К таким факторам относится патологическое воздействие на зародыш со стороны организма матери (интоксикация, инфицирование, травмирование плода). Известную роль может играть и наследственное предрасположение.

От врожденных дефектов развития следует отличать повреждения внутреннего уха, которые иногда происходят во время родового акта. Такие повреждения могут явиться результатом сдавления головки плода узкими родовыми путями или последствием наложения акушерских щипцов при патологических родах.

Повреждения внутреннего уха наблюдаются иногда у маленьких детей при ушибах головы (падение с высоты); при этом наблюдаются кровоизлияния в лабиринт и смещения отдельных участков его содержимого. Иногда в этих случаях могут повреждаться одновременно также и среднее ухо, и слуховой нерв. Степень нарушения слуховой функции при травмах внутреннего уха зависит от протяженности повреждения и может варьировать от частичной потери слуха на одно ухо до полной двусторонней глухоты.

Воспаление внутреннего уха (лабиринтит) возникает тремя путями: 1) вследствие перехода воспалительного процесса из среднего уха; 2) вследствие распространения воспаления со стороны мозговых оболочек и 3) вследствие заноса инфекции током крови (при общих инфекционных заболеваниях).

При гнойном воспалении среднего уха инфекция может проникнуть во внутреннее ухо через круглое или овальное окно в результате повреждения их перепончатых образований (вторичной барабанной перепонки или кольцевидной связки). При хроническом гнойном отите инфекция может перейти во внутреннее ухо через разрушенную воспалительным процессом костную стенку, отделяющую барабанную полость от лабиринта.

Со стороны мозговых оболочек инфекция проникает в лабиринт обычно через внутренний слуховой проход по оболочкам слухового нерва. Такой лабиринтит носит название менингогенного и наблюдается чаще всего в раннем детском возрасте при эпидемическом цереброспинальном менингите (гнойном воспалении мозговых оболочек). Следует отличать цереброспинальный менингит от менингита ушного происхождения, или так называемого отогенного менингита. Первый является острым инфекционным заболеванием и дает частые осложнения в виде поражения внутреннего уха, а второй сам является осложнением гнойного воспаления среднего или внутреннего уха.

По степени распространенности воспалительного процесса различают диффузный (разлитой) и ограниченный лабиринтит. В результате диффузного гнойного лабиринтита кортиев орган гибнет и улитка заполняется волокнистой соединительной тканью.

При ограниченном лабиринтите гнойный процесс захватывает не всю улитку, а лишь часть ее, иногда только один завиток или даже часть завитка.

В некоторых случаях при воспалении среднего уха и менингите в лабиринт проникают не сами микробы, а их токсины (яды). Развивающийся в этих случаях воспалительный процесс протекает без нагноения (серозный лабиринтит) и обычно не ведет к гибели нервных элементов внутреннего уха.

Поэтому после серозного лабиринтита полная глухота обычно не возникает, однако нередко наблюдается значительное понижение слуха вследствие образования рубцов и сращений во внутреннем ухе.

Диффузный гнойный лабиринтит приводит к полной глухоте; результатом ограниченного лабиринтита является частичная потеря слуха на те или иные тоны в зависимости от места поражения в улитке. Поскольку погибшие нервные клетки кортиева органа не восстанавливаются, глухота, полная или частичная, возникшая после гнойного лабиринтита, оказывается стойкой.

В тех случаях, когда при лабиринтите в воспалительный процесс вовлечена и вестибулярная часть внутреннего уха, кроме нарушения слуховой функции отмечаются также симптомы поражения вестибулярного аппарата: головокружение, тошнота, рвота, потеря равновесия. Эти явления постепенно стихают. При серозном лабиринтите вестибулярная функция в той или иной мере восстанавливается, а при гнойном - в результате гибели рецепторных клеток функция вестибулярного анализатора полностью выпадает, в связи с чем у больного остается надолго или навсегда неуверенность в ходьбе, небольшое нарушение равновесия.

4.5. Заболевания слухового нерва, проводящих путей и слуховых центров в головном мозгу

Поражения проводникового отдела слухового анализатора могут возникать на любом его отрезке. Наиболее частыми являются заболевания первого неврона, объединяемые в группу, получившую наименование невритов слухового нерва. Это наименование носит несколько условный характер, так как в данную группу включает не только заболевания ствола слухового нерва, но и поражения нервных клеток, входящих в состав спирального нервного узла, а также некоторые патологические процессы в клетках кортиева органа.

Биполярные нервные клетки спирального узла очень чувствительны ко всякого рода вредным влияниям. Они легко подвергаются дегенерации (перерождению) при воздействии химических ядов, в частности при интоксикации некоторыми лекарственными веществами, бытовыми и промышленными ядами (хинин, стрептомицин, салициловые препараты, мышьяк, свинец, ртуть, никотин, алкоголь, окись углерода и др.). Некоторые из этих веществ (хинин и мышьяк) имеют особое сродство к нервным элементам слухового органа и действуют на эти элементы как бы избирательно, подобно тому как, например, метиловый алкоголь (древесный спирт) действует избирательно на нервные окончания в глазу и вызывает слепоту вследствие наступающей атрофии зрительного нерва.

Интоксикация клеток, спирального нервного узла происходит не только при отравлении химическими ядами, но и воздействии бактерийных ядов (токсинов), циркулирующих в крови при многих болезнях, например менингите, скарлатине, гриппе, тифе, свинке и пр. В результате интоксикации как химическими ядами, так и бактерийными наступает гибель всех или части клеток спирального узла с последующим полным или частичным выпадением слуховой функции. Гибель биполярных нервных клеток спирального узла приводит к глухоте прежде всего вследствие перерыва на пути прохождения нервного импульса от периферического рецептора к корковому концу слухового анализатора. Кроме того, в этих случаях обычно наступает так называемая нисходящая дегенерация, т. е. атрофия тех отростков биполярных нервных клеток, которые направляются к кортиеву органу, и гибель соответствующих волосковых клеток.

Процесс дегенерации иногда становится восходящим и распространяется на центральные отростки биполярных клеток, т. е. на нервные волокна, составляющие самый ствол слухового нерва. Заболевания ствола слухового нерва возникают также вследствие перехода воспалительного процесса с мозговых оболочек на оболочку нерва при менингите. Такой переход происходит обычно в том месте, где слуховой нерв выходит из внутреннего слухового прохода и входит в мозг, проникая через мозговые оболочки. В результате воспалительного процесса происходит гибель всех или части волокон слухового нерва и возникает соответственно полная или частичная потеря слуха.

Проводящие слуховые пути в головном мозгу могут страдать при врожденных аномалиях и при различных заболеваниях и повреждениях мозга. Во всех случаях такие поражения обычно не бывают изолированными, т. е. не ограничиваются нарушениями только слуховых путей, а сопровождаются и другими мозговыми расстройствами. Из заболеваний здесь следует отметить кровоизлияния, опухоли, воспалительные процессы в мозговой ткани (энцефалит) при различных инфекционных заболеваниях (менингит, сифилис и др.). Характер нарушения слуховой функции находится в зависимости от места поражения. В тех случаях, когда процесс развивается в одной половине мозга и захватывает слуховые пути до их перекрестка - нарушается слух на соответствующее ухо; если при этом гибнут все слуховые волокна, то возникает полная потеря слуха на это ухо, при частичной гибели слуховых путей - большее или меньшее понижение слуха, но опять-таки лишь на соответствующее ухо. При односторонних поражениях проводящих путей выше перекрестка наступает двустороннее понижение слуха, более выраженное на стороне, противоположной поражению; полной потери слуха даже на одно ухо в этих случаях не происходит, так как импульсы из обоих рецепторов будут проводиться в центральный конец анализатора по сохранившимся проводящим путям противоположной стороны.

Заболевания слуховой области коры головного мозга, так же как и заболевания проводящих путей, могут возникать при кровоизлияниях, опухолях, энцефалитах. Односторонние поражения ведут к понижению слуха на оба уха, больше - на противоположное.

Что касается двусторонних поражений проводящих путей и центрального конца слухового анализатора, то если они и могут иметь место, то практически число их вряд ли может быть сколько-нибудь значительным. В самом деле, трудно себе представить, чтобы какая-нибудь врожденная аномалия мозга или какое-либо заболевание мозговой ткани захватили изолированно и симметрично только слуховые области. Поэтому тяжелые степени стойкого нарушения слуха, обязанные своим происхождением врожденному или приобретенному поражению центральных отделов слухового анализатора, если и встречаются, то обычно лишь при обширных поражениях головного мозга и сопровождаются такими глубокими нарушениями других мозговых функций, что сама потеря слуха в общей картине поражения отодвигается на задний план.

Шумовые поражения. При длительном воздействии шума развиваются дегенеративные изменения в волосковых клетках кортиева органа, распространяющиеся на нервные волокна и на клетки спирального нервного узла. В результате этого процесса наступает прогрессирующее ухудшение слуха, которое в некоторых случаях доходит до резкой степени. Такое длительное воздействие сильного шума наблюдается в условиях некоторых производств. Вредное действие на орган слуха оказывает не только сильное звуковое раздражение, но и сотрясения пола, которые возникают в шумных цехах при работе движущихся механизмов; эти сотрясения передаются на внутреннее ухо через тело и, вызывая перемещения жидкости лабиринта и основной мембраны, наслаиваются на звуковые колебания.

Поражения органа слуха среди рабочих шумных производств встречаются часто. Мероприятия по охране труда рабочих шумных производств (уменьшение шума и сотрясения, введение специальных заглушек и пр.), а также ликвидация производственных процессов, сопровождающихся сильным шумом, путем замены их другими, менее шумными или даже почти бесшумными (например, замена клепки электросваркой) в значительной степени могут предотвратить развитие такого рода глухоты и тугоухости.

