– патологическое локальное расширение участка магистральной артерии, обусловленное слабостью ее стенок. В зависимости от локализации аневризма аорты может проявляться болью в грудной клетке или животе, наличием пульсирующего опухолевидного образования, симптомами компрессии соседних органов: одышкой, кашлем, дисфонией, дисфагией, отечностью и цианозом лица и шеи. Основу диагностики аневризмы аорты составляют рентгенологические (рентгенография грудной клетки и брюшной полости, аортография) и ультразвуковые методы (УЗДГ, УЗДС грудной/брюшной аорты). Хирургическое лечение аневризмы предполагает выполнение ее резекции с протезированием аорты либо закрытого эндолюминального протезирования аневризмы специальным эндопротезом.
Аневризма аорты характеризуется необратимым расширением просвета артериального ствола на ограниченном участке. Соотношение аневризм аорты различной локализации примерно следующее: аневризмы брюшной части аорты составляют 37% случаев, восходящего отдела аорты – 23%, дуги аорты – 19%, нисходящего отдела грудной аорты – 19,5%. Т. о., на долю аневризм грудной аорты в кардиологии приходится почти 2/3 всей патологии. Аневризмы грудного отдела аорты часто сочетаются с другими аортальными пороками - аортальной недостаточностью и коарктацией аорты .
По этиологии все аневризмы аорты могут быть разделены на врожденные и приобретенные. Формирование врожденных аневризм связано с наследственными заболеваниями стенки аорты:
Приобретенные аневризмы аорты могут иметь воспалительную и невоспалительную этиологию:
Факторами риска формирования аневризм аорты считаются пожилой возраст, мужской пол, артериальная гипертензия , табакокурение и злоупотребление алкоголем, наследственная отягощенность.
Кроме дефектности стенки аорты в формировании аневризмы принимают участие механические и гемодинамические факторы. Аневризмы чаще возникают в функционально напряженных зонах, испытывающих повышенную нагрузку вследствие высокой скорости кровотока, крутизны пульсовой волны и ее формы. Хроническая травматизация аорты, а также повышенная активность протеолитических ферментов вызывают деструкцию эластического каркаса и неспецифические дегенеративные изменения в стенке сосуда.
Сформировавшаяся аневризма аорты прогрессирующе увеличивается в размерах, поскольку напряжение на ее стенки возрастает пропорционально расширению диаметра. Кровоток в аневризматическом мешке замедляется и приобретает турбулентный характер. В дистальное артериальное русло поступает лишь около 45% крови от объема, находящегося в аневризме. Это связано с тем, что, попадая в аневризматическую полость, кровь устремляется вдоль стенок, а центральный поток сдерживается механизмом турбулентности и присутствием в аневризме тромботических масс. Наличие тромбов в полости аневризмы является фактором риска тромбоэмболий дистальных разветвлений аорты.
В сосудистой хирургии предложено несколько классификаций аневризм аорты с учетом их локализации по сегментам, формы, структуры стенок, этиологии. В соответствии с сегментарной классификацией выделяют
Оценка морфологического строения аневризм аорты позволяет подразделить их на истинные и ложные (псевдоаневризмы):
По форме встречаются мешотчатые и веретенообразные аневризмы аорты: первые характеризуются локальным выпячиванием стенки, вторые – диффузным расширением всего диаметра аорты. В норме у взрослых диаметр восходящей аорты составляет около 3 см, нисходящей грудной аорты - 2,5 см, брюшной аорты - 2 см. Об аневризме аорты говорят при увеличении диаметра сосуда на ограниченном участке в 2 и более раза.
С учетом клинического течения различают неосложненные, осложненные, расслаивающиеся аневризмы аорты. К числу специфических осложнений аневризм аорты относятся разрывы аневризматического мешка, сопровождающиеся массивным внутренним кровотечением и образованием гематом ; тромбозы аневризмы и тромбоэмболии артерий; флегмоны окружающих тканей вследствие инфицирования аневризмы.
Особый тип представляет собой расслаивающаяся аневризма аорты , когда через разрыв внутренней оболочки кровь проникает между слоями стенки артерии и распространяется под давлением по ходу сосуда, постепенно расслаивая его.
Клинические проявления аневризм аорты вариабельны и обусловлены локализацией, размерами аневризматического мешка, его протяженностью, этиологией заболевания. Аневризмы могут протекать бессимптомно или сопровождаться скудной симптоматикой и выявляться на профилактических осмотрах. Ведущим проявлением служит боль, обусловленная поражением стенки аорты, ее растяжением или компрессионным синдромом.
Клиника аневризмы брюшной аорты проявляется преходящими или постоянными разлитыми болями, дискомфортом в области живота, отрыжкой , тяжестью в эпигастрии, ощущением переполнения желудка, тошнотой , рвотой, дисфункцией кишечника, похуданием. Симптоматика может быть связана с компрессией кардиального отдела желудка, 12-перстной кишки, вовлечением висцеральных артерий. Часто больные самостоятельно определяют наличие усиленной пульсации в животе. При пальпации определяется напряженное, плотное, болезненное пульсирующее образование.
Для аневризмы восходящего отдела аорты типичны боли в области сердца или за грудиной, обусловленные сдавлением или стенозированием венечных артерий. Пациентов с аортальной недостаточностью беспокоит одышка, тахикардия , головокружение. Аневризмы больших размеров вызывают развитие синдрома верхней полой вены с головными болями, отечностью лица и верхней половины туловища.
Аневризма дуги аорты приводит к компрессии пищевода с явлениями дисфагии ; в случае пережатия возвратного нерва возникает осиплость голоса (дисфония), сухой кашель; заинтересованность блуждающего нерва сопровождается брадикардией и слюнотечением. При компрессии трахеи и бронхов развиваются одышка и стридорозное дыхание; при сдавлении корня легкого - застойные явления и частые пневмонии .
При раздражении аневризмой нисходящей аорты периаортального симпатического сплетения возникают боли в левой руке и лопатке. В случае вовлечения межреберных артерий может развиваться ишемия спинного мозга , парапарезы и параплегии. Компрессия позвонков сопровождается их узурацией, дегенерацией и смещением с формированием кифоза . Сдавление сосудов и нервов клинически проявляется радикулярными и межреберными невралгиями.
Аневризмы аорты могут осложняться разрывом с развитием массивного кровотечения, коллапса, шока и острой сердечной недостаточности . Прорыв аневризмы может происходить в систему верхней полой вены, перикардиальную и плевральную полость, пищевод, брюшную полость. При этом развиваются тяжелые, подчас фатальные состояния – синдром верхней полой вены, гемоперикард , тампонада сердца, гемоторакс , легочное, желудочно-кишечное или внутрибрюшное кровотечение.
При отрыве тромботических масс из аневризматической полости развивается картина острой окклюзии сосудов конечностей : цианоз и болезненность пальцев стоп, ливедо на коже конечностей, перемежающаяся хромота. При тромбозе почечных артерий возникает реноваскулярная артериальная гипертензия и почечная недостаточность ; при поражении мозговых артерий – инсульт .
Диагностический поиск при аневризме аорты включает оценку субъективных и объективных данных, проведение рентгенологических, ультразвуковых и томографических исследований. Аускультативным признаком аневризмы служит присутствие систолического шума в проекции расширения аорты. Аневризмы брюшной аорты обнаруживаются при пальпации живота в виде опухолевидного пульсирующего образования. Инструментальная диагностика:
По результатам комплексного инструментального обследования принимается решение о показаниях к оперативному лечению. Аневризму грудной аорты следует дифференцировать от опухолей легких и средостения; аневризму брюшной аорты – от объемных образований брюшной полости, поражения лимфоузлов брыжейки, забрюшинных опухолей.
При бессимптомном непрогрессирующем течении аневризмы аорты ограничиваются динамическим наблюдением сосудистого хирурга и рентгенологическим контролем. Для снижения риска возможных осложнений проводится гипотензивная и антикоагулянтная терапия, снижение уровня холестерина.
Оперативное вмешательство показано при аневризмах брюшной аорты диаметром более 4 см; аневризмах грудной аорты диаметром 5,5-6,0 см или при увеличении аневризм меньшего размера более чем на 0,5 см за полгода. При разрыве аневризмы аорты показания к экстренному хирургическому вмешательству абсолютные.
При гемодинамически значимой аортальной недостаточности резекцию восходящей грудной аорты сочетают с протезированием аортального клапана . Альтернативой открытому сосудистому вмешательству служит эндоваскулярное протезирование аневризмы аорты с установкой стента.
Прогноз аневризмы аорты, главным образом, определяется ее размерами и сопутствующим атеросклеротическим поражением сердечно-сосудистой системы. В целом естественное течение аневризмы неблагоприятное и связано с высоким риском смерти от разрыва аорты или тромбоэмболических осложнений. Вероятность разрыва аневризмы аорты диаметром 6 и более см составляет 50% в год, меньшего диаметра – 20% в год. Раннее выявление и плановое хирургическое лечение аневризм аорты оправдано низкой интраоперационной (5 %) летальностью и хорошими отдаленными результатами.
