средостений компрессионный медиастинальный
Под средостением (mediastinum) понимается комплекс органов и анатомических образований, занимающий срединное положение в грудной полости и ограниченный спереди грудиной, сзади - грудным отделом позвоночника, с боков - средостенными частями париетальной плевры.
В отечественной анатомии и медицине принято делить средостение на переднее и заднее, а переднее - на верхний и нижний отделы.
Границей между передним и задним средостением является фронтальная плоскость, проводимая по задним стенкам трахеи и главных бронхов. Трахея разделяется на левый и правый главные бронхи на уровне IV-V грудных позвонков.
В верхнем отделе переднего средостения последовательно спереди назад располагаются: вилочковая железа, правая и левая плечеголовные и верхняя полая вены, дуга аорты и начала отходящих от нее плечеголовного ствола, левых общей сонной и подключичной артерий, грудной отдел трахеи.
Нижний отдел переднего средостения самый массивный, представлен сердцем и перикардом. В заднем средостении располагаются грудной отдел пищевода, грудная аорта, непарная и полунепарная вены, левый и правый блуждающие нервы, грудной проток.
В международной анатомической терминологии приводится иная классификация, по которой выделяют верхнее и нижнее средостение, а в нижнем - переднее, среднее и заднее.
По этой терминологии переднее средостение - это клетчаточное пространство между задней поверхностью грудины и передней стенкой перикарда, в котором располагаются левая и правая внутренние грудные артерии с сопутствующими венами и предкардиальные лимфатические узлы. Среднее средостение содержит сердце с перикардом.
Лимфатические сосуды и узлы грудной полости делятся на две группы: лимфатические сосуды и узлы переднего средостения и лимфатические сосуды и узлы заднего средостения.
1. Передние средостенные лимфатические узлы включают узлы, расположенные в верхнем средостении. К ним относится ряд одиночных узлов, залегающих на передней поверхности дуги аорты и плечеголовных вен.
2. Окологрудинные (парастернальные) лимфатические узлы, располагаются по ходу a. thoracica interna.
3. Окологрудные (парамаммарные) лимфатические узлы, залегают по ходу нижней части a. thoracica lateralis.
4. Предперикардиалъные лимфатические узлы, и латеральные перикардиальные лимфатические узлы, представлены одиночными узлами, залегающими соответственно на нижнепередней и латеральных поверхностях перикарда.
Рис. 1. Топография органов средостения. Вид справа (из: Петровский Б.В., ред., 1971):
1 - плечевое сплетение; 2 - правая подключичная артерия; 3 - ключица; 4 - правая подключичная вена; 5 - пищевод; 6 - трахея; 7 - правый блуждающий нерв; 8 - правые диафрагмальный нерв и перикардиально-диафрагмальные артерия и вена; 9 - верхняя полая вена; 10 - внутренние грудные артерия и вена; 11 - левая легочная артерия и вена; 12 - левая легочная вена; 13 - сердце с перикардом; 14 - правый блуждающий нерв; 15 - ребра; 16 - диафрагма; 17 - непарная вена; 18 - симпатический ствол; 19 - правый главный бронх; 20 - межреберные артерия, вена и нерв
Рис. 2. Топография органов средостения. Вид слева (из: Петровский Б.В., ред., 1971):
1 - купол плевры; 2, 12 - ребра; 3, 8 - межреберные мышцы; 4 - левый блуждающий нерв; 5 - возвратный нерв; 6 - симпатический ствол; 7 - межреберный сосудисто-нервный пучок; 9 - левый главный бронх; 10 - большой чревный нерв; 11 - полунепарная вена; 13 - аорта; 14 - диафрагма; 15 - сердце с перикардом; 16 - диафрагмальный нерв; 17 - перикардиально-диафрагмальные артерия и вена; 18 - легочные вены; 19 - легочная артерия; 20 - внутренние грудные артерия и вена; 21 - верхняя полая вена; 22 - пищевод; 23 - грудной лимфатический проток; 24 - ключица; 25 - левая подключичная вена; 26 - левая подключичная артерия; 27 - плечевое сплетение
5. Верхние диафрагмальные лимфатические узлы, располагаются как в переднем, так и в заднем средостении. В переднем средостении они залегают у места прикрепления диафрагмы к VII ребру и мечевидному отростку и впереди нижней полой вены.
В заднем средостении выделяют следующие узлы.
1. Межреберные лимфатические узлы, располагаются на головках ребер. Кроме того, одиночные лимфатические узлы залегают в задней части межреберных промежутков.
2. Предпозвоночные лимфатические узлы, представлены одиночными узлами, залегающими вдоль передней и боковых поверхностей нижней половины грудного отдела позвоночного столба.
3. Задние средостенные лимфатические узлы, представлены множеством лимфатических узлов, разделенных на группы по топографическому признаку:
· легочные юкстапищеводные узлы, располагаются вблизи пищевода, главным образом на уровне ворот легких;
· трахеобронхиальные лимфатические узлы, залегают в области грудной части трахеи и корней легких, в пределах от главных бронхов до средостенной поверхности легких. Различают верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Первые располагаются на протяжении от ворот легких до разделения трахеи, вторые - под разделением трахеи между главными бронхами. Одиночные лимфатические узлы встречаются в области ворот легких и в углах ветвления долевых и сегментарных бронхов и сосудов;
· околотрахеальные лимфатические узлы, залегают у боковых поверхностей трахеи, а также впереди нее.
4. Верхние диафрагмальные лимфатические узлы, располагаются на диафрагме вблизи аортального отверстия. Часть этих узлов залегает в переднем средостении.
Оглавление темы "Топография дуги аорты. Топография переднего и среднего средостения.":Передней стенкой переднего средостения является грудина, покрытая внутригрудной фасцией, задней - передняя стенка перикарда. По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры. На этом участке переходные складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой.
Переднее средостение , простирающееся сверху от горизонтальной плоскости на уровне бифуркации трахеи, а снизу до диафрагмы, называют также позадигрудинным (ретростернальным) клет-чаточным пространством.
