Проблема геронтологии и гериатрии привлекает внимание всех работников здравоохранения, в том числе и хирургов. За последние годы результаты лечения больных пожилого и старческого возраста заметно улучшились. Тем не менее, несмотря на повышение качества диагностики с учетом возрастных особенностей организма, а также усовершенствование и внедрение новых методов лечения и обезболивания, все же летальность в этой возрастной группе продолжает оставаться высокой.
Среди опасных заболеваний брюшной полости в хирургическом стационаре острый аппендицит занимает первое место.
Существовавшее мнение о редкости этого заболевания у стариков давно уже отвергнуто. Острый аппендицит встречается и у долгожителей. Он описан Г. Л. Иоссетом у больного 91 года, Н. Р. Хохловым - у больного 106 лет.
Частота острого аппендицита у лиц старше шестидесяти лет колеблется, по данным различных авторов, от 0,3% до 6%.
По нашим данным, за 10 лет в госпитальной хирургической клинике по поводу острого аппендицита больные в возрасте свыше 60 лет составляли 4,9% к числу всех больных острым аппендицитом.
Острый аппендицит в пожилом и старческом возрасте протекает с некоторыми особенностями. Развиваясь на фоне ослабленного состояния организма с явлениями недостаточности сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, недостаточности функции печени и почек, острый аппендицит представляет значительные трудности для диагностики даже для опытных терапевтов и хирургов. Особенно часто диагностические трудности встречаются при слабо выраженной симптоматике, при ретроцекальном расположении отростка, а также при дифференцировании острого аппендицита от почечнокаменной болезни , острого холецистита , кишечной непроходимости . Одной из важнейших причин диагностических ошибок и запоздалой доставки таких больных в стационар является атипичность течения острого аппендицита в старческом возрасте.
Из общего числа больных, лечившихся в нашей клинике, в первые сутки заболевания поступило 54,6% больных.
Из 275 больных, взятых на операцию с диагнозом «острый аппендицит», 15 имели ошибочный диагноз (5,4%). При этом выявлена следующая патология: опухоли слепой кишки - 4, флегмонозные холециститы - 4, илеус - 2, мочекаменная болезнь - 1, правосторонний гнойный сальпингит - 1, опухоль правой почки - 1, панкреонекроз - 1, болезнь Шенляйн-Геноха - 1.
Особенности острого аппендицита у пожилых лиц и лиц старческого возраста объясняются, с одной стороны, пониженной реактивностью организма и, с другой стороны, быстротой развития воспалительных изменений в червеобразном отростке.
Начало заболевания протекает со слабовыраженной болевой и температурной реакцией, с меньшей частотой диспепсических явлений (тошнота и рвота). Боли в животе чаще носят постоянный и разлитой характер. По нашим данным, боль в правой подвздошной области была у 220 больных (84,6%), по всему животу - у 25 больных (9,6%), в других отделах живота - у 5 больных (1,9%). Диспепсические явления отмечены у одной трети больных. Часто наблюдается сухость языка (около 50%) и нарушение моторной функции кишечника. Задержка стула отмечена у большей части больных. Высокая температура - у 8,4% больных, субфебрильная - у 51,1%. Слабое проявление местных признаков аппендицита и парез кишечника могут симулировать острую кишечную непроходимость.
В связи с атрофией мышц передней брюшной стенки и повышенным отложением жира на животе напряжение брюшных мышц часто отсутствует или выражено очень слабо. По нашим данным, мышечная защита при остром аппендиците определялась у 1,9% больных. Симптом Щеткина-Блюмберга отмечен в 83,5% случаев. Объяснение этих явлений надо, очевидно, искать в изменении характера реакции на воспалительный процесс вообще (артериосклероз, малая эластичность сосудов), потере нормального тонуса, слабой реакции со стороны ретикуло-эндотелиальной системы. Повышение числа лейкоцитов у пожилых больных не всегда имеет место даже при деструктивных формах аппендицита, что также объясняется пониженной реактивностью организма. По нашим данным, гиперлейкоцитоз был у 13 больных (5%), пониженный - у 10 (3,8%), что согласуется с данными литературы по этому вопросу. Тщательно собранный анамнез и правильная оценка объективных данных исследуемого больного в большинстве случаев позволяет своевременно распознать это грозное для больных старших возрастов заболевание.