Профилактические рекомендации включают контроль АД, организацию правильного образа жизни, регулярное наблюдение у кардиолога и ангиохирурга, медикаментозную терапию сопутствующей патологии. Лицам из групп риска по развитию аневризмы аорты следует проходить скрининговое ультразвуковое обследование.
Основу диагностики аневризмы аорты составляют рентгенологические (рентгенография грудной клетки и брюшной полости, аортография) и ультразвуковые методы (УЗДГ, УЗДС грудной/брюшной аорты). Хирургическое лечение аневризмы предполагает выполнение ее резекции с протезированием аорты либо закрытого эндолюминального протезирования аневризмы специальным эндопротезом.
Аневризма аорты характеризуется необратимым расширением просвета артериального ствола на ограниченном участке. Соотношение аневризм аорты различной локализации примерно следующее: аневризмы брюшной части аорты составляют 37% случаев, восходящего отдела аорты – 23%, дуги аорты – 19%, нисходящего отдела грудной аорты – 19,5%. Т. о., на долю аневризм грудной аорты в кардиологии приходится почти 2/3 всей патологии. Аневризмы грудного отдела аорты часто сочетаются с другими аортальными пороками - аортальной недостаточностью и коарктацией аорты.
В сосудистой хирургии предложено несколько классификаций аневризм аорты с учетом их локализации по сегментам, формы, структуры стенок, этиологии. В соответствии с сегментарной классификацией выделяют: аневризму синуса Вальсальвы, аневризму восходящего отдела аорты, аневризму дуги аорты, аневризму нисходящего отдела аорты, аневризму брюшной аорты, аневризму комбинированной локализации - торакоабдоминальной части аорты.
Оценка морфологического строения аневризм аорты позволяет подразделить их на истинные и ложные (псевдоаневризмы). Истинная аневризма характеризуется истончением и выпячиванием наружу всех слоев аорты. По этиологии истинные аневризмы аорты обычно атеросклеротические или сифилитические. Стенка ложной аневризмы представлена соединительной тканью, образовавшейся вследствие организации пульсирующей гематомы; собственные стенки аорты в формировании ложной аневризмы не задействованы. Псевдоаневризмы по происхождению чаще бывают травматическими и послеоперационными.
По форме встречаются мешотчатые и веретенообразные аневризмы аорты: первые характеризуются локальным выпячиванием стенки, вторые – диффузным расширением всего диаметра аорты. В норме у взрослых диаметр восходящей аорты составляет около 3 см, нисходящей грудной аорты - 2,5 см, брюшной аорты - 2 см. Об аневризме аорты говорят при увеличении диаметра сосуда на ограниченном участке в 2 и более раза.
С учетом клинического течения различают неосложненные, осложненные, расслаивающиеся аневризмы аорты. К числу специфических осложнений аневризм аорты относятся разрывы аневризматического мешка, сопровождающиеся массивным внутренним кровотечением и образованием гематом; тромбозы аневризмы и тромбоэмболии артерий; флегмоны окружающих тканей вследствие инфицирования аневризмы. Особый тип представляет собой расслаивающаяся аневризма аорты, когда через разрыв внутренней оболочки кровь проникает между слоями стенки артерии и распространяется под давлением по ходу сосуда, постепенно расслаивая его.
Этиологическая классификация аневризм аорты подробно изложена при рассмотрении причин заболевания.
По этиологии все аневризмы аорты могут быть разделены на врожденные и приобретенные. Формирование врожденных аневризм связано с наследственными заболеваниями стенки аорты – синдромом Марфана, фиброзной дисплазией, синдромом Элерса-Данлоса, синдромом Эрдхайма, наследственным дефицитом эластина и др.
Приобретенные аневризмы аорты воспалительной этиологии возникают вследствие специфического и неспецифического аортита при грибковых поражениях аорты, сифилисе, послеоперационных инфекциях. К числу невоспалительных или дегенеративных аневризм аорты относятся случаи заболевания, обусловленные атеросклерозом, дефектами шовного материала и протезов. Механические повреждения аорты приводят к образованию гемодинамически-постстенотических и травматических аневризм. Идиопатические аневризмы развиваются при медионекрозе аорты.
Факторами риска формирования аневризм аорты считаются пожилой возраст, мужской пол, артериальная гипертензия, табакокурение и злоупотребление алкоголем, наследственная отягощенность.
Кроме дефектности стенки аорты в формировании аневризмы принимают участие механические и гемодинамические факторы. Аневризмы аорты чаще возникают в функционально напряженных зонах, испытывающих повышенную нагрузку вследствие высокой скорости кровотока, крутизны пульсовой волны и ее формы. Хроническая травматизация аорты, а также повышенная активность протеолитических ферментов вызывают деструкцию эластического каркаса и неспецифические дегенеративные изменения в стенке сосуда.
Сформировавшаяся аневризма аорты прогрессирующе увеличивается в размерах, поскольку напряжение на ее стенки возрастает пропорционально расширению диаметра. Кровоток в аневризматическом мешке замедляется и приобретает турбулентный характер. В дистальное артериальное русло поступает лишь около 45% крови от объема, находящегося в аневризме. Это связано с тем, что, попадая в аневризматическую полость, кровь устремляется вдоль стенок, а центральный поток сдерживается механизмом турбулентности и присутствием в аневризме тромботических масс. Наличие тромбов в полости аневризмы является фактором риска тромбоэмболий дистальных разветвлений аорты.
Клинические проявления аневризм аорты вариабельны и обусловлены локализацией, размерами аневризматического мешка, его протяженностью, этиологией заболевания. Аневризмы аорты могут протекать бессимптомно или сопровождаться скудной симптоматикой и выявляться на профилактических осмотрах. Ведущим проявлением аневризмы аорты служит боль, обусловленная поражением стенки аорты, ее растяжением или компрессионным синдромом.
Клиника аневризмы брюшной аорты проявляется преходящими или постоянными разлитыми болями, дискомфортом в области живота, отрыжкой, тяжестью в эпигастрии, ощущением переполнения желудка, тошнотой, рвотой, дисфункцией кишечника, похуданием. Симптоматика может быть связана с компрессией кардиального отдела желудка, 12-перстной кишки, вовлечением висцеральных артерий. Часто больные самостоятельно определяют наличие усиленной пульсации в животе. При пальпации определяется напряженное, плотное, болезненное пульсирующее образование.
Для аневризмы восходящего отдела аорты типичны боли в области сердца или за грудиной, обусловленные сдавлением или стенозированием венечных артерий. Пациентов с аортальной недостаточностью беспокоит одышка, тахикардия, головокружение. Аневризмы больших размеров вызывают развитие синдрома верхней полой вены с головными болями, отечностью лица и верхней половины туловища.
Аневризма дуги аорты приводит к компрессии пищевода с явлениями дисфагии; в случае пережатия возвратного нерва возникает осиплость голоса (дисфония), сухой кашель; заинтересованность блуждающего нерва сопровождается брадикардией и слюнотечением. При компрессии трахеи и бронхов развиваются одышка и стридорозное дыхание; при сдавлении корня легкого - застойные явления и частые пневмонии.
При раздражении аневризмой нисходящей аорты периаортального симпатического сплетения возникают боли в левой руке и лопатке. В случае вовлечения межреберных артерий может развиваться ишемия спинного мозга, парапарезы и параплегии. Компрессия позвонков сопровождается их узурацией, дегенерацией и смещением с формированием кифоза; сдавление сосудов и нервов клинически проявляется радикулярными и межреберными невралгиями.
Аневризмы аорты могут осложняться разрывом с развитием массивного кровотечения, коллапса, шока и острой сердечной недостаточности. Прорыв аневризмы может происходить в систему верхней полой вены, перикардиальную и плевральную полость, пищевод, брюшную полость. При этом развиваются тяжелые, подчас фатальные состояния – синдром верхней полой вены, гемоперикард, тампонада сердца, гемоторакс, легочное, желудочно-кишечное или внутрибрюшное кровотечение.
При отрыве тромботических масс из аневризматической полости развивается картина острой окклюзии сосудов конечностей: цианоз и болезненность пальцев стоп, ливедо на коже конечностей, перемежающаяся хромота. При тромбозе почечных артерий возникает реноваскулярная артериальная гипертензия и почечная недостаточность; при поражении мозговых артерий – инсульт.
Диагностический поиск при аневризме аорты включает оценку субъективных и объективных данных, проведение рентгенологических, ультразвуковых и томографических исследований. Аускультативным признаком аневризмы служит присутствие систолического шума в проекции расширения аорты. Аневризмы брюшной аорты обнаруживаются при пальпации живота в виде опухолевидного пульсирующего образования.