Содержимым пространства являются клетчатка, внутренние грудные сосуды и передние лимфатические узлы средостения. А.et v. thoracicae intemae до уровня II реберных хрящей располагаются между плеврой и внутригрудной фасцией, ниже прободают последнюю и лежат кпереди от нее, а ниже III ребра лежат по сторонам от грудины (до 2 см от краев) между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди.
На этом же уровне передние переходные складки плевры начинают расходиться в стороны (больше слева), образуя нижний межплевральный треугольник.
На нижней (диафрагмальной) стенке переднего средостения можно увидеть два грудино-реберных треугольника между pars stemalis и pars costalis диафрагмы, где прилежат друг к другу внутригрудная и внутрибрюшная фасции.
От фиброзного перикарда к внутригрудной фасции в сагиттальном направлении проходят верхние и нижние грудино-перикардиальные связки , ligamenta sternopericardiaca.
В клетчатке переднего средостения расположены предперикардиальные лимфатические узлы. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы.
Средостение, mediastinum - пространство, включенное между внутренними поверхностями легких с покрывающей их плеврой. Оно делится на верхний и нижний этажи.
К верхнему средостению относятся все анатомические структуры, лежащие выше верхнего края перикарда; границами верхнего средостения являются верхняя апертура грудной клетки и линия, проведённая между углом грудины и межпозвонковым диском Th4-Th5.
Нижнее средостение ограничено верхним краем перикарда сверху и диафрагмой снизу. Оно делится на передний, средний и задний отделы.
Переднее средостение. Переднее средостение ограничивается грудиной спереди, перикардом и плечеголовными сосудами сзади. В нем расположены сердце с перикардом, тимус, восходящая аорта, дуга аорты, артериальный проток легочной артерии, верхняя и нижняя полые вены, легочные вены, а также грудобрюшные нервы и сосуды.
Вилочковая железа , glandula thymus , залегает в area interpleurica superior , за рукояткой грудины. Она достигает полного развития у ребенка 2-3 лет, а далее претерпевает процесс обратного развития. Сверху на некотором расстоянии от вилочковой железы располагается щитовидная железа; снизу передневерхняя поверхность сердечной сумки; с боков она граничит со средостеночной плеврой. В окружности железы в толще жировой клетчатки, больше спереди, располагаются передние средостеночные лимфатические узлы, l-di mediastinales anteriores в количестве 10-12.
Перикард ,pericardium . Полость сердечной сумки, cavum pericardii имеет конусовидную форму, основание которого - его диафрагмальная поверхность, facies diaphragmatica , расположено внизу и приращено к сухожильной части диафрагмы. Постепенно суживающаяся кверху вершина окружает начальный отдел аорты.
Различают следующие части сердечной сумки:
1. Pars sternocostalis pericardii - грудиннореберная часть сердечной сумки - направлена вперед и прилежит к нижнему отделу тела грудной кости, а также к внутренним участкам четвертого и пятого межреберных промежутков.
2. Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra - правая и левая средостеночные части сердечной сумки - располагаются по бокам от сердца и граничат со средостеночными частями плевры. Здесь залегают диафрагмальные нервы, nn. phrenici и перикардиально-грудобрюшные сосуды, vasa pericardiacophrenica .
З. Pars vertebralis pericardii - позвоночная часть сердечной сумки - направлена назад в сторону позвоночника. К задней поверхности прилежат пищевод, непарная вена, грудной проток и грудная часть аорты.
4. Pars diaphragmatica - грудобрюшная поверхность сердечной сумки - прочно приращена к сухожильному центру и частично к мышечной части диафрагмы.
Сердечная сумка укреплена в своем положении:
1. Диафрагмальная поверхность сердечной сумки прочно сращена с сухожильной частью диафрагмы. Здесь образуется так называемое ложе сердца.
2. Перикард вверху приращен к аорте, легочной артерии и верхней полой вене.
3. В укреплении сумки участвует особый связочный аппарат:
а) lig. sternocardiacum superius - верхняя грудиносердечная связка - тянется от рукоятки грудины к сердечной сумке;
б) lig. sternocardiacum inferius – нижняя грудиносердечная связка - тянется между задней поверхностью мечевидного отростка и передней поверхностью перикарда.
Кровоснабжение перикарда осуществляется за счет следующих сосудов:
1. a. pericardiacophrenica - перикардо-диафрагмальная артерия является ветвью а. thoracica interna , сопровождает n. phrenicus и разветвляется в сердечной сумке и диафрагме, снабжая кровью ее боковые и переднюю стороны.
2. Rami pericardiaci - перикардиальные ветви - отходят непосредственно от грудной аорты и снабжают кровью заднюю стенку сердечной сумки.
Венозный отток осуществляется через перикардиальные вены, vv. pericardiaci , непосредственно в систему верхней полой вены.
Иннервация сердечной сумки осуществляется за счет веточек от блуждающего и диафрагмального нервов, и симпатических ветвей от сердечных сплетений.
Лимфоотток от сердечной сумки осуществляется в следующие лимфоузлы:
1. L-di sternales - грудинные лимфатические узлы - располагаются сбоку от грудины по ходу vаsа thoracica interna .
2. L-di mediastinales anteriores - передние средостеночные лимфатические узлы - залегают на передней поверхности дуги аорты.
3. L-di phrenici anteriores - передние диафрагмальные лимфатические узлы - под этим названием выделяются передние средостеночные лимфатические узлы, залегающие на диафрагме на уровне мечевидного отростка.
4. L-di mediastinales posteriores - задние средостеночные лимфатические узлы собирают лимфу от задней стенки перикарда.
Лимфатические сосуды от передних и задних средостеночных узлов слева достигают грудного протока, а справа - правого лимфатического протока.
Топография сердца. Сердце своей большей частью располагается в левой половине грудной клетки в пределах переднего средостения. С боков оно ограничено листками средостеночной плевры. Треть сердца располагается правее срединной линии и заходит в правую половину грудной клетки.