У лиц пожилого и старческого возраста деструктивные формы аппендицита встречаются в три раза чаще, чем у молодых. Это объясняется как нарушением обмена веществ, понижением сопротивляемости организма, так и возрастными изменениями стенок отростка (атрофия мышечного слоя, исчезновение лимфатического аппарата, склероз сосудов). Все это быстро приводит к расстройству кровообращения в отростке и деструкции его стенки. В нашей клинике на 260 больных с острым аппендицитом катаральных форм было 23%, флегмонозных - 55%, гангренозных 11,1 %, перфоративных - 10,9%, то есть деструктивные формы были у 77% больных. Обращает на себя внимание тот факт, что клиническая картина заболевания часто (по нашим данным более чем в половине случаев) не соответствует патологоанатомическим изменениям в отростке.
Многие авторы справедливо указывают, что у больных преклонного возраста даже при неясной и стертой клинической картине острого аппендицита может сформироваться воспалительный инфильтрат, который обнаруживается неожиданно и с опозданием. Воспаление брюшины у стариков прогрессирует постепенно и плохо улавливается. В результате течение заболевания оказывается замедленным и коварным.
Много опасных по своим последствиям деструктивных форм в старческом возрасте, несоответствие патологоанатомической и клинической картины обязывает с особым вниманием относиться к каждому случаю острого аппендицита у таких больных, независимо от степени тяжести клинических симптомов.
Особенно важным этапом в лечении больных этой возрастной группы является предоперационная подготовка. Она не должна задерживать операции и быть вместе с тем целеустремленной и целенаправленной. Обязательно применение сердечных средств, антибиотиков, гормонов коры надпочечников, а при выраженных перитонеальных явлениях - введение кровезаменяющих растворов и переливание плазмы крови.
В первые сутки заболевания операции произведены у 97 больных (37%), на вторые сутки было оперировано 140 больных, (55,8%), остальные 23 человека оперированы свыше двух суток от начала проявления заболевания.
Прямой зависимости между продолжительностью заболевания и характером патогистологических изменений в отростке по материалам клиники установить не удалось. Так, половина больных с гангренозными формами аппендицита оперирована в первые сутки заболевания; у части больных с большой давностью заболевания, имели место явления катарального воспаления червеобразного отростка. Первичное натяжение отмечено нами в 220 случаях (88%). Особое внимание у этой группы больных должно быть уделено послеоперационному периоду.
На X съезде хирургов Украины Е. Д. Двужильная доложила, что у 70% больных флора при остром аппендиците не чувствительна к пенициллину, слабо чувствительна к стрептомицину, биомицину, террамицину и левомицетину. Учитывая эти данные, в клинике госпитальной хирургии в последние годы взято за правило исследование экссудата из брюшной полости при деструктивных формах аппендицита на устойчивость к антибиотикам. Это позволяет нам более целенаправленно бороться с инфекционными осложнениями при аппендиците . Большое значение мы придаем борьбе с возможными сосудистыми осложнениями, в частности, с тромбозами и эмболиями, с первых дней применяя антикоагулянты оксикумариновой групп. Обычно в первые 2-3 дня назначаем гепарин в сочетании с пелентаном, поддерживая уровень протромбина на уровне 40-60%. Учитывая часто наблюдаемую у этих больных сердечно-легочную недостаточность, широко применяем дыхательную гимнастику и комплекс сердечных средств. Что касается парэнтерального введения жидкости, то мы вводим ее не более 2-3 литров в сутки. Широко применяем глюкокортикоиды в дозах до 100 мг в сутки с целью повышения сосудистого тонуса для борьбы с нарушениями обмена веществ, быстрейшего восстановления перистальтики кишечника.
Средний койко-день равен 13.
Летальность от острого аппендицита у пожилых и стариков в 20-30 раз выше, чем у больных среднего возраста. Даже при остром катаральном аппендиците в возрасте свыше 60 лет летальность, по данным Д. А. Арапова, достигает 3%.