В план рентгенологического обследования пациентов с аневризмой грудной или брюшной аорты включается рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография пищевода и желудка. При распознавании аневризм восходящего отдела аорты используется эхокардиография; в остальных случаях проводится УЗДГ (УЗДС) грудной/брюшной аорты.
Компьютерная томография (МСКТ) грудной/брюшной аорты позволяет точно и наглядно представить аневризматическое расширение, выявить наличие расслоения и тромботических масс, парааортальной гематомы, очагов кальциноза. На заключительном этапе обследования выполняют аортографию, по данным которой уточняются локализация, размеры, протяженность аневризмы аорты и ее отношение к соседним анатомическим структурам. По результатам комплексного инструментального обследования принимается решение о показаниях к оперативному лечению аневризмы аорты.
Аневризму грудной аорты следует дифференцировать от опухолей легких и средостения; аневризму брюшной аорты – от объемных образований брюшной полости, поражения лимфоузлов брыжейки, забрюшинных опухолей.
При бессимптомном непрогрессирующем течении аневризмы аорты ограничиваются динамическим наблюдением сосудистого хирурга и рентгенологическим контролем. Для снижения риска возможных осложнений проводится гипотензивная и антикоагулянтная терапия, снижение уровня холестерина.
Оперативное вмешательство показано при аневризмах брюшной аорты диаметром более 4 см; аневризмах грудной аорты диаметром 5,5-6,0 см или при увеличении аневризм меньшего размера более чем на 0,5 см за полгода. При разрыве аневризмы аорты показания к экстренному хирургическому вмешательству абсолютные.
Хирургическое лечение аневризмы аорты заключается в иссечении аневризматически измененного участка сосуда, ушивании дефекта либо его замещении сосудистым протезом. С учетом анатомической локализации выполняется резекция аневризмы брюшной аорты, грудной аорты, дуги аорты, торакоабдоминальной части аорты, подпочечного отдела аорты.
При гемодинамически значимой аортальной недостаточности резекцию восходящей грудной аорты сочетают с протезированием аортального клапана. Альтернативой открытому сосудистому вмешательству служит эндоваскулярное протезирование аневризмы аорты с установкой стента.
Прогноз аневризмы аорты, главным образом, определяется ее размерами и сопутствующим атеросклеротическим поражением сердечно-сосудистой системы. В целом естественное течение аневризмы неблагоприятное и связано с высоким риском смерти от разрыва аорты или тромбоэмболических осложнений. Вероятность разрыва аневризмы аорты диаметром 6 и более см составляет 50% в год, меньшего диаметра – 20% в год. Раннее выявление и плановое хирургическое лечение аневризм аорты оправдано низкой интраоперационной (5 %) летальностью и хорошими отдаленными результатами.
Профилактические рекомендации включают контроль АД, организацию правильного образа жизни, регулярное наблюдение у кардиолога и ангиохирурга, медикаментозную терапию сопутствующей патологии. Лицам из групп риска по развитию аневризмы аорты следует проходить скрининговое ультразвуковое обследование.
предназначена только для ознакомления
и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.
Чаще и быстрее всего разрываются расслаивающие аневризмы аорты, так как их стенка обладает меньшей прочностью. Однако даже такие образования редко разрываются в состоянии покоя.
Пациенту с разрывом аневризмы аорты необходимо срочное хирургическое вмешательство для устранения кровотечения и реанимационные мероприятия для поддержания жизненно важных процессов.
При обнаружении характерных симптомов во время физикального обследования врач назначает другие диагностические мероприятия для подтверждения диагноза.
В целом УЗИ более распространено в диагностике аневризмы брюшной аорты. Брюшная стенка тоньше, и картинка, которую получает врач, точнее. При исследовании же аневризмы грудной аорты можно обнаружить также ряд патологий сердца и легких, что тоже важно для лечения. Метод исследования органов грудной полости с помощью ультразвуковых волн называется эхокардиографией (ЭхоКГ).
Важным плюсом МРТ является то, что данная процедура позволяет оценить также кровоток в отдельных сосудах, а не только получить изображение самой аневризмы. Врачи получают возможность оценить расстройства кровообращения и заподозрить ряд сопутствующих нарушений.
Однако все эти изменения являются не обязательными, обнаруживаются не на всех стадиях болезни и далеко не у всех пациентов.
Учитывая, что причины образования аневризмы аорты могут быть различными, могут потребоваться и другие профилактические меры. Их определяет и объясняет пациенту лечащий врач после обследования.
Для каждого пациента лечащий врач подбирает собственную схему лечения в зависимости от типа и размеров образования, а также в зависимости от симптомов и жалоб больного. Однако существует несколько групп препаратов, которые назначают наиболее часто.
Для уменьшения ЧСС чаще всего используются бета-адреноблокаторы, влияющие на иннервацию сердца. При противопоказаниях к применению бета-блокаторов может назначаться верапамил из группы блокаторов кальциевых каналов. Необходимо замедлять ЧСС доударов в минуту. Это существенно снижает нагрузку на стенки аорты и уменьшает вероятность осложнений.
Состав и форма выпуска
Дозировка и режим приема
Таблетки 10 мг, 40 мг
Начальная доза 20 мг, средняя дозамграза в сутки.
Таблетки 25 мг, 50 мг, 100 мг
50 или 100 мграза в сутки.
Таблетки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг
Суточная доза от 2,5 до 10 мг за один прием.
Таблетки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг
2,5 мг, 5 мг или 10 мг 1 раз в сутки.
Таблетки по 40 мг, 80 мг
мг 3 раза в сутки.
Артериальное давление тоже необходимо снижать для уменьшения напряжения в стенке аорты. В этих целях используются блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента). Для каждого пациента лечащий врач подбирает препараты той группы, которая лучше всего подходит именно ему. В некоторых случаях возможна комбинация препаратов. Зависит назначение от причин, которые вызывают гипертонию.
Состав и форма выпуска
Дозировка и режим приема
Таблетки по 5 мг и 10 мг
Суточная доза 5 мг или 10 мг однократно.
Таблетки 5 мг, 10 мг, 20 мг
По 5 мг, 10 мг, 20 мг 2 раза в сутки.
Таблетки 5 мг, 10 мг, 20 мг
По 5 мг, 10 мг, 20 мг однократно.
Таблетки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг
По 2,5 мг, 5 мг, 10 мг 1 раз в день.
Таблетки 2 мг, 4 мг, 8 мг, 10 мг
Помг 1 раз в сутки.
Атеросклероз является фактором риска быстрого роста аневризмы, способствуя ослаблению стенки сосуда. Своевременное лечение может надолго задержать прогрессирование процесса. Используются препараты из группы статинов, фибраты, секвестранты желчных кислот. Препарат для лечения конкретного пациента выбирает врач, ориентируясь по результатам анализов.
Состав и форма выпуска
Дозировка и режим приема
Таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг
Помг за 1 раз, принимать однократно вечером.
Таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг
Помг за 1 раз вечером.
Таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг
Помг 1 раз вечером.
Таблетки по 145 мг, 160 мг, 200 мг, 250 мг
По мг 1 раз в сутки.
г в сутки вприема.
При различных осложнениях аневризмы аорты или сопутствующих нарушениях у пациента могут потребоваться и другие препараты. Например, если аневризма аорты появилась на фоне системной инфекции, необходим курс лечения антибиотиками, которые эффективны против микроба-возбудителя. Также могут назначаться различные витаминные комплексы, препараты для укрепления сосудистой стенки, лекарства против образования тромбов. Однако единых стандартов лечения нет. Специалист ориентируется по ситуации, исходя из нарушений, обнаруженных у пациента. Самолечение вышеперечисленными препаратами без консультации врача очень опасно. Неправильный подбор дозы может ускорить разрыв аневризмы или дать избыточную нагрузку на другие внутренние органы.
Перенесенный инфаркт миокарда при стабильной электрокардиограмме в течение трех месяцев или перенесенный инсульт шесть недель назад (при отсутствии неврологических нарушений) не относятся к противопоказаниям. Таким пациентам может быть проведено хирургическое удаление аневризмы.
Независимо от вида аневризм антибиотикотерапия назначается заранее (обычно за 24 часа до операции) в качестве профилактики послеоперационных осложнений. За сутки в крови появляется достаточная концентрация антибиотика, чтобы не допустить размножения патогенных (болезнетворных) бактерий.
- Классическое хирургическое вмешательство. Под классическим вмешательством понимают масштабную полостную операцию с общим наркозом и широким рассечением тканей. Целью является удаление участка аорты с аневризмой и ее замены (обычно протезом). В результате кровоток по аорте восстанавливается полностью. Большим минусом такой операции является ее травматичность. Высок риск осложнений во время и после операции. Даже при отсутствии осложнений пациент, как правило, долго восстанавливается и надолго теряет трудоспособность.