Верхняя граница сердца проходит по хрящам III ребер. Нижняя граница идет косо от места прикрепления хряща V ребра к пятому межреберному промежутку левой стороны. Правая граница начинается под верхним краем III ребра на 1,5-2 см кнаружи от края грудины, затем продолжается до места прикрепления хряща правого V ребра к грудине. Левая граница выпуклая, на З-3,5 см кнаружи от края грудины, а внизу на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Синтопия сердца. Спереди - оно в различной степени покрыто листками средостеночной плевры. Наружные отделы сердца с той и другой стороны прикрыты легкими, заполняющими передние реберно-средостеночные пазухи. Сзади к сердцу прилежат органы заднего средостения: пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа - непарная вена, слева - полунепарная вена и в непарно-аортальном желобке, sulcus azygoaortalis - грудной проток, ductus thoracicus . С боков к сердцу прилежат пристеночные листки средостеночной плевры, а за ними - легкие. Сверху у сердца находятся крупные сосуды. В переднем отделе к нему прилежит также вилочковая железа, glandula thymus , у взрослых - ее остатки. Внизу сердце расположено на переднем листе сухожильного центра folium anterius diaphragmaticum . Система венечных артерий и венозные сосуды сердца формируют третий круг кровообращения у человека.
Врожденные дефекты перегородки предсердий и желудочков сердца . Величина отверстий варьирует от нескольких миллиметров до 2 см и больше. Они могут быть закрыто функционирующими клапанами, имеющим chorda tendinea и специальную для него сосочковую мышцу. При отсутствии межпредсердной и межжелудочковой перегородки оба предсердно-желудочковых отверстия сливаются в одно. Дефект межпредсердной перегородки с сужением двустворчатого клапана характеризуется гипоплазией левого желудочка. В правой половине сердца и в малом круге кровообращения в таких случаях имеется избыток крови.
Восходящая аорта . Aorta ascendens начинается из левого желудочка сердца на уровне третьего межреберного промежутка. Она располагается позади грудины. Длина ее 5-6 см. На уровне второго правого грудино-реберного сочленения она поворачивает влево и назад, переходя в дугу аорты, arcus aortae . Из трех крупных сосудов основания сердца восходящая аорта является по порядку вторым сосудом: справа от нее v. cava superior , а слева - а. pulmonalis .
Дуга аорты , arcus aortae . Дуга аорты начинается на уровне второго правого грудинно-реберного сочленения и образует дугу, верхняя часть которой соответствует центру рукоятки грудины. Сверху к дуге прилежит левая безымянная вена, v. аnonyma sinistra , снизу проходят поперечная пазуха сердца, sinus transversus pericardii , бифуркация легочной артерии, левый возвратный нерв, n. recurrens sinister , и облитерированнвый артериальный проток, ductus arteriosus (Bоtаlli) .
Коарктация аорты. Сужение перешейка аорты имеет различные вариации. У детей сужение может иметь место на протяжении нескольких сантиметров. У взрослых оно исчисляется миллиметрами, при этом резко увеличены в диаметре обе аа. subclaviae до размеров аорты. Затем увеличиваются в диаметре все ветви аа. subclaviae , особенно truncus thyreocervicalis , truncus costocervicalis , a. transversa colli , a. thoracica interna , - ветви брюшной стенки, резко расширены все межреберные и поясничные артерии, а также сосуды спинномозгового канала и спинного мозга.
Артериальный проток . Ductus arteriosus (Bоtаlli) или боталлов проток - это анастомоз между дугой аорты и легочной артерией, имеющий большое значение в утробном кровообращении. У ребенка к 3-6 месяцам жизни он запустевает и превращается в облитерированную артериальную связку, lig. arteriosum .
При не заращении протока через отверстие часть крови из аорты сбрасывается в легочную артерию. В результате в большой круг кровообращения поступает недостаточное количество крови, а в малый круг - избыточное.
Легочная артерия . A. pulmonalis выходит из артериального конуса, conus arteriosus , правого желудочка. Она лежит слева от восходящей аорты. Ее начало соответствует второму межреберному промежутку слева.
Стеноз легочной артерии . При возникновении данного порока повышается давление в правом желудочке, что вызывает гипертрофию миокарда, увеличивается время выброса в легочную артерию крови и происходит нарушение всего цикла.
Тетрада Фалло. Врожденный порок сердца, включающий в себя: обструкцию исходящего отдела правого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки, декстрапозицию аорты и гипертрофию правого желудочка. При этом венозная кровь из полых вен большей частью через дефект попадает в аорту. Происходит смешивание артериальной и венозной крови, что ведет к появлению цианоза, одышки и ряду других, характерных для данного порока симптомов.
Верхняя полая вена . V. cava superior образуется слиянием двух плечеголовных вен, vv. brachiocephalicae dextra et sinistra , на уровне прикрепления первого реберного хряща к грудине. Длина ее 4-5 см. Клапаны ее встречаются в большом количестве у места соединения подключичных вен с внутренними яремными. На уровне третьего реберного хряща она вливается в правое предсердие. Нижний ее отдел вдается в полость сердечной сумки ниже впадения в неё v. azygos .
Нижняя полая вена . V. cava inferior прободает диафрагму, проходя через отверстие нижней полой вены или четырехугольное отверстие, foramen venae cavae inferioris s. quadrilaterum , и проникает в полость сердечной сумки. Выше она впадает в нижний отдел правого предсердия.
Грудобрюшные нервы . Диафрагмальный нерв, n. phrenicus – отходит от шейного сплетения, по передней поверхности передней лестничной мышцы спускается вниз и проникает через верхнее грудное отверстие в грудную полость.
Правый грудобрюшной нерв, ложась рядом с а.pericardiacophrenica , проходит между правой средостеночной плеврой и верхней полой веной.
Левый грудобрюшный нерв, сопровождаемый также а.pericardiacophrenica , проникает в грудную полость спереди от дуги аорты и ложится между левой средостеночной плеврой и сердечной сумкой.
Трахея и бронхи. Трахея отстоит от грудной стенки у вырезки грудины на 3-4см, а в области бифуркации на 6-12 см. Она делится позади дуги аорты на правый и левый главные бронхи, образуя бифуркацию трахеи, которая проецируется на IV-V грудные позвонки (этот уровень разделяет верхнее средостение и три нижних).