По нашим данным, летальность в этой возрастной группе равна 3,8%. Среди оперированных по поводу острого аппендицита умерло 10 человек. У пяти больных имели место деструктивные формы аппендицита, осложненные диффузным и разлитым каловым перитонитом. Все эти больные поступили в клинику через сутки и позже с момента проявления заболевания. У всех больных этой группы операция была проведена в первые 1-2 часа с момента поступления, после кратковременной предоперационной подготовки. Но несмотря на дренирование брюшной полости и принятие всех мер по борьбе с перитонитом, эти больные скончались от перитонита на фоне декомпенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
У четырех больных смерть наступила от тромбоэмболических осложнений (эмболия легочной артерии - 2, инфаркт миокарда - 1, инфаркт легкого - 1).
Один больной был оперирован по поводу острого холецистита. Во время операции установлен диагноз - рак желчного пузыря. Операция окончена пробным чревосечением. На секции оказался гангренозно-перфоративный, ретроцекально расположенный аппендицит, желчнокаменная болезнь, на фоне которой развился рак желчного пузыря.
Таким образом, частота летальных исходов говорит о том, что острый аппендицит и его оперативное лечение является серьезным испытанием для людей пожилого и старческого возраста. Пониженная сопротивляемость организма у стариков способствует более быстрому возникновению различных осложнений (перитонит, тромбоэмболия, сердечно-сосудистая недостаточность). Только учет всех данных анамнеза, правильная и объективная оценка настоящего положения больного, рациональное ведение до- и послеоперационного периода позволяют снизить летальность при этом частом и опасном заболевании.
Выводы:
1. У большинства больных в возрасте 60 лет острый аппендицит протекает при слабо выраженной клинической картине, несмотря на преобладание деструктивных форм.
2. Учитывая, что клиническая картина острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста часто не соответствует патологоанатомическим изменениям в отростке и приводит к диагностическим ошибкам, следует шире ставить показания к операции при всяком подозрении на острый аппендицит, не откладывая выполнение операции под предлогом прояснения клинической картины заболевания.
3. Применение антибиотиков в послеоперационном периоде следует проводить после исследования флоры экссудата брюшной полости на чувствительность к антибиотикам, что значительно облегчит борьбу с послеоперационными инфекционными осложнениями.
4. В послеоперационный период наряду с другими лечебными препаратами в целях борьбы с сосудистыми осложнениями настоятельно рекомендуется применение антикоагулянтов со снижением уровня протромбина до 60-40% и небольших доз препаратов коры надпочечников.
Аппендицит у детей.
Аппендицит у детей до 3 лет встречается очень редко; от 3 - 9 лет вероятность становится большей. Чаще всего аппендицит встречается у детей возрастом 9 - 10 лет, и особенно 15 - 17 лет.
Аппендицит определяется по определённым признакам (симптомам). Признаки аппендицита могут быть типичными и нетипичными. У детей старше 3 лет симптомы аппендицита очень схожи с симптомами аппендицита у взрослых. Об этом очень подробно написано в статье Признаки аппендицита.
У детей аппендицит часто начинается с тянущих или ноющих болей в животе, сосредоточенных в области пупка. Также часто таким
болевым симптомам предшествует запор. Когда болезнь прогрессирует, боль начинает перемещаться в правую подвздошную область.
У ребёнка появляется тошнота и возможно рвота (чаще однократная), он отказывается от еды.
Если ребёнок сидит, то он
сгибается вперёд, если лежит, то на правом боку с поджатыми к животу ногами. Возможно развитие у ребёнка запора, которое
сопровождается вздутием живота, но может быть и однократный жидкий стул, после которого появляются болезненные ложные
позывы к дефекации при почти полном отсутствии кала.
Важно, при болях в животе у ребёнка не ставить тёплую грелку на
область живота, а при запоре, не давать слабительного до тех пор, пока врач не исключит аппендицит.
Тепло ускоряет развитие
аппендицита и тот быстро перейдёт в стадии, которые могут быть опасными для жизни больного. О видах (стадиях) аппендицита и
его возможных причинах можно прочесть в статье Причины аппендицита. Виды аппендицита.
