Лапароцентез — прокол пере-дней брюшной стенки с целью обнаружения или исключения на-личия патологического содержимого: крови, желчи, экссудата и других жидкостей, а также газа в брюшной полости. Кроме того, лапароцентез выполняют для наложения пневмоперитонеума перед лапароскопией и некоторыми рентгенологическими иссле-дованиями, например, по поводу патологии диафрагмы.
По виду и лабораторному исследованию жидкости, полученной при лапароцентезе (примесь желудоч-ного, кишечного содержимого, желчи, мочи, повышенное со-держание амилазы) можно предположить повреждение или заболевание определенного органа и выработать адекватную лечебную программу.
Необоснованная диагностическая лапаротомия по поводу ложного острого живота отрицательно отражается на состоя-нии больного. Диагностическая лапаротомия у пострадавшего с политравмой может представлять опасность для жизни, так как угнетает диафрагмальное дыхание и увеличивает гипоксию. В ургентной абдоминальной хирургии наблюдаются послеопе-рационные аспирационные пневмониты, делирий и эвентрация кишечника, особенно в группе лиц, находившихся в состоянии алкогольного опьянения. Поэтому лапароцентез предпочтительнее.
К решению вопроса о проведении диагностического лапароцентеза следует подходить индивидуально, учитывая особен-ности клинической ситуации. При наличии резерва времени лапароцентезу предшествуют подробный сбор анамнеза, тща-тельное объективное исследование больного, лабораторная и лучевая диагностика. В критических ситуациях, при нестабиль-ной гемодинамике резерв времени для выполнения стандартно-го диагностического алгоритма отсутствует. Лапароцентез мо-жет быстро подтвердить повреждение органов брюшной поло-сти. Быстрота, несложность, достаточно высокая информатив-ность лапароцентеза, минимальный набор инст-рументов являются его пре-имуществами в случае мас-сового поступления пост-радавших.
— вы-раженный метеоризм, спа-ечная болезнь брюшной полости, послеоперацион-ная вентральная грыжа — ввиду реальной опасности ранения стенки кишки.
В настоящее время методом выбора лапароцентеза является троакарная пункция, которая, как правило, выполняется под местной инфильтрационной анестезией по средней линии на 2 см ниже пуп-ка. Остроконечным скальпелем делают разрез до 1 см кожи, подкожной клетчатки и апоневроза. Двумя цапфами захваты-вают пупочное кольцо и максимально поднимают стенку жи-вота для создания в брюшной полости безопасного простран-ства при введении троакара. Г.А. Орлов (1947) исследовал на пироговских распилах трупов топографию внутренних органов брюшной полости при тяге за апоневроз в зоне пупка во время лапароцентеза. Петли тонкой кишки, восходящая и нисходящая ободочная кишка смещаются к средней линии. В брюшной полости образуется пространство без внутренних органов высотой от 8 до 14 см под точкой приложения тяги. Высота полости между брюшной стенкой и внутренностями постепенно уменьшается по мере удаления от этой точки.
Троакар умеренным усилием вращательными движениями вводят в брюшную полости под углом 45° по направлению к мечевидному отростку. Стилет удаляют. К предполагаемому месту скопления жидкости через гильзу троакара продвигают силиконовую трубку с боковыми отверстиями — «шарящий» катетер и аспирируют содержимое брюшной полости. С его помощью удается выявить наличие жидкости объемом более 100 мл. Если жидкость при лапароцентезе отсутствует, в брюшную полость капельной системой вводят от 500 до 1200 мл изотонического раствора хлорида натрия. В аспирированном растворе могут присутствовать кровь и другие патологи-ческие примеси. Некоторые отрицательно от-носятся к перитонеальному лаважу, полагая, что при травме кишки он ведет к распространенному микробному обсеменению брюшной полости при лапароцентезе.
