У больных пожилого и старческого возрастов заболевание характеризуется преобладанием деструктивных форм. Это обусловлено, с одной стороны, сниженной реактивностью организма, а с другой — атеросклеротическим поражением сосудов, что становится непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с развитием некроза и гангрены червеобразного отростка. Именно у людей старческого возраста возникает так называемый первично-гангренозный аппендицит, который развивается сразу, минуя стадию катарального и флегмонозного воспаления.
Симптомокомплекс острого аппендицита у больных этой группы нередко имеет стёртую картину. Вследствие физиологического повышения порога болевой чувствительности пациенты часто не фиксируют внимания на эпигастральной фазе абдоминальных болей в начале заболевания. Тошнота и рвота возникают чаще, задержка стула не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте существует тенденция к замедленному опорожнению кишечника.
При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезненность в правой подвздошной области даже при деструктивных формах аппендицита. Вследствие возрастной релаксации мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначительно, но симптом Щёткина-Блюмберга, как правило, выражен. Часто оказываются положительными симптомы Воскресенского и Ситковского.
Температура тела даже при деструктивном аппендиците повышается умеренно или остаётся нормальной. Количество лейкоцитов нормальное или повышено незначительно - в пределах 10-12-109/л, нейтрофильный сдвиг формулы крови не выражен.
У лиц пожилого и старческого возрастов гораздо чаще возникает аппендикулярный инфильтрат, характеризующийся медленным развитием. Больные нередко замечают опухолевидное образование в правой подвздошной области через несколько дней после приступа неинтенсивных болей, что заставляет отнестись с особым вниманием к дифференциальному диагнозу между аппендикулярным инфильтратом и опухолью слепой кишки.
Своеобразие течения острого аппендицита у лиц преклонного возраста приводит к тому, что точное распознавание той или иной клинической формы острого аппендицита до операции затруднено. Это говорит о необходимости активной хирургической тактики, тем более что риск аппендэктомии в старческом возрасте нередко преувеличен. При выборе метода обезболивания отдают предпочтение местной анестезии, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Ведение послеоперационного периода у больных пожилого возраста - не менее ответственный этап, чем выполнение самой операции. Необходим динамический контроль функционального состояния важнейших систем организма. Основные мероприятия следует направить на профилактику и лечение нарушений дыхания и кровообращения, метаболических сдвигов и почечной недостаточности. Следует обратить особое внимание на профилактику инфекционных осложнений и ТЭЛА.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
У пожилых лиц острый аппендицит диагностируется довольно редко. Это связано с тем, что червеобразный орган подвергается облитерации (разрастается соединительная ткань), атрофируются фолликулы, которые часто становятся причиной закупорки отверстия между отростком и кишкой. С другой стороны, эти изменения меняют течение воспалительного процесса, и аппендицит может развиваться практически бессимптомно, что чревато опасными осложнениями.
Причины развития осложнений и неблагоприятного исхода кишечного воспаления у пожилых людей:
Реабилитация после аппендицита длится около двух месяцев, в течение которых больной должен придерживаться определенных ограничений. Ее срок зависит от общего состояния здоровья больного, его возраста и наличия осложнений до или после операции.
По окончании операции пациента на каталке перевозят в палату, где он будет находиться под тщательным наблюдением медперсонала для контроля процесса выхода из наркоза. С целью предупреждения удушья при возникновении рвоты, которая может быть обусловлена побочным действием наркотического средства, больного поворачивают на здоровый бок. Если осложнения отсутствуют, то через 8 ч после операции пациенту можно приподняться в постели и совершать осторожные движения. После удаления аппендицита на несколько дней назначают инъекционные обезболивающие препараты, а также антибиотики для профилактики инфекционных осложнений. При соблюдении всех рекомендаций врача восстановление после операции аппендицита обычно проходит без осложнений. Самыми тяжелыми для пациента являются первые сутки. Время нахождения в стационаре, как правило, не превышает 10 дней. В течение этого периода проводят:
При удалении аппендицита послеоперационный период, а именно его длительность, тяжесть течения и наличие осложнений, во многом зависит от выбранного метода хирургического вмешательства (лапароскопия или полостная операция).
Реабилитация после аппендицита включает соблюдение определенной диеты минимум в течение двух недель. В первый послеоперационный день нельзя есть, разрешается только пить обычную и минеральную воду без газа или кефир с 0% жирности. На второй день необходимо начинать прием пищи для восстановления работы ЖКТ. Следует употреблять продукты, не вызывающие вздутие и чувство тяжести в кишечнике. Режим питания должен быть дробным: пищу рекомендуется употреблять небольшими порциями, разделяя на 5 или 6 приемов.