Воздушная контузия. Воздушная контузия (слово «контузия» означает ушиб), возникающая при действии взрывной волны, сопровождается разнообразными изменениями в организме и вызывает, в частности, ряд нарушений в слуховом анализаторе. Действие взрывной волны, т. е. внезапного резкого колебания атмосферного давления, обычно сочетается с влиянием сильного звукового раздражения, сопровождающего всякий взрыв. В результате одновременного действия обоих этих факторов могут возникать патологические изменения во всех отделах слухового анализатора. Наблюдаются разрывы барабанной перепонки, кровоизлияния в среднем и внутреннем ухе, смещение и разрушения клеток кортиева органа. Результатом такого рода повреждений является стойкое поражение слуховой функции. Нарушение слуха может достигать различной степени в зависимости от локализации и протяженности повреждения.

Функциональные нарушения слуха. При воздушной контузии, помимо стойких нарушений слуха, возникающих в результате анатомических повреждений периферических частей слухового анализатора, часто наблюдаются временные расстройства слуховой функции, сочетающиеся иногда с нарушениями речи. Эти расстройства наблюдаются обычно непосредственно после контузии, достигая нередко степени полной глухоты и полного отсутствия речи. Они подучили название сурдомутизма (от лат. surditas - глухота и mutismus - отсутствие речи). Входящее в этот составной термин слово «мутизм» подчеркивает временный, функциональный характер поражения, в отличие от термина «глухонемота» (surdomutitas), которым обозначается стойкое поражение слуха и отсутствие речи. Контузионный сурдомутизм связан с развитием запредельного охранительного торможения (по И. П. Павлову), которое возникает в корковых центрах слуха и речи в ответ на действие чрезвычайного раздражителя в виде мощной звуковой волны, оглушительного звука выстрела и сильного сотрясения. В большинстве случаев явления сурдомутизма быстро проходят под влиянием растормаживающего лечения, а иногда и без всякого лечения.

В отдельных случаях тормозной процесс принимает длительный, затяжной характер.

К числу функциональных нарушений слуха относится также истерическая глухота, развивающаяся у людей со слабой нервной системой под влиянием сильных раздражителей (испуг, страх). Случаи истерической глухоты наблюдаются иногда и у детей.

ОТОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ

И ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИЕ

ПОСЛЕДСТВИЯ ЧЕРЕПНО - МОЗГОВОЙ

ТРАВМЫ

Д.Н.Капитанов

11.1. ОТОНЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ПОСЛЕДСТВИЙ ЧМТ

Отоневрологические нарушения в отдаленные сро­ки после ЧМТ имеют важное клиническое, про­гностическое, экспертное значение (4, 5, 10).

11.1.1. Вестибулярные нарушения

Наиболее часто в отдаленном периоде ЧМТ встре­чаются вестибулярные нарушения. Значительная часть больных жалуется на головокружение посто­янного или периодического характера. Чаще оно наблюдается при поражении периферического (тре­щины пирамиды) и кортикального отделов анали­затора.

Спонтанный нистагм отмечается почти у поло­вины больных, перенесших тяжелую ЧМТ, когда она сопровождается трещинами пирамиды височ­ной кости и основания черепа. В отдаленном пери­оде спонтанный нистагм обычно является централь­ным, поскольку периферический нистагм исчезает через 2-3 недели после травмы (10) (рис. 13-1).

Преобладают симметричные вестибулярные ре­акции, преимущественно заторможенные по ни­стагму нередко при одновременном повышении вегетативных и сенсорных рефлексов. Симметрич­ность течения вестибулярных реакций отмечается также у тех больных, у которых неравномерно по­вреждалась кортикальная вестибулярная зона и пе­риферический анализатор. Это объясняется ком­пенсаторными перестройками в вестибулярном ап­парате в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы.

Рис. 11-1. Электронистагмограмма больного через год после по­перечной трещины пирамиды височной кости справа. Асимметричный спонтанный нистагм (вправо - медленный, тоничный; влево - живой, частый, клонический)

Гораздо реже встречается нарушение оптокине­тического нистагма. После полушарных очаговых по­вреждений он изменяется в противоположную от поражения сторону. После травмы ствола мозга оп­токинетический нистагм нарушается во всех направ­лениях. В динамике часто удается отметить восста­новление оптокинетического нистагма (4, 10). Как резидуальный стволовой симптом нередко отмеча­ется нарушение ритма оптокинетического нистагма, выявляемое электронистагмографией (рис. 11-2).

Рис. 11-2. Электронистагм о грамма у больного через год после поперечной трещины пирамиды височной кости. Четкая асимметрия горизонтального оптокинетического нис­тагма: вправо он более медленный, влево - ритм чаще. Дизрит-мия нистагма, многозубчатые вершины зубцов.

11.1.2. Слуховые нарушения

Комплексное исследование слуха современными электроакустическими методами с применением различных тестов (тональная, речевая, надпорого-вая аудиометрия) в отдаленном периоде ЧМТ по­зволяет установить большую частоту слуховых на­рушений, чем при исследовании камертонами, шепотной и разговорной речью. Особенно страдает слух на высокие частоты, нарушается восприятие сложных звуков, ухудшается разборчивость речи, имеется диссоциация между тональным и речевым слухом.

Всех больных с нарушением слуха можно раз­делить на две группы - с повреждением и без по­вреждения пирамиды височной кости. Наиболее ча­стое и значительное снижение слуха наблюдается при трещинах пирамиды височной кости вследствие повреждения периферического слухового рецепто­ра и слухового нерва.

11.1.3. Поперечные переломы

В большинстве наблюдений у больных с попереч­ными переломами пирамиды височной кости отме­чается высокая степень тугоухости или полная глу­хота на стороне повреждения (рис. 11-3). При этом также обычно выпадает вестибулярная возбудимость на стороне поражения, что обусловлено поврежде­нием внутреннего уха. У некоторых больных эти сим­птомы сочетаются с нарушением вкуса на передних 2/3 языка на стороне поражения. Также в этой груп­пе больных достаточно часто встречается перифе­рический парез лицевого нерва на стороне пораже­ния. При поперечных трещинах пирамиды височной кости нарушений вкуса на передних 2/3 языка и парезы лицевого нерва часто протекают более или менее параллельно. Такая симптоматика, очевидно, обусловлена повреждением их в канале внутреннего слухового прохода, где вкусовые волокна и волокна VII нерва проходят совместно (5, 13).

Рис. 11-3. Тональная аудиограмма больного 37 лет через 7 лет после черепно-мозговой травмы с поперечным переломом пирами­ды височной кости слева. Глухота слева. Справа незначительное снижение воздушной и костной проводимости на 15-40 Дб., преимущественно на высокие тоны (4000, 8000 Гц.)

11.1.4. Продольные переломы

У больных с продольным переломом пирамиды височной кости, как правило, не отмечается пол­ного выпадения слуховой функции в резидуальном периоде. При тональной аудиометрии у части па­циентов с этой патологией выявляется снижение слуха на стороне поражения по смешанному типу. Звукопроводящий характер слуховых нарушений проявляется снижением слуха в диапазоне низких и средних частот, а также наличием костно-воз-душного интервала. Однако у этих же больных од­новременно с нарушением звукопроведения стра­дает и звуковосприятие: слух снижается одновре-

менно и даже преимущественно в диапазоне высо­ких частот (4000-8000 Гц) с параллельным повы­шением порогов слуха на эти частоты, как по воз­душному так и по костному звукопроведению. Ос­новной тип аудиометрических кривых при перело­мах пирамиды височной кости был все же с пре­обладанием сенсоневрального компонента (5, 9, 24) (рис. 11-4).

Кроме того, у больных с ранее перенесенными продольными переломами височной кости на сто­роне поражения может отмечать лишь высокочас­тотная сенсоневральная тугоухость. При полной со­хранности костной и воздушной проводимости в зоне низких и средних частот отмечается параллельное

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 11-4. Тональная аудиограмма больного через 12 месяцев после черепно-мозговой травмы с продольной трещиной пирамиды височной кости справа.

Справа на стороне трещины комбинированное снижение слуха по звукопроводящему и звуковоспринимаютцему типу (на частоты 125-1000 Гц. Имеется выраженный кости о-воздушный разрыв: при сохранности костной проводимости воздушная - снижена на 35-45 Дб.; на высокие частоты (2000-8000 Гц.) отмечается параллельное снижение костной и воздушной проводимости на 60- 85 Дб. Слева незначительное снижение слуха на высокие тоны (4000-8000 Гц.)

повышение порогов слуха по воздушному и костно­му звукопроведению в диапозоне высоких частот (5).

Следовательно, данные пороговой тональной аудиометрии показывают, что в отдаленном пери­оде после продольных трещин пирамиды височной кости на стороне травмы отмечается почти во всех случаях поражение внутреннего уха, которое мо­жет проявлятся только аудиометрически выявляе­мым снижением слуха в диапазоне высоких частот. Снижение слуха, связанное с нарушением звуко-проведения, у большинства больных в дальнейшем восстанавливается за исключением тех случаев, когда перелом сопровождается повреждением цепи слуховых косточек.

В отличие от поперечных переломов пирамиды височной кости при продольных трещинах вкус на передних 2/3 языка на стороне поражения страдает значительно реже и, кроме того, преобладает изо­лированное поражение вкуса без поражения лице­вого нерва. Поражение вкусовых волокон при со­хранности функции VII нерва указывает на то, что при продольных трещинах чаше страдают вкусовые волокна, идущие в составе барабанной струны. Это согласуется и с тем, что при продольных трещинах в основном поражаются структуры среднего уха (5).

Применение тональной пороговой аудиометрии позволяет выявить на «здоровой» стороне почти у всех больных с повреждением пирамиды височ­ной кости снижение слуха на высокие частоты (4000-8000 Гц.), как при костном так и при воз­душном звукопроведении. Это объясняется как травмой внутреннего уха «здоровой» стороны, так и повреждением слуховых путей и ядер в стволе мозга. Эти признаки подчеркивают обширность и

распространенность поражения при черепно-моз­говой травме.