О травматическом дефекте, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки свидетельствует положительная йодная проба (Неймарк, 1972). К 3 мл экссудата из брюшной полости добавляют 5 капель 10% ра-створа йода. Темное грязновато-синее окрашивание экссудата свидетельствует о наличии крахмала и патогномонично для гастродуоденального содержимого. При выраженной клинике острого живота и отсутствии аспирата трубку после лапароцентеза целесообразно оставить в брюшной полости на 48 часов с це-лью обнаружения возможного появления крови и экссудата.
Эластичный «шарящий» катетер при встрече с препятствием (плоскостной спайкой, петлей кишки) может скрутиться и не проникнуть в исследуемую область живота. Этого недостатка лишен диагностический набор для лапароцентеза, который включает изогнутый троакар и спиралевидный металлический «шарящий» зонд с кривизной, приближающейся к кривизне боковых каналов брюшной полос-ти. Диагностический металлический зонд с отверстиями продви-гают клювом вперед, скользя по париетальной брюшине передне-боковой стенки живота, затем по брюшине бокового кана-ла. При лапароцентеза исследуют типичные места скопления жидкости: подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространство, подвздошные ямки, малый таз. Положение металлического зонда в брюшной полости определяют пальпаторно в момент давления изнутри на стенку живота рабочим концом инструмента.
Лапароцентез неин-формативен при повреждениях поджелудочной железы, внебрюшинных отделов двенадцатиперстной и толстой кишок, особен-но в первые часы после травмы — ложноотрицательный резуль-тат исследования. Спустя 5—6 и более часов после травмы под-желудочной железы возрастает вероятность выявления экссудата с высоким содержанием амилазы.
Скопление экссудата и крови в брюшных карманах, отгра-ниченных от свободной полости стенками органов, связками и сращениями, также не обнаруживается лапароцентезом.
Обширные забрюшинные гематомы, например, вследствие переломов костей таза, сопровождаются пропотеванием через брюшину кровянистого транссудата. Возможно поступление крови в брюшную полость из раневого канала стенки живота при введении троакара через мышцы в подвздошной области. Ошибочное заключение лапароцентеза о внутрибрюшном кровотечении сле-дует рассматривать как ложноположительный результат. Та-ким образом, диагностические возможности лапароцентеза с «шарящим» катетером имеют определенный предел. В случаях неубедительных данных, полученных при диагностическом лапароцентезе у пострадавших с сочетанными повреж-дениями, и тревожной клинической картине острого живота необходимо ставить вопрос о проведении экстренной лапаротомии.
Диагнотический пневмоперитонеум при лапароцентезе используют для дифференциальной диагностики релаксаций, истинных грыж, опухо-лей и кист диафрагмы, поддиафрагмальных образований, в час-тности, опухолей, кист печени и селезенки, перикардиальных кист и брюшно-средостенных липом. Исследование проводят натощак, толстую кишку очищают клизмами. Обычно прокол передней стенки живота выполняют стандартной тонкой иглой с мандреном или иглой Вереша по наружному краю левой пря-мой мышцы на уровне пупка, а также в точках Калька.
Облегчает прокол произвольное напряжение больным брюш-ного пресса. Слои стенки живота преодолевают иглой посте-пенно, толчковыми движениями. Проникновение иглы через последнее препятствие — поперечную фасцию и париетальную брюшину — ощущается в виде провала. После извлечения мандрена следует убедиться в отсутствии поступления крови через иглу. Целесообразно ввести в брюшную полость 3—5 мл раство-ра новокаина. Свободное поступление раствора в полость и отсутствие обратного тока после отсоединения шприца свиде-тельствует о правильном положении иглы. С помощью аппара-та для внутриполостного введения газов в брюшную полость вводят 300—500 см3, реже 800 см3 кислорода. Газ перемещается в свободной брюшной полости в зависимости от положения тела больного. Рентгенологическое исследование выполняют спустя час после наложения пневмоперитонеума. В вертикальном положении газ распространяется под диафраг-мой. На фоне прослойки газа отчетливо видны особенности положения диафрагмы и патологического образования, их то-пографические отношения со смежными органами брюшной полости.