Правый бронх короче и шире левого, его направление почти совпадает с направлением трахеи. Спереди от бифуркации проходит правая легочная артерия, книзу расположено правое предсердие. Позади задней и верхней стенки правого главного бронха проходит v. azygos ,. Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахеальной клетчатке расположен n. vagus dexter.
Спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает его спереди назад, позади него располагаются: пищевод, дуга аорты и n. vagus sinister . Спереди к обоим бронхам частично примыкает соответствующая легочная артерия.
Заднее средостение. Передней границей заднего средостения являются перикард и трахея, задней - позвоночник. В нем заключены: грудная аорта, непарная и полунепарная вены, грудной проток, пищевод, блуждающие нервы и симпатические пограничные стволы с отходящими от них внутренностными нервами.
Пищевод , oesophagus , простирается от VI шейного до ХI грудного позвонка. Он представляет собой мышечную трубку с внутренним кольцевым и наружным продольным мышечными слоями. Около 15 см. занимает расстояние от зубов до начала пищевода. Если 3- 4 см. приходятся на шейную часть пищевода, 1-1,5 см. на брюшную часть, то средняя длина пищевода в грудном отделе равняется приблизительно 20 см.
Синтопия пищевода. При переходе пищевода из шеи в грудную полость впереди него располагается трахея. Проникнув в заднее средостение, пищевод постепенно начинает уклоняться влево и на уровне V грудного позвонка его спереди перекрещивает левый бронх. От этого уровня грудная аорта постепенно переходит на заднюю поверхность пищевода. Вверху до IV грудного позвонка пищевод лежит между позвоночником и прилежащей спереди трахеей. Ниже этого уровня пищевод прикрывает желобок между непарной веной и аортой, sulcus azygoaortalis . Сзади к пищеводу прилежит грудной проток и позвоночник; спереди его прикрывают сердце и сосуды; справа - v. azygos ; слева - грудная часть аорты.
Атрезия пищевода - порок развития, при котором верхний отрезок пищевода заканчивается слепо. Нижний отрезок органа чаще сообщается с трахеей. Анатомические формы атрезии пищевода бывают как без сообщения с трахеей, так и с трахеопищеводным свищем. При втором варианте атрезии верхний отрезок пищевода находится на уровне II-III грудного позвонка, а нижний отрезок соединяется свищевым ходом с задней или боковой стенкой трахеи или бронха.
Свищи пищевода . Следует различать свищи с органами дыхания, средостением, плеврой и наружные. Наружные свищи в шейном отделе сообщаются с пищеводом, в грудном отделе - через плевральную полость. Свищи бывают ракового происхождения, травматические, инфекционные и послеоперационные.
Нисходящая аорта . Aorta descendens является третьим отделом аорты. Она подразделяется на грудную и брюшную. Грудная аорта, aorta thoracalis , тянется от IV до ХII грудного позвонка. На уровне ХII грудного позвонка аорта через аортальное отверстие диафрагмы, hiatus aorticus , уходит в забрюшинное пространство. Грудная аорта справа граничит с грудным протоком и непарной веной, слева - с полунепарной веной, спереди - перикард и левый бронх, а сзади - позвоночник. От грудной аорты отходят ветви к органам грудной полости - внутренностные ветви, rami visceralis , и пристеночные ветви, rami parietales . К пристеночным ветвям относятся 9-10 пар межреберных артерий, aa. intercostales .
К внутренностным ветвям относятся:
1. Rami bronchiales - бронхиальные ветви - в числе 2-4, чаще З снабжают кровью бронхи и легкие.
2. Rami oesophageae - пищеводные артерии - в числе 4-7 снабжают кровью стенку пищевода.
З. Rami pericardiaci - ветви сердечной сумки снабжают кровью ее заднюю стенку.
4. Rami mediastinales - средостеночные ветви - снабжают кровью лимфатические узлы и клетчатку заднего средостения.
Непарная вена , v. azygos является непосредственным продолжением правой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens dextra . Она, пройдя между внутренней и средней ножками диафрагмы в заднее средостение, восходит вверх и располагается справа от аорты, грудного протока и тел позвонков. На своем пути она принимает 9 нижних межреберных вен правой стороны, а также вены пищевода, vv. оеsophagеа , задние бронхиальные вены, vv. bronchiale posteriores , и вены заднего средостения, vv. mediastinales posteriores . На уровне IV-V грудных позвонков непарная вена, обогнув правый корень легкого сзади наперед, открывается в верхнюю полую вену, v cava superior . Она может впадать в правое предсердие, в правую подключичную вену, в правую безымянную вену, в левую безымянную вену или в левую верхнюю полую вену при sinus inversus .
Полунепарная вена , v. hemiazygos - яляется продолжением левой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens sinistra , проникает через щелевидное отверстие между внутренней и средней ножками диафрагмы и направляется в заднее средостение. Она идет позади грудной аорты, далее вверх по левой стороне тел позвонков и принимает большую часть межреберных вен с левой стороны.
Верхняя половина межреберных вен открывается в добавочную вену, v. hemiazygos accessoria , которая вливается непосредственно в непарную вену. Перекрещивание с полунепарной веной позвоночника осуществляется в разных вариантах: на уровне VIII, IХ, Х или ХI грудных позвонков.
Грудной лимфатический проток . В пределах заднего средостения располагается грудная часть грудного протока, pars thoracalis ductus thoracici , которая идет от аортального отверстия диафрагмы до верхней грудной апертуры. Затем грудной проток ложится в непарно-аортальный желобок, sulcus azygoaortalis . Близ диафрагмы грудной проток остается прикрытым краем аорты, выше он спереди покрывается задней поверхностью пищевода. В грудном отделе в него впадают справа и слева межреберные лимфатические сосуды, собирающие лимфу от заднего отдела грудной клетки, а также бронхо-средостенный ствол, truncus bronchomediastinalis , отвлекающий лимфу от органов левой половины грудной полости. Дойдя вверх до III-IV-V грудного позвонка, проток делает поворот влево к левой подключичной вене позади пищевода, дуги аорты и далее к VII шейному позвонку через aperture thoracis superior . Длина грудного протока достигает обычно 35-45 см при диаметре 0,5-1,7 см. Наиболее тонок грудной проток в средней своей части, на уровне IV-VI грудных позвонков. Наблюдаются грудные протоки в виде одного ствола - мономагистральные, парные грудные протоки - бимагистральные, вилообразно раздваивающиеся грудные протоки или образующие одну или несколько петель на своем пути - петлистые. Встречаются одинарные, двойные и тройные петли и даже в редких случаях четыре петли. Кровоснабжение протока осуществляется за счет ветвей межреберных артерий и артерий пищевода.