При переломах пирамиды височной кости на стороне поражения значительно чаще отмечается параллельное снижение тонального и речевого слуха. Это характерно для периферического поражения. На «здоровой» стороне, наоборот, несколько чаще встречается диссоциация в восприятии речи и чи­стых тонов.

Изучение восприятия речи при увеличении ин­тенсивности ее до ПО Дб. показывает, что разбор­чивость речи в этих условиях ухудшается как на стороне поражения, так и на «здоровой» стороне (положительный речевой феномен ускоренного на­растания громкости - ФУНГ). Сочетание диссо­циированного снижения слуха и положительного речевого ФУНГ может отмечаться как на стороне поражения, так и на здоровой стороне. Все эти сим­птомы характерны для центрального нарушения слуха (4, 5).

11.1.5. Нарушение слуха

при отсутствии переломов пирамиды

Во второй группе больных без повреждения височ­ных костей при черепно-мозговой травме очень часто при тональной аудиометрии выявляется дву­стороннее почти, симметричное снижение слуха при воздушном и костном звукопроведении в диа­пазоне высоких частот (4000-8000 Гц). Это обус­ловлено как травмой внутреннего уха, так и пора­жением стволовых слуховых структур (рис. 11-5),

Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы

Рис. 11-5. Аудиограмма больного 44 лет спустя 4 года после черепно-мозговой травмы лобно-теменно-височной локализации Снижение воздушной и костной проводимости на 10-50 Дб. преимущественно в диапозоне высоких частот.

Кроме того, поражение слухового анализатора может происходить и на более высоком уровне, что проявляется в особенно резком нарушении воспри­ятия речи и рече-тональной диссоциации.

В группе больных без поражения пирамиды ви­сочной кости в пределах речевых частот тональный слух обычно сохраняется в полном объеме. Вместе с тем порой отмечается нарушение разборчивости речи, и имеется отчетливая диссоциация между речевой и тональной аудиометрией с преимуще­ственным ухудшением восприятия разговорной речи. Исследование речевого слуха при нарастании громкости часто выявляет четкое нарушение раз­борчивости речи.

Феномен ускоренного нарастания громкости, который позволяет дифференцировать поражение слуха в улитке и ретрокохлеарно (при улитковом поражении этот феномен часто бывает положитель­ным, а при ретрокохлеарном - отрицательным) в остром периоде ЧМТ резко отрицательный. В отда­ленном периоде ФУНГ нормализуется. При пере­ломах пирамид височной кости он нередко бывает положительным, однако это встречается также и при лобных и теменных поражениях. Это указывает на то, что положительный ФУН Г может иметь цен­тральное происхождение. Особенно резко после травмы снижается слух у больных старше 50 лет, а также у больных, перенесших в прошлом невриты VIII нерва и воспалительные процессы в среднем ухе (5).

11.1.6. Восприятие ультразвука

позволяет более точно локализовать уровень пора­жения слухового анализатора при черепно-мозго­вой травме и дифференцировать характер пораже­ния рецепторных структур внутреннего уха. Это име­ет важное практическое и прогностическое значе­ние для восстановления слуха.

Так, при одинаковых тональных аудиограммах по невритическому типу со снижением слуха преиму­щественно на высокие частоты повышение порогов восприятия ультразвука указывает на поражение не­рвных элементов во внутреннем ухе, корешке слу­хового нерва либо в стволе мозга, в то время как более низкие пороги восприятие ультразвука при аналогичном снижении тонального слуха отмечаются при поражении звукопроводящих сред внутреннего уха (посттравматический гидронс), что прогности­чески считается более благоприятным.

Несколько чаще слуховая чувствительность к ультразвуку страдает у больных с трещинами пи­рамиды височной кости и в меньшей степени - у больных после черепно-мозговой травмы, проте­кающей без трещин пирамиды. Нарушения воспри­ятия ультразвука встречаются с одинаковой час­тотой в остром и отдаленном периодах травмы и говорят о необратимых нарушениях звуковосприя-тия во внутреннем ухе, слуховом нерве и стволе мозга. При исследовании латерализации ультразвука значительно чаще и более четко, чем при иссле­довании латерализации звуков слышимой части спектра в опыте Вебера, выявляется латерализа-ция ультразвука в сторону лучше слышащего уха и, таким образом, улавливаются даже незначитель­ные нарушения зву ко восприятия во внутреннем ухе и корешке VIII нерва в результате травмы. Латера-лизация звука в опыте Вебера при смешанном ха­рактере тугоухости более часто, чем ультразвук, выявляет нарушения звукопроведения.

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

По соотношению латерализации звука в опыте Вебера и ультразвука с учетом характера тональ­ных аудиограмм можно уточнить уровень пораже­ния слуховых путей и дифференцировать пораже­ние волосковых клеток улитки и корешка VIII не­рва в центральных отделах, что важно для прогно­за слуховых нарушений и течения болезни.

В отдельных случаях отмечается прогрессирую­щее снижение слуха в связи с поражением внут­реннего уха даже после легкого сотрясения лаби­ринта (24, 38). Так, ряд авторов подчеркивает, что в отдаленном периоде состояние слуха не является стабильным, у части больных оно подвержено ко­лебаниям. Указанная закономерность наблюдается в отношении не только слуховых, но и вестибу­лярных расстройств. Это можно объяснить динами­ческими нарушениями крово- и ликворообраще-ния, обострением посттравматического арахноэн-цефалита в связи с охлаждением или инфекцион­ными заболеваниями, наличием посттравматичес­ких перилимфатических фистул. (44, 57, 58).

11.1.7. Нарушения обоняния

Нарушения обоняния встречаются при переломах или кровоизлияниях в базально-медиальных отде­лах передней и средней черепных ямок, а также при очагах контузионного размягчения в базаль-но-височных отделах мозга. При этом наиболее ча­сто повреждаются нежные обонятельные нити, обо­нятельные треугольники и тракты в лобно-меди-ально-базальных отделах, а также кортикальные обонятельные образования в височно-медио~ба-зальных отделах вследствии их ушибов. Нередко обонятельные нарушения наблюдаются при пере­ломах свода черепа и затылочной кости вследствие противоудара. В отдаленном периоде различные на­рушения обоняния встречаются почти у половины больных. Можно встретить как полную потерю обо­няния, так и его снижение различной степени. От­мечается также нарушение распознавания запахов и обонятельные галлюцинации (4, 5).

Важность отонсерологических симптомов в ре-зидуальном периоде определяется их высокой час­тотой, они встречаются в 94 % случаев. Вестибу­лярные нарушения в подавляющем числе наблю­дений в резидуальном периоде компенсируется, слух улучшается.

Снижению компенсаторных возможностей в восстановлении слуха и вестибулярной функции способствуют перенесенные ранее невриты VIII не­рва, пожилой возраст больных с присоединением у них сосудистых нарушений, очень тяжелые нео-

братимые повреждения этих анализаторов при

11.1.8. Лечение

посттравматического головокружения, субъективного ушного шума и сенсоневральной тугоухости.

Комплексная реабилитация больных с постравма-тической сенсоневральной тугоухостью, субъек­тивным ушным шумом, гиперакузией и вестибу­лярными расстройствами основана на сочетании методов фармакотерапии, физиотерапии, психо­терапии, рефлексотерапии, внутрисосудистой де-зинтаксикационной терапии.

Медикаментозное лечение направлено на улуч­шение микроциркуляции и активизации метабо­лических процессов в пораженных участках вести­булярного и слухового анализаторов, дегидратацию, купирование воспалительных явлений. С этой це­лью применяются препараты:

A) улучшающие снабжение тканей кислородом, уменьшающие агрегацию элементов крови и ее вяз­ кость (трентал в/в 0.1 г, кавинтон в/в 10-20 мг на 250-500 мл реополиглюкина или изотонического раствора; ксантинола никотинат в/м или в/в 2.0 мл)

Б) улучшающие проницаемость клеточных мем­бран, в частности сосудистой стенки и активизи­рующие окислительно-восстановительные и репа-ративные процессы (витамин «С» в/в до 100 мг/ сут, кокарбоксилаза 100-200 мг в/в, фосфобион 2- 4 мл в/в, витамины группы «В» и «Е» в/м, метиол, мексидол)

B) нейропротекторная терапия (ноотропил, гли­ цин, глиатилин по 1 капсуле 3 раза в сут, церебро- лизин до 5.0 мл/сут в/в или в/м)

Г) дегидратационные средства (манитол 250- 400 в/в, 40% раствор глюкозы 20 мл в/в, диакарб 0.25 гр, триампур 0.1 гр перорально через день в течение - 3-5 дней.)

Д) седативные средства (корень валерианы, пустырник), транквилизаторы (реланиум, феназе-пам, тазепам перорально до 20 мг/сут)

Кроме того, в небольших дозах вводятся корти-костероидные препараты (преднизолон в/в 30-60 мг в течение 3 дней), обладающие противовоспали­тельным, десенсибилизирующим и антиэкссудатив-ным действием. По показаниям проводится антиби-отикотерапия (абактал по 1 табл 2 р/сут) и антиги-стаминные препараты (телфаст по 1 табл/сут).

Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы

При головокружениях назначаются препараты атропинового ряда, торекан, а также бетасерк. Бе-тагистина гидрохлорид - Бетасерк - является пре­паратом, который способствует накоплению и вы­делению гистамина в нейрональных синапсах цен­тральной и периферической нервной системы. Пре­парат Бетасерк оказывает прогистаминовый эффект на постсинаптической мембране. Головокружение блокируется за счет агонистических воздействий Бетасерка на центральные и периферические ре­цепторы HI. На периферии Бетасерк увеличивает микроциркуляцию во внутреннем ухе, улучшает кохлеарный кровоток. Центральные гистаминовые рецепторы под воздействием Бетасерка получают возможность компенсации и ускорения вестибуляр­ной адаптации.