Первые три дня после операции нужно принимать легкоусвояемую пищу желеобразной или жидкой консистенции. Разрешено употребление следующих продуктов:
На четвертые сутки можно добавить в рацион черный или отрубной хлеб, печеные яблоки, супы-пюре с укропом и петрушкой, твердые каши, отварное мясо и нежирную рыбу. С каждым следующим днем можно будет все больше расширять список продуктов, постепенно возвращаясь к привычному для пациента режиму питания. Используемая диета должна быть в обязательном порядке согласована с лечащим врачом. Несмотря на некоторые ограничения, необходимо полноценное, богатое на витамины и минералы питание, так как в период реабилитации организм нуждается в дополнительной поддержке. Из напитков разрешается отвар шиповника, свежевыжатые разбавленные соки, компоты, минеральная вода без газов, травяной или слабый черный чай. Количество потребленной за сутки жидкости должно в сумме составлять 1.5-2 л.
При выписке из больницы в течение еще 14 дней послеоперационного периода после удаления аппендицита не допускается употреблять продукты, приводящие к раздражению слизистой, образованию газов и процессам брожения в кишечнике. Прежде всего, целью такой диеты является профилактика разрыва внутренних швов и снижение пищевой нагрузки на организм. Необходимо придерживаться таких правил: ограничить количество соли; не добавлять при приготовлении пищи специи и приправы, а также кетчуп и майонез; исключить из рациона бобовые; отказаться от сдобных хлебобулочных изделий; избегать употребления таких овощей, как помидоры, перец, капуста и сырой лук; полностью исключить копчености, колбасы, жирное мясо и рыбу. В послеоперационный период также не разрешается употреблять газированные напитки, соки из винограда и капусты и любые напитки, содержащие в своем составе алкоголь.
В процессе реабилитации после удаления аппендицита необходимо придерживаться определенных ограничений физической активности. Это ускорит восстановление и минимизирует риск возможных осложнений. Подниматься с постели и начинать ходить разрешается спустя три дня после операции. В первое время восстановительного периода рекомендуется использовать поддерживающий бандаж, особенно пациентам с избыточным весом.
Малоподвижный образ жизни в процессе реабилитации представляет не меньшую опасность, чем высокие физические нагрузки. Он может стать причиной образования спаек, нарушения кровообращения или развития атрофии мышц. В связи с этим практически сразу после операции по согласованию с врачом в лежачем положении рекомендуется выполнять специальный комплекс ЛФК.
В первые два месяца физическую активность следует ограничить ежедневными пешими прогулками и лечебной гимнастикой. В этот период запрещается носить и поднимать тяжести весом больше, чем 3 кг. По истечении 14 дней после операции, если нет противопоказаний, разрешается возобновить половую жизнь. Когда полностью заживет послеоперационный рубец, рекомендуется посещение бассейна.
Таким образом, в результате изучения теоретических материалов, нами было усвоено, что проблема острого аппендицита вызывает пристальный интерес уже более 100 лет, однако столь давно известное и столь широко распространенное заболевание, несмотря на большой прогресс в его изучении и результатах лечения, полностью еще не расшифровано. Так, до сих пор неизвестна точная этиология, не разработана профилактика аппендицита, и среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости аппендицит по-прежнему занимает первое место по частоте.
Следует также отметить, что особенности течения острого аппендицита, поздняя обращаемость, несовершенство существующих методов диагностики, обуславливающие затруднения в проведении дифференциального диагноза и несвоевременное выполнение оперативного вмешательства определяет большую частоту осложнений.
Безусловно, что чаще послеоперационные осложнения возникают при деструктивных формах аппендицита. Немаловажную роль в успешном лечении и реабилитации играет правильно организованный при аппендиците сестринский процесс.
Страница 13 из 34
Пожилые люди болеют аппендицитом относительно реже, чем молодые. Согласно данным нашей больницы [Платонова О. Н., 1974] среди оперированных по поводу острого аппендицита 10 700 больных старше 60 лет был только 981 человек (9,1%)· Примерно о таких же цифрах сообщают и другие авторы. Меньшую частоту заболевания аппендицитом пожилых людей принято объяснять тем, что в старческом возрасте нередко отросток значительно атрофируется, уменьшается по длине, канал его делается коротким. У отдельных больных в связи с перенесением ранее приступов острого аппендицита отросток вообще может представлять собою рубцовый тяж, полностью лишенный просвета. Кроме того, следует учитывать и то, что отросток у значительной части лиц пожилого возраста в свое время был уже удален. Это все, по-видимому, и является причиной меньшей заболеваемости аппендицитом лиц пожилого возраста. И это уменьшение числа заболеваний весьма значительно. Согласно данным статистики, в Ленинграде в 1972 г. число жителей старше 60 лет составило 14,9%, а среди оперированных по поводу аппендицита эта категория людей, по нашим данным, составила лишь 9,1%. Если же учесть, что в нашу больницу дети до 14 лет, по существу, совсем не поступают, для более точного представления о действительном отношении числа пожилых людей к числу всех оперированных, цифру 9,1% нужно значительно уменьшить. В общем, нужно считать, что люди старше 60 лет заболевают аппендицитом в два - три раза реже, чем более молодые.