У детей до 3 лет аппендикс имеет особенности строения и слабое развитие лимфатических фолликулов. Боль у детей такого
возраста появляется внезапно и она сильная. Ребёнок сильно плачет, поджимает к животу ноги, отказывается от еды, противится
исследованию. Затем ребёнок может лежать не меняя положения. Его лицо часто становится гиперемировано, язык может быть
обложен и суховатым.
В отличие от взрослых, температура у детей до 3 лет может подняться выше 38 градусов.
Аппендицит у детей до 3 лет - явление очень редкое.
Аппендицит у беременных.
Среди беременных женщин аппендицит наблюдается примерно у каждой третей из ста. У беременных аппендицит встречается чаще,
чем у других представительниц прекрасного пола. Это может быть связано с тем, что рост матки приводит к ухудшению
кровоснабжения аппендикса.
Чаще всего острый аппендицит у беременных возникает на сроках 5-12 недель, а также на 32 недели
беременности. Аппендицит у беременных начинается как и у всех, с болей в животе в эпигастральной области или области пупка.
Боль может появится внезапно и носить постоянный режущий характер, а может быть и приступообразной или коликообразной.
Боль может быть сильной или незначительной.
В начальных сроках беременности боль как правило локализуется в правой
подвздошной области (где располагается эта область можно посмотреть на рис. 1 ). На более поздних сроках боль будет
выше правой подвздошной области, а на поздних сроках - может локализоваться в правом подреберье или немного ниже.
В первой половине беременности боль может иррадировать в низ живота и поясницу, а во второй половине беременности -
в правое подреберье. Температура тела может повышаться до 37-38 градусов. Тошнота, рвота наблюдаются не часто. Обычно
эти симптомы списывают на токсикоз.
Аппендицит у пожилых людей.
Проблема диагностики аппендицита у пожилых людей заключается в том, что у них воспаление аппендикса протекает со стёртой
симптоматикой или даже бессимптомно, а общее их состояние остается удовлетворительным долгое время.
Одним из ведущих симптомов острого аппендицита у пожилых людей является острая боль, которая не очень интенсивная и часто
локализована не в правой подвздошной области. Температура тела, как правило, субфебрильная. В 40% случаев у пожилых людей
с аппендицитом температура нормальная. В 15% случаев отмечается нормальное число лейкоцитов в крови.
Изменения количества белых телец крови чаще появляются поздно (только спустя 2-3 дня и более).
Тошнота бывает у 50-70% больных, а рвота – у 50%, причём часто она происходит многократно. И чем чаще бывает рвота, тем
тяжелее степень деструкции отростка.
Из-за ослабления рефлексов, избытка подкожно-жировой клетчатки и дряблости кожи,
напряжение мышц передней стенки живота наблюдается приблизительно в половине случаев.
Если основные острые симптомы аппендицита у пожилых являются стёртыми и не ясными, то почти всегда у них наблюдается
задержка стула, сухость языка, общее недомогание.
При атипичном расположении аппендикса у пожилых отмечается малая интенсивность боли и неопределенность её локализации в
животе, но чаще в нижней части живота, и имеет разлитой характер. Боль может отдавать в поясницу.
У пожилых людей в четыре раза чаще, чем у молодых аппендицит переходит в инфильтрационный вид. Расположенные в области таза инфильтраты протекают атипично, вяло, и их трудно своевременно распознать.
По причине того, что организм пожилых людей вяло реагирует на патологический очаг, а также из-за размытости симптомов, своевременная диагностика аппендицита у этой группы людей существенно затруднена, и это приводит к запоздалой операции аппендэктомии. Показатель смертельных исходов после аппендэктомии у пожилых людей почти в 30 раз выше, чем у молодых.
После аппендэктомии важно бороться с послеоперационным парезом кишечника, который в старческом возрасте переносится
тяжело. Вздутие петель кишечника, переполнение их содержимым и газом приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению
сердечной деятельности и легочной вентиляции.