- Эндоваскулярная хирургия. Под эндоваскулярной хирургией понимают совокупность методов, при которых не происходит масштабного рассечения тканей. Все необходимые инструменты подводятся к аневризме по другим сосудам (часто через бедренную артерию). В зависимости от типа и размеров аневризмы существует несколько вариантов вмешательства. Иногда в просвет сосуда устанавливают особую укрепляющую сетку, которая предотвращает рост или расслоение образования. При мешотчатых аневризмах небольших размеров порой прибегают к «пломбированию» устья. В настоящее время существует довольно широкий спектр манипуляций через эндоваскулярный доступ. Однако все они выполняются, как правило, при небольших мешотчатых аневризмах, когда нет серьезной угрозы разрыва.
Если речь идет о расслоении аневризмы, разрыве или других осложнениях, либо риск разрыва, по мнению врачей, очень высок, выполняется только обычное хирургическое вмешательство. Оно дает более обширный доступ к аорте, позволяет надежнее устранить проблему и хорошо осмотреть другие слабые участки сосуда, если таковые имеются. Также классическая хирургия является единственным вариантом лечения при больших и гигантских веретенообразных аневризмах.
Необходимо понимать, что ни одно из рекомендованных выше средств не окажет наиболее важного эффекта - замедления роста аневризмы. При применении средств народной медицины возможно лишь временное облегчение симптомов заболевания, таких как одышка или отеки. Поэтому полагаться на фиторецепты совершенно недопустимо. Полное излечение может гарантировать только своевременное обращение к врачам и проведение хирургического лечения.
В целом аневризма аорты без операционного лечения считается заболеванием с плохим прогнозом. Само наличие аневризмы указывает на возможность ее разрыва с летальным внутренним кровотечением. Возможности же профилактических методов и медикаментозной терапии не безграничны. Если же пациенту было успешно проведено хирургическое лечение, то прогноз благоприятный. Повторное образование аневризмы или другие осложнения после операции возможны, но они не представляют уже такой серьезной опасности. В этом случае прогноз будет больше зависеть от самого пациента (будет ли он добросовестно следовать предписаниям врачей).
Вы можете добавить свои комментарии и отзывы к данной статье при условии соблюдения Правил обсуждения.
Андрей Миронов, Женя Белоусов, Альберт Эйнштейн, Шарль де Голль… Что объединило этих людей? Их объединил трагический финал: разрыв аневризмы аорты. Это заболевание можно назвать «бомбой с часовым механизмом». И, к сожалению, его встречаемость неуклонно растет. За последнюю четверть века частота ее разрывов возросла более чем в 6 раз.
При «плановых» вскрытиях, аневризмы аорты различной локализации обнаруживаются у 7% людей, которые умерли от других болезней. Каждый год этот диагноз выставляется более чем 50 тысячам человек во всем мире. В том случае, как утверждают сосудистые хирурги, провести всем скрининговое обследование, то пациентов станет втрое больше.
Аневризма аорты гораздо более опасна, чем инсульт. Даже в США, в стране с развитой медициной, от разрывов аорты погибает более 15 тысяч человек ежегодно, из них половина – до приезда «скорой помощи». Аневризма аорты — это десятое место среди всех причин смерти мужчин пожилого возраста.
Опасность аневризмы зависит от ее диаметра. Так, при диаметре выпячивания около 4 см, смертность будет составлять 5% в год, а если диаметр увеличен до 9 см – вероятность смертности увеличивается до 80% в год. Часы жизни скоро уступят место похоронному колоколу…
Быстрый переход по странице
После «оптимистичного» вступления, познакомимся с аневризмой ближе. Что это такое?
Аневризма (аневризматическое расширение) — это выпячивание стенки сосуда, с сохранением всех его слоев. В некоторых руководствах указывается, что локальное выпячивание в своей крайней точке должно, как минимум, вдвое превышать диаметр сосуда до расширения.
Аневризмы могут возникать в сосудах любого калибра, но только в артериях, поскольку это сосуды эластического типа. В венах (сосудах емкостного типа) давление ниже, и выпячивания не формируются.
Поскольку аорта является главным сосудом человеческого тела, то и риск от аневризмы наибольший именно на протяжении этого сосуда.
Основные причины развития
Возраст является фактором риска развития аневризмы, а также атеросклероз, точнее, атеросклеротические бляшки. Кроме них, все заболевания, которые истончают сосудистую стенку, приводят к ее выпячиванию.
К таким заболеваниям относят длительно текущий сахарный диабет, а также сифилис, который вызывает специфическое воспаление – сифилитический мезаортит.
В последнее время появились данные, что в формировании аневризмы принимает участие герпетическая инфекция. Гипертоническая болезнь является достаточно сильным фактором риска.
И все – таки, в подавляющем числе случаев, виноват атеросклероз и высокие цифры уровня «плохого» холестерина . Контроль уровня холестерина каждый здоровый человек должен начинать с возраста 45 лет.
Следующий важный фактор – это курение. Табак вообще очень влияет на сосуды. Он может провоцировать развитие варикоза, тромбофлебита, облитерирующего эндартериита. Способствует длительный стаж курения и образованию аневризмы аорты.
По данным авторитетных медицинских журналов, у некурящего мужчины риск умереть от разрыва аневризмы впятеро меньше, чем у курильщика со стажем. Если опросить 100 пациентов с размером аневризмы более 4 см и более – то окажется, что только 25 из них не курит. Естественно, риск возрастает от стажа курения, и от числа выкуриваемых ежедневно сигарет.
Классификация
Аорта – самый длинный сосуд нашего тела. Не будем описывать топографию аорты и ее ветвей, это совсем ненужно. Скажем только, что, начинаясь от левого желудочка, она поднимается и поворачивается, образуя дугу.
В верхних своих точках она отдает ветви к голове, затем, поворачивается, образует грудной отдел. Затем она продолжается длинной брюшной аортой, которая разделяется на две крупные подвздошные артерии.
На своем протяжении аневризмы могут возникать в различных ее частях:
Кроме этого, может возникнуть аневризма сердца (выпячивание миокарда), и в общей структуре смертности еще имеет значение разрыв аневризм сосудов головного мозга, но они не являются темой этой статьи.
Почему именно брюшной отдел аорты «занял все места»? Потому, что он самый длинный, а также потому, что он ближе к ногам. А ноги, как известно, не только источники венозного тромбоза, но и там чаще всего возникают сосудистые процессы и заболевания, например, облитерирующий эндартериит.
Симптомы аневризмы аорты отсутствуют почти всегда. Именно в этом и есть коварство этого заболевания. Они появляются только тогда, когда аневризма стало огромной. Вся катастрофа возникает после разрыва.
Какие же симптомы возникают при достижении аневризмой значительных размеров? Вся симптоматика – это различные признаки сдавливания этим «раздутым мешком» соседних структур.
Аневризма дуги аорты
Симптомы разнообразны, в связи с наличием большого количества структур:
Иногда признаков аневризмы не бывает вплоть до разрыва. Но, в зависимости от локализации в грудном отделе, появляются:
Аневризма брюшной аорты часто проявляется болями в животе. Кстати, некоторые люди почему – то говорят и формируют вопрос как «аневризма брюшной полости — что это такое?». Рекомендуется им открыть учебник анатомии, чтобы понять, что аорта лежит забрюшинно, а в брюшной полости ее нет.
Кроме болей в животе, симптомами аневризмы могут быть:
Как видно, симптоматика аневризмы аорты в разных отделах очень богатая, и может увести по неверному диагностическому пути куда угодно. К счастью, диагностика аневризмы, с появлением визуализирующих методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ) очень облегчилась.
Если врачам прошлого приходилось ломать голову, то теперь достаточно трех простых шагов:
Все. Это можно сделать за неделю. Наверное, аневризма аорта – это единственное заболевание, которое при такой опасности диагностируется так легко.
Стоит только появиться неприятной пульсации, пульсирующим болям – нужно идти на УЗИ.
В качестве скрининга нужно сделать УЗИ сонных артерий: если там есть значительные атеросклеротические бляшки, значит, их можно поискать и в аорте.
Выше предполагалось, что все сосудистые слои аневризмы так же прочны, как и в основном стволе аорты. Это далеко не так. Есть расслаивающая аневризма аорты. При этом вначале отслаивается внутренний слой сосуда, и кровь под большим давлением «надувает карман», который все больше увеличивается. При этом возникает эпизод острой боли.
Характерно, что боль не зависит от положения тела, а только от уровня артериального давления. Чем выше, тем больнее.
Если процесс продолжается, и диссекция (рассечение) стенок аорты увеличивается, то приступы болей становятся сильнее, а затем ослабевают, так как давление в «кармане» становится меньше, вследствие его удлинения.