Клинические проявления аппендицита у стариков могут быть выражены очень ярко и могут ничем не отличаться от проявлений заболевания у молодых людей, полностью укладываясь в рамки изложенной выше клинической картины со всеми возможными ее особенностями, зависящими от расположения слепой кишки и т. д. Однако нередко у стариков отмечается значительное своеобразие проявлений болезни (более чем у 20% по А. Н. Шабанову и Р. В. Читаевой, 1975).
Несмотря на то, что в возрасте выше 50-60 лет при аппендиците весьма часто наблюдаются тяжелые изменения в отростке, клинические проявления у лиц этой категории обычно отличаются малой выраженностью. Жалобы больных нередко бывают весьма умеренными. Температура тела остается нормальной или повышается весьма незначительно, частота пульса не нарастает. Часто напряжение мышц живота может отсутствовать совсем или имеется только некоторая резистентность в правой подвздошной области. Боли, как спонтанные, так и возникающие при пальпации, редко бывают сильными. Даже при развитии перитонита боли могут быть незначительными, а напряжение брюшной стенки, особенно при ее дряблости, как это бывает у пожилых много рожавших женщин, может отсутствовать совершенно.
Вообще заболевание здесь бывает настолько стертым, что многие обращаются к врачу с большим опозданием, часто уже тогда, когда в брюшной полости ясно прощупывается инфильтрат. Обнаружение такого инфильтрата, при малой выраженности первоначальных явлений, нередко наводит на мысль о наличии новообразования, поскольку прощупываемая в правой подвздошной области плотная и бугристая опухоль может быть очень мало болезненной, какие-либо явления раздражения брюшины могут не определяться и общая реакция организма, свойственная воспалительному процессу, выражена очень мало. Иногда единственным признаком, позволяющим выяснить воспалительный характер процесса, являются неподвижность прощупываемого образования и известные изменения его размеров, если они могут быть прослежены в течение нескольких дней. Вопрос у таких больных может быть разрешен при рентгенологическом исследовании слепой кишки. Образование инфильтратов в старческом возрасте наблюдается очень часто, причем значительная часть их содержит в себе более или менее обильное скопление гноя. Кстати, и тогда клинические проявления абсцесса выражены также весьма незначительно.
Женщина 67 лет поступила в клинику по поводу опухоли слепой кишки. Жалобы на тупые боли в правой подвздошной области, повышение температуры тела, достигающее по вечерам 37,5-37,8° С. Заболела около 2 нед назад. Сначала стал «побаливать» живот, немного тошнило, появился запор. На третий день повысилась температура. После клизмы был стул, однако ощущения достаточного опорожнения кишечника не получила. Явления постепенно нарастали. Временами стало появляться вздутие живота. При этом больная начала отмечать легкие схваткообразные боли в левой половине живота. К концу второй недели сама прощупала у себя болезненное уплотнение в правой подвздошной области.
При поступлении: больная несколько пониженного питания, выглядит соответственно своему возрасту. Из санитарной машины до приемного отделения дошла сама. В постели активна - садится, поворачивается без посторонней помощи. Язык обложен белым налетом, влажный. Пульс 90 ударов в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, температура 37,6°С. Лейкоцитоз, небольшой сдвиг влево. Живот дряблый, в дыхании участвует, кожа в многочисленных складках, сквозь покровы видны отдельные слегка вздутые петли кишок. Глазом удается определить некоторое опухолевидное выпячивание в правой подвздошной области, неподвижное при дыхании, что особенно заметно в связи с дыхательным движением расположенных слева кишечных петель. Левая половина живота при исследовании рукой мягкая и безболезненная. Справа, соответственно видимому выпячиванию, определяется плотное и бугристое неподвижное образование, прилежащее к боковой стенке живота у верхней передней ости подвздошной кости. Пальпация его болезненна, при перкуссии над ним притупление. При рентгенологическом исследовании с контрастной клизмой каких-либо изменений со стороны слепой кишки не обнаружено, прощупываемое образование располагается вне ее, но от кишки не отделимо.