Блуждающие нервы . Левый блуждающий нерв проникает в грудную полость в промежутке между общей сонной и левой подключичной артериями и пересекает дугу аорты спереди. На уровне нижнего края аорты левый n. vagus отдает левый возвратный нерв, n.recurrens sinister , который огибает дугу аорты сзади и возвращается в область шеи. Ниже левый блуждающий нерв следует по задней поверхности левого бронха и далее по передней поверхности пищевода.
Правый блуждающий нерв вступает в грудную полость, располагаясь в промежутке между правыми подключичными сосудами - артерией и веной. Обогнув спереди подключичную артерию, блуждающий нерв отдает n. recurrens dexter , который позади правой подключичной артерии также возвращается на шею. Ниже правый блуждающий нерв проходит позади правого бронха, а затем ложится на заднюю поверхность пищевода.
Блуждающие нервы на пищеводе образуют петли и их прочные натянутые ветви получили название пищеводных струн, chordae oesophageae .
От грудного отдела блуждающего нерва отходят следующие ветви:
1. Rami bronchiales anteriores – передние бронхиальные ветви - направляются по передней поверхности бронха к легкому и с ветвями симпатического пограничного ствола формируют переднее легочное сплетение, plexus pulmonalis anterior .
2. Rami bronchiales posteriors – задние бронхиальные ветви - также анастомозируют с ветвями симпатического пограничного ствола и вступают в ворота легких, где образуют заднее легочное сплетение, plexus pulmonalis posterior .
3. Rami oesophagei - пищеводные ветви - на передней поверхности пищевода формируют переднее пищеводное сплетение, plexus oesophageus anterior (за счет левого блуждающего нерва). Аналогичное сплетение - plexus oesophageus posterior (за счет правого блуждающего нерва) - располагается на задней поверхности пищевода.
4. Rami pericardiaci - ветви сердечной сумки - отходят мелкими веточками и иннервируют сердечную сумку.
Симпатические стволы . Truncus sympathicus - парное образование - располагается сбоку от позвоночника. Из всех органов заднего средостения он расположен наиболее латерально и соответствует уровню реберных головок.
Каждый узел пограничного ствола, ganglion trunci sympathici s. vertebrale , отдает белую соединительную ветвь, ramus communicans albus и серую соединительную ветвь, ramus communicans griseus . Белая соединительная ветвь представлена центробежными мякотными нервными волокнами, проходящими через передний корешок, radix anterior , к клеткам ganglion vertebrale . Эти волокна называются предузловыми волокнами, fibrae praeganglionares . Серая соединительная ветвь, ramus communicans griseus , несет безмякотные волокна из ganglion vertebrale и направляется в составе спинномозгового нерва. Эти волокна называются послеузловыми волокнами, fibrae postganglionares .
Средостение, mediastinum, представляет собой комплекс органов, расположенных между правой и левой плевральными полостями. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади - грудным отделом позвоночного столба, с боков - правой и левой медиастинальной плеврой. Вверху средостение простирается до верхней апертуры грудной клетки, внизу - до диафрагмы. Средостение подразделяют на два отдела: верхнее средостение и нижнее средостение.
Верхнее средостение, mediastinum superius, располагается выше горизонтальной плоскости, проведенной от места соединения рукоятки грудины с ее телом (спереди) до межпозвоночного хряща между телами IV и V грудных позвонков (сзади). В верхнем средостении располагаются тимус (вилочковая железа), правая и левая плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее сосуды (плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии), трахея, верхняя часть пищевода и соответствующие отделы грудного (лимфатического) протока, правого и левого симпатических стволов, блуждающих и диафрагмальных нервов.
Нижнее средостение, mediastinum inferius, находится ниже горизонтальной плоскости. В нем выделяют переднее, среднее и заднее средостения. Переднее средостение, mediastinum anterius, лежащее между телом грудины спереди и передней стенкой сзади, содержит внутренние грудные сосуды (артерии и вены), окологрудинные, передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы. В среднем средостении, mediastinum medium, находятся перикард с рас-положенным в нем сердцем и внутрикардиальными отделами крупных кровеносных сосудов, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диа-фрагмально-перикардиальными сосудами, нижние трахеобронхи-альные и латеральные перикардиальные лимфатические узлы. Заднее средостение, mediastinum posterius, ограничено стенкой перикарда спереди и позвоночником сзади. К органам заднего средостения относятся грудная часть нисходящей аорты, непарная и полунепарная вены, соответствующие отделы левого и правого симпатических стволов, внутренностных нервов, блуждающих нервов, пищевода, грудного лимфатического протока, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.
В клинической практике нередко средостение подразделяют на два отдела: переднее средостение, mediastinum anterius, и заднее средостение, mediastinum posterius. Отделяет их фронтальная плоскость, условно проведенная через корни легких и трахею. В переднем средостении располагаются сердце с выходящими и впадающими в него крупными сосудами, перикард, дуга аорты, тимус, диафрагмальные нервы, диафрагмально-пери-кардиальные кровеносные сосуды, внутренние грудные кровеносные сосуды, окологрудинные, средостенные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы. В заднем средостении находятся пищевод, грудная часть аорты, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, правые и левые блуждающие и внутренностные нервы, симпатические стволы, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.
3. Воротная вена. Ее притоки, их топография, ветвление воротной вены в печени. Анастомозы воротной вены и ее притоков.