В период острого приступа головокружения це­лесообразно назначать по 2-3 таблетки - 24 мг Бетасерка однократно, которые купируют присту­пы головокружения уже через 30-45 минут. Ме­дикаментозная терапия назначается курсами по 1 - 2 месяца и хорошо сочетается с приемом бетасер­ка, курс которого составляет 1-2 табл 3 раза в сут.

Медикаментозную терапию также необходимо дополнять лечебной гимнастикой, массажем шей-но-воротниковой зоны, которые способствует улуч­шению кровообращения в пораженной области, электрофорез с эуфиллином на шейно-воротнико-воую зону № 10.

В терапии нейросенсорной тугоухости и субъек­тивного ушного шума используется метод лечения флюктуирующими токами. Флюктуоризация явля­ется методом воздействия с лечебной целью апе­риодического переменного тока малой силы и низ­кого напряжения, беспорядочно меняющегося по амплитуде и частоте в пределах 100-2000 Гц. Дей­ствие флюктуирующего тока в зависимости от ме­тодики его применения, дозы и заболевания транс­формируется в большей степени через централь­ную и вегетативную нервную систему. В основе это­го действия лежит способность флюктуирующих токов активизировать трофику тканей, фермента­тивную деятельность и процесс рассасывания ток­сических веществ тканевого распада в результате кратковременной гиперемии. Курс лечения состав­ляет 10 ежедневных процедур. Длительность каж­дой колеблется от 10 до 20 мин.

Кроме того, используется импульсное низкоча­стотное электромагнитное поле, обладающее аналь-гетическим и седативным эффектом, оказывающее положительное влияние на нейродинамику и мик­роциркуляцию. Курс лечения 10 сеансов продол­жительностью 9 минут. Применяется импульсный

низкочастотный физиотерапевтический аппарат «ИНФИТО».

Также в лечение субъективного ушного шума применяется чрезкожная электростимуляция. Дан­ная методика с применением постоянного тока основана на деполяризирующем влиянии на струк­туры внутреннего уха. Курс лечения включает 10 сеансов по 20 минут.

В качестве психокорректирующего средства в лечение субъективного ушного шума могут исполь­зоваться специальные «тиннитус-маскеры», гене­рирующие шум в диапазоне 1000 - 25000 Гц и пред­ставляющее собой заушное устройство в виде слу­хового аппарата. Положительный эффект состоит в том, что в результате регулярного использования маскера (от 2 недель до нескольких месяцев) вы­рабатывается способность пациента не замечать ранее беспокоивший субъективный ушной шум, что расценивается как уменьшение этого симптома.

11.2. Повреждение структур среднего и внутреннего уха при черепно-мозговой травме

При черепно-мозговой травме нередки сочетанные повреждения лицевого скелета, стенок околоносо-вых пазух, тесно связанных с основанием черепа, а также структур среднего и внутреннего уха. В остром периоде ЧМТ они часто скрадываются общемозго­вой и очаговой неврологической симптоматикой, более весомо проявляясь в отдаленном периоде.

11.2.1. Этиология

Травматические повреждения структур уха могут возникать при воздействии разнообразных повреж­дающих (экзогенных и эндогенных) факторов. Трав­ма уха может произойти в результате изменения давления в наружном слуховом проходе и/или ба­рабанной полости, при внедрении твердых пред­метов в наружный слуховой проход, при терми­ческом воздействии, ударе молнии, а также в ре­зультате черепно-мозговой травмы.

Травмы уха очень часто сопутствуют взрывным ранениям, в мирное время составляя около 32 % от всех несчастных случаев в результате террорис­тических взрывов (19). В современных локальных вой­нах повреждения уха составляют 83,3 % от всех взрывных повреждений ЛОР-органов (14). Такие по­вреждения в результате мгновенного изменения ок­ружающего давления могут привести к обширным

К-тническое руководство по черепно-мозговой травме

повреждениям структур среднего и внутреннего уха. Степень тканевых разрушений напрямую зависит от силы ударной волны на единицу площади, а в случае взрыва - от расстояния между человеком и эпицентром взрыва.

11.2.2. Патогенез

При продольном переломе пирамиды височной кости, как правило, происходит повреждение кожи слухового прохода и барабанной перепонки, иног­да сопровождающееся сильным кровотечением из слухового прохода и кровоизлиянием в барабан­ную полость. При этом, может возникать дислока-иия или разрыв сочленений слуховых косточек (24). Рассматриваются следующие возможные механиз­мы этого типа повреждений (38):

сильное сотрясение при ударе, вызывающее перелом костей черепа, может являться причиной разобщения и ослабления в точках соединения слу­ ховых косточек;

иннерционное движение цепи слуховых кос­ точек при ударе головы может вызвать ее повреж­ дение в результате резкого ускорения или тормо­ жения;

в момент травмы головы может возникнуть спастическая контрактура интратимпанальных мышц, вызывающая внезапное изменение оси вра­ щения и смещение или повреждение их в резуль­ тате этого «скручивающего» действия.

Повреждения лицевого нерва встречаются при­близительно в 20 % при этом виде травмы (13).

При переломах височной кости, помимо непос­редственных механических повреждений нередко

наблюдается контузия внутреннего уха, сотрясе­ние внутрилабиринтных жидкостей в результате ушиба, вторичное сдавленно тканевых структур за счет отека или кровоизлияния в улитку (2). Это под­тверждается гистопатологическими находками при исследовании височных костей с различными ти­пами переломов. В ряде случаев, даже если линия перелома не проходила через внутреннее ухо. ав­торы обнаруживали наличие крови в улитке, по­вреждение покровной и рейсснеровой мембраны, клеток кортиева органа, дегенерацию ганглионар-ных клеток. При любом переломе пирамиды височ­ной кости возможна ушная ликворея как при по­врежденной, так и при целой барабанной перепонке (57) (рис. 11-6).

При закрытой ЧМТ, не сопровождающейся пе­реломом височной кости, могут также возникать слуховые и вестибулярные нарушения в результа­те сотрясения лабиринта. По данным литературы, повреждения периферического лабиринта чаще возникают при ударах по фиксированной, непод­вижной голове. Ударная волна при таких травмах распространяется по костям основания черепа, вы­зывая чрезмерное смешение основания стремени в результате сильной инерции в цепи слуховых ко­сточек. Описаны изменения в улитке, происходя­щие при этом механизме травмы, (52). Было от­мечено, что повреждения органа Корти сходны с повреждениями, возникающими в результате аку­стической травмы. Удар по голове может явится причиной высокочастотной тугоухости, более вы­раженной на частоте около 4 кГц.

При травмах головы, сопровождающихся силь­ным ускорением или торможением, повреждения

Рис. 11-6. КГ височной кости в аксиальной проекции. Толщина среза 1мм.

Определяется продольный перелом пирамиды височной кости, а также перелом сосцевидного отростка. Смешение слуховых косто­чек в передне-верхнем направлении. Диастаз между головкой молоточка и тела наковальни до 1.5 мм.

Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы

чаще носят центральный характер. K.Makishima и соавт. (44) в эксперименте на морских свинках по­казал, что такой вид травмы вызывает кровоизли­яния в слуховой нерв и его разрывы, а также - кровоизлияния в ткани головного мозга. При этом, были обнаружены дегенеративные изменения в кох-леарных и вестибулярных нейронах и кровь в бара­банной лестнице. Изменения в лабиринте были не­значительны и физиологические тесты подтверди­ли частичную сохранность кохлеарной функции. «Хлыстовые» удары головы и шеи вызыват повреж­дения центральной нервной системы, а также - сосудистых структур шеи, которые приводят к ише­мии внутреннего уха и головного мозга (56). При закрытой ЧМТ может произойти разрыв мембран лабиринтных окон с образование перил имфатичес-кой фистулы, как в результате повышения внутри­черепного давления, так и из-за чрезмерного сме­щения основания стремени при прохождении удар­ной волны по цепи слуховых косточек.

11.2.3. Травматические

перил имфатические фистулы

В литературе особое внимание уделяется механиз­му развития травматических перилимфатических фистул. Помимо механического повреждения кос­тной капсулы внутреннего уха в результате перело­ма пирамиды височной кости или фрагментации основания стремени в окне преддверия может воз­никнуть перилимфатическая фистула в окне пред­дверия или окне улитки за счет повреждения мем­бран (рис. 11-7).

С конца 60-х годов отологи, изучавшие слухо­вые и вестибулярные нарушения, возникавшие в результате различных повреждений, отмечали, что причиной этого может быть истечение перилим-фы в среднее ухо через фистулу в стапедовестибу-лярой связке или вторичной мембране окна улит­ки. По данным ряда авторов фистулы лабиринт­ных окон более чем в половине случаев сопро­вождают травматические перфорации барабанной перепонки (27, 29). Возможны также травматичес­кие фистулы лабиринтных окон у трети пациен­тов с неповрежденной барабанной перепонкой, выявляемые лишь при диагностической тимпано-томии (46). По данным литературы, более часто травматические фистулы встречаются в окне пред­дверия, чем в окне улитки. Однако J.Farmer (28) отмечал, что при баротравме встречаются только фистулы окна улитки.