В дальнейшем возникают приступы острой ишемии в тех органах, которые страдают от нехватки крови вследствие диссекции. Возможен инфаркт почек, кишечника, инсульты и многие другие тяжелые осложнения.
Трагическим финалом диссекции является полный разрыв, с возникновением профузного кровотечения, молниеносное развитие геморрагического шока, развитие острой сердечно – сосудистой и полиорганной недостаточности и смерть в течение нескольких минут.
Лечение аневризмы аорты – только хирургическое. Если вам предлагают «грязи Мертвого моря», реабилитацию, рефлексотерапию – это шарлатаны.
Единственный вид консервативного лечения – неотложные мероприятия при диссекции аорты, пока она не разорвалась: введение адреноблокаторов, нитропруссида натрия, чтобы снизить давление, уменьшить сократимость левого желудочка, а также уменьшить тонус стенки аорты, чтобы предотвратить прогрессирование.
Методы оперативного лечения
Существуют две разновидности операций при аневризме брюшной аорты:
1) Открытая операция, которая выполняется через лапаротомию (разрез) на животе.
Эта операция предложена с 1951 года, результатом является простая замена пораженного участка на протез. Эта операция дает хорошие отдаленные результаты, высокую проходимость протеза, низкую смертность. Единственный недостаток – тяжелый доступ к аорте, который не все пациенты могут перенести: операция длится около 4 часов.
Но наука не стоит на месте: в настоящее время стандартом является эндопротезирование.
2) Эндопротезирование без всяких разрезов.
По сосудам к месту расширения доставляется специальный эндопротез, который состоит из металла и политетрафторэтиленовой ткани. Он не ликвидирует аневризму, но надежно пришивается к ней в виде мешка снаружи. Таким образом, в случае разрыва аорта будет продолжать работать.
Эта операция проводится в отделении рентгеновской кардиохирургии, противопоказаний к ней почти нет, и пациент быстро встает на ноги. Но Россия, как всегда, не имеет производства таких протезов, и поэтому цена вопроса – около 500 тысяч рублей. Поэтому наша страна работает «по старинке».
И, напоследок, о профилактике.
Для того чтобы свести к минимуму риск развития аневризмы, нужно придерживаться следующих правил:
Гипотензия - что это? Причины, симптомы по видам,…
Когда стенки органов человека ослабевают, в частности это актуально для сердечных мышц, происходит аневризма аорты. Выявляется она болевыми ощущениями в области поражения и рядом других неприятных явлений. Наблюдаются кашель и одышка, отеки. Как только проявляются такие симптомы, требуется немедленное диагностирование и последующее лечение. Для устранения проблемы чаще делается одна из возможных операций. Препараты не могут полностью справиться с патологией, поэтому они используются лишь в профилактических целях.
Патология аорты распространена среди пожилых людей. У женщин встречается крайне редко, что нельзя сказать о сильной половине человечества. Развиваться патология может очень долго, годами. Больному нужен регулярный уход, врачебный контроль. Огромное значение играет образ жизни.
Патология аорты может классифицироваться по этиологии, форме, сегментам и структуре стенки. Исходя из этого, она подразделяется на подвиды, каждый из которых имеет свои особенности, проявления. По сегментам различают аневризму:
Кроме того, аневризма вполне бывает комбинированной, то есть поражает сразу несколько участков. В данном случае нужно особое лечение, поэтапное.
Морфологические отличия болезни аорты подразделяют её на ложную и истинную. В последнем случае происходит истончение оболочки и её выпячивание наружу. Случается такое при атеросклерозах, сифилисе и подобных болезнях. В ложной выявляются гематомы. Появляются после проведенных воздействий хирургом или вследствие травмирования органа. Такое вполне возможно, как следствие операции на органе.
По форме патология аорты подразделяется на мешотчатую и веретенообразную. В первом случае наблюдается выпирание стенок наружу, локально. Во втором происходит то же, но по всему диаметру аорты. В зависимости от того, как протекает заболевание, оно может быть:
Наиболее серьезное - осложненное. Нередко оно приводит к разрыву мешка аорты. В результате наблюдаются внутреннее кровотечение, гематомы, тромбоэмболия. Как следствие, летальный исход очевиден, причем практически мгновенный из-за кровопотери. Если поблизости нет квалифицированных медработников, с данной проблемой аорты справиться невозможно. Именно по этой причине больной всегда должен быть под врачебным наблюдением.
Независимо от формы, патология аорты бывает приобретенной либо врожденной. Врожденная аневризма аорты формируется при заболеваниях, которые чаще передаются на генетическом уровне от родственников. Сюда относятся дисплазия фиброзная, дефицит эластина наследственный и другие синдромы. Если болезнь приобретенная, то причинами могут стать артрит, инфекции или поражения грибком. Но патология может возникнуть и без воспалительного процесса, например, в результате атеросклероза, протезных дефектов и шовного материала.
Нередки механические причины. В данном случае подразумевается как внешнее, так и внутреннее повреждение органа. Такое бывает из-за неправильно проведенной хирургической операции на органе или уже после неё.
Известны причинные факторы, поднимающие риски, это:
Чаще патология выявляется среди представителей сильного пола. Аневризма дуги аорты и при других ее местоположениях нередко проявляется при дефектах шовных материалов и трансплантатов. Проще говоря, после различного операционных действий. Посттравматические последствия сегодня не редкость. После травмирования патология не появляется сразу: может пройти от месяца до нескольких лет. Есть данные о случаях, когда болезнь аорты давала о себе знать через 20 лет.
Гипертензия ослабляет тонус организма, что и создает аневризматический мешок. В основном случается это после 60 лет. Увеличение давления кровотока только увеличивает риск. Это становится результатом внутренних кровотечений, которые в свою очередь имеют трагичные последствия. Чтобы подобного не допустить, надо знать симптоматику аневризмы.
Выявляется любая аневризма аорты по признакам, в зависимости от ее дислокации, протяженности, размера и других факторов. В некоторых случаях она не проявляется явными признаками. Ее обнаруживают случайно при профилактических осмотрах. Если есть симптоматика, то основной признак всегда один – болевые ощущения, возникающие вследствие растягивания оболочки аорты.
При брюшном заболевании можно наблюдать такие признаки:
При аневризме восходящего отдела появляются:
Если патология аорты достигает больших размеров, возможно появление головных болей, отечности груди и лица. Происходит такое вследствие давления разрастающейся аорты на соседствующие ткани. В данном случае требуется немедленная врачебная помощь, впрочем, как и во всех остальных случаях.
При раздражениях нисходящей аорты сердца болевые ощущения проявляются в лопатке и руке, с левой стороны. Нередко боли отдаются в других областях тела. Вероятна ишемия спинного мозга и параплегия.
При поражении аортной дуги наблюдается компрессия пищевода, а также:
Чем больше становится патология аорты, тем сильнее она сдавливает соседние анатомические структуры – нервные сплетения, ткани. При этом часто наблюдается боль за грудью, пульсация, отдача болевых ощущений в плечо, шею и спину. Появляется синдром Горнера, при этом сужаются зрачки. Именно по таким симптомам можно своевременно выявить патологию самостоятельно.
Для выявления аневризм аорты применяется ряд диагностических мер. Делается рентгенография, томография и ультразвуковое исследование. Выявляются систолические шумы в аорте. Однако диагностику начинают с пальпации. При ней обнаруживается пульсирующее набухание, говорящее о наличии аневризмы. Внешний осмотр – основа диагностики. Кроме пульсации, он помогает определить выпячивания мешка аорты. Делается анамнез для выявления побочных болезней либо травм. Это поможет подтвердить или опровергнуть наличие патологии.
После ручного изучения обязательно выполняется инструментальное. Начинается оно с рентгенографических исследований. Диагностика включает в себя обзорную рентгенографию брюшной полости, рентгеноскопию, рентгенографию желудка, пищевода и грудной клетки. Хорошо определяет отклонения ЭКГ, может быть назначено и УЗДГ. КТ брюшной или грудной аорты определяет возможные расширения артерий, тромбы, гематомы.
В завершение осуществляется аортография для определения локализации патологии, ее протяженности и размеров. Только такие комплексные диагностические действия позволяют установить точный диагноз и разработать соответствующее лечение. После этого можно приступать к осуществлению терапевтических процедур.
Когда аневризма аорты подтверждена, нужно произвести ее устранение. Если патология не проявляет видимые симптомы, то достаточно динамического врачебного наблюдения. При этом важную роль имеет регулярное исследование рентгеновскими лучами. Конечно, параллельно проводятся процедуры по предотвращению осложнений при помощи разных методик терапии. Важную роль здесь играют медикаментозные препараты.
Если аневризма достигает большого размера, то без хирургии не обойтись. Если патология интенсивно прогрессирует, тоже необходимо хирургическое лечение. Экстренные меры нужны при разрывах. Во всех подобных ситуациях основной мерой можно считать иссечение участка сосудистой системы. Есть возможность замещения протезом или сшивание дефектной зоны. Вообще можно использовать две методики – хирургический и лекарственный. Но начинается всё с терапии, то есть производится консервативная профилактика.