Диагноз - аппендикулярный абсцесс. В связи с нарастанием явлений на следующий день произведено вскрытие абсцесса. Выделилось около 100 мл густого зловонного гноя. Удален непосредственно прилежащий к брюшной ране гангренозный червеобразный отросток.
Гладкое выздоровление.
В старческом возрасте, в результате обширного образования спаек по окружности воспалительного очага, легко развиваются явления непроходимости кишок, которые могут доминировать во всей картине заболевания и приводят к неправильному диагнозу, что выясняется нередко только на операционном столе.
Острый аппендицит представляет серьезную опасность в пожилом возрасте и развивается в деструктивной форме значительно чаще, чем у молодых людей. Диагностика затрудняется ввиду снижения общей реактивности организма и не явности симптомов.
Аппендицит у пожилых на начальных этапах может протекать почти бессимптомно. Обычные признаки аппендицита включают в себя следующие симптомы: острая боль, резкое повышение температуры, «плотный» живот.
Болевые симптомы. Острый аппендицит это сильное воспаление, которое характеризуется острой режущей болью и высокой температурой. Но в преклонном возрасте, среди пожилых людей, высокая температура, которая является одним из признаков острого воспаления, отмечается только у 10% пациентов.
У 50% отмечается субфебрильная температура, характерная для хронических заболеваний, тонзиллитов, пиелонефритов, туберкулеза и других продолжительных воспалений.
Болевые симптомы выражены слабо. При этом развитие воспалительного процесса в аппендиксе не замедляется. Заболевание не становится менее опасным или вялотекущим по причине недостаточно явной симптоматики.
Мышечная защита, которая обычно выражается в напряжении мышц передней брюшной стенки, отсутствует в большинстве случаев. Живот легко прощупывается, без характерных напряжений мышц. Диагностировать боль при пальпации именно как острый аппендицит, затруднительно.
Достаточно часто в стариков очаг боли смещен из правой подвздошной области. Возможен неявный очаг и даже смещение очага в область поясницы, что позволяет предположить почечные или кишечные колики.
При остром аппендиците, к обычным симптомам у стариков добавляется тошнота или рвота, задержка стула, сухость языка.
Анализ крови может не выявить увеличение числа лейкоцитов, изменения в составе крови происходят с запозданием на 2-3 дня. В моче также не выявляется характерных признаков воспалительного заболевания.
Некротические изменения в червеобразном отростке у стариков часто охватывают весь аппендикс, вероятность перитонита в пожилом возрасте значительно повышена.
Основываясь на поверхностном осмотре, острый аппендицит у пациентов в возрасте, диагностировать затруднительно. Необходима срочная госпитализация и диагностика с использованием медицинской техники.
Именно проблема точной диагностики и наличие осложнений, сопутствующих или хронических воспалительных заболеваний, делает острый аппендицит особенно опасным в преклонном возрасте.
Отказ от госпитализации при подозрении на острый аппендицит смертельно опасен. Операцию необходимо провести как можно быстрее.
Острый аппендицит в пожилом возрасте часто осложнен аппендикулярным инфильтратом, воспалительным плотным образованием, нередко с гнойниками, окружающим аппендикс. Наличие инфильтрата осложняет послеоперационный период и нуждается в дополнительных обследованиях. Необходимо дополнительное введение антибиотиков до полного рассасывания инфильтрата.
В ряде случаев наблюдается полная атрофия и некротические изменения всего аппендикса в целом. В этих случаях воспаление носит обширный характер.
Лечение требует срочного оперативного вмешательства. Ввиду частого наличия осложнений и широких воспалительных процессов, операцию лучше проводить опытным хирургам.
В случае разлития перитонита и при осложненных факторах необходим масочных наркоз. Правильное определение типа наркоза для пожилых людей является важным фактором успешной операции.
Послеоперационный период характеризуется высокой опасностью пролежней, возможен парез кишечника, развитие пневмонии. Возможна индивидуальная непереносимость антибиотиков, применение которых особенно показано при гнойных воспалениях.
Нередко наблюдается вздутие кишечника, повышенное газообразование. В результате смещения диафрагмы развиваются легочные воспаления и сердечная недостаточность.
Необходим хороший уход, постоянное наблюдение, рекомендуется специальная щадящая дыхательная гимнастика, способствующая восстановлению организма.
Восстановительный период и уход за больным в стационаре и дома является важнейшим условием выздоровления.