Рис. 11-7. Варианты локализации травматических фистул бара­банной полости

Существуют два основных механизма возник­новения фистулы окон улитки и преддверия (34). При первом, эксплозивном механизме, разрыв вторичной мембраны (реже - кольцевидной связ­ки) происходит со стороны внутреннего уха в ре­зультате повышения давления внутрилабиринтной жидкости, возникающего, в свою очередь, при повышении внутричерепного давления. Последнее может произойти при интенсивном физическом напряжении, натуживании, особенно при затруд­ненном венозном оттоке или после приема боль­ших доз алкоголя и др. Резкое повышение давле­ния цереброспинальной жидкости передается че­рез водопровод улитки в перилимфатическую си­стему и через барабанную лестницу - на вторич­ную мембрану, повреждая ее. Кроме того, давле­ние перилимфы через базилярную мембрану рас­пространяется на срединную лестницу, а через рейсснерову мембрану - на лестницу преддве­рия и основание стремени, приводя к разрыву кольцевидной связки. Повышенное давление лик-вора может также передаваться на внутрилаби-ринтную жидкость по внутреннему слуховому проходу через ситовидную пластинку в преддве­рие, также приводя к разрыву анулярной связки. Второй, импиозивный, механизм образования фи­стул связан с повышением давления в барабан­ной полости и разрывом мембран со стороны ба­рабанной полости. Подобные повреждения могут возникать при повышении давления в наружном

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

слуховом проходе, нередко сопровождались пер­форацией барабанной перепонки. При смещении цели слуховых косточек и погружении основания стремени также происходит разрыв стапедовес-тибулярной связки. При ЧМТ возможно сочета­ние обоих механизмов в формировании перилим-фатических фистул.

11.2.4. Лечение

Лечение больных с травмами среднего и внутрен­него уха включает хирургическое вмешательство (за редким исключением, например, при глухоте или «чисто» нейросенсорной тугоухости, когда целость барабанной перепонки не нарушена) и консерва­тивное лечение - предоперационное (очистка уха, противовоспалительная и дегидратационная тера­пия, при необходимости - биостимуляторы, фи­зиотерапия и др.) и послеоперационное (антибио­тики, дегидратационная терапия, препараты, улуч­шающие кровоток и микроциркуляцию, физиоте­рапия и др.).

11.2.5. Показания к операции

Показаниями к проведению операции является: изолированные перфорации барабанной перепон­ки, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению, а также кондуктивная тугоухость без повреждения перепонки, что может указывать на повреждения цепи слуховых косточек. При подо­зрении на травматическую фистулу лабиринтных окон, независимо от состояния барабанной пере­понки, необходимо проводить тимпанотомию с ревизией лабиринтных окон, так как в большин­стве случаев лишь при операции можно достовер­но определить наличие фистулы и одновременно произвести ее пластику. Таким образом, хирурги­ческое лечение необходимо проводить всем паци­ентам с травмой в анамнезе, у которых по дан­ным обследования имеется повреждение цепи слу­ховых косточек и/или сочетание хотя бы двух из перечисленных признаков травматической пери-лимфатической фистулы: повышение порогов слу­ха по костному и воздушному звукопроведению, головокружение (постоянное или эпизодическое) после травмы или неустойчивость при ходьбе, вы­сокочастотный или смешанный ушной шум, флюктуация слуха, положительный фистульный симптом. Хирургическое лечение также проводит­ся при поперечных трещинах пирамиды височной кости, проходящих через медиальную стенку ба­рабанной полости (по данным КТ), так как при

этом виде травматического повреждения также воз­можно длительное существование перилимфати-ческой фистулы, требующей хирургического зак­рытия.

11.2.6. Виды хирургического лечения

В зависимости от объема повреждений, операция включает мирингопластику, оссикулопластику, пластическое закрытие фистулы. Все эти этапы про­водятся последовательно с использованием аутот-каней - фасция, хрящ, кость, перихондрий; иногда применяются губки с лекарственным препаратом для предупреждения смещения сформированной перепонки и реконструированной цепи слуховых косточек.

11.2.7. Прогноз

При травматических перилимфатических фисту­лах лучший прогноз для улучшения слуховой функции имеют те пациенты (при условии ран­него закрытия фистулы), у которых образование фистулы не сопровождается значительным по­вреждением структур внутреннего уха. В основ­ном, это больные с разрывом вторичной мембра­ны в результате баротравмы или с разрывом кольцевидной связки, не сопровождающейся значительным смещением стремени при прямой механической травме. При длительно существую­щей перилимфатической фистуле (независимо от вида травмы) отмечается постепенное повыше­ние порогов по костному звукопроведению и стойкое снижение слуха даже после закрытия фистулы. При непрямых механических травмах наиболее тяжелые функциональные нарушения возникают при поперечных переломах, когда ли­ния перелома проходит через улитку или внут­ренний слуховой проход. Чаще при этом виде травмы наступает необратимая глухота или высо­кая степень тугоухости в результате механическо­го повреждения структур внутреннего уха, сотря­сения или кровоизлияния. Поэтому реконструк­тивная слухоулучшающая операция не имеет смысла. Тем не менее, после хирургического зак­рытия перилимфатических фистул улитки отме­чается уменьшение ушного шума и головокруже­ния, а так же уменьшается опасность инфекцио-ных осложнений. Хороший прогноз для восста­новления слуха имеют пациенты с продольными переломами височной кости, сопровождающими-ся повреждениями цепи слуховых косточек, но

Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы

без повреждения основания стремени, независи­мо от времени проведения слухоулучшающей операции. В тоже время, при подозрении на по­гружение стремени необходимо производить опе­рацию как можно в более ранние сроки, так как из-за образования спаек в преддверии при по­здней репозиции основания стремени дополни­тельная операционная травма может привести к окончательной гибели уже поврежденных струк­тур внутреннего уха.

Таким образом, разнообразие патогенетических факторов приводит к различным повреждениям структур уха и их сочетаниям, что объясняет ши­рокий спектр клинической симптоматики. В ряде случаев по механизму травмы возможно предполо­жить характер повреждения структур уха.

24645 0

Профессиональные болезни уха являются одним из основных объектов изучения профпатологии. Эти болезни возникают у работников на производствах, где основными профессиональными вредностями являются шум и вибрация. Кроме того, на орган слуха могут отрицательно влиять ускорения, химические факторы, электромагнитные колебания, а также комбинации этих факторов.

Действие шума на орган слуха

Под производственным шумом понимают беспорядочное сочетание звуков, различающихся по интенсивности, частоте и временным параметрам, слившихся в нестройное, обычно мешающее или раздражающее человека звучание (Косарев В. В., Еремина Н. В., 1998). Вредное действие шума определяют несколько факторов: интенсивность, частота, продолжительность, характер (стабильный, импульсный, неустойчивый).

По спектральному составу шумы делятся на низко-, средне- и высокочастотные. Шумы, максимум звуковой энергии которых находится в диапазоне ниже 300 Гц, относятся к низкочастотным . Такие шумы генерируются низкоходовыми агрегатами неударного действия. Они хорошо проникают через звукоизолирующие преграды. Среднечастотными считаются шумы, имеющие наибольшую интенсивность в диапазоне частот от 300 до 800 Гц. Эти шумы возникают при работе большинства машин, станков и агрегатов неударного действия. Высокочастотные шумы отличаются наибольшим уровнем интенсивности в зоне частот выше 800 Гц. Их генерируют агрегаты ударного действия, быстродействующие станки, сильные потоки воздуха и газа. Кроме звуковых волн слышимого диапазона частот производственный шум может включать инфразвуки (менее 16 Гц) и ультразвуки (выше 20 тыс. Гц), которые обычно не воспринимаются человеческим ухом как звуковые сигналы, но небезразличны для слухового анализатора и организма в целом.

Согласно санитарным нормам, шумы на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки подразделяются на следующие категории:

1) по характеру спектра:

• широкополосный шум с непрерывным спектром шириной более 1 октавы;
• тональный шум , в спектре которого имеются выраженные тоны, превышение уровня которых в одной полосе над соседними составляет не менее чем на 10 Дб;

2) по временным характеристикам:

• постоянный шум , уровень звука которого за рабочую смену изменяется не более чем на 5 дБА;
• непостоянный шум , уровень которого за рабочую смену изменяется более чем на 5 дБА.

Непостоянные шумы подразделяются на:

1) колеблющиеся, интенсивность которых непрерывно изменяется;

2) прерывистые шумы, уровень звука которых ступенчато изменяется (на 5 дБА и более), причем длительность интервалов, в течение которых уровень шума остается постоянным, составляет 1 с и более;

3) импульсные шумы, состоящие из одного или нескольких звуковых сигналов, каждый длительностью менее 1 с, при этом уровни звука этих шумов отличается от фонового звука не менее чем на 7 дБ.

В качестве допустимых уровней производственного шума в зависимости от его частоты в нашей стране приняты:

• для низкочастотного шума (от 31,5 до 250 Гц) — 85-100 дБ;
• для среднечастотного шума (более 250 Гц и до 1000 Гц) — 80-90 дБ;
• для высокочастотного (более 1000 Гц) — 75-80 дБ.

Уровни производственного шума, превышающие ПДУ на 10-15 дБА, прогностически наиболее неблагоприятны в отношении развития профессиональной тугоухости. Запрещается даже кратковременное пребывание в зонах с уровнями звукового давления свыше 135 дБ в любой октавной полосе.

Источники шума

Источниками шума могут быть практически все механизмы и машины, имеющие подвижные части, вызывающие вибрацию или аэродинамические возмущения. Для некоторых производственных процессов современной машиностроительной промышленности характерен шум с максимумом звуковой энергии на частотах в диапазоне 250-4000 Гц, превышающий допустимые уровни на 20-25 дБА, а на отдельных участках — на 25-40 ДБ. Наиболее шумные работы выполняются в цехах холодной высадки (шум достигает 101-105 дБ А), в гвоздильных (104-110 дБ А), кузнечно-штамповочных (115 дБ А), полировочных (115-118 дБ А) цехах. Использование пневматических инструментов сопровождается шумом, уровень которого достигает: при рубке — 118-130 дБ А, при шлифовке — 110-118, при трамбовке — 102 дБА (Косарев В. В., Еремина Н. В., 1998). Высокие уровни производственного шума сопровождают режимные испытания двигателей.

В судостроительной промышленности значительная часть производственного шума генерируется пневмоинструментами. Средний уровень его составляет 85 дБ А; отдельные работы сопровождаются шумом с интенсивностью 120-130 дБ А.

На судах основным источником шума являются главные и вспомогательные двигатели. В машинно-котельных отделениях судов уровень звукового давления выше на 30-40 дБ, чем в других помещениях.