Воротная вена [печени], v. portae (hepatis), располагается в толще печеночно-дуоденальной связки позади печеночной артерии и общего желчного протока вместе с нервами, лимфатическими узлами и сосудами. Формируется из вен желудка, тонкой и толстой кишки. Войдя в ворота печени, воротная вена делится на правую ветвь, г. dexter, и левую ветвь, г. sinister. Каждая из ветвей распадается сначала на сегментарные, а затем на ветви все меньшего диаметра, которые переходят в междольковые вены. Внутрь долек они отдают широкие капилляры -синусоидные сосуды, впадающие в центральную вену. Выходящие из каждой дольки поддольковые вены, сливаясь, формируют печеночные вены, vv. hepaticae. Таким образом, кровь, притекающая в нижнюю полую вену по печеночным венам, проходит на своем пути через две капиллярные сети: расположенную в стенке пищеварительного тракта, где берут начало притоки воротной вены, и образованную в парен-химе печени из капилляров ее долек.
До вхождения в ворота печени в воротную вену впадают желчнопузырная вена, v. cystlca (от желчного пузыря), правая и левая желудочные вены, vv. gastricae dextra et sinistra, и предпривратниковая вена, v. prepylorica, доставляющие кровь от соответствующих отделов желудка. Левая желудочная вена анастомозирует с пищеводными венами - притоками непарной вены из системы верхней полой вены. В толще круглой связки печени следуют к печени околопупочные вены, vv. paraumbilicales. Они начинаются в области пупка, где анастомозируют с верхними надчревными венами - притоками внутренних грудных вен (из системы верхней полой вены) и с поверхностными и нижней надчревными венами (vv. epigdstricae superficiales et inferior) - притоками бедренной и наружной подвздошной вен из системы нижней полой вены.
Притоки воротной вены:
1. Верхняя брыжеечная вена, v. mesenterica superior, идет в корне брыжейки тонкой кишки справа от одноименной артерии. Ее притоками являются вены тощей и подвздошной кишки, vv. jejundles et ileales; панкреатические вены, vv. pancreaticae; панкреатодуоденальные вены, vv. pancreaticoduodenales; подвздошно-ободочная вена, v. ileocolica; правая желудочно-сальниковая вена, v. gastroepiploica dextra; правая и средняя ободочные вены, vv. colicae media et dextra; вена чер-веобразного отростка, v. appendicularis. В верхнюю брыжеечную вену перечисленные вены приносят кровь от стенок тощей и подвздошной кишки и червеобразного отростка, восходящей ободочной и поперечной ободочной кишки, частично от желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, большого сальника.
2. Селезеночная вена, v. lienalis, располагается вдоль верхнего края поджелудочной железы ниже селезеночной артерии, сливается с верхней брыжеечной веной. Притоками ее являются панкреатические вены, vv. pancreaticae; короткие желудочные вены, vv. gastricae breves, и левая желудочно-сальниковая вена, v. gastroepiploica sinistra. Последняя анастомозирует по большой кривизне желудка с правой одноименной веной. Селезеночная вена собирает кровь от селезенки, части желудка, поджелудочной железы и большого сальника.
3. Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, образуется в результате слияния верхней прямокишечной вены, v. rectalis superior, левой ободочной вены, v. colica sinistra, и сигмовидных вен, vv. sigmoideae. Нижняя брыжеечная вена впадает в селезеночную вену. Эта вена собирает кровь от стенок верхней части прямой кишки, сигмовидной ободочной и нисходящей ободочной кишки.
4. Тройничный нерв, его ветви, их анатомия топография, области иннервации.
Тройничный нерв, п. trigeminus, смешанный нерв. Двигательные волокна тройничного нерва начинаются из его двигательного ядра, лежащего в мосту. Чувствительные волокна этого нерва подходят к мостовому ядру, а также к ядрам среднемозгового и спинномозгового пути тройничного нерва. Этот нерв иннервирует кожу лица, лобной и височной областей, слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух, рта, языка, зубы, конъюнктиву глаза, жевательные мышцы, мышцы дна полости рта (челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы), а также мышцы, напрягающие небную занавеску и барабанную перепонку. В области всех трех ветвей тройничного нерва располагаются вегетативные (автономные) узлы, которые образовались из клеток, выселившихся в процессе эмбриогенеза из ромбовидного мозга. Эти узлы по своему строению идентичны внутриорганным узлам парасимпатической части вегетативной нервной системы.
Тройничный нерв выходит на основание мозга двумя корешками (чувствительным и двигательным) в том месте, где мост переходит в среднюю мозжечковую ножку. Чувствительный корешок, radix sensoria, значительно толще двигательного корешка, radix motoria. Далее нерв идет вперед и несколько латерально, вступает в расщепление твердой оболочки головного мозга - тройничную полость, cavum trigeminale, лежащую в области тройничного вдавления на передней поверхности пирамиды височной кости. В этой полости находится утолщение тройничного нерва - тройничный узел, ganglion trigeminale (гассеров узел). Тройничный узел имеет форму полумесяца и представляет собой скопление псевдоуниполярных чувствительных нервных клеток, центральные отростки которых образуют чувствительный корешок и идут к его чувствительным ядрам. Периферические отростки этих клеток направляются в составе ветвей тройничного нерва и заканчиваются рецепторами в коже, слизистых оболочках и других органах головы. Двигательный корешок тройничного нерва прилежит к тройничному узлу снизу, а его волокна участвуют в формировании третьей ветви этого нерва.
От тройничного узла отходят три ветви тройничного нерва: 1) глазной нерв (первая ветвь); 2) верхнечелюстной нерв (вторая ветвь); 3) нижнечелюстной нерв (третья ветвь). Глазной и верхнечелюстной нервы являются чувствительными, а нижнечелюстной - смешанным, он содержит чувствительные и двигательные волокна. Каждая из ветвей тройничного нерва у своего начала отдает чувствительную ветвь к твердой оболочке головного мозга.
Глазной нерв, п. ophthalmicus, отходит от тройничного нерва в области его узла, располагается в толще боковой стенки пещеристого синуса, проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель. До вступления в глазницу глазной нерв отдает тенториальную (оболочечную) ветвь, г. tentorii (meningeus). Эта ветвь направляется кзади и разветвляется в намете мозжечка. В глазнице глазной нерв делится на слезный, лобный и носоресничный нервы.