В результате этого развиваются ателектаз легких, пневмония и острая
сердечно-сосудистая недостаточность.
Поэтому борьбу с парезом кишечника необходимо начинать с первых часов после операции.
Одним из наиболее эффективных мероприятий в борьбе с ним является постоянная аспирация содержимого желудка.
У пожилых лиц острый аппендицит диагностируется довольно редко. Это связано с тем, что червеобразный орган подвергается облитерации (разрастается соединительная ткань), атрофируются фолликулы, которые часто становятся причиной закупорки отверстия между отростком и кишкой. С другой стороны, эти изменения меняют течение воспалительного процесса, и аппендицит может развиваться практически бессимптомно, что чревато опасными осложнениями.
Причины развития осложнений и неблагоприятного исхода кишечного воспаления у пожилых людей:
Реабилитация после аппендицита длится около двух месяцев, в течение которых больной должен придерживаться определенных ограничений. Ее срок зависит от общего состояния здоровья больного, его возраста и наличия осложнений до или после операции.
По окончании операции пациента на каталке перевозят в палату, где он будет находиться под тщательным наблюдением медперсонала для контроля процесса выхода из наркоза. С целью предупреждения удушья при возникновении рвоты, которая может быть обусловлена побочным действием наркотического средства, больного поворачивают на здоровый бок. Если осложнения отсутствуют, то через 8 ч после операции пациенту можно приподняться в постели и совершать осторожные движения. После удаления аппендицита на несколько дней назначают инъекционные обезболивающие препараты, а также антибиотики для профилактики инфекционных осложнений. При соблюдении всех рекомендаций врача восстановление после операции аппендицита обычно проходит без осложнений. Самыми тяжелыми для пациента являются первые сутки. Время нахождения в стационаре, как правило, не превышает 10 дней. В течение этого периода проводят:
При удалении аппендицита послеоперационный период, а именно его длительность, тяжесть течения и наличие осложнений, во многом зависит от выбранного метода хирургического вмешательства (лапароскопия или полостная операция).
Реабилитация после аппендицита включает соблюдение определенной диеты минимум в течение двух недель. В первый послеоперационный день нельзя есть, разрешается только пить обычную и минеральную воду без газа или кефир с 0% жирности. На второй день необходимо начинать прием пищи для восстановления работы ЖКТ. Следует употреблять продукты, не вызывающие вздутие и чувство тяжести в кишечнике. Режим питания должен быть дробным: пищу рекомендуется употреблять небольшими порциями, разделяя на 5 или 6 приемов.
Первые три дня после операции нужно принимать легкоусвояемую пищу желеобразной или жидкой консистенции. Разрешено употребление следующих продуктов:
На четвертые сутки можно добавить в рацион черный или отрубной хлеб, печеные яблоки, супы-пюре с укропом и петрушкой, твердые каши, отварное мясо и нежирную рыбу. С каждым следующим днем можно будет все больше расширять список продуктов, постепенно возвращаясь к привычному для пациента режиму питания. Используемая диета должна быть в обязательном порядке согласована с лечащим врачом. Несмотря на некоторые ограничения, необходимо полноценное, богатое на витамины и минералы питание, так как в период реабилитации организм нуждается в дополнительной поддержке. Из напитков разрешается отвар шиповника, свежевыжатые разбавленные соки, компоты, минеральная вода без газов, травяной или слабый черный чай. Количество потребленной за сутки жидкости должно в сумме составлять 1.5-2 л.
При выписке из больницы в течение еще 14 дней послеоперационного периода после удаления аппендицита не допускается употреблять продукты, приводящие к раздражению слизистой, образованию газов и процессам брожения в кишечнике. Прежде всего, целью такой диеты является профилактика разрыва внутренних швов и снижение пищевой нагрузки на организм. Необходимо придерживаться таких правил: ограничить количество соли; не добавлять при приготовлении пищи специи и приправы, а также кетчуп и майонез; исключить из рациона бобовые; отказаться от сдобных хлебобулочных изделий; избегать употребления таких овощей, как помидоры, перец, капуста и сырой лук; полностью исключить копчености, колбасы, жирное мясо и рыбу. В послеоперационный период также не разрешается употреблять газированные напитки, соки из винограда и капусты и любые напитки, содержащие в своем составе алкоголь.