Мощными источниками шума и инфразвука являются реактивные двигатели ракет и самолетов. Так, известно, что при взлете турбореактивных самолетов типа ТУ-154 при общем шуме в салонах порядка 100 дБ А уровни инфразвука составляют 80 дБ.

Уровень шума на различных участках железнодорожного транспорта превышает ПДУ на 5-30 дБ (Панкова В. Б., 2002; Дроздова Т. В., 2006; и др.).

В деревообрабатывающей промышленности основным источником шума являются электроинструменты. Шум имеет преимущественно высокочастотный характер (1600-3200 Гц), его интенсивность соответствует 85-90 дБА.

Шум в текстильной промышленности, связанный с работой основного оборудования, в ряде случаев он превышает санитарные нормы на 5-30 дБ.

Особое место занимают производства, технологические процессы которых сопровождаются образованием импульсных шумов . К ним относятся работы пистолетчиков-монтажников, штамповщиков, прессовщиков, кузнецов и др. Импульсные шумы высокой интенсивности (100-115 дБА) возникают при стрельбе из огнестрельного, реактивного и других видов оружия. Энергетический вклад импульса в общую шумовую нагрузку достигает более 65%. Частота следования импульсов шума, генерируемого большинством прессов, соответствует 15-60 в минуту, уровни пиковой интенсивности достигают 114 и 135 дБА. Импульсное акустическое воздействие более агрессивно, и к нему труднее адаптироваться.

Потери слуха, возникающие при действии ультразвука , развиваются быстрее, они более выражены и стойкие. Воздействие ультразвука на биологические структуры можно разделить на механическое (микромассаж тканей); физико-химическое (ускорение процессов диффузии через биологические мембраны и изменение скорости биологических реакций); термическое и кавитационный процесс (разрушение клетки).

Патогенез профессиональной тугоухости

Шум как адекватный раздражитель оказывает непосредственное влияние на периферический отдел слухового анализатора, вызывая в нем дистрофические и атрофические изменения в рецепторных клетках спирального органа улитки и нейронах спирального узла . На сильные звуки реагирует также слуховая зона коры большого мозга, в клетках которой возникают биохимические и гистологические изменения, аналогичные наблюдаемым при сильных стрессовых ситуациях.

Определенная роль в патогенезе нарушений слуха шумовой этиологии отводится подкорковым слуховым центрам и их регулирующему трофическому влиянию на структуры слухового анализатора.

Акустическая травма

Возникает в результате действия на орган слуха длительного или импульсного шума, или вибрации, превышающих по интенсивности допустимые гигиенические нормы или индивидуальную толерантность рецепторных структур внутреннего уха к этим раздражителям. Одновременно со слуховыми нарушениями при виброакустическом воздействии возникают и нарушения вестибулярной функции.

Хроническая акустическая травма

Этиология . Причиной возникновения хронической акустической травмы является интенсивный и длительно действующий в течение всего рабочего времени шум.

Патогенез определяется двумя основными факторами: характеристиками шума (спектр частот и интенсивность) и восприимчивостью или обратным свойством — индивидуальной устойчивостью органа слуха к повреждающему действию шума. Наиболее повреждающим действием обладают высокочастотные составляющие шума. Экспозиция шумового воздействия определяет «накопление» повреждающего эффекта и фактически является фактором стажированности данного индивидуума на данном производстве. В процессе экспозиции шумового воздействия орган слуха претерпевает три стадии развития профессиональной тугоухости : а) стадия адаптации , в которой возникает некоторое снижение слуховой чувствительности (на 10-15 дБ); прекращение шума на этой стадии приводит к восстановлению слуха до нормального (исходного) уровня в течение 10-15 мин; б) при более длительном действии шума наступает стадия утомления (потеря слуха на 20-30 дБ, появление высокочастотного субъективного ушного шума; восстановление слуховой функции наступает через несколько часов пребывания в тихой обстановке); в) стадия органических изменений в спиральном органе, в которой потеря слуха становится значительной и необратимой.

Патологическая анатомия . Воздействие шума оказывает разрушающее действие на структуры спирального органа. Первыми страдают наружные волосковые и опорные клетки, затем в дегенеративный процесс вовлекаются и внутренние волосковые клетки. Длительное и интенсивное воздействие звука приводит к тотальной гибели спирального органа, ганглиозных клеток нервного спирального узла и нервных волокон.

Клиническая картина профессиональной тугоухости складывается из специфических и неспецифических симптомов. Специфические симптомы касаются слуховой функции, нарушения которой прогрессируют в зависимости от трудового стажа и имеют типичный перцептивный характер. Больные предъявляют жалобы на субъективный высокочастотный ушной шум, понижение тонального и речевого слуха. Неспецифические симптомы характеризуются общим утомлением, повышенным напряжением при решении производственных задач, сонливостью в рабочее время и нарушением сна ночью, понижением аппетита, повышенной раздражительностью, нарастающими признаками вегетососудистой дистонии.

Механизм нарушений в организме лиц, работающих с импульсным шумом, характеризуется более значительным и стойким раздражающим эффектом и трудностью наступления адаптации к шуму. Согласно результатам ряда исследований, умеренная и значительная степень профессиональной тугоухости обнаруживается при воздействии импульсного шума в 2-5 раз чаще, чем у лиц, работающих в условиях постоянного действия шума.

В табл. 1 приведены данные слухового паспорта при профессиональной тугоухости, на рис. 1 — величина потери слуха в дБ при разных степенях профессиональной тугоухости.

Таблица 1. Слуховой паспорт больного профессиональной сенсоневральной тугоухостью шумового генеза

Правое ухо	Тесты	Левое ухо
	Субъективный шум
	Шепотная речь
	Разговорная речь
	Крик (с трещоткой)
	Воздушная проводимость С 128 (норма 60 с)
	Воздушная проводимость С 128 (норма30с)
	Костная проводимость C 128	Норма 20 с
	Проба Вебера
	Проба Ринне
	Проба Бинга
Укорочена	Проба Швабаха	Укорочена

Рис. 1. Аудиограммы по воздушной проводимости при профессиональной сенсоневральной тугоухости (по Петровой Н. Н., Пакунову А. Т., 2009): а — снижение слуха легкой степени; 6 — умеренной степени; в — выраженной степени

Лечение комплексное, многоплановое, включающее применение средств медикаментозной, индивидуальной и коллективной профилактики, а также мероприятия по реабилитации нарушений слуха. Лечение и прочие мероприятия по предотвращению развития профессиональной тугоухости наиболее эффективны, если они проводятся на ранних стадиях заболевания.

Медикаментозное лечение больных включает применение препаратов ноотропного ряда (пирацетам, ноотропил), соединений γ-аминомасляной кислоты (аминалон, гаммалон) в сочетании с АТФ, витаминов группы В, препаратов, улучшающих микроциркуляцию (бенциклан, венциклан, трентал, кавинтон, ксантинол никотинат), антигипоксантов (комплексы витаминов и микроэлементов). Медикаментозное лечение целесообразно проводить одновременно с гипербарической оксигенацией. К реабилитационным мероприятиям относятся санаторно-курортное лечение, профилактические курсы медикаментозного лечения амбулаторно или в профилакториях. Важными являются средства коллективной (инженерной) и индивидуальной (применение защитных ушных вкладышей типа «беруши») профилактики, исключение курения, злоупотребления алкоголем.

Острая акустическая травма

Под влиянием мощных кратковременных звуков (более 130 дБ), а также при взрыве, выстреле в связи с производственной или аварийной производственной ситуацией могут возникать определенные изменения в слуховом анализаторе, квалифицируемые как острая звуковая травма . При этом решающее значение в механизме поражения имеет высокая интенсивность звукового давления, что существенно отличает ее по физическим параметрам от обычного производственного шума.

При острой акустической травме во внутреннем ухе определяются разрыв, смещение и даже разрушение отдельных элементов улитки. Такие изменения локализуются в основном завитке улитки, что обусловливает понижение восприятия высоких звуков (пятой октавы). Наблюдаются нарушения микроциркуляции, могут отмечаться кровоизлияния в пери- и эндолимфатические пространства, что также создает неблагоприятные условия для функционирования нейроэпителия. Отмечаемый в первое время после острой звуковой травмы диффузный характер поражения обусловливает значительное нарушение слуховой функции. По мере рассасывания кровоизлияния слуховые пороги могут мозаично восстанавливаться. При замещении части тромба соединительной тканью остается стойко пораженным отдельный участок улитки с нарушением слуха на определенные частоты. Клинико-экспериментальные исследования показали, что интенсивное звуковое воздействие, превышающее болевой порог уха человека, вызывает изменения распространенного характера, наиболее выраженные в тех завитках улитки, которые соответствуют восприятию спектрального состава воздействующих звуков. В спиральном узле выраженных изменений при кратковременном воздействии сильного звука обычно не наблюдается.

Взрывная травма уха — это комплекс повреждений, наносимых организму импульсной механической энергией, которая освобождается в момент взрыва и носителем которой является воздушная или водная среда. Помимо ударной волны постоянным компонентом взрыва является мощный звук. Однако его действие при взрыве носит вторичный характер, что связано с более медленным распространением звуковой волны к органу слуха, нежели распространение к нему ударной волны. При взрыве с интенсивной ударной волной развивается общее контузионное поражение организма с вовлечением в процесс всех звеньев звукового анализатора. Повышение атмосферного давления, создаваемое взрывом или выстрелом, может привести к значительным повреждениям звукопроводящего аппарата: разрыву барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, разрыву вторичной мембраны окна улитки, кровоизлияниям в толщу барабанной перепонки, мышцы, слизистую оболочку барабанной полости и клеток сосцевидного отростка, сосудистую полоску. Изменения во внутреннем ухе обусловлены повреждением его сенсорных элементов вследствие гидродинамического удара (прямое действие через окно улитки при разрыве его мембраны) и вызванными взрывной волной сосудистыми расстройствами (опосредованное действие).