Верхнечелюстной нерв, п. maxillaris, отходит от тройничного узла, направляется вперед, выходит из полости черепа через круглое отверстие в крыловидно-небную ямку.
Еще в полости черепа от верхнечелюстного нерва отходят менингеальная (средняя) ветвь, г. meningeus (medius), которая сопровождает переднюю ветвь средней менингеальной артерии и иннервирует твердую оболочку головного мозга в области средней черепной ямки. В крыловидно-небной ямке от верхнечелюстного нерва отходят подглазничный и скуловой нервы и узловые ветви к крылонебному узлу.
Нижнечелюстной нерв, п. mandibuldris, выходит из полости черепа через овальное отверстие. В его составе имеются двигательные и чувствительные нервные волокна. При выходе из овального отверстия от нижнечелюстного нерва отходят двигательные ветви к одноименным жевательным мышцам
II. Цель: Изучить анатомию и топографию стенок грудной клетки, межрёберных промежутков, молочной железы,трахею, бронхи, легкие: строение, топография, функции, плевру, синусы плевры. Изучить строение и топографию, функции пищевода, сердца и средостения.
III. Основные вопросы темы:
1. Какие кости образуют грудную клетку?
2. Чем ограничена верхнее отверстие грудной клетки?
3. Какая мышца образует нижнею стенку грудной полости?
4. На уровне, каких рёбер располагается грудная железа?
5. Какую функцию выполняет молочная железа?
6. Где находится бифуркация трахеи?
7. Чем представлены стенки трахеи?
8. Как образуется бронхиальное дерево лёгких и его функция?
9. Какова внешнее строение и функция лёгких?
10. Что такое «бронха - лёгочной сегмент»?
11. Чем представлена морфо - функциональная единица лёгкого?
12. Как образуется полость и синус плевры?
13. Какова граница плевры?
14. В каких областях проходит пищевод?
15. Какие различают отделы пищевода?
16. Какова топография пищевода?
17. Какое строение стенок пищевода?
18. Какова функция пищевода?
19. Какова топография сердца?
20. Какова внешнее строение сердца?
21. Какие имеются камеры сердца?
22. Какую функцию выполняют клапаны?
23. Какое строение стенок сердца?
24. Чем представлена проводящая система сердца?
25. Как работает сердца?
26. Какие сосуды кровоснабжают сердца?
27. Какие вены имеются у сердца?
28. Что представляет средостение, её границы?
29. Какая современная классификация сердца?
30. Какие органы находится в верхнем средостении?
31. Какие образование находится в переднем средостении?
32. Что находится в среднем средостении?
33. Какие образование находится в заднем средостении?
IV. Методы обучения:
Малые группы, ситуационные задачи, работа в парах, тесты.
V. Контроль:
Укажите анатомические образования, на уровне которого находится бифуркация трахеи у взрослого человека.
А) угол грудины
Б) IV грудной позвонок
В) яремная вырезка грудины
Г) верхний край дуга аорты
Укажите анатомические образования, находящиеся впереди трахеи
А) глотка
Б) предтрахеальная пластинка шейной фасции
В) пищевод
Г) грудной лимфатический проток
Укажите дыхательные пути в стенок, которых имеются хрящевые полукольца
А) трахея
Б) главные бронхи
В) дольковые бронхи
Г) сегментарные бронхи
Укажите части трахеи
А) шейная часть
В) грудная часть
Г) брюшная часть
Укажите анатомические образования, располагающиеся над левым главным бронхом в воротах легкого
А) дуга аорты
Б) непарная вена
В) полунепарная вена
Укажите анатомические образования, располагающиеся над правым главным бронхом в воротах легкого
А) полунепарная вена
Б) дуга грудного лимфатического протока
В) непарная вена
Г) бифуркация легочного ствола
Какие позиции характерны для правого легкого по сравнению с левым
Б) длиннее
Г) короче
Укажите анатомические образования, которые входят в ворота легкого
А) легочная артерия
Б) легочная вена
Г) главный бронх
Укажите доли легких, которые делятся на 5 сегментов
А) нижняя доля правого легкого
Б) верхняя доля левого легкого
В) нижняя доля левого легкого
Г) верхняя доля правого легкого
Какие из сегментных бронхов образуется при ветвлении правого верхнедолевого бронха:
А) передний базальный
Б) верхушечный
В) задний
Г) передний
Какие из сегментных бронхов образуется при ветвлении правого среднедолевого бронха
А) медиальный базальный
Б) верхушечный
В) латеральный
Г) медиальный
Какие из сегментных бронхов образуется при ветвлении правого нижнего долевого бронха
А) медиальный базальный
Б) передний базальный
В) верхушечный
Г) задний базальный
Укажите структуры бронхиального дерева уже не имеющие в своих стенках хряща
А) дыхательный бронхиолы
Б) дольковые бронхиолы
В) концевые бронхиолы
Г) альвеольарные ходы
Укажите структуры участвующие в образовании альвеольарного дерева (ацинусы)
А) концевые бронхиолы
Б) дыхательный бронхиолы
В) альвеольарные ходы
Г) альвеольарные мешочки
Укажите при ветвлении, каких структур образуется дыхательные бронхиолы
А) сегментарные бронхи
Б) дольковые бронхи
В) концевые бронхи
Г) долевые бронхи
Укажите структурные лёгких, в которых происходит газообмен между воздухам и кровью
А) альвеольарные ходы
Б) альвеолы
В) дыхательный бронхиолы
Г) альвеольарные мешочки
Укажите анатомические образования, составляющие корень легкого
А) долевые бронхи
Б) главные бронхи
В) лёгочные вены и артерии
Укажите, какие части выделяются у париетальной плевры
А) реберная
Б) сердечная
В) медиастинальная
Г) диафрагмальная
Укажите места перехода рёбёрный плевры в медиастинальную
А) возле рукоятки грудины
Б) возле тела грудины
В) у шейного отдела позвоночного столба
Г) у грудного отдела позвоночного столба
Укажите анатомические образования, которые находится впереди купола плевры
А) головка I-го ребра
Б) длинная мышца шеи
В) подключичная артерия
Г) подключичная вена
На уровне, какого ребра проецируется по среднеключичной линии нижняя граница правого легкого
А) IX- е ребро
Б) VII-е ребро
В) VIII- е ребро
Г) VI- е ребро
Укажите анатомические образования, которые граничит медиастинальная плевра
А) пищевод
Б) верхняя полая вена
В) непарная вена
Г) грудная аорта
Ситуационные задачи:
Воспалительным процессом у больного разрушена задняя стенка трахеи. На какой орган может перейти воспалительный процесс в этом случае?