Считают, что случайный прокол иглой кишки при лапароцентезе, как правило, не имеет фа-тальных последствий. Результаты исследования в эксперименте степени опас-ности чрескожной пункции брюшной полости: прокол кишки диаметром 1 мм герметизировался через 1—2 минуты.
Артерии желудка происходят из truncus coeliacus и a. lienalis. По малой кривизне располагается анастомоз между a. gastrica sinistra (из truncus coeliacus) и a. gastrica dextra (из a. hepatica communis) , по большой - аа. gastroepiploica sinistra (из a. lienalis) et gastroepiploica dextra (из a. gastroduodenalis) . К fornix желудка подходят аа. gastricae breves из a. lienalis.
Артериальные дуги, окружающие желудок, являются функциональным приспособлением, необходимым для желудка как для органа, меняющего свои форму и размеры: когда желудок сокращается, артерии извиваются, когда он растягивается, артерии выпрямляются. Вены, соответствующие по ходу артериям, впадают в v. portae. Отводящие лимфатические сосуды идут от разных частей желудка в разных направлениях.
1. От большей территории, охватывающей медиальные две трети свода и тела желудка,- к цепочке nodi lymphatici gastrici sinistri , расположенной на малой кривизне по ходу a. gastrica sinistra. По пути лимфатические сосуды этой территории прерываются постоянными передними и непостоянными задними околокардиальными вставочными узелками.
2. От остальной части свода и тела желудка до середины большой кривизны лимфатические сосуды идут по ходу a. gastroepiploica sinistra и аа. gastricae breves к узлам, лежащим в воротах селезенки, на хвосте и ближайшей части тела поджелудочной железы. Отводящие сосуды из околокардиальной зоны могут идти по пищеводу к узлам заднего средостения, лежащим над диафрагмой.
3. От территории, прилежащей к правой половине большой кривизны, сосуды впадают в цепь желудочных лимфатических узлов, расположенных по ходу a. gastroepiploica dextra, nodi lymphatici gastroepyploici dextri et sinistri и в пилорические узлы. Выносящие сосуды последних идут по ходу a. gastroduodenalis, к крупному узлу печеночной цепи, лежащему у общей печеночной артерии. Некоторые из отводящих сосудов этой территории желудка достигают верхних брыжеечных узлов.
4. От небольшой территории малой кривизны у привратника сосуды следуют по ходу a. gastrica dextra к указанному печеночному и пилорическим узлам. Границы между всеми отмеченными территориями условны.
Нервы желудка - это ветви n. vagus et truncus sympathicus. N. vagus усиливает перистальтику желудка и секрецию его желез, расслабляет m. sphincter pylori. Симпатические нервы уменьшают перистальтику, вызывают сокращение сфинктера привратника, суживают сосуды, передают чувство боли.
Желудок (ventriculus) — это оформленный, дифференцированный полый орган, имеющий специфическую слизистую оболочку, расположенный между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой.
Слизистая оболочка желудка имеет сложное строение. У входа в желудок находится кардиальная часть желудка. Эта часть слизистой оболочки занимает в желудке человека и со-баки узкую полоску. Остальная часть желудка покрыта цилиндрическим эпителием, который выделяет мно-го слизи.
Эпителий желудка обра-зует много крипт (ямок), в глубине которых открываются железы, выде-ляющие желудочный сок (у человека до 40 миллионов желез, дающих в сутки до 3 л сока).
Кардиальные железы выделяют слизь и располагаются в кардиальной части желудка.
Фундальные (собственные) железы располагаются в теле и в области дна желудка. Фундальные железы имеют трубчатое строение и состоят из клеток четырех видов: главных, париетальных(обкладочных), слизистых (шеечных и добавочных) и эндокринных.
Главные клетки фундальных желез желудка имеют кубическую форму и выстилают всю трубочку железы. Главные клетки продуцируют важнейший фермент желудочного сока — пепсин.