Клиническая картина острой звуковой травмы . Симптомы острого профессионального «кохлеоневрита» выражены ярко. При сочетанном воздействии звукового и барометрического факторов наряду с поражением звуковоспринимающего аппарата наблюдаются симптомы поражения среднего уха. Клинически акустическая травма (острая профессиональная нейросенсорная тугоухость) может проявляться временным оглушением, при котором наблюдается резкое повышение слуховых порогов, и ощущением звона в ушах. Сразу после травмы пациенты отмечают снижение слуха, чаще двустороннее, и заложенность в ушах, сопровождавшиеся кратковременным несистемным головокружением, шаткостью походки, диффузной головной болью. Поражение бывает односторонним и двусторонним в зависимости от положения головы человека по отношению к источнику звука.

При сочетанном воздействии звукового и барометрического факторов чаще всего диагностируется кондуктивная тугоухость с костно-воздушным интервалом в 20-35 дБ. Наибольший костно-воздушный интервал (до 50-60 дБ) наблюдался у пациентов с разрывом цепи слуховых косточек. На втором месте по частоте встречается смешанная тугоухость с максимальным повышением порогов слуха по костной проводимости на разговорных частотах до 45 дБ, на частотах 4-8 кГц — до 60 дБ. На третьем по частоте месте наблюдается высокочастотная сенсоневральная тугоухость. По данным речевой аудиометрии выявляется повышение порогов разборчивости речи, более выраженное у больных со смешанной тугоухостью.

Лечение при острой акустической травме определяется степенью общих и местных признаков поражения. При общем контузионном синдроме — лечебные мероприятия в соответствии с неврологическими показаниями. При травматическом повреждении среднего уха лечение направлено на предотвращение его инфицирования, купирование болевого синдрома.

Действие вибрации на орган слуха

Вибрация, как и производственный шум, при длительном воздействии на организм помимо различных проявлений вибрационной болезни , характеризующейся костно-суставными поражениями, нарушением деятельности нервной системы, а также патологическими изменениями, развивающимися в рецепторном аппарате органа слуха, его проводниковом и ядерно-корковых центрах.

Патогенез заболевания обусловлен воздействием энергии механических колебаний на организм человека при работе с различными вибрационными агрегатами (ручные механические инструменты ударного или вращательного действия), а также при пребывании на вибрирующих площадках или в подвижном транспорте (трактора, комбайны, рельсовый транспорт, моторные отсеки, вертолеты и др.).

Для оценки вибрации используют следующие показатели: амплитуда, скорость, ускорение, частота. Предполагают, что действие вибрации на организм человека обусловлено количеством переданной биологическим тканям энергии. Это количество энергии определяется возникающими сдвигами в органах, тканях и в организме в целом.

На человека в производственных условиях действует вибрация в широком диапазоне частот, соответствующих 8-10 октавным полосам. Вибрации, воздействующие на человека, подразделяются на общие и местные (локальные, контактные). Под местной вибрацией понимают приложение колебаний к ограниченному участку тела, а под общей — колебание тела, передающееся с рабочего места. Особенно опасны для организма так называемые резонансные частоты , когда частота вибрации близка или совпадает с частотой собственных колебаний отдельных частей тела и органов человека. В этом отношении орган слуха (спиральный орган) наиболее подвержен опасному воздействию высокочастотных вибраций, при котором развивается сенсоневральная тугоухость, близкая по патогенезу к тугоухости шумового генеза.

Этиология . Вибрация представляет собой механические колебания, создаваемые или испытываемые каким-либо телом. Физическими ее характеристиками являются период, частота, ускорение и энергия. Частота вибрационных колебаний, как и звуковых, выражается в герцах, энергия — в относительных единицах дБ, амплитуда колебаний — в миллиметрах. Неблагоприятное действие чаще всего оказывает вибрация с частотой в диапазоне 30-1000 Гц. Для санитарно-гигиенической характеристики производственной вибрации определяют спектр составляющих ее частот, виброскорость или виброускорение.

В зависимости от спектра производственную вибрацию подразделяют на широкополосную с непрерывным спектром шириной более одной октавы и синусоидальную , в спектре которой выделяется одна частота.

По временным характеристикам различают:

а) постоянную вибрацию , при которой частота меняется не более чем в 2 раза;

б) непостоянную вибрацию , частота которой изменяется более чем в 2 раза.

Непостоянную вибрацию подразделяют на:

• колеблющуюся во времени;
• прерывистую;
• импульсную.

По способу воздействия на человека производственная вибрация делится на местную и общую .

Общая вибрация, генерируемая опорными поверхностями виброустановок, платформ, воздействует на тело сидящего или стоящего человека. По частотному составу ее характеризуют как низкочастотную (2 и 4 Гц), среднечастотную (8 и 16 Гц), высокочастотную (31,5 и 63 Гц).

По источнику возникновения общая вибрация подразделяется на транспортную, транспортно-технологическую, технологическую .

На транспортных средствах и самоходной технике преобладает низкочастотная вибрация с наибольшими уровнями от 1 до 8 Гц. Вибрация рабочих мест операторов технологического оборудования характеризуется средне- и высокочастотным характером спектра с максимумом интенсивности в пределах 20-63 Гц. Общая вибрация является постоянным фактором технологического процесса на цементных и железобетонных заводах.

На рабочих местах водителей грузовых автомобилей уровни вибрации превышают предельно допустимые ПДУ (107 дБ, или 1,1 м/с 2) на 4-6 дБ, достигая этих значений в области 4 Гц - 122 и 8 Гц - 115 дБ. Уровни вибрации на тракторах разных классов превышают допустимые величины на 6-15 дБ в пределах 2-4 Гц, резонансных для тела человека. Вертикальная и горизонтальная вибрация рабочих мест водителя трамвая и троллейбуса представляет широкополосные низкочастотные процессы с максимальной виброскоростью, соответствующей 4-8 Гц, и интенсивностью до 108 дБ. Наиболее высокие уровни виброскорости зарегистрированы на сиденье машиниста экскаватора во время наполнения ковша и поворота — при частоте 4 Гц выше нормы на 16-18 дБ и 8 Гц на 3-4 дБ. На роторных экскаваторах регистрируется широкополосная, преимущественно низкочастотная вибрация, превышающая ПДУ на 28 дБ в области 8 Гц. На строительных экскаваторах уровень виброскорости на сиденьях больше, чем на полу, превышение нормы достигает 18 дБ. Вертикальная вибрация на сиденьях машинистов и полу кабины на основных типах мостовых кранов превышает нормативный уровень в пределах 8-16 Гц до 16 дБ.

Клиническая картина . Действие вибрации на орган слуха приводит к сенсоневральной тугоухости различной степени. Поскольку постоянным спутником вибрации является широкополосный шум, вредный фактор в данном случае следует определять как виброшумовое воздействие при взаимном потенцировании вредного влияния обеих составляющих. Клинические признаки при виброшумовом воздействии развиваются в пределах вибрационной болезни и отличаются быстрым развитием сенсоневральной тугоухости, шумом в ушах, нередко — явлениями хронической вестибулопатии.

Лечение предусматривает те же мероприятия, что и при общей вибрационной болезни и при сенсоневральной тугоухости шумового и токсического генеза.

Профилактика . Больные подлежат переводу на работу, не связанную с воздействием шумовибрационного фактора. Назначаются индивидуальные и коллективные средства защиты, реабилитационные мероприятия в профилакториях и санаторно-курортное лечение.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Контузия уха представляет тип акустической травмы, возникающий вследствие резкого изменения воздушного давления внутри слухового прохода. Это приводит к анатомическим изменениям внутри уха, а именно к разрыву барабанной перепонки и потере слуха.

Зачастую контузия имеет непродолжительный характер и достаточно быстро проходит при квалифицированном лечении и надлежащем оказании медицинской помощи. Однако, возможны случаи и более сложные, приводящие к глухоте на оба уха, потере голоса и даже речи.

Что происходит при контузии уха?

Контузия является разновидностью поражения уха, при котором происходит внутреннее поражение, но ушная раковина при этом не деформируется. В этом случае может быть нарушена целостность тканей внутри и повреждена цепь слуховых косточек.

Акустическая травма уха происходит под воздействием взрывной волны и звукового потока, который от неё исходит. При этом происходит резкое изменение воздушного давления внутри уха.

Это оказывает давление на барабанную перепонку, слуховые косточки и на нервные окончания уха. Также происходит серьезное раздражение звуковоспринимающего аппарата — кортиева органа.

Достаточно часто происходит не просто разрыв барабанной перепонки, но и полное её разрушение. Подобное воздействие на слуховой аппарат может произойти не только при воздействии взрыва, но и при влиянии громкого или резкого звука.

Что происходит при контузии уха смотрите на фото

Виды

Медицина официально выделяет две разновидности контузии уха — острую и хроническую. В каждом отдельном случае назначается свое лечение и оказывается первая помощь.

Острая травма характеризуется кратковременным действием, а именно непродолжительной и острой болью, которая приводит к или слуховых косточек.

Так, подобный эффект могут вызывать громкий свист, сильная резкая музыка, резкий звуковой хлопок. Лечение щадящее, включающее в себя устранение основных симптомов в виде кровоизлияния и острой боли.

При тяжелой степени происходит процесс разрушения во всех клетках. При этом затрагиваются нервные волокна, и наступает геморрагия в ушном проходе.

Причины

Основная причина появления — воздействие громкого звука на барабанную перепонку и другие органы слуха. Однако, обстоятельств и факторов, которые провоцируют получение травмы, существует огромное множество. Вот лишь некоторые из них:

• выстрел из огнестрельного оружия;
• взрыв;
• воздействие громкой музыки;
• громкий крик.