В госпиталь доставлен раненный с огнестрельным ранением верхней части корней лёгких. При обследовании установлено ранение долевого бронха. У какого лёгкого пострадал долевой бронх?
Правое левое легкое неодинаковы по своему объему и величины. Почему при операции на нижней доле левого лёгкого доступ для хирурга затруднен в большей мере, чем аналогичный доступ к нижней доле правого легкого?
В госпиталь поступил пострадавший с пулевым ранением справа у грудины между IV-VI ребрами. Какой сегмент правого легкого пострадал при ранении?
При проникающих ранениях грудной клетки полость плевры увеличивается за счет проникновение в неё атмосферного воздуха. Как проникающие ранение отразится на состоянии ткани легкого той стороны, на которым произошел пневмоторакс?
Поступил больной после сильного ушиба левой части грудной клетки. В результате травмы с переломом ребер и повреждением пристеночной плевры нарушена целостность пристеночных кровеносных сосудов ушибленной частим грудной клетки. Где будет, скапливается изливающаяся кровь в этом случае?
При рентгенологическом обследовании раненого обнаружена пуля в грудной полости за рукояткой грудины. В какой отдел средостения должен проникнуть хирург для оперативного удаления этого инородного тела?
Ответы на задачи:
При восполни задней стенки трахеи воспалительный процесс может проникнуть в пищевод.
В указанном случае оказался пострадавшим долевой бронх справа.
Доступ к нижней доле левого легкого затруднен благодаря расположению большой части сердца с левой стороны.
При указанном ранении грудной клетки пострадал медиальный сегмент.
При проникновении атмосферного воздуха в полость плевры лёгочная ткань будет спадаться из-за уравновешенного и внешнего давления воздуха.
Изливающая кровь в условиях описанной травмы будет скапливаться в реберном диафрагмальном синусе полости плевры с левой стороны.
Для удаления инородного тела в данном случае хирург должен в передний отдел средостения.
Какие части выделяются у пищевода?
А) головная часть
Б) шейная часть
В) грудная часть
Г) брюшная часть
Укажите анатомические образования, которые спереди прилежат к пищевода:
А) аорта
Б) трахея
В) перикард
Г) тимус
Укажите анатомические сужения пищевода?
А) диафрагмальное
Б) желудочное
В) аортальное
Г) глоточное
Укажите место начало венечных артерий сердца
А) дуга аорты
Б) легочный ствол
В) левый желудочек
Г) лукавица аорты
Назовите наиболее крупные ветви правой венечной артерии
А) передняя межжелудочковая ветвь
Б) огибающая ветвь
В) заднее межжелудочковая ветвь
Г) передняя перегородочная ветвь
Укажите отделы сердца, которые снабжает левая венечная артерия
А) межжелудочковая перегородка
Б) передняя стенка правого желудочка
В) стенка левого предсердия
Г) Задняя стенка левого желудочка
Укажите где открывается венечная пазуха сердца
А) левое предсердие
Б) левый желудочек
В) правое предсердие
Г) правый желудочек
Укажите вены сердца?
А) большая вена
Б) средняя вена
В) задняя вена
Г) косая вена
Укажите структуры, через которые проходит горизонтальная плоскость, отделяющая верхнее средостение от нижнего
А) яремная вырезка
Б) угол грудины
В) межпозвоночный хрящ между телами III- IV грудных позвонков
Г) межпозвоночный хрящ между телами IV-V грудных позвонков
Укажите отдел средостения, в котором проходит диафрагмальный нерв
А) верхний отдел
Б) передний отдел
В) задний отдел
Г) средний отдел
Укажите отделы средостения, в которых располагается тимус
А) верхний отдел средостения
Б) передний отдел средостения
В) задний отдел средостения
Г) средний отдел средостения
Ситуационные задачи:
Больной жалуется на затруднение прохождения пищевого комка по пищеводу. При рентгенологическом обследовании установлено, что задержка пищи в пищеводе происходит на уровне V грудного позвонка. Опухоль, какого органа может препятствовать прохождения пищевого комка в этом отделе пищевода?
В клинику поступил больной с тяжёлым химическим ожогам пищевода. Через некоторое время у больного появилась симптомы воспаление брюшины (перитонит). В какой части пищевода стенка его была поражена в большой степени?
В хирургическое отделение поступил больной с опухолью нижней трети пищевода. С какой стороны следует осуществлять оперативный доступ к пищеводу, учитывая взаимоотношения аортой?
Для удаление опухали грудной части пищевода необходимо проникнуть в средостения следует проникнуть хирург для выполнения этой операции?
При осколочном ранении спины пострадал грудной лимфатический проток. В какой отдел средостения должен проникнуть хирург для оперативного ушивания его дефекта?
Ответы на задачи:
На уровне V грудного позвонка может препятствовать прохождению пищи по пищеводу опухоль левого главного бронха.
При поражения пищевода появление симптома воспаления брюшины может быть в том случае если в большой степени пострадала брюшная часть органа.
При операции на нижней третей пищевода пользуются левосторонним доступом.
Для оперативного вмешательства на пищеводе хирург должен проникнуть в задний отдел пищевода.
Для ушивания дефекта грудного лимфатического протока при ранении хирург должен проникнуть в задний отдел средостения.
III семестр
I. Тема №11: Аорта, ее части. Ветви дуги аорты: плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии. Грудная часть аорты: париетальные и висцеральные ветви, области кровоснабжения, анастомозы между ними.