Париетальные (обкладочные) клетки — это крупные круглые клетки, располагаются преимущественно в шейке трубочки между главными клетками и основной мембраной (рис. 10). В париетальных клетках синтезируются соляная кислота, ионы гидрокарбоната, муцин. Муцин и ионы гидрокарбоната выполняют защитную функцию, защищая стенки желудка от воздействия агрессивной кислой среды.
Пилорические железы располагаются в пилорной части желудка. Пилорические железы имеют несколько иной характер, чем железы дна желудка. Они не имеют обкладочных клеток. Сок этих желез имеет слабощелочную реакцию. В этом соке, полученном изолированно, ферменты оказались слабыми, причем в комочках слизи ферментов оказалось больше, чем в жидкой части сока. В пилорную часть поступает пища, смешанная с кислым желудочным со-ком. Кислота эта активизирует ферменты пилорических желез и здесь происходит дальнейшее разложение питательных материалов.
Косые мышцы желудка при их сокращении сближают вход и выход желудка, причем образуется складка слизистой оболочки от одного отверстия до другого в виде короткой и полузамкнутой трубки, которую называют «желудочной дорожкой». Ее можно увидеть при рентгеноскопии. По этой трубке может проходить жидкая и полужидкая пища непосредственно из пищевода в кишеч-ник. Наблюдается также перетяжка желудка по линии между дном и пилорусом, которая придает желудку форму песочных часов. Остается неизвестным, какое физиологическое значение имеет этот спазм круговой мышцы желудка, но клинически он известен как симптом желудочного заболевания.
Ветвями симпатических нервов из солнечного сплетения совместно с блуждающим осуществляется иннервация желудка. Если происходит нарушение нормального кровоснабжения и функциональности нервного аппарата, появляются патологические изменения в организме. От бесперебойной работы органа зависит качество жизни человека.
Автономная нервная система, состоящая из симпатического и парасимпатического отделов, обеспечивает нормальное функционирование органов пищеварительного тракта. В желудке размещены волокна, которые соединяют его с гуморальной системой организма. Благодаря снабжению мышц и тканей пищеварительного органа нервами, происходит бесперебойная работа всего тела. Подробно рассмотрели особенно и механизм иннервации к. м н. Назаров А. А. и Гребенюк В. В из Амурской госакадемии в работе www.amursma.ru/upload/iblock/362/fb23fef17ddee60e828d944a15c8b36f.pdf (С 15-25).
Желудок полностью расположен в верхней части брюшной полости. Из чего состоит желудок:
Желудок находится под диафрагмой в надчревье и покрыт со всех сторон брюшиной. Он выполняет ряд важных функций, в том числе служит резервуаром для еды, где происходит ее перемешивание и химическая обработка желудочным соком, соляной. Кроме того, в этом органе осуществляется всасывание глюкозы, воды и соли.
Этот процесс осуществляется, благодаря автономной, вегетативной и соматической нервной системе организма. Парасимпатическая иннервация чувствительных волокон осуществляет передачу команд по поводу усиления перистальтики, то есть сокращения мышц органов пищеварительной системы и выделения секрета желудочными железами. По симпатическим волокнам передается противоположная информация и сигналы о чувстве боли.
Повреждение нервных окончаний может спровоцировать дисфункцию желудка. Возбуждение желудка происходит, благодаря работе чревного сплетения и блуждающих нервов, которые состоят из двух ветвей и множества волокон. Последние в пищеводное неоднократно перемешиваются, объединяются и переплетаются. В точке, где пищевод переходит на желудок, из ветвей нервного сплетения образуются два стволы. При этом, каждый передает свои волокна другим органам:
Поскольку блуждающие нервы в брюшной полости размещаются спиралеобразно, то при дальнейшем переходе из пищевода на желудок меняют свое расположение. Ствол левый отходит правее на переднюю часть желудка. Правый же направляется на заднюю поверхность, слева. От них ответвляются нервные волокна, которые воздействуют на железы и гладкую мускулатуру.
Схема органов пищеварения состоит из множества сплетенных нервов, которые расположены в разных оболочках. Каждое из этих сплетений способно работать независимо от внешней иннервации.