При изолированных аневризмах этот подход вполне оправдан, если поражение имеет небольшой диаметр или не появляются симптомы. Назначаются различные травяные составы и таблетки:
При проведении такого оздоровления важно динамическое наблюдение. При этом пораженный орган регулярно изучается кардиологом. Назначаются МРТ, КТ, Эхо КГ.
Главная цель препаратов, используемых при консервативном лечении, - снятие симптоматики при ее обнаружении. Снижение риска, предотвращение роста патологии - тоже немаловажные задачи методики. К тому же это своего рода профилактика, причем очень эффективная. При этом надо понимать, что ни одно лекарственное средство неспособно полностью избавить от патологии, а лишь отодвигает ее, замораживает. Чтобы аневризма больше не беспокоила, требуются радикальные приемы.
Такое лечение корня аневризма нужно проводить под управлением опытным профессионалом с медицинским образованием. Самолечение не даст положительных результатов, но вполне может навредить. Поэтому крайне важно принимать только те препараты, которые прописаны врачом. В противном случае возможен летальный исход.
Такое лечение осуществляется при обнаружении аневризмы размером, превышающим в диаметре 5 см, если наличествуют компрессионный синдром, болевые ощущения, расслоения и другие осложнения, например, тромбоз. Заключается такая технология в резекции. С ее помощью аневризма рассекается. Дефект аорты устраняется с помощью замены пораженного участка трансплантатном. Этот метод самый распространённый. Конечно, подобная операция очень сложная, но практически всегда она гарантирует полное избавление от патологии.
Проводится данная процедура только после запуска искусственного кровотока. Стоит упомянуть, что подобная хирургия иногда заканчивается летальным исходом. Поэтому к подбору клиники и медицинского состава для ее проведения надо подходить с особой внимательностью. Но конечно, это не единственный метод. Также применяется закрытое протезирование. В подобной ситуации используется эндопротез. Он просовывается в просвет аорты, где осуществляется его фиксация ниже либо выше мешка аневризмы.
Бывают случаи, когда проведение любой из описанных выше операций недопустимо. К ним относят выявление полных противопоказаний. При этом делается окутывание пораженной артерии тканью из синтетики. Такое паллиативное вмешательство актуально только при угрозе разрыва. В других случаях стабильное состояние пациента координируется регулярными приемами медикаментозных средств.
Чем раньше начать заботиться о своем здоровье, тем больше вероятность уйти от серьезных проблем с ним. В первую очередь имеется в виду изменение образа жизни, то есть:
Следует избегать физических перегрузок и стрессовых ситуаций.
Если при обнаружении болезни аорты или подозрении на патологию не будет проведено серьезное лечение, летальный исход неизбежен. Происходит это из-за целого ряда последствий. При данной патологии наиболее страшен разрыв аневризмы аорты, приводящий к серьезным кровотечениям. Возможны шоки и коллапсы, сердечная недостаточность. При разрывах нередко преобразуются состояния, приводящие к летальному исходу. К ним относятся:
Если образуются тромбы в аортах, при их отрыве возможно развитие острой окклюзии, болезненность пальцев, цианоз, перемежающаяся хромота. Также возможен инсульт.
Чаще всего появляются пороки аорты, недостаточность сердечная. Подобные осложнения свойственны патологиям в восходящих аортах. Особенно если их происхождение сифилитического характера. Вполне возможно развитие декомпенсации деятельности сердца. Как говорилось, наиболее серьезное из них – разрыв с кровотечением. Поток жидкости из вен может пойти в бронхи, трахею, сердечную сумку, плевральную полость, пищевод, даже в крупные сосуды груди. Таким образом, чаще возникает сердечная тампонада. Быстрая кровопотеря является причиной быстрой смерти.
Еще одно серьезное осложнение – тромбы в аорте. Подострое и острое тромбирование чаще случается в брюшных аортах. Когда они перекрываются, могут быть самые страшные последствия. Как и в других случаях, всегда это приводит к быстрому летальному исходу. Помогут только меры, предпринятые своевременно. Соответственно, больной должен в этот момент быть под врачебным присмотром. При соблюдении всех необходимых мер, аневризма не причинит проблем.
ПРАКЖИЙУКПГЩМУЭВЙАИУ
УДК 616.132-007.64-035.7-071
ТРУДНОСТИ И ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ РАССЛАИВАЮЩЕЙ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ
В.И. Дедуль, к.м.н, доцент; И.А. Серафинович, к.м.н, доцент
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
Проведен анализ причин ошибок в диагностике расслаивающей аневризмы аорты. Разработан алгоритм диагностического поиска при подозрении на расслаивающую аневризму аорты. Ключевые слова: аорта, аневризма, расслоение, поиск.
The reasons of diagnostic errors in patients with aorta dissecting aneurysm were analyzed. The algorithm of diagnostic search in the case of suspicion of aorta dissecting aneurysm was worked out. Key words: aorta, aneurysm, dissection, search.
В практической деятельности врач нередко встречается с острыми заболеваниями, требующими немедленной дифференциальной диагностики. К ним, в первую очередь, относится расслаивающая аневризма аорты (РАА) .
Расслоение аорты делят на проксимальное (восходящая аорта вовлечена) и дистальное (восходящая аорта не вовлечена) - рис. 1.
Прижизненная диагностика этого грозного заболевания представляет значительные трудности . Клиническая картина расслаивающих аневризм в значительной степени зависит от локализации и протяженности процесса, степени вовлечения в процессе отходящих от аорты артериальных сосудов, сдавления соседних органов, прорыва крови в окружающие ткани и полости . Это определяет значительную вариабельность заболевания и формирование разнообразных клинических синдромов.
Рис. 1. Классификация расслоения аорты.
Проблема ранней диагностики расслаивающих аневризм аорты сохраняет актуальность не только из-за высокой летальности, но и тенденции к увеличению распространенности этой патологии . И в то же время практические врачи недостаточно знакомы с этим заболеванием, что и объясняет большой процент расхождения клинического и па-толого-анатомического диагнозов.
Цель работы - совершенствование раннего распознавания расслаивающей аневризмы аорты.
Материалы и методы исследования
На протяжении 11 лет (1993-2003 гг.) в терапевтических и хирургических отделениях ТМО-2 г. Гродно наблюдалось 28 больных в возрасте от 46 до 83 лет с расслаивающей аневризмой аорты. Среди них было 20 мужчин и 8 женщин. Проведен тщательный анализ клинической картины заболевания, изучены данные общепринятых лабораторных и инструментальных методов исследования (электрокардиографического (ЭКГ), ультразвукового и рентгенологического) и протоколы вскрытий больных.
Расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты диагностирована у 12 больных, дуги аорты
У 2, нисходящего отдела - у 4, брюшного отдела
У 7. У 3-х больных выявлен надклапанный разрыв аорты без развития аневризмы.
Летальный исход наступил у 25 больных. Все они подвергнуты патолого-анатомическому исследованию. У 3-х больных расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты приняла в дальнейшем хроническое течение. Непосредственной причиной смерти в наших наблюдениях явился прорыв расслаивающей аневризмы в полость сердечной сорочки (9 больных), левую плевральную по-
ДЕДУЛЬ Вацлав Иванович - к.м.н., доцент, зав. кафедрой факультетской терапии СЕРАФИНОВИЧ Иван Антонович - к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии
ШУАКТНГ КМ1У1200М\1> ВРА ЧУ
лость (6 больных), заднее средостение (3 больных), забрюшинную клетчатку (6 больных), брюшинную полость (1 больной).
Прижизненно расслаивающая аневризма диагностирована у 16 больных. У остальных больных ошибочно предполагался инфаркт миокарда (5 больных), тромбоэмболия ветвей легочной артерии (3 больных), острое нарушение мозгового кровообращения (1 больной).
Результаты и обсуждение
В клинической картине I этапа расслаивающих аневризм во всех случаях доминировал болевой синдром. Боль возникала внезапно в состоянии покоя и только у 4-х больных после небольшого физического усилия. Продромальный период отсутствовал. Следует отметить весьма широкую болевую зону, связанную с расслоением стенки аорта. Боль нередко (у 78,6% больных) охватывала не только грудь, но и спину, межлопаточное пространство, живот, поясничную область. Отмечалась иррадиация болей в шею, плечи, челюсти, верхние и нижние конечности, паховую область. У 3-х больных отмечалась миграция болей вдоль позвоночного столба вплоть до поясничной области, что объясняется распространением гематомы вдоль аорты. У большинства лиц (85,7%) она была рвущей, раздирающей, жгучей и достигала чрезвычайной интенсивности. Эти боли, как правило, резистентны к многократным инъекциям наркотиков и нейролептаналгезии. Характерно и то, что максимальная активность болевого синдрома отмечалась в самом начале болезни, т.е. в момент разрыва внутренней оболочка аорты.