Это далеко не весь перечень причин, способный привести к нарушению функционирования слухового аппарата. Так, вне зависимости от фактора, органы слуха, в первую очередь, подвержены воздействию громкого звука, импульсивность шума которого превышает 160 дБ.

Кажется невероятным, но причиной временной могут стать, на первый взгляд, вещи. Например, громкий поцелуй в ухо или запускание фейерверков легко провоцируют растяжение и повреждение барабанной перепонки.

При этом человек ощущает резкую и гнетущую боль внутри. Болевые ощущения ослабевают достаточно быстро, но неприятные ощущения могут не покидать на протяжении некоторого времени.

Пострадавшему необходимо убедиться в отсутствии глухоты и крови уз уха. При обнаружении хотя бы одного симптома, следует навестить доктора, чтобы исключить возможность .

Симптомы

При любой степени контузии симптоматика сохраняется приблизительно одинаковая. В стандартном варианте после повреждения слухового канала, человек ощущает и наблюдает такие признаки проблемы:

• резкая боль в ухе;
• мгновенная потеря слуха — полная глухота;
• дезориентация;
• звон в ушах;
• кровотечение из уха или носа;
• нарушение зрения;
• (редко).

В каждом индивидуальном случае симптоматика проявляется по-разному и может иметь сильно или слабо выраженный характер.

Первая помощь

Оказание первой и неотложной помощи при контузии предполагает собой ряд оперативных и скоординированных действий. Выглядят они таким образом:

• Пострадавшего следует отвести в безопасное место, где ему не будет угрожать повторное воздействие звуком;
• Следует тщательно обследовать уши на предмет наличия крови или другой жидкости, которая может появиться после взрыва;
• Если человек потерял сознание, то следует привести его в чувства путем похлопывания по лицу или использования нашатырного спирта;
• Пострадавшее ухо следует изолировать при помощи стерильной повязки или чистого куска ткани. Это позволит уберечь поврежденный слуховой канал от попадания инфекции;
• Пострадавший в срочном порядке доставляется в больницу.

После того, как человек оказался в больнице и попал на прием к доктору, осуществляется обследование пациента, чтобы выявить сложность и степень полученного повреждения.

Проводится детальное диагностирование. Оно включает в себя сбор анамнеза, осмотр и пальпацию, осмотр больного уха. При необходимости назначается сбор крови на выявление инфекции и другие специальные процедуры.

Лечение

На первых порах лечения пострадавшему необходимо обеспечить полный покой, а именно исключить любую возможность повторного звукового травмирования.

В обязательном порядке для устранения проводится ряд мероприятий, позволяющий возобновить слуховую функцию. по максимально возможной мере. В данном случае лечащий доктор назначает общеукрепляющую терапию. Она включает в себя прием седативных препаратов и витаминов.

Не будет лишним оградить себя от чрезмерных нагрузок на ухо. Так, на период лечения лучше отказаться от прослушивания музыки в наушниках и просмотра телевизора на большой громкости.

Стоит избегать мест, где возможность получить контузию повторно возрастает. К таким местам относится футбольный стадион, музыкальный концерт, промышленные заводы.

При появлении инфекции назначается с добавлением . В зависимости от состояния больного назначаются противошоковые препараты и успокоительные при наличии бессонницы и повышенной возбудимости.

Смотрите видео как оказать первую помощь про контузии:

Последствия, осложнения

При несвоевременном лечении или запоздалой помощи при контузии уха у человека могут проявиться некоторые осложнения, которые, в первую очередь, наложат свой отпечаток на . При разрыве барабанной перепонки может наблюдаться существенное понижение слуха.

Оказание медицинской квалифицированной помощи позволяет вернуть возможность слышать уже в первые недели после получения травмы.

Если этого не произошло, то у потерпевшего может наблюдаться серьезное нарушение слуха. Запущенность инфекции может перерасти в и , при котором будет неизбежно оперативное вмешательство.

Также достаточно часто среди осложнений встречается , характеризующийся сезонными проявлениями в зависимости от состояния иммунной системы человека и погодных условий окружающей среды. При неправильно назначенном лечении может возникнуть расстройство центральной нервной системы.

Вопрос глухоты , вызванной травмой, касается механического повреждения слухового аппарата при травмах черепа, поражения слухового аппарата вследствие акустических травм и повреждения слухового аппарата при резких изменениях атмосферного давления.

В связи с развитием моторизации увеличивается количество несчастных случаев на дорогах, очень часто сопровождающихся черепными травмами. Обязанностью врача, который первый оказывает помощь жертве несчастного случая, является направление больного на рентгеновский снимок основания черепа, конечно в тех случаях, когда имеется рентгеновский кабинет. Переломы пирамиды височной кости имеют место гораздо чаще, чем это можно предполагать. Они могут явиться причиной глухоты, которая часто появляется спустя длительное время после травмы.
Переломы черепа могут быть продольными и поперечными. При первых - повреждается главным образом барабанная полость, при вторых - внутреннее ухо.

Нередко возникают кровоизлияния в барабанную полость и внутреннее ухо, приводящее к нарушениям слуха. В зависимости от характера поражения в одних случаях развивается глухота проводимости, в других - смешанная форма глухоты, глухота никогда не бывает полной.

Черепные травмы часто сопровождаются переломами пирамиды височной кости, однако гораздо чаще отмечается повреждение слухового аппарата без признаков перелома пирамиды. Оно возникает в ряде случаев при переломах затылочной кости и может касаться одного или же обоих ушей. Тип возникающей глухоты может быть различным и обуславливается локализацией участка повреждения в слуховом аппарате. Характерным симптомом повреждения слухового аппарата является сильный шум в ушах, на который пострадавший обращает внимание тотчас же после того, как приходит в сознание. Головокружение после черепных травм может быть, но не всегда бывает, вестибулярного происхождения, в ряде случаев причины головокружения не имеют ничего общего с раздражением лабиринта. Оценивая поражение слухового аппарата после несчастного случая, необходимо иметь точные данные, касающиеся состояния слухового аппарата пострадавшего до несчастного случая, т.к. травма может усилить уже имевшиеся у больного симптомы заболевания слухового аппарата: понижение слуха, шум в ушах и нарушение равновесия.

Нарушение слуха после черепной и акустической травмы

Влияние слуховых травм во всех подробностях было выяснено в течение последних десятилетий в связи с развитием промышленности, а также усилением уличного движения, что обуславливает нарастание шума. Слуховые травмы могут быть как короткие, но очень интенсивные (детонации), так и отличающиеся меньшей интенсивностью, но действующие в течение длительного времени или же повторяющиеся через короткие промежутки времени. Кроме индивидуальной предрасположенности, т.е. повышенной чувствительности по отношению к акустическим раздражениям, отмечается также зависимость возникающих в слуховом аппарате изменений от характера действующих на него акустических раздражителей.

Результаты исследований оперных певцов, а также участников хоров и музыкантов, играющих в оркестрах, свидетельствуют о том, что влияние акустических раздражителей, в которых преобладают гармонические частоты не является вредным для слухового аппарата, в то время как раздражители, состоящие из негармонических частот (шум, грохот), могут вызвать повреждения слухового аппарата. В промышленной медицине акустические травмы причисляются к категории профессиональных заболеваний. Патологические изменения, возникающие в гистологической структуре клеток кортиева органа под влиянием акустической травмы, отмечаются прежде всего в наружных клетках. В этих клетках начинается процесс вакуолизации, а в окружающих их сплетениях нервных волокон развиваются дегенеративные изменения.

Аудиограмма при двухстороннем повреждении слуха вследствие акустической . Максимум понижения слуха для тонов от 2896 до 4096 цикл/сек.

Акустические травмы оказывают влияние на метаболизм в сыворотке крови и угнетающе действуют на общее состояние организма, что косвенно отражается на состоянии слуха. Акустические раздражители, которые разделяются длительными интервалами, вызывают гораздо меньшие биохимические нарушения, чем непрерывный шум.

У лиц, работающих на паровом молоте или же других машинах того же рода, отмечаются симптомы утомления, причины которых до настоящего времени полностью не выяснены. Одной из основных причин утомления вследствие акустических травм является гипогликемия, которая может удерживаться в течение длительного времени.

Лица, работающие в шумной обстановке, должны принимать в больших количествах витамин В1 (тиамин) для регуляции нарушений, возникающих в обмене углеводов.

Глухота , возникающая в результате акустической травмы, характеризуется определенными признаками. Обычно понижается слух в обоих ушах, реже - только в одном. Нарушение слуха относится к типу глухоты восприятия, больше всего страдает восприятие тона с частотой 4000 цикл/сек. Аудиограмма в таких случаях имеет вид воронки, которая охватывает, например, частоты от 2048 до 8192 цикл/сек, и самый низкий пункт которой находится между 3000 и 4000 цикл/сек (рис. 82). Степень нарушения слуха может быть различна и обычно находится в границах от 50 до 60 дб. Если человек в течение длительного времени подвергается слуховым травмам и не обращается за помощью к врачам-специалистам, то зона нарушения слуха постепенно расширяется и может выйти за пределы 8000 цикл/сек в области высших тонов, и 2000 цикл/сек - в области низших тонов, а в конечном итоге может распространиться и на весь частотный диапазон слуха.

Костная звукопроводимость при слуховых травмах всегда бывает хуже, чем воздушная. Феномен выравнивания громкости, как правило, положительный.

Проблема акустических травм связана с вопросом ультразвуков, т.е. звуковых колебаний, частота которых превышает 20 kHz. Ультразвуковые колебания возникают очень часто в окружающей нас среде (например, при взрывах, при вращении плохо смазанных осей и т.д.).

Отрицательное влияние ультразвуков на слуховой аппарат может проявляться: 1) в увеличении проницаемости стенок кровеносных сосудов и разрывах мельчайших капилляров, 2) в общем нарушении обмена веществ в организме, известным под названием „ультразвуковой болезни". Поражение органа равновесия во внутреннем ухе всегда бывает большим, чем органа слуха.