Кроме основных сосудов желудка, являющихся постоянными, имеется еще несколько непостоянных артерий. Наиболее крупная из них - задняя артерия желудка (a. gastrica posterior), ее еще называют задней восходящей артерией желудка. Эта артерия встречается в 10-20% случаев, она проходит вертикально от селезеночной артерии на середине расстояния между чревным стволом и воротами селезенки (место расположения аневризмы селезеночной артерии). Задняя артерия желудка кровоснабжает дно желудка. Только эта артерия может обеспечить кровоснабжение культи желудка после субтотальной резекции желудка со спленэктомией.
Кардиальная часть желудка получает питание от сосудов, отходящих непосредственно от аорты. Это нижняя диафрагмальная артерия (a. phrenica inferior) и артерия пищевода (a. esophagea). Для снабжения желудка кровью служит также отходящая от верхней брыжеечной артерии нижняя поджелудочно-двенадцатиперст-ная артерия (a. pancreatoduodenalis inferior), которая способна на протяжении верхней поджелудочно-две-надцатиперстной и желудочно-двенадцатиперстной артерий транспортировать в ретроградном направлении столько крови, что некроз не наступает даже после перевязки чревного ствола.
Венозная система желудка состоит из идущих вдоль большой и малой кривизны аркад. Венечная вена желудка (v. coronaria ventriculi) - это устаревшее название левой желудочной вены (v. gastrica sinistra). Левая желудочная вена впадает в воротную вену (в нижней части печеночно-двенадцатиперстной связки), в селезеночную вену, или в место впадения селезеночной вены в воротную вену в виде тетрафуркации (в данном случае в то же устье впадает и нижняя брыжеечная вена). Остальные вены сопровождают артерии и впадают в систему воротной вены. Венозное сплетение вокруг кардии соединяет портальную и кавальную венозные системы, что имеет значение при портальной гипертензии.
Источниками иннервации желудка служат блуждающие нервы, а также чревное сплетение и его производные (верхнее желудочное, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное).
Блуждающие нервы, разветвляясь на пищеводе, образуют пищеводное сплетение, где ветви обоих нервов и их волокна перемешиваются и многократно соединяются. Переходя с пищевода на желудок, ветви пищеводного сплетения концентрируются в несколько стволов, которые, проходя по передней (ветви левого блуждающего нерва) и задней (ветви правого блуждающего нерва) поверхности желудка, в свою очередь отдают ветви желудку, печени, солнечному сплетению.
Правый блуждающий ствол (truncus vagalis dexter) в брюшной полости чаще располагается по задней поверхности брюшного отдела пищевода в виде единой ветви. Реже ствол находится справа от пищевода (в 7%), также редко правый ствол подходит к желудку в виде двух ветвей, одна из которых проходит по задней поверхности пищевода, а другая - по боковой. Достигнув кардии, правый ствол основной массой направляется к чревному сплетению, отдает ветви к кардии и одну крупную ветвь - к малой кривизне желудка (нерв Латарже).
Левый блуждающий ствол (truncus vagalis sinister) при подходе к желудку формирует от 1 до 4 ветвей. В области кардии ветви левого блуждающего ствола отдают большое количество коротких ветвей к кардии, дну желудка, а также крупную ветвь к малой кривизне (нерв Латарже), которая является преимущественно двигательной.
Стволовая ваготомия предусматривает пересечение блуждающих нервов на уровне главного ствола, селективная ваготомия - ниже отхождения печеночной и чревной ветвей, проксимальная - ниже печеночной и чревной ветвей с сохранением нерва Латарже.
В составе чревного сплетения различают чревные узлы (ganglia caeliaca), лежащие справа и слева от чревного ствола, а также верхний брыжеечный узел (ganglion mesentericum superius), находящийся снизу от артерии. В образовании чревного сплетения, кроме ганглиев, принимают участие ряд нервов: большие и малые чревные, ветви блуждающих нервов, ветви поясничных узлов пограничного ствола, а также диафрагмальные нервы.