Приводим наше наблюдение. Больная Ш. 53 лет поступила в хирургическое отделение 2-ой клинической больницы г. Гродно по направлению врача скорой помощи с жалобами на интенсивные, «кинжальные» боли в эпигастральной области, ирра-диирующие в межлопаточное пространство, тошноту, многократную рвоту, резкую общую слабость.
Заболела внезапно около 2200 13.12.1993 г. Больная примерно в течение часа находилась в полусогнутом состоянии (мыла в ванне собачку). При резком расправлении туловища появилась внезапно нестерпимая боль у мечевидного отростка, которая вскоре приобрела опоясывающий характер, чувство растекания жидкости по всей грудной клетке и брюшной полости. Врачом скорой помощи доставлена в хирургическое отделение с диагнозом «острый панкреатит».
В течение 20 лет страдает не регулярно леченой артериальной гипертензией III степени, сахарным диабетом 2 типа, кистозно-перерожденной струмой.
При поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы лица, видимые слизистые багро-во-синюшнего цвета. Дыхание 20 в 1 мин. В легких с обеих сторон везикулярное дыхание. Пульс 90 ударов в 1 мин., напряжен, ритмичный. Границы относительной сердечной тупости смещены в обе стороны. Ширина сосудистого пучка дежурным врачом не определялась. При аускультации сердца определялось приглушение Ьго тона, акцент И-го тона над аортой, выраженный систолический шум над основанием сердца, который проводился на правую половину шеи. АД 220/100 мм рт. ст., живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. В эпигастрии при пальпации определялась резкая болезненность и ригидность брюшной стенки.
Данные лабораторных исследований - без существенных изменений. При рентгенологическом исследовании выявлены признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с ее «ущемлением».
14.12.93 г. произведена верхнесрединная лапо-ратомия, ревизия и дренировнаие брюшной полости. Диагноз ущемленной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы был отвергнут. В дальнейшем беспокоили неинтенсивные боли в области послеоперационной раны, общая слабость.
Резкое ухудшение состояния наступило в 1000 18.12.93 г., когда внезапно возобновились резкие боли за грудиной с иррадиацией в левую ключицу, левую половину шеи, челюсть, левую половину грудной клетки, затрудненное дыхание, осиплость голоса. Появились признаки наличия жидкости в левой плевральной полости. Была диагностирована расслаивающая аневризма грудного отдела аорты. Диагноз подтвержден эхокардиографически и повторным рентгенологическим исследованием (расширение тени аорты, контур ее четкий и неровный).
Больная переведена в кардиологическую клинику Вильнюсского университета, где произведена резекция расслаивающей аневризмы грудного отдела аорты с протезированием. Однако на 3-ие сутки после операции наступил летальный исход.
Выраженный болевой синдром в грудной клетке в первую очередь требует проведения дифференциальной диагностики с острым инфарктом миокарда. Большинство больных с расслаивающими аневризмами грудного отдела аорты и поступали в стационар с подозрением на острую коронарную недостаточность. В этих случаях необходимо учитывать, что хотя в отдельных случаях боль при инфаркте миокарда тоже может возникать внезапно, но в начальном периоде болезни она не бывает столь интенсивной. Более характерно для этого
праквдкУЮККММУСВРАЧУ*
заболевания постепенное усиление болей. Кроме того, в отличии от больных, находящихся в ангинозном статусе, больные в период расслоения аорты нередко пребывают в состоянии двигательного беспокойства. После первого болевого приступа иногда наступало кратковременное облегчение, после чего боли возобновлялись с прежней силой. Ужесточение и ослабление болей обусловлено волнообразно протекающим процессом расслоения стенки аорты. Характерно, что жесточайшие боли в грудной клетке при расслаивающей аневризме аорты не сопровождались развитием острой лево-желудочковой недостаточности. Артериальное давление на первом этапе развития расслаивающей аневризмы аорты всегда было высоким. Гипотония развивалась при наружном разрыве аорты. Не отмечалось у этих больных и опасных, требующих медикаментозной коррекции аритмий.
Однако необходимо помнить, что у больных на фоне расслаивающей аневризмы аорты возможно и истинное нарушение коронарного кровообращения, что отмечалось у 3 наших больных. В этих случаях развитие инфаркта миокарда нельзя было объяснить сдавлением гематомой аорты устья коронарных артерий сердца, так как он развился у 2 больных с расслаивающей аневризмой брюшного отдела, у 1 больного - с расслаивающей аневризмой нисходящего отдела аорты.
Приводим наше наблюдение. Больная К. 72 лет доставлена в реанимационное отделение 2-ой клинической больницы г. Гродно в 2225 1.02.96 г. с жалобами на интенсивные, жгучего характера боли в прекардиальной области, иррадиирующие в левую руку и в межлопаточную область, резкую общую слабость, головокружение.
Заболела остро в 2100 1.02.96 г., когда внезапно появилась нестерпимая боль в верхней части грудины, чувство недостатка воздуха.
В течение 20 лет у больной повышается АД до высоких цифр, периодически беспокоили боли сжимающего характера за грудиной, регулярно не лечилась.
При поступлении общее состояние тяжелое, цианоз губ. Больная возбуждена, мечется в постели. Число дыханий 20 в 1 мин. В легких везикулярное дыхание, незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижнебоковых отделах. Сердце аортальной конфигурации. Ширина сосудистого пучка не определялась. Тоны сердца глухие, аритмичные, нор-мосистолическая форма мерцания предсердий. Пульс 56 ударов в 1 мин., аритмичный, неравномерный. Дефицит пульса 16 в 1 мин. АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень + 3 см.
Общий анализ крови - без патологии. ЭКГ -мерцание предсердий, патологический зубец Q в III, а"УБ, II, У1 - У4. В этих отведениях сегмент ST куполообразно приподнят над изоэлектрической линией. С учетом анамнестических, клинических и ЭКГ данных дежурными реаниматологом и терапевтом установлен диагноз ИБС: крупноочаговый сочетанный передне-нижний инфаркт миокарда левого желудочка, осложненный кардиогенным шоком.
Соответственно рабочему диагнозу назначено лечение: анальгетики, включая и наркотические, в/венно стрептокиназа, гепарин, реополиглюкин, допамин, преднизолон, «поляризирующая» смесь.
Боли в левой половине грудной клетке носили волнообразный характер: на 2-3 часа купировались наркотическими анальгетиком, после чего вновь возобновлялись. Состояние больной прогрессивно ухудшалось. Нарастала общая слабость, заторможенность. Обращали внимание бледность кожных покровов, цианоз губ, АД было в пределах 90/ 55 - 70/40 мм рт. ст., несмотря на в/венное капельное введение раствора допамина.
Больная умерла в 1100 3.02.96 г. на 2-ой день пребывания в стационаре.
Патолого-анатомический диагноз: атеросклероз - резко выраженной аорты с изъязвлением атерос-клеротических бляшек, артерий сердца со стенозом их просвета. Тромбоз правой венечной артерии. Острый инфаркт миокарда передне-боковой стенки правого желудочка сердца. Тромбоз селезеночной артерии. Инфаркт селезенки. Расслаивание стенки аорты с разрывом ее наружной стенки на уровне 10 грудного позвонка. Внутреннее кровотечение. Двусторонний гемоторакс (в правой плевральной полости 1000 мл, в левой - 1300 мл жидкой крови и ее сгустков). Гемоперитонеум (в брюшной полости 350 мл жидкой крови).
Расслаивающая аневризма аорты в данном случае прижизненно не распознана, так как, по мнению лечащих врачей, клиническая картина соответствовала диагнозу острого инфаркта миокарда.
Расслаивание стенки аорты может сопровождаться закупоркой просвета артерий, отходящих от аорты. К болевому синдрому в этих случаях присоединяются признаки нарушения кровоснабжения органов, получающих кровь через эти сосуды. Расслаивание дуги аорты может приводить к расстройству кровотока по сонным артериям, что влечет развитие инфарктов головного мозга. Такое осложнение ошибочно было принято за основное заболевание у одного нашего больного, что и остановило дальнейший диагностический поиск. В этом случае не было обращено внимание на такой
ШУА&ТИЕУЮЩЕМРУ ВРАЧУ
момент, как развитие неврологического симптомо-комплекса на фоне сильнейших болей в грудной клетке при отсутствии патологических изменений на ЭКГ.
При наступлении 2-ой стадии расслаивающей аневризмы аорты состояние больных резко ухудшалось: появлялись симптом сдавления жизненно важных органов, цианоз в верхней половине туловища, одышка, что является причиной появления разнообразных «масок» этого заболевания, в том числе и легочных. Так, у 3-х наших больных причиной летального исхода ошибочно считалась тромбоэмболия ветвей легочной артерии.
Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты наблюдалась у 7 больных. Все они поступали в больницу с ошибочным диагнозом. В клинике правильный прижизненный диагноз установлен у 5 больных. У 1 больного правильный диагноз не был установлен по причине кратковременного пребывания в клинике (менее 1 часа). И в то же время у другого больного правильный диагноз не был установлен, хотя больной находился в хирургическом отделении 12 дней и дважды подвергался оперативным вмешательствам в брюшной полости.
Приводим наше наблюдение. Больной Д., 66 лет, поступил в хирургическое отделение 2-ой клинической больницы г. Гродно 2.10.1993 г. с жалобами на постоянные, периодически усиливающиеся боли внизу живота, сухость во рту, головокружение. Болен в течение 2-ух недель, когда появились похожие боли внизу живота, чистый жидкий стул зеленого цвета. За медицинской помощью не обращался, принимал какие-то таблетки и спиртные напитки (больной хронический алкоголик). 1.10.93г. был доставлен в Гродненскую инфекционную больницу с диагнозом «острая кишечная инфекция». На вторые сутки пребывания в инфекционной клинике у больного в послеобеденное время внезапно боли в животе приобрели нестерпимый характер. Больной метался по палате, пытался выпрыгнуть через окно. Хирургом заподозрен тромбоз мезентеральных сосудов, в связи с чем больной переведен в хирургическое отделение. Дежурными хирургами и терапевтами проводилась дифференциальная диагностика между абдоминальной ишемией, болезнью Крона и острым аппендицитом. В связи с неясным диагнозом 3.10.93г. в 705 произведена лапаротомия, удален катарально измененный червеобразный отросток. На 7-ой день после операции было выявлено в правой половине живота опухолевидное образование неясного происхождения. 11.10.93г. произведена релапаро-томия, ревизия органов брюшной полости. Была диагностирована забрюшинная гематома. Прове-
дено дренирование забрюшинной клетчатки. Больной переведен в реанимационное отделение. Состояние больного прогрессивно ухудшилось. Усиливалась одышка, общая слабость, кашель, тахикардия. 13.10.93г. возник тромбоз левой подколенной артерии. На ЭКГ на фоне рубцовых изменений в нижней стенке левого желудочка выявлены признаки повторного инфаркта миокарда. В крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, нор-мохромная анемия, увеличение СОЭ. При посеве кала от 1.10.93г. выделили Salmonella enteritidis.
Проводилась антибактериальная, дезинтоксика-ционная терапия, переливание свежезамороженной плазмы, ингибиторов протеаз, назначались анти-ангинальные препараты. Больной умер 14.10.93 г.
Клинический диагноз - сальмонеллезный сепсис. Диагностическая лапаротомия - аппендэкто-мия (3.10.93 г.). Релапаротомия с ревизией органов брюшной полости, дренирование забрюшинной клетчатки (14.10.93 г.). Артериальная гипертензия III ст., риск 4. Атеросклероз аорты. Осложнения: ДВС-синдром. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии, инфаркт-пневмония нижней доли правого легкого. Тромбоз левой подключичной артерии. Тромбоз коронарной артерии с развитием инфаркта миокарда нижне-боковой стенок левого желудочка. Острая печеночная недостаточность.
Патолого-анатомический диагноз: атеросклероз резко выраженный с кальцинозом, изъявлением аорты, подвздошных артерий; стенозирующий -артерий сердца и головного мозга. Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты. Правосторонняя забрюшинная гематома (масса кровяных сгустков 900 г). Крупноочаговый инфаркт миокарда нижне-боковой и передней стенок левого желудочка. Тромбоз левой бедренной вены.
При бактериологическом исследовании содержимого тонкой и толстой кишки патогенной флоры не выявлено.
Основные причины ошибочного диагноза в данном случае:
1. Не учтены фоновые заболевания - многолетнее повышение АД, атеросклероз аорты, хронический алкоголизм.
2. Неправильная трактовка болевого синдрома в животе.
3. Отсутствие настороженности у лечащих врачей в отношении расслаивающей аневризмы брюшного отдела аорты.
4. Переоценка данных бактериологического исследования кала.
Правильной диагностике расслаивающих аневризм и разрывов аорты способствует тщательная детализация болевого синдрома и четкое представ-
ПРАКЖИЙУЮЩОМУВЗ&ЧУ
ление об его особенностях у этих больных, выявление фоновых заболеваний (многолетнее повышение артериального давления, атеросклероз аорты, хронический алкоголизм), полноценное клиническое обследование (определение ширины сосудистого пучка в динамике, выявление и правильная трактовка шумов над аортой, поиск периферических сосудистых «масок» заболевания), правильная трактовка ЭКГ изменений, своевременное рентгенологическое и ультразвуковое исследование.
На основании тщательного анализа особенностей клинической картины, изучения причин расхождения клинического и патолого-анатомичес-кого диагнозов нами разработан алгоритм диагностического поиска при подозрении на расслаивающую аневризму аорты.
Несомненно, клинические проявления, дифференциальная диагностика расслаивающих аневризм нуждается в дальнейшем изучении, разработке и совершенствовании.
1. Расслаивающая аневризма аорты является прогностически неблагоприятным осложнением ряда заболеваний (атеросклероз аорты, артериальные гипертензии, хронический алкоголизм, синдром Марфана и др.).
2. Наиболее частой причиной расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов является нечеткое представление практическими врачами особенностей клинической картины расслаивающей аневризмы аорты, не своевременное использование рентгенологического и ультразвукового методов исследования.
Литература
1. Буров Ю.А., Микульская Е.Г. Возможности ультразвуковой доп-плерографии в диагностике атеросклеротического поражения аорты и подвздошных артерий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1998. - №6. - С. 40-43.
2. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. 3-е изд. доп. и перераб. - М. : ООО «Медицинское Информационное Агентство», 1999. - 590 с.
3. Гурвиц Т.В., Свет М.Я. Клинические варианты расслаивающей аневризмы аорты // Клиническая медицина. - 1976. - Т. 54, №11. -С. 88-91.
4. Дмитриев В.И. Клиника и диагностика расслаивающих аневризм
аорты у лиц молодого и среднего возраста // Военно-медицинский журнал. - 1980. - №4. - С. 48-52.
5. Мовсесян Р.А. Хирургия аневризм восходящей аорты // Анналы хирургии. - 1998. - №3. - С. 7-13.
Алгоритм диагностического поиска при подозрении на расслаивающую аневризму аорты
Максимум болевого синдрома в начале заболевания ^
Миграция боли вдоль позвоночника;
Признаки острой левожелудочковой недостаточности;
Опасные аритмии, требующие медикаментозной коррекции;
Артериальное давление;
ЭКГ признаки ишемии, повреждения, некроза
Да Да Нет Нет
Повышено Нет
ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА
ПРЕДПОЛОЖЕНИЕ РАА
Уточнение факторов риска (атеросклероз аорты, артериальная гипертония, сифилис в анамнезе, хронический алкоголизм, неспецифический аортоартериит, синдром Марфана.)
Целенаправленное клиническое обследование (определение ширины сосудистого пучка во 2-ом межреберьи, выявление патологических шумов над аортой, поиск периферических сосудистых «масок» РАА - ассиметрия пульса, исчезновение пульсации отдельных артерий, появление симптомов сдавления внутренних органов) ;
РАА ВЕРОЯТНА
Рентгенография органов грудной клетки
Томография средостения с прицельным обследованием аорты
Ультразвуковое исследование сердца, аорты
Аортография (по показаниям)
РАА ДОКАЗАНА
Хирургическое лечение
6. Петровский Б.В. Аневризма расслаивающая // БМЭ. - 3-е изд. -
М., 1974. - Т. 1. - С. 502-504.
7. Покровский А.В Заболевания аорты и ее ветвей. - М.: Медицина,
8. Сененко А.Н., Дмитриев В.И. Расслаивающие аневризмы и разры-
вы аорты // Клиническая медицина. - 1978 - Т. 56, №4. - С. 73-79.
9. Смоленский В.С. Болезни аорты. - М.: Медицина, 1964. - 420 с.
10. Спригинс Д., Чемберс Д., Джефри Э. Неотложная терапия: Практическое руководство: Пер. с англ. - М. : Гэотар Медицина, 2000. - 336 с.
DIFFICULTIES AND ERRORS IN DIAGNOSIS OF AORTA DISSECTING ANEURYSM W.I. Dedul, I.A. Serafinovich Grodno State Medical University The clinical, laboratory and instrumental examination methods were analyzed in 28 patients with aorta dissecting aneurysm. The most frequent reasons of diagnostic errors of this disease were revealed and optimal plan of diagnostic search in patients with acute unbearable chest pain was developed.