В процессе реабилитации после удаления аппендицита необходимо придерживаться определенных ограничений физической активности. Это ускорит восстановление и минимизирует риск возможных осложнений. Подниматься с постели и начинать ходить разрешается спустя три дня после операции. В первое время восстановительного периода рекомендуется использовать поддерживающий бандаж, особенно пациентам с избыточным весом.
Малоподвижный образ жизни в процессе реабилитации представляет не меньшую опасность, чем высокие физические нагрузки. Он может стать причиной образования спаек, нарушения кровообращения или развития атрофии мышц. В связи с этим практически сразу после операции по согласованию с врачом в лежачем положении рекомендуется выполнять специальный комплекс ЛФК.
В первые два месяца физическую активность следует ограничить ежедневными пешими прогулками и лечебной гимнастикой. В этот период запрещается носить и поднимать тяжести весом больше, чем 3 кг. По истечении 14 дней после операции, если нет противопоказаний, разрешается возобновить половую жизнь. Когда полностью заживет послеоперационный рубец, рекомендуется посещение бассейна.
Таким образом, в результате изучения теоретических материалов, нами было усвоено, что проблема острого аппендицита вызывает пристальный интерес уже более 100 лет, однако столь давно известное и столь широко распространенное заболевание, несмотря на большой прогресс в его изучении и результатах лечения, полностью еще не расшифровано. Так, до сих пор неизвестна точная этиология, не разработана профилактика аппендицита, и среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости аппендицит по-прежнему занимает первое место по частоте.
Следует также отметить, что особенности течения острого аппендицита, поздняя обращаемость, несовершенство существующих методов диагностики, обуславливающие затруднения в проведении дифференциального диагноза и несвоевременное выполнение оперативного вмешательства определяет большую частоту осложнений.
Безусловно, что чаще послеоперационные осложнения возникают при деструктивных формах аппендицита. Немаловажную роль в успешном лечении и реабилитации играет правильно организованный при аппендиците сестринский процесс.
Страница 13 из 34
Пожилые люди болеют аппендицитом относительно реже, чем молодые. Согласно данным нашей больницы [Платонова О. Н., 1974] среди оперированных по поводу острого аппендицита 10 700 больных старше 60 лет был только 981 человек (9,1%)· Примерно о таких же цифрах сообщают и другие авторы. Меньшую частоту заболевания аппендицитом пожилых людей принято объяснять тем, что в старческом возрасте нередко отросток значительно атрофируется, уменьшается по длине, канал его делается коротким. У отдельных больных в связи с перенесением ранее приступов острого аппендицита отросток вообще может представлять собою рубцовый тяж, полностью лишенный просвета. Кроме того, следует учитывать и то, что отросток у значительной части лиц пожилого возраста в свое время был уже удален. Это все, по-видимому, и является причиной меньшей заболеваемости аппендицитом лиц пожилого возраста. И это уменьшение числа заболеваний весьма значительно. Согласно данным статистики, в Ленинграде в 1972 г. число жителей старше 60 лет составило 14,9%, а среди оперированных по поводу аппендицита эта категория людей, по нашим данным, составила лишь 9,1%. Если же учесть, что в нашу больницу дети до 14 лет, по существу, совсем не поступают, для более точного представления о действительном отношении числа пожилых людей к числу всех оперированных, цифру 9,1% нужно значительно уменьшить. В общем, нужно считать, что люди старше 60 лет заболевают аппендицитом в два - три раза реже, чем более молодые.
Клинические проявления аппендицита у стариков могут быть выражены очень ярко и могут ничем не отличаться от проявлений заболевания у молодых людей, полностью укладываясь в рамки изложенной выше клинической картины со всеми возможными ее особенностями, зависящими от расположения слепой кишки и т. д. Однако нередко у стариков отмечается значительное своеобразие проявлений болезни (более чем у 20% по А. Н. Шабанову и Р. В. Читаевой, 1975).
Несмотря на то, что в возрасте выше 50-60 лет при аппендиците весьма часто наблюдаются тяжелые изменения в отростке, клинические проявления у лиц этой категории обычно отличаются малой выраженностью. Жалобы больных нередко бывают весьма умеренными. Температура тела остается нормальной или повышается весьма незначительно, частота пульса не нарастает. Часто напряжение мышц живота может отсутствовать совсем или имеется только некоторая резистентность в правой подвздошной области. Боли, как спонтанные, так и возникающие при пальпации, редко бывают сильными. Даже при развитии перитонита боли могут быть незначительными, а напряжение брюшной стенки, особенно при ее дряблости, как это бывает у пожилых много рожавших женщин, может отсутствовать совершенно.
Вообще заболевание здесь бывает настолько стертым, что многие обращаются к врачу с большим опозданием, часто уже тогда, когда в брюшной полости ясно прощупывается инфильтрат. Обнаружение такого инфильтрата, при малой выраженности первоначальных явлений, нередко наводит на мысль о наличии новообразования, поскольку прощупываемая в правой подвздошной области плотная и бугристая опухоль может быть очень мало болезненной, какие-либо явления раздражения брюшины могут не определяться и общая реакция организма, свойственная воспалительному процессу, выражена очень мало. Иногда единственным признаком, позволяющим выяснить воспалительный характер процесса, являются неподвижность прощупываемого образования и известные изменения его размеров, если они могут быть прослежены в течение нескольких дней. Вопрос у таких больных может быть разрешен при рентгенологическом исследовании слепой кишки. Образование инфильтратов в старческом возрасте наблюдается очень часто, причем значительная часть их содержит в себе более или менее обильное скопление гноя. Кстати, и тогда клинические проявления абсцесса выражены также весьма незначительно.
Женщина 67 лет поступила в клинику по поводу опухоли слепой кишки. Жалобы на тупые боли в правой подвздошной области, повышение температуры тела, достигающее по вечерам 37,5-37,8° С. Заболела около 2 нед назад. Сначала стал «побаливать» живот, немного тошнило, появился запор. На третий день повысилась температура. После клизмы был стул, однако ощущения достаточного опорожнения кишечника не получила. Явления постепенно нарастали. Временами стало появляться вздутие живота. При этом больная начала отмечать легкие схваткообразные боли в левой половине живота. К концу второй недели сама прощупала у себя болезненное уплотнение в правой подвздошной области.
При поступлении: больная несколько пониженного питания, выглядит соответственно своему возрасту. Из санитарной машины до приемного отделения дошла сама. В постели активна - садится, поворачивается без посторонней помощи. Язык обложен белым налетом, влажный. Пульс 90 ударов в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, температура 37,6°С. Лейкоцитоз, небольшой сдвиг влево. Живот дряблый, в дыхании участвует, кожа в многочисленных складках, сквозь покровы видны отдельные слегка вздутые петли кишок. Глазом удается определить некоторое опухолевидное выпячивание в правой подвздошной области, неподвижное при дыхании, что особенно заметно в связи с дыхательным движением расположенных слева кишечных петель. Левая половина живота при исследовании рукой мягкая и безболезненная. Справа, соответственно видимому выпячиванию, определяется плотное и бугристое неподвижное образование, прилежащее к боковой стенке живота у верхней передней ости подвздошной кости. Пальпация его болезненна, при перкуссии над ним притупление. При рентгенологическом исследовании с контрастной клизмой каких-либо изменений со стороны слепой кишки не обнаружено, прощупываемое образование располагается вне ее, но от кишки не отделимо.
Диагноз - аппендикулярный абсцесс. В связи с нарастанием явлений на следующий день произведено вскрытие абсцесса. Выделилось около 100 мл густого зловонного гноя. Удален непосредственно прилежащий к брюшной ране гангренозный червеобразный отросток.
Гладкое выздоровление.
В старческом возрасте, в результате обширного образования спаек по окружности воспалительного очага, легко развиваются явления непроходимости кишок, которые могут доминировать во всей картине заболевания и приводят к неправильному диагнозу, что выясняется нередко только на операционном столе.